Лечение на симптомите на хронична бъбречна недостатъчност. Как се лекува патологията?

Остри и хронични патологиивсе по-често се диагностицира бъбречно заболяване. Сега медицината е по-развита и следователно по-успешно помага на пациентите.

Но патологиите са толкова сериозни, че 40% от тях се усложняват от хронична бъбречна недостатъчност.

Главна информация

Хронична бъбречна недостатъчност(ХБН) е необратимо заболяване на бъбреците. Възниква поради прогресивно отмиране.

В същото време работата на отделителната система е нарушена, тя се развива под влияние на натрупването на токсини след азотен метаболизъм -, креатинин и.

Смъртта настъпва при хронична недостатъчност. Голям бройструктурни единици на органа и тяхната подмяна съединителната тъкан.

Това провокира необратими дисфункции на бъбреците, които не позволяват на кръвта да се очисти от продуктите на разпад, а производството на еритропоетин, който е отговорен за образуването на червени кръвни клетки, за отстраняването на излишната сол и вода, също се нарушава.

Основната последица от бъбречната недостатъчност са сериозни промени във водния, електролитния, киселинно-алкалния, азотния баланс. Всичко това провокира патологии в човешкото тяло и често причинява смъртни случаи с.

Диагнозата ХБН се поставя, когато нарушенията не спират в продължение на три месеца или повече. Дори и при лека проява на дисбаланс, лекарят трябва внимателно да наблюдава пациента, за да подобри прогнозата на заболяването и, ако е възможно, да избегне необратими промени.

Статистика на заболяванията

Рисковата група за развитие на ХБН включва:

• хора с тъканна дисембриогенеза на бъбреците;
• с тежка уропатия;
• с тубулопатии;
• с нефрит с наследствен характер;
• със склерозиращ нефрит.

Причини за развитие

Основните причини за развитието са:

• хронично протичане на гломерулонефрит;
• нарушения на структурата на органите на пикочната система;
• влиянието на токсините и някои лекарства.

Вторични патологии на органите, провокирани от други заболявания:

• захарен диабет от всякакъв вид;
• патологично високо кръвно налягане;
• системни патологии на съединителната тъкан;
• хепатит тип В и С;
• системен васкулит;
• подагра;
• малария.

Скоростта на активно развитие на хронична бъбречна недостатъчност зависи от скоростта на склероза на тъканите на органа, от причините и идентифицираната активност.

Най-бърза скорост на проява на недостатъчност се наблюдава при лупус нефрит, при амилоидни или.

CRF се развива много по-бавно при пиелонефрит, поликистозна и подагрозна форма на нефропатия.

Хроничната недостатъчност често се усложнява от екзацербации по време на дехидратация, загуба на натрий от организма и хипотония.

Класификация и видове

Хроничната бъбречна недостатъчност се класифицира в няколко типа в зависимост от тежестта на хода на симптомите:

Естеството на клиничната картина

Много пациенти с хронична бъбречна недостатъчност не се оплакват от патологични симптоми, тъй като в началото тялото компенсира дори силното влошаване на бъбречната функция.

Очевидните прояви на заболяването се развиват само в последните му стадии.

Бъбреците имат огромен потенциал за компенсаторни нарушения, понякога работят много повече, отколкото е необходимо на човек за нормален живот.

Случва се бъбрекът да продължи да работи и за двата органа, т.н за дълго времесимптомите не се проявяват.

Леко нарушение на функционирането на тялото се диагностицира само при преминаване на изследвания на кръв и урина. В този случай лекарят предлага да се подлагат на редовни прегледи за наблюдение на патологични промени в органа.

Процесът на лечение изисква облекчаване на симптомите и предотвратяване на последващо влошаване. Когато дори с корекция, работата на бъбреците се влоши, тогава се появяват:

• загуба на тегло, липса на апетит;
• твърд дъх;
• наличието на протеин в урината и кръвните изследвания;
• , особено през нощта;
• сърбеж на кожата;
• мускулни крампи;
• повишаване на налягането;
• гадене;
• еректилна дисфункция при мъжете.

Подобни симптоми са характерни и за други заболявания. Във всеки случай, ако откриете един или повече признаци, трябва да посетите лекар.

Етапи на потока

Замяната на гломерулите със съединителна тъкан първо е придружена от частична органна дисфункция и компенсаторни промени в здрави гломерули. По този начин недостатъчността се развива на етапи под влияние на намаляване на скоростта гломерулна филтрация.

Също така се развиват прояви на недостатъчност, а именно:

• силна слабост;
• влошаване на производителността поради анемия;
• увеличаване на обема на урината;
• често желание за уриниране през нощта;
• изкачвам се кръвно налягане.

Диагностични методи

Диагностичният процес се осъществява въз основа на внимателно изследване на клиничната картина и историята на заболяването. Пациентът трябва да бъде подложен на следните изследвания:

• еходоплерография на съдовете на органа;
• нефросцинтиграфия;
• общ и подробен кръвен тест;

Всички тези диагностични методи помагат на лекаря да установи наличието и стадия на CRF, да избере правилното лечение и значително да облекчи състоянието на пациента.

Методи на терапия

Методите на лечение напълно зависят от причините за това. Първоначално се провежда амбулаторно лечение, тоест не е необходимо да ходите в болница.

Но за превенция се извършва планова хоспитализация - поне 1 път годишно за провеждане на сложни прегледи.

Лечението на хронична бъбречна недостатъчност винаги се контролира от терапевта, който при необходимост се позовава на.

Правилното лечение включва задължителна корекция на начина на живот и понякога използването на специални лекарства за нормализиране на показателите на кръвното налягане, намаляване на концентрацията на холестерол в кръвта.

Този комплекс ви позволява да предотвратите прогресирането на заболяването и увреждането на кръвния поток.

Често срещани лекарства и традиционни подходи

Процесът на лечение на хронична бъбречна недостатъчност в първите етапи на лезията се основава на лекарствена терапия. Тя помага:

• нормализират високото кръвно налягане;
• стимулират производството на урина;
• предотвратяване появата на автоимунни процеси, когато тялото започне да атакува себе си.

Тези ефекти могат да бъдат постигнати с:

• лекарства на основата на хормони;
• еритропоетини - елиминират ефектите на анемията;
• препарати с калций и витамин D – помагат за укрепване на костната система и предотвратяват фрактури.

При по-сериозна лезия се прилагат други методи:

1. Хемодиализаза пречистване и филтриране на кръвта. Реализира се извън тялото чрез апарата. Снабдява се с венозна кръв от едната ръка, пречиства се и се връща през тръба в другата ръка. Този методприлага за цял живот или до трансплантация на органи.
2. Перитонеална диализа- процесът на прочистване на кръвта чрез нормализиране на водно-солевия баланс. Извършва се през коремната част на пациента, където първо се въвежда специален разтвор и след това се засмуква обратно. . В този случай е много важно органът да пусне корени.

Лечение на различни етапи

Всяка степен на тежест на бъбречната недостатъчност предвижда различни методи на лечение:

1. В 1-ва степенлезиите се лекуват остро възпалениеи намалени симптоми на ХБН.
2. В 2 градусаедновременно с лечението на хронична бъбречна недостатъчност се оценява скоростта на нейното прогресиране и се използват средства за забавяне на патологичния процес. Те включват Хофитол и Леспенефрил - това са билкови лекарства, чиято доза и продължителност се предписват само от лекаря.
3. В 3 градусаприлага се допълнително лечение на усложнения, необходими са медикаменти за забавяне на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Извършва се корекция на показателите за кръвно налягане, анемия, нарушения на нивата на калций и фосфат, лечение на съпътстващи инфекции и неизправности на сърдечно-съдовата система.
4. В 4 градусапациентът се подготвя и се провежда бъбречна заместителна терапия.
5. В 5 градусаприлага се и заместителна терапия и по възможност трансплантация на органи.

Народни методи

У дома за облекчаване на състоянието.

Те помагат за нормализиране, прочистване на кръвта, облекчаване на отока и възстановяване на отделянето на урина.

Преди започване на лечението е необходимо одобрение от лекар, за да не навреди още повече на състоянието си.

Колекции от билки

Лечебните билки ефективно облекчават симптомите на дефицит. За да получите продукта, смесете корени от магданоз, пъпки от хвойна,. Към тази смес се добавят 250 ml вода и се вари в съд със затворен капак за 2 минути, след което се влива още 5 минути и се филтрира.

Необходимо е да се пие отвара 3 пъти на ден, без да се прескача, предварително загряване. Тази терапия се провежда в продължение на един месец.

Червена боровинка

Съставът съдържа компоненти като фруктоза, танини. Те предотвратяват инфекции пикочните пътищас хронична бъбречна недостатъчност. Освен това зрънцето помага за ускоряване на елиминирането на бактериите. За очаквания резултат трябва да пиете 300 мл сок от горски плодове дневно.

Магданоз

Това е достъпен продукт, но е много ефективен за състоянието на бъбреците. Сокът на растението помага за стимулиране на отделянето на урина. Има случаи, когато магданозът е помогнал за значително облекчаване на състоянието дори при напреднала хронична бъбречна недостатъчност. Но отнема много време, за да получите резултати.

диетични рецепти

Храненето при хронична бъбречна недостатъчност е важна стъпка в лечението, независимо от тежестта на заболяването. Предполага се:

• използването на висококалорични храни, нискомаслени, не твърде солени, не пикантни, но обогатени с въглехидрати, което означава, че картофи, сладкиши и ориз могат и дори трябва да се консумират.
• на пара, печени;
• яжте на малки порции 5-6 пъти на ден;
• включва по-малко протеини в диетата;
• не консумирайте много течност, дневният му обем е не повече от 2 литра;
• откажете се от гъби, ядки, бобови растения;
• ограничете консумацията на сушени плодове, грозде, шоколад и кафе.

Терапия за деца

За лечение на хронична бъбречна недостатъчност при дете са необходими хомеостатични диетични лекарства.

Като начало се прилага биохимия на урината и кръвта, за да се определи бързо нуждата от калий, вода, протеин и натрий.

Лечението включва забавяне на скоростта на пълнене на бъбреците с азотни продукти на разпад. В същото време е необходимо поддържане на киселинно-алкалния и електролитния баланс.

Ако за дете е показано ограничаване на протеините в диетата, му се дават само животински протеини с ниска концентрация на незаменими аминокиселини.

Когато степента на клирънс е твърде ниска, водата може да се пие само частично, съдържанието на натрий в кръвта се следи постоянно.

При хипокалциемия се изисква перорално приложение на калций, прием на витамин D. В напреднали случаи се прилага диализа. Необходима е хемодиализа, докато се вземе решение и се извърши трансплантация на орган.

Последици и трудности

Основната трудност при диагностицирането и лечение на хронична бъбречна недостатъчноствъв факта, че на първите етапи на развитие патологията не се проявява по никакъв начин. Почти всички пациенти търсят помощ при напреднали форми на недостатъчност свързани усложненияв тялото.

Такъв ход се отразява в много органи на пациента, най-много страда пикочната система, дихателна функцияразвиват пристъпи на загуба на съзнание.

Последиците от грешен подход при лечението или пренебрегване на процеса на CRF включват:

• уремия - самоотравяне с продукти на разпада, докато съществува риск от уремична кома - загуба на съзнание, сериозни аномалии в дихателната система и кръвообращението;
• усложнения в работата на сърцето и кръвоносните съдове: сърдечна недостатъчност, исхемия, инфаркт на миокарда, сърцебиене, перикардит;
• постоянно повишаване на кръвното налягане над 139/89 mm Hg, което не може да бъде коригирано;
• остри форми на гастрит;
• усложнения в резултат на организацията: хипертония, анемия, нарушена чувствителност на ръцете и краката, неправилно усвояване на калций и чупливост на костите;
• намалено либидо.

Предпазни мерки

Бъбречната недостатъчност често придружава захарен диабет, гломерулонефрит и хипертония, така че лекарите наблюдават тези хора много внимателно, те се наблюдават допълнително от нефролог.

Всички хора в риск, които имат дори минимални проблеми с бъбреците, трябва постоянно:

• контрол на кръвното налягане;
• направете електрокардиограма;
• направете ултразвук на коремните органи;
• вземете общи изследвания на урина и кръв;
• спазвайте препоръките на лекаря относно начина на живот, хранене и работа.

За предотвратяване на увреждане на бъбреците при хронична бъбречна недостатъчност или с напреднала форма на заболяването преди тежки стадии, задължително навременно лечениевсякакви нарушения в работата на тялото, постоянно наблюдение на състоянието от лекар.

В момента в чуждестранна литература вместо термина HPN, който се счита за остарял и характеризира само факта на необратимо увреждане на бъбречната функция, се използва терминът „хронична бъбречна болест” със задължителна индикация на стадия. В същото време трябва да се подчертае, че установяването на присъствието и етапи на ХБНпо никакъв начин не замества първичната диагноза.

Клинична картина

Ходът на хроничната бъбречна недостатъчност варира, но по-често расте бавно и постепеннос периоди на обостряния и ремисии. ХБН нараства бързо с обостряне на основния патологичен процес в бъбреците(например гломерулонефрит или пиелонефрит), както и при инфекция(ОРЗ, грип, тонзилит, пневмония, фурункулоза и др.). Това е важно, тъй като навременното лечение може да подобри бъбречната функция. Признак за обостряне на хронична бъбречна недостатъчност е намаляването на диурезата, значително повишаване на уреята и креатинина, нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта и увеличаване на анемията. В най-тежките случаи на злокачествен подостър гломерулонефрит, крайният стадий на хронична бъбречна недостатъчност може да се развие още 6-8 седмици от началото на заболяването.

В начален (латентен) стадий клинични проявлениямалко, тялото все още е повече или по-малко в състояние да поддържа постоянството на вътрешната среда. Но след това отклоненията започват да растат. На този етап симптомите се определят от основното заболяване, често обща слабост, умора, намалена работоспособност.

КОЖА

В началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност кожата обикновено Блед, което се свързва с анемия, т.к. произведени в бъбреците еритропоетин- хормон, който стимулира образуването на червени кръвни клетки. Впоследствие кожата придобива жълтеникав бронзов оттенъки урината постепенно се обезцветява, което прилича на жълтеница. Тази промяна в цвета на кожата обаче е свързана с задържане на урохром в уринатав тялото. В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност пациентите се измъчват от сърбеж и кожата е покрита с вид бяло " уремична слана» от бели кристали урея. Нека ви напомня, че обикновено се отделя с урината 20-35 g урея на ден.

"Уремичен скреж" от кристали урея върху кожата на негър.

Поради силен сърбеж и намаляване на имунитета, често има пустуларни инфекции.

Сърбеж на кожата с хронична бъбречна недостатъчност.

КОСТНА СИСТЕМА

Поради нарушението на фосфорно-калциевия метаболизъм, много паратироиден хормон, който "отмива" калция от костите. възниква остеомалация- костите стават по-малко здрави, болят, често имат патологични фрактури(кости се чупят от малки усилия, което обикновено не се случва). При хронична бъбречна недостатъчност съдържанието също се увеличава пикочна киселинав кръвта (хиперурикемия), което води до отлагане на урат в тъканите и периодични пристъпи на възпаление в ставите - подагра.

НЕРВНА СИСТЕМА

Първоначално пациентите осъзнават, че имат тежко бъбречно заболяване; възниква отговор на заболяване, което преминава през поредица от етапи, започващи с отрицание. Пациентите са депресирани, често се променя настроението, възможни са мисли за самоубийство. Тази реакция към заболяването е по-честа при пациенти с рак, но за допълнителна информация ще дам тези етапи тук:

1. Отрицаниеили шок („не може да бъде“).
2. Гняв и агресия(„защо аз”, „защо аз”).
3. « Сделка» (търсене на методи за лечение, лекарства).
4. депресияи отчуждение („не искам нищо“, „не ми трябва нищо“, „всичко е безразлично“).
5. Приемане на вашата болести изграждане на нов живот (преосмисляне на живота си).

В бъдеще, тъй като азотните метаболитни продукти се натрупват в кръвта, мускулни потрепванияпонякога болезнени крампи в мускулите на прасеца. В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност е характерно тежко увреждане на нервите ( полиневропатия) с болка и атрофия (намаляване на обема) на мускулите.

Полиневропатия при хронична бъбречна недостатъчностпричинява болка и мускулна атрофия.

Тъй като хроничната бъбречна недостатъчност обикновено причинява злокачествени артериална хипертония (повишено и много стабилно кръвно налягане), тогава често има инсулти.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Бъбреците регулират нивата на кръвното налягане. При хронична бъбречна недостатъчност поради нарушения на бъбречния кръвотоки активиране на системата ренин-ангиотензиноген-алдостероннивото на кръвното налягане постоянно се повишава до високи цифри и в същото време е изключително трудно да се заблудиш. Това може да се разглежда като вид диагностичен признак: ако кръвното налягане на "небъбречния" пациент е много по-трудно за понижаване от преди, той трябва да провери бъбреците(най-малко - да премине тест за урина според Нечипоренко).

Случва се главоболие, виене на свят, дискомфорт и болка в сърцето, аритмии, задухдо белодробен оток поради претоварване на лявата камера. В бъдеще се отразява неблагоприятно анемия и ацидоза. Може да се развие уремичен миокардит и перикардит.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Както бе споменато по-горе, той може да се развие " нефрогенен белодробен отокпоради натрупване на течности в тялото и слаба сърдечна функция. поради проникване на урея дразнене на лигавицата, което води до ларингит, трахеит, бронхит и пневмония поради намален имунитет.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Лигавиците на стомаха и тънките черва силно пропусклив за урея, който може да хидролизира до амоняк, което ги дразни и уврежда. Може да има изкривяване на вкуса, гадене, повръщане, миризма на амоняк в устата, повишено слюноотделяне, разязвяване на устната лигавица, стомашно-чревно кървене. Най-честите инфекциозни усложнения са стоматит и паротит.

