У дома › Пулмология › Кръвоносни и лимфни съдове на сърцето. коронарни съдове

Кръвоносни и лимфни съдове на сърцето. коронарни съдове

Типът кръвоснабдяване на сърцето се разбира като преобладаващо разпределение на дясната и лявата коронарна артерия на задната повърхност на сърцето.

Анатомичният критерий за оценка на преобладаващия тип разпределение на коронарните артерии е аваскуларната зона на задната повърхност на сърцето, образувана от пресичането на коронарните и интервентрикуларните sulci - crux. В зависимост от това коя от артериите - дясна или лява - достига тази зона, се разграничава преобладаващият десен или ляв тип кръвоснабдяване на сърцето. Артерията, достигаща до тази зона, винаги отделя заден интервентрикуларен клон, който минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда към върха на сърцето и кръвоснабдява задната част на междукамерната преграда. Друга анатомична характеристика е описана за определяне на преобладаващия тип кръвоснабдяване. Отбелязва се, че клонът към атриовентрикуларния възел винаги се отклонява от преобладаващата артерия, т.е. от артерията, която е от най-голямо значение за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

По този начин, с преобладаващ правилен тип кръвоснабдяване на сърцетоДясната коронарна артерия захранва дясното предсърдие, дясната камера, задната част на интервентрикуларната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

С преобладаващо ляв тип кръвоснабдяване на сърцетодясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси клонове на диафрагмалната повърхност на дясната камера, а задната повърхност на лявата камера, задната част на междукамерната преграда, атриовентрикуларният възел и по-голямата част от задната повърхност на камерата получават кръв от добре очертаната голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това има и балансиран тип кръвоснабдяване, при което дясната и лявата коронарна артерия допринасят приблизително еднакво за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето", макар и условно, се основава на анатомичния строеж и разпределение на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е много по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия преобладава във всички нормални сърца. По този начин, за всеки от видовете коронарно кръвоснабдяванепреобладаваща във физиологичен смисъл е лявата коронарна артерия.

Независимо от това, понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето" е валидно, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и има голямо практическо значение при определяне на индикациите за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на лезии се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти.

Пунктираните линии в тази схема подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така че в лявата коронарна артерия в предния интервентрикуларен клонтой е разделен на три сегмента:

1. проксимален - от мястото на произход на LAD от багажника до първия септален перфоратор или 1DV.
2. средна - от 1DV до 2DV.
3. дистален - след изписването на 2ДВ.

В циркумфлексна артерияСъщо така е обичайно да се разграничават три сегмента:

1. проксимален - от устието на OB до 1 VTK.
2. средна - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистален - след изхвърлянето на 3 VTC.

Дясна коронарна артерияразделени на следните основни сегменти:

1. проксимален - от устата до 1 уок
2. средно - от 1 уок до острия край на сърцевината
3. дистален - до бифуркацията на RCA към задната низходяща и задната латерална артерия.

На този моментИма много варианти на класификации на коронарните артерии, приети в различни страни и центрове на света. Но според нас има определени терминологични различия между тях, което създава трудности при интерпретацията на данните от коронарографията от специалисти от различни профили.

Анализирахме литературата за анатомията и класификацията на коронарните артерии. Данните от литературните източници са съпоставени със собствените. Разработена е работна класификация на коронарните артерии в съответствие с възприетата в англоезичната литература номенклатура.

коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарните артерии е разделена на две части - дясна и лява. От хирургична гледна точка коронарната артерия е разделена на четири части: лявата главна коронарна артерия (трунк), лявата предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лявата циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA) ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ през атриовентрикуларния сулкус. Образуването на артериалната бримка на сърцето включва предната низходяща артерия от системата на лявата коронарна артерия и задната низходяща артерия от системата на дясната коронарна артерия или от системата на лявата коронарна артерия - отляво циркумфлексна артерия с ляв доминиращ тип кръвоснабдяване. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясната коронарна артерия (дясна коронарна артерия) се отклонява от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (S-A възлова артерия, SNA), оставяйки дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пролуката между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриалния възел. Като клон на дясната коронарна артерия тази артерия се среща в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на сино-атриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон се отклонява от дясната коронарна артерия (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), по-често от едно до три, което в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, лежи в задната част на коронарната бразда и достига до "кръста" на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения правилен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различно разстояние, давайки клонове на преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен сулкус, завършващ в един или повече задно-латерални клонове, захранващи диафрагмалната повърхност на лявата камера .. На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, в точката на прехода на дясната коронарна артерия към задната интервентрикуларна бразда, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - артерия на артерията на атриовентрикуларния възел (AVN).

Клоните на дясната коронарна артерия васкуларизират: дясното предсърдие, част от предната, цялата задна стена на дясната камера, малка област задна стеналява камера, предсърдна преграда, задна трета на интервентрикуларната преграда, папиларни мускули на дясната камера и заден папиларен мускул на лявата камера.

Лявата коронарна артерия (лява коронарна артерия) започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и отива до лявата страна на коронарната бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на предна интервентрикуларна (лява предна низходяща артерия, LAD) и обвивка (лява циркумфлексна артерия, LCx ) клонове . В 30-37% от случаите тук тръгва третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича наклонено стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл между тях, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон се намира в предната интервентрикуларна бразда и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонал, диагонална артерия, D) и предната преграда (септален клон)) по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални разклонения. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса, перфорират интервентрикуларната преграда, захранвайки я. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в браздата и често достига върха на сърцето по него, където при около 78% от хората се обръща обратно към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи тя образува заден възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

циркумфлексна артерия

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се намира в лявата част на коронарната бразда и в 38% от случаите дава първия клон на артерията на синоатриалния възел, а след това и на артерията на тъпата маргинална артерия (тъпа маргинална артерия, тъп маргинален клон, OMB), обикновено от едно до три. Тези фундаментално важни артерии захранват свободната стена на лявата камера. В случай, че има правилен тип кръвоснабдяване, циркумфлексният клон постепенно изтънява, давайки клонове към лявата камера. При сравнително рядък ляв тип (10% от случаите) той достига нивото на задната интервентрикуларна бразда и образува задния интервентрикуларен клон. При още по-рядко, така наречения смесен тип, има два задни вентрикуларни клона на дясната коронарна и от циркумфлексните артерии. Лявата циркумфлексна артерия образува важни предсърдни клонове, които включват циркумфлексната артерия на лявото предсърдие (LAC) и голямата анастомозираща аурикуларна артерия.

Клоните на лявата коронарна артерия васкуларизират лявото предсърдие, цялата предна и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера, предните 2/3 от междукамерната преграда и предната папиларна мускул на лявата камера.

