Симптоми на рефлукс при кърмачета. Какви фактори влияят върху появата на патология? Кога се използва операция за лечение

Гастроезофагеалният (гастроезофагеален) рефлукс се отнася до връщането на изядената храна и стомашната киселина обратно в хранопровода. Поради неоформената храносмилателна система при кърмачетата, това явление се случва постоянно и не представлява опасност за здравето на бебето. Състоянието достига своя връх на възраст от 4 месеца, постепенно изчезва до 6-7-ия месец от раждането и напълно изчезва до 1-1,5 години.

При новороденото дете хранопроводът е анатомично къс, а клапата, която блокира обратното преминаване на храната от стомаха, е слабо развита. Това води до честа регургитация на мляко или адаптирана формула, в зависимост от начина на хранене.

Според преобладаващото съдържание, изхвърлено в хранопровода, се разграничават рефлуксите:

1. алкална, в която има актьорски съставвещества от стомаха и червата с примес на жлъчка и лизолецитин, киселинността в този случай надвишава 7%.
2. Киселинна - насърчава навлизането в хранопровода на солна киселина, понижавайки киселинността му до 4%.
3. Ниска киселина - води до киселинност от 4 до 7%.

Симптоми на гастроезофагеален рефлукс

В допълнение към киселини и регургитация, рефлуксът при дете често се прикрива като симптоми на заболявания на други органи и системи:

1. Храносмилателни разстройства: повръщане, болка в горната част на стомаха, запек.
2. Възпаление на дихателната система. Рефлуксът на стомашно съдържимо понякога не се ограничава до хранопровода и преминава по-нататък във фаринкса, попадайки от там в Въздушни пътища. Това причинява:

• Кашлица, предимно през нощта, болки в гърлото, дрезгав плач при кърмачета.
• Отит (възпаление на ухото).
• хронична пневмония, бронхиална астманеинфекциозен.

1. Заболявания на зъбите. Това се дължи на факта, че киселинният стомашен сок разяжда зъбния емайл, което води до бързо развитие на кариес и кариес.
2. Сърдечно-съдови нарушения: аритмия, гръдна болка в областта на сърцето.

Лечение на гастроезофагеален рефлукс

Неусложнения тип състояние не се нуждае от лекарства, достатъчно е да се коригира диетата и хранителните навици на детето.

1. Хранете бебето си по-често, но на по-малки порции.
2. При алергии изключете протеините от диетата на новородени и кърмачки краве мляко. Използвайте за хранене специални смеси, които не съдържат млечни протеини, като Frisopep, Nutrilon Pepti. По-често ефектът се постига след три седмици спазване на тази диета.
3. Добавете сгъстители към диетата или използвайте готови антирефлуксни смеси. Те съдържат вещества, които инхибират обратния поток на храната в хранопровода. Този вид храна включва рожкова гума или нишесте (картофено, царевично). Смеси, където дъвката действа като сгъстител - Nutrilak, Humana Antireflux, Frisovoy, Nutrilon; сгъстителят на нишестето присъства в марките бебешки храни NAN и Samper Lemolak. Ако бебето е кърмено, към изцеденото мляко се добавя сгъстител, който може да се купи в аптеката. Деца на възраст над 2 месеца могат да дават чаена лъжичка преди хранене оризова кашабез мляко, което допринася за сгъстяването на изядената храна.
4. След хранене се уверете, че бебето остава вътре вертикално положениепоне 20 минути. За кърмачета е подходящо носенето на колона веднага след хранене.

При липса на ефект от такива мерки ще се изисква употребата на лекарства.

• Антиацидите (Maalox, Phosphalugel), ензимите (Protonix) се използват за неутрализиране на стомашната киселина и намаляване на увреждането й върху лигавицата на хранопровода.
• За ускоряване на храносмилането и укрепване на езофагеалния сфинктер са разработени лекарства Raglan, Propulsid.
• Премахването на проявите на киселини при кърмачета се улеснява от приема на алгинати.
• Намалено производство на стомашна киселина, причинено от инхибитори протонна помпа(омепразол).
• Хистамин H-2 блокери (Pepsid, Zantak).

Ако такова лечение не е довело до забележими подобрения и състоянието се влошава от наличието на дивертикули или херния на хранопровода, ще е необходима хирургическа интервенция. Тази операция се нарича фундопликация и се състои в образуването на нов гастроезофагеален сфинктер. Хранопроводът е удължен и е свързан с входа на стомаха чрез специален мускулен пръстен. Процедурата ви позволява да елиминирате атаките на патологичния рефлукс.

Следните диагностични методи ще помогнат да се определи осъществимостта на хирургическа операция:

• Рентгеновото изследване с барий ви позволява да анализирате работата на горната част храносмилателната система.
• 24-часовият мониторинг на pH включва поставяне на тънка тръбичка в хранопровода за тестване на киселинността и тежестта на регургитацията.
• Ендоскопията на хранопровода и стомаха ви позволява да определите наличието на язви, ерозия, подуване на лигавицата на органите.

• Сфинктероманометрията предоставя данни за функционирането на органа, който свързва хранопровода със стомаха. Изследва се степента на затваряне на сфинктера след хранене, което е пряко свързано с епизодите на рефлукс.
• Изотопното изследване ви позволява да определите движението на храната през горната част на храносмилателната система на детето.

Ако усложненият гастроезофагеален рефлукс започне да прогресира, съществува риск от усложнения под формата на гастроезофагеална рефлуксна болест. Има и по-сериозни и дори животозастрашаващи последици от това заболяване, като:

• невъзможност за хранене поради болка и дискомфорт, което ще доведе до загуба на тегло и бери-бери;
• ерозивно увреждане на хранопровода патологично стесняване, езофагит (възпаление);
• попадане на храна в дихателните пътища, което може да причини задушаване;
• кървене и перфорация на органа;
• дегенерация на клетките на лигавицата на хранопровода, което създава предпоставки за онкологични заболявания.

В повечето случаи гастроезофагеалният рефлукс при дете под една година не предизвиква безпокойство у лекарите и не е необходимо да се лекува, тъй като изчезва без следа с възрастта. Ако състоянието продължава да се повтаря при деца на възраст над година и половина, дори при намаляване на броя на епизодите, препоръчително е да се консултирате с лекар с последващ преглед.

Когато обаче тези храносмилателни смущения при децата зачестят, това е подходящият момент за преглед при специалист. В крайна сметка едно дете може да има различни заболявания на храносмилателния тракт, едно от които е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), когато храната от стомаха се връща в хранопровода, причинявайки неприятни симптоми.

През първата година плюенето е нормално при бебетата. Окончателното образуване на долния езофагеален сфинктер обикновено отнема около година. Ако рефлуксът продължава след това, това може да доведе до невъзможност за нормално наддаване на тегло, дразнене на хранопровода и проблеми с дишането.

Киселините или киселинната диспепсия са най-честият симптом на ГЕРБ.

Киселините се описват като пареща болка в гърдите. Започва зад гръдната кост и се придвижва към гърлото и шията. Това може да продължи до 2 часа, като често се влошава след хранене. Лежането или навеждането след хранене също може да доведе до киселини.

Деца под 12 години често имат различни симптомиГЕРБ.

Те имат суха кашлица, симптоми на астма или проблеми с преглъщането. Те няма да имат класически киселини.

Всяко дете може да има различни симптоми.

Общи симптомиГЕРБ при деца е както следва:

Други по-рядко срещани симптоми:

• детето често настива;
• чести ушни инфекции;
• болки в гърлото сутрин;
• кисел вкус в устата;
• лош дъх;
• загуба на зъби или разпадане на зъбния емайл.

Симптомите на ГЕРБ могат да бъдат подобни на тези на други заболявания.

Дългосрочен свръхкиселинноств хранопровода може да доведе до предраково състояние, наречено синдром на Барет, което по-късно се развива в рак на хранопровода, ако заболяването не се контролира, въпреки че това е рядко при деца.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца се причинява от изтичане в долния езофагеален сфинктер. Езофагеалният сфинктер е мускул на дъното на храносмилателната тръба (хранопровода). При нормални условия той действа като клапан за предотвратяване на обратния поток.