Лабораторни показатели

КРЪВс уремия (краен стадий на бъбречна недостатъчност): нараства анемия(хемоглобинът пада до 40-50 g / l и по-малко), токсична левкоцитозадо 80-100? 10 9 /l с изместена наляво формула. Броят на тромбоцитите е намален ( тромбоцитопения), което е една от причините за кървене при уремия и допълнително намалява нивото на хемоглобина.

УРИНА: в начален периодпромените се определят от основното заболяване. С нарастването на хроничната бъбречна недостатъчност тези промени се изглаждат и става трудно да се определи основното заболяване чрез анализ на урината. Открива се в урината протеин, левкоцити, еритроцити, цилиндри.

В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност нивата на калий в кръвта обикновено са нискипоради полиурия ("форсирана диуреза"). Нивата на натрий също са намаленипоради ограничаването на употребата му с храна и особено при увреждане на тубулите (например при пиелонефрит). Определено се развива ацидоза(подкиселяване на вътрешната среда) поради нарушение на отделянето на киселини от бъбреците, образуване на амоняк в тубулните клетки и повишена секреция на бикарбонати. Ацидозата се проявява сънливост, сърбеж по кожата и ниска телесна температура.

Тъй като активната форма на витамин D се произвежда в бъбреците, хроничната бъбречна недостатъчност води до остър малабсорбция на калцийв червата и до намаляване на нивото на калций в кръвта (хипокалцемия). Може да се появи хипокалциемия парестезия(усещане на изтръпване и "настръхване" по кожата), мускулни потрепвания и крампи. По механизъм обратна връзкаповече паратироиден хормон навлиза в кръвния поток, който „измива“ калция от костите. В крайния стадий на CRF нивото на магнезий (сънливост, слабост) и фосфор (поради „разтваряне“ на костите от паратироиден хормон) в кръвта се повишава.

Относно лечението

На първо място е необходимо да се лекува основното заболяване, което е причинило хронична бъбречна недостатъчност. Без това останалата част от лечението ще бъде неефективна. Важно избягвайте нефротоксични лекарства(напр. аминогликозидни антибиотици).

На диета ограничаване на количеството протеиндо 50-40 g (до 25-18 g) протеин на ден, което намалява образуването на азотни метаболитни продукти. Високото калорично съдържание на храната (1800-3000 kcal / ден) се осигурява от въглехидрати и мазнини. Напълно е забранена консумацията на месо и риба, яйца, кремообразни и растително масло, мед, зеленчуци и плодове. Такава диета с пълен набор от незаменими аминокиселини позволява повторно използване на урея азот за протеинов синтез. В болнични условия на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се предписва диета 7а(според Pevzner), в терминален стадий на хемодиализа - диета 7гр.

В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, антикоагуланти(хепарин) и антитромбоцитни средства(камбанки, трентал), които подобряват кръвообращението в бъбреците. В терминален стадий тези лекарства са противопоказани, т.к. увеличаване на кървенето.

Задължително намаляване на високото кръвно налягане, въпреки че това е трудно изпълнимо – трябва да предписвате антихипертензивни лекарства от различни групи. Използва се фуроземид (Lasix). високи дози, а тиазидните диуретици (хидрохлоротиазид) са неефективни при хронична бъбречна недостатъчност.

Дисбаланс на калий и натрийелиминира чрез диета, назначаване на панангин, глюкоза с инсулин и калий, както и приемане готварска сол. За борба с анемията най-ефективно е използването на еритропоетинови препарати.

Използвайте за намаляване на азотемията билкови препарати леспенефрил и хофитолкоито увеличават бъбречния кръвоток. Може да бъде назначен анаболен стероид, които засилват протеиновия синтез и намаляват образуването на урея. Съществува метод за отделяне на продуктите на азотния метаболизъм през черватас контролирана диария. За тези цели се използва избор на магнезиев сулфат, сорбитол (ксилитол) или специален разтвор (NaCl, KCl, CaCl 2 , Na 2 CO 3 , манитол). Тук обаче има опасност дехидратация и електролитен (йонен) дисбалансследователно е по-безопасно да се използва хемодиализа. При липса на артериална хипертония и сърдечна недостатъчност предписвайте сух топъл въздух сауна, тогава общо състояниемного пациенти се подобряват значително.

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност т.нар заместване бъбречна терапия (RT), което включва програмна хемодиализа, постоянна перитонеална диализа и бъбречна трансплантация. Методите са сложни, не могат да бъдат описани тук накратко. Смъртност сред пациентите с терминален етапхронична бъбречна недостатъчност е 22% годишно.

Консервативният стадий на хронична бъбречна недостатъчност изисква прехвърляне на пациентите към II група инвалидност, терминалът - към I група.

Препратки:

1. « Практическо ръководство по нефрология» изд. А. С. Чижа, 2001.
2. « Проблеми на диагностиката и консервативното лечение на хронична бъбречна недостатъчност”, сп. Медицински съвет, No 11-12, 2010г http://medi.ru/doc/a240513.htm

Прочетете също:

19 коментара към статията "Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)"

Захарният диабет не е главната причина HPN.

На споменатата страница medi.ru/doc/a240513.htmтвърди се, че " захарният диабет в момента е водещата причина за терминална ХБНкакто в развитите, така и в развиващите се страни - това е основното заболяване в 20-40% пациенти, започващи за първи път бъбречна заместителна терапия.

Пишат и на оградата.
Основната причина е есенциална и симптоматична артериална хипертония. И след това диабет.

Основната причина е есенциална и симптоматична артериална хипертония. И след това диабет.

И много ли е важно? Хипертонията, устойчива на лечение, като правило (с изключение на тумори на ендокринната система, лезии на ЦНС, съдова стеноза) е следствие от увреждане на бъбреците.

Важно, защото както симптоматични, така и есенциални се лекуват ефективно. А наличието на голям брой хронична бъбречна недостатъчност в страната е знак за нейното бързо маргинализация и деградация.

това вече не е въпрос към медицината ... а към "държавата"

Важно, защото както симптоматични, така и есенциални се лекуват ефективно

СЛАБНО се повлияват от терапията, особено при пациенти с ESRF. Говоря отговорно, т.к трябва да имам отношение към това.

Майка ми има терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност, но не й се дава група 1. Кой закон или друг документ гласи, че първата група е поставена на терминален етап? Нещо в интернет не мога да намеря конкретен документ, където това би било ясно посочено.

Първата група инвалидност се приписва на тези пациенти, които не могат да се обслужват сами. Ако пациент с краен стадий на бъбречна недостатъчност редовно се подлага на хемодиализа, тогава състоянието му е задоволително и той може да се грижи сам за себе си.

Ако пациент с терминален CRF по някаква причина живее без бъбречна заместителна терапия, тогава състоянието му се влошава значително и тук може да се постави 1-ва група инвалидност.

Ако не сте съгласни с решението на Бюрото за медико-социални експертизи, можете да го обжалвате:
invalid.ru/expert.htm#appeal

Група 1 се дава на хора, които имат необратими промени в тялото - терминален CRF - е такъв! И пациенти на диализа - потенциал за инвалидност 1 група - определено! Просто в това състояние "социално ориентираната политика" е насочена към елиминиране на болни и стари...

1-ва група инвалидност се дава, ако пациентът не може да се обслужва сам и се нуждае от външна помощ. При редовна диализа трябва да се даде 2-ра група.

Точно за такива лекари се отнасят последните ми думи от коментара.

В крайна сметка тези, които седят в комисията, определят как живеете вие, пациентът, и доколко самообслужването е достъпно за вас! Те не виждат, когато пациент на диализа се влачи вкъщи, а също и на диализа! И все пак диализата не се предлага на всички места - хората отиват Бог знае къде в такова състояние!

Интересно, но самите те не са се опитвали да бъдат в тези обувки и да се „радват“ на инвалидност и все пак просто да живеят с онази дарба, която наричаха пенсия, държавата? Слава Богу, попаднах на комисията ДОКТОР, ЧОВЕ! Бивш военен лекар! - Знаеше със сигурност, че на диализа - това е 1 група за цял живот!

И вие, драги Докторе по спешна помощ, не се разболявайте! И не забравяйте, че НИКОЙ не е имунизиран от такова бедствие! Бъдете милостиви към болните, а не към държавата - няма значение - ще грабят!

Не съм член на комисията и няма да мога да вляза в нея с цялото си желание, тъй като там се вземат тесни специалисти от определени специалности. Просто се опитвам да предам на пациентите как ще бъдат гледани и какво могат да очакват.

Инвалидността е обезщетенията, добавките към пенсиите (да, малки, но има много хора с увреждания) и един от показателите за здравеопазване, така че комисията е принудена да проведе строг скрининг.

Просто нямам думи за вашия коментар, скъпи спешен докторе...

Опитвате се да обясните на пациенти, които са в трудна житейска ситуация за обезщетения, за голям брой хора с увреждания и така нататък ... да, "грижата" за нашия бюджет е част от вашата компетентност ... Продължавайте, просто напуснете тази професия, моля, не лекувайте пациентите с пари, а не за крайния резултат от професията им...

Скъпи мои „събранци” – пациенти на хемодиализно отделение и след трансплантация! Живеейки в нашата страна и все още се намирате в ситуация на заболяване, всички вие сте потенциално герои! Моля, не се отказвайте, борете се за себе си, постигнете адекватна диализа и вземете всички необходими лекарства - Конституцията, законите и Конвенцията за правата на хората с увреждания все още не са отменени! Пишете до всички органи, до пациентски нефрологични организации - адекватната терапия е ключът към безопасността на вашето тяло!

Тези, които са били на диализа - това е 1 gr. увреждане! Знам го! След трансплантация, ако сте дошли при нея с нежизнена група, ви дават и двете групи 2 и 3, така че вашите лекари трябва да напишат възможно най-ясно в извлеченията за комисията всички жизненоважни нарушения на вашето здраве - подробно и вярно с препоръка за висока степенгрупи! сериозни заболявания вътрешни органи, с прогресиращо протичане, тежки ставни деформации и т.н. други

Знайте, че в страната отдавна има излишък от бюджетни средства, данъчните власти на регионите събират много пари - и само за населението те никога няма да бъдат! И ако не се представиш. кандидатствайте в прокуратурата, пресата и т.н. - те просто ще "забравят" за вас, а това играе само в ръцете на нашата система - не се оставяйте да бъдете унищожени!

Не забравяйте, че имате любими хора, които се грижат за вас!

Живея в Беларус, тук няма пари. Ние съществуваме до голяма степен благодарение на помощта на Русия.

В Руската федерация бюджетният излишък се дължи преди всичко на високите цени на изнасяния петрол. Ако падне, както вече се е случило, бюджетът веднага ще се спука по шевовете. И какво да правите, когато трябва да намалите драстично социалните разходи, както наскоро в Гърция? Психологически е много по-лесно изобщо да не получиш нещо, отколкото да го получиш и след това да го върнеш.

Каквато и да е причината за излишъка, болните хора изобщо не трябва да се притесняват - те са граждани на държавата! И ако има безполезни мениджъри в това състояние, те трябва да бъдат сменени, колкото по-рано, толкова по-добре.

В Русия има невероятно огромна бюрокрация, корупция и страхотни заплати и облаги за чиновниците! А какво да кажем за медицинския пазар - това е общо взето викът на Ярославна! Дори лекарствата по DLO всъщност се купуват над търговската цена на дребно и се отписват на още по-висока цена! А ти си мислиш, че болните трябва да се съобразяват с нещо друго... Хм... да, не, по-лесно е да сложиш всичко на мястото си по местоживеене и да се защитиш един път, друг път чиновниците няма да искат да бъркат. с теб. Но това е моето мнение и моят опит - например, съвестта ми няма да ми позволи да „ограбя“ семейството си, принуждавайки ме да харча допълнителни пари за това, което може да се изтръгне от това празно състояние.

Това, че някъде има някакви пари, не означава, че са в медицината. Около 20 цента се отделят за храна за един пациент на ден, толкова за лекарства и около 15 цента на ден лекарят получава в ръцете си за един пациент.

бъбречна недостатъчност - патологично състояние, което се случва при различни заболяванияи се характеризира с нарушена бъбречна функция.

Бъбрекът е орган на отделителната система. Основната му функция е образуването на урина.

Случва се така:

• Кръвта, влизаща в бъбречните съдове от аортата, достига до гломерула на капилярите, заобиколен от специална капсула (капсула Шумлянски-Боуман). Под високо налягане течната част на кръвта (плазмата) с разтворените в нея вещества се просмуква в капсулата. Така се образува първичната урина.
• След това първичната урина се движи през системата от извити тубули. Тук водата и необходимите за тялото вещества се абсорбират обратно в кръвта. Образува се вторична урина. В сравнение с първичния, той губи обем и става само по-концентриран вредни продуктиметаболизъм: креатин, урея, пикочна киселина.
• От системата на тубулите вторичната урина навлиза в бъбречните чашки, след това в легенчето и в уретера.

Функциите на бъбреците, които се реализират чрез образуването на урина:

• Извеждане на вредни метаболитни продукти от тялото.
• Регулиране на осмотичното кръвно налягане.
• Производство на хормони. Например ренин, който участва в регулацията кръвно налягане.
• Регулиране на съдържанието на различни йони в кръвта.
• Участие в хемопоезата. Бъбреците се екскретират биологично активно веществоеритропоетин, който активира образуването на еритроцити (червени кръвни клетки).

При бъбречна недостатъчност всички тези функции на бъбреците са нарушени.

Причини за бъбречна недостатъчност

Причини за остра бъбречна недостатъчност

Класификация на острата бъбречна недостатъчност в зависимост от причините:

• преренален. Причинява се от нарушен бъбречен кръвоток. Бъбрекът не получава достатъчно кръв. В резултат на това се нарушава процесът на образуване на урина, възникват патологични промени в бъбречната тъкан. Среща се при около половината (55%) от пациентите.
• Бъбречна. Свързан с патологията на бъбречната тъкан. Бъбрекът получава достатъчно кръв, но не може да образува урина. Среща се при 40% от пациентите.
• Постренална. Урината се образува в бъбреците, но не може да тече поради запушване в уретрата. Ако възникне запушване в единия уретер, тогава здравият бъбрек ще поеме функцията на засегнатия бъбрек - няма да настъпи бъбречна недостатъчност. Това състояние се среща при 5% от пациентите.

На снимката: А - преренална бъбречна недостатъчност; B - постренална бъбречна недостатъчност; C - бъбречна бъбречна недостатъчност.

Причини за остра бъбречна недостатъчност:

преренален	Състояния, при които сърцето престава да се справя със своите функции и помпи по-малко кръв : аритмии , сърдечна недостатъчност , тежко кървене, белодробна емболия. Рязък спад на кръвното налягане: шок при генерализирани инфекции (сепсис), тежък алергични реакциипредозиране на определени лекарства. Дехидратация: силно повръщане, диария, изгаряния, употреба на прекомерни дози диуретици. Цироза и други чернодробни заболявания: в този случай изтичането е нарушено венозна кръв, възниква оток, нарушава се работата на сърдечно-съдовата система и кръвоснабдяването на бъбреците.
Бъбречна	отравяне: токсични вещества в бита и индустрията, ухапвания от змии, ухапвания от насекоми, тежки метали, прекомерни дози от някои лекарства. След като попадне в кръвния поток, токсичното вещество достига до бъбреците и нарушава тяхната работа. Масово разрушаване на червените кръвни клетки и хемоглобинапреливане на несъвместима кръв, малария. Това води до увреждане на бъбречната тъкан. Увреждане на бъбреците от антитела автоимунни заболявания, например при множествен миелом. Увреждане на бъбреците от метаболитни продукти при определени заболявания, например соли на пикочната киселина при подагра. Възпалителен процес в бъбреците:гломерулонефрит, хеморагична трескаС бъбречен синдроми т.н. Увреждане на бъбреците при заболявания, придружени от увреждане на бъбречните съдове: склеродермия, тромбоцитопенична пурпура и др. Единична бъбречна травма(ако вторият по някаква причина не работи).
Постренална	Туморипростата, Пикочен мехур, други тазови органи. Нараняване или случайно лигиране по време на операция на уретера. Запушване на уретера. Възможни причини: тромб, гной, камък, вродени малформации. нарушение на уринирането,причинени от употребата на определени лекарства.

Причини за хронична бъбречна недостатъчност

Симптоми на бъбречна недостатъчност

Симптоми на остра бъбречна недостатъчност

Симптомите на остра бъбречна недостатъчност зависят от стадия:

• начална фаза;
• етап на намаляване на дневния обем на урината под 400 ml (олигуричен етап);
• етапът на възстановяване на обема на урината (полиурен стадий);
• етап на пълно възстановяване.

