Кой се препоръчва за коремен дренаж? Интраоперативна санация на коремната кухина.

При широко разпространен гноен перитонит последователно се извършва средна лапаротомия, евакуация на ексудат и елиминиране на източника на перитонит. Ексудат, жлъчка, гной, урина, стомашно, чревно съдържимо се отстраняват с помощта на електрическо изсмукване, източникът на инфекция се изолира с големи салфетки и се елиминира.

Засегнатият орган (вермиформен апендикс, жлъчен мехур) се отстранява, дупка в червата, стомахът се зашива, извършва се некректомия при панкреатична некроза, обструктивна резекция на дебелото черво и др. Желанието за радикална интервенция (стомашна резекция, гастректомия, резекция на дебелото черво и др.) при състояния на разпространен перитонит е противопоказано и е строго съобразено с тежестта на състоянието на пациента и тежестта на гнойно-деструктивния процес в коремна кухина.

Коремната кухина се промива с разтвори на антисептици - натриев хипохлорит, калиев фурагин, диоксидин, както и изотоничен разтвор на натриев хлорид с ултразвукова кавитация и последваща аспирация на течността с електрическо изсмукване до "чиста вода". За саниране на коремната кухина са приемливи само разтвори, които могат да се прилагат интравенозно, тъй като това избягва интоксикация, причинена от абсорбцията на лекарства в кръвта.

Процедурата се повтаря няколко пъти, като се изразходват от 2 до 7 литра течност. Кухината се запълва до ръбовете на раната с разтвор на телесна температура, чревните бримки, оментумът се придвижват в кухината с леки движения и след това съдържанието се аспирира с електрическо засмукване, като се отстранява и от под диафрагмата, от страничните канали, малкия таз, оменталната торба.

Отводняването на стомаха, червата е неразделна част от лечението на пациентите. Трябва да се постави назогастрална сонда. Въпросът за пълната интубация на тънките черва се решава индивидуално. При тежка пареза на йеюнума с подути бримки, покрити с фибрин, се извършва назоинтестинална интубация, като сондата преминава зад лигамента на Treitz на разстояние 60-80 cm.

Ако цялото тънко черво е рязко раздуто, диаметърът му надвишава 5 cm, пълно е с течно съдържание с токсични продукти на гниене и ферментация навсякъде, серозната мембрана е покрита с масивни фибринови наслагвания, с кръвоизливи или операцията е извършена за перитонит с механични чревна непроходимост, или е придружено от дисекция на обширни сраствания, декомпресията на тънките черва е показана чрез пълната му интубация с помощта на сондата на Miller-Abbott.

Във всеки случай на интубация на тънките черва в стомаха се вкарва отделна сонда, тъй като при зейнал пилоричен канал, поради преминаването на чревната сонда през него, чревното съдържание се влива в стомаха и може да причини повръщане, регургитация и аспирация.

Времето на престой на сондата се определя от наличието на разряд по протежение на нея и появата на перисталтичен чревен шум. Обикновено това е 3-4 дни след операцията. При тотално шиниране на тънките черва по време на операции за перитонит и чревна обструкция, сондата, ако е необходимо, се оставя до 7 дни.

Ако е невъзможно да се извърши назоинтестинална интубация на тънките черва, се използва ретроградна интубация чрез илеостома. Върху илеума на 20-80 cm от илеоцекалния ъгъл се поставя кисетичен шев и през пункцията се вкарва дренажна тръба тип Miller-Abbott, която се пренася в ретроградна посока към лигамента на Treitz. Грешевият шев се затяга и червата на мястото на дренажа се фиксират към коремна стена. Възможно е да се извърши дренаж в дебелото черво през гастростомията по подобна техника. Във всички случаи се извършва назогастрална сонда.

Пълното саниране на коремната кухина по време на операцията не винаги е възможно поради технически трудности, причинени от деструктивния процес в коремната кухина и нарушаването на връзката между органите. Това изисква отстраняване на патогенна микрофлора, токсични продукти на възпаление, фибрин, гной от коремната кухина и в следоперативния период, особено след като възпалителният процес в перитонеума продължава след елиминирането или изолирането на източника на инфекция.

Не е необходимо да се разчита на защитните сили на перитонеума със сляп шев на коремната кухина, с напреднали форми на перитонит поради развитието на гнойни усложнения и по-нататъшното прогресиране на перитонита.

Дори и с благоприятен курс възпалителен процестоксичен ексудат се натрупва в коремната кухина след операцията. Като се абсорбира в кръвта, той допринася за поддържането на токсикоза.

Индикациите за дренаж на коремната кухина с перитонит се определят предимно от възпаление на перитонеума (форма, разпространение, етап на процеса). Дренажните тръби с перитонит бързо се разграничават, луменът им се затваря и те престават да функционират. Използването на марлени тампони като дренаж е не само неефективно при условия на широко разпространен перитонит, но и вредно. Около тампоните бързо се образуват сраствания и се развива значителна възпалителна реакция.

Комуникацията със свободната коремна кухина спира, тампоните стават своеобразни "тапи", които запушват дупки в коремната стена и допринасят за натрупването на ексудат. При локален перитонит е възможно използването на дренаж с ръкавица, марля и тръбна ръкавица.

Санирането на коремната кухина след операцията определя нейния дренаж. Различават се три вида дренажни системи: фиксирани дренажни системи - пасивен дренаж със спонтанно изпускане на ексудат; неподвижни дренажни системи с множество дренажни тръби и активно въздействие върху възпалителния фокус в коремната кухина (лаваж, активна аспирация); поетапна санация с помощта на лапаростомия.

При пасивен дренаж се монтират горни и долни дренажи за евакуация на ексудат, а дренаж от гумена марля се използва за разширяване на зоната на дренажния канал.

За активно въздействие върху фокуса на възпалението се поставят два горни дренажа в горния етаж на коремната кухина - под черния дроб отдясно и под диафрагмата отляво, другите два се монтират в страничните канали на коремната кухина. и дренаж за евакуация на ексудат от малкия таз. Ако е необходимо, дренажи могат да бъдат инсталирани в различни части на коремната кухина, в зависимост от разпространението на перитонит.

Възможности за дренаж на коремната кухина с разпространен перитонит (a, b, c)

Дрениране на коремната кухина с разпространен перитонит за перитонеален лаваж (a, b, c). Използвайте дренажни тръби и дренажи за цигари

а - ефективен лаваж; b, c - намаляване на ефективността

Лапаростомията и планираната санация на коремната кухина с перитонит се използват по различни начини.

Показания за лапаростомия:
. широко разпространен перитонит III-IVA, IVB стадии с тежка ендогенна интоксикация, полиорганна недостатъчност;
. разпространен или ограничен перитонит с некроза на коремните органи или ретроперитонеалната тъкан;
. анаеробен перитонит;
. забавена релапаротомия при следоперативен перитонит, както с тенденция за очертаване на множество огнища на възпаление в различни части на корема, така и с широко разпространен процес;
. евентрация при разпространен перитонит чрез гнойна рана, както и при висок риск от евентрация (нагнояване на оперативната рана с некроза на кожата, мускулите, апоневрозата).

Има прост и достъпен метод с помощта на цип (цип-лапоростомия). Тази опция за лапаростомия ви позволява да контролирате възпалението в коремната кухина и да извършвате поетапна санация и некректомия.

