Лапароцентеза - пункция на асцит - пункция на коремната стена - парацентеза. Показания и техника за извършване на лапароцентеза в хирургичната практика

Б.С. възел

Неоперативните хирургични манипулации, които включват сондиране на кухи органи през естествени отвори, пункции на кухини и стави, придобиха особено значение в хирургията, въпреки че се използват широко в други клинични дисциплини. Следователно знанията и способността за извършване на тези манипулации са необходими за лекар от всякаква специалност, особено за общопрактикуващ лекар.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

Катетеризацията на пикочния мехур преди операцията се извършва с цел наблюдение на функционалното състояние на пикочната система. За катетеризация е необходимо да имате стерилен гумен катетър, две стерилни пинсети, стерилно вазелиново масло, памучни топки, разтвор на фурацилин 1:5000 или 2% разтвор борна киселина. Всичко това се поставя в стерилна тава. Ръцете се измиват с течаща вода и сапун и се третират с алкохол за 3 минути.

Катетеризация на пикочния мехур при жени

Лекувайте ръцете си.

Сложете маска.

От стерилна маса с пинсети поставете 4 топки, пинсети, салфетки в стерилна тава.

Затворете масата.

Вземете стерилен катетър със стерилни работещи пинсети от bix. Поставете го в стерилна тава на работната маса.

Навлажнете стерилните топки със стерилен фурацилин със стерилна пинсета, като изсипете топчетата от флакона.

Обработете катетъра с вазелин.

Сложете ръкавици.

Поставете пациентката по гръб, огънете коленете й, разперете краката й.

Сложете под болния кораб и мушама.

Разделете големите и малките срамни устни с пръстите на лявата ръка I и II, оголвайки дупката пикочен канал.

Вземете топка от стерилна маса с пинсети, третирайте външния отвор на уретрата с фурацилин с попивателно движение. Хвърлете изразходваните топки в съда.

Вземете катетъра с пинсета от стерилната тава и вкарайте в уретрата с 3-5 см, спуснете външния край в съда.

Изтеглете катетъра от уретрата с намаляване на количеството на отделената урина, така че останалата урина да промие уретрата.

Катетеризация на пикочния мехур при мъжете

Пациентът се поставя по гръб със свити крака в тазобедрените и коленните стави. Между краката на пациента се поставя съд или тава за събиране на урина. Главата на пениса и областта на външния отвор на уретрата се избърсват внимателно с топка с антисептичен разтвор. С пинсети се взема катетър на 2-3 см от човката и се смазва с вазелиново масло. С лявата ръка, между пръстите III и IV, те захващат пениса в цервикалната област, а с пръсти I и II избутват външния отвор на уретрата. Във външния отвор на уретрата се вкарва катетър с пинсети и, като се движат пинсетите, катетърът се придвижва постепенно напред. Възможно е леко усещане за съпротива при придвижване на катетъра при преминаването му в истмичната част на уретрата. Появата на урина от катетъра показва, че е в пикочния мехур. Когато урината се отделя, се отбелязва нейният цвят, прозрачност, количество.

При неуспешен опит за отстраняване на урина с мек катетър се прибягва до катетеризация на пикочния мехур с метален катетър, което изисква определени умения поради риск от увреждане на уретрата.

10.2. стомашна промивка

Катетеризация на стомаха с тънка сонда

Поставянето на стомашна сонда е необходимо за стомашна промивка и предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо по време на операция и в следоперативния период. Манипулацията се извършва по следния начин. Краят на тънка сонда се смазва с вазелиново масло, вкарва се през носния проход във фаринкса, принуждавайки пациента да преглъща, и сондата се извежда леко напред по протежение на хранопровода. При достигане на първата маркировка на сондата (50 см), краят на сондата се намира в кардията на стомаха. При пълен стомах съдържанието му веднага започва да се откроява от сондата, която свободно се влива в таза. Сондата се придвижва по-нататък в стомаха до втория знак (краят на сондата е в антрума) и се фиксира с лента от лепенка към гърба и отстрани на носа.

Стомашна промивка с дебела сонда

Оборудване:дебела стомашна сонда, гумена тръба, фуния 1 литър, кофа за вода за измиване, кофа с чиста водастайна температура 10-12 л, държач за език, метални върхове на пръстите, гумени ръкавици, престилка от плат.

Сглобете системата за стомашна промивка.

Сложете престилки на себе си и на пациента, седнете пациента на стол, поставете ръцете му зад облегалката на стола и ги фиксирайте с кърпа или чаршаф.

Застанете зад или отстрани на пациента.

Поставете втория пръст на лявата ръка с метален накрайник или разширител за уста между кътниците на пациента, леко отведете главата му назад.

С дясната ръка поставете слепия край на сондата, навлажнена с вода, върху корена на езика, поканете пациента да преглътне и да диша дълбоко през носа.

Веднага след като пациентът направи преглъщане, прекарайте сондата в хранопровода (това трябва да се прави бавно, тъй като прибързаното поставяне може да доведе до усукване на сондата).

Трябва да запомните:ако при поставяне на сондата пациентът започне да кашля, да се задушава и лицето му стане цианотично, сондата трябва да се извади незабавно, тъй като е попаднала в трахеята или ларинкса, а не в хранопровода.

Доведете сондата до желаната маркировка, спрете по-нататъшното й въвеждане, свържете фунията и я спуснете до нивото на коленете на пациента. Стомашното съдържимо започва да се откроява от него, което показва правилното положение на сондата.

Дръжте фунията леко наклонена на нивото на коляното и налейте вода в нея.

Бавно повдигнете фунията нагоре и веднага щом нивото на водата достигне отвора на фунията, спуснете я по-ниско изходна позиция, докато количеството вкарана вода трябва да е равно на изтегленото.

Изсипете съдържанието на фунията в купа.

Повторете процедурата 8-10 пъти до чиста вода за измиване.

Трябва да запомните:стомашна промивка на пациент в безсъзнание, при липса на кашлица и ларингеален рефлекс, се извършва само след предварителна трахеална интубация.

10.3. ПОЧИСТВАЩИ КЛИЗМИ

Показания за почистване на клизма.

При подготовка за рентгенови изследвания на храносмилателните органи, тазовите органи.

При подготовка за ендоскопски изследвания на дебелото черво.

При запек, преди операции, преди раждане, с отравяне, преди поставяне на лечебна клизма.

Противопоказания.

Кървене от храносмилателния тракт.

Остри възпалителни или язвени процеси в дебелото черво и анус.

Злокачествени новообразувания в ректума.

Първите дни след операция на органите на храносмилателния тракт.

Пукнатини в ануса или пролапс на ректума. Последователност.

Налейте 1-1,5 литра вода със стайна температура в халбата на Есмарх.

Отворете клапана на гумената тръба и я напълнете с вода, затворете клапана.

Закачете чашата на стойката, смажете върха с вазелин.

Поставете пациента на дивана от лявата му страна, докато краката трябва да бъдат огънати в коленете и леко приведени към корема.

Разперете задните части с първия и втория пръст на ръката, и дясна ръкавкарайте върха в ануса, като го преместите в ректума, първо към пъпа с 3-4 см, а след това успоредно на гръбначния стълб с 8-10 см.

Отворете клапана; водата започва да тече в червата.

След въвеждането на вода в червата затворете клапата и отстранете върха.

10.4. сифонна клизма

Оборудване: две дебели стомашни сонди с дължина 1 м, диаметър 10 мм, фуния с вместимост 1 литър, 10-12 литра вода със стайна температура, кофа за вода за измиване, мушама, престилка, вазелин.

Показания.

Липса на ефект от очистваща клизма и прием на лаксативи.

Необходимостта от отстраняване на отровните вещества от червата, които са влезли през устата.

Подозрение за чревна непроходимост. Последователност.

Положете пациента по същия начин, както с почистваща клизма.

Смажете слепия край на сондата с вазелин за 30-40 см.

Изпънете задните части на пациента и вкарайте слепия край на сондата в ректума.

Свързване на фуния.

Изсипете последната порция от водата за изплакване и бавно извадете сондата.

10.5. ЛЕЧЕБНА КЛИСТИМА

слабителна клизмамаслена клизма

Оборудване:крушовиден балон или спринцовка Janet, вентилационна тръба, вазелин, 100-200 ml растително масло, загрято до температура 37-38 ° C. Последователност.

Предупредете пациента да не става до сутринта след клизмата.

Съберете масло в бутилка с форма на круша.

Смажете тръбата за изпускане на газ с вазелин.

Поставете пациента на лявата страна със свити крака и приведени към стомаха.

Разперете задните части, поставете тръбата за изпускане на газ в ректума с 15-20 см.

Свържете крушовидна бутилка и бавно инжектирайте маслото.

Извадете тръбата за изпускане на газ и поставете в дезинфектант. разтвор и изплакнете контейнера със сапун.

Хипертонична клизма

Оборудване:същото като при маслена клизма + 10% разтвор на натриев хлорид 50-100 ml, 20-30% разтвор на магнезиев сулфат.

Противопоказания.

Остри възпалителни и язвени процеси в долните части на дебелото черво, фисури в ануса.

Последователността на действията е подобна на последователността на поставяне на слабителна клизма.

Газова тръба

Предназначение:с метеоризъм. Последователност.

Поставете пациента по гръб, като поставите под него кърпа.

Поставете съд между краката (в съда има малко вода).

Смажете заобления край на тръбата с вазелин.

Поставете тръбата на 20-30 см в ректума (спуснете външния край на тръбата в съда, тъй като изпражненията също могат да се отделят през него).

След един час внимателно извадете тръбата и избършете ануса с кърпа.

10.6. КОРЕМНА ПУНКЦИЯ

Целта на операцията:евакуация на асцитна течност при воднянка коремна кухина.

методология:Пункцията се прави по средната линия на корема. Точката на пункция се избира в средата на разстоянието между пъпа и пубиса. Първо трябва да се изпразни пикочният мехур. Пациентът се сяда на операционната или тоалетка. Операционното поле се третира с алкохол и йод. Кожата и дълбоките слоеве на коремната стена се анестезират с 0,5% разтвор на новокаин. Кожата на мястото на пункцията се разрязва с върха на скалпел. Пункцията се прави с троакар. Хирургът взема инструмента в дясната ръка, измества кожата с лявата и, поставяйки троакара перпендикулярно на повърхността на корема, пробива коремната стена, отстранява стилета и насочва потока на течността в таза. За да се избегне бързо спадане на интраперитонеалното налягане по време на екстракция на течност, което може да доведе до колапс, външният отвор на троакара периодично се затваря. Освен това асистентът издърпва стомаха с кърпа, докато асцитната течност изтича.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗА

Лапароцентезата е пункция на перитонеума с въвеждане на дренажна тръба в кухината. Пункцията се извършва от лекар (фиг. 10-1).

Ориз. 10-1.техника на лапароцентеза.

1 - изтеглена лигатура меки тъканикоремна стена; 2 - троакар, поставен в коремната кухина

Показания:асцит, перитонит, интраабдоминално кървене, пневмоперитонеум.

Противопоказания:коагулопатия, тромбоцитопения, чревна непроходимост, бременност, възпаление на кожата и меките тъкани на коремната стена.

Оборудване и инструменти:троакар за пункция на коремната стена с диаметър 3-4 мм със заострен мандрина, дренажна гумена тръба с дължина до 1 m, скоба, спринцовка с обем 5-10 ml, 0,25% разтвор на новокаин, контейнер за събиране на асцитна течност, стерилни епруветки, превръзки, стерилни памучни тампони, стерилни пинсети, кожни игли със стерилен шев, скалпел, лейкопласт.

методология:докторът и медицинската сестра, които му помагат, сложиха шапки и маски. Ръцете се третират както преди хирургична операция, слагат се стерилни гумени ръкавици. Необходимо е да се осигури пълна стерилност на троакара, тръбата и всички инструменти в контакт с кожата. Пункцията се извършва сутрин, на празен стомах, в стаята за лечение или съблекалнята. Пациентът изпразва червата пикочен мехур. Положението на пациента е седнало, в тежко състояние лежи от дясната страна. Като премедикация, 1 ml 2% разтвор на промедол и 1 ml 0,1% разтвор на атропин се прилагат подкожно 30 минути преди изследването.

Пункцията на коремната стена се извършва по средната линия на корема в средата на разстоянието между пъпа и срамната кост или по ръба на правия коремен мускул (преди пункцията е необходимо да се уверите, че има свободна течност в коремната кухина). След дезинфекция на мястото на пункция се извършва инфилтрационна анестезия на предната коремна стена, париетален перитонеум. За да се предотврати увреждане на коремните органи, е препоръчително да се мига апоневрозата на коремната стена с дебела лигатура, чрез която да се опънат меките тъкани и да се създаде свободно пространство между коремната стена и подлежащите органи. Кожата на мястото на пункцията се измества с лявата ръка, а троакарът се вкарва с дясната ръка. В някои случаи преди въвеждането на троакара се прави малък разрез на кожата със скалпел. След проникване на троакара в коремната кухина, мандрина се отстранява и течността започва да тече свободно. Взимат няколко милилитра течност за анализ и правят намазки, след което върху троакара се поставя гумена тръба и течността се влива в таза. Течността трябва да се освобождава бавно (1 литър за 5 минути), като за тази цел периодично се прилага скоба към гумената тръба. Когато течността започне да изтича бавно, пациентът се премества леко на лявата страна. Ако отделянето на течност е спряло поради затваряне на вътрешния отвор на троакара с примка на червата, трябва внимателно да натиснете върху коремната стена, докато червата се измести и потокът на течността се възстановява. колапс. За да предотврати това усложнение, по време на отстраняването на течността асистентът плътно стяга стомаха с широка кърпа. След отстраняване на течността, троакарът се отстранява, шевовете се поставят върху кожата на мястото на пункцията (или се запечатват плътно със стерилен тампон с клеол), поставя се асептична превръзка под налягане, върху корема се поставя пакет с лед и предписан е строг пастелен режим. Необходимо е да се продължи наблюдението на пациента след пункцията, за да се открият рано възможните усложнения. Усложнения.

Флегмон на коремната стена поради нарушаване на правилата за асептика и антисептика.

Увреждане на съдовете на коремната стена с образуване на хематоми на коремната стена или кървене на коремната кухина.

Подкожен емфизем на коремната стена поради проникване на въздух в стената чрез пункция.

Увреждане на коремните органи.

Освобождаването на течност от коремната кухина през пункционния отвор, което е свързано с риск от инфилтрация на раната и коремната кухина.

10.8. плеврална пункция

Показания.В здрав човекв плевралната кухина е до 50 ml течност. При заболявания на белите дробове и плеврата между плевралните слоеве може да се натрупва възпалителна или едематозна течност, която влошава състоянието на пациента и се отстранява при плеврална пункция. Ако в плевралната кухина има малко количество течност, тогава на пациента се извършва диагностика

пункция, за да се определи естеството на натрупаната течност и наличието на патологични клетки в нея. Извършва се пункция (пункция) на плеврата за изясняване на диагнозата, както и за отстраняване на течно съдържание от плевралната кухина. За терапевтични цели плевралната пункция е показана при ексудативен и гноен плеврит, хемоторакс.

Оборудване и инструменти.За такава пункция се използват спринцовка от 20 ml и игла с дължина 7-10 cm, диаметър 1-1,2 mm с рязко скосен връх, която се свързва към спринцовката чрез гумена тръба. Върху свързващата тръба се прилага специална скоба, така че въздухът да не навлиза в плевралната кухина по време на пункцията. За лабораторни изследванияНеобходими са 2-3 епруветки. Освен това се подготвят стъклени пързалки; йод, алкохол; колодий, стерилна тава с тампони, памучни тампони, пинсети; амоняк, кордиамин в случай на припадък при слаби пациенти.

Методология.Пункцията се извършва от лекар (фиг. 10-2). Пациентът седи на стол, обърнат към облегалката на стола. Върху ръба на гърба се поставя възглавница, на която болният се обляга със свити в лактите ръце.Главата може да бъде леко наклонена напред или спусната на ръце. Багажникът е леко наклонен към страната, противоположна на страната на пункцията. Понякога те предлагат на пациента да кръстоса ръце на гърдите си или да сложи ръката си от страната на пункцията на главата, на противоположното рамо. За отстраняване на течността от плевралната кухина се прави пункция в осмото междуребрие по задната аксиларна линия, а за отстраняване на въздуха - във второто междуребрие по средноключичната линия. При свободен излив в плевралната торбичка пункцията се извършва в най-ниската точка на кухината или под нивото на течността, установено чрез физикално и рентгенологично изследване. Плеврата обикновено се пробива в центъра на перкусионна тъпота, по-често в седмо или осмо междуребрие по задната аксиларна или скапуларна линия. Внимателно стерилизирайте кожата с етилов алкохол, йоден разтвор. Пункцията се прави според

горния ръб на реброто, което предотвратява увреждането на междуребрените съдове и нервите. Първо се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин, който медицинската сестра изтегля в спринцовка за еднократна употреба. След локална анестезия на меките тъкани се пробива плеврата, което се усеща от усещането за "провал" на иглата. В този момент медицинската сестра сглобява система, състояща се от тройник с два крана, единият от които е свързан към спринцовка, а другият към апарата Бобров. След пункция на плеврата, съдържанието от плевралната кухина се засмуква в спринцовката. Сестрата превключва адаптера така, че

Ориз. 10-2.Плеврална пункция

че клапата, свързваща спринцовката с иглата, се затваря и клапата се отваря в тръбата, водеща към апарата Бобров, където течността се освобождава от спринцовката. Тази процедура се повтаря многократно. В същото време медицинската сестра по команда на лекаря отброява пулса и дихателната честота, измерва кръвното налягане.

В края на плевралната пункция, медицинската сестра дава на лекаря памучен тампон, навлажнен с алкохол, за да дезинфекцира мястото на пункцията. След това той прилага стерилна салфетка, като я фиксира с лента лепяща лента. След приключване на процедурата пациентът се транспортира до отделението на стол, а дежурната сестра следи състоянието на пациента през деня, включително състоянието на превръзката.

След пункцията плевралното съдържимо незабавно се изпраща в лабораторията в специално обозначена епруветка или паничка на Петри.

Плевралната течност се изпраща за анализ в стерилни епруветки, като се посочва името на пациента и целта на изследването. При значително натрупване на течност в плевралната кухина можете да използвате апарата Poten (плевроаспиратор). Уредът представлява стъклен съд с вместимост от 0,5 до 2 литра с гумена запушалка, покриваща гърлото на съда, разположен отгоре. През тапата минава метална тръба, която е разделена отвън на 2 колена, затворени с кранчета. Едното коляно се използва за засмукване на въздух от съда и създаване на отрицателно налягане в него. Другото коляно е свързано с гумена тръба към игла, разположена в плевралната кухина. Понякога в тапата на плевроаспиратора се вкарват 2 стъклени тръбички - късата се свързва с помпата през гумената тръба, а дългата се свързва с гумената тръба, поставена на иглата.

Характеристики на плевралната пункция при пневмоторакс.В допълнение към аспирацията на течности, може да се наложи пункция на плевралната кухина за спешни индикации при спонтанен пневмоторакс. Още веднъж трябва да се подчертае, че пункцията на плеврата с пневмоторакс трябва да се извърши във второто или третото междуребрие по средноклавикуларната линия. Техниката на процедурата не се различава от описаната по-горе. При неклапен пневмоторакс въздухът се изсмуква от плевралната кухина със спринцовка или плевроаспиратор (внимателно). При клапен пневмоторакс въздухът постоянно навлиза в плевралната кухина по време на вдишване и няма обратен дренаж, следователно, след пункция, те не захващат тръбата, а оставят въздушния дренаж и спешно транспортират пациента до хирургичното отделение.

10.9. ИНТЕРКОСТАЛЕН ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА

НА БЮЛАУ

Показания.Хроничен плеврален емпием. анестезия.Местна анестезия.

техника на манипулация.Преди операцията се прави диагностична пункция на плеврата. По протежение на интеркосталното пространство на мястото, определено за дренаж, се прави кожен разрез с дължина 1–2 см. През този разрез с ротационни движения през меките тъкани на междуребрието се вкарва троакар с диаметър 0,6–0,8 см. Троакарът стилетът се отстранява и в лумена на тръбата на троакара се вкарва полиетиленово дърво -

натиснете съответния диаметър на дълбочина 2-3 см. Външният край на дренажа се затваря със скоба на Kocher. Дренажът се фиксира с лявата ръка, а троакарната тръба се отстранява от плевралната кухина с дясната ръка. След това върху полиетиленовия дренаж близо до повърхността на кожата се прилага втора скоба на Kocher. Отстранете първата скоба на Kocher и отстранете тръбата на троакара. Дренажната тръба се фиксира към кожата с лейкопласт (или по-добре с шевна лигатура) и се завързва с плитка около тялото. Свободният край на дренажа е свързан със стъклена канюла към полиетиленова тръба с дължина около 1 m.

За да се създаде изтичане на гной от плевралната кухина, краят на полиетиленовата тръба се потапя в съд с дезинфекционен разтвор, инсталиран под нивото гръден кошболен. Освен това, за да се предотврати засмукването на въздух или течност от съда в плевралната кухина на пациента по време на вдишване, върху края на тръбата се поставя пръст от гумена ръкавица, разчленена в края.

За да се създаде отрицателно налягане в плевралната кухина, да се изправи лесно и по-надежден изтичане на гной, може да се използва апаратът Perthes-Gartert, състоящ се от система от 3 бутилки (фиг. 10-3).

Преди това цялата система от тръби е пълна с някакъв вид антисептичен разтвор. Свободният край на тръбата се спуска в съд с дезинфекционен разтвор. В момента за активна аспирация от плевралната кухина се използват промишлени инсталации, които създават вакуум от 20 mm Hg. За съжаление използването им е икономически изгодно само в големите многопрофилни болници.

Ориз. 10-3.Дренаж и аспирация на съдържанието на плевралната кухина

10.10. СОНДИРАНЕ НА КУХИНИ И ФИСТУЛИ

Сондирането на кухини и фистули е най-простият метод за изследване, който може да се използва амбулаторно. С помощта на сонди можете да определите размера и съдържанието на кухината, посоката и обхвата

фистулен пасаж, наличието на чужди тела в тях. Сондите се стерилизират съгласно правилата на асептиката. Предварително сондата се моделира според предвидената форма на изследваната кухина или канал. Пациентът се поставя в положение, удобно за сондиране, което се определя от хода на фистулата. Най-често фистулните пасажи се сондират в ануса, опашната кост и следоперативните рани. Сондата се взема с три пръста (палец, показалец и среден) и се вкарва във външния отвор на фистулния тракт. Внимателно, без насилие, бавно прекарайте сондата през канала. Ако има пречка, те се опитват да установят причината за нея. Ако причината е чуждо тяло, то последното се определя от усещането за твърдо тяло и метален звук при почукване. С извит канал, сондата може да бъде отстранена и ремоделирана според предвидената форма на канала. Този метод може да се комбинира с въвеждането на оцветители (метиленово синьо) и радиологични вещества (водоразтворими контрастни вещества), което повишава информационното съдържание на изследването. С помощта на сонди е възможно да се извършват различни медицински процедури: въвеждане на тампони и дренажи с различни лекарства в фистулните проходи и кухини.

Сонди- инструменти, предназначени за изследване на кухината и нейното съдържание, както и канали, пасажи на човешкото тяло, както естествени, така и образувани в резултат на патологичен процес. Пръчките се използват и като водачи за рязане и като разширители.

Конструкцията на сондите, тяхната форма и материал за производство зависят от целта, за която са предназначени. За сондиране сондите са изработени от лесно огъващ се метал, сондите-проводници са изработени от огъване и обикновена твърдост на метала, а за изследване на съдържанието на кухини - от гума. В хирургията се използват коремни и набраздени сонди. Коремната сонда (фиг. 10-4) представлява кръгъл, лесно огънат метален прът с дължина 15-20 cm и дебелина 2-3 mm с клювовидно удебеляване в единия или двата края. Ако клубовидното удебеляване е само в единия край, то другият край завършва или с плоча, която служи за дръжка, или с ухо, към което е вързана нишка с гумена дренажна тръба. Такава сонда се използва за провеждане на дренаж в правилната посока.

В отоларингологията се използват бутонни сонди с дръжка, разположена под различен ъгъл спрямо пръта; в гинекологията - дълги, лесно огъващи се, метални, копчевидни сонди със и без резби и цифри. Набраздената сонда (фиг. 10-5) представлява метална пластина, огъната от жлеб от огъващ се метал, с дължина 15-20 cm и ширина 3-4 mm.

Единият край на сондата е заоблен, а към другия е прикрепена метална пластина с прорез в средата. Пластината служи като дръжка и освен това се използва за фиксиране и защита на езика по време на операцията по разрязване на френулума му. Набраздената сонда се използва и като проводник на режещия инструмент при изрязване на тесни ограничителни пръстени по време на операцията, например при фимоза, удушена херния, чревна непроходимост и др. Пръстенът се изрязва по протежение на жлеба на сондата, поставена под пръстен. Това предпазва от рязане

Ориз. 10-4.Сонда за бутони

Ориз. 10-5.Набраздена сонда

инструмент около меките тъкани. По браздата на набраздената сонда се дисектират и фистулните пасажи. За същите цели се използва набраздена сонда на Кохер (фиг. 10-6) - метална твърда плоча със заоблени ръбове. Една трета от сондата е овална, леко вдлъбната пластина с три надлъжни канала откъм вдлъбнатата страна. В стесняващия се край на сондата има отвор, в който се завива лигатурната нишка. Останалите две трети от сондата са заети от по-широка плоча, която служи като дръжка. Сондата на Kocher се използва и за тъпо отделяне на тъкани (мускулни, фасции) и тяхното послойно дисекция по време на операции на щитовидната жлеза, апендектомия и др.

Ориз. 10-6.Набраздена сонда на Кохер

В очната практика за слъзните канали като дилататори се използват предимно тънки, цилиндрични, космати, двустранни сонди, към средата на които е запоена тънка метална пластина за по-лесно използване (фиг. 10-7). Същите сонди се използват и за сондиране на слюнчените канали.

Ориз. 10-7.очна сонда

10.11. пункцияСТАВИ

Показания.Пункция на ставите се използва за диагностика и терапевтични целида се определи естеството на съдържанието в него (излив, кръв), да се отстрани това съдържание от ставната кухина и да се въведат антисептични разтвори или

антибиотици. За пункция се използва спринцовка от 10-20 грама, оборудвана с дебела игла, по-рядко се използва тънък троакар (за колянната става). Преди пункцията на ставата се подготвят инструментите, ръцете на хирурга и операционното поле, както за всяка хирургическа интервенция.

Анестезия - локална новокаинова анестезия. За да извършите пункция на ставата, се препоръчва, преди да убодете иглата, да преместите кожата на това място с пръст настрани. Така се постига изкривяване на канала на раната (където е преминала иглата), след като иглата е извадена и кожата е на мястото си. Такава кривина на канала на раната предотвратява изтичането на съдържанието на ставата след отстраняване на иглата. Иглата се придвижва бавно, докато се появи усещане, което показва пункция на ставната капсула. След края на операцията иглата бързо се отстранява и мястото на пункция се запечатва с колодий или гипс. Крайникът трябва да бъде обездвижен с гипсова превръзка или шина.

10.11.1. ПУНКЦИЯ НА СТАВИ НА ГОРНИ КРАЙНИЦИ

Пункция на рамото

Пункция на раменната става, ако е посочена, може да се извърши както от предната повърхност, така и от задната. За пункция на ставата отпред се напипва коракоидният израстък на лопатката и се прави пункция директно под нея. Иглата се извежда назад, между коракоидния израстък и главата раменна кост, на дълбочина 3-4 см. Пункцията на раменната става отзад се извършва през точка, разположена под задния ръб на върха на акромиалния израстък, в ямката, образувана от задния ръб на делтоидния мускул и долен ръб м. supraspinatus.Иглата се прекарва отпред към коракоидния израстък на дълбочина 4-5 см (фиг. 10-8 а).

Ориз. 10-8.Пункция на раменна (а), лакътна (б) и китка (в) стави

Пункция на лакътя

Ръката е огъната навътре лакътна ставапод прав ъгъл. Иглата се инжектира отзад между страничния ръб олекранони долния ръб epicondilis lateralis humeri,точно над главата на радиуса. Горната инверсия на ставата се пробива над върха на олекранона, придвижвайки иглата надолу и напред. Пункция на ставата по медиалния ръб на олекранона не се използва поради риск от увреждане на улнарния нерв (виж фиг. 10-8 б).

Пункция на ставата на китката

Тъй като ставната капсула от палмарната повърхност е отделена от кожата с два слоя флексорни сухожилия, дорзалната лъчева повърхност е по-достъпно място за пункция. Инжектирането се извършва върху задната повърхност на областта на ставата в точката на пресичане на линията, свързваща стилоидните израстъци на радиалната и лакътна кост, с линия, която е продължение на втората метакарпална кост, която съответства на пролуката между сухожилията м. extensor policis longus et m. екстензорен индикатор(виж фиг. 10-8 в).

10.11.2. ПУНКЦИЯ НА СТАВИ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ

Пункция на колянната става

Показания:хемартроза, вътреставни фрактури.

Техника.Третирайте кожата с алкохол и йод. От външната страна на пателата кожата се анестезира с 0,5% разтвор на новокаин. Иглата се насочва успоредно на задната повърхност на пателата и прониква в ставата. Спринцовката евакуира кръвта от ставата. При наличие на вътреставни фрактури, след отстраняване на кръвта, в ставата се инжектира 20 ml 1% разтвор на новокаин за анестезиране на мястото на фрактурата (фиг. 10-9).

Ориз. 10-9.Пункция на колянната става

Пункцията на горната инверсия на колянната става най-често се извършва при страничния ръб на основата на пателата. Иглата се напредва перпендикулярно на оста на бедрото под сухожилието на четириглавия мускул на дълбочина 3-5 см. От тази точка е възможно и пункция на колянната става. В този случай иглата е насочена надолу и навътре между задната повърхност на пателата и предната повърхност на епифизата на бедрената кост.

Не се наблюдават усложнения при спазване на техниката и асептиката.

Пункция тазобедрена става

Пункция на тазобедрената става може да се извърши от предната и страничните повърхности. За определяне на точката на инжектиране се използва установената схема на съвместна проекция. За да направите това, начертайте права линия от големия трохантер до средата на пупарния лигамент. Средата на тази линия съответства на главата на бедрената кост. В така установената точка се инжектира игла, която се извършва перпендикулярно на равнината на бедрото на дълбочина 4-5 см, докато стигне до шийката на бедрената кост. След това иглата се завърта малко навътре и, като се премести по-дълбоко, прониква в ставната кухина (фиг. 10-10). Пункцията на горната част на ставата може да се направи и над върха на големия вертел, като се прекарва иглата перпендикулярно на дългата ос на бедрото. Докато прониква в тъканта, иглата се опира в шийката на бедрената кост. Придавайки на иглата леко краниална посока (нагоре), те влизат в ставата.

Ориз. 10-10.Пункция на тазобедрената става.

а - схема на пункция на тазобедрената става; b - техника на пункция на тазобедрената става

Пункция на глезена

Пункция на глезенната става може да се извърши от външната или вътрешната повърхност. За определяне на точката на пробиване се използва схема на съвместна проекция (фиг. 10-11 а, б). Точката на пробиване по външната повърхност на ставата е на 2,5 см над върха на латералния малеол и на 1 см медиално от него (между латералния малеол и м. дълъг екстензор на дигиторум).Точка на пробиване за вътрешна повърхностставата се намира на 1,5 см над медиалния малеол и на 1 см медиално от него (между вътрешния малеол и м. дълъг екстензор на халуцис).След анестезия на меките тъкани в предвидената точка ставата се пробива чрез вкарване на игла между талуса и глезена. Отстранете течността или кръвта от ставната кухина, ако е необходимо, въведете лекарствено вещество (антибиотици, антисептици).

Лапароцентезата е диагностична интервенция, за да се установи каква течност се съдържа в корема на пациента. По време на пункцията лекарят пробива стената на коремната кухина за пункция. По правило лапароцентезата се използва при асцит, за диагностициране на перфорирана язва, за откриване на кървене и други проблеми. Този вид интервенция е минимално инвазивна, тоест най-нетравматична и безопасна за здравето на пациента.

Показания и противопоказания за лапароцентеза

Най-често операцията се извършва, когато не е възможно да се възпроизведе пълната клинична картина на заболяването по други начини и да се постави правилната диагноза за пациента. Също така може да се направи пункция за евакуиране на течното съдържание от коремната кухина. По време на пункцията лекарят може да диагностицира и незабавно да отстрани анормалното съдържание. Така лапароцентезата от диагностична процедура се превръща в терапевтична.

При асцит пиърсингът на корема може да се направи амбулаторно. В болницата интервенцията се извършва при наранявания, чиято диагноза не е ясна, както и преди операция за въвеждане на въглероден диоксид в коремната кухина.

Показанията за лапароцентеза могат да включват:

• подозрение за перитонит и вътрешно кървене;
• вероятността от чревна перфорация поради затворени наранявания;
• вероятна перфорация на стомашна или чревна язва при липса на пълна клинична картина, руптура на киста;
• коремна травма с тъп характер, когато пациентът е в безсъзнание и не може да покаже симптоми;
• множество наранявания при пациент в безсъзнание, в кома или травматичен шок, с изключение на разкъсвания вътрешни органи;
• асцит (натрупване на течност в коремната кухина);
• трудности при диагностициране на остър корем поради предишно приложени наркотични аналгетици;
• проникващи рани в гръдния кош под четвъртото ребро.

Ако рентгенографията и ултразвукът не дават пълна клинична картина, тогава става лапароцентеза единствената опцияизследване на органи и изключване на възможността за нараняване с отделяне на течност в коремната кухина.

Противопоказания

Причините за отказ на операцията са:

• нарушено съсирване на кръвта, което увеличава риска от кървене;
• адхезивна болесткоремна кухина в тежък стадий;
• изразено подуване на корема;
• наличието на предишни хирургични интервенциис вентрална херния;
• вероятността от нараняване на червата;
• подозрение за голям тумор;
• бременност.

Също така, лекарите отказват да извършат процедурата в непосредствена близост до пикочния мехур, идентифициран чрез палпация на тумора или увеличаване на размера на вътрешните органи. При наличие на сраствания, възможността за извършване на операция се определя индивидуално, тъй като самото адхезивно заболяване увеличава риска от нараняване на съдовете или коремните органи по време на интервенцията.

Подготовка за процедурата

При подготовката за операция пациентът се подлага на серия от прегледи:

• извършва изследвания на кръв и урина;
• представя коагулограма;
• се подлага на ултразвук на коремните органи;
• посещава рентгенолог и други специалисти.

Тъй като по време на процедурата, когато клиничната картина стане по-ясна, е възможен преход към лапаротомия или лапароскопия, в хода на подготовката за нея се извършват всички същите стъпки като при пълноценна хирургична операция.

Непосредствено преди извършване на пункцията трябва да се изпразни пикочният мехур, както и стомаха. Пикочният мехур се изпразва от пациента самостоятелно или с катетър, ако пациентът е в безсъзнание. Съдържанието на стомаха се отстранява с помощта на сонда.

Ако се направи пункция на пациент в състояние на шок, тогава преди манипулация се провежда антишокова терапия, за да се поддържа хемодинамиката. Също така, ако има доказателства, пациентът е свързан към вентилатор.

Лапароцентезасе извършва в условия, възможно най-близки до условията на отворена операция, тъй като интервенцията на всеки етап може да се превърне в пълноценна операция или лапароскопия.

Техника на изпълнение

Провеждането на диагностично изследване по правило се извършва в болница. Въпреки това, лапароцентеза на коремната кухина с асцит е възможна и у дома. Ако по време на прегледа лекарите установят, че няма патологични променивъв вътрешните органи и просто трябва да се отървете от излишната течност, тогава можете да извършите всички манипулации в апартамента на пациента. Тази опция е отличен вариант, ако пациентът не може да дойде в болницата поради заболяване или напреднала възраст.

Техника

Техниката за лапароцентеза включва процедура, използваща локална анестезия и троакар, тръба за дрениране на течност, спринцовки и скоби. Цялото съдържание, извлечено по време на процедурата, се събира в специален контейнер и ако е планирано бактериологично изследване, в отделна епруветка. Лапароцентезата се извършва при най-стерилни условия, при асцит пациентът също се покрива с мушама.

Преди пункцията на пациента се поставя инжекция с лидокаин или новокаин в стомаха и мястото на пункцията се дезинфекцира. По време на пункцията пациентът седи, ако манипулацията се извършва с асцит, в други случаи пациентът се поставя с корем нагоре.

Комплектът инструменти за лапароцентеза съдържа както стандартни хирургични инструменти, така и коремни инструменти: скоби, коремни огледала, катетър, свързан със спринцовка и троакар. По време на процедурата лапароцентеза хирургът прави разрез на коремната стена, разрязва кожата и мускулната тъкан със скалпел. Освен това лекарят може да разкъса меките тъкани с тъп инструмент, за да сведе до минимум риска от нараняване на вътрешните органи. За да се избегне получаването на неправилни резултати, лекарят е изправен пред задачата незабавно да спре кървенето по време на процедурата, така че кръвта да не навлезе в коремната кухина.

Процесът на изтегляне на течности

В отвора, направен с ротационни движения, се вкарва "опипващ" катетър, тръба, свързана със специална спринцовка. За да може устройството да има достатъчно място за движение, пъпният пръстен се затваря, като по този начин се повдига коремната стена. В зоната на пункция се вкарва хирургическа нишка, с помощта на която се повдигат меките тъкани.

Ако по време на отстраняването на ексудат спринцовката остане празна, вътре се изпомпва физиологичен разтвор, така че когато влезе обратно в спринцовката, проверете за наличие на скрита кръв или се уверете, че тя липсва. Можете също така да поставите лапароскоп в отвора, за да прегледате вътрешните органи.

Лапароцентеза за асцит

Отстраняването на течности може да се извърши в дома на пациента. Процедурата се извършва подобно на диагностичната опция: след като меките тъкани са избутани назад и троакарът е поставен, веднага щом се появят първите капки течност, устройството се накланя към контейнера, където се намира съдържанието на коремната кухина. кухина се излива.

Ако течността тече твърде близо, това може да причини удари. кръвно наляганеи дори колапс. Ако по-рано притока на кръв към органите е бил възпрепятстван от изстискващата ги течност, то след като е била отстранена, кръвният поток ги изпълва почти мигновено. За да се избегне негативен сценарий, течността се отстранява постепенно, като се наблюдава постоянно състоянието на пациента. В същото време коремът на пациента се издърпва, за да се предотврати развитието на хемодинамични нарушения.

След завършване на дренажа на течността, разрезът се зашива и се поставя стерилна превръзка. На пациента се оставя кърпа, която притиска корема, за да може тялото да се адаптира към промените.

Цената на лапароцентезата

Цената на процедурата зависи от нейната сложност, както и от ценовото ниво на избраната клиника. Извършването на пункция у дома ще струва повече от лапароцентезата в болница. Средно цената на тази услуга варира от 10 до 20 хиляди рубли.

Усложнения по време на лапароцентеза

Случаите на усложнения след извършване на пункция на коремната кухина са доста редки. Най-честият неблагоприятен сценарий е развитието на инфекция на мястото, където е извършена пункцията. Това може да се случи, ако не спазвате хигиената на шева. Съществува и възможност за образуване на флегмон на коремната стена или развитие на перитонит. При неточни действия на хирурга е възможно да се увредят тъканите на органите на пациента с троакар или скалпел.

Ако лапароцентезата е извършена с цел изпомпване на газ в тялото, тогава ако съставът попадне в меките тъкани, може да се развие емфизем в подкожна област. При излишък на газ в корема се нарушава екскурзията на белите дробове: диафрагмата се издига твърде високо и пречи на нормалното движение на въздуха.

Друга негативна последица от лапароцентезата може да бъде вътрешно кървене или колапс поради преразпределение на кръвния обем.

Следоперативен период

Тъй като пункцията не включва анестезия или големи разрези, тогава, като правило, рехабилитацията протича без проблеми и за кратко време. Външните конци се отстраняват след една седмица. диетични ограничения или почивка на леглоса свързани преди всичко с наличието на цироза или сърдечна недостатъчност, а не със самата процедура.

След извършване на пункция лекарите съветват да избягвате физическата активност. Ако след интервенцията е останала тръба за постепенно отстраняване на течността, лекарите препоръчват периодично да променяте позицията на тялото, за да осигурите равномерното му изтичане. Важно е да следвате съветите на Вашия лекар и, ако е възможно, да си починете няколко дни след операцията.

Ако имате поне един от следните симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар:

• появиха се втрисане, пациентът има треска, други симптоми на инфекция;
• има подуване на коремната стена;
• пункцията е подута, болезнена, зачервена;
• болката не изчезва след прием на лекарства;
• болка в гърдите, задух, слабост и кашлица.

По принцип лапароцентезата е ефективен начинпремахнете излишната течност, която се е появила в корема, и разберете причините за образуването му. Процедурата е минимално инвазивна и може да се извърши у дома, което е много удобно за лежащо болни и възрастни хора. Възстановяването след пункция настъпва възможно най-скоро и като правило без усложнения.

18+ Видеото може да съдържа шокиращи материали!

Алтернативни имена: диагностична лапароцентеза, отстраняване на течност при асцит различни етиологии, дренаж на коремната кухина, терапевтична и диагностична лапароцентеза, английски: Laparocentesis.

Лапароцентезата е хирургична манипулация, която се състои в пункция на предната коремна стена с цел определяне на патологичното съдържание на коремната кухина. С помощта на тази процедура се прилага пневмоперитонеум - газ се изпомпва в коремната кухина преди лапароскопски операции или за диагностични цели.

Показания за лапароцентеза

1. Затворена коремна травма (при липса на други методи за диагностициране на интраабдоминално кървене - или КТ).
2. Подозрение за проникваща рана на корема.
3. Необходимостта от налагане на пневмоперитонеум – в начален стадий на лапароскопски операции или за рентгенова диагностика на увреждане на диафрагмата.
4. Съмнение за гноен или друг перитонит.
5. Асцитът е наличието на свободна течност в коремната кухина. Причините за асцит са много - цироза на черния дроб, онкологични заболявания, сърдечна недостатъчност. В този случай, използвайки лапароцентеза, течността се отстранява.

Противопоказания

Не трябва да извършвате тази манипулация при следните условия:

• адхезивна болест на червата;
• силно образуване на газове;
• пациентът има голяма вентрална херния;

Относителни противопоказания:

• тежко, неконтролирано нарушение на системата за коагулация на кръвта;
• инфекция или груби белези по коремната стена на мястото на пункцията;
• екстремна портална хипертония с изпъкнали коремни вени

Подготовка за лапароцентеза

1-2 часа преди процедурата на пациента се поставя очистителна клизма, непосредствено преди лапароцентезата трябва да се изпразни пикочният мехур - пациентът уринира самостоятелно или се монтира уринарен катетър. За целите на премедикация се извършва инжекция с атропин и наркотичен аналгетик промедол.

Как се извършва лапароцентезата?

Позицията на пациента е легнал по гръб или полуседнал. Пункцията на коремната стена се извършва по средната линия на 2-3 см под пъпа. Преди това хирургът извършва локална анестезия, след което прави малък разрез в кожата със скалпел и подкожна тъкан- с 0,7-1,2 см. В раната се вкарва троакар със стилет, който се използва за пункция на апоневрозата и перитонеума с усукващи движения. В момента на влизане в кухината хирургът усеща провал. По този начин се извършва лапароцентеза с асцит.

При нанасяне на пневмоперитонеум кожата в близост до пъпа се хваща със скоби и се издърпва нагоре колкото е възможно повече. След това се извършва пункция с куха игла с мандрина, мандрина се отстранява и въглероден диоксид или въздух се изпомпва в корема. След изваждане на иглата се извършва процедура, подобна на описаната по-горе. В този случай ендоскопът се вкарва през троакара.

Усложнения

Лапароцентезата е доста сериозна хирургична процедура, по време на която могат да се развият тежки усложнения:

1. Случайно увреждане на вътрешните органи - черва, черен дроб.
2. Увреждане на мезентериума на червата.
3. Интраабдоминално кървене.
4. Кървене на мястото на пункцията.
5. Рязко понижаване на кръвното налягане по време на евакуацията на течността от коремната кухина.
6. Подкожен емфизем, когато въздухът навлиза в подкожната тъкан.
7. Флегмон на предната коремна стена в случай на нарушаване на правилата за асептика по време на манипулацията или с гноен перитонит.

Допълнителна информация

Лапароцентезата е доста популярна хирургияизползва се за получаване на патологично съдържание на коремната кухина при различни заболявания. Получената течност се изпраща в лабораторията за анализ. Резултатите от анализа стават решаващи за по-нататъшната тактика на лечение.

Откриването на кръв, жлъчка, гноен излив е в основата на лапаротомия или лапароскопска хирургия. Течността, образувана по време на цироза, онкологично разресване, панкреатит, се отстранява през троакара, за да се облекчи състоянието на пациента. В същото време течността се евакуира на части - не повече от 2-3 литра наведнъж, за да се избегне артериална хипотония.

Използване ултразвукова диагностикапо време на лапароцентеза може да намали честотата на усложненията.

литература:

1. Савелиев В.С. et al. Насоки за спешна хирургия на коремната кухина. М., 2004г.
2. Клинична хирургия. Национално ръководство. Редактирано от V.S. Савелиева, A.I. Кириенко / Издател: ГЕОТАР-Медиа 2008г

Показания за лапароцентеза

При поликлинични условия се извършва инцизия-пункция на предната коремна стена (лапароцентеза) основно за евакуация на асцитна течност при пациенти с чернодробна цироза от различен произход; в хирургически болници - за диагностични цели при затворени коремни наранявания за откриване на кръв, вливаща се в коремната кухина, както и по време на лапароскопия.

Техника за извършване на лапроцентеза

При асцит пациентът обикновено седи, в други случаи интервенцията се извършва, като пациентът лежи по гръб. Предварително се изпразват червата и пикочния мехур. Нанесете локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин. Лапароцентезата се извършва по-често по средната линия на корема в средата на разстоянието между пъпа и пубиса.

С остър скалпел върху анестезирана и третирана с антисептици зона на предната коремна стена се прави прободен разрез малко по-широк от диаметъра на троакара. Дисекция на кожата, повърхностна фасция. Не трябва насилствено да „пробивате” коремната стена със скалпел, тъй като след преодоляване на значително съпротивление на кожата, скалпелът може лесно да се плъзне дълбоко, да проникне в коремната кухина и да повреди съседните бримки на червата. Задачата е да се направи дозиран разрез-пункция почти само на кожата. В образуваната рана се вкарва троакар със стилет и с ротационни движения се придвижва относително свободно през фасцията, мускулите и париеталния перитонеум, прониквайки в коремната кухина. Апоневрозата на бялата линия на корема на това ниво е слабо изразена.

Отстранете стилета на троакара. Ако има поток от асцитична течност, тогава тръбата на троакара е в коремната кухина. Външният край на тръбата се накланя надолу и се придвижва още 1-2 см в коремната кухина, така че проксималният й край да не се премества в меките тъкани на коремната стена по време на относително дълга манипулация на отстраняване на асцитната течност. В това положение тръбата се държи от канюлата с пръсти. Течността се влива в таза по кърпа (филм), предварително завързана за долната част на корема на пациента под формата на престилка. Асептиката е задължителна. Манипулацията се извършва със стерилни ръкавици.

Течността се освобождава без насилване, като се фокусира върху общото състояние на пациента. За да поддържа стабилно налягане в коремната кухина, асистентът постепенно стяга стомаха на пациента с кърпа. След завършване на евакуацията на асцитната течност тръбата на троакара се отстранява и върху раната на коремната стена се поставят един шев и марлева превръзка. Препоръчително е да се „зашие в кърпа“ с известно напрежение на корема, за да се поддържа познатото на пациента интраабдоминално налягане.

В болница, за да се диагностицира интраабдоминално кървене или да се определи естеството на съществуващия ексудат, се извършва лапароцентеза и се вкарва „опипващ“ катетър в коремната кухина през троакарната тръба, през която съдържанието се изсмуква със спринцовка ( Фиг. 71). Ако не попадне в спринцовката, тогава 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектира в коремната кухина и течността се аспирира отново. По цвета и миризмата на тази течност може да се съди за кръвоизлив в коремната кухина или увреждане на кух орган. За лапароскопия - визуално изследване на коремната кухина през троакарната тръба, се въвежда специален ендоскопски апарат - лапароскоп.

Ориз. 71. Лапароцентеза за евакуация на асцитна течност и за диагностични цели.а - въвеждане на троакар в коремната кухина; б - въвеждане на "опипващ" катетър през тръбата на троакара; в - получаване на патологично съдържание на коремната кухина в спринцовка.

Малка операция. В И. Маслов, 1988г.

При локална анестезия се прави разрез на кожата и апоневрозата (1,5-2 см), в средната линия над пъпа. Перитонеумът се взема на скоби, затяга се и се отваря. В някои случаи се отделя кръв, което прави диагнозата за кървене несъмнена. Ако няма видима кръв, твърд катетър се вкарва внимателно в коремната кухина и се придвижва в страничните хълбоци на корема. През катетъра се въвеждат 7-10 ml 0,25% разтвор на новокаин. За 1 см течността се изсмуква със спринцовка. Наличието на кръв показва интраабдоминално кървене. Ако вземем предвид посоката на катетъра, тогава е приблизително възможно да се установи локализацията на увреждането.

Според N. L. Kushch, A. D. Timchenko, G. A. Sopov (1972, 1973), лапароскопията е от особена стойност при диагностицирането на интраабдоминални наранявания. Лесно и бързо извършеният преглед може да даде много ценна информация (кой орган и как е увреден), позволявайки да избегнете диагностична лапаротомия или да определите индикацията за спешна хирургична интервенция.

Направихме лапароскопия при 3 пациенти с тъпа коремна травма със съмнение за руптура на черния дроб. При 1 пациент диагнозата руптура на черния дроб е потвърдена лапароскопски, при 2 е изключена. Използването на лапароскопия дава възможност за бързо разрешаване на възникващи диагностични затруднения (особено в случай на комбинирана травма) и незабавно започване на оказване на помощ на жертвата.

Диференциална диагноза

Интраабдоминалното кървене, наблюдавано при чернодробни увреждания, понякога придружава разкъсване на мезентериалните съдове, пробив на ретроперитонеален хематом. Най-големите трудности при диагностицирането на чернодробни руптури възникват при наличието на комбинирани наранявания на гръдния кош, мозъка и др. Диагнозата на интраабдоминално кървене вече определя сама по себе си тактиката на хирурга и липсата на индикация за източника на кървене в такива случаи не може да се счита за грешка. Въпреки това, точната локална диагноза определя хирургичния достъп до увредения орган, така че е необходимо да се установи локализацията на увреждането преди операцията. При масивно кървене в коремната кухина обаче няма време за диференциална диагноза поради тежестта на състоянието на детето. В тези случаи е показана спешна операция под прикритието на кръвопреливане. Постепенно развиващите се и увеличаващи се кървене и субкапсуларния хематом на черния дроб могат да предизвикат най-голяма трудност при поставянето на диагнозата.

При разкъсан далак децата се приемат в по-малко тежко състояние, отколкото с разкъсан черен дроб. След кръвопреливане и други консервативни мерки състоянието им се подобрява драстично и след 12-24 часа отново се появява картината на нарастващо интраабдоминално кървене. Когато далакът е увреден, мускулното напрежение често заема областта на левия хипохондриум. Поради липсата на жлъчка в изтичащата кръв, симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени. Симптомът на Куленкампф е по-характерен за кървене от далака, но често се среща и при чернодробни увреждания. Знакът на Weinert е от второстепенно значение. При интраабдоминално кървене, чийто източник е увреден далак, когато пациентът е обърнат на дясната страна, тъпотата в левия хипохондриум не изчезва, което зависи от натрупването на кръвни съсиреци в тази област.

Разкъсванията на десния бъбрек с увреждане на перитонеума, който го покрива, са придружени от кървене в коремната кухина. Диагностицирането на такова увреждане понякога може да бъде трудно, тъй като когато бъбрекът е отделен от уретера, няма видима кръв в урината. Рефлексното напрежение на мускулите на дясната половина на корема, което се получава при увреждане на бъбрека, може да симулира увреждане на черния дроб. Диагнозата на руптура на десния бъбрек трябва да се основава на правилно събрана анамнеза (директна травма на лумбалната област), задълбочен преглед на пациента (охлузвания и натъртвания в лумбалната област вдясно) и наличие на хематурия. Състоянието на деца със спукани бъбреци е по-малко тежко, отколкото с чернодробно увреждане, шоковите явления са относително редки. Ако е трудно да се установи диагноза, може да се използва инфузионна урография, която в някои случаи позволява да се реши проблемът с увреждането на бъбреците.

Нараняванията на гръдния кош могат да симулират или, което е по-опасно, да маскират увреждане на черния дроб при деца. Множествената фрактура на ребрата на дясната половина на гръдния кош е придружена от картина на шок, болка в дясната половина на корема и мускулно напрежение в десния хипохондриум. При кървене в плевралната кухина се развива колапс, което го затруднява диференциална диагнозатези щети. В този случай от първостепенно значение са методите на физикалното и рентгенологичното изследване. При наранявания на гръдния кош се забелязва локална болка в местата на фрактури на ребрата, понякога придружена от крепитус.

Перкусията в дясната половина на гръдния кош често се определя от наличието на въздух или течност. Рентгеновото изследване потвърждава диагнозата за увреждане на ребрата или наличие на хидропневмоторакс. Освен това, когато гръдният кош е повреден, свободната течност в коремната кухина не се открива. Напрежението на коремните мускули, което понякога присъства, изчезва след дясностранна вагозимиатична блокада и блокада на зоната на фрактурата на ребрата.

Диференциалната диагноза между разкъсвания на черния дроб и кухи органи се основава на откритите симптоми на перитонит. В случай на увреждане на стомаха и червата, коремът е рязко напрегнат, симптомът на Shchetkin-Blumberg е винаги изразен, течност в наклонени места не се открива или присъства в малко количество, няма чернодробна тъпота, хемоглобин, хематокрит не намалява. рентгеново изследванепотвърждава диагнозата чрез определяне на наличието на свободен газ в коремната кухина.

Лечение

При всяко увреждане на черния дроб лечението трябва да бъде само оперативно. Тактиката на сдържано очакване, характеризираща се с удължаване на времето, изминало от момента на нараняване до операция, увеличава процента на смъртните случаи. При съмнителна диагноза, ако е невъзможно напълно да се изключи увреждането на черния дроб чрез всички налични методи за изследване, е показана диагностична лапаротомия. Шокът и колапсът не са противопоказани за операция при увреждане на черния дроб. Борбата с тях трябва да се води успоредно с хирургическата интервенция, тъй като само окончателното спиране на кървенето може да изведе жертвата от тежко състояние.

Предоперативната подготовка трябва да бъде кратка и интензивна. При установяване на диагнозата руптура на черния дроб детето се отвежда в операционната, където се започва кръвопреливане чрез венесекция и се поставя в анестезия. най-добра гледкаанестезия трябва да се счита за ендотрахеална анестезия с азотен оксид, използвайки релаксанти с деполяризиращо действие.

Хирургично лечение

Основната задача на хирургическата интервенция е да се спре кървенето и да се отстранят нежизнеспособните тъкани на смачканите ръбове на чернодробната рана, както и лобовете и сегментите, лишени от жлъчен поток.
и кръвоснабдяване.

A - наклонено изрязване според S. N. Fedorov; б - горен среден разрез, допълнен със стериотомия; в — вълнообразен участък на Кера; d - ъглов разрез на Рио-Бранко

Техника на операция

Лапаротомията при чернодробно увреждане се извършва с типични достъпи Кера, Рио – Бранко, Федоров. Задълбочена ревизия определя местоположението на чернодробната рана, като се вземе предвид лобарното и сегментното разделение на органа, както и проекцията на големи съдове и канали. Установете степента на увреждане на черния дроб. В присъствието на тежко кървеневременно прищипете хепатодуоденалния лигамент, обикаляйки го и затягайки тръбата на зърното. Притискането на хепатодуоденалния лигамент за повече от 10 минути с изразена кръвозагуба е рисковано, тъй като последващо дегенеративни променичернодробен паренхим.
В дълбоки пукнатинина черния дроб, както и при локализирането на малки рани по долната повърхност на органа, в областта на браздата на кръглия лигамент, при вливането на чернодробните вени в долната куха вена, т.е. показани са проекция на големи съдове, транскистозна холангиография и трансумбиликална портография. Тънкият PVC дренаж (0,1-0,2 cm в диаметър), поставен в пъпната вена, не се отстранява след края на рентгенографията, а се използва в следоперативния период за прилагане на лекарства директно в системата на порталната вена. При локализация на разкъсвания в областта на ръбовете и ъглите на черния дроб, както и при наличие на малки пукнатини в диафрагмалната повърхност на черния дроб, не се наблюдава увреждане на съдовете и каналите и не е рационално да се извършва интраоперативна холангиография и портография.

По-нататъшният ход на операцията зависи от естеството на откритата повреда. От хирургичните интервенции се използват зашиване на чернодробна рана, тампонада с оментум, мускул, зашиване на черния дроб към диафрагмата (хепатонексия) и резекция на орган.

В литературата има индикации за възможността за използване на синтетични пластмаси (капрон, лавсан, паралон) за хемостаза при чернодробни разкъсвания (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

В случаи на продължаващо кървене от чернодробна рана след зашиване могат успешно да се използват следното: хемостатична гъба, фибринов филм или биохимичен антисептичен тампон - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), абсорбируема памучна вата от нитроцелулоза (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

Зашиването на чернодробна рана е показано при липса на смачкване на чернодробния паренхим и увреждане на интраорганни тръбни структури. Използвайте най-простите и налична методологияКузнецов - Пенски, Жордано, Агеев, Бочаров. Раната е предварително напълнена с хемостатична гъба.

Зашиването на черния дроб към диафрагмата и париеталния перитонеум (хепатопексия) е показано, когато раната е разположена в области на черния дроб, които са трудно достъпни за зашиване (обикновено на повърхността на диафрагмата).

Хепатопексична техника по Хнарн - Алферов - Николаев (1965)

В чернодробната рана се въвежда хемостатична гъба или BAP, след което асистентът внимателно избутва органа в поддиафрагмалното пространство и хирургът в това положение зашива предния ръб към диафрагмата. След хепатопексия диафрагмата приляга плътно към повърхността на черния дроб, сякаш запушва раната. За отстраняване на отделянето на раната и прилагане на антибиотици, дренажна тръба се вкарва в затвореното пространство, подобно на процеп, образувано между черния дроб и диафрагмата чрез отделна пункция на страничната стена на корема, което предотвратява развитието на субдиафрагмални абсцеси.

При нараняване на долната част на гърба на черния дроб се извършва хепатопексия според V. S. Shapkin (1967); задният ръб на черния дроб е окачен от парнетния перитонеум, покриващ десния бъбрек, и частично от диафрагмата. Преди зашиване асистентът притиска черния дроб към диафрагмата. Тампонадата на чернодробна рана се извършва чрез зашиване на клапа на оментума върху съдовата ножка.

Атипичната резекция се използва при наранявания на черния дроб, придружени от смачкване на тъкани без увреждане на големите съдове и канали. Атипичните резекции могат да бъдат разделени на маргинални, клиновидни и напречни. От особено значение при извършването на тези резекции е познаването и отчитането на вътреорганната структура на тръбните елементи на органа, в частност на порталните съдове. Има няколко опасни зони в черния дроб на децата, атипичната резекция на органа, в рамките на които може да причини увреждане на съдовете на останалата част от черния дроб, неговата девитализация, некроза и последваща секвестрация в следоперативния период.

Опасни зони за атипични чернодробни резекции (засенчени):
а - клиновидна резекция в областта на жлъчния мехур; b - клиновидна резекция на черния дроб в областта на браздата на кръглия лигамент

В дясната половина на черния дроб най-опасно е увреждането на съдово-секреторната педикула на парамедианния лоб, след което големият десен парамедиен лоб губи кръвоснабдяването си. Съдовете на този лоб са разположени при деца на 0,3-0,7 см вдясно от мъх Rex-Kantl, отпред и над портата. Раната може да бъде нанесена с клиновидна резекция на черния дроб в областта на ямката на жлъчния мехур, ако горната част на клина отива към портата на черния дроб.

Мястото на разделяне на дясната странична вена на клони на 6-ти и 7-ми сегменти може да бъде повредено по време на атипична клиновидна резекция на десния ъгъл на черния дроб. Тази опасност се увеличава с дъговидния тип на структурата на дясната странична вена, от която в началото й се отклоняват разклонения към 7-ми сегмент. При повреда на завоя настъпва некроза на останалия заден седми сегмент на десния страничен лоб на черния дроб.

Третото опасно място е областта на браздата на кръглия лигамент на черния дроб, в която преминава съдово-секреторната педикула на левия парамедиен и латералния лоб. При клиновидна резекция на черния дроб на мястото, откъдето произлиза кръглата връзка от него, слепият сак на лявата парамедиална вена може да бъде наранен или превързан, в резултат на което част от третия и четвъртия сегмент се подлага на девитализация.

За да се избегне нараняване на лявата парамедиална вена, шевовете се поставят през чернодробната тъкан на 0,5-1 cm вляво от браздата на кръглия лигамент.

А - шев Кузнецов-Пенски; б - Грордано шев

Техника на маргинална резекция

Зашийте чернодробните петна, като се отдръпнете на 0,5-1 см от раната с шевове на Кузнецов-Пенски или Йордано. Отрежете увредените области на черния дроб. Повърхността на раната се покрива чрез зашиване с кръгъл лигамент или оментум на дръжката.

Техника за клинова резекция

Около чернодробната рана (на 1 см от ръба) се поставят хемостатични конци. След това увредените тъкани се изрязват и се извършва генатизация (сближаване на ръбовете на чернодробната рана). Ако изрязаният клин се окаже със значителен размер и сближаването на ръбовете на раната е невъзможно, повърхността на раната се покрива с оментум на крака за хранене.

Техника на напречна резекция

Напречните резекции могат да се използват на всяко ниво на левия класически лоб на черния дроб, тъй като разположението на съдовете и каналите на този лоб е такова, че останалата част от черния дроб не е лишена от кръвоснабдяване. Хемостатичните конци на Кузнецов-Пенски се прилагат внимателно с помощта на двоен хирургически възел. Конците се затягат без усилие, постепенно и равномерно. Всичко това помага да се избегне изригване на шевове и кървене. Прилагат се конци, като се отчита хирургическата анатомия на черния дроб, като се опитват да не се увредят големи съдове и канали. След това увредените тъкани се изрязват и повърхността на раната се зашива с оментум на педикул. До мястото на резекция (чрез отделен разрез в дясната лумбална област) се довежда тампон.

Анатомичната резекция на лобовете на черния дроб, лишени от кръвоснабдяване и жлъчен поток, е операция на избор при деца с наранявания с увреждане на големи интраорганни жлъчни пътища и съдове. При деца със значително чернодробно увреждане е практически възможна хемихепатектомия (отстраняване на класическия ляв лоб на черния дроб).

Техника на дясната хемигенатектомия

След ревизия на черния дроб се определят границите на отстранената половина, които преминават по долната повърхност на органа, съответно, линията Rex-Kantl и върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, по линията, свързваща средата на ямка на жлъчния мехур с вливането на дясната чернодробна вена в долната куха вена (равнината, свързваща тези линии, е основната чернодробна фисура). Резекцията се извършва в определена последователност.

1. Мобилизиране на черния дроб.Мобилизацията започва чрез пресичане на кръглия лигамент (между скобите) и фалциформата, която се отрязва възможно най-близо до черния дроб. Чрез издърпване на тези връзки черният дроб се извежда напред, след което дясната триъгълна и правилната странакоронарен лигамент. Последният се изолира особено внимателно, тъй като в медиалната си част перитонеумът преминава към долната куха вена и чернодробните вени. След това задната повърхност на черния дроб внимателно се отделя тъпо от съседната до нея диафрагма.

2. Изолиране на съдово-секреторни елементи в порталните порти на черния дроб.Черният дроб се изтегля в раната чрез скоби, приложени към кръглите и фалциформни връзки, поемани. При отворена форма на портата е възможно отделно изолиране и лигиране на десните клони на порталната вена, чернодробните артерии и канала след надлъжна дисекция на плочата на портата на съединителната тъкан. При затворената форма на портата се използва техниката на V. S. Shapkin: по протежение на дясната съдово-секреторна педикула, чернодробната тъкан се ексфолира внимателно и се притиска.

След това чернодробната тъкан над нея се зашива с две лигатури и се кръстосва. Тази техника може да се повтори два или три пъти, докато съдовете и каналът се изолират напълно от покриващия ги чернодробен паренхим. С междинна форма на портата, чернодробната тъкан, която пречи на освобождаването на десния съдово-секреторен педикул, се отрязва вдясно, сякаш продължава посоката на напречната портална бразда и тази рана на черния дроб се отваря с ретрактори , оголвайки и отдръпвайки от паренхима в голяма степен десните стволове на съдове и канал.

Първо се лигира и пресича дясната чернодробна артерия, след което дясната половина на черния дроб потъмнява. Ако цветът не се промени в някаква област, тогава има нетипично изходяща артерия (най-често дясната парамедиана), която се открива, лигира и пресича. След това превържете дясната портална венаи десния чернодробен канал.

Отделното лигиране на съдовете и канала не винаги е възможно при деца под 1 година, тъй като диаметърът на артерията и канала е много малък и отделянето им от порталната вена е свързано с риск от нараняване на тези тръбни структури. В такива случаи лигирането на дясната съдово-секреторна педикула се извършва екстракапсуларно: аксиалните елементи, заедно с влакното и покриващата ги портална плоча, се отделят от чернодробната тъкан и се завързват с две лигатури, между които се кръстосват. . Като крайна мярка може да се използва отчупване на съдово-секреторната педикула от дясната страна на черния дроб през паренхима. Този метод е опасен, тъй като иглата се извършва на сляпо и съдовете на дясната половина на черния дроб могат да бъдат повредени при нарязване.

Чрез издърпване на връзките черният дроб се измества надолу и наляво. Първо се намира дясната горна чернодробна вена. Изпъква за кратко разстояние върху повърхността на черния дроб, преди да попадне в долната празна вена. Той е внимателно изолиран от околния паренхим. Свободният участък на тази вена е много кратък, така че върху него се прилага една лигатура, а вместо втората, тя се нарязва през чернодробната тъкан. Между лигатурите се изрязва вена.

4. Отделянето на дясната половина на черния дроб се извършва с малка шпатула на Буялски по границата между светлата и тъмната част, като се отдръпва към отстранената половина с 0,5 см. Това предотвратява увреждане на съдовете и каналите на останалата част на черния дроб. Започнете разделянето от предния ръб на органа след мобилизиране на дясната половина на жлъчния мехур успоредно на линията Rex-Kantl. При последваща препарация на дълбочина 2-4 см от предния ръб в проекцията на главната фисура се открива главният ствол на сагиталната вена. По-нататъшното разделяне на черния дроб се извършва по такъв начин, че сагиталната вена остава потопена в тъканта на лявата половина на черния дроб, а клоните, водещи до отстранената част от органа, се лигират и пресичат. След пълно отделяне на черния дроб по главната фисура, дясната половина на органа се отделя от долната празна вена, така че тъканта остава на стената му. Малките съдове, които се срещат при тъпо разделяне на чернодробния паренхим, се лигират или внимателно се отрязват.

След отстраняване на дясната половина на черния дроб се проверява внимателно хемостазата. Кървещите малки съдове се хващат внимателно със скоби по равнината на повърхността на раната на черния дроб и се завързват. В някои случаи е възможно плитко покриване на кървящи зони.

5. Затваряне на пънчето на черния дробизвършва се чрез зашиване на ръбовете му на диафрагмата, жлъчния мехур, остатъците от лигаментния апарат и париеталния перитонеум, покриващ парахепаталната тъкан. Ако анатомични особеностине позволявайте да се отграничи пънчето на черния дроб от коремната кухина по горния начин, към него се зашива допълнително оментум на крака. В празнината, образувана близо до повърхността на раната на органа, се вкарва тръба през отделен разрез в лумбалната област, вторият дренаж се въвежда в подхепаталното пространство.

Техника на лява хемихепатектомия

След ревизия на черния дроб се определят границите на отстранената половина на органа, минавайки по равнината на средната пукнатина. Операцията се състои от същите последователни етапи като отстраняването на дясната половина на органа.

1. Мобилизация на лявата половина на черния дробпроизвеждат пресичане между скобите на кръглите и фалциформните връзки. Черният дроб се сваля надолу и надясно чрез тракция, след което разтегнатите чернодробни коронарни и леви триъгълни връзки се разрязват с ножица. При пресичане на медиалната част на коронарния лигамент е необходимо да се уверите, че през него не преминава атипично разположена лява диафрагмална вена. Намереният съд е обвит и превързан.

2. Изолиране на съдово-секреторни елементи в хилума на черния дробизвършено след дисекция на порталната плоча. Лявата чернодробна артерия е разположена най-близо до повърхността, чернодробният канал е малко по-дълбок и по-висок от нея, а порталната вена е задната.

Преди всичко се лигира лявата чернодробна артерия, след което лявата половина на черния дроб придобива по-тъмен цвят. Ако цветът на 4-ти сегмент (квадратен дял) не се промени, това означава, че неговото артериално снабдяване идва от басейна на дясната чернодробна артерия (10-22%). След това артерията на 4-ти сегмент се лигира, когато черният дроб е разделен по протежение на главната фисура.

Чернодробният канал се лигира отделно или заедно с левия клон на порталната вена. Лявата портална вена е 2-3 пъти по-дълга от дясната, тя трябва да бъде изолирана на 1-2 см до жлеба на кръглия лигамент, тъй като при транспониране на съдовете отдясно наляво дясната парамедиална вена се отклонява от лява портална вена в 1,5-2,2% от случаите. Лявата портална вена е лигирана дистално от началото на дясната парамедиална вена.

3. Изолиране и лигиране на чернодробните вени.Черният дроб се изтегля надолу и надясно, така че лявата чернодробна вена става видима, излизайки при сливането си с долната куха вена. Отлепва се от чернодробната тъкан с дисектор или малък туфер и се завързва с две лигатури, чиято дистална част може да бъде зашита с къс ствол.

Преди лигирането на лявата чернодробна вена е необходимо да се контролира мястото на нейното сливане със средната вена или да се завърже възможно най-близо до отстранената част на органа. Това се дължи на факта, че в половината от случаите при деца лявата чернодробна вена се слива в един ствол със сагиталната, преди да се влее в долната куха вена. Дължината на общия багажник не надвишава 0,5 см. Превързването му заплашва да лиши изтичането от средния кавален лоб на черния дроб. Как по-голямо дете, толкова по-малко вероятно е ставното сливане на лявата и средната чернодробна вена.

4. Отдел на лявата половина на черния дробизвършва се по същия начин, както при дясностранна хемихепатектомия по границата между светлата и тъмната му част, като се отдръпва към отстранената половина с 0,5 см от основната фисура на органа. Това гарантира срещу увреждане на средната чернодробна вена, която остава потопена в чернодробната тъкан на дясната половина на черния дроб. Разделянето се извършва по тъп начин (шпатула на Буялски), а медиалните канали на сагиталната вена, разтягащи се в същото време, се завързват и пресичат. След отделяне на отстранената част от органа, хемостазата се проверява внимателно.

5. Пънчето на черния дроб се затваря по време на лявата хемихепатектомиячрез зашиване на диафрагмата, малки и по-голям оментум. Отдолу повърхността на раната е покрита с левия ръб на жлъчния мехур. Единият дренаж се довежда до пънчето на черния дроб, а другият се въвежда в подхепаталното пространство.

Техника на лявата кава лобектомия

След ревизия на черния дроб се определят границите на отстранения лоб, които преминават по диафрагмалната повърхност на черния дроб по основата на фалциформния лигамент, а по долната през жлебовете на кръглия лигамент и венозния канал. Операцията се състои от 5 етапа:

1. Мобилизирането на черния дроб се извършва чрез прерязване на кръглия лигамент възможно най-близо до предната коремна стена и фалциформния лигамент при диафрагмата. След това дисектирайте лявата триъгълна и лявата половина на коронарния лигамент.

2. Изолирането на съдово-секреторните елементи в портите на черния дроб се извършва след издърпване нагоре и напред от връзките на черния дроб. Огледайте портала на черния дроб и жлеба на кръглия лигамент. Ако над него има мост от чернодробния паренхим, той се зашива с две лигатури и се пресича между тях. След това съдово-секреторният сноп на браздата на кръглия лигамент тъпо се екстракапсуларно отделя от левия обемен лоб. Когато този лоб се прибере с тупфери или тъпи кукички вляво, между него и кръглия лигамент, лежащ в жлеба, лявата парамедиална вена се разтяга и съдовете и канала на третия сегмент, разположени по-близо отпред, стават ясно видими, а при ниво на напречния жлеб, съдово-секреторната педикула на 2-ри сегмент.

Лигирането на съдово-секреторните крака на тези сегменти се извършва чрез зашиване през чернодробната тъкан. Иглата се прекарва на 0,5 см вляво от жлеба на кръглия лигамент, което избягва нараняване на лявата парамедиална вена. Понякога няколко малки съда се отклоняват от полукръг на лявата парамедиална вена към третия и втория сегмент, които са ясно видими, когато отстраненият лоб се издърпа наляво. При обличането им се отрязват.

3. Изолирането и лигирането на лявата чернодробна вена се извършва по същия начин, както при лявата хемихепатектомия.

4. Разделянето на левия кавален лоб на черния дроб се извършва по тъп начин по равнина, лежаща успоредно на лявата кава фисура. За да направите това, отстъпвайки 0,5 см от жлеба на кръглия лигамент вляво, успоредно на него, капсулата Glison се разрязва и чернодробната тъкан се отделя по тъп начин. При отделяне на левия кавален лоб се наблюдава леко кървене от малките чернодробни вени. Тези съдове са лигирани.

5. Затварянето на пънчето на черния дроб при отстраняване на левия канален лоб се извършва чрез зашиване на фалциформните, кръглите и остатъците от коронарните връзки. Коремната кухина се дренира с гумена тръба, свързана с пънчето на черния дроб.

Следоперативно лечение

Успехът на следоперативния период зависи от правилна организациягрижи за деца. Той трябва да бъде поставен в специално отделение, оборудвано за реанимация. Децата са там до опасността от сериозни усложнения от страна на дихателната и сърдечно-съдови системи. На първия ден се предписва парентерално хранене, след което започва храненето през устата. Чрез канюлата, останала в пъпната вена, се инжектира разтвор на глюкоза в комбинация с витамин С, глутаминова киселина и плазма. Ако има риск от чернодробна недостатъчност, към този разтвор може да се добави хидрокортизон. В пъпната вена се инжектира течност със скорост 5-10 капки в минута. С появата на болка и тревожност на детето, въвеждането на разтвори се забавя или спира.

През първите 7-10 дни (в зависимост от състоянието) детето получава тетрациклинови антибиотици, които се концентрират от черния дроб и се отделят в големи количества с жлъчката. При гнойни усложнения и пневмония могат да се добавят сулфатни лекарства и фуразолидон. В случай на холангит, ангиохолит, субдиафрагмален и субхепатален абсцес е възможно въвеждането на някои антибиотици през пъпната вена (морфоциклин, пеницилин).

В първите дни след операцията се предписват сърдечно-съдови и болкоуспокояващи лекарства и се извършва продължителна епидурална анестезия.

Положението на детето в леглото трябва да бъде полуседнало, това е превенцията на следоперативна пневмония. Обръщането на една страна е разрешено вечерта на операцията, когато няма подозрение за кървене. При липса на тампони в коремната кухина детето се оставя да седи на 3-4-ия ден, да ходи - на 4-5-ия ден.

Дренажната тръба се отстранява на 5-7-ия ден след операцията. През дренажа ежедневно сутрин и вечер се аспирира секретът и се прилагат антибиотици, което предотвратява развитието на абсцеси. Тампоните, донесени до раната на черния дроб, се затягат не по-рано от 6-7-ия ден след операцията и се отстраняват на 10-12-ия ден. Кожните конци се отстраняват на 9-11-ия ден.
Детето се изписва у дома под наблюдението на хирург 3 седмици след операцията.

следователно, ранна диагностика, правилното определяне на обхвата на хирургичната интервенция в зависимост от естеството на нараняването, коригиращата постоперативна терапия допълнително ще намали следоперативната смъртност от това тежко нараняване.

G. A. Bairov, N. L. Kushch