сцена	Симптоми
Първоначално	На този етап, като такъв, все още няма бъбречна недостатъчност. Човек е загрижен за симптомите на основното заболяване. Но вече се появяват нарушения в бъбречната тъкан.
олигуричен	Бъбречната дисфункция се увеличава, количеството урина намалява. Поради това в тялото се задържат вредни метаболитни продукти, има нарушения на водно-солевия баланс. Симптоми: намаляване на дневния обем на урината под 400 ml; слабост, летаргия, летаргия; загуба на апетит; гадене и повръщане; мускулни потрепвания (поради нарушение на съдържанието на йони в кръвта); кардиопалмус; аритмии; някои пациенти развиват язви и стомашно-чревно кървене; инфекции на пикочните пътища, дихателната система, коремната кухина на фона на отслабване на тялото. Този стадий на остра бъбречна недостатъчност е най-тежкият и може да продължи от 5 до 11 дни.
полиуричен	Състоянието на пациента се връща към нормалното, количеството урина се увеличава, като правило, дори повече от нормалното. На този етап може да се развие дехидратация на тялото, инфекции.
Пълно възстановяване	Окончателно възстановяване на бъбречната функция. Обикновено продължава от 6 до 12 месеца. Ако по време на остра бъбречна недостатъчност голяма част от бъбречната тъкан е била изключена от работа, тогава пълното възстановяване е невъзможно.

Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност

• В началния етап хроничната бъбречна недостатъчност няма прояви. Пациентът се чувства сравнително нормално. Обикновено първите симптоми се появяват, когато 80% -90% от бъбречната тъкан престане да функционира. Но преди това време можете да поставите диагноза, ако проведете преглед.


• Обикновено първите се появяват общи симптоми: летаргия, слабост, повишена умора, често неразположение.


• Отделянето на урина е нарушено. За един ден се образува повече от очакваното (2-4 литра). Това може да доведе до дехидратация. Има често уриниране през нощта. На късни етапиПри хронична бъбречна недостатъчност количеството урина рязко намалява - това е лош знак.


• Гадене и повръщане.


• Мускулни потрепвания.


• Сърбеж на кожата.


• Сухота и горчивина в устата.


• Стомашни болки.


• диария.


• Кървене от носа, стомаха поради намалено съсирване на кръвта.


• Кръвоизливи по кожата.


• Повишена чувствителност към инфекции. Такива пациенти често страдат от респираторни инфекции, пневмония.


• В късен стадий: състоянието се влошава. Има пристъпи на задух, бронхиална астма. Пациентът може да загуби съзнание, да изпадне в кома.

Симптомите на хронична бъбречна недостатъчност са подобни на тези при остра бъбречна недостатъчност. Но те растат по-бавно.

Диагностика на бъбречна недостатъчност

Метод за диагностика	Остра бъбречна недостатъчност	Хронична бъбречна недостатъчност
Общ анализ на урината	При общия анализ на урината при остра и хронична бъбречна недостатъчност може да се идентифицира: промяна в плътността на урината, в зависимост от причината за нарушена бъбречна функция; малко количество протеин; еритроцити при уролитиаза, инфекции, тумори, травми; левкоцити - с инфекции, автоимунни заболявания.
Бактериологично изследване на урината	Ако бъбречната дисфункция е причинена от инфекция, тогава патогенът ще бъде открит по време на изследването. Също така, този анализ ви позволява да идентифицирате инфекция, възникнала на фона на бъбречна недостатъчност, да определите чувствителността на патогена към антибактериални лекарства.
Общ анализ на кръвта	При остра и хронична бъбречна недостатъчност в общия кръвен тест се откриват промени: увеличаването на броя на левкоцитите, увеличаването на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) е признак на инфекция, възпалителен процес; намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина (анемия); намаляване на броя на тромбоцитите (обикновено малък).
Химия на кръвта	Помага за оценка на патологични промени в тялото, дължащи се на нарушена бъбречна функция. При биохимичен кръвен тест при остра бъбречна недостатъчност могат да се открият промени: намаляване или повишаване на нивата на калций; намаляване или повишаване на нивото на фосфора; намаляване или увеличаване на съдържанието на калий; повишаване на нивата на магнезий; повишаване на концентрацията на креатин (аминокиселина, която участва в енергийния метаболизъм); намаляване на pH (подкиселяване на кръвта).	При хронична бъбречна недостатъчност при биохимичен кръвен тест обикновено се откриват промени: повишени нива на урея, остатъчен азот в кръвта, креатинин; повишени нива на калий и фосфор; намаляване на нивата на калций; намалени нива на протеин; повишаването на нивата на холестерола е признак на атеросклероза на съдовете, което води до нарушен бъбречен кръвоток.
компютърна томография (КТ); ядрено-магнитен резонанс (MRI).	Тези методи ви позволяват да изследвате бъбреците, тяхната вътрешна структура, бъбречните чашки, легенчето, уретерите, пикочния мехур. При остра бъбречна недостатъчност КТ, ЯМР и ултразвук най-често се използват за откриване на причината за стесняване на пикочните пътища.
Доплер ултразвук	Ултразвукова процедура, по време на който можете да оцените притока на кръв в съдовете на бъбреците.
Рентгенова снимка на гръдния кош	Използва се за откриване на нарушения на дихателната система, някои заболявания, които могат да причинят бъбречна недостатъчност.
Хромоцистоскопия	На пациента се инжектира интравенозно вещество, което се отделя през бъбреците и оцветява урината. След това се извършва цистоскопия - изследване на пикочния мехур с помощта на специален ендоскопски инструмент, вкаран през уретрата. Хромоцистоскопия - проста, бърза и безопасен методдиагностика, която често се използва при спешни ситуации.
Бъбречна биопсия	Лекарят получава парче бъбречна тъкан и го изпраща в лаборатория за изследване под микроскоп. Най-често това се прави със специална дебела игла, която лекарят вкарва в бъбрека през кожата. Биопсия се използва в съмнителни случаи, когато диагнозата не може да бъде установена.
електрокардиография (ЕКГ)	Това проучване е задължително за всички пациенти с остра бъбречна недостатъчност. Той помага да се идентифицират нарушения на сърцето, аритмия.
Тестът на Зимницки		Пациентът събира цялата урина през деня в 8 контейнера (всеки за 3 часа). Определете неговата плътност и обем. Лекарят може да оцени състоянието на бъбречната функция, съотношението на дневния и нощния обем на урината.

Лечение на бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност изисква незабавна хоспитализация на пациента в нефрологична болница. Ако пациентът е в тежко състояние, той се настанява в интензивното отделение. Терапията зависи от причините за нарушена бъбречна функция.

При хронична бъбречна недостатъчност терапията зависи от стадия. В началния етап се лекува основното заболяване - това ще помогне за предотвратяване на тежка бъбречна дисфункция и ще улесни справянето с тях по-късно. С намаляване на количеството урина и появата на признаци на бъбречна недостатъчност е необходимо да се справите патологични променив тялото. И по време на периода на възстановяване трябва да премахнете последствията.

Указания за лечение на бъбречна недостатъчност:

Посока на лечение	Събития
Елиминиране на причините за преренална остра бъбречна недостатъчност.	При голяма загуба на кръв - кръвопреливане и кръвни заместители. При загуба на голямо количество плазма - въвеждането през капкомер на физиологичен разтвор, разтвор на глюкоза и други лекарства. Борбата с аритмията - антиаритмични лекарства. В случай на нарушение на сърдечно-съдовата система - сърдечни лекарства, средства, които подобряват микроциркулацията.
Елиминиране на причините за бъбречна остра бъбречна недостатъчност	С гломерулонефрит и автоимунни заболявания - въвеждането на глюкокортикостероиди (лекарства на хормоните на надбъбречната кора), цитостатици (лекарства, които потискат имунната система). С артериална хипертония - лекарства, които намаляват нивото на кръвното налягане. В случай на отравяне - използването на методи за пречистване на кръвта: плазмафереза, хемосорбция. С пиелонефрит, сепсис и други инфекциозни заболявания - употребата на антибиотици, антивирусни лекарства.
Елиминиране на причините за постренална остра бъбречна недостатъчност	Необходимо е да се премахне препятствието, което пречи на изтичането на урина (тумори, камъни и др.) Най-често това налага хирургическа интервенция.
Елиминиране на причините за хронична бъбречна недостатъчност	Зависи от основното заболяване.
Мерки за борба с нарушенията, възникващи в организма при остра бъбречна недостатъчност
Отстраняване на нарушения на водно-солевия баланс	В болница лекарят трябва внимателно да следи колко течности получава и губи тялото на пациента. За възстановяване на водно-солевия баланс различни разтвори (натриев хлорид, калциев глюконат и др.) се прилагат интравенозно през капкомер, като общият им обем трябва да надвишава загубата на течност с 400-500 ml. Задържането на течности се лекува с диуретици, обикновено фуроземид (Lasix). Лекарят избира дозировката индивидуално. Допаминът се използва за подобряване на притока на кръв към бъбреците.
Борбата срещу подкиселяването на кръвта	Лекарят предписва лечение в случай, когато киселинността (рН) на кръвта падне под критичната стойност - 7,2. Разтвор на натриев бикарбонат се прилага интравенозно, докато концентрацията му в кръвта се повиши до определени стойности и рН се повиши до 7,35.
Борба с анемията	С намаляване на нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта, лекарят предписва кръвопреливане, епоетин (лекарство, което е аналог на бъбречния хормон еритропоетин и активира хемопоезата).
Хемодиализа, перитонеална диализа	Хемодиализата и перитонеалната диализа са методи за пречистване на кръвта от различни токсини и нежелани вещества. Показания за остра бъбречна недостатъчност: Дехидратация и подкиселяване на кръвта, които не могат да бъдат коригирани с лекарства. Увреждане на сърцето, нервите и мозъка в резултат на тежко увреждане на бъбречната функция. Тежко отравяне с аминофилин, литиеви соли, ацетилсалицилова киселинаи други вещества. По време на хемодиализа кръвта на пациента се прекарва през специален апарат - "изкуствен бъбрек". Има мембрана, през която кръвта се филтрира и пречиства от вредни вещества. При перитонеална диализа се инжектира разтвор за пречистване на кръвта коремна кухина. В резултат на разликата в осмотичното налягане той поема вредни вещества. След това се отстранява от корема или се заменя с нов.
бъбречна трансплантация	Трансплантацията на бъбрек се извършва при хронична бъбречна недостатъчност, когато се появят тежки нарушения в тялото на пациента и става ясно, че няма да е възможно да се помогне на пациента по други начини. Взима се бъбрек от жив донор или от труп. След трансплантацията се провежда курс на терапия с лекарства, които потискат имунната система, така че да няма отхвърляне на донорната тъкан.

Диета при остра бъбречна недостатъчност

Прогноза за бъбречна недостатъчност

Прогноза за остра бъбречна недостатъчност

В зависимост от тежестта на острата бъбречна недостатъчност и наличието на усложнения, 25% до 50% от пациентите умират.

Най-честите причини за смърт:

• Поражение нервна система- уремична кома.
• Тежки нарушения на кръвообращението.
• Сепсисът е генерализирана инфекция, „отравяне на кръвта“, при което страдат всички органи и системи.

Ако острата бъбречна недостатъчност протича без усложнения, тогава при приблизително 90% от пациентите настъпва пълно възстановяване на бъбречната функция.

Прогноза за хронична бъбречна недостатъчност

Зависи от заболяването, срещу което е имало нарушение на бъбречната функция, възрастта, състоянието на тялото на пациента. След използването на хемодиализа и бъбречна трансплантация, смъртта на пациентите става по-рядка.

Фактори, които влошават хода на хроничната бъбречна недостатъчност:

• артериална хипертония;
• неправилна диета, когато храната съдържа много фосфор и протеини;
• високо съдържание на протеини в кръвта;
• повишена функция на паращитовидните жлези.

Фактори, които могат да провокират влошаване на състоянието на пациент с хронична бъбречна недостатъчност:

• увреждане на бъбреците;
• инфекция на пикочните пътища;
• дехидратация.

Профилактика на хронична бъбречна недостатъчност

Ако своевременно започнете правилното лечение на заболяване, което може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност, тогава бъбречната функция може да не пострада или поне нейното нарушение няма да бъде толкова тежко.

някои лекарстваса токсични за бъбречната тъкан и могат да доведат до хронична бъбречна недостатъчност. Не приемайте никакви лекарства без лекарско предписание.

Най-често бъбречната недостатъчност се развива при хора, страдащи от захарен диабет, гломерулонефрит, артериална хипертония. Такива пациенти трябва да бъдат постоянно наблюдавани от лекар, своевременно да се подлагат на прегледи.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Хронична бъбречна недостатъчност- комплекс от симптоми, причинен от рязко намаляване на броя и функцията на нефроните, което води до нарушаване на екскреторната и ендокринната функция на бъбреците, хомеостазата, нарушение на всички видове метаболизъм, ASC, дейността на всички органи и системи.

За правилния избор на адекватни методи на лечение е изключително важно да се вземе предвид класификацията на CRF.

1. Консервативен етап със спад на гломерулната филтрация до 40-15 ml/min с големи възможности за консервативно лечение.

2. Краен стадий със скорост на гломерулна филтрация около 15 ml/min, когато трябва да се обсъди екстраренално прочистване (хемодиализа, перитонеална диализа) или бъбречна трансплантация.

1. Лечение на CRF в консервативен стадий

Програма за лечение на хронична бъбречна недостатъчност в консервативен стадий.
1. Лечение на основното заболяване, довело до уремия.
2. Режим.
3. Здравословна храна.
4. Адекватен прием на течности (корекция на нарушенията на водния баланс).
5. Корекция на нарушенията на електролитния метаболизъм.
6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борбата с азотемията).
7. Корекция на ацидозата.
8. Лечение на артериална хипертония.
9. Лечение на анемия.
10. Лечение на уремична остеодистрофия.
11. Лечение на инфекциозни усложнения.

1.1. Лечение на основното заболяване

Лечението на основното заболяване, довело до развитие на хронична бъбречна недостатъчност, в консервативен стадий, все още може да има положително влияниеи дори намаляване на тежестта на CRF. Това е особено вярно за хроничен пиелонефрит с начални или умерени симптоми на CRF. Спирането на обострянето на възпалителния процес в бъбреците намалява тежестта на явленията на бъбречна недостатъчност.

1.2. режим

Пациентът трябва да избягва хипотермия, голям физически и емоционален стрес. Пациентът се нуждае от оптимални условия на труд и живот. Той трябва да бъде заобиколен от внимание и грижа, трябва да му се осигури допълнителна почивка по време на работа, препоръчителна е и по-дълга ваканция.

1.3. Здравословна храна

Диетата за хронична бъбречна недостатъчност се основава на следните принципи:

• ограничаване на приема на протеин с храна до 60-40-20 g на ден, в зависимост от тежестта на бъбречната недостатъчност;
• осигуряване на достатъчно калорично съдържание на диетата, съответстващо на енергийните нужди на организма, за сметка на мазнини, въглехидрати, пълно осигуряване на организма с микроелементи и витамини;
• ограничаване на приема на фосфати от храната;
• контрол върху приема на натриев хлорид, вода и калий.

Прилагането на тези принципи, особено ограничаването на протеини и фосфати в диетата, намалява допълнителното натоварване върху функциониращите нефрони, допринася за по-дълго поддържане на задоволителна бъбречна функция, намаляване на азотемията и забавя прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Ограничението на протеините в храната намалява образуването и задържането на азотни отпадъци в тялото, намалява съдържанието на азотни отпадъци в кръвния серум поради намаляване на образуването на урея (30 g урея се образува по време на разграждането на 100 g протеин ) и поради повторното му използване.

В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, с нива на креатинин в кръвта до 0,35 mmol/l и нива на урея до 16,7 mmol/l (скорост на гломерулна филтрация е около 40 ml/min), умерено ограничение на протеина до 0,8-1 g/ кг се препоръчва, т.е. до 50-60 г на ден. В същото време 40 г трябва да са високоценен протеин под формата на месо, домашни птици, яйца, мляко. Не се препоръчва да се злоупотребява с мляко и риба поради високото съдържание на фосфати в тях.

При ниво на серумен креатинин от 0,35 до 0,53 mmol / l и урея 16,7-20,0 mmol / l (скорост на гломерулна филтрация около 20-30 ml / min), протеинът трябва да бъде ограничен до 40 g на ден (0,5-0,6 g / kg ). В същото време 30 g трябва да са високостойностен протеин, а само 10 g протеин на ден трябва да се падат на дела на хляба, зърнените храни, картофите и други зеленчуци. 30-40 g пълен протеин на ден е минималното количество протеин, необходимо за поддържане на положителен азотен баланс. Ако пациент с CRF има значителна протеинурия, съдържанието на протеин в храната се увеличава в зависимост от загубата на протеин в урината, като се добавя едно яйце (5-6 g протеин) за всеки 6 g протеин в урината. По принцип менюто на пациента се съставя в рамките на таблица № 7. В дневната диета на пациента са включени следните продукти: месо (100-120 г), ястия с извара, ястия от зърнени храни, грис, ориз, елда, ечемичена каша. Особено подходящи поради ниското съдържание на протеини и същевременно висока енергийна стойност са картофените ястия (пържени картофи, кюфтета, баби, пържени картофи, картофено пюре и др.), салати със заквасена сметана, винегрети със значително количество (50-100 ж) растително масло. Чаят или кафето може да се подкиселят с лимон, сложете 2-3 супени лъжици захар в чаша, препоръчително е да използвате мед, конфитюр, конфитюр. По този начин основният състав на храната е въглехидрати и мазнини, а дозиран - протеини. Броя дневно количествопротеинът в диетата е задължителен. Когато съставяте менюто, трябва да използвате таблици, които отразяват съдържанието на протеин в продукта и неговата енергийна стойност ( раздел. един ).