След широка лапаротомия (релапаротомия) и елиминиране на източника на перитонит и саниране на коремната кухина се дренират субхепаталните и субдиафрагмалните пространства и малкия таз. За временно затваряне на коремната кухина се използват промишлени ципове с дължина най-малко 30 см, ширина на всяка половина 2-2,5 см. Винилхлоридните тръби се подгъват към краищата на ципа, измиват се обилно, изплакват и се съхранява до употреба в алкохолен разтвор на хлорхексидин.

Преди фиксиране към кожата, ципът се разединява и последователно се зашива от фиксираната тръба към краищата на хирургическата рана. Отделящите се части се фиксират с U-образни кожни конци на 2-2,5 cm от ръбовете на раната. След фиксиране на отделните части на ципа към кожата, върху чревните бримки се поставя оментум, а между стените на раната се поставя салфетка, навлажнена с антисептик, за да се предотврати увреждане на съседните чревни бримки от ключалката на ципа.

Фиксирането на ръба на ципа с интрадермални конци предотвратява инфекцията на тъканите на коремната стена през каналите на конците. Фиксирането на кожата за подгъната PVC тръба избягва увеличаването на вътреабдоминалното налягане, когато ципът е затворен, поради еластичността на кожата и тръбата.

програма следоперативно управлениепациенти с широко разпространен перитонит по време на лапаростомия предвижда: избор на рационален метод на анестезия; многократни превръзки с ревизия на коремната кухина, зона на анастомоза, бивш източник на инфекция и измиване с антисептичен разтвор; некректомия, профилактика и локализиране на усложнения в коремната кухина; зашиване на лапаротомна рана.

За планирана санация с лапаростомия се използва локална анестезия - епидурална анестезия (разширена); венозна, инхалационна (маска и интубационна анестезия). Показания за интубационна анестезия е възможността за дихателна недостатъчност по време на планираното саниране на коремната кухина; Отказът от многократно използване на маска и интубационна анестезия има положително морално въздействие върху пациента и неговите близки.

Първата санация с ревизия на коремната кухина се извършва в операционната зала 15-20 часа след интервенцията. Ципът се отваря, марлевата салфетка се отстранява, ръбовете на раната се инспектират, разхлабените сраствания се отделят между ръбовете на дисектираната апоневроза и съседните бримки на червата или оментума. Извършва се одит на коремната кухина, в който се инжектират до 2-3 литра антисептичен разтвор.

При повечето пациенти, 1 час преди саниране, 2-3 литра антисептичен разтвор се вкарват в коремната кухина през дренажите. По време на санирането разтвор на новокаин се инжектира в мезентериума на червата, кръглата връзка на черния дроб. По правило новокаиновите блокади се комбинират с въвеждането на антибиотици.

По време на санирането на коремната кухина се обръща специално внимание на субдиафрагмалните, субхепаталните, ректално-маточните депресии и междинните области на корема. Санирането на коремната кухина завършва с полагане по-голям оментумвърху чревните бримки, върху него се поставя марлева салфетка с антисептик и ципът се затваря. В случай на фекален перитонит, анаеробна инфекция, некроза в зоната на инфекцията, която не е елиминирана по време на операцията, санирането се повтаря в продължение на 2-4 дни.

В други случаи, при успешна първа санация, те се повтарят в зависимост от състоянието на възпалителния процес, общото състояние на пациента. Изчезването на гноен ексудат, намаляването на възпалението, възстановяването на чревната подвижност служат като индикация за отстраняване на лапаростомията и зашиване на раната на коремната стена. Раната се зашива през всички слоеве с помощта на шевове на Donati. Прекарайте 2-4, в изключително тежки случаи - 8-10 етапа саниране.

Увеличаването на вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит се дължи на чревна пареза, прекомерното му разтягане с газове, течно съдържание и натрупване на течност в коремната кухина. Причини за високо интраабдоминално налягане сериозни нарушенияфункции на органи и системи; това се нарича абдоминален компартмент синдром.

Тези промени се изразяват в нарушение на сърдечно-съдовата дейност (изместване на сърцето в резултат на движение на диафрагмата, намаляване на сърдечния дебит, намаляване на висцералния кръвен поток, включително бъбречен, повишаване на налягането в долната празна вена и черния дроб вени, повишаване на CVP). Газообменната функция на белите дробове е нарушена поради повишаване на интраторакалното налягане, нарушени дихателни екскурзии на белите дробове, намаляване на дихателния обем и др.

За да се намали вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит, препоръчително е да завършите операцията чрез зашиване на кожата без зашиване на апоневрозата и по време на лапаростомия с помощта на цип, фиксирайте ципа зад зашита винилхлоридна тръба с интрадермални конци.

Провежда се цялостна програма за лечение на пациенти с гноен перитонит, като се вземе предвид стадият на токсикозата.

В случай на ендотоксикоза от I степен е достатъчна традиционната инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към коригиране на хомеостазата, както и конвенционална интракорпорална детоксикация с помощта на детоксикиращи кръвни заместители, принудителна диуреза. При съпътстваща чернодробно-бъбречна недостатъчност еферентните методи показват ултравиолетово облъчване на кръвта и хемосорбция.

При ендотоксикоза от II степен, в допълнение към традиционната коригираща терапия, е подходяща интракорпорална детоксикация, плазмафереза, хемофилтрация и тяхната комбинация.

В случай на ендотоксикоза III степен са показани програмирана санация на коремната кухина, инфузионно-трансфузионна коригираща терапия, декомпресия. стомашно-чревния тракт, програмирани сесии на еферентна детоксикация и хемокорекция: програмиран UBI, плазмафереза, хемофилтрация.

Хемофилтрацията при перитонит ви позволява да премахнете токсините от плазмата, интерстициалната течност и клетките. В този случай няма травматизация на клетъчните елементи, има минимална загуба на протеин и интактност по отношение на имунните фактори. Сеансите на еферентни методи за детоксикация се провеждат под динамичен контрол на хомеостазата и общи токсични тестове.

Несъмнено всички тези методи спешна помощ, но спешното начало на извънорганично елиминиране на токсични продукти от телесните среди не трябва да бъде последвано от бърз край на този вид лечение. Трябва да се има предвид, че при широко разпространен перитонит източникът на интоксикация е първо фокусът на гнойно възпаление, разрушаването на органа. След елиминирането му основният източник на интоксикация остава възпаленият париетален и висцерален перитонеум.

Дори при благоприятен ход на перитонит е необходимо значително време за елиминиране на възпалението на перитонеума, разрешаването на висцерит. На фона на дълбоко нарушение на микроциркулацията и нарушена абсорбция се създават условия за навлизане на токсични продукти във вътрешната среда на организма в значителна сума. Включването на механизма за изкуствено пречистване на кръвта и лимфата през този период дава определено време за поддържане и възстановяване на функцията на органите от естествената система за детоксикация на организма.

Важен принцип на детоксикация е комбинацията от абдоминален дебридман, чревна интубация и еферентни методи за детоксикация.

Антибактериална терапия

За съжаление, понастоящем известните и широко използвани методи за определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици могат да предоставят пълна информация след 2-3 дни. Тежестта на заболяването, спешността на ситуацията определят необходимостта от емпирична антибиотична терапия с последващата й корекция въз основа на резултатите от бактериологичното изследване.

В съвременните условия грам-положителната микрофлора - стафилококи и стрептококи - в монокултура е силно чувствителна към голям набор от антибиотици.

В същото време за потискане на стафилококовата инфекция е по-рационално да се използват полусинтетични лекарства: метицилин, ампицилин, карбеницилин, ампиокс и аминогликозиди - гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствителността на изолираната стафилококова микрофлора към тези антибиотици е 62,5-100%.

За потискане стрептококова инфекциякато цяло наборът от използвани антибиотици може да се разшири чрез въвеждане на пеницилин, олеандомицин, линкомицин и др. Значително по-малка чувствителност се наблюдава при изолирането на фекален стрептокок, но дори и в тези случаи повече надежди могат да се възлагат на гентамицин, карбеницилин, тобромицин, амикацин. чувствителност към която значително надвишава 80%.

Спектърът на чувствителната към антибиотици грам-отрицателна микрофлора е значително стеснен. количувствителен в 60-95,2% към карбеницилин, гентамицин, амикацин. Proteus, Pseudomonas aeruginosa остават чувствителни към гентамицин, тобромицин, амикацин и рядко карбеницилин. При микробни асоциации комбинираната употреба на антибиотици е по-ефективна.

При избора на антибиотици се взема предвид тяхното разпределение в организма, както и възможността за взаимодействие, тъй като са известни синергичните, антагонистични и индиферентни ефекти на антибиотиците. Най-добрият вариант е комбинация от лекарства със синергичен ефект. В същото време трябва да се избират лекарства с различни механизми на действие (но чувствителността на микрофлората трябва да остане висока към всички избрани антибиотици) и да се вземат предвид противопоказанията за определени антибиотици.

В съвременните условия, с гноен перитонит, най-често се използват аминогликозиди (гентамицин, амикацин, тобромицин), трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбапенеми, метронидазол, диоксидин.

Различни варианти на хода на възпалителния процес в коремната кухина, в зависимост от естеството на патогена и степента на ендотоксикоза, позволяват да се установят основните клинични и микробиологични параметри за избор на антибактериални лекарства дори преди идентифицирането на микрофлората и определяне на чувствителността към антибиотици.

При изключително тежки пациенти с MIP > 20, SAPS > 8 точки, емпиричната антибиотична терапия започва с резервни антибиотици, които имат широк обхватдействие и минимална токсичност. Това са цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми. Карбапенемите са идеални лекарства за емпирична монотерапия: те обхващат целия спектър от пиогенна флора (аероби + анаероби), микробната флора е силно чувствителна към тях. Ако тази терапия се окаже ефективна, тогава нейната корекция въз основа на резултатите от микробиологично изследване не трябва да се извършва.

Основните критерии за ефективността на различни варианти на антибиотична терапия: телесна температура, левкоцитоза, динамика на бактериално замърсяване на коремната кухина, честота на повторна инфекция или липса на растеж на микрофлора.

Сред усложненията на антибиотичната терапия при перитонит е реакцията на Jarisch-Herxheimer. Клинично тази реакция се проявява с висока (до 39,5 ° C), често хектична треска, бледност на кожата, сухи лигавици, език, висока левкоцитоза, изместване на кръвната картина наляво и токсемия. Често такава реакция на фона на подобрение в състоянието на пациента няма логично обяснение. Сменят антибиотика, увеличават дозата му, предписват нови комбинации от лекарства. Но същността на такава реакция на обостряне е развитието на нова вълна от ендогенна токсикоза, до токсичен шок в резултат на бактерицидното действие на антибиотиците.

Нерационалната антибиотична терапия, неразумно продължителната употреба на антибиотици при пациенти с перитонит нарушават естествения баланс на микрофлората. Нараства влиянието на резистентната към антибиотици флора. Трябва да се вземе предвид спектърът на действие на лекарствата. В противен случай се наблюдава суперинфекция, т.е. в резултат на терапията възниква ново заболяване със специални клинични прояви.

Причинителите на инфекцията могат да бъдат естествените обитатели на тялото, гъбичките, болничната флора.Това състояние се счита за "третичен перитонит". По същество това е дисбактериоза, често причинена от резистентни към метицилин Стафилококус ауреус. Показани са ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекция, причинена от бацил от синьо-зелен гной, карбопенемите (име, меропенем) са ефективни.

Съществено място заема системната гъбична инфекция като проява на дисбактериоза. Тя се обажда гъбична инфекцияоргани, развитието на кандидоза до кандидасепсис. Основният симптом при това усложнение е диспептичните разстройства. Сигурна диагноза може да се постави само чрез микробиологично изследване и определяне на съотношението на естествената чревна микрофлора.

Лечението и профилактиката на описаните усложнения на антибиотичната терапия заема важно място при тежък перитонит, абдоминален сепсис. Диференциалната диагноза на реакцията на Jarisch-Herxheimer с развитието на гнойни усложнения представлява определени трудности. При благоприятен ход на възпалението и нормализиране на телесната температура, а след това и неочакваната поява на значителни колебания, антибиотиците трябва да бъдат отменени за 2-3 дни.

Ако това не може да се направи поради тежестта на състоянието на пациента и неразрешимото възпаление, комбинацията от антибиотици се променя, като се минимизира употребата им, използват се сулфонамиди и нитрофуранови препарати. От производните на хиноксалин диоксидинът е ефективен.

След 9-10 дни масивна антибиотична терапия за перитонит трябва да се обърне повече внимание на превенцията на тези усложнения, без да се чака развитието на кандидоза или друга дисбактериоза. Комплексна терапияпредвижда пълно протеиново хранене, витамини С, група В, мултивитамини. Като средство за специфична защита се използват противогъбични антибактериални лекарства: нистатин, леворин, флуконазол.

Важна роля при лечението на дисбактериоза играе възстановяването на естествената чревна микрофлора. За тези цели се предписват колибактерин, бифидумбактерин или бификол. За всяко лекарство има определени показания, които се изясняват след микробиологични изследвания на изпражненията.

Новокаинова блокада на рефлексогенни зони.

Онлайн достъп

Оптимален достъп до всички части на коремната кухина се осигурява чрез средна лапаротомия, тъй като в зависимост от локализацията на фокуса раната на коремната стена може да се разшири нагоре или надолу. Ако се открие разпространен перитонит по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия.

Инжектира се до 100,0 ml 0,5% разтвор на новокаинв областта на целиакия ствол, корена на мезентериума на напречното дебело черво, тънките и сигмоидните черва, което намалява необходимостта от наркотични аналгетици, елиминира рефлекса съдов спазъмкоето създава условия за по-ранно възстановяване на перисталтиката.

3. Елиминиране или надеждно изолиране на източника на перитонит

В реактивната фаза е възможно да се извършат радикални операции (резекция на стомаха, хемиколектомия), тъй като вероятността от неуспех на анастомозата е незначителна.

При токсични и терминални случаи обемът на операцията трябва да бъде минимален - апендектомия, зашиване на перфориран отвор, резекция на некротичната област на стомашно-чревния тракт с налагане на ентеро- или колостомия или ограничаване на фокуса от свободната коремна кухина. Всички реконструктивни операции се прехвърлят на втория етап и се извършват при по-благоприятни условия за пациента.

Измиването намалява съдържанието на микроорганизми в ексудата под критично ниво (10 5 микробни тела в 1 ml), като по този начин създава благоприятни условия за елиминиране на инфекцията. Плътно фиксираните фибринови отлагания не се отстраняват поради риск от дезертация. Отстраняване на ексудат чрез изтриване с марля поради травма серозна мембрананеприемливо.

Измивната течност трябва да е изотонична. Използването на антибиотици няма смисъл, тъй като краткотрайният контакт с перитонеума не може да има подходящ ефект върху перитонеалната флора.

Повечето антисептици имат цитотоксичен ефект, което ограничава употребата им. Електрохимично активираният разтвор на натриев хлорид (0,05% натриев хипохлорит) е лишен от този недостатък, съдържа активен хлор и кислород, поради което е особено показан при наличие на анаеробна флора. Някои клиники използват озонирани разтвори.

В токсичния и терминален стадий на перитонит, когато чревната пареза придобива самостоятелно клинично значение, се извършва назогастроинтестинална интубация на тънките черва с винилхлоридна сонда.

Дължината на интубацията е 70-90 cm дистално от лигамента на Treitz. Дебелото черво, ако е необходимо, се дренира през ануса.

AT редки случаиза извършване на сондата се прилага гастро-, или йеюно-, или апендикостомия.

В следоперативния период се извършва сондова корекция на ентералната среда, включително декомпресия, чревна промивка, ентеросорбция и ранно ентерално хранене. Това намалява пропускливостта на чревната бариера за микрофлора и токсини, което води до ранно възстановяване на функционалната активност на стомашно-чревния тракт.

6. Дренирането на коремната кухина се извършва с PVC или гумени тръбички, които се довеждат до гнойното огнище и се извеждат по най-краткия път.

На фиг. Вариант на дренаж на коремната кухина с деструктивен апендицит, неограничен локален перитовит. Възможности за дренаж на коремната кухина с разпространен и общ перитонит [от. VC. Гостищев „Оперативен гнойна хирургия”, М. Медицина, 1996], за промивка.

7. Лапаротомната рана се зашива с дренаж, оставен в подкожната мастна тъкан.

Лечението на остатъчната инфекция е свързано с начина на завършване на операцията. то различни начиниконтрол на остатъчната (остатъчна) инфекция, свързана с методите за дрениране на коремната кухина или по-точно методите за отстраняване на ексудат и друго инфектирано и токсично съдържание от коремната кухина.

1. Зашиване на раната плътно без дренаж, надявайки се, че самият перитонеум ще се справи с останалата инфекция. може да се използва само за локален неограничен серозен перитонит с некритично ниво на бактериално замърсяване, при липса на риск от абсцеси и инфилтрати. При тези условия организмът сам може да потисне инфекцията или с помощта на антибиотична терапия.

2. затваряне на рани с пасивен дренаж. Дренажите се използват и за локално приложение на антибиотици.

3. шиене с дренажи за измиване (лаваж) поток и фракционни. Методът практически не се използва поради сложността на корекцията на протеина и електролитни нарушенияи намаляване на ефективността след 12-24 часа употреба.

4. конвергенция на ръбовете на раната (полузатворен метод) с инсталиране на дренажи на задната стена на бр.пол., за дорсовентрален лаваж с аспирация на изтичащата течност през средната рана.

5. сближаване на ръбовете на раната с помощта на различни устройства с многократни ревизии и саниране. Използваме термина планиран дебридман. Показанието за употреба е наличието на изразен адхезивен процес при тежки формигнойно-фибринозен перитонит със суб- и декомпенсация на функциите на жизненоважни органи. Броят на ревизиите е от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часа.

6. отворен път(лапаростомия според N.S. Makokha или Steinberg-Mikulich), за да се отцеди ексудат през раната, покрита с тампони с мехлем. При смяна на тампони е възможно да се наблюдава състоянието на чревните бримки, съседни на раната. Трябва да се използва при наличие на множество неоформени чревни фистули, обширно нагнояване на раната или флегмон на коремната стена.

ОБЩО ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериална терапия

Най-адекватният режим на емпирична антибиотична терапия (до микробиологична проверка на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици) е комбинация от синтетични пеницилини (ампицилин) или цефалоспорини с аминогликозид (гентамицин или ванкоцин) и метронидазол. Тази комбинация действа върху почти целия спектър от възможни патогени на перитонит.

При получаване на бактериологичен анализ се предписва подходяща комбинация от антибиотици.

Пътища на приложение:

1) локално (интраабдоминално) - чрез иригатори, дренажи (двойна цел на дренажа).

а) интравенозно

б) Вътреартериални (вътреаортни, в целиакия ствол, в мезентериалните или оменталните артерии)

в) мускулно (само след възстановяване на микроциркулацията)

г) Интрапортален - през реканализираната пъпна вена в кръглата връзка на черния дроб.

д) Ендолимфатичен. Антероградно - през микрохирургично катетеризиран периферен лимфен съд на гърба на стъпалото или ингвинален лимфен възел без пулпа. Ретрограден – през гръдния лимфен канал. Лимфотропен интерстициален - през лимфната мрежа на подбедрицата, ретроперитонеалното пространство.

имунна терапия.

От лекарствата, които подобряват имунореактивните свойства на тялото, се използват имуноглобулин, антистафилококов g-глобулин, левкоцитна маса, антистафилококова плазма, левкинферон - комплекс от човешки интерферони и цитокини.

Използването на пирогенал, декарис (левамизол), продигиозан, тималин и други "стимуланти на отслабения имунитет" при недохранени пациенти е противопоказано според много автори.

Коригираща терапия в следоперативния период

Адекватно облекчаване на болката.

Наред с традиционните методи за лечение на синдрома на болката с помощта на наркотични аналгетици, прилагат се продължителна епидурална аналгезия с локални анестетици, акупунктурна аналгезия, електроаналгезия.

Балансирана инфузионна терапия.

Общото количество течност, приложено на пациента през деня, е сумата от физиологичните дневни нужди (1500 ml / m 2), водния дефицит по време на изчисляването и необичайните загуби поради повръщане, дренаж, повишено изпотяване и хипервентилация.

Профилактика и лечение на синдром на полиорганна недостатъчност

Патогенетичната основа за развитието на PON синдром е хипоксия и клетъчна хипотрофия поради нарушено дишане, макро- и микрохемодинамика.

Мерките за профилактика и лечение на MODS са:

Елиминиране на инфекциозно-токсичен източник.

Отстраняване на токсини чрез методи на еферентна хирургия.

Осигуряване на адекватна белодробна вентилация и газообмен (често продължителна механична вентилация).

Стабилизиране на кръвообращението с възстановяване на BCC, подобряване и поддържане на работата на сърцето. Нормализиране на микроциркулацията в органите и тъканите.

Корекция на протеиновия, електролитния, киселинно-алкалния състав на кръвта.

Парентерално хранене.

Възстановяване на стомашно-чревната функция

Най-ефективният начин за възстановяване на стомашно-чревния мотилитет е декомпресията на червата с трансназална сонда, последвана от нейната промивка.

Нормализирането на нервната регулация и възстановяването на чревния мускулен тонус се постига чрез попълване на протеинови и електролитни нарушения. След това е възможно да се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), блокери на ганглии (димеколин, бензохексоний).

Когато MOF показва използването на принудителна диуреза, хемодиализа, плазмафереза, хемофилтрация през органите на прасето (черен дроб, далак, бели дробове), механична вентилация, HBO.

HBO е в състояние да спре всички видове хипоксия, които се развиват при перитонит, насърчава ускореното намаляване на бактериалното замърсяване на перитонеума и подобрява моторно-евакуационната функция на червата.

Хемосорбцията, лимфосорбцията, плазмаферезата и други методи за детоксикация не могат да се считат за независими методи за лечение на перитонит, които осигуряват значителни предимства.

Трябва да се наблегне на превенцията на ендотоксемия, като се използват методи за борба с остатъчната инфекция ( хирургични методии антибиотична терапия).

Най-ниски нива на смъртност се постигат при използване на планови лапаросанации (20%).

Според инст. тях. Вишневски при лечението на хомогенна група пациенти с перитонит от апендикуларен произход със затворен дренаж години = 24%, с поетапно измиване 12%. Честотата на абсцесите по време на диализа и дренаж = 27 и 26,6%, с поетапно измиване - 4%. Честотата на сепсиса при поетапно измиване е 12,2%, докато дренажът и промивката са еднакви - 31%.

1

Въведено кратък прегледЛитература за еволюцията на методите за саниране на коремната кухина с общ перитонит. Известно е, че най-важният компонент на комплексното лечение на острия разпространен перитонит е санирането на коремната кухина, чието качество до голяма степен зависи от динамиката на развитие. патологичен процес, както и необходимостта от последващи обработки на коремната кухина. Разглеждат се методите за дрениране на коремната кухина, тампонада при кървене и гнойни процеси, перитонеална диализа, лапаростомия, програмна релапаротомия. Акцентът е поставен върху нискотравматичните методи, включително използването на съвременна апаратура. Показано е, че през последните десетилетия, с развитието на минимално инвазивната хирургия, лапароскопските технологии са намерили широко приложение в диагностиката и лечението на широко разпространен перитонит.

лапароскопия

лапаростомия

перитонит

1. Алиева Е.А. Нов метод за саниране и дренаж на коремната кухина при експериментален дифузен гноен перитонит // Патологична физиология и експериментална терапия. - 2005. - № 1. - С. 20-22.

2. Алиева Е.А., Исаев Г.Б., Хасанов Ф.Д. Начини за подобряване на ефективността на следоперативната санация на коремната кухина с дифузен гноен перитонит (експериментално клинично изследване) // Annals of Surgery. - 2008. - № 5. - С.57-59.

3. Анисимов В.Ф., Паламарчук В.Ф. Сравнителна оценка на дренажи от каучук и поливинилалкохол // Експериментална хирургия и анестезиология. - 1963. - № 4. - С.19-20.

4. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Програмирана релапаротомия за перитонит // Хирургия. - 2000. - № 8. - С.20-23.

5. Ашфаров Р.А., Давидов М.И. Дрениране и промиване на коремната кухина, декомпресия и промиване на кухи органи на стомашно-чревния тракт при лечение на перитонит // Хирургия. - 2001. - № 2. - С.56-59.

6. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Нови подходи към лечението на следоперативния перитонит // Вестник хирургии им. И.И. Греков. - 2002. - № 4. - С.25-28.

7. Багдасарова Е.А., Абагян А.Е., Иванников В.А. Полуотворена лапаростомия при лечение на пациенти с генерализиран перитонит // Annals of Surgery. - 2004. - № 1. - С.61-65.

8. Бондарев Г.А. Използването на нискочестотен ултразвук в комплексното лечение на перитонит в експеримента и клиниката: Резюме на дисертацията. дис. … канд. пчелен мед. науки. - М., 1981. - 23 с.

9. Брискин А.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Абдоминален сепсис, ролята на антибиотичната терапия // Хирургия. - 2002. - № 4. - С.69-74.

10. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Лечение на тежки форми на разпространен перитонит // Хирургия. - 2003. - № 8. - С.56-60.

11. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Някои аспекти на лечението на тежки форми на разпространен перитонит // Хирургия. - 2000. - № 2. - С.17-21.

12. Булинин В.И., Глухов А.А. Нов метод за саниране на коремната кухина // Ex Consilio. - 1998. - № 1. - С. 28-41.

13. Валуйских Ю.В., Перкин Е.М. Методът за газово-течна санация на коремната кухина с широко разпространен гноен перитонит // Казански медицински вестник. - 2008. - № 1. - С. 93-95.

14. Гелфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Синдром на интраабдоминална хипертония (преглед на литературата) // Хирургия. Приложение към Consilium medicum. - 2005. - № 7. - С.1.

15. Гелфанд Е.Б., Гологорски В.А., Гелфанд Б.Р. Клинични характеристикина абдоминален сепсис при хирургични пациенти // Инфекция и антимикробна терапия. - 2000. - № 1. - С.3-11.

16. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Методът за париетално-кавитарна санация на червата в комплексното лечение на остър разпространен перитонит Вестник хирургии им. И.И. Греков. - 2004. - № 2. - С. 41-45.

17. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицки Г.А. Оценка на ефективността на дренажа на коремната кухина Вестник хирургии им. И.И. Греков. - 2001. - № 1. - С.63-66.

18. Евдокимов В.В. Патогенетични критерии за диагностика и комплексно лечение на разпространен перитонит с включване на лимфологични методи // Хирург. - 2007. - № 5. - С.21-32.

19. Киршина О.В. Място и възможности на лапаростомията в комплексното лечение на пациенти с перитонит: Автореферат на дисертацията. дис. … Д-р мед. науки. - М., 1999. - 58 с.

20. Корейба К.А., Ибатулин И.А., Строителев И.А. Клинично-анатомично обосноваване на превенцията на увреждане на невроваскуларните снопове на предната коремна стена по време на средна лапаротомия и дренаж на следоперативна рана Казански медицински вестник. - 2001. - № 5. - С. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Ефикасността на лапароскопската хирургия при диагностицирането и лечението на перитонит. Опит със 107 случая в Мексико Сити // Surg. Endosc. - 1997. - Том 11, № 4. - С.366-370.

Лечението на пациенти с разпространени форми на перитонит е сложен, нерешен проблем в хирургията. Въпреки несъмнения напредък в медицината, смъртността при перитонит остава висока. Основната роля в това играе неефективната хирургична санация на гнойно-възпалителния фокус в коремната кухина, продължаващ перитонит или късно приемане на пациенти в болницата.

Смъртта на пациентите в следоперативния период най-често се дължи на продължаващия възпалителен процес в коремната кухина. Един от основните компоненти на комплексното лечение на остър разпространен перитонит е санирането на коремната кухина, чието качество до голяма степен определя динамиката на развитието на патологичния процес, както и необходимостта от последващо лечение на коремната кухина.

Дренажът на коремната кухина остава един от първите и най-разпространени методи за саниране към днешна дата. През 1881 г. J. Mikulicz разработва метод за тампонада при кървене и гнойни процеси. Вече е доказано, че използването на тампони за перитонит е не само неефективно, но и опасно поради развитието на такива усложнения като образуване на интраабдоминални абсцеси, кървене, прогресиране на перитонит и образуване на фистули.