Видове кръвоснабдяване на сърцето

По този начин, при преобладаващ десен тип кръвоснабдяване на сърцето, дясната коронарна артерия доставя дясното предсърдие, дясната камера, задната част на междукамерната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

При преобладаващ ляв тип кръвоснабдяване на сърцето, дясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси клони на диафрагмалната повърхност на дясната камера и задната повърхност на лявата камера, задната част на интервентрикуларната преграда, атриовентрикуларен възел и по-голямата част от задната повърхност на вентрикула получават кръв от добре дефинирана голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това се отличава и балансиран тип кръвоснабдяване, при който дясната и лявата коронарна артерия допринасят приблизително еднакво за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето", макар и условно, се основава на анатомичния строеж и разпределение на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е много по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия преобладава във всички нормални сърца. По този начин, при всеки тип коронарно кръвоснабдяване, лявата коронарна артерия е преобладаваща във физиологичен смисъл.

Независимо от това, концепцията за "първичен тип кръвоснабдяване на сърцето" е валидна, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и има голямо практическо значение при определяне на индикациите за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на лезии се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти.

Пунктираните линии в тази схема подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така в лявата коронарна артерия в предния интервентрикуларен клон се отличава с три сегмента:

В циркумфлексната артерия също е обичайно да се разграничават три сегмента:

1. проксимален - от устието на OB до 1 VTK.
2. средна - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистален - след изписването на 3 ВТК.

Дясната коронарна артерия е разделена на следните основни сегменти:

Коронарна ангиография

Коронарната ангиография (коронарна ангиография) е рентгенова визуализация на коронарните съдове след въвеждане на рентгеноконтрастно вещество. Рентгеновото изображение незабавно се записва на 35 mm филм или цифров носител за по-нататъшен анализ.

В момента коронарографията е "златен стандарт" за определяне наличието или отсъствието на стеноза при коронарна болест.

Целта на коронарографията е да се определи коронарна анатомияи степента на стесняване на лумена на коронарните артерии. Информацията, получена по време на процедурата, включва определяне на местоположението, степента, диаметъра и контурите на коронарните артерии, наличието и степента на коронарна обструкция, характеризиране на естеството на обструкцията (включително наличието на атеросклеротична плака, тромб, дисекация, спазъм или миокарден мост).

Получените данни определят по-нататъшната тактика на лечението на пациента: коронарен байпас, интервенция, лекарствена терапия.

За провеждане на висококачествена ангиография е необходима селективна катетеризация на дясната и лявата коронарна артерия, за която са създадени голям брой диагностични катетри с различни модификации.

Изследването се извършва при локална анестезия и НЛА чрез артериален достъп. Общопризнати са следните артериални достъпи: феморални артерии, брахиални артерии, радиални артерии. Трансрадиалният достъп напоследък придоби силна позиция и се използва широко поради ниската си травматичност и удобство.

След пункция на артерията през интродюсера се въвеждат диагностични катетри, последвани от селективна катетеризация на коронарните съдове. Контрастното вещество се дозира с помощта на автоматичен инжектор. Заснемането се извършва в стандартни проекции, катетрите и интрадузерът се отстраняват и се прилага компресионна превръзка.

Основни ангиографски проекции

По време на процедурата целта е да се получи максимум пълна информацияза анатомията на коронарните артерии, техните морфологични характеристики, наличието на промени в съдовете с точно определяне на местоположението и естеството на лезиите.

За да се постигне тази цел, коронарографията на дясната и лявата коронарна артерия се извършва в стандартни проекции. (Тяхното описание е дадено по-долу). Ако е необходимо да се проведе по-подробно изследване, снимането се извършва в специални проекции. Тази или онази проекция е оптимална за анализ на определен участък от коронарното легло и ви позволява най-точно да идентифицирате характеристиките на морфологията и наличието на патология в този сегмент.
По-долу са основните ангиографски проекции с индикация на артериите, за визуализация на които тези проекции са оптимални.

За лявата коронарна артерия съществуват следните стандартни проекции.

1. Дясна предна коса с каудална ангулация.
RAO 30, опашен 25.
ОВ, ВТК,

2. Наклонен изглед отпред отдясно с краниална ъглова форма.
RAO 30, черепно 20
LAD, неговите септални и диагонални клонове

3. Ляв преден наклонен с краниална ангулация.
LAO 60, черепна 20.
Орифициален и дистален сегмент на ствола на LCA, среден и дистален сегмент на LAD, септални и диагонални клонове, проксимален сегмент на OB, VTK.

4. Ляв преден наклонен с каудална ангулация (паяк).
LAO 60, опашен 25.
LCA ствол и проксимални LAD и OB сегменти.

5. За определяне на анатомичните взаимоотношения се извършва лява странична проекция.

За дясната коронарна артерия изображенията се правят в следните стандартни проекции.

1. Лява наклонена проекция без ангулация.
LAO 60, прав.
Проксимален и среден сегмент на RCA, VOC.

2. Ляво наклонено с краниална ъглова форма.
LAO 60, черепна 25.
Средният сегмент на RCA и задната низходяща артерия.

3. Дясна коса без ъгъл.
RAO 30, прав.
Среден сегмент на RCA, клон на conus arteriosus, задна низходяща артерия.

Професор, д-р мед. Науки Ю.П. Островски

Основният източник на кръвоснабдяване на сърцето е коронарни артерии(фиг. 1.22).

Лявата и дясната коронарна артерия се разклоняват от началната част на възходящата аорта в левия и десния синус. Местоположението на всяка коронарна артерия варира както по височина, така и по обиколка на аортата. Устието на лявата коронарна артерия може да бъде на нивото на свободния ръб на полулунната клапа (42,6% от случаите), над или под нейния ръб (съответно в 28 и 29,4%).

За устието на дясната коронарна артерия най-честата локализация е над свободния ръб на полулунната клапа (51,3% от случаите), на нивото на свободния ръб (30%) или под него (18,7%). Изместването на отворите на коронарните артерии нагоре от свободния ръб на полулунната клапа е до 10 mm за лявата и 13 mm за дясната коронарна артерия, надолу - до 10 mm за лявата и 7 mm за дясната коронарна артерия.

При единични наблюдения се отбелязват и по-значителни вертикални измествания на отворите на коронарните артерии до началото на аортната дъга.

Ориз. 1.22. Системата за кръвоснабдяване на сърцето: 1 - възходяща аорта; 2 - горна празна вена; 3 - дясна коронарна артерия; 4 - LA; 5 - лява коронарна артерия; 6 - голяма вена на сърцето

По отношение на средната линия на синуса, устата на лявата коронарна артерия в 36% от случаите се измества към предния или задния ръб. Значително изместване на началото на коронарните артерии по обиколката на аортата води до изхвърляне на една или двете коронарни артерии от синусите на аортата, които са необичайни за тях, а в редки случаи и двете коронарни артерии идват от една синусите. Промяната на местоположението на отворите на коронарните артерии по височина и обиколка на аортата не влияе на кръвоснабдяването на сърцето.

Лявата коронарна артерия е разположена между началото на белодробния ствол и лявото предсърдие на сърцето и е разделена на циркумфлексен и преден интервентрикуларен клон.

