У дома › Пулмология › Диафрагмална херния, хиатална херния. Херния на Larrey

Диафрагмална херния, хиатална херния. Херния на Larrey

Диафрагмална херния (диафрагмална херния)- това е изместването на коремните органи в гръдния кош чрез вродени фисури, физиологични дупки или дефекти от травматичен произход (фиг. 2.54).

Сред вътрешните хернии на коремната кухина, диафрагмалните хернии заемат първо място по честота и второ - сред всички гастроентерологични заболявания; по-често при възрастни жени (при млади жени - в 10% от случаите). Така през последните години хиаталната херния престана да бъде рядкост.

Ориз. 2.54. Диафрагмална херния. Дебелото черво е разположено високо в гръдната кухина

заболяване: откриват се при 10-12% от населението.

Анатомични и физиологични данни за диафрагмата

Диафрагмата е тънка мускулно-сухожилна плоча, която разделя гръдната и коремната кухини (фиг. 2.55). Тъй като налягането в коремната кухина е по-високо, отколкото в гръдния кош, куполът на диафрагмата е насочен нагоре, в резултат на което при дефекти в диафрагмата коремните органи обикновено се преместват в гръдната кухина, а не обратното.

Мускулната част на диафрагмата е разделена на 3 части:

■ гръдна част (pars sternalis);

■ крайбрежен част (pars costalis);

■ лумбален част (pars lumbalis).

Между стерналната и крайбрежната част на диафрагмата има триъгълна цепка (триъгълник на Larrey). На това място серозните мембрани на коремната и гръдната кухина са свързани помежду си. Между мускулните части на лумбалната и ребрената част също има триъгълна дупка (цепнатина на Bochdalek). Тези пропуски са слаби места -

Ориз. 2.55. Изглед на диафрагмата от коремната кухина. Слабите места на диафрагмата са обозначени с пунктирана линия:

1 - празнина и херния на Morgagni; 2 - празнина и херния на Larrey; 3 - хранопровода; 4 - херния на сухожилния център на диафрагмата; 5-езофагеално-аортна херния; b-херния на Bochdalek; 7 - апоневроза на напречния коремен мускул; 8 - гръбначен стълб; 9-аорта; 10 – фисура на Bochdalek; 11 - долна празна вена; 12-сухожилен център на диафрагмата

mi на диафрагмата и може да служи като място за образуване на вътрешни хернии. Сухожилната част на диафрагмата има формата на триъгълник и е разположена малко вдясно от средната линия. В сухожилната част има три отвора, през които преминават хранопровода, аортата, долната празна вена и гръдния лимфен канал, както и пропуски за съдове и нерви. Хернията също може да излезе през тези дупки и пукнатини. Най-често срещаното място за образуване на херния е езофагеалният отвор на диафрагмата (до 70%).

Лапароскопска анатомия на диафрагмата и хранопровода Когато се гледа отпред, диафрагмата изглежда като два купола (десният е по-висок от левия) и долно централно сърдечно плато (фиг. 2.56).

Ориз. 2.56. Диафрагма. Изглед отпред

Фигура 2.57. Диафрагма. Изглед отдолу (според F. Napier):

1 - стернална част на диафрагмата; 2 - лява диафрагмална вена; 3 - десен вагусов нерв; 4 - хранопровода; 5 - ляв диофрогмен нерв; 6 - ребрена дъга; 7 - ляв вагусов нерв; 8 - сухожилие център на диафрагмата; 9 - горни надбъбречни артерии и вена; 10-долна лява диафрагмална артерия; 11 - левият крак на диофрогмата; 12 - целиакия ствол; 13-коремна част на аортата; 14 - квадратен мускул на долната част на гърба; 15 - голям лумбален мускул; 16-малък лумбален мускул; 17 - симпатичен багажник; 18 - малки и големи висцерални нерви; 19-palunopornaya артерия; 20 - торакален лимфен канал; 21 - несдвоена вена; 22 - десния крак на ириса; 23 - долна директна диафрагмална артерия; 24 - медиална лумбално-гръдна дъга; 25 - дясна диафрагмена дъга; 26 - лумбокостален триъгълник; 27 - лумбална част на диафрагмата; 28 - сухожилие център на диафрагмата; 29 - дясна диафрагмална вена; 30 - крайбрежната част на диафрагмата; 31 - десен диафрагмен нерв; 32 - долна празна вена; 33 - ректус на корема; 34 - вътрешна интеркостална артерия вено; 35-стернокостален триъгълник

Дупкадънна куха вение на нивото на Т9 и е най-високият от трите диафрагмени отвора; хранопровода се намира на ниво T 10, аортна - на ниво Tc. Аортният отвор се формира от мускулен мост между дясната и лявата крура на диафрагмата, предната част на аортата, и фиброзна връв (среден дъговиден лигамент), която изпълва V-образното пространство на аортната дъга. Съдовете, захранващи диафрагмата, се виждат ясно отдолу. Това са долните диафрагмални артерии, които могат да имат разнообразна структура (фиг. 2.57).

Венозният отток от лявата половина на диафрагмата се извършва в долната куха вена, която може да бъде повредена при дисекция на езофаго-диафрагмалния джоб на перитонеума.

В задната проекция се вижда разстоянието между аортния и езофагеалния отвор. Горната половина на диафрагмата се кръвоснабдява от долната и горната диафрагмална артерия. Нечифтни и полунечифтни вени

Ориз. 2.58. Диафрагма. Задна проекция:

1 – торакален лимфен канал; 2 - несдвоена вена; 3 - нерви, инервиращи коремните органи; 4 - симпатичен ствол; 5 - полу-несдвоена артерия; b – горна диафрагмална артерия

Ориз. 2.59. Топографска анатомия на гръдните органи (напречен разрез):

1 - медула спиналис; 2 – хранопровода; 3-в. hemiazygos accessoria; 4 - ductus thoracicus; 5 - кости; 6-а. субклавия синистра; 7-п. vagus sinister; 8-п. phrenicus sinister; 9-а. carotis communis sinistra; десет – v. brachiocephalica sinistra; 11 - bifurcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13-в. brachiocephalica dextra; 14 - ключица; 15 - около. et v. thoracicae internae; 16 - n. phrenicus dexter; 17 - nodi lymphatici; 18 - n. vagus dexter; 19-в. азигос; 20 - ganglion trunci sympathici; 21 - корпусни прешлени ThiV

преминават от двете страни на аортата, а гръдният лимфен канал, започващ от лимфната цистерна, се издига вдясно от аортата. Долният медиастинум, непосредствено зад десния кръст, плътно граничи с лявата плеврална кухина, което създава риск от развитие на пневмоторакс при мобилизиране на хранопровода. Твърде дълбоките манипулации между крайните участъци на десния крак могат да доведат до увреждане на гръдния лимфен канал (фиг. 2.58).

Спускайки се до отвора на диафрагмата, хранопроводът преминава отдясно на аортната дъга и в самото дъно, близо до диафрагмата, пред низходящата гръдна аорта (фиг. 2.59, 2.60).

Интраабдоминалният хранопровод заема централно положение, разположен непосредствено пред аортата (фиг. 2.60, изглед отпред).

Стомашната уста на хранопровода е ограничена от крайната интраторакална аорта от слой диафрагмални мускулни влакна.

Ориз. 2.60. Топографска анатомия на хранопровода.

Ориз. 2.61. А.

1 - блуждаещ нерв; 2 - долен цервикален сърдечен нерв; 3 - аортна дъга; 4 - рецидивиращ ларингеален нерв; 5 - оностомозиращи клонове между вагусния нерв и симпатиковия ствол; 6- гръдна областаорта; 7 - хранопровод; 8 - интеркостален нерв; 9 - симпатичен ствол (торакален); 10 - X торакален възел на симпатиковия ствол; 11 - предни стомашни клонове; 12 - стомаха; 13 - панкреас; 14 - целиакия плексус; 15 - преден блуждаещ багажник; 16 - долна празна вена; 17 - диафрагма; 18 - голям спланхничен нерв; 19 - езофагеален плексус; 20 - белодробен плексус (pp. vagi); 21 - гръдни сърдечни клонове (p. vagus)

Ориз. 2.61. б.

Блуждаещи нерви (диаграма):

1 - стомашно-диафрагмален лигамент; 2 - преден вагусов нерв; 3 - заден вагусов нерв; 4 - чернодробни клонове на блуждаещия нерв; 5 - целиакия клонове на блуждаещия нерв; 6 - лява стомашна артерия; 7 - целиакия плексус; 8 - обща чернодробна артерия; 9 - дясна стомашна артерия; 10 - гастродуоденална артерия; 11 - дясна гастроепиплоална артерия; 12 - стомашно-слезкови артерии; 13 - слезка артерия; 14 - нервите на Laterje; 15 - "пачи крак"; 16 - лява гастроепиплоална артерия на краката. Дисекцията на циркулярните влакна на десния крак отваря достъп до долната част на задния медиастинум. Ако тънкият слой на медиастиналната плевра е повреден от двете страни на хранопровода и аортата, може да се развие пневмоторакс. В областта на езофагеалния отвор на диафрагмата се виждат два основни ствола на блуждаещите нерви, които най-често лежат вдясно от средната линия; задният ствол е отделен от хранопровода с по-дебел слой тъкан от предния (фиг. 2.61).

Физиология на диафрагмата

Диафрагмата изпълнява две основни функции:

1. Статично (подпора, бариера):

■ разделяне на гръдната и коремната кухина;

■ опора за съседни органи на гръдния кош и коремната кухина.

2. Динамичен:
- дихателна (участие в дишането);
- сърдечно-съдови;
- моторно-храносмилателни;
- лимфодинамични.

Диафрагмата е основният мускул, отговорен за вдишването. В покой диафрагмата осигурява до 90 % дихателен обем.

Класификация на диафрагмалните хернии:

1. По време на настъпване:

■ вродени;

■ закупени.

2. По причини на възникване:

■ херния слабост на диафрагмата;

■ травматични.

3. По структура:

■ истински (имат всички елементи на херния - херниален отвор, херниален сак, херниално съдържимо);

■ невярно (липсва херниален сак).

4. По локализация:

■ херния на слабите точки на диафрагмата (стерноребрен триъгълник - фисура на Larrey; реберно-лумбален триъгълник - фисура на Bochdalek и др.);

■ херния на естествените отвори на диафрагмата - езофагеалния отвор;

■ редки хернии на други естествени отвори (аортни и др.).

