Дихателна система: топографска перкусия на белите дробове. Определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове (екскурсия) при по-големи деца

УДАРНИ (перкусияпотупване) е един от основните обективни методипреглед на пациента, състоящ се в изчукване на части от тялото и определяне по естеството на получения звук физическите свойства на органите и тъканите, разположени под перкутираното място (гл. обр. тяхната плътност, въздушност и еластичност).

История

Опитите за използване на P. възникват в древни времена. Смята се, че Хипократ с потупване по корема определя натрупването на течност или газове в него. П. като метод за физикална диагностика е разработен от виенския лекар Л. Ауенбругер, който го описва през 1761 г. Методът получава общо разпространение едва след като J. Corvisart през 1808 г. превежда работата на А. Ауенбругер на френски език. език. През 20-те години. 19 век бяха предложени плесиметър и чук за перкусия. J. Skoda (1831) разработва научните основи на П., обяснява произхода и особеностите на ударния звук, въз основа на законите на акустиката и физическото състояние на ударните тъкани. В Русия P. започва да се използва в края на 18 век и в началото на 19 век. F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836) и особено G. I. Sokolsky (1835), които допринесоха за усъвършенстването на метода, допринесоха за въвеждането му в широката практика. Същото като по-късно В. П. Образцов и Ф. Г. Яновски.

Физическа основа на перкусия

При потупване върху част от тялото възникват колебания на основните среди. Някои от тези* вибрации имат честота и амплитуда, достатъчни за слуховото възприемане на звука. Затихването на предизвиканите трептения се характеризира с определена продължителност и равномерност. Честотата на трептене определя височината на звука; колкото по-висока е честотата, толкова по-висок е звукът. Съответно се разграничават високи и ниски ударни звуци. Височината на звука е право пропорционална на плътността на основната среда. И така, с П. парцели гръден кошна мястото, където е прикрепена въздушната белодробна тъкан с ниска плътност, се образуват ниски звуци, а в областта, където се намира плътната тъкан на сърцето, се образуват високи звуци. Силата или силата на звука зависи от амплитудата на трептенията: колкото по-голяма е амплитудата, толкова по-силен е ударният звук. Амплитудата на трептенията на тялото, от една страна, се определя от силата на ударния удар, а от друга страна е обратно пропорционална на плътността на вибриращото тяло (колкото по-ниска е плътността на ударните тъкани, толкова по-голяма е амплитудата на техните трептения и толкова по-силен е ударният звук).

Продължителността на ударния звук се характеризира с времето на затихване на трептенията, което е в пряка зависимост от началната амплитуда на трептенията и обратно от плътността на вибриращото тяло: колкото по-плътно е тялото, толкова по-кратък е ударният звук, толкова по-нисък е колкото е плътността, толкова по-дълга е.

Характерът на ударния звук зависи от хомогенността на средата. При П. на хомогенни по структура тела има периодични колебания с определена честота, до-рие се възприемат като тон. По време на P., среда, която е нехомогенна по плътност, флуктуациите имат различни честоти, което се възприема като шум. От средата на човешкото тяло само въздухът, съдържащ се в кухините или кухите органи на тялото, има хомогенна структура (стомашна или чревна бримка, изпълнена с въздух или газ, натрупване на въздух в плевралната кухина). При П. на такива тела и кухини има хармоничен музикален звук, в Кром доминира основният тон. Този звук е подобен на звука, когато се удари барабан (на гръцки, tympanon drum), затова се нарича тимпанит или барабанен ударен звук. Характерно свойство на тимпаничния звук е способността да променя височината на основния тон с промяна в напрежението на стените на кухината или на въздуха в нея. Това явление се наблюдава, когато спонтанен пневмоторакс: с повишаване на налягането в плевралната кухина (при клапен пневмоторакс) тимпанитът изчезва и перкусионният звук първо става тъпо-тъпаничен, а след това нетимпаничен.

Тъканите на човешкото тяло са разнородни по плътност. Костите, мускулите, течностите в кухините, органи като черен дроб, сърце и далак имат висока плътност. Елементът в областта на подреждането на тези тела издава тих, кратък или тъп ударен звук. Тъканите или органи с ниска плътност включват тези, които съдържат много въздух: белодробна тъкан, кухи органи, съдържащи въздух (стомах, черва). П. белите дробове с нормална въздушност дава достатъчно дълъг или ясен и силен ударен звук. С намаляване на въздушността на белодробната тъкан (ателектаза, възпалителна инфилтрация) плътността й се увеличава и перкусионният звук става тъп, тих.

Така при П. различни сайтовев тялото на здрав човек могат да се получат три основни характеристики на ударния звук: ясен, тъп и тимпаничен (Таблица 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИТЕ ВИДОВЕ ПЕРКУТИВЕН ЗВУК ПО СИЛА, ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ И ЧЕСТОТА

При P. нормална белодробна тъкан се появява ясен перкусионен звук. Тъп перкусионен звук (или тъп) се наблюдава в П. области, под които има плътни, безвъздушни органи и тъкани - сърцето, черния дроб, далака, масивни мускулни групи (на бедрото - "бедрена тъпота"). Тимпаничният звук възниква в P. области, към които прилягат въздушни кухини. При здрав човек се открива над мястото на контакт с пълния с въздух гръдния кош на стомаха (т.нар. пространство на Траубе).

Ударни методи

В зависимост от начина на потупване се разграничават директен, или директен и посредствен П. Незабавен П. се прави чрез удряне на върховете на пръстите по повърхността на изследваното тяло, при посредствен П. се прилагат удари с пръст или чук. към друг пръст или плесиметър, насложен върху тялото (на гръцки плексис удар + метрото мярка, мярка) - специална пластина, изработена от метал, дърво, пластмаса или кост.

Сред методите директен П.известни са методи на Ауенбругер, Образцов, Яновски. Л. Ауенбругер покриваше мястото, което трябва да се перкутира, с риза или слагаше ръкавица и потупваше по гърдите с върховете на изпънати пръсти, като нанасяше бавни, нежни удари (фиг. 1). В. П. Образцов използва показалеца на дясната си ръка (нокътната фаланга) за П. и за да увеличи силата на удара, той фиксира лакътната част към радиалната повърхност на средния пръст и след това, когато показалецът се изплъзне от средния пръст, той ги удари с перкусионен удар. В същото време с лявата ръка се изправят кожните гънки на перкутираната област и се ограничава разпространението на звука (фиг. 2, а, б). F. G. Yanovsky използва удар с един пръст, при който ударите се нанасят с минимална сила от пулпата на двете крайни фаланги на средния пръст на дясната ръка. Директният П. се използва за определяне на границите на черния дроб, далака, абсолютна глупостсърца, особено в педиатричната практика и при недохранени пациенти.

Методите на посредствена П. включват потупване на плесиметър с пръст, потупване на плесиметър с чук и т.нар. цифров биръчен P. Приоритетът на въвеждането на цифров биръчен P. принадлежи на G. I. Sokolsky, който удря с върховете на два или три пръста на дясната ръка, сгънати заедно върху един или два пръста на лявата ръка. Герхард (S. Gerhardt) предложи на П. пръст върху пръст; тя получи всеобщо признание. Предимството на този метод е, че лекарят, наред със звуковото възприятие, получава тактилно усещане за силата на съпротивление на перкутираните тъкани с пръст на плесиметър.

Когато П. с пръст на пръста, средният пръст на лявата ръка (служи като плесиметър) се прилага плътно към изследваното място, останалите пръсти на тази ръка са разведени и едва докосват повърхността на тялото. Крайната фаланга на средния пръст на дясната ръка (действа като чук), огъната в първата става почти под прав ъгъл, удря средната фаланга на пръста на плесиметъра (фиг. 3). За да се получи ясен звук, се прилагат равномерни, резки, къси удари, насочени вертикално към повърхността на пръста на плесиметъра. По време на П. дясна ръкаогънат в лакътната става под прав ъгъл и приведен от рамото до страничната повърхност на гръдния кош, той остава неподвижно в рамото и лакътни ставии извършва само флексия и екстензия в китката.

Аускултаторният метод на П. се състои в слушане на ударен звук със стетоскоп (виж Аускултация), който се монтира от страната на гръдния кош, противоположна на перкусионния орган (при изследване на белите дробове) или над перкусионния орган (при изследване на черния дроб, стомаха, сърцето) на мястото на прикрепването му към коремната или гръдната стена. Слаби ударни удари или пунктирани палпационни движения (аускултативна палпация) се прилагат върху тялото от точката на контакт със стетоскопа към ръба на изследвания орган. Докато перкусията се извършва в рамките на органа, ударният звук се чува ясно, веднага щом П. излезе извън органа, звукът рязко се заглушава или изчезва (фиг. 4.).

В зависимост от силата на удара се различават силни (силни, дълбоки), слаби (тихи, повърхностни) и средни П. Силните П. определят дълбоко разположени органи и тъкани (уплътнения или кухина в белия дроб на разстояние 5- 7 см от гръдна стена). Средният P. се използва за определяне на относителната тъпота на сърцето и черния дроб.

Quiet P. се използва за намиране на границите на абсолютна тъпота на сърцето и черния дроб, белия дроб и далака, малките плеврални ексудати и повърхностно разположени белодробни уплътнения. Така наречена. най-тихият (минимален), ограничаващ P. се произвежда с толкова слаби удари, че звукът, който се появява в този случай, е на „прага на възприятие“ от ухото - праг P. Използва се за по-точно определяне на абсолютната тъпота на сърце; докато потупването се извършва в посока от сърцето към белите дробове.

Клинична употреба на перкусия

Супраклавикуларната и субклавиалната област се перкусират по протежение на Plesh: пръстът на плесиметъра се огъва под прав ъгъл в първата междуфалангеална става и се притиска към кожата само с края на нокътната фаланга, ударите се нанасят с пръст с чук върху основната фаланга (фиг. 5). В зависимост от предназначението се разграничават два вида П.: топографски (ограничителни) и сравнителни. С топографски П., границите и размерите на органа (сърце, бели дробове, черен дроб, далак), наличие на кухина или фокус на уплътняване в белите дробове, течност или въздух - в коремна кухинаили плеврална кухина. С негова помощ се установява границата на прехода на един звук към друг. И така, дясната относителна граница на сърцето се преценява по преминаването на ясен белодробен звук към тъп, а абсолютният се оценява по прехода на тъп звук към тъп. При П. потупването обикновено се извършва от ясен ударен звук до тъп, нанасяйки слаби или средно силни удари.

СравнителенИзделието е изработено, като се използват ударни удари с различна сила в зависимост от локализацията патол, център. Дълбоко разположеният център може да бъде разкрит от силен П., а повърхностният - среден или тих. Ударните удари се нанасят върху (строго симетрични зони. Те трябва да са еднакви по сила от двете страни. За по-добро възприемане обикновено се извършват по два удара във всяка точка.

При перкусия на сърцетоопределят границите му. Има граници на относителна и абсолютна тъпота на сърцето (вж.). В зоната на относителна тъпота се определя тъп ударен звук, а в зоната на абсолютна тъпота - тъп. Истинските размери на сърцето съответстват на границите на относителната тъпота, а частта от сърцето, която не е покрита от белите дробове, е зоната на абсолютната тъпота.

Разграничете дясната, горната и лявата граница на сърцето (в такава последователност направете и P.). Първо определете дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Предварително намерете границата на чернодробната тъпота. За да направите това, пръстовият плесиметър се монтира хоризонтално и P. се води по интеркосталното пространство отгоре надолу по дясната средноклавикуларна линия. Мястото на промяна на перкуторния звук от ясен до тъп съответства на границата на чернодробната тъпота, обикновено се намира на VI ребро. Освен това P. се води в четвъртото междуребрие от дясно наляво (пръстът на плесиметъра е разположен вертикално).

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето обикновено се намира по десния ръб на гръдната кост, а абсолютната тъпота е по левия ръб на гръдната кост.

Горната граница се перкутира в посока отгоре надолу, като леко се отдръпва от левия ръб на гръдната кост (между гръдната и парастерналната линии). Пръстът на плесиметъра е разположен косо, успоредно на желаната граница. Горната граница на относителната тъпота на сърцето е на III ребро, абсолютната - на IV. При определяне на лявата граница на сърдечна тъпота, P. започва навън от апикалния си импулс. Ако няма удар на върха, тогава петото междуребрие се намира отляво и се перкутира, започвайки от предната аксиларна линия, навътре. Пръст-плесиметърът е разположен вертикално, ударите се нанасят в сагиталната равнина.

Лявата граница на абсолютната тъпота обикновено съвпада с границата на относителната сърдечна тъпота и обикновено се определя на 1–1,5 cm медиално от лявата средноключична линия в петото междуребрие.

Елементът на съдовия сноп, образуван от аортата и белодробната артерия, се извършва във второто междуребрие последователно вдясно и вляво от гръдната кост в посока отвън навътре. Ширината на съдовия сноп (зоната на притъпяване на перкусионния звук) обикновено не се простира извън гръдната кост.

Перкусия на белите дробовеПрави се в онези места на гръдния кош, където обикновено белодробната тъкан е в непосредствена близост до гръдната стена и причинява при P. ясен белодробен звук.

Приложете сравнителен и топографски P. бели дробове (вж.). При сравнителен П. наличието на патол, промени в белите дробове или плеврата се установява чрез сравняване на перкусионен звук в симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош. При топографски P. се откриват границите на белите дробове, определя се подвижността на долния белодробен ръб. Започнете изследването със сравнителна перкусия. При П. на белите дробове пациентът заема вертикално или седнало положение, перкусионно при изследване на предните и страничните стени е пред пациента, а при П. на задната повърхност - зад пациента. Когато П. предната повърхност на пациента стои с ръце надолу, страничните повърхности - с четките зад главата, задната повърхност - с главата надолу, леко наведена напред, с кръстосани ръце, поставяйки ръце на раменете.

Пръст-плесиметърът в супраклавикуларните области се прилага успоредно на ключицата, отпред под ключицата и в аксиларните области - в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в надлопачната област - хоризонтално, в междулопатките - вертикално, успоредно към гръбначния стълб, а под ъгъла на лопатката - хоризонтално, успоредно на ребрата. Пръст-чук нанася същите ударни удари, обикновено със средна сила.

Сравнителната П. се извършва отпред в супраклавикуларните ямки, директно по протежение на ключиците, под ключиците - в първото и второто междуребрие (приглушаване на перкуторния звук от съседното сърце започва от третото междуребрие вляво, следователно, сравнителен П. не се извършва в третото и долните междуребрие отпред). В страничните участъци на гръдния кош перкусия се извършва в аксиларната ямка и по протежение на четвъртото и петото междуребрие (отдолу започва притъпяването на звука от съседния черен дроб отдясно, а отляво звукът придобива тимпаничен нюанс от близостта на пространството на Траубе). Зад П. олово в надскапуларните области, в горната, средната и долната част на междулопатките и под лопатките - в осмо и девето междуребрие.

Патол, промените в белите дробове или в плевралната кухина се определят от промените в перкусионния звук. Тъп звук се появява при натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс, пиоторакс), масивно уплътняване на белодробната тъкан (крупозна пневмония, обширна ателектаза). Скъсяването и притъпяването на ударния звук показва намаляване на проветривостта на белодробната тъкан, което се случва с нейното фокално уплътняване.

Ако намаляването на проветривостта на белодробната тъкан се комбинира с намаляване на нейното еластично напрежение, перкусионният звук става тъпо-тъпаничен (малка фокална инфилтрация, начален стадий лобарна пневмония, малък въздушна кухинабял дроб с уплътнена наоколо белодробна тъкан, непълна белодробна ателектаза).

Тимпаничният звук се открива при рязко повишена въздушност на белодробната тъкан, при наличие на пълна с въздух кухина в нея (абсцес, каверна, бронхиектазия) и при натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс). Вид тимпаничен звук е боксов перкусионен звук, който се определя от емфизем, придружен от повишаване на въздушността и намаляване на еластичното напрежение на белодробната тъкан. При наличието на голяма гладкостенна кухина в непосредствена близост до гръдната стена, тимпаничният звук придобива метален оттенък и ако в същото време кухината е свързана с тесен процепен отвор с бронха, въздухът в P. излиза рязко през тесния отвор на няколко стъпки и се появява някакъв периодичен тракащ шум - звук от пукнат съд, описан от R. Laennec.

При наличие на голяма кухина или друг патол, кухина, комуникираща с бронха, височината на тимпаничния звук се променя при отваряне на устата (симптом на Винтрих), при дълбоко вдишване и издишване (симптом на Фридрайх) и ако кухината е овална, тогава при промяна на позицията на тялото (феномен Герхард).

При топографския П. първо се определят границите на белите дробове: пръст на плесиметър се поставя в междуребрието, успоредно на ребрата и, като се движи отгоре надолу, се прилагат тихи ударни удари. След това се определя подвижността на долния ръб на белите дробове и горната им граница.

Местоположението на долната граница на белите дробове при хора с различно телосложение не е абсолютно еднакво. При типичните хиперстеници е с едно ребро по-високо, а при астениците е с едно ребро по-ниско. Таблица 2 показва местоположението на долната граница на белия дроб при нормостеник.

Таблица 2

Долните граници падат с увеличаване на обема на белите дробове поради емфизем или остро подуване на корема (астматичен пристъп).

Долната граница се издига с натрупване на течност в плевралната кухина (ефузионен плеврит, хидроторакс), с развитие на белодробна фиброза, с висока диафрагма при пациенти със затлъстяване, асцит и метеоризъм.

При изследване на подвижността на долните ръбове на белите дробове, определете долна границаотделно на височината на дълбоко вдишване и след пълно издишване. Разстоянието между положението на ръба на белия дроб при вдишване и издишване характеризира общата подвижност на ръба на белия дроб, която нормално е 6-8 см по аксиларните линии. Намаляване на подвижността на белодробните ръбове се наблюдава при емфизем, възпаление и оток на белите дробове, образуване на плеврални сраствания, натрупване на въздух в плевралната кухина или течност, дисфункция на диафрагмата.

При П. горната граница на белите дробове определят височината на върховете и тяхната ширина - т.нар. Крениг полета (виж Крениг полета).

Коремна перкусияизползва се за определяне на размера на чернодробната и далачната тъпота, идентифициране на течности и газове в коремната кухина, както и за идентифициране на болезнени области коремна стена(виж корема). Последните се откриват чрез нанасяне на леки резки удари в различни части на коремната стена - в епигастралната област, при мечовидния израстък (проекция на кардията на стомаха), вдясно от средната линия до десния хипохондриум (проекция на дванадесетопръстника и жлъчния мехур), по средната линия и в левия хипохондриум (язва на малката кривина на стомаха, лезия на панкреаса). Болката, която се появява на върха на вдъхновението с П. в жлъчния мехур е характерна за холецистит (симптом на Василенко).