Поставеният тампон се насища с ексудат през първите 2-3 часа и се превръща в „тапа“, която запушва „дупката“ в коремната стена. Използването на тампони може да бъде оправдано само чрез спиране на кървенето, в случай на неефективност или липса на други хемостатични методи. Използването му също е възможно, за да се ограничи незаличим източник на перитонит от свободната коремна кухина.

Оттогава са предложени много различни дренажни устройства, за да се подобри ефективността на дренажа. В момента силиконовите дренажи са широко използвани, тъй като те са гъвкави, издръжливи и не причиняват декубитални рани на чревната стена при дълъг престой в коремната кухина. Във функционално отношение действието на дренажите е ограничено от интервал от време, тъй като те нямат биологична инертност и бързо се отделят от коремната кухина в резултат на процесите на образуване на адхезия и фибринови наслагвания. Експерименталните проучвания показват, че дренажът на коремната кухина, независимо от броя на дренажните тръби и активната аспирация, не винаги допринася за адекватна канализация. При условия на широко разпространен перитонит, в почти 80% от случаите, в рамките на 12-24 часа след лапаротомия, дренажните тръби губят своята проходимост.

От двата основни метода, активен и пасивен дренаж, повечето хирурзи предпочитат втория. Смята се, че отрицателното налягане в дренажната система по време на активен дренаж допринася за запушването на дренажните отвори от съседни тъкани и органи.

Все още се обсъждат методите на дрениране, материала и формата на дренажа, начина на изпълнение, честотата на използване и показанията. Също така няма консенсус относно необходимостта от дренаж на коремната кухина с перитонит. Използването на различни дренажни устройства не винаги може адекватно да евакуира токсичния ексудат от коремната кухина и да предотврати по-нататъшна интоксикация на тялото и развитието на ранна следоперативни усложнения. Често срещан начин за саниране на коремната кухина досега е измиването й с антисептични разтвори (1-1,5% водороден прекис, разтвор на фурацилин при разреждане 1: 5000, 0,5% разтвор на диоксидин, натриев хипохлорит, озонирани разтвори и др.). Като правило за измиване на коремната кухина се използват от 4 до 6 литра разтвор. Някои автори смятат, че са необходими до 10 литра. Въпросът за количеството на използваните разтвори остава дискусионен.

Задължително изискване за саниране е отстраняването на фибриновите плаки, тъй като под тях остават остатъци патогенна микрофлора. Конвенционалното промиване на коремната кухина не винаги отговаря напълно на това изискване.

Преди повече от 100 години H. Nolan и J. Price предложиха измиване на коремната кухина в следоперативния период - "перитонеален лаваж". Предложени са два метода: проточен (непрекъснат) и фракционен (прекъснат). Показанията за перитонеална диализа са наличието на фибринозен или гноен перитонит, при който след интраоперативна санация на коремната кухина остават голям бройфибринови наслагвания, които не могат да бъдат отстранени веднага. Авторите на тази техника смятат, че в процеса на измиване на коремната кухина тя се почиства механично, използваният разтвор предотвратява адхезивния процес, образуването на интраабдоминални абсцеси.

Чрез промяна на състава на разтвора е възможно да се повлияе на водно-солевия обмен, съз висока концентрацияантибиотици в корема. За да се постигнат тези ефекти, към разтвора се добавят хепарин, стрептокиназа, ензими и други вещества. В процеса на прилагане на тази техника бяха идентифицирани и отрицателни ефекти върху тялото на пациента, което впоследствие послужи като причина за отказ от перитонеална диализа. Те включват разпространение на инфекция в коремната кухина, неконтролирана загуба на протеини с диализат, развитие на хиперволемия, дихателна и сърдечна недостатъчност в резултат на напрегнат хидроперитонеум, токсичен ефект на антибиотици, бъбречна недостатъчност, нарушение на естествените условия в коремната кухина, допринасящи за ограничаване на възпалението, образуване на интраабдоминални абсцеси.

През 1928 г. Jean Louis Faure усъвършенства и прилага метода на лапаростомия, предложен от J. Mikulicz, известен преди като „отворен корем, фенестрация на коремната кухина, затворена евисцерация, отворен метод за лечение на перитонит, отворена справкакоремна кухина". Има два вида лапаростомия - затворена евисцерация, лапаротомната рана не се зашива, а вътрешните органи се ограничават със салфетки или филм. При втория тип коремната кухина остава отворена и в краищата на раната се зашиват различни рамкови устройства (ципове, закопчалки, вентрофили, апарат за сближаване на краищата на раната и др.).

Широкото използване на лапаростомия настъпва през 50-те години на миналия век, поради възможността за динамична ревизия и саниране на коремната кухина. Показания за лапаростомия са терминалният стадий на разпространен перитонит във фазата на полиорганна недостатъчност, следоперативен перитонит, евентерация в гнойна рана, перитонит с флегмон на всички слоеве на предната коремна стена, анаеробен перитонит.

Наред с предимствата на този метод има и недостатъци, които ограничават обхвата на лапаростомията. Отворената коремна кухина води до големи загуби на течности, нарушения на всички видове метаболизъм, образуване на чревни фистули, образуване на масивен адхезивен процескоремна кухина, образуване на обширни дефекти в предната коремна стена, изискващи многократно хирургична интервенция, присъединяване на суперинфекция .

През 1987 г. M.I. Кузин предложи метода на програмната релапаротомия. Същността му се състои в това, че след приключване на операцията се зашива само кожата. Показания за програмна релапаротомия са възникващи абсцеси на коремната кухина, масивни наслагвания на фибрин и девитализирани тъкани, които не могат да бъдат отстранени наведнъж, постоперативен перитонит, несигурност за жизнеспособността на органите, перитонит с разпространение на възпалителния процес към ретроперитонеалната тъкан, интра. - синдром на абдоминална хипертония. Недостатъците на метода включват хирургична травма в резултат на многократна интервенция, гнойни усложнения на коремната кухина и предната коремна стена, образуване на фистула и висок риск от интраабдоминално кървене.

Минирелапаротомията има най-малка инвазивност, когато 1-2 конци се отстраняват от ръбовете на раната и коремната кухина се изследва с помощта на метода на "заточващ катетър".

През последните десетилетия, с развитието на минимално инвазивната хирургия, лапароскопските технологии намериха широко приложение в диагностиката и лечението на широко разпространен перитонит, което позволява:

1. Дезинфекцирайте коремната кухина, коригирайте местоположението на дренажите, наблюдавайте състоянието на чревните конци и анастомози, възможността за зашиване в случай на дефект на кух орган.
2. Извършете пункция и дренаж на интраабдоминални абсцеси.
3. Спрете кървенето с помощта на хемостатични полимерни материали, скоба, коагулация, зашиване на съдове.
4. Дисектирайте образуваните и появилите се сраствания между коремните органи.
5. Третирайте перитонеума и коремните органи с ултразвук в антисептичен разтвор или лазерно облъчване на коремната кухина.

Има основно два вида лапароскопска санация: механичният ефект на разтвора за измиване (хидропресивна санация, BRYUSAN Malkova) и физически фактори(ултразвукова обработка, лазерно облъчване).

Показания за програмирана санация: продължителността на заболяването е повече от 24 часа, ако източникът на перитонит е патология на дебелото черво, изразени възпалителни промени в париеталния и висцералния перитонеум, придружени от масивни, плътни фибринови отлагания, ексудат с наличие на изпражнения, задържане на течности след перитонеален лаваж, изтичане на жлъчка, както и всички случаи, изискващи визуален динамичен контрол.

Недостатъците на лапароскопската санация са невъзможността за адекватна санация на коремната кухина при масивна бактериална контаминация, с масивни фибринозни отлагания, лоша видимост при наличие на паралитичен илеус, невъзможност за извършване на назоинтестинална интубация.

По този начин широко използваните в момента подобрени методи за дренаж, отворено и затворено управление на коремната кухина, въвеждането на лапароскопски технологии в комплексното лечение на пациенти с напреднали форми на перитонит имат редица недостатъци и използването на всяка възможност за лечение понякога е спорен. Търсенето на нови високоефективни методи за лечение все още е перспективно, особено на съвременния етап на развитие на медицинските технологии.

Рецензенти:

Smolkina A.V., доктор на медицинските науки, професор в катедрата по болнична хирургия, Медицински факултет на името на A.I. Т.З. Биктимирова Уляновски държавен университет, Уляновск.

Рубцов О.Ю., доктор на медицинските науки, професор в катедрата по факултетна хирургия, FSBEI HPE „Мордовски държавен университет. Н.П. Огарьов, Саранск.

Библиографска връзка

Салахов Е.К., Власов А.П. МЕТОДИ ЗА САНИТАЦИЯ НА КОРЕМНАТА КУХИНА ПРИ РАЗЛИЧНИ ФОРМИ НА ПЕРИТОНИТ // Съвременни проблеминаука и образование. - 2014. - № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (дата на достъп: 27.03.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Извършена е горна средна лапаротомия при интубационна анестезия. В коремната кухина по десния страничен канал, в тазовата кухина до 400 ml серозен ексудат с примес на жлъчка. Париеталният и висцералният перитонеум в областта на десния латерален канал е хиперемиран. На предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, на разстояние 1,5 cm дистално от пилора, има перфориран отвор с диаметър до 3 mm. Размерът на улцерозния инфилтрат е 1,5 * 2 см. Язвеният инфилтрат се изрязва в напречна посока, изследва се задната стена на луковицата на дванадесетопръстника, не се открива патология. Произведена мостоподобна дуоденопластика според Оноприев с налагане на отделни прекъснати конци с монофилна нишка PVDF 2/0.

Коремната кухина се санира с 3 литра разтвор на плусалсепт, дренира се в дясна илиачна област и дясно подребрие с гумени ръкавици и тръбни иригатори. Предната коремна стена е зашита на слоеве. Поставена е асептична лепилна превръзка.

Макропрепарат:

Изрязаният язвен инфилтрат с перфорация в центъра е изпратен за хистопатологично изследване.

Следоперативна диагноза:

Резултатите от патохистологичното изследване на 9.04.08 г.:

В препарата - фрагмент от стената на дванадесетопръстника, има множество кръвоносни съдове, лимфохистиоцитна инфилтрация. Патологоанатомичната картина отговаря на диагнозата: язва на дванадесетопръстника, чл. екзацербации.

Обосновка на клиничната диагноза:

Въз основа на клиниката на заболяването при пациент, при който са идентифицирани следните синдроми: перфорация на кух орган, перитонеална, възпалителна, диспептична; рецепта - 2,5 часа;

като се вземат предвид резултатите от инструменталното изследване („сърп“ под десния купол на диафрагмата, откриване на язва на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника по време на EGD),

като се вземат предвид интраоперативните данни за наличието на серозен ексудат в десния страничен канал, в малкия таз в количество до 400 ml, местоположението на перфориран отвор с диаметър до 3 mm на предната стена на луковица на дванадесетопръстника на разстояние 1,5 cm дистално от пилора (размерът на улцеративния инфилтрат е 1,5 * 2 cm),

могат да се поставят резултатите от патоморфологично изследване (пълно кръвоносни съдове, лимфохистиоцитна инфилтрация на стената на дванадесетопръстника в препарата) клинична диагноза:

пептична язвана предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, с локализация на язва на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника с размери 1,0 * 0,7 см, открита за първи път, усложнена с перфорация.

Дифузен серозен перитонит, реактивна фаза.

План за лечение на пациента в следоперативния период:

1. Диета първия ден - 0, последвано от преместване за 2-3 дни в D-1.
2. Режимно отделение с разширение 2-3 дни към многопрофилна болница.
3. Инфузионна терапия с водни коректори електролитен баланс(разтвори на основното действие "Acesol", Ringer-Locke, както и коригиращото действие на KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% под лабораторен контрол на електролитния баланс на плазмата) през първите 2-3 дни.
4. Антибиотична терапия с използване на цефалоспорини II-III поколения интравенозно, аминогликозиди интрамускулно за 7-10 дни.
5. Антисекреторна терапия с използване на H2-блокери (квамател, фамотидин интравенозно, след това перорално за 7-10 дни).
6. Гастропротектори (Almagel, Maalox орално)
7. Симптоматично лечение (ненаркотични аналгетици (аналгин, кеторол, кетанов интрамускулно) за синдром на болка).
8. Локално - превръзки.

Кураторски дневник:

Дата: 04/10/2008 Обективно: Локално:на предната коремна стена има превръзка, суха. Превръзката е свалена. По средната линия на корема от мечовидния израстък до пъпа има следоперативна рана, зашита с прекъснати конци. Няма перифокална хиперемия, няма оток. Палпацията на краищата на раната е безболезнена. Конците бяха премахнати след един. Наложена е асептична превръзка. Дата: 04/11/2008Състоянието на пациента е задоволително. Оплаквания от умерена болка в областта на следоперативните конци. Обективно:Кожата е бледорозова, влажна, t° 36,7°C. Везикуларно дишане в белите дробове, без хрипове. NPV 16 на минута. Пулс 78 в минута, ритмичен. АН 130/80 mmHg Езикът е влажен и чист. Коремът не е подут, мек, умерено болезнен в областта на следоперативните конци. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Столът е обикновен, декориран. Няма дизурия, диурезата е достатъчна. Локално:на предната коремна стена има превръзка, суха. Превръзката е свалена. По средната линия на корема от мечовидния израстък до пъпа има следоперативна рана, зашита с прекъснати конци. Няма перифокална хиперемия, няма оток. Палпацията на краищата на раната е безболезнена. Всички конци са свалени. Наложена е асептична превръзка.

09.04.2008 г Назначавания: 1. Таблица номер 1. 2. Общоболничен режим 3. Табл. Famotidini 40 mg 1 TB 2 пъти на ден след хранене. 4 Преусп. Алмагели 20 мл, 1 с.л. лъжица 3 пъти на ден след хранене.

11.04.08 Резюме за освобождаване от отговорност:

Влезе Азизов Абдушокир Ашурович, 39 години отделение по хирургия№ 1 Градска клинична болница № 7 на 1 април 2008 г. с диагноза пептична язва на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, с локализация на язвата на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника с размери 1,0 * 0,7 cm, за първи път открит, усложнен от перфорация. Дифузен перитонит, реактивна фаза. Диагнозата се потвърждава от оплакванията на пациента, данните от анамнезата и обективен преглед, с освобождаването на синдрома на перфорация на кух орган, перитонална, възпалителна, диспептична; потвърдено инструментално (Rg, FGDS).

На 1 април 2008 г. е извършена спешна операция: горна средна лапаротомия, изрязване на язвата на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, мостова дуоденопластика според Onopriev, саниране, дренаж на коремната кухина. Като се вземат предвид интраоперативните данни за наличието на серозен ексудат в десния страничен канал, в малкия таз в количество до 400 ml, местоположението на перфориран отвор с диаметър до 3 mm на предната стена на луковица на дванадесетопръстника на разстояние 1,5 cm дистално от пилора (размерът на улцеративния инфилтрат е 1,5 * 2 cm), резултатите от патоморфологичното изследване (пълно кръвоносни съдове, лимфохистиоцитна инфилтрация на дуоденалната стена в препарата) пациентът е диагностициран с

Пептична язва на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, с локализация на язвата на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника с размери 1,0 * 0,7 cm, открита за първи път, усложнена от перфорация.

Дифузен серозен перитонит, реактивна фаза.

В ранния следоперативен период беше в отделението интензивни грижии реанимация, получиха интензивно инфузионна терапияс използването на коректори на водния и електролитен баланс, антибактериални, антисекреторни лекарства. На 2 април 2008 г. е преместен в хирургично отделение №1. На фона на антибактериална, антисекреторна симптоматична терапия състоянието на пациента се подобрява. На 4-ия ден от следоперативния период дренажите са отстранени от коремната кухина. Заздравяването на следоперативната рана чрез първично намерение, шевовете са отстранени на 8-9-ия ден. Пациентът се изписва в задоволително състояние под наблюдението на хирург на амбулаторна база с препоръки за диета, профилактично противоязвено лечение и диспансерно наблюдениепри гастроентеролог.

Прогнозата за живота и работоспособността е благоприятна.

Куратор: / Е.И. Галинская/

Назоинтестинална интубация.

Лапаростомия, програмна лапарозация.

№ 57. Пациент е доставен в хирургическата клиника с диагноза перфориран апендицит, усложнен от разпространен перитонит.

1. С какъв вид достъп ще работите? средно-долна средна лапаротомия

2. Как се обработва пънчето на процеса при условия на тифлит? Като правило, при инфилтрация на стената на цекума, налагането на традиционни перитонизиращи конци става не само невъзможно, но и опасно. Повечето автори в такива ситуации препоръчват лигатурен метод за обработка на пънчето на апендикса или перитонизация с отделни прекъснати конци без предварително лигиране на пънчето на апендикса.

3. Какви са методите за саниране на коремната кухина при перитонит?

Методът за интраоперативна потокова санация на коремната кухина с дифузен перитонит, който се състои в инсталиране на дренажи след елиминиране на източника на перитонит, но преди измиване на коремната кухина.

Метод за интраоперативна санация на коремната кухина при перитонит с перфузиран с озон физиологичен разтвор с концентрация на озон 1,2 μg/ml. Използвайте равномерно пръскане под налягане 60-65 atm. силно течаща струя озониран физиологичен разтвор.

Метод за комбинирана санация на коремната кухина с дифузен перитонит с използване на хипо- и хипертермични озонирани разтвори, които се редуват 2-3 пъти по време на операцията.

Методът за интраоперативна хардуерна санация на коремната кухина с дифузен перитонит с помощта на апарата "Гейзер" и хиперосмоларни полийонни разтвори.

5. метод за постоперативна санация на коремната кухина с помощта на дренажи, монтирани в горния и долния етаж на коремната кухина, както и пет мултиперфорирани иригационни тръби: в десния и левия страничен канал, както мезентериални синуси, така и зигзаг по протежение на тънките черва. 3-4 часа след операцията в коремната кухина под налягане се инжектира антисептичен разтвор, наситен с въглероден диоксид. Отстраняването му от коремната кухина става чрез гравитация, под налягане на въздушна възглавница, която се образува след барботиране на CO 2, след което антихипоксантният разтвор "Mafusol" се инжектира в коремната кухина].

Метод за саниране на коремната кухина при лечение на гноен перитонит чрез перитонеосорбция със сорбент, наситен с антибиотик, като сорбент се използва препарат Algipor. Терапевтичните превръзки Algipor се поставят в левия латерален канал, ляво субдиафрагмално пространство и обгръщат областта на анастомозата.

Метод за саниране на коремната кухина при генерализиран перитонит, който се състои в подаване на кислород през иригаторни тръби, монтирани в десния и левия мезентериален синус, дясното и лявото субдиафрагмално пространство, отстранени чрез лапаротомия. Физиологичният разтвор се подава в лапаростомията в обратна посока, която се оттича през дренажни тръби, монтирани в тазовата кухина, десния и левия страничен канал.

8. методи за саниране на коремната кухина под формата на релапаротомия "по програма" и "при поискване". Релапаротомията "при поискване" се извършва с прогресията на процеса, появата на усложнения на перитонита: кървене от храносмилателния тракт, перфорация на кух орган, образуване на абдоминални абсцеси и др. Програмата за саниране на коремната кухина, заедно с наличието на положителни аспекти - постоянен мониторинг на състоянието на коремната кухина, има редица недостатъци. Те включват образуване на чревни фистули, рецидиви на интраабдоминални и стомашно-чревно кървене, продължителна интубация на кухи органи и катетеризация на главните съдове, което повишава риска от назокомиални усложнения, заздравяване на рани с вторично намерение, последвано от образуване на вентрални хернии. При прилагане на горните методи продължителността на престоя на пациентите в болницата е от 20 до 50 дни.

9. метод за саниране на коремната кухина, включително промиване на коремната кухина, инсталиране на дренажи и сондиране със средна (300 kHz) и ниска честота (14,7 kHz) ултразвук. Сондирането се извършва както по време на операцията, така и в следоперативния период през контрапертурните отвори на коремната стена. Коремната кухина се измива с антисептичен разтвор. Излагане на ултразвук, произведени в следоперативния период. В този случай ултразвуковите излъчватели се поставят в дренажните тръби само за времето на едновременното сондиране, последвано от отстраняването им.

4. Как ще завършите операцията?

Рационално завършване на операцията (определяне на индикации за дренаж или опаковане на коремната кухина; осигуряване на ревизии и саниране на коремната кухина чрез отворени "интервенции" или лапароскопски.

№ 58. Пациентка на 37 години е родена 12 часа след многократно повръщане на жлъчка и остра поясна болка в горната част на корема. Заболяването е свързано с прием на алкохол и мазни храни. При преглед: тежко състояние, бледност кожата, акроцианоза, коремът е подут, участва в дишането ограничено, напрегнат и силно болезнен в епигастрална област. Перкугорно - скъсяване на звука в наклонени места на корема. Положителни симптоми на Blumberg-Shchetkin и Mayo-Robson. Пулс - 96 в минута, слабо изпълване. АН - 95/60 mm Hg, телесна температура -37,2 °C. Кръвни левкоцити - 17.0x109 / l.