5. Според клиничното протичане:

■ неусложнена;

■ сложно.

Класификацията на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се основава на местоположението на кардията по отношение на диафрагмата.

Класификация на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата (Петровски B.V., Kanshin N.I.):

■ плъзгане (аксиално);

■ параезофагеален (периоезофагеален);

■ къс хранопровод;

■ гигантски.

Плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. При плъзгащи се хернии задната горна част на кардиалната част на стомаха, непокрита от перитонеума, се изплъзва по вида на изхода, когато се измества в медиастинума Пикочен мехурили цекум с плъзгане ингвинална херния. В резултат на отслабването на езофагофреничния лигамент, коремната част на хранопровода, а зад него стомахът, се измества нагоре - в медиастинума. Преходната гънка на перитонеума образува херниален сак. Тези хернии никога не са затворени.

При аксиална херния има няколко механизма, които допринасят за навлизането на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода, което води до развитие на гастроезофагеална болест:

■ изправяне на ъгъла между хранопровода и стомаха (ъгъл на Gis), което нарушава механизма на затваряне на хранопровода и стомаха;

■ Анатомично разделяне на двата обтураторни механизма, които предотвратяват рефлукса: долния езофагеален сфинктер и горната част на диафрагмата (понякога наричана външната част на долния езофагеален сфинктер);

■ изместването на езофагеално-стомашния преход над езофагеалния отвор на диафрагмата води до по-значително разтягане на стомашната стена непосредствено след долния езофагеален сфинктер (4-6 см в сравнение с 2 см при здрави хора), т.е. увеличаване на обема на постпрандиалния киселинен джоб и неговото по-близко местоположение.

Параезофагеалните (периоезофагеални) хернии се появяват в резултат на факта, че кардиалната част на стомаха е фиксирана на мястото си и през разширения езофагеален отвор фундусът на стомаха, червата и оментума в близост до хранопровода се изместват в гръдния кош. кухина. Такива хернии могат да бъдат нарушени и проявени с болка и признаци на нарушение на движението на храната през стомаха (диспептичен синдром).

Къс хранопровод:

■ вродени;

■ закупени.

Придобитите причини включват възпалителни заболявания на хранопровода и тъканите около него. В резултат на скъсяването на хранопровода той "издърпва" сърдечната си част нагоре, което води до изправяне на Хисовия ъгъл с последващо развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест.

Етиология и патогенеза на диафрагмалните хернии

Факторите, водещи до образуването на диафрагмална херния, са многобройни. Те включват: вродено недоразвитие на диафрагмата, нараняване при раждане, травматични увреждания на диафрагмата, различни възпалителни процеси, дисплазия съединителната тъкан. Всички фактори, свързани с повишаване на вътреабдоминалното налягане (най-често на фона на заболявания на стомаха, черния дроб, екстрахепаталните жлъчните пътища, панкреас, запек, хронична кашлица).

Травматичните хернии се образуват след травматично увреждане на диафрагмата с прободни рани, огнестрелни рани и травматични разкъсвания. Те обикновено са фалшиви. Много рядко, при непълно тангенциално увреждане на диафрагмата, се наблюдават истински хернии. Според клиничното протичане травматичните хернии на диафрагмата се делят на остри и хронични. Остри - възникват по време на нараняване, придружено от нарушено дишане и сърдечно-съдова дейност поради изместване и компресия на медиастиналните органи. Хроничните хернии възникват при отдалечен периодслед нараняване; Клинични признацис такива хернии се развиват постепенно.

Херниалното съдържание най-често е напречното дебело черво, оментума, стомаха и други органи. При продължително съществуване на херния, пролапсните органи, притиснати от тясна порта, могат да бъдат подложени

цикатрициални промени. В чревната стена се образува цикатрициална стриктура, която обуславя клиниката чревна непроходимост. В стомаха, на мястото на натиска на диафрагмата, се образуват язви, които често причиняват кървене и дори перфорация. При големи травматични хернии гръдните органи също претърпяват значителни промени. При ателектатичен бял дроб постепенно се развива пневмосклероза. Поради изместването на медиастинума и частичното огъване на съдовете може да има затруднения в работата на сърцето.

Всички травматични диафрагмални хернии подлежат на хирургично лечение.

Клинични проявления

Клиничните симптоми на диафрагмалната херния се дължат на движението на коремните органи в гръдната кухина. Диафрагмалните хернии се характеризират с два синдрома – стомашно-чревни и кардиореспираторни.Пациентите се оплакват от киселини в резултат на леене стомашен сокв хранопровода, гадене, болка в епигастриума и в лявата половина на гръдния кош с ирадиация към лявата лопатка. Болките намаляват или напълно изчезват при промяна на позицията на тялото, при изпразване на стомаха. Има нарушения на преглъщането на течна храна и вода; твърдата храна преминава добре поради факта, че изправя гънките на хранопровода.

Пациентите се оплакват и от задух, който се засилва при физическо натоварване и след прием на голямо количество храна. Често задухът е рефлексен и се причинява от болка в корема и гърдите, която изчезва едновременно с прекратяването на тези болки. Нарушенията на сърдечно-съдовата система също имат рефлексен характер и се проявяват с болка в областта на сърцето, тахиаритмия или брадикардия и понижаване на кръвното налягане.

При изследване на коремната кухина при някои пациенти е възможно да се открие килообразно прибиране на корема в резултат на движението на стомаха в гръдната кухина.

При перкусия на гръдния кош се определя тимпанит или тъпота на перкусионния тон в зависимост от степента на напълване на стомаха с храна или течност. При аускултация се чува отслабено везикуларно дишане, често се чува чревна перисталтика. Ако течността се е натрупала в стомаха или червата, се чува пръскащ шум.

Трябва да се отбележи, че при някои пациенти преобладава стомашно-чревният синдром, при други - кардиореспираторният.

Диагностика

Диагнозата на диафрагмалната херния е трудна. Ако се появят стомашно-чревни или кардиореспираторни синдроми, пациентът трябва да бъде изследван радиологично и ендоскопски. Тези изследвания 100% потвърждават диагнозата.

Рентгеновото изследване при съмнение за диафрагмална херния се извършва във вертикално, хоризонтално положение на пациента и в позицията на Тренделенбург (при спуснат край на главата на масата). Разположението на кардията над диафрагмата е патогномоничен признак на сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош показва промяна в контурите на един от куполите на диафрагмата (високо стоене, намалена подвижност), "потъмняване" на плевралната кухина. В същото време може да се открие и образуване на газ в плевралната кухина поради движението на коремните органи на коремната кухина (стомаха, червата), изместването на медиастинума и границите на сърцето. С контрастна флуороскопия и радиография на стомашно-чревния тракт чревния трактконтрастът навлиза в един от кухите органи, изместен в гръдната кухина.

При херния на Bochdalek, която се характеризира с изместване на червата в гръдната кухина, водещият симптом е нарушение на преминаването на чревното съдържимо.

Ендоскопското изследване е много важен диагностичен метод,

което позволява да се идентифицират симптомите на сърдечна недостатъчност, да се оцени тежестта на езофагита и да се идентифицират усложненията.

Наличието на гастроезофагеален рефлукс може да се потвърди чрез интраезофагеална рН-метрия (рН спад до 4,0 и по-ниско).

Важно е не абсолютното pH в момента на определянето му, а броят и общата продължителност на епизодите на "подкисляване" в зоната на сензора. С оглед на това многочасовото или ежедневно езофаго-pH мониториране е от голямо значение. Още по-точен и информативен метод за регистриране на гастроезофагеални рефлукси е многоканален интралуминален импеданс-pH мониторинг, който също така дава възможност за диференциране на алкални рефлукси чрез определяне на посоката на интралуминалния болус.

Езофагоманометрията е ценен функционален метод за диагностика на плъзгащи хернии.

Диференциална диагнозаДиференциалната диагноза на диафрагмалната херния трябва да се извърши с: заболявания на гръдната кухина (пневмония, плеврит, инфаркт на миокарда); заболявания на хранопровода, стомаха (стомашна язва, гастрит, рак), червата, черния дроб и жлъчните пътища.

Решаващо значение за диференциалната диагноза имат резултатите от рентгеновото и ендоскопското изследване. Наличност вътрешни органикоремна кухина в гръден кошпоказва наличието на диафрагмална херния.

Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на диафрагмалната херния с отпускане на диафрагмата, при която се наблюдава и изпъкналост на вътрешните органи в гръдната кухина.

заедно с диафрагмата. Но по време на релаксация няма дефект в диафрагмата, но има нейна пареза и рязко отпускане, съответствие. Релаксацията може да бъде пълна (пълна), когато целият купол (обикновено левият) се премества в гръдния кош или частичен, когато някой от неговите отдели е изтънен (обикновено предният медиастинален вдясно). Когато диафрагмата се отпусне, белият дроб се компресира от страната на лезията и медиастиналните органи се изместват в обратна посока, може да възникне напречна или надлъжна усукване на стомаха, усукване на флексурата на дебелото черво. Поради липсата на херниален отвор, нарушението на органите при това заболяване е невъзможно.

На рентгенови снимки можете да проверите целостта на диафрагмата (дъговидната сянка не е прекъсната никъде), докато при диафрагмална херния целостта на сянката не се проследява - открива се дефект в диафрагмата. CT е основният метод, потвърждаващ диагнозата релаксация. В неясни случаи, за изясняване на диагнозата, при липса на КТ се извършва пневмоперитонеум. До 500 ml кислород се инжектира в коремната кухина в седнало положение, след което е възможно да се проследи потокът на газ в плевралната кухина. По време на релаксация газът ще се задържи под куполите на диафрагмата и не навлиза в плевралната кухина.

Усложнения на диафрагмалната херния

Нередуцируема херния.Развива се бавно поради постоянна травма на органите в херниалния сак и тяхното хронично възпаление с образуване на сраствания. Диагнозата се потвърждава рентгенографски и ендоскопски.

Възпаление на херния.Възниква при навлизане на инфекция в херниалния сак. Това усложнение се проявява чрез повишена болка, дисфункция на коремните и гръдните органи при липса на клиника на остра или хронична чревна непроходимост.