Таблица 1. Съдържание на протеини и енергийна стойност
някои хранителни продукти (на 100 g продукт)

Продукт	Протеин, g	Енергийната стойност, ккал
Месо (всички видове) Мляко Кефир Извара сирене (чедър) Сметана сметана (35%) Яйце (2 бр.) Риба картофи зеле краставици домати морков патладжан круши ябълки череша портокали кайсии Червена боровинка малина Ягода Мед или сладко захар вино Масло Растително масло Картофено нишесте ориз (варен) паста Овесена каша Юфка	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Таблица 2. Приблизителен дневен набор от продукти (диета номер 7)
на 50 g протеин при хронична бъбречна недостатъчност

Продукт	Нетно тегло, g	Протеини, g	Мазнини, g	Въглехидрати, g
Мляко Сметана яйце хляб без сол Нишесте Зърнени храни и тестени изделия Пшеничен шрот захар Масло Растително масло картофи Зеленчуци Плодове Сушени плодове сокове Дрожди чай кафе	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -
Позволява се замяна на 1 яйце с: извара - 40 г; месо - 35 г; риба - 50 г; мляко - 160 г; сирене - 20 г; телешки черен дроб - 40 g

Приблизителна версия на диета номер 7 за 40 g протеин на ден:

Диетите с картофи и картофи с яйца се използват широко при лечението на пациенти с CRF. Тези диети са с високо съдържание на калории поради храни без протеини – въглехидрати и мазнини. Високото калорично съдържание на храната намалява катаболизма, намалява разграждането на собствения протеин. Като висококалорични храни могат да се препоръчат и медът, сладките плодове (бедни на протеини и калий), растителното масло, свинската мас (при липса на отоци и хипертония). Не е необходимо да се забранява алкохолът при ХБН (с изключение на алкохолния нефрит, когато въздържането от алкохол може да доведе до подобряване на бъбречната функция).

1.4. Корекция на нарушения на водния баланс

Ако нивото на плазмения креатинин е 0,35-1,3 mmol / l, което съответства на скорост на гломерулна филтрация от 10-40 ml / min и няма признаци на сърдечна недостатъчност, тогава пациентът трябва да приема достатъчно количество течност за поддържане на диурезата в рамките на 2-2,5 литра на ден.ден. На практика можем да приемем, че при горните условия няма нужда от ограничаване на приема на течности. Такъв воден режим дава възможност да се предотврати дехидратация и в същото време да се отдели достатъчно количество течност поради осмотична диуреза в останалите нефрони. Освен това високата диуреза намалява реабсорбцията на токсините в тубулите, улеснявайки максималното им отстраняване. Повишеният поток на течност в гломерулите увеличава гломерулната филтрация. При скорост на гломерулна филтрация над 15 ml/min, рискът от претоварване с течности, когато се приема през устата, е минимален.

В някои случаи, при компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, могат да се появят симптоми на дехидратация поради компенсаторна полиурия, както и при повръщане и диария. Дехидратацията може да бъде клетъчна (мъчителна жажда, слабост, сънливост, тургорът на кожата е намален, лицето е изтощено, много сух език, вискозитетът на кръвта и хематокритът се повишават, телесната температура може да се повиши) и извънклетъчна (жажда, астения, суха отпусната кожа, отпадналост лице, артериална хипотония, тахикардия). С развитието на клетъчна дехидратация се препоръчва интравенозно приложение на 3-5 ml 5% разтвор на глюкоза на ден под контрола на CVP. При извънклетъчна дехидратация, изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно.

1.5. Коригиране на нарушения електролитен баланс

Приемането на готварска сол от пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без едематозен синдром и артериална хипертония не трябва да се ограничава. Рязкото и продължително ограничаване на солта води до дехидратация на пациентите, хиповолемия и влошаване на бъбречната функция, увеличаване на слабостта, загуба на апетит. Препоръчителното количество сол в консервативната фаза на хронична бъбречна недостатъчност при липса на оток и артериална хипертония е 10-15 g на ден. С развитието на едематозен синдром и тежка артериална хипертония приемът на сол трябва да бъде ограничен. На пациенти с хроничен гломерулонефрит с CRF се разрешават 3-5 g сол на ден, с хроничен пиелонефрит с CRF - 5-10 g дневно (при наличие на полиурия и т.нар. солегубен бъбрек). Желателно е да се определи количеството натрий, отделяно с урината на ден, за да се изчисли необходимата сумасол в диетата.

В полиуричната фаза на хронична бъбречна недостатъчност може да има изразена загуба на натрий и калий в урината, което води до развитие хипонатриемияи хипокалиемия.

За да изчислите точно количеството натриев хлорид (в g), необходимо на пациента на ден, можете да използвате формулата: количеството натрий, отделяно с урината на ден (в g)х 2.54. На практика към изписването на пациента се добавят 5-6 г готварска сол на 1 литър отделена урина. Количеството калиев хлорид, необходимо на пациента на ден за предотвратяване на развитието на хипокалиемия в полиуричната фаза на хронична бъбречна недостатъчност, може да се изчисли по формулата: количеството на екскретирания калий в урината на ден (в g)х 1.91. С развитието на хипокалиемия на пациента се дават зеленчуци и плодове, богати на калий (Таблица 43), както и калиев хлорид перорално под формата на 10% разтвор, въз основа на факта, че 1 g калиев хлорид (т.е. 10 ml от 10% разтвор на калиев хлорид) съдържа 13,4 mmol калий или 524 mg калий (1 mmol калий = 39,1 mg).

С умерена хиперкалиемия(6-6,5 mmol / l) трябва да ограничат богатите на калий храни в диетата, да избягват предписването на калий-съхраняващи диуретици, да приемат йонообменни смоли ( резонанс 10 g 3 пъти дневно на 100 ml вода).

При хиперкалиемия от 6,5-7 mmol / l е препоръчително да се добави интравенозна глюкоза с инсулин (8 IU инсулин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза).

При хиперкалиемия над 7 mmol / l съществува риск от усложнения от страна на сърцето (екстрасистола, атриовентрикуларен блок, асистолия). В този случай, освен интравенозно приложение на глюкоза с инсулин, е показано интравенозно приложение на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат или 200 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат.

За мерки за нормализиране на калциевия метаболизъм вижте раздел "Лечение на уремична остеодистрофия".

Таблица 3. Съдържание на калий в 100 g продукти

1.6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борбата срещу азотемията)

1.6.1. Диета
При ХБН се използва диета с ниско съдържание на протеини (вижте по-горе).

7.6.2. Сорбенти
Използвани заедно с диетата, сорбентите адсорбират амоняк и други токсични вещества в червата.
Най-често използваните сорбенти ентеродезаили карболен 5 g на 100 ml вода 3 пъти на ден 2 часа след хранене. Enterodez е препарат от нискомолекулен поливинилпиролидон, има детоксикиращи свойства, свързва токсините, влизащи в стомашно-чревния тракт или образувани в тялото, и ги отстранява през червата. Понякога като сорбенти се използва окислено нишесте в комбинация с въглища.
Широко използван при хронична бъбречна недостатъчност ентеросорбенти - различни видове активен въгленза перорално приложение. Можете да използвате ентеросорбенти марки IGI, SKNP-1, SKNP-2 в доза от 6 g на ден. Ентеросорбентът се произвежда в Република Беларус белосорб-II, който се прилага по 1-2 г 3 пъти дневно. Добавянето на сорбенти увеличава отделянето на азот с изпражненията, което води до намаляване на концентрацията на урея в кръвния серум.

1.6.3. Промивка на червата, чревна диализа
При уремия в червата на ден се отделят до 70 g урея, 2,9 g креатинин, 2 g фосфати и 2,5 g пикочна киселина. Когато тези вещества се отстранят от червата, е възможно да се постигне намаляване на интоксикацията, следователно за лечение на CRF се използват чревна промивка, чревна диализа и сифонни клизми. Най-ефективната чревна диализа. Извършва се с помощта на двуканална сонда с дължина до 2 м. Единият канал на сондата е предназначен за надуване на балона, с който сондата се фиксира в чревния лумен. Сондата се вкарва под рентгенов контрол в йеюнума, където се фиксира с балон. През друг канал сондата се вкарва тънко червов рамките на 2 часа на равномерни порции от 8-10 l хипертоничен разтвор от следния състав: захароза - 90 g / l, глюкоза - 8 g / l, калиев хлорид - 0,2 g / l, натриев бикарбонат - 1 g / l, натриев хлорид - 1 g / l. Чревната диализа е ефективна при умерени симптоми на уремична интоксикация.

За да се развие слабителен ефект и да се намали интоксикацията поради това, прилагайте сорбитоли ксилитол. При перорално приложение в доза от 50 g се развива тежка диария със загуба на значително количество течност (3-5 литра на ден) и азотни шлаки.

Ако няма възможност за хемодиализа, се използва методът на контролирана форсирана диария с помощта на хиперосмоларна Решението на Йънгследния състав: манитол - 32,8 g/l, натриев хлорид - 2,4 g/l, калиев хлорид - 0,3 g/l, калциев хлорид - 0,11 g/l, натриев бикарбонат - 1,7 g/l. В продължение на 3 часа трябва да пиете 7 литра топъл разтвор (на всеки 5 минути, 1 чаша). Диарията започва 45 минути след началото на разтвора на Young и завършва 25 минути след спиране на приема. Разтворът се приема 2-3 пъти седмично. Вкусно е. Манитолът може да бъде заменен със сорбитол. След всяка процедура уреята в кръвта се намалява с 37,6%. калий - с 0,7 mmol / l, нивото на бикарбонатите се повишава, крсатинин - не се променя. Продължителността на курса на лечение е от 1,5 до 16 месеца.

1.6.4. Стомашна промивка (диализа)
Известно е, че с намаляване на функцията за отделяне на азот на бъбреците, уреята и други продукти на азотния метаболизъм започват да се отделят от стомашната лигавица. В тази връзка стомашната промивка може да намали азотемията. Преди стомашна промивка се определя нивото на урея в стомашното съдържимо. Ако нивото на урея в стомашното съдържимо е по-ниско от нивото в кръвта с 10 mmol / l или повече, екскреторните възможности на стомаха не се изчерпват. 1 литър 2% разтвор на натриев бикарбонат се инжектира в стомаха, след което се изсмуква. Измиването се извършва сутрин и вечер. За 1 сесия могат да се отстранят 3-4 g урея.

1.6.5. Антиазотемични средства
Антиазотемичните лекарства имат способността да повишават екскрецията на урея. Въпреки факта, че много автори смятат антиазотемичния им ефект за проблематичен или много слаб, тези лекарства са придобили голяма популярност сред пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. При липса на индивидуална непоносимост те могат да бъдат предписани в консервативния стадий на CRF.
Хофитол- пречистен екстракт от растението цинар сколимус, наличен в ампули от 5-10 ml (0,1 g чисто вещество) за интравенозно и интрамускулно приложение, курсът на лечение е 12 инжекции.
Леспенефрил- получен от стъблата и листата на бобовото растение Lespedeza capitate, произведено под формата алкохолна тинктураили лиофилизиран екстракт за инжектиране. Употребява се през устата по 1-2 чаени лъжички на ден, в по-тежки случаи - от 2-3 до 6 чаени лъжички на ден. За поддържаща терапия се предписва продължително по? -1 чаена лъжичка през ден. Леспенефрил се предлага и в ампули като лиофилизиран прах. Прилага се интравенозно или интрамускулно (средно 4 ампули на ден). Също така се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

1.6.6. Анаболни лекарства
Анаболните лекарства се използват за намаляване на азотемията в началните етапи на хронична бъбречна недостатъчност; при лечението на тези лекарства се използва уреен азот за протеинов синтез. Препоръчва се ретаболил 1 ml интрамускулно веднъж седмично в продължение на 2-3 седмици.

1.6.7. Парентерално приложение на детоксикиращи средства
Използват се хемодез, 5% разтвор на глюкоза и др.

1.7. Корекция на ацидозата

Ярки клинични прояви на ацидоза обикновено не дава. Необходимостта от нейната корекция се дължи на факта, че при ацидоза е възможно развитието на костни промени поради постоянното задържане на водородни йони; освен това ацидозата допринася за развитието на хиперкалиемия.

При умерена ацидоза ограничаването на протеина в диетата води до повишаване на pH. При леки случаи, за да спрете ацидозата, можете да използвате перорално сода (натриев бикарбонат) в дневна доза от 3-9 g или натриев лактат 3-6 g на ден. Натриевият лактат е противопоказан при нарушения на чернодробната функция, сърдечна недостатъчност и други състояния, придружени от образуване на млечна киселина. При леки случаи на ацидоза натриевият цитрат може да се използва и през устата в дневна доза от 4-8 г. При тежка ацидоза натриевият бикарбонат се прилага интравенозно под формата на 4,2% разтвор. Количеството 4,2% разтвор, необходимо за корекция на ацидозата, може да се изчисли, както следва: 0,6 x BE x телесно тегло (kg), където BE е дефицитът на буферни бази (mmol / l). Ако не е възможно да се определи изместването на буферните бази и да се изчисли техният дефицит, може да се приложи 4,2% разтвор на сода в количество от около 4 ml/kg. I. E. Tareeva обръща внимание на факта, че интравенозното приложение на разтвор на сода в количество над 150 ml изисква специално внимание поради опасността от инхибиране на сърдечната дейност и развитие на сърдечна недостатъчност.

При използване на натриев бикарбонат ацидозата намалява и в резултат на това количеството йонизиран калций също намалява, което може да доведе до гърчове. В тази връзка се препоръчва интравенозно приложение на 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат.

Често се използва за лечение на тежка ацидоза тризамин. Предимството му е, че прониква в клетката и коригира вътреклетъчното pH. Въпреки това, мнозина смятат употребата на тризамин за противопоказана при нарушения на отделителната функция на бъбреците, в тези случаи е възможна тежка хиперкалиемия. Следователно, трисамин не получава широко приложениекато средство за спиране на ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за вливане на алкали са: оток, сърдечна недостатъчност, висока артериална хипертония, хипернатриемия. При хипернатриемия се препоръчва комбинираната употреба на сода и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1:3 или 1:2.

1.8. Лечение на артериална хипертония

Необходимо е да се стремим към оптимизиране на кръвното налягане, тъй като хипертонията драстично влошава прогнозата, намалява продължителността на живота на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. BP трябва да се поддържа в рамките на 130-150/80-90 mm Hg. Изкуство. При повечето пациенти с консервативен стадий на хронична бъбречна недостатъчност артериалната хипертония е умерено изразена, т.е. систоличното кръвно налягане варира от 140 до 170 mm Hg. чл., и диастолно - от 90 до 100-115 mm Hg. Изкуство. Злокачествена артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава рядко. Понижаването на кръвното налягане трябва да се извършва под контрола на диурезата и гломерулната филтрация. Ако тези показатели намаляват значително с понижаване на кръвното налягане, дозите на лекарствата трябва да бъдат намалени.

Лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с артериална хипертония включва:

Ограничение в диетата на сол до 3-5 g на ден, при тежка артериална хипертония - до 1-2 g на ден и веднага щом кръвното налягане се върне към нормалното, приемът на сол трябва да се увеличи.

Назначаването на натриуретици - фуроземидв доза от 80-140-160 mg на ден, урегит(етакринова киселина) до 100 mg на ден. И двете лекарства леко повишават гломерулната филтрация. Тези лекарства се използват в таблетки, а при белодробен оток и други спешни състояния - интравенозно. Във високи дози тези лекарства могат да причинят загуба на слуха и да увеличат токсичните ефекти на цефалоспорините. Ако антихипертензивният ефект на тези диуретици е недостатъчен, всеки от тях може да се комбинира с хипотиазид (25-50 mg перорално сутрин). Въпреки това, хипотиазид трябва да се използва при нива на креатинин до 0,25 mmol / l, с по-високо съдържание на креатинин, хипотиазидът е неефективен и рискът от хиперурикемия също се увеличава.

Назначаване на антихипертензивни лекарства с предимно централно адренергично действие - dopegytaи клонидин. Допегит се превръща в алфаметилнорепинефрин в ЦНС и причинява понижаване на кръвното налягане чрез засилване на депресорните ефекти на паравентрикуларното ядро ​​на хипоталамуса и стимулиране на постсинаптичните a-адренергични рецептори на продълговатия мозък, което води до намаляване на тонуса на вазомоторни центрове. Dopegyt може да се използва в доза от 0,25 g 3-4 пъти дневно, лекарството повишава гломерулната филтрация, но екскрецията му при хронична бъбречна недостатъчност се забавя значително и метаболитите му могат да се натрупват в тялото, причинявайки редица странични ефекти, по-специално, депресия на ЦНС и намаляване на контрактилитета на миокарда, следователно, дневната доза не трябва да надвишава 1,5 г. Клонидин стимулира a-адренергичните рецептори на централната нервна система, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от вазомоторния център към медуларното вещество и продълговатия мозък, което причинява понижаване на кръвното налягане. Лекарството също така намалява съдържанието на ренин в кръвната плазма. Клонидин се предписва в доза от 0,075 g 3 пъти дневно, при недостатъчен хипотензивен ефект, дозата се увеличава до 0,15 mg 3 пъти дневно. Препоръчително е да комбинирате допегит или клонидин със салуретици - фуроземид, хипотиазид, което ви позволява да намалите дозата на клонидин или допегит и да намалите страничните ефекти на тези лекарства.

В някои случаи е възможно да се използват бета-блокери ( анаприлин, обзидана, индерала). Тези лекарства намаляват секрецията на ренин, тяхната фармакокинетика при хронична бъбречна недостатъчност не се нарушава, следователно I. E. Tareeva позволява използването им в големи дневни дози - до 360-480 mg. Такива големи дози обаче не винаги са необходими. По-добре е да се управлява с по-малки дози (120-240 mg на ден), за да се избегнат странични ефекти. Терапевтичният ефект на лекарствата се засилва, когато се комбинират със салуретици. Трябва да се внимава, когато артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност при лечението на бета-блокери.