Сфинктерът се отваря, за да позволи на храната да влезе в стомаха, след което се затваря. Когато се отпуска твърде често или твърде дълго, стомашната киселина се връща обратно в хранопровода. Това провокира повръщане или киселини.

Долният езофагеален сфинктер става слаб или се отпуска по определени причини:

• повишен натиск върху корема от наднормено тегло, затлъстяване;
• прием на определени лекарства, включително антихистамини, антидепресанти и болкоуспокояващи, лекарства за астма;
• вторичен дим.

Някои храни влияят на мускулния тонус на езофагеалния сфинктер. Те допринасят за по-дългото му отваряне от обикновено.

Тези храни включват мента, шоколад и храни с високо съдържание на мазнини.

Други храни провокират прекомерно производство на киселина от стомаха. Това са цитрусови плодове, домати и доматени сосове.

Други причини за ГЕРБ при дете или юноша включват:

• хирургична интервенциявърху хранопровода;
• тежко изоставане в развитието или неврологично състояние като церебрална парализа.

Кои деца са изложени на риск?

ГЕРБ е много често срещано явление през първата година от живота на бебето. Често изчезва от само себе си.

Вашето дете е изложено на по-голям риск от ГЕРБ, ако:

• Синдром на Даун;
• невромускулни разстройства като мускулна дистрофия.

Обикновено лекарят може да диагностицира рефлукс, след като прегледа симптомите и медицинската история на детето, както е описано от родителите. Особено ако този проблем се появява редовно и причинява дискомфорт.

Няколко теста ще помогнат на Вашия лекар да диагностицира ГЕРБ. Диагнозата ГЕРБ може да бъде потвърдена чрез един или повече от следните тестове:

1. Рентгенова снимка на гръдни органи.С помощта на рентгенова снимка можете да установите, че съдържанието на стомаха се е преместило в белите дробове. Това се нарича аспирация.
2. Поглъщане на барий.Този метод ви позволява да изследвате органите на горната част на храносмилателната система на детето - хранопровода, стомаха и първата част тънко черво(дванадесетопръстника). Бебето поглъща бариева суспензия и тя покрива органите, така че да могат да се видят на рентгенова снимка. След това се правят рентгенови снимки, за да се провери за признаци на ерозия, язви или необичайни препятствия.
3. контрол на pH.Този тест проверява pH или киселинното ниво в хранопровода. Тънка пластмасова тръба се поставя в ноздрата на детето, надолу по гърлото и по-нататък в хранопровода. Тръбата съдържа сензор, който измерва нивото на pH. Другият край на тръбата извън тялото на бебето е прикрепен към малък монитор. Нивото на pH се записва за 24-48 часа. По това време детето може да се занимава с обичайните си дейности.

   Ще трябва да водите дневник за всички симптоми, които вашето дете изпитва, които могат да бъдат свързани с рефлукс. Те включват повръщане или кашлица. Трябва също така да записвате времето, вида и количеството храна, която вашето дете яде. Проверяват се нивата на pH, съпоставени с активността на бебето през този период от време.

4. Най-добрата диагностика метод за изследване на езофагит е биопсия на хранопровода,което често се извършва по време на горна гастроинтестинална ендоскопия. При ендоскопия гъвкава пластмасова тръба с малка камера в края се вкарва през устата и надолу по гърлото в хранопровода и стомаха. По време на този тест, който отнема около 15 минути, стените на хранопровода и стомаха се проверяват внимателно за признаци на възпаление. По време на биопсия се вземат части от повърхностния тъканен слой. Проверяват се под микроскоп. Резултатите от ендоскопията няма да ви накарат да чакате дълго: хиаталната херния, язвите и възпаленията се откриват лесно. Точните диагнози понякога изискват резултати от биопсия, които ще бъдат налични ден или два след ендоскопията.
5. Езофагеална манометрия.Този тест тества силата на мускулите на хранопровода. С този тест можете да видите дали детето има проблеми с рефлукс или преглъщане. Малка тръбичка се вкарва в ноздрата на бебето, след това в гърлото и хранопровода. След това устройството измерва налягането, което мускулите на хранопровода имат в покой.
6. Изследване на евакуационната функция на стомаха.Този тест се прави, за да се уверите, че стомахът на бебето придвижва правилно съдържанието в тънките черва. Забавеното изпразване на стомаха може да причини рефлукс в хранопровода.

Лечението на ГЕРБ при деца ще зависи от симптомите, възрастта и цялостното здраве. Това ще зависи и от тежестта на състоянието.

Промени в диетата и начина на живот

В много случаи промените в диетата и начина на живот могат да помогнат за облекчаване на симптомите на ГЕРБ. Говорете със специалист относно промените, които можете да направите.

Ето няколко съвета за по-добро управление на симптомите:

За кърмачета:

• след хранене дръжте бебето изправено за 30 минути;
• При хранене от шише зърното винаги трябва да е пълно с мляко. Детето няма да поглъща твърде много въздух по време на хранене;
• добавянето на оризова каша към допълващи храни може да бъде полезно за някои бебета;
• оставете бебето си да се оригне няколко пъти по време на кърмене или хранене с шише.

За по-големи деца:

• следвайте менюто на детето. Ограничете пърженото и Вредни храни, мента, шоколад, кофеинови напитки, газирани напитки и чайове, цитрусови плодове и сокове и доматени продукти;
• Насърчавайте детето си да яде по-малко на едно хранене. Добавете малка закуска между храненията, ако бебето ви е гладно. Не позволявайте на детето си да преяжда. Оставете го да ви каже кога е гладен или сит;
• сервирайте вечеря 3 часа преди лягане.

Други методи:

• Помолете Вашия лекар да преразгледа лекарствата на Вашето дете. Някои лекарства могат да раздразнят лигавицата на стомаха или хранопровода;
• не оставяйте детето да лежи или да си ляга веднага след хранене;
• лекарства и други лечения.

Вашият лекар може да предпише лекарства за облекчаване на симптомите. Някои лекарства се продават без рецепта.

Всички лекарства за рефлукс действат по различен начин. Дете или тийнейджър може да се нуждае от комбинация от лекарства, за да контролира напълно симптомите.

Антиациди

Лекарите често първо препоръчват антиациди за облекчаване на рефлукс и други симптоми на ГЕРБ. Вашият лекар ще ви каже кои антиациди да дадете на вашето дете или тийнейджър. Най-често срещаните са Maalox, Gaviscon, Almagel.

H2 блокери

Блокерите на стомашните H2 рецептори намаляват производството на киселина. Те осигуряват краткотрайно облекчение за много хора със симптоми на ГЕРБ. Те ще помогнат и при лечението на заболявания на хранопровода, макар и не толкова добре, колкото други лекарства.

Видовете H2 блокери включват:

• циметидин;
• фамотидин;
• Низатидин;
• Ранитидин.

Ако дете или тийнейджър развие киселини след хранене, лекарят може да предпише антиацид и H2 блокер. Антиацидите неутрализират стомашната киселина, а H2 блокерите предпазват стомаха от излишно производство на киселина. Докато антиацидите изчезнат, H2 блокерите контролират киселината в стомаха.

Инхибитори на протонната помпа (PPI)

ИПП намаляват количеството киселина, което стомахът произвежда. ИПП са по-добри при лечение на симптомите на рефлукс от Н2 блокерите. Те могат да излекуват повечето хора с ГЕРБ. Лекарите често предписват ИПП за дългосрочно лечение на това заболяване.

Проучванията показват, че хората, които приемат ИПП за дълго време или големи дозиса по-склонни да имат фрактури на бедрото, китката и гръбначния стълб.

Детето или тийнейджърът трябва да приема тези лекарства на празен стомах, за да може стомашната киселина да работи правилно.

Някои видове PPI се предлагат по рецепта, включително:

• езомепразол;
• Lansoprazole;
• омепразол;
• пантопразол;
• Рабепразол.