Нарушение на херния.Възниква при внезапно компресиране на съдържанието на херния в херниалния отвор или въртене на органа около оста му. Нарушението се проявява остри болкив корема и гърдите, гадене и повръщане. Нарушенията на дихателната и сърдечно-съдовата дейност са рязко изразени, развива се клиника на остра чревна непроходимост. В анамнезата има данни за наличие на диафрагмална херния. Проверката на диагнозата се извършва въз основа на резултатите от рентгенови изследвания, ендоскопски и ултразвукови изследвания.

кървене.Причината за кървенето е ерозия, язви на хранопровода или огъване на стомаха в херниалния отвор. Кървенето може да бъде скрито и обилно. Пациентите се оплакват от повръщане с примес на кръв или кръв. Кръвта не се променя. Впоследствие се появяват всички признаци на вътрешно кървене: учестен, мек пулс, нисък артериално налягане, бледност на кожата, промени в общ анализкръв и др. Помага за потвърждаване на диагнозата фиброезофагогастроскопия.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)- възниква при 32–90% от пациентите в резултат на рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода поради сърдечна недостатъчност, което причинява образуването на пептични язви, езофагеални стриктури. Пациентите се оплакват от повръщане и киселини, които се увеличават в хоризонтално положение на пациента и намаляват в вертикално положение. Страшно усложнение на ГЕРБ е и Баретовият хранопровод (интестинална метаплазия на езофагеалния епител), който се счита за предраково състояние.

Лечение на диафрагмална херния

Терапевтичната тактика зависи от размера на хернията, органите, които се движат в гръдната кухина, степента на дисфункция на коремните и гръдните органи и наличието на усложнения. При малки хернии и задоволително състояниепациентите се подлагат на консервативно лечение.

Принципи консервативна терапия:

■ предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода;

■ намаляване на киселинността на стомашния сок;

■ лекарствена защитавъзпалена лигавица на хранопровода;

■ лечение на съпътстващи заболявания, които провокират развитието на херния.

На пациентите се препоръчва да се хранят често и на малки порции. Не трябва да се приема след хранене хоризонтално положение. Също така се препоръчва да се монтира главата на леглото на 10-15 см над края на краката, което значително намалява честотата на нощните епизоди на ГЕРБ. Не трябва да се яде през нощта. Не е желателно да използвате стегнат колан.

При развита гастроезофагеална рефлуксна болест терапията е чисто симптоматичнохарактер и се състои в употреба през целия живот на антисекреторни лекарства. Рецидив на симптомите на заболяването се наблюдава при повече от 80% от пациентите в рамките на една година след прекратяване на консервативната терапия, което принуждава пациентите да търсят хирургическа помощ.

При големи хернии, придружени от тежки респираторни и стомашно-чревни нарушения, е показано появата на усложнения планирано хирургично лечение,и с удушена херния - спешна операция.

Основният принцип на хирургичното лечение на диафрагмалната херния е не само премахването на хернията, стесняването на херниалния отвор, но и задължителното възстановяване на нормалната връзка между стомаха и хранопровода, т.е. възстановяване на "затварящия механизъм на кардията", в резултат на което пациентът се връща към нормалния живот възможно най-скоро.

Хирургични достъпи.Операцията, в зависимост от местоположението на хернията, може да се извърши чрез плеврален, коремен или комбиниран достъп.

Недостатъкът на трансплевралния достъп е трудността при повторно позициониране на изместени органи от гръдната кухина в коремната кухина, особено при тежки адхезивен процес, което понякога изисква допълнителен коремен достъп. Операцията става по-травматична.

Понастоящем най-широко се използват антирефлуксни операции като фундопликация по Nissen, която е еднакво добра както за лечение на херния, така и за предотвратяване на рефлукс (фиг. 2.62).

Ако не е възможно да се извърши фундопликация по технически причини, тогава се извършва просто зашиване на дъното на стомаха към хранопровода - езофагофундорафия по Lortat - Jacob или езофагеалният отвор на диафрагмата се зашива частично с фиксиране на тяло и дъно на стомаха до коремна стена(Фиг. 2.63, 2.64). В случай, че блуждаещите нерви са пресечени и / или има съмнение за тяхното увреждане, е необходимо да се извърши пилоропластика.

Лапароскопска херниопластика на диафрагмални хернии

"Златен стандарт" в момента се счита за лапароскопско възстановяване на хиатална херния, което ви позволява да получите отлични и добри резултати в 96-98 г. % болен.

Хирургичната интервенция започва с инсуфлация на въглероден диоксид в коремната кухина чрез игла на Veress, поставена в параумбиликалната област. Първият 10 mm троакар се вкарва в средната линия на корема в пресечната точка на горните 2/3 от мечовидния израстък и долната 1/3 от пъпа. Извършва се одит на коремната кухина; под директен визуален контрол останалите четири 5 mm троакара се въвеждат в коремната кухина. По време на операцията хирургът манипулира инструментите, поставени в субксифоидалния и левия средноключичен троакар. Левият лоб на черния дроб се прибира с ретрактор. По-малкият оментум се отваря, започвайки над чернодробния клон на предния вагусов нерв (с повишено внимание, като се има предвид възможната аберантна чернодробна артерия, която възниква

Фигура 2.62. Фундопликация според Nissen:

А - мобилизация на хранопровода, Б - зашиване, С - образуване на стомашен "маншет" около хранопровода

една трета от пациентите). Диафрагмално-езофагеалната мембрана се пресича напречно на езофагеалния отвор на диафрагмата. заедно вътредесният крак, дясната стена на хранопровода, перитонеума се дисектират, за предпочитане с помощта на ултразвуков дисектор. След това чрез прибиране на хранопровода надясно се изолира лявата му стена. Ретроезофагеалната тъкан се отделя тъпо чрез тракция на хранопровода отпред и отляво. Хранопроводът се мобилизира в двете посоки от езофагофреничния лигамент с 4-5 см. Хранопроводът се спуска в коремната кухина поради леко издърпване от 2-3 см. Предният ствол на блуждаещия нерв остава върху хранопровода, задният ствол се отдръпва от задната повърхност, така че да не се включва в шевовете по време на пластичния етап на операцията.

Следващата стъпка е мобилизирането на фундуса на стомаха. Необходима е трансекция на стомашно-спленичния лигамент и късите стомашни съдове. Подготовката започва от стомашния ръб на стомашно-спленичния лигамент - мястото, където елементите на лигамента са най-тънки. Подготовката се счита за адекватна и завършена, когато левият кръст на диафрагмата се визуализира добре през отворения стомашно-диафрагмален лигамент. След предварително въвеждане на дебела сонда в стомаха с отделни прекъснати шевове (обикновено два шева от нерезорбируем материал), краката на диафрагмата се зашиват за затваряне на херниалния отвор. Хранопроводът трябва да се намира без напрежение и компресия в зашития прозорец на езофагеалния отвор на диафрагмата.

След това те преминават към етапа на фундопликация по един от многобройните методи. Най-често се извършва фундопликация по Nissen, Nissen - Rosetti или Tupe.

Фундопликация по Nissen.Стената на стомаха се хваща със скоба, поставена зад хранопровода, и се изтегля отляво надясно и напред, образувайки кръгъл маншет. Задният капак се зашива с 2-3 прекъснати шева към дъното на стомаха, извежда се пред хранопровода със задължително улавяне на стената на хранопровода в шева, за да се предотврати изплъзване на създадения маншет.

Ориз. 2.63. Езофагофундорафия по Lortat-Jacob. Фиксиране на фундуса на стомаха към хранопровода и възстановяване на острия ъгъл на His (схема)

Ориз. 2.64. Частично зашиване на езофагеалния отвор на диафрагмата с фиксиране на дъното и тялото на стомаха към коремната стена (схема)

Фундопликация според Марко Розети.Когато се извършва, се използва предната стена на стомаха, без да се пресичат късите стомашни съдове. Широката част на предната стена на дъното на стомаха без напрежение се прекарва зад хранопровода и се зашива към предната стена на стомаха, разположена от лявата страна на хранопровода, без да се фиксира самият хранопровод. Два допълнителни шева между дъното на стомаха и неговата предна стена обгръщат областта на гастроезофагеалния възел под формата на "телескоп".

Вариант на непълна фундопликация е операция на J. Dor -изместване на фундуса на стомаха отпред от хранопровода и по Toupet - изместване на фундуса на стомаха назад от хранопровода със зашиването му към краката на диафрагмата. Много хирурзи използват гастропексия за възстановяване на езофагеално-стомашния ъгъл на Хис (1-2 шева към дъното на стомаха и диафрагмата). Ако размерът на езофагеалния отвор на диафрагмата е повече от 4-4,5 cm в диаметър, фундопликацията се допълва от круропластика на диафрагмата с помощта на съвременни синтетични материали. Важен моментоперацията е изолиране на хранопровода от мрежата (протеза) с фундопликационен маншет, който избягва миграцията на мрежата в хранопровода и развитието адхезивна болест. В момента най-често се използват двуслойни лепилни мрежи PARITEX, PROCEED и др.

Перспективи на херниологията

Вярваме, че близкото бъдеще на клиничната херниология ще се характеризира с:

по-задълбочено изследване на патогенезата на образуването на хернии и техните рецидиви, за да се разработят методи за активно повлияване на образуването на силен белег;

■ още широко приложениефибриново лепило за фиксиране на мрежата и ускоряване на образуването на белег;

■ използване на фибробластна култура на пациент в комбинация с мрежа за бързо създаване на здрава рамка с дефиниция

минималното количество синтетични агенти, необходими за поддържане на достатъчна здравина на белега; постепенно отхвърляне на нерезорбируеми мрежи или намаляване на съдържанието на техния нерезорбируем компонент, създаване на многокомпонентни структури с включване на стимулатори за образуване на колаген и регулатори на якостта на образуваната тъкан;

приложение за фиксиране на мрежа при IPOM-пластика на херния стаплери с абсорбируеми

мис с кламери Абсорбент Tack- като мерки за предотвратяване на развитието на болка в следоперативния период.

Считаме за необходимо да подчертаем, че използването на мрежи е принудена, но безалтернативна техника, която е ефективна, ако хирургът познава характеристиките на съвременните синтетични материали и пластични техники. В идеалния случай е необходимо да се избере метод на лечение за всеки пациент в зависимост от репаративните възможности на тялото му.