Последният следва върха на сърцето, разположен в предния интервентрикуларен жлеб. Циркумфлексният клон се насочва под лявото ухо в коронарната бразда към диафрагмалната (задната) повърхност на сърцето. Дясната коронарна артерия, след като напусне аортата, лежи под дясното ухо между началото на белодробния ствол и дясното предсърдие. След това се завърта по коронарната бразда надясно, след това назад, достига до задната надлъжна бразда, по която се спуска към върха на сърцето, като вече се нарича заден интервентрикуларен клон. Коронарните артерии и техните големи клонове лежат на повърхността на миокарда, разположени на различна дълбочина в епикардната тъкан.

Клоните на главните стволове на коронарните артерии се делят на три вида - главни, рехави и преходни. Основният тип разклонение на лявата коронарна артерия се наблюдава в 50% от случаите, хлабав - в 36% и преходен - в 14%. Последният се характеризира с разделянето на основния му ствол на 2 постоянни клона - обвивка и преден интервентрикуларен. Разхлабеният тип включва случаи, когато основният ствол на артерията отделя интервентрикуларните, диагоналните, допълнителните диагонални и циркумфлексните клонове на същото или почти същото ниво. От предния интервентрикуларен клон, както и от обвивката, се отклоняват 4–15 клона. Ъглите на отклонение както на първичните, така и на следващите съдове са различни и варират от 35–140°.

Според Международната анатомична номенклатура, приета на Конгреса на анатомите в Рим през 2000 г., се разграничават следните съдове, захранващи сърцето:

Лява коронарна артерия

Преден интервентрикуларен клон (r. interventricularis anterior)
Диагонален клон (r. diagonalis)
Клон на артериалния конус (r. coni arteriosi)
Страничен клон (r. lateralis)
Интервентрикуларни преградни клонове (rr. interventricularis septales)
Обвиващ клон (r. circumflex exus)
Анастомозен предсърден клон (r. atrialis anastomicus)
Атриовентрикуларни клонове (rr. atrioventricularis)
Ляв маргинален клон (r. marginalis sinister)
Междинен предсърден клон (r. Atrialis intermedius).
Заден LV клон (r. Posterior ventriculi sinistri)
Клон на атриовентрикуларния възел (r. nodi atrioventricularis)

Дясна коронарна артерия

Клон на артериалния конус (ramus coni arteriosi)
Клон на синоатриалния възел (r. Nodi sinoatrialis)
Предсърдни клонове (rr. atriales)
Десен маргинален клон (r. marginalis dexter)
Междинен прекордиален клон (r. atrialis intermedius)
Заден интервентрикуларен клон (r. interventricularis posterior)
Интервентрикуларни преградни клонове (rr. interventriculares septales)
Клон на атриовентрикуларния възел (r. nodi atrioventricularis).

До 15-18-годишна възраст диаметърът на коронарните артерии (Таблица 1.1) се доближава до този на възрастните. На възраст над 75 години има леко увеличение на диаметъра на тези артерии, което е свързано със загубата на еластичните свойства на артериалната стена. При повечето хора диаметърът на лявата коронарна артерия е по-голям от дясната. Броят на артериите, простиращи се от аортата към сърцето, може да намалее до 1 или да се увеличи до 4 поради допълнителни коронарни артерии, които не са нормални.

Лявата коронарна артерия (LCA) произхожда от задния вътрешен синус на луковицата на аортата, преминава между лявото предсърдие и LA и се разделя на предни интервентрикуларни и циркумфлексни клонове приблизително 10–20 mm по-късно.

Предният интервентрикуларен клон е пряко продължение на LCA и преминава в съответния сулкус на сърцето. Диагоналните клонове (от 1 до 4) се отклоняват от предния интервентрикуларен клон на LCA, които участват в кръвоснабдяването на страничната стена на лявата камера и могат да анастомозират с обвивния клон на лявата камера. LCA отделя 6 до 10 септални клона, които кръвоснабдяват предните две трети от интервентрикуларната преграда. Самият преден интервентрикуларен клон на LCA достига върха на сърцето, като го кръвоснабдява.

Понякога предният интервентрикуларен клон преминава към диафрагмалната повърхност на сърцето, анастомозирайки със задната интервентрикуларна артерия на сърцето, осъществявайки колатерален кръвен поток между лявата и дясната коронарна артерия (с десни или балансирани видове кръвоснабдяване на сърцето).

Таблица 1.1

Десният маргинален клон се наричаше артерия на острия ръб на сърцето - ramus margo acutus cordis. Левият маргинален клон е клонът на тъпия ръб на сърцето - ramus margo obtusus cordis, тъй като добре развитият LV миокард на сърцето прави ръба му заоблен, тъп).

По този начин предният интервентрикуларен клон на LCA доставя кръв към антеролатералната стена на лявата камера, нейния връх, по-голямата част от интервентрикуларната преграда, а също и предния папиларен мускул (поради диагоналната артерия).

Обвивният клон, отдалечаващ се от LCA, разположен в AV (коронарния) жлеб, обикаля сърцето отляво, достига пресечната точка и задната интервентрикуларна бразда. Циркумфлексният клон може или да завършва в тъпия ръб на сърцето, или да продължава в задната интервентрикуларна бразда. Преминавайки в коронарната бразда, циркумфлексният клон изпраща големи клони към страничната и задната стена на лявата камера. В допълнение, важни предсърдни артерии се отклоняват от циркумфлексния клон (включително r. nodi sinoatrialis). Тези артерии, особено артерията на синусовия възел, анастомозират изобилно с клонове на дясната коронарна артерия (RCA). Следователно клонът на синусовия възел е от "стратегическо" значение за развитието на атеросклероза в една от главните артерии.

RCA произхожда от предния вътрешен синус на луковицата на аортата. Отклонявайки се от предната повърхност на аортата, RCA се намира от дясната страна на коронарната бразда, приближава се до острия ръб на сърцето, заобикаля го и отива до кръста и след това до задната интервентрикуларна бразда. В пресечната точка на задната интервентрикуларна и коронарна бразда (крукс) RCA отделя задния интервентрикуларен клон, който отива към дисталната част на предния интервентрикуларен клон, анастомозирайки с него. Рядко RCA завършва на острия ръб на сърцето.

RCA със своите разклонения кръвоснабдява дясното предсърдие, част от предната и цялата задна повърхност на лявата камера, междупредсърдната преграда и задната трета на междукамерната преграда. От важните клонове на RCA трябва да се отбележи клонът на конуса на белодробния ствол, клонът на синусовия възел, клонът на десния край на сърцето, задният интервентрикуларен клон.

Клонът на конуса на белодробния ствол често анастомозира с конусния клон, който се отклонява от предния интервентрикуларен клон, образувайки пръстена на Viessen. Въпреки това, в приблизително половината от случаите (Schlesinger M. et al., 1949) артерията на конуса на белодробния ствол се отклонява от аортата сама.

Клонът на синусовия възел в 60–86% от случаите (Ariev M.Ya., 1949) се отклонява от RCA, но има доказателства, че в 45% от случаите (James T., 1961) може да се отклони от плик клон на ЗКН и дори от самия ЗКН . Клонът на синусовия възел е разположен по протежение на стената на панкреаса и достига до вливането на горната празна вена в дясното предсърдие.