Всички лекарства могат да имат странични ефекти. Не давайте на детето си лекарства без предварителна консултация с лекар.

При тежки случаи на рефлукс може да се извърши хирургична операция, наречена фундопликация. Лекарят може да препоръча тази опция, когато детето не наддава поради повръщане, има проблеми с дихателната система или силно дразнене в хранопровода.

Интервенцията се извършва като лапароскопска. Това е безболезнен метод с бързо следоперативно възстановяване.

В корема на бебето се правят малки разрези, като в един от разрезите се поставя малка тръба с камера на края, за да се гледа вътре.

Хирургическите инструменти се прекарват през други разрези. Хирургът гледа на видео екрана, за да види стомаха и другите органи. Горната част на стомаха се увива около хранопровода, което създава тясна лента. Това укрепва долния езофагеален сфинктер и значително намалява рефлукса.

Хирургът извършва операция в болницата. Детето получава обща анестезия и може да напусне болницата след 1 до 3 дни. Повечето деца се връщат към нормалните си ежедневни дейности след 2 до 3 седмици.

Ендоскопски техники като ендоскопско зашиване и високочестотни вълни помагат за контролиране на ГЕРБ при малък брой хора. За ендоскопски шев се използват малки конци за компресиране на сфинктерния мускул.

Високочестотните вълни създават термично увреждане, което помага за стягане на сфинктерния мускул. Хирургът извършва и двете операции с помощта на ендоскоп в болнични или амбулаторни условия.

Резултатите от такива ендоскопски техники може да не са толкова добри, колкото тези от фундопликация. Лекарите не препоръчват използването на тези методи.

Факти, които родителите трябва да знаят за детския рефлукс:

1. Основните признаци на ГЕРБ при деца са повръщане или рефлукс. Децата могат да се оплакват от болка в корема, усещане за натиск в гърдите, усещане за нещо в гърлото, усещане за парене в гърдите или могат да изглеждат прекалено раздразнителни или възбудени.
2. Важно е да се разграничат физиологичните (нормални) храносмилателни явления от болестта. Леката регургитация е нормална за повечето здрави, растящи бебета през първата им година. В 95% от случаите бебетата ще го надраснат, докато навършат 12 до 15 месеца. Това състояние всъщност е физиологичен рефлукс. нормално явлениене ГЕРБ. Родителите могат да бъдат спокойни, като знаят, че регургитацията или рефлуксът рядко продължават през втората година от живота на бебето или може би малко по-дълго при недоносените бебета.
3. Малък процент от кърмачетата, които имат много честа или тежка регургитация, плач, кашлица, стрес или загуба на тегло, всъщност може да имат ГЕРБ или друго заболяване. ГЕРБ е по-честа при деца на възраст от 2 до 3 години и по-големи. Ако едно дете има такива постоянни симптоми, Отиди на лекар.
4. Между 5 - 10% от децата на възраст 3 - 17 години изпитват болка в горната част на корема, оригване, киселини и повръщане - всички симптоми, които могат да показват диагноза ГЕРБ. От лекаря зависи дали това наистина е рефлуксна болест или евентуално друго заболяване.
5. Разнообразието от симптоми на ГЕРБ нараства при децата с възрастта. Може да е свързано със задух, хронична кашлица, лош дъх, синузит, дрезгав глас и пневмония. С порастването на децата симптомите на рефлуксната болест стават подобни на тези при възрастните.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) при деца- хронично рецидивиращо заболяване, което възниква при ретроградно изхвърляне на съдържанието на стомаха и началните части на тънките черва в лумена на хранопровода. Основни езофагеални симптоми: киселини, оригване, дисфагия, одинофагия. Екстраезофагеални прояви: обструкция на бронхиалното дърво, сърдечни нарушения, дисфункция на горните дихателни пътища, ерозия на зъбния емайл. За диагностика се използват интраезофагеална рН-метрия, ендоскопия и други методи. Лечението зависи от тежестта на ГЕРБ и възрастта на детето и включва промени в диетата и начина на живот, антиациди, ИПП и прокинетици или фундопликация.

Главна информация

Стенозата на хранопровода е стесняване на лумена на органа в резултат на процеса на белези на язвени дефекти на лигавицата. В същото време на фона на хронично възпаление и засягане на периезофагеалните тъкани се развива периезофагит. Постхеморагичната анемия е комплекс от клинични и лабораторни симптоми, който се появява в резултат на продължително кървене от ерозии на хранопровода или прищипване на чревни бримки в отвор на хранопроводадиафрагма. Анемията при ГЕРБ е нормохромна, нормоцитна, норморегенеративна, нивото на серумното желязо е леко намалено. Хранопроводът на Барет е предраково състояние, при което плоският стратифициран епител, характерен за хранопровода, се заменя с колонен епител. Открива се при 6% до 14% от пациентите. Почти винаги дегенерира в аденокарцином или плоскоклетъчен карцином на хранопровода.

Диагностика на ГЕРБ при деца

Диагнозата на гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца се основава на проучване на анамнеза, клинични и лабораторни данни и резултати. инструментални изследвания. От анамнезата педиатърът успява да установи наличието на дисфагия, симптом на мокри петна и други характерни прояви. Физикалното изследване обикновено е неинформативно. В ООК, намаляване на нивото на еритроцитите и хемоглобина (с постхеморагична анемия) или неутрофилна левкоцитоза и изместване левкоцитна формулавляво (с бронхиална астма).

Интраезофагеалната pH-метрия се счита за златен стандарт в диагностиката на ГЕРБ. Техниката позволява директно идентифициране на ГЕР, оценка на степента на увреждане на лигавицата и изясняване на причините за патологията. Друга задължителна диагностична процедура е EGDS, резултатите от която определят наличието на езофагит, тежестта на езофагита (I-IV) и нарушенията на подвижността на хранопровода (A-C). Рентгеновото изследване с контрастиране позволява да се потвърди факта на гастроезофагеалния рефлукс и да се открие провокираща патология на стомашно-чревния тракт. Ако се подозира хранопровод на Barrett, е показана биопсия за откриване на епителна метаплазия. В някои случаи се използват ултразвук, манометрия, сцинтиграфия и езофагеална импедансометрия.

Лечение на ГЕРБ при деца

Има три направления за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца: нелекарствена терапия, фармакотерапия и хирургична корекция на сърдечния сфинктер. Тактиката на детския гастроентеролог зависи от възрастта на детето и тежестта на заболяването. При деца по-млада възрастТерапията се основава на нелекарствен подход, включващ постурална терапия и хранителна корекция. Същността на лечението с позиция е да се храни под ъгъл 50-60 O, като се поддържа повдигнато положение на главата и горната част на торса по време на сън. Диетата включва използването на смеси с антирефлуксни свойства (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). целесъобразност лечение с лекарстваопределя се индивидуално, зависи от тежестта на ГЕРБ и общото състояние на детето.

Планът за лечение на ГЕРБ при по-големи деца се основава на тежестта на заболяването и наличието на усложнения. Нелекарствената терапия се състои в нормализиране на храненето и начина на живот: сън с повдигната глава с 14-20 см, мерки за отслабване при затлъстяване, изключване на фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане, намаляване на количеството консумирана храна, намаляване на мазнините и увеличаване на протеините в диетата, отказ от употребата на провокативни лекарства.

Списъкът на фармакотерапевтичните средства, използвани при ГЕРБ в педиатрията, включва инхибитори на протонната помпа - ИПП (рабепразол), прокинетици (домперидон), нормализатори на мотилитета (тримебутин), антиациди. Комбинациите от лекарства и предписаните схеми се определят от формата и тежестта на ГЕРБ. Хирургическата интервенция е показана при изразен ГЕР, неефективност консервативна терапия, развитието на усложнения, комбинацията от ГЕРБ и хиатална херния. Обикновено се извършва фундопликация по Nissen, по-рядко - по Dor. При подходяща апаратура се прибягва до лапароскопска фундопликация.

Прогноза и профилактика на ГЕРБ при деца

Прогнозата за гастроезофагеална рефлуксна болест при повечето деца е благоприятна. При образуване на хранопровода на Барет има висок риск от злокачествено заболяване. Обикновено, развитие злокачествени новообразуванияв педиатрията е изключително рядко, но при повече от 30% от пациентите през следващите 50 години от живота се появява аденокарцином или плоскоклетъчен карцином в засегнатите области на хранопровода. Предотвратяването на ГЕРБ включва елиминиране на всички рискови фактори. Основните превантивни мерки са рационалното хранене, отстраняването на причините продължително увеличениеинтраабдоминално налягане и ограничаване на приема на провокиращи лекарства.

ИИ Хавкин, В.Ф. Приворотски

Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия, MAPO, Санкт Петербург

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се отнася до развитието широк обхватлезии на хранопровода, както и екстраезофагеални прояви, причината за които е патологичният рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода. Развива се независимо от това дали настъпват морфологични промени в хранопровода или не. Гастроезофагеалната рефлуксна болест е най-честата гастроентерологична патология. Честотата му в популацията е 2–4%. При ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт това заболяване се открива в 6-12% от случаите.

От гледна точка обща патология, рефлуксът като такъв е движението на течно съдържание във всички комуникиращи кухи органи в обратна, антифизиологична посока. Това може да възникне както в резултат на функционална недостатъчност на клапите и / или сфинктерите на кухите органи, така и във връзка с промяна в градиента на налягането в тях. Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се отнася до неволно изтичане или обратен хладник на стомашно или стомашно-чревно съдържание в хранопровода. По принцип това е нормално явление, наблюдавано при хората, и патологични промени в околните органи не се развиват.

Физиологичният гастроезофагеален рефлукс обикновено се появява след хранене, характеризира се с липса на клинични симптоми, кратка продължителност на епизодите на гастроезофагеален рефлукс, редки епизоди на рефлукс по време на сън. В допълнение към физиологичния гастроезофагеален рефлукс, продължителното излагане на киселинно стомашно съдържимо в хранопровода може да причини патологичен гастроезофагеален рефлукс, който се наблюдава при гастроезофагеална рефлуксна болест. В този случай се нарушава физиологичното движение на химуса, което е придружено от навлизане в хранопровода и по-нататък в орофаринкса на съдържание, което може да причини увреждане на лигавиците. Патологичният гастроезофагеален рефлукс се характеризира с чести и продължителни епизоди на рефлукс, наблюдавани през деня и нощта и причиняващи симптоми, които показват увреждане на лигавицата на хранопровода и други органи. В допълнение, необичайната за него микробна флора навлиза в хранопровода, което също може да причини възпаление на лигавиците.

Патология стомашно-чревния трактпри бронхиална астма (БА) е много често. В същото време патологичният гастроезофагеален рефлукс се счита за отключващ фактор за астматични пристъпи, главно при нощен период. Пристъпът на задушаване, свързан с аспирация на стомашно съдържимо, е описан за първи път от Osler през 1892 г. По-нататъшните изследвания поставят основата за подробно изследване на проблема и е въведен терминът "рефлукс-индуцирана астма". Беше установено намаляване на проходимостта на дихателните пътища на фона на киселини (една от проявите на гастроезофагеален рефлукс), което по-късно беше потвърдено експериментално. Трябва да се подчертае, че по-рано проблемът за връзката между гастроезофагеалния рефлукс и респираторните нарушения се разглеждаше само във връзка с белодробната аспирация. Напоследък е доказана водещата роля на гастроезофагеалния рефлукс в развитието на кардиореспираторни симптоми, които включват: рефлексен бронхоспазъм, рефлексен ларингоспазъм, рефлексна централна апнея и рефлексна брадикардия.

GER е описан за първи път от Quinke през 1879 г. И въпреки толкова дълъг период на изследване на това патологично състояние, проблемът остава не напълно разрешен и доста актуален. На първо място, това се дължи на широк спектър от усложнения, причинени от гастроезофагеален рефлукс. Сред тях: рефлуксен езофагит, язви и стриктури на хранопровода, бронхиална астма, хронична пневмония, белодробна фиброза и много други.

Основните причини за патологичен гастроезофагеален рефлукс, решаващ фактор за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест, са недостатъчност на гастроезофагеалната връзка (недостатъчност на долния езофагеален сфинктер, повишени епизоди на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер), недостатъчна способност на хранопровода да самопречистване и неутрализиране на солна киселина и стомашна патология, водеща до повишени епизоди на физиологичен гастроезофагеален рефлукс.

Има редица структури, които осигуряват антирефлуксния механизъм: диафрагмено-езофагеалният лигамент, лигавичната "розетка" (гънката на Губарев), краката на диафрагмата, острия ъгъл на хранопровода в стомаха (ъгълът на Хис), дължината на коремната част на хранопровода. Въпреки това е доказано, че основната роля в механизма на затваряне на кардията принадлежи на LES, чиято недостатъчност може да бъде абсолютна или относителна. LES, или удебеляването на сърдечния мускул, не е, строго погледнато, анатомично автономен сфинктер. В същото време LES е мускулно удебеляване, образувано от мускулите на хранопровода, има специална инервация, кръвоснабдяване и специфична автономна двигателна активност, което ни позволява да интерпретираме LES като отделна морфофункционална формация. NPS става най-изразен към 1-3 годишна възраст. В допълнение, антирефлуксните механизми за защита на хранопровода от агресивно стомашно съдържимо включват алкализиращия ефект на слюнката и "изчистването на хранопровода", т.е. способността за самопочистване чрез пропулсивни контракции. Този феномен се основава на първична (автономна) и вторична перисталтика, причинена от преглъщащи движения. Важна роля сред антирефлуксните механизми играе така наречената "тъканна резистентност" на лигавицата. Има няколко компонента на тъканната резистентност на хранопровода: преепителен (мукусен слой, несмесен воден слой, слой бикарбонатни йони); епителни структурни (клетъчни мембрани, междуклетъчни свързващи комплекси); епителен функционален (епителен транспорт на Na+/H+, Na+-зависим Cl-/HCO-3; вътреклетъчни и извънклетъчни буферни системи; клетъчна пролиферация и диференциация); постепителен (кръвен поток, киселинно-алкален баланс на тъканта).

Гастроезофагеалният рефлукс е често срещан физиологичен феномен при деца през първите три месеца от живота и често е придружен от обичайна регургитация или повръщане. В допълнение към недостатъчното развитие на дисталния хранопровод, рефлуксът при новородени се основава на причини като малък обем на стомаха и неговата сферична форма и бавно изпразване. По принцип физиологичен рефлукс няма клинични последиции преминава спонтанно, когато ефективна антирефлуксна бариера постепенно се установи с въвеждането на твърда храна. При по-големи деца фактори като увеличаване на обема на стомашното съдържимо (богата храна, прекомерна секреция на солна киселина, пилороспазъм и гастростаза), хоризонтално или наклонено положение на тялото, повишаване на вътрестомашното налягане (при носене на стегнат колан и използване на газообразуващи напитки). Нарушаването на антирефлуксните механизми и механизмите на тъканна резистентност води до широк спектър от патологични състояния, споменати по-горе, и изискват подходяща корекция.

В орофаринкса се присъединяват началните отдели на дихателните и стомашно-чревните пътища. Движението на храната и секретите в това съседно пространство изисква координиран невромускулен контрол, за да се предотврати навлизането на химуса в трахеята. бронхиално дърво. Следователно една от причините за увреждане на дихателните пътища може да бъде и аспирация на съдържанието устната кухинапо време на акта на преглъщане (задавяне на фона на булбарни нарушения и др.). Процесът на микроаспирация в резултат на патологичен гастроезофагеален рефлукс може да причини развитие на състояния като Хроничен бронхит, повтарящи се пневмонии, белодробна фиброза, епизоди на задушаване, апнея.