Напоследък значително значение в патогенезата на ГЕРБ се отдава на ролята на т. нар. постпрандиален „киселинен джоб“ (англ. post prandial „acid pocket“). Тази характеристика може да е причина за чест киселинен гастроезофагеален рефлукс при пациенти с ГЕРБ в постпрандиалния период (до 2 часа след хранене). Този джоб се намира в горната част на стомаха точно зад долния езофагеален сфинктер и може да остане силно киселинен в сравнение с останалото съдържание на стомаха. В тази връзка е разумно да се предписват антиациди на пациенти с ГЕРБ след хранене. които неутрализират киселината в кардиалната част на стомаха, предотвратявайки появата на постпрандиален рефлукс на киселинното съдържание на стомаха в хранопровода.

Между гръдната кост и крайбрежните части на диафрагмата има области с по-голям или по-малък размер, лишени от мускулни влакна, където перитонеума и плеврата са в контакт. На тези места понякога се образуват хернии, наречени ретростернални (ретростернални), парастернални, субкостостернални или хернии през отвора на Morgagni или фисурата на Larrey. Те се наблюдават много по-често отдясно, отколкото отляво, но могат да бъдат и двустранни, което представлява около 3% от общия брой на диафрагмалните хернии.

Хернията на Morgagni се счита за вродена или развита на базата на вродена предразположеност. И двете предположения трябва да се считат за верни. Понякога такива хернии се срещат при малки деца, но много по-често се образуват при хора на възраст около 30 години, особено при затлъстяване или загуба на тегло, в резултат на повишено вътреабдоминално налягане, действащо върху отслабена област на диафрагмата.

Симптоми на херния Morgagni

Ретростерналните хернии винаги имат херниален сак. Обичайното съдържание е оментумът или част от дебелото черво, рядко примка от тънките черва или част от стомаха. Такива хернии могат да бъдат безсимптомни за по-дълго време; те се откриват случайно по време на флуороскопия. При голяма херния може да се появи задух, в гърдите, кашлица или гадене, повръщане, запек и по-рядко частична чревна непроходимост.

Рентгеновото изследване установява засенчване с почти правилна закръглена форма, около 5-10 см в диаметър, което често се оценява като тумор или ехинокок на белия дроб, перикарда или черния дроб, за правилна диагноза типичното местоположение на засенчване, което няма ясен долен ръб, в диафрагмалния медиастинален ъгъл. Изследване в профилна проекция показва, че образуванието е разположено отпред, зад гръдната кост. Оментумът, разположен в хернията на Morgagni, дава хомогенна сянка. Изходът на сегмент от червата може да се установи по време на изследването без използване на контрастна суспензия, уточнява се само с контрастиране.

Лечение на херния Morgagni

Хирургичното лечение на такива хернии е показано във всички случаи. чрез ректуса на корема създава добър достъп до херниалния отвор. Намаляването на коремните органи е предимно лесно. За затваряне на дефекта в диафрагмата перитонеума се разрязва по ръба на херниалния пръстен. Херниалният сак на Morgagni може да бъде отстранен, ако се сваля лесно. Няма причина да се стремим към това във всички случаи. При малък дефект ръбовете се сближават със шевове. С голям отвор ръбът на дефекта на диафрагмата се зашива към задния лист на ректус абдоминис мускул, към предната стена на гръдния кош. Кръглата връзка на черния дроб може да се използва за укрепване на линията на шева.

… само комплексно приложениеСъвременните клинични, радиологични диагностични методи позволяват надеждно да се установи локализацията, размера и съдържанието на хернията преди операцията.

Сред заболяванията на диафрагмата най-чести са херниите. При диафрагмална херния коремните органи се придвижват в коремната кухина чрез дефект, образуван в слабо място на диафрагмата или чрез разширен естествен отвор на диафрагмата. Диафрагмалните хернии, в зависимост от локализацията на херниалния отвор, се разделят на хернии на слаби зони на диафрагмата, хернии на естествени отвори и хернии на атипични локализации. Истинските хернии на слабите области на диафрагмата възникват в резултат на фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане, отслабват тези участъци на диафрагмата, които са зоната на свързване на различните му участъци. Това са зоните на пукнатините Лари и Богдалек. Фисурата на Larrey е стернокостален триъгълник, образуван на кръстовището на стерналната и косталната част на мускулната част на диафрагмата. В областта на тези триъгълници в диафрагмата няма мускули, а тя е само тънка съединителнотъканна пластина, облицована с плеврата от едната страна и перитонеума от другата. Херниите, разположени близо до гръдната кост, се класифицират като парастернални, честотата им е от 2 до 7% от всички диафрагмални хернии. В зависимост от разположението на херниалния отвор спрямо гръдната кост, парастерналните хернии се делят на ретростернални, разположени зад гръдната кост, и ретрокостостернални, чийто херниален отвор е триъгълниците на Larrey. Такива хернии в 90-95% от случаите са разположени вдясно от гръдната кост.

Клинична картинадиафрагмалната херния няма патогномонични симптоми и зависи от компресията на коремните органи в херниалния отвор, изместването на гръдните органи или намаляването на неговия обем, както и нарушение на функциите на самата диафрагма. Тежест клинични симптомизависи главно от формата, локализацията и размера на херниалния отвор, както и от вида на органите. Най-характерните симптоми на диафрагмалната херния са болка, усещане за тежест в епигастричния регион, гърдите, задух, сърцебиене, бучене в гърдите от страната на хернията. В 10-15% от случаите парастерналната херния може да бъде инкарцерирана. При физически преглед на пациента може да липсват обективни данни за подозрение за парастернална херния, особено ако е малка. Въпреки това, при големи хернии има тъпота на перкуторния звук, отслабване или липса на дишане, вместо което се чува чревна перисталтика или пръскащ шум.

В основата на инструменталното изследване са лъчевите методи - обикновена и контрастна рентгенография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, които в повечето случаи позволяват да се потвърди диагнозата вътрешна херния, да се определи местоположението и размера на дефекта в диафрагмата, както и вида и състоянието на изместените органи. При изместване на кухи коремни органи за изясняване на диагнозата е необходимо да се направи контрастно рентгеново изследване (гастроентерография, иригоскопия), което определя изместването на един или друг орган над диафрагмата. Често можете да видите "симптом на компресия" на кух орган на мястото, където преминава през диафрагмата. Ако херниалният сак съдържа паренхимни органи, оментум или преперитонеална липома, компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс могат да помогнат при поставянето на диагнозата.

Единственото лечение на парастерналната херния (дори и безсимптомно) е нейното отстраняване. Въпреки това, досега няма единна хирургична тактика, която да определя хирургичните подходи и методи за възстановяване на херния. Така че някои автори предпочитат да оперират от трансторакалния, други - от трансабдоминалния достъп. При рецидивиращи хернии или при технически затруднения по време на операцията се извършва от комбиниран достъп. Операциите могат да се извършват по торакоскопски, лапароскопски или видеоасистиран метод. Херниопластиката може да се извърши с помощта на локални тъкани и синтетични мрежи. При зашиване на херниалния отвор, като правило, диафрагмата се зашива с U-образни конци и задна стенаобвивка на правия коремен мускул към перихондриума на ребрата. Херниалният сак може да бъде оставен, ако не може да бъде изваден от гръдната кухина. В наличната литература не са открити описания на усложнения след такива операции.

Те се наблюдават много по-често отдясно, отколкото отляво, но могат да бъдат и двустранни, което представлява около 3% от общия брой на диафрагмалните хернии.

Симптоми на херния Morgagni

Ретростерналните хернии винаги имат херниален сак. Обичайното съдържание е оментумът или част от дебелото черво, рядко примка от тънките черва или част от стомаха. Такива хернии могат да бъдат безсимптомни за по-дълго време; те се откриват случайно по време на флуороскопия. При голяма херния може да се появи задух, болка в гърдите, кашлица или гадене, повръщане, запек и по-рядко частична чревна непроходимост.

Рентгеновото изследване установява засенчване с почти правилна закръглена форма, около 5-10 см в диаметър, което често се оценява като тумор или ехинокок на белия дроб, перикарда или черния дроб, за правилна диагноза типичното местоположение на засенчване, което няма ясен долен ръб, в диафрагмалния медиастинален ъгъл. Изследване в профилна проекция показва, че образуванието е разположено отпред, зад гръдната кост. Оментумът, разположен в хернията на Morgagni, дава хомогенна сянка. Изходът на сегмент от червата може да се установи по време на изследването без използване на контрастна суспензия, уточнява се само с контрастиране.

Лечение на херния Morgagni

Хирургичното лечение на такива хернии е показано във всички случаи. Лапаротомията през ректуса на корема създава добър достъп до херниалния отвор. Намаляването на коремните органи е предимно лесно. За затваряне на дефекта в диафрагмата перитонеума се разрязва по ръба на херниалния пръстен. Херниалният сак на Morgagni може да бъде отстранен, ако се сваля лесно. Няма причина да се стремим към това във всички случаи. При малък дефект ръбовете се сближават със шевове. С голям отвор ръбът на дефекта на диафрагмата се зашива към задния лист на ректус абдоминис мускул, към предната стена на гръдния кош. Кръглата връзка на черния дроб може да се използва за укрепване на линията на шева.

Трансплеврален достъп за този вид херния не трябва да се използва. Това създава голямо неудобство за хирурга, който понякога е принуден да премине към прекалено травматична торако-лапаротомия.

Диафрагмална херния

Диафрагмална херния - движението на коремните органи в гръдната кухина чрез вродени или придобити дефекти. Има вродени, придобити и травматични хернии.

Фалшивите хернии нямат перитонеален херниален сак. Делят се на вродени и придобити. Вродените хернии се образуват в резултат на незатварянето в диафрагмата на съществуващите в ембрионалния период съобщения между гръдната и коремната кухина. Травматичните придобити фалшиви хернии са много по-чести. Те възникват при нараняване на диафрагмата и вътрешните органи, както и при изолирани разкъсвания на диафрагмата с размери 2-3 см или повече, както в сухожилието, така и в мускулните му части.

Истинските хернии имат херниален сак, който покрива пролабиращите органи. Възникват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и излизане на коремните органи през съществуващи отвори: през стернокосталното пространство (парастернални хернии - Larrey, Morgagni) или директно в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата (ретростернални). херния), диафрагмална херния на Bochdalek - през лумбокосталното пространство. Съдържанието на херниалния сак както при придобита, така и при вродена херния може да бъде оментум, напречно дебело черво, преперитонеална мастна тъкан (парастернална липома).

Истинските хернии с атипична локализация са редки и се различават от отпускането на диафрагмата чрез наличието на херниален отвор и следователно възможността за нарушение.