В острия ръб на сърцето RCA отделя доста постоянен клон - клонът на десния ръб, който минава по острия ръб към върха на сърцето. Приблизително на това ниво се отклонява клон към дясното предсърдие, което кръвоснабдява предната и страничната повърхност на дясното предсърдие.

На мястото на прехода на RCA към задната интервентрикуларна артерия от него се отклонява клон на AV възела, който доставя кръв към този възел. От задния интервентрикуларен клон се отклоняват перпендикулярно клони към панкреаса, както и къси клони към задната трета на интервентрикуларната преграда, които анастомозират с подобни клони, простиращи се от предната интервентрикуларна артерия на LCA.

Така RCA кръвоснабдява предната и задната стена на панкреаса, частично задната стена на лявата камера, дясното предсърдие, горната половина междупредсърдна преграда, синусови и AV възли, както и задната част на междукамерната преграда и задния папиларен мускул.

В.В. Братуш, А.С. Гавриш "Структура и функции на сърдечно-съдовата система"

Коронарните артерии на сърцето

В този раздел ще се запознаете с анатомичното разположение на коронарните съдове на сърцето. За да се запознаете с анатомията и физиологията на сърдечно-съдовата система, трябва да посетите раздела "Болести на сърцето".

Лява коронарна артерия.
Дясна коронарна артерия

Кръвоснабдяването на сърцето се осъществява чрез два основни съда - дясната и лявата коронарна артерия, започващи от аортата непосредствено над полулунните клапи.

Лява коронарна артерия.

Лявата коронарна артерия започва от левия заден синус на Wilsalva, слиза до предния надлъжен жлеб, оставяйки белодробната артерия вдясно, а лявото предсърдие и ухото, заобиколено от мастна тъкан, която обикновено го покрива, вляво. Това е широк, но къс ствол, обикновено с дължина не повече от 10-11 mm.

Лявата коронарна артерия е разделена на две, три, в редки случаи четири артерии, от които най-голямо значение за патологията имат предният низходящ (LAD) и циркумфлексният клон (OB), или артериите.

Предната низходяща артерия е пряко продължение на лявата коронарна артерия.

По протежение на предната надлъжна сърдечна бразда, тя отива до областта на върха на сърцето, обикновено достига до него, понякога се огъва над него и преминава към задната повърхност на сърцето.

Няколко по-малки странични клона се отклоняват от низходящата артерия под остър ъгъл, които са насочени по протежение на предната повърхност на лявата камера и могат да достигнат до тъпия ръб; в допълнение, многобройни септални клони се отклоняват от него, перфорирайки миокарда и разклонявайки се в предните 2/3 на интервентрикуларната преграда. Страничните клони захранват предната стена на лявата камера и дават клонове на предния папиларен мускул на лявата камера. Горната септална артерия дава клон към предната стена на дясната камера и понякога към предния папиларен мускул на дясната камера.

По цялата дължина на предния низходящ клон лежи върху миокарда, понякога се потапя в него с образуването на мускулни мостове с дължина 1-2 см. Останалата част от предната му повърхност е покрита с мастна тъкан на епикарда.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия обикновено се отклонява от последната в самото начало (първите 0,5-2 cm) под ъгъл, близък до десния, преминава в напречната бразда, достига до тъпия ръб на сърцето, обикаля тя преминава към задната стена на лявата камера, понякога достига до задната интервентрикуларна бразда и под формата на задната низходяща артерия отива до върха. От него тръгват множество клони към предните и задните папиларни мускули, предната и задната стена на лявата камера. Една от артериите, които захранват синоаурикуларния възел, също се отклонява от него.

Дясна коронарна артерия.

Дясната коронарна артерия произхожда от предния синус на Vilsalva. Първо, той се намира дълбоко в мастната тъкан вдясно от белодробната артерия, обикаля сърцето по протежение на дясната атриовентрикуларна бразда, преминава към задната стена, достига задната надлъжна бразда и след това под формата на задна низходяща клон, се спуска към върха на сърцето.

Артерията дава 1-2 клона към предната стена на дясната камера, отчасти към предната преграда, двата папиларни мускула на дясната камера, задната стена на дясната камера и задната интервентрикуларна преграда; вторият клон също се отклонява от него към синоаурикуларния възел.

Има три основни типа кръвоснабдяване на миокарда: средна, лява и дясна. Това подразделение се основава главно на вариациите в кръвоснабдяването на задната или диафрагмалната повърхност на сърцето, тъй като кръвоснабдяването на предната и страничната област е доста стабилно и не подлежи на значителни отклонения.

При среден типи трите основни коронарни артерии са добре развити и сравнително равномерно развити. Кръвоснабдяването на цялата лява камера, включително двата папиларни мускула и предните 1/2 и 2/3 на интервентрикуларната преграда, се осъществява чрез системата на лявата коронарна артерия. Дясната камера, включително десните папиларни мускули и задната 1/2-1/3 преграда, получава кръв от дясната коронарна артерия. Това изглежда е най-често срещаният тип кръвоснабдяване на сърцето.

При ляв типкръвоснабдяването на цялата лява камера и в допълнение към цялата преграда и отчасти задната стена на дясната камера се осъществява благодарение на развития циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия, която достига до задния надлъжен жлеб и завършва тук в формата на задната низходяща артерия, даваща част от клоните на задната повърхност на дясната камера.

Правилен типнаблюдава се при слабо развитие на циркумфлексния клон, който или завършва, без да достига тъпия ръб, или преминава в коронарната артерия на тъпия ръб, без да се разпространява към задната повърхност на лявата камера. В такива случаи дясната коронарна артерия, след като напусне задната низходяща артерия, обикновено дава още няколко клона към задната стена на лявата камера. В този случай цялата дясна камера, задната стена на лявата камера, задният ляв папиларен мускул и частично върхът на сърцето получават кръв от дясната коронарна артериола.

Кръвоснабдяването на миокарда се извършва директно :

а) капиляри, разположени между мускулните влакна, сплитат ги и получават кръв от системата на коронарните артерии през артериолите;

б) богата мрежа от миокардни синусоиди;

в) съдове на Viessant-Tebesia.

С повишаване на налягането в коронарните артерии и увеличаване на работата на сърцето се увеличава притока на кръв в коронарните артерии. Липсата на кислород също води до рязко увеличаване на коронарния кръвен поток. Симпатиковите и парасимпатиковите нерви изглежда имат малък ефект върху коронарните артерии, като основното им действие е директно върху сърдечния мускул.

Изтичането става през вените, които се събират в коронарния синус

Венозната кръв в коронарната система се събира в големи съдове, обикновено разположени близо до коронарните артерии. Някои от тях се сливат, образувайки голям венозен канал - коронарен синус, който минава по задната повърхност на сърцето в жлеба между предсърдията и вентрикулите и се отваря в дясното предсърдие.