Неуспехът на антирефлуксния механизъм може да бъде първичен или вторичен. Вторичната недостатъчност може да се дължи на хиатална херния, пилороспазъм и/или стеноза на пилора, стимуланти на стомашна секреция, склеродермия, стомашно-чревна псевдообструкция и др.

Налягането на долния езофагеален сфинктер също намалява под въздействието на стомашно-чревни хормони (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивен интестинален пептид, енкефалини), редица лекарства: антихолинергици, кофеин, блокери на b-адренергичните рецептори, нитрати, теофилин, блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин), опиати и хранителни продукти(алкохол, шоколад, кафе, мазнини, подправки, никотин).

В основата на първичната недостатъчност на антирефлуксните механизми при деца ранна възраст, като правило, има нарушения на регулацията на дейността на хранопровода от страна на автономната нервна система. Вегетативна дисфункциянай-често поради церебрална хипоксия, която се развива при неблагоприятно протичане на бременността и раждането. Предлага се оригинална хипотеза за причините за персистиращия гастроезофагеален рефлукс. Това явление се разглежда от гледна точка на еволюционната физиология и гастроезофагеалният рефлукс се идентифицира с такъв филогенетично древен адаптивен механизъм като руминацията. Повреда на механизмите за изхвърляне поради нараняване при ражданеводи до появата на функции, които не са характерни за човека като биологичен вид и имат патологичен характер. Връзката между наталните наранявания на гръбначния стълб и гръбначен мозък, по-често в цервикалната област, и функционални нарушения на храносмилателния тракт. При изследване на шийния отдел на гръбначния стълб такива пациенти често разкриват дислокация на телата на прешлените на различни нива, забавяне на времето на осификация на туберкула на предната дъга на 1-ви шиен прешлен, рано дистрофични променипод формата на остеопороза и платиспондилия, по-рядко - деформации. Тези промени обикновено се комбинират с различни форми на функционални нарушения на храносмилателния тракт и се проявяват с дискинезия на хранопровода, недостатъчност на долния езофагеален сфинктер, кардиоспазми, огъване на стомаха, пилородуоденоспазми, дуоденоспазми, дискинезия на тънките черва и дебелото черво. При 2/3 от пациентите се откриват комбинирани форми на функционални нарушения: различни видове дискинезия на тънките черва с гастроезофагеален рефлукс и персистиращ пилороспазъм.

Таблица номер 2. Класификация на ендоскопските признаци на ГЕРБ при деца (според I. Tytgat, модифицирана от V.F. Privorotsky et al.)

1 градус. Умерено изразена фокална еритема и (или) ронливост на лигавицата на коремния хранопровод. Умерено изразени двигателни нарушения в областта на LES (повдигане на Z-линията до 1 cm), краткотраен провокиран субтотален (по една от стените) пролапс на височина 1-2 cm, понижен тонус на LES.

2 степен. Същото + тотална хиперемия на коремния хранопровод с фокална фибринозна плака и възможна поява на единични повърхностни ерозии, по-често с линейна форма, разположени по върховете на гънките на езофагеалната лигавица. Двигателни нарушения: отчетливи ендоскопски белези на NCJ, тотален или субтотален провокиран пролапс до височина 3 cm с възможна частична фиксация в хранопровода.

3 степен. Същото + разпространението на възпалението към гръдна областхранопровод. Множество (понякога сливащи се ерозии), не кръгли. Възможна е повишена контактна уязвимост на лигавицата. Двигателни нарушения: същите + изразен спонтанен или провокиран пролапс над горната част на диафрагмата с възможна частична фиксация.

4 степен. Язва на хранопровода. Синдром на Барет. Стеноза на хранопровода.

Едно от най-лошите усложнения хроничен хепатит, цироза на черния дроб, тромбоза на далачната вена и някои редки заболявания(болест на Brill-Simmers, синдром на Budd-Chiari) е портална хипертония, което се основава на нарушение на изтичането на кръв от системата портална вена. В резултат на това вените на хранопровода се разширяват, които изпъкват в лумена под формата на стволове и възли, обединени от малки съдови плексуси. Постоянният венозен застой причинява нарушение на трофизма на лигавицата и цялата стена на хранопровода, води до неговата атрофия и разширяване на хранопровода и появата на гастроезофагеални рефлукси. Патологични променив органите на стомашно-чревния тракт е присъщо и индивидуални формисистемни заболявания на съединителната тъкан. Най-ярки клинико-морфологични промени в хранопровода се откриват при склеродермия, дерматомиозит, нодозен периартериит, системен лупус еритематозус. В някои случаи се наблюдават промени в хранопровода системни заболяваниясъединителната тъкан предшестват изразената клинична симптоматика на основното заболяване, действат като предшественици. Най-често промените в хранопровода настъпват при системна склеродермия. Честотата им е 50-84%. Водещият патогенетичен механизъм на увреждане на хранопровода при това заболяване е намаляването на неговата двигателна функция. В ранните етапи това се дължи на вазомоторни нарушения, в бъдеще - мускулна атрофия. На първо място се нарушава перисталтиката, а след това мускулният тонус.

Достатъчно типично проявлениегастроезофагеален рефлукс възниква при кистозна фиброза. Това се дължи на редица фактори:

• дисфункция на стомаха: забавяне на изпразването на стомаха, повишено производство на HCl и нарушена двигателна функция;
• респираторни нарушения: вторично повишаване на интраабдоминалното налягане по време на пристъпи на кашлица;
• физиотерапия: постурален дренаж може да стимулира гастроезофагеален рефлукс при избрани пациенти.

При синдрома на Sandifer I, който се среща при деца на възраст под 6 месеца, гастроезофагеалният рефлукс е свързан с краткотрайни тонични контракции Горни крайницис напрежение в мускулите на врата и накланяне на главата (тип I) или когато гастроезофагеален рефлукс е причинен от наличието диафрагмална херния(II тип). Тези явления обикновено се наблюдават след хранене. Няма специфична епилептична активност на ЕЕГ. В този случай лечението на гастроезофагеалния рефлукс води до подобрение.

Както бе споменато по-рано, едно от най-опасните усложнения на гастроезофагеалния рефлукс е микроаспирацията на съдържанието на стомаха в дихателните пътища. Белодробната аспирация, причинена от гастроезофагеален рефлукс, може в някои случаи да бъде причина за пневмония, белодробен абсцес и синдром на внезапна детска смърт, който често се основава на централна апнея или рефлексен бронхоспазъм. Освен това беше отбелязана връзката между гастроезофагеалния рефлукс и рефлекторния бронхоспазъм, който се реализира поради повишеното влияние на вагусния нерв.

Механизмът на микроаспирацията привлича интереса на изследователите от много години. Защитата срещу белодробна аспирация включва координиране на гълтателния рефлекс и затваряне на глотиса по време на преглъщане. Състоянието на горния езофагеален сфинктер, перисталтиката на хранопровода определят развитието на микроаспирация при гастроезофагеален рефлукс. При директен продължителен контакт на изхвърленото съдържание е възможно увреждане на лигавицата на дихателните пътища, което води до развитие на бронхоспазъм, увеличаване на секрецията на бронхиалното дърво. При преходен контакт на аспирираното съдържание е възможно стимулиране на кашличния рефлекс. При развитието на кашлица в този случай участието на специфични фарингеални рецептори играе роля.

Микроаспирацията е един от възможните компоненти на механизма на развитие на рефлукс-индуцирана астма. Това обаче е трудно да се документира. Информативен метод за откриване на микроаспирация беше радиоизотопното сканиране. Според редица автори най-значим при формирането на ГЕР-индуцираната астма е рефлексният механизъм за развитие на астматични пристъпи. Увеличаването на броя на патологичните рефлукси на фона на повишаване на вътрестомашната секреция на HCl (съответстващо на циркадните ритми на производството на солна киселина) се проявява главно в периода от 0 до 4 часа сутринта. Изхвърлянето на агресивно съдържание предизвиква рефлексивно стимулиране на вагусните рецептори на дисталната част на хранопровода, предизвиквайки бронхоконстрикторен ефект (вижте фигурата).