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата се отделя в отделна група, тъй като има редица характеристики

Клинична картина и диагноза. Тежестта на симптомите на диафрагмалната херния зависи от вида и анатомичните особености на изместените коремни органи в плевралната кухина, техния обем, степента на запълване със съдържание, тяхното компресиране и огъване в областта на херниалния отвор, степен на белодробен колапс и изместване на медиастинума, размер и форма на херниалния отвор.

Някои фалшиви хернии (пролапс) могат да бъдат асимптоматични. В други случаи симптомите могат да бъдат грубо разделени на стомашно-чревни, белодробни и общи.

Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион, гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене; често се отбелязва бълбукане и бучене в гърдите от страната на хернията, повишен задух в хоризонтално положение. След хранене има повръщане на приетата храна. При усукване на стомаха, придружено от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

При нараняване на диафрагмалната херния се появява остра пароксизмална болка в съответната половина на гръдния кош или в епигастралната област и симптоми на остра чревна непроходимост. Нарушаването на кух орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

Диафрагмалната херния може да се подозира, ако има анамнеза за нараняване, изброените по-горе оплаквания, намалена подвижност на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от страната на лезията. Също така е характерно прибиране на корема с голям дългосрочен ках, тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променящ се интензитет в зависимост от степента на пълнене на стомаха и червата. По време на аускултация се чуват перисталтични шумове на червата или пръскащ звук в тази област с едновременно отпускане или пълна липса на дихателни шумове. Има изместване на медиастиналната тъпота към незасегнатата страна.

Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване и по-информативна компютърна томография. Когато стомахът пролабира в плевралната кухина, в лявата половина на гръдния кош се вижда голямо хоризонтално ниво на течност. Когато бримките на тънките черва пролабират на фона на белодробното поле, се определят отделни области на просветление и потъмняване. Преместването на далака или черния дроб води до потъмняване в съответния участък на белодробното поле. При някои пациенти куполът на прагмата е ясно видим и коремни органиразположен над него.

При контрастно изследване на храносмилателния тракт се определя естеството на пролапса на органите (кухи или паренхимни), местоположението и размерът на херниалния отвор се уточняват въз основа на картината на компресия на пролапса на органите на нивото на отвора в диафрагмата (симптом на херниалния отвор). При някои пациенти, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се извърши торакоскопия или да се наложи пневмоперитонеум. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (рентгенът определя картината на пневмоторакс).

Лечение. Във връзка с възможността за увреждане на хернията е показана операция. При дясната локализация на хернията операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие; при парастернални хернии най-добрият подход е горната средна лапаротомия; с левостранни хернии, трансторакален достъп е показан в седмото-осмото междуребрие.

След отделяне на срастванията, освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се спускат в коремната кухина и херниалният отвор (дефект в диафрагмата) се зашива с отделни прекъснати конци, за да се образува дупликация. Ако дефектът на диафрагмата е голям, той се покрива със синтетична мрежа (лавсан, тефлон и др.).

При парастернални хернии (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се отстраняват от гръдната кухина, херниалният сак се извива и се отрязва на шията. Налагат се U-образни конци и последователно се завързват по ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на обвивката на коремните мускули, периоста на гръдната кост и ребрата.

При херния на лумбокосталното пространство дефектът на диафрагмата се зашива с отделни конци с образуването на дубликат.

При удушена диафрагмална херния се извършва трансторакален достъп. След дисекция на ограничителния пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. При запазване жизнеспособността на пролабиращия орган той се монтира в коремната кухина, а при необратими изменения се резецира. Дефектът в диафрагмата се зашива.

Какви са херниите на слабите области на диафрагмата

Херния на слабите области на диафрагмата. Типични представители на тези хернии са лумбокосталната и парастерналната херния на Larrey-Morgagni.

Лумбокосталната херния или хернията на Богдалек се характеризира с проникване на органи и тъкани на коремната кухина през задното лумбокостално пространство, подобно на цепка. Това е следствие от незатварянето на плевроперитонеалния канал в задно-латералната област на диафрагмата. Парастерналната или херния на Larrey-Morgagni е по-често локализирана вдясно от гръдната кост. Съдържанието му може да бъде напречното дебело черво, по-рядко част от стомаха, тънко черво, част от черния дроб, оментума и т.н. Появява се, когато стерналната и ребрената част на диафрагмата не са слети.

Хернията на Larrey-Morgagni обикновено не става клинично очевидна до зряла възраст, докато хернията на Bogdalek може да причини тежък респираторен дистрес при раждането, което изисква спешна операция.

Основният рентгенологичен признак на херния е наличието в десния сърдечно-диафрагмален ъгъл на нехомогенна или клетъчна формация в съседство с предната гръдна стена. При контрастиране на стомашно-чревния тракт се определят чревни бримки. Ако съдържанието е оментум, тогава сянката ще бъде равномерна и с нисък интензитет. В трудни случаи е показано налагането на пневмоперитонеум, при който въздухът прониква в херниалния сак и се вижда ясно на рентгенографията. При херния на Богдалек сянката на хернията е разнородна: виждат се натрупвания на газ, храна и изпражнения, полулунни гънки на чревната лигавица.

Лечението е планова операция. Изключение е прогресивният неонатален кардиореспираторен синдром, когато е показана спешна операция. Извършва се чрез трансабдоминален или трансторакален достъп.

Херния на Larrey

Голям медицински речник. 2000 г.

Вижте какво е "херния на Larrey" в други речници:

парастернална херния - (h. parasternalis; синоним: G. diaphragmatic anterior, G. costosternal, G. retrosternal, Larrey херния, Blink херния) диафрагмална G., която преминава в медиастинума през ребрения триъгълник на гръдната кост ... Голям медицински речник

Херния - Фронтална рентгенова снимка на херния на Моргани ... Уикипедия

Херния на Larrey - вижте парастернална херния ... Голям медицински речник

Херния - (херния) изпъкване на орган или част от него през отвори в анатомични образувания под кожата, в междумускулни пространства или във вътрешни джобове и кухини. Амниотична херния (h. amniotica), вижте Ембрионална херния. Феморална херния (ч. ... ... Медицинска енциклопедия

Херния на Larrey

Ориз. 2.54. Диафрагмална херния. Дебелото черво е разположено високо в гръдната кухина

заболяване: откриват се при 10-12% от населението.

Анатомични и физиологични данни за диафрагмата

Мускулната част на диафрагмата е разделена на 3 части:

■ гръдна част (pars sternalis);

Лапароскопска анатомия на диафрагмата и хранопроводаКогато се гледа отпред, диафрагмата изглежда като два купола (десният е по-висок от левия) и долно централно сърдечно плато (фиг. 2.56).

Ориз. 2.56. Диафрагма. Изглед отпред

Фигура 2.57. Диафрагма. Изглед отдолу (според F. Napier):

Ориз. 2.58. Диафрагма. Задна проекция:

Ориз. 2.59. Топографска анатомия на гръдните органи (напречен разрез):

Ориз. 2.60. Топографска анатомия на хранопровода.

Топографска анатомия на гръдните органи:

1 - блуждаещ нерв; 2 - долен цервикален сърдечен нерв; 3 - аортна дъга; 4 - рецидивиращ ларингеален нерв; 5 - оностомозиращи клонове между вагусния нерв и симпатиковия ствол; 6 - гръдна аорта; 7 - хранопровод; 8 - интеркостален нерв; 9 - симпатичен ствол (торакален); 10 - X торакален възел на симпатиковия ствол; 11 - предни стомашни клонове; 12 - стомаха; 13 - панкреас; 14 - целиакия плексус; 15 - преден блуждаещ багажник; 16 - долна празна вена; 17 - диафрагма; 18 - голям спланхничен нерв; 19 - езофагеален плексус; 20 - белодробен плексус (pp. vagi); 21 - гръдни сърдечни клонове (p. vagus)

Блуждаещи нерви (диаграма):

Диафрагмата изпълнява две основни функции:

1. Статично (подпора, бариера):

■ разделяне на гръдната и коремната кухина;

■ опора за съседни органи на гръдния кош и коремната кухина.

Респираторен (участие в дишането);

Диафрагмата е основният мускул, отговорен за вдишването. В покой диафрагмата осигурява до 90 % дихателен обем.

Класификация на диафрагмалните хернии:

1. По време на настъпване:

2. По причини на възникване:

■ херния слабост на диафрагмата;

■ истински (имат всички елементи на херния - херниален отвор, херниален сак, херниално съдържимо);

■ невярно (липсва херниален сак).

4. По локализация:

■ херния на естествените отвори на диафрагмата - езофагеалния отвор;

■ редки хернии на други естествени отвори (аортни и др.).

5. Според клиничното протичане:

Класификация на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата (Петровски B.V., Kanshin N.I.):

Плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. При плъзгащи се хернии задната горна част на кардиалната част на стомаха, която не е покрита от перитонеума, когато се измести към медиастинума, се изплъзва като изход на пикочния мехур или цекума с плъзгаща се ингвинална херния. В резултат на отслабването на езофагофреничния лигамент, коремната част на хранопровода, а зад него стомахът, се измества нагоре - в медиастинума. Преходната гънка на перитонеума образува херниален сак. Тези хернии никога не са затворени.

Етиология и патогенеза на диафрагмалните хернии

Факторите, водещи до образуването на диафрагмална херния, са многобройни. Те включват: вродено недоразвитие на диафрагмата, родова травма, травматично увреждане на диафрагмата, различни възпалителни процеси, дисплазия на съединителната тъкан. Всички фактори, свързани с повишаване на вътреабдоминалното налягане (най-често на фона на заболявания на стомаха, черния дроб, екстрахепаталните жлъчни пътища, панкреаса, запек, хронична кашлица), могат да действат като производители.

Травматичните хернии се образуват след травматично увреждане на диафрагмата с прободни рани, огнестрелни рани и травматични разкъсвания. Те обикновено са фалшиви. Много рядко, при непълно тангенциално увреждане на диафрагмата, се наблюдават истински хернии. Според клиничното протичане травматичните хернии на диафрагмата се делят на остри и хронични. Остри - възникват по време на нараняване, придружено от нарушено дишане и сърдечно-съдова дейност поради изместване и компресия на медиастиналните органи. Хроничните хернии се появяват в отдалечения период след нараняване; клиничните признаци с такава херния се развиват постепенно.