Интеркоронарните анастомози играят важна роля в коронарното кръвообращение, особено при патологични състояния. В сърцата на хората, страдащи от исхемична болест, има повече анастомози, така че затварянето на една от коронарните артерии не винаги е придружено от некроза в миокарда.

В нормалните сърца анастомозите се откриват само в 10-20% от случаите и те са с малък диаметър. Техният брой и величина обаче нарастват не само при коронарна атеросклероза, но и при клапни сърдечни заболявания. Възрастта и полът сами по себе си не оказват влияние върху наличието и степента на развитие на анастомозите.

сърце (кор)

Кръвоносната система се състои от огромен брой еластични съдове с различна структура и размери - артерии, капиляри, вени. В центъра на кръвоносната система е сърцето, жива смукателна помпа.

Структурата на сърцето. Сърцето е централният апарат на съдовата система, висока степенспособен на автоматично действие. При човека се намира в гръдния кош зад гръдната кост, в по-голямата си част (2/3) в лявата половина.

Сърцето лежи (фиг. 222) върху центъра на сухожилията на диафрагмата почти хоризонтално, разположено между белите дробове в предния медиастинум. Заема косо положение и е обърната с широката си част (основа) нагоре, назад и надясно, а с по-тясната си конусовидна част (върх) напред, надолу и наляво. Горната граница на сърцето се намира във второто междуребрие; дясната граница излиза приблизително на 2 см от десния ръб на гръдната кост; лявата граница преминава, като не достига средната ключична линия (преминаваща през зърното при мъжете) с 1 cm. Върхът на сърдечния конус (свързването на дясната и лявата контурна линия на сърцето) се поставя в петото ляво междуребрие надолу от зърното. На това място в момента на свиване на сърцето се усеща сърдечен импулс.

Ориз. 222. Разположение на сърцето и белите дробове. 1 - сърце в сърцева риза; 2 - диафрагма; 3 - сухожилие център на диафрагмата; 4 - тимусната жлеза; 5 - бял дроб; 6 - черен дроб; 7 - полумесец лигамент; 8 - стомах; 9 - безименна артерия; 10 - субклавиална артерия; 11 - общи каротидни артерии; 12 - щитовидната жлеза; 13 - тироиден хрущял; 14 - горна празна вена

По форма (фиг. 223) сърцето прилича на конус с основата нагоре и върхът надолу. Големите кръвоносни съдове влизат и излизат от широката част на сърцето – основата. Теглото на сърцето при здрави възрастни варира от 250 до 350 g (0,4-0,5% от телесното тегло). До 16-годишна възраст теглото на сърцето се увеличава 11 пъти в сравнение с теглото на сърцето на новороденото (V.P. Vorobyov). Средният размер на сърцето: дължина 13 см, ширина 10 см, дебелина (предно-заден диаметър) 7-8 см. По отношение на обема сърцето е приблизително равно на стиснатия юмрук на човека, на когото принадлежи. От всички гръбначни животни птиците имат най-голям относителен размер на сърцето, което изисква особено мощен двигател за движение на кръвта.

Ориз. 223. Сърце (изглед отпред). 1 - безименна артерия; 2 - горна празна вена; 3 - възходяща аорта; 4 - коронарна бразда с дясната коронарна артерия; 5 - дясно ухо; 6 - дясно предсърдие; 7 - дясна камера; 8 - върха на сърцето; 9 - лява камера; 10 - предна надлъжна бразда; 11 - ляво ухо; 12 - леви белодробни вени; 13 - белодробна артерия; 14 - аортна дъга; 15 - лява субклавиална артерия; 16 - ляво общо каротидна артерия

При висшите животни и хората сърцето е четирикамерно, т.е. състои се от четири кухини - две предсърдия и две вентрикули; стените му се състоят от три слоя. Най-мощният и функционално важен слой е мускулният слой, миокардът. Мускулната тъкан на сърцето е различна от скелетната мускулатура; той също има напречна лента, но съотношението на клетъчните влакна е различно, отколкото в мускулите на скелета. Мускулните снопове на сърдечния мускул имат много сложно устройство (фиг. 224). В стените на вентрикулите е възможно да се проследят три мускулни слоя: външен надлъжен, среден пръстеновиден и вътрешен надлъжен. Между слоевете има преходни влакна, които съставляват преобладаващата маса. Външните надлъжни влакна, задълбочаващи се наклонено, постепенно преминават в пръстеновидните, които също наклонено постепенно преминават във вътрешните надлъжни; от последните се образуват и папиларните мускули на клапите. На самата повърхност на вентрикулите лежат влакна, покриващи двете вентрикули заедно. Такъв сложен курс на мускулни снопове осигурява най-пълното свиване и изпразване на сърдечните кухини. Мускулният слой на стените на вентрикулите, особено в лявата, който задвижва кръвта в голям кръг, е много по-дебел. Мускулните влакна, които образуват стените на вентрикулите, се събират отвътре в множество снопове, които са разположени в различни посоки, образувайки месести напречни греди (трабекули) и мускулни издатини - папиларни мускули; сухожилни въжета преминават от тях към свободния ръб на клапите, които се разтягат при свиване на вентрикулите и не позволяват на клапите да се отворят в предсърдната кухина под натиска на кръвта.

Ориз. 224. Ходът на мускулните влакна на сърцето (полусхематично)

Мускулният слой на стените на предсърдията е тънък, тъй като те имат малък товар - те само задвижват кръвта във вентрикулите. Повърхностните мускулни щифтове, обърнати към вътрешността на предсърдната кухина, образуват пектинатните мускули.

От външната повърхност на сърцето (фиг. 225, 226) се забелязват две жлебове: надлъжни, покриващи сърцето отпред и отзад, и напречни (коронални), разположени пръстеновидно; покрай тях са собствените артерии и вени на сърцето. Тези жлебове вътре съответстват на преградите, които разделят сърцето на четири кухини. Надлъжни междупредсърдни и междукамерна преградаразделя сърцето на две напълно изолирани една от другата половини - дясната и ляво сърце. Напречната преграда разделя всяка от тези половини на горна камера - предсърдие (atrium) и долна - камера (ventriculus). Така се получават две некомуникиращи предсърдия и две отделни вентрикули. Горната празна вена, долната празна вена и коронарният синус се вливат в дясното предсърдие; белодробната артерия се отклонява от дясната камера. Дясната и лявата белодробна вена се вливат в лявото предсърдие; аортата се отклонява от лявата камера.