При използване на рН-метрия на хранопровода е доказано увеличаване на честотата на гастроезофагеалните рефлукси, водещи до астматични пристъпи при пациенти с бронхиална астма. Значително намаляване на насищането на кръвта с кислород и форсирания експираторен обем за 1 секунда се наблюдава при пациенти с бронхиална астма, когато дисталният хранопровод се напоява със слаб разтвор на HCl, а когато дисталният хранопровод се напоява с киселинен разтвор, се увеличава съпротивлението на дихателните пътища беше отбелязано. Ефектът на бронхоконстрикцията е по-изразен при пациенти с рефлуксен езофагит, което показва значението на възпалителния процес на лигавицата на хранопровода в патогенезата на астматичните пристъпи. Данните за тежестта на бронхоконстрикторния ефект при пациенти с рефлуксен езофагит показват възможността за участие на вагусните рецептори в патологичния механизъм при наличие на възпалителен процес на езофагеалната лигавица. Редица автори предполагат наличието на специфични рецептори за увреждане на лигавицата на хранопровода, така наречените ноцицептори. Тази теория вероятно може да обясни защо физиологичният рефлукс не води до пристъпи на кашлица и задушаване. Кашлицата, която се появява в резултат на гастроезофагеален рефлукс, може до известна степен да се разглежда като активиране на белодробни защитни механизми. Кашлицата обаче води до повишаване на интраторакалното налягане, влошаване на патологичния рефлукс и рестартиране на механизма на активиране на вагусните рецептори. Предложеният механизъм за развитие на бронхоспазъм, предизвикан от рефлукс, е следният: рецепторите на хранопровода, реагиращи на рефлукс на стомашно съдържимо, активират рефлексната дъга - вагусни аферентни влакна - вагусно ядро ​​- еферентни влакна. Ефектът върху бронхиалното дърво се проявява под формата на рефлексна кашлица или бронхоспазъм.

Патологичният гастроезофагеален рефлукс при деца с бронхиална астма, според различни автори, се открива в 25–80% от случаите (в зависимост от критериите, използвани за откриване на рефлукс), със значително по-малко откриване в контролната група. По-често гастроезофагеален рефлукс се открива при деца с изразени симптоми на нощна бронхиална астма. Това се обяснява с факта, че рефлуксът на стомашно съдържимо през нощта причинява по-дълъг ефект на киселината върху лигавицата на хранопровода (поради положението на детето по гръб, намаляване на количеството слюнка и броя на преглъщащите движения) и причинява прилагането на бронхоспазъм поради микроаспирация и неврорефлексен механизъм. Според проучванията на S. Orenstein, в допълнение към бронхоспазъм, гастроезофагеалният рефлукс може да причини ларингоспазъм с последващо развитие на апнея, стридор и синдром на внезапна детска смърт. Това явление се наблюдава по-често при малки деца. Ларингоспазмът, като правило, се развива внезапно, блокирайки проникването на въздух в дихателните пътища. Това се проявява чрез обструктивна сънна апнея, при която притокът на въздух в белите дробове е спрян, въпреки продължаващите опити за дишане. При непълен ларингоспазъм въздухът навлиза в дихателните пътища и съпротивлението на стеснения ларинкс се реализира под формата на стридор. При малките деца освен рефлекторно-обструктивна апнея, причинена от гастроезофагеален рефлукс, се наблюдава и рефлексна централна апнея. Съотношението на централния механизъм на апнея при кърмачета със състоянието на горния стомашно-чревен тракт предполага, че по време на хранене на децата по време на сукане и преглъщане възниква задържане на дишането, което може да достигне патологична продължителност. Аферентните импулси от ларингеалните и назофарингеалните рецептори на горния ларингеален нерв, граничещ с орофаринкса, могат да причинят централна апнея, комбинирана с преглъщане.

Следователно от гореизложеното следва, че гастроезофагеалният рефлукс може да бъде причина за широк спектър от респираторни нарушения, причинени както от директно излагане на киселинно стомашно съдържимо, така и от неврорефлексни механизми. От друга страна, респираторните нарушения могат сами да предизвикат развитието на гастроезофагеален рефлукс, ако засегнат някой от антирефлуксните механизми (повишаване на абдоминалното налягане и намаляване на интраторакалното налягане). Например, коремното налягане се повишава с принудително издишване, причинено от кашлица или задух. Интраторакалното налягане се понижава чрез форсирано издишване по време на стридор или хълцане (така че стридорът и хълцането, вероятно причинени от гастроезофагеален рефлукс, могат на свой ред да влошат рефлукса).

Клиничната картина на гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца се характеризира с упорито повръщане, регургитация, оригване, хълцане, сутрешна кашлица. В бъдеще се добавят такива симптоми като усещане за горчивина в устата, киселини, болка в гърдите, дисфагия, нощно хъркане, пристъпи на задух, увреждане на зъбния емайл. Като правило, симптоми като киселини, болка зад гръдната кост, в областта на шията и гърба, се наблюдават вече с възпалителни променилигавицата на хранопровода, т.е. с рефлуксен езофагит. Полезно е да разберете кои фактори увеличават или намаляват симптомите на рефлукс: позиция на тялото, диета, прием лекарства. Много автори подчертават, че рефлуксният езофагит е причина за болка, напомняща ангина пекторис, но не свързана със сърдечно заболяване. Тази проява на рефлуксен езофагит се характеризира с появата на болка, когато хоризонтално положениетяло и облекчаване на болката чрез прием на антиациди.

Така наречените екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест включват рефлуксен ларингит, фарингит, отит на средното ухо и нощна кашлица. В 40-80% от случаите при пациенти с бронхиална астма се регистрира гастроезофагеална рефлуксна болест. Характеристика на хода на гастроезофагеалната рефлуксна болест при бронхиална астма е преобладаването на белодробните симптоми над проявите на езофагеална патология. В някои случаи пациентите посочват, че увеличаването на проявите на стомашно-чревна патология предшества обостряне на бронхиална астма. Често късната вечеря, обилното хранене може да провокира диспептични разстройства (киселини, оригване и др.), А след това развитието на астматичен пристъп. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на заболявания, които са фон за гастроезофагеална рефлуксна болест, които включват хроничен гастрит, хроничен дуоденит, стомашна язва и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, панкреатит и др. Задълбочено разпитване на пациента, анализ на анамнестичните данни ви позволяват да изберете правилната тактикадиагностика и лечение.

Между инструментални методидиагностика, като най-информативни са 24-часовата рН-метрия и функционалните диагностични тестове (езофагеална манометрия). Комбинацията от тези методи дава възможност да се оцени консистенцията на долния езофагеален сфинктер при пациент чрез продължителността на киселинната и алкалната фаза в клиновидни и орто позиции, налягането в езофагогастралния преход. Възможно е също така да се проведат фармакологични тестове, по-специално въвеждането на алкални и киселинни разтвори, за да се оцени интензивността на рефлукса и степента на компенсация на антирефлуксните механизми. Също така, при диагностицирането на гастроезофагеален рефлукс при деца, радиоизотопните и рентгеновите функционални изследвания, които включват тест с воден сифон или натоварване с газообразуваща смес, са от голямо значение. В същото време получаването на нормални рентгенови снимки не изключва напълно наличието на рефлукс. През последните години методът ехография се използва за откриване на гастроезофагеален рефлукс.