При липса на хипотензивен ефект от горните мерки е препоръчително да се използват периферни вазодилататори, тъй като тези лекарства имат изразен хипотензивен ефект и увеличават бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация. Прилага се празозин(минипреса) 0,5 mg 2-3 пъти на ден. АСЕ инхибиторите са особено показани - capoten(каптоприл) 0,25-0,5 mg/kg 2 пъти дневно. Предимството на капотен и неговите аналози е техният нормализиращ ефект върху интрагломерулната хемодинамика.

При хипертония, рефрактерна на лечение, АСЕ инхибиторите се предписват в комбинация със салуретици и бета-блокери. Дозите на лекарствата се намаляват с напредване на хроничната бъбречна недостатъчност, непрекъснато се следят скоростта на гломерулна филтрация и нивото на азотемия (с преобладаване на реноваскуларния механизъм на артериална хипертония, намаляване на филтрационното налягане и скоростта на гломерулна филтрация).

За чашки хипертонична кризапри хронична бъбречна недостатъчност фуроземид или верапамил се прилагат интравенозно, каптоприл, нифедипин или клонидин се прилагат сублингвално. При липса на ефект от лекарствената терапия се използват екстракорпорални методи за отстраняване на излишния натрий: изолирана ултрафилтрация на кръвта, хемодиализа (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Често по-голям ефект от антихипертензивната терапия може да се постигне не чрез увеличаване на дозата на едно лекарство, а чрез комбинация от две или три лекарства, действащи върху различни патогенетични връзки на хипертонията, например салуретик и симпатикотик, бета-блокер и салуретик, лекарство централно действиеи салуретичен и др.

1.9. Лечение на анемия

За съжаление, лечението на анемия при пациенти с CRF не винаги е ефективно. Трябва да се отбележи, че повечето пациенти с хронична бъбречна недостатъчност понасят задоволително анемията с понижение на нивото на хемоглобина дори до 50-60 g/l, тъй като се развиват адаптивни реакции, които подобряват кислородно-транспортната функция на кръвта. Основните насоки за лечение на анемия при хронична бъбречна недостатъчност са следните.

1.9.1. Лечение с препарати от желязо
Желязните препарати обикновено се приемат през устата и само при лоша поносимост и стомашно-чревни нарушения се прилагат интравенозно или мускулно. Най-често предписваните фероплекс 2 таблетки 3 пъти на ден след хранене; фероцерон конференция 2 таблетки 3 пъти на ден; фероградация, тардиферон(препарати на желязо с продължително действие) 1-2 таблетки 1-2 пъти дневно ( раздел. четири ).

Таблица 4. Перорални препарати, съдържащи двувалентно желязо

Необходимо е да се дозират препарати от желязо, въз основа на факта, че минималната ефективна дневна доза на двувалентно желязо за възрастен е 100 mg, а максималната разумна дневна доза е 300-400 mg. Поради това е необходимо лечението да започне с минимални дози, след което постепенно, ако лекарствата се понасят добре, дозата се коригира до максимално подходящата. Дневната доза се приема на 3-4 приема, а дългодействащите лекарства се приемат 1-2 пъти на ден. Желязните препарати се приемат 1 час преди хранене или не по-рано от 2 часа след хранене. Общата продължителност на лечението с перорални лекарства е най-малко 2-3 месеца, а често и до 4-6 месеца, което е необходимо за запълване на депото. След достигане на ниво на хемоглобина от 120 g / l, лекарството продължава най-малко 1,5-2 месеца, в бъдеще е възможно да преминете към поддържащи дози. Въпреки това, естествено, обикновено не е възможно да се нормализира нивото на хемоглобина поради необратимостта на патологичния процес, който е в основата на CRF.

1.9.2. Лечение с андрогени
Андрогените активират еритропоезата. Предписват се на мъже в относително големи дози - тестостеронинтрамускулно, 400-600 mg 5% разтвор веднъж седмично; сустанон, тестенатмускулно, 100-150 mg 10% разтвор 3 пъти седмично.

1.9.3. Лечение с Recormon
Рекомбинантен еритропоетин - recormon се използва за лечение на дефицит на еритропоетин при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Една ампула от лекарството за инжекции съдържа 1000 IU. Лекарството се прилага само подкожно, първоначалната доза е 20 IU / kg 3 пъти седмично, в бъдеще, ако няма ефект, броят на инжекциите се увеличава с 3 всеки месец. Максимална дозае 720 U / kg на седмица. След повишаване на хематокрита с 30-35% се предписва поддържаща доза, която е равна на половината от дозата, при която е настъпило повишаване на хематокрита, лекарството се прилага на интервали от 1-2 седмици.

Странични ефекти на recormon: повишено кръвно налягане (при тежка артериална хипертония лекарството не се използва), увеличаване на броя на тромбоцитите, поява на грипоподобен синдром в началото на лечението (главоболие, болки в ставите, виене на свят, слабост).

Лечението с еритропоетин е най-ефективното лечение на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Установено е също, че лечението с еритропоетин има положителен ефект върху функцията на много ендокринни органи (F. Kokot, 1991): активността на ренина се потиска, нивото на алдостерон в кръвта намалява, съдържанието на предсърдния натриуретичен фактор в кръвта се повишава и нивата на растежен хормон, кортизол, пролактин, ACTH също намаляват., повишава се секрецията на панкреатичен полипептид, глюкагон, гастрин, тестостерон, което наред с намаляването на пролактина има положителен ефект върху мъжката сексуална функция.

1.9.4. Трансфузия на червени кръвни клетки
Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва при тежка анемия (ниво на хемоглобин под 50-45 g/l).

1.9.5. Мултивитаминова терапия
Препоръчително е да се използват балансирани мултивитаминови комплекси (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

1.10. Лечение на уремична остеодистрофия

1.10.1. Поддържайте близки до нормалните нива на калций и фосфор в кръвта
Обикновено съдържанието на калций в кръвта е намалено, а фосфорът се увеличава. На пациента се предписват калциеви препарати под формата на най-добре абсорбиран калциев карбонат в дневна доза от 3 g с гломерулна филтрация 10-20 ml / min и около 5 g на ден с гломерулна филтрация под 10 ml / min.
Необходимо е също така да се намали приема на фосфати от храната (те се намират главно в храни, богати на протеини) и да се предписват лекарства, които намаляват абсорбцията на фосфати в червата. Препоръчва се Алмагел да се приема по 10 ml 4 пъти на ден, той съдържа алуминиев хидроксид, който образува неразтворими съединения с фосфор, които не се абсорбират в червата.

1.10.2. Потискане на свръхактивните паращитовидни жлези
Този принцип на лечение се осъществява чрез орално приемане на калций (според принципа на обратната връзка това инхибира функцията на паращитовидните жлези), както и приема на лекарства витамин D- масло или алкохолен разтворвитамин D (ергокалциферол) в дневна доза от 100 000 до 300 000 IU; по-ефикасно витамин D 3(оксидевит), който се предписва в капсули от 0,5-1 mcg на ден.
Препаратите с витамин D значително повишават усвояването на калция в червата и повишават нивото му в кръвта, което инхибира функцията на паращитовидните жлези.
Близо до витамин D, но по-енергичен ефект тахистин- 10-20 капки от 0,1% маслен разтвор 3 пъти на ден вътре.
С повишаване на нивото на калция в кръвта дозите на лекарствата постепенно се намаляват.
При напреднала уремична остеодистрофия може да се препоръча субтотална паратироидектомия.

1.10.3. Лечение с остеохин
През последните години се появи наркотик остеохин(иприфлавон) за лечение на остеопороза от всякакъв произход. Предложеният механизъм на неговото действие е инхибиране на костната резорбция чрез засилване на действието на ендогенния калцитонин и подобряване на минерализацията поради задържане на калций. Лекарството се предписва по 0,2 g 3 пъти на ден средно за 8-9 месеца.

1.11. Лечение на инфекциозни усложнения

Появата на инфекциозни усложнения при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност води до рязко намаляване на бъбречната функция. При внезапно спадане на гломерулната филтрация при нефрологичен пациент първо трябва да се изключи възможността от инфекция. При провеждане антибиотична терапияе необходимо да се помни необходимостта от намаляване на дозите на лекарствата, като се има предвид нарушението на отделителната функция на бъбреците, както и нефротоксичността на редица антибактериални средства. Най-нефротоксичните антибиотици са аминогликозидите (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Комбинацията от тези антибиотици с диуретици увеличава възможността за токсични ефекти. Тетрациклините са умерено нефротоксични.

Следните антибиотици не са нефротоксични: хлорамфеникол, макролиди (еритромицин, олеандомицин), оксацилин, метицилин, пеницилин и други лекарства от групата на пеницилин. Тези антибиотици могат да се дават в нормални дози. При инфекция на пикочните пътища предпочитание се дава и на цефалоспорините и пеницилините, секретирани от тубулите, което осигурява тяхната достатъчна концентрация дори при намаляване на гломерулната филтрация ( раздел. 5 ).

Нитрофурановите съединения и препарати на налидиксинова киселина могат да се предписват за CRF само в латентни и компенсирани стадии.

Таблица 5. Дози антибиотици за различни степенибъбречна недостатъчност

Лекарство	Неженен доза, g	Интервали между инжекциите с различни стойности на гломерулна филтрация, h
		над 70 мл/мин	20-30 мл/мин	20-10 мл/мин	по-малко от 10 мл/мин
гентамицин канамицин стрептомицин ампицилин Цепорин Метицилин Оксацилин Левомицетин Еритромицин Пеницилин	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500 000 ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Забележка: при значително увреждане на бъбречната функция не се препоръчва употребата на аминогликозиди (гентамицин, канамицин, стрептомицин).

2. Основни принципи на лечение на хронична бъбречна недостатъчност в терминален стадий

2.1. режим

Режимът при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъде възможно най-щадящ.

2.2. Здравословна храна

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност със скорост на гломерулна филтрация 10 ml / min и по-ниска и с ниво на урея в кръвта над 16,7 mmol / l с тежки симптоми на интоксикация, диета № 7 се предписва с ограничение на протеините до 0,25- 0,3 g / kg, само 20-25 g протеин на ден и 15 g протеин трябва да бъдат пълноценни. Желателно е също да се приемат незаменими аминокиселини (особено хистидин, тирозин), техните кето аналози и витамини.

Принципът на терапевтичния ефект на диета с ниско съдържание на протеини се крие преди всичко във факта, че при уремия, ниско съдържание на аминокиселини в плазмата и нисък прием на протеин от храната, азотът на уреята се използва в организма за синтезиране на незаменими аминокиселини и протеин. Диета, съдържаща 20-25 g протеин, се предписва на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност само за ограничено време - за 20-25 дни.

Тъй като концентрацията на урея и креатинин в кръвта намалява, интоксикацията и диспепсията намаляват, чувството на глад се увеличава при пациентите, те започват да губят телесно тегло. През този период пациентите се прехвърлят на диета с протеиново съдържание от 40 g на ден.

Варианти на диета с ниско съдържание на протеини според А. Долгодворов(протеини 20-25 g, въглехидрати - 300-350 g, мазнини - 110 g, калории - 2500 kcal):

Отделно на пациентите се дава хистидин в доза от 2,4 g на ден.

Варианти на диета с ниско съдържание на протеини според S. I. Ryabov(протеини - 18-24 g, мазнини - 110 g, въглехидрати - 340-360 g, натрий - 20 mmol, калий - 50 mmol, калций - 420 mg, фосфор - 450 mg).
При всеки вариант пациентът получава на ден 30 г масло, 100 г захар, 1 яйце, 50-100 г сладко или мед, 200 г хляб без протеини. Източници на аминокиселини в диетата са яйцата, пресните зеленчуци, плодовете, освен това се дава 1 g метионин на ден. Допуска се добавяне на подправки: дафинов лист, канела, карамфил. Можете да използвате малко количество сухо гроздово вино. Месото и рибата са забранени.

1-ви вариант	2-ри вариант
Първа закуска Каша от грис - 200 гр Мляко - 50 гр Крупа - 50гр Захар - 10 гр Масло - 10 гр Мед (сладко) - 50 гр Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 g Вечеря Вегетариански борш 300 г (захар - 2 г, масло - 10 г, заквасена сметана - 20 г, лук - 20 г, моркови, цвекло, зеле - 50 г) Сгъваемо фиде - 50гр Вечеря Пържени картофи - 200 гр	Първа закуска Варени картофи - 200 гр Чай със захар Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 g Вечеря Супа от перлен ечемик - 100гр Задушено зеле - 300гр Кисел от пресни ябълки - 200 гр Вечеря Винегрет - 300гр Чай със захар Мед (сладко) - 50 гр

N. A. Ratner предлага използването на картофена диета като диета с ниско съдържание на протеини. В същото време високото съдържание на калории се постига благодарение на продукти без протеини - въглехидрати и мазнини ( раздел. 6 ).

Таблица 6. Ниско протеинова картофена диета (N. A. Ratner)

- -
Обща сума

Диетата се понася добре от пациентите, но е противопоказана при пациенти със склонност към хиперкалиемия.

S. I. Ryabov разработи варианти за диета № 7 за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които са на хемодиализа. Тази диета се разширява поради загубата на аминокиселини при хемодиализа, поради което S. I. Ryabov предлага в диетата да се включат малко количество месо, риба (до 60-70 g протеин на ден по време на хемодиализа).

1-ви вариант	2-ри вариант	3-ти вариант
Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Оризова каша - 60 гр Вечеря Щи пресни - 300 гр Пържена риба с картофено пюре - 150гр ябълки Вечеря Картофено пюре - 300 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200 гр	Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Каша от елда - 60 гр Вечеря Супа от фиде - 300гр Зелева яхния с месо - 300гр ябълки Вечеря Зеленчукова салата - 200гр сок от сливи - 200 гр	Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Каша от грис - 60 гр Заквасена сметана - 100 g Вечеря Вегетариански борш - 300гр Плов - 200гр Компот от ябълки Вечеря Картофено пюре - 200 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200 гр

Обещаващо допълнение към диета с ниско съдържание на протеини е използването на сорбенти, както в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност: хидроксицелулоза в начална доза от 40 g, последвано от увеличаване на дозата до 100 g на ден; нишесте 35 g дневно в продължение на 3 седмици; полиалдехид "полиакромен" 40-60 g на ден; карболен 30 г на ден; ентероди; въглищни ентеросорбенти.

Предлагат се и напълно безбелтъчни диети (за 4-6 седмици) с въвеждане само на есенциални киселини или техни кетоаналози (кетостерил, кетоперлен) от азотни вещества. При използване на такива диети първо намалява съдържанието на урея, а след това пикочна киселина, метилгуанидин и в по-малка степен креатинин и може да се повиши нивото на хемоглобина в кръвта.

Трудността при спазването на диета с ниско съдържание на протеини се крие преди всичко в необходимостта от изключване или рязко ограничаване на храни, съдържащи растителен протеин: хляб, картофи, зърнени храни. Затова трябва да приемате нископротеинов хляб от пшенично или царевично нишесте (100 g такъв хляб съдържа 0,78 g протеин) и изкуствено саго (0,68 g протеин на 100 g продукт). Сагото се използва вместо различни зърнени храни.

2.3. Контрол на течности

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, със скорост на гломерулна филтрация под 10 ml/min (когато пациентът не може да отдели повече от 1 литър урина на ден), приемът на течности трябва да се регулира чрез диуреза (300-500 ml са добавено към количеството отделена урина за предходния ден).

2.4. Активни лечения за CRF

В късните стадии на CRF консервативните методи на лечение са неефективни, следователно в терминалния стадий на CRF се провеждат активни методи на лечение: постоянна перитонеална диализа, програмна хемодиализа, бъбречна трансплантация.

2.4.1. Перитонеална диализа

Този метод за лечение на пациенти с CRF се състои във въвеждането на специален диализен разтвор в коремната кухина, в който различни вещества, съдържащи се в кръвта и телесните течности, дифундират през мезотелиалните клетки на перитонеума поради градиента на концентрацията.

Перитонеалната диализа може да се използва като ранни периодитерминален стадий и в крайните му периоди, когато хемодиализата не е възможна.

Механизмът на перитонеалната диализа е, че перитонеумът играе ролята на диализна мембрана. Ефективността на перитонеалната диализа не е по-ниска от тази на хемодиализата. За разлика от хемодиализата, перитонеалната диализа също е в състояние да намали съдържанието на пептиди със средно молекулно тегло в кръвта, тъй като те дифундират през перитонеума.

Техниката на перитонеална диализа е както следва. Извършва се долна лапаротомия и се поставя Tenckhoff катетър. Краят на катетъра, перфориран за 7 см, се поставя в кухината на малкия таз, другият край се отстранява от предната коремна стена през контраотвора, във външния край на катетъра се вкарва адаптер, който е свързан към контейнер с диализен разтвор. За перитонеална диализа се използват диализни разтвори, опаковани в двулитрови полиетиленови пликове и съдържащи натриеви, калциеви, магнезиеви, лактатни йони в процент, еквивалентен на съдържанието им в нормалната кръв. Разтворът се сменя 4 пъти на ден - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническата простота на смяната на разтвора позволява на пациентите да го правят сами след 10-15 дни обучение. Пациентите лесно понасят процедурата на перитонеална диализа, бързо се чувстват по-добре и лечението може да се проведе у дома. Типичен разтвор на диализа се приготвя с 1,5-4,35% разтвор на глюкоза и съдържа натрий 132 mmol/l, хлор 102 mmol/l, магнезий 0,75 mmol/l, калций 1,75 mmol/l.