Ориз. 225. Сърце и големи съдове (изглед отпред). 1 - лява обща каротидна артерия; 2 - лява субклавиална артерия; 3 - аортна дъга; 4 - леви белодробни вени; 5 - ляво ухо; 6 - лява коронарна артерия; 7 - белодробна артерия (отрязана); 8 - лява камера; 9 - върха на сърцето; 10 - низходяща аорта; 11 - долна празна вена; 12 - дясна камера; 13 - дясна коронарна артерия; 14 - дясно ухо; 15 - възходяща аорта; 16 - горна празна вена; 17 - неназована артерия

Ориз. 226. Сърце (изглед отзад). 1 - аортна дъга; 2 - лява субклавиална артерия; 3 - лява обща каротидна артерия; 4 - несдвоена вена; 5 - горна празна вена; 6 - десни белодробни вени; 7 - долна празна вена; 8 - дясно предсърдие; 9 - дясна коронарна артерия; 10 - средна вена на сърцето; 11 - низходящ клон на дясната коронарна артерия; 12 - дясна камера; 13 - върха на сърцето; 14 - диафрагмална повърхност на сърцето; 15 - лява камера; 16-17 - общ дренаж на сърдечните вени (коронарен синус); 18 - ляво предсърдие; 19 - леви белодробни вени; 20 - клонове на белодробната артерия

Дясното предсърдие комуникира с дясната камера през десния атриовентрикуларен отвор (ostium atrioventriculare dextrum); и лявото предсърдие с лявата камера през левия атриовентрикуларен отвор (ostium atrioventriculare sinistrum).

Горната част на дясното предсърдие е дясното ухо на сърцето (auricula cordis dextra), което прилича на сплескан конус и се намира на предната повърхност на сърцето, покривайки корена на аортата. В кухината на дясното ухо мускулните влакна на предсърдната стена образуват паралелни мускулни ролки.

Лявото предсърдие на сърцето (auricula cordis sinistra) се отклонява от предната стена на лявото предсърдие, в чиято кухина има и мускулни ролки. Стените на лявото предсърдие са по-гладки отвътре, отколкото в дясното.

Вътрешната обвивка (фиг. 227), облицоваща вътрешността на сърдечната кухина, се нарича ендокард (ендокард); той е покрит със слой от ендотел (производно на мезенхима), който също се простира до вътрешната обвивка на съдовете, простиращи се от сърцето. На границата между предсърдията и вентрикулите има тънки ламеларни израстъци на ендокарда; тук ендокардът, сякаш сгънат наполовина, образува силно изпъкнали гънки, също покрити с ендотелиум от двете страни - това са сърдечните клапи (фиг. 228), които затварят атриовентрикуларните отвори. В десния атриовентрикуларен отвор има трикуспидна клапа (valvula tricuspidalis), състояща се от три части - тънки фиброзни еластични плочи, а в лявата - двукуспидна клапа (valvula bicuspidalis, s. mytralis), състояща се от две еднакви плочи. Тези клапи се отварят по време на предсърдната систола само към вентрикулите.

Ориз. 227. Сърцето на възрастен с отворени отпред вентрикули. 1 - възходяща аорта; 2 - артериален лигамент (обрасъл ductus arteriosus); 3 - белодробна артерия; 4 - полулунни клапи на белодробната артерия; 5 - ляво ухо на сърцето; 6 - преден ръб на бикуспидалната клапа; 7 - преден папиларен мускул; 8 - задна платна на бикуспидалната клапа; 9 - сухожилни нишки; 10 - заден папиларен мускул; 11 - лявата камера на сърцето; 12 - дясна камера на сърцето; 13 - заден ръб на трикуспидалната клапа; 14 - медиален ръб на трикуспидалната клапа; 15 - дясно предсърдие; 16 - преден ръб на трикуспидалната клапа, 17 - артериален конус; 18 - дясно ухо

Ориз. 228. Сърдечни клапи. Отворено сърце. Посоката на кръвния поток е показана със стрелки. 1 - бикуспидна клапа на лявата камера; 2 - папиларни мускули; 3 - полулунни клапи; 4 - трикуспидна клапа на дясната камера; 5 - папиларни мускули; 6 - аорта; 7 - горна празна вена; 8 - белодробна артерия; 9 - белодробни вени; 10 - коронарни съдове

На мястото на излизане на аортата от лявата камера и белодробната артерия от дясната камера, ендокардът също образува много тънки гънки под формата на вдлъбнати (във вентрикуларната кухина) полукръгли джобове, по три във всеки отвор. По своята форма тези клапи се наричат полулунни (valvulae semilunares). Те се отварят само нагоре към съдовете по време на камерна контракция. По време на отпускането (разширяването) на вентрикулите те автоматично се затварят и не позволяват обратния поток на кръвта от съдовете към вентрикулите; когато вентрикулите се компресират, те се отварят отново с поток от изхвърлена кръв. Полулунните клапи са лишени от мускулатура.

От гореизложеното може да се види, че при хората, както и при други бозайници, сърцето има четири клапни системи: две от тях, клапни, отделят вентрикулите от предсърдията и две, полулунни, отделят вентрикулите от артериалната система. Няма клапи на мястото, където белодробните вени влизат в лявото предсърдие; но вените се приближават към сърцето под остър ъгъл по такъв начин, че тънката стена на атриума образува гънка, отчасти действаща като клапа или амортисьор. Освен това има удебеления на пръстеновидните мускулни влакна на съседната част на предсърдната стена. Тези удебеления на мускулната тъкан по време на предсърдно свиване притискат устията на вените и предотвратяват това обратен токкръв във вените, така че да навлиза само във вентрикулите.

В орган, който изпълнява толкова голяма работа като сърцето, естествено се развиват поддържащи структури, към които са прикрепени мускулните влакна на сърдечния мускул. Този мек сърдечен "скелет" включва: сухожилни пръстени около неговите отвори, оборудвани с клапи, фиброзни триъгълници, разположени в корена на аортата и мембранната част на камерната преграда; всички те се състоят от снопове колагенови фибрили с примес на еластични влакна.

Сърдечните клапи са изградени от плътна и еластична съединителна тъкан (удвояване на ендокарда – дупликация). Когато вентрикулите се свиват, клапите на вентрикулите, под налягане от кръвта в кухината на вентрикулите, се изправят, като опънати платна, и се докосват толкова плътно, че напълно затварят отворите между предсърдните кухини и вентрикуларните кухини. По това време сухожилните нишки, споменати по-горе, ги поддържат и не им позволяват да се обърнат отвътре навън. Следователно кръвта от вентрикулите не може да се върне обратно в предсърдията; под натиска на свиващите се вентрикули тя се изтласква от лявата камера в аортата и от дясната в белодробната артерия. Така всички клапи на сърцето се отварят само в една посока - по посока на кръвния поток.

Размерът на сърдечните кухини варира в зависимост от степента на напълване с кръв и интензивността на работата му. И така, капацитетът на дясното предсърдие варира от 110-185 cm 3, на дясната камера - от 160 до 230 cm 3, на лявото предсърдие - от 100 до 130 cm 3 и на лявата камера - от 143 до 212 cm 3.

