Лечение на фистула на цекума без операция. Възстановяване на храносмилателния тракт

чревна фистулае комуникация на лумена на червата с обвивката на тялото. Причините за образуването на чревна фистула могат да бъдат проникващи рани, затворена травма на коремната кухина, хирургични интервенции на червата, усложнени от NS, възпаление в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, нагнояване на постоперативната рана, продължително присъствие на марля и дренажи в коремната кухина, IT, ST.

Понастоящем няма единна общоприета класификация на чревните фистули.

Една от приемливите и най-пълни е класификацията на P.D. Колченогов (1957).

I. По етиология:
1) вродени;
2) придобити (терапевтични, травматични, произтичащи от заболявания).

II. По морфологични признаци:
1) според местоположението на фистулния отвор (външен, вътрешен, комбиниран);
2) според структурата на фистулния отвор и канала (лабиален, тубулен, преходен);
3) според броя на отворите: единични (единична уста, двойна уста); множество (съседни, далечни).

III. По локализация:фистули на стомаха, дванадесетопръстника, ТС, дебелото черво.

IV. Чрез преминаванечревно съдържимо (по функция): пълно и непълно (подлежи на и не подлежи на обтурация).

V. Според екскретираните екскрети:фекално, лигавично, гнойно-фекално, гнойно-слузесто и др.

VI. При наличие или отсъствие на усложнения:
1) неусложнен;
2) усложнени: локални усложнения (абсцес, дерматит, пролапс на чревната стена и др.), общи усложнения (изтощение, депресия и др.).

патологична анатомия

В чревната бримка, която носи фистулата, се разграничават аддуктора и еферентните колена. В лабиална фистуластената на червата, разположена срещу фистулния отвор, в резултат на цикатрициални и възпалителни изменения в фиксираното черво на бримката, може да изпъкне под формата на мост, образувайки шпора. Първият обикновено е подвижен, самостоятелно или под натиска на пръст се задълбочава, вторият е здраво фиксиран и не се прибира в чревния лумен. При пълни чревни фистули се развиват атрофични процеси в изходната бримка и изпъкналите участъци на червата, чиято тежест зависи от времето, в което е съществувала фистулата.

тръбни фистулисе състоят от белези, външният им отвор има малък диаметър. Каналът на тръбната фистула може да бъде малък, ако бримката е в непосредствена близост до коремната стена. Тръбните фистули са по-често дълги, с тесен, извив, разклонен ход, преминават през големи слоеве меки тъкани, органи, плевралната кухина, образуват гнойни кухини, съдържащи ИТ, секвестри.

Клинична картина и диагноза

На кожата има дупка или рана, от която се отделя чревно съдържимо и гной. Повечето пациенти имат една външна чревна фистула. Няколко фистули са относително редки. Според клиничното протичане и морфологичните особености външните чревни фистули се разделят на три групи: 1) образувани; 2) неоформени; 3) фистули "през ​​кухината". Образуваните чревни фистули в тяхната структура са разделени на тръбни и гъбести. Тръбната чревна фистула обикновено има външен отвор в кожата, канал и вътрешен отвор, който се свързва с червата. Лабиалната чревна фистула няма канал, чревната стена достига нивото на кожата и се слива с последната.

Лабиформните фистули могат да бъдат пълни или непълни. При пълна фистула цялото чревно съдържание се отделя навън през фистулата, при непълна фистула част от чревното съдържание навлиза във фистулата, а част - в изходния сегмент на червата.

Фистулата "през ​​кухината" е междинен етап между неоформени и образувани фистули. Има тръбен канал, който се отваря на повърхността на кожата и комуникира с гнойна кухина, която се отваря в червата.

Клиничните прояви на външните чревни фистули зависят от местоположението на фистулата, нейния характер, времето, изминало след операцията, и общото състояние на пациента. Най-благоприятно протичат тръбните фистули на тънките и дебелите черва, при които малко количество съдържание се отделя върху повърхността на раната.

Клиничното протичане на високите лабиални и неоформени чревни фистули е тежко. При пациенти на ден се отделят от 500 ml до 2 литра чревно съдържимо с примес от жлъчка, стомашни и панкреатични сокове. Загубата на химус води до дехидратация, изтощение, нарушаване на водно-електролитния, протеиновия и въглехидратен метаболизъм, което от своя страна води до нарушение на ВУИ.

Високите фистули обикновено се намират в епигастралната област, около тях бързо се развива мацерация на кожата, дерматит, който причинява силна болка, лишава пациента от почивка.

Неоформените TC фистули са особено трудни, когато загубата на химус е придружена от перитонит, ивици и интоксикация. При такива пациенти се наблюдават хипокалиемия, хипопротеинемия, анемия и нарушение на показателите на CBS. Значителна загуба на чревно съдържимо може да бъде придружена от намаляване ежедневна диуреза, намаляване на специфичното тегло на урината, появата на протеин в нея, кръвни клетки, цилиндри.

Тубулните и лабиалните фистули на дебелото черво протичат благоприятно, без да причиняват значително нарушение на общото състояние и локални изменения.

За диагностициране на външни чревни фистули е необходимо да се приложи цялостен преглед с помощта на рентгенови, биохимични, морфологични и други изследователски методи. Целта на диагностиката е: 1) установяване на локализацията на фистулата, проходимостта на дисталните черва; 2) установяване на степента на общите нарушения; 3) идентифициране на степента на морфофункционални промени в червата.

Диагнозата на външна чревна фистула не е особено трудна, но диагнозата на фистула в етапа на формиране е трудна. За локализацията на фистулата може да се съди по естеството на отделеното от нея чревно съдържимо. При високо разположени фистули на TC отделянето е пенливо, съдържа жлъчка и лошо усвоена храна, при ниско разположени фистули на илеума има кашеста консистенция и съдържа значително количество слуз. Фистулите на дебелото черво се характеризират с отделяне на изпражнения през фистулния отвор. Локализацията на фистулата може да се определи по времето на освобождаване на багрилата и хранителни продуктиприлага се през устата и с клизма.

Тези диагностични методи обаче са ненадеждни, тъй като времето на преминаване на хранителните маси през червата зависи от състоянието на неговите двигателно-евакуационни и абсорбционни функции, както и от тежестта на морфологичните промени и срастванията.

Водещият метод за диагностициране и определяне на локализацията на фистулата е рентгенологичен, включващ фистулография, флуороскопия на стомаха и червата.

При фистулографията фистулите се контрастират с водна суспензия от 25-50% разтвор на бариев сулфат и йодни контрастни вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимост от диаметъра на отвора на фистулата и дължината на фистулата контрастното вещество е се инжектира под лек натиск. При тесен фистулен ход се инжектира контрастно вещество през дебела игла (с тъп край) със спринцовка, след което се правят рентгенови лъчи. Ако фистулният тракт е широк, през катетъра се инжектира контрастно вещество, като диаметърът на катетъра трябва да съответства на диаметъра на фистулния тракт.

Фистулографията ви позволява да определите към коя част от червата принадлежи фистулата, както и да определите наличието на ивици, кухини, комуникиращи с фистулата. За да се идентифицира и съпостави фистулата със съседни органи, е необходимо да се допълни фистулографията с въвеждането на бариева суспензия за изследване на преминаването й през храносмилателния тракт. Това ви позволява да установите проходимостта на дисталните черва и времето на преминаване на хранителните маси през червата.

При фистули на дебелото черво след фистулография трябва да се направи иригоскопия. За диагностициране на множество фистули се използват всички изброени по-горе методи за изследване, но при извършване на фистулография контрастното вещество трябва да се инжектира първо във фистулата с оскъдно течение и постепенно да се премине към фистулата с максимално количество секрет.

Диагностицирането на неоформени фистули е по-трудно, тъй като е необходимо да се установи не само местоположението на фистулата, но и наличието на гнойно-септични усложнения. Тяхната диагноза започва с прегледна рентгеноскопия на гръдния кош и коремната кухина. В същото време те разкриват косвени знацигноен фокус в коремната кухина (реактивен плеврит, ограничена подвижност на купола на диафрагмата, наличие на свободна течност в коремната кухина и др.).

Фистулографията с неоформени фистули може да се извърши само с помощта на обтураторна сонда, тъй като в този случай е важно запечатването на фистулата, разположена дълбоко в раната. С фистулография се изследва преминаването на бариева суспензия през червата. Наличието на инфилтрат и гнойна кухина се доказва от изместване, деформация на червата, удебеляване на гънките, изтичане на контрастно вещество извън контурите на червата.

Лечението е консервативно и хирургично

Особена трудност представлява консервативното лечение на високо разположени ТС фистули, когато продължителната консервативна терапия води до прогресивно влошаване на състоянието на пациента, а обширните гнойни рани, ивици и кожни мацерации не позволяват извършването на операцията. Основната задача при лечението на този вид фистула е да се намалят чревните загуби, така че е необходимо да се използват обтуратори.

Обтурацията на неоформени чревни фистули представлява известни затруднения, тъй като за разлика от външно-вътрешната обтурация на образуваните фистули се извършва без външна пластина и опора върху кожата. Вътрешната плоча, въведена в чревния лумен, се фиксира към марлен валяк или се задържа с помощта на нишки, доведени до повърхността на раната по посока на оста на червата, носеща фистулата. Раната се тампонира с тампони с мехлем. Обтураторът не трябва да притиска силно чревната стена, тъй като може да нарани фистулния отвор, в резултат на което той ще се увеличи.

Обтурация може да се извърши само ако има проходимост на дисталните черва. Ако обтураторът не е задържан, трябва да се проведе лечение отворен пътпри постоянно напояване на кухината на фистулата с антисептични разтвори и при високо разположени фистули на ТС, инжектирайте 0,1-0,45% разтвор на млечна киселина за неутрализиране на чревното съдържимо.

Съществен елемент от консервативното лечение е защитата на гранулиращите участъци на раната и кожата от разяждащото въздействие на чревното съдържимо. За тази цел се използват синтомицинова емулсия, мехлем Вишневски, паста Lassar, филмообразуващи аерозоли - tserigel, lifusol.

Необходимо е да се коригират нарушенията на водно-солевия, протеиновия и мастния метаболизъм. Пациентите с неоформени TC фистули трябва да бъдат на парентерално хранене.

При някои пациенти при наличие на проходимост на дисталните черва е възможна ентерална гопания чрез сонда, вкарана в изпускателната част на червата, която носи фистулата. За тази цел висококалорични хранителни смеси, аминокиселини, електролити и чревно съдържимо, освободени от фистулата. Енергийната стойностхраната с парентерално хранене трябва да бъде 8374-12 561 kJ на ден.

За намаляване на чревните загуби се използват трасилол, контракал, атропин сулфат и други лекарства, които инхибират секрецията на панкреаса.

За нормализиране на чревната подвижност се използват прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последният е особено показан при образувани ТС фистули, когато подвижността и процесите на абсорбция са рязко инхибирани, а чревните загуби са 1500-2500 мл. Лекарството се прилага по 2 ml 3 пъти дневно в продължение на 12-14 дни, винаги в комбинация с противовъзпалителни средства.

При лабиални фистули на тънките и дебелите черва консервативната терапия трябва да бъде насочена към премахване на мацерацията на кожата, намаляване на чревните загуби. В същото време това е предоперативна подготовка. За да се намалят чревните загуби, фистулата се обтурира с помощта на обтуратори или устройство, което събира чревно съдържимо и след това го въвежда в изпускателната част на червата.

При лабиални фистули на тънките и дебелите черва се използват предимно вътрешни обструктивни средства. Обтураторът във всеки случай се избира индивидуално в зависимост от формата и размера на фистулата.

При дефект в чревната стена за 1/2 и 2/3 от лумена трябва да се използват тубулни и тубулно-балонни обтуратори. Ако дефектът на стената има надлъжна посока, се използва обтуратор от тип улук (гумена тръба, нарязана по оста). При дефект на стената от 1/3 от чревния лумен или по-малко е препоръчително да се използват ламеларни обтуратори от пяна.

При наличие на лабиални фистули под формата на конус се използва фуниевиден обтуратор на Kolchenogov. При локализиране на фистули в долните части на дебелото черво се използват обтуратори тип улук и ламеларни обтуратори, които заемат малка част от чревния лумен и не възпрепятстват преминаването на изпражненията през червата. При високо разположени фистули на ТС е необходимо да се събере чревното съдържимо и да се въведе в изходната част на червата, която носи фистулата.

При лабиални фистули на дебелото черво е важно предотвратяването на атрофичния процес на дисталните черва чрез хидромасаж: въвеждането на разтвор на фурацилин в червата под лек натиск, като сифонна клизма, и след това изливането му. Хидромасажът се извършва ежедневно през целия период на предоперативна подготовка (12-14 дни).

При тръбни фистули и фистули „през кухината“ консервативната терапия е насочена към саниране на гнойни кухини и премахване на мацерацията на кожата. За тази цел се използва постоянно напояване на кухината и фистулата с антисептични разтвори през двулуменна тръба, вкарана във фистулата. При наличие на гнойни кухини, които не се поддават на консервативно лечение, те са широко дренирани. В резултат на консервативното лечение фистулите се затварят при 60-70% от пациентите. Изцелението не настъпва при наличие на ивици, ИТ. След отстраняване на тези причини фистулата се затваря.

При удебеляване на стените и епителизиране на фистулата, което предотвратява заздравяването, и лабиални фистули е показано хирургично лечение.

При високо разположени фистули на ТК с големи загуби на чревно съдържимо, бързо прогресиращо изтощение на пациента и нарастващия феномен на дерматит се извършва ранна оперативна интервенция.

Изборът на метода на операция зависи от времето на образуване на фистули, тяхната локализация, наличието на гнойно-септични усложнения, големината на чревните загуби и ефективността на консервативното лечение.
При неоформени високо разположени фистули на ТК с големи загуби на чревно съдържимо, придружени от гнойно-септични усложнения, се извършва оперативно лечение, като състоянието на болните се стабилизира и гнойно-септичните усложнения се елиминират в рамките на 4-6 седмици. и повече след образуване на фистула.

При високо разположени фистули на TC, протичащи с бързо изтощение на пациента, тежък дерматит, често е необходима ранна хирургична интервенция, която се състои в интраабдоминална резекция на чревната бримка, която носи фистулата, с край до край или странична анастомоза между аферентната и еферентната бримки на червата. Коремната кухина се дренира и зашива. В заключение се изрязва бримка на червата с фистули.

При тежки, изтощени пациенти с екстензивен дерматит, гнойни ивици е показано пълно двустранно изключване на чревната фистула. В този случай водещите и изходните бримки се зашиват с помощта на апарата и се кръстосват. Възстановяване на чревната проходимост. След като състоянието на пациента се подобри, изключването се отстранява.

Ниско разположените TK фистули протичат по-благоприятно от иеюналните фистули. В този случай хирургичното лечение се извършва след подобряване на общото състояние на пациента и елиминиране на кожните промени. При неоформени фистули лечението се извършва на 2 етапа. Първо, фистулата се изключва чрез прилагане на разтоварваща колостома, а след това след 6-8 месеца. извършва реконструктивна хирургия.

При неоформени фистули операцията се извършва не по-рано от 2-3 месеца от момента на образуването на фистулата. Операцията на избор за TC фистули е резекция на чревната бримка, носеща фистулата.

Хирургическата интервенция за външни, особено образувани чревни фистули се извършва по интраабдоминалния метод, тъй като ви позволява да извършите одит на коремните органи, да проверите проходимостта на дисталните черва и, ако е необходимо, да премахнете причините, които нарушават пасажа през червата.

При тубуларни и лабиални фистули на дебелото черво с дефект в чревната стена под 1/3 от неговия лумен обикновено се извършва странично зашиване на фистулата. Шевовете се поставят в посока, напречна на дължината на червата. При малки фистули е възможна париетална резекция на червата с фистула.

В някои случаи с плътни ръбове на фистулата, изменена чревна стена около фистулата, маргинална резекция на червата с анастомоза в 3/; според Мелников. Тази операция се извършва, като се поддържа 1/4 от обиколката на червата, съответно, мезентериалният ръб. Шевът се започва от средата на чревната стена, обърнат към хирурга, и се довежда до половината от чревния дефект. Втората половина на дефекта се зашива, започвайки от средата на противоположната стена и продължавайки до средата.

Конците на първия и втория ред шевове са вързани. След това се прилага втори и, ако е необходимо, трети ред серозно-мускулни конци.

При хирургично лечение на фистули на дебелото черво се използват същите хирургични интервенции. Големият диаметър на дебелото черво позволява използването на париетална резекция на червата, странично зашиване и 3/4 анастомоза малко по-често.

При наличие на множество фистули трябва да се прибегне до обширна резекция на ТК. За забавяне на преминаването през червата и предотвратяване на храносмилателни разстройства (синдром на късото черво), впоследствие се препоръчва използването на къси антиперисталтични вложки (операция по Холстед) с дължина 5-8 см (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Определение на понятието чревна фистула

Абстрактен план:

1. Определение на понятието чревна фистула.

2. Класификация на чревните фистули.

3. Усложнения на чревни фистули.

4. Лечение на чревни фистули.

5. Рехабилитация на пациенти с чревни фистули.

6. Списък на използваната литература.

Чревна фистула - комуникация на чревния лумен с повърхността на тялото или с лумена на друг кух орган.

Класификация на чревните фистули.

1. По време на възникване: вродени, придобити

2. По етиология: травматични, насложени с терапевтична целвъзникващи от заболявания.

3. По функция: пълен, непълен

4. По природа: лабиални, тръбести

5. Според нивото на локализация в червата: високо, ниско

6. Според наличието на усложнения: неусложнени, усложнени

Усложнения на фистулата:

1. Изтощаването възниква поради недостатъчна абсорбция в сегмента на червата, съкратен чрез резекция, загуба на чревно съдържимо на irp и образуване на високи фистули (например при високи чревни фистули или гастроколични фистули).

2. Нарушения на водно-електролитния баланс. Загубата на фистулен секрет води до тежки дисбаланси, чиято тежест зависи от естеството и количеството на изхвърлянето. Нарушенията настъпват особено бързо при високи чревни и панкреатични фистули. При фистула на панкреаса обемът на фистулезния секрет, наситен с бикарбонат, може да достигне 700 ml, което бързо води до дехидратация и метаболитна ацидоза.

3. Сепсисът възниква в резултат на инфекция на околните тъкани и вътрешните кухини (коремна, плеврална) с отделяне на секрет от различни органи.

4. Мацерация на кожата около фистулата поради дразнещотделянето му (особено при високи чревни и панкреатични фистули). Областта на дерматит се характеризира със силна болка и може да причини развитие на сепсис.

5. Кървенето е рядко усложнение, представляващо сериозна заплахаживот на пациента. Възниква в резултат на преминаването на възпалителния процес към стената на кръвоносния съд, последвано от неговата ерозия.

Фистулите могат да бъдат вродени (например с цепка на жлъчния канал) и придобити. Придобитите фистули се появяват в резултат на травми, заболявания (болест на Крон), операции, при които фистулата се прилага с терапевтични цели (еюностомия при неоперабилен тотален рак на стомаха, неестествен анус при неоперабилен рак на ректума). Фистулите могат да бъдат усложнение при операции на червата и други коремни органи.

Фистулата, свързваща лумена на червата с повърхността на тялото, се нарича външна, един орган с друг се нарича вътрешен. При пълна фистула цялото чревно съдържание се излива, при непълна - част от него преминава в изпускателната бримка на червата. Когато червата се отваря директно върху кожата, така че лигавицата му е слята с кожата, това е лабиална фистула. Когато има проход между червата и повърхността на тялото, това е тръбна фистула. Фистулите, разположени на йеюнума, се класифицират като високи, на илеума и дебелото черво - като ниски.

Промените, които настъпват в тялото, са свързани със загубата на протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, вода и електролити през фистулата. Колкото по-орално е разположена фистулата върху червата, толкова по-големи са тези загуби и толкова по-изразени са нарушенията на метаболитния и водно-електролитния баланс. Настъпва мацерация на кожата около чревната фистула.

Около фекалната фистула често се наблюдава флегмон на подкожната тъкан, гнойни или фекални ивици. В този случай те говорят за сложна фистула.

Клиника и диагностика.

Външните чревни фистули се проявяват чрез освобождаване на течно чревно съдържание. При фистули на дебелото черво се отделят изпражнения и газове. Изясняване на локализацията с помощта на рентгеново изследване, извършено след даване на разтвор на бариев сулфат през устата (при фистули на тънките черва) или прилагането му през ректума (иригоскопия - при фистули на дебелото черво). Ценен диагностичен метод е фистулографията: рентгеново изследване след въвеждане на водоразтворимо контрастно вещество в лумена на фистулата.

1. Корекция на дефицит на течности и електролити. Извършва се, като се вземат предвид общото клинично състояние на пациента, хемодинамиката и диурезата, резултатите от биохимичните и газометрични изследвания.

2. Изключително важно е предотвратяването на инфекциозни и възпалителни усложнения. За тази цел се извършва хирургично дрениране на абсцеси, провежда се превантивна и терапевтична антибиотична терапия.

3. Локално лечение на външни чревни фистули

Лечение на гнойна рана: принципите на лечение на гнойни рани при наличие на чревна фистула са същите като при лечението на инфектирани рани, в зависимост от времето и стадия на процеса на раната, превръзки с хипертонични разтвори, антисептици и ензим използват се препарати, различни мехлеми и емулсии.

Защита на тъканите от излагане на секрет

физически начини. Нанесете различни мехлеми, пасти, прахове, лепило BF1, BF2, полимерни филми, които предотвратяват контакта на кожата с чревния секрет.

Биохимични методи

Предотвратяване на корозивния ефект на ензимите на чревния секрет върху кожата и тъканите. За да направите това, използвайте тампони, навлажнени с яйчен белтък, мляко, разтвор на млечна киселина.

Хистаминовите блокери се използват за потискане на стомашната секреция.

За неутрализиране на панкреасните ензими - контрикал, гордокс

Механичните методи за защита на кожата са насочени към намаляване или спиране на освобождаването на чревно съдържимо от фистулата. За тази цел са полезни различни устройства: аспирационни дренажи, обтуратори, обтуриращи прегради и превръзки, специални устройства

Специално създадените разтвори за парентерално хранене, съдържащи всички необходими компоненти (аминокиселини, мазнини, въглехидрати, витамини), са получили широко разпространение, но парентералното хранене не може напълно да замени естественото хранене, особено при високи тънкочревни фистули с обилно изтичане на чревно съдържимо. В тези случаи е необходимо да се осигури храна през сондата.

Спонтанното зарастване на тубулна фистула в рамките на 2-8 седмици не е необичайно. Лабиформните фистули изискват хирургична корекция. При лечението на тубулни фистули консервативните мерки не са ефективни в следните случаи:

Запушване на червата дистално от мястото на образуване на фистула

Чуждо тяло в коремната кухина, което е причинило образуването на фистула

Епителизация на фистулата

Високи (до 1,5 см от лигамента на Трейц) фистули на тънките черва с обилно течение, не поддаващи се на консервативно лечение

Рубцови тубулни фистули на дебелото черво

Възпалително заболяване на червата или тежко увреждане на стената му

Раков тумор, който е причинил образуването на фистула

Спонтанното зарастване на тубулна (неоформена) фистула за периоди от 2 до 8 седмици не е необичайно. Фистулите с форма на устни (формирани) изискват хирургична корекция. При лечението на тубулни фистули консервативните мерки не са ефективни в следните случаи:

Запушване на червата дистално от мястото на образуване на фистула,

Епителизация на фистулата

Високи (до 1,5 m от лигамента на Treitz) фистули на тънките черва с обилно течение, които не се поддават на консервативно лечение.

цикатрициални тубулни фистули на дебелото черво,

Възпалително заболяване на червата или тежко увреждане на стената му (например чрез йонизиращо лъчение).

Раков тумор, който е причинил образуването на фистула.

Хирургичното лечение изисква пълна предоперативна подготовка. Продължителното съществуване на висока фистула на тънкото черво с обилно течение води до значителни и трудно лечими нарушения на хомеостазата. В тези случаи предоперативната подготовка трябва да се намали до няколко дни (живоспасяваща операция). Основните етапи на хирургично лечение на пациенти със стомашно-чревни фистули:

Точно определяне на местоположението на фистулата,

Изрязване на фистулата заедно със засегнатата област на червата,

Възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт с помощта на междучревна анастомоза

Резултати от лечението на пациенти със стомашно-чревни фистули

Смъртност. До средата на 60-те години на миналия век смъртността от фистули на стомаха, дванадесетопръстника и тънко червобеше повече от 50%.

Основното значение в тактиката на лечение на пациенти със стомашно-чревни фистули се отдава на ранните хирургични интервенции (преди настъпването на изтощение).

Основните причини за смъртта са тежък течен и електролитен дисбаланс, недохранване и перитонит.

Съвременното лечение е намалило смъртността до 2-10% (в зависимост от причините за фистулата).

Сепсисът и бъбречната недостатъчност са основните причини за смърт.

Изчерпването и електролитните нарушения днес рядко са причина за смъртта на пациентите (до голяма степен поради навременната диагностика и лечение на нарушения на хомеостазата, възможността за продължително парентерално хранене и подобрени методи за достъп до централните съдове).

Обикновено консервативни (тръбни фистули на тънките черва). Включва висококалорично хранене, корекция на метаболитни и водно-електролитни нарушения, обтурация на фистула с различни устройства (пелоти, обтуратори), при повече от 40% от пациентите със средна продължителност на лечението 4-6 седмици. При редица пациенти хубави резултатинаблюдавани при тотално парентерално хранене.

При незарастващи тубуларни и почти винаги с лабиални фистули се налага да се прибягва до хирургични интервенции. При непълни тубулни и лабиални фистули се използват екстраперитонеални методи за затварянето им, за други видове фистули - интраперитонеални (най-често участък от червата, носещ фистула, се резецира с анастомоза между аферентните и изходните бримки на края тип до край).

Изпратете вашата добра работа в базата от знания е лесно. Използвайте формуляра по-долу

Добра работакъм сайта">

Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще Ви бъдат много благодарни.

публикувано на http:// www. всичко най-добро. en/

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Саратовски държавен медицински университет на името на V.I. Разумовски Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Катедра по болнична хирургия, Медицински факултет

лечение на структурата на чревната фистула

цикъл "Болнична хирургия"

" Чревни фистули "

Завършен от студент 5-та година на Медицинския факултет

Идигов М.М.

г. Саратов2016 година.

