Височината на върховете на белите дробове. Долни граници на белите дробове при здраво дете

УДАРНИ (перкусияпотупване) е един от основните обективни методипреглед на пациента, състоящ се в перкусия на части от тялото и определяне според естеството на получения звук физични свойстваоргани и тъкани, разположени под ударното място (гл. обр. тяхната плътност, въздушност и еластичност).

История

Опитите за използване на P. възникват в древни времена. Смята се, че Хипократ с потупване по корема определя натрупването на течност или газове в него. П. като метод за физикална диагностика е разработен от виенския лекар Л. Ауенбругер, който го описва през 1761 г. Методът получава общо разпространение едва след като J. Corvisart през 1808 г. превежда работата на А. Ауенбругер на френски език. език. През 20-те години. 19 век бяха предложени плесиметър и чук за перкусия. J. Skoda (1831) разработва научните основи на П., обяснява произхода и особеностите на ударния звук, въз основа на законите на акустиката и физическото състояние на ударните тъкани. В Русия P. започва да се използва в края на 18 век и в началото на 19 век. F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836) и особено G. I. Sokolsky (1835), които допринесоха за усъвършенстването на метода, допринесоха за въвеждането му в широката практика. Същото като по-късно В. П. Образцов и Ф. Г. Яновски.

Физическа основа на перкусия

При потупване върху част от тялото възникват колебания на основните среди. Някои от тези* вибрации имат честота и амплитуда, достатъчни за слуховото възприемане на звука. Затихването на предизвиканите трептения се характеризира с определена продължителност и равномерност. Честотата на трептене определя височината на звука; колкото по-висока е честотата, толкова по-висок е звукът. Съответно се разграничават високи и ниски ударни звуци. Височината на звука е право пропорционална на плътността на основната среда. И така, с П. парцели гръден кошна мястото, където е прикрепена въздушната белодробна тъкан с ниска плътност, се образуват ниски звуци, а в областта, където се намира плътната тъкан на сърцето, се образуват високи звуци. Силата или силата на звука зависи от амплитудата на трептенията: колкото по-голяма е амплитудата, толкова по-силен е ударният звук. Амплитудата на трептенията на тялото, от една страна, се определя от силата на ударния удар, а от друга страна е обратно пропорционална на плътността на вибриращото тяло (колкото по-ниска е плътността на ударните тъкани, толкова по-голяма е амплитудата на техните трептения и толкова по-силен е ударният звук).

Продължителността на ударния звук се характеризира с времето на затихване на трептенията, което е в пряка зависимост от началната амплитуда на трептенията и обратно от плътността на вибриращото тяло: колкото по-плътно е тялото, толкова по-кратък е ударният звук, толкова по-нисък е колкото е плътността, толкова по-дълга е.

Характерът на ударния звук зависи от хомогенността на средата. При П. на хомогенни по структура тела има периодични колебания с определена честота, до-рие се възприемат като тон. По време на P., среда, която е нехомогенна по плътност, флуктуациите имат различни честоти, което се възприема като шум. От средата на човешкото тяло само въздухът, съдържащ се в кухините или кухите органи на тялото, има хомогенна структура (стомашна или чревна бримка, изпълнена с въздух или газ, натрупване на въздух в плевралната кухина). При П. на такива тела и кухини има хармоничен музикален звук, в Кром доминира основният тон. Този звук е подобен на звука, когато се удари барабан (на гръцки, tympanon drum), затова се нарича тимпанит или барабанен ударен звук. характерно свойствотимпаничен звук - способността да се променя височината на основния тон с промяна в напрежението на стените на кухината или въздуха в нея. Това явление се наблюдава, когато спонтанен пневмоторакс: с повишаване на налягането в плевралната кухина (при клапен пневмоторакс) тимпанитът изчезва и перкусионният звук първо става тъпо-тъпаничен, а след това нетимпаничен.

тъкани човешкото тялонехомогенна по плътност. Костите, мускулите, течностите в кухините, органи като черен дроб, сърце и далак имат висока плътност. Елементът в областта на подреждането на тези тела издава тих, кратък или тъп ударен звук. Тъканите или органи с ниска плътност включват тези, които съдържат много въздух: белодробна тъкан, кухи органи, съдържащи въздух (стомах, черва). П. белите дробове с нормална въздушност дава достатъчно дълъг или ясен и силен ударен звук. С намаляване на въздушността на белодробната тъкан (ателектаза, възпалителна инфилтрация) плътността й се увеличава и перкусионният звук става тъп, тих.

Така при П. различни сайтоветяло здрав човекможете да получите три основни характеристики на ударния звук: ясен, тъп и тимпаничен (Таблица 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИТЕ ВИДОВЕ ПЕРКУТИВЕН ЗВУК ПО СИЛА, ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ И ЧЕСТОТА

При P. нормална белодробна тъкан се появява ясен перкусионен звук. Тъп перкусионен звук (или тъп) се наблюдава в П. области, под които има плътни, безвъздушни органи и тъкани - сърцето, черния дроб, далака, масивни мускулни групи (на бедрото - "бедрена тъпота"). Тимпаничният звук възниква в P. области, към които прилягат въздушни кухини. При здрав човек се открива над мястото на контакт с пълния с въздух гръдния кош на стомаха (т.нар. пространство на Траубе).