Сърцето е покрито с тънка серозна мембрана, образуваща два листа, преминаващи един в друг на мястото, където големите съдове излизат от сърцето. Вътрешният или висцерален лист на тази торбичка, който директно покрива сърцето и е плътно споен с него, се нарича епикард (epieardium), външният или париетален лист се нарича перикард (перикард). Париеталният лист образува торбичка, покриваща сърцето - това е сърдечна торбичка или сърдечна риза. Перикардът е в съседство с листовете на медиастиналната плевра отстрани, прилепва към центъра на сухожилията на диафрагмата отдолу и е прикрепен отпред чрез влакна на съединителната тъкан към задната повърхност на гръдната кост. Между двата листа на сърдечната торбичка около сърцето се образува херметично затворена кухина, подобна на процеп, винаги съдържаща определено количество (около 20 g) серозна течност. Перикардът изолира сърцето от околните му органи и течността овлажнява повърхността на сърцето, намалява триенето и прави движенията му плъзгащи се по време на контракциите. Освен това силна фиброзна тъканперикардът ограничава и предотвратява прекомерното разтягане на мускулните влакна на сърцето; ако нямаше перикарда, който анатомично ограничава обема на сърцето, то би имало опасност от преразтягане, особено в периодите на най-интензивната му и необичайна дейност.

Входящи и изходящи съдове на сърцето. Горната и долната празна вена се свързват с дясното предсърдие. При сливането на тези вени възниква вълна на свиване на сърдечния мускул, която бързо обхваща двете предсърдия и след това преминава към вентрикулите. Освен голямата празна вена, в дясното предсърдие се влива и коронарният синус на сърцето (sinus eoronarius cordis), през който тече венозна кръв от стените на самото сърце. Отворът на синуса се затваря с малка гънка (тебезиева клапа).

Четири години интравенозни вени се вливат в лявото предсърдие. Най-голямата артерия в тялото, аортата, излиза от лявата камера. Първо отива надясно и нагоре, след това, като се огъва назад и наляво, се разпространява през левия бронх под формата на дъга. Белодробната артерия излиза от дясната камера; тя върви първо наляво и нагоре, след това завива надясно и се разделя на два клона, насочени към двата бели дроба.

Общо сърцето има седем входни - венозни - отвора и два изходни - артериални - отвора.

Кръгове на кръвообращението(фиг. 229). Поради дългата и сложна еволюция на развитието на органите на кръвообращението се е установила определена система за кръвоснабдяване на организма, която е характерна за човека и всички бозайници. По правило кръвта се движи в затворена система от тръби, която включва постоянно мощен мускулен орган - сърцето. Сърцето, в резултат на неговия исторически установен автоматизм и регулиране от центр нервна системаизпомпва кръв непрекъснато и ритмично в цялото тяло.

Ориз. 229. Схема на кръвообращението и лимфообращението. Червеният цвят показва съдовете, през които тече артериалната кръв; синьо - съдове с венозна кръв; лилав цвят показва системата на порталната вена; жълто - лимфни съдове. 1 - дясната половина на сърцето; 2 - лявата половина на сърцето; 3 - аорта; 4 - белодробни вени; горна и долна празна вена; 6 - белодробна артерия; 7 - стомаха; 8 - далак; 9 - панкреас; 10 - червата; 11 - портална вена; 12 - черен дроб; 13 - бъбрек

Кръвта от лявата камера на сърцето през аортата първо навлиза в големи артерии, които постепенно се разклоняват на по-малки и след това преминават в артериоли и капиляри. През най-тънките стеникапилярите непрекъснато обменят вещества между кръвта и телесните тъкани. Преминавайки през гъста и многобройна мрежа от капиляри, кръвта доставя кислород на тъканите и хранителни вещества, но приема в замяна въглероден диоксид и клетъчни метаболитни продукти. Променяйки състава си, кръвта допълнително става неподходяща за поддържане на дишането и храненето на клетките, превръща се от артериална във венозна. Капилярите започват постепенно да се сливат първо във венули, венули в малки вени, а последните в големи венозни съдове - горна и долна празна вена, през които кръвта се връща в дясното предсърдие на сърцето, описвайки така наречените големи или телесен, кръг на кръвообращението.

Преминава от дясното предсърдие към дясната камера венозна кръв, сърцето изпраща през белодробната артерия към белите дробове, където се освобождава от въглероден диоксид и се насища с кислород в най-малката мрежа от белодробни капиляри, след което се връща отново през белодробните вени в лявото предсърдие и оттам в лявото вентрикула на сърцето, откъдето отново идва да захранва тъканите на тялото. Циркулацията на кръвта по пътя от сърцето през белите дробове и обратно е малък кръг на кръвообращението. Сърцето не само изпълнява работата на двигател, но също така действа като апарат, който контролира движението на кръвта. Преминаването на кръвта от един кръг в друг се постига (при бозайници и птици) чрез пълно отделяне на дясната (венозна) половина на сърцето от лявата (артериална) половина.

Тези явления в кръвоносната система са станали известни на науката от времето на Харви, който открива (1628) кръвообращението, и Малпиги (1661), който установява кръвообращението в капилярите.

Кръвоснабдяване на сърцето(виж фиг. 226). Сърцето, което изпълнява изключително важна служба в тялото и върши чудесна работа, само по себе си се нуждае от обилно хранене. Това е орган, който е в активно състояние през целия живот на човека и никога няма период на почивка, който би продължил повече от 0,4 секунди. Естествено, този орган трябва да бъде снабден с особено обилно количество кръв. Следователно кръвоснабдяването му е подредено по такъв начин, че напълно да осигурява притока и изтичането на кръв.

Сърдечният мускул получава кръв преди всички други органи през две коронарни (коронарни) артерии (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), простиращи се директно от аортата точно над полулунните клапи. Изобилно развитата мрежа от коронарни съдове на сърцето, дори в покой, получава около 5-10% от цялата кръв, изхвърлена в аортата. Дясната коронарна артерия минава по протежение на напречната бразда вдясно до задната половина на сърцето. Той доставя по-голямата част от дясната камера, дясното предсърдие и част от задната страна на лявото сърце. Неговият клон захранва проводящата система на сърцето - възелът Ashof-Tavar, снопът на His (виж по-долу). Лявата коронарна артерия се разделя на два клона. Единият от тях върви по надлъжния жлеб до върха на сърцето, давайки многобройни странични разклонения, другият върви по напречния жлеб наляво и назад към задния надлъжен жлеб. Лявата коронарна артерия доставя по-голямата част от лявото сърце и предната част на дясната камера. Коронарните артерии се разделят на голям бройклонове, широко aiastomosing помежду си и се разпадат в много гъста мрежа от капиляри, проникващи навсякъде, във всички части на органа. В сърцето има 2 пъти повече (по-дебели) капиляри, отколкото в скелетните мускули.

Венозната кръв тече от сърцето през множество канали, от които най-значим е коронарният синус (или специална коронарна вена - sinus coronarius cordis), който се влива самостоятелно директно в дясното предсърдие. Всички други вени, които събират кръв от отделни участъци на сърдечния мускул, също се отварят директно в кухината на сърцето: в дясното предсърдие, в дясната и дори в лявата камера. Оказва се, че 3/5 от цялата кръв, преминаваща през коронарните съдове, тече през коронарния синус, докато останалите 2/5 от кръвта се събират от други венозни стволове.

