Гинекологични истории. Данни от лабораторни и инструментални изследвания. клинична история
Възраст: 26 години
Семейно положение: женен, 1 дете.
Професия: икономист.
Час на приемане в клиниката: 25 октомври 2002 г.
Клинична диагноза: обостряне на хроничен салпингоофорит. Нарушение на менструалния цикъл - метрорагия. Ерозия на шийката на матката.
ЖАЛБИ ПРИ ПРИЕМАНЕ
Оплаквания за постоянни, умерени, болки при рисуванедолната част на корема, менструални нередности, маточно кървене.
Две години по-късно той се присъединява към шега в Берген, Норвегия. Той изучава теорията за зародишите във Виена и е убеден, че прокаженият е заразна болест. Друг не по-малко любопитен факт е, че той е зет на Даниелсън. Започва да пътува из Норвегия и да вижда прокажени. Наблюдава кожата от носа на напреднал пациент, в която открива пръчковидни тела. Той прави 12 опита да ваксинира животни, себе си и няколко доброволци, използвайки лептоматозна тъкан.
Въвеждането на инфекциозен материал в роговицата на пациента без негово съгласие, при което той губи работата си в процириума. Той беше привърженик на идеята, че изолацията на заразените е ключов фактор за ограничаване на инфекцията. Той заминава за САЩ, където окончателно опроверга теорията за наследствените крака. Той изучава имигранти от Минесота и Уисконсин. Ако болестта беше наследствена, тя би имала същия ефект върху потомството.
АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА
Тя е родена в Ош на 31 август 1976 г., 2-ро дете. В детството тя расте и се развива нормално, не изостава от връстниците си. Тя започна да ходи на девет месеца. От 6-годишна ходих на училище, учих добре. След дипломирането си учи в Стопанския факултет. След това не се получи. Финансово осигурен, живее в 3-стаен апартамент с шестчленно семейство. Редовно хранене - 3 пъти на ден, пълноценно, разнообразно.
В проучване на 156 пациенти той не открива заболеваемост при потомството. Логично той приема тези резултати като неоспоримо доказателство, че прокаженият не е такъв наследствено заболяване. Лепа никога не е била изкуствено култивирана в изкуствена среда. Може да се отглежда при някои мишки, броненосци и някои видове маймуни.
Има революция в лечението на заболяването – сулфонамидите са открити през 30-те години на 20 век. Първоначално Dapsone се използва като монотерапия, но резистентността се развива през 70-те години на миналия век. Приблизително 10 милиона пациенти са излекувани с по-малко от 1% годишен рецидив. Статията е предоставена като любезност.
МИНАЛИ БОЛЕСТИ
Детски инфекции. ТОРС. На 13-годишна възраст тя претърпя остър пиелонефрит. На 15-годишна възраст тя претърпя остър апендицит. През 1993 г. тя претърпява обостряне на хроничен салпингоофорит. През 1997 г. тя се мести следродилен ендометрит.
ЛОШИ НАВИЦИ
Аз не пуша. Алкохолът рядко се консумира в малки количества.
АЛЕРГОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ
Медицинската история е обобщение на здравните данни на изследователя. Целта е да се получи най-пълна картина на здравословните проблеми, за които се изследва или лекува. Получаваме тази информация по време на интервюта с пациента или неговите близки или роднини. Правилно прието медицинска историяабсолютно необходимо за лекарите в диференциална диагнозаи планиране на следващата процедура.
В изкуството на общуването и медицинската история лекарят се развива и усъвършенства през целия си живот. Опитваме се да водим разговор в спокойна среда, където присъствието на други хора не ни пречи или прекомерен шум. Прекомерната прибързаност също пречи на „близкия“ контакт между лекар и пациент, който е толкова важен за получаване на редица често трудни информация.