цикатрициални промени. В чревната стена се образува цикатрициална стриктура, която причинява клиниката на чревна непроходимост. В стомаха, на мястото на натиска на диафрагмата, се образуват язви, които често причиняват кървене и дори перфорация. При големи травматични хернии гръдните органи също претърпяват значителни промени. При ателектатичен бял дроб постепенно се развива пневмосклероза. Поради изместването на медиастинума и частичното огъване на съдовете може да има затруднения в работата на сърцето.

Всички травматични диафрагмални хернии подлежат на хирургично лечение.

Клиничните симптоми на диафрагмалната херния се дължат на движението на коремните органи в гръдната кухина. Диафрагмалните хернии се характеризират с два синдрома – стомашно-чревни и кардиореспираторни.Пациентите се оплакват от киселини в резултат на рефлукс на стомашен сок в хранопровода, гадене, болка в епигастриума и в лявата половина на гръдния кош с ирадиация към лявата лопатка. Болките намаляват или напълно изчезват при промяна на позицията на тялото, при изпразване на стомаха. Има нарушения на преглъщането на течна храна и вода; твърдата храна преминава добре поради факта, че изправя гънките на хранопровода.

Рентгеновото изследване при съмнение за диафрагмална херния се извършва във вертикално, хоризонтално положение на пациента и в позицията на Тренделенбург (при спуснат край на главата на масата). Разположението на кардията над диафрагмата е патогномоничен признак на сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош показва промяна в контурите на един от куполите на диафрагмата (високо стоене, намалена подвижност), "потъмняване" на плевралната кухина. В същото време може да се открие и образуване на газ в плевралната кухина поради движението на коремните органи на коремната кухина (стомаха, червата), изместването на медиастинума и границите на сърцето. При контрастна флуороскопия и рентгенография на стомашно-чревния тракт контрастът навлиза в един от кухите органи, изместен в гръдната кухина.

Ендоскопското изследване е много важен диагностичен метод,

Езофагоманометрията е ценен функционален метод за диагностика на плъзгащи хернии.

Решаващо значение за диференциалната диагноза имат резултатите от рентгеновото и ендоскопското изследване. Наличието на вътрешните органи на коремната кухина в гръдния кош показва наличието на диафрагмална херния.

Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на диафрагмалната херния с отпускане на диафрагмата, при която се наблюдава и изпъкналост на вътрешните органи в гръдната кухина.

Нарушение на херния.Възниква при внезапно компресиране на съдържанието на херния в херниалния отвор или въртене на органа около оста му. Нарушението се проявява с остра болка в корема и гърдите, гадене и повръщане. Нарушенията на дихателната и сърдечно-съдовата дейност са рязко изразени, развива се клиника на остра чревна непроходимост. В анамнезата има данни за наличие на диафрагмална херния. Проверката на диагнозата се извършва въз основа на резултатите от рентгенови изследвания, ендоскопски и ултразвукови изследвания.

кървене.Причината за кървенето е ерозия, язви на хранопровода или огъване на стомаха в херниалния отвор. Кървенето може да бъде скрито и обилно. Пациентите се оплакват от повръщане с примес на кръв или кръв. Кръвта не се променя. Впоследствие се появяват всички признаци на вътрешно кървене: учестен, мек пулс, ниско кръвно налягане, бледност на кожата, промени в общия кръвен тест и др. Фиброезофагогастроскопията помага да се потвърди диагнозата.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)- възниква при 32–90% от пациентите в резултат на рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода поради сърдечна недостатъчност, което причинява образуването на пептични язви, езофагеални стриктури. Пациентите се оплакват от повръщане и киселини, които се увеличават в хоризонтално положение на пациента и намаляват във вертикално положение. Страшно усложнение на ГЕРБ е и Баретовият хранопровод (интестинална метаплазия на езофагеалния епител), който се счита за предраково състояние.

Терапевтичната тактика зависи от размера на хернията, органите, които се движат в гръдната кухина, степента на дисфункция на коремните и гръдните органи и наличието на усложнения. При малки хернии и задоволително състояние на пациентите се провежда консервативно лечение.

Принципи на консервативната терапия:

■ предотвратяване на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода;

■ намаляване на киселинността на стомашния сок;

■ медицинска защита на възпалената лигавица на хранопровода;

■ лечение на съпътстващи заболявания, които провокират развитието на херния.

На пациентите се препоръчва да се хранят често и на малки порции. След хранене не заемайте хоризонтално положение. Също така се препоръчва да се постави главата на леглото над края на краката, което значително намалява честотата на нощните епизоди на ГЕРБ. Не трябва да се яде през нощта. Не е желателно да използвате стегнат колан.

Недостатъкът на трансплевралния достъп е трудното намаляване на изместените органи от гръдната кухина в коремната кухина, особено с изразен адхезивен процес, който понякога изисква допълнителен коремен достъп. Операцията става по-травматична.

Ако не е възможно да се извърши фундопликация по технически причини, тогава се извършва просто зашиване на фундуса на стомаха към хранопровода - езофагофундорафия по Lortat - Jacob или езофагеалният отвор на диафрагмата се зашива частично с фиксиране на тялото и дъното на стомаха към коремната стена (фиг. 2.63, 2.64). В случай, че блуждаещите нерви са пресечени и / или има съмнение за тяхното увреждане, е необходимо да се извърши пилоропластика.

Лапароскопска херниопластика на диафрагмални хернии

„Златен стандарт“ в момента се счита за лапароскопска корекция на хиатална херния, която ви позволява да получите отлични и добри резултати при % болен.

Фигура 2.62. Фундопликация според Nissen:

А - мобилизация на хранопровода, Б - зашиване, С - образуване на стомашен "маншет" около хранопровода

една трета от пациентите). Диафрагмално-езофагеалната мембрана се пресича напречно на езофагеалния отвор на диафрагмата. Перитонеумът се дисектира по вътрешната страна на десния крак, дясната стена на хранопровода, за предпочитане с помощта на ултразвуков дисектор. След това чрез прибиране на хранопровода надясно се изолира лявата му стена. Ретроезофагеалната тъкан се отделя тъпо чрез тракция на хранопровода отпред и отляво. Хранопроводът се мобилизира в двете посоки от езофагофреничния лигамент с 4-5 см. Хранопроводът се спуска в коремната кухина поради леко издърпване от 2-3 см. Предният ствол на блуждаещия нерв остава върху хранопровода, задният ствол се отдръпва от задната повърхност, така че да не се включва в шевовете по време на пластичния етап на операцията.

Вариант на непълна фундопликация е операция на J. Dor -изместване на фундуса на стомаха отпред от хранопровода и по Toupet - изместване на фундуса на стомаха назад от хранопровода със зашиването му към краката на диафрагмата. Много хирурзи използват гастропексия за възстановяване на езофагеално-стомашния ъгъл на Хис (1-2 шева към дъното на стомаха и диафрагмата). Ако размерът на езофагеалния отвор на диафрагмата е повече от 4-4,5 cm в диаметър, фундопликацията се допълва от круропластика на диафрагмата с помощта на съвременни синтетични материали. Важен момент от операцията е изолирането на хранопровода от мрежата (протеза) с фундопликационен маншет, което избягва миграцията на мрежата в хранопровода и развитието на адхезивна болест. В момента най-често се използват двуслойни лепилни мрежи PARITEX, PROCEED и др.

Перспективи на херниологията

Вярваме, че близкото бъдеще на клиничната херниология ще се характеризира с:

■ повишена употреба на фибриново лепило за фиксиране на мрежата и ускоряване на образуването на белег;

приложение за фиксиране на мрежа при IPOM-пластика на херния стаплери с абсорбируеми

мис с кламери Абсорбент Tack- като мерки за предотвратяване на развитието на болка в следоперативния период.

Напоследък значително значение в патогенезата на ГЕРБ се отдава на ролята на т. нар. постпрандиален „киселинен джоб“ (англ. post prandial „acid pocket“). Тази характеристика може да е причина за чест киселинен гастроезофагеален рефлукс при пациенти с ГЕРБ в постпрандиалния период (до 2 часа след хранене). Този джоб се намира в горната част на стомаха точно зад долния езофагеален сфинктер и може да остане силно киселинен в сравнение с останалото съдържание на стомаха. В тази връзка е разумно да се предписват антиациди на пациенти с ГЕРБ след хранене. които неутрализират киселината в кардиалната част на стомаха, предотвратявайки появата на постпрандиален рефлукс на киселинното съдържание на стомаха в хранопровода.

Диафрагмална херния(DG) съставляват 2% от всички видове хернии. Това заболяване се среща при 5-7% от пациентите със стомашни оплаквания при рентгеново изследване.

Първото описание на диафрагмалната херния принадлежи на Ambroise Pare (1579). Под диафрагмална херниятрябва да се разбира като проникване на вътрешните органи през дефект в диафрагмата от една кухина в друга.

Трябва да се припомни, че развитието на диафрагмата се дължи на връзката от двете страни на плевроперитонеалната мембрана, напречната преграда и мезоезофага.

Смущенията, възникнали по време на сложното ембрионално развитие, могат да доведат до новородено с частичен или пълен дефект на диафрагмата. Когато се появят нарушения в развитието преди образуването на диафрагмената мембрана, тогава хернията няма херниален сак (по-правилно е да се говори за евентрация). С повече по-късни датиразвитие, когато мембранната диафрагма вече е оформена и развитието на мускулната част е само забавено, херниалният сак, състоящ се от два серозни филма, прониква през херниалния пръстен, който не съдържа мускула.

Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е безмускулна зона на връзка с гръдната кост и ребрената част. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат хернии на триъгълника на Larrey. При липса на серозно покритие има стернокостален отвор на Morgagni.

Поради анатомичните особености на местоположението на предните и задните мускули в лумбокосталния триъгълник на Bochdalek, на това място може да се появи херниална издатина.

Класификация на диафрагмалните хернииспоред Б. В. Петровски:

I. Травматични хернии:

вярно;
невярно.

II. Нетравматични:

фалшиви вродени хернии;
истински хернии на слаби области на диафрагмата;
истински хернии с атипична локализация;
херния на естествените отвори на диафрагмата:

а) отвор на хранопровода;

Б) редки хернии на естествените отвори на диафрагмата.

Травматичните хернии поради наранявания са предимно фалшиви, затворените наранявания - истински и фалшиви.

При нетравматичните хернии единствената фалшива е вродена херния - дефект в диафрагмата, дължащ се на незатварянето между гръдната и коремната кухини.

