Оглед на родовия канал и зашиване на сълзи. Разкъсването на шийката на матката по време на раждане е опасно усложнение

Непосредствено след края на раждането, за разлика от операциите при стари разкъсвания, те се извършват без предварително изрязване и отделяне на тъканните клапи, въпреки неправилни формирани.

Има разкъсвания на перинеума 3 градуса.

До прекъсвания I степенвключват разкъсвания на задната комисура, задната стена на влагалището в лодката на ямката на вестибюла на влагалището и кожата на перинеума.

На почивките II степен, освен разкъсвания на тъкани, които са налице при разкъсвания от първа степен, има и разкъсвания на мускулите на тазовото дъно: булбоспонгиозния мускул (m. bulbospongiosus), повърхностните и дълбоките напречни мускули на перинеума (mm. transversi perinei super -ficialis et profundus) и сухожилния център на перинеума (centrum tendineum perinei) с нарушение на целостта или отделяне на мускула, който повдига ануса. Разкъсването на перинеума II степен нагоре се простира до влагалището, от едната или от двете му страни.

При разкъсване на перинеума III степенразкъсан частично (непълно разкъсване) или напълно външен сфинктер ануси ректума (пълно разкъсване на перинеума). В допълнение към разкъсванията на посочените степени има централна руптура на перинеума, при която се разкъсват влагалището, мускулите на тазовото дъно, ректума и външния сфинктер на ануса, обикновено при запазване на целостта на средния шев.

Разкъсванията на перинеума се появяват във втория етап на раждането при раждането на главата и раменния пояс на плода. За да се пристъпи към операцията за зашиване на празнината трябва, ако е възможно, веднага след раждането на плацентата и изследване на родовия канал, ако няма нужда от вътрематочни интервенции. При зашиване на празнини трябва да се помни, че тъканите на родовия канал непосредствено след раждането са отоци, хиперемични и, въпреки че са достатъчно разтегливи, могат да бъдат крехки; ръбовете на раната често са смачкани и цялата рана кърви или е пълна с кръв от матката. Следователно с разкъсаната тъкан трябва да се работи много внимателно. Поради редица обстоятелства (нощно дежурство и др.) хирургът извършва зашиване на меки родови канали, с изключение на разкъсване на матката, с един асистент или без асистент. Това обаче не дава право да се пренебрегват основните правила на операцията и изисква спазване на правилата за асептика, тъй като след операцията жените след раждането могат да получат различни усложнения, особено септични.

Обикновено не се изисква специална подготовка за операцията по зашиване на перинеални разкъсвания. Но ако раждането е станало извън родилния дом и родилката не е била приета веднага след раждането, а след 2-3 дни, тя трябва да бъде подготвена за операцията. IN подобни случаив навечерието на родилния период трябва да се даде слабително (30-50 g рициново масло), сутрин преди операцията слагат почистваща клизма и бръснат космите по гениталиите.

Операцията се извършва на родилното легло или на операционна маса(гинекологичен стол). Родилното се полага, както при вагинална операция. Операционното поле се третира със 70% етилов алкохол и 0,5% алкохолен йоден разтвор и се изолира със стерилно бельо. Почистване на раната от съсиреци и течна кръв, всички тъкани, върху които се предполага, че се извършва операция, се инфилтрират внимателно с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Можете да извършите тази операция под обща анестезия. Абсолютно неприемливо е зашиването на разкъсвания на родовия канал без анестезия.

Преди да започнете да зашивате перинеална сълза, трябва внимателно да прегледате шийката на матката и влагалището. Ако се установи разкъсване на шията, тя незабавно се зашива.