Ефективността на перитонеалната диализа, извършвана 3 пъти седмично в продължение на 9 часа, по отношение на отстраняването на урея, креатинин, корекция на електролита и киселинно-алкалното състояние е сравнима с хемодиализата, извършвана три пъти седмично в продължение на 5 часа.

Няма абсолютни противопоказания за перитонеална диализа. Относителни противопоказания: инфекция в предната коремна стена, невъзможност на пациентите да спазват диета с високо съдържание на протеини (такава диета е необходима поради значителни загуби на албумин с диализен разтвор - до 70 g на седмица).

2.4.2. Хемодиализа

Хемодиализата е основният метод за лечение на пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, базиран на дифузия от кръвта в диализния разтвор през полупрозрачна мембрана от урея, креатинин, пикочна киселина, електролити и други вещества, които се задържат в кръвта по време на уремия . Хемодиализата се извършва с помощта на апарат "изкуствен бъбрек", който представлява хемодиализатор и устройство, с което се приготвя диализен разтвор и се подава в хемодиализатора. В хемодиализатора протича процесът на дифузия от кръвта в диализния разтвор на различни вещества. Апаратът "изкуствен бъбрек" може да бъде индивидуален за хемодиализа за един пациент или многоместен, когато процедурата се извършва едновременно за 6-10 пациенти. Хемодиализата може да се извършва в болница под наблюдение, в център за хемодиализа или, в някои страни, у дома (домашна хемодиализа). От икономическа гледна точка домашната хемодиализа е за предпочитане, осигурява и по-пълна социална и психологическа рехабилитация на пациента.

Разтворът за диализа се избира индивидуално в зависимост от съдържанието на електролити в кръвта на пациента. Основните съставки на диализния разтвор са, както следва: натрий 130-132 mmol/l, калий - 2,5-3 mmol/l, калций - 1,75-1,87 mmol/l, хлор - 1,3-1,5 mmol/l. Не се изисква специално добавяне на магнезий към разтвора, тъй като нивото на магнезий в чешмяната вода е близко до съдържанието му в плазмата на пациента.

За провеждане на хемодиализа за значителен период от време е необходим постоянен надежден достъп до артериални и венозни съдове. За тази цел Scribner предложи артериовенозен шънт - метод за свързване на радиалната артерия и една от вените на предмишницата с помощта на тефлоносиластика. Преди хемодиализа външните краища на шънта се свързват към хемодиализатор. Разработен е и методът Vrescia - създаване на подкожна артериовенозна фистула.

Сесията на хемодиализа обикновено продължава 5-6 часа, повтаря се 2-3 пъти седмично (програмирана, постоянна диализа). Показания за по-честа хемодиализа се появяват при повишена уремична интоксикация. С помощта на хемодиализа е възможно да се удължи живота на пациент с CRF с повече от 15 години.

Хемодиализата с хронична програма е показана за пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност на възраст от 5 (телесно тегло над 20 kg) до 50 години, страдащи от хроничен гломерулонефрит, първичен хроничен пиелонефрит, вторичен пиелонефрит на диспластични бъбреци, вродени формиуретерохидронефроза без признаци на активна инфекция или масивна бактериурия, желаещи да бъдат подложени на хемодиализа и последваща бъбречна трансплантация. Понастоящем хемодиализата се провежда и при диабетна гломерулосклероза.

Сесиите на хронична хемодиализа започват със следните клинични и лабораторни параметри:

• скорост на гломерулна филтрация по-малка от 5 ml/min;
• скоростта на ефективния бъбречен кръвен поток е по-малка от 200 ml / min;
• съдържанието на урея в кръвната плазма е повече от 35 mmol / l;
• съдържанието на креатинин в кръвната плазма е повече от 1 mmol / l;
• съдържанието на "средни молекули" в кръвната плазма е повече от 1 единица;
• съдържанието на калий в кръвната плазма е повече от 6 mmol / l;
• намаляване на стандартния бикарбонат в кръвта под 20 mmol / l;
• дефицит на буферни бази повече от 15 mmol/l;
• развитие на персистираща олигоанурия (по-малко от 500 ml на ден);
• започващ белодробен оток на фона на хиперхидратация;
• фибринозен или по-рядко ексудативен перикардит;
• признаци на нарастваща периферна невропатия.

Абсолютните противопоказания за хронична хемодиализа са:

• сърдечна декомпенсация със застой в системното и белодробното кръвообращение, независимо от бъбречно заболяване;
• инфекциозни заболяваниявсяка локализация с активна възпалителен процес;
• онкологични заболяваниявсяка локализация;
• туберкулоза на вътрешните органи;
• стомашно-чревна язва в острата фаза;
• тежко увреждане на черния дроб;
• психично заболяванес негативно отношение към хемодиализата;
• хеморагичен синдром от всякакъв произход;
• злокачествена артериална хипертония и нейните последици.

В процеса на хронична хемодиализа диетата на пациентите трябва да съдържа 0,8-1 g протеин на 1 kg телесно тегло, 1,5 g сол, не повече от 2,5 g калий на ден.

При хронична хемодиализа са възможни следните усложнения: прогресиране на уремична остеодистрофия, епизоди на хипотония поради прекомерна ултрафилтрация, инфекция с вирусен хепатит, нагнояване в областта на шънта.

2.4.3. бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация е оптималното лечение за хронична бъбречна недостатъчност, което се състои в заместване на бъбрек, засегнат от необратим патологичен процес, с непроменен бъбрек. Изборът на донорски бъбрек се извършва по HLA антигенната система, като най-често се взема бъбрек от еднояйчни близнаци, родителите на пациента, в някои случаи от загинали при бедствие лица и са съвместими с пациента според HLA система.

Показания за бъбречна трансплантация: I и P-a периоди терминална фаза HPN. Не се препоръчва трансплантация на бъбрек на хора над 45 години, както и на пациенти със захарен диабет, тъй като те имат намалена преживяемост при бъбречна трансплантация.

Приложение активни методилечение - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация подобряват прогнозата за терминална хронична бъбречна недостатъчност и удължават живота на пациентите с 10-12 и дори 20 години.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Хронична бъбречна недостатъчност- комплекс от симптоми, причинен от рязко намаляване на броя и функцията на нефроните, което води до нарушаване на екскреторната и ендокринната функция на бъбреците, хомеостазата, нарушение на всички видове метаболизъм, ASC, дейността на всички органи и системи.

За правилния избор на адекватни методи на лечение е изключително важно да се вземе предвид класификацията на CRF.

1. Консервативен етап със спад на гломерулната филтрация до 40-15 ml/min с големи възможности за консервативно лечение.

2. Краен стадий със скорост на гломерулна филтрация около 15 ml/min, когато трябва да се обсъди екстраренално прочистване (хемодиализа, перитонеална диализа) или бъбречна трансплантация.

1. Лечение на CRF в консервативен стадий

Програма за лечение на хронична бъбречна недостатъчност в консервативен стадий.
1. Лечение на основното заболяване, довело до уремия.
2. Режим.
3. Лечебно хранене.
4. Адекватен прием на течности (корекция на нарушенията на водния баланс).
5. Корекция на нарушенията на електролитния метаболизъм.
6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борбата с азотемията).
7. Корекция на ацидозата.
8. Лечение на артериална хипертония.
9. Лечение на анемия.
10. Лечение на уремична остеодистрофия.
11. Лечение на инфекциозни усложнения.

1.1. Лечение на основното заболяване

Лечението на основното заболяване, което е довело до развитие на CRF на консервативен етап, все още може да има положителен ефект и дори да намали тежестта на CRF. Това е особено вярно за хроничен пиелонефрит с начални или умерени симптоми на CRF. Спирането на обострянето на възпалителния процес в бъбреците намалява тежестта на явленията на бъбречна недостатъчност.

1.2. режим

Пациентът трябва да избягва хипотермия, голям физически и емоционален стрес. Пациентът се нуждае от оптимални условия на труд и живот. Той трябва да бъде заобиколен от внимание и грижа, трябва да му се осигури допълнителна почивка по време на работа, препоръчителна е и по-дълга ваканция.

1.3. Здравословна храна

Диетата за хронична бъбречна недостатъчност се основава на следните принципи:

• ограничаване на приема на протеин с храна до 60-40-20 g на ден, в зависимост от тежестта на бъбречната недостатъчност;
• осигуряване на достатъчно калорично съдържание на диетата, съответстващо на енергийните нужди на организма, за сметка на мазнини, въглехидрати, пълно осигуряване на организма с микроелементи и витамини;
• ограничаване на приема на фосфати от храната;
• контрол върху приема на натриев хлорид, вода и калий.

Прилагането на тези принципи, особено ограничаването на протеини и фосфати в диетата, намалява допълнителното натоварване върху функциониращите нефрони, допринася за по-дълго поддържане на задоволителна бъбречна функция, намаляване на азотемията и забавя прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Ограничението на протеините в храната намалява образуването и задържането на азотни отпадъци в тялото, намалява съдържанието на азотни отпадъци в кръвния серум поради намаляване на образуването на урея (30 g урея се образува по време на разграждането на 100 g протеин ) и поради повторното му използване.

В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, с нива на креатинин в кръвта до 0,35 mmol/l и нива на урея до 16,7 mmol/l (скорост на гломерулна филтрация е около 40 ml/min), умерено ограничение на протеина до 0,8-1 g/ кг се препоръчва, т.е. до 50-60 г на ден. В същото време 40 г трябва да са високоценен протеин под формата на месо, домашни птици, яйца, мляко. Не се препоръчва да се злоупотребява с мляко и риба поради високото съдържание на фосфати в тях.

При ниво на серумен креатинин от 0,35 до 0,53 mmol / l и урея 16,7-20,0 mmol / l (скорост на гломерулна филтрация около 20-30 ml / min), протеинът трябва да бъде ограничен до 40 g на ден (0,5-0,6 g / kg ). В същото време 30 g трябва да са високостойностен протеин, а само 10 g протеин на ден трябва да се падат на дела на хляба, зърнените храни, картофите и други зеленчуци. 30-40 g пълен протеин на ден е минималното количество протеин, необходимо за поддържане на положителен азотен баланс. Ако пациент с CRF има значителна протеинурия, съдържанието на протеин в храната се увеличава в зависимост от загубата на протеин в урината, като се добавя едно яйце (5-6 g протеин) за всеки 6 g протеин в урината. По принцип менюто на пациента се съставя в рамките на таблица № 7. В дневната диета на пациента са включени следните продукти: месо (100-120 г), ястия с извара, ястия от зърнени храни, грис, ориз, елда, ечемичена каша. Особено подходящи поради ниското съдържание на протеини и същевременно висока енергийна стойност са картофените ястия (пържени картофи, кюфтета, баби, пържени картофи, картофено пюре и др.), салати със заквасена сметана, винегрети със значително количество (50-100 ж) растително масло. Чаят или кафето може да се подкиселят с лимон, сложете 2-3 супени лъжици захар в чаша, препоръчително е да използвате мед, конфитюр, конфитюр. По този начин основният състав на храната е въглехидрати и мазнини, а дозиран - протеини. Изчисляването на дневното количество протеин в диетата е задължително. Когато съставяте менюто, трябва да използвате таблици, които отразяват съдържанието на протеин в продукта и неговата енергийна стойност ( раздел. един ).

Таблица 1. Съдържание на протеини и енергийна стойност
някои хранителни продукти (на 100 g продукт)

Продукт	Протеин, g	Енергийна стойност, kcal
Месо (всички видове) Мляко Кефир Извара сирене (чедър) Сметана сметана (35%) Яйце (2 бр.) Риба картофи зеле краставици домати морков патладжан круши ябълки череша портокали кайсии Червена боровинка малина Ягода Мед или сладко захар вино Масло Растително масло Картофено нишесте ориз (варен) паста Овесена каша Юфка	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Таблица 2. Приблизителен дневен набор от продукти (диета номер 7)
на 50 g протеин при хронична бъбречна недостатъчност

Продукт	Нетно тегло, g	Протеини, g	Мазнини, g	Въглехидрати, g
Мляко Сметана яйце хляб без сол Нишесте Зърнени храни и тестени изделия Пшеничен шрот захар Масло Растително масло картофи Зеленчуци Плодове Сушени плодове сокове Дрожди чай кафе	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -
Позволява се замяна на 1 яйце с: извара - 40 г; месо - 35 г; риба - 50 г; мляко - 160 г; сирене - 20 г; телешки черен дроб - 40 g

Приблизителна версия на диета номер 7 за 40 g протеин на ден:

Диетите с картофи и картофи с яйца се използват широко при лечението на пациенти с CRF. Тези диети са с високо съдържание на калории поради храни без протеини – въглехидрати и мазнини. Високото калорично съдържание на храната намалява катаболизма, намалява разграждането на собствения протеин. Като висококалорични храни могат да се препоръчат и медът, сладките плодове (бедни на протеини и калий), растителното масло, свинската мас (при липса на отоци и хипертония). Не е необходимо да се забранява алкохолът при ХБН (с изключение на алкохолния нефрит, когато въздържането от алкохол може да доведе до подобряване на бъбречната функция).

1.4. Корекция на нарушения на водния баланс

Ако нивото на плазмения креатинин е 0,35-1,3 mmol / l, което съответства на скорост на гломерулна филтрация от 10-40 ml / min и няма признаци на сърдечна недостатъчност, тогава пациентът трябва да приема достатъчно количество течност за поддържане на диурезата в рамките на 2-2,5 литра на ден.ден. На практика можем да приемем, че при горните условия няма нужда от ограничаване на приема на течности. Такъв воден режим дава възможност да се предотврати дехидратация и в същото време да се отдели достатъчно количество течност поради осмотична диуреза в останалите нефрони. Освен това високата диуреза намалява реабсорбцията на токсините в тубулите, улеснявайки максималното им отстраняване. Повишеният поток на течност в гломерулите увеличава гломерулната филтрация. При скорост на гломерулна филтрация над 15 ml/min, рискът от претоварване с течности, когато се приема през устата, е минимален.

В някои случаи, при компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, могат да се появят симптоми на дехидратация поради компенсаторна полиурия, както и при повръщане и диария. Дехидратацията може да бъде клетъчна (мъчителна жажда, слабост, сънливост, тургорът на кожата е намален, лицето е изтощено, много сух език, вискозитетът на кръвта и хематокритът се повишават, телесната температура може да се повиши) и извънклетъчна (жажда, астения, суха отпусната кожа, отпадналост лице, артериална хипотония, тахикардия). С развитието на клетъчна дехидратация се препоръчва интравенозно приложение на 3-5 ml 5% разтвор на глюкоза на ден под контрола на CVP. При извънклетъчна дехидратация, изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно.

1.5. Корекция на електролитен дисбаланс

Приемането на готварска сол от пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без едематозен синдром и артериална хипертония не трябва да се ограничава. Рязкото и продължително ограничаване на солта води до дехидратация на пациентите, хиповолемия и влошаване на бъбречната функция, увеличаване на слабостта, загуба на апетит. Препоръчителното количество сол в консервативната фаза на хронична бъбречна недостатъчност при липса на оток и артериална хипертония е 10-15 g на ден. С развитието на едематозен синдром и тежка артериална хипертония приемът на сол трябва да бъде ограничен. На пациенти с хроничен гломерулонефрит с CRF се разрешават 3-5 g сол на ден, с хроничен пиелонефрит с CRF - 5-10 g дневно (при наличие на полиурия и т.нар. солегубен бъбрек). Желателно е да се определи количеството на натрий, отделяно с урината на ден, за да се изчисли необходимото количество сол в храната.

В полиуричната фаза на хронична бъбречна недостатъчност може да има изразена загуба на натрий и калий в урината, което води до развитие хипонатриемияи хипокалиемия.

За да изчислите точно количеството натриев хлорид (в g), необходимо на пациента на ден, можете да използвате формулата: количеството натрий, отделяно с урината на ден (в g)х 2.54. На практика към изписването на пациента се добавят 5-6 г готварска сол на 1 литър отделена урина. Количеството калиев хлорид, необходимо на пациента на ден за предотвратяване на развитието на хипокалиемия в полиуричната фаза на хронична бъбречна недостатъчност, може да се изчисли по формулата: количеството на екскретирания калий в урината на ден (в g)х 1.91. С развитието на хипокалиемия на пациента се дават зеленчуци и плодове, богати на калий (Таблица 43), както и калиев хлорид перорално под формата на 10% разтвор, въз основа на факта, че 1 g калиев хлорид (т.е. 10 ml от 10% разтвор на калиев хлорид) съдържа 13,4 mmol калий или 524 mg калий (1 mmol калий = 39,1 mg).

С умерена хиперкалиемия(6-6,5 mmol / l) трябва да ограничат богатите на калий храни в диетата, да избягват предписването на калий-съхраняващи диуретици, да приемат йонообменни смоли ( резонанс 10 g 3 пъти дневно на 100 ml вода).

При хиперкалиемия от 6,5-7 mmol / l е препоръчително да се добави интравенозна глюкоза с инсулин (8 IU инсулин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза).

При хиперкалиемия над 7 mmol / l съществува риск от усложнения от страна на сърцето (екстрасистола, атриовентрикуларен блок, асистолия). В този случай, освен интравенозно приложение на глюкоза с инсулин, е показано интравенозно приложение на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат или 200 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат.

За мерки за нормализиране на калциевия метаболизъм вижте раздел "Лечение на уремична остеодистрофия".

Таблица 3. Съдържание на калий в 100 g продукти

1.6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борбата срещу азотемията)

1.6.1. Диета
При ХБН се използва диета с ниско съдържание на протеини (вижте по-горе).

7.6.2. Сорбенти
Използвани заедно с диетата, сорбентите адсорбират амоняк и други токсични вещества в червата.
Най-често използваните сорбенти ентеродезаили карболен 5 g на 100 ml вода 3 пъти на ден 2 часа след хранене. Enterodez е препарат от нискомолекулен поливинилпиролидон, има детоксикиращи свойства, свързва токсините, влизащи в стомашно-чревния тракт или образувани в тялото, и ги отстранява през червата. Понякога като сорбенти се използва окислено нишесте в комбинация с въглища.
Широко използван при хронична бъбречна недостатъчност ентеросорбенти- различни видове активен въглен за перорално приложение. Можете да използвате ентеросорбенти марки IGI, SKNP-1, SKNP-2 в доза от 6 g на ден. Ентеросорбентът се произвежда в Република Беларус белосорб-II, който се прилага по 1-2 г 3 пъти дневно. Добавянето на сорбенти увеличава отделянето на азот с изпражненията, което води до намаляване на концентрацията на урея в кръвния серум.

1.6.3. Промивка на червата, чревна диализа
При уремия в червата на ден се отделят до 70 g урея, 2,9 g креатинин, 2 g фосфати и 2,5 g пикочна киселина. Когато тези вещества се отстранят от червата, е възможно да се постигне намаляване на интоксикацията, следователно за лечение на CRF се използват чревна промивка, чревна диализа и сифонни клизми. Най-ефективната чревна диализа. Извършва се с помощта на двуканална сонда с дължина до 2 м. Единият канал на сондата е предназначен за надуване на балона, с който сондата се фиксира в чревния лумен. Сондата се вкарва под рентгенов контрол в йеюнума, където се фиксира с балон. През друг канал сондата се инжектира в тънките черва за 2 часа на равномерни порции от 8-10 l хипертоничен разтвор със следния състав: захароза - 90 g / l, глюкоза - 8 g / l, калиев хлорид - 0,2 g / l, натриев бикарбонат - 1 g / l, натриев хлорид - 1 g / l. Чревната диализа е ефективна при умерени симптоми на уремична интоксикация.

За да се развие слабителен ефект и да се намали интоксикацията поради това, прилагайте сорбитоли ксилитол. При перорално приложение в доза от 50 g се развива тежка диария със загуба на значително количество течност (3-5 литра на ден) и азотни шлаки.

Ако няма възможност за хемодиализа, се използва методът на контролирана форсирана диария с помощта на хиперосмоларна Решението на Йънгследния състав: манитол - 32,8 g/l, натриев хлорид - 2,4 g/l, калиев хлорид - 0,3 g/l, калциев хлорид - 0,11 g/l, натриев бикарбонат - 1,7 g/l. В продължение на 3 часа трябва да пиете 7 литра топъл разтвор (на всеки 5 минути, 1 чаша). Диарията започва 45 минути след началото на разтвора на Young и завършва 25 минути след спиране на приема. Разтворът се приема 2-3 пъти седмично. Вкусно е. Манитолът може да бъде заменен със сорбитол. След всяка процедура уреята в кръвта се намалява с 37,6%. калий - с 0,7 mmol / l, нивото на бикарбонатите се повишава, крсатинин - не се променя. Продължителността на курса на лечение е от 1,5 до 16 месеца.

1.6.4. Стомашна промивка (диализа)
Известно е, че с намаляване на функцията за отделяне на азот на бъбреците, уреята и други продукти на азотния метаболизъм започват да се отделят от стомашната лигавица. В тази връзка стомашната промивка може да намали азотемията. Преди стомашна промивка се определя нивото на урея в стомашното съдържимо. Ако нивото на урея в стомашното съдържимо е по-ниско от нивото в кръвта с 10 mmol / l или повече, екскреторните възможности на стомаха не се изчерпват. 1 литър 2% разтвор на натриев бикарбонат се инжектира в стомаха, след което се изсмуква. Измиването се извършва сутрин и вечер. За 1 сесия могат да се отстранят 3-4 g урея.

1.6.5. Антиазотемични средства
Антиазотемичните лекарства имат способността да повишават екскрецията на урея. Въпреки факта, че много автори смятат антиазотемичния им ефект за проблематичен или много слаб, тези лекарства са придобили голяма популярност сред пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. При липса на индивидуална непоносимост те могат да бъдат предписани в консервативния стадий на CRF.
Хофитол- пречистен екстракт от растението цинар сколимус, наличен в ампули от 5-10 ml (0,1 g чисто вещество) за интравенозно и интрамускулно приложение, курсът на лечение е 12 инжекции.
Леспенефрил- получен от стъблата и листата на бобово растение Lespedeza capitate, предлага се като алкохолна тинктура или лиофилизиран екстракт за инжекции. Употребява се през устата по 1-2 чаени лъжички на ден, в по-тежки случаи - от 2-3 до 6 чаени лъжички на ден. За поддържаща терапия се предписва продължително по? -1 чаена лъжичка през ден. Леспенефрил се предлага и в ампули като лиофилизиран прах. Прилага се интравенозно или интрамускулно (средно 4 ампули на ден). Също така се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

1.6.6. Анаболни лекарства
Анаболните лекарства се използват за намаляване на азотемията в началните етапи на хронична бъбречна недостатъчност; при лечението на тези лекарства се използва уреен азот за протеинов синтез. Препоръчва се ретаболил 1 ml интрамускулно веднъж седмично в продължение на 2-3 седмици.

1.6.7. Парентерално приложение на детоксикиращи средства
Използват се хемодез, 5% разтвор на глюкоза и др.

1.7. Корекция на ацидозата

Ярки клинични прояви на ацидоза обикновено не дава. Необходимостта от нейната корекция се дължи на факта, че при ацидоза е възможно развитието на костни промени поради постоянното задържане на водородни йони; освен това ацидозата допринася за развитието на хиперкалиемия.

При умерена ацидоза ограничаването на протеина в диетата води до повишаване на pH. При леки случаи, за да спрете ацидозата, можете да използвате перорално сода (натриев бикарбонат) в дневна доза от 3-9 g или натриев лактат 3-6 g на ден. Натриевият лактат е противопоказан при нарушения на чернодробната функция, сърдечна недостатъчност и други състояния, придружени от образуване на млечна киселина. При леки случаи на ацидоза натриевият цитрат може да се използва и през устата в дневна доза от 4-8 г. При тежка ацидоза натриевият бикарбонат се прилага интравенозно под формата на 4,2% разтвор. Количеството 4,2% разтвор, необходимо за корекция на ацидозата, може да се изчисли, както следва: 0,6 x BE x телесно тегло (kg), където BE е дефицитът на буферни бази (mmol / l). Ако не е възможно да се определи изместването на буферните бази и да се изчисли техният дефицит, може да се приложи 4,2% разтвор на сода в количество от около 4 ml/kg. I. E. Tareeva обръща внимание на факта, че интравенозното приложение на разтвор на сода в количество над 150 ml изисква специално внимание поради опасността от инхибиране на сърдечната дейност и развитие на сърдечна недостатъчност.

При използване на натриев бикарбонат ацидозата намалява и в резултат на това количеството йонизиран калций също намалява, което може да доведе до гърчове. В тази връзка се препоръчва интравенозно приложение на 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат.

Често се използва за лечение на тежка ацидоза тризамин. Предимството му е, че прониква в клетката и коригира вътреклетъчното pH. Въпреки това, мнозина смятат употребата на тризамин за противопоказана при нарушения на отделителната функция на бъбреците, в тези случаи е възможна тежка хиперкалиемия. Поради това трисаминът не е широко използван като средство за спиране на ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за вливане на алкали са: оток, сърдечна недостатъчност, висока артериална хипертония, хипернатриемия. При хипернатриемия се препоръчва комбинираната употреба на сода и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1:3 или 1:2.

1.8. Лечение на артериална хипертония

Необходимо е да се стремим към оптимизиране на кръвното налягане, тъй като хипертонията драстично влошава прогнозата, намалява продължителността на живота на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. BP трябва да се поддържа в рамките на 130-150/80-90 mm Hg. Изкуство. При повечето пациенти с консервативен стадий на хронична бъбречна недостатъчност артериалната хипертония е умерено изразена, т.е. систоличното кръвно налягане варира от 140 до 170 mm Hg. чл., и диастолно - от 90 до 100-115 mm Hg. Изкуство. Злокачествена артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава рядко. Понижаването на кръвното налягане трябва да се извършва под контрола на диурезата и гломерулната филтрация. Ако тези показатели намаляват значително с понижаване на кръвното налягане, дозите на лекарствата трябва да бъдат намалени.

Лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с артериална хипертония включва:

Ограничение в диетата на сол до 3-5 g на ден, при тежка артериална хипертония - до 1-2 g на ден и веднага щом кръвното налягане се върне към нормалното, приемът на сол трябва да се увеличи.

Назначаването на натриуретици - фуроземидв доза от 80-140-160 mg на ден, урегит(етакринова киселина) до 100 mg на ден. И двете лекарства леко повишават гломерулната филтрация. Тези лекарства се използват в таблетки, а при белодробен оток и други спешни състояния - интравенозно. Във високи дози тези лекарства могат да причинят загуба на слуха и да увеличат токсичните ефекти на цефалоспорините. Ако антихипертензивният ефект на тези диуретици е недостатъчен, всеки от тях може да се комбинира с хипотиазид (25-50 mg перорално сутрин). Въпреки това, хипотиазид трябва да се използва при нива на креатинин до 0,25 mmol / l, с по-високо съдържание на креатинин, хипотиазидът е неефективен и рискът от хиперурикемия също се увеличава.

Назначаване на антихипертензивни лекарства с предимно централно адренергично действие - dopegytaи клонидин. Допегит се превръща в алфаметилнорепинефрин в ЦНС и причинява понижаване на кръвното налягане чрез засилване на депресорните ефекти на паравентрикуларното ядро ​​на хипоталамуса и стимулиране на постсинаптичните a-адренергични рецептори на продълговатия мозък, което води до намаляване на тонуса на вазомоторни центрове. Dopegyt може да се използва в доза от 0,25 g 3-4 пъти дневно, лекарството повишава гломерулната филтрация, но екскрецията му при хронична бъбречна недостатъчност се забавя значително и метаболитите му могат да се натрупват в тялото, причинявайки редица странични ефекти, по-специално, депресия на ЦНС и намаляване на контрактилитета на миокарда, следователно, дневната доза не трябва да надвишава 1,5 г. Клонидин стимулира a-адренергичните рецептори на централната нервна система, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от вазомоторния център към медуларното вещество и продълговатия мозък, което причинява понижаване на кръвното налягане. Лекарството също така намалява съдържанието на ренин в кръвната плазма. Клонидин се предписва в доза от 0,075 g 3 пъти дневно, при недостатъчен хипотензивен ефект, дозата се увеличава до 0,15 mg 3 пъти дневно. Препоръчително е да комбинирате допегит или клонидин със салуретици - фуроземид, хипотиазид, което ви позволява да намалите дозата на клонидин или допегит и да намалите страничните ефекти на тези лекарства.

В някои случаи е възможно да се използват бета-блокери ( анаприлин, обзидана, индерала). Тези лекарства намаляват секрецията на ренин, тяхната фармакокинетика при хронична бъбречна недостатъчност не се нарушава, следователно I. E. Tareeva позволява използването им в големи дневни дози - до 360-480 mg. Такива големи дози обаче не винаги са необходими. По-добре е да се управлява с по-малки дози (120-240 mg на ден), за да се избегнат странични ефекти. Терапевтичният ефект на лекарствата се засилва, когато се комбинират със салуретици. Трябва да се внимава, когато артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност при лечението на бета-блокери.

При липса на хипотензивен ефект от горните мерки е препоръчително да се използват периферни вазодилататори, тъй като тези лекарства имат изразен хипотензивен ефект и увеличават бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация. Прилага се празозин(минипреса) 0,5 mg 2-3 пъти на ден. АСЕ инхибиторите са особено показани - capoten(каптоприл) 0,25-0,5 mg/kg 2 пъти дневно. Предимството на капотен и неговите аналози е техният нормализиращ ефект върху интрагломерулната хемодинамика.

При хипертония, рефрактерна на лечение, АСЕ инхибиторите се предписват в комбинация със салуретици и бета-блокери. Дозите на лекарствата се намаляват с напредване на хроничната бъбречна недостатъчност, непрекъснато се следят скоростта на гломерулна филтрация и нивото на азотемия (с преобладаване на реноваскуларния механизъм на артериална хипертония, намаляване на филтрационното налягане и скоростта на гломерулна филтрация).

Фуросемид или верапамил се прилагат интравенозно за спиране на хипертонична криза при хронична бъбречна недостатъчност, каптоприл, нифедипин или клонидин се използват сублингвално. При липса на ефект от лекарствената терапия се използват екстракорпорални методи за отстраняване на излишния натрий: изолирана ултрафилтрация на кръвта, хемодиализа (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Често по-голям ефект от антихипертензивната терапия може да се постигне не чрез увеличаване на дозата на едно лекарство, а чрез комбинация от две или три лекарства, действащи върху различни патогенетични връзки на хипертонията, например салуретик и симпатикотик, бета-блокер и салуретик, централно действащо лекарство и салуретик и др.

1.9. Лечение на анемия

За съжаление, лечението на анемия при пациенти с CRF не винаги е ефективно. Трябва да се отбележи, че повечето пациенти с хронична бъбречна недостатъчност понасят задоволително анемията с понижение на нивото на хемоглобина дори до 50-60 g/l, тъй като се развиват адаптивни реакции, които подобряват кислородно-транспортната функция на кръвта. Основните насоки за лечение на анемия при хронична бъбречна недостатъчност са следните.

1.9.1. Лечение с препарати от желязо
Желязните препарати обикновено се приемат през устата и само при лоша поносимост и стомашно-чревни нарушения се прилагат интравенозно или мускулно. Най-често предписваните фероплекс 2 таблетки 3 пъти на ден след хранене; фероцерон конференция 2 таблетки 3 пъти на ден; фероградация, тардиферон(препарати на желязо с продължително действие) 1-2 таблетки 1-2 пъти дневно ( раздел. четири ).

Таблица 4. Перорални препарати, съдържащи двувалентно желязо

Необходимо е да се дозират препарати от желязо, въз основа на факта, че минималната ефективна дневна доза на двувалентно желязо за възрастен е 100 mg, а максималната разумна дневна доза е 300-400 mg. Поради това е необходимо лечението да започне с минимални дози, след което постепенно, ако лекарствата се понасят добре, дозата се коригира до максимално подходящата. Дневната доза се приема на 3-4 приема, а дългодействащите лекарства се приемат 1-2 пъти на ден. Желязните препарати се приемат 1 час преди хранене или не по-рано от 2 часа след хранене. Общата продължителност на лечението с перорални лекарства е най-малко 2-3 месеца, а често и до 4-6 месеца, което е необходимо за запълване на депото. След достигане на ниво на хемоглобина от 120 g / l, лекарството продължава най-малко 1,5-2 месеца, в бъдеще е възможно да преминете към поддържащи дози. Въпреки това, естествено, обикновено не е възможно да се нормализира нивото на хемоглобина поради необратимостта на патологичния процес, който е в основата на CRF.

1.9.2. Лечение с андрогени
Андрогените активират еритропоезата. Предписват се на мъже в относително големи дози - тестостеронинтрамускулно, 400-600 mg 5% разтвор веднъж седмично; сустанон, тестенатмускулно, 100-150 mg 10% разтвор 3 пъти седмично.

1.9.3. Лечение с Recormon
Рекомбинантен еритропоетин - recormon се използва за лечение на дефицит на еритропоетин при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Една ампула от лекарството за инжекции съдържа 1000 IU. Лекарството се прилага само подкожно, първоначалната доза е 20 IU / kg 3 пъти седмично, в бъдеще, ако няма ефект, броят на инжекциите се увеличава с 3 всеки месец. Максималната доза е 720 IU/kg на седмица. След повишаване на хематокрита с 30-35% се предписва поддържаща доза, която е равна на половината от дозата, при която е настъпило повишаване на хематокрита, лекарството се прилага на интервали от 1-2 седмици.

Странични ефекти на recormon: повишено кръвно налягане (при тежка артериална хипертония лекарството не се използва), увеличаване на броя на тромбоцитите, поява на грипоподобен синдром в началото на лечението (главоболие, болки в ставите, виене на свят, слабост).

Лечението с еритропоетин е най-ефективното лечение на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Установено е също, че лечението с еритропоетин има положителен ефект върху функцията на много ендокринни органи (F. Kokot, 1991): активността на ренина се потиска, нивото на алдостерон в кръвта намалява, съдържанието на предсърдния натриуретичен фактор в кръвта се повишава и нивата на растежен хормон, кортизол, пролактин, ACTH също намаляват., повишава се секрецията на панкреатичен полипептид, глюкагон, гастрин, тестостерон, което наред с намаляването на пролактина има положителен ефект върху мъжката сексуална функция.

1.9.4. Трансфузия на червени кръвни клетки
Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва при тежка анемия (ниво на хемоглобин под 50-45 g/l).

1.9.5. Мултивитаминова терапия
Препоръчително е да се използват балансирани мултивитаминови комплекси (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

1.10. Лечение на уремична остеодистрофия

1.10.1. Поддържайте близки до нормалните нива на калций и фосфор в кръвта
Обикновено съдържанието на калций в кръвта е намалено, а фосфорът се увеличава. На пациента се предписват калциеви препарати под формата на най-добре абсорбиран калциев карбонат в дневна доза от 3 g с гломерулна филтрация 10-20 ml / min и около 5 g на ден с гломерулна филтрация под 10 ml / min.
Необходимо е също така да се намали приема на фосфати от храната (те се намират главно в храни, богати на протеини) и да се предписват лекарства, които намаляват абсорбцията на фосфати в червата. Препоръчва се Алмагел да се приема по 10 ml 4 пъти на ден, той съдържа алуминиев хидроксид, който образува неразтворими съединения с фосфор, които не се абсорбират в червата.

1.10.2. Потискане на свръхактивните паращитовидни жлези
Този принцип на лечение се осъществява чрез орално приемане на калций (според принципа на обратната връзка това инхибира функцията на паращитовидните жлези), както и приема на лекарства витамин D- маслен или алкохолен разтвор на витамин D (ергокалциферол) в дневна доза от 100 000 до 300 000 IU; по-ефикасно витамин D 3(оксидевит), който се предписва в капсули от 0,5-1 mcg на ден.
Препаратите с витамин D значително повишават усвояването на калция в червата и повишават нивото му в кръвта, което инхибира функцията на паращитовидните жлези.
Близо до витамин D, но по-енергичен ефект тахистин- 10-20 капки 0,1% маслен разтвор 3 пъти дневно вътре.
С повишаване на нивото на калция в кръвта дозите на лекарствата постепенно се намаляват.
При напреднала уремична остеодистрофия може да се препоръча субтотална паратироидектомия.

1.10.3. Лечение с остеохин
През последните години се появи наркотик остеохин(иприфлавон) за лечение на остеопороза от всякакъв произход. Предложеният механизъм на неговото действие е инхибиране на костната резорбция чрез засилване на действието на ендогенния калцитонин и подобряване на минерализацията поради задържане на калций. Лекарството се предписва по 0,2 g 3 пъти на ден средно за 8-9 месеца.

1.11. Лечение на инфекциозни усложнения

Появата на инфекциозни усложнения при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност води до рязко намаляване на бъбречната функция. При внезапно спадане на гломерулната филтрация при нефрологичен пациент първо трябва да се изключи възможността от инфекция. При провеждане на антибиотична терапия трябва да се помни необходимостта от намаляване на дозите на лекарствата, като се има предвид нарушението на отделителната функция на бъбреците, както и нефротоксичността на редица антибактериални средства. Най-нефротоксичните антибиотици са аминогликозидите (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Комбинацията от тези антибиотици с диуретици увеличава възможността за токсични ефекти. Тетрациклините са умерено нефротоксични.

Следните антибиотици не са нефротоксични: хлорамфеникол, макролиди (еритромицин, олеандомицин), оксацилин, метицилин, пеницилин и други лекарства от групата на пеницилин. Тези антибиотици могат да се дават в нормални дози. При инфекция на пикочните пътища предпочитание се дава и на цефалоспорините и пеницилините, секретирани от тубулите, което осигурява тяхната достатъчна концентрация дори при намаляване на гломерулната филтрация ( раздел. 5 ).

Нитрофурановите съединения и препарати на налидиксинова киселина могат да се предписват за CRF само в латентни и компенсирани стадии.

Таблица 5. Дози антибиотици при различни степени на бъбречна недостатъчност

Лекарство	Неженен доза, g	Интервали между инжекциите с различни стойности на гломерулна филтрация, h
		над 70 мл/мин	20-30 мл/мин	20-10 мл/мин	по-малко от 10 мл/мин
гентамицин канамицин стрептомицин ампицилин Цепорин Метицилин Оксацилин Левомицетин Еритромицин Пеницилин	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500 000 ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Забележка: при значително увреждане на бъбречната функция не се препоръчва употребата на аминогликозиди (гентамицин, канамицин, стрептомицин).

2. Основни принципи на лечение на хронична бъбречна недостатъчност в терминален стадий

2.1. режим

Режимът при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъде възможно най-щадящ.

2.2. Здравословна храна

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност със скорост на гломерулна филтрация 10 ml / min и по-ниска и с ниво на урея в кръвта над 16,7 mmol / l с тежки симптоми на интоксикация, диета № 7 се предписва с ограничение на протеините до 0,25- 0,3 g / kg, само 20-25 g протеин на ден и 15 g протеин трябва да бъдат пълноценни. Желателно е също да се приемат незаменими аминокиселини (особено хистидин, тирозин), техните кето аналози и витамини.

Принципът на терапевтичния ефект на диета с ниско съдържание на протеини се крие преди всичко във факта, че при уремия, ниско съдържание на аминокиселини в плазмата и нисък прием на протеин от храната, азотът на уреята се използва в организма за синтезиране на незаменими аминокиселини и протеин. Диета, съдържаща 20-25 g протеин, се предписва на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност само за ограничено време - за 20-25 дни.

Тъй като концентрацията на урея и креатинин в кръвта намалява, интоксикацията и диспепсията намаляват, чувството на глад се увеличава при пациентите, те започват да губят телесно тегло. През този период пациентите се прехвърлят на диета с протеиново съдържание от 40 g на ден.

Варианти на диета с ниско съдържание на протеини според А. Долгодворов(протеини 20-25 g, въглехидрати - 300-350 g, мазнини - 110 g, калории - 2500 kcal):

Отделно на пациентите се дава хистидин в доза от 2,4 g на ден.

Варианти на диета с ниско съдържание на протеини според S. I. Ryabov(протеини - 18-24 g, мазнини - 110 g, въглехидрати - 340-360 g, натрий - 20 mmol, калий - 50 mmol, калций - 420 mg, фосфор - 450 mg).
При всеки вариант пациентът получава на ден 30 г масло, 100 г захар, 1 яйце, 50-100 г сладко или мед, 200 г хляб без протеини. Източници на аминокиселини в диетата са яйцата, пресните зеленчуци, плодовете, освен това се дава 1 g метионин на ден. Допуска се добавяне на подправки: дафинов лист, канела, карамфил. Можете да използвате малко количество сухо гроздово вино. Месото и рибата са забранени.

1-ви вариант	2-ри вариант
Първа закуска Каша от грис - 200 гр Мляко - 50 гр Крупа - 50гр Захар - 10 гр Масло - 10 гр Мед (сладко) - 50 гр Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 g Вечеря Вегетариански борш 300 г (захар - 2 г, масло - 10 г, заквасена сметана - 20 г, лук - 20 г, моркови, цвекло, зеле - 50 г) Сгъваемо фиде - 50гр Вечеря Пържени картофи - 200 гр	Първа закуска Варени картофи - 200 гр Чай със захар Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 g Вечеря Супа от перлен ечемик - 100гр Задушено зеле - 300гр Кисел от пресни ябълки - 200 гр Вечеря Винегрет - 300гр Чай със захар Мед (сладко) - 50 гр

N. A. Ratner предлага използването на картофена диета като диета с ниско съдържание на протеини. В същото време високото съдържание на калории се постига благодарение на продукти без протеини - въглехидрати и мазнини ( раздел. 6 ).

Таблица 6. Ниско протеинова картофена диета (N. A. Ratner)

- -
Обща сума

Диетата се понася добре от пациентите, но е противопоказана при пациенти със склонност към хиперкалиемия.

S. I. Ryabov разработи варианти за диета № 7 за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които са на хемодиализа. Тази диета се разширява поради загубата на аминокиселини при хемодиализа, поради което S. I. Ryabov предлага в диетата да се включат малко количество месо, риба (до 60-70 g протеин на ден по време на хемодиализа).

1-ви вариант	2-ри вариант	3-ти вариант
Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Оризова каша - 60 гр Вечеря Щи пресни - 300 гр Пържена риба с картофено пюре - 150гр ябълки Вечеря Картофено пюре - 300 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200 гр	Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Каша от елда - 60 гр Вечеря Супа от фиде - 300гр Зелева яхния с месо - 300гр ябълки Вечеря Зеленчукова салата - 200гр сок от сливи - 200 гр	Закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Каша от грис - 60 гр Заквасена сметана - 100 g Вечеря Вегетариански борш - 300гр Плов - 200гр Компот от ябълки Вечеря Картофено пюре - 200 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200 гр

Обещаващо допълнение към диета с ниско съдържание на протеини е използването на сорбенти, както в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност: хидроксицелулоза в начална доза от 40 g, последвано от увеличаване на дозата до 100 g на ден; нишесте 35 g дневно в продължение на 3 седмици; полиалдехид "полиакромен" 40-60 g на ден; карболен 30 г на ден; ентероди; въглищни ентеросорбенти.

Предлагат се и напълно безбелтъчни диети (за 4-6 седмици) с въвеждане само на есенциални киселини или техни кетоаналози (кетостерил, кетоперлен) от азотни вещества. При използване на такива диети първо намалява съдържанието на урея, а след това пикочна киселина, метилгуанидин и в по-малка степен креатинин и може да се повиши нивото на хемоглобина в кръвта.

Трудността при спазването на диета с ниско съдържание на протеини се крие преди всичко в необходимостта от изключване или рязко ограничаване на храни, съдържащи растителен протеин: хляб, картофи, зърнени храни. Затова трябва да приемате нископротеинов хляб от пшенично или царевично нишесте (100 g такъв хляб съдържа 0,78 g протеин) и изкуствено саго (0,68 g протеин на 100 g продукт). Сагото се използва вместо различни зърнени храни.

2.3. Контрол на течности

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, със скорост на гломерулна филтрация под 10 ml/min (когато пациентът не може да отдели повече от 1 литър урина на ден), приемът на течности трябва да се регулира чрез диуреза (300-500 ml са добавено към количеството отделена урина за предходния ден).

2.4. Активни лечения за CRF

В късните стадии на CRF консервативните методи на лечение са неефективни, следователно в терминалния стадий на CRF се провеждат активни методи на лечение: постоянна перитонеална диализа, програмна хемодиализа, бъбречна трансплантация.

2.4.1. Перитонеална диализа

Този метод за лечение на пациенти с CRF се състои във въвеждането на специален диализен разтвор в коремната кухина, в който различни вещества, съдържащи се в кръвта и телесните течности, дифундират през мезотелиалните клетки на перитонеума поради градиента на концентрацията.

Перитонеалната диализа може да се използва както в ранните периоди на терминалния стадий, така и в крайните му периоди, когато хемодиализата не е възможна.

Механизмът на перитонеалната диализа е, че перитонеумът играе ролята на диализна мембрана. Ефективността на перитонеалната диализа не е по-ниска от тази на хемодиализата. За разлика от хемодиализата, перитонеалната диализа също е в състояние да намали съдържанието на пептиди със средно молекулно тегло в кръвта, тъй като те дифундират през перитонеума.

Техниката на перитонеална диализа е както следва. Извършва се долна лапаротомия и се поставя Tenckhoff катетър. Краят на катетъра, перфориран за 7 см, се поставя в кухината на малкия таз, другият край се отстранява от предната коремна стена през контраотвора, във външния край на катетъра се вкарва адаптер, който е свързан към контейнер с диализен разтвор. За перитонеална диализа се използват диализни разтвори, опаковани в двулитрови полиетиленови пликове и съдържащи натриеви, калциеви, магнезиеви, лактатни йони в процент, еквивалентен на съдържанието им в нормалната кръв. Разтворът се сменя 4 пъти на ден - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническата простота на смяната на разтвора позволява на пациентите да го правят сами след 10-15 дни обучение. Пациентите лесно понасят процедурата на перитонеална диализа, бързо се чувстват по-добре и лечението може да се проведе у дома. Типичен разтвор на диализа се приготвя с 1,5-4,35% разтвор на глюкоза и съдържа натрий 132 mmol/l, хлор 102 mmol/l, магнезий 0,75 mmol/l, калций 1,75 mmol/l.

Ефективността на перитонеалната диализа, извършвана 3 пъти седмично в продължение на 9 часа, по отношение на отстраняването на урея, креатинин, корекция на електролита и киселинно-алкалното състояние е сравнима с хемодиализата, извършвана три пъти седмично в продължение на 5 часа.

Няма абсолютни противопоказания за перитонеална диализа. Относителни противопоказания: инфекция в предната коремна стена, невъзможност на пациентите да спазват диета с високо съдържание на протеини (такава диета е необходима поради значителни загуби на албумин с диализен разтвор - до 70 g на седмица).

2.4.2. Хемодиализа

Хемодиализата е основният метод за лечение на пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, базиран на дифузия от кръвта в диализния разтвор през полупрозрачна мембрана от урея, креатинин, пикочна киселина, електролити и други вещества, които се задържат в кръвта по време на уремия . Хемодиализата се извършва с помощта на апарат "изкуствен бъбрек", който представлява хемодиализатор и устройство, с което се приготвя диализен разтвор и се подава в хемодиализатора. В хемодиализатора протича процесът на дифузия от кръвта в диализния разтвор на различни вещества. Апаратът "изкуствен бъбрек" може да бъде индивидуален за хемодиализа за един пациент или многоместен, когато процедурата се извършва едновременно за 6-10 пациенти. Хемодиализата може да се извършва в болница под наблюдение, в център за хемодиализа или, в някои страни, у дома (домашна хемодиализа). От икономическа гледна точка домашната хемодиализа е за предпочитане, осигурява и по-пълна социална и психологическа рехабилитация на пациента.

Разтворът за диализа се избира индивидуално в зависимост от съдържанието на електролити в кръвта на пациента. Основните съставки на диализния разтвор са, както следва: натрий 130-132 mmol/l, калий - 2,5-3 mmol/l, калций - 1,75-1,87 mmol/l, хлор - 1,3-1,5 mmol/l. Не се изисква специално добавяне на магнезий към разтвора, тъй като нивото на магнезий в чешмяната вода е близко до съдържанието му в плазмата на пациента.

За провеждане на хемодиализа за значителен период от време е необходим постоянен надежден достъп до артериални и венозни съдове. За тази цел Scribner предложи артериовенозен шънт - метод за свързване на радиалната артерия и една от вените на предмишницата с помощта на тефлоносиластика. Преди хемодиализа външните краища на шънта се свързват към хемодиализатор. Разработен е и методът Vrescia - създаване на подкожна артериовенозна фистула.

Сесията на хемодиализа обикновено продължава 5-6 часа, повтаря се 2-3 пъти седмично (програмирана, постоянна диализа). Показания за по-честа хемодиализа се появяват при повишена уремична интоксикация. С помощта на хемодиализа е възможно да се удължи живота на пациент с CRF с повече от 15 години.

Хемодиализата с хронична програма е показана за пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност на възраст от 5 (телесно тегло над 20 kg) до 50 години, страдащи от хроничен гломерулонефрит, първичен хроничен пиелонефрит, вторичен пиелонефрит на диспластични бъбреци, вродени форми на уретерохидрона без признак активна инфекция или масивна бактериурия, които се съгласяват на хемодиализа и последваща бъбречна трансплантация. Понастоящем хемодиализата се провежда и при диабетна гломерулосклероза.

Сесиите на хронична хемодиализа започват със следните клинични и лабораторни параметри:

• скорост на гломерулна филтрация по-малка от 5 ml/min;
• скоростта на ефективния бъбречен кръвен поток е по-малка от 200 ml / min;
• съдържанието на урея в кръвната плазма е повече от 35 mmol / l;
• съдържанието на креатинин в кръвната плазма е повече от 1 mmol / l;
• съдържанието на "средни молекули" в кръвната плазма е повече от 1 единица;
• съдържанието на калий в кръвната плазма е повече от 6 mmol / l;
• намаляване на стандартния бикарбонат в кръвта под 20 mmol / l;
• дефицит на буферни бази повече от 15 mmol/l;
• развитие на персистираща олигоанурия (по-малко от 500 ml на ден);
• започващ белодробен оток на фона на хиперхидратация;
• фибринозен или по-рядко ексудативен перикардит;
• признаци на нарастваща периферна невропатия.

Абсолютните противопоказания за хронична хемодиализа са:

• сърдечна декомпенсация със застой в системното и белодробното кръвообращение, независимо от бъбречно заболяване;
• инфекциозни заболявания с всякаква локализация с активен възпалителен процес;
• онкологични заболявания с всякаква локализация;
• туберкулоза на вътрешните органи;
• стомашно-чревна язва в острата фаза;
• тежко увреждане на черния дроб;
• психично заболяване с негативно отношение към хемодиализата;
• хеморагичен синдром от всякакъв произход;
• злокачествена артериална хипертония и нейните последици.

В процеса на хронична хемодиализа диетата на пациентите трябва да съдържа 0,8-1 g протеин на 1 kg телесно тегло, 1,5 g сол, не повече от 2,5 g калий на ден.

При хронична хемодиализа са възможни следните усложнения: прогресиране на уремична остеодистрофия, епизоди на хипотония поради прекомерна ултрафилтрация, инфекция с вирусен хепатит, нагнояване в областта на шънта.

2.4.3. бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация е оптималното лечение за хронична бъбречна недостатъчност, което се състои в заместване на бъбрек, засегнат от необратим патологичен процес, с непроменен бъбрек. Изборът на донорски бъбрек се извършва по HLA антигенната система, като най-често се взема бъбрек от еднояйчни близнаци, родителите на пациента, в някои случаи от загинали при бедствие лица и са съвместими с пациента според HLA система.

Показания за бъбречна трансплантация: I и II периоди на терминална фаза на хронична бъбречна недостатъчност. Не се препоръчва трансплантация на бъбрек на хора над 45 години, както и на пациенти със захарен диабет, тъй като те имат намалена преживяемост при бъбречна трансплантация.

Използването на активни методи на лечение - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация подобри прогнозата за терминална хронична бъбречна недостатъчност и удължи живота на пациентите с 10-12 и дори 20 години.