От слабите зони на диафрагмата това са хернии на зоната на стернокосталния триъгълник (фисура на Богдалек). Гръдният кош в тези области е отделен от коремната кухина чрез тънка съединителнотъканна пластина между плеврата и перитонеума.

Областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата - ретростернална херния

Редки (изключително) хернии на фисурата на симпатиковия нерв, вена кава, аорта. Първи по честота хиатална херния (HH), те съставляват 98% от всички диафрагмални хернии с нетравматичен произход.

хиатална херния

Анатомични особености.Хранопроводът преминава от гръдната кухина в коремната кухина през hiatus oesophagcus, образуван от мускулите, изграждащи диафрагмата. Мускулни влакна, които изграждат дясната и ляв кракдиафрагма, също образуват предната бримка, която в повечето случаи се образува от десния крак. Зад хранопровода горната част на диафрагмата не се среща интимно, образувайки V-образен дефект. Обикновено отворът на хранопровода има доста широк диаметър, приблизително 2,6 cm, през който храната преминава свободно. Хранопроводът преминава косо през този отвор, над отвора той лежи пред аортата, под отвора малко вляво от него. Описани са 11 варианта на мускулна анатомия в областта на хранопровода. В 50% от случаите отворът на хранопровода се образува от десния кръст на диафрагмата, в 40% има включвания на мускулни влакна от левия кръст. И двата диафрагмени крака започват от страничните повърхности от I-IV лумбални прешлени. Езофагеалният пръстен се свива донякъде по време на вдишване, което води до увеличаване на езофагеалния прегъв при отвора на хранопровода. Коремният сегмент на хранопровода е малък, дължината му е променлива, средно около 2 см. Хранопроводът навлиза в стомаха под остър ъгъл. Фондът на стомаха е разположен над и вляво от езофагеално-стомашния преход, като заема почти цялото пространство под левия купол на диафрагмата. Острият ъгъл между левия ръб на коремния хранопровод и медиалния ръб на фундуса на стомаха се нарича ъгъл на His. Гънките на лигавицата на хранопровода, спускащи се в лумена на стомаха от върха на ъгъла (клапа на Губарев), играят ролята на допълнителен клапан. Когато налягането в стомаха се повиши, особено в областта на дъното му, лявата половина на полупръстена на езофагеално-стомашния преход се измества надясно, блокирайки входа на хранопровода. Кардиалната част на стомаха на кръстовището с хранопровода е тесен пръстен с диаметър около 1 cm. Структурата на този отдел е много подобна на структурата на пилорния отдел на стомаха. Субмукозата е рехава, липсват париетални и главни клетки. На око можете да видите кръстовището на лигавицата на хранопровода със стомашната лигавица. Съединението на лигавиците е разположено до анастомозата, но не е задължително да съответства на нея.

В тази област няма анатомично изразена клапа. Долна частхранопроводът и езофагеално-стомашното съединение се задържат в езофагеалния отвор от френоезофагеалния лигамент. Състои се от листове на напречната фасция на корема и интраторакалната фасция. Диафрагмено-езофагеалният лигамент е прикрепен около обиколката на хранопровода в неговата диафрагмална част. Закрепването на лигамента се извършва в доста широка област - от 3 до 5 см дължина. Горният лист на френоезофагеалния лигамент обикновено е прикрепен на 3 cm над точката на прехода на плоския епител към колонния. Долният лист на лигамента е на 1,6 сантиметра под тази връзка. Мембраната е прикрепена към стената на хранопровода чрез най-тънките трабекуларни мостове, които се свързват с мускулната мембрана на хранопровода. Това прикрепване осигурява динамично взаимодействие между хранопровода и диафрагмата по време на акта на преглъщане и по време на дишане, когато коремният хранопровод се удължава или свива.

Затварящият механизъм на хранопровода.В областта на сърдечната област няма анатомично изразен сфинктер. Установено е, че диафрагмата и нейните крака не участват в затварянето на кардията. Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е нежелан, тъй като езофагеалният епител е изключително чувствителен към храносмилателното действие на киселия стомашен сок. Обикновено налягането, изглежда, предразполага към появата му, тъй като в стомаха е по-високо от атмосферното налягане, а в хранопровода е по-ниско. За първи път работата на Code и Ingeifinger доказа, че в долния сегмент на хранопровода, на 2-3 сантиметра над нивото на диафрагмата, има зона на повишено налягане. При измерване на налягането с балон беше показано, че налягането в тази зона винаги е по-високо, отколкото в стомаха и в горната част на хранопровода, независимо от положението на тялото и дихателния цикъл. Този отдел има изразена двигателна функция, което е убедително доказано от физиологични, фармакологични и радиологични изследвания. Тази част от хранопровода действа като езофагеално-стомашен сфинктер; Когато перисталтичната вълна се приближи, тя напълно се отпуска.

Има няколко варианта на херния на езофагеално-стомашния отвор на диафрагмата. Б.В. Петровски предложи следната класификация:

I. Плъзгаща (аксиална) хиатална херния.

Няма скъсяване на хранопровода. Със скъсяване на хранопровода.

сърдечна;
кардиофундален;
субтотален стомашен;
общ стомах.

II. Параезофагеални хернии.

фундален;
антрален;
чревни;
стомашно-чревни;
салникова кутия.

Трябва да се разграничи:

1. Вродена "къс хранопровод"с интраторакално разположение на стомаха.

2. Параезофагеална херниякогато част от стомаха е въведена отстрани на нормално разположен хранопровод.

3. Плъзгаща се хиатална херниякогато хранопроводът, заедно с кардиалната част на стомаха, е изтеглен в гръдната кухина.

Плъзгащата се херния се нарича така, защото задната и горната част на кардиалната част на стомаха не е покрита с перитонеума и когато хернията се измести в медиастинума, тя се плъзга като изход на пикочния мехур или цекум с ингвинална херния. При параезофагеалната херния орган или част от коремен орган преминава в хранопровода отляво на хранопровода, докато кардията на стомаха остава фиксирана на място. Параезофагеалните хернии, както и плъзгащите хернии, могат да бъдат вродени или придобити, но вродените хернии са много по-рядко срещани от придобитите. Придобитите хернии се срещат по-често при хора над 40 години. Свързаната с възрастта инволюция на тъканите има значение, което води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, отслабвайки връзката на хранопровода с диафрагмата.

Непосредствените причини за образуване на херния могат да бъдат два фактора. Факторът на пулсация е повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на тежки физически натоварвания, преяждане, метеоризъм, бременност, постоянно носене на стегнати колани. Фактор на сцепление - хипермотилитет на хранопровода, свързан с често повръщане, както и нарушение нервна регулацияподвижност.

Параезофагеална херния

Херниалният дефект се намира вляво от хранопровода и може да бъде с различни размери - до 10 сантиметра в диаметър. Част от стомаха пролабира в херниален сак, покрит с фиброзно променен диафрагмен перитонеум. Стомахът е, така да се каже, обвит в дефект по отношение на езофагеално-стомашното съединение, фиксирано в дупката. Степента на усукване може да бъде различна.

Клиника.Клиничните симптоми при параезофагеалната херния се дължат главно на натрупването на храна в стомаха, частично разположена в гръдната кухина. Пациентите усещат натискаща болка зад гръдната кост, особено интензивна след хранене. Първо избягват да ядат в големи количества, а след това в редовни дози. Има загуба на тегло. Симптомите, характерни за езофагит, се появяват само когато параезофагеалната херния се комбинира с плъзгаща се херния.

При задържане на херния се получава прогресивно разтягане на пролабиращата част на стомаха до разкъсване. Медиастинитът се развива бързо със силна болка, признаци на сепсис и натрупване на течност в лявата плеврална кухина. Хернията може да бъде причина за пептична язва на стомаха, тъй като преминаването на храната от деформирания стомах е нарушено.

Тези язви реагират слабо на лечение и често се усложняват от кървене или перфорация. Диагнозата се поставя главно чрез рентгенова снимка, ако се открие газов мехур в гръдната кухина. Изследването с барий потвърждава диагнозата.

За да се установи вида на хернията, е много важно да се определи локализацията на езофагеално-стомашната анастомоза. С помощта на езофагоскопия може да се диагностицира съпътстващ езофагит.

Клиника.Повечето типични характеристикиса: болка след хранене в епигастричния регион, оригване, повръщане. При дълъг престой на стомаха в херниалния отвор на диафрагмата могат да се появят разширени вени на дисталния хранопровод и кардията, проявяващи се с хематемеза.

Лечение.Консервативната терапия се състои в специална диета. Храната трябва да се приема често и на малки порции. Диетата в общи линии е подобна на противоязвена. След хранене се препоръчва да се разхождате и в никакъв случай да не лежите. Хирургичното лечение е показано за предотвратяване на възможни усложнения - нараняване и разкъсване на стената. Оптималният достъп е трансабдоминален. С леко отпиване стомахът се спуска в коремната кухина. Херниалният отвор се зашива с допълнително затваряне на ъгъла на Хис или езофагофундопликация. Рецидивите са редки. След операцията клиничните симптоми намаляват, храненето се подобрява.

плъзгаща се херния

Причината за тази херния е патологията на френоезофагеалния лигамент, който фиксира езофагеално-стомашната фистула вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата. Част от кардиалната част на стомаха се измества нагоре в гръдната кухина. Френоезофатеалният лигамент става по-тънък и по-дълъг. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява. В зависимост от положението на тялото и пълненето на стомаха езофагеално-стомашната анастомоза се измества от коремната кухина към гръдния кош и обратно. Когато кардията се измести нагоре, ъгълът на His става тъп, гънките на лигавицата се изглаждат. Перитонеумът на диафрагмата се измества заедно с кардията, добре дефиниран херниален сак се среща само при големи хернии. Фиксирането и стесняването от белези може да доведе до скъсяване на хранопровода и постоянно наличие на езофагеално-стомашна анастомоза над диафрагмата. В напреднали случаи настъпва фиброзна стеноза. Плъзгащите се хернии никога не се нарушават. Ако настъпи компресия на кардията, изместена в гръдната кухина, тогава не настъпва нарушение на кръвообращението, тъй като изтичането венозна кръвсе извършва през езофагеалните вени, съдържанието може да се изпразни през хранопровода. Плъзгащата херния често се свързва с рефлуксен езофагит.

Изместването на сърдечната част нагоре води до изглаждане на ъгъла на His, нарушава се дейността на сфинктера и се създава възможност за гастроезофагеален рефлукс. Тези промени обаче не са редовни и значителен брой пациенти не развиват рефлуксен езофагит, тъй като физиологичната функция на сфинктера е запазена. Следователно, едно изместване на кардията не е достатъчно, за да се развие сфинктерна недостатъчност, освен това може да се наблюдава рефлукс без плъзгаща се херния. Неблагоприятното съотношение между налягането в стомаха и в хранопровода допринася за проникването на стомашно съдържимо в хранопровода. Епителът на хранопровода е много чувствителен към действието на стомашното и дуоденалното съдържимо. Алкалният езофагит, дължащ се на влиянието на дуоденалния сок, протича още по-тежко от пептичния. Езофагитът може да стане ерозивен и дори язвен. Постоянният възпалителен оток на лигавицата допринася за лесното му травматизиране с кръвоизливи и кървене, което понякога се проявява под формата на анемия. Последващите белези водят до образуване на стриктури и дори пълно затваряне на лумена. Най-често рефлуксният езофагит придружава сърдечна херния, по-рядко кардиофундална.

Клиника.Плъзгащите хернии без усложнения не са придружени клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато се присъединят гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит. Пациентите могат да се оплакват от киселини, оригване, регургитация. Появата на тези симптоми обикновено се свързва с промяна в позицията на тялото, болката се засилва след хранене. Най-честият симптом на парене зад гръдната кост се наблюдава при 90% от пациентите. Болката може да бъде локализирана в епигастричния регион, левия хипохондриум и дори в областта на сърцето. Те не изглеждат като язви, защото се появяват веднага след хранене, свързани са с количеството приета храна, особено болезнени след обилно хранене. Облекчението настъпва след прием на лекарства, които намаляват киселинността в стомаха. В половината от случаите се наблюдава регургитация, особено след обилно хранене, често се усеща горчивина в ларинкса. Дисфагията е късен симптом и се среща в 10% от случаите. Развива се поради спазми на възпаления дистален край на хранопровода. Периодично се появява дисфагия, периодично изчезва. Ако възпалителните промени прогресират, дисфагията се появява по-често и може да стане постоянна. От получената язва на хранопровода може да се появи кървене, което протича скрито.

Синдром на Kasten - комбинация от херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистити пептична язвадванадесетопръстника

Диагнозата е трудна. Пациентите най-често се интерпретират като болни от пептична язва, холецистит, ангина пекторис или плеврит. Известни случаи на погрешна пункция на плевралната кухина и пункция или дори дренаж на кух орган (в тяхната практика те наблюдават как дренажната тръба е инсталирана два пъти във фундуса на стомаха) поради подозрение за ексудативен плеврит.

Триада на Senta: хиатална херния, холелитиаза, дивертикулоза на дебелото черво

Диагнозата е трудна. Пациентите по-често се третират като страдащи холелитиазаили хроничен колит. Открива се по-често по време на операция за остър калкулозен холецистит или остра чревна непроходимост, когато дебелото черво е затворено в херния.

Рентгенова снимка може да помогне. Но това ни помогна да поставим правилна диагноза и да изберем най-добрата тактика за пациент, приет с клиника на остър деструктивен холецистит. Пациентът е подложен на холецистектомия, елиминиране на нередуцируема херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с резекция на напречното дебело черво и низходящото черво, зашиване на херниалния отвор с езофагофундопликация на Nissen.

Рентгеновото изследване играе решаваща роля в диагнозата. При диагностицирането на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, основният диагностичен метод- Рентгенов. Поза Куинке (крака над главата). Преките симптоми на хиатална херния включват оток на кардията и форникса на стомаха, повишена подвижност на коремния хранопровод, гладкост, липса на ъгъл на His, антиперисталтични движения на хранопровода ("танц на фаринкса"), пролапс на лигавицата на хранопровода в стомаха. Хернии с диаметър до 3 см се считат за малки, от 3 до 8 - за средни и над 8 см - за големи.

На второ място по информативност са ендоскопските методи, които в комбинация с рентгенови изследванияпозволяват да се доведе процентът на откриване на това заболяване до 98,5%. Характеристика:

1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията;

2) наличието на херниална кухина;

3) наличието на "втори вход" на стомаха;

4) зейване или непълно затваряне на кардията;

5) транскардиална миграция на лигавицата;

7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит (RE);

8) наличието на контрактилен пръстен;

9) наличието на огнища на епителна ектомия - "хранопровод на Барет".

Интраезофагеалната рН-метрия разкрива ЕК при 89% от пациентите. Манометричен метод за определяне на състоянието на помпената станция. При параезофагеална херния се препоръчва диагностична торакоскопия.

Лабораторни изследванияиграят поддържаща роля. Значителна сума, пациентите с езофагеална херния и езофагит също страдат от дуоденална язва или стомашна хиперсекреция, характерна за пептичната язва. Колкото по-тежък е езофагитът и причинените от него нарушения, толкова по-често пациентите имат съпътстваща язва на дванадесетопръстника. За изясняване на диагнозата в съмнителни случаи се извършва тест на Бернщайн. В долния край на хранопровода се поставя стомашна сонда и през нея се излива 0,1% разтвор на солна киселина, така че пациентът да не го вижда. Въвеждането на солна киселина причинява симптоми на езофагит при пациента.

Лечение. Консервативно лечениес плъзгаща се херния с езофагит обикновено не носи много успех. Необходимо е да се изключат тютюн, кафе, алкохол. Храната трябва да се приема на малки порции, трябва да съдържа минимално количествомазнини остават в стомаха за дълго време. Повдигането на главата на леглото намалява възможността от рефлукс. Лекарствената противоязвена терапия е разумна, въпреки че нейната ефективност е ниска. Антисептиците са противопоказани, защото увеличават задръстванията в стомаха. Показания за операция са: неефективността на консервативната терапия и усложненията (езофагит, нарушена проходимост на хранопровода, тежка деформация на стомаха и др.).

Има много хирургични методи за лечение на HH. Основно има две изисквания:

1) репозиция и задържане под диафрагмата на езофагеално-стомашния преход;

2) възстановяване на постоянен остър кардиофундален ъгъл.

Интересна операция е антеролатералното движение на POD с плътно зашиване на херниалния отвор.

Р. Belsey през 1955 г. за първи път съобщава за трансторакална езофагофундопликация, последвана от фиксиране към диафрагмата с V-образни конци. Рецидив в 12% от случаите. Много хирурзи обикновено зашиват стомаха към предната коремна стена. През 1960 г. Л. Хил разработва операцията на задната гастропексия с "калибриране" на кардията. Някои хирурзи използват езофагофундорафия (зашиване на фундуса на стомаха с крайната част на хранопровода) за възстановяване на клапната функция на кардията.

Трансперитонеалният достъп е за предпочитане при неусложнени хернии. Ако хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода поради стеноза, по-добре е да се използва трансторакална. Трансабдоминалният подход заслужава внимание и поради факта, че някои пациенти с езофагит имат лезии на жлъчните пътища, които изискват хирургична корекция. Приблизително 1/3 от пациентите с езофагит страдат от дуоденална язва, така че е препоръчително да се комбинира херния с ваготомия и пилоропластика. често срещани хирургичен методлечението е операцията на Нисен в комбинация със затваряне на ъгъла на His. През 1963 г. Nissen предлага фундопликация за лечение на езофагеална херния, усложнена от езофагит. При тази операция фундусът на стомаха се увива около коремния хранопровод, ръбовете на стомаха се зашиват заедно със стената на хранопровода. При особено широк отвор на хранопровода краката на диафрагмата се зашиват. Тази операция добре предотвратява кардио-езофагеалния рефлукс и в същото време не пречи на преминаването на храната от хранопровода. Фундопликацията по Nissen е еднакво добра за лечение на херния и за предотвратяване на рефлукс. Рецидивите на заболяването са редки, особено при неотворени случаи. Възстановяването на анатомичните взаимоотношения с плъзгаща се херния води до излекуване на рефлуксния езофагит. При хернии, съчетани със скъсяване на хранопровода поради езофагит, най-добри резултати се постигат чрез операция B.V. Петровски. След фундопликацията диафрагмата се разрязва отпред, стомахът се зашива към диафрагмата с отделни конци и остава фиксиран в медиастинума (медиастинолизация на кардията). След тази операция рефлуксът изчезва поради наличието на клапата и няма нарушение на стомаха, тъй като отворът в диафрагмата става достатъчно широк. Фиксирането към диафрагмата предотвратява по-нататъшното й изместване в медиастинума. Nissen, когато кардията е разположена в медиастинума над 4 cm над нивото на диафрагмата, препоръчва при такива пациенти да се използва трансплеврална фундопликация, оставяйки горната част на кардията в плевралната кухина. Б.В. Петровски в тези случаи използва клапна гастропликация, която може да се извърши трансабдоминално, което е много важно за пациенти в напреднала възраст.

Травматична диафрагмална херния.Особено необходимо е да се прави разлика между диафрагмалните интеркостални хернии, когато разкъсването на диафрагмата се случва в точката на закрепване на нейните влакна към долните ребра или в областта на запечатания плеврален синус. В тези случаи херниалната издатина не попада в свободната плеврална кухина, а в някое от междуребрията, обикновено отляво.

клинична картина.Има симптоми на остро изместване на органи, което възниква след нараняване и хронична диафрагмална херния.

Характеристика:

1) респираторни и сърдечни нарушения;

2) симптоми на коремни нарушения (повръщане, запек, подуване на корема)

Усложнения.Несводимост и нарушение (30-40% от всички ГД). Хернията след наранявания е по-податлива на нарушение.

Фактори, допринасящи за нарушението: малък размер на дефекта, твърдост на пръстена, обилно хранене, физически стрес. Клиничната картина с нарушения съответства на клиниката на чревна непроходимост. Ако стомахът е нарушен, не е възможно да се инсталира стомашна сонда.

Диференциална диагноза между диафрагмална херния и релаксация на диафрагмата. Пневмоперитонеум

Лечението е оперативно. Трансплеврален или трансабдоминален достъп.

Задачи на общопрактикуващия лекар:
- ако има оплаквания, характерни за стомашно-чревни прояви (дисфагия, гадене, повръщане, перисталтични шумове в гърдите и др., особено след хранене, вдигане на тежести) или кардиореспираторни (цианоза, задух, гърчове, асфиксия при същите условия) трябва да бъде изпратен пациент за преглед.

Популярни в категория: