Ювенилна системна склеродермия: обща информация. Склеродермия: какво е това и как да се лекува? Причини, симптоми и признаци на склеродермия

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Ювенилна склеродермия: клинични прояви, нови подходи към локалната терапия

ИНСТИТУТ ПО РЕВМАТОЛОГИЯ НА РУСКАТА АКАДЕМИЯ НА МЕДИЦИНСКИТЕ НАУКИ

Като ръкопис

АЛЕКСЕЕВ Дмитрий Лвович

ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА: КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ, НОВИ ПОДХОДИ ЗА ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ.

Москва 2002 г

Работата е извършена в Института по ревматология, Руската академия на медицинските науки, Лаборатория по ревматични заболявания на децата.

Научен ръководител: Научен консултант:

Официални опоненти:

MD, професор H.H. Кузмина доктор на медицинските науки, професор Н.Г. Гусев

доктор на медицинските науки, професор I.E. Шахбазян

Кандидат на медицинските науки, M.N. Старовойтов

Водеща организация: руска държава

Медицински университет

Защитата ще се проведе Ls&L 2002 e:< дании Диссертационного Совета Д.001.0"8.01 при Институп ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34£

Дисертацията можете да намерите в библиотеката на Института! ревматология RAMS.

Научен секретар на Дисертационния съвет

Кандидат на медицинските науки I.S. Dydykina

общо представяне

Уместност на темата. Според съвременните представи терминът "склеродермия" обединява широк спектър от заболявания от групата на склеродермията от ограничена и системна ерозия до индуцирани форми. Тяхната отличителна черта е склонността към развитие на фиброзиращи промени от локален и системен характер (Guseva N.G., 1994).

Важна характеристика на тази гама от заболявания се изразява в финото преплитане на въпроси на общата патология заедно с имунологичните (производство на широк спектър от противовъзпалителни лекарства, образуване на циркулиращи имунни комплекси, образуване на тъканни инфилтрати), фиброзни ( хиперпродукция на колаген, промени във фибробластите, други промени) [микроциркулаторни нарушения (характеристики на структурата на капилярите в капиляр-I, промени в регулацията на микроциркулационната система, други промени) (Vladimirtsev V.A.,

52; Panaskzh A.F., 1984; Kikuchi K. et. др., 1994; Узиел Y 1995; Cassidy J. et. др., 2001).

Анализира се ролята на екзогенните фактори (химични, физични, биологични) и генетиката на предразположението (Guseva N.G., 1993; Cassidy J. et. al., 2001).

Както ограничените, така и системните форми на склеродермия се характеризират със значителен аморфизъм на клиничната картина (Guseva N.G., 2000; Karkabaeva A.D., 1992; Uvarova N.N., i9; Nelson A.M., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Основните форми на ограничен scleroder-l са плака и линейна (като "саблевиден удар" и ивична форма); има и няколко варианта (Grebenyuk V.N., 1998; Skripkin Yu.K., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Имам класификации на системна склеродермия, включващи предимно такива форми,; дифузни, ограничени и припокриващи се (Гусева Н.Г., 1993; Уварова Н.Н. 1989; Cassidy J.T. al., 2001).

Склеродермията често се среща в детска възраст. Отличителна черта е преобладаващото формиране на ограничени форми на заболяването, което може да се разглежда като отражение на влиянието на свързаната с възрастта реактивност върху клиничните прояви на заболяването "Ласова Т.М., 1984; Гребенюк В.Н., 1998). Като системно склеродермия, ограничена склеродермия се характеризира с полиморфизъм на клиничните прояви и вариабилност на потока. И ако по време на първите патологични трансформации голямо разнообразие от анани и системи на тялото могат да претърпят патологични трансформации, то по време на втората основните промени са локализирани в кожата , подкожна тъкан, с възможно участие в патологичния процес на елементи на опорно-двигателния апарат - апарат ibHoro (Guseva N.G., 1993; Levina S.G., 1999; Uvarova N.N., 1989; Cassidy J.T. et. 2001).

Въпреки вида "невинност" на термина, локализираната или ограничена ^eroderma може, подобно на системната, да доведе до значителни дефекти както на соматично, така и на психично ниво. Това подчертава и факта, че децата, предимно момичета, са засегнати от това заболяване, в резултат на същото патологичен процесможе да има доста стабилни дефекти във външния вид, чиято компенсация е възможна само чрез сложни козметични операции. Всичко това се отразява в съзнанието на подрастващия че-зек.

През последните години нараства броят на публикациите, посветени на проблема със стреса. вътрешни органис кожни изменения, характерни за ограничена склеродермия(Vlasova T.M., 1984; Devenyi K. et.al., 1995; Rokicki W. et.al., 1995). Не-

които изследователите описват развитието на тежко системно страдание през годините на дебют на ограничена форма на склеродермия (Birdi N. et.al., 1992; Mayorquin F.J., et.al., 1994).

Данните, получени от много автори, позволиха да се поставят редица въпроси на изследователя, включително дали има ясна връзка между ограничени и системи! склеродермия, което е много важно, тъй като от гледна точка на единния възглед за произхода на тези две състояния, по-пълното разбиране на същността на патологичните р | процес.

Въпреки вниманието и интереса към проблема със склеродермията, остават голям брой диагностични грешки и това се отнася предимно за ранните стадии на заболяването. В k(диференцируемите състояния са включени широк обхватпатологични състояния, включително< «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склерод(мии..

За лечение на склеродермия се използва широк спектър от лекарства с "общ" ефект: антифиброзни лекарства (пецициламин, мадекасол и други npei плъхове), противовъзпалителни и имуносупресивни лекарства (глюкокортикостероиди, цитостатични хинолинови производни), съдови средства (дипиридамол). , пентоксифилин и други p(para) (Guseva N.G., 2000; CassidyJ.T. et. al., 2001) Важни са "локалните" медицински ефекти: DMSO, лидаза, мадекасол и други (Grebenyuk V.N., 1998; Gell

Въпреки значителен брой произведения, посветени на детската склеродермия, не всички аспекти на този сложен и многостранен проблем са получили достатъчно разрешение, включително въпросите за разпознаването и лечението на пациенти с това заболяване, което ни позволява да считаме изследването на склеродермията при деца уместно.

Обективен. Да се ​​характеризират клиничните прояви на склеродермия при деца в условията на съвременната реалност и да се оцени терапевтичната ефикасност на редица лекарства за локално приложение.

Работни задачи:

1. Да се ​​изследва клиничният симптомокомплекс на различни варианти на ювенилна склеродермия, като се използват специално разработени тестове за оценка.

3. Установете терапевтичната ефикасност и поносимостта на комплексното лечение, включително локални препарати - разтвор на сулфатирани гликозаминогликани и Dolgit крем.

4. Дайте описание на клиничните прояви на склеродермия по време на еволюцията на заболяването.

Научна новост. Въз основа на проведеното проспективно проучване е представен комплексът от клинични симптоми на различни варианти на ювенилна склеродермия, разработени са тестове за оценка за характеризиране на кожни промени, установени са клинични и клинични асоциации, предложени са допълнения към класификацията на ограничената склеродемия и нови подходи за локално лечениезаболявания.

практическа стойност. Установеният комплекс от симптоми на различни варианти на ювенилна склеродермия, пренесен в практическото здравеопазване, ще подобри диагностиката на заболяването, а новите методи на лечение ще допринесат за постигането на положителни резултати. 2

Твърди се, че ювенилната склеродермия се характеризира със значителен клиничен полиморфизъм и вариабилност на курса.

Предлага се да се използва трикомпонентна система за регистриране на склеродермични кожни промени, включваща словесно описание (използвайки унифицирани термини, описващи качествени и количествени промени), тяхното скициране в специални форми и фотографиране.

Обсъжда се необходимостта от разглеждане на последиците от заболяването в детска възраст и съответно степента на неговата тежест, като се използват две категории: козметични и функционални.

Постулира се целесъобразността на използването на Dolgit и Balarpan крем като локална терапия за склеродермия.

Оценява се значението на параклиничните методи на изследване (лазерно-доплерова флоуметрия, капиляроскопия и редица други) за характеризиране на патологичния процес и неговата динамика; определя се връзката на имунологичните параметри с преобладаването на кожните изменения и наличието на ставни увреждания. Апробация на работата.

Материалите на дисертацията бяха представени на конкурса на млади учени по време на II конгрес на руските матолози (1997 г., получи 1-ва награда), на среща на Московското дружество по педиатрия (1997 г.), на конференция в Института за напреднали Изследвания на биомедицински и тремтични проблеми в Министерството на здравеопазването на Руската федерация (1999 г.), на VII Европейска конференция по детска ревматология (Женева, 2000 г.), в Обществото на детските кардио-ревматолози на Москва E01, 2002 г.), на VIII All -Руски конгрес "Човекът и лекарството" (2001 г.).

Публикации. Материалите на дисертацията са отразени в 6 публикации (2 статии и 4

Изпълнение: Резултатите от работата се прилагат в детското отделение на Института по ревма-Югия на Руската академия на медицинските науки, 38DKB, се използват при подготовката на лекционен материал.

Обемът и структурата на дисертационния труд. Дисертацията е представена на 172 страници машинописен текст и се състои от увод, 6 глави, заключения, практически препоръки и героен индекс, състоящ се от 34 местни и 149 чуждестранни източника. Дисертацията е илюстрирана с 22 таблици, 21 снимки, 5 рисунки, дадени са 7 клинични примера.

съдържание на дисертация

Материал и методи на изследване.

Тази работа е извършена в педиатричното отделение на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки, ръководено от професор д.м.н. Кузмина Х.Х.). В основата на изследването е наблюдението на 76 пациенти, страдащи от различни формиювенилна склеродермия, диагностиката е извършена в съответствие с общоприетите критерии. Ограничена склереомия (OSD) е диагностицирана при 65 пациенти, 30 от тях са имали плакова форма; линейна форма в 18 (с

наличието на елементи от типа "саблен удар" (при 8 деца) и лентовидни (при 10)). При 13 деца ди; нозирана линейно-плакова форма на ограничена склеродермия; тази форма беше изолирана от нас и диагностицирана в случай на пациент с линеен и плаков фокус, при 4 от тях са възникнали елементи от типа „саблен удар“, при 9 - лентовидни. При 4 пациенти, диагностицирани с ограничена склеродермия, промените са представени от лезии изключително в гениталната област. Системна склеродермия (ССС) е диагностицирана при 11 деца.

Наблюдаваното е получило болнична и извънболнична медицинска помощ в< ской клинике Института ревматологии РАМН с 1995 по 2001 год.

По-голямата част от пациентите са момичета, както в групата като цяло, така и в отделните подгрупи. При много първите признаци на заболяването са открити в предучилищна възраст и начално училище; номинална възраст. Значителна част от тях попаднаха под наше наблюдение в училищна възраст от 1 година и половина до 3 години от началото на заболяването. Средно продължителността на последващото I проследяване е от 1,5 до 2,0 години.

Всички пациенти, включени в това учение, бяха подложени на задълбочено изследване с помощта на клинични, инструментални и лабораторни методи, по специално разработена програма.

Характеристиките на промените в кожата, подкожните структури и опорно-двигателния апарат бяха разгледани, като се отчита значението на патологичните трансформации на определена структура в общата картина на заболяването на конкретен пациент. Фокусите се описват по следните основни параметри: "вид", локализация, количество, уплътняване, цвят, субективни усещания. Тяхната тежест се оценява по абсолютни и полуколичествени стойности. И промените бяха записани чрез словесно описание, скициране в специално създадени форми и фотография. На хартиени формуляри беше удобно да се опишат както действителните параметри на огнищата, така и техните хронологични трансформации. Всичко това даде възможност да се стандартизира описанието и да се проследи посоката на динамиката. Нашият опит в използването на такава система ни позволява да я считаме за полезна, адекватна и необходима в практиката на лекари, занимаващи се с подобни заболявания.

Физическото изследване на промените в опорно-двигателния апарат се извършва в съответствие с методите, приети в артрологичните отделения, със задължителна регистрация на гониометрични данни. Описан е характерът на комбинацията от кожни, подкожни и ставни промени.

Извършва се изследване на хемограмата, както и биохимично изследване на кръвта! по унифицирани методи. Този фрагмент от работата е извършен в биохимичната лаборатория на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки (ръководител - Ph.D. L.N. Kashnikova). Основните имунологични изследвания са проведени в лабораторията по клинична имунология (ръководител - проф., д-р Сперански А.И.). Определят се: С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, антинуклеарен фактор, циркулиращи имунни комплекси. Антителата срещу серотонин се определят по метода на имунофлуоресценцията в лабораторията по патофизиология на съединителната тъкан (ръководител - проф., д-р Panaskzh A.F.). Типизирането на PI локуса на системата H1_ чрез метода на полимеразна верижна реакция е извършено в лабораторията по епидемиология и генетика на ревматични заболявания (ръководител - проф., MD Benevolenskaya AI). Електрокардиографски и ехокардиографски изследвания са проведени в детското отделение] на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки (доктор Воронина Н.М.). Рентгенови изследвания: провеждат се в рентгеновото отделение на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки (гл.

Глнова И.А.). Промените в микроциркулаторното легло бяха оценени чрез широка капиляроскопия на нокътното легло (старши научен сътрудник, д-р Алекперов Р.Т.) и лазерна доплерометрия (лаборатория за функционална диагностика, ръководител - професор, доктор на медицинските науки). .). Пациентите са консултирани от офталмолог, отоларинголог, дерматолог, невропатолог, гинеколог, зъболекар. При 14 деца е извършена биопсия на кожно ламбо.

Данните, получени по време на обработката на първична документация (истории на заболяването и болнични карти), събиране на анамнеза, физически и параклинични прегледи, бяха анализирани с помощта на СУБД (MzAssess); ако е необходимо да се използват отделни методи за »статистически анализ, създадените серии от данни се експортират в програмен файл

ОПИТИ.

резултати от собствени изследвания, тяхното обсъждане.

Проучването включва 76 деца, страдащи от различни форми на ограничена (n=65) и системна (n=11) склеродермия.

Ретроспективно изследване на началния стадий на развитие на склеродермия ни позволи да разделим всички наблюдавани на две основни групи: тези, които са имали "типични" (n = 72) и типични "(n = 4) признаци. При първите, вече въз основа на първоначалните симптоми на заболяването, тази или онази форма на склеродермия се диагностицира без никакви затруднения. Втората група се различава по продължителността на периода (от 4 месеца до 4 години), през който не е възможно да се определи точно естеството на патологичния процес.

Изследването на периода, непосредствено предшестващ развитието на болестта, във връзка с различни събития в живота на детето, които по един или друг начин могат да бъдат свързани с развитието на болестта, показа доста важни характеристики при деца, страдащи от различни форми на склеродермия (OSD при 7 и SSd при 4 пациенти), включително: локален 1b, фрактура на тръбести кости, ваксинация.

Само при 2 деца общото състояние се оценява като "тежко", при останалите средната тежест е по-подходяща и "по-близо до задоволително". Само един пациент има значително намаление на телесното тегло (с 60% от възрастовата норма).

Лезията на КОЖАТА, която присъства при 76 (100%) души, беше една от най-тежките прояви на склеродермичния процес при нашите пациенти и беше разделена от нас на кожни промени на „фокални“ и „нефокални“ Тип. Промените на фокалния тип (наличие на склеротични лезии) (Таблица 1), отбелязани при 66 деца (61 - OSD и 5 - SCD), се представят от следните кожни лезии: плакови (n=30), линейни (n=18) и линейни клетка (n=18); вторият и третият могат да бъдат ивични (n=24) или от типа „удар на сляпо” (n=12). „Нефокален“ тип кожни промени е отбелязан 6 при пациенти с диагноза системна склеродермия (чести макулни промени от нефокален тип, представени от хипер-/хипопигментирано оцветяване на кожата), както и при тези, които са имали склеро -рмични промени изключително в гениталната област (n=4).

Таблица 1: видове кожни лезии при пациенти с различни форми на ювенилна склеродермия.

Тотална форма на заболяването

Тип кожна лезия OSd C C/

n % blash****** LIN****"** lin-blash********

плака* 30 45,4 30 - - -

райе**** 18 27,3 - 18 10 - -

"удар със сабля"***** - 8 - -

лин-плака*** раирана**** 18 27,3 - - 13 9 5

"удар със сабля"***** - - 4 ■

ОБЩО деца с фокални кожни лезии: 66 100 30 18 13 5

Видове кожни лезии: * - плаков тип; **- линеен тип; *** - линеен плакетен кран; **** - лентовиден вариант, наблюдаван при пациенти с линеен и линеарно-плаков тип кожни лезии; ***** - вариант по вид! "саблен удар", наблюдаван при пациенти с линеен и линеарно-плаков тип кожни лезии;

Форми на ювенилна склеродермия: ****** - плакова форма на ограничена склеродермия; ******* - линейна форма | ограничена склеродермия; ********. линейно-плакова форма на ограничена склеродермия.

При пациенти с линейни плакови изменения (n=18; 13 - OSd и 5 - SS/ последните в редица наблюдения се представят като линейни и едновременно плакови кожни лезии - това е отбелязано при 7 деца с OSD и 2 - с SSD ; в останалата част с този тип кожна лезия, във всеки от елементите, характеристиките на линейни и плакови фокуси бяха комбинирани.

Изследването на отделните параметри на склеродермичните лезии позволи да се идентифицират редица модели.

Локализация. Кожни промени от фокален тип бяха открити от нас в най-различни области, с изключение на палмарната повърхност на ръцете и плантарната повърхност на краката. В повечето случаи те са локализирани в областта на тялото (n=35) и краката (n=32), малко по-рядко - в областта на ръцете (n=24). За наблюдаваните с лентовиден вариант на OSD е характерен преходът на фокуса между различни сегменти на тялото (например местоположението на един фокус в областта на бедрото и подбедрицата). Практически най-важното беше „значението на огнищата, характеризиращи се с тежестта, която имаха при определяне на местоположението: присъствието им в главата, шията и торса беше предимно козметично, локализацията в крайниците предизвикваше появата на функционални нарушения , и това, в се свързва главно с лентовиден вариант на огнищата.

Количество. При по-голямата част от децата с плакова форма и лентовиден вариант на OSd - съответно при 66,7% и 57,9%, броят на огнищата е поне 2 и не надвишава. " (> 5) фокуси.

Размерът. При 11 (16,7%) пациенти лезиите не надвишават 2 cm в диаметър, при 11 (16,7%) пациенти те са с размер на телесен сегмент или повече. При повечето от изследваните кожни лезии са 6 бр

тази градация на този параметър (или „малък“, или „среден“, или „голям“); Най-характерни за всички форми са "средни огнища" (размерът им е не по-малък от 2 cm и не повече от менталния ума). Обръща се внимание на факта, че само определена част от повърхността на фокуса, ^ свойство, локализирано в проекцията на ставата, причинява нарушение на функцията на опорно-двигателния апарат.

Разпространение. Този параметър, който взе предвид всички елементи и особено I, направи възможно да се даде обща пространствена характеристика на промените в склеродермията в количествен смисъл. Стойността на "общите промени" (възникнали при 18 (29,5%) пациенти с диагноза OSD (от които 4 са диагностицирани с плака, 7 с линейна и 7 с линейно-плакова форма на OSD) и 8 (72,7%) с диагноза SSc) означава онези случаи, при които цели сегменти или значителни области от тялото на болния са засегнати от процеса на склеродермия, когато е по-удобно да се използва словесно описание на вида, целият долен крайник е засегнат. Беше отбелязано, че при пациенти с голям брой огнища изливите по-често се характеризират като "чести".

Тюлен. Удебеляването на кожата, което е налице при 44 деца (61,1%), при 17 е съчетано с удебеляване на подкожните меки тъкани. Въпреки факта, че 22 (73,3%) пациенти с диагноза OSD (форма на плака) са имали удебеляване на кожата, само един от тях е имал удебеляване на подкожните меки тъкани. Най-характерната комбинация от удебеляване на кожата и подлежащите структури е за ивичния вариант на OSD и за SSD. В същото време при наблюдаваните с OSD е отбелязана пряка връзка между удебеляването на кожата и подлежащите меки тъкани. За разлика от това, при SSc е открит „дифузен“ характер на уплътняване: удебеляване е установено както в проекцията на кожните лезии, така и извън тях, с най-голяма степен на тежест в крайниците). Промените в областта на ръцете при деца с OSD и SSc бяха растеризирани чрез редица визуални и палпаторни признаци, включително ригидност до хващане на ръцете, удебеляване на подкожните меки тъкани.

Цвят. Кожните фокуси се характеризират с доста широка гама от цветови нюанси, чийто спектър варира от бяло до тъмнокафяво. На един или друг етап от развитието на заболяването всеки от посочените нюанси е записан при всички деца.

Оплаквания. 5 души са имали субективни прояви, изразени като сърбеж =3) и болка (n=2) директно в проекцията на склеродермичните промени.

Всичко по-горе показва, че методът, който използвахме за оценка на кожните промени (изследване от различни ъгли на определени параметри, описващи кожно влошаване), ни позволява да представим доста пълно физическата картина на склеродермичните кожни промени, да идентифицираме техните "основни" характеристики и "скрити" модели, подчертават най-голямата практически значима информация, за да определят съотношението на стойностите на отделните параметри със степента на козметични и функционални нарушения.

Увреждане на ставите е отбелязано при 27 (35,5%) деца, страдащи от различни форми на склеродермия. Промени в ставите са настъпили при всички пациенти със системна склеродермия (n=11). При OSD ставният синдром е компонент на клиничната картина само в една четвърт от случаите (24,6%). В същото време, когато се разглеждат отделните варианти на OSD, беше отбелязано, че в ивичния вариант на линейните и линейно-плаковите форми честотата на наличието на фиксирани промени се доближава до тази, настъпила при SSc (60,0% и 77,8). %, съответно).

При пациентите, диагностицирани с OSD, броят на засегнатите стави обикновено участва в процеса: при 15 от 16 (93,8%) броят на засегнатите стави не надвишава пет. Почти всички от тях са имали монолатерална асиметрична ставна лезия или лезия, st; преминаване към участие в процеса на ставите на едната страна на тялото. При трима от тях ставният синдром е моноартикуларен с локализация в темпоромандибуларната, коленната и глезенната стави. При SSc са типични полиартикуларни симетрични лезии на ставите (забелязани при всички деца).

Друга характерна черта, която отличава картината на промените в ставите при 0 (от SSd), е преобладаващата локализация на увреждането на ставите в проекцията на кожата o "ha: 93,8% срещу 36,4%. структури) е пряко пропорционална на тежестта промени в ставния апарат.

Най-често регистрираното засягане е на ставите на ръцете и краката, също толкова често на страничните части на различни стави, с известен превес в честотата на увреждане на малките стави на ръцете. При 63,3% от пациентите (група OSd + SSd) са отбелязани промени в различни големи и средни стави на крайниците, които са засегнати приблизително еднакво. При почти всички (90,9%) пациенти с едностранен ставен синдром в процеса са включени само ставите на горната половина или само долната половина! тяло. Отличителна черта на OSD с наличието на фокус от типа "саблен удар" е увреждането на темпоромандибуларната става (n = 1). Не са регистрирани изменения в стерно-клавикуларните, стернокосталните, ключично-акромиалните стави, ставите на гръбначния стълб.

Въз основа на съвкупността от проучвания, проведени при 14 (51,9%) деца, участието на кожно-подкожните структури във формирането на промени в ставите изглежда безспорно. От тях 12 (85,7%) показват "контуриране" на сухожилния апарат, своеобразно "запояване" на сухожилията и правилна кожа. В проекцията на засегнатите стави има засилен кожен образец с корички (n=3), хиперпигментация с хиперемичен оттенък (n=8), белезникаво-жълтеникаво втвърдяване с лилав ръб (n=2) „под” който! Намерихме трансформирани подкожни меки тъкани, плътно прилепнали към скелета на мускулите и сухожилията на мускулите, разположени в тази зона. При 7 пациенти с ивичен вариант на ОС, промяната в комплекса от кожно-подкожно-ставни образувания е визуално значим феномен, изразяващ се в деформация на китката (n=1), коляното (n=1), глезен-стъпало (n=1), малки стави на ръцете (n=4) и стоп (n=2). При 1 дете със SSc се наблюдават сходни конфигурационни характеристики във всички посочени ставни групи. При 2 деца образуването на визуално и палпаторно разпознаваеми ивици, разположени в ставите, които оказват значимо влияние върху тяхната функция, причиняват отклонение на дистално разположените сегменти на тялото.

Промяна на четката. При разглеждането на ставите на китката в комбинация с малките стави на ръцете, от гледна точка на тяхното функционално предназначение, изглеждаше целесъобразно да ги комбинираме в една функционална група; От 27 деца със ставно засягане, 20 (74,1%) са имали засягане на една от тези стави. Ограничена степен! функции варират от незначителни до изразени. При OSD характеристиката е o, но временна промяна в няколко пръста, единият от които е засегнат повече от останалите, което съответства на по-голямата степен на промени в сухожилно-лигаментния апарат на този пръст 8

определя се визуално и палпация. При SSc е типична симетрична лезия на малките стави на ръцете, много от които са в състояние на лека флексия, която остава в покой, пружинираща по време на физикалния преглед.

Характерна особеност на пациентите, страдащи от лентовиден вариант на OSD, е наличието на "струпване" на засегнатите стави, което се изразява в промени в съседни (по оста) стави: например раменни, лакътни и киткови стави. В същото време тежестта на увреждането на отделните стави в тази група варира значително: от лека промяна в някои до значителна промяна в други. При двустранни лезии, наблюдавани при пациенти със SSc, почти всички деца са имали симетрични промени в ставите ((a) по двойка, (b) по степен на промени във всяка става на двойката). При всички пациенти с генерализирани ставни лезии степента на промени в ставите на горните и долните крайници е еквивалентна.

Само при 2 пациенти със SSc е установено наличие на "артрит" (ограничена функция, болка, дефигурация).

При 10 (37,0%) пациенти е отбелязано изместване на отделни сегменти на крайниците спрямо надлъжната ос (в коляното, глезена, китката, интерфалангеалните стави на ръцете). Във всички случаи имаше значителни периартикуларни патологични промени.

По този начин увреждането на елементите на опорно-двигателния апарат беше характерна черта на изследваните от нас пациенти с ювенилна склеродермия. Две групи деца, с OSD и SDS, се различават по определен начин в естеството на промените в опорно-двигателния апарат, но в същото време се определят и подобни характеристики. Практически тези промени могат да доведат до значителна функционална недостатъчност и изискват подходяща корекция на провежданите терапевтични мерки.

Промени в "други" органи и системи

При 2 деца, страдащи от SSc, се наблюдава изостряне на чертите на лицето, намаляване на отварянето на устата, "изтъняване" на ушните миди и скъсяване на френулума на езика.

Промените в устната лигавица се изразяват в наличието на хипертрофичен гингивит (n=1) и хипопигментация в проекцията на кожната лезия под формата на „саблен удар” (n=1). У! деца, страдащи от OSD с наличие на огнище от типа "саблен удар", е установено значително "увеличаване на междузъбните пространства, промяна в разположението на зъбите".

При 3 пациенти, страдащи от плакова форма на OSD, е отбелязано наличието на подкожни зелкови, локализирани периартикуларно. Трима са с прояви на калцификация (периартикуларна локализация).

Генерализирана лимфаденопатия е отбелязана при 3 пациенти със SSc. Нито един от тях не показа хепато- и спленомегалия.

При 6 деца се наблюдава доста устойчиво цианотично оцветяване на ръцете с понижаване на локалната температура ("изтрит" феномен на Рейно).

Цялостното клинично и параклинично изследване на нашите пациенти, страдащи от OSD и SSd, разкри промени във вътрешните органи само в няколко случая, които не повлияха реално на характеризирането на тежестта на промените.

Отбелязани при 2 души, страдащи от SSc, промени в белите дробове с определена пропорция

вероятността може да се дължи на склеродермия: рязко дишане (по време на аускултация), укрепване и деформация на белодробния модел (по време на рентгеново изследване).

При 1 дете с диагноза SSc тахикардия (110-120") и повишаване на ехо сигнала от междукамерна преграда, възходяща аорта, пръстен на митралната клапа и перикард.

Редица пациенти показват промени в тестовете на урината. При 10 души с наличие на протеинурия, последната не надвишава 540 mg / ден. Микрохематурия (0 9400 еритроцита/ml) установена при 3 деца) при 1 дете показва наличие на интерстициален нефрит, при друго е свързана с прием на бианодин, при трето генезата остава неясна.

При 2 пациенти са установени невроендокринологични промени (епизоди на синкоп, хипотермия).

Клинични и параклинични асоциации

Изследването на хемограмата показа, че повечето деца имат анормални стойности на показателите (главно тяхното намаляване); На първо място, това се отнася до съдържанието на левкоцити (общ брой и отделни видове).

Имунологичен кръвен тест (Таблица 2) разкрива увеличение на циркулиращите имунни комплекси (най-вече не надвишаващи трикратно увеличение) и антитела срещу серотонин при половината от наблюдаваните, а антинуклеарни антитела са открити при една трета.

Важно е, че тези характеристики на хемограмата и имунологичните параметри по-често се комбинират с широко разпространения характер на кожни лезии и ставен синдром.

Таблица 2: Имунологични промени при пациенти с OSd, Sd

Ограничена склеродермия

ОБЩО дрън. f. лин.ф. "удар със сабля" лин блаш. f. "саблен удар" лин.ф. ивица лин блаш. ивица ssd

Общо хора в групата n 72 30 8 4 10 9 11

SRV n % 8 10,4 2 6,7 1 12,5 1 25,0 0 0,0 1 11,1 3 18,8

RF n % 7 9.1 1 3.3 1 12.5 0 0.0 1 10.0 1 11.1 3 18.8

ANA стр. 23 4 4 0 2 4 9

% 29,9 13,3 50,0 0,0 20,0 44,4 56,3

CEC стр. 39 13 6 2 3 5 10

% 50,6 43,3 75,0 50,0 30,0 55,6 62,5

При 18 души (14 диагностицирани с OSD, 4 с SSd) беше направено изследване на принадлежността на наблюдаваните от нас деца към един или друг тип носителство на антигени на системата H1_A клас II (OS), което показа, че следното най-често се откриват специфичности: OI2 (41,2%), OR4 (47,1%), OR7 (29,4%). В същото време беше обърнато внимание на факта, че почти всички пациенти (85,7%), които са имали OI2 антиген, се характеризират с наличие на

ставен синдром. Други асоциации, свързани с този и други антигени, не могат да бъдат идентифицирани.

Лазерна доплерова флоуметрия (Таблица 3) е извършена при 46 пациенти, от които петима страдат от системна склеродермия, останалите са диагностицирани с плака (n=19), линеен саблен удар (n=6), линеен ивичен (n= 7), линейно-плакова (n=9) OSd форма. Всички форми се характеризират с подобни стойности на промени в кръвния поток до реактивна постисхемична хиперемия. В групата на децата с OSD (форми: плакатна и линейна с елементи от типа на "сабления удар") се отбелязва по-нисък базален кръвоток и по-висок вазодилатационен потенциал в сравнение с SDS.

Таблица 3: Основни параметри на лазерно-доплерова флоуграма при пациенти с различни форми на ювенилна склеродермия

ограничена склеродермия SSd M+6

плака. f. M±v линейно f. "саблен удар" M + 8 лин-блаш. f. "саблен удар" M ± £ linear f. ивица M ± 6 лин-плака. f. ивица М+8

базален кръвен поток (V) 0.061+0.026 0.065±0.018 0.068+0.019 0.094+0.152 0.086±0.081 0.089+0.036

симпатикова регулация (%) 66,0+14,9 83,5±33,5 79,6±28,1 69,9+35,2 68,3±12,9 71,9±14,3

метаболитна регулация (%) 388.8±169.8 417.6±114.5 369.1+132.7 409.6+230.9 412.5±173.9 346.6+219.4

местно регулиране (%) 955.9+479.6 858.7±284.7 753.9+262.6 913.1+427.2 734.1+316.5 453.9+216.1

Капиляроскопия с широко поле на нокътното легло е извършена при 51 деца (от които е диагностициран SSc) (Таблица 4). Беше отбелязано, че нормалната капиляроскопска картина се наблюдава малко по-често при по-леки форми на заболяването, както и че "активен тип склеродермични промени" се открива само при деца с SSc. Не са открити други закономерности: различни видовекапиляроскопска картина ("без промяна", "неспецифични промени", "неактивен тип склеродермични промени") се откриват при най-различни форми на склеродермия.

Таблица 4: Видове капиляроскопска картина при пациенти с различни форми на ювенилна склеродермия

ОБЩО ограничена склеродермия SSd M+e

плака. f. M + e линеен f. "удар със сабя" M + e lin-blash. f. "саблен удар" M + e linear f. ивица M + £ лин-блаш. f. ивица М+е

ОБЩО в групата 51 19 7 2 7 7 9

yurma 16 32,0% 9 47,4% 0 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 1 12,5%

1 неспецифична промяна 16 32,0% 5 26,3% 5 71,4% 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 0

активен тип: клеродермичен. промяна 17 34,0% 5 23,3% 2 28,6% 0 1 14,3% 3 42,9% 6 75,0%

SH1VNYY ТИП клеродермичен. промяна 1 3,9% 0 0 0 0 0 2 22,2%

Резултатите от динамичното наблюдение ни позволяват да разгледаме възможността за лекарствена модификация на заболяването като несъмнена възможност. В същото време една от отличителните черти на заболяването е неговата „бавност“ в повечето случаи, както по отношение на образуването на промени, така и на тяхното „обратно“ развитие, което беше важен фактор в процеса на избор на терапия, тъй като всеки път е необходимо да се вземат решения, чиито реални резултати се очакват едва след относително далечни интервали от време. (

Като цяло терапевтичните мерки, които предлагаме, могат да бъдат разделени на: лекарствени и нелекарствени. Пациентите получават широка гама от фармакологични средства, насочени към модифициране на хода на заболяването. Основните са пренизолон (n=14; в начална доза 0,4-0,5 mg/kg; продължителността е различна, поне 12 месеца и се определя от характеристиките на заболяването), пенициламин (n=22; бианодин, артамин, трололол, купренил; в начална доза от 150 mg/ден, последвано от повишаване до 300-450 mg/ден), плаквенил (n=31; 200 mg/ден) в комбинация с препарати с "местно действие" (лидаза, мадекасол, лонгит, солкосерил и други), "съдови средства" (пентоксифилин, 300 mg / ден; дипиридамол, 75 mg / ден). В случай на увреждане на опорно-двигателния апарат, заедно с лекарствената терапия, беше важно да се разработи индивидуален комплекс от физиотерапевтични упражнения, ортопеди.

За да намерим нови средства за положителен ефект върху процеса на склеродермия, ние проведохме отворено клинично изпитване на ефикасността и поносимостта на две локални лекарства: Dolgit и Balarpan.

Употребата на крема е продължителна при лечение на склеродермични кожни изменения.

Основните фармакологични ефекти на Dolgit крем (5% разтвор на водно-маслена емулсия на ибупрофен I) са противовъзпалителни и аналгетични. Лекарство 6d.: е предписано на 24 пациенти с продължителност на заболяването от 1,2 до 13,3 години (M ± c = 4,9 ± 1,1 години), страдащи от OSD (n=22) и SDS (n=2), за 4 седмици на приложение за дълго време три пъти на ден. При 17 (70,8%) деца ефектът на лекарството се характеризира като положителен (намаляване на тежестта на уплътняването, интензивността на цвета). Няма и; не са отбелязани странични ефекти при субектите.

Използването на разтвор на сулфатирани гликозаминогликани ("Balarpan") при лечение на кожни промени на склеродермия

Основната предпоставка за включване на разтвор на сулфатирани гликозаминогликани (sGAG) в гамата лекарства с положителен модифициращ потенциал за склеродермични кожни промени бяха данните за нормализиращия ефект на sGAG върху метаболизма. съединителната тъкан.

Balarpan е течност, съдържаща сулфатирани гликозаминогликани като основно активно вещество, а именно хондроитин сулфат и кератан сулфат.

Проучването включва 35 деца с плака (n=12), подобни на лента (n=18

огнища и според типа „саблен удар” (n=5). Продължителността на заболяването варира от 3 месеца до 12 години; продължителността на съществуването на огнища: от 1 месец до 10 години. Лекарството се прилага в тънък слой върху повърхността на фокуса два пъти на ден. 25 души са получили приложения на лекарството за три седмици, 7 - за две.

За да се повиши надеждността на оценката, бяха използвани два вида разтвор: съдържащ и несъдържащ sGAG. Нито едно от 5-те деца, които са получавали плацебо, не е постигнало значим терапевтичен ефект. При 70% от децата, които са получили приложение на разтвор с: GAG, е постигнат "значителен терапевтичен ефект" (значително намаляване на интензивността на петното, удебеляване на огнищата). Balarpan има по-голям ефект при наличие на уплътняване, лилав / червеникав оттенък на огнища, по-кратка продължителност на заболяването.Въпреки това, тези разпоредби, които могат да се считат за индикации за назначаването на това терапевтично средство, изискват доста сериозни документални доказателства .

Анализът на резултатите от изследването на промените в микроциркулацията в огнищата (метод: лазерна доп-тлер-флоуметрия) на фона на употребата на лекарството не разкрива характерни модели.

„По този начин баларпан е ново, високоефективно и обещаващо средство за „местно“ терапевтично въздействие върху огнищата на склеродермия.

Последващи резултати

От 72 души - 46 (63,9%) наблюдавахме в катамнеза повече от една година (средно 1,7 години). При по-голямата част от пациентите продължителността на регистрацията на „клиничната изява“ е около една година (предвид липсата на статистическа точност в анамнестичните записи, този интервал не изглежда подходящо да се обозначава по-точно), максимумът е 5,3 години.

От гледна точка на хронологичните промени целият набор от параметри, описващи заболяването, може да бъде разделен на 1) сравнително стабилни и 2) променящи се.

Прилагайки подобно подразделение към кожните склеродермични лезии, получаваме, че два параметъра съответстват на характеристиката „достатъчно стабилен“: локализацията на склеродермичните лезии и разпространението на лезията. Много други са относително нестабилни. Анализът показа липсата на едновременна промяна на всички "нестабилни" параметри. По-характерни бяха трансформациите на някои от тях, техните двойки, докато други останаха непроменени; най-често цветът и уплътняването се променят в комбинация. При динамичната оценка на характеристиките на елементите, контрола на ефективността на терапията, най-важните параметри бяха: степента на уплътняване, цветови характеристики, степента на растеж на офията на огнищата.

Целият набор от промени в ставния апарат, по отношение на техните хронологични трансформации, изглеждаше възможно да се раздели на два варианта: постоянни и краткотрайни ставни промени. Въпреки факта, че нестабилен или по-скоро ефимерен "артикуларен" синдром е отбелязан само при двама души, страдащи от формата на плака) SD и SDS, за нас изглежда важно да ги разграничим особено, като се има предвид достатъчната оригиналност на физическите промени: единственият епизод на краткотрайна деигурация на пръстите, подобна на наденица. Според нас една от важните характеристики, характеризиращи

ставен синдром на деца, които са имали "постоянни" промени в ставите, е липсата на присъединяване на "нови" засегнати стави към "вече съществуващите".

Анализът на съвкупността от параклинични данни понастоящем не ни позволява да идентифицираме каквито и да е модели във връзка с временната промяна на признаците, нито ни позволява да говорим с достатъчна степен на увереност за постоянството на тестваните параметри. Само при едно дете, страдащо от системна склеродермия, се наблюдава постепенно намаляване на тежестта на хуморалните имуновъзпалителни промени.

Резултатите от динамичното наблюдение позволяват да се обмисли разпределението на две категории тежест на процеса: козметичен и функционален. И ако изборът на последния е съвсем разбираем, то първият, въпреки факта, че заема „наистина“ важна стойност, обаче не е получил необходимото отражение в съществуващите литературни източници. Друга особеност на "козметичната тежест" е невъзможността за реална количествена оценка на този показател. Трябва да се отбележи, че с локализирането на склеродермичните промени в областта на лицето, козметичното значение на заболяването става особено важно. От голямо козметично значение са промените в други части на тялото, особено при момичетата. Анализът на съвкупността от данни не ни позволи да отделим по специален начин някой от записаните параметри като оказващ основно влияние върху формулирането на идеи за тежестта на функционалните промени. По-скоро тази преценка зависи от съвкупността от представените промени, тяхната връзка.

По този начин нашето изследване на основните форми на склеродермичния процес в детската възраст, базирано на единен методологичен подход за оценка на физическите параметри с помощта на широк спектър от параклинични методи, показа наличието на значителен клиничен полиморфизъм, обусловен предимно от широк спектър от промени в кожата, подкожните структури и елементите на опорно-двигателния апарат. Изразените промени във вътрешните органи не са характерни за наблюдаваните от нас деца. Получените данни ни позволяват да обсъдим необходимостта от използване на две скали на тежестта на процеса: козметична и функционална. Тестът на две форми на приложение (dolgit и разтвор на сулфатирани гликозаминогликани) дава възможност да се разшири гамата от лекарства, използвани за склеродермия.

Основните резултати от изследването са отразени в представените заключения.

Резултатите от наблюдението на 76 деца, страдащи от различни видове ювенилна склеродермия, позволиха да се установи:

1. Ювенилната склеродермия се характеризира със значителен клиничен полиморфизъм \ заболяване. В нашата извадка по-голямата част от пациентите (80,2%) са имали ограничени; склеродермия, сред които 37,0% страдат от плака, 22,2% - линейна. При пациенти с 16.0°L промените са представени от изолираната от нас линейно-плакова форма.Линейната и линейно-плаковата форма са разделени на варианти: ивици и n>

тип удар със сабя. Леко модифицираната класификация на ограничената склеродермия, която използваме, допринася за по-голяма точност при формулирането на диагнозата. 19,8% от децата са диагностицирани със системна склеродермия.

5. Ювенилната склеродермия се характеризира с редица имунологични нарушения. Повечето имат циркулиращи имунни комплекси (50,6%), както и антинуклеарни антитела (24,9%) и ревматоиден фактор(9,1%). Извършеният клиничен и имунологичен анализ разкрива по-висока честота на тяхното появяване при пациенти с разпространена кожна лезия и ставен синдром.

I. Проучването на параметрите на кожния кръвен поток с помощта на лазерна доплерова флоуметрия показа, че ограничената склеродермия (форма на плака и вариант на саблезен удар) се характеризира с по-нисък базален кръвен поток и по-висок потенциал за вазодилатация в сравнение със системната форма на заболяването (p<0.05).

>. За първи път тестван в педиатричната ревматологична практика, лекарството "Balarpan", което се основава на сулфатирани гликозаминогликани, е високоефективно и обещаващо средство за "местен" терапевтичен ефект върху огнищата на склеродермия. На фона на употребата му се наблюдава значителна положителна тенденция при 70,3% от децата, страдащи от различни форми на склеродермичен процес. Лекарството се характеризира с отлична поносимост.

Наблюдението на пациентите при проследяване ни позволява да констатираме наличието на един "основен" период от клиничната изява на заболяването (продължителност от 1 до 5 години). Факторите, активиращи процеса, се откриват рядко, основните са локална механична травма, промяна на местоживеенето. Най-динамичните параметри на склеродермичните лезии са тяхната плътност и цвят (виолетов, червеникав оттенък). Ставните промени могат да бъдат разделени на персистиращи (в повечето) и ефимерни; като характеристика на ставния синдром трябва да се счита липсата на прикрепване на лезии на "нови" стави към "вече" съществуващи. Няма хронологични асоциации на разпределението на хуморалните маркери на имуновъзпалителната активност и клиничните параметри по време на периода на наблюдение.

От гледна точка на последствията от процеса на склеродермия могат да се разграничат два проблема: козметичен и функционален. Козметичните промени се развиват предимно при пациенти с лезии от типа на "сабления удар", които са локализирани в областта на лицето. Функционалните промени са свързани предимно с увреждане на опорно-двигателния апарат, което е най-характерно за ивичния вариант на OSd и SSd.

4. Като лекарства за лечение на "локални" склеродермични изменения се препоръчва Долгит крем и препарат от сулфатирани гликозаминогликани (Баларпан). Основните индикации за назначаването са уплътняване и такива характеристики на цвета на огнищата като техния лилав и червеникав оттенък. Лекарството се прилага два пъти дневно (сутрин и вечер). Продължителността на курса не трябва да бъде по-малка? от 4-6 седмици. Според показанията е възможно да се проведат повторни курсове на лечение с етилов агент.

1. Нови подходи за локално лечение на дълъг крем при деца с ревматични заболявания /

/ Педиатрична ревматология, 1997, № 2, стр. 11-17 (съавтор Кузмина Х. Н., Медынцева Л. Г., Никишина И. П., Мовсисян Г. Р., Алексеева О. П., Алябьева А. П. )

2. Ограничена (локализирана) склеродермия при деца. // Детска ревматология, 1997, № 2, стр. 17-25 (съавтор Кузмина H.H., Гусева N.G.)

3. Употребата на крема е продължителна при лечение на деца с ограничена склеродермия. // Резюмета на Научно-практическата конференция на Института за усъвършенствано медицинско и биологично обучение: и екстремни проблеми към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 1.03.99, Москва, (съавтор Кузмина Н.Н., Алексеева О.П.)

4. Полиморфизъм на дължината на рестрикционните фрагменти на ген colla2 при склеродермия, // тези I

(4) Конгрес на Руското общество по медицинска генетика, 16-19.05.00, Курск (съавтор Кузмина Н.Н., Крилов М.Ю., Мошнина М.А., Самаркина Е.Ю.)

5. Глюкозамингликаните като ново лекарство за локално лечение на ювенилна склеродермия. // тези на VII Europea:

Педиатричен конгрес, 23-27.09.00, Женева, Швейцария (съавтори Kuzmina H.H., Panasyuk A.F. Much E.S.)

6. Непостепенна корекция от склеродермия, (съавтор Rudensky G.M.) (VIII Congres du Gemmsoi 17.04.01, Bendor)

ВЪВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ.

Изследователски материал.

клинични методи.

Метод за регистриране и анализ на информацията.

параклинични методи.

Глава 3. КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДЕЦА С ЮВЕНИЛ

НОА СКЛЕРОДЕРМА.

предшестващи фактори.

Първите признаци на заболяването.

Общи" промени.

Увреждане на кожата.

Ставен синдром.

Естеството на промените в други органи и системи.

Склеродермоподобни промени при пациенти с недиференцирани състояния в детството.

Глава 4. КЛИНИЧНИ И ПАРАКЛИНИЧНИ АСОЦИАЦИИ.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ. ПОСЛЕДЯВАЩИ РЕЗУЛТАТИ

Дисертация Въведениена тема "Ревматология", Алексеев, Дмитрий Львович, резюме

Последващи резултати.129

Глава 6. ОБСЪЖДАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО.138

ЛИТЕРАТУРА.154

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

OSd - ограничена склеродермия

SSc - системна склеродермия

RF - ревматоиден фактор

ANA - антинуклеарни антитела

CEC - циркулиращи имунни комплекси

LDF - лазерна доплерова флоуметрия

ВЪВЕДЕНИЕ j^hB^i Според съвременните възгледи терминът "склеродермия" обединява доста широка група от заболявания, най-известните представители на които са ограничена и системна склеродермия (14).

Етиологичният фактор на заболяването не е установен, предполага се мултифакторна генеза на склеродермия (14, 21). Обсъжда се значението на екзогенните фактори (химични, физични, биологични) и генетичната предразположеност (13, 58). Основата за развитието на склеродермичния процес, неговото възникване и последващо развитие са промени в микроциркулационните системи (определят се промени в ендотела, структурата на капилярите, регулация на микроциркулаторното легло и други характеристики), имунната (продукция на широк спектър на антитела, образуване на циркулиращи имунни комплекси, образуване на тъканни инфилтрати) и съединителната тъкан (свръхпроизводство на колаген, промени във фибробластите, други) (13, 21, 30, 58, 172).

Както ограничените, така и системните форми на склеродермия се характеризират със значителен полиморфизъм на клиничната картина (13, 17, 34, 58). Основните форми на ограничена склеродермия: плака и линейна (като "сабя" и ивична); разграничават се и други варианти (12, 21, 172). Съществуващите класификации на системната склеродермия включват предимно такива форми като дифузна, ограничена и припокриваща се (13, 58).

Склеродермията често се среща в детска възраст. Отличителна черта е преобладаващото образуване на ограничени форми, което може да се разглежда като отражение на влиянието на свързаната с възрастта реактивност върху клиничните прояви на заболяването (12, 17, 33, 58). При децата, както и при възрастните, заболяването се характеризира с широк спектър от клинични прояви и вариабилност на курса. При ограничена склеродермия, клинична проява на промени в кожата, подкожно меки тъканис участието на елементи на опорно-двигателния апарат, в системната форма на склеродермия, вътрешните органи също са включени в патологичния процес (12, 13, 34, 58). През последните години се появяват все повече статии, които обсъждат разпространението на промените, увреждането на вътрешните органи и с ограничена форма на склеродермия (9, 70, 152, 161). Някои изследователи описват появата на признаци на тежко системно страдание с фатален изход години след началото на ограничена форма на склеродермия (48, 122). Получените данни позволяват, наред с други, да се повдигне въпросът за естеството на връзката между ограничените и системните форми на склеродермия (9,17, 21).

Въпреки вниманието и интереса към проблема със склеродермията, остава известен процент диагностични грешки, което се отнася преди всичко до ранните стадии на развитие на заболяването. Диапазонът от диференцирани състояния включва широк спектър от заболявания, включително тези от „дерматологично естество“, което се отнася главно до ограничена склеродермия.

Лечението на склеродермия е трудна задача, най-важните принципи на която са индивидуалността, комплексността, ранното започване на адекватна терапия (14, 34, 82). В съответствие с естеството на промените всички терапевтични мерки се разделят на "местни" и "общи" ефекти. Сред най-важните представители на последните са: антифиброзни лекарства (пенициламин, мадекасол и други), съдови лекарства, глюкокортикостероиди (14, 58, 172). Не последната роля се отрежда на физиотерапевтичните процедури (14, 31, 34).

Въпреки значителен брой произведения, посветени на детската склеродермия, не всички аспекти на този сложен и многостранен проблем са достатъчно решени, включително въпросите за разпознаване и лечение на пациенти с това заболяване, което позволява да се разгледа изследването на ограничената склеродермия в подходящи за деца.

Обективен. Да се ​​характеризират клиничните прояви на склеродермия при деца в условията на съвременната реалност и да се оцени терапевтичната ефикасност на редица лекарства за локално приложение.

Работни задачи:

1. Да се ​​изследва клиничният симптомокомплекс на различни варианти на ювенилна склеродермия, като се използват специално разработени тестове за оценка.

2. Оценка на диагностичното значение на параклиничните параметри.

3. Установете терапевтичната ефикасност и поносимостта на комплексното лечение, включително локални препарати - разтвор на сулфатирани гликозаминогликани и Dolgit крем.

4. Дайте описание на клиничните прояви на склеродермия в хода на еволюцията на заболяването.

Научна новост. Въз основа на проведеното проспективно проучване е представен клиничният симптомокомплекс на различни варианти на ювенилна склеродермия, разработени са тестове за оценка за характеризиране на кожни промени, установени са клинични и параклинични асоциации, предложени са допълнения към класификацията на ограничената склеродермия и нови подходи за Разработено е локално лечение на заболяването.

практическа стойност. Установеният комплекс от симптоми на различни варианти на ювенилна склеродермия, пренесен в практическото здравеопазване, ще подобри диагностиката на заболяването, а новите методи на лечение ще допринесат за постигането на положителни резултати.

Разпоредби за защита:

1. Твърди се, че ювенилната склеродермия се характеризира със значителен клиничен полиморфизъм и вариабилност на протичането.

2. Предлага се използването на трикомпонентна система за регистриране на склеродермичните кожни изменения, включваща словесно описание (използвайки унифицирани термини, описващи качествени и количествени промени), тяхното скициране в специални форми и фотографиране.

3. Обсъжда се необходимостта от разглеждане на последствията от заболяването в детска възраст и съответно степента на неговата тежест, като се използват две категории: козметична и функционална.

4. Постулира се целесъобразността на използването на Dolgit и Balarpan крем като локална терапия при склеродермия.

5. Оценява се значението на параклиничните методи на изследване (лазерно-доплерова флоуметрия, капиляроскопия и редица други) за характеризиране на патологичния процес и неговата динамика; определя се връзката на имунологичните параметри с преобладаването на кожните изменения и наличието на ставни увреждания.

Апробация на работата.

Материалите на дисертацията бяха представени на конкурса на млади учени по време на II конгрес на ревматолозите на Русия (1997 г., получи 1-ва награда), на среща на Московското дружество на педиатрите (1997 г.), на конференция в Института за Разширени изследвания на биомедицински и екстремни проблеми към Министерството на здравеопазването на Руската федерация (1999 г.), на VII Европейска конференция по детска ревматология (Женева, 2000 г.), в Дружеството на детските кардиоревматолози в Москва (2001 г., 2002 г. ), на VIII Всеруски конгрес "Човекът и лекарството" (2001 г.).

Публикации. Материалите на дисертацията са отразени в 6 печатни труда (2 статии и 4 тезиса).

Изпълнение: Резултатите от работата се прилагат в детското отделение на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки, 38DKB, се използват при подготовката на лекционния материал.

Обемът и структурата на дисертационния труд. Дисертацията е представена на 172 страници машинописен текст и се състои от увод, 6 глави, заключения, практически препоръки и литературен указател, състоящ се от 34 местни и 149 чуждестранни източника. Дисертацията е илюстрирана с 22 таблици, 21 снимки, 5 фигури. Дадени са 7 клинични примера.

Заключение от дисертационното изследванена тема "Ювенилна склеродермия: клинични прояви, нови подходи към локалната терапия"

Резултатите от наблюдението на 76 деца, страдащи от различни варианти на ювенилна склеродермия, позволиха да се установи:

1. Ювенилната склеродермия се характеризира със значителен клиничен полиморфизъм на заболяването. В нашата извадка по-голямата част от пациентите (80,2%) са имали ограничена склеродермия, сред които 37,0% страдат от плака, 22,2% от линейна. При 16,0% от пациентите промените са представени от изолираната от нас форма на линейна плака. Линейните и линейно-плочестите форми бяха разделени на варианти: ленти и тип „саблевиден удар“. Леко модифицираната класификация на ограничената склеродермия, която използваме, допринася за по-голяма точност при формулирането на диагнозата. 19,8% от децата са диагностицирани със системна склеродермия.

2. В основата на клиничната картина при значителна част от пациентите с ювенилна склеродермия са промените в кожата (93,8%), подкожните меки тъкани и ставите (37,0%). При половината от пациентите не е възможно да се направи качествена разлика между тези промени по отношение на присъщия им характер на OSD или SDS и по-скоро може да се обясни с наличието на „плавни преходи“ от една форма към друга, което е доста вероятно отражение на мозаичното включване на определени механизми на развитие на болестта.

3. Ювенилната склеродермия се характеризира с редица имунологични нарушения. Повечето имат циркулиращи имунни комплекси (50,6%), както и антинуклеарни антитела (24,9%) и ревматоиден фактор (9,1%). Извършеният клиничен и имунологичен анализ разкрива висока честота на тяхната поява при пациенти с разпространена кожна лезия и ставен синдром.

4. Проучването на параметрите на кожния кръвен поток с помощта на лазерна доплерова флоуметрия показа, че ограничената склеродермия (форма на плака и вариант с елементи от типа "саблен удар") се характеризира с по-нисък базален кръвен поток и по-висок потенциал за вазодилатация в сравнение със системния форма на заболяването (стр<0.05).

5. За първи път тестван в педиатричната ревматологична практика, лекарството "Balarpan", което се основава на сулфатирани гликозаминогликани, е високоефективно и обещаващо средство за "местен" терапевтичен ефект върху огнищата на склеродермия. На фона на употребата му се наблюдава значителна положителна тенденция при 70,3% от децата, страдащи от различни форми на склеродермичен процес. Лекарството се характеризира с отлична поносимост.

6. Наблюдението на пациентите в катамнезата ни позволява да констатираме наличието на един "основен" период от клиничната изява на заболяването (продължителност от 1 до 5 години). Факторите, активиращи процеса, се откриват рядко, основните са локална механична травма, промяна на местоживеенето. Най-динамичните параметри на склеродермичните лезии са тяхната плътност и цвят (виолетов, червеникав оттенък). Ставните промени могат да бъдат разделени на персистиращи (в повечето) и ефимерни; като характеристика на ставния синдром трябва да се счита липсата на прикрепване на лезии на "нови" стави към "вече" съществуващи. Няма хронологични асоциации в разпределението на хуморалните маркери на имуновъзпалителната активност и клиничните параметри по време на периода на наблюдение.

7. От гледна точка на последствията от процеса на склеродермия могат да се разграничат два проблема: козметичен и функционален. Козметичните промени се развиват предимно при пациенти с лезии от типа на "сабления удар", които са локализирани в областта на лицето. Функционалните промени са свързани предимно с увреждане на опорно-двигателния апарат, което е най-характерно за ивичния вариант на OSd и SSd.

1. За адекватна оценка на динамиката на склеродермичните промени в кожата и подкожните "меки тъкани" е препоръчително да се използва сложна система, която включва словесно описание, скициране на промени в унифицирани форми и фотографиране на тези промени. В същото време е важно да се използва определен набор от термини, които определят съществуващите явления и тяхната количествена тежест.

2. Децата със склеродермия могат и трябва да водят активен начин на живот. Изглежда целесъобразно да се създадат условия за ограничаване на въздействието върху детето предимно на онези фактори на околната среда, чието въздействие е доста високо.

3. Целенасоченото идентифициране на началните етапи на образуване на огнища на склеродермия с уплътняване в проекцията на ставите допринася за постигането на най-добри резултати в превенцията и коригирането на ограничението на функционалната способност на съответните елементи на опорно-двигателния апарат .

4. Като лекарства за лечение на "локални" склеродермични изменения се препоръчва Долгит крем и препарат от сулфатирани гликозаминогликани (Баларпан). Основните индикации за назначаването са уплътняване и такива характеристики на цвета на огнищата като техния лилав и червеникав оттенък. Лекарството се прилага два пъти дневно (сутрин и вечер). Продължителността на курса трябва да бъде най-малко 4-6 седмици. Според показанията е възможно да се проведат повторни курсове на лечение с това лекарство.

Списък на използваната литературапо медицина, дисертация 2002, Алексеев, Дмитрий Львович

1. Алекперов Р.Т., Волков А.В., Гусева Н.Г. Широкополевата капиляроскопия в диагностиката и диференциалната диагноза на ревматични заболявания. Терапевтичен архив, 1998, 5, с. 80-85.

2. Алекперов Р.Т., Мах Е.С., Гусева Н.Г. Ефект на вазапростан върху микроциркулацията при пациенти със системна склеродермия. Терапевтичен архив, 2000, 10, с.60-64.

3. Баженова J1.K. Сърце при системен лупус еритематозус и системна склеродермия при деца (клинично и инструментално изследване). Резюме дис. . доктор на медицинските науки, Москва, 1985 г.

4. Балабанова Р.М. Съдови лезии в клиниката на системна склеродермия според транскапилярния обмен и реологичните свойства на кръвта. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1977 г.

5. Болотная JI.A. Ограничена склеродермия при деца. Дерматология и венерология, републикански междуведомствен сборник № 25, "Здраве", 1990 г., стр. 45-49.

6. Великорецкая М.Д. Изследване на наследствени морфологични особености в клинично проучване при деца с дифузни заболявания на съединителната тъкан. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1986 г.

7. Веникова М.С. Морфология на ставните лезии и ранна диагностика на ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и системна склеродермия. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1985 г.

8. Владимирцев В.А. Особености на производството на колагенов протеин в култури от кожни фибробласти при пациенти със системна склеродермия (експериментални и клинични сравнения). Резюме дис. . Кандидат на медицинските науки, Москва, 1982 г.

9. Власова Т.М. Характеристики на ограничената склеродермия при деца и възможната й връзка със системна склеродермия. Резюме дис. . Кандидат на медицинските науки, Москва, 1984 г.

10. Ю.Волков А.Б. Пол и възраст при формирането на клинична хетерогенност на системна склеродермия. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1999 г.

11. П. Висоцки Г. Я. Системна и фокална склеродермия. Ленинград, "Медицина", 1971, 238 с.

12. Гребенюк В.Н. Ограничена склеродермия при деца. Руски медицински журнал, 1998, № 6, стр. 352-356.

13. Гусева Н.Г. Синдроми на системна склеродермия и псевдосклеродермия. Москва, "Медицина", 1993 г., 270 с.

14. Гусева Н.Г. Системна склеродермия и склеродермична група заболявания. Руски медицински журнал, 2000, том 8, 9, стр. 383-387.

16. Каркабаева А.Д. Възрастови и полови аспекти на системната и фокална склеродермия. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1992 г.

17. Карташева В.И. Клинични възможности и лечение на бъбречно увреждане при системен лупус еритематозус и прогресивна системна склероза при деца. Резюме. д-р мед. Науки, Москва, 1982 г.

18. Карташева В.И. Критични състояния и спешна терапия при дифузни заболявания на съединителната тъкан при деца. Москва, "Информатик", 1995 г., стр. 167-175.

19. Кашникова Л.Н. Параметри на метаболизма на фибробластите при пациенти със системна склеродермия под влияние на естрадиол. Резюме дис. Кандидат на биологичните науки, Москва, 1999 г.

20. Кожни и венерически болести (ръководство за лекари), под редакцията на Ю. К. Скрипкин. Москва, "Медицина", 1996 г., стр. 61-74.

21. Комлева А.В. Състоянието на мембранния липиден метаболизъм в клетките на съединителната тъкан при системна склеродермия. Резюме дис. Кандидат на биологичните науки, Москва, 1999 г.

22. Копьева Т.Н., Веникова М.С. Клинична морфология на артрит при ревматични заболявания. Москва, 1992, 220 с.

23. Кудрин В.И. Ограничена склеродермия при деца, нарушения на метаболизма на колагена и тяхната терапевтична корекция. Резюме дис. . Кандидат на медицинските науки, Москва, 1990 г.

24. Левина С.Г. Ювенилна склеродермия. Педиатрия, 1999, № 4, стр. 79-82.

25. Левшенкова Т.Г. Нарушение на микроциркулацията в булбарната конюнктива при дифузни заболявания на съединителната тъкан при деца. Резюме дис. . Кандидат на медицинските науки, Москва, 1984 г.

26. Мазнева Л.М. Клинично изследване на ранния стадий на системна склеродермия в сравнение с данни от кожна и синовиална биопсия. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1979 г.

27. Mach E.S. Тъканна микроциркулация при ревматични заболявания: клинико-функционални характеристики и лечение. Резюме дис. . доктор на медицинските науки, Москва, 1990 г.

28. Муравьев Ю.В., Алябьева А.П., Сигидин Я.А. и др.. Ефективност на дългосрочната употреба на DMSO в комплексната терапия на пациенти със SSc. Терапевтичен архив, 1985, 8, с. 125-127.

29. Панасюк А.Ф. Патогенетично значение на метаболитните нарушения на фибробластите при системна склеродермия. Резюме дис. . доктор на медицинските науки, Москва, 1984 г.

30. Поделинская JI.B. Лазерната терапия в комплексното лечение на ограничена и системна склеродермия при деца. Резюме дис. . Кандидат на медицинските науки, Москва, 1996 г.

31. Ревматични заболявания (Ръководство за вътрешни болести), под редакцията на Nasonova V.A., Bunchuk N.V. Москва, "Медицина", 1997 г., стр. 172-182.

32. Старовойтова М.Н. Ювенилна системна склеродермия: клиника, еволюция на заболяването. Резюме дис. Кандидат на медицинските науки, Москва, 1997 г.

33. Уварова Н.Н. Клинична картина и протичане на системна склеродермия при деца. Резюме дис. доктор на медицинските науки, Москва, 1989 г.

34. Abu-Shakra M, Koh ET, Treger T., Lee P. Перикарден излив и васкулит при пациент със системна склероза. J Rheumatol, 1995, юли; 22(7): 1386-8.

35. Abu-Shakra M., Lee P. Смъртност при системна склероза: сравнение с общата популация. J Rheumatol, 1995, ноември; 22(11):2100-2.

36. Aghassi D., Monoson T., Braverman I. Възпроизводими измервания за количествено определяне на кожното засягане при склеродермия. Arch Dermatol, 1995, октомври; 131 (10): 1160-6.

37. Ames P.R., Lupoli S., Alves J. et. ал. Балансът коагулация/фибринолиза при системна склероза: доказателство за синдром на хематологичен стрес. Br J Rheumatol, 1997, октомври; 36(10): 1045-50.

38. Arnett F.C. HLA и автоимунитет при склеродермия (системна склероза). Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 107-28.

39. Arnett F.C., Howard R.F., Tan F. et. ал. Повишено разпространение на системна склероза в индианско племе в Оклахома. Асоциация с индиански HLA хаплотип. Артрит Rheum 1996 август;39(8): 1362-70

40. Arostegui J., Gorordo J.M., Aramburu J.M. Миастения гравис и склеродермия. J Rheumatol, 1995, април; 22(4): 792-3.

41. Балабанова М., Обрешкова Е. Scleroderma profunda. Клинико-патологични изследвания. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:105-9.

42. Battafarano D.F., Zimmerman G.C., Older S.A. et. ал. Свързани с доцетаксел (Taxotere) склеродермични промени на долните крайници. Доклад за три случая. Рак, 1995, 1 юли, 76, (1): 110-5.

43. Bergemann A., Tikly M. Кистозна белодробна болест при системна склероза: доклад за случай с находки от компютърна томография с висока разделителна способност. Rev Rhum Engl Ed, 1996, март; 63(3):213-5.

44. Birdi N., Laxer R.M., Thorner P. et. ал. Локализирана склеродермия, прогресираща до системно заболяване. Доклад на случай и преглед на литературата. Arthritis Rheum 36(3): 410-415 (март 1993).

45. Birk M.A., Zeuthen E.L. Парализа на френикус при прогресираща системна склероза. Br J Rheumatol, 1995, юли; 34(7): 684-5.

46. ​​​​Black C.M. Измерване на засягането на кожата при склеродермия. J Rheumatol, 1995; 22:7.

47. Черен C.M. Склеродермия и фасциит при деца. Curr Opin Rheumatol, 1995, септември; 7(5):442-8.

48. Blanche P., Bachmeyer C., Mikdame M. et. ал. Склеродермия, полимиозит и косматоклетъчна левкемия. J Rheumatol, 1995, юли; 22(7): 1384-5.

49. Blaszczyk M., Jablonska S. Линеарна склеродермия en Coup de Sabre. Връзка с прогресивна лицева хемиатрофия (PFH). Adv Exp Med Biol, 1999; 455:101-4.

50. Bottomley W.W., Jutley J., Wood E.J., Goodfield M.D. Ефектът на калципотриол върху лезионни фибробласти от пациенти с активна морфоя. Acta Derm Venereol, 1995, септември; 75 (5): 364-6.

51. Bovenzi M., Barbone F., Betta A. et. ал. Склеродермия и професионална експозиция. Scand J Work Environ Health, 1995, август; 21(4):289-92.

52. Bryan C., Howard Y., Brennan P. et. ал. Преживяемост след появата на склеродермия: резултати от ретроспективно начално кохортно проучване на популацията пациенти в Обединеното кралство. Br J Rheumatol, 1996, ноември; 35 (11): 1122-6.

53. Calore E.E., Cavaliere M.J., Perez N.M. et. ал. Патология на скелетната мускулатура при системна склероза. J Rheumatol, 1995, декември; 22(12): 2246-9.

54. Cassidy J.T., Petty R.E. Учебник по детска ревматология (четвърто издание). W. B. Saunders Company, 2001 г.

55. Chammas M., Meyer zu Reckendorf G., Allieu Y.: Компресия на улнарния нерв в канала на Guyon от псевдотуморна калциноза при системна склеродермия J Hand Surg Br., 1995, декември 20 (6): 794-6.

56. Chandran G., Smith M., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. Проучване на склеродермия в Южна Австралия: разпространение, характеристики на подгрупата и капиляроскопия на ноктите. Aust N Z J Med, 1995, декември; 25(6): 688-94.

57. Ciompi M.L., Bazzichi L., Melchiorre D. et. ал. Плацебо-контролирано проучване за терапия с урокиназа при системна склероза. Biomed Pharmacother, 1996; 50(8):3638.

58. Класификация на ограничената склеродермия. Многоцентрово проучване на 286 пациенти. Групата за изследване на склеродермия на Дружеството за дерматологични изследвания. Hautarzt, 1990, януари; 41(1):16-21.

59. Clements P.J. Измерване на активността и тежестта на заболяването при склеродермия. Curr Opin Rheumatol, 1995, ноември; 7(6):517-21.

60. Conrad K., Stahnke G., Liedvogel B. et. ал. Анти-CENP-B отговор в серуми на миньори на уран, изложени на кварцов прах и пациенти с възможно развитие на системна склероза (склеродермия). J Rheumatol, 1995, юли; 22(7): 1286-94.

61. Constans J., Gosse P., Pellegrin J.L. et. ал. Промяна на артериалната разтегливост при системна склероза. J Intern Med, 1997, февруари; 241 (2): 115-8.

62. Constantopoulos A., Dracou C., Tsoumakas C. Циклоспорин А при прогресивна системна склероза. Acta Paediatr, 1995, юни; 84(6):604.

63. David J., Wilson J., Woo P. Scleroderma "en coup de sabre". Ann Rheum Dis, 1991, април; 50(4):260-2.

64. Devenyi K., Czirjak L. Компютърна томография с висока разделителна способност за оценка на засягането на белите дробове при 101 пациенти със склеродермия. Clin Rheumatol, 1995, ноември; 14(6): 633-40.

65. Di Munno O., Mazzantini M., Massei P. et. ал. Намалена костна маса и нормален калциев метаболизъм при системна склероза с и без калциноза. Clin Rheumatol, 1995, юли; 14(4):407-12.

66. Долан А.Л., Касимос Д., Гибсън Т., Кингсли Г.Х. Дилтиазем предизвиква ремисия на калцинозата при склеродермия. Br J Rheumatol, 1995, юни; 34(6):576-8.

67. Dwyer E., Winchester R. Ролята на тримолекулния комплекс (алфа бета TCR-MHC+пептид) в патогенезата на системната склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 85-96.

68. Edenbrandt L., Theander E., Hogstrom M. et. ал. Езофагеална сцинтиграфия на системна склероза. J Nucl Med, 1995, септември; 36(9): 1533-8.

69. Enomoto D.N., Mekkes J.R., Bossuyt P.M. et. ал. Количествено определяне на кожната склероза с уред за измерване на еластичността на кожата при пациенти с генерализирана склеродермия. J Am Acad Dermatol, 1996, септември; 35 (3 Pt 1): 381-7.

70. Фернандес Гарсия M.L., de la Fuente Buceta A., Gomez Rodriguez N., Zungri Telo E.R. Стеноза на уретера, причинена от системна склероза. Arch Esp Urol, 1999, октомври; 52(8): 881-2.

71. Finkelstein E., Amichai B., Metzker A. Съвместно съществуване на витилиго и морфея: доклад за случай и преглед на литературата. J Dermatol, 1995, май; 22(5):351-3.

72. Folwaczny C., Rothfuss U., Riepl R.L. et. ал. Стомашно-чревно засягане при прогресивна системна склеродермия. Z Gastroenterol, 1995, ноември; 33 (11): 654-61.

73 Frandsen P.B., Kriegbaum N.J., Ullman S. et. ал. Проследяване на 151 пациенти с висок титър U1RNP антитела. Clin Rheumatol, 1996, май; 15(3):254-60.

74. Fujimoto M., Sato S., Ihn H., Takehara K. Автоантитела към протеина на топлинния шок hsp73 при локализирана склеродермия. Arch Dermatol Res, 1995; 287(6):581-5.

75. Gaal J., Hegedus I., Devenyi K., Czirjak L. Миокардна сцинтиграфия с галий-67 цитрат при пациенти със системна склероза. Ann Rheum Dis, 1995, октомври; 54(10): 856-8.

76. Gelber A.C., Wigley F.M. Лечение на склеродермия. Curr Opin Rheumatol, 1995, ноември; 7(6): 551-9.

77. Generini S., Matucci Cerinic M. Феномен на Рейно и съдова болест при системна склероза Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 93-100.

78. Hansen K., Serup J., Hoybye S. Антитела срещу Borrelia burgdorferi и локализирана склеродермия. Lancet 1987, 21 март;1(8534):682.

79. Heickendorff L., Zachariae H., Bjerring P. et. ал. Използването на серологични маркери за синтез и разграждане на колаген при системна склероза. J Am Acad Dermatol, 1995, април; 32(4):584-8.

80. Хирамацу К., Такеда Н., Окумура С. и др. ал. Прогресивна системна склероза, свързана с масивен плеврален и перикарден излив при 90-годишна жена. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1996, юли; 33(7):535-9.

81 Ho M., Veale D., Eastmond C. et. ал. Макроваскуларно заболяване и системна склероза. Ann Rheum Dis, 2000, януари; 59(1):39-43.

82. Holcombe R.F., Baethge B.A., Wolf R.E. et. ал. Естествени клетки убийци и гама делта Т клетки при склеродермия: връзка с продължителността на заболяването и анти-Scl-70 антитела. Ann Rheum Dis, 1995, януари; 54 (1): 69-72.

83. Horiki T., Moriuchi J., Takaya M. et. ал. Съвместното съществуване на системна склероза и ревматоиден артрит при петима пациенти. Клиничните и имуногенетичните особености предполагат отделно образувание. Arthritis Rheum, 1996, януари; 39(1):152-6.

84. Inazumi T., Kawashima J., Tajima S., Nishikawa T. Самоинволюционна атрофодермия на страничната горна част на ръката. Нов доброкачествен вариант на морфея? Дерматология, 1997; 194 (2): 147-50.

85. Jablonska S., Blaszczyk M. Синдроми на припокриване на склеродермия. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:85-92.

86. Jimenez S.A., Diaz A., Khalili K. Ретровируси и патогенезата на системната склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 159-75.

87. Кахале М.Б. Феноменът на Рейно и съдовата болест при склеродермия, Curr Opin Rheumatol, 1995, ноември, 7 (6): 529-34.

88. Kane G.C., Varga J., Conant E.F. et. ал. Белодробно засягане при системна склероза (склеродермия): връзка с класификация въз основа на степента на засягане на кожата или статус на автоантитела. Respir Med, 1996, април; 90(4):223-30.

89. Karsenty G., Park R.W. Регулиране на генната експресия на колаген тип I. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 177-85.

90. Kencka D., Blaszczyk M, Jablonska S. Atrophoderma Pasini-Pierini е първична атрофична абортивна морфея. Дерматология, 1995; 190(3):203-6.

91. Kikuchi K., Sato S., Kadono T. et. ал. Серумна концентрация на проколаген тип I карбокситерминален пропептид при локализирана склеродермия. Arch Dermatol, 1994, октомври; 130(10): 1269-72.

92. Korn J.H., LeRoy E.C. Имунопатогенезата на системната склероза. Въведение. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): i-v.

93. Kraling B.M., Maul G.G., Jimenez S.A. Мононуклеарните клетъчни инфилтрати в клинично засегнатата кожа от пациенти със системна склероза със скорошно начало се състоят предимно от моноцити/макрофаги. Патобиология, 1995; 63(1): 4856.

94. Kucharz E.J., Jonderko G., Rubisz-Brzezinska J. et. ал. Премиктивен обем и контрактилитет на пикочния мехур при пациенти със системна склероза. Clin Rheumatol, 1996, март; 15(2):118-20.

95. Kuwana M., Okano Y., Kaburaki J., Inoko H. HLA клас II гени, свързани с антицентромерно антитяло при японски пациенти със системна склероза (склеродермия). Ann Rheum Dis, 1995, декември; 54(12): 983-7.

96. Kyndt X., Launay D., Hebbar M. et. ал. Влияние на възрастта върху клиничните и биологични характеристики на системната склеродермия. Rev Med Interne, 1999, декември; 20(12): 1088-92.

97. La Civita L., Fiorentini L., Tognetti A. et. ал. Тежко засягане на пикочния мехур при системна склероза. Доклад на случай и преглед на литературата. Clin Exp Rheumatol, 1998, септември-октомври; 16(5):591-3.

98. La Corte R., Bajocchi G., Potena A. et. ал. Бронхиална хиперреактивност при пациенти със системна склероза: влияние на свързания синдром на Sjogren Ann Rheum Dis, 1995, август; 54 (8): 636-9.

99. La Montagna G., Baruffo A., Abbadessa S. et. ал. Доказателство за костна резорбция при системна склероза. J Rheumatol, 1995, април; 22(4): 797-9.

100. Laing T.J., Gillespie B.W., Toth M.B. et. ал. Расови различия в склеродермията сред жените в Мичиган. Arthritis Rheum, 1997, април; 40(4): 734-42.

101. Langevitz P., Buskila D., Gladman D.D. et. ал. HLA алели при системна склероза: връзка с белодробна хипертония и резултат. Br J Rheumatol 1992 Sep;31(9):609-13.

102 Lazzeri M., Beneforti P., Benaim G. et. ал. Везикална дисфункция при системна склероза. J Urol, 1995, април; 153(4): 1184-7.

103. Лий Б., Craft J.E. Молекулярна структура и функция на автоантигени при системна склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 129-44.

104. Lekakis J., Mavrikakis M., Emmanuel M. et. ал. Индуциран от студ коронарен феномен на Рейно при пациенти със системна склероза, Clin Exp Rheumatol, 1998, март-април; 16 (2): 135-40.

105. Лимова М., Мауро Т. Лечение на язви на краката с култивирани епителни автотрансплантати: клинично проучване и доклади за случаи. Лечение на рани от стома, 1995, септември; 41(8): 48-50, 52, 54-60.

106 Lotfi M.A., Varga J., Hirsch I.H. Еректилна дисфункция при системна склероза. Урология, 1995, май; 45 (5): 879-81.

107. Luggen M., Belhorn L., Evans T. et. ал. Еволюцията на феномена на Рейно: дългосрочно проспективно проучване, J Rheumatol, 1995, декември 22 (12): 2226-32.

108. Maeda M., Kachi H., Matubara K. et. ал. Аномалии на пигментацията при системна склеродермия, изследвани с помощта на колориметър (Choromo Meter CR-200). J Dermatol Sci, 1996, март; 11(3):228-33.

109. Maricq HR, Carpentier PH, Weinrich M.C. et. ал. Географски вариации в разпространението на феномена на Рейно: сравнение на 5 региона.Rheumatol, 1997, май; 24 (5): 879-89.

110. Maricq HR, Weinrich MC, Walter I. et. ал. Цифрови съдови отговори на охлаждане при субекти с чувствителност към студ, първичен феномен на Рейно или разстройства от спектъра на склеродермия J Rheumatol, 1996, декември 23 (12): 2068-78.

111. Matsumoto A.K., Moore R., Alii P., Wigley F.M. Три случая на остеонекроза на лунната кост на китката при склеродермия. Clin Exp Rheumatol, 1999, ноември-декември; 17(6):730-2.

112. Mayorquin F.J., McCurley T.L., Levernier J.E. et. ал. Прогресия на детската линейна склеродермия до фатална системна склероза. J Rheumatol 21 (10): 1955-1957 (октомври 1994).

113. Маккена Д.Б., Бентън Е.К. Трилинеен модел на склеродермия "en coup de sabre", следващ линиите на Blaschko. Clin Exp Dermatol, 1999, ноември; 24 (6): 467-8.

114. Medsger T.A., Silman A.J., Steen V.D. et. ал. Скала за тежест на заболяването за системна склероза: развитие и тестване. J Rheumatol, 1999, октомври; 26 (10): 215967.

115. Miller A., ​​​​Ryan P.F., Dowling J.P. Васкулит и тромботична тромбоцитопенична пурпура при пациент с ограничена склеродермия. J Rheumatol, 1997, март; 24 (3): 598-600.

116. Мисра Р., Дартън К., Джукс Р.Ф. et. ал. Артрит при склеродермия. Br J Rheumatol, 1995, септември; 34(9): 831-7.

117. Morelli S., Barbieri C., Sgreccia A. et. ал. Връзка между кожно и белодробно засягане при системна склероза. J Rheumatol, 1997, януари; 24(1): 815.

118 Mourad J.J., Priollet P., Girerd X. et. ал. Съотношението на стената към лумена на радиалната артерия при пациенти с феномена на Рейно, J Vase Res, 1997, юли-август; 34 (4): 298-305.

119. Nagy Z., Cziijak L. Предиктори на преживяемостта при 171 пациенти със системна склероза (склеродермия). Clin Rheumatol, 1997, септември; 16(5):454-60.

120. Nehra A., Hall S.J., Basile G. et. ал. Системна склероза и импотентност: клинико-патологична корелация. J Urol, 1995, април; 153(4): 1140-6.

121. Нелсън А.М. Локализирани форми на склеродермия, включително морфея, линейна склеродермия и еозинофилен фасциит. Curr Opin Rheumatol, 1996, септември; 8(5):4736.

122. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Компютъризирана оценка на втвърдяването на кожата при склеродермия. Eur J Clin Invest, 1996, юни; 26(6):457-60.

123. Nishiyama S., Kakihara H., Miyawaki S. Доклад за случай на типична склеродермия, придружена от серумни аномалии, характерни за SLE по време на курса. Ryumachi, 1997, февруари; 37, (1): 24-9.

124. Nitta Y., Sobue G. Прогресивна системна склероза, свързана с множествена мононевропатия. Дерматология, 1996; 193(1):22-6.

125. Nives Parodi M., Castagneto C., Filaci G. et. ал. Кожен тест с пликометър: нова техника за оценка на засягането на кожата при системна склероза. Br J Rheumatol, 1997, февруари; 36(2):244-50.

126. Ogiyama Y., Hayashi Y., Kou C. et. ал. Кожна амилоидоза при пациенти с прогресивна системна склероза. Cutis, януари 1996 г.; 57(1):28-32.

127 Ohtsuka T., Hasegawa A., Nakano A. et. ал. Капилярна аномалия на ноктите и белодробна хипертония при системна склероза. Int J Dermatol, 1997, февруари; 36 (2): 116-22.

128. П. Лий. Системна склероза, последвана от физическа травма. J Rheumatol, 1996; 23:10, 1689-1690.

129. Pai B.S., Srinivas CR., Sabitha L. et. ал. Ефикасност на импулсната терапия с дексаметазон при прогресираща системна склероза. Int J Dermatol, 1995, октомври; 34(10): 7268.

130. Parke D.V., Parke A.L. Индуцирано от химикали възпаление и възпалителни заболявания. Int J Occup Med Environ Health, 1996; 9(3):211-7.

131. Пъркинс Л.Л., Кларк Б.Д., Клайн П.Дж., Кук Р.Р. Мета-анализ на гръдните импланти и заболявания на съединителната тъкан. Ann Plast Surg, 1995, декември; 35(6):561-70.

132. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et. ал. Епидемиологията на морфеята (локализирана склеродермия) в окръг Олмстед 1960-1993 г. J Rheumatol, 1997, януари; 24 (1): 73-80.

133. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. ал. Клинична обстановка на пациенти със системна склероза чрез серумни автоантитела. Clin Rheumatol 1997 юни;16(4):378-83.

134. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. ал. Клинично значение на антикардиолипиновите антитела при пациенти със системна склероза. Автоимунитет, 1995; 20 (1): 1-7.

135. Pope J.E., Baron M., Bellamy N. et. ал. Вариабилност на кожните резултати и клинични измервания при склеродермия. J Rheumatol, 1995, юли; 22(7):1271-6.

136. Pope J.E., Shum D.T., Gottschalk R. et. ал. Повишена пигментация при склеродермия. J Rheumatol, 1996, ноември; 23 (11): 1912-6.

137. Postlethwaite A.E. Роля на Т-клетките и цитокините при повлияване на фиброзата. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 247-58.

138. Rahman M.A., Jayson M.I., Black C.M. Пет пациенти, които са развили системна склероза малко след епизоди на физическа травма. J Rheumatol, 1996, октомври; 23 (10): 1816-7.

139. Rodnan G.P., Lipinski E., Luksick J. Дебелина на кожата и съдържание на колаген при прогресивна системна склероза и локализирана склеродермия. Arthritis Rheum, 1979, февруари; 22 (2): 130-40.

140. Рокас С., Маврикакис М., Агриос Н. и др. ал. Електрофизиологични аномалии на сърдечната функция при прогресивна системна склероза. J Electrocardiol, 1996, януари; 29(1):17-25.

141 Rokicki W., Rubisz-Brzezinska J., Dukalska M. et. ал. Кръвоносната система при деца с кожни форми на склеродермия. Резултатите от рутинни, както и 24-часови ЕКГ и тестове за физическо представяне. Pediatr Pol, 1995, юни; 70(6): 47985.

142. Rosenberg A.M., Uziel Y., Krafchik B.R. et. ал. Антинуклеарни антитела при деца с локализирана склеродермия. J Rheumatol, 1995, декември; 22(12): 2337-43.

143. Sacks D.G., Okano Y., Steen V.D. et. ал. Изолирана белодробна хипертония при системна склероза с дифузно кожно засягане: връзка със серумно анти-U3RNP антитяло. J Rheumatol, 1996, април; 23(4): 639-42.

144. Satoh M., Akizuki M., Kuwana M. et. ал. Генетични и имунологични разлики между японски пациенти с дифузна склеродермия и ограничена склеродермия. J Rheumatol 1994 Jan;21(l):l 11-4.

145. Satoh M., Tokuhira M., Hama N. et. ал. Масивен перикарден излив при склеродермия: преглед на пет случая. Br J Rheumatol, 1995, юни; 34(6):564-7.

146. Scharffetter-Kochanek K., Goldermann R., Lehmann P. et. ал. PUVA терапия при инвалидизиране на пансклеротична морфея при деца. Br J Dermatol, 1995, май; 132 (5): 830-1.

147. Scheja A., Akesson A. Сравнение на високочестотен (20 MHz) ултразвук и палпация за оценка на засягането на кожата при системна склероза (склеродермия). Clin Exp Rheumatol, 1997, май-юни; 15(3):283-8.

148. Seidenari S., Conti A., Pepe P., Giannetti A. Количествено описание на ехографски изображения на морфейни плаки, оценени чрез компютъризиран анализ на изображения на 20 MHz B-сканирани записи. Acta Derm Venereol, 1995, ноември; 75(6):442-5.

149. Serup J., Serup L. Повишена централна дебелина на роговицата при локализирана склеродермия (морфоя). Metab Pediatr Syst Ophthalmol 8 (2-3): 11-14 (1985).

150. Shoenfeld Y., Grunebaum E., Laufer M. et. ал. Анти-топоизомераза-I и клинични находки при системна склероза (склеродермия). Isr J Med Sci, 1996, юли; 32(7):537-42.

151. Silman A., Harrison M., Brennan P. Възможно ли е да се намали променливостта на наблюдателя в оценката на кожната оценка на склеродермия? Специалната международна група за оценка на изхода от заболяване при склеродермия. J Rheumatol, 1995, юли; 22(7): 1277-80.

152. Сребро Р.М. Интерстициална белодробна болест на системна склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 281-91.

153. Stafford L., Englert H., Gover J., Bertouch J. Разпределение на макроваскуларното заболяване при склеродермия. Ann Rheum Dis, 1998, август; 57(8):476-9.

154. Steen V.D., Medsger T.A. Осезаемото триене на сухожилията: важна находка от физикален преглед при пациенти със системна склероза. Arthritis Rheum, 1997, юни; 40(6): 1146-51.

155. Steen V.D., Oddis C.V., Conte C.G. et. ал. Честота на системна склероза в окръг Алегени, Пенсилвания. Двадесетгодишно проучване на болнично диагностицирани случаи, 1963-1982. Arthritis Rheum, 1997, март; 40(3):441-5.

156. Tabata H., Yamakage A., Yamazaki S. Електронно-микроскопско изследване на склеродерматозна хронична болест на присадката срещу приемника. Int J Dermatol, 1996, декември; 35(12): 862-6.

157. Генуезката група за изследване на системната склероза: Клинична оценка на системната склероза: изчерпателен панел от диагностични тестове за оценка на кожно, микроваскуларно и висцерално засягане. Ann Ital Med Int, 1999, април-юни; 14(2):79-85.

158. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Ford S.E. et. ал. Тромботична тромбоцитопенична пурпура като първоначална проява на ограничена системна склероза. J Rheumatol, 1999, юли; 26(7): 1613-6.

159. Ullman S., Halberg P., Wiik A., Jacobsen S. Склеродермия-системна склероза. Серология, белодробна функция и преживяемост. Ugeskr Laeger, 1999, 24 май; 161 (21): 3084-90.

160. Uziel Y., Miller M.L., Laxer R.M. Склеродермия при деца. Pediatric Clin North Am, 1995, октомври; 42 (5): 1171-203.

161. Varga J., Bashey R.I. Регулация на синтеза на съединителната тъкан при системна склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 187-99.

162. Васкес-Абад Д., Ротфийлд Н.Ф. Автоантитела при системна склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 145-57.

163 Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J. Повишено разпространение на симптоматично макроваскуларно заболяване при системна склероза. Ann Rheum Dis, 1995, октомври; 54(10): 853-5.

164. Vlachoyiannopoulos P.G., Dafni U.G., Pakas I. Системна склеродермия в Гърция: ниска смъртност и силна връзка с HLA-DRB1*1104 алел. Ann Rheum Dis 2000 май;59(5):359-67.

165. Voelkel N.F., Tuder R.M. Клетъчни и молекулярни механизми в патогенезата на тежката белодробна хипертония. Eur Respir J, 1995, декември; 8 (12): 212938.

166. Wach F., Ullrich H., Schmitz G. et. ал. Лечение на тежка локализирана склеродермия чрез плазмафереза ​​- доклад за три случая. Br J Dermatol, 1995, октомври; 133(4):605-9.

167. Watson H.R., Robb R., Belcher G., Belch J.J. Сезонни вариации на феномена на Рейно вследствие на системна склероза, J Rheumatol, 1999, август, 26 (8): 1734-7.

168. Wigley F.M. Феноменът на Рейно и други характеристики на склеродермия, включително белодробна хипертония, Curr Opin Rheumatol, 1996, ноември; 8 (6): 561-8.

169. Yurovsky V.V., Репертоар на бели В. Т клетки при системна склероза. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 97-105.

Епидемиология. Първичната честота на ювенилен SSc е 0,05 на 100 000 души от населението. Разпространението на SJS при възрастни варира от 19-75 случая на 100 000 души от населението, честотата е 0,45-1,4 на 100 000 души от населението годишно, докато делът на децата под 16-годишна възраст сред пациентите със SJS е по-малко от 3%, а децата на възраст под 10 години - под 2%. Преди 8-годишна възраст SJS се среща еднакво често при момчета и момичета, като момичетата преобладават сред по-големите деца (3: 1).

Предотвратяване. Първичната профилактика не е разработена. Вторичната профилактика се състои в предотвратяване на прекомерна инсолация и хипотермия, изключване на контакт на кожата на пациента с различни химически реактиви и багрила и защита на кожата от възможни наранявания. Избягвайте излагането на вибрации, пушенето, пиенето на кафе и приемането на лекарства, които причиняват вазоспазъм или повишават вискозитета на кръвта.

Класификация. Ювенилният SJS, при който наред с широко разпространените кожни лезии, в процеса са включени и вътрешни органи, трябва да се разграничава от ювенилната ограничена склеродермия, която се характеризира с развитие на склероза на кожата и подлежащите тъкани без увреждане на кръвоносните съдове и вътрешните органи. , въпреки че тези заболявания често се комбинират под общия термин "ювенилна склеродермия". Няма класификация за ювенилен SJS, така че се използва класификацията, разработена за възрастни пациенти.

Протичането на SJS: остро, подостро и хронично.

Степени на активност на заболяването: I - минимална, II - умерена и III - максимална. Определянето на степента на активност на SJS е условно и се основава на клинични данни - тежестта на клиничните симптоми, степента на лезията и скоростта на прогресиране на заболяването.

Етапи на SJS:

I - първоначално, откриват се 1-3 локализации на заболяването;

II - генерализация, отразява системния, полисиндромен характер на заболяването;

III - късно (терминално), има недостатъчност на функцията на един или повече органи.

Етиология. Етиологията не е добре разбрана. Предполага се комбинация от хипотетични и вече известни фактори: генетични, инфекциозни, химически, включително лекарствени, които водят до стартиране на комплекс от автоимунни и фиброобразуващи процеси, микроциркулаторни нарушения. Обсъдете връзката на склеродермията с вирусните инфекции. Смята се, че вирусите са способни да провокират заболяване чрез молекулярна мимикрия. Известно е, че при деца склеродермията често се развива след остри инфекциозни заболявания, ваксинация, стрес, прекомерна инсолация или хипотермия.

Установено е развитието на склеродермия и подобни на склеродермия синдроми при контакт с винилхлорид, силикон, парафин, органични разтворители, бензин, след приемане на някои лекарства [блеомицин, триптофан (L-триптофан)], консумация на некачествена храна (испански синдром на токсично масло). ).

Патогенеза. Патогенезата се основава на процесите на усилено колагенообразуване и фиброза, нарушена микроциркулация в резултат на възпалителни изменения и спазъм на малките артерии, артериоли и капиляри, нарушен хуморален имунитет с продукция на автоантитела към компонентите на съединителната тъкан - ламинин, колаген тип IV. , автоантитела към компонентите на клетъчното ядро.

Развива се специфичен за склеродермия фибробластен фенотип, който произвежда прекомерни количества колаген, фибронектин и гликозаминогликани. Излишното количество синтезиран колаген се отлага в кожата и подлежащите тъкани, в стромата на вътрешните органи, което води до развитие на характерни клинични прояви на заболяването.

Генерализираното увреждане на съдовете на микроваскулатурата е втората важна връзка в патогенезата на заболяването. Ендотелното увреждане при SJS се обяснява с наличието в серума на някои пациенти на ензима гранзим А, който се секретира от активирани Т-лимфоцити и разгражда колаген тип IV, причинявайки увреждане на базалната мембрана на кръвоносните съдове. Поражението на ендотела е придружено от повишаване на нивото на коагулационния фактор VIII и фактора на фон Вилебранд в серума. Свързването на фактора на фон Вилебранд към субендотелния слой насърчава активирането на тромбоцитите, освобождаването на вещества, които повишават съдовата пропускливост, и развитието на оток. Активираните тромбоцити секретират тромбоцитен растежен фактор и трансформиращ растежен фактор-бета, които причиняват пролиферация на гладкомускулни клетки, фибробласти, стимулират синтеза на колаген, причиняват фиброза на интимата, адвентицията и периваскуларните тъкани, което е придружено от нарушение на реологичните свойства на кръвта. . Развива се фиброза на интимата на артериолите, удебеляване на стените и стесняване на лумена на съдовете до пълното им запушване, микротромбоза и в резултат на това исхемични промени.

Терминът "склеродермия", преведен от старогръцки буквално означава "твърда кожа", обединява група състояния, които се характеризират с образуване на белези и загрубяване на кожата. Има две форми на склеродермия:

• Локализирана (фокална) склеродермия. Първична патология на кожата, често срещана при педиатрични пациенти. Зоналните лезии при ювенилна склеродермия - в зависимост от вида - обикновено се разпространяват по кожата, мускулите, костите или ставите. Този вид заболяване, като правило, не засяга вътрешните органи.
• Системна склероза. Този вид заболяване засяга цялото тяло. Той провокира увреждане на различни вътрешни органи и в тази връзка може да се характеризира с тежка форма.

Развитието на ювенилна склеродермия не зависи от възрастта или расата, но е по-често при момичетата. Това заболяване принадлежи към редките патологии. Точният брой на заболелите не е регистриран.

Причини за ювенилна склеродермия

Установено е, че развитието на фокална склеродермия в детска възраст може да бъде стимулирано от генетични фактори. В допълнение към комбинацията от гени, прояви на околната среда като травма, инфекциозни, лекарствени или химични ефекти могат да повлияят на появата на болестта, но ясната роля на тези тригери не е напълно изяснена.

Локализираната склеродермия се отнася до автоимунни заболявания с анормална реакция на защитната система, когато тя погрешно възприема тъканите на собственото си тяло като патологичен фактор. В случай на ювенилна склеродермия описаното разстройство причинява възпаление на кожата. В резултат на това клетките на съединителната тъкан произвеждат излишно количество колаген, което провокира фиброза - удебеляване на тази тъкан, придружено от белези.

Симптоми на ювенилна склеродермия

Симптомите на склеродермия зависят от вида на заболяването. При локализираната склеродермия кожата може да бъде както удебелена, така и изтънена, пигментацията й може да стане както по-тъмна, така и по-светла, но най-често става гладка и лъскава. Промените по кожата могат да имат всякаква локализация по лицето, ръцете, краката и торса.

Има два вида фокална склеродермия:

• Морфея. Тази форма на заболяването се характеризира с появата върху кожата на едно или повече твърди овални петна с по-светъл или по-тъмен нюанс в сравнение с околната кожа. Най-често този вид заболяване не причинява сериозни последици.
• Линейна склеродермия. Вид състояние, при което линии или ленти от удебелена кожа се образуват върху повърхността на тялото, като ръка, крак или глава. Те могат да провокират увреждане на тъканите в основата на лезията. По правило се локализира само на една ръка или крак. Значителни области на линейна склеродермия, простиращи се до целия крайник или пресичащи ставата, могат да бъдат придружени от хронични усложнения. Без подходящо лечение е възможно да се образуват трайни промени в размера на ръката или крака. Склеродермия тип "саблен удар" е термин за линейна склеродермия, чийто фокус пресича главата или лицето.

Системната склероза е много рядка при деца; засяга вътрешните органи. По правило симптомите му се наблюдават върху кожата на пръстите, ръцете, предмишниците и лицето. По-сериозни дългосрочни усложнения.

Диагностика на ювенилна склеродермия

Диагнозата фокална склеродермия обикновено се поставя въз основа на медицинска история и оценка на резултатите от физически преглед. Няма специфично лабораторно изследване, което веднага да потвърди подозрението за ювенилна склеродермия. Често се предписват тестове за оценка на нивото на възпаление и изключване на подобни състояния. Може да е необходима биопсия за потвърждаване на диагнозата.

Лечение на ювенилна склеродермия

Към днешна дата няма лек за ювенилна склеродермия. Възможна е ремисия на това заболяване за периоди с различна продължителност. Продължителността на ремисията на прояви като морфея, които не засягат дълбоките тъкани, може да достигне няколко години, докато лезиите, свързани с линейна склеродермия - особено на главата - могат да останат в активна фаза повече от една година. Протоколът за лечение на фокална склеродермия е насочен към овладяване на проявите на възпалителния процес, което намалява риска от сериозни усложнения. В зависимост от степента на участие в патологичния процес на различни тъкани и органи, терапията може да бъде системна и локална.

За лечение на лека форма на заболяването се използват лекарства за контролиране на интензивността на възпалението и омекотяване на кожата. Тези лекарства комбинират кортикостероиди, калципотриол, такролимус, пимекролимус и имиквимод. Препоръчва се използването на овлажнители за защита и омекотяване на кожата.

В случаите, когато заболяването засяга значителни части от тялото или проявите му засягат ставите и има значителен риск от развитие на трайни деформации/увреждания, се използват системни лекарства, които потискат имунната система. Тези лекарства включват метотрексат и кортикостероиди, които се приемат перорално или чрез инжектиране.

Индивидуална корекция на начина на живот при ювенилна склеродермия

Повечето деца, които са диагностицирани с локализирана склеродермия, не се нуждаят от големи промени в начина на живот, но те са важни за всички пациенти с хронично заболяване. Процесът на лечение трябва да включва физическа активност, организиране на правилното хранене, грижа за кожата и спазване на препоръките на лекуващия лекар.

Сред автоимунните заболявания склеродермията е много разпространена. Какво е това и как да се лекува такова заболяване? Патологията засяга кожата, съединителната тъкан, опорно-двигателния апарат и в някои случаи вътрешните органи. Етиологията на заболяването е свързана с нарушение на имунната система. Защитните клетки, които обикновено се борят с микробите, започват да разрушават собствените си тъкани. Има тежки увреждания на кожата и съединителната тъкан. Често пациентът получава увреждане със склеродермия. ICD-10 отнася тази патология към системната склероза, кодът на заболяването е M34.

Какво е склеродермия?

Сред автоимунните процеси склеродермията е на второ място по разпространение след хроничното и прогресивно заболяване. Кожата и съединителната тъкан се подлагат на белези, което води до нарушаване на тъканния метаболизъм и кръвообращението в малките съдове. Колагенът се образува в излишни количества, склерозира и втвърдява. При системна форма на заболяването възниква сериозно увреждане на вътрешните органи.

Най-често жените страдат от склеродермия. Заболяването обикновено се диагностицира в средна възраст, но не е необичайно кожните лезии да се появят при деца или юноши. Има 2 форми на склеродермия: фокална и системна. В първия случай заболяването протича по-лесно.

фокална склеродермия

При локализирана склеродермия се засягат отделни участъци от кожата. Понякога има промени в костите и мускулите. Вътрешните органи не са засегнати от патологичния процес. Няма вазоспазъм, който е придружен от изтръпване на пръстите (синдром на Рейно). Заболяването често се диагностицира в детска възраст. Момичетата са по-склонни да страдат от това заболяване. Лекарите дават сравнително благоприятна прогноза за този тип склеродермия. Фокалната форма на заболяването е разделена на няколко разновидности:

• Пръстеновидна. По кожата се появяват петна, подобни на плаки. Те са кафяви.
• Линеен. По лицето се появяват бели ивици от белег. Приличат на линия.
• Плака. Проявява се под формата на зачервяване на кожни участъци поради разширяване на малки кръвоносни съдове, както и уплътнения по тялото, ръцете и краката. В засегнатите огнища секрецията на мастните жлези спира, моделът на кожата изчезва и косата пада.
• Идиопатична атрофодермия на Pasini-Pierini. Тази рядка форма на заболяването се наблюдава при млади жени. На гърба се образуват лилави петна, обриви по лицето не са характерни за този вид склеродермия. С течение на времето образуванията по тялото прогресират.
• Лицева хемиатрофия на Parry-Romberg. Заболяването започва в детството или юношеството. По едната половина на лицето се образуват жълти или синкави петна, което създава силен козметичен дефект. Патологичният процес може да засегне не само кожата, но и мускулно-скелетната тъкан.

• Склеродермия Бушке. Подпухналостта се образува по кожата на лицето, шията и раменете. Те са твърди и болезнени при палпация.
• Сълза ("болест на белите петна"). По лицето на дете или възрастен се появяват бели петна. Обривите са изпъкнали, с перлен оттенък. Размерът на образуванията е от 0,5 до 1,5 см. Често този вид заболяване се комбинира с плакова форма на склеродермия. Снимки на петна могат да се видят на снимката.

Системна склеродермия

Характеризира се с увреждане не само на кожата, но и на вътрешните органи. Синдромът на Рейно е изразен. Тази форма на заболяването е разделена на следните видове:

• дифузна склеродермия. Първо се засяга кожата на цялото тяло, а след това патологичният процес преминава към вътрешните органи.
• склеродермия. Няма кожни прояви, болезнени промени настъпват само вътре в тялото.
• Ювенилна склеродермия. Заболяването започва при деца и юноши, патологията засяга кожата, костите и вътрешните органи.
• Еозинофилен фасциит (синдром на Шулман). На мястото, където преминават вените върху кожата, се образува "портокалова кора", както при целулита. Това явление е придружено от силно подуване на крайниците.
• Ограничена склеродермия. По кожата на краката и ръцете се образуват малки лезии. При навременно лечение те изчезват. При липса на терапия патологията преминава към вътрешните органи.
• Форма на кръст. Склеродермията се комбинира с други автоимунни процеси - или ревматоиден артрит.

Причини за заболяването

Причините за това заболяване не са напълно изяснени. Предполага се, че развитието на патологията се влияе от генетични фактори. Има наследствена предразположеност към автоимунни заболявания. Това не означава, че болестта ще се прояви веднага след раждането, патологията може да се развие на всяка възраст.

При хора с тенденция към склеродермия следните фактори могат да провокират появата на заболяването:

• прехвърлени инфекции;
• хормонални нарушения;
• хипотермия (особено краката);
• молекулярна мимикрия на микроорганизми, поради което има повишена активност на лимфоцитите;
• хормонални нарушения;
• интоксикация с лекарства или химикали;
• лоша екология на мястото на пребиваване;
• работа, свързана с вредни ефекти (например в химическата промишленост).

Околната среда и човешкото здраве са тясно свързани. Много често развитието на склеродермия провокира живеенето в регион с голям брой промишлени предприятия. това важи особено за ювенилната форма на заболяването, която се проявява в ранна възраст. Силициев диоксид, уайт спирт, газове за заваряване, кетони, разтворители, трихлоретилен могат да имат вреден ефект. Не всеки човек, чиято работа включва тези вещества, непременно ще развие заболяването. Но при наследствено предразположение рискът от склеродермия поради постоянен контакт с химически съединения е много висок.

Кожни симптоми

Симптомите на заболяването зависят от вида му. Кожните промени преминават през няколко етапа на развитие. Първо, има плътен оток, обикновено се намира на ръцете и лицето. След това кожата се удебелява, а в по-късните етапи на патологията се наблюдават атрофични процеси.

Могат да се разграничат следните външни признаци на заболяването:

• Синдром на Рейно. Изтръпване, парене и изтръпване на пръстите на ръцете и краката. Такива явления се наблюдават дори при леко замръзване. Кожата на крайниците става бледа и цианотична. Този симптом е свързан със спазъм на съдовете на ръцете и краката.
• Кожата на пръстите става груба. Появява се белег. Лезиите на кожата на ръцете са придружени от удебеляване и деформация на пръстите. Поради това заболяването често се бърка с ревматоиден артрит.
• Около устата се виждат подобни на торбички гънки.
• Пигментация на кожата.
• Усещане за постоянен студ, пациентът често и бързо замръзва.
• С капковидна форма белите петна по лицето на дете или възрастен стават първият признак на заболяването.
• Изражението на лицето изчезва. Лицето става гладко и маскообразно, назолабиалната гънка е почти невидима.

Освен това човек силно отслабва, бързо се уморява и се оплаква от главоболие. По тялото се появяват обриви. Цветът им може да варира от кафяв до червен. Естеството на обрива зависи от формата на склеродермия. Снимки на петна можете да видите на снимката по-горе.

Прояви от страна на вътрешните органи

Системната форма на склеродермия засяга цялото тяло. Пациентът може да се оплаче от негативни прояви от различни системи. Най-често се наблюдават промени в бъбреците, белите дробове и сърцето. Често има промени в храносмилателните органи, което се проявява със следните симптоми:

• киселини в стомаха;
• метеоризъм;
• диария;
• язва по стените на стомаха;
• затруднено преглъщане;
• нарушения на перисталтиката;
• влошаване на обработката на храната.

Ако патологичният процес е засегнал бъбреците, тогава могат да се наблюдават следните симптоми:

• рядко уриниране;
• белтък и еритроцити в анализа на урината;
• артериална хипертония;
• бъбречна недостатъчност;
• нарушения на съзнанието.

Сърдечната недостатъчност може да се прояви със следните симптоми:

• дисфункция на лявата камера;
• удебеляване на миокарда;
• възпаление на серозната и мускулната мембрана на сърцето;
• диспнея;
• тахикардия;
• сърдечна болка;
• сърдечна недостатъчност (рядко).

Ако белите дробове са включени в патологичния процес, тогава се наблюдават следните прояви:

• кашлица без храчки;
• задух при физическо натоварване;
• възпаление на плеврата и белите дробове с образуване на белези и уплътнения;
• повишен риск от развитие на рак на белия дроб.

Освен това може да възникне увреждане на периферните нерви. Има болки в крайниците и по лицето по хода на тригеминалния нерв. Пациентът се оплаква от изтръпване или нарушена чувствителност на ръцете и краката. В тежки случаи е възможна пареза (парализа). От страна на ендокринните жлези е възможно намаляване на функцията щитовидната жлеза(хипотиреоидизъм).

Прогноза на заболяването

Пациентите често са объркани, когато чуят диагнозата склеродермия. Какво е това и как да се лекува това заболяване? Този въпрос тревожи пациентите. Можем да кажем, че днес тази болест не е напълно излекувана. Невъзможно е да се спре повишеното образуване на колаген. Съвременната терапия може само да забави развитието на патологията.

Прогнозата за фокална форма на склеродермия е по-благоприятна, отколкото за системна. Средната преживяемост при това заболяване е около 68% за 5 години. Ефективността на лечението зависи от следните фактори:

• Пол на пациента. Заболяването при мъжете има по-неблагоприятна прогноза.
• Възрастта на пациента. Склеродермията реагира по-зле на терапия при хора над 45 години.
• Степента на увреждане на вътрешните органи. Ако през първите 3 години от заболяването белите дробове и бъбреците са били включени в патологичния процес, тогава прогнозата за хода на заболяването се влошава.
• Намаляването на хемоглобина в кръвта, повишаването на ESR и наличието на протеин в урината показва тежка форма на заболяването.
• Неблагоприятен фактор е ранното начало на заболяването преди 20-годишна възраст.

Опасна ли е склеродермията? Без лечение, което ограничава развитието на болестта, тази патология може да доведе до много сериозни последици. Автоимунното заболяване може да причини животозастрашаващи усложнения като бъбречна и сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония и некроза на пръстите поради проблеми с кръвообращението.

Диагностика на заболяването

Към кой специалист трябва да се свържете, ако пациентът е забелязал прояви, подобни на симптомите на склеродермия? Ревматолог се занимава с лечение на заболявания на съединителната тъкан с автоимунен произход. След събиране на анамнеза, външен преглед на пациента, слушане на сърцето и белите дробове с фонендоскоп, ще бъдат предписани следните изследвания:

• клиничен анализ на кръв и урина;
• кръвен тест за антитела срещу склеродермия;
• капиляроскопия;
• биопсия на засегнатите тъкани;
• и вътрешни органи;
• ехокардиография;
• изследвания на дихателната функция;
• КТ за откриване на промени в тъканите.

Ревматологът ще даде на пациента отговори на всички въпроси относно склеродермията. Какво е това и как да се лекува болестта ще стане известно след резултатите от диагностиката, когато се разкрие формата и естеството на патологията. Може да се нуждаете от допълнителна консултация със специалисти: уролог, кардиолог, пулмолог, дерматолог.

Лечение на склеродермия

При лечението на склеродермия се използват лекарства за намаляване на производството на колаген, нестероидни противовъзпалителни средства и лекарства за потискане на имунната система.

От антифиброзните средства най-често се предписва Купренил. Лекарството помага за отстраняване на медта от тялото. Употребата на лекарството води до намаляване на активността на склеродермия. Медта намалява производството на ензим, който обработва колагена. Следователно отстраняването на това вещество от тялото подобрява състоянието на пациентите и забавя патологичния процес в съединителната тъкан.

Друг популярен антифибротичен агент е Lidaza. Това е ензим, който се получава от семенните жлези на говеда. Лекарството има способността да разгражда хиалуроновата киселина, която участва в образуването на колаген. Лекарството "Longidaza" има същите свойства.

Често заедно с "Lidase" се предписват антибиотици от пеницилиновата група. Точният механизъм на действие на тези лекарства при склеродермия не е известен. Използването им обаче води до желания терапевтичен ефект. Предполага се, че пеницилините имат антифиброзни и противовъзпалителни ефекти.

Нестероидни противовъзпалителни средства се предписват при слаба активност на заболяването и оплаквания от болки в ставите. Това са лекарствата "Ортофен", "Индометацин", "Найз", "Ибупрофен", "Диклофенак", "Пироксикам". В допълнение към таблетките могат да се предписват локални анестезиращи мехлеми за приложение върху засегнатите области.

За потискане на имунната система се използват хормонални лекарства и цитостатици. Глюкокортикоидите обикновено се предписват при висока активност на заболяването. Тяхната доза е внимателно изчислена, тъй като тези лекарства могат да причинят странични ефекти, като синдром на Иценко-Кушинг (затлъстяване, червено лице с форма на луна, повишено кръвно налягане, нарушение на половите жлези). Хормоналните лекарства включват:

• "Метипред";
• "Преднизолон".

Цитостатиците намаляват производството на имунни клетки: Т и В лимфоцити, които са автоагресивни. Тези лекарства включват:

• "Азатиоприн".
• Плаквенил.
• "Метотрексат".
• "Циклофосфамид".
• "Циклоспорин".

При склеродермия с висока степен на активност се предписва импулсна терапия: интравенозно вливане на големи дози цитостатици и хормони. Извършете склеродермия. Предписват лекарства за подобряване на микроциркулацията на кръвта "Дипиридамол", "Пентоксифилин", "Илопрост", "Алпростадил", "Варфарин". Често се предписват вазодилатиращи лекарства: амлодипин, верапамил, нифедипин.

При поражение храносмилателен тракте показано назначаването на антибиотици: "еритромицин", "амоксицилин", "метронидазол" и прокинетик "метоклопрамид". Като допълнителни методи на лечение лекарят може да предпише хемосорбция, плазмафереза, физиотерапия, упражнения за терапия с упражнения.

Важно е всички пациенти със склеродермия да помнят, че при това заболяване е много вредно да бъдете на пряка слънчева светлина. По-добре е да откажете слънчево изгаряне и посещения на солариум. Прекомерното излагане на ултравиолетова радиация може да анулира ефекта от терапията.

Алтернативна медицина

Често пациентите се интересуват от: възможно ли е лечение на склеродермия с народни средства? Разбира се, невъзможно е напълно да се излекува толкова сложно заболяване само с домашни средства. Използването на народни средства е допустимо само след консултация с лекар, като допълнение към основната терапия. Използват се следните рецепти:

• Сокът от алое се прилага под формата на компреси върху засегнатите места. Можете да използвате ихтиолов мехлем.
• Изпеченият лук се смила и се смесва с една част мед и две части кефир. Тази смес се използва за компреси.
• Те правят домашен мехлем от разтопена свинска мас и суха билка пелин или жълтурчета.
• За възстановяване на съединителната тъкан се използват вътре отвари от хвощ, белодробна трева, трикотаж.
• При сърдечни усложнения ще помогне отвара от адонис и цианоза, а при увреждане на бъбреците са полезни състави с листа от мечо грозде и брусница.

Нови разработки в лечението на склеродермия

Медицинските учени отдавна изучават природата на склеродермията: какво представлява и как да се лекува това сложно и сериозно заболяване. В крайна сметка традиционните методи на лечение не водят до пълното премахване на болестта. В момента се търсят нови методи за лечение, разработват се лекарства, които могат по-ефективно да повлияят на патологията.

Създаден е нов генно-инженерен препарат "Тоцилизумаб" ("Актемра"). Това лекарство е антитяло срещу рецепторите на интерлевкин-6. Именно този противовъзпалителен цитокин е провокиращият фактор за появата на склеродермия и ревматоиден артрит. Клиничните проучвания показват ефективността на лекарството.

Предложен е нов комплексен метод на терапия с ензима "Лидаза" в комбинация с витаминните препарати "Пантогам", "Декспантенол" и "Пикамилон". Този метод е ефективен при фокалната форма на заболяването. Биологично активните вещества спомагат за подобряване на метаболизма в засегнатите тъкани.

В момента се изследват лекарства, които биха могли да блокират сигналния път за развитието на склеродермия. Изследват се молекули-инхибитори, способни да повлияят на патогенезата на заболяването. Това може да помогне за предотвратяване на фиброза, свръхрастеж на съединителната тъкан. Новото в лечението на склеродермия също е свързано с използването на стволови клетки. Те са в състояние да заменят болните клетки. Това води до намаляване на фиброзата и образуването на нови кръвоносни съдове, които да заменят тези, които са били увредени от патология.

Предотвратяване на заболявания

Поради несигурността на точните причини за заболяването, специфична профилактика на склеродермия не е разработена. За хора с генетично предразположение към автоимунни патологии следните правила ще помогнат за намаляване на вероятността от заболяването:

• Необходимо е своевременно лечение на инфекциозни заболявания.
• Избягвайте хипотермия и излагане на вредни химически фактори.
• Водете активен начин на живот, за да поддържате тонуса на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан.

Пациентите, които са били диагностицирани със склеродермия, трябва да бъдат регистрирани в диспансер и редовно да посещават ревматолог. Необходимо е непрекъснато приемане на предписаните лекарства, в много случаи е необходима поддържаща терапия през целия живот.

Л.М. Беляева, И. А. Чижевская
ОТ
клеродермия е системно прогресивно увреждане на съединителната тъкан с преобладаване на фиброзно-склеротични и съдови нарушения от типа на облитериращ епидартсриолит с широко разпространени вазоспастични промени, развиващи се главно в кожата и подкожната тъкан.
Според съвременните концепции терминът "склеродермия" обединява група заболявания (склеродермична група от заболявания), най-известните представители на които са локализирана склеродермия (OS) и системна склероза (SS). И двете заболявания на ghri с дебюта си в детството могат да се считат за ювенилна склеродермия (JS).
SS се придружава от висцерит, а OS обикновено се характеризира с фиброза на кожата, подкожната тъкан и мускулите, поради което според ICD-10 те се разпределят в различни рубрики: SS - към заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан ( XIII клас, раздел "Системни лезии на съединителната тъкан"), и OS - към заболявания на кожата и подкожната тъкан (XII клас).
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Заболяването е известно от почти 300 години. Епидемиологията на склеродермията е малко проучена. Сред възрастните разпространението на склеродермия варира дори в определени географски области и етнически групи. Първичната честота варира в широки граници и варира от 0,6 до 19 случая на 1 милион население годишно. При децата истинската честота и разпространение на склеродермия е неизвестна, по-често преобладават фокалните й форми. При жените и момичетата склеродермията се среща 2-4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Според някои доклади на възраст 15-44 години (най-репродуктивният период) съотношението мъже / жени съответства на 1:15, а съотношението 1: 2-3 е характерно за възрастовата група под 14 години стари и при пациенти над 45 години. Това показва активното участие на хормонални фактори в развитието на склеродермия.
Независимо от това, въпреки липсата на официална статистика, може да се твърди, че броят на пациентите с JUS (както SS, така и OS) се е увеличил значително през последните години. Това се дължи както на истинското увеличение на заболеваемостта, така и на подобряването на диагнозата, включително ранната диагностика.
Общата честота на SBTS сред децата и юношите на Република Беларус варира от 20,4 до 23,5 случая на 100 хиляди от населението на тази възраст годишно. През 2002 г. са регистрирани 159 деца и 56 юноши, страдащи от КСТС, а през 2003 г. - съответно 133 и 77. Първичната честота на SBTS сред децата и юношите през 2002 г. е 4,7 случая на 100 хиляди от населението на тази възраст, а през 2003 г. - 4,8 случая на 100 хиляди души. Няма надеждни данни за разпространението на СС и ОС в Република Беларус.
Въпреки значителния напредък в изследването на етиологията и патогенезата на SS и OS, все още има много спорни и нерешени въпроси в развитието на патологичния процес като цяло и специфични нозологични форми на JS в частност.
Генетичната предразположеност играе определена роля в развитието на склеродермия, както се вижда от наличието на семейни случаи и значителна честота на хромозомни аномалии при пациентите. Носителството на някои HLA хаплотипове (A9, B8, B\\r35, D)K1, E>K3, 1G5, VK.11, BK52) е свързано не с болестта като цяло, а със синтеза на определени антитела. Доказано е участието на много имунокомпетентни клетки в локалната и общата патогенеза на заболяването, установена е връзката им с фибробластите. При пациенти, предимно със SS, се разкрива наличието на различни имунни и автоимунни реакции, включително откриването на специфични антинуклеарни автоантитела, по-специално антицентромерни антитела и антитопоизозоми spar-1 антитела, анти-8c1-70 и -86, РНК антитела, като както и антинеутрофилни антитела, цитоплазмени, антиендотелни, антинуклеоларни автоантитела към различни компоненти на съединителната тъкан.
Има доказателства, че някои форми на OS могат да бъдат свързани с инфекция с борелиоза. Това се потвърждава от откриването на спирохетите Borrelia Virgclor/en a/rell и Sappi в проби от кожна биопсия и от наличието на специфични антитела срещу Borrelia в кръвта на пациентите. Редица публикации свидетелстват за участието на херпесвирусите и ретровирусите в развитието на общи и системни форми на склеродермия. Има предположение, че тези вируси чрез молекулярна мимикрия играят роля в провокирането на заболяването. Според вирусогенетичната хипотеза трансплацентарното предаване на "латентни фамилни" вируси от майка на дете често симулира наследствения характер на заболяването. Бавната вирусна инфекция причинява само минимални морфологични промени като дистрофична ангиопатия или латентна съдова дисплазия, проявяваща се с малки аномалии в развитието.
Наред с обсъжданата по-рано роля на инфекцията, напоследък специално внимание привлича отключващото действие на редица химични агенти (промишлени, битови, хранителни) и някои лекарства, които насърчават развитието на индуцирани форми. През последните години са описани редица индуцирани склеродермоподобни синдроми, развиващи се например след прием на нискокачествен зехтин и хранителни добавки с L-триптофан. както и при приемане на лекарства, които влияят върху метаболизма на серотонина и ендогенно повишаване на нивото му, особено при пациенти на фона на повишено съдържание на растежни фактори и хормони на щитовидната жлеза, при продължителен контакт със силициев прах, силикон и поливинилхлорид.
По този начин генетичното предразположение и вътрематочните инфекции осигуряват специален преморбиден фон, а неблагоприятните фактори на околната среда действат като фактори, провокиращи появата на заболяването или неговото обостряне.
Установено е, че в основата на характерния за склеродермията процес на тъканна склероза, чиято степен варира в широки граници - от лека до генерализирана фиброза, е хиперфункцията на FP-бробластите с повишена биосинтеза на колаген и други компоненти на съединителната тъкан, повишено образуване на фибрило- и фиброза, промени в матрикса на съединителната тъкан.
Разкрити са антигенните свойства на колагеновите протеини и гликозаминогликаните при системна склероза, което се проявява чрез наличието на антитела и клетъчни имунни отговори към колагена и други компоненти на съединителната тъкан. Асоциацията на антитела със специфични детерминанти на колаген I (интерстициален) и IV тип (колаген на базалните мембрани), клетъчни реакции към ламинин (главно гликопротеиновия компонент на базалните мембрани), което предполага участието на имунни фактори в генезиса на съдови и висцерални Показани са прояви на склеродермия. Първоначалните прояви на склеродермия, като увреждане на кожата, ставите, синдром на Рейно и участието на жизненоважни органи - бели дробове, сърце, в патологичния процес, бъбреци.
По-малко значима връзка в патогенезата на склеродермия е морфофункционалната лезия на микроциркулаторното легло с пролиферация и разрушаване на ендотела, удебеляване на стената и стесняване на лумена на съдовете, агрегация на формирани елементи, стаза, деформация и намаляване на капилярна мрежа. Полиморфизмът на клиничните прояви на склеродермия до голяма степен се свързва с широко разпространени промени в съдовете на микроциркулаторното легло. Именно съдовата патология определя прогнозата на заболяването. Структурните промени в капилярите се откриват чрез скротална капиляроскопия в най-ранните стадии на заболяването. Показана е корелация между морфологични и функционални промени в микроциркулационната система. Като възможни механизми за развитие на склеродермия, патологията на рецепцията на вазоактивни вещества на ниво клетъчни мембрани, дисбаланс между синтеза на простациклин и тромбоксан А2, дефект в хистаминергичната вазодилататорна система, прекомерно производство или недостатъчно инактивиране на хуморалния фактори, катехоламини, серотонин, хистамин, кинини и др.
Увреждането на ендотела е съпроводено с освобождаване на антиген VII! Факторът на фон Вилебранд, който засяга тромбоцитите, участва в коагулационната каскада и се счита от редица автори за маркер за съдово увреждане. Увреждането на съдовата стена води до нарушаване на процесите на вазоконстрикция и вазодилатация, но факторите, пряко отговорни за съдовото увреждане при склеродермия, не са окончателно установени. За най-вероятно се счита участието на имунни и неимунни механизми. Сред имунните системи свободните кислородни радикали са основните медиатори. Тъй като ендотелните клетки произвеждат малко каталаза, която има антирадикални свойства, те са особено податливи на увреждане. Редица изследвания потвърждават повишената активност на свободните радикали при СС.
Изложена е хипотеза, според която АСЕ, подобно на факторния антиген на von Willebrand, е маркер за ендотелно увреждане при склеродермия. Доказано е, че ниската концентрация на АСЕ води до повишаване на нивото на брадикинип, което от своя страна влияе върху пролиферацията на лимфоцитите, хемотаксиса на неутрофилите и моноцитите и освобождаването на цитокини (IL-1, IL- 6, TNF-a) в кръвта.
TNF-a играе значителна роля в регулирането на имунния отговор и активирането на съдовия ендотел и участва в регулирането на метаболизма на съединителната тъкан чрез модулиране на функцията на fnbroblasts. При пациенти със SS се наблюдава системно и локално повишаване на съдържанието на TNF-a, което допринася за активния ход на заболяването и прогресивното увреждане на тъканите.
По този начин в сложна верига от причинно-следствени връзки, лежащи в основата на развитието на склеродермия, всяка от разглежданите връзки на тази стойност е взаимосвързана и е или причината, която причинява развитието на болестта, или условие, което допринася за изпълнението на причинно-значими фактори, което в крайна сметка води до прояви на болестта.
ИМУНОЛОГИЧНИ И МЕТАБОЛИТНИ АСПЕКТИ
Основна роля в патогенезата на склеродермията играят имунни, ендокринни и метаболитни нарушения. Въпреки това, тези промени се изразяват по различен начин при различните пациенти. Противоречията в литературните данни вероятно се дължат на факта, че естеството и тежестта на имунните, ендокринните и метаболитните нарушения до голяма степен зависят от формата и естеството на хода на заболяването.
Под въздействието на дългосрочно излагане на ендогенни и екзогенни фактори посоката на имунните реакции се променя, което се характеризира с дисфункция на хуморалния и клетъчния имунитет, намаляване на активността на хемотаксиса на неутрофилите и моноцитите и признаци на вторичен имунен дефицит . Вероятно патогенните фактори са провокиращи или задействащи и са способни да причинят промени в антигенните свойства на собствените си тъкани, стимулирайки синтеза на автоантитела, които впоследствие увреждат съдовата стена. Както при почти всички автоимунни заболявания, антигените, отговорни за инициирането на автоимунния отговор при склеродермия, остават неясни.
Много автори посочват намаляване на абсолютния и относителния брой на Т-лимфоцитите в периферната кръв, което се свързва с повишения им приток в кожните участъци, засегнати от склеродермичния процес.
Промените в субпопулациите на Т-лимфоцитите при деца и юноши с JUS са доста променливи. Установен е дисбаланс на СВ4+ (субпопулация хелпер-индуктор на Т-лимфоцити) и СВ8+ (супресорно-цитотоксична субпопулация на Т-лимфоцити) поради намаляване главно на СВ8+, което води до повишаване на съотношението СВ4+ / CD8+. Установено е, че активността на различни субпопулации от хелперни лимфоцити се променя значително при склеродермия, въпреки че не е категорично установено дали това е причина или следствие от имунопатологичния процес при тази патология.
Установено е, че при недостатъчна активност на Т-цитотоксичните клетки в JUS автоимунното възпаление прогресира значително. Както показват многобройни клинични и имунологични изследвания, кръвното съдържание на антигел-свързващи лимфоцити, които реагират с тъканни антигени, е обратно пропорционално на броя на Т-супресорите: колкото по-малко Т-супресори, толкова по-висока е интензивността на автоимунния процес.
Увеличаването на съдържанието на IL-2, IL-4, IL-6, разтворими IL-2 рецептори при пациенти с OS показва активирането на клетъчния имунитет. Установено е, че медиатори като TGF-3 (трансформиращ растежен фактор p), ROOP (тромбоцитен растежен фактор), CTCP (съединителнотъканен растежен фактор), TNF-a, IL-1 са потенциални участници в патогенезата на склеродермията и , когато се освободят в тъканите, променят функцията на fnbroblasts.
Пациентите със SS се характеризират с дисфункция на фагоцитозата, тенденция към намаляване на фагоцитната активност на левкоцитите и намаляване на нивото на комплемента в кръвния серум.
Наред с променените показатели на клетъчния имунитет при пациенти със склеродермия се наблюдава дисфункция на хуморалната връзка на имунитета. Установява се повишаване на броя на В-лимфоцитите в периферната кръв, хиперпродукция на имуноглобулини и повишаване на концентрацията на CIC.
Идентифицирани са различни видове лимфокини, стимулиращи пролиферацията на фибробластите, синтеза на колаген и гликозамипогликани. Обсъжда се ролята на рецепторните лигандни системи, по-специално TGF-R, и други фактори с плурипотентни свойства. Интерес представляват антителата срещу ядрените антигени на ендотела, открити в лимфоцитите на пациенти със СС, които могат да бъдат резултат от съществуваща лезия на микроциркулаторното русло. Обсъжда се интегралната роля на дермалните мононуклеарни клетки в патогенезата на заболяването, чиято кумулация в инфилтрата може да бъде представена като отговор на тъканно увреждане, което определя взаимодействието на имунните клетки с фибробластите. На повърхността на периферните клетки - мононуклеарни клетки - се установява повишена протоонкогенна експресия.
По този начин при пациенти, страдащи от JUS (SS и OS), има значителни нарушения на имунните параметри. Характерът и тежестта на имунните промени до голяма степен зависят както от продължителността на хода на заболяването като цяло, така и от степента на съдово увреждане в частност.
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗА МИКРОЕЛЕМЕНТИТЕ И ТЕЖКИТЕ МЕТАЛИ В ПОЯВАТА И ПРОТИЧАНЕТО НА ЮВЕНИЛНАТА СКЛЕРОДЕРМА
СС се отнася до автоимунни заболявания, в развитието на които е установено влиянието на факторите на околната среда. Ксенобиотиците, включително тежки метали и радионуклиди, когато се натрупват в тялото, могат да причинят възпалителен и имунотропен ефект. Предполага се възможността за директно свързване на някои метални йони с молекули на основния комплекс за хистосъвместимост и по-нататъшно Т-клетъчно разпознаване на този комплекс (метален пептид) като чужд. Сами по себе си металите и техните соли не са антигени; по отношение на тях няма имунна реакция, но, влизайки в комбинация с протеини в тялото, последните придобиват нови свойства, включително способността да стимулират имунокомпетентните системи. Метално-протеиновият комплекс придобива антигенни свойства в резултат на промени във вторичната и третичната структура на протеина и може да доведе до автосенсибилизация на организма, при което металът играе решаваща роля в спецификата на процеса. ";
Солите на тежките метали водят до блокиране на сулфхидрилните групи на повече от 100 ензима, дестабилизиране на липопротеиновите комплекси на клетъчните мембрани, увреждане на редица вътреклетъчни структури (лизозоми, митохондрии) и ендотелоцити на съдовата стена.
Оловото и кадмият са елементи от клас 1 на токсичност и представляват най-голямата заплаха за човешкото здраве. Те имат имунотоксичност дори в субклинични дози, нарушават фагоцитозата, водят до намаляване на серумните имуноглобулини и нивата на комплемента и до намаляване на лизозимната активност.
Известно е, че хромът може да се натрупва в клетките на черния дроб, далака, бъбреците, костите и костния мозък, като същевременно упражнява общ токсичен ефект върху тялото. В резултат на прекомерното натрупване на хром, имунната реактивност на организма намалява, възможни са канцерогенни и алергични ефекти, кожни лезии под формата на дерматит, екзема и язви.
Понастоящем проблемът с приема на цинк в човешкото тяло е от особено значение във връзка с установяването на неговите каталитични, структурни и регулаторни функции. Доказано е, че цикълът участва в структурата на повече от 100 ензимни системи, които осигуряват дейността на централната нервна система и формирането на когнитивните процеси, определянето на развитието на имунната система, контрола на генната транскрипция, изграждането на протеини, свързани с клетъчната диференциация и пролиферация. Конкурентните взаимодействия между цинка и високите концентрации на други метални йони със сходни физикохимични характеристики, като кадмий, могат да намалят чревната абсорбция на цинк. Дефицитът на цинк води до увреждане на кожата и лигавиците, атрофия на мастните и потните жлези, увреждане на стомашно-чревния тракт, което трябва да се има предвид при диагностицирането на клиничните прояви на склеродермия.
Цинкът има антиоксидантен ефект, като е кофактор в стабилизирането на цитоплазмените мембрани, увредени от продуктите на липидната пероксидация, и предотвратява усвояването на прооксидантните микроелементи.
Известно е, че цирконийът влияе отрицателно върху бионаличността на медта, която може да действа като антиоксидант, като индуктор на церулоплазмин, който осигурява защита от ефектите на продуктите на липидната пероксидация. В същото време, подобно на никела и хрома, медта е в състояние да индуцира LPO процеси. По този начин ефектите на медта в човешкото тяло са дозозависими. и> Установено е, че водещата роля в развитието на склеродермия принадлежи на нарушение на метаболизма на колагена, което се изразява в намаляване на съдържанието на лизин и повишаване на оксилзин в кръвния серум. Тези промени могат да се дължат на активирането на процесите на хидроксилиране, което води до натрупване на оксилизин в кръвта и образуването на кръстосани връзки между разтворимите α-стойности на аминокиселините. В резултат на това допринася за развитието на нарушения в метаболизма на колагена. Трябва да се има предвид, че окислителното дезаминиране на тези амипокелоти се извършва с участието на съдържащия мед ензим лизилоксидаза. По този начин, увеличаването на съдържанието на мед допринася за активирането на съдържащата мед лизилоксидаза, която е от патогенетично значение при склеродермия. »
Ж
ЛИПИДЕН СПЕКТЪР И ПСИХ
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПАЦИЕНТИТЕ С ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА
аз
Поражението на малките съдове и нарушенията на микроциркулацията играят изключително важна роля в патогенезата на склеродермия. Съдовете са мястото на развитие на патологичния процес с пролиферация и разрушаване на ендотела, удебеляване на стената и стесняване на лумена на микросъдовете, адхезия и агрегация на кръвни клетки, стаза, деформация и намаляване на капилярната мрежа. Въпреки това, произходът на склеродермичната васкулонация, механизмите на увреждане на съдовете на микроваскулатурата не са добре разбрани и в момента са област на активно изследване. През последните години се появиха убедителни доказателства, че почти всички RB са рискови фактори за развитие на бързо прогресираща атеросклероза, особено при пациенти, приемащи дългосрочно кортикостероиди. Особено внимание се обръща на изследването на имуно-възпалителния компонент на патогенезата на атеросклерозата.
Атерогенният профил на липидните промени, който е в основата на развитието и прогресията на съдовите нарушения, е характерен за пациенти със SLE и JRA, независимо от възрастта на пациентите. При възрастни пациенти със СС и СЛЕ са установени повишени нива на триглицериди, свободен холестерол, общи липиди и общи фосфолипиди, днилпопротеинемия. Подобни нарушения в белодробната диаграма при деца и юноши с JUS бяха идентифицирани в нашите проучвания.
Психологични особености и функционално състояние на щитовидната жлеза при пациенти с JUS (SS и OS). Почти всички хронични соматични заболявания влияят негативно върху качеството на живот на пациентите, като значително нарушават тяхната психологическа и физическа активност. Това води до отсъствия от училище и социално-психически проблеми в семейството, между връстниците в колектива и засяга самостоятелността на детето. При такива деца се формират редица личностни черти, характеризиращи се с емоционална неуравновесеност, изолация, тревожност, повишена подозрителност и тревожност.
Пациентите с JS изпитват съмнение в себе си, неудовлетвореност от себе си, чувство за вина, безпомощност, чувство за безнадеждност, имат намалена способност да се наслаждават, загубен интерес към обикновените дейности, загуба на привързаности и повишена зависимост от болестта . Често заболяването допринася за психопатологичното формиране на личността.
Проведохме проучвания, посветени на изучаването на характеристиките на психологическия портрет при пациенти, страдащи от склеродермия. Хроничният, повтарящ се характер на хода на склеродермия се отразява в адаптивните способности на детето. Тези деца имат отрицателно въздействие на болестта върху обичайния ход на живота. Значителна роля в развитието на вторични психоневротични разстройства при пациенти с JUS играе нежелани ефектилекарства, използвани за лечение.
Децата с JUS страдат не само от наличието на козметични дефекти по кожата, но и от ограничения в ежедневните дейности. Психологическите проблеми са от особено значение в юношеството и младежта. Отличителна черта на този период е изразеното преструктуриране ендокринна система: засилва се ормоналната функция на хипоталамуса, хипофизата, щитовидната жлеза (TG); тимусната жлеза завършва своята инволюция. Функцията на половите жлези става по-интензивна, чиито хормони постепенно започват да потискат активността на TJ. , На този фон, продължителен стрес, причинен от хроничен ходсклеродермия, в крайна сметка води до дисбаланс на ендокринната система, което засяга функционалността на хипофизно-надбъбречната система и активността на HCG.
Установихме при по-голямата част от пациентите с JUS (SS и OS) признаци на латентен (латентен) хипотиреоидизъм, високи нива на ситуационна и лична тревожност и висок риск от развитие на психосоматоза. Зависимостта на степента на нарушения на функционалното състояние на системата хипофиза-щитовидна жлеза
Характеристика клинично протичанезаболяване при тези пациенти. В същото време не са открити фундаментални РАЗЛИКИ при деца със СС и ОС.
СЪСТОЯНИЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА ПРИ ДЕЦАТА
И ЮНОШИ С ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА
Според резултатите от повечето проучвания е установено, че нарушенията на стомашно-чревния тракт в цялата екс "около степен при възрастни пациенти със СС са открити в 90% от случаите. При пациенти с ОС този проблем практически не е проучен. Въпреки това , този въпрос е важен както от гледна точка на изясняване на самата възможност за включване на стомашно-чревния тракт в процеса на склеродермия при OS, така и за изследване на спецификата и диференциацията на идентифицираните промени с признаци на увреждане на храносмилателните органи при пациенти със SS.
Според съвременните концепции развитието на патологичния процес на редица органи и системи в СС (бъбреци, опорно-двигателен апарат) се основава на имунопатологичния характер на тъканното увреждане, проявяващо се чрез имунно възпаление с увреждане на съдовете на микроваскулатурата и реакции на клетъчен и хуморален имунитет с различна тежест.
През последните години се обръща специално внимание на Hencobaxer pylon като важен етиологичен фактор при хроничен гастрит и пептична язва, което допринася за развитието на заболяването, когато се комбинира с определени генетични, имунни и други нарушения. От тази гледна точка особено интересно е изследването на честотата и степента на контаминация с Hentoball py\on на стомашната лигавица при пациенти със СС и ОС.
Според литературните данни в 60-80% от случаите на СС заболяване при деца се засяга стомашно-чревния тракт. Въпреки това, все още няма единна представа за времето на възникване, честотата, естеството и разпространението на промените, открити в храносмилателните органи, няма обща гледна точка за самата същност на патологичния процес в стомашно-чревния тракт при склеродермия. В същото време морфологичното и хистологичното изследване, проведено главно при тежки форми на прогресивна системна склероза върху секционен материал, предполага, че лезиите на стомашно-чревния тракт се основават на промени, подобни на тези, открити в други органи при пациенти със SS .
Всички части на храносмилателния тракт могат да бъдат включени в патологичния процес, по-често се засягат хранопровода и тънките черва поради анатомичните особености на тези органи. Промените засягат предимно мускулния слой, където между мускулните снопове се разраства фиброзно-променената съединителна тъкан, последвана от дегенерация и атрофия на гладките мускули, понякога с пълното им заместване с фиброзна тъкан.
Засягането на хранопровода се проявява с дисфагия, постоянни киселини, които се влошават след хранене. Честотата на промените в хранопровода при СС при възрастни е 50-80%. Водещият патогенетичен механизъм на увреждане на хранопровода при това заболяване е намаляването на неговата двигателна функция. В ранните етапи това се дължи на вазомоторни нарушения, в бъдеще - мускулна атрофия.
Промените в стомаха при СС са по-рядко срещани от лезиите на хранопровода. Те се състоят в развитието на атрофия на гладката мускулатура или субмукозна фиброза, която се проявява с нарушено изпразване на стомаха, често повръщане и усещане за пълнота след хранене. Психоемоционалните разстройства също могат да доведат до появата (усилването) на интензивността и по-голямата честота на диспептичните разстройства при пациенти със СС и ОС. Може би това се дължи на определена връзка между промените в психо-емоционалното състояние на пациентите и реакцията на техния секреторен и двигателен апарат на стомаха към стресови влияния.
Дуоденалните лезии се срещат при 50-70% от възрастните със СС, по-често във връзка със засягане на хранопровода. Рентгенологично се наблюдава липса на релеф на лигавицата на дванадесетопръстника, изразено разширение на долния му хоризонтален клон, липса на перисталтика и дълго задържане на барий в разширената област. Фактът на участие в патологичния процес на дванадесетопръстника при деца и юноши със склеродермия е описан само в няколко произведения.
Засягане на червата има при всички форми на заболяването, включително отделни случаидори при липса на кожни промени. Най-често промените в червата се откриват чрез рентгеново изследване или други методи на изследване и са безсимптомни за дълго време. Нарушаването на перисталтиката води до стагнация на чревното съдържание, малабсорбция и рязка загуба на телесно тегло. ,
При пациенти със SS, черният дроб може да бъде включен в патологичния процес, което се дължи на растежа на съединителната тъкан в стромата, съдовете и нейната капсула с прогресивното развитие на дистрофични процеси в паренхима. В същото време се отбелязват хиперпротеинемия, хипергамаглобулинемия и хипоалбумпнемия.
Състоянието на панкреаса при склеродермия е малко проучено при възрастни и практически не е проучено при деца и юноши. Дългосрочната дуоденостаза и често дългосрочната поддържаща кортикостероидна терапия допринасят за увреждане на панкреаса при пациенти със СС, което може да се развие независимо в резултат на увреждане на съдовата система и вида на облитериращ епартериолит и дезорганизация на съединителната тъкан с преобладаване на фибро-склеротични промени, характерни за системна склероза.
Повечето от произведенията, посветени на изследването на стомашно-чревния тракт при пациенти със склеродермия, имат предимно описателен характер, без да сравняват ендоскопските и морфологичните промени с характеристиките на клиничните характеристики на заболяването.
Съвременните проблеми на JUS са късната диагноза и неадекватната терапия, липсата на лабораторни маркери, които надеждно показват степента на активност на патологичния процес, липсата на общоприети препоръки относно продължителността на основната терапия, както и принципите на рехабилитацията и спа лечение.
Проведохме многокомпонентно комплексно изследване на проблема за JUS. Получени са резултати, които до голяма степен подчертават клинико-патогенетичната общност на СС и ОС при деца:
Системната склеродермия и OS при повечето деца и юноши (съответно 91,7 и 63,8%) са придружени от лезии на различни части на стомашно-чревния тракт, обикновено под формата на гастродуоденит или езофагит с гастродуоденит (66,7% от пациентите със SS и 48,7% от пациенти с OS); в същото време възпалението в лигавицата на горния храносмилателен тракт често има лека степен на тежест, ниска степен на активност и липса на заразяване с HeHcobacter py!on (60% от децата със SS и 50% от децата с ОС).
За деца и юноши, страдащи от SS и OS, са характерни признаци на дисфункция на системата хипофиза-щитовидна жлеза, проявяваща се чрез повишаване на нивото на TSH, намаляване на концентрациите на общите и свободните фракции на Т4 и Т3 в кръвния серум (pЗа деца и юноши със SS и OS са характерни нарушения на липидния метаболизъм, проявяващи се с висока атерогенна ориентация и намаляване на нивото на общите липиди (pU при деца с JS (SS и OS), дисбаланс в микроелементния състав на е установено кръвно, което се проявява чрез значително повишаване на кръвните нива на кадмий (100% SS и OS), хром (100% SS и OS), олово (40% CC и 30% OC) и мед (70% CC и 60% OC), намаляване на концентрацията на серумния цинк (100% CC и 90% CC) и желязо (100% CC и OS), нивото на изследваните метали и показателите за имунитет (pЗа повечето деца и юноши със SS (90%) и OS (80%), природата
имаме черти на личността, които се проявяват повишено нивореактивна и личностна тревожност, емоционално напрежение, изолация, което оправдава включването на методи за психотерапевтична корекция в комплексната терапия на тези пациенти. :
Равномерността на органните промени (ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенови, спирографски, ендоскопски), разкрива подобна посока на промени в липидните, хормонални и имунологични параметри, дисбаланс на микроелементния състав на кръвта при деца и юноши със SS и OS, заедно с клинични данни и подобни морфологични промени в огнищата на склеродермия на кожата показват значителна общност на тези заболявания.
Практически аспекти на получените резултати:
Деца и юноши с OS, както и със SS, се нуждаят от рандомизирано лабораторно-инструментално изследване за откриване на латентна висцерална патология.
Идентифициране при пациенти на латентно намаляване на бронхиалната проходимост по време на спирография, деформация на белодробния модел на рентгенография на гръдния кош, нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм на ЕКГ, двигателни нарушения на различни части на храносмилателния тракт и лезии на лигавицата на различни части на храносмилателния тракт по време на fpbrogastroduodenoscopy (FGDS) при пациенти с OS - всичко това е знак за системния характер на процеса на склеродермия, който служи като критерий за подбор на пациенти с риск за развитие и прогресия на СС.
При откриване на лезии на храносмилателния тракт при деца и юноши със SS и OS е необходимо да се включат в комплекса от терапевтични мерки подходящи препоръки относно режима, диетата и провеждането на патогенетично обоснована лекарствена терапия, като се вземат предвид естеството и разпространението на процеса, систематично изследване на състоянието на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, червата.
Децата и юношите със SS и OS са показани да проведат цялостна оценка на функционалното състояние на хипофизно-щитовидната система, за да се предвиди хода на тези заболявания и навременна корекция на идентифицираните нарушения.
Децата и юношите със SS и OS представляват рискова група за развитие на дисбаланс в кръвта на основните микроелементи (желязо, мед, цинк) и натрупване на олово, кадмий и хром в организма, което оправдава изследването на микроелемента състав на кръвта при тези пациенти, последвано от навременна индивидуална корекция, по-специално назначаването на лекарства, съдържащи ципке. Предвид конкурентния ефект на оловото и кадмия с такива микроелементи като калций и желязо, ние също считаме за целесъобразно да включим последния в комплексното лечение на пациенти със SS и OS.
Препоръчва се да се включи изследването на липидния спектър на кръвния серум в комплексното изследване на пациенти със SS и OS, за да се ранно откриванепризнаци на атерогенност и тяхното навременно коригиране, както и за диагностициране на степента на активност и естеството на хода на заболяването.
На деца и юноши със SS и OS се показва задълбочено психологическо изследване за психотерапевтична корекция на идентифицираните нарушения, което значително ще подобри качеството на живот и социална адаптациятази категория пациенти.
При диагностициране на заболявания от групата на склеродермията е препоръчително да се използват разработените допълнителни диагностични критерии за JUS (SS и OS), които ще подобрят ранното откриване на системната патология.
процес в ОС и ще даде възможност за обосновано предписване на базисна терапия на тези пациенти, т.е. същото като за SS.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ!
ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА
Първичната честота на JUS варира от 3,7 до 19 случая на 1 милион население годишно. Системната склеродермия е по-честа при жени (съотношение 5-7:1), обикновено на възраст 30-60 години. През последните години случаите на това заболяване при деца и юноши зачестиха много. Превенцията не е разработена. Скрининг не се извършва. В педиатрията се използва терминът "ювенилна склеродермия", който включва различни клинични форми на склеродермия (SS и OS).
Най-честият е C C и OS, при които в началото процесът се ограничава главно до кожни лезии. С напредването на болестта тя става системна. Установена е общността и еднопосочността на имунните нарушения, морфологичните промени в кожата и стомашно-чревния тракт и хормоналните параметри при деца и юноши със СС и ОС (резултати от наши и руски изследвания). Това определя общите подходи към диагностиката и лечението на OS и SS, като най-общо ги обединява под термина "ювенилна склеродермия".
Системната склероза е най-често срещаното заболяване сред склеродермичните заболявания.
Групата на склеродермичните заболявания също включва:
ограничена (фокална) склеродермия,
дифузен еозинофилен фасциит,
Склередема на Бушке
мултифокална фиброза,
индуцирани форми на склеродермия,
псевдосклеродермични синдроми
Системната склероза е прогресиращо полисиндромно заболяване с характерни промени в кожата, опорно-двигателния апарат, вътрешните органи (бели дробове, сърце, стомашно-чревен тракт, бъбреци) и широко разпространени вазоспастични нарушения като синдрома на Рейно, които се основават на увреждане на съединителната тъкан с преобладаване на фиброза и съдова патология от типа на облитериращ ендартериолит. Според МКБ-10 SS принадлежи към групата на SBST.
Американска класификация. Според разпространението на кожни лезии (индурация) и основния симптомен комплекс се разграничават няколко клинични форми на SS: дифузна, ограничена, склеродермия без склеродермия, кръстосана, ювенилна и пресклеродермия.
дифузна форма. Генерализирано увреждане на кожата на крайниците, лицето и тялото през годината. Синдромът на Рейно се появява едновременно или след кожни лезии. Ранно развитие на висцерална патология (интерстициално белодробно увреждане, увреждане на стомашно-чревния тракт, миокарда, бъбреците).
Значително намаляване на капилярите на нокътното легло с образуване на аваскуларни зони (според капиляроскопия на нокътното легло).
Откриване на антитела към топоизомераза-1 (5c1-70).
Лимитирана серия Дългосрочно изолиран феномен на Рейно. Кожните лезии са ограничени до лицето и ръцете/стенове.
Късно развитие на белодробна хипертония, стомашно-чревни лезии, телеангиектазия, калцификация (SCEST-синдром: съкращение за Caylpo515, Kaupai prepotenop, Esoplaggea1 cStklshry, Sclgoc1ac(; y1y, Telean §1es1a51a). Откриване на антицентромерни антитела. Разширяване на капилярите на нокътното легло без изразени аваскуларни зони.
Склеродермия без склеродермия Без уплътняване на кожата, феномен на Рейно.
Патология на вътрешните органи: признаци на белодробна фиброза, остър глутен
родермичен бъбрек, увреждане на сърцето и стомашно-чревния тракт. Идентификация на ANA (5s1-70, ядрена).
Кръстосани форми , За кръстосаните форми (oyer1ar-5yns1mot5) е характерна комбинация от клинични признаци на SJS и едно или повече системни заболявания на съединителната тъкан: SLE, JRA, дерматомиозит.
Prescleroderma , В момента такава независима форма е изолирана. Включва пациенти с изолиран феномен на Рейно, съчетан с капилярно-конични промени и/или имунни нарушения, характерни за СС.
Опции за поток YUS
Острият, бързо прогресиращ курс се характеризира с развитие на генерализирана фиброза на кожата (дифузна форма) и вътрешните органи (сърце, бели дробове, бъбреци) през първите 2 години от началото на заболяването. Преди това често завършваше със смърт. Съвременната адекватна терапия е подобрила прогнозата на тази категория пациенти. аз
При подостри, умерено прогресиращи клинични и лабораторни признаци на имунно възпаление (плътен оток, артрит, миозит), често - кръстосани синдроми.
Хроничният, бавно прогресиращ курс се характеризира с преобладаване съдова патология: в началото на заболяването - дългосрочен синдром на Рейно с постепенно развитие на умерени кожни промени (ограничена форма), впоследствие - увеличаване на съдовите исхемични нарушения, висцерална патология (стомашно-чревни лезии, белодробна хипертония).
Етапи на JUS: I - начален, когато се откриват 1-3 локализации на заболяването;
- етап на генерализация, отразяващ системния, полисиндромен характер на процеса; III - късна (терминална), когато вече има недостатъчност на един или повече органи (сърце, бели дробове, бъбреци).
И трите параметъра (форма, вариант на курса, етап) на класификацията на SJS трябва да се използват при поставяне на диагноза, определяне на прогнозата и избор на адекватна терапия.
Клинични прояви на СС
Общи симптоми.К общи симптомивключват слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилна температура и др. Наблюдава се в дебюта
Детска кардиология и ревматология
заболяване (главно при пациенти с дифузна форма). Те представляват диагностични затруднения до появата на характерните кожни и висцерални признаци на SS. *
съдово увреждане (
Феноменът на Рейно. Това е симетричен пароксизмален спазъм на дигиталните артерии, кожни артериоли и артериовенозни шънтове, предизвикан от студ или емоционален стрес, характеризиращ се с постоянна промяна в цвета на кожата на пръстите (побеляване, цианоза, зачервяване). Вазоспазмът често е придружен от изтръпване на пръстите и болка. При много пациенти със СС пристъпите на Рейно имат продължителен характер поради структурни промени в съдовете и трайно намален кръвоток в тях. "
Телеангиектазии. Това са разширени капиляри и венули с характерна локализация по пръстите, дланите и лицето, включително и устните. Те са късен симптом на заболяването.
Кожна лезия
Удебеляването на кожата (склеродермия) винаги започва с пръстите на ръцете (склеродактилит). Тежестта на уплътняване на кожата се оценява по 4-точкова система: 0 - няма уплътняване; 1 - леко уплътняване; 2 - умерено уплътняване; 3 - изразено уплътняване (невъзможно събиране на гънката).
При SS има стадий на кожни лезии: оток, индурация, атрофия. Тежестта на уплътняването на кожата е различна, достигайки максимум през първите 3-4 години от заболяването. Кожният синдром корелира с висцералната патология и е един от предикторите за неблагоприятен изход от SS. един
Калцификации - малки подкожни отлагания от калциеви соли, обикновено се появяват на пръстите и в местата, които често се нараняват. Калцификациите могат да се отворят с освобождаването на пресечена маса. Увреждане на ставите и костите
Полиартралгията и сутрешната скованост са чести прояви на СС, особено в ранните стадии на заболяването. Артритът не е много характерен за SS, но ерозивна артропатия се открива при 20% от пациентите. >
Флексионните контрактури, предимно на ставите на ръцете, са резултат от локални кожни контракции, включващи сухожилията и техните обвивки. Те се срещат по-често при пациенти с дифузна форма на СС, при които могат да се открият контрактури и големи стави на крайниците. Засилването на контрактурите е свързано с активността и прогресивния ход на заболяването.
Мускулно засягане Мускулното засягане се проявява с две различни форми на миопатия. Невъзпалителната непрогресивна фиброзна миопатия е по-честа форма на мускулно увреждане при SS, характеризираща се с лека слабост на проксималните мускулни групи и минимално повишаване на CPK активността. При дифузната форма на SS може да се развие мускулна атрофия, свързана с нарушена подвижност и контрактури.
Стомашно-чревна лезия
Хипотонията на хранопровода е най-честата форма на увреждане на хранопровода и стомашно-чревния тракт като цяло; проявява се с дисфагия, усещане за кома зад гръдната кост след хранене, постоянни киселини, влошени в хоризонтално положение.
Стриктурата е стесняване на лумена на долната трета на хранопровода, в резултат на което става невъзможно приемането на твърда храна. Образуването на стриктури води до значително намаляване на тежестта на стомашните киселини.
Ерозиите и язвите на хранопровода се появяват в резултат на гастроезофагеален рефлукс, придружен от тежки киселини и болка зад гръдната кост.
Стомашна хипотония - болка в гастриума и бързо възникващо усещане за пълнота поради нарушение на евакуацията на съдържанието на стомаха.
Стомашното кървене е рядко, но сериозно усложнение, което може да възникне при множество телеангиектазии на стомашната лигавица.
Травма на белия дроб"
Интерстициалната белодробна болест (ИББ) се развива предимно през първите 5 години от заболяването и е по-изразена при дифузната форма на СС. Клиничните прояви на ILD са неспецифични и включват задух, суха кашлица и слабост. Задухът се наблюдава първо при физическо усилие, а по-късно и в покой. Развитието на клиничните симптоми показва широко разпространената природа на фиброзата, тъй като белите дробове имат голям резервен капацитет. Характерният аускултаторен признак на ILD е двустранният базален крепитус, който се описва като "пращене на целофан".
Белодробната хипертония се определя като повишаване на налягането в белодробна артериянад 25 mm Hg. Изкуство. в покой или 30 mm Hg. Изкуство. по време на физическо натоварване. Белодробната хипертония може да бъде първична (изолирана) поради съдово увреждане или вторична - в резултат на увреждане на интерстициалната белодробна тъкан; се развива средно при 10% от пациентите, главно в късните стадии на заболяването и по-често с ограничена форма на SS.
Сърдечно увреждане Симптомите на сърдечно увреждане са чувство на дискомфорт или продължителна тъпа болка в областта на сърцето, сърцебиене и аритмии, задух в покой или при усилие. Болката в гърдите може да бъде причинена и от увреждане на хранопровода или мускулите на гръдната стена. В много случаи сърдечните увреждания при SS са асимптоматични и се откриват само по време на инструментално изследване.
Аритмиите и нарушенията на сърдечната проводимост се откриват при 70% от пациентите и са много разнообразни. Чести нарушения са суправентрикуларна тахикардия, политопни и групови екстри. Тежестта на аритмиите корелира с тежестта на сърдечното увреждане и значително влошава прогнозата, може да бъде причина за внезапна смърт. Нарушенията на сърдечната проводимост се проявяват главно чрез удължаване на интервала P-(), дефекти в интравентрикуларната проводимост и блокада на предния ляв крак на снопа His.
Увреждане на бъбреците.Средно 50% от пациентите имат някои признаци на бъбречна дисфункция: протеинурия, хематурия, леко повишаване на нивото на креатинина в кръвта, хипертония. Трябва да се има предвид, че тези промени могат да бъдат причинени и от други причини, като сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, нефротоксични ефекти на лекарства и др.
Други прояви на JUS включват синдром на Sjögren (20%), увреждане на 1CG (тиреоидит на Хашимото), което води до хипотиреоидизъм. Всички пациенти
с JUS имат значителни психологически разстройства (високо ниво на лична и ситуационна тревожност), което нарушава социалната им адаптация и др.
Лабораторни изследвания в JUS. Пълна кръвна картина: хиохромна анемия, умерено повишаване на ESR (при около половината от пациентите), намаляване на хематокрита; повишаването на ESR не корелира с клиничната активност на SS и може да бъде свързано с латентна инфекция (обикновено бронхопулмонална). Анализ на урината: хипостенурия, микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия, левкоцитурия. Тежестта на уринарния синдром варира в зависимост от клиничната форма на бъбречно увреждане. Биохимичен анализ на кръвта: няма характерни промени.
Имунологични изследвания. ANA се откриват при 95% от пациентите със SS, обикновено в умерен титър.
RF се открива при 45% от пациентите, главно в комбинация със синдрома на Sjögren.
Определянето на X-специфични автоантитела е важно: антитела 5c1-70 или топоизозомераза-1 се откриват по-често в дифузната форма на SS, по-рядко в ограничаването на ""!.
Наличието на антитела в комбинация с носителство на NBA-OK.3/HKLU52 повишава риска от развитие на белодробна фиброза при СС с фактор 17.
Антицентромерни антитела се откриват при 20% от пациентите с C C, предимно в ограничената форма. Те се считат за маркер за развитие на СС при изолиран феномен на Рейно.
Инструментални изследвания. Капиляроскопията на нокътното легло разкрива промени, характерни за SS (дилатация и намаляване на капилярите) в ранен стадий на заболяването, има висока чувствителност и специфичност.
американска диагностика. Критериите на ARA се използват за потвърждаване на диагнозата JUS.
А. Голям критерий. Проксимална склеродермия: симетрично удебеляване, удебеляване и втвърдяване на кожата на пръстите и проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията, торса (гърдите и корема).
Б. Малки критерии. Склеродактилия: кожните промени, изброени по-горе, са ограничени до пръстите. Дигитални белези - области на ретракция на кожата на върховете на пръстите или загуба на субстанцията на възглавничките на пръстите. Двустранна базална белодробна фиброза.
Диференциална диагноза на JUS
Дифузен еозинофилен фасциит - втвърдяването на кожата започва от предмишниците и/или подбедриците с възможно разпространение до проксимални частикрайници и багажник; пръстите и лицето остават непокътнати. Характеризира се с кожни лезии в калта "портокалова кора", флексионни контрактури, еозинофилия, хипергамаглобулинемия и повишаване на ESR. Приблизително 30% от случаите са свързани с предишно прекомерно физическа дейностили нараняване. Склередема Бушке - изразено втвърдяване на лицето, шията, раменния пояс. Често се свързва с предишна инфекция на горните дихателни пътища. Ограничена склеродермия - фокално (плака) и линейно ("саблен удар", хемиформа) увреждане на кожата и подлежащите тъкани. Свързаната с тумор (паранеопластична) склеродермия е вариант на аранеопластичния синдром, който се проявява с преобладаващо развитие на фиброза в периартикуларните тъкани.
Псевдосклеродермия Кожни промени, наблюдавани при вродени или придобити метаболитни нарушения: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоза, синдром на Werner, синдром на Rothmund; диабетна псевдосклероза; склеромикседема и др.
Синдром на Rothmund-Thompson (атрофична пойкилодермия). Клинични признациКлючови думи: пойкилодермия на лицето и крайниците, двустранна катаракта, дистрофия на косата, ноктите и зъбите, хипогопадизъм, нарушения на ейдохондралната осификация, прояви на артериосклероза, нанизъм, хиперпигментация на кожата, телсангиектазия и атрофична дерматоза, анемия, риск от развитие остеогенен сарком.
Феноменът на Рейно е един от основните симптоми, които определят необходимостта от диференциална диагноза на SS с други SBTS: смесено заболяване на съединителната тъкан, антисинтетазен синдром в рамките на поли/дерматомиозит.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА С ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА
Целта на лечението е профилактика и лечение на съдови усложнения, лезии на вътрешните органи; инхибиране на прогресията на фиброзата.
Нелекарствена терапия
Общи препоръки Избягвайте психо-емоционалния стрес, продължителното излагане на студ и вибрации, намалете излагането на слънце. За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва топло облекло, включително топлозадържащо бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици вместо ръкавици. За същата цел препоръчайте на пациента да спре пушенето, да спре да пие кафе и напитки, съдържащи кофеин, да избягва приема на симпатикози и β-блокери.
Терапията за деца с JUS трябва да се предписва индивидуално, като се вземат предвид клиничната форма и хода на заболяването, естеството и степента на исхемични и висцерални лезии.
Основната цел на лечението е да се забави прогресията на заболяването, да се постигне стабилизиране на процеса и след това регресия на клиничната картина. Понастоящем са потвърдени навременността, патогенетичната валидност, сложността, диференциацията, продължителността и етапите на лечението, което позволява да се постигне ефект при повечето пациенти със склеродермия, за да се поддържа частична работоспособност. Лечението на склеродермия трябва да бъде насочено към решаване на следните проблеми: елиминиране на системно и локално имунно възпаление, нормализиране на микроциркулацията и други съдови нарушения, потискане на фиброзата и прекомерното отлагане на колаген, възстановяване на нарушените функции на тялото. Въз основа на това основните цели на терапията са въздействието върху имунната система, съдовия ендотел и фибробластите.
Медицинска терапия
Като се има предвид патогенезата на заболяването, основният лекарстваи леченията са както следва:
Лекарства с преобладаващо антифиброзно свойство (О-пенициламин, диуцифон, мадекасол, колхицин, лидаза, унитиол и др.).
Лекарства, които повлияват микроциркулацията (вазодилататори, де-
¦ агреганти, ангиопротектори и др.).
Противовъзпалителни и имуносупресивни лекарства (GCS, цитостаза)
„Тики и др.).
Екстракорпорални методи на лечение (плазмафереза, гмосорбция и др.).
локална терапия.
Балнео- и физиотерапия, ЛФК, масаж и др.
Лечение на патология от вътрешни органи и системи: стомашно-чревен тракт, сърдечно-съдова система, бъбреци, хепатобилиарни нарушения и др.
Психотерапевтична корекция и помощта на психолог.
При необходимост консултация и преглед със сродни специалисти: невролог, ендокринолог, дерматолог и др.
антифибротична терапия. Сред антифиброзните агенти досега лекарството на избор е I) - пенициламин (купренил) - хидролизен продукт на бензилпенцилип. Купренил има хелатни свойства, образува комплексни съединения с двувалентни метали, предимно с мед и цинк, свързва и ускорява отделянето им от организма. Свързвайки и отстранявайки медта от тялото, купренил действа върху фибробластите и гладкомускулните клетки на вътреклетъчно ниво. Той инхибира синтеза на колаген и предотвратява освобождаването му от фибробластите чрез инхибиране на кръстосаното свързване на колагеновите влакна, предотвратява прекомерното образуване на фибриларен колаген тип III, съдържащ много хидроксипролин и дисулфидни връзки, и забавя узряването на колагена. В допълнение купренилът, като премахва медните йони, активира колагеназата и засилва разграждането на колагена, а също така свързва свободните радикали. Всичко това води до нормализиране на ускорения синтез на колаген, характерен за склеродермията, и спиране на процеса на фиброза.
Купренил има ефект върху различни части на имунната система (потиска Т-хелперната функция на лимфоцитите, инхибира хемотаксиса на неутрофилите и освобождаването на ензими от техните лизозоми, подобрява функцията на макрофагите), инхибира синтеза на макроглобулини, има антипролиферативен ефект върху фибробластите, е антагонист на пиридоксин (витамин АТ 6).
За деца лекарството се предписва в доза от 6-10 mg / kg / ден. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден. О-пенициламин трябва да се приема само на празен стомах. Практикуваните преди това високи дози от лекарството (750-1000 mg / ден) не повишават значително ефективността на терапията, но много по-често причиняват усложнения, поради които лечението трябва да бъде прекъснато.
„Антифибротичен ефект се наблюдава само при продължителна употреба на О-пенициламин. При продължителна употреба (от 2 до 6 години) той причинява ясно намаляване на индурацията, пигментацията на кожата, намаляване или изчезване на артралгия и миалгия , увеличаване на обхвата на движение в ставите, намаляване на проявите на синдрома на Рейно и висцералната патология, подобрен трофизъм. С развитието на страничните ефекти върху лекарството (алергичен обрив, загуба на апетит, диснептични разстройства, протепнурия, свръхчувствителност , левкопения, тромбоцитопения, автоимунни реакции, алопеция, хепатит, холестаза и др.), е необходимо да се намали дозата му или напълно. Причината за премахването на пенициламин е протепнурия над 2 g / ден. Поради високата честота на страничните ефекти (до 25%), които често са зависими от дозата, по време на лечението е необходимо внимателно проследяване на пациентите, контрол на клетъчния състав на кръвта и наличието на протеин в урината на всеки 2 седмици през първите 6 месеца от лечението и в бъдеще - 1 път на месец.
По-слабо изразен антифибротичен, но добър съдов ефект се упражнява от лекарството madecassol, което може да се използва както за системна склероза, така и за ограничена склеродермия. Madecassol (SupGex) - екстракт от растението SepGePa a51a1;) ca, растящо в Южна Африка и Мадагаскар; съдържа азиатски и мадекасонови киселини, инхибира биосинтеза на колаген и други компоненти на съединителната тъкан, стабилизира лизозомните мембрани, подобрява съдово-трофичните процеси, ускорява заздравяването на язви. Лекарството може да се прилага под формата на таблетки в доза от 15-30 mg / ден, като мехлем върху кожни лезии или като инжекции. Страничните ефекти не са описани. Използването на madecassol за 3-6 месеца. вътре и под формата на мехлем върху областта на язви (за 1 месец) води до добър антифибротичен ефект в комплексната терапия на склеродермия. Като се има предвид добрата поносимост на мадекасол, е възможно да се увеличи дозата, продължителността на лечението, да се използва под формата на комбинирана терапия. Madecassol е най-ефективен при пациенти с язва и други съдово-трофични нарушения.
Лекарството piascledin също има слабо антифиброзно свойство. който съдържа неосапуняващи съединения, извличащи се от авокадо и соя в съотношение 1:2 и способни да инхибират IL-1, индуцираното от IL-1 производство на стромелизин. IL-6, IL-8, простагландини и колагенази, както и стимулират синтеза на колаген от хрущялните хондроцити.
Според експериментални и клинични данни пиримидиновото лекарство диуцифон има имунокорригиращ, противовъзпалителен, антипролиферативен ефект. анаболен ефект, стимулира функцията на надбъбречната кора (главно 11-кортикостероиди), повишава функцията на Т-лимфоцитите, клетките, образуващи антитела, подобрява микроциркулацията, хемодинамичните параметри, позволява да се намали дозата или в някои случаи да се отмени GCS при пациенти със СС. Diucifon се предписва 200 mg 3 пъти дневно след хранене в 5-дневни курсове с еднодневна почивка между циклите. При I и II степен на SS активност се препоръчва диуцифон да се предписва до 6 цикъла с многократно приложение след 2-3 месеца, с III степен - най-малко 3-4 месеца. непрекъснат прием.
Групата на антифиброзните лекарства включва и лекарството задитен (кетотифеп), което има способността да блокира дегранулацията на мастоцитите, които участват активно в процеса на фиброза.
Експерименталните и засега малко клинични данни потвърждават целесъобразността на дългосрочната употреба на кетофен в групата на склеродермичните заболявания.
Като антифиброзно лекарство можете да използвате и лекарството унитиол в доза от 1 ml 1% разтвор на 10 kg телесно тегло на детето. Поради наличието на сулфхидрилни групи унитиолът предотвратява узряването на колагена и фиброзата.
Ензимните препарати на лидаза, роиндаза, лонгдаза, които действат върху системата, хиалуронова киселина - хиалуроидаза, също дават добър антифибротичен ефект. Lidaza се използва широко при лечението на пациенти със системна склероза и ограничена склеродермия. Предписва се при 64 UE (разреден в 1 ml 0,5% разтвор на новокаин) интрамускулно на курсове от 15-20 инжекции, обикновено 2-3 пъти годишно, или под формата на електрофореза върху областта на кожните лезии. Лонгидазата има удължено действие и запазва ензимната активност в продължение на 20 дни. Прилага се s / c (близо до мястото на лезията или под белег) или IM курс от 5 до 15 инжекции (в зависимост от тежестта на заболяването) при 32-64 единици с интервал между инжекциите от 3 до 10 дни . Ако е необходимо, се препоръчва втори курс след 2-3 месеца.
Вазоактивната (съдова) терапия се провежда, за да се компенсира планинската недостатъчност на микроциркулацията и да се намали отрицателното въздействие на повтарящи се епизоди на вазоспазъм (синдром на Рейно), които допринасят за реперфузионно увреждане на тъканите, и включва използването на вазодилататори и антиагреганти. Фармакотерапията на феномена Reipo често е трудна поради развитието на резистентност при продължителна употреба на лекарства и странични ефекти. Препоръчва се предимно при тежки прояви на синдрома на Рейно, които намаляват качеството на живот, както и при висок риск от тежки съдови усложнения.
Използването на симпатолитици със свойствата на вазодилататори се счита за доста традиционно, въз основа на класическите идеи за хиперактивността на симпатиковата нервна система. Те включват а-блокери (фентоламин) и лекарства никотинова киселина(teonicoy) Въпреки това, тези лекарства не са получили широко разпространение поради техния временен ефект и изразен нежелани реакциипод формата на главоболие и световъртеж. ¦ '
Най-ефективните вазодилататори са блокерите на волтаж-зависимите бавни калциеви канали (калциеви блокери), които се характеризират с ясен антиисхемичен ефект върху не само периферната, но и висцералната патология (бели дробове, сърце, бъбреци). Според химичния си строеж се делят на четири основни групи; фенилалкиламини (верапамил, галоамил), дихидропиридини (нифедигин, амлодипин, никардипин, йерадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), беизотиазепини (дилтиазем) и пиперазинови производни (цинаризин, флунаризин).
Сред всички групи блокери на калциевите канали дихидропиридиновите производни проявяват най-висока селективност към съдовите гладкомускулни клетки и съответно вазодилатиращ ефект. Лекарствата на избор са нифедипин (Кордафлекс, Коринфар). чиято ефективна дневна доза е 5-10 mg в 3 или 4 приема, и дългодействащи лекарства - nifedipine-rstard (40-80 mg / ден), cordaflex RD, corinfar retard, calciguard retard, cordafen, cordipin, nifsdex, pifekard , чието назначаване е за предпочитане.
Нифедипин значително намалява честотата и интензивността, а в някои случаи и продължителността на епизодите на вазоспазъм. Ефективността на нифедипин варира при отделните пациенти и е по-слабо изразена при вторичен синдром на Raynaud, отколкото при пациенти с първичен синдром на Raynaud. Приблизително 20-35% от пациентите, лекувани с ифединпин, развиват нежелани реакции, характерни за повечето дихидропиридинови производни, сред които най-честите са рефлекторна тахикардия, главоболие, замаяност, хиперемия на устните и подуване на краката (претибиален микседем), запек. Развитието на страничните ефекти е свързано със системна артериална хипотония и отрицателния хронотропен ефект на лекарството. "
Напоследък все по-широко се използват форми на нифедипин (calcigard retard, cordipin retard), които създават относително постоянна концентрация на лекарството в кръвта и по този начин намаляват колебанията на кръвното налягане и свързаните с тях странични ефекти.
При непоносимост към нифедипин могат да се предписват други производни на дихидропиридин. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин, кардиноприн, корвадил) предизвиква продължителен ефект и се предписва еднократно в доза от 2,5-5 mg / ден. Амлодипин значително намалява честотата и тежестта на вазоспастичните атаки и също така изравнява промените в цифровия кръвен поток, свързани с постисхемичната реактивна хиперемия. Най-честата нежелана реакция на амлодиазата е подуване на глезените, което се появява доста често, при приблизително 50% от пациентите. Употребата на AML при деца под 18-годишна възраст не се препоръчва поради липсата на достатъчно клинични данни.
Друго производно на дихидропиридин, което ефективно намалява честотата и тежестта на вазоспастични атаки, е ieradipine (Lomir), който се предписва в дневна доза от 2,5-5 mg, разделена на 2 приема. При недостатъчен ефект и добра поносимост дневната доза може да се увеличи до 10 mg. Иерадипин намалява нивото на циркулиращия ендотслин-1, което се обяснява с подобрената тъканна перфузия. Най-честите усложнения при лечението с йерадипин са главоболие и зачервяване на лицето.
Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в дневна доза от 2,5-10 mg в 2 приема намалява честотата и тежестта на вазоспазма до степен, сравнима с тази на нифедипин.
” Дилтиазем (алтиазем RR, dpazem. diltiazem SR) в терапевтична доза от 12-300 mg / ден е по-малко ефективен от нифедипин, но се понася по-добре. В препоръчваните дози дилтиазем няма значителен ефект върху кръвното налягане и пулса при нормалните им изходни стойности и намалява тахикардията. При прием на по-висока доза може да се появи тахикардия, подуване на глезените, главоболие, световъртеж, ортостатична хипотония, горещи вълни и запек.
Верапамилът няма изразено вазодилататорно свойство. При продължителна употреба на блокери на калциевите канали е необходимо да се вземе предвид възможността за развитие на рефрактерна ™. >
При наличие на противопоказания или непоносимост към блокери на калциевите канали се използват вазоактивни лекарства от други 1-групи.
„Патогенетично оправдано е назначаването на блокери на a2-адренорецепторите (дихидроерготамин, доксазозип, пцерголин, празозин, теразозин). Добри резултати се наблюдават при лечение със стандартизиран екстракт от гинко билоба (танакан).
Сравнително нова група лекарства, използвани за лечение на CV-асоцииран синдром на Reypo, са ангиотензин II рецепторни блокери (лосартан 25 mg/ден). :
В особено тежки случаи (например белодробна хипертония, бъбречна криза, гангрена) се използва вазапростан (алпростадил) в доза от 20-40 mcg (0,1-0,4 mcg / kg / min) интравенозно в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 1,5-3 часа, за курс от 10 до 30 инжекции. -
Според международната класификация ^NN алпростадил е ендоин.-ни ейкозаоид с изразена биологична активност и фармакологичен ефект, принадлежи към добре познатата група простагландини - естествени медиатори, които регулират синтеза и модифицират ефекта на други хормони и медиатори. . Вазапростан (Zsb\\ar7. Pragma, Германия) съдържа синтетичен простагландин Е и има вазодилатиращи свойства, подобрява микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта (намаляване на тромбоцитната агрегация, повишаване на антикоагулантната и фибринолитична активност). В клинични проучвания е установено, че простагландин Е4 повишава градиента на транскапилярното налягане и скоростта на движение на еритроцитите. -Аз
Вазапростан може да бъде лекарство на избор при наличие на тежки съдови лезии при пациенти със СС и системен васкулит. придружено от исхемия, язвено-некротични изменения и начална гангрена на крайника.
През последните години в европейските страни за лечение на синдрома на Рейно при СС успешно се използва интравенозна инфузия на илопрост (аналог на prostapiclnpa) в доза от 50 mg / ден (0,5-2 ng / kg / min), което води до значително намаляване на честотата и интензивността на епизодите на Рейно, ускорено заздравяване на дигиталните язви. Странични ефекти- горещи вълни, диария, главоболие, хипотония, обрив.
Силденафил, инхибитор на фосфодиестераза, насърчава заздравяването на дигитални язви при пациенти със СС, които не са се повлияли от блокери на калциевите канали.
Бозентан е неселективен антагонист на ендотелен-1 рецептор, използван за лечение на белодробна хипертония; в доза от 125 mg / ден, намалява вероятността от нови дигитални язви с 2 пъти.
Ефективност на лечението съдови проявисклеродермията се увеличава, когато антиагрегантите (ацетилсалицилова киселина, дшсридамол (курантил), пентоксифилип (трентал, тиклопидин) и, ако е необходимо, антикоагуланти (аценокумарол, варфарин, натриев хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин, натриев далтепарин, етил бискумацетат) са включени в терапия.
Комбинацията от вазодилататори и антитромбоцитни средства позволява да се предпише минималната ефективна доза от всяко от тези лекарства и по този начин да се намали честотата на страничните ефекти. За тази цел най-широко се използва пентоксфилин (трентал) в дневна доза от 300-600 mg, за предпочитане интравенозно, курсът на лечение е 15-20 инжекции, за предпочитане 2-3 курса годишно. Междувременно антитромбоцитните средства се прилагат перорално, обикновено в умерени дози, в зависимост от поносимостта, в продължение на 2-3 месеца. Ientokeifillin подобрява реологичните свойства на кръвта чрез намаляване на агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, а също така има вазодилатиращ ефект чрез блокиране на фосфодиестераза. Странични ефекти - диспепсия, гадене, повръщане. "(
В случаи на множествени и торпидни улцеративни лезии е показан кратък курс (10-15 дни) на антикоагулантна терапия, за предпочитане с хепарин с ниско молекулно тегло.
Има данни за употребата на кетансерин (Vanzaen) - селективен блокер на 5-НТ2 серотониновите рецептори, който има антиспастични и деконгестантни свойства; повишаване на деформируемостта на еритроцитите, подобряване на кръвния поток. При първичен и вторичен синдром на Raynaud kegaiserin е ефективен в доза от 60-120 mg/ден, а при хипертония в по-ниски дози (40-80 mg/ден).
Важна връзка в лечението на склеродермия са средствата, които укрепват съдовата стена (рутиноиди): ескузан, вейорутон, троксевазин, кверцетин, доксиум. детралекс, гийкор-форте, винпоцетин.
Противовъзпалителна (имуносупресивна) терапия НСПВС потискат главно ексудативната фаза на възпалението и съпътстващия болков синдром поради инхибиране на LPO и инхибиране на синтеза на простагландин.
НСПВС могат да имат ефект на намаляване на активността на системата на комплемента и тромбоцитната агрегация, имат слаб антикоагулантен ефект (антагонизъм на витамин К).
НСПВС инхибират синтеза на неколагенови протеини (гликокротеиди) и производството на АТФ, като по този начин ограничават енергийното снабдяване на възпалението и засилват узряването на колагена, което влияе благоприятно върху репаративните процеси в увредените тъкани. >
В стандартни възрастови дози (диклофенак 2-3 mg/kg/ден, ибупрофен 35-40 mg/kg/ден, мелоксикам при деца над 14 години 0,15-0,2 mg/kg/ден, имезулид 3-5 mg/kg/ден , пироксикам 0,3-0,6 mg / kg / ден) са показани като основно лекарство при лечение на мускулно-ставни прояви на ювенилна склеродермия (продължителност 1,5-2 години).
GCS (метилиреднизолон, преднизолон) инхибират синтеза на гликозаминогликани, колаген и еластин и производството на колагеназа. засилват синтеза на протеазни инхибитори, причиняват изчезването на клетките на Лангерханс в епидермиса и мастоцитите в дермата, имат антипролиферативен ефект. Те се предписват при явни клинични и лабораторни признаци на възпалителна и имунна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, теносиновит) и в ранния (едематозен) стадий на СС преди развитието на фибросклеротични промени, но не повлияват прогресията на фиброза. Средната дневна доза преднизолон (10-15 mg) се предписва до постигане на терапевтичен ефект, последвано от постепенно намаляване на дозата и пълно спиране на лекарството. Приемът на по-високи дози повишава риска от развитие на нормотензивна бъбречна криза! Използването на кортикостероиди в ранната фаза на заболяването в комплексната терапия позволява да се стабилизира процесът и да се спре по-нататъшното му прогресиране, като се ограничи площта на огнищата и дълбочината на тяхното увреждане, както и да се спрат проявите на артрит , миозит, серозит и др. В късния период на заболяването, при наличие на тежка атрофия и фиброза, кортикостероидите са неефективни.
За разлика от други RB, ефективността на имуносупресията при системна склероза остава въпрос на дебат. Цитостатиците се предписват при прогресиране на заболяването, изразени имунни нарушения, липса на ефект или лоша поносимост на конвенционалната терапия.
В литературата има данни за ефективността на пероралния и подкожния метотрексат при пациенти със СС, което се проявява чрез подобряване на броя на кожата и белодробната функция. Използването на метотрексат в доза от 5-10 mg / седмица. може да се счита за разумно, когато се комбинира със СС с ревматоиден артрит или полимиозит, т.е. в случаите, когато е доказана ефективността на метотрексат.
Установено е, че циклофосфамид спира прогресирането на белодробното увреждане при склеродермия и се използва в комбинация с кортикостероиди. Интравенозното приложение се счита за предпочитано, тъй като има по-ниска честота на нежелани реакции (включително хеморагичен цистит) в сравнение с пероралното приложение. Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобряването на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларните промени е малко вероятно.
Циклоспорин Av в доза от 1,5-2,5 mg / kg / ден има положителен ефект върху динамиката на кожните промени при SS, без да засяга състоянието на вътрешните органи. Потенциалната нефротоксичност на лекарството ограничава широкото му използване в клинична практика, тъй като изисква внимателно проследяване на състоянието на бъбречните функции и нивото на кръвното налягане.
Понастоящем не се препоръчва употребата на хлорамбунил и азатиоприн, чиято ефективност при лечението на СС не е доказана.
Аминохинолиновите лекарства (delagil, plaqueil) инхибират освобождаването на IL-1, имат слабо антипролиферативно свойство, потискат клетъчните реакции и реакцията антиген-антитяло, пролиферацията на фибробластите, намаляват метаболизма на нуклеиновите киселини, стабилизират клетъчните и субклетъчните мембрани, инхибират освобождаването на лизозомни ензими, които ограничават фокуса на увреждането, но почти нямат ефект върху ексудативните прояви. Аминохинолипи са включени в комплексната терапия на склеродермия с увреждане на опорно-двигателния апарат. Ефектът от лечението с тези препарати настъпва не по-рано от 3 месеца.
Трябва да се подчертае, че цитостатиците, плазмаферезата и кортикостероидите са противопоказани при пациенти с тежка бъбречна патология, тъй като могат да обострят и прогресират заболяването. един
Установено е, че сравнително новото имуносупресивно лекарство тилудепресин допринася за нормализирането на важни параметри на имунната система, потиска синтеза на провъзпалителни цитокини при ограничена склеродермия. Тимодепересинът е синтетичен дипептид, състоящ се от О-аминокиселинни остатъци на глутаминова киселина и триптофан.
Специфичните свойства на тимодепресина позволяват селективно потискане на функционалната активност на имунокомпетентните клетки, инхибиране на развитието на автоимунни процеси, без да се засягат клетките на други органи и тъкани и без да се предизвикват странични ефекти. Лекарството може да се прилага системно (in / m, s / c) и интраназално. Пероралното приложение на лекарството е непрактично, тъй като поради пептидната природа тимодепресинът се разрушава напълно в стомашно-чревния тракт.
При деца на възраст от 2 до 10 години тимодепресинът може да се прилага чрез пулверизатор в доза 0,5 ml 0,25% разтвор в 1,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид на инхалация. Деца на възраст 11-17 години - 1 ml 0,25% разтвор в 1,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид дневно в продължение на 5 дни, след това почивка за 2 дни и повторение на 5-дневен курс.
Симптоматична терапия
При увреждане на хранопровода се препоръчват чести дробни хранения. За облекчаване на дисфагия прокинетиците се предписват на кратки курсове: домперидон (деца в началото на 5 години, 2,5 mg / 10 kg телесно тегло 2-3 пъти на ден 15 минути преди хранене, ако е необходимо - преди лягане), ондапсетроп (Латран) (по-големи деца
години, 4 mg перорално 2 пъти на ден), метоклопрамид 10 mg 3-4 пъти на ден; с рефлуксен езофагит - инхибитори на протонната помпа (омепразол 20 mg / ден, ланзоназол 30 mg / ден, рабенразол и др.). Дългосрочната употреба на метоклонрамид е неприемлива, тъй като е свързана с развитието на неврологични разстройства (паркинсонизъм), причинени от излагане на допаминергични структури на мозъка. Широко използваният прокинетичен цизаприд (серотонинов 5-НТ2 рецепторен агонист) е забранен поради кардиотоксични ефекти (аритмии). С развитието на херния на езофагеалната част на диафрагмата е показано хирургично лечение. >
При засягане на тънките черва се използват антибактериални лекарства: еритромицин (синерит, ерифлунд), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед), амоксицил (раноксил, флемоксил солютабхиконцил), ванкомицин, метронидазол (трихопол). Антибиотиците трябва да се редуват, за да се предотврати развитието на резистентност на микрофлората. Продължителността на антибиотиците зависи от тежестта на диарията и отоплението (обикновено 7-10 дни на месец). В ранния стадий се предписват прокинетици, с развитието на псевдообструкция се препоръчва синтетичен аналог на соматостатин - октреотид (100 mg 3 пъти на ден s / c).
При интерстициален белодробен фибросен се предписват ниски дози иреднизолоп (до 15 mg/ден) и циклофосфамид. Ефикасността на купренил (Пенциламин) при интерстициална белодробна фиброза не е доказана.
Добър ефект се наблюдава в повечето случаи при интравенозна пулсова терапия с циклофосфамид в доза 1 g/m2/месец. в комбинация с преднизолон в доза от 10-20 mg на ден. Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобряването на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларни промени в белите дробове е малко вероятно. Пулсовата терапия с циклофосфамид продължава в посочената доза поне 6 месеца. (при липса на странични ефекти). При положителна динамика на белодробните функционални тестове и рентгенографски промени интервалът между импулсната терапия с циклофосфамид се увеличава до 2 месеца, а ако се поддържа положителна динамика, той е 3 месеца. Пулсовата терапия с циклофосфамид трябва да се провежда най-малко 2 години. Използването на тези лекарства не само забавя прогресията на белодробната фиброза, но също така има положителен ефект върху проявите на белодробна хипертония.
Лечението на белодробната хипертония трябва да започне възможно най-рано. Традиционно се използват вазодилататори (блокери на калциевите канали) и индиректни антикоагуланти (аценокумарол, варфарпн) в терапевтични дози. Блокерите на калциевите канали (нифедипин) са показани само при намаляване на налягането в белодробната артерия, фиксирано чрез катетеризация на дясното сърце, след приемане на еднократна доза от лекарството. Целеви проучвания показват, че нифедипин намалява налягането в белодробната артерия само при 25% от пациентите със СС, усложнена от белодробна хипертония. Голям успех е постигнат при лечението на белодробна хипертония след употребата на епопростенол (простаиклин) и неселективния ендотелен-1 рецепторен блокер тип А и В - бозентан.
Лечението на сърдечна недостатъчност се извършва по общоприети схеми. Трябва да се обърне внимание на недопустимостта на прекомерна диуреза, водеща до намаляване на ефективния плазмен обем и провокиране на бъбречна криза.
При склеродермична бъбречна криза АСЕ инхибиторите са лекарства на избор: каптоприл (Capoten) io 12,5-25 mg 3 пъти дневно, еналаприл (berliiril, invoril, renppril, enarepal, envans) в доза 5-20 mg / ден, което трябва да се приложи възможно най-рано (за предпочитане през първите 3 дни) от момента, в който се появят първите признаци на бъбречно увреждане. По-малко ефективни блокери на калциевите канали. В случай на прогресия на бъбречната недостатъчност е необходима хемодиализа.
Плазмаферезата, кортикостероидите и цитотоксичните лекарства са противопоказани, тъй като могат да обострят процеса.
При образуването на калцификации дилтиазем се предписва перорално, но 120-300 mg / ден. Освен това се използват лекарства, които подобряват метаболизма на съединителната тъкан, стимулират епителизацията и регенерацията на тъканите: витамини (Vi, B2, B5, B15, aevit), микроелементи (цинк, магнезий), каратолип, масло от шипка и морски зърнастец. Витамин B6 допринася за нормализирането на обмяната на съединителната тъкан, намаляването на междумолекулните връзки в колагена.
Солкосерил (безбелтъчен екстракт от говежда кръв), приложен интрамускулно по 2 ml на ден в курс от 20-25 инжекции, подобрява микроциркулацията и активира трофичните процеси в огнището.
Wobenzym има положителен ефект както върху съдовата патология, така и върху общо състояниепациенти, особено при продължителна употреба (поне 2-6 месеца).
Хондропротекторите или сулфатирани гликозаминогликани (остеохондрин, структурум, терафлекс и др.) са препарати, съдържащи елементи на извънклетъчния матрикс (екстракти от хрущял и костен мозък), комплекси от гликозаминогликани и пептиди; К-ацетнилгликозамин; оксаценрол. Тези лекарства намаляват смъртта на хондроцитите, стимулират техния синтез на протеогликани, колаген и хиалуронова киселина. Тяхната ефективност е доказана не само при остеоартрит, но и при дълбоки форми на склеродермия извън активния стадий. В допълнение към потискането на ензимите, които разрушават ставния хрущял при артроза, те също изглежда имат антифиброзни свойства в дълбоката форма на JUS. Дозите за деца се избират индивидуално. Странични ефекти: гастралгия, занор, подуване на клепачите.
Екстракорпоралната терапия се използва по-често при остро протичане, увреждане на бъбреците и като правило се комбинира с активна фармакотерапия. През последните години методите за хирургична корекция и пластична хирургия (в областта на лицето) станаха по-широко използвани и, обратно, броят на ампутациите намаля поради по-ефективната съдова терапия.
локална терапия. Лечението с лекарства обикновено се комбинира с локална терапия и физиотерапия.
Външни приложения на 33-50% разтвор на диметилсулфоксид (DMSO) с добавяне на вазодилататори, противовъзпалителни средства се прилагат за 30-40 минути върху засегнатите кожни участъци, за курс от 20-30 процедури, повтарящи се курсове след 1- 1,5 месеца. Компресионни превръзки или апликации с DMSO се прилагат върху дерматосклеротичните плаки, докато се разпаднат значително. Лекарството прониква дълбоко в тъканите, има изразен противовъзпалителен ефект, инхибира хиперпродукцията на колаген. На малки участъци от тялото се използват мехлеми (хондроксид, хепадим, хепарин, хепатромбип, актовегин, солкосерил, троксевазин, вулнузан, хидрокортизон, индометацин, контрактубекс, мадекасол, куриозин, траумеел С и др.), кремове (долгиг-крем - нова лекарствена форма на 5% бруфен) и гелове (Revmon-gel - активно веществоетофепамат). Нанесете един от тези средства 2 пъти на ден, като втривате в лезията. Можете да редувате тези лекарства всяка седмица, продължителността на локалните приложения е 1-1,5 месеца.
Методът за локална терапия за склеродермия и синдром на Рейно е използването на сулфатирани гликозаминогликани, получени от роговицата на говеда. Препаратите съдържат обща фракция гликозаминогликани или кераган сулфат в доза 100 или 200 µg/ml.
При улцеративни кожни лезии при пациенти със склеродермия е препоръчително да се използва куриозин под формата на разтвор, съдържащ 20,5 mg цинков хиалуропат със скорост 1 капка на 1 cm2. Повърхността на лезията е предварително обработена с физиологичен разтвор.
За въвеждане на лекарства се използва фонофореза - метод на комбинирано излагане на ултразвук и прилагане върху повърхността на кожата (чрез електроди) разтвори, емулсии, мехлеми. По този начин се използват мехлеми с хидрокортизон и НСПВС за склеродермия. Възможно е да се повиши ефективността на електро- и фонофореза при дълбоки форми на склеродермия чрез предварително укрепване на йонната пропускливост на кожата с помощта на променливо магнитно поле. При лечението на склеродермичен периодонтит се препоръчва използването на електрофореза ushggiol и ултрафонофореза aekola върху областта на венците.
Благоприятен ефект върху разрешаването на склеродермичните лезии има електрофорезата с 0,5% разтвор на цинков сулфат.Процедурите се провеждат през ден в продължение на 7-20 минути, курс от 10-12 сесии.
Ефективен немедикаментозен метод в комплексното лечение на склеродермия е лазерната терапия, използваща лазерно лъчение с ниска интензивност в близкия инфрачервен диапазон. Продължителността на сеанса е 6-15 минути, курсът на лечение включва 10-14 процедури, извършвани ежедневно. " Ж
Пациентите с JUS са широко предписани упражнения, масаж.
Добри резултати при лечението на склеродермия са получени с включването на хипербарна оксигенация (HBO) в комплексната терапия, което води до насищане на кръвта и тъканите с кислород, нормализиране на тъканния метаболизъм, подобряване на микроциркулацията, повишаване на колатералното кръвообращение, активиране на производството на ендогенни кортикостероиди, имунокорективен ефект. В същото време има индикации за HBO трофични язви, синдром на Рейно, неуспех на конвенционалната терапия и наличие на белодробна хипертония. Курсът на лечение с HBO за деца е 10-12 сесии. Стойността на терапевтичното кислородно налягане се определя от състоянието на сърдечно-съдовата система, която е по-често засегната при деца с това заболяване. ХБО е противопоказан при остър СС.
Важна рехабилитационна и здравна стойност е лечебно заведениелечение, което включва рехабилитационни мерки с диференцирано използване на балнеолечение, физиотерапия, калолечение и други курортни фактори. При преобладаваща кожна лезия, сероводородните и въглеродните бани дават добър ефект, с увреждане главно на опорно-двигателния апарат - радонови бани, при наличие на фиброзни контрактури - пелотерапия. Balieogryazelechsnie обикновено се комбинира с предварително назначена лекарствена терапия и други видове лечение; се провежда в курортите Пятигорск, Сочи, Евпатория, Сергиевски минерални води и др. Климатичните курорти на Крим и Кавказ имат добър ефект върху пациентите. В санаториумите се провеждат курсове по балнео- и калолечение. Обикновено те се комбинират с предварително предписаната лекарствена терапия на пациента.
Прогноза. Въпреки тенденцията към прогресиране на процеса, присъщ на JUS, прогнозата за живота остава благоприятна. Децата са по-склонни от възрастните да развият ограничени форми на склеродермия и много по-рядко и по-късно - системни. Основните фактори, определящи прогнозата на JUS, са възрастта в началото на заболяването, естеството на хода на заболяването, степента на увреждане на кожата и локализацията на лезията, участието на вътрешните органи в процеса, навременността и адекватността на терапията. Настъпването на смърт е възможно поради развитието и прогресирането на функционална недостатъчност на засегнатите вътрешни органи. Причините за неблагоприятен изход от СС при деца могат да бъдат сърдечна недостатъчност поради аритмии, образуване на сърдечни заболявания и др., Бъбречна недостатъчност и злокачествена хипертония, белодробна хипертония и др. _
При ранна диагностика и адекватно лечение е възможно да се постигне стабилизиране на процеса и дори да се намали тежестта на съществуващите прояви на заболяването. При липса на лечение често се образуват изразени козметични дефекти, пациентите стават инвалидизирани поради дисфункция на опорно-двигателния апарат и развитие на висцерални лезии.
19.8. ДИСПЕНСЕРИЗАЦИЯ НА ДЕЦА С ЮВЕНИЛНА СКЛЕРОДЕРМА
Предвид прогресивния ход на заболяването в повечето случаи е важно да се обърне внимание на пациента върху необходимостта от постоянно медицинско наблюдение и редовни прегледи за ранно откриване на прогресията на заболяването и евентуална корекция на терапията.
Лечението на пациенти с JUS в амбулаторни условия трябва да се извършва от педиатричен ревматолог, педиатричен кардиоревматолог или педиатър, който е завършил цикъл на тематично усъвършенстване в детската ревматология, като се вземат предвид препоръките на специализирано отделение по ревматология. Хоспитализацията е показана за всички деца с новодиагностицирана диагноза, за нейното потвърждение и разработване на тактика за лечение. В бъдеще, за деца със системни варианти на JUS, хоспитализацията е препоръчителна поне 2-3 пъти годишно за пълен прегледи при необходимост корекция на терапията. Хоспитализацията е задължителна в случай на обостряне на системни прояви на склеродермия.
Всички пациенти със склеродермия подлежат на диспансерно наблюдение, за да се оцени текущата активност на заболяването, своевременно да се идентифицира органната патология и, ако е показано, да се коригира терапията. Медицински преглед се извършва на всеки 3-6 месеца. в зависимост от хода на заболяването, наличието и тежестта на висцералните лезии.
При лечение на пациенти с JUS с основни противовъзпалителни средства се препоръчва 1 път на 2 пед. клинични и биохимични (общ протеин, протеинови фракции, концентрация на урея, креатинин, билирубин, калий, натрий, йонизиран калций, SRV, RF, аминотрансферазна активност, алкална фосфатаза) кръвни изследвания, изследване на урината.
ЕКГ се провежда 1 път на 3-6 месеца. Ехография на сърце и коремни органи, сърце, бъбреци, рентгенография гръден кош- по показания.
Препоръчително е да се изследва функцията на външното дишане поне веднъж годишно; FGDS с биопсия на стомашна лигавица, последвано от изследване за H. pylon и морфологично изследване - 1 път на 6 месеца. при пациенти, получаващи лечение с НСПВС и кортикостероиди. При многократни посещения при лекаря е необходимо да се проведе активно разпитване на пациента, за да се оцени динамиката на синдрома на Рейно, повишени прояви на езофагеален рефлукс, задух, сърдечна аритмия и др. При преглед на пациент трябва да се обърне внимание се обръща на разпространението и тежестта на удебеляването на кожата, базалната крепитация на белите дробове, повишаването на кръвното налягане, наличието на дигитални язви и оток. При пациенти, приемащи варфарин, трябва да се следи протромбиновият индекс и международното нормализирано съотношение (INR), а при лечение с циклофосфамид трябва да се правят общи изследвания на кръвта и урината веднъж на всеки 1-3 месеца. ^ * - - -
Препоръчително е да смените основните препарати веднъж на 2-3 години. Лечението трябва да бъде назначено и контролирано своевременно съдови препаратив комбинация с дезагрегати. Планирано, веднъж годишно се провежда стационарен (задълбочен) преглед и лечение в условията на ревматологичния отдел.
За планираното провеждане на физиотерапия. може да се препоръча масаж, тренировъчна терапия, дневна болница.
Пациентите със системни варианти на склеродермия трябва да имат предвид
относно възможността за организиране на обучение вкъщи. По време на посещенията в училище физическото възпитание в общата група е забранено. Необходима е терапия с упражнения. Редовните упражнения по лечебна физкултура имат общоукрепващ ефект, поддържат подвижността на ставите и еластичността на кожата, значително подобряват кръвообращението. Общите упражнения като плуване, колоездене, ходене могат да подобрят цялостното благосъстояние и ефективност. Специалните упражнения имат благоприятен ефект върху ставите и кожата. Те трябва да се правят два пъти на ден. Можете да правите гимнастика сами, с помощта на методолог по ЛФК или някой от членовете на семейството. На детето трябва да се предпише трудотерапия.
За да се предотврати развитието на съдови нарушения, пациентите се съветват да изключат всички възможни фактори, водещи до вазоспазъм, да избягват хипотермия и контакт със студена вода, включително студено пиене; локално излагане на вибрации и, ако е възможно, стресови ситуации, както и лекарства, които причиняват вазоспастични реакции или повишаване на вискозитета на кръвта. За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва да се носят топли дрехи, включително топло бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици (вместо ръкавици); Няколко тънки слоя дрехи предпазват от студа по-добре от един дебел. На пациентите се препоръчва да носят свободни обувки, които не притискат кръвоносните съдове и ви позволяват да носите топли чорапи. Топлият климат обикновено е по-благоприятен за пациенти със склеродермия. Необходимо е да се вземат местни вани с постепенно нарастващ температурен градиент, избягвайте контакт
със силни почистващи препарати и други химикали, които дразнят кожата, използвайте специални сапуни и кремове за защита на кожата. Пациентите се съветват да спрат да пушат, да спрат да пият кафе и напитки, съдържащи кофеин. Необходимо е да се намали времето, прекарано на СЛЪНЦЕ. : един
Няма специална диета за склеродермия. Пациентите трябва да се хранят балансирано, за да поддържат нормално телесно тегло. Ако пациентът трудно преглъща, се препоръчва да яде бавно и да дъвче храната старателно, да я пие с вода или друга течност. За нормализиране на работата на червата е необходимо да се яде храна с достатъчно съдържание на фибри (зеленчуци, плодове). По-добре е да се храните не 3 пъти, както обикновено, а в малки количества 5-6 пъти на ден. Това допринася за по-доброто му храносмилане. Заболяването носи на децата и особено на юношите не само физическо страдание, но и психологически дискомфорт, тъй като резултатът от патологичния процес може да бъде доста стабилни дефекти във външния вид, които засягат съзнанието на растящия човек. Децата със склеродермия страдат не само от наличието на козметични дефекти по кожата, но и от ограниченията в ежедневните дейности. Децата със СС, които протичат с бързо прогресиращи функционални нарушения, предимно на опорно-двигателния апарат, трябва да бъдат прехвърлени на инвалидност. Това винаги е вид психологическа травма и пациентите се нуждаят от помощта на психолог, психотерапевт. Детето и юношата трябва да знаят всичко за своето заболяване, защото с помощта на лекар, доверявайки му се, те трябва да се научат да живеят с болестта си и в бъдеще правилно да определят своята работа.
Първичната профилактика се състои в диспансерно наблюдение на деца, изложени на риск от склеродермия (неясен ставен тост, витилигоподобни кожни промени, синдром на Рейно) и елиминиране на рисковите фактори: охлаждане, слънчева светлина, ваксинация, полифармация, употреба на непоносими лекарства и хранителни продукти. Целта на вторичната превенция е да се предотвратят екзацербации от провокиращи фактори (ОРИ, имунизация, невроендокринни промени в пубертета, слънчева светлина, охлаждане и др.).
Представяме резултатите от собствените си наблюдения в приложенията.