• Осигурени са най-добрите условия за операцията ендотрахеална анестезияизползване на мускулни релаксанти. В същото време подходът към органа или тумора не представлява големи затруднения, хирургът не се разсейва от основната задача, тъй като [...]
• Екстраперитонеалното цезарово сечение, като най-рационалния метод на операция, може да се препоръча за широко въвеждане в практиката на акушерските институции заедно с техниката на трансперитонеално цезарово сечение[...]
• Екстраперитонеално цезарово сечение може да се препоръча за широко приложение при акушерска практикакоето ще допринесе за здравето на майката и детето [...]
• Операцията може да се извърши под инфилтрационна анестезия. За правилна ориентация ръбовете на празнините първо се подравняват и след това се фиксират с кетгутови шевове с възли. Вагината може да е [...]
• В момента няма консенсус относно методите за хирургично лечение на разкъсвания на матката. Някои препоръчват радикални операции – пълна екстирпация или надвлагалищна ампутация на матката; други - зашиване на разкъсвания на матката[...]
• По време на това е възможно увреждане на уретерите вагинални операции. И така, извършвайки операцията на предната колпорафия, висока ампутацияшийката на матката, пълна вагинална екстирпация на матката, може да бъде уловена заедно с рехава съединителна тъкан[...]
• Хълцането след операцията е рядко, обикновено се появява на 2-ия ден след операцията. Хълцането след операция е симптом на интоксикация и в този случай спира с намаляването му[...]

Лечение на перинеални разкъсваниятрябва да се състои в незабавното им зашиване. Незашити разкъсвания зарастват дълго време, при вторично намерение, разкъсаните тъкани се инфектират и отворена ранаслужи като входна врата за инфекция, водеща до появата на следродилни заболявания.

В бъдеще незашитите перинеални разкъсвания се отразяват неблагоприятно върху здравето на жената, придружени от функционална недостатъчност на тазовото дъно и могат да доведат до пролапс и пролапс на вътрешните полови органи. Зейналата полова цепка допринася за появата на различни възпалителни заболяваниявлагалището и шийката на матката, появата на ерозия. Сълзите от трета степен, придружени от газове и фекална инконтиненция, правят жената неработоспособна и нетолерантна наред с другите. Следователно всички открити пропуски подлежат на зашиване. И колкото по-скоро се направи това след раждането, толкова по-добри са резултатите.

Подготовка на хирургичното поле за зашиване на перинеални разкъсвания- обичайно за акушерски операции. Ако празнината е зашита със значително кървене, тогава дълбоко във влагалището трябва да се постави голям тампон от стерилен памук или марля, който ще абсорбира кръвта по време на зашиването. Тампонът се отстранява веднага от влагалището след затваряне на разкъсването.

При зашиване на перинеална руптура е необходимо да се гарантира, че повърхностите на раната прилягат плътно една към друга, това допринася за добро заздравяване.

Ориз. 85. Зашиване на разкъсването на влагалището. Разперете въведените пръсти, оголете раната в дълбините на влагалището.

С цел добро излагане на раната навсякъде, влагалището се отваря с помощта на повдигач и вагинални огледала. При липса на асистент можете да използвате два разтворени пръста (показалец и среден) на лявата ръка в стерилна гумена ръкавица, за да натиснете входа на влагалището и да отворите раната (фиг. 85). Тъй като раната се зашива в дълбините на вагината, пръстите постепенно се отстраняват и раздалечават
ръбове на раната в областта на задната комисура и перинеума. Разкъсванията на перинеума и вагината се зашиват под анестезия (фиг. 86). Анестезията не само облекчава жената от болка, но и ви позволява да отворите добре раната навсякъде, за да определите точно размера и посоката на пролуката. При липса на тези условия е възможно да се зашие кожата на перинеума и вагиналната лигавица, като увредените мускули на перинеума и тазовото дъно ще останат невъзстановени (фиг. 87). Операцията ще има козметичен характер (фиг. 88). Особено сериозно трябва да се обърне внимание на шевните пролуки III степен (фиг. 89). Ако при зашиване на такава празнина краищата на увредения анален сфинктер не са свързани, резултатът от операцията ще бъде незадоволителен. Разпръснатите краища на сфинктера, свивайки се, се крият в дълбините на раната без внимателно задълбочено изследване и познаването на топографските взаимоотношения не е лесно да се открие, особено при лоша анестезия. Ето защо, при отсъствие на квалифициран специалист, е по-целесъобразно да се отложи зашиването на перинеално разкъсване от трета степен до сутринта, отколкото да се получи неблагоприятен резултат с лошо зашиване на такава междина.

Ориз. 86. Излагане на рана в долната част на влагалището.

Ориз. 87. Отгоре - неправилно поставени шевове; отдолу - правилно насложени шевове.

Ориз. 88. Зашиване на задната стена на влагалището (а); на перинеума (b).

Ориз. 89. Разкъсване на перинеума III степен. 1 - предна стена на влагалището; 2 - горен край на пролуката; 3 - задно кръстовище; 4 - ректална лигавица, 5 - финктер; 6 - анус.

Зашиване на перинеално разкъсване от първа степензапочнете отгоре, като прекарате първия прекъснат кетгутов шев в ъгъла на вагиналната рана. Пункция и пункция се извършват на разстояние 0,5-1 см от ръба на процепа.Тъканта, лежаща в дълбочината на раната, се прибира с игла. Кожата на перинеума е зашита с коприна. Краищата на кожната рана могат да бъдат свързани и с метални скоби.

При перинеални разкъсвания от втора степен(фиг. 90) е необходимо да се намери горния ъгъл на счупването. Най-често се среща вляво или вдясно от columnae rugarum. В перинеума такава междина често достига почти до ануса и в дълбочина достига мускулите на тазовото дъно (m. levator ani). В резултат на разминаването на увредените мускули в дълбочината на празнината се образуват кухини, които са пълни с кръв. Кървещите съдове се завързват с кетгутови лигатури и след това започват да зашиват раната във влагалището. Ако има две странични пролуки, те се зашиват последователно. Потопени кетгутови шевове или един непрекъснат свързват раневите повърхности в дълбочина от разкъсания перинеум и след това свързват ръбовете на раната на кожата на перинеума с прекъснати копринени шевове (фиг. 91).

При разкъсвания от трета степенцелостта на сфинктера на ануса (sphincter ani) и стената на ректума е нарушена. В този случай разкъсването често е придружено от значително увреждане на паравагиналната и параректалната тъкан. Ето защо е необходимо да познавате добре техниката на тази операция, да имате асистент, добро осветление и анестезия.

Преди всичко е необходимо внимателно да се свържат ръбовете на раната в стената на ректума и разкъсания кръгов мускул на сфинктера, чиито краища, поради прибиране, отиват дълбоко в раната.

Ориз. 90. I. Разкъсване на перинеума, първа степен. 1- предна стена на влагалището; 2 - Columna rugarum стълб; 3 - гръб spayha; 4- кожа на перинеума. II. Разкъсване на перинеума втора степен: 1- Columna rugarum anterior; 2 - ръбът на пролуката; 3 - Columna rugarum posterior; 4- задна комисура; 5 - набраздена кожа на перинеума.

Ориз. 91. Зашиване при разкъсване на втора степен (а). Зашиване на разкъсването на влагалището и перинеума. Прилага се непрекъснат потопяем шев; бяха извършени повърхностни възли лигатури (b).

Тънки лигатури от коприна, по-рядко кетгут, свързват ръбовете на чревната рана по такъв начин, че иглата да не пробива лигавицата, а да преминава само през субмукозата (фиг. 92, а). За целта се прави пункция от лявата страна на раната, а от дясната страна се прави пункция по самата граница на лигавицата.

I. L. Braude посочва и друг по-прост начин за зашиване на раната на ректума, особено при неблагоприятни условия за операцията, който е по-лесен за изпълнение. Шиенето също започва от ъгъла на разкъсване на червата и се извършва с тънка коприна. Лигатурата се прекарва през чревната лигавица, така че след завързване възелът да лежи върху лигавицата в лумена на чревната тръба. За да направите това, залепваме иглата от едната страна на празнината, например отдясно, от страна на лигавицата и я извеждаме под лигавицата; от другата страна инжектираме иглата от субмукозната страна и я изтегляме от страна на лигавицата. Лигатурата се оставя дълго в чревния лумен. В същото време кръгът на лигиране се завързва по време на следващия, не е необходимо да се отпива нагоре, както обикновено се прави, а напротив, да се оставя да виси надолу в чревния лумен (фиг. 92, б).

Ориз. 92. Зашиване на руптурата III степен: а - зашиване на руптурата на ректума. Шевовете, преминали през стената на червата, не улавят неговата лигавица: б - налагането на тънки копринени конци върху чревната рана се извършва така, че след завързване на лигатурите възлите да лежат отстрани на ректалната лигавица.

След зашиване на червата от страна на лигавицата се зашива шев чак до краищата на сфинктера на ануса, те улавят краищата на пръстеновидния мускул, който след разкъсване се прибира и изчезва в дълбините. Тези краища се отстраняват с малка, рязко извита игла, която се вкарва от едната страна и се пробива в ръба на раната от същата страна; от другата страна направете същото (фиг. 93). Краищата на сфинктера могат да бъдат свързани чрез лигатура, изтеглена от страната на кожата на перинеума (фиг. 94). След зашиване на ректума, най-дълбокият слой на раната се зашива с потопяеми тънки кетгутови конци, като леко улавят мускулния слой на червата с околното влакно. След това разкъсването на III степен преминава в дълбоко разкъсване от II степен, което се зашива по обичайния начин (фиг. 95).

Ориз. 93. Имерсионен шев, свързващ ръбовете на разкъсания мускул на сфинктера.

Ориз. 94. Зашиване на сфинктера. Краищата на разкъсания сфинктер са свързани с лигатура, изтеглена отстрани на кожата на перинеума.

Ориз. 95. Зашиване на пълно разкъсване на перинеума. След зашиване на разкъсването на ректума и сфинктера, разкъсването се превърна в разкъсване от II степен

Копринените лигатури, приложени към раната на ректума, лежат в лумена на чревната тръба и в края на операцията висят под формата на сноп от ануса.

В следоперативния период те постепенно изригват и излизат.

Този метод на работа е по-прост и дава добри резултати (I. L. Braude). Кожната рана се смазва с йодна тинктура, а цялата вулва, перинеум, пубис и ингвинални гънки - със стерилизирано вазелиново масло, което предотвратява мацерацията на кожата и лигавицата на вагиналния вход.

Препоръчително е да поставите стерилни марлеви маркери върху перинеума, като ги сменяте няколко пъти на ден. Външните полови органи се измиват 2-3 пъти на ден и след дефекация със слаб разтвор на калиев перманганат.

Не се използват клизми след зашиване на дълбоки пролуки, а ако няма изпражнения, на 2-3-ия ден се прилага леко слабително; с плавен поток следоперативен периодкожните конци се отстраняват на 5-6-ия ден. Конците от перинеума се отстраняват на 5-ия или 6-ия ден.

Спешна помощ по акушерство и гинекология, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983 г

- това патологично състояние, което се характеризира с увреждане на задната комисура, мускулите на тазовото дъно, стените на влагалището и ректума, както и на аналния сфинктер по време на раждане. Клинично заплахата от разкъсване на перинеума се проявява чрез изпъкналост между ануса и вагината, подуване, цианоза, която преминава в бледност, патологичен блясък на кожата, пукнатини по кожата. Когато възникне разкъсване на перинеума, се разкрива нарушение на целостта на тъканите. Диагнозата се основава на директен преглед на перинеума по време на раждане и ревизия на родовия канал след раждането на плацентата. Хирургичното лечение на перинеална руптура включва обработка на рани и възстановяване на анатомичната цялост на увредените структури.

Главна информация

Разкъсването на перинеума е травматично увреждане в акушерството и гинекологията, което се получава, когато предлежалата част на плода упражнява прекомерен натиск върху вагината и съседните анатомични структури. Патологията се наблюдава при 12-16% от всички родилки, което я прави най-честото усложнение по време на раждане. При първородните, рискът от разкъсване на перинеума е 1,5-3 пъти по-висок, отколкото при повторно раждащите. Освен това жените с травматични нараняванияперинеума, повтарящи се заболявания на матката и влагалището в анамнезата. Уместността на тази патология се дължи и на големия брой на потенциални усложнения, които включват септични заболявания, кървене, загуба на тонус на аналния сфинктер, пролапс и пролапс на влагалището и матката, образуване на фистула между влагалището и ректума, нагнояване и разпадане на шевовете.

Причини и класификация на перинеалните разкъсвания

Способността на перинеума да се разтяга, дори при благоприятен ход на раждането, има своя предел. При преминаване на предлежалата част на плода през родовия канал се създава допълнителен натиск, който при определени обстоятелства може да причини разкъсване на перинеума. Основните допринасящи фактори са бързото раждане, едър плод, използване на акушерски помощни средства, анатомично тесен таз на родилката (най-често инфантилен и плосък рахит). Рисковите фактори включват намаляване на тонуса на тъканите на перинеума (характерно за нераждали на възраст над 35 години), изразено развитие на мускулите на тази област, честа анамнеза за вагинит и колпит, наличие на следродилни белези. Също така, разкъсването на перинеума може да бъде провокирано от ирационална, прекалено агресивна тактика на гинеколог.

В зависимост от етиологията и механизма на развитие перинеалните разкъсвания се разделят на:

• Спонтанен. Такива разкъсвания на перинеума възникват независимо на фона на несъответствие между анатомичните и физиологичните характеристики на плода и гениталния тракт на родилката.
• Силни разкъсвания на перинеума. Увреждането се развива в резултат на операции по раждане или неадекватно избрана тактика на раждане.

Има 4 степени на тежест на перинеалните разкъсвания:

• I степен - разкъсване на кожата, задна комисура. В този случай мускулите на тазовото дъно остават непокътнати.
• II степен - увреждане на кожата, мускулите, стените на влагалището при запазване на целостта на аналния сфинктер.
• III степен - комбинация от всички горепосочени признаци на II степен с разкъсване на сфинктера на ануса.
• IV степен - разкъсване на перинеума III степен в комбинация с увреждане на предната стена на ректума.

Отделно разпределете централната празнина на перинеума. При него раждането на дете преминава през дефект, образуван между интактната задна комисура и ануса. Възможно е също да се разкъсат регионалните мускули, като се запази целостта на кожата. Тези опции са рядкост.

Симптоми на разкъсване на перинеума

Разкъсването на перинеума почти винаги се предшества от патологично състояние, наречено застрашено разкъсване на перинеума, което е индикация за перинеотомия или епизиотомия. Патогенетично се причинява от компресия на регионална кръв и лимфни съдовеводещи до венозна и лимфна конгестия, исхемия. Клинично заплахата от разкъсване на перинеума се проявява с изразена патологична изпъкналост, нарастващ оток, цианоза, която преминава в побеляване. Освен това върху кожата се появява блясък, образуват се пукнатини, след което перинеумът се разкъсва. Самото разкъсване на перинеума се характеризира с нарушаване на целостта на меките тъкани от съседната част на плода. Може да се повреди в зависимост от тежестта. кожа, мускули, стени на влагалището и ректума, анален сфинктер.

Основното усложнение на перинеалната руптура е регионалното кървене кръвоносни съдове. По правило при I и II степени на патология загубата на кръв е минимална. При III и IV степен, както и на фона на съпътстващи разширени вени, може да се появи масивно кървене. При нарушаване на целостта на родовия канал винаги съществува риск от развитие на бактериални усложнения.

Диагностика и лечение на перинеална руптура

Диагнозата на перинеална руптура не е трудна. Състои се във визуално определяне на дефект на меките тъкани по време на раждането. Ако може да има незначителни увреждания, изследването на родовия канал се извършва непосредствено след тоалетната на маточната кухина. В навечерието на раждането, в подготовка за възможни усложненияакушер-гинеколог оценява риска от разкъсване на перинеума. За това се взема анамнеза, извършва се визуален преглед, се изследват данни от предварителни изследвания на бременната жена и плода - ултразвук и др.

Лечението на перинеалната руптура се извършва според основни принципихирургично лечение на рани и възстановяване на целостта на меките тъкани. Видът на анестезия се различава в зависимост от тежестта на нараняването. При I и II степен се използва инфилтрационна или ишиоректална анестезия, по-рядко - интравенозно приложениеанестетик. С III и IV степен хирургическа интервенцияизвършва се под обща анестезия. Същността на операцията за разкъсване на перинеума е послойното зашиване на всички увредени структури с помощта на хромиран кетгут, коприна, викрил. Независимо от естеството на повредата, интервенцията се извършва след ревизията маточна кухинаи влагалището и (ако е необходимо) да възстанови целостта им.

След хирургическа интервенцияшевовете се проверяват ежедневно. Показано антисептично сухо третиране на перинеума след дефекация и уриниране. При липса на гнойни усложнения шевовете се отстраняват на 4-6-ия ден. В продължение на 15-20 дни след операцията не се препоръчва да се заема седнало положение. Хирургично лечениес разкъсване на перинеума от III и IV степени, трябва да се извършва само от опитни акушер-гинеколози с участието на няколко асистенти. Тези условия са продиктувани от техническата сложност на операцията и високия риск от усложнения. Най-значимите от тях включват пролапс или пролапс на вагината и матката, хематоми, загуба на тонус на аналния сфинктер с неволна дефекация, нагнояване и неуспех на шевовете.

Прогноза и профилактика на перинеална руптура

Прогнозата за разкъсване на перинеума на фона на правилно извършена хирургично лечениеблагоприятен. След отстраняване на шевовете и заздравяване на увредените тъкани, всички функции на таза се възстановяват напълно. Въпросът за последващите бременности се решава индивидуално, но по правило няма противопоказания за раждане на дете.

Директното предотвратяване на разкъсване на перинеума по време на раждане в случай на заплашителни симптоми предполага прилагането хирургически разрези: медианна - перинеотомия или странична - епизиотомия. Тази стъпка се дължи на факта, че гладките врязани ръбове зарастват по-добре от разкъсаните. Лечението на епизиотомията и перинеотомията е подобно на това при разкъсване на перинеума. По време на бременност и преди заплахата от разкъсване на перинеума, профилактиката включва упражнения на Кегел, перинеален масаж, започвайки от II триместър, ранно лечениеинфекциозни и бактериални патологии на родовия канал, правилно дишане, редуване на периоди на релаксация и стрес по време на раждането, редовни посещения в предродилна клиника.

В ранните следродилен периодинспектирайте мекия родов канал. След третиране с дезинфекционен разтвор на външните полови органи, вътрешна повърхностбедрата и пубисната артикулация изследват външните гениталии и перинеума, след което, като разделите срамните устни със стерилен тампон, входа на влагалището и долната трета на влагалището. Проверката на шийката на матката се извършва с помощта на огледала.

Техника за изследване на шийката на матката с вагинални огледала и зашиване на нейните сълзи: с лявата ръка се разделят големите и малките срамни устни, входът на влагалището е широко разкрит, след това се вкарва задното огледало (с формата на лъжица) според посоката на влагалището (отпред отгоре - назад надолу) , задното огледало се намира на задна стенавагината и леко избутва перинеума назад; след това успоредно на него се вкарва предно огледало, с което предната стена на влагалището се повдига нагоре. Ако е необходимо да се увеличи достъпът до шийката на матката, в страничния форникс на влагалището се поставят плоски огледала. Шийката на матката се фиксира с два фенестрирани щипци зад предната устна на разстояние 1,5-2 см. Чрез последователно преместване на инструментите по външния ръб на цялата шийка на матката по посока на часовниковата стрелка се извършва инспекция. Ако има пропуски, се поставят шевове, като първият шев се поставя на 0,5-1 см над началото на празнината.

Всички открити разкъсвания на мекия родов канал също се зашиват:

А) зашиване на разкъсвания на влагалището- оголване на празнините с помощта на огледала и поставяне на кетгут конци, като се започне от горния ъгъл на раната. Кървещите съдове, които се появяват отделно, се захващат със скоба и се завързват.

Б) зашиване на перинеални разкъсвания- започнете от горния ъгъл на пролуката

При разкъсване на перинеумаазстепенИ(разкъсване на задната комисура, вагиналната стена в областта на долната третина и кожата на перинеума) входът на влагалището се разцепва с два пръста на лявата ръка, открива се ъгълът на раната, след това възли кетгут шевовете се нанасят последователно отгоре надолу по ръба на вагиналната стена, като се отдръпват един от друг с 1-1,5 см, до образуването на задната комисура. Копринени (лавсан) шевове, скоби на Мишел се прилагат върху кожата на перинеума. Иглата трябва да се прокара под цялата повърхност на раната, защото в противен случай има джобове, пролуки, в които се натрупва кръв, което пречи на първичното зарастване на раната.

С разкъсвания на перинеумаIIградуси(като разкъсване на I степен + разкъсване на мускулите на тазовото дъно), първо се прилагат кетгутни шевове към горния ъгъл на раната, след това разкъсаните мускули на перинеума се свързват с няколко потопени шева и след това шевове вече са зашити върху вагиналната лигавица до задната комисура и върху кожата.

С разкъсвания на перинеумаIIIстепенИ(като разкъсване на II степен + разкъсване на сфинктера на ректума и понякога на стените му) първо възстановете стената на ректума, след това намерете краищата на разкъсания сфинктер и ги свържете, след което се налагат шевове в същия ред, както с разкъсване на перинеума II степен.