Сърцето също е пронизано от богата мрежа от лимфни съдове. Цялото пространство между мускулните влакна и кръвоносни съдовеСърцето е гъста мрежа от лимфни съдове и пукнатини. Такова изобилие от лимфни съдове е необходимо за бързо отстраняванеметаболитни продукти, което е много важно за сърцето като орган, който работи непрекъснато.

От казаното се вижда, че сърцето има свой трети кръг на кръвообращението. Така коронарният кръг се включва паралелно на цялото системно кръвообращение.

Коронарното кръвообращение, освен че подхранва сърцето, има и защитна стойност за организма, като до голяма степен смекчава вредните ефекти от прекомерно повишените кръвно наляганес внезапно свиване (спазъм) на много периферни съдове на системното кръвообращение; в този случай значителна част от кръвта се изпраща по паралелен къс и широко разклонен коронарен път.

Инервация на сърцето(фиг. 230). Съкращенията на сърцето се извършват автоматично поради свойствата на сърдечния мускул. Но регулирането на неговата дейност, в зависимост от нуждите на тялото, се осъществява от централната нервна система. И. П. Павлов каза, че "четири центробежни нерва контролират дейността на сърцето: забавяне, ускоряване, отслабване и укрепване". Тези нерви се приближават до сърцето като част от клонове от блуждаещ нерви от възлите на цервикалния и гръдния отдел на симпатиковия ствол. Клоновете на тези нерви образуват плексус (plexus cardiacus) върху сърцето, чиито влакна се разпространяват заедно с коронарните съдове на сърцето.

Ориз. 230. Проводна система на сърцето. Схематична диаграма на проводната система в човешкото сърце. 1 - Kis-Flak възел; 2 - възел Ashof-Tavar; 3 - пакет от His; 4 - крака на снопа на His; 5 - мрежа от влакна на Purkinje; 6 - горна празна вена; 7 - долна празна вена; 8 - атриум; 9 - вентрикули

Координацията на дейността на частите на сърцето, предсърдията, вентрикулите, последователността на съкращенията, отпусканията се осъществяват от специална проводяща система, присъща само на сърцето. Сърдечният мускул има тази особеност, че импулсите се провеждат към мускулните влакна чрез специални нетипични мускулни влакна, наречени влакна на Пуркиние, които образуват проводната система на сърцето. Влакната на Пуркиние са подобни по структура на мускулните влакна и директно преминават в тях. Приличат на широки ленти, бедни са на миофибрили и много богати на саркоплазма. Между дясното ухо и горната куха вена тези влакна образуват синусов възел (възел на Kis-Flak), който е свързан чрез сноп от същите влакна с друг възел (възел на Ashof-Tavar), разположен на границата между десния атриум и вентрикул. От този възел се отклонява голям сноп от влакна (пакетът His), който се спуска в преградата на вентрикулите, разделяйки се на два крака и след това се разпада в стените на дясната и лявата камера под епикарда, завършвайки в папиларния мускули.

Влакната на нервната система навсякъде влизат в близък контакт с влакната на Пуркиние.

Хисовият сноп е единствената мускулна връзка между атриума и вентрикула; чрез него първоначалният стимул, който възниква в синусовия възел, се предава на вентрикула и осигурява пълнотата на сърдечното свиване.

Анатомия на коронарното кръвообращениесилно променлива. Характеристиките на коронарната циркулация на всеки човек са уникални, като пръстовите отпечатъци, следователно всеки миокарден инфаркт е "индивидуален". Дълбочината и разпространението на инфаркта зависи от преплитането на много фактори, по-специално от вродени анатомични особеностикоронарно легло, степента на развитие на обезпеченията, тежестта на атеросклеротичните лезии, наличието на "продроми" под формата на ангина пекторис, които за първи път се появяват през дните, предхождащи инфаркта (исхемично "трениране" на миокарда), спонтанно или ятрогенна реперфузия и др.

Както е известно, сърцеполучава кръв от две коронарни (коронарни) артерии: дясната коронарна артерия и лявата коронарна артерия [съответно a. coronaria sinistra и лява коронарна артерия (LCA)]. Това са първите клонове на аортата, които се отклоняват от нейния десен и ляв синус.

Барел LKA[на английски - лява главна коронарна артерия (LMCA)] се отклонява от горната част на левия аортен синус и отива зад белодробния ствол. Диаметърът на ствола на LCA е от 3 до 6 mm, дължината е до 10 mm. Обикновено стволът на LCA е разделен на два клона: преден интервентрикуларен клон (AMV) и циркумфлекс (фиг. 4.11). В 1/3 от случаите стволът на LCA е разделен не на два, а на три съда: преден интервентрикуларен, циркумфлексен и среден (междинен) клон. В този случай средният клон (ramus medianus) се намира между предните интервентрикуларни и обвивните клонове на LCA.
Това съд- аналог на първия диагонален клон (виж по-долу) и обикновено доставя антеролатералните секции на лявата камера.

Преден интервентрикуларен (низходящ) клон на LCAследва предната интервентрикуларна бразда (sulcus interventricularis anterior) към върха на сърцето. В англоезичната литература този съд се нарича лява предна низходяща артерия: left anterior descending artery (LAD). Ще се придържаме към по-точния анатомично (F. H. Netter, 1987) и термина "преден интервентрикуларен клон", приет в местната литература (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). В същото време, когато се описват коронарограмите, е по-добре да се използва терминът "предна интервентрикуларна артерия", за да се опрости името на нейните клонове.

основни клонове последен- септални (проникващи, септални) и диагонални. Септалните клонове се отклоняват от PMA под прав ъгъл и се задълбочават в дебелината на интервентрикуларната преграда, където анастомозират с подобни клони, простиращи се отдолу на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (RCA). Тези клони могат да се различават по брой, дължина, посока. Понякога има голям първи септален клон (върви вертикално или хоризонтално - сякаш успоредно на PMA), от който клоните се простират до септума. Обърнете внимание, че от всички области на сърцето интервентрикуларната преграда на сърцето има най-плътната съдова мрежа. Диагоналните клонове на PMA преминават по предно-латералната повърхност на сърцето, която те кръвоснабдяват. Има от един до три такива клона.

В 3/4 от случаите на ПМВне завършва в областта на върха, но, огъвайки се около последния отдясно, се увива върху диафрагмалната повърхност на задната стена на лявата камера, захранвайки както върха, така и частично задните диафрагмални участъци на лявата камера, съответно. Това обяснява появата на Q зъбец на ЕКГ в отвеждаща aVF при пациент с обширен преден инфаркт. В други случаи, завършвайки на нивото или недостигайки върха на сърцето, PMA не играе съществена роля в кръвоснабдяването му. След това върхът получава кръв от задния интервентрикуларен клон на RCA.

проксимална област отпредИнтервентрикуларният клон (IMV) на LCA се нарича сегментът от устието на този клон до началото на първия септален (проникващ, септален) клон или до началото на първия диагонален клон (по-малко строг критерий). Съответно, средната секция е сегмент на PMA от края на проксималната секция до заминаването на втория или третия диагонален клон. Следва дисталният участък на PMA. Когато има само един диагонален клон, границите на средната и дисталната част са приблизително определени.