Алергични реакции към хранителни продуктиИ лекарстване маркира. Населението на А.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ
Той отрича инфекциозен хепатит, венерически болести, малария и туберкулоза. През последните 6 месеца не й е правено кръвопреливане, не е била лекувана при зъболекар, не е пътувала извън града, не е имала контакт с инфекциозни пациенти.
Основни правила за вземане на анамнеза
Разговорът се провежда в спокойна среда, където никой друг персонал не ни разсейва и не вдига излишен шум върху пациента, ние ще отделим достатъчно време, за да избегнем бързането, което може да доведе както до недоглеждане важна информация, а до загубата на доверие на пациента, поставяме въпроси във форма, която човек може да разбере, т.е. адаптирайки го към нашето умствено ниво, ние не задаваме наводяващи въпроси. Въпросът не трябва да съдържа в същото време отговора, който представяме на този пациент. Пример за този неподходящо избран въпрос е: „Страдате ли от това, когато се качвате по стълбите?“. По-подходящо е да попитате пациента: "Кога идват тези болки?" Никога не се оплакваме на пациента, въпреки че те изглеждат тривиални от наша гледна точка. Не ги заменяме с професионални изрази. отбелязваме „езика на тялото“, който може да предостави ценна информация на пациента, без да говори с пациента. Той служи като основна идентификация на пациента.
НАследственост
Родителите и близките са здрави. Съпругът е здрав.
АГ/ГИНЕКОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ
Първата менструация се появи на 13-годишна възраст; инсталиран веднага. Естеството на менструалния цикъл: 25-27 дни за 3-4 дни, менструацията е леко болезнена, умерена.
Сексуалният живот започва с 19 години брак. Тя е в първия си регистриран брак. Отношенията с родителите на съпруга са задоволителни. Използвана механична, хормонална и биологична контрацепция.
Правилното присвояване на тези данни за документиране е от първостепенно значение и трябва да се обърне надлежно внимание. По-специално, в днешното „дигитално“ време, когато документацията се поддържа в компютърна форма, лошо регистриран пациентски номер може да доведе до загуба на редица ценни резултати и изследвания.
Причина за приемане. Кратко обобщение на причината за приемане за реадмисия ще посочи датата на последната хоспитализация. Тези данни ще улеснят намирането на предишна документация за сравняване на резултатите. лабораторни изследвания, изпити, лекарства и др. Контакт с близки - адрес за връзка, телефон. Можете по-добре да записвате контакти за повече членове на семейството, като например осигуряване на хигиенни нужди, разрешаване на грижи, информиране на семейството за вашето състояние и, за съжаление, дори в случай на смърт.
Имала 2 бременности. Първият през 1997 г. завърши със спешна доставка. следродилен периодусложнено от ендометрит. Втората бременност е в началото на 2001 г., завършва с медицински аборт по собствено желание.
През 1993 г. тя претърпява обостряне на хроничен салпингоофорит. Развитието на заболяването е свързано с тежка хипотермия.
Питаме за фамилната заболеваемост
Научаваме за здравето на вашите близки. Ние изследваме заболеваемостта, която може да повлияе на здравето на изследваното лице. Ако са починали, имаме възрастта и причината за смъртта. Лична история - хронологичен списък на заболявания, операции, наранявания и техните усложнения от детството до наши дни.
Никога не сме използвали етикетиране преди x години. Подобна индикация може да доведе до грешки и грешки през годините. Не забравяме и за заразените деца инфекциозни заболявания, тъй като появата им в живота на възрастните може да бъде придружена от по-сложно и по-сериозно протичане, отколкото при децата. В допълнение, доказателства за чести респираторни инфекции, повтаряща се ангина или инфекции пикочните пътищаса с малка стойност в мозайката от информация, за да обяснят настоящите трудности и да намерят оптимални решения.
ПРОТИВЪК НА ТОВА БОЛЕСТ
Смята се за болен от средата на септември 2001 г., когато се появи зацапване в средата на менструалния цикъл. кървави проблеми, с продължителност до следващата менструация (1 октомври). Началото на менструацията беше обилна и продължителна. На 24 октомври се появиха постоянни, умерени, дърпащи болки в долната част на корема. На 25 октомври сутринта започна маточно кървене. В тази връзка се свърза женска консултацияпо местоживеене. След прегледа пациентката незабавно е изпратена в перинатален център на град Ош с предварителна диагноза: „Нарушение на менструалния цикъл. Подозрение за извънматочна бременност. Пациентът свързва появата на заболяването с продължителен стрес (болест на детето) и хипотермия.
Ние се фокусираме върху заболяванията на всички системи, т.е.
Подробна информация за нараняванията, тяхното естество и честота може да бъде ориентир, например, за да се подскаже подозрение за плътност костна тъкани костната структура при остеопороза. Той съдържа списък с често използвани лекарства, включително доза от, сила, дозировка.
В случай, че пациентът е имал промяна в използваното лекарство през последните няколко дни, тези лекарства също могат да бъдат отбелязани, защото само промените в лекарствата могат да обяснят някои от трудностите. Целта на социалната история е да се запознае с условията, в които живее и работи пациентът. Подробните познания за условията на живот могат да ни помогнат както на етапа на диагностициране, така и при вземане на решение относно метода на лечение и планираното освобождаване. Особено във вътрешните болести, където преобладават пациентите в напреднала възраст, тази информация играе важна роля.
ОБЕКТИВНО ПРОУЧВАНЕ
Общ преглед: Задоволително състояние. Съзнанието е ясно. Нормостеничен тип тяло, умерено хранене. Кожацвят на кожата, нормална влажност. Кожата е еластична, тургорът на тъканите е запазен. Има следоперативен белег в дясната илиачна област. Линията на косата е равномерна, съответства на пода. Ноктите са овални, розови, чисти. Видимите лигавици са розови, влажни, чисти. Склерата не е променена. Сливиците не се простират извън палатинните дъги. Езикът е с нормални размери, влажен, чист, папилите са ясно изразени. Позата е правилна, походка без черти. Стави с обичайна конфигурация, симетрични, движенията в тях са пълни, безболезнени. Мускулите са развити задоволително, симетрично, мускулният тонус е запазен. Ръст 175 см, тегло 60 кг.
Например, 90-годишен старец, живеещ сам в дома си, ще изисква кратък болничен престой в стационарно легло с диария. За разлика от тях, същият старейшина, живеещ с дъщеря си, който се грижи за него, може да бъде третиран като амбулаторен по споразумение със семейството му.
Ключови данни за социалната история
Непоследователността в личния живот може да бъде източник на много соматични затруднения. важни са условията на жилище – пол, височина, вид отопление, достъп до къщата, качество на жилищата, наличие на превозни средства и др. - фокусиране върху рискови фактори като прекомерен физически стрес, стресова среда, замърсители на работното място. Трябва също да имаме предвид предишна работа, при която може да има дългосрочно излагане на тези рискове. Видът на извършената работа също влияе върху оценката на работата на пациента. пенсионер - старост или инвалидност, основание за пенсия за инвалидност, от този момент. Когато изследваме алергиите на пациента, не бива да забравяме да попитаме за свързаните с лекарства алергии или диагностични и терапевтични характеристики.
Сърдечно-съдова система: Пулсът е симетричен, с честота 76 удара в минута, ритмичен, със задоволително пълнене и напрежение. Сърдечните тонове са ясни, звучни, ритмични; съотношението на тоновете не се променя. Артериално налягане 115/80 mm Hg
Дихателна система: Тип дишане - гръдно. Формата гръден кош- правилно. Гърдите са еластични, безболезнени. Дишането е везикуларно.
Ние се фокусираме върху следните алергични реакции
Дори и при напълно отрицателна алергична анамнеза, препоръчително е съдебномедицинските причини да посочат изрично, че лекарствена алергияотрича пациента. Лекарствена алергия - наименование на лекарството, вид и вид алергична реакция, когато реакцията е възникнала с алергия към сенна хрема към контрастни вещества, алергия към прах, алергия към полени, алергия към гипс.
Гинекологичната история е неразделна част от жената. Те не трябва да пропускат следната информация. Менструален цикъл - първа среща, период и продължителност на цикъла, дата на последната менструация. При жени в детеродна възраст е необходимо да се иска натрупване на менопауза в продължение на много години, например хормонална подмяна на броя на ражданията, аборти, гинекологични операции хормонална контрацепция. консумация на алкохол и тютюневи изделиясвързани с огромна социално-икономическа тежест за обществото.
Храносмилателна система: Коремът е умерено болезнен в хипогастралната област. В други области коремът е мек, безболезнен. долен ръбчерен дроб остър, гладък, еластичен, безболезнен, не излиза изпод ръба на крайбрежната дъга. Границите на черния дроб според Курлов са нормални. Далакът не се палпира.
Пикочна система: Не са открити видими промени в лумбалната област. Бъбреците не се палпират. Симптомът на потупване в лумбалната област е отрицателен.
Връзката между злоупотребата с алкохол и чернодробното заболяване е толкова ясна, колкото връзката между тютюнопушенето и респираторни заболявания. Поради тези причини употребата на вещества, предизвикващи пристрастяване, трябва да бъде систематично изследвана, а при диференциалната диагноза – трудността при тяхното преброяване.
Пушенето - при пушач ни интересува какво тютюнев дим, продължителност на употреба, дневна консумация. Ако пушачът вече е спрял успешно, ще посочим количеството време за пушене и количеството на дневната консумация. алкохол - винаги е необходимо да се посочи вида алкохол, освен дневна доза! Ако пациентът има отрицателна алкохолна анамнеза, той или тя също трябва да бъдат помолени да пият бира. В допълнение, видът кафе играе роля, тъй като количеството на съдържащия се кофеин варира значително между видовете. Най-често използваните лекарства включват аналгетици, бензодиазепини, хипнотици и психофармацевтици. наркотици – употребата на наркотици от танци през канабис до парентерални лекарства винаги е насочена и отговорът се записва. Употребата на лекарства също може да ни предупреди за кожни петна, които откриваме по време на физически преглед. други навици.
- Наркотици.
- Пристрастяването към наркотици също е широко разпространено поради честата полипрагмазия.
СПЕЦИАЛНИ ПРОУЧВАНИЯ
Статус гениталис: Външните полови органи са развити правилно. Косата според женски тип. Зоната на ануса и големите срамни устни без видими патологични промени. Лигавицата на входа на влагалището редовен цвят, мокър, чист.
P.S. Шийката на матката е цилиндрична, ерозирана, умерено хиперемирана. Външният фаринкс е затворен, с овална форма. Лигавицата на влагалището е с нормален цвят, без язви. Изделянията са кървави, с менструален характер, умерени.
От пациента първо се опитваме да разберем причините, които са го подтикнали да кандидатства медицински грижи. Въз основа на информация от историята на пациента търсим симптоми, които сочат към конкретно заболяване. Анамнестичните данни, наред с известните досега лабораторни и образни находки, са хронологично описани и описани най-подробно. Изразите на Like не се заменят със специализирани термини, а се цитират според указанията на пациента. Индивидуалните резултати, получени от непрекъснатия, непрекъснат разказ на пациента, впоследствие се проверяват или опровергават чрез целенасочени допълнителни запитвания.
П.В. Маточната шийка е умерено подвижна, плътно еластична, с размери 4 см. Тялото на матката нормални размери, мека, безболезнена, централно разположена. Отляво се опипва увеличен еластичен яйчник. Вдясно, удебелени, болезнени придатъци. Сводовете на влагалището са дълбоки, безболезнени.
РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ
ИЗСЛЕДВАНЕ
Резултати от лабораторни изследвания:
- Клиничен кръвен тест.
Еритроцити - 3,5x10 12 / l
Цвят. индикатор - 0,9
Левкоцити - 10x10 9 / l
еозинофили - 1%
удар - 1%
сегментирани - 66%
лимфоцити - 29%
моноцити - 3%
ESR - 23 мм/ч
- Химия на кръвта.
Общо протеин 72 g/l
Креатинин 73 mmol/l
Общ билирубин 12 µmol/l
Захар 3,9 mmol/l
- Анализ на урината.
Цвят Жълт протеин 0
Прозрачност пълна захар 0
Киселинна реакция уробилин (-)
Oud. тегло 1020 жлъчка. пигменти (-)
Левкоцити 3-5 в зрителното поле
Еритроцитите са пресни. 0-1 се вижда
Плосък епител 1-4 в зрителното поле
- Цитологично изследване.
цервикален канал- типичен цервикален епител, кръв. Шийка на матката – типична плосък епител, кръв. Вагина - преобладаване на междинни клетки, кариопикнотичен индекс 35%.
- Изследване на гонококи.
Епител на уретрата 5-10 Епител на цервикалния канал 5-10
левкоцити 5-10 левкоцити 10-20
флора Gr (-) флора Gr (-)
Не са открити гонококи.
- Ултразвук на тазовите органи.
Заключение: Малки кистозни изменения в десния яйчник. Отляво има течност във фалопиевата тръба.
резултати инструментални изследвания:
КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА
Екзацербация на хроничен салпингоофорит. Нарушение на менструалния цикъл - метрорагия. Ерозия на шийката на матката.
Обосновка на клиничната диагноза
Получените данни (оплаквания от постоянна, умерена, затягаща болка в долната част на корема, нарушения на менструалния цикъл - метрорагия, следродилен ендометрит и обостряне на хроничен салпингоофорит, пренесен от жена, болка при палпация на хипогастралната област, мека матка, увеличен еластичен ляв яйчник и удебелени, болезнени десни придатъци, левкоцитоза, наличие на течност в лявата тръба на ултразвук) предполагат обостряне на хроничен салпингоофорит.
При гледане в огледалата се установява ерозирана и хиперемирана шийка на матката, което означава, че ерозията на шийката на матката трябва да бъде включена в диагнозата.
Диференциална диагноза
Възпаление на придатъците на матката хронично протичанезаболяванията най-често трябва да се диференцират от тубарния аборт. Но при последното има забавяне на менструацията за 3-5 седмици. При аднексит обикновено няма забавяне на менструацията или има нарушение в менструалния цикъл. Наложително е да се идентифицират субективните признаци на бременност с тубален аборт, докато тези признаци липсват при възпаление на придатъците. Има и разлики в болков синдром: при тубален спонтанен аборт болката възниква остро, протича под формата на атака, придружава се от припадък, с възпаление на придатъците, болката се развива постепенно, е постоянна. Коремът е леко подут и напрегнат, има болка при дълбока палпация отстрани извънматочна бременностс тубален аборт. При палпация се забелязва болезненост в долната част на корема, обикновено от двете страни с аднексит. При тубален аборт матката леко се увеличава по размер, определя се увеличение фалопиева тръбаконсистенция на тесто, при пункция заден форниксполучавате безплатна кръв. При възпаление на придатъците матката е с нормален размер, понякога мека, определя се двустранно (по-често) увеличение на придатъците на матката, с пункция на задния свод може да се получи малко количество серозна течност. И накрая, жената не е имала полов акт дълго време, така че може да се изключи тръбен аборт.
Понякога има трудности при диференцирането на параметричните възпалителен инфилтратот салпингоофорит. Първият се различава от втория с по-плътна консистенция; инфилтратът преминава към стената на малкия таз, лигавицата на влагалището под инфилтрата е неподвижна. Пациентът няма тези признаци, което означава, че може да се изключи и параметричен инфилтрат.
Можете да изтеглите пълната версия на гинекологичната история
аз Паспортен раздел.
Туренко Людмила Алексеевна
2. Възраст
3. Пол
4. Професия
касиер счетоводител.
5. Домашен адрес
Изкуство. ул. Брюховецкая Герасименко д. 74.
6. Време на приемане в клиниката
7. Диагноза при постъпване
Киста на десния яйчник.
II . Данни от субективния преглед
Оплаквания на пациента:
На нередовни и много болезнена менструация. Болката е локализирана в долната част на корема и е интензивна.
История на заболяването:
Тя се смята за болна от декември 1997 г., тъй като пациентката отбелязва нарушение на менструалния цикъл, което се изразява във факта, че менструацията се забавя за седмица или две, в първите дни на менструацията има много силна болкав долната част на корема пациентът може дори да загуби съзнание. 1.06.99 г. след като загуби съзнание за втори път (първи път по време на предишната менструация), тя е приета по спешност в ККБ, където й е диагностицирана киста на десния яйчник. Лекарят препоръча хирургия. След спиране на болката ме изпрати вкъщи и назначи консултация. През това време трябва да е преминала менструацията. Но когато пациентът пристигна, той й каза, че няма нужда от операция и се провежда курс на лечение с диклофенак за 10 дни и Duphaston за 3 месеца. Менструацията беше редовна, безболезнена по време на лечението, след прекратяване на лекарството отново нарушена менструален цикъли се появи силна болка. Свързах се с CMC за консултация. От 10.03.99г. до 26.03.99г. премина курс на абсорбируема терапия в болницата CMR. Предписани са: гентамицин, диклофенак, калциев глюконат, алое, автохемотерапия, физиотерапия (електрофореза с лидаза). Беше препоръчан хирургично лечение. 7.04.99г. е приет в CMR за хирургично лечение.
Анамнеза на живота:
Наследствеността не е обременена.
Роден навреме. Хранени естествено. Тя растеше и се развиваше в съответствие с пола и възрастта. Започна да ходи на 11 месеца. В психомоторното развитие тя не изостава от връстниците си.
От детски инфекции страда варицела, паротит, често е имал остри респираторни инфекции.
Хемотрансфузията отрича. Алергични реакциине са имали.
През 1990 г. е извършена апендектомия, през 1990 г. и през 1993 г. - аденоидектомия, през 1995 г. - подравняване на носната преграда. Операциите преминаха без усложнения.
Мензис от 12 години, нередовен, продължителност 7 дни, след 35-42 дни, болезнен през първите 2 дни от първата менструация, обилен. Последна менструация 28.03.99г.
От 18-годишна възраст е сексуално активен извън брака. От началото на сексуалната активност менструалните и отделителните функции не са се променили. Контрацептивине бяха приложени.
Нямаше бременност.
23.12.97г. спешно извършена операция за спукване на киста на левия яйчник, зарастване на шева чрез вторично интенция.
туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, психично заболяванеотрича в себе си и близките си.
лоши навицине притежава.
Условията за работа и живот са добри.
III. Данни от обективно изследване.
Общ преглед.
Състоянието на пациента е задоволително . Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Телесна температура 36,7 o C. Правилно телосложение, намалено хранене. Ръст 165 см, тегло 50 кг. Кожата е с физиологичен цвят, чиста, тургорът е нормален. Нямаше кръвоизливи по кожата и лигавиците. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, мускулите са умерено развити. Няма отоци. Лимфните възлине осезаемо. Щитовидна жлезане е изобразен. Ставите са безболезнени при активни и пасивни движения, конфигурацията им не се променя.
Дихателната система.
Дишането през носа не е трудно. Типът на дишането е смесен. NPV 16 на минута. Формата на гръдния кош е нормостенична, няма деформации, безболезнена е при палпация. Перