Клинична картина, допълнителни диагностични методи, диференциална диагностика. хроничен пиелонефрит

Най-често хроничният пиелонефрит трябва да се диференцира от бъбречна туберкулоза, гломерулонефрит, хипертония, бъбречна хипоплазия.

В случаите, когато хроничният пиелонефрит се проявява като изолиран хипертония синдром, трябва да се проведе диференциална диагноза с хипертония и симптоматична артериална хипертония, хроничен гломерулонефрит, поликистозна бъбречна болест.

При оплакванията на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се отбележат дизурични явления, болка в лумбалната област по-често с едностранен характер, склонност към немотивирано субфебрилно състояние, което не е характерно за хроничен гломерулонефрити хипертония.

При хроничен пиелонефрит се обръща внимание на младата възраст на пациентите, анамнестични индикации за минал цистит, пиелит и наличие на уролитиаза.

Признаците на нефротичен синдром винаги трябва да се оценяват като силен аргумент в полза на хроничния гломерулонефрит. Краткотрайните отоци в миналото или по време на изследването на пациента също свидетелстват в полза на хроничен гломерулонефрит.

Злокачествени хипертонична болестсе различава от пиелонефрита и гломерулонефрита по отсъствието на бактериурия, отсъствието или ниското съдържание на протеин в урината, както и по хода на хронична бъбречна недостатъчност, която се развива в терминалните стадии на бъбречно заболяване.

изолиран в продължение на няколко години артериална хипертонияможе да остане не само първият, но и единственият признак на латентен пиелонефрит. Следователно, отрицателната анамнеза и липсата на промени в урината са недостатъчни за изключване на пиелонефрит от възможни причиниартериална хипертония. Решаващоза диагностициране на пиелонефрит те имат рентгенови методи на изследване, включително, ако е необходимо, контрастна ангиография на бъбреците, както и радиоизотопни изследвания. Най-често се откриват асиметрия в размера и функцията на бъбреците, деформации на пиелокалицеалната система на бъбреците при екскреторни урограми и симптом на „изгоряло дърво“ на ангиограмите. Морфологичните методи на изследване остават много информативни при диференциалната диагноза.

Хроничен гломерулонефрит се различава от пиелонефрита по преобладаване на еритроцитите над левкоцитите в урината, гломерулен тип протеинурия (проникване на протеини с високо молекулно тегло в урината), цилиндрурия. Според ултразвука двустранно, симетрично увреждане на бъбреците; размерът на бъбреците е нормален или увеличен при нефротичен и нефритичен синдром, намален при нефросклероза; няма лезии на тазово-лицеалната система. Най-надеждният метод за диференциална диагноза в тези случаи е бъбречната биопсия.

В полза туберкулоза на бъбреците свидетелстват предишна туберкулоза на други органи, дизурия, хематурия, цикатрициално стесняване на горните пикочни пътища, протеинурия, по-слабо изразено преобладаване на левкоцитурия над еритроцитурията. Надеждни признаци на нефротуберкулоза са: наличие на микобактерии туберкулоза в урината, постоянно кисела урина, типична картина на туберкулозни лезии Пикочен мехурс цистоскопия и характерни рентгенологични признаци на заболяването.

Едностранният хроничен пиелонефрит във фаза на склероза трябва да се диференцира от бъбречна хипоплазия . В тези случаи рентгеновите методи на изследване са от решаващо значение. Неправилни контури, по-плътна сянка на бъбрека, деформация на чашките, папилите, таза, промени в RCT, значително намаляване на бъбречната функция, наличието на симптом на "изгоряло дърво" показват в полза на пиелонефритното набръчкване на бъбрека , докато признаците на хипоплазия на бъбрека са миниатюрни легенчета и чашки без признаци на деформации от тях, гладки контури и нормална тъканна плътност на органа, непроменено съотношение на площта на пиелокалицеалната система към площта на бъбрека, нейната относително задоволителна функция и липса на данни за пиелонефрит в анамнезата.

12. Усложнения хроничен пиелонефрит:

Хронична бъбречна недостатъчност

Нефрогенна артериална хипертония

нефролитиаза

пионефроза

некроза на бъбречните папили.

паранефрит

бактериемичен шок

13. Принципи на лечение на хроничен пиелонефрит.

1. Увеличете приема на течности с цел детоксикация и механична санация на пикочните пътища. Водното натоварване е противопоказано, ако има:

• обструкция на пикочните пътища, постренална остра бъбречна недостатъчност;
• нефротичен синдром;
• неконтролирана артериална хипертония;
• хронична сърдечна недостатъчност, започваща от втори стадий IIA;
• прееклампсия през втората половина на бременността.

2. Антимикробна терапия - Това е основното лечение на пиелонефрит. Резултатът от хроничния пиелонефрит зависи именно от компетентното предписване на антибиотици.

3. Лечението на пиелонефрит се допълва по показания със спазмолитици, антикоагуланти (хепарин) и антитромбоцитни средства (пентоксифилин, тиклопидин).

Съдържанието на статията

пиелонефрит- неспецифични инфекциозни и възпалителни лезии на таза, нефронови тубули интерстициална тъканбъбреци. Това е най-честото бъбречно заболяване в детска възраст. Според СЗО честотата на пиелонефрит е на второ място след острите респираторни заболявания. Децата от първата година от живота боледуват по-често, а момичетата - 5-6 пъти по-често от момчетата.

Етиология на пиелонефрит

Пиелонефритът най-често се причинява от Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus, Streptococcus и Enterococcus. При възникването на "абактериални" форми на пиелонефрит се отдава значение на лептоспирите, вирусите, гъбичките и L-формите на бактериите (M. Ya. Studenikin et al., 1976). L-формите са бактерии (хемолитичен стрептокок, Proteus и др.), които са загубили напълно или частично своята клетъчна мембрана в резултат на излагане на антибактериални средства.

Патогенеза на пиелонефрит

Остър първичен пиелонефрит се развива при следните условия: наличие на вирулентна и достатъчно масивна инфекция, която би могла да преодолее прага на индивидуалната резистентност на тялото; предразполагащи фактори (патологично протичане на бременността, патологично раждане, нараняване при раждане, асфиксия, недоносеност, плач на пъпа, кървене от пъпната рана, пиодермия, обрив от пелени, дефекти в грижите и др.), причиняващи намаляване на неспецифичния имунитет; изразено и постоянно нарушение на микроциркулацията в бъбреците, което възниква под влияние на остра вирусна и бактериална инфекция.
При развитието на вторичен пиелонефрит се отдава значение следните фактори: аномалии на бъбреците и пикочните пътища поради нарушено пасажиране на урина и повишена чувствителност към инфекция на дипластични вродени огнища в бъбреците; ензимопатии с първичен дефицит на ензими в епитела на тубулите на нефрона; вторични ензимопатии, причинени от наследствена патология на метаболизма; наследствени имунодефицитни състояния; придобита уропатия с нарушен отток на урина и везико-уретерален, уретеро-пелвисен, тазово-тубуларен и тазово-венозен рефлукс. Хипервитаминоза D, при която е нарушен обменът на фосфор и калций, също доста често е придружен от развитие на пиелонефрит.
Инфекцията може да проникне в бъбреците по хематогенен и възходящ път от долните пикочни пътища, т.е. уриногенно. Много автори оспорват лимфогенния път. Инфекцията от различни огнища (тонзилит, отит, пневмония и др.) прониква в кръвния поток и се отделя през бъбреците. При наличието на горните предразполагащи фактори инфекцията се задържа в бъбреците, причинявайки възпаление на таза и междинната тъкан на бъбреците, последвано от разпространение на процеса. Първо се засяга медулата на бъбрека, тъй като е по-чувствителна към инфекция, след това кортикалната. В патогенезата на пиелонефрита определено значение се придава на алергичния компонент.

Патоморфология на пиелонефрит

Най-характерният знак остър пиелонефритпредставлява левкоцитна инфилтрация в интерстициалната тъкан на бъбреците. Морфологично се разграничават серозен, гноен пиелонефрит и с мезенхимна реакция. При остър серозен пиелонефрит се забелязват пълноценни блясъци, оток на стромата, серозен ексудат с единични неутрофилни левкоцити, изразени дистрофични и некротични промени в епитела на тубулите. В бъбречната медула инфилтратите обикновено са по-изразени, отколкото в кортикалната. Остър гноен пиелонефрит се характеризира с натрупване на сегментирани левкоцити от фокално до дифузно образуване на абсцес. Разпространението и тежестта на левкоцитната инфилтрация позволява да се раздели острия гноен пиелонефрит на три подгрупи (фокални натрупвания на сегментирани неутрофили, дифузни и дифузни с образуване на абсцеси). Остър пиелонефрит с мезенхимна реакция се характеризира с лека левкоцитна инфилтрация и увеличаване на пролиферацията на лимфохистиоцитни елементи.
При хроничен пиелонефрит се засягат интерстициалната тъкан, съдовете, нефронните тубули и гломерулите на бъбречните телца. В интерстициалната тъкан се откриват огнища (инфилтрати) на лимфохистиоцитни елементи и склероза. Има дистрофия и атрофия на нефронните тубули в резултат на повишено вътретубулно налягане. В около половината от случаите се забелязват удебеляване и склероза на вътрешната мембрана, хиалиноза и други съдови изменения. Около гломерулите се развива склероза. Като се има предвид тежестта и преобладаването на определени морфологични промени, се разграничават следните морфологични форми на хроничен пиелонефрит: минимални промени, със стромално-клетъчен компонент, с тубулостромален компонент, със стромално-съдов компонент, смесена форма и хроничен пиелонефрит с изход от свиване на бъбреците. Първите три форми на хроничен пиелонефрит се наблюдават главно при пациенти с продължителност на заболяването до 5 години.

Класификация на пиелонефрит

През 1980 г. на Всесъюзния симпозиум беше приета класификацията на пиелонефрита, предложена от M. Ya. Studenikin, V. I. Naumova и R. D. Larenysheva. Според класификацията се разграничават първичен и вторичен пиелонефрит.
Първичен, или необструктивен, е пиелонефритът, който се развива при деца с нормална анатомична, хистологична и ензимна структура на пикочната система, т.е. без предишни нарушения на бъбреците и пикочните пътища. Вторичният (обструктивен, метаболитен) пиелонефрит възниква на фона на органични или функционални промени в органите на пикочната система, метаболитни процеси, е придружен от застой на урината и в повечето случаи изисква хирургична и друга корекция.
Надолу по течението пиелонефритът се разделя на остър и хроничен. При остър пиелонефрит активният стадий се заменя след 1-2 седмици с период на регресия на симптомите и пълна клинична и лабораторна ремисия. Средно продължителността на заболяването при навременна диагностика и рационално лечение е 1,5 - 2 месеца (в 80 - 90% от случаите). Съвременните критерии за възстановяване на дете обаче не изключват възможността за латентен ход на остър пиелонефрит с последващ преход към хроничен. Продължителност възпалителен процесповече от 6 месеца или наличието на поне два рецидива в този период дава възможност да се говори за развитие на хроничен пиелонефрит.
Хроничен рецидивиращ пиелонефритпроявява се с уринарен синдром (левкоцитурия, бактериурия) в комбинация с температурна реакция, дизурия и други симптоми. При хроничен латентен пиелонефрит се отбелязва само уринарен синдром. Активният стадий на хроничния пиелонефрит включва период на обостряне и частична ремисия. На този етап има комплексно лечениес използването на антибактериални лекарства. Клиничната и лабораторна ремисия на остър и хроничен пиелонефрит се характеризира с липса на клинични признаци на заболяването и нормализиране на лабораторните показатели. Пациентът е на диспансерна регистрация, извършва се профилактика на рецидиви. Продължителността на клиничната и лабораторна ремисия при остър и хроничен пиелонефрит в продължение на най-малко три години показва възстановяване.
Диагнозата трябва да отразява състоянието на бъбречната функция, особено тубулите на нефрона, тъй като нарушението му характеризира активността на процеса и има прогностична стойност. Тежко протичащият остър пиелонефрит може да бъде усложнен от остра бъбречна недостатъчност, а хроничният, обикновено вторичен, често се усложнява още в детска възраст от хронична бъбречна недостатъчност.

Клиника по остър пиелонефрит

Началото на острия първичен пиелонефрит се характеризира с влошаване на общото състояние на детето, поява на летаргия, редуваща се с тревожност, нарушение на съня през нощта и през деня, загуба на интерес към игрите и околната среда, намаляване на апетита и теглото . Детето не осъществява контакт добре, палаво е, често плаче. По-големите деца се оплакват от повишена умора, слабост, летаргия, главоболие и други общи симптоми. Всички тези симптоми обикновено се развиват на фона на остро респираторно заболяване, пневмония, сепсис, тонзилит или заболявания на храносмилателната система.
При външен преглед - бледност на кожата, сенки под очите, понякога пастообразни клепачи. изразителност общи симптомиинтоксикацията може да бъде различна - тежка, особено при деца от първата година от живота, и умерена - по-често при деца в училищна възраст. При кърмачета често се отбелязват невротоксикоза, чревна токсикоза с ексикоза, спазми в корема, нестабилни изпражнения, понякога запек, загуба на съзнание, клонично-тонични конвулсии и повръщане.
Най-честият симптом е температурна реакция. Треската е висока, често с втрисане, продължава от 2 до 4 дни. В бъдеще може да има еднократно повишаване на температурата до субфебрилна и много по-рядко до висока. Болката в корема често е с несигурна локализация. Понякога при деца в училищна възраст се определя положителен симптом на Пастернацки. Характерни са дизуричните явления: чести болезнено уриниране, никтурия, уринарна инконтиненция. Понякога има олигурия или кратка анурия. Урината често е мътна и съдържа значителна утайка и люспи. Реакцията на урината е кисела, когато се зарази, тя може да стане неутрална или алкална. Има лека протеинурия, тежка левкоцитурия и бактериурия (над 100 хиляди микробни тела в 1 ml), единични, предимно пресни, еритроцити, няколко цилиндъра. Изследванията за клирънс показват по-често запазване на частичните функции на бъбреците, понякога има леко нарушение на функцията на нефронните тубули. Възможна умерена анемия, левкоцитоза, повишена СУЕ.
Остър вторичен пиелонефрит се характеризира с по-ярка клинична картина, тежко протичанеи склонност към преместване хроничен процесвъв връзка с вродени или придобити нарушения на изтичането на урина.

Клиника по хроничен пиелонефрит

Клиниката на хроничния пиелонефрит е изключително разнообразна. Зависи от формата (първична или вторична), стадия на заболяването, хода на процеса, степента на разпространение, едностранно или двустранно увреждане на бъбреците и др. Заболяването може да протича вълнообразно, проявявайки се остро, под формата на обостряне или латентно, като в такива случаи се разпознава само в стадия на бъбречна недостатъчност.
Въпреки това, бъбречната недостатъчност при деца е рядка поради бавното развитие на хроничен пиелонефрит (до 20 години) и липсата на значителни деструктивни промени в бъбреците.
Основните признаци на вълнообразна текуща форма на хроничен едностранен пиелонефрит са Тъпа болкав областта на засегнатия бъбрек, бърза уморяемост, тежест в главата или главоболие, нестабилна субфебрилна температура, загуба на апетит, загуба на тегло, лека протеинурия, пиурия, микрохематурия. Освен това двустранният процес се проявява с характерна болка в лумбалната област, полиурия и полакиурия, постепенно намаляване на концентрационната способност на бъбреците, бактериурия, умерена анемия, лека левкоцитоза и повишаване на ESR. При някои деца, с обостряне на процеса, се отбелязват замъгляване на съзнанието, делириум, явления на менингизъм, на възраст до една година - тежка токсикоза със симптоми на парентерална диспепсия и ексикоза.
Под въздействието на антибактериалното лечение първата атака обикновено отшумява, показателите за изследване на урината и кръвта се нормализират и процесът придобива латентен, латентен ход. Често обаче се отбелязва преходна левкоцитурия, често уловена] само от качествени проби, понякога се отбелязва повишаване на ESR и признаци на анемия. Астенията постепенно се развива, детето започва да изостава от връстниците си физическо развитие. Има оплаквания от умора, главоболие, неясни болки в корема, гадене, загуба на апетит. По всяко време може да започне ново обостряне, провокирано от хипотермия, преумора или наслояване на инфекция. Интервалите между атаките могат да достигнат няколко години. При всяко ново влошаване на процеса те се засилват и придобиват постоянен характерклинични прояви: бледност, анорексия, гадене, повръщане, главоболие. Полиурията се заменя с олигурия, а относителната плътност на урината продължава да намалява (хипо- и изостенурия). Функционалните тестове показват постепенно намаляване на бъбречната функция. Кръвното налягане се повишава и се появяват други симптоми, които характеризират развитието на бъбречна недостатъчност.
Латентният ход на хроничния пиелонефрит се характеризира с изключително слаба симптоматика. Заболяването продължава с години и се открива често при прегледи за интеркурентни заболявания, регистрация в детски заведения, при прегледи за оплаквания от слаб апетит, умора, коремна болка, субфебрилна температура и др. Най-честите симптоми: често болезнено уриниране, лека коремна болка, краткотрайна температура, периодична и често тежка левкоцитурия. Тези прояви бързо изчезват под въздействието на антибиотична терапия и дори без лечение, а промените в урината често се определят само от качествени проби. Всичко това създава трудности при диагностицирането на заболяването в ранния период.

Диагностика на пиелонефрит

От голямо значение при разпознаването на пиелонефрит са оплакванията на пациента и анамнестична информация. Индикация за пневмония или остро респираторно вирусно заболяване, на фона на което се появи болка в лумбалната област, по протежение на уретера, в пубисната област, дизурични явления, положителен симптом на Пастернацки, болка при палпация на бъбреците, предполагат наличието на пиелонефрит . Възпалителният характер на увреждането на бъбреците се потвърждава от наблюдаваната треска, неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ, неутрофилна левкоцитурия и бактериурия. Локализацията на възпалителния процес в бъбречния паренхим и увреждането на тубулите се доказва от наличието на левкоцитни отливки, открити чрез оцветяване с пероксидаза, гранулирани отливки и нарушение на концентрационната функция на бъбреците, което се преценява въз основа на тестът на Zimnitsky, със сухо хранене, тестове с фенолрот и др. Въпреки това, изследванията с отрицателни резултати не изключват наличието на пиелонефрит. Силно потвърждение на диагнозата е наличието на серумни антибактериални антитела (с титър 1: 160 и повече), което показва увреждане на бъбречния паренхим. Екскреторната урография има диагностична стойност, която позволява да се разкрие асиметрия в концентрационната способност на бъбреците, признаци на увреждане и тяхното разпространение, наличие на вродени аномалииразвитие и придобита уропатия, което е важно по отношение на диагнозата, избора на терапевтична тактика и определяне на прогнозата на заболяването. При диагностицирането на ранните стадии на заболяването данните от радиоизотопната ренография са много ценни, което дава възможност да се установи асиметрията на бъбречното увреждане и заедно с други данни да се потвърди диагнозата.

Диференциална диагноза на пиелонефрит

Един от важните диагностични критерии за пиелонефрит е уринарният синдром. В същото време с вулвит и фимоза често се наблюдават левкоцитурия, бактериурия и други промени в урината. Следователно диференциалната диагноза на тези заболявания включва преглед на външните полови органи на болни деца и при откриване на възпаление на лигавиците или съмнение за тяхното увреждане се изследва намазка от влагалището или главичката на пениса. От голямо значение е правилното събиране на урина (от средната част след щателна тоалетна на външните полови органи). Оплакванията на пациента, анамнестичната информация, клиничните данни и резултатите от изследванията на урина и намазка позволяват в повечето случаи правилно да се разпознае заболяването. В съмнителни случаи прибягват до вземане на проби от урина с катетър и наблюдение в динамика.
Уринарният синдром и дизуричните явления са изключително характерни за пиелонефрит и цистит. При диференциалната диагноза на тези заболявания те се основават на наличието на признаци на увреждане на бъбречния паренхим (левкоцитни отливки, висок титър на серумните антибактериални антитела, дисфункция на нефронните тубули, асиметрия на бъбречното увреждане и др.), което показва развитие на пиелонефрит. При диагностицирането на цистит от голямо значение е цистоскопията, която позволява не само да се установи наличието на възпаление, но и да се установи естеството и степента на възпалителния процес на лигавицата на пикочния мехур. Трябва обаче да се има предвид, че много често възпалението на долните пикочни пътища се комбинира с пиелонефрит, особено при продължителна продължителност на заболяването. Следователно откриването на едно от заболяванията често не изключва, а, напротив, предполага наличието на второто.
В диференциално-диагностичния план е важно да се разграничи пиелонефрит от интерстициален нефрит. Интерстициалният нефрит е остро или хронично абактериално недеструктивно възпаление на междинната тъкан на бъбреците, последвано от засягане на целия нефрон в процеса (Lollinger). Това заболяване според повечето изследователи има имунна природа и се проявява с лимфоцитна лекоцитурия, олигурия с признаци остра недостатъчностбъбреци, ацидоза, намаляване на концентрационната функция на бъбреците, нарушение на функцията на амоногенезата и екскрецията на водородни йони, липса на патологична бактериурия, нисък титър на антитела в кръвната плазма към стандартния щам на E. coli .
Патоморфологично се наблюдава увеличение на бъбреците в интерстициума - дифузен оток, лимфоидно-плазмоцитна инфилтрация, склероза.
Често има нужда от диференциална диагноза на пиелонефрит и гломерулонефрит, пиелонефрит и туберкулоза на бъбреците. Контакт с болен с туберкулоза, минала или настояща туберкулоза, подходящо рентгенологично потвърждение, положителен тест на Манту, положителен провокативен тест с подкожен туберкулин, Mycobacterium tuberculosis, открит чрез многократни изследвания на урина и култури или чрез инфекция на лабораторни животни, позволяват диагностицирането на бъбречна туберкулоза.
Усложнения- уросепсис, пери- или паранефрит, множествени абсцеси в бъбреците, пионефроза, папиларна некроза, остра или хронична бъбречна недостатъчност.

Прогноза за пиелонефрит

Остър първичен пиелонефрит с навременна комплексна терапия обикновено завършва с пълно възстановяване след 3-4 месеца. Въпреки това, дори при рационална терапия, в приблизително 25% от случаите при деца от първата година от живота, особено в неонаталния период, остър пиелонефрит става склонен към рецидив. Още по-често се наблюдава рецидивиращ ход при вторичен остър пиелонефрит (повече от 1/3 от пациентите). Продължителното и повтарящо се протичане с последващо развитие на хроничен пиелонефрит се насърчава от превантивни ваксинации, изкуствено хранене, недохранване, рахит, ексудативна катарална диатеза, чести остри респираторни вирусни заболявания и много други заболявания. Повечето тежки формиостър пиелонефрит се наблюдава при новородени, особено на фона на вродена патология на пикочната система. В такива случаи остър пиелонефрит често протича със симптоми на септицемия и остра бъбречна недостатъчност. Възможна смърт. Острият пиелонефрит, причинен от Pseudomonas aeruginosa, е тежък, продължителен и често става хроничен.
Хроничният пиелонефрит при деца може да причини тежко увреждане на бъбречния паренхим. Въпреки това, хроничната бъбречна недостатъчност в детска възраст се развива рядко, обикновено с вторичен хроничен пиелонефрит. При продължителна и комплексна терапия в 50 - 60% от случаите при деца с първичен хроничен пиелонефрит настъпва възстановяване. Вторичният хроничен пиелонефрит се характеризира с тежестта на протичането, персистирането на възпалителния процес и по-неблагоприятната прогноза. Незаменимо условие за възстановяване на такива пациенти е хирургичната корекция на вродени аномалии на бъбреците и пикочната система и елиминиране на придобити органични структурни и функционални нарушения. Вторичният хроничен пиелонефрит на фона на непоправима уропатия може да доведе до уремия и смърт в детска възраст.

Лечение на пиелонефрит

Лечението трябва да бъде насочено към нормализиране на изтичането на урина, елиминиране на основното заболяване, саниране на извънбъбречните огнища на инфекция, повишаване на имунологичната реактивност и потискане на причинителя на пиелонефрита.
V остър периодНеобходими са почивка на легло и внимателна грижа, общо равномерно затопляне (без прегряване), широка аерация, спокойна атмосфера, положителни емоции, стриктно спазване на съня и будността. С нормализиране на телесната температура и подобряване на общото състояние се предписват общ масаж и физиотерапевтични упражнения. Всичко това допринася за нормализиране на кортикалните и вегетативни нервни процеси, премахване на дискинезия на червата и уретерите, подобряване на метаболизма, повишаване на имунологичната реактивност на организма и намаляване на интоксикацията.Диетата трябва да бъде пълноценна, при условие че бъбречната функция е запазена. V бебешка възрастпредпочитат естественото хранене. При тежка токсикоза се предписва водно-чайна диета за 6-8 часа.Впоследствие се извършва дозирано хранене. При остро протичане на заболяването се препоръчва постна (захарно-плодова) диета с повишен прием на течности. Изключват се остри, дразнещи и солени ястия (подправки, люти сосове, маринати, горчица, хрян, чесън, консерви, пушени меса, херинга, осолени зеленчуци, репички, спанак, киселец и др.). Консумацията на пържени храни е ограничена.
Деца на възраст по-стари от една годинапредписват мляко, извара, кефир, подсирено мляко, заквасена сметана, сирене, варено говеждо месо, пилешко месо, риба, супи, зърнени храни, плодове и горски плодове, компоти, плодови напитки. Препоръчва се предимно растителна храна (алкализираща) на всеки 5-7 дни да се редува с протеинова (подкиселяваща). Такава контрастна диета създава неблагоприятни условия за оцеляване и възпроизвеждане на микробната флора в бъбреците. Общото количество протеини, мазнини и въглехидрати за целия цикъл на контрастната диета (10-14 дни) трябва да съответства (на 1 kg телесно тегло) на дневните стандарти за възраст.
На всички болни деца се предписва обилно питие от плодови и зеленчукови сокове, плодови напитки (особено червена боровинка, боровинка, моркови), загрята минерална вода ("Боржоми", "Саирме № 1", "Саирме № 4", "Нарзан"). , "Смирновская", "Славянская", "Нафтуся" и др.). Минералните води имат положителен ефект върху метаболитните процеси.
Трябва да се следи работата на храносмилателния канал, тъй като неговата дисфункция може да повлияе неблагоприятно на уринирането. За целта се предписва храна, богата на фибри (картофи, тиквички, патладжан и др.). Със склонност към запек добър ефектяжте кисело или подсирено мляко на гладно, сини сливи, кайсии, сливи под формата на пресни сокове, компоти и желе, ефективен масаж на корема. При липса на ефект се предписват лаксативи и почистващи клизми.
Антибиотичното лечение играе водеща роля. Най-ефективни са полусинтетичните пеницилини, еритромицин, линкомицин, ристомицин, цепорин и гентамицин (0,4 - 0,8 mg / kg / ден 2 - 3 интрамускулни инжекции). Производните на нитрофуран (фуразолидон, фурагин, фурадонин) също са с висока ефективност. широк обхватдействия. Предписват се по 5 - 10 mg / kg / ден в 3 - 4 приема за 2 - 3 седмици. Налидиксинова киселина (черни, невиграмон) се предписва на деца на възраст от 3 месеца до 2 години, 50-60 mg / kg / ден в 3-4 дози; 2 - 9 години - 250 mg / ден 3 - 4 пъти; 6 - 14 години - 500 mg / ден 2 - 4 пъти Курсът на лечение е 10 - 14 дни или повече. Нитроксолин (5-NOC) се предписва за деца под 5-годишна възраст, 200 mg и след 5 години, 400 mg на ден, разделени на 4 приема. Курсът на лечение е 2-3 седмици. При хроничен пиелонефрит нитроксолин се предписва многократно, на цикли от 2 седмици на 14-дневни интервали. Сулфаниламидни препарати (етазол, уросулфан, сулфадимезин и др.) се използват в общоприети дози в курсове от 7-10 дни на фона на приемане Голям бройтечности (за да се предотврати кристализация на лекарства и запушване на нефронните тубули).
Изборът на антибактериални лекарства и техните комбинации се извършва, като се вземе предвид естеството на патогена, неговата чувствителност към лекарството, функционалното състояние на бъбреците, реакцията на урината, индивидуалната чувствителност на болното дете към антибиотици и неговата склонност. към алергични реакции.
Антибактериалната терапия преди получаване на антибиограма трябва да започне с назначаването на две лекарства, които биха имали ефект върху грам-положителните и грам-отрицателните бактерии.
След получаване на резултатите от изследването на микрофлората и нейната чувствителност към антибактериални лекарстваТрябва да се направят подходящи корекции по отношение на употребата на определено лекарство, избора на дозата и най-рационалната комбинация. При стафилококов пиелонефрит се предпочитат оксацилин, метицилин, еритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин, цепорин и производни на нитрофуран; със стрептококи - по-добре е да се предписват пеницилин, ампицилин, нитрофуранови производни, нитроксолин, линкомицин; с ентерококи - пеницилин, еритромицин, олеандомицин, линкомицин, нитроксолин и нитрофурани са най-ефективни; при пиелонефрит, причинен от Escherichia coli или Proteus, се предписват ампицилин, карбеницилин, нитрофуранови производни, черни, хлорамфеникол, по-рядко (поради токсичност) канамицин; с Pseudomonas aeruginosa пиелонефрит - гентамицин, карбеницилин, нитроксолин, за предпочитане в комбинация с гентамицин или карбеницилин.
За предотвратяване на дисбактериоза се предписват кисели млечни продукти, коли-бактерин, мексаза или мексаформ; за предотвратяване на кандидоза - нистатин или леворин. За стимулиране на защитните сили на организма се използват преливане на кръвна плазма, въвеждане на y-глобулин, апилак, прополис, алое, автоваксина и витаминен комплекс. За предотвратяване на процесите на склероза в бъбреците при пациенти с тежък пиелонефрит се препоръчва употребата на кортикостероидни хормони, делагил, хлорохин, резохин, нитроксолин.
При висока активност на пиелонефрит е препоръчително да се използва лечебни растения, които имат антибактериално и противовъзпалително действие (листа от боровинки, мечо грозде, коприва, жълт кантарион, лайка, градински чай и др.); когато процесът отшуми - билки с противовъзпалително, тонизиращо и стягащо действие (цветя от метличина, бъбречен чай, брезови пъпки, плодове от хвойна, берберис и др.); при наличие на диатеза (аномалии на конституцията) - билки, които нормализират метаболизма (царевични близалца, пълзяща житна трева, бял равнец, ягоди); с анемия - жълтурчета, ягоди, коприва, засягащи еритропоезата.
Добър ефект при пиелонефрит се осигурява от термични процедури (общи топли вани, полувани, парафин, озокерит или лечебна кал върху лумбалната област и др.). Това подобрява кръвообращението в бъбреците, увеличава диурезата и намалява болката. Термичните процедури са показани от първите дни на заболяването или неговото обостряне. Не са показани при тежко общо състояние, висока температура, сърдечна недостатъчност. Електрофизиотерапевтичните процедури (UHF, калциева електрофореза в областта на бъбреците) се предписват в периода на отшумяване на активността на възпалителния процес.
Санаторно-курортното лечение се извършва извън периоди на обостряне, 6 месеца или повече след тях (Железноводск, Есентуки, Трускавец, Ижевск, Саирме и др.). Голямо значение се отдава на лечението на пациенти с пиелонефрит в местни санаториуми, където е възможно да се използват минерални води, лечебна кал, физиотерапевтични упражнения и др.

Профилактика на пиелонефрит

Най-често пиелонефритът се развива при отслабени деца с обременена анамнеза. Следователно, предотвратяването на заболявания по време на бременност, предотвратяването на патологии по време на раждане, правилната организация на работата в отделенията на новородени с цел борба стафилококова инфекция, естественото хранене през първата година от живота и рационалното хранене в бъдеще, спазването на санитарно-хигиенните норми и др. намаляват риска от остър пиелонефрит. Изключително важно е да се предотврати рахит, недохранване, остри респираторни вирусни заболявания, пневмония, стомашно-чревни заболявания. Ранно откриванеотслабени и болни деца, тяхното навременно лечение, саниране на огнища на остра и хронична гнойна инфекция, рехабилитационни и втвърдителни процедури са от голямо значение за предотвратяване на остър пиелонефрит, а при наличие на хроничен пиелонефрит - за предотвратяване на рецидиви. Важно е да се предотврати развитието на вторичен остър и хроничен пиелонефрит ранна диагностикаи подходяща терапия при тубулопатия, нефролитиаза, вродени малформации на пикочните пътища, везикоуретерален рефлукс.

Поради неспецифичността на клиничната картина на пиелонефрита при деца и липсата на лабораторни изследвания, фелдшерът трябва да обърне специално внимание на клиничните диагностични методи при диференциалната диагноза. фелдшер пиелонефрит за деца

Болката в корема в комбинация с треска често изисква изключване на острата хирургична патология (най-често остър апендицит). Всъщност с всяка треска без признаци на увреждане респираторен тракти при липса на други явни локални симптоми, пиелонефрит при деца трябва да се изключи.

Ако се открият промени в изследванията на урината, се провежда диференциална диагноза с изброените по-долу заболявания.

Остър гломерулонефрит (AGN) с нефритен синдром

левкоцитурия - често срещан симптомна това заболяване, но в типичните случаи е незначително и краткотрайно. Понякога, особено в началото на AGN, броят на неутрофилите в урината надвишава броя на еритроцитите (повече от 20 клетки на зрително поле). Бактериите в урината не се откриват (абактериална левкоцитурия). Характеризира се с по-бързо изчезване на левкоцитите от урината, отколкото нормализиране на концентрацията на протеин и прекратяване на хематурия. Треска и дизурия са по-рядко срещани при остър гломерулонефрит, отколкото при пиелонефрит. И за двете заболявания са характерни оплаквания от болки в корема и кръста, но за разлика от пиелонефрита, за остър гломерулонефритхарактеризиращ се с оток и артериална хипертония.

Абактериален интерстициален нефрит (IN)

Имунното увреждане на базалната мембрана на тубулите се счита за решаващо за неговото развитие. Възниква по различни причини - токсични ефекти (лекарства, тежки метали, радиационно увреждане), метаболитни промени (нарушен метаболизъм на пикочната или оксалова киселина) и др. Увреждането на интерстициума на бъбреците се развива както при инфекциозни заболявания (вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза). , дифтерия, хеморагична треска), както и ревматоиден артрити подагра, артериална хипертония, след бъбречна трансплантация. В интерстициален нефритклиничната картина също е лоша и неспецифична, характерни са измененията лабораторни изследвания: левкоцитурия и признаци на тубулна дисфункция. Въпреки това, за разлика от пиелонефрита, в утайката на урината няма бактерии, а преобладават лимфоцити и/или еозинофили.

Туберкулоза на бъбреците

С малка, но персистираща левкоцитурия, която не намалява с употребата на стандартни антибактериални лекарства (особено при многократно отрицателен резултатбактериологично изследване на урината), посоченото заболяване трябва да се изключи. Бъбречното заболяване е най-честата извънбелодробна форма на туберкулоза.

Фелдшерът трябва да знае, че подобно на пиелонефрит се характеризира с оплаквания от болки в гърба и дизурия, признаци на интоксикация, лека протеинурия, промени в урината (поява на левкоцити и малък брой еритроцити). Диференциалната диагноза се усложнява от факта, че в ранната (паренхимна) фаза на заболяването все още няма специфични рентгенологични промени.

За да се постави диагноза, е необходимо специално проучванеурина за определяне на Mycobacterium tuberculosis (те не се откриват по стандартни методи).

Инфекция на долните пикочни пътища (цистит)

Според картината от анализ на урината и според бактериологичното изследване заболяванията са почти идентични. Въпреки че подходите за тяхното лечение са до голяма степен сходни, диференциалната диагноза е необходима, първо, за определяне на продължителността и интензивността на антибиотичната терапия и, второ, за изясняване на прогнозата (няма опасност от увреждане на бъбречната тъкан при цистит).

Острите заболявания могат да се разграничат по клиничната картина: при цистит водещото оплакване е дизурия при липса или слаба тежест на общи инфекциозни симптоми (епителът на пикочния мехур практически няма резорбтивна способност), следователно треска над 38 ° C и увеличаването на ESR с повече от 20 mm / h кара човек да мисли повече за пиелонефрит, отколкото за цистит. Допълнителни аргументи в полза на острия пиелонефрит са оплакванията от болки в корема и кръста, преходни нарушения в концентрационната способност на бъбреците.

При хроничното протичане на инфекцията на пикочните пътища клиничната картина и на двете заболявания е олигосимптомна, което затруднява разпознаването на фелдшера и поражда проблема за свръхдиагностиката (всяка повтаряща се инфекция недвусмислено се разглежда като хроничен пиелонефрит).

Важна роля при определяне на нивото на увреждане играят признаците на дисфункция на тубулите на бъбреците. За идентифицирането им, в допълнение към стандартния тест на Zimnitsky, са показани тестове за натоварване за концентрация и разреждане, определяне на осмоларитета на урината, екскреция на амоняк, титруеми киселини и електролити с урината. Високо информативен, но скъп метод е определянето на съдържанието на бета2-микроглобулин в урината (посоченият протеин обикновено се реабсорбира 99% от проксималните тубули и повишената му екскреция показва тяхното увреждане). Също така е показано, че провежда радионуклидни изследвания за идентифициране фокални променив бъбречния паренхим. Трябва да се отбележи, че дори при доста пълен преглед, в почти 25% от случаите е трудно да се определи точно нивото на увреждане.

Възпалителни заболявания на външните полови органи

При момичетата дори значителна левкоцитурия (повече от 20 клетки на зрително поле), но без температура, дизурия, болки в корема и без лабораторни признаци на възпаление, винаги кара човек да мисли, че причината за промените в утайката на урината е възпаление на външните полови органи. органи. При потвърждаване на диагнозата вулвит в такива случаи е препоръчително да се предписва локално лечениеи повторете анализа на урината след изчезването на симптомите на заболяването, вместо да бързате да използвате антибактериални лекарства. При горните оплаквания обаче, дори и в случаите на очевиден вулвит, фелдшерът не трябва да отхвърля възможността за развитие на възходяща инфекция. Подобна тактика е оправдана при възпалителни процеси на гениталиите при момчета.

Дългосрочни ефекти на пиелонефрит при деца

Честотата на рецидив на пиелонефрит при момичета през следващата година след началото на заболяването е 30%, а след 5 години - до 50%. При момчетата тази вероятност е по-ниска - около 15%. заплаха повторна появазаболяването се увеличава значително със стесняване на пикочните пътища или с нарушения на уродинамиката. Нефросклерозата се среща при 10-20% от пациентите с пиелонефрит (рискът от развитието му директно зависи от честотата на рецидивите).

Само обструктивната уропатия или рефлуксът могат да доведат до смърт на паренхима на засегнатия бъбрек, а когато се добави и пиелонефрит, рискът се увеличава. Според многобройни проучвания именно пиелонефритът при деца на фона на груби вродени аномалии на пикочните пътища е основната причина за развитието на краен стадий на бъбречна недостатъчност. В случаите на едностранна лезия, свиването на бъбреците може да доведе до развитие на артериална хипертония, но общото ниво гломерулна филтрацияне страда, тъй като се развива компенсаторна хипертрофия на интактния орган (при двустранно увреждане рискът от развитие на хронична бъбречна недостатъчност е по-висок).

Фелдшерът трябва да помни, че дългосрочните последици от пиелонефрита - артериална хипертония и хронична бъбречна недостатъчност - не се появяват непременно в детството, но могат да се развият в зряла възраст (при това в млада и трудоспособна възраст).

Диференциалната диагноза на острия пиелонефрит се основава на историята на клиничните симптоми и специалните изследователски методи. Сред последните особено място заема анализът на урината.

При изучаване на анамнезата трябва да се обърне специално внимание на идентифицирането на скорошен гноен процес, както и на предишни пристъпи на пиелонефрит (екзацербация на хроничен пиелонефрит), което е важно за прогнозата и лечението. Трябва да се има предвид, че остър пиелонефрит може да усложни протичането не само на остри гнойни процеси, но и на хронични (бавен текущ сепсис, подостър септичен ендокардит и др.).

Когато изследвате урината, трябва да обърнете внимание на три обстоятелства:

1. при хематогенен пиелонефрит промените в урината може да липсват през първите няколко дни от заболяването;
2. при пациенти с което и да е остро гнойно заболяване в урината понякога се определят патологични елементи (протеин, цилиндри, еритроцити и др.) в резултат на излагане на микробни токсини и продукти на повишен катаболизъм;
3. наличието на гной в урината може да бъде причинено от друга локализация на възпалителния процес (простата, долните пикочни пътища).

Острият пиелонефрит се характеризира с олигурия, високо специфично тегло, протеинурия, пиурия, хематурия и бактериурия, понякога цилиндър урия. Олигурията и високото специфично тегло на урината зависят от значителна загуба на течности през белите дробове и кожата, както и от повишен катаболизъм.

Протеинурията обикновено варира от 1-3% 0 . Понякога - умерено количество хиалинови отливки, рядко епителни. При по-дълъг или по-труден процес се откриват зърнести и дори восъчни цилиндри. Левкоцитните отливки са патогномонични за пиелоновата фрита. Наличието на цилиндри позволява да се изясни бъбречният произход на пиурия.

Хематурията при повечето пациенти е микроскопична, но може да бъде и макроскопска. Появата на бъбречна колика и макрохематурия по време на остър пиелонефрит може да се наблюдава с некроза на бъбреците: папили.

Най-важният симптом на пиелонефрит е интензивната пиурия. Отсъства в първите дни на хематогенна инфекция в бъбреците и: отдалечен фокус, както и при запушване на уретера.

Бактериурията често предхожда появата на пиелонефрит и е постоянен симптом. Открива се при много пациенти и след изчезването клинични проявленияболести. Бактериурията се определя в повечето случаи чрез бактериоскопски метод.

Въпреки това, за да се изясни вида на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици, е необходимо бактериологично изследване и диференциална диагноза на остър пиелонефрит.

При преброяване на бактерии при 95% от пациентите в 1 ml урина се откриват над 100 000 бактерии. Урината е добро място за размножаване на микроби и голям брой от тях се откриват дори при малък прием от възпалително огнище в бъбреците. Малък брой бактерии могат да се наблюдават в нарушение на проходимостта на уретера.

Хромоцистоскопията дава възможност да се определи състоянието на пикочния мехур и бъбречната функция. При остър пиелонефрит може да се види мътна урина от отвора на уретера на засегнатия бъбрек (или и двата бъбрека), както и бавно или намалено отделяне на индиго кармин.

С помощта на обзорна рентгенова снимка е възможно да се установи наличието на зъбен камък, увеличаване на размера на бъбрека, размиване или липса на контури на страничния ръб на псоасния мускул по време на прехода на възпалителния процес към паранефрия .

Провежда се диференциална диагноза между остър пиелонефрит и общи инфекциозни заболявания, както и между остър пиелонефрит и други възпалителни и гнойни процеси на бъбреците, пикочните пътища и половите органи.

Необходимо е да се разграничи острия пиелонефрит от общи инфекциозни заболявания, по-специално коремен тиф, малария, сепсис, главно при липса на локални прояви на заболяването.

До изкореняването на маларията у нас погрешна диагнозапри остър пиелонефрит често се поставя. В райони, където маларията е ендемична, втрисането, придружено от повишаване на температурата и последващо обилно изпотяване, естествено предполагат малария. Липсата на плазмодии в кръвта и пиурия позволяват да се установи правилната диагноза.

Диференциалната диагноза с коремен тиф се извършва въз основа на езикови промени, характерни за коремен тиф, брадикардия, обрив, увеличен далак, левкопения и др.

Острият пиелонефрит може да бъде една от проявите на сепсис или единична последица от инфекция, навлизаща в бъбрека от отдалечен гноен фокус. В първия случай има други локализации на болестния процес, във втория картината се развива според вида на острия пиелонефрит. Идентифицирането и елиминирането на огнището на инфекцията са от голямо значение.

Трудността при диференциалната диагноза между пионефроза и остър пиелонефрит възниква по време на периоди на запушване на уретера с нарушение на изтичането на гной от пиелонефротичния сак. От разпита на пациентите е възможно да се изясни продължителността на бъбречно заболяване с пионефроза; пациентите често съобщават, че урината им е била постоянно мътна, но е станала прозрачна в момента на влошаване на състоянието им, появата на студени тръпки и треска.

В такива случаи при изследване на урината се отбелязва намаляване на броя на левкоцитите, въпреки влошаването на общото състояние. Бъбрекът е увеличен. Много значителна помощ при диагностицирането на пиелонефрит може да осигури тест за сравнителна левкоцитоза (определяне на броя на левкоцитите в кръвта, взета от кожата на пръста, кожата на лумбалната област в областта на дясното и ляво бъбреци).

При всеки пациент с остър пиелонефрит или със съмнение за остър пиелонефрит е необходимо внимателно изследване на долните пикочни пътища и простатната жлеза. Причината за втрисане, треска, пиурия може да бъде остро гнойно заболяване на тези органи. Това не бива да се забравя остър простатитможе да се усложни от остър пиелонефрит.

Това е бактериално-възпалително заболяване на тазово-лицеалния апарат и бъбречния паренхим с преобладаващо засягане на неговата интерстициална тъкан.

Етиология и патогенеза.

Сред микробните патогени на пиелонефрита по-често се открива Escherichia coli, по-рядко други видове бактерии: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus aureus.

При 10-25% от пациентите с хроничен пиелонефрит се открива смесена флора в урината.

Инфекцията на бъбреците и събирателната система протича главно по възходящ (при 80% от пациентите) и хематогенен път.

При възникване и развитие на пиелонефрит, намаляване на имунна защитамакроорганизъм; наличието на екстра- или интраренална обструкция на пикочните пътища, допринасяща за застоя на урината; промени в реактивността на бъбречния паренхим, водещи до намаляване на неговата устойчивост към уринарна инфекция; патогенност на микробните патогени, по-специално адхезивни и ензимни свойства и тяхната резистентност към антибактериални лекарства; метаболитни заболявания: захарен диабет, цистинурия, хипокалиемия и др.; наличие на извънбъбречни огнища на инфекция, вулвовагинит, дехидратация, септицемия, дефекти в катетеризацията на пикочните пътища и др.; чревна дисбактериоза с увеличаване на броя на опортюнистична микрофлора и преместване на микроорганизми от червата в пикочните органи. Всеки един от тези фактори може да има независимо значение за възникването на пиелонефрит, но по-често заболяването се развива при комбинация от излагане на някои от тях.

Според продължителността на потока:

Остър пиелонефрит - продължава около 2 месеца при дете, доста често е придружен от усложнения, изискващи хирургично лечение. Малко възпаление, като правило, завършва с пълно възстановяване.

Хроничен пиелонефрит - продължава 6 месеца или повече. Протича с периоди на обостряния и ремисии.

Има първичен и вторичен пиелонефрит.

Първичен пиелонефрит - развива се при дете поради промени в чревната флора. Причината за промяната на микрофлората е чревна инфекция. При кокова инфекция, грип и тонзилит също съществуват рискове от образуване на първична форма на заболяването при дете. Виновникът на пиелонефрита може да бъде цистит на възраст под 10 години.

Вторичен пиелонефрит - развива се в резултат на вродени аномалии: нарушения в структурата на бъбреците, неправилно разположение на пикочния мехур и уретерите. Вторичният пиелонефрит, като правило, се проявява до една година. В същото време при кърмаче има нарушения на изтичането на уринарна течност. Заедно с урината бактериите навлизат в долните пътища и бъбреците, провокирайки възпалителен процес. През първата година от живота може да се диагностицира недоразвитие на бъбреците. Тази патологияводи до увеличаване на натоварването на бъбречната тъкан всяка година от живота. Вторичният пиелонефрит може да бъде диагностициран в рамките на 1-2 години от живота на детето.

Клиника по остър пиелонефрит

В остър пиелонефритНачалото на заболяването обикновено е остро, с температура до 38-40 ° C, втрисане, главоболие и понякога повръщане.

• Синдром на болка. По-големите деца могат да имат едностранна или двустранна болка в кръста, излъчваща към слабините, тъпа или колика, постоянна или периодична.
• Дизурични разстройства. Често има болезнено и често уриниране (полакиурия), както и полиурия с намаляване на относителната плътност на урината до 1015-1012.
• Синдром на интоксикация. Общо състояниесе влошава, летаргия, бледността на кожата се увеличава.

При някои деца може да се наблюдава напрежение в коремната стена, болка в илиачната област и по протежение на уретерите, при други - положителен симптом на Pasternatsky.

• уринарен синдром. Определят се неутрофилна левкоцитурия и бактериурия, по-рядко - малка микрохематурия и протеинурия,

При кръвни изследвания - левкоцитоза, повишена СУЕ, лека нормохромна анемия. Рядко се наблюдават тежки форми на пиелонефрит, придружени от симптоми на сепсис, леки локални прояви, често усложнена от остра бъбречна недостатъчност, както и изтрити форми на остър пиелонефрит с леки общи и локални симптомии изразено уринарни симптоми(левкоцитурия, бактериурия, груба хематурия и протеинурия).

При новородените симптомите на заболяването са леки и неспецифични. Заболяването се проявява главно с диспептични разстройства (анорексия, повръщане, диария), леко увеличение или намаляване на телесното тегло и треска. По-рядко се наблюдават жълтеница, пристъпи на цианоза, менингеални симптоми, признаци на дехидратация. При всички деца се откриват левкоцитурия, бактериурия, лека протеинурия, хиперазотемия се наблюдава в 50-60% от случаите.

При повечето деца под 1 година остър пиелонефрит се развива постепенно. Най-устойчивите симптоми са висока температура, аноексия, регургитация и повръщане, летаргия, бледност, нарушения в уринирането и уринирането. Уринарният синдром е изразен. Хиперазотемия в ранна детска възраст се наблюдава много по-рядко, отколкото при новородени, главно при деца, при които пиелонефритът се развива на фона на вродена патология на пикочната система.

Клиника по хроничен пиелонефрит

Хроничен пиелонефрите следствие от неблагоприятно протичане на остър пиелонефрит, който продължава повече от 6 месеца или през този период се наблюдават две или повече обостряния. В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничават рецидивиращи и латентни хронични пиелонефрити. При рецидивиращ ход се наблюдават периодично повтарящи се екзацербации с повече или по-малко продължителни асимптоматични периоди. Клинична картинарецидив на хроничен пиелонефрит се различава малко от този при остър пиелонефрит и се характеризира с различна комбинация от общи (температура, болка в корема или кръста и др.), локални (дизурия, полакиурия и др.) и лабораторни (левкоцитурия, бактериурия) , хематурия, протеинурия и др.). ) симптоми на заболяването. Латентният ход на хроничния пиелонефрит се наблюдава в приблизително 20% от случаите. При диагностицирането му лабораторните методи за изследване са изключително важни, тъй като пациентите нямат общи и локални признаци на заболяването.

– Синдром на болка при хроничен пиелонефрит (ХП). Болката в лумбалната област е най-честото оплакване на пациенти с хроничен пиелонефрит (ХП) и се наблюдава при повечето от тях. В активната фаза на заболяването болката възниква поради разтягане на фиброзната капсула на разширения бъбрек, понякога поради възпалителни изменения в самата капсула и паранефрия. Често болката продължава дори след отшумяване на възпалението поради участието на капсулата в процеса на белези, който възниква в паренхима. Тежестта на болката е различна: от чувство на тежест, неудобство, дискомфорт до много силна болкас рецидивиращ ход. Характеризира се с асиметрия болка, понякога се простират до илиачната област.

- Дизуричен синдром при хроничен пиелонефрит (ХП). При обостряне на хроничен пиелонефрит (ХП) често се наблюдават полакиурия и странгурия. Индивидуалната честота на уриниране зависи от режима на вода и храна и може да се различава значително при здрави хора, следователно при пациенти с пиелонефрит не е важен абсолютният брой уриниране на ден, а оценката на честотата им от самия пациент , както и нарастването през нощта. Обикновено пациентът с пиелонефрит уринира често и на малки порции, което може да е резултат от нервно-рефлекторни нарушения на пикочните пътища и дискинезия на пикочните пътища, промени в състоянието на уротела и качеството на урината. Ако полакиурията е придружена от усещане за парене, рези в пикочен канал, болка в долната част на корема, усещане за непълно уриниране - това показва признаци на увреждане на пикочния мехур. Дизурията е особено характерна за вторичния пиелонефрит на фона на заболявания на пикочния мехур, простатната жлеза, солна диатеза и нейната поява често предхожда други клинични признаци на обостряне на вторичен хроничен пиелонефрит (CSP). При първичен пиелонефрит дизурията е по-рядка - при около 50% от пациентите. При вторичен хроничен пиелонефрит (ВХП) - дизурия е по-честа - до 70% от пациентите.

- Уринарен синдром при хроничен пиелонефрит (ХП).
Промените в някои свойства на урината (необичаен цвят, мътност, остра миризма, голяма утайка при изправяне) могат да бъдат забелязани от самия пациент и да послужат като причина за консултация с лекар. Правилно проведеният анализ на урината дава много информация при бъбречни заболявания, включително хроничен пиелонефрит (ХП).

За хроничен пиелонефрит (ХП) протеинурияСтойността на протеинурията обикновено не надвишава 1 g/L, хиалинови отливки се откриват изключително рядко. По време на периоди на обостряне на хроничен пиелонефрит (ХП), протеинурия се открива при 95% от пациентите.

Цилиндруриянетипично за пиелонефрит, въпреки че в активната фаза, както вече споменахме, често се откриват единични хиалинови цилиндри.

Левкоцитурия- директен признак на възпалителния процес в отделителната система. Неговата причина при хроничен пиелонефрит (ХП) е проникването на левкоцити в урината от огнищата на възпаление в интерстициума на бъбрека през увредени тубули, както и възпалителни промениепител на тубулите и таза.

По-важно от всичко друго е определянето и оценката на плътността на урината. За съжаление, много лекари пренебрегват този показател. Въпреки това, хипостенурията е много сериозен симптом. Намаляването на плътността на урината е индикатор за нарушение на концентрацията на урина от бъбреците, а това почти винаги е подуване на медулата, следователно възпаление. Следователно, с пиелонефрит в острата фаза, човек винаги трябва да се справя с намаляването на плътността на урината. Доста често този симптом излиза наяве като единствен признак на пиелонефрит. В продължение на редица години може да няма патологична утайка, хипертония, да няма други симптоми и да се наблюдава само ниска плътност на урината.

Хематурия при хроничен пиелонефрит (ХП)

Причини за бъбречна хематурияса възпалителни процеси в гломерулите, стромата, кръвоносните съдове, повишено налягане в бъбречните вени, нарушен венозен отток.

При хроничен пиелонефрит (ХП) действат всички тези фактори, но като правило макрохематурия при пациенти с хроничен пиелонефрит (ХП) не се наблюдава, освен в случаите, когато има усложнения на пиелонефрит (некроза на бъбречните съдове, хиперемия на лигавицата на пикочните пътища с пиелоцистит, нейното увреждане на камъните).

Микрохематурия в активната фаза на хроничен пиелонефрит (ХП) може да се открие при 40% от пациентите, като при половината от тях е малка - до 3-8 еритроцита на зрително поле. В латентната фаза на хроничен пиелонефрит (ХП) в общия анализ на урината, хематурия се открива само при 8% от пациентите, при други 8% - в количествени проби.

По този начин хематурията не може да се припише на основните признаци на хроничен пиелонефрит (ХП).

Бактериуриясчита се за втория най-важен диагностичен признак на пиелонефрит (след левкоцитурия). От микробиологична гледна точка за инфекция на пикочните пътища може да се говори, ако в урината, уретрата, бъбреците или простатасе откриват патогени. Представа за наличието на бактериурия може да се даде чрез колориметрични тестове - TTX (трифенилтетразолиев хлорид) и нитритен тест, но бактериологичните методи за изследване на урината са от диагностична стойност. Наличието на инфекция се посочва чрез откриване на растеж на повече от 10 5 организма в 1 ml урина.

Бактериологичното изследване на урината е от голямо значение при разпознаването на хроничен пиелонефрит (ХП), което ви позволява да идентифицирате причинителя на хроничен пиелонефрит (ХП), да проведете адекватно антибиотична терапияи следете ефективността на лечението.

Основният метод за определяне на бактериурията е инокулацията върху твърди хранителни среди, което дава възможност да се изясни вида на микроорганизмите, техният брой в 1 ml урина и чувствителността към лекарства.

- Синдром на интоксикация при хроничен пиелонефрит (ХП).При рецидивиращ ход на пиелонефрит, неговите екзацербации (подобно на острия пиелонефрит) са придружени от тежка интоксикация с гадене, повръщане, дехидратация на тялото (количеството на урината, като правило, е по-голямо от това на здрав човекзащото концентрацията е нарушена. И тъй като се отделя повече урина, следователно, нуждата от течност е по-голяма).

V латентен периодпациентите са загрижени за обща слабост, загуба на сила, умора, нарушение на съня, изпотяване, неясна коремна болка, гадене, лош апетит и понякога загуба на тегло. Някои симптоми се появяват при почти всички пациенти. При пациенти с PCP по-често се наблюдава продължителна субфебрилитет, главоболие, аустенизация, втрисане.

Могат да се наблюдават промени в хемограмата: ESR се увеличава, появява се левкоцитоза, но телесната температура не се повишава. Ето защо, когато има висока температура (до 40 C) и има уринарен синдром, не трябва да бързате да приписвате тази треска на пиелонефрит. Необходимо е да се наблюдава една много бурна картина на пиелонефрит, за да им се обясни тази температура.

- Синдром на артериална хипертония при хроничен пиелонефрит (ХП);

- Синдром на хронична бъбречна недостатъчност при хроничен пиелонефрит (ХП).

Диагностика

Диагностични критерии:

1. интоксикация, треска;

2. левкоцитурия, лека протеинурия;

Z. bacteriuria 105 микробни тела в 1 ml урина и повече;

4. Ултразвук на бъбреците: кисти, камъни, вродени малформации;

5. нарушение на концентрационната функция на бъбреците.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Пълна кръвна картина;

2. Общ анализ на урината. Основният лабораторен признак при малко дете е бактериална левкоцитурия. В урината се откриват бактерии и левкоцити. Протеинурията е незначителна. Еритроцитурията не се среща във всички случаи и има различна степен на тежест.

3. Резервоар за култура на урина.

Списък с допълнителни диагностични мерки:

Анализ на урината според Нечипоренко

За анализ вземете средната част от сутрешната урина в чист, сух буркан (първата порция урина обикновено е от пикочните пътища, следователно урината се взема от средната част за изследване). От този обем се взема 1 ml за анализ. Този обем се поставя в камера за броене и броят на оформените елементи се преброява. Обикновено съдържанието на формирани елементи в този анализ е 2000 левкоцита и 1000 еритроцита, срещат се до 20 хиалинови цилиндъра.

Необходимостта от тази група анализи възниква при наличие на съмнителни резултати, получени при общия анализ на урината. За да се изяснят данните, оценете количествено образуваните елементи на уринарния седимент и направете изследвания на урината според Nechiporenko и Addis-Kakovsky.

Еритроцитите, подобно на левкоцитите, появяващи се в урината, могат да бъдат от бъбречен произход, могат да се появят от пикочните пътища. Причините за появата на еритроцити от бъбречен произход могат да бъдат повишаване на пропускливостта на гломерулната мембрана за еритроцити при гломерулонефрит (такава хематурия се комбинира с протеинурия). Освен това червените кръвни клетки могат да се появят с тумори на бъбреците, пикочния мехур, пикочните пътища. Кръвта в урината може да се появи, когато камъните увредят лигавицата на уретерите, пикочния мехур. Хематурията може да бъде открита само лабораторни методи(микрохематурия) и може да се определи визуално (при груба хематурия урината е цвета на месни помии). Наличието на бели кръвни клетки предполага възпаление на нивото на бъбреците (остро или хронично възпаление - пиелонефрит), пикочния мехур (цистит) или уретрата (уретрит). Понякога нивото на левкоцитите може да се повиши и при гломерулонефрит. Цилиндрите са "отливка" от тубулите, образувани от десквамирани клетки на епитела на тубулите. Появата им е знак хронични болестибъбреци.

Тестът на Зимницки

Един от основните методи за функционално изследване на бъбреците е тестът на Zimnitsky. Целта на този тест е да се оцени способността на бъбреците да разреждат и концентрират урината. За този тест урината трябва да се вземе един ден преди това. Приборите за събиране на урина трябва да са чисти и сухи.

За анализ е необходимо да се събира урина на отделни порции с посочване на времето на всеки 3 часа, тоест общо 8 порции. Тестът ви позволява да оцените дневната диуреза и количеството отделена урина през деня и през нощта. Освен това във всяка порция се определя специфичното тегло на урината. Това е необходимо, за да се определи функционалната способност на бъбреците.

Нормалната дневна диуреза е 800-1600 ml. При здрав човек количеството на отделената урина през деня преобладава над количеството, отделено през нощта.

Средно всяка порция урина е 100-200 ml. Относителната плътност на урината варира от 1,009-1,028. При бъбречна недостатъчност (т.е. неспособност на бъбреците да разреждат и концентрират урината) се отбелязват следните промени: никтурия - повишено отделяне на урина през нощта в сравнение с деня, хипоизостенурия - отделяне на урина с намалена относителна плътност, полиурия - количеството на отделената урина на ден надвишава 2000 ml.

Ултразвук на бъбреците

Скорост на гломерулна филтрация (според кръвния креатинин).Намаляване.

Определяне на креатинин, остатъчен азот, урея с изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация по формулата на Шварц:

височина, см х кое
GFR, ml/min. = —————————————

кръвен креатинин, µmol/l

Съотношение: новородени 33-40

предпубертетен период 38-48г

след пубертета 48-62

Основните радиологични симптомиостър пиелонефрит са увеличаване на размера на засегнатия бъбрек, спазъм на чашките, техните шийки и уретера от страната на лезията. Най-ранният рентгенографски признак на хроничен пиелонефрит е хипотония на чашките, таза и уретера от страната на лезията.

цистография- везикоуретерален рефлукс или състояние след антирефлуксна операция.

Нефросцинтиграфия- Огнища на увреждане на паренхима на бъбреците.

Пиелонефритът трябва да се диференцира от цистит, интерстициален нефрит. И за двете заболявания левкоцитурията е характерен и често единствен симптом. При пиелонефрит е неутрофилен, при интерстициален нефрит - лимфоцитен (преобладаването на лимфоцитите в уроцитограмата). Патологична, истинска, бактериурия (100 000 микробни тела в 1 ml урина и повече), висок титър на антибактериални антитела (1:160 и повече) са характерни чертипиелонефрит. При интерстициален нефрит бактериурия не се открива, титърът на антителата в кръвния серум към стандартния щам на E. coli се определя не по-високо, отколкото при разреждане 1:10, 1:40. Пиелонефритът трябва да се диференцира от хроничен гломерулонефрит, бъбречна туберкулоза, вулвит или вулвовагинит. За да се изясни произходът на левкоцитурията, се извършва паралелно определяне на съдържанието на левкоцити в средната част на урината и в секрета от влагалището. Окончателна локализация на възпалителния процес в органите пикочно-половата системапомага за установяване на цялостен преглед на всяко дете от нефролог и гинеколог.

Прогноза.Остър първичен пиелонефрит при правилно и навременно лечение често завършва с пълно възстановяване (в 80-90% от случаите). Смъртните случаи (10-20%) настъпват главно сред новородените. Преходът на острия пиелонефрит в хроничен е по-често възможен при вторичен пиелонефрит, но често (40%) се наблюдават рецидиви и при първичното заболяване.

Прогнозата за хроничен пиелонефрит е по-неблагоприятна. При повечето пациенти пиелонефритът продължава няколко десетилетия, започвайки от детството. Тежестта му може да се влоши от редица усложнения, от които най-честите са некроза на бъбречните папили, заболяване на уролитиазаи артериална хипертония. Хроничният пиелонефрит се нарежда на трето място (след вроденото бъбречно заболяване и гломерулонефрита) сред причините, водещи до развитие на хронична бъбречна недостатъчност и смърт.

Лечение.

Насочена към елиминиране на бъбречна инфекция, повишаване на реактивността на организма, възстановяване на уродинамиката при вторичен пиелонефрит.

Антибактериална терапия на 3 етапа:

1 етап - антибиотична терапия - 10-14 дни;

Емпиричен (начален) избор на антибиотици:

- "Защитени" пеницилини: амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам; Амоксицилин / клавуланат * 40-60 mg / kg / 24 часа (като амоксицилин) в 2-3 перорални дози

III поколение цефалоспорини: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен

Тежък поток:

- Аминогликозиди: нетромицин, амикацин, гентамицин; - Карбапенеми: имипенем, меропенем; Гентамицин Деца под 3 месеца - 2,5 mg / kg / 8 часа Деца над 3 месеца - 3-5 mg / kg / 24 часа 1-2 пъти на ден

- IV поколение цефалоспорини (цефепим).

С ефективността на лечението се наблюдава:

- клинично подобрение в рамките на 24-48 часа от началото на лечението;

 ликвидация на микрофлората за 24-48 часа;

 намаляване или изчезване на левкоцитурията за 2-3 дни от началото на лечението.

Промяната на антибактериалното лекарство, ако е неефективно след 48-72 часа, трябва да се основава на резултатите от микробиологично изследване и чувствителността на изолирания патоген към антибиотици.

Етап 2 - уросептична терапия (14-28 дни).

1. Производни на 5-нитрофуран:

 Фурагин - 7,5-8 mg/kg (не повече от 400 mg/24 часа) в 3-4 приема;

- Furamag - 5 mg / kg / 24 часа (не повече от 200 mg / 24 часа) в 2-3 приема.

2. Нефлуорирани хинолони:

- Неграм, невиграмон (при деца над 3 месеца) - 55 mg / kg / 24 часа в 3-4 приема;

- Палин (при деца над 12 месеца) - 15 mg / kg / 24 часа в 2 разделени дози.

Етап 3 - превантивна противорецидивна терапия.

Антибактериалното лечение трябва да се извършва, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората на урината към антибактериални лекарства. По правило левомицетин се предписва за деца под 3 години, 0,15-0,3 g 4 пъти на ден; ампицилин - 100-200 mg / kg на ден; ген-тамицин - 0,4 mg/kg 2 пъти дневно; оксацилин за деца под 3 месеца - 200 mg / kg на ден, до 2 години - 1 g на ден, над 2 години - 2 g на ден; еритромицин за деца под 2 години - 5-8 mg / kg 4 пъти на ден, над 2 години - 0,5-1,0 g на ден. От химиотерапевтичните лекарства се използва фурагин по 0,05-0,1 g 3 пъти дневно, уросулфан по 0,5 g 2-4 пъти дневно, невиграмон 0,25-1,0 g на ден в 3-4 дози, 5-NOC 0,05-0,1 g 4 пъти на ден. При предписване на лекарства се взема предвид състоянието на бъбречната функция.

Санирането на огнища на инфекция е важно, при вторичен пиелонефрит - навременно възстановяване на уродинамиката с помощта на хирургична интервенция, както и мерки за елиминиране метаболитни нарушения. Пациентът трябва да бъде регистриран в диспансера през целия период на клинична и лабораторна ремисия до възстановяване, което може да се обсъди с дългосрочно запазване на пълна ремисия (най-малко 3 години). През последните години се отдава голямо значение на нормализирането на чревната микрофлора (бифидумбактерин и други лекарства, които възстановяват нормална микрофлорачерва).

Симптоматична терапия: антипиретик, детоксикация, инфузия - обикновено се провежда през първите 1-3 дни;