Библиография:Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М за лч и Н о в V. I. Пропедевтика на детските болести, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкусия на сърцето и неговото измерване, Томск, 1923 г.; L и t о в A. F. Основи на перкусията и нейните особености при деца, M. - L., 1940; Образцов В.П. Избрани произведения, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика на вътрешните болести, изд. V. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Skoda J. Доктрината за подслушване и слушане като средство за разпознаване на болести, транс. от немски, М., 1852; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

Определяне на долните граници на белите дробове при по-големи деца

· Положете (седнете, поставите) детето така, че да му е удобно, като му осигурите позиция, която осигурява симетричното положение на гърдите.

· Той постави средния пръст-плесиметър на лявата ръка в 1-во междуребрие, успоредно на ключицата и, перкусирайки надолу по дясната средноключична (зърна) линия, докато ясният белодробен звук не се съкрати, маркира желаната граница от страната на чистата белодробен звук. (Обикновено 6-7 ребра).

Помолил детето да сложи ръце зад главата си. Той постави пръста-песиметъра успоредно на интеркосталното пространство в аксиларната област, перкусирайки отгоре надолу по средната аксиларна линия, докато белодробният звук се скъси и определи границата. (Обикновено 9 ребра отляво, 8 отдясно).

· Той кръстоса ръце на детето на гърдите и леко го наведе напред. След като постави пръста на плесиметъра успоредно на желаната граница по линията на лопатката, той перкутира надолу, докато звукът на белите дробове се скъси. (Обикновено 9-10 ребро отдясно, 10 ребро отляво)

Оставяйки детето в същото положение, поставете пръста-плесиметъра успоредно на желаната граница по паравертебралната линия в областта на интерскапуларното пространство. Перкутира се надолу, докато белодробният звук се съкрати. (Обикновено нивото на спинозния израстък на 11-ти гръден прешлен отляво и отдясно).

· Перкусията се извършва в правилната последователност: първо се определя долната граница на десния бял дроб, след това на левия.

· Той направи правилното заключение, предполагайки поражението на системи и органи.

Определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове (екскурсия) при по-големи деца

Седене (позициониране) на детето така, че детето да е удобно, като му се дава позиция, която осигурява симетрично положение на гърдите.

Той скръсти ръцете на детето зад главата си.

· Поставя пръста-плесиметър в аксиларната област, успоредна на междуребрието на аксиларната медийна линия.

· Перкутира се надолу, като се нанасят слаби равномерни удари, докато чистият белодробен звук се промени и направи правилната маркировка с дермограф. (Отдясно - тъп, белодробно-чернодробна граница, отляво - тъпо-тъпанчев, далак и фундус на стомаха).

· Без да отстранява пръста си, той помоли пациента да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си на неговата височина.

Продължаване на перкусия, придвижване на пръста надолу с 1-1,5 см, докато се появи промяна в ясен белодробен звук и се направи втори знак от горната страна на пръста.

· Той помоли пациента да издиша колкото е възможно повече и да задържи дъха си на височината му.

Произвежда се перкусия нагоре, докато се появи ясен белодробен звук.

· На границата с появата на тъп звук, дермографът направи третата маркировка.

Измерих разстоянието между 2-ра и 3-та маркировка с измервателна лента.

· Направих правилното заключение.

Аускултация на белите дробове

· Той настани (легна и т.н.) пациента така, че да му е удобно, като го придържа със свободната си ръка от противоположната страна.

· Слуша в строго симетрични точки на дясната и лявата половина на гръдния кош, започвайки отпред и отгоре от супраклавикуларната и субклавиалната област.

Помолете пациента да вдигне ръцете си нагоре и да сложи длани зад главата си, след това от аускултираната точка на тялото до аксиларни зони, област на сърцето (с увреждане на езиковия лоб).

Той помоли пациента да кръстоса ръце на гърдите си, като по този начин измести лопатките навън от гръбначния стълб (за да увеличи аускултираната повърхност на междулопатъчното пространство).

· Изслушва се: пространството от двете страни на гръбначния стълб (паравертебрално пространство) над лопатката на гръбначния стълб, между гръбначния стълб и лопатката (областта на корена на белия дроб), подлопатките.

· По време на аускултация той сравнява дихателните звуци, но времето на вдъхновение (когато пациентът диша през носа със затворена уста), продължителността, силата (сила).

· Сравнение на дихателни звуци със звуци на дишане в подобна точка в другата половина на гръдния кош (сравнителна оценка).

· След получаване на ясна представа за естеството на основните дихателни звуци, се оценяват страничните дихателни звуци (по време на дълбоко дишане през отворена уста).

· Направи правилно заключение, като предположи степента на увреждане на системите и органите.

Аускултация.Когато слушате, първо трябва да разберете естеството на дихателния шум и след това да оцените страничния шум. Позицията на пациента може да бъде всяка - седнала, легнала и др.

При новородени и деца от първите 3-6 месеца се чува леко отслабено дишане; от 6 месеца до 5-7 години се чува пуерилно дишане, което е засилено везикуларно. При деца над 7 години дишането постепенно става везикуларно.

Бронхиалното дишане при здрави деца се чува над ларинкса, трахеята, големите бронхи, в междулопатната област. Този шум при дишане може да бъде произведен чрез издухване в отвора на стетоскоп или чрез издишване през устата с повдигната горна част на езика, докато издавате звук "х". Издишването винаги се чува по-силно и по-дълго от вдишването.

Физиологичното бронхиално дишане е резултат от преминаването на въздушен поток през глотиса и близостта на трахеята и ларинкса до повърхността на тялото.

За изследване на бронхофонията пациентът трябва да произнася думите възможно най-ниско (по-добре се изпълняват ниски звуци): четиридесет и четири, тридесет и четири и т.н. Бронхофонията се чува със стетоскоп или директно през ухото. Можете да използвате шепнат реч, докато понякога е възможно да се установи наличието на бронхофония.

Изследване на външното дишанее важно за определяне на степента и формата дихателна недостатъчносткакто при заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата система, така и при медицинско наблюдение на спорта в училище. Всички видове нарушения на външното дишане са резултат от неговото нарушение. нервна регулацияи газообмен. При определяне на показателите за функцията на външното дишане могат да се използват прости клинични методи и по-сложни клинични и лабораторни методи, които изискват специално оборудване. Деца на възраст под 4-5 години, които не могат да участват активно в прегледа, извършват функционални тестове, свързани с принудително дишане и задържане на дъха. В тази възраст се използват пневмография, спирометрия, обща спирография със спокойно дишане (използват се специални детски спирографи), пневмотахометрия, оксигенометрия, определяне на кислородното напрежение по полиграфски методи. При деца над 5-годишна възраст се използва пълният набор от методи, използвани за характеризиране на белодробната функция.

Условията на изследването трябва да бъдат строго стандартизирани. Изследванията се провеждат в условия на основен метаболизъм (сутрин на празен стомах с максимална физическа и психическа почивка, като се изключва храна, богата на протеини от храната за 3 дни преди изследването, а в навечерието на изследването - всички значими дразнители и 61 лекарства).

Определянето на повечето показатели за функцията на белодробната вентилация: обеми на белите дробове, дихателна механика, белодробен газообмен и кръвен газов състав може да се извърши и в покой (на празен стомах сутрин или 2-3 часа след хранене).

Белодробни обеми. Обемите на белите дробове се определят с помощта на спирометрия, спирография, брохоспирография и др.

Спирометрия. По време на спирометрията се определя максималното количество въздух, издишван в тръбата на спирометъра след максимално вдишване, т.е. това е жизненият капацитет на белите дробове, който се определя с помощта на сухи и мокри спирометри (спирометър Hutchinson, спирометър 18-B). Повишаването на жизнения капацитет на белите дробове настъпва успоредно с подобряване на физическото състояние на детето: повишаване на мускулния тонус, коригиране на нарушената стойка (лордоза, сколиоза, кифоза), развитие (динамика на теглото, растежа и увеличаване на гръдната обиколка) се счита за индикатор за подобрение на общото състояние.

Спирометрична техника. Носът на субекта се захваща със скоба, от него се изисква да вдишат възможно най-дълбоко и след това да издишат до отказ в мундщука на спирометъра. Така се получава стойността на VC. Изследванията се повтарят 2-3 пъти на определени интервали и се отбелязва максималният резултат. Получената стойност се сравнява със спирометричните показатели на здрави деца (виж Таблица 1). Отклоненията в посока на намаляване на правилната стойност с 15-20% се считат за патологични. За количествена оценка на дихателните обеми при деца от първите години от живота се използва мокър спирометър с хоризонтална камбана (тип С-1), проектиран от VNIIMP. При деца от първите години от живота спирометрията също може условно да измерва VC, ако вземем за негова стойност издишания обем газ по време на силен плач. Ниското съпротивление на дихателния канал позволява използването на това устройство при отслабени деца.

С помощта на спирометрия е възможно да се определи не само VC, но и неговите компоненти, но резултатите са по-малко точни, отколкото при спирография.

Спирографията е метод за графична регистрация на дишането. За преглед на деца училищна възрастизползвайте спирограф тип SG-2, под 5 години - спирограф SG-2M, при новородени и деца в първите месеци от живота - специални детски спирографи. Спирографът за възрастни и деца е с две звънчета - за 6 и 3 литра с допълнителна козина за кислород за 6 литра. Мащабът на записа на голямата камбана е 1л-50 мм, на малката камбана No 1л - 100 мм. Скорост на разтягане на хартията 50 и 600 мм/мин.

Техника за запис на спирограма. Препоръчва се изследванията да се провеждат сутрин, на празен стомах, след 10-15 минути почивка (при условия на основен метаболизъм). Детето се свързва към крана на работещата система с помощта на мундщук или маска. При използване на мундщук назално дишанедетето се прекратява чрез прилагане на назална скоба.

Спирограмата се използва за определяне на основните показатели, характеризиращи вентилационната функция при четири нива на дишане, съответстващи на позицията на белите дробове при измерване на техния обем: ниво на спокойно издишване, спокойно вдъхновение, максимално издишване и максимално вдъхновение. Спирографското изследване при деца над 4 години включва регистриране на дихателна честота, дихателен обем, минутен дихателен обем, поглъщане на кислород, определяне на капацитета на белите дробове и максимална белодробна вентилация. Обикновено спирограмата се записва едновременно, скоростта на хартията е 50-60 mm/min. При отслабени (болни) деца и тежко болни деца изследването се извършва на два етапа: първо се записват спокойно дишане и жизнен капацитет, след това след кратка почивка се извършват останалите функционални тестове - те определят форсираните жизнени капацитет на белите дробове, максимална вентилация на белите дробове. При децата ранна възрастизследванията продължават не повече от 2-3 минути, като се ограничава до регистрирането на спокойно дишане (дихателна честота, дихателен обем, минутен дихателен обем, поглъщане на кислород, съотношение на вдишване и издишване).

При по-големи деца, след запис на тихо дишане, VC се записва за 3-5 минути, за които субектът трябва да издиша с максимално усилие след най-дълбокото вдишване. Тестът се повтаря 2-3 пъти и се взема предвид максималният процент. VC може също да се определи на два етапа. За да направите това, субектът, след спокойно издишване, поема възможно най-дълбокото вдишване и се връща към спокойно дишане, след което прави максимално издишване. ZhEL с малко по-голяма стойност. За да се определи FVC (форсиран жизнен капацитет), субектът прави максимално вдишване и принудително издишване с максимална скорост. Скорост на движение на хартията по време на запис на FZhEL - 600 mm/min. Проучванията водят 2-3 пъти и вземат предвид максималния процент.

За да се определи MVL (максимална белодробна вентилация), субектът е помолен да диша с оптимална честота(50-60 вдишвания в минута) и дълбочина (от 1/3 до ½ VC) 15-20 секунди, скоростта на хартията е 600 mm / in.

След регистриране на спирограмата, стайната температура, барометричното налягане, възрастта, височината и телесното тегло на субекта се записват в картата за изследване.

Оценка на спирографски показатели. Дихателен обем - обемът на въздуха, който се вдишва (и издиша) по време на всеки дихателен цикъл в спокойно състояние. На сегмента на спирограмата се изчислява сумата от стойностите на дихателните движения (чрез вдишване и издишване) в mm, средната стойност се определя и преизчислява на ml в съответствие със скалата на скалата на спирографа. Например, ако средната стойност е 25 mm и 1 mm от скалата на спирографа съответства на промяна в обема под камбаната на спирографа с 20 ml, тогава обемът на дишането в този случай е 500 ml (20 ml x 25 mm = 500 мл). Действителната стойност на DO се сравнява с правилната стойност на дихателния обем. (виж Таблица 11).

Резервен обем на вдишване или допълнителен обем е максималният обем газ, който може да се вдиша след нормално вдишване. Проучванията се повтарят 3-4 пъти с интервал от 30-40 секунди и се вземат предвид най-големите. След това височината на пиковата инспираторна вълна се измерва и преизчислява в ml в съответствие със скалата на скалата на спирографа. Нормата на 8 години е 730 ml, на 12 години - 1000 ml, на 16 години - 1750 ml. Резервен обем на издишване е максималният обем газ, който може да се издиша след нормално издишване. Проучванията се повтарят 3-4 пъти с интервал от 30-40 секунди и се вземат предвид най-големите. След това максималната стойност на зъба на издишване се измерва от нивото на тихо издишване до върха на зъба и се преизчислява в ml в съответствие със скалата на скалата на спирографа. Нормата на 8 години е 730 ml, на 12 години - 1000 ml, на 16 години - 1750 ml. Виталният капацитет на белите дробове (VC) се определя от разстоянието от върха на инспираторното коляно и се преизчислява в съответствие със скалата на скалата на спирографа. Момчетата имат повече жизненост от момичетата.

Действителната стойност на VC се сравнява с правилната VC, която при деца се определя съгласно Таблица 11. Отклонението на действителния VC от правилния не трябва да надвишава 100 ± 20%.

Най-честите причини за намаляване на белодробните обеми са емфизем, туберкулоза, пневмония, излив и сраствания в плевралната кухина, пневмоторакс, пневмосклероза и др.

Принудителен жизнен капацитет – максималният обем въздух, който субектът може да издиша по време на принудително издишване след възможно най-дълбокото вдишване. От голямо практическо значение е промяната в обема на принудителното издишване през първата секунда (FVC). За да се определи FVC на спирограмата от нулевата точка, съответстваща на началото на издишването, хоризонтално се полага сегмент от 1 s (равен на 1 s). От края на сегмента перпендикуляр се спуска до точката на пресичане с FZhEL, чиято стойност е FZhEL. Ако горната част на спирограмата на FVC може да бъде намерена в пресечната точка на хоризонталната линия, проведена през горната част на FVC, и продължението нагоре на праволинейния участък на кривата на принудителното издишване. Действителната стойност на FVC се сравнява с дължимата FVC, за която се използва регресионното уравнение: Момчета: DFVC (l / s) \u003d 3,78 x дължина на тялото (m) - 3,18; момичета: DFZhEL (l / s) \u003d 3,30 x дължина на тялото (m) - 2,79.

Нормалната FVC е най-малко 70% от действителната VC. Намаляването на FVC е характерно за заболявания, придружени от нарушена бронхиална проходимост (бронхиална астма, чести форми хронична пневмония).

Минутен дихателен обем (MOD) – количеството въздух, издишван и вдишван от субекта за 1 минута. MOD е продукт на дихателната честота и дихателния обем (TO). При равномерно дишане, за да се изчисли средната DO, линиите се изтеглят през всички върхове и основи на зъбците на спирограмата и разстоянието между тях се измерва вертикално. Върховете на изходите на SG образуват така нареченото "ниво на спокойно издишване". В случай на неравномерно, аритмично дишане, MOD се измерва чрез определяне на дълбочината на всяко вдишване за 2-3 минути, резултатите се сумират и разделят на броя на минутите. Действителната MOD се сравнява с правилната стойност, която се определя от таблицата. 11 или правилната стойност на MOD (DMOD) се изчислява директно от основния обмен по формулата DMOD = 00 / 7,07 x KIO 2, където 00 е основната борса (според таблицата Garissa-Benedict); 7,07 - коефициент; KIO 2 - използван коефициент на кислород. Характерна особеност на МОД при деца е неговата вариабилност с възрастта и лабилност на показателите.

Максимална вентилация на белите дробове - (MVL) максималното количество въздух, което може да се вентилира от белите дробове за минута. MVL се получава чрез умножаване на средната дълбочина на дишане по броя на вдишванията в минута или с помощта на спирограма, сумата от стойностите на зъбите за 10 секунди се изчислява, след което, в съответствие със скалата на скалата, полученият количеството се преобразува в литри и обемът на MVL се определя за една минута. Действителната стойност на MVL се сравнява с дължимата (DMVL), която се определя съгласно таблица 11. Съотношението на действителната MVL при деца към дължимата не трябва да надвишава 100 ± 20%.

От практическа стойност е определянето на индикатора за скорост на въздуха, което дава възможност да се прецени естеството на вентилационните нарушения. Индикаторът за скорост на въздуха (PSV) се намира по формулата:

MPV \u003d MVL (% от DMVL) / VC (% от VC)

Ако PRV е по-висока от единица, преобладават рестриктивните вентилационни нарушения, ако по-малко от единица - обструктивните.

Вентилационен резерв, дихателен резерв - разликата между MVL и MOD - показва колко може да се увеличи вентилацията. Съотношението на резерва към MVL, изразено като процент, е един от ценните показатели за функционалното състояние на външното дишане. Обикновено дихателният резерв е 85-90% от MVL. Намалява с дихателна недостатъчност до 50-55% от MVL. Нормата на 7-годишна възраст е 36,4; на 10 години - 43,7 литра; на 12 години - 56,3 литра; на 15 години - 69,6 литра.

Пневмония. прости и наличен методизследване на бронхиалната проходимост. С него се определят обемните скорости на движение на въздуха на входа и издишването. Това проучване изисква активното участие на пациента, така че се провежда само при деца в училищна възраст.

В зависимост от възрастта на детето се избира диаметърът на тръбата. Изследването обикновено започва с тръба с отвор от 20 mm и едва след като се уверите, че входната и изходната мощност е малка, продължете изследването с тръба с отвор от 10 mm. Субектът, стискайки плътно върха на дихателната тръба с устни, издишва възможно най-бързо в тръбата. Превключвателят на устройството трябва да е в положение "издишване", а носът да е затворен с щипка за нос. След това преминават към изучаване на „вдъхновението“ и регистрират възможно най-бързо вдъхновение. Проучванията се повтарят 3-4 пъти, като изчислението се извършва според максималния показател. Получените данни пневмотахометрия сравняват с правилните стойности.

Допустими отклонения на отделните показатели на пневмотахометрията от правилните стойности ± 20%. Намалена сила на издишване.

Бронхоспирографията е промяна в обема на белите дробове и други показатели на външното дишане на всеки бял дроб. Удобен за това изследване е спирографът SG-1 m. Допълнителен инструментариум, необходим за бронхоспирографията, е двулуменна тръба за отделна интубация на десния и левия главен бронх. Това изследване се провежда под местна анестезия за деца над 7 години, след като детето е свикнало предварително с оборудването и с околната среда в лабораторията за няколко дни. След проверка за стегнатост, външното дишане се записва с тръбата в трахеята и след това последователно във всеки от бронхите.

За всеки бял дроб се изчисляват MOD, VC и други показатели, като се изчислява и делът на участието в дишането на всеки бял дроб като процент. нормално в покой десен бял дробизпълнява около 55% от общата функция, лявата - 45%. Бронхоспирографията ви позволява да идентифицирате степента на белодробно увреждане, да оцените. техните функционални резерви.

Белодробен газообмен. За да определите белодробния газообмен, проучете:

1. поемане на кислород (PO2) – количеството кислород, което се абсорбира в белите дробове за 1 минута.

При спирографията (PO 2) доставката на кислород се определя от кривата на регистрация. В същото време се поддържа постоянен обем кислород под камбаната на спирографа поради доставката на кислород, докато се абсорбира: под втората камбана е кислород, той намалява, когато се абсорбира, обемът на кислорода под тази камбана намалява, което се записва на хартия чрез кривата на поглъщане на кислород. При спирограми без автоматично подаване на кислород, тъй като той се абсорбира, количеството газ под капачката на спирографа намалява: записът на спирограмата е наклонен.

Познавайки мащаба на скалата на спирографа и скоростта на хартията, по броя на mm, с който се е повишила спирограмата или кривата на поглъщане на кислород, е възможно да се определи количеството погълнат кислород за 1 минута. Нормални стойностиусвояването на кислород в минута е при 4-6 години - 100 ml: 6-8 години - 115 ml: на 9-10 години - 140 ml: на 11-13 години - 170 ml: при възрастни - около 22 ml.

Тест на Стандж- определяне на времето за максимално задържане на дъха след 3 дълбоки вдишвания.

Възраст, години Продължителност на задържане на дъха, сек.

Тест с издишване(тест на Генча). При този тест детето поема три дълбоки вдишвания и при непълно четвърто вдишване задържа дъха си, като държи носа си с пръсти. При здрави деца времето на забавяне е 12-15 s. При деца с патология на дихателните и кръвоносните органи продължителността на задържане на дишане се намалява с повече от 50%.

Методът на изследване на дихателните органи включва: разпит, анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, инструментална и лабораторни методиизследвания. Когато разпитват родители или болно дете, те установяват дали има хрема и нейната природа. Отделянето от носа може да бъде слузесто, лигаво-гнойно при морбили, грип, аденовирусни заболявания, синузит: серозен или муко-серозен - с алергичен ринит, остри респираторни вирусни инфекции: кървави - при навлизане на чуждо тяло, сифилис, назална дифтерия.

Кашлицата е един от основните признаци на увреждане на дихателната система и затова е необходимо да се установи наличието на кашлица и нейната природа. Груб лаеща кашлица, "като в бъчва", наподобяващ лай на куче, се случва с ларингит, с истински круп. Болезнена, суха кашлица с фарингит, трахеит, в началния стадий на бронхит. Когато бронхитът отшуми, кашлицата става мокра и храчките започват да се отделят. Къс, болезнена кашлица- с плеврит. Пристъпи на кашлица, със залез и репризи - с магарешка кашлица. Битонална спазматична кашлица, която има груб основен тон и музикален звучен, висок 2-ри тон с увеличение на бронхиалните лимфни възли (зависи от дразненето на зоната на кашлицата в близост до бифуркацията на трахеята от увеличени лимфни възли).

При разпит е важно да се установи дали е имало повишаване на температурата. Ще има втрисане, попитайте за храчките (количеството, характер и цвят), задух, - когато се появи (в покой, при физическо натоварване), наличие на пристъпи на астма. Дали е имало белодробни заболявания, които са предшествали настоящето, и степента на възстановяване от тях. Голяма стойност в диагностиката белодробни лезиипридобива изясняване на контакт с туберкулозно болни в семейството.

Инспекция.По време на общ преглед на дете обикновено е лесно да се отбележат редица признаци, които дават основание да се подозира увреждане на дихателната система. Тези симптоми включват хрема. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на изхвърлянето от носа. Слузест или мукопурулентен при катар на горната част респираторен тракт, ТОРС, морбили, с примес на кръв при дифтерия на носа, се появява здрав секрет от едната ноздра с чуждо тяло в носните проходи. При малки деца, в ъглите на устата, под езика, можете да забележите с пневмония пенест секрет. Появата на този симптом се обяснява с проникването на възпалителен ексудат от белите дробове и дихателните пътища в устната кухина. Цианозата при заболявания на дихателната система е изразена или ограничена само до областта на назолабиалния триъгълник, влошава се от плача и плача на детето. Друг признак, който се открива по време на прегледа, е подуването на крилата на носа, което показва работата на спомагателните дихателни мишки, с което детето донякъде усилва дишането и до известна степен компенсира липсата на въздух. При преглед обърнете внимание на гласа на детето, който често се променя с увреждане на ларинкса и гласни струни.

Дрезгав глас до афония се наблюдава при възпаление на гласните струни с истински круп. Назален глас се появява, когато хронична хрема, аденоиди, тонзилит, цепнатина на небцето, заден фарингеален абсцес и парализа на мекото небце след дифтерия.

Инспираторната диспнея е затруднено вдишване, наблюдавано със стесняване и спазъм на горните дихателни пътища. Клинично се проявява ретракция на входа на епигастралната област, междуребрените пространства, супраклавикуларните пространства, югуларната ямка и напрежението на крилата на носа.

Експираторна диспнея - затруднено излизане, издишването е бавно, понякога със свирене, с участието на коремните мускули. Наблюдава се с намаляване на еластичността на белодробната тъкан: емфизем, бронхиална астма, бронхиолит.

Смесена диспнея: затруднения и в двете фази на дишане. Дишането обикновено се увеличава. Наблюдава се при различни лезии на бронхите, белите дробове и плеврата, метеоризъм, асцит, при сърдечни заболявания, придружени от застой в белодробната циркулация.

Шикозен задух: задъхване при издишване, зависи от компресия на корена на белия дроб, долната част на трахеята и бронхите на тазобедрената става от инфилтрати или увеличени жлези.

Намаляването на дихателната честота - брадипнея - е рядкост при деца. Например: кога кома, отравяне с опиум, с повишено вътречерепно налягане (мозъчни тумори).

Промяна в ритъма на дишане. Ритъмът на дишане при децата се характеризира със значителна вариабилност. По-малко дълбоките дихателни движения се заменят с по-дълбоки, това се дължи на функционална възрастова недостатъчност на централната регулация на дишането.

Своеобразни нарушения на ритъма са известни под имената: Cheyne - Stokes, Biot, Kussmaul. Първите два вида се характеризират с периодични дихателни движения.

По време на дишането на Чейн-Стокс, след пауза, дишането се възобновява, дълбочината му се увеличава с всяко вдишване и ритъмът се ускорява, достигайки максимум, дишането започва постепенно да се забавя, става плитко и накрая отново спира за известно време.

Дишането на Био се различава от дишането на Чейн-Стокс само по това, че дихателните движения преди и след паузата приключват и започват не постепенно, а веднага. Дишането на Чейн-Стокс се среща при менингит, енцефалит, при отравяне с морфин, опиум, веронал и при тежки интоксикации.

Биотианското дишане се среща при заболявания, които причиняват остри или хронична недостатъчностмозъчното кръвообращение. Дишането се ускорява и задълбочава при токсична диспепсия при деца, при ацетонемично повръщане и при кома. Такова дишане се нарича "дъхът на преследвано животно" или дъхът на Кусмаул. Характеризира се не само с увеличаване на дихателните движения, но и с липсата на нормална пауза. Дишането се ускорява, но става плитко във всички случаи, свързани с болезнено дълбоко вдишване, което показва лезии на плеврата. Рядкото плитко дишане се проявява с рязка депресия на центъра, с емфизем, рязко стесняване на глотиса и трахеята. При висока температура, тежка анемия, дишането става често и дълбоко.

Когато разглеждате гръдния кош, трябва да обърнете внимание на формата на гръдния кош. Патологичните промени във формата на гръдния кош включват различни деформации от него при рахит; емфизематозно подуване на белите дробове - бъчвовидно; прибиране на гръдния кош от едната страна (хронична пневмония) При ексудативен плеврит се наблюдава гладкост на интеркосталното пространство. При плеврит има изоставане на гръдния кош в акта на дишане от засегнатата страна.

Палпация. Удебеляване на кожната гънка от болната страна се наблюдава при ексудативен плеврит (симптом на N.F. Filatov). Болка в гърдите се наблюдава:

При възпалителни процеси в меките тъкани на гръдния кош.

С увреждане на междуребрените мускули.

С увреждане на междуребрените нерви.

С увреждане на ребрата и гръдната кост.

1. Гласовото треперене се увеличава, когато белите дробове (лоб или сегмент) станат безвъздушни: крупозна пневмония, туберкулоза, компресия на белите дробове в резултат на натрупване на течност в плевралната кухина. Появява се отслабване на гласовото треперене; със затлъстяване, с пълно запушване на лумена на бронхите от тумор, чуждо тяло.

Ударни. При патологични промени в белите дробове, сравнителната перкусия ще разкрие неравномерен перкусионен звук в симетрични части на гръдния кош.

1. Приглушеност на ударния звук се наблюдава при следните състояния:

с възпаление на белите дробове през периода, когато луменът на алвеолите и малките бронхи е изпълнен с възпалителен ексудат;

с кръвоизливи в белодробната тъкан;

с обширни цикатрициални промени в белите дробове;

с ателектаза на белите дробове;

2. Образование в белите дробове на безвъздушна тъкан:

с тумори;

С абсцес на белия дроб;

С натрупване на течност в плевралната кухина.

При ексудативен плеврит, ако течността не запълва цялото плеврално пространство, е възможно да се определи линията Елиса-Дамуазо-Соколов - горната граница на тъпота с най-високата точка по задната аксиларна линия. Оттук се влиза и надолу. Линията съответства на максималното ниво на изправена течност и се образува от изместването на белите дробове към корена с излив. На засегнатата страна с ексудативен плеврит може да се определи съкратен тимпанит под формата на триъгълник над ексудата (триъгълник на Гарланд). Той съответства на местоположението на компресирания бял дроб. Неговите граници са: линията на хипотенузата Соколов – крака на Дамоазо – гръбначния стълб и линията, спусната от горната точка на линията Соколов – Дамуазо до гръбначния стълб. Отзад, от здравата страна, поради изместването на медиастинума, се образува място на притъпяване на перкусионния звук, което има формата на правоъгълник. Това е така нареченият триъгълник Раухфус-Гроко. Единият му крак е линията на гръбначния стълб, вторият е долният ръб на здравия бял дроб, хипотенузата е продължението на линията на Дамуазо към здравата страна.

В някои случаи звукът, произведен от перкусия, има силен, звучен тон, обикновено наричан тимпаничен звук.

Тимпаничен звук се появява:

С образуването на кухини, съдържащи въздух;

В белодробна тъкан с гнойно сливане на белодробна тъкан (празно белодробен абсцес, туморен разпад);

бронхиектазии;

Пневмоторакс;

С емфизем.

Звук на кутията - силен ударен звук, който се появява, когато ударите кутията - възниква при емфизем, с увеличаване на проветривостта на белите дробове.

Над много голяма гладкостенна кухина в белия дроб, ударният звук ще бъде тимпаничен, напомнящ звука от удряне на метал. Такъв звук се нарича метален ударен звук. Ако такава голяма кухина е разположена повърхностно и комуникира с бронха през тесен отвор, тогава ударният звук над него придобива тих, особен тракащ оттенък „звук на спукан съд“.

С перкусия може да се определи увеличението на лимфните възли, разположени в бифуркацията на трахеята, предния медиастинум, корена на белия дроб.

Симптом Koranyi: директна перкусия се извършва по протежение на спинозните израстъци, като се започне от 7-8 гръдни прешлени отдолу нагоре. Нормално се получава притъпяване на ударния звук на втория гръден прешлен при малки деца, на четвъртия торакален прешлен при по-големи деца. В този случай симптомът на Koranyi се счита за отрицателен. Ако има тъпота под посочените прешлени, симптомът се счита за положителен и показва увеличение на бифуркационните лимфни възли.

Симптом на Philosopher's bowl: силна перкусия се извършва в първото и второто междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на плесиметъра е успореден на гръдната кост). Обикновено се забелязва тъпота на гръдната кост. В този случай симптомът се счита за отрицателен. Ако има тъпота встрани от гръдната кост, симптомът е положителен и показва увеличение на лимфните възли, разположени в предния медиастинум.

Симптом на Аркавин: перкусия се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Обикновено не се наблюдава скъсяване (симптомът е отрицателен). В случай на увеличаване на бронхопулмоналните лимфни възли се забелязва скъсяване на перкусионния звук, симптомът се счита за положителен (трябва да се помни, че ако пръстът-плесиметър се постави на ръба на големия гръден мускул, ще получим притъпяване на ударния звук, което може погрешно да се счита за положителен симптом на Аркавин). При патологични състояния границите на белите дробове могат да се променят.

Долните граници на белите дробове падат или поради увеличаване на обема на белите дробове (емфизем, остър оток на белите дробове), или поради ниско изправено положение на диафрагмата - с рязко спускане коремни органии понижаване на интраабдоминалното налягане, както и парализа на блуждаещия нерв.

Долните граници на белите дробове се издигат с:

намаляване на белите дробове поради тяхното набръчкване по-често от едната страна при хронични възпалителни процеси, както и парализа на блуждаещия нерв.

При изтласкване на белите дробове с плеврална течност или газ или избутване на диафрагмата поради повишаване на интраабдоминалното налягане, избутване на диафрагмата нагоре от един или друг орган или течност (метеоризъм, асцит, увеличен черен дроб или далак, подуване на корема кухина).

Намаляването на подвижността на белите дробове се дължи на:

загуба на еластичност на белодробната тъкан (емфизем при бронхиална астма);

набръчкване на белодробната тъкан;

възпалително състояние или оток на белодробната тъкан:

наличието на сраствания между плевралните листове.

Пълно спиране на мобилността настъпва, когато:

пълнене на плевралната лента с течност (плеврит, хидроторакс) или газ (пневмоторакс).

Пълна оклузия на плевралната кухина

С парализа на диафрагмата

Аускултация

Амфоричното дишане е силно бронхиално дишане, което има особена музикална конотация. Появява се при прослушване върху гладко оградени кухини (каверни, бронхиектазии и др.).

Хрипове са допълнителни шумове и се образуват, когато секрети, слуз и др. се движат или флуктуират в дихателните пътища. Хрипове са сухи и мокри.

Сухите хрипове се появяват, когато на повърхността на бронхиалната лигавица се натрупва вискозна тайна, те свирят или бръмчат по природа.

Сухите хрипове се появяват поради образуването на нишки от слуз върху повърхността на бронхите. По време на дихателни екскурзии тези нишки се задвижват от въздушен поток като струните на музикален инструмент. В други случаи подутите лигавици на бронхите изпадат в тясно съпротивление, което създава възможност за възникване на звуци, подобно на това как се получава свистене със сгънати устни.

Сухи хрипове: свистящи - високи, високи и баси, ниски, по-музикален. Първите са по-чести, със стесняване на бронхите, особено малките, вторите - от флуктуации на гъста храчка, особено в големите бронхи (даващи резонанс). Следователно при образуването на сухи хрипове течността не играе роля. Те се характеризират с непостоянство и променливост. Запознайте се с ларингит, фарингит, бронхит, емфизем, астма.

Влажни хрипове - образуват се от преминаването на въздух през течността. Приличат на доверие готварска солпри пожар или спукване на въздушни мехурчета, ако последният се издуха през стъклена тръба с широк диаметър, се получават големи мехурчета; ако се вземе тясна тръба, тогава малки. Бронхиалната тайна, натрупваща се в бронхите с различни размери, до прехода към алвеолите, поради въздушния поток в тях по време на вдишване и издишване, създава акустично впечатление за спукване на въздушни мехурчета. Има големи, средни и малки бълбукащи влажни хрипове, първите се срещат в големите бронхи, при бронхиектазии, каверни: малки - възникват в разклоненията на най-малките бронхи: средни - в средно големи бронхи. Малките бълбукащи хрипове са по-сериозни от големите, тъй като появата на малки бълбукащи хрипове показва това възпалителен процеспреминава в белодробната тъкан (бронхопневмонични огнища).

Необходимо е да се обърне внимание на звучността на фините бълбукащи хрипове. Гласови фини бълбукащи хрипове са свързани с инфилтрация на белодробната тъкан. Големи бълбукащи хрипове, които обикновено са по-малко сериозен симптом, в отделни случаисъщо са от голямо значение. Това се случва в случаите на появата им на места, където няма големи бронхи. Ако такива хрипове се появяват изолирано в един от върховете, това кара човек да мисли за кухина. Появата на такива хрипове в долния лоб е симптом на кухина или бронхиектазия. В началните етапи и при разрешаване на крупозна пневмония, с някои форми на туберкулозна инфилтрация, с начален белодробен оток, с белодробен инфаркт, много малки, своеобразни "хрипове", наречени крепитус.

Крепитът възниква в резултат на залепване на възпалително променени прилепнали стени на алвеолите под въздействието на въздуха, влизащ в тях при вдишване. Крепитът се чува само при вдъхновение. AT редки случаипо време на издишване се чува крепитация. Това се наблюдава, ако някои белодробни зони, поради инфилтрация или фиксиране с плеврални струни, са разпределени по-зле, отколкото съседните зони са по-здрави и част от белодробните алвеоли се изпълват с въздух по време на издишване.

При деца от първите месеци от живота хрипове често се чува с голяма трудност поради слаба екскурзия на гръдния кош.

Шумът от триене на плеврата възниква при триене на висцералните и париеталните слоеве на плеврата и се чува само при патологични състояния:

1. с възпаление на плеврата, когато тя е покрита с фибрин или върху нея се образуват огнища на инфилтрация, което води до неравности, грапавост на плевралната повърхност;

2. образуване в резултат на сраствания на груби съединителнотъканни нишки и фибринови слоеве;

3. обрив по плевралната повърхност на туморни възли;

4. тежка дехидратация на организма (остър ентероколит). Звукът от плеврален шум от триене е сух, прекъсващ, аускултиран по време на вдишване и издишване и обикновено се увеличава при натиск със стетоскоп.

При условия на уплътняване на белите дробове или когато има кухини в белите дробове, гласът се чува толкова добре, че могат да се разграничат отделни думи.

Повишена бронхофониянаблюдаван с инфилтративен уплътняване на белия дроб, ателектаза. Над каверните и бронхиектатични кухини, ако аддукторният бронх не е запушен, бронхофонията също е силна и има метален оттенък. При уплътняване на белодробната тъкан бронхофонията се засилва поради по-добра проводимост на гласа, а при кухини - резонанс. С увеличаване на бронхиалните лимфни възли се появява симптом на D "Espina - слушане на шепот и бронхиално дишане под 1 гръден прешлен по протежение на гръбначния стълб.

Отслабване на бронхофониятанаблюдава се при затлъстели деца и при добро развитие на мускулите на горния раменен пояс. При патологични състояния отслабената бронхофония се определя от наличието на течност в плевралната кухина (ефузионен плеврит, хидроторакс) и въздух (пневмоторакс).

Определянето на границите на белите дробове е от голямо значение за диагностицирането на много патологични състояния. Способността за перкусия да открие изместването на гръдните органи в една или друга посока позволява още на етапа на изследване на пациента без използване на допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови) за подозрение за наличието на определено заболяване.

Как да измерим границите на белите дробове?

Разбира се, можете да използвате инструментални диагностични методи, да направите рентгенова снимка и да я използвате, за да прецените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка. Най-добре е обаче да направите това, без да излагате пациента на радиация.

Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва по метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, базирано на идентифицирането на звуци, които се появяват при почукване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от района, в който се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули се оказва глух, над кухи органи (черво) - тъпанчев, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкусионен звук).

Това изследване се провежда по следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (плесиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете една от опциите за звук на перкусия, която вече беше спомената по-горе.

Перкусията е сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен само за определяне на границите на белите дробове.

Как се провежда топографска перкусия?

Пръстовият плесиметър се настройва до точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва над средната част на ключицата) и след това се измества до точката, където това измерването трябва приблизително да приключи. Границата се определя в областта, където пулмоналният перкусионен звук става тъп.

Пръстът-плесиметър за удобство на изследването трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва с леко (тихо) потупване.

Горна граница

Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош ключицата служи като водач, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спиновиден израстък, по който може лесно да се различи от другите прешлени).

Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:

• Отпред над нивото на ключицата с 30-40 мм.
• Отзад, обикновено на същото ниво като седмия шиен прешлен.

Изследването трябва да се направи така:

1. Отпред пръстът на плесиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на средата й) и след това се измества нагоре и навътре, докато ударният звук стане тъп.
2. Отзад изследването започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, а след това пръстовият плесиметър се придвижва нагоре, така че да бъде от страната на седмия шиен прешлен. Извършва се перкусия, докато се появи тъп звук.

Изместване на горните граници на белите дробове

Изместването на границите нагоре се дължи на прекомерната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е типично за емфизема – заболяване, при което стените на алвеолите са преразтегнати, а в някои случаи и разрушаването им с образуване на кухини (бикове). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите набъбват, способността за колапс се губи, еластичността е рязко намалена.

Границите на човешките бели дробове (в този случай границите на върха) също могат да се движат надолу. Това се дължи на намаляване на проветривостта на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или последствия от него (пролиферация на съединителната тъкан и набръчкване на белия дроб). Границите на белите дробове (горни), разположени под нормалното ниво, са диагностичен признак за такива патологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.

В крайна сметка

За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато звукът на белодробната перкусия се промени на тъп. Трябва също да знаете, че границата на предния ляв бял дроб не е симетрична спрямо десния поради наличието на джоб за сърцето.

Отпред долните граници на белите дробове се определят по линията, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линията, спускаща се надолу от средата на ключицата.

Отстрани важни ориентири са три аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват съответно от предния ръб, центъра и задния ръб на подмишницата. Зад ръба на белите дробове се определя спрямо линията, спускаща се от ъгъла на лопатката, и линията, разположена отстрани на гръбначния стълб.

Изместване на долните граници на белите дробове

Трябва да се отбележи, че в процеса на дишане обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено са изместени с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в положението на границата показва патологичен процес в гръдния кош или коремната кухина.

Белите дробове са прекомерно увеличени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и изразен пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширение на здрав бял дроб, когато вторият е в свито състояние в резултат, например, на тотален пневмоторакс, хидроторакс и др.

Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), падане на лоба в резултат на запушване на бронха и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб колабира и се притиска към корена). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).

Границите на белите дробове са нормални: табл

Долни граници при възрастен
Специалност	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
Линия на страничната повърхност на гръдната кост	5 междуребрие
Линия, спускаща се от средата на ключицата
Линия, произхождаща от предния край на подмишницата
Линия от центъра на подмишницата
Линия от задния ръб на подмишницата
Линия отстрани на гръбначния стълб	11 гръдни прешлени	11 гръдни прешлени

Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.

Промяната в индикатора в зависимост от физиката

При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. За хиперстениците, напротив, е характерно по-високо положение на долната граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.

Как се намират границите на белите дробове при дете?

Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези при възрастен. Върховете на този орган при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст, не са дефинирани. По-късно те се откриват отпред на 20-40 мм над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.

Местоположението на долните граници е разгледано в таблицата по-долу.

Граници на белите дробове (таблица)
Специалност	Възраст до 10 години	Възраст над 10 години
Линия от средата на ключицата	Вдясно: 6 ребра	Вдясно: 6 ребра
Линия, произхождаща от центъра на подмишницата	Вдясно: 7-8 ребро Отляво: 9 ребро	Вдясно: 8 ребра Отляво: 8 ребра
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката	Вдясно: 9-10 ребро Отляво: 10 ребра	Вдясно: 10-то ребро Отляво: 10 ребра

Причините за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормалните стойности са същите като при възрастните.

Как да определим подвижността на долния ръб на органа?

Вече беше казано по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормалните стойности поради разширяване на белите дробове при вдишване и намаляване при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.

Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, започващи от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо се определя позицията на долната граница и се прави маркировка върху кожата (можете да използвате писалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си, след което отново се открива долната граница и се прави маркировка. И накрая, се определя позицията на белия дроб по време на максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, може да се прецени как белият дроб е изместен спрямо долната му граница.

При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва при сраствания или голямо количество ексудат в плевралните кухини, загуба на еластичност в белите дробове с емфизем и др.

Трудности при провеждане на топографска перкусия

Този метод на изследване не е лесен и изисква определени умения, а още по-добре - опит. Трудностите, които възникват при прилагането му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло е най-лесно да се извършва перкусия на астенични. Звукът е ясен и силен.

Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?

1. Знайте точно къде, как и какви точно граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
2. Преминете от чист звук към тъп.
3. Пръстът на плесиметъра трябва да лежи успоредно на определената граница, но да се движи перпендикулярно на нея.
4. Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква значителни усилия.

И, разбира се, опитът е много важен. Практиката изгражда самочувствие.

Обобщавайте

Перкусията е много важен диагностичен метод на изследване. Това кара мнозина да се подозират патологични състояниягръдни органи. Отклонение на границите на белите дробове от нормалните стойности, нарушена подвижност на долния ръб - симптоми на някои сериозни заболявания, навременната диагноза на която е важна за правилното лечение.

Отделение по детски болести с ход на детските инфекции.

Финален изпит.

Структуриран обективен клиничен преглед на ОССЕ

Дисциплина

"Детски болести"

Студентите от 4 курс около / м fak-a.

уч. година.

Редът и последователността на етапите на OSKE.

Примерни отговори.

Етап 1

Метод на перкусия на сърцето при деца

(определяне на границите на сърдечна тъпота).

При директна перкусия със свити палпации трябва да се използват не два или три, а само един перкусионен пръст, а при непряка перкусия с пръст върху пръста се прилага пръст на плесиметър само с 1 фаланга и перкусия по задната повърхност на 1 фаланга. Това създава известно огъване на пръста на плесиметъра. За перкусия на лявата граница на сърцето при кърмачета и деца с разширено сърце има само един относително точен начин - т. нар. ортоперкусия, т.е. перкусия строго в сагиталната равнина. За такава перкусия пръстът на плезиметъра в дъгата на преход на предната повърхност на гръдния кош към страничната се притиска към повърхността не от цялата равнина на подложката на пръста, а само от страничната повърхност и ударният пръст удря пръста на плезиметъра строго в предно-задната посока.

Етап #2

Техника на сърдечна аускултация:

Аускултация на сърцето се извършва при спокойно дете в различни позиции: легнало по гръб, легнало от лявата страна, изправено. Аускултация се извършва на височината на вдишване със задържане на дъха и при пълно издишване. Редът на слушане на сърцето:

1. връх на сърцето митрална клапа);
2. основата на сърцето (2-ро междуребрие вдясно - аортата);
3. основата на сърцето (2-ро междуребрие вляво - белодробна артерия);
4. в точката на прикрепване на мечовидния израстък към гръдната кост (трикуспидална клапа);
5. в точката на закрепване на 3-4 ребра към гръдната кост отляво (аорта).

След като изслушате основните точки, не забравяйте да слушате цялата област на сърцето, характеризирайте сърдечните тонове във всяка точка и след това характеризирайте аускултираните шумове.

Етап #3

Методи за перкусия и аускултация на белите дробове при деца.

Предната повърхност на гръдния кош се перкутира в легнало положение. При перкусия при по-големи деца предната повърхност на белите дробове се перкутира в легнало положение, а задната - в седнало положение. Пациентът трябва да бъде отдясно на лекаря.

При определяне на границите на белите дробове с топографска перкусия, пръстът-плесиметър е разположен успоредно на желаната граница (ребрата), а в междулопатката - успоредно на гръбначния стълб.

Определянето на височината на изправяне на върховете на белите дробове започва отпред. Пръстът на плесиметъра се поставя над ключицата, като крайната фаланга докосва външния ръб на гръдно-ключично-мастоидния мускул. Ударете върху пръста-плесиметъра, като движите горната му част, докато се появи скъсяването на звука. Обикновено тази област се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Границата е маркирана от страната на пръста на плесиметъра, обърната към чистия звук. Отзад перкусията на върховете води от spina scapulae към спинозния израстък на VII шиен прешлен. При първата поява на скъсяване на ударния звук перкусията се спира. Обикновено височината на стоене на върховете отзад се определя на нивото на спинозния израстък на VII шиен прешлен.

Определянето на ширината на полетата на Крениг се извършва с непряка перкусия. Пръстът на плесиметъра се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул. От тази точка перкусията се извършва последователно към шията и рамото до притъпяване. Полученото разстояние между двете най-отдалечени точки е ширината на полетата на Крениг.

Когато слушате, първо трябва да разберете естеството на основния дихателен шум и след това да оцените страничните шумове. Позицията на пациента може да бъде всяка - седнала, легнала и др. Поради тревожността на малките деца слушането им с твърд стетоскоп е трудно, а понякога и напълно невъзможно. Ето защо е по-добре да използвате мек стетоскоп.

Етап #4

Горната граница на белите дробове, т.е. височината на изправяне на върховете при деца в предучилищна възраст не се определя, тъй като върховете на белите им дробове не излизат извън ключицата. Определянето на височината на изправяне на върховете на белите дробове при по-големи деца започва отпред. Пръстът на плесиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка, успоредно на ключицата, като крайната фаланга докосва външния ръб на стерноклеидомастовидния мускул. Извършва се перкусия върху пръста на плесиметъра, като се движи нагоре и медиално, докато се появи скъсяване на звука. Обикновено тази област се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Границата е маркирана от страната на пръста на плесиметъра, обърната към чистия звук. Отзад върхът се перкутира от средата на spina scapulae към спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен. При първата поява на скъсяване на ударния звук перкусията се спира. Обикновено височината на изправяне на върховете отзад се определя на нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен.

Ширината на върховете на белите дробове (полята на Крениг) се определя от наклона на раменния пояс. Пръст-плесиметърът се поставя в средата на рамото, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Перкусирайте първо към шията до границата на прехода на ясен звук в глух (вътрешна граница), след това от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна, докато се появи тъп звук (външна граница). Чрез измерване на разстоянието между вътрешната и външната перкусионна граница се определя ширината на полетата на Крениг.

При по-големи деца се определя подвижността на белодробния ръб. След като определят долната граница по време на спокойно дишане и я маркират с дермограф, те молят детето да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си на височината на вдъхновението, след което отново намират границата и правят същото на височината на силно издишване. Подвижността на белия дроб се изразява в сантиметри и е разликата между границите на белите дробове при максимално вдишване и издишване.

Сравнителна перкусия. Анатомично идентично разположените области на белите дробове се сравняват от дясната и от лявата страна. Отпред: над и под ключиците; отстрани: по предната, средната, задната аксиларна линия; отзад: по линията на лопатката и паравертебралната (тупнете напречно). Пръстът на плесиметъра във всички части на белите дробове, с изключение на междулопатката, се намира по протежение на междуребрените пространства. В интерскапуларната област пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на гръбначния стълб.

При перкусия на белите дробове можете да уловите следните звуци:

1) ясен белодробен звук

2) тъп звук с различни нюанси от приглушен до абсолютно глух (феморален);

3) тимпаничен звук (по-висок от звука над здрави бели дробове), приближаващ се до перкусионния тон на коремната кухина над чревните бримки.

С помощта на перкусия също е възможно да се определи състоянието на лимфните възли в областта на бифуркацията на трахеята, корена на белия дроб и трахеобронхиалните възли.

Симптом Корани: директна перкусия се извършва по продължение на спинозните израстъци, започвайки от 7-8 гръдни прешлени отдолу нагоре. Нормално се получава притъпяване на ударния звук на втория гръден прешлен при малки деца, на четвъртия торакален прешлен при по-големи деца. В този случай симптомът на Koranyi се счита за отрицателен. В този случай наличието на тъпота под посочените прешлени се счита за положителен симптом.

Симптом Аркавин.Перкусията се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Обикновено не се наблюдава скъсяване (симптомът е отрицателен). В случай на увеличение на лимфните възли на корена на белия дроб се забелязва скъсяване на ударния звук и симптомът се счита за положителен (трябва да се помни, че ако пръстът на плесиметъра се постави на ръба на гръдния мускул, ние ще получите притъпяване на ударния звук, което може погрешно да се счита за положителен симптом на Аркавин).

Симптом Философска купа.Силна перкусия се извършва в първото и второто междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на гръдната кост) Нормално се забелязва скъсяване на перкусионния звук на гръдната кост; симптомът е отрицателен. Ако има притъпяване далеч от гръдната кост, симптомът е положителен. Този симптом се открива при увеличаване на лимфните възли, разположени в предния медиастинум.

Аускултация.Чуват се симетрични области: върха, предната повърхност на белите дробове, страничните участъци, подмишниците, задните участъци на белите дробове над лопатките, между лопатките, под лопатките, паравертебралните области. По-удобно е да слушате детето, както и да перкусирате, в седнало положение, при малки деца е по-добре с ръце, поставени настрани или огънати в лактите и наведени към корема. Тежко болни пациенти могат да се слушат и в легнало положение, особено след като позицията на пациента по време на аускултация не играе такава роля, както при перкусия.

При слушане е необходимо да се определи естеството на дишането. Има везикуларно, твърдо, бронхиално, пуерилно дишане. При деца от първата година от живота (до 6 месеца) дихателният звук изглежда е отслабен. При слушане здраво детеслед 6 месеца до 3-5 години обикновено се чува дишане от усилен везикуларен тип с удължено издишване (пуерилно дишане). Както по механизма на възникване, така и по отношение на звуковите характеристики дишането на детенцето се доближава до твърдо или рязко дишане. Появата на детско дишане при деца се обяснява със структурните особености на дихателните органи:

Тесен лумен на бронхите;

голяма еластичност и тънка стенагръдната стена, повишавайки нейната вибрация;

Значително развитие на интерстициална тъкан, намаляване на въздушността на белодробната тъкан.

За разграничаване на детинския дъх, характерен за здрави деца, от трудно дишане, което възниква при заболявания на бронхопулмоналния апарат, трябва да се обърне внимание на разпространението му (твърдо дишане, като правило, се аускултира в отделни области на белите дробове, дете - еднакво по цялата повърхност) и други симптоми, свързани с то. Освен това е необходимо да се отбележи звучността на дишането - има: нормално, повишено и отслабено дишане.

Аускултацията може да разкрие бронхофония (повишена звукова проводимост, най-често свързана с уплътняване на тъканите).

За откриване на бронхофония се използва дясното междулопатно пространство (проекция на десния бронх) като отправна точка; след прослушване в тази точка, стетоскопът бързо се прехвърля в други части на белите дробове. Слушането се извършва, докато детето произнася думите „целувка-целувка”, „едно-две-три” или вик (при малки деца). Слушането на звук със същата сила като в дясното междулопато пространство и други части на белите дробове ни позволява да говорим за положителен симптом на бронхофония.

Симптом Домбровская. Слушайте сърдечните тонове в областта на лявото зърно и след това фонендоскопът се прехвърля в дясната аксиларна област. Обикновено тоновете тук са практически нечувани (симптомът е отрицателен).При уплътняване на белодробната тъкан те се провеждат добре тук (симптомът е положителен).

Симптом D Espin.Аускултацията се извършва над бодливите израстъци, като се започне от 7-8 гръдни прешлени, отдолу нагоре, докато детето шепне (думите „целувка-целувка”, „едно-две-три”). Обикновено има рязко повишаване на звукопроводимостта в областта на първия и втория гръдни прешлени (симптомът е отрицателен). В случай на увеличение на лимфните възли в областта на бифуркацията на трахеята, гласовата проводимост се наблюдава под посочените прешлени (симптомът е положителен).