Чревните фистули са тежко усложнение на различни заболявания и наранявания на коремните органи. Най-често срещаните са външни чревни фистули, при които чревното съдържимо се освобождава извън или в кухината на абсцеса с пълно или частично нарушение на преминаването през червата. Загубата на чревно съдържимо зависи от нивото на фистулата, размера на дефекта в чревната стена и начина на хранене на пациента. Колкото по-високо се намира фистулата в червата, където съдържанието е по-течно и най-активно, загубата на чревно съдържимо, а с него и вода, протеини, електролити и ензими, е по-значителна, а ефектът върху околните тъкани е по-значителен. разрушителен. Ако вземем предвид, че образуването на чревна фистула обикновено се предшества от изразен гнойно-възпалителен процес, водещ до тежка интоксикация, тогава образуването на чревна фистула на такъв фон води не само до изтощение, но и до допълнителна инфекция на раната, образуването на ивици, разпространението на инфекция, като по този начин влошава гнойно-възпалителния процес и увеличава интоксикацията.

Лечението на чревни фистули е най-трудната част от стомашно-чревната хирургия. Ако лечението на образуваните чревни фистули до известна степен може да се разпознае като вече добре развит участък от хирургия с ясни индикации и противопоказания за хирургично лечение с. относително ниска следоперативна смъртност, има много спорни и недостатъчно разрешени въпроси при лечението на пациенти с неоформени чревни фистули.

Най-трудно е лечението на високи чревни фистули, придружени от бързо прогресиращо изтощение на пациентите и тежки гнойно-възпалителни процеси, особено протичащи на фона на перитонит, междучревни абсцеси и чревна непроходимост. В такива случаи се налага решаване не само на чисто хирургически проблеми, но и да се коригират патофизиологичните нарушения на водния, електролитния, протеиновия и ензимния метаболизъм и да се възстанови функцията на храносмилателния тракт. Пациентите се нуждаят от внимателни и отнемащи време грижи.

Операциите за елиминиране на чревни фистули, особено множествени, са сред сложните, които изискват умения и висока квалификация на хирург, който може да подходи творчески към всеки пациент и да избере индивидуален вариант на оперативна интервенция.

Етиология, патогенеза и структура на чревните фистули

Причините за образуването на чревни фистули са разнообразни. Анализът на литературата и нашите собствени наблюдения ни позволиха да класифицираме чревните фистули по етиологични признаци.

Чревните фистули могат да бъдат вродени или придобити. Вродените чревни фистули са относително редки. Те са резултат от малформации на стомашно-чревния тракт. При аномалии, свързани със забавяне на обратното развитие на вителинния канал, няма сливане на вителинния канал и чревното съдържимо се освобождава навън в пъпа. различни нарушенияв развитието на аналната и ампуларната част на ректума водят до факта, че крайната част на червата се отваря във вагината, скротума или пикочния мехур.

Честотата на поява на чревни фистули варира в зависимост от конкретния исторически период. До 30-те години на нашия век, поради недостатъчния обхват на широки слоеве от населението от квалифицирани медицински грижии ниско ниво на развитие на медицината, преобладават случаите на спонтанни чревни фистули при неоперирани пациенти с удушени хернии, напреднали форми на остър апендицит, апендикуларни инфилтрати и абсцеси и чревна непроходимост.

По време на Великата отечествена война 1941-1945 г. и през следващите години след него преобладават чревните фистули с огнестрелен произход [Баженова А.П., 1947]. В момента се наблюдава увеличаване на честотата на чревни фистули след различни коремни хирургични интервенции и контингентът на пациентите с тази патология се е променил значително. Относителното и абсолютно нарастване на броя на пациентите с постоперативни чревни фистули е свързано с увеличаване на екстензивните и вследствие на това травматични операции.

Фистулите на тънките черва са специална група поради суспендирана ентеростомия, извършена в „класическа” форма, т.е. когато червата не е зашита към перитонеума, а се фиксира чрез „суспензия” с гумена тръба към предната коремна стена, на базата на залепване на червата с париеталния перитонеум.отстранява се на 8-10-ия ден.Фистулата трябва да престане да функционира и постепенно да заздравее, но, за съжаление, това не винаги е така.В резултат на намаляване на пластичните свойства на перитонеума при отслабени пациенти червата може да се отдалечи от предната коремна стена и чревното съдържание ще изтече не само навън, но и в коремната кухина. Често чревната фистула след отстраняване на гумената тръба не заздравява в предписания период, а продължава да функционира обилно и води до изтощение и дори смърт на пациента.

Образуването на неестествен анус не се отнася за сложни хирургични интервенции, но редица технически грешки могат да доведат до факта, че вместо желания изкуствен анус се образува фистула на дебелото черво, усложнена от фекален флегмон и дори перитонит. Едно от незаменимите условия за благоприятен изход от операцията е доброто кръвоснабдяване на отстранения край на червата и надеждното му фиксиране към предната коремна стена.

Спонтанните фистули могат да бъдат резултат както от наранявания, така и от различни заболявания.

Заболяванията, които могат да доведат до образуване на спонтанни чревни фистули са, както следва: а) злокачествени тумори (перфорация на червата поради разпадане на тумор, развил се както в самата чревна стена, така и в близост до нея); б) остри и хронични възпалителни процеси в органите на коремната кухина (апендикуларен инфилтрат, актиномикоза, коремен тиф, туберкулоза на червата или други органи, улцерозен колит, дивертикулит на дебелото черво, терминален илеит и др.); в) деструктивни промени в чревната стена в резултат на нарушения на кръвообращението в нея (затворена херния, заболявания и увреждане на съдовете на мезентериума и др.).

Във всички случаи външните чревни фистули се образуват спонтанно само ако засегнатата бримка на червата преди перфорацията вече е била отделена от свободната коремна кухина и с по-нататъшно развитие на процеса, съдържанието на червата намира изход през коремната стена.

Следоперативни чревни фистули могат да се появят след всякакви хирургични интервенции върху коремните органи. Тази група усложнения в момента е от най-голямо практическо значение. Процентът на постоперативните фистули сред всички чревни фистули е 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Най-често чревните фистули се появяват след апендектомия. На 6-ия Всеруски конгрес на хирурзите бяха отбелязани значителен брой наблюдения на външни чревни фистули с апендикуларен произход, които могат да се разглеждат като доказателство за неадекватно използване на тампони, продължително излагане на дренажни тръби, изработени от материали, несъвместими с биологични тъкани, и грешки в хирургичната техника.

Най-голям практически интерес представлява анализът на етиологичните и патогенетичните фактори за образуване на чревни фистули в следоперативния период, тъй като именно с изясняването на този въпрос са свързани начините за превенция. Този проблем обаче често е труден за разрешаване. Факторите, водещи до нарушаване на целостта на чревната стена в следоперативния период, са много разнообразни.

T.N. Bognitskaya (1977) представи интересни данни за причините за образуването на външни чревни фистули след операция. Идентифицирани са две категории водещи причини: първата е наличието в коремната кухина към момента на операцията на гнойно-възпалителен процес, причинен или от нарушено кръвообращение в чревната стена, или от възпалителен процес в нея; вторият е тактико-технически грешки, допуснати както по време на оперативната интервенция, така и при управлението на следоперативния период.

Една от водещите причини за чревни фистули след операция е прогресирането на основния гнойно-възпалителен процес в коремната кухина, заради който пациентът е опериран. Образуването на чревни фистули се наблюдава след отваряне и дрениране на абдоминални абсцеси поради перфорирани неоперабилни злокачествени тумори, напреднали форми на остър апендицит с нарастваща инфилтрация, а понякога и разрушаване на купола на цекума. В такива случаи хирургът се страхува от образуването на чревна фистула в следоперативния период, но въпреки това той дори понякога допринася за образуването му чрез плътно запушване на илеоцекалната област, например с кървене след апендектомия в стадия на инфилтрата.

Разбира се, понякога е много трудно да се каже какво точно е причинило образуването на чревна фистула, тъй като често има комбинация от различни състояния, които предразполагат към това усложнение(анемия, интоксикация, изтощение). Въпреки това трябва да се вземат предвид изводите, че тактико-техническите грешки са особено опасни на фона на протичащия възпалителен процес в коремната кухина и са важни причини за образуване на чревни фистули. В такива случаи всяка грешка, допусната по време на операцията или в следоперативния период, може да послужи като предразполагащ фактор за образуване на чревна фистула.

Тактическите грешки, които водят до технически трудности, включват грешен избор на анестезия. Операциите при деструктивни процеси в коремната кухина изискват обща анестезия и добро отпускане на мускулите на предната коремна стена. Ето защо, дори апендектомия в деструктивния процес се препоръчва да се извършва под анестезия. Достъпът за такава операция трябва да е достатъчно широк. Неправилно избраният достъп или малък разрез създава значителни затруднения при операцията и щателна ревизия на коремната кухина. Необходимо е внимателно боравене с тъкани, променени от възпалителния процес. При отделяне на сраствания и изолиране на процеса трябва стриктно да се спазва, за да не се повреди чревната стена, така че е по-добре да не се изолира органът от плътен инфилтрат. Всички части на червата, десерирани по време на процеса на отстраняване на апендикса, трябва да бъдат перитонизирани.

По време на всяка операция обемът на хирургичната интервенция трябва да бъде адекватен на откритите промени. Всички съмнителни тъкани трябва да бъдат отстранени, ако е възможно, а междучревната анастомоза трябва да се прилага само в здрави зони. Необходими са задълбочена тоалетна на коремната кухина и добър дренаж в следоперативния период. Трябва да се има предвид, че сляпото зашиване на раната на коремната стена по време на възпалителния процес често води до нагнояване с образуване на чревна фистула.

От най-често срещаните технически грешки трябва да се отбележи грубата хирургична техника, прекомерното травматизиране на меките тъкани и органи, прекомерното "скелетизиране" на анастомозираните краища на червата, чрез зашиване на стената при налагане на сиво-серозни шевове, както и случайно зашиване на червата към раната на предната коремна стена при наличие на подути бримки и липса на мускулна релаксация.

Знания за най-много общи причиниобразуването на чревни фистули, внимателната и умела операция, правилното тактическо решение на операцията и управлението на следоперативния период, както и необходимия комплексен терапевтичен ефект върху тялото на пациента, са ключът към намаляване на честотата на това нежелано усложнение .

Структурата на чревните фистули

Чревната фистула е патологична комуникация на чревния лумен с повърхността на кожата или вътрешен орган.

В домашни фистула, чревното съдържимо навлиза в кухината на друг орган - червата, жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, пикочните пътища (уретера, пикочния мехур) или вагината. При външна фистула чревното съдържимо навлиза във външната среда.

на открито чревните фистули могат да бъдат образувани и неоформени. Неоформени чревни фистули се откриват в ранни датиобразуването му, когато гнойно-възпалителният процес все още не е елиминиран и има дифузен или ограничен перитонит с признаци на гнойна интоксикация. Изтичането на чревно съдържимо утежнява всички тези явления, а също така причинява дехидратация на тялото, загуба на електролити и мацерация на кожата.

Сред неоформените външни чревни фистули се разграничават две разновидности: фистула през кухината и зейнала фистула. Фистулата през кухината в раната не се вижда. Луменът му комуникира с външна средапрез кухина, ограничена от свободната коремна кухина чрез сраствания, или се отваря в дълбоки джобове на гнойна или гранулираща рана. При зейнала фистула лигавицата или чревният лумен се вижда директно в раната. За разлика от лабиалната фистула, лигавицата на зейналата фистула не е фиксирана от околните тъкани и може да бъде поставена в чревния лумен. Този тип фистула обикновено се появява на частично евентирани бримки на червата и в дъното на гранулиращи рани. Такива фистули могат да се образуват с течение на времето.

Образуваните чревни фистули от своя страна са разделени на лабиални, тръбни и преходни. Лабиалната фистула се характеризира с факта, че чревната лигавица се слива с кожата и понякога стърчи над нея, образувайки сякаш устна. При лабиална фистула се разграничават фистулен отвор, предна стена, носеща този отвор, задна стена, привеждане и изпускане на червата. Отворът на фистулата може да бъде с различни размери - от много малък до няколко сантиметра в диаметър. Чрез дупчица, чревното съдържимо може да не излезе навън. Голям отвор допринася за освобождаването на почти цялото чревно съдържание. Предната стена на червата, която участва в образуването на фистула, често има формата на фуния. Съдържанието на червата може да изтича както навън, така и в лумена на еферентното дебело черво. В случаите, когато не се освобождава цялото чревно съдържание, чревните фистули се наричат ​​непълни. При такива фистули както аддукторът, така и еферентният участък на червата функционират нормално, пациентът има изпражнения и няма изразена атрофия в абдукторната част на червата.

При развитието и функционирането на лабиалните фистули голямо значение има т. нар. шпора – пролапса на задната стена на червата през отвора на фистулата. Излизането на задната стена на червата се улеснява от повишено интраабдоминално налягане, големи размери на фистулния отвор с наличие на дефект на коремната стена, възпалителни процеси и белези. Шпората предотвратява навлизането на чревното съдържимо в изпускателната част на червата и насърчава освобождаването на цялото чревно съдържание навън. Фистулата става пълна. Отварянето на пълни чревни фистули е винаги по-голям размеротколкото непълни. Поради факта, че цялото чревно съдържимо се екскретира навън и не навлиза в изпускателната част на червата, в последното възникват вторични атрофични процеси и цикатрициални промени; се отбелязва хипертрофия в аддукторната област. Те са особено изразени в мускулния слой на чревната стена. Лабиформните фистули обикновено не се лекуват сами. Те трябва да бъдат елиминирани само хирургически.

При шпората се разграничават върхът, обърнат към фистулата, и основата, обърната към коремната кухина. По правило всички слоеве на чревната стена участват в образуването на шпора. Шпората разделя чревния лумен на две части. Шпората може да бъде подвижна, нефиксирана, иначе фалшива или фиксирана - вярна. Подвижната шпора може лесно да се пъхне в чревния лумен. Може дори да се самовъзстановява, когато пациентът лежи по гръб. Фиксирана шпора не може да се настрои, дори при значително налягане. Понякога можете да наблюдавате пролапса не само на задната чревна стена - шпората, но и на цялата част на червата. Тогава се говори за наличието на пролапс на червата в областта на фистулния отвор. Пролапсът може да обхване както адукторните, така и еферентните сегменти на червата и да бъде подложен на нарушение с развитието на некроза на инкарцерираната стена. Ако пролапсът е нарушен, той трябва да бъде елиминиран чрез редукция или чрез операция.

В случаите, когато между дефект в чревната стена и кожата има канал с различна дължина и форма, чревните фистули се наричат ​​тръбни. При тръбни фистули фистулен канал е изолиран, външен. и вътрешен отвор. Дължината на фистулния канал зависи от дебелината на предната коремна стена, подвижността на червата, дължината на мезентериума и наличието на сраствания. Фистулният канал се образува от възпалителни или специфични (туберкулоза, актиномикоза) гранулации, белези или туморна тъкан. В тъканите, заобикалящи фистулния канал, като правило има хронично неспецифично възпаление. Тръбните фистули с тесни фистулни канали често зарастват сами.

Фистулите, при които фистулният отвор на червата в едната част е облицован с лигавица, слята с кожата, а в другата представлява гранулационна тъкан, се наричат ​​преходни. При преходната фистула има признаци както на тубулна, така и на лабиална фистула едновременно. При белези на гранулационната тъкан в преходната чревна фистула е възможна такава деформация на фистулния отвор, при която част от чревната лигавица, споена с кожата, понякога може да потъне дълбоко, а фистулата да се превърне в тубулна. Обратно, гнойно-възпалителен процес около фистулния тракт може да доведе до отхвърляне на околните тъкани, увеличаване на размера на фистулния отвор и приближаване на чревната лигавица към кожата. В бъдеще е възможно образуването на лабиална фистула.

Чревните фистули могат да бъдат прости (неусложнени), когато чревната стена и околните тъкани не са променени, и сложни, когато има значителни промени в чревната стена, околните тъкани и съседните органи - фекален флегмон, язви на коремната кухина и коремната стена, последствия на щети Пикочен мехур, тазови кости и др.

Чревните фистули могат да бъдат единични и множествени. Фистулите, разположени близо една до друга по протежение на чревната бримка, се наричат ​​съседни множествени фистули, а фистулите, разположени в различни части на стомашно-чревния тракт, се наричат ​​дистанционно разположени множество фистули. Ако фистулите са локализирани едновременно в тънките и дебелите черва, те обикновено се наричат ​​смесени.

Фистулите с форма на устни, в зависимост от структурата на отвора на фистулата, биват едноусти (едноцевни) или двуусти (двуцевни). При малък дефект на стената, чревният лумен може да комуникира с външната среда под формата на фистула с едно уста. За разлика от това, при голям дефект в чревната стена, фистулата може да има два отвора, т.е. бъде двустранен. При такива фистули едната дупка принадлежи към адуктора, а другата към изходната част на червата. Често между тези дупки има участък от задната стена - шпора. Сластните фистули с едно уста са най-често непълни, фистулите с две уста са само пълни.

Локализацията на вътрешния отвор на външната чревна фистула може да бъде различна и зависи, като правило, от патологичното огнище в коремната кухина, което е причинило развитието на чревната фистула. Местоположението на външния отвор на чревната фистула също може да бъде различно, но главно в проекцията или близо до патологичния фокус.

Клиника и диагностика

Клиничното протичане на чревните фистули зависи от естеството на основния патологичен процес, местоположението и периода на образуване на фистула, количеството и състава на чревния секрет и свързаните с него усложнения.

IN начален периодпоявата на неоформена чревна фистула, преобладава възпалителният процес. Клинично този процес се проявява с болка в раната, повишена температура до 38 ° C, втрисане, левкоцитоза, гнойна интоксикация. Повишената болка, като правило, показва забавяне на гнойния секрет и недостатъчен дренаж на раната.

Колкото по-високо е разположена фистулата, толкова по-бързо и по-интензивно настъпват различни промени в тялото, които са характерни за високата фистула. При високи неоформени тънкочревни фистули поради факта, че има течно съдържание в горните черва, фистулата започва да функционира бързо. Обилното отделяне на съдържанието на тънките черва навън води до дехидратация. Появяват се жажда, нарастваща слабост, умора, липса на апетит, повишена раздразнителност. Очите на пациента са дълбоко хлътнали. Кожата става суха и губи тургор, по кожата на крайниците се появява розово-синкав мрамор. Подкожните вени колабират. Крайниците стават студени на допир; отбелязва се тахикардия. Диурезата намалява поради намалена бъбречна филтрация. На фона на спад кръвно наляганеи електролитни нарушения се появяват фибриларни потрепвания на мускулите на крайниците, често преминаващи в конвулсивни контракции. Всички тези патологични изменения причиняват за кратко време значителна загуба на телесно тегло, достигаща до 50% от първоначалното.

При пациенти с фистули, локализирани в долния илеум, клиничната картина се характеризира с това, че в някои случаи от момента на образуване на фистула състоянието на пациента може да остане задоволително за дълго време. Пациентите през този период са активни, запазват апетита си, нямат значителна загуба на телесно тегло. Диурезата е нормална. Функционални и биохимични показатели на кръвта без значителни отклонения от нормата. През този период най-накрая може да се образува чревна фистула.

В клиничната картина на фистулите на дебелото черво водещо място заемат гнойно-възпалителните процеси, а нарушенията на водно-електролитния метаболизъм и недохранването на пациента изчезват на заден план. В ранния стадий на образуване на фистула на дебелото черво, като правило, носещата фистула бримка на червата се намира в гнойна рана, пълна с чревен секрет. В острия период фистулата тепърва се формира, така че ще стане лабиална или тубулна - това ще зависи от по-нататъшния ход на възпалителния процес. Този период е най-опасен за пациента и изисква специално внимание; по това време най-чести са тежките гнойни усложнения - фекален флегмон на предната коремна стена, ретроперитонеалното пространство и тазовата кухина. Тези усложнения се характеризират с бързо развитие на възпалителен, често некротичен, обширен и широко разпространен процес в подкожна тъканпротичащи с тежка интоксикация, продължителна температурна реакция и втрисане. Флегмоните имат много тежък ход на фона на фистули на сигмоидната и ректума. Развиват се като некротичен флегмон с изразена интоксикация.

Наред с общите явления на интоксикация и фебрилно състояние при пациентите се изразяват локални възпалителни процеси. Гнойното импрегниране на околните тъкани около фистулата се комбинира с ивици, които отиват дълбоко в лумбалната област и в малкия таз. Разпространението на гнойно-възпалителен процес по ретроперитонеалната тъкан е придружено от появата на болка по илиума и долната част на гърба.

Често усложнение на фистулите са абдоминалните абсцеси, които се локализират в дясната илиачна област, субхепаталното и субдиафрагмалното пространство, между бримките на тънките черва и в кухината на малкия таз. Такива абсцеси се появяват и като съпътстващи поради пренесения общ перитонит.

Изолирано натрупване на гной понякога може да не показва почти нищо за дълго време, което, очевидно, се дължи на неотзивчивостта на рязко отслабен организъм. Ако обаче абсцесът не бъде разпознат навреме и не са взети мерки за отстраняването му, той се пробива в свободната коремна кухина и се развива картина на бързо прогресиращ перитонит. По-рядко абсцесът се отваря в лумена на близкото черво, което може да доведе до самолечение.

Комплексът за диагностициране на чревни фистули включва определяне на вида и местоположението, естеството и дължината на фистулния пасаж, както и изясняване на проходимостта на отвеждащото коляно на чревната бримка, която носи фистулата, и връзката му с околните органи. Цялостният преглед включва визуален преглед на раната с фистула, използване на оцветители през устата или чрез клизма, рентгеново и ендоскопско изследване.

Приблизителната диагноза обикновено не е трудна, тъй като наличието на външна чревна фистула се показва от появата на чревно съдържание в раната. Колко лесно е да се установи наличието на фистула, е много по-трудно, а често и невъзможно да се определи нейното ниво. Първите предварителни заключения относно нивото на чревната фистула се правят въз основа на изследването на външния й отвор. Вече по вида на изхвърлянето може до известна степен да се прецени локализацията на фистулата по протежение на червата. Фистулите на йеюнума имат течно, пенливо, зеленикаво-жълто течение с голяма примес на жлъчка, което много бързо води до мацерация на кожата около външния отвор в резултат на действието на панкреатични и чревни ензими. Фистулите на илеума, особено тези, разположени близо до илеоцекалната клапа, имат изпускане под формата на течни изпражнения. Фистулите на дебелото черво, особено лявата му половина, отделят повече или по-малко образувани фекалии, които нямат „смилателен” ефект и не предизвикват толкова бързо мацерация на кожата. Този вид диагноза обаче не е достатъчно надеждна, а в някои случаи се погрешно.

Местоположението на фистулата върху повърхността на кожата също дава допълнителна информация за нивото на фистулата. И така, в епигастралната област фистулите на напречното дебело черво се отварят по-често, в мезогастралната област - йеюнума, в хипогастралната област - илеума, на страничните стени на корема и в лумбалната област - дебелото черво.

В случаи на съмнение относно функционирането на много малки фистули, както и за определяне на височината на местоположението на очевидно тънкочревни фистули, може да се извърши серия от прости тестове с помощта на различни багрила, които се дават на пациента да пие. От големия арсенал от багрила, най-широко използваното е използването на метиленово синьо. Ю.Я. Грицман и А.И. Борисов (1972), сравнявайки времето на поява на метиленово синьо от чревната фистула при пациенти с точните данни за неговата локализация, получени по време на операцията, определя приблизително скоростта на движение на багрилото през тънките черва: средно евакуация на багрилото от стомаха в дванадесетопръстника отнема 3-4 минути; в бъдеще се движи по тънките черва със скорост от около 10 см в минута. Тези данни не са абсолютни, възможни са колебания в посока на ускоряване или забавяне на евакуацията, което зависи от индивидуални особеностичревна моторна функция. Независимо от това, до момента на появата на метиленово синьо в чревния секрет с фистула на тънките черва, като се вземе предвид приблизителната скорост на неговото развитие, е възможно да се прецени с определена степен на вероятност за височината на местоположението на червата фистула. При фистули на дебелото черво можете да използвате и клизма, оцветена с метиленово синьо. Появата на оцветена вода в фистулния секрет потвърждава наличието на чревна фистула в дебелото черво. Изтичането на течност в силен поток през периферния сегмент на червата, носещ фистулата, ни позволява да мислим за достатъчната й проходимост, което допълнително се потвърждава от рентгеново изследване и директно по време на операцията.

Друг начин да се констатира външна чревна фистула е да се изследва отделянето от раната за наличие на билирубин, диастаза или урея.

В повечето случаи видът и размерът на фистулата, наличието на шпора и нейната подвижност се установяват с помощта на прости визуални и дигитални техники за изследване. Въпреки това, при големи дълбоки рани и фистули през кухината, такова изследване е трудно. В тези случаи можете да прибягвате до помощта на ендоскопски инструменти, по-специално лапароскоп. Сондирането на прясна фистула с метална сонда или гумен катетър не се препоръчва.

Водещият метод за диагностициране на чревни фистули е рентгеновата снимка. В повечето случаи може да се използва за решаване на всички по-горе изброени проблеми. С оглед на значителното разнообразие от чревни фистули, изискващи диференциран избор на диагностични методи, а също и като се вземе предвид сериозното състояние на по-голямата част от пациентите, за всеки отделен случай трябва да се избере най-малко травматичният метод за изследване. В този случай е необходимо да се вземат предвид топографията и особеностите на фистулния тракт, както и предложената локализация на вътрешния отвор.

Пациентите с чревни фистули трябва да бъдат прегледани подробно, за да се установи точното местоположение на фистулата, нейната природа и свързаните с нея усложнения. Колкото по-рано се извърши рентгеновото изследване, толкова по-бързо ще бъде поставена правилната диагноза. Общото тежко състояние на пациента и наличието на гнойна рана не са противопоказание за рентгеново изследване.

Методът на рентгеново изследване зависи от периода на заболяването. В ранните етапи на образуване на фистула, в острия период, тази техника трябва да включва прегледно полипозиционно изследване на гръдния кош и коремната кухина, както и контрастни методи - фистулография, преминаване на барий през червата и иригоскопия. Ако е вероятно устата на фистулата, фистулографията е за предпочитане. При перорално приемане на барий се контрастират тънкочревни фистули, с помощта на иригоскопия - фистули на дебелото черво. В някои случаи е необходимо да се използват и двата метода в 1 комплекс. Сравнението на рентгеновите данни с клиничното наблюдение осигурява ранна и точна диагноза не само на самата фистула, но и на усложненията, които често се появяват в острия период.

Реактивни промени в гръдните органи (базална пневмония, ателектаза на долните дялове на белите дробове), плеврален излив, високо изправено положение на диафрагмата и ограничаване на нейната подвижност) са косвен признак за гнойно огнище в коремната кухина. Колкото по-близо до диафрагмата е локализиран фокусът, толкова по-изразени са реактивните промени.

Рентгеновото изследване на пациенти в острия период на образуване на чревна фистула разкрива само косвени признаци на гноен процес в коремната кухина. Такова изследване е важно и за идентифициране на гнойно-некротични процеси, локализирани в ретроперитонеалното пространство (деструктивен панкреатит, ретроперитонеален флегмон, тазов флегмон и др.), които имат определена рентгенова семиотика. Възможно е окончателно да се реши въпросът за наличието, естеството и локализацията на външната чревна фистула само при използване на контрастни методи за изследване.

Рентгеновата диагностика в по-късните етапи с вече образувана чревна фистула е по-малко сложна. По това време, като правило, гнойно-възпалителният процес завършва както в областта на раната, така и в коремната кухина. Следователно причината за реактивни промени в червата, диафрагмата, белите дробове и плеврата, характерни за ранния стадий на образуване на чревна фистула, се елиминира. В комплекса от рентгенови методи, използвани през този период, ролята на контрастните методи за изследване, особено на фистулографията, се увеличава значително.

Фистулографията се извършва по следния начин: през тънък катетър, разположен в фистулния тракт, се инжектира течен контрастен агент и се правят рентгенови снимки. На снимките се установява формата на хода и локализацията. За фистулография се използват различни контрастни вещества - барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количеството и изборът на лекарството се диктуват от размера на фистулата. За разлика от бариевата суспензия, течните контрастни вещества проникват добре дори в малки дупки в чревната стена. В други случаи, особено ако гуменият катетър може да се постави директно в чревния лумен, за предпочитане е да се инжектира течна бариева суспензия. Гумените дренажи за фистулография трябва да бъдат избрани, като се вземе предвид външният диаметър на фистулата; херметичността се постига с помощта на марлеви тампони или гъба от пяна. Въвеждането на контрастно вещество не директно в червата, а през фистулния тракт или кухината трябва да се извършва с повишено внимание и, ако се появи болка в корема, трябва незабавно да се спре, тъй като са възможни усложнения под формата на проникване на контрастното вещество в свободната коремна кухина.

Фистулографията е ценен метод за диагностициране на чревни фистули, тъй като конфигурацията на фистулния проход, разкрита с него в някои случаи ви позволява да изберете най-доброто правилен методлечение. Въпреки това, при провеждане на изследване понякога е необходимо да се извърши едновременна рентгенофистулоскопия с участието на специалист рентгенолог, за да се изясни вида и местоположението на червата, носеща фистула. Иригоскопията или рентгеновото изследване с поглъщане на барий се извършва по обичайния начин. С иригоскопия е възможно приблизително да се установи нивото на фистулата на дебелото черво и патологичните промени в стената му. На рентгенови снимки, направени по време на фракционен пасаж на предварително определени интервали от време от прилагането на контрастно вещество, също така е възможно да се определи нивото на фистулата само приблизително.

Стойността на рентгеновото изследване на пациенти с чревни фистули трудно може да бъде надценена. Задълбочен преглед, извършен от хирурга заедно с рентгенолога, ви позволява да получите надеждна информация, която е ключът към правилния избор на лечение.

Рентгеновото изследване може да се комбинира с ендоскопски методи. При диагностицирането на фистули на дебелото черво ендоскопската интубационна фистулография, контрафистулографията и фистулоскопията със селективна фистулография вече са намерили приложение [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983].

Лечение

Лечението на външни чревни фистули е трудна задача. Тя засяга не само чисто хирургични проблеми, но и въпроси, свързани с парентералното хранене и корекция на нарушенията на хомеостазата. Лечението трябва да бъде комплексно и силно индивидуално, в зависимост от формата и етапа на развитие на фистулата.

Методите за консервативно и хирургично лечение на чревни фистули не изключват, а се допълват взаимно и могат да се използват както едновременно, така и поотделно в съответните наблюдения и в съответния период. Общите принципи за лечение на пациенти с външни чревни фистули се състоят от три фактора:

1) локално лечение;

2) общо лечение;

3) оперативни методиелиминиране на чревна фистула.

Местни лечение . В момента се прилага локално лечениевъншни чревни фистули, което се състои от: а) лечение на гнойна рана; б) защита на тъканите около фистулата от въздействието на чревния секрет; в) намаляване или прекратяване на загубата на чревно изхвърляне.

Принципите на лечение на гнойни рани при наличие на чревна фистула са същите като при лечението на инфектирани рани. В зависимост от времето и етапа на процеса на раната, превръзките с хипертонични разтвори, антисептици и ензимни препарати, различни мехлеми и емулсии.

На практика лечебни заведениялечението на рани с чревни фистули с превръзки за мехлем е широко разпространено. В някои случаи това е оправдано: мехлемът и балсамът насърчават растежа на гранулации, почистване на раната, а при малки фистули имат обструктивен ефект. Въпреки това, използването на мехлем на Вишневски върху откритите чревни бримки трябва да бъде внимателно, тъй като това може да доведе до допълнително разрушаване на чревната стена. Мехлемът на Вишневски не неутрализира химическата и биологичната активност на чревния секрет, което е особено важно при лечението на фистули на тънките черва. Салфетките с този мехлем са хигроскопични и дори хипертонични, бързо се намокрят, създавайки по този начин своеобразен "фекален компрес". Следователно трябва да се даде предпочитание на средства, които неутрализират ефекта на чревното изхвърляне.

Защитата на кожата от храносмилателното действие на чревния секрет е основната задача на хирурга. Начините за предотвратяване и лечение на кожни промени могат да бъдат разделени на физически, биохимични и механични.

Физическите начини за защита на кожата са много разнообразни. Те включват използването на различни мехлеми, пасти, прахове и др., които предотвратяват контакта на кожата с чревния секрет и насърчават адсорбцията на храносмилателните сокове. Най-често за тази цел се използват паста Lassar, лепило BF-2, BF-6, полимеризиращо фолио, силиконови пасти.

Биохимичните методи за защита на кожата имат за цел да предотвратят разрушаването на кожата чрез неутрализиране на ензимите на чревния секрет. За това се използват различни вещества. Широко разпространен е методът за биологична неутрализиране на храносмилателните сокове с тампони, обилно навлажнени с яйчен белтък. Такъв тампон се прилага директно върху фистулата, а раната понякога се запълва с тампони с мехлем. Такава превръзка, въпреки че бързо се намокри, може да се приложи в някои случаи с малки зейнали фистули.

Механичните методи за защита на кожата са насочени към намаляване или спиране на освобождаването на чревно съдържимо от фистулата. За предотвратяване на изтичане и осигуряване на нормално преминаване на чревното съдържимо има различни устройства: подложки, обтуратори, обтуриращи клапи и превръзки, специални устройства и др.

Запушването на фистулата може да бъде постоянно или временно. Временната обтурация на фистулата се извършва за определен период от време, необходим за подготовка на пациента за радикална операция. Постоянната обструкция на фистулата се използва от пациенти за цял живот, например със сигмостом: обтураторът, като правило, се отстранява от пациента само за времето на отстраняване на изпражненията и газове от червата. Средствата, предложени за обтурация на чревни фистули, могат да бъдат разделени на няколко групи:

1. Обтуратори се прилагат външно, без да се въвеждат в чревния лумен. Те могат да включват и приемници на калории.

2. Обтуратори, въведени в чревния лумен през фистулата и блокиращи отвора на фистулата отвътре.

3. Различни апарати и апарати за аспирация на чревен секрет и. последващо въвеждането му в изходния сегмент на червата, носещ фистулата.

Най-добрите обтуратори са тези, които не само запечатват фистулата, но в същото време осигуряват нормалното преминаване на чревното съдържимо. Незаменимо условие за използването на обтуратори е проходимостта на изходната част на червата.

За обтурация на чревни фистули се използват обтуратори от различни материали с размер, по-голям от външния отвор на фистулата отвън. Най-често чревните фистули са покрити с тампони, напоени с хранителни продукти, които инактивират действието на ензими (масло, протеини, месен бульон и др.). Върху тампона се поставя превръзка под налягане.

При превенция на дерматит, причинен от контакт с кожата на чревния секрет, и вид запушване на чревната фистула, се използват гипсови превръзки. Използването на гипс при лечението на външни чревни фистули е особено широко разпространено по време на Великата отечествена война от 1941-1945 г.

Един от методите за нанасяне на гипсова превръзка от типа "поничка", предложен от Н. М. Свет (1944), е следният: първо се оформя памучно-марлен "поничка", чийто вътрешен диаметър е няколко пъти по-голям от диаметъра на фистулата. С помощта на клеол „поничката” се укрепва върху кожата около фистулата. След това вътрешната кухина на „поничката” се покрива с гипсов прах до самия ръб. Гипсът постепенно се насища със съдържанието на червата и се втвърдява съдържание.Този метод не е загубил своята стойност и в момента се използва в комбинация с месни тампони.Употребата на парчета телешко месо се е доказала добре.Месен тампон, поставен във фистулата, не само осигурява нейното запушване, но и инактивира храносмилателните ензими на чревното съдържимо.

Колостомните торбички са пригодени не толкова за затваряне на фистулата, колкото за събиране на чревен секрет. Резервоарът за чревно изхвърляне може да бъде еднократен или многократен и е изработен от различни материали (стъкло, гума, полиетиленово фолио и др.). С помощта на превръзка и гумено уплътнение резервоарът е плътно фиксиран към стомаха.

Общ лечение . Комплексът от общо лечение на пациенти с външни чревни фистули включва:

1) ограничаване и елиминиране на възпалителния процес в коремната кухина и предната коремна стена;

2) Провеждане на рационално хранене;

3) коригиране на хомеостазата и намаляване на интоксикацията;

4) стимулиране на защитните сили на организма и регенеративните процеси. За борба с инфекцията и интоксикацията се използва антибактериална и детоксикираща терапия.

Важна роля при лечението на чревни фистули играе храненето, тъй като заболяването засяга конкретно тази конкретна функция на тялото. Основният принцип на разработване на диета при такива пациенти, както и на цялото лечение, е индивидуалният подход във всеки отделен случай. Наблюденията показват, че подходящата диета играе важна роля за предотвратяване на загубата на вода и електролити. Измерването на количеството на екскретираното чревно съдържимо позволи да се установи, че то дава най-малък кокогонален ефект. протеинова храна. След приема на въглехидрати се отделя значително голямо количество чревно съдържимо, а при мазна диета секрецията на сок се увеличава още повече. На тези принципи Н.К. Мюлер разработи оригинална диетична терапия за пациенти с чревни фистули, която успешно се използва по време на Великата отечествена война от 1941-1945 г. [Баженова А.П., 1945]. Диетата, предложена от Н.К. Мюлер, е, че на пациентите се дава храна с високо съдържание на протеини и такава кулинарна обработка на продуктите, така че те да се абсорбират напълно в тънките черва, като същевременно образуват възможно най-малко отпадъци. Изключете от диетата плодове и зеленчуци, богати на токсини и ускоряващи перисталтиката и секрецията. При фистули с голямо количество течен секрет приемът на течности през устата е ограничен до 400-500 ml / ден (метод на сухо хранене). Препоръчват се орехи, фъстъци, сушени кайсии, стафиди, съдържащи калиеви соли и микроелементи.

В някои страни, специално проектирани, почти напълно смилаеми, безклетъчни синтетични диети. Такава храна съдържа протеини, въглехидрати, витамини, мазнини, соли, необходими за поддържане на живота и се усвоява напълно, като същевременно потиска секрецията на храносмилателните жлези.

Парентералното хранене на пациенти с чревни фистули трябва да бъде интензивно, висококалорично и пълноценно. За поддържане на азотния баланс е необходимо да се въведат протеинови препарати, балансирани по количество и качество (аминопептид, казеинов хидролизат, протеин, набор от аминокиселини, албумин). Незаменимо условие за усвояването на протеина от организма е едновременното приложение на концентрирани разтвори на глюкоза, разтвори на етилов алкохол и мастни емулсии в количествата, необходими за осигуряване на енергия от около 30 cal/kg телесно тегло. Въвеждането на големи дози глюкоза с инсулин е не само начин за покриване на енергийните нужди, но както показват проучвания на И.Ю. Юдаев и Л.М. Polyakova (1975), смес глюкоза-инсулин подобрява чернодробната функция.

Парентералното хранене не може напълно да замени естественото хранене, а при високи тънкочревни фистули с обилно изтичане на чревно съдържимо то не трябва да бъде твърде дълго, дори при наличие на пълноценни белтъчни и мастни препарати. Като се има предвид, че загубата на вода, протеини, соли и ензими през външната фистула води до бързо намаляване на телесното тегло, обема на циркулиращата кръв и развитие на чернодробна и бъбречна недостатъчност, е необходимо незабавно да се започне интензивна заместваща инфузионно-трансфузионна терапия. колкото е възможно да се компенсират загубите и да се премахнат метаболитните нарушения. Броят на необходимите лекарства трябва да се изчисли съответно дневна нуждаи дефицит, измерен чрез лабораторни параметри и загуба на фистула.

При оценката на степента на корекция на дефицита на течности и електролити помагат както данните за общото клинично състояние на пациента, така и показателите за хемодинамика и диуреза, особено в острия начален период на образуване на чревна фистула, когато има са не толкова качествени нарушения на водно-електролитния метаболизъм, колкото количествени. Необходимо е да се обърне внимание на първоначалните данни - стойността на артериалното и централното венозно налягане, пулса, обема на циркулиращата кръв и съдържанието на нейните компоненти, хематокрита, както и биохимичните и газометрични изследвания.

Добре развита мрежа от подкожни вени е необходима за дългосрочно парентерално приложение на течни, протеинови и електролитни формулировки. Когато подкожните вени не са достатъчно изразени, се препоръчва използването на техниката на Seldinger за катетеризация на подклавиалната вена, считайки я за най-подходяща при тази група пациенти.

С големи загуби на чревно съдържимо и нарастваща интоксикация инфузионна терапияне винаги е възможно да се спре прогресивното изчерпване на тялото. Претеглянето на пациентите често показва, че те губят до 500 g телесно тегло дневно, въпреки въвеждането на големи количества разтвори и протеинови препарати. Следователно парентералното хранене трябва да бъде заменено или допълнено с ентерално хранене възможно най-скоро, така че периодът на спиране на храносмилането и абсорбцията в червата да е минимален по продължителност.

Изключително важно е пациентите с чревни фистули да предписват набор от мерки, насочени към мобилизиране на защитните сили на организма. За тази цел е показано въвеждането на прясно приготвена кръв, левкоцитна маса и имуноактивни лекарства. Особено показано директно преливанекръв, която има стимулиращо, тонизиращо и детоксикиращо действие.

За увеличаване на окислително-редукционните процеси в тъканите е необходимо да се използва големи дозивитамини, особено витамин С и група В, които насърчават заздравяването на рани. Освен това трябва да се проведе подходяща симптоматична сърдечно-съдова терапия и да се предписват успокоителни и болкоуспокояващи.

Оперативен методи лечение чревни фистула . Проблемът с хирургичното лечение на чревни фистули засяга въпросите за определяне на показанията, избора на оптимално време за интервенция и нейния характер. При всяко отделно наблюдение тези въпроси трябва да се разглеждат поотделно. Показанията за операция се определят от етапа на развитие и локализация на фистулата, количеството и естеството на чревния секрет, ефективността на консервативната терапия, съпътстващите усложнения и др. Образуваните лабиални фистули на тънкото и дебелото черво не заздравяват сами, така че наличието им е пряка индикация за хирургично лечение. Най-големите трудности при установяване на индикации за хирургическа интервенция възникват при неоформени, в ранен стадий на тяхното формиране, чревни фистули.

При високо обилно функциониращи тънкочревни фистули, ако всички консервативни мерки за временно затваряне на фистулата се окажат несъстоятелни, пациентите трябва да бъдат оперирани възможно най-скоро, тъй като такива фистули водят до много бърза дехидратация, електролитен дисбаланс и изтощение на пациента. Никаква инфузионна коригираща терапия не може да компенсира загубите, които се наблюдават при обилно изтичане на съдържимо от високите отдели на тънките черва. Колкото по-дълги са сроковете на консервативната терапия с обилно изтичане на чревно съдържимо, толкова по-тежко е състоянието на пациента и толкова по-лоша е прогнозата за хирургическа интервенция.

Когато фистулата е разположена не в горните части на тънките черва, отделянето от нея не е обилно. Основният критерий за индикации за операция в този случай е състоянието на раната. При наличие на голяма инфектирана рана хирургическият достъп до фистулата е труден, а негативната прогноза на операцията до голяма степен е предопределена. В същото време продължителното съществуване на чревна фистула изтощава и отслабва пациента, понякога причинява дълбоки метаболитни нарушения. В този случай критерият за определяне на продължителността на хирургичната интервенция е възможността за пълна подготовка на пациента с постоянно функционираща чревна фистула.

При фистулите на дебелото черво хирургичната тактика е по-определена. Индикация за операция е наличието на образувани лабиални и цикатрициални тубулни фистули, устойчиви на консервативна терапия. Срокът на хирургичната интервенция се определя, като се вземат предвид състоянието на пациента и раната, както и общите противопоказания за операция. Най-благоприятното локално условие за операцията е пълното заздравяване на раната до устата на фистулата.

При анализиране на клиниката на външните чревни фистули, ние наблегнахме на разнообразието на тяхното протичане дори при една и съща локализация, така че не считаме за необходимо и възможно да се установява някакво конкретно време за операцията. Въпросът за времето на хирургично лечение трябва да се реши по време на динамично наблюдение на пациентите. Ако раната с фистула е почистена, намалена по размер и общото състояние на пациента не се влоши, въпреки функционирането на фистулата, е възможно да се удължи периода на предоперативната подготовка, до зарастване на раната и подобряване на състоянието. кожа около фистулата. Ако загубата на чревно съдържание създава непосредствена заплаха за живота на пациента, причинявайки значителни и трудни за лечение нарушения на хомеостазата на организма, предоперативната подготовка трябва да се намали до няколко дни, тъй като удължаването на този период допълнително увеличава риска от хирургия. В такива случаи, въпреки неблагоприятните условия, операцията се извършва по жизненоважни показания.

Всички хирургични интервенции, извършени с чревни фистули, могат да бъдат разделени на предварителни, насочени към елиминиране на съпътстващите гнойно-възпалителни процеси (отваряне на абсцеси, гнойни ивици), и основни, чиято цел е да се изключи или елиминира чревната фистула. Изключването на чревната фистула се нарича палиативна хирургия. Смисълът на операцията е да се изключат аферентните и еферентните бримки на червата, които носят фистулата, и да се възстанови проходимостта на стомашно-чревния тракт с помощта на междучревна анастомоза. Изключването на чревната фистула може да бъде пълно и непълно. Непълното изключване на фистулата се получава, когато се създаде байпас с помощта на междучревна анастомоза между аддуктора и еферентните участъци на червата. За чревни фистули на илеоцекалната област е възможно едностранно непълно изключване. Непълното изключване не винаги позволява да се избегнат всички негативни прояви на фистулата, особено при значително освобождаване на чревно съдържимо. Поради това повечето хирурзи предпочитат да направят пълно изключване на фистулата. За да направите това, бримките на червата, водещи и отвличащи по отношение на синята риба, трябва да бъдат кръстосани и краищата, водещи към фистулата, трябва да бъдат зашити и непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт да се възстанови с помощта на междучревна анастомоза.

...

Подобни документи

Дефиниция, етиология, патогенеза, класификация на чревните инфекции. Хранително отравяне. Вирусни чревни инфекции. Особености на сестринските грижи и наблюдение при остри чревни инфекции. Планове процес на кърменеза конкретен пациент.

дисертация, добавена на 23.01.2016г


Характеристики на острите чревни антропонозни инфекции, причинени от бактерии. Етиология, епидемиология, клинична картина на коремен тиф, дизентерия, холера. Инкубационен период, диагностика, симптоми и признаци на заболявания; патологична анатомия.

презентация, добавена на 16.04.2015


основни характеристикичревни инфекции. Фекално-орален механизъм на предаване. Интензивност и основни характеристики епидемичен процес. Лабораторна диагностика на чревни инфекции. Показания за хоспитализация. Профилактика на остри чревни инфекции.

презентация, добавена на 20.04.2015


Чревни инфекции: преглед и начини на предаване. Характеристики на епидемичния процес на чревни инфекции при различни начини на предаване на патогени. Характеристика на предпоставките и предвестниците за влошаване на епидемиологичната обстановка по отношение на инфекциите.

резюме, добавен на 21.04.2014


Причинители на чревни инфекции. Механизъм на предаване на чревни инфекции. Диагностика, медикаментозна терапия и профилактика. Задачи на сестринската дейност. Оценка на състоянието на пациента и идентифициране на неговите проблеми. Планиране на сестрински интервенции.

курсова работа, добавена на 13.06.2014


Нарастването на заболяванията на храносмилателната система във връзка с урбанизацията на живота. Диференцирано използване на терапевтични и физически тренировъчни комплекси, масаж, физиотерапевтични методи на лечение на различни етапи на хирургично лечение на заболявания на коремните органи.

курсова работа, добавена на 09.02.2009


Зашиване на разрязаните тъкани с помощта на хирургически конци (лигатури). Причините за образуването на абсцес, пълен с гной с последваща поява на лигатурна фистула. Клинични прояви на лигатурни фистули, методи за тяхната диагностика и методи на лечение.

презентация, добавена на 22.01.2015


Ролята на медицинските сестри в процесите на лечение, диагностика и рехабилитация при чревни инфекции. Патогени, патогенеза и клинична картина на дизентерия, салмонелоза, ботулизъм. Помага при хипертермичен синдром, диария, повръщане, метеоризъм.

курсова работа, добавена на 14.12.2014


Същност и значение на увреждането паротидна жлезапроизтичащи от рани със студено или огнестрелно оръжие. Основните причини и характеристики на лечението на слюнчените фистули. Анализ на актиномикоза, туберкулоза, сифилис и паротидни кисти.

резюме, добавен на 29.05.2010г


Клинична картина и диагноза на заболяването при откриване на фистули. Използването на диетата с мазнини Wolgemuth и консервативното лечение. Техника за хирургична интервенция. Симптоми на хиперинсулинизъм поради аденом на панкреаса.

Ако се образува неправилна връзка между чревната тръба и други органи или кожата, лекарите говорят за образуването на чревна фистула. Характерни симптоми са бърза и силна загуба на тегло, прогресиращ полиорганен дефицит. Фистулата се диагностицира чрез рентгенова снимка, ендоскопия, клинични изследвания, проби от багрило. Лечението на тубулните фистули е консервативно, спонгиозните фистули са хирургични. При навременна диагноза прогнозата е положителна.

Чревните фистули могат да се образуват поради усложнения след операция или наранявания.

Определение

Чревните фистули или фистули се наричат ​​патологични, неестествени пасажи в тъканите.

Между органите/кожата и червата се образува тесен канал, облицован с епител или гранулат. Има широка класификация на фистулите, които са вътрешни и външни. Опасността от ендогенни (вътрешни) неестествени комуникации е продължителна асимптоматичност, докато екзогенните се проявяват ярко - изглеждат като дупка, през която се отделят изпражнения и газове, а кожата около раната се възпалява (мацерира). Фистулата може да бъде вродена или придобита. Всеки вид е опасен по свой начин. Някои фистули са способни да се самозатварят, други не.

Съществуващи видове

По етиология

По произход се разграничават следните видове фистули:

1. вродени връзки. Те се образуват по време на патологичното вътрематочно развитие на стомашно-чревния тракт, когато стомашно-чревните канали не прерастват. Такива фистули обикновено свързват тънките черва с пикочен мехур, вагина (при жените), скротум (при мъжете).
2. Придобити ходове. Образуват се при спонтанна травма на коремната кухина, разрушаване или възпаление на червата, злокачествено делене на чревни клетки. Тази категория включва аномалии, образувани след огнестрелни рани, хирургични грешки, сложни операции и неправилна следоперативна грижа.
3. Изкуствени канали, които хирурзите създават, за да заобиколят тялото на пациента през тръба или да осигурят разтоварване на червата.

По местоположение

Този параметър включва следните видове фистули:

1. високо, тоест когато проходът се е образувал при дуоденалния процес или в мезентериума;
2. средно, тънко черво;
3. ниско, тоест разположено в крайната част на тънките черва;
4. смесени, съчетаващи характеристиките на горните типове.

По морфология

Според структурните характеристики има фистули:

1. вътрешен, когато пасажът свързва червата с друг вътрешен орган;
2. външни, когато се образуват фистули в червата с връзката на кожата.

Външният тип може да бъде неусложнен или сложен.

В зависимост от сложността на канала се разграничават неоформени и образувани фистули. Фистулите могат да бъдат пълни (съдържанието на червата може да излезе (при отворена форма на фистула), да се излее в бримката на червата (със средна пълнота). Лабиалните канали свързват червата с външната повърхност на перитонеума, докато нараства лигавицата му към дермата.Тръбна фистула се образува от белези, се отличава с тесен изход върху кожата, склонност към самозатваряне.

Защо се появяват?

Чревните фистули могат да се развият дори вътреутробно.

Ако вродени анормални връзки се образуват дори на етапа на вътрематочно развитие поради неуспех в генетиката или лоша наследственост, тогава има доста причини за появата на придобити фистули. Най-често:

1. наранявания на корема: тъпи затворени, отворени, огнестрелни;
2. заболяване на червата - хроничен синдромКорона;
3. последиците от неквалифицирана хирургична интервенция, лекарски грешки при лечението на друго заболяване;
4. продължително използване на дренажи с тампони за дрениране на патологичния течен субстрат от коремната кухина или за прилагане на антибиотик;
5. неизправност на шевовете в тънките черва.

Лекарски грешки, които могат да провокират появата на фистули:

1. поставяне на мястото на оперираната част на червата без предварителна проверка за консистенцията на шевовете и жизнеспособността на тъканите;
2. случайно зашиване на тънките черва с предната стена на перитонеума;
3. пункция на червата с остра сонда, скоба;
4. късно определяне на дивергенцията на перитонеалните слоеве, чревна непроходимост, компресия на херния;
5. груби грешки при налагането на изкуствени външни канали за осигуряване на изкуствено хранене на пациента.

Настоящи симптоми на чревна фистула

Вътрешните фистули не се появяват дълго време, симптомите се появяват само при дефицитни състояния, на фона на загубата на полезни хранителни компоненти на храната, ценни микроелементи, храносмилателни ензими, вода с електролити през фистулния канал. В резултат на това се наблюдава рязко влошаване външен видпациент, телесното тегло е загубено, кожата побледнява. С образуването на чревно-маточни или чревно-везикални пасажи се наблюдава изтичане на фекалии във влагалището или заедно с урината. Има симптоми на възпаление на тазовите органи. Високо чревни/колонни фистули се представят с упорита, инвалидизираща диария.

Чревните фистули се характеризират с възпаление в коремната кухина, гнойно течение, загуба на тегло, болка.

Външните фистули се отличават с ярка картина с добре развити локални симптоми:

• кожен дерматит около фистулната рана;
• мацерация и възпаление на тъканите на фона на изтичане на чревно съдържимо.

Обща местна картина:

• гнойно възпаление с топене на тъканите около изхода;
• широко разпространено възпаление на меките тъкани около червата с тяхното импрегниране с гной, което причинява симптоми на клетъчна интоксикация на тялото;
• изхвърляне на изпражнения в (навън) коремната кухина;
• пролапс или изпъкналост на червата;
• кървене през фистулата;
• ентерит, колит.

Диагностика

За да се постави правилната диагноза, гастроентерологът и хирургът извършват комплексна диагностикавключително:

1. Външен преглед, палпация на корема или фистулен отвор (ако има такъв).
2. Лабораторни изследвания на проби от фистулен субстрат за определяне на билирубин, жлъчка, биокатализатори на панкреаса.
3. Инструментален преглед:
   1. контрастиращо с метиленово синьо;
   2. бариева рентгенова снимка (изследване на тънките черва);
   3. иригоскопия;
   4. фистулография с въвеждане на контраст в учебния курс;
   5. многослойна спирала CT;
   6. прегледна рентгенова снимка.

Терапия за образуване на фистула

Тубулните фистули на дуоденалния израстък, йеюнума и илеума се лекуват консервативно. Курсът на правилно подбрано лечение дава положителен ефект при 30-40% от пациентите с продължителност до месец и половина. За това назначете:

• висококалорично парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) и хранене със сонда;
• регулиране на метаболизма и водно-електролитна недостатъчност;
• затваряне (оклузия) на фистулата с пелоти (памучно-марлени тампони), обтуратори;
• внимателно почистване на кожата около дупката.

Спонгиозни, сложни фистули се лекуват хирургично.

Чревната фистула е комуникация между чревния лумен и обвивката на тялото. Заболяването има различна етиология и се характеризира със сложни анатомични и морфологични изменения. Причините за образуването на чревни фистули могат да бъдат проникващи рани, затворена травма на коремната кухина, хирургични интервенции върху червата, усложнени от неуспех на шева, възпаление в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, нагнояване на постоперативната рана, продължително присъствие на марля тампони и дренажи в коремната кухина, чужди тела, злокачествени тумори-

Към днешна дата няма единна общоприета класификация на чревните фистули. V. A. Oppel (1929) разделя фистулите на неусложнени и усложнени (гнойни процеси, тумори), непълни и пълни. P. D. Kolchenogoe (1957) предложи една от най-пълните класификации на чревните фистули -

1. По етиология: I) вродена; 2) придобити (терапевтични, травматични, други).

II. По морфологични признаци: 1) според местоположението на отвора на фистулата (външно, вътрешно, комбинирано); 2) според структурата на фистулния отвор и канала (лабиален, тубулен, преходен); 3) според броя на дупките:

единични (едноусти, двуусти); множество (съседни, далечни).

III. По локализация: фистули на стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва, дебелото черво.

IV. Според пасажа на чревното съдържимо: пълен и непълен (подлежи и не подлежи на обтурация).

V. По отделяне: фекални, слузести, гнойно-фекални, гнойно-слузни, др.

VI. При наличие или отсъствие на усложнения:

1) неусложнен; 2) усложнени: локални усложнения (абсцес, дерматит, пролапс на чревната стена и др.), общи усложнения (изтощение, депресия и др.).

Практикуващите обикновено използват класификацията на V. A. Oppel.

Патологична анатомия. В чревната бримка, която носи фистулата, се разграничават аддуктора и еферентните колена. При лабиална фистула чревната стена, разположена срещу фистулния отвор, в резултат на цикатрициални и възпалителни промени, както и увисване на фиксираното черво на бримката, може да изпъкне под формата на мост, образувайки шпора. Има фалшиви и истински шпори. Първият обикновено е подвижен, независимо или под натиска на пръста се задълбочава, вторият е здраво фиксиран и не се вписва в чревния лумен. При пълни чревни фистули се развиват атрофични процеси в изходната бримка и извън участъците на червата, чиято тежест зависи от продължителността на фистулата.

Тръбните фистули се състоят от белези, външният им отвор има малък диаметър. Каналът на тръбната фистула може да бъде малък, ако бримката е в непосредствена близост до коремната стена. По-често тръбните фистули са дълги, с тесен, извив, разклонен ход, преминават през големи слоеве меки тъкани, органи, плевралната кухина, образуват гнойни кухини, съдържащи чужди тела, секвестри.

Клинична картина. Чревните фистули се характеризират с наличието на дупка или рана върху кожата, от която се отделя чревно съдържимо и гной. Повечето пациенти имат една външна чревна фистула. По-рядко има няколко фистули. Според клиничното протичане и морфологичните особености външните чревни фистули се разделят на три групи: I) образувани; 2) неоформени; 3) фистули "през ​​кухината". Образуваните чревни фистули в тяхната структура са разделени на тръбни и лабиални. Тръбната чревна фистула обикновено има външен отвор в кожата, канал и вътрешен отвор, който се свързва с червата. Лабиообразната чревна фистула няма "канал, чревната стена достига нивото на кожата и се слива с последната. Лабиалните фистули могат да бъдат пълни и непълни. При пълна фистула цялото чревно съдържание се отделя през фистула, с непълна част от чревното съдържание влиза във фистулата, а част - в изходния сегмент на червата.

Фистулата "през ​​кухината" е междинен етап между неоформени и образувани фистули. Има тръбен канал, който се отваря на повърхността на кожата и комуникира с гнойна кухина, която се отваря в червата.

Клиничните прояви на външните чревни фистули са разнообразни и зависят от местоположението на фистулата, нейния характер, времето, изминало след операцията, и общото състояние на пациента. Най-благоприятно протичат тръбните фистули на тънките и дебелите черва, при които малко количество съдържание се отделя върху повърхността на раната. Клиничното протичане на високите лабиални и неоформени фистули е тежко. При пациенти на ден се отделят от 500 ml до 2 литра чревно съдържимо с примес от жлъчка, стомашни и панкреатични сокове. Загубата на химуса причинява дехидратация, изтощение, нарушаване на водно-електролитния, протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм, което от своя страна води до нарушаване на киселинно-алкалното състояние. Високите фистули обикновено се намират в епигастралната област, около тях бързо се развиват кожна мацерация и дерматит, което причинява силна болка и лишава пациента от сън. Понякога има обширна и дълбока кожна лезия.

Особено трудни са неоформените фистули на тънките черва, когато загубата на химуса е придружена от перитонит, ивици и интоксикация. Тези пациенти имат хипокалиемия. хипопротеинемия, анемия, нарушен киселинно-алкален баланс. Значителна загуба на чревно съдържимо може да бъде придружена от намаляване на дневната диуреза, намаляване на относителната плътност на урината, появата на протеин, кръвни клетки и цилиндри в нея. По-слабо изразени промени се наблюдават при неоформени фистули на дебелото черво. Тръбните и устнообразни фистули от тази локализация протичат благоприятно, без да причиняват значително нарушение на общото състояние и локални промени.

Диагностика.Навременната и точна диагностика на чревните фистули и техните усложнения допринася за правилния избор на тактика на лечение, намалявайки броя на следоперативните усложнения и смъртността. За диагностициране на външни чревни фистули е необходимо да се приложи цялостен преглед с помощта на рентгенови, биохимични, морфологични и други изследователски методи. Целта на диагностиката е: 1) установяване на локализацията на фистулата, проходимостта на дисталните черва; 2) идентифициране на степента на общи нарушения (състояние на водно-солевия, протеинов, мастен и въглехидратен метаболизъм); 3) идентифициране на степента на морфофункционални промени в червата: а) двигателни и абсорбционни функции; б) морфологични промени в областта на фистулата и червата, носещи фистулата; в) естеството на микрофлората на чревната лигавица, носеща фистулата.

Разпознаването на получената външна чревна фистула не представлява особени затруднения, но диагнозата на фистула в етапа на формиране е трудна. За локализацията на фистулата може да се съди по естеството на отделеното от нея чревно съдържимо. При високо разположени фистули на тънките черва изхвърлянето е пенливо, съдържа жлъчка и лошо усвоена храна, при ниско разположени фистули на илеума има кашеста консистенция и съдържа значително количество слуз. Локализацията на фистулата може да се определи по времето на отделяне на оцветители (кармин, карболен, метиленово синьо) и хранителни продукти (маково семе, плява от елда), приложени през устата и с клизма. Тези диагностични методи обаче не са надеждни, тъй като времето на преминаване на хранителните маси през червата зависи от състоянието на неговите двигателно-евакуационни и абсорбционни функции, както и от тежестта на морфологичните промени и сраствания.Водещият метод за определяне на локализацията на фистулата е рентгенологична, включително фистулография, флуороскопия на стомаха и червата. Най-информативната при диагностицирането на образуваните фистули е фистулографията. За контрастни фистули се използва водна суспензия от 25-50% разтвор на бариев сулфат и йод за контрастиране на агенти: йодолипол, верографин и др. В зависимост от диаметъра на отвора на фистулата и дължината на фистулата, концентрацията на суспензията бариев сулфат трябва да се смени. При тесни фистулни пасажи суспензията трябва да е по-течна, а при широки - по-концентрирана.При извършване на фистулография е необходимо да се постигне плътно запълване на фистулния проход, така че контрастното вещество се инжектира под лек натиск. При тесен фистулен ход се инжектира контрастно вещество през дебела игла (с тъп край) със спринцовка, след което се правят рентгенови лъчи. Ако фистулният тракт е широк, контрастното вещество се инжектира през катетъра, като диаметърът на катетъра трябва да съответства на диаметъра на фистулния тракт. При лабиални фистули, заемащи 1/2 или 2/3 от чревния лумен, фистулографията може да се извърши с помощта на сонда с надуваем маншет. Фистулографията ви позволява да определите към коя част от червата принадлежи фистулата, както и да определите наличието на ивици, кухини, комуникиращи с фистулата. Въпреки това, фистулографията дава представа за патологичния процес само в областта на фистулата, следователно, за да се идентифицира връзката между фистулата и съседните органи, е необходимо да се допълни фистулографията с въвеждането на бариева суспензия за изследване преминаването му през храносмилателния тракт. Това ви позволява да установите проходимостта на дисталните черва и времето на преминаване на хранителните маси през червата. Въз основа на естеството на перисталтиката, времето на преминаване на бариевата суспензия през определени части на червата, може косвено да се предположи наличието на междучревни абсцеси, вътрешни фистули. При фистули на дебелото черво след фистулография трябва да се направи иригоскопия. За диагностициране на множество фистули се използват всички горепосочени методи за изследване, но при извършване на фистулография контрастното вещество трябва да се инжектира първо във фистулата с оскъдно течение и постепенно да се премести към фистулата с максимално количество изхвърляне.

Диагностицирането на неоформени фистули е по-трудно, тъй като е необходимо да се установи не само местоположението на фистулата, но и наличието на гнойно-септични усложнения. Прегледът на пациенти с неоформени фистули започва с прегледна рентгеноскопия на органите на гръдния кош и коремната кухина. В този случай е възможно да се идентифицират непреки признаци на гноен фокус в коремната кухина (реактивен плеврит, ограничена подвижност на куполите на диафрагмата, наличие на свободна течност в коремната кухина и др.). Фистулография за неоформени фистули и фистули в етапа на формиране може да се извърши само с помощта на обтураторна сонда, тъй като в този случай е важно запечатването на фистулата, разположена дълбоко в раната. Наличието на гнойни рани, абсцеси в областта на фистулата не е противопоказание за фистулография и рентгеново изследване, тъй като е много важно да се идентифицират съпътстващи усложнения (кухини, ивици, междучревни абсцеси) в ранния период на образуване на фистула. След фистулография трябва да се изследва преминаването на бариева суспензия през червата. Изместване, деформация на червата, удебеляване на гънките, изтичане на контрастното вещество извън контурите на червата показват наличието на инфилтрат, гнойна кухина.

Общото състояние на пациентите с външни чревни фистули се влияе от много фактори: заболяването, което е причинило фистулата, чревни загуби, гнойно-септични усложнения, които се развиват по време на функционирането на фистулата и др.

За идентифициране на степента на интоксикация, дехидратация, нарушения на електролитния и протеиновия метаболизъм, заедно с клиничните изследвания на кръвта и урината, е необходимо да се проведе биохимичен кръвен тест (съдържание на общия протеин и протеинови фракции, общ билирубин и неговите фракции, електролити - калий и натрий, общ холестерол, трансаминази, урея, креатинин, кръвна глюкоза, протромбинов индекс, фибриноген). Въз основа на тези изследвания е възможно да се прецени функцията на бъбреците и черния дроб.

Степента на тежест на нарушенията във водно-солевия, протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм зависи от големината на чревните загуби. Последните директно зависят от функционалното състояние на червата, степента на нарушение на неговата подвижност и процесите на абсорбция.

При пациенти с външни фистули на тънките черва, особено неоформени и високо разположени, протичащи с големи загуби на чревно съдържимо, има изразени нарушения на двигателната функция на червата. Инхибирането на моторно-евакуационната активност на червата причинява нарушение на абсорбционния капацитет на тънките черва. Недостатъчността на абсорбцията води до увеличаване на чревната секреция, разтягане на чревните бримки, в резултат на което чревното съдържимо изтича свободно през фистулния отвор.

Интензивността на процесите на абсорбция в тънките черва зависи от морфологичното състояние на чревната лигавица, а последното от своя страна от степента на инфекция на чревната лигавица, която носи фистулата. Влияе и чревната микрофлора функционално състояниечервата. Инфекцията, която се развива в червата по време на хроничните му заболявания, забавя процесите на резорбция на аминокиселини през ентероцитите, разграждането и усвояването на мазнините и намалява активността на чревните ензими.

Консервативното лечение на външни чревни фистули трябва да бъде изчерпателно, като се вземат предвид всички части на патологичния процес. Трудна задача е лечението на неоформени фистули. Това важи особено за високо разположените фистули на тънките черва, когато продължителната консервативна терапия води до прогресивно влошаване на състоянието на пациента, а обширните гнойни рани, ивици и мацерация на кожата не позволяват извършването на операцията. Основната задача при лечението на този вид фистула е да се намалят чревните загуби, така че е необходимо да се използват обтуратори, въпреки трудностите, свързани с тяхното фиксиране. При неоформени чревни фистули е препоръчително повърхността на раната да се раздели на три зони: 1 - фистули; 2 - ивица; 3 - гранулираща рана. Като се има предвид това разделение, във всяка зона се извършва подходящо третиране.

Обтурацията на неоформени чревни фистули представлява известни затруднения, тъй като за разлика от външно-вътрешната обтурация на образуваните фистули се извършва без външна пластина и опора върху кожата. Вътрешната плоча, въведена в чревния лумен, се фиксира към марля валяк или се държи с помощта на нишки, изведени към повърхността на раната по посока на оста на червата, носеща фистулата. Раната се тампонира с тампони с мехлем. Обтураторът не трябва да притиска силно чревната стена, тъй като фистулният отвор може да се увеличи. Само по себе си обтурацията на неоформена фистула е допълнително нараняване на възпалената, лесно уязвима чревна стена, което също може да допринесе за увеличаване на диаметъра на червата. Следователно ламеларните обтуратори трябва да бъдат изработени от каучук от хранителен клас. Той е мек, сгъва се добре и може лесно да се вмъкне във фистулата. Използването на гъба от пореста гума и обтуратори с феромагнитна течност, както и обтуратори на Атаманов, е по-малко ефективно. Обтурация може да се извърши само ако има проходимост на дисталните черва.

Трябва да се отбележи, че не във всички случаи е възможно да се постигне пълно запечатване на фистулата, но дори намаляването на количеството на чревното съдържимо води до подобряване на състоянието на пациентите и им позволява да бъдат подготвени за операция.

Ако обтураторът не е задържан, е необходимо да се извърши открито лечение с постоянно напояване на фистулната кухина с антисептични разтвори, а при високо разположени фистули на тънките черва се прилага 0.!-0.45% разтвор на млечна киселина. неутрализират чревното съдържимо.

Съществен елемент от консервативното лечение е защитата на гранулиращите участъци на раната и кожата от разяждащото въздействие на чревното съдържимо. За тази цел се използват емулсия на синтомцин, мехлем Вишневски, паста Lassar-ra, филмообразуващи аерозоли - церигел, lnfusol.

Както и терапевтични меркивъв всяка зона на повърхността на раната е необходимо да се коригират нарушенията на водно-солевия, протеиновия и мастния метаболизъм. Пациентите с неоформени фистули на тънките черва и голям дебит трябва да бъдат на парентерално хранене. При някои пациенти при наличие на проходимост на дисталните черва е възможно ентерално хранене чрез сонда, вкарана в изпускателната част на червата, която носи фистула. Обикновено за ентерално хранене се използват висококалорични хранителни смеси, аминокиселини, електролити и чревно съдържание, освободено от фистулата. При пациенти с неоформени фистули на дебелото черво е препоръчително да се провежда непълно парентерално хранене в комбинация със специално подбрана диета. Енергийната стойност на храната по време на парентерално хранене трябва да бъде 8374-12561 kJ на ден.

За да намалят чревните загуби, много клиницисти са използвали trasilol, contri-cal. атропин сулфат и други лекарства, които инхибират секрецията на панкреаса. Особено широко се използва подкожното приложение на атропин сулфат. Въпреки това, след въвеждането на атропин сулфат, количеството на изхвърлянето не намалява, а се увеличава. В светлината на теорията за париеталното храносмилане, увеличаването на чревната секреция след прилагане на атропин сулфат може да се обясни с нарушение на абсорбцията, тъй като атропинът, причинявайки забавяне на перисталтиката, създава условия за намаляване на контакта на химуса с абсорбцията повърхност на червата.

За нормализиране на чревната подвижност се използват прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал е особено показан при образувани фистули на тънките черва, когато подвижността и процесите на абсорбция са рязко инхибирани, а чревните загуби достигат 1500-2500 мл. Лекарството се прилага по 2 ml 3 пъти дневно в продължение на 12-14 дни, винаги в комбинация с противовъзпалителни средства. Намаляването на възпалителния процес допринася за нормализиране на подвижността, подобряване на храносмилателните процеси и намаляване на чревните загуби.

Обикновено се извършва интензивна терапияподобрява общото състояние

не болен, за да се постигне образуването на фистула, премахване на ивици, саниране на гнойни кухини, тоест подготовка на пациентите за следващия етап на лечение - операция.

При лабиални фистули на тънките и дебелите черва консервативната терапия трябва да бъде насочена към премахване на мацерацията на кожата и намаляване на чревните загуби. В същото време това е предоперативна подготовка. За да се намалят чревните загуби, фистулата се обтурира. Средствата, използвани за образуване на обтурацин чревни трактове, се разделят на: 1) външни обструктивни средства, които не се вкарват в чревния лумен (пелоти, гипс, марля и други превръзки); 2) вътрешни обтуратори, въведени през фистулата в чревния лумен (гъби, гума, метални тръби, обтуратори под формата на пластини, копчета за ръкавели, фунии, гумени балони и др.); 3) устройства (устройства, аспирационни устройства), които предотвратяват изтичането на съдържанието от фистулата, събират това съдържание и след това го въвеждат в изпускателната част на червата.

Средства за затваряне на фистулния отвор отвън се използват рядко и само за временно затваряне, например по време на рентгеново изследване на червата, хидромасаж за предотвратяване на атрофичен процес в отделянето на червата, което носи фистулата.

При лабиални фистули на тънките и дебелите черва се използват главно вътрешни обструктивни средства; ламеларни, тръбни, тръбно-балонни обтуратори, фуниевидни обтуратори на Колченогов, пяна гъба и обтуратори с феромагнитна течност.Обтураторът се избира индивидуално за всеки случай, в зависимост от формата и размера на фистулата. При дефект в чревната стена за 1/2 и 2/3 от лумена трябва да се използват тубулни и тубулно-балонни обтуратори. Ако дефектът на стената има надлъжна посока, се използва обтуратор от тип улук (гумена тръба, нарязана по оста). При дефект на стената от 1/3 от чревния лумен или по-малко е препоръчително да се използват ламелни обтуратори и гъба от пореста гума. При наличие на лабиални фистули под формата на конус се използва фуниевиден обтуратор на Kolchenogov. При локализиране на фистули в долните части на дебелото черво се използват обтуратори тип улук и ламеларни обтуратори, които заемат малка част от чревния лумен и не възпрепятстват преминаването на изпражненията през червата.

Ако обтураторът не е задържан (деформация на еферентния участък на червата, изразена истинска шпора) и в случай на запушване на дисталния отдел на червата, носещ фистулата, се използва отворен метод за управление на фистулата, се прилага общоукрепваща терапия се извършва и кожата е защитена от корозивния ефект на чревното съдържимо, локализирани фистули на тънките черва, е необходимо да се събере чревното съдържимо и да се въведе в изпускателната част на червата, която носи фистулата.При лабиални фистули на дебелото черво, важно е да се предотврати атрофичния процес на дисталните черва чрез хидромасаж. Фистулният отвор в дебелото черво се затваря с пелотом, стегната марлена превръзка или гумен балон, така че изпускателната бримка на червата, носеща фистулата След това се инжектира разтвор на фурацилин през ануса под лек натиск, като сифонна клизма. Когато пациентът има усещане за пълнота, отворът на фистулата се отваря и се излива фурацилин. След това процедурата се повторен, n o разтвор на фурацилин вече се инжектира в изпускателната част на червата през фистулния отвор. Хидромасажът се извършва ежедневно през целия период на предоперативна подготовка (12-14 дни).

При тръбни фистули и фистули „през кухината“ тактиката на лечение е малко по-различна. Наличието на кухини и криволичещи канали правят обтурацията на фистулата непрактична. Консервативна терапиятрябва да са насочени към саниране на гнойни кухини и премахване на мацерацията на кожата. За тази цел се използва постоянно напояване на кухината и фистулата с антисептични разтвори (фурацилин, фурагин, хлорхексидин) през двузъбна тръба, вкарана в фистулния тракт. При наличие на гнойни кухини, които не се поддават на консервативно лечение, те са широко дренирани. В резултат на консервативното лечение фистулите се затварят при 60-70% от пациентите. Изцелението не настъпва при наличие на ивици, чужди тела. След отстраняване на тези причини фистулата се затваря. В някои случаи се наблюдава удебеляване на стените и епителизиране на фистулата, което пречи на зарастването.В такива случаи, както и при лабиални фистули, е показано оперативно лечение. Ранната хирургична интервенция се прилага и при високо разположени фистули на тънките черва с големи загуби на чревно съдържимо, когато опитите за обтурация на фистулата са неуспешни, бързо прогресира изтощението на пациента и се засилват явленията на дерматита.

Оперативно лечение. Изборът на метода на операция за неоформени фистули зависи от времето на тяхното образуване, локализация, наличието на гнойно-септични усложнения, големината на чревните загуби и ефективността на консервативната терапия.

От особена трудност е изборът на методи и определянето на времето за лечение на неоформени високо разположени

фистули на тънките черва с големи загуби на чревно съдържимо, придружени от гнойно-септични усложнения (обширни рани, ивици, инфилтрати, мацерация на кожата и др.) седмици или повече след образуване на фистула. При високо разположени фистули на тънките черва, протичащи с бързо изтощение на пациента, тежък дерматит, често се налага ранна хирургична интервенция, която се състои в интраабдоминална резекция на чревната бримка, която носи фистулата. Техниката на операцията е следната. Коремната кухина се отваря далеч от фистулата. Внимателно отделете съществуващите сраствания, елиминирайки деформациите и извивките на чревните бримки. След това се откриват аферентната и еферентната бримки на червата. За да се улесни този етап от операцията, във фистулата се поставя катетър. Примката на червата, носеща фистулата, се резецира. Между аферентната и еферентната бримки на червата се прилага анастомоза от край до край или отстрани. Коремната кухина се дренира и зашива. В заключение се изрязва бримка на червата с фистули.

Радикалната операция не е възможна при тежки, изтощени пациенти с обширен дерматит, гнойни ивици. В такива случаи е показано пълно двустранно изключване на чревната фистула. Коремната кухина се отваря далеч от фистулата. Аферентната и еферентната бримки са внимателно разграничени. И двете бримки са зашити с помощта на апарата и кръстосани. Възстановяване на чревната проходимост. Възстановяването на нормалната чревна проходимост води до бързо подобряване на състоянието на пациента. Премахването на изключен контур се извършва след подобряване на състоянието на пациента.

При ниско разположени фистули на тънките черва, които протичат по-благоприятно от фистулите на йеюнума, операцията обикновено се извършва след подобряване на общото състояние на пациента, елиминиране на кожните промени. При неоформени фистули лечението се извършва на два етапа. Първо, фистулата се изключва чрез прилагане на разтоварваща колостома, а след това след 6-8 месеца се извършва реконструктивна операция.

Оперативната интервенция при образувани чревни фистули се извършва не по-рано от 2-3 месеца след образуването на фистулата. Операцията по избор при фистули на тънките черва е резекция на чревната бримка, която носи фистулата.

Хирургичната интервенция за външни чревни фистули, особено тези, които са се образували, трябва да се извършва само по интраперитонеален метод, тъй като последният ви позволява да ревизирате коремните органи, да проверите проходимостта на дисталните черва и, ако е необходимо, да премахнете причините, които нарушават преминаването през червата.

При тубуларни и лабиални фистули на тънките черва с дефект в чревната стена под 1/3 от неговия лумен обикновено се извършва зашиване на странична фистула. Операцията е както следва. Коремната кухина се отваря с разрез, граничещ с фистулата. Примките на червата с фистула се отстраняват от коремната кухина. Дисектирайте срастванията, елиминирайте извивките на червата. Краищата на фистулата се изрязват и дупката в червата се зашива с двуредов шев.Шевовете се поставят в посока, напречна на дължината на червата. При малки фистули е възможна париетална резекция на червата с фистула.

В някои случаи, при плътни ръбове на фистулата, изменена чревна стена около фистулата, може да се използва маргинална резекция на червата с анастомоза 3/4 по Мелников (фиг. 180). Тази операция се извършва, като се поддържа 1/4 от обиколката на червата, съответно, мезентериалният ръб. Шевът се започва от средата на чревната стена, обърнат към хирурга, и се довежда до половината от чревния дефект. Втората половина на дефекта се зашива, като се започне от средата на противоположната стена и се продължава до средата. Нишките на първия и втория шев са свързани. След това се прилага втори и, ако е необходимо, трети ред серозно-мускулни конци.

При хирургично лечение на фистули на дебелото черво се използват същите хирургични интервенции. Големият диаметър на дебелото черво позволява по-честа париетална резекция на дебелото черво, странично зашиване, анастомоза в 3/4.

При изразени деформации на червата обикновено се използва резекция на червата с фистула.

При наличие на множество фистули трябва да се прибегне до обширна резекция на тънките черва.