„Златен стандарт“ за диагностика на рефлуксния езофагит на съвременния етап е езофагогастродуоденоскопията с прицелна биопсия на лигавицата на хранопровода. Ендоскопският метод разкрива оток и хиперемия на лигавицата на хранопровода, нейните ерозивни и язвени лезии. Хистологичното изследване на биопсията ви позволява точно да определите наличието и тежестта на възпалителния процес на лигавицата на хранопровода. Езофаготонокимографията (манометрия) се използва за оценка на тонуса на LES и състоянието на двигателната функция на стомаха. В момента се използва компютъризирано измерване на LES тона. Манометричният признак на гастроезофагеалния рефлукс е промяна в естеството на контракциите на хранопровода и самия контрактилен комплекс (намаляване на амплитудата, увеличаване на продължителността на контракциите, неправилна форма на контрактилния комплекс). 24-часовото мониториране на рН на хранопровода позволява да се идентифицира общият брой епизоди на рефлукс на ден и тяхната продължителност ( нормална производителност pH на хранопровода е 5,5-7,0, при рефлукс - по-малко от 4). ГЕРБ се диагностицира само ако общият брой на епизодите на гастроезофагеален рефлукс през деня е повече от 50 или общата продължителност на намаляването на рН в хранопровода до 4 или по-малко надвишава 1 час. Сравнението на резултатите от изследването с данните от дневниците на пациента (регистрация на периоди на хранене, лекарства, време на поява на болка, киселини и др.) ни позволява да оценим ролята на наличието и тежестта на патологичния рефлукс при появата на определени симптоми. Наличието на няколко сензора (3-5) дава възможност да се определи продължителността и височината на рефлукса, което е информативно в случай на изследване на белодробна патология, предизвикана от рефлукс. Мониторингът на pH може да се извършва в комбинация с други методи на изследване, например оценка на функцията на външното дишане, полисомнография. Езофагеалната сцинтиграфия също е информативен метод за откриване на гастроезофагеални рефлукси. За тестване се използва колоиден технециев сулфат. Тестът се счита за чувствителен и специфичен. Забавянето на изотопа в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс. В допълнение, тестът е информативен за оценка на евакуацията на стомашното съдържимо. В някои случаи методът позволява фиксиране на микроаспирация, предизвикана от рефлукс. Рентгенографията на хранопровода фиксира рефлукс контрастно веществоот стомаха в лумена на хранопровода, наличието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Терапията на гастроезофагеалната рефлуксна болест, предвид многокомпонентния характер на този патофизиологичен феномен, е комплексна. Включва диетотерапия, постурална, медикаментозна и немедикаментозна терапия, хирургична корекция (т.нар. "стъпкова терапия"). Изборът на метод на лечение или комбинация от тях се извършва в зависимост от причините за рефлукса, неговата степен и обхвата на усложненията. Също така, навременната диагноза и адекватната терапия на гастроезофагеалната рефлуксна болест може да намали честотата на астматичните пристъпи и да подобри качеството на живот на пациентите с бронхиална астма.

Основни принципи консервативно лечениевключва рефлуксен езофагит:

• препоръчване на определен начин на живот и хранене на пациента;
• назначаването на лекарства, които потискат стомашната секреция (антиациди, адсорбенти);
• назначаването на лекарства, които стимулират моторно-евакуационната функция на храносмилателния тракт (прокинетика);
• използването на лекарства, които имат защитен ефект върху лигавицата на хранопровода.

Първият етап от терапевтичните мерки е постуралната терапия. Той е насочен към намаляване на степента на рефлукс и спомага за изчистване на хранопровода от стомашно съдържимо, намалявайки риска от езофагит и аспирационна пневмония. Храненето на бебето трябва да се извършва в седнало положение под ъгъл 45-60 °. Този ъгъл на наклон може да се поддържа с помощта на колани и стол с твърда облегалка. Носенето на бебето в изправено положение след хранене за кратък период от време е напълно безполезно. Постуралното заздравяване трябва да се поддържа през целия ден, а също и през нощта, когато клирънсът на долния езофагеален аспират е нарушен поради липсата на перисталтични вълни (причинени от акта на преглъщане) и неутрализиращия ефект на слюнката.

При липса на ефект от постуралната терапия на пациентите се препоръчва корекция на диетата. Според изследователите е препоръчително да се използва кондензирана или коагулирана храна. Това може да се постигне чрез добавяне на коагуланти, като препарата от рожков Nestargel, към млечната формула. Този препарат има огромни предимства пред добавянето на зърнени култури, тъй като е лишен хранителна стойности по този начин може да се избегне нежеланото добавяне на калории. Родителите трябва да бъдат предупредени, че "Nestargel" е причината за чести желатинови изпражнения, наличието на които може да наложи временно спиране на лекарството.

Глутенът от рожков (гума) е гел, който образува въглехидратен комплекс (галактоманан). Приготвя се от семената на бял рожков, който расте в редица средиземноморски страни. Акациевият глутен, за разлика от зърнените храни и оризовата вода, има слабително действие поради влакнестата си структура. Освен това няма хранителна стойност, тъй като не се хидролизира от стомашно-чревни ензими.

През последните години са разработени готови храни за кърмачета, включващи глутен (гума) от рожков - "Фрисовой" и "Нутрилон" и др., както и "Сампер", съдържащи амилопектин. Така например Frisovoy е готова за употреба смес, съдържаща 6 g глутен от рожков на 1 литър. Ефектът от употребата на "Frisov" при деца с гастроезофагеален рефлукс, според нашите данни, се наблюдава на 10-14-ия ден. Освен това е препоръчително да се препоръчват чести дробни хранения на малки порции.

Трябва да се подчертае, че кондензираната храна не може да се използва при пациенти с езофагит, тъй като нарушеното движение по хранопровода може да забави изчистването на последния от кондензиран рефлуксен материал. За по-големи деца общи препоръкиспоред режима и диетата те предвиждат често и частично хранене (5-6 пъти на ден), прием на механично и химически щадяща храна. Последното хранене трябва да бъде не по-късно от 3-4 часа преди лягане. Необходимо е да се избягва консумацията на храни, които повишават гастроезофагеалния рефлукс (кафе, мазнини, шоколад и др.). При тежък рефлукс се препоръчва да се яде изправено, а след хранене да се разхождате половин час. Безусловна полза носи отказът на пациентите от цигари и алкохол, които имат неблагоприятен ефект върху лигавицата на хранопровода. Като се има предвид, че определена позиция на тялото допринася за развитието на гастроезофагеални рефлукси, се препоръчва да се спи на легло, чиято глава е повдигната с 20 см.

Употребата на антиациди при деца е клинично оправдана поради техния неутрализиращ ефект. При малки деца сместа Gaviscon алгинат-антиацид се е доказала добре. Предписва се по 10 ml след хранене и през нощта. В стомаха това лекарство образува вискозен противовъзпалителен антиациден гел, който се носи като сал върху повърхността на стомашното съдържимо и предпазва лигавицата на хранопровода от аспирираното агресивно стомашно съдържимо.

Gaviscon Baby е подходящ за смесване с формула за хранене с шише. Също така, от препаратите от тази група, Maalox и Phosphalugel заслужават специално внимание (1-2 пакета 2-3 пъти на ден, за по-големи деца). Smecta (1 саше 1-3 пъти дневно) е високоефективна при лечението на гастроезофагеални рефлукси. Обикновено лекарствата се приемат 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и ретростернален дискомфорт.

Целта на антисекреторната терапия при гастроезофагеална рефлуксна болест е да се намали увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода. Блокерите на Н2-рецепторите (ранитидин, фамотидин) са широко използвани. Многобройни клинични проучвания показват, че заздравяването на лигавицата на хранопровода настъпва в 65-75% от случаите по време на 8-седмичен курс на лечение. "Ранитидин" (150 mg) и "Фамотидин" (20 mg) се предписват веднъж вечер след вечеря (не по-късно от 20:00 часа). Дълго време лекарствата се използват наполовина дневна дозаза предотвратяване на обостряне на заболяването. Антисекреторният ефект на Na +, K + -ATPase блокер омепразол ("Losek") превъзхожда други лекарства. Чрез инхибиране на протонната помпа Лосек осигурява изразено и продължително потискане на киселинната стомашна секреция. Лекарството е лишено от странични ефекти, тъй като в активната си форма съществува само в париеталната клетка "Losek" обикновено се предписва в дневна доза от 10 mg за 3-4 седмици и през нощта. В някои случаи става необходимо да се предписват инхибитори на синтеза на солна киселина на малки деца: "Ранитидин" ("Zantac") и / или "Фамотидин" в доза от 5-10 mg / kg на доза на всеки 6 часа, с последната доза през нощта.