Ударни методи

В зависимост от начина на потупване се разграничават директен, или директен и посредствен П. Незабавен П. се прави чрез удряне на върховете на пръстите по повърхността на изследваното тяло, при посредствен П. се прилагат удари с пръст или чук. към друг пръст или плесиметър, насложен върху тялото (на гръцки плексис удар + метрото мярка, мярка) - специална пластина, изработена от метал, дърво, пластмаса или кост.

Сред методите директен П.известни са методи на Ауенбругер, Образцов, Яновски. Л. Ауенбругер покриваше мястото, което трябва да се перкутира, с риза или слагаше ръкавица и потупваше по гърдите с върховете на изпънати пръсти, като нанасяше бавни, нежни удари (фиг. 1). В. П. Образцов използва показалеца си с П. дясна ръка(нокътна фаланга), като за да увеличи силата на удара, той фиксира лакътната част към радиалната повърхност на средния пръст и след това, когато показалецът се изплъзне от средния пръст, ги нанесе с ударен удар. В същото време с лявата ръка се изправят кожните гънки на перкутираната област и се ограничава разпространението на звука (фиг. 2, а, б). F. G. Yanovsky използва удар с един пръст, при който ударите се нанасят с минимална сила от пулпата на двете крайни фаланги на средния пръст на дясната ръка. Директният П. се използва за определяне на границите на черния дроб, далака, абсолютна глупостсърца, особено в педиатричната практика и при недохранени пациенти.

Методите на посредствена П. включват потупване на плесиметър с пръст, потупване на плесиметър с чук и т.нар. цифров биръчен P. Приоритетът на въвеждането на цифров биръчен P. принадлежи на G. I. Sokolsky, който удря с върховете на два или три пръста на дясната ръка, сгънати заедно върху един или два пръста на лявата ръка. Герхард (S. Gerhardt) предложи на П. пръст върху пръст; тя получи всеобщо признание. Предимството на този метод е, че лекарят, наред със звуковото възприятие, получава тактилно усещане за силата на съпротивление на перкутираните тъкани с пръст на плесиметър.

Когато П. с пръст на пръста, средният пръст на лявата ръка (служи като плесиметър) се прилага плътно към изследваното място, останалите пръсти на тази ръка са разведени и едва докосват повърхността на тялото. Крайната фаланга на средния пръст на дясната ръка (действа като чук), огъната в първата става почти под прав ъгъл, удря средната фаланга на пръста на плесиметъра (фиг. 3). За да се получи ясен звук, се прилагат равномерни, резки, къси удари, насочени вертикално към повърхността на пръста на плесиметъра. По време на П. дясната ръка е сгъната в лакътната става под прав ъгъл и отведена от рамото до страничната повърхност на гръдния кош, остава неподвижна в рамото и лакътни ставии извършва само флексия и екстензия в китката.

Аускултаторният метод на П. се състои в слушане на ударен звук със стетоскоп (виж Аускултация), който се монтира от страната на гръдния кош, противоположна на перкусионния орган (при изследване на белите дробове) или над перкусионния орган (при изследване на черния дроб, стомаха, сърцето) на мястото на прикрепването му към коремната или гръдна стена. Слаби ударни удари или пунктирани палпационни движения (аускултативна палпация) се прилагат върху тялото от точката на контакт със стетоскопа към ръба на изследвания орган. Докато перкусията се извършва в рамките на органа, ударният звук се чува ясно, веднага щом П. излезе извън органа, звукът рязко се заглушава или изчезва (фиг. 4.).

В зависимост от силата на удара се разграничават силен (силен, дълбок), слаб (тих, повърхностен) и среден П. Силният П. определя дълбоко разположени органи и тъкани (уплътнения или кухина в белия дроб на разстояние 5 -7 см от гръдната стена). Средният P. се използва за определяне на относителната тъпота на сърцето и черния дроб.

Quiet P. се използва за намиране на границите на абсолютна тъпота на сърцето и черния дроб, белия дроб и далака, малките плеврални ексудати и повърхностно разположени белодробни уплътнения. Така наречена. най-тихият (минимален), ограничаващ P. се произвежда с толкова слаби удари, че звукът, който се появява в този случай, е на „прага на възприятие“ от ухото - праг P. Използва се за по-точно определяне на абсолютната тъпота на сърце; докато потупването се извършва в посока от сърцето към белите дробове.

Клинична употреба на перкусия

Супраклавикуларната и субклавиалната област се перкусират по протежение на Plesh: пръстът на плесиметъра се огъва под прав ъгъл в първата междуфалангеална става и се притиска към кожата само с края на нокътната фаланга, ударите се нанасят с пръст с чук върху основната фаланга (фиг. 5). В зависимост от предназначението се разграничават два вида П.: топографски (ограничителни) и сравнителни. С топографски П., границите и размерите на органа (сърце, бели дробове, черен дроб, далак), наличие на кухина или фокус на уплътняване в белите дробове, течност или въздух - в коремна кухинаили плеврална кухина. С негова помощ се установява границата на прехода на един звук към друг. И така, дясната относителна граница на сърцето се преценява по преминаването на ясен белодробен звук към тъп, а абсолютният се оценява по прехода на тъп звук към тъп. При П. потупването обикновено се извършва от ясен ударен звук до тъп, нанасяйки слаби или средно силни удари.

СравнителенИзделието е изработено, като се използват ударни удари с различна сила в зависимост от локализацията патол, център. Дълбоко разположеният център може да бъде разкрит от силен П., а повърхностният - среден или тих. Ударните удари се нанасят върху (строго симетрични зони. Те трябва да са еднакви по сила от двете страни. За по-добро възприемане обикновено се извършват по два удара във всяка точка.

При перкусия на сърцетоопределят границите му. Има граници на относителна и абсолютна тъпота на сърцето (вж.). В зоната на относителна тъпота се определя тъп ударен звук, а в зоната на абсолютна тъпота - тъп. Истинските размери на сърцето съответстват на границите на относителната тъпота, а частта от сърцето, която не е покрита от белите дробове, е зоната на абсолютната тъпота.

Разграничете дясната, горната и лявата граница на сърцето (в такава последователност направете и P.). Първо определете дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Предварително намерете границата на чернодробната тъпота. За да направите това, пръстовият плесиметър се монтира хоризонтално и P. се води по интеркосталното пространство отгоре надолу по дясната средноклавикуларна линия. Мястото на промяна на перкуторния звук от ясен до тъп съответства на границата на чернодробната тъпота, обикновено се намира на VI ребро. Освен това P. се води в четвъртото междуребрие от дясно наляво (пръстът на плесиметъра е разположен вертикално).

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето обикновено се намира по десния ръб на гръдната кост, а абсолютната тъпота е по левия ръб на гръдната кост.

Горната граница се перкутира в посока отгоре надолу, като леко се отдръпва от левия ръб на гръдната кост (между гръдната и парастерналната линии). Пръстът на плесиметъра е разположен косо, успоредно на желаната граница. Горната граница на относителната тъпота на сърцето е на III ребро, абсолютната - на IV. При определяне на лявата граница на сърдечна тъпота, P. започва навън от апикалния си импулс. Ако няма удар на върха, тогава петото междуребрие се намира отляво и се перкутира, започвайки от предната аксиларна линия, навътре. Пръст-плесиметърът е разположен вертикално, ударите се нанасят в сагиталната равнина.

Лявата граница на абсолютната тъпота обикновено съвпада с границата на относителната сърдечна тъпота и обикновено се определя на 1–1,5 cm медиално от лявата средноключична линия в петото междуребрие.

П. на съдовия сноп, образуван от аортата и белодробна артерия, провежда се във второто междуребрие последователно вдясно и вляво от гръдната кост в посока отвън навътре. Ширината на съдовия сноп (зоната на притъпяване на перкусионния звук) обикновено не се простира извън гръдната кост.

Перкусия на белите дробовеПрави се в онези места на гръдния кош, където обикновено белодробната тъкан е в непосредствена близост до гръдната стена и причинява при P. ясен белодробен звук.

Приложете сравнителен и топографски P. бели дробове (вж.). При сравнителен П. наличието на патол, промени в белите дробове или плеврата се установява чрез сравняване на перкусионен звук в симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош. При топографски P. се откриват границите на белите дробове, определя се подвижността на долния белодробен ръб. Започнете изследване с сравнителна перкусия. При П. на белите дробове пациентът заема вертикално или седнало положение, перкусионно при изследване на предните и страничните стени е пред пациента, а при П. на задната повърхност - зад пациента. Когато П. предната повърхност на пациента стои с ръце надолу, страничните повърхности - с четките зад главата, задната повърхност - с главата надолу, леко наведена напред, с кръстосани ръце, поставяйки ръце на раменете.

Пръст-плесиметърът в супраклавикуларните области се прилага успоредно на ключицата, отпред под ключицата и в аксиларните области - в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в надлопачната област - хоризонтално, в междулопатките - вертикално, успоредно към гръбначния стълб, а под ъгъла на лопатката - хоризонтално, успоредно на ребрата. Пръст-чук нанася същите ударни удари, обикновено със средна сила.

Сравнителната П. се извършва отпред в супраклавикуларните ямки, директно по протежение на ключиците, под ключиците - в първото и второто междуребрие (приглушаване на перкуторния звук от съседното сърце започва от третото междуребрие вляво, следователно, сравнителен П. не се извършва в третото и долните междуребрие отпред). В страничните участъци на гръдния кош се извършва перкусия в аксиларната ямка и по протежение на четвъртото и петото междуребрие (отдолу започва притъпяването на звука от съседния черен дроб отдясно, а отляво звукът придобива тимпаничен нюанс от близостта на пространството на Траубе). Зад P. олово в надскапуларните области, в горната, средната и долни частимежду лопатките и под лопатките - в осмото и деветото междуребрие.

Патол, промените в белите дробове или в плевралната кухина се определят от промените в перкусионния звук. Тъп звук се появява при натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс, пиоторакс), масивно уплътняване на белодробната тъкан (крупозна пневмония, обширна ателектаза). Скъсяването и притъпяването на ударния звук показва намаляване на проветривостта на белодробната тъкан, което се случва с нейното фокално уплътняване.

Ако намаляването на проветривостта на белодробната тъкан се съчетае с намаляване на нейното еластично напрежение, перкусионният звук става тъпо-тъпаничен (дребнофокална инфилтрация, начална фаза лобарна пневмония, малък въздушна кухинав белия дроб с уплътнени около белодробна тъкан, непълна ателектаза на белия дроб).

Тимпаничният звук се открива при рязко повишена въздушност на белодробната тъкан, при наличие на пълна с въздух кухина в нея (абсцес, каверна, бронхиектазия) и при натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс). Вид тимпаничен звук е боксов перкусионен звук, който се определя от емфизем, придружен от повишаване на въздушността и намаляване на еластичното напрежение на белодробната тъкан. При наличието на голяма гладкостенна кухина в непосредствена близост до гръдната стена, тимпаничният звук придобива метален оттенък и ако в същото време кухината е свързана с тесен процепен отвор с бронха, въздухът в П. идва излиза рязко през тесния отвор на няколко стъпки и се появява някакъв периодичен тракащ шум - звук от пукнат съд, описан от Р. Ланек.

При наличие на голяма кухина или друг патол, кухина, комуникираща с бронха, височината на тимпаничния звук се променя при отваряне на устата (симптом на Винтрих), при дълбоко вдишване и издишване (симптом на Фридрайх) и ако кухината е овална, тогава при промяна на позицията на тялото (феномен Герхард).

При топографската П. първо се определят границите на белите дробове: пръст на плесиметър се поставя в междуребрието, успоредно на ребрата и, като се движи отгоре надолу, се прилагат тихи ударни удари. След това се определя подвижността на долния ръб на белите дробове и горната им граница.

Местоположението на долната граница на белите дробове при хора с различно телосложение не е съвсем същото. При типичните хиперстеници е с едно ребро по-високо, а при астениците е с едно ребро по-ниско. Таблица 2 показва местоположението на долната граница на белия дроб при нормостеник.

Таблица 2

Долните граници падат с увеличаване на обема на белите дробове поради емфизем или остър оток (атака бронхиална астма).

Долната граница се издига с натрупване на течност в плевралната кухина (ефузионен плеврит, хидроторакс), с развитие на белодробна фиброза, с висока диафрагма при пациенти със затлъстяване, асцит, метеоризъм.

При изследване на подвижността на долните ръбове на белите дробове долната граница се определя отделно на височината на дълбоко вдишване и след пълно издишване. Разстоянието между положението на ръба на белия дроб при вдишване и издишване характеризира общата подвижност на ръба на белия дроб, която нормално е 6-8 см по аксиларните линии.Намаляване на подвижността на белодробните ръбове се наблюдава при емфизем, възпаление и оток на белите дробове, образуване на плеврални сраствания, натрупване на въздух в плевралната кухина или течност, дисфункция на диафрагмата.

При П. горната граница на белите дробове определят височината на върховете и тяхната ширина - т.нар. Крениг полета (виж Крениг полета).

Коремна перкусияизползва се за определяне на размера на чернодробната и далачната тъпота, идентифициране на течности и газове в коремната кухина, както и за идентифициране на болезнени области коремна стена(виж корема). Последните се откриват чрез нанасяне на леки резки удари в различни части на коремната стена – в епигастриална област, при мечовидния израстък (проекция на кардиалната част на стомаха), вдясно от средната линия до десния хипохондриум (проекция дванадесетопръстникаи жлъчния мехур), в средната линия и в лявото хипохондриум (язва на малката кривина на стомаха, увреждане на панкреаса). Болката, която се появява на върха на вдъхновението с П. в жлъчния мехур е характерна за холецистит (симптом на Василенко).

Библиография:Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М за лч и Н о в V. I. Пропедевтика на детските болести, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкусия на сърцето и неговото измерване, Томск, 1923 г.; L и t о в A. F. Основи на перкусията и нейните особености при деца, M. - L., 1940; Образцов В.П. Избрани произведения, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика на вътрешните болести, изд. V. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Skoda J. Доктрината за подслушване и слушане като средство за разпознаване на болести, транс. от немски, М., 1852; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

За да се определи височината на върховете, пръстът-песиметър се поставя над ключицата, успоредно на ключицата и се перкутира от средата й (чрез тиха перкусия) нагоре и леко навътре към ушната мида, докато се появи тъп звук. Знакът се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към ясен белодробен звук, т.е. до ключицата. Норма: стърчи на 3-4 см над ключиците.Десният връх е на 1 см под левия.

2. Ширина на полето на Krenig- зона на ясен белодробен звук над върховете на белите дробове.

За да се определи ширината на полетата на Крениг, пръст на плесиметър се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул и се извършва тиха перкусия на рамото, докато се появи тъп звук, след което се прави маркировка отстрани на ясен белодробен звук. Освен това, перкусия се извършва и до врата, докато се появи тъп звук. Разстоянието (в cm) между двете марки ще съответства на ширината на полето на Krenig. Обикновено ширината на полетата Кенигас е 5-6 см.

При набръчкване на върховете се наблюдава намаляване на височината на стоене на върховете и ширината на полетата на Крениг. Най-често това се случва при белодробна туберкулоза.

При емфизем и пристъп на бронхиална астма се наблюдава увеличение на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.

Долна граница на белите дробове

Долната граница на белите дробове се определя по метода на перкусия по междуребрените пространства отгоре надолу и се намира в точката на преход на ясен белодробен звук към тъп. Границата е маркирана от страната на ясен белодробен звук.

Разположението на долните граници на белите дробове е нормално.

Топографски линии	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
перистернална	5-то междуребрие	не е дефинирано
средноключична	VI междуребрие	не е дефинирано
Отпред аксиларна	VII междуребрие	VII междуребрие
Средна аксиларна	VIII междуребрие	VIII междуребрие
Задна аксиларна	IX междуребрие	IX междуребрие
скапуларен	X междуребрие	X междуребрие
Перивертебрална		Спиновиден процес XI гръден прешлен

Изместването на долната граница на белите дробове надолу се наблюдава при следните патологични състояния:

1. емфизем;

2. пролапс на коремните органи.

Изместването на долната граница на белите дробове нагоре е по-често едностранно и се наблюдава при следните патологични състояния:

1. натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс);

2. набръчкване на белия дроб (пневмосклероза, фиброза);

3. уголемяване на черния дроб или далака;

4. повишено налягане в коремната кухина (асцит, бременност, метеоризъм, значително затлъстяване);

5. обструктивна ателектаза.

Подвижност на долния ръб на белия дроб.

Определянето на подвижността на долния белодробен ръб се извършва вдясно по три линии - средноключична, средна аксиларна, скапуларна, а отляво по две - средна аксиларна и лопаткова.

Етапи на определяне на подвижността на долния ръб на белия дроб:

Намерете дъното граница на белите дробовеи го маркирайте.

Пациентът поема максимално дъх и задържа дъха си. На върха на вдъхновението продължете перкусията надолу от долната граница на белия дроб, докато се появи тъп звук, забележете ясен белодробен звук отстрани.

След спокойно дишане пациентът прави максимално издишване и задържа дъха си. На височината на издишването, перкусия се извършва отгоре надолу от 2-3 междуребрие, докато се появи тъп звук, забележете отстрани на ясен белодробен звук.

Разстоянието между 2 и 3 точки е общата подвижност на долния ръб на белия дроб.

Общата подвижност на долния белодробен ръб е нормална:

Средноключична линия - 4-6 см;

Средна аксиларна линия - 6-8 см;

Лопатка - 4-6 см.

Намаляване на подвижността на долния ръб на белите дробове се наблюдава при следните заболявания:

- емфизем;

– възпалителна инфилтрация;

- конгестия в долните части на белите дробове;

- ексудативен плеврит;

- заличаване на плеврални листове.

ПРАВИЛА НА ТОПОГРАФСКАТА УДАРНОСТ

ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛДИТЕ БРОДИ

Задачата на топографската перкусия на белите дробове е да се определят границите на белите дробове (горни и долни) и подвижността на долните белодробни ръбове. Това може да стане поради факта, че белите дробове, съдържащи въздух, издават ясен (силен) звук по време на перкусия, а тъканите около тях, които не съдържат въздух, издават тъп звук. Именно на дефиницията на първия звук се основава определението на границите на белите дробове.

1. Необходимо е да се спазват правилата и техниките на перкусия като цяло (глава 2).

2. Пръст-плесиметър се поставя на гръдния кош успоредно на предвидената граница на органа.

3. Прилага се тиха перкусия.

4. Пръстовият плесиметър се придвижва постепенно в посока от чист звук към тъп по вертикални топографски линии.

5. При преместване на пръста на плесиметъра не трябва да се позволява да се плъзга по кожата, дърпайки я. Пръстът трябва да се премести от една позиция в друга.

6. След като определите глух звук по време на топографска перкусия, направете маркировка на границата на органа по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистата звукова зона, тоест от страната, от която са „дошли“, като движите пръста на плесиметъра .

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ГОРНИТЕ ГРАНИЦИ НА БЕЛИТЕ ДРОБИ

Определяне на височината на върховете на белите дробове

1. Първо се определя височината на върха на белите дробове отпред: пръст-плесиметър се поставя над ключицата, след това, перкусия, се придвижва нагоре и медиално, докато чистият звук се замени с тъп, което съответства до височината на върховете, която се определя от двете страни (фиг. 79а).

2. След това от всяка страна (ляво и дясно) се определя височината на върховете на белите дробове отзад: перкусия се извършва от лопатката нагоре и медиално до притъпяване (фиг. 79b).

Пръстът-плесиметър се поставя в супраклавикуларната област, перпендикулярна на ключицата (без да я докосва), съответно в нейната среда (можете да се фокусирате върху средата на предния ръб на трапецовидния мускул). Перкусията се извършва странично към рамото, а след това медиално към шията до точката на преминаване на чист звук в тъп (фиг. 79в).

Ориз. 79. Определяне на горните граници на белите дробове:

а- височини на изправяне на върховете отпред; б- стоящи височини на върховете отзад; в- ширини на полета по Крениг

NB!Височината на върховете на белите дробове е нормална: отпред 3-4 см, отзад - на нивото на спинозния израстък на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг обикновено е 4-7 см (1-1,5 см повече отляво, отколкото отдясно).

Ориз. 80. Определяне на долните граници на белите дробове: а- отпред, б- отзад

Долните граници на белите дробове са нормални

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ДИХАТЕЛНАТА ПОМОБИЛНОСТ (ЕКСКУРЗИИ) НА ДОЛНИЯ БЕЛОДРОБОДЕН ПРАВ

Подвижност на долния белодробен ръб -разстоянието, на което долната граница на белия дроб, определена при нормално дишане, се придвижва надолу на височината на дълбоко вдишване и нагоре след максимално издишване.

Дихателна екскурзия- разстоянието между крайните знаци на долната граница на белия дроб, съответстващо на дълбоко вдишване и дълбоко издишване.

1. Намерете с перкусия долната граница на белия дроб при нормално дишане и направете отпечатък върху кожата (фиг. 81-1).

2. След това, без да отстранявате пръста на плесиметъра, пациентът трябва да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си. При което ръба на белия дробпада и на нивото, където белегът е направен преди вдъхновението, ще се определи ясен звук. Оттук перкусията продължава надолу, докато чистият звук се смени с тъп. Тук правят нов знак (фиг. 81-2).

3. След това на пациента се предлага да направи няколко дихателни движения, след което те издишват колкото е възможно повече и задържат дъха си. В същото време обемът на белите дробове намалява, а неточният ръб се движи нагоре. В тази посока се извършва перкусия до чист звук и се прави трети знак (фиг. 81-3).

4. Измерва се разстоянието между откритите по този начин белези, което е величината на дихателната екскурзия на долния белодробен ръб.

Ориз.Фиг. 81. Схема за определяне на подвижността (екскурсии) на долната белодробна граница Долна граница на белия дроб: 1 - при нормално дишане; 2 - на височината на дълбоко вдишване; 3 - при максимално издишване

Подвижността и дихателната екскурзия на долния белодробен ръб са нормални:

ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ УДАРИТЕ

Патологични променив белите дробове може да доведе до намаляване на перкусионния звук, определено чрез сравнителна перкусия, и (или) до промени в границите на белите дробове, открити чрез топографска перкусия. С помощта на перкусия е невъзможно да се диагностицира някое конкретно заболяване, но в комбинация с данни от други изследвания може да се прецени съвкупността от симптоми, присъщи на дадено заболяване. патологично състояниебелите дробове, тоест за синдромна патология.

Оценка на резултатите от сравнителна белодробна перкусия

Оценка на резултатите от сравнителна перкусия на белите дробове и треперене на гласа

ударен звук	Гласово трептене	Причини
Тъп	Отслабен	♦ течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс) ♦ обструктивна ателектаза ♦ плеврални шевове
Подобрен	♦ възпалително уплътняване на белодробната тъкан
тимпаничен	Отслабен	♦ пневмоторакс

	|	следващата лекция ==>

4.5 Определете екскурзията на долния ръб на белите дробове по средноключичната, средноаксиларната и лопатковата линии. Определете долната граница на белия дроб по дадена линия със спокойно дишане. Поканете детето да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си на височината на вдъхновение.Определете отново границата на белия дроб в това положение и я маркирайте.Поканете детето да издиша и задръжте дъха ви при издишване.Определете и маркирайте границата на белия дроб при издишване.Разстоянието между определени граници на белите дробове на максимум вдишването и издишването е подвижността (екскурсията) на долния ръб на белите дробове.

4.6 Направете перкусия лимфни възлив бифуркацията на трахеята, корена на белия дроб, трахеобронхиалните възли по методите, описани по-долу.

Симптом на Корани. Перкусия директно с пръст по хребетните израстъци на гръбначния стълб, като се започне от 7-8 гръден прешлен отдолу нагоре. Притъпяването на перкусионния звук на втория гръден прешлен при малки деца и четвъртия торакален прешлен при по-големи деца показва негативен симптом на Koranyi.

Симптом на чашата на философа.Поставете пръста на плесиметъра успоредно на гръдната кост в първото и второто междуребрие Извършете силна перкусия в първото и второто междуребрие от двете страни от средноключичната линия към гръдната кост. В здраво детесе отбелязва тъпота на гръдната кост.

Симптом Аркавин.Поставете пръста на плесиметъра върху предната аксиларна линия, успоредна на междуребрието. Извършете перкусия по предните аксиларни линии отдолу от 7-8-мо междуребрие нагоре към аксиларните кухини. При здраво дете скъсяване не се наблюдава.

Аускултация.

Аускултацията се извършва върху симетрични участъци от белите дробове: над горната част, по средноключичните линии (отляво до 2-ро междуребрие, отдясно - до долната граница на белия дроб), по средноаксиларните линии от подмишниците надолу , над лопатките, между лопатките в паравертебралните области, под лопатките. При здраво дете до 6 месеца. чува се отслабено везикуларно дишане, от 6 месеца. до 6 години - пуерилен, по-възрастен от 6 години - везикулен.

Бронхофония -провеждане на гласа от бронхите към гръдния кош, определено чрез аускултация. Помолете детето да каже „чаша чай“ и слушайте симетричните части на белия дроб. При здраво дете гласът се провежда еднакво върху симетричните области на белите дробове. В малко детепо време на плач се чува бронхофония.

Глава IX

Методология за изследване на сърдечно-съдовата система.

Инспекция

1.1 Оценете областта на сърцето, като обърнете внимание на наличието на деформация под формата на „сърдечна гърбица“ (парастернално или ляво изпъкване на гръдния кош), изглаждане на междуребрените пространства, пулсация над сърдечната област, в епигастриум.

1.2 Обърнете внимание на пулсацията на съдовете на шията, югуларната ямка.

Палпация на сърцето.

2.1 Определете чрез палпация позицията на сърцето в гръдния кош (ляво, дясно), като поставите дланта на дясната ръка върху гръдния кош в гръдната кост.

2.2 Определете локализацията на удара на върха. За да направите това, поставете дланта на дясната си ръка върху лявата (или дясната при декстрапозиция) половината на гръдния кош, с основата на ръката към гръдната кост, с пръстите си към аксиларната област, между 4-то и 7-то ребро. В този случай е възможно да се определи грубо позицията на удара на върха. След това го палпирайте с върховете на два или три свити пръста на дясната ръка, поставени перпендикулярно на повърхността на гръдния кош, в междуребрието, където преди това е установено местоположението на импулса на върха. Мястото, където пръстите, когато се натискат с умерена сила, започват да усещат повдигащите движения на сърцето, се нарича върхов удар. Палпация на върховия удар позволява, в допълнение към неговата локализация,оценка разпространение (ширина),и сила.

Ø Локализация apex beat обикновено зависи от възрастта на детето. При деца под 2-годишна възраст върховият удар се намира в 4-то междуребрие, на 1,5-2 см навън от лявата средноключична линия; на възраст 2-7 години - в 5-то междуребрие, на 0,5 - 1,5 cm навън от лявата средноключична линия; над 7 години - в 5-то междуребрие по средноключичната линия или на 0,5 - 1 см медиално от нея.

Ø РазпространениеПод апикалния импулс се разбира зоната на гръдното сътресение, произведена от него, обикновено има диаметър 1-2 см. Дифузният импулс при деца трябва да се счита за импулс, осезаем в две или повече междуребрие.

Ø СилаУдарът на върха се измерва чрез натиска, упражняван от върха на сърцето върху палпиращите пръсти. Разграничаване на тласък слаб, средна сила и подобрен.

2.3 Определете наличието на сърдечен импулс. За да палпирате сърдечния ритъм, поставете върховете на три до четири свити пръста на дясната ръка в 3-4 междуребрие вляво от гръдната кост. Оценете наличието на сърдечен импулс, неговата локализация, сила и разпространение.

3. Топографска перкусия на сърцетоопределят границите на неговата относителна и абсолютна глупост.

Относителна тъпотасърце характеризира истинската проекция на сърцето върху гръдния кош. В същото време част от сърцето е покрита с белодробна тъкан, което дава съкратен ударен звук. Дясната граница на относителната тъпота съответства на проекцията на дясното предсърдие, горната - към лявото предсърдие, лявата - към лявата камера.

Абсолютна глупостсърце (тъп звук) е част от сърцето, което не е покрито от белите дробове, и характеризира размера на дясната камера.

1) Определете дясната граница на относителната тъпота на сърцето.

За да направите това, поставете пръста на плесиметъра по средноключичната линия вдясно, успоредно на междуребрените пространства, и перкусия от ключицата надолу, докато се появи тъпота. След това повдигнете пръста на плесиметъра едно междуребрие нагоре, завъртете го успоредно на гръдната кост и перкусирайте, като постепенно движите пръста на плесиметъра по интеркосталното пространство към сърцето, докато се появи тъп перкусионен звук. Върху външния ръб на пръста, обърнат към чистия ударен звук, маркирайте дясната граница на сърцето.

2) Определете дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето.

За определяне на абсолютната тъпота на сърцето се използва тиха перкусия. Пръстомерът-плесиметър се поставя на дясната граница на относителната тъпота, успоредно на гръдната кост и се премества навътре наляво, докато се появи тъп звук. Границата е маркирана по външния ръб на пръста, обърнат към чистия звук.

3) Определете горната граница на относителната тъпота на сърцето.

Поставете пръста на плесиметъра успоредно на ключицата по лявата парастернална линия и перкусирайте от ключицата надолу, докато перкусионният звук стане тъп. Маркирайте границата по външния ръб на пръста, обърната към чистия звук.

4) Определете горната граница на абсолютната тъпота на сърцето.

Поставете пръста на плесиметъра върху горната граница на относителната тъпота на сърцето и продължете перкусията надолу към сърцето, докато се появи тъп перкусионен звук. Маркирайте границата по външния ръб на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия звук.

5) Определете лявата граница на относителната тъпота на сърцето.

Първо, намерете удара на върха чрез палпация; след това поставете пръста на плесиметъра в интеркосталното пространство, където е определен върховият удар, навън от него (по предната аксиларна линия), успоредно на желаната граница, и перкусирайте в посока на гръдната кост, докато перкусионният звук се притъпи. Маркирайте границата по външния ръб на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия звук.

6) Определете лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето.

Поставете пръста на плесиметъра върху лявата граница на относителната тъпота на сърцето и продължете с перкусията към гръдната кост, докато се появи тъп перкусионен звук. Маркирайте границата по външния ръб на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия звук.

При деца топографската перкусия може да се извърши директно с пръст върху гърдите.

Възрастовите граници на сърцето според V.I. Молчанов са представени в Таблица 5.

Таблица 5

Граници на сърцето при деца

Възраст (години)	Граници на относителната глупост
правилно	Горен	Наляво
0 – 2	Дясната парастернална линия	II ребро	1,5-2 см извън лявата средноключична линия
2 – 7	Навътре от дясната парастернална линия	II междуребрие	0,5-1,5 см извън лявата средноключична линия
7 – 12	Той се простира отвъд десния ръб на гръдната кост с не повече от 1 см.	III ребро	По лявата средноключична линия или на 0,5-1 см медиално от нея
	Граници на абсолютната глупост
0 – 2	Лява гръдна линия	III ребро	Лява средноключична линия
2 – 7	III междуребрие
7 – 12	IV ребро	Лява парастернална линия

4. Аускултация на сърцето. Аускултация на сърцето се извършва в 5 класически точки (таблица 6).

Целта на изследването е да се определи височината на изправяне на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:

перкусия се извършва от органа, който дава силен звук към органа, който дава тъп звук, тоест от ясен до тъп;

пръстовият плесиметър е разположен успоредно на определената граница;

границата на органа е маркирана отстрани на пръста на плесиметъра, обърнат към органа, като дава ясен белодробен звук.

Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове пред ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът се притъпи (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастовидния мускул). Зад перкусия от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Нормално височината на изправяне на върховете на белите дробове се определя отпред на 3-4 см над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния израстък на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят стои прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). топографска перкусиязапочнете с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.

Определяне на височината на изправяне на върховете на белия дроб отпред:Пръстът на плесиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка непосредствено над ключицата и успоредно на последната. С пръст с чук се нанасят 2 удара върху пръста на плесиметъра и след това се придвижват нагоре, така че да е успоредно на ключицата, а нокътната фаланга се опира в ръба на стерноклеидомастовидния мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато ударният звук се промени от силен към тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия ударен звук. Сантиметрова лента измерва разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на горната част на белия дроб отпред над нивото на ключицата).

Определяне на височината на изправяне на върха на белия дроб отзад:Пръстът на плесиметъра се поставя в supraspinatus fossa непосредствено над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста се намира над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на плесиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точка, разположена в средата между VII шиен прешлени външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, продължете перкусията. Когато ударният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Височината на върха на белия дроб отзад се определя от спинозния израстък на съответния прешлен.

Определяне на ширината на полетата: Kreniga: пръст на плесиметър се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез придвижване на пръста на плесиметъра навътре перкусията продължава. Чрез промяна на ударния звук от силен на тъп, се маркира граница по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстовият плесиметър се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като се измества пръстовият плесиметър навън. Когато ударният звук се промени от силен към глух, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната (ширината на полето на Крениг) се измерва със сантиметрова лента. По същия начин се определя ширината на полето на Krenig на друг бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на стоене на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. При повишена проветривост на белите дробове (емфизем) и при пристъп на бронхиална астма се наблюдава увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг.

Определяне на долната граница десен бял дробперкусията се извършва в определена последователност по следните топографски линии:

по дясната парастернална линия;

по дясната средноклавикуларна линия;

по дясната предна аксиларна линия;

по дясната средноаксиларна линия;

по дясната задна аксиларна линия;

по дясната линия на лопатката;

по дясната паравертебрална линия.

Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на плесиметъра се поставя върху II междуребрие, успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия да пресича средната фаланга на пръста в средата. С пръст на чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста-плесиметъра последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на плесиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия пресича основната фаланга в средата. Когато ударният звук се промени от силен към тъп (не тъп, а именно тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро е открита долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се открива angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след като се палпира с голям и показалци II ребро, последователно палпирайте III, IV, V и т.н. ребра по тази топографска линия. По този начин, на нивото на кое ребро се намира по тази топографска линия откритата долна граница на белия дроб. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в посочената по-горе последователност. изходна позицияпръстов плесиметър за определяне на долната граница на белия дроб са: по средноклавикуларната линия - на нивото на II междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на горната част на подмишницата, по линията на лопатката - директно под долният ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на гръбначния стълб на лопатката. По време на перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати надолу. По време на перкусия, по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат сгънати в ключалка над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по лопатичната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните израстъци на прешлените.

Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионната дефиниция на долната граница на левия бял дроб е подобна на дефиницията на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, перкусията му по перистерналната и средноклавикуларната линия не се извършва, тъй като това се предотвратява от сърдечна тъпота. Перкусия се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато чистият белодробен звук се промени в тъп по лопатковите, паравертебралните и задните аксиларни линии и в тимпаничен по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, който заема пространството на Траубе.

Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове

Трябва да се има предвид, че при хиперстеници долният ръб може да бъде с едно ребро по-високо, а при астениците с едно ребро под нормата. Изместването на долните граници на белите дробове надолу (обикновено двустранно) се наблюдава с остър пристъпбронхиална астма, емфизем, пролапс вътрешни органи(спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместването на долните граници на белите дробове нагоре (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (падане) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, уголемяване на далака; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава с асцит, метеоризъм, наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Границите на белите дробове в нормата с помощта на перкусия не могат да бъдат открити. Те могат да се определят само при лобарно уплътняване на белите дробове (крупозна пневмония). За клинична практикаполезно е да се знае топографията на акциите. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове минават зад спинозния израстък на III гръден прешлен странично надолу и отпред до пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия. Така че границата е еднаква за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на закрепването му към гръдната кост, отделяйки горния лоб от средния. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия косо надолу и отпред до точката на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния лоб в левия бял дроб и средния лоб от долния лоб в десния. По този начин долните дялове на белите дробове са по-прилежащи към задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.