Най-ефективните антирефлуксни лекарства, използвани в момента в педиатричната практика, са блокери на допаминовите рецептори - прокинетици, както централни (на нивото на хеморецепторната зона на мозъка), така и периферни. Те включват метоклопрамид и домперидон. Фармакологичното действие на тези лекарства е да засили антропилорния мотилитет, което води до ускорена евакуация на съдържанието на стомаха и повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер. Въпреки това, с назначаването на "Cerukal", особено при малки деца в доза от 0,1 mg / kg 3-4 пъти на ден, наблюдаваме екстрапирамидни реакции. Ние също сме описали алергична реакцияпод формата на оток на езика и случай на агранулоцитоза.

По-предпочитан в детствоантагонист на допаминовите рецептори - "Motilium". Това лекарство има изразен антирефлуксен ефект. Освен това, когато се използва, практически не се отбелязват екстрапирамидни реакции при деца. Установен е и положителен ефект на "Motilium" при запек при деца: води до нормализиране на процеса на дефекация. "Motilium" се предписва в доза от 0,25 mg / kg (под формата на суспензия и таблетки) 3-4 пъти на ден 30-60 минути преди хранене и преди лягане. Не може да се комбинира с антиациди, тъй като за усвояването му е необходима кисела среда и с антихолинергични лекарства, които неутрализират ефекта му.

Обещаващо лекарство за лечение на дискинетични заболявания на стомашно-чревния тракт като цяло и гастроезофагеални рефлукси в частност е цизаприд (Prepulsid, Coordinax). В основата фармакологично действиеЛекарството се състои в стимулиране на освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичните мембрани на нивото на мезентериалния нервен плексус на червата, което подобрява кинетиката на храносмилателния тракт. Бебета и малки деца "Cisapride" се предписва средно 0,2 mg / kg на доза 3-4 пъти на ден. За по-големи деца лекарството се предписва в дневна доза от 15-40 mg в 2-4 дози.

В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че лечението на гастроезофагеалните рефлукси, предвид тяхната многокомпонентност, е изключително трудна задача. И за решаването му е необходимо подробно изследване на болно дете, установяване на причините за рефлукс във всеки отделен случай и внимателен подбор различни методилечение.

Храносмилателната система, която включва органи като хранопровода, стомаха и червата, играе важна роля в живота на всеки човек - те осигуряват храненето и живота на тялото от ранна детска възраст до дълбока старост. Храносмилателната система при кърмачетата е несъвършена и деликатна, може да не работи перфектно, адаптирайки се към променените условия на съществуване.

В утробата бебето се е упражнявало да обработва амниотичната течност, превръщайки я в мекониум (първоначална маса) и сега трябва да се научи как да усвоява майчиното мляко (идеално адаптирано към чувствителната храносмилателна система на детето) или млечна формула. AT младенческа възраствнимателните родители на бебе могат да наблюдават различни признаци на неизправност в храносмилателната му система.

Един от тези случаи е гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е заболяване, което се причинява от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, като по този начин се увреждат стените на лигавицата със стомашен сок или дуоденално съдържимо (те съдържат пепсин, солна и жлъчна киселина, панкреатични ензими). В съвременния свят ГЕРБ се среща както при възрастни, така и при деца, където е статистиката за последните от 8,7% до 17%.

Гастроентеролозите, изучаващи това заболяване, отбелязват, че появата на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ), който е пряката причина за ГЕРБ, има многофакторен характер: това може да бъде начинът на живот на бременна жена, наличието на лоши навици и заболявания, наследственост, както и неустановени причини за влияние.

Видове ГЕР

1. Физиологичен. Появява се по време на хранене. По правило този тип ГЕР се насърчава от неправилно хранене на детето (неудобна позиция за бебето, неудобна среда и т.н.), непоносимост към адаптирано мляко (майчината е изключение, тъй като е идеално адаптирана за бебето) , неговия състав или качество. След елиминиране физически факторивлияние, рефлуксът трябва да изчезне.
2. Патологични. Формите на ГЕРБ се характеризират с по-висока честота, не зависят от времето на хранене, увреждат стените на хранопровода.

Особено внимание трябва да се обърне на формирането на патологичен ГЕР при деца, тъй като причините за появата му могат да бъдат:

• Недостатъчна кардия на стомаха (често поради нарушения на автономната нервна система). Характеризира се с непълно затваряне на клапата, която разделя хранопровода от стомаха. По този начин, поради навлизането на корозивни киселини, се получава некачествена дегенерация на лигавичната стена на хранопровода. Характеризира се с усещане за парене в хранопровода, усещане за "бълбукане" и пълнота в корема, болка, гадене и дори повръщане;
• Плъзгаща херния в езофагеалния отвор на диафрагмата;
• Нарушаване на развитието на съединителната тъкан (дисплазия), което се появява в ембрионалния и постнаталния период, което води до влошаване на процеса на хомеостаза.

Също така имайте предвид провокиращия характер на появата на ГЕРБ при деца:

• Нарушения на системата за хранене и неговото качество.
• Респираторна патология, включително бронхиална астма, кистозна фиброза, бронхит с рецидиви.

Симптоми на ГЕРБ при кърмачета

1. киселини в стомаха. Като правило, майката забелязва как млякото се издига чрез съответния звук (мокро оригване, което бебето може да преглътне обратно).
2. Ефект на мокро петно. Независимо от факта, че майката държеше бебето вертикално след хранене, детето не преяждаше, но все пак част от млякото (повече от една супена лъжица) се върна.
3. Оригване с кисело съдържание показва, че съдържа стомашен сок с киселини и ензими (ако детето е преяло, то ще изплюе мляко с неутрална миризма).
4. Затруднено преминаване на млякото през гърлото и хранопровода или болка при преглъщане. Бебето плаче при хранене, отказва да яде (да не се бърка с колики, когато детето върти крака и го притиска към корема).
5. При хранене част от млякото излиза от носа.
6. В назофарингеалната кухина се чуват мокри хрипове при дете. Може да се появи преди и след хранене.

Ако има някой от горните симптоми, родителите на бебето трябва да уведомят педиатъра за това, който, ако е необходимо, ще предпише подходящи изследвания за наличието на рефлукс и ГЕРБ.

Има няколко начина за изследване на хранопровода за наличие на това заболяване, но основната е мониторинг на pH(продължителност на диагностиката 24 часа) с помощта на катетър, който се вкарва в хранопровода през носната кухина. Този метод ви позволява по-точно да измерите общия брой рефлукси, броя на ГЕР с продължителност повече от 5 минути, техните дълги епизоди, както и броя във вертикално и хоризонтално положение.

Лечение и профилактика на рефлукс при кърмачета

Обикновено терапията за деца с диагноза ГЕРБ, при които рефлуксът не е причина за сериозни патологии, е насочена към минимизиране и премахване на симптомите, а именно:

• Включване в диетата на детето на допълващи храни (не по-рано от 3 месеца), което включва зеленчукови пюрета (картофи, моркови, царевица). Препоръките трябва да бъдат дадени от лекуващия лекар, педиатър.
• Препоръчително е да повдигнете главата на леглото на детето с 10-15 см по-високо, така че бебето да е в полухоризонтално положение.
• Храненето на бебето е неприемливо в хоризонтално положение. Оптималната позиция се счита за накланяне на детето на 45-60 градуса.
• Въвеждането на сгъстители, които предотвратяват появата на рефлукс, които са на основата на оризово или царевично нишесте, глутен от рожков и др.

В допълнение към нелекарствената терапия, описана по-горе, има и лечения, използващи лекарства и хирургическа корекция. На практика подобни случаи са по-редки и се решават със съгласието на лекарите, тъй като изискват строго индивидуален подход.

Струва си да се отбележи, че бебетата имат изключителни компенсаторни способности от раждането и следователно с възрастта тази симптоматика може частично или напълно да изчезне, ако освен това се спазват правилните грижи и правила при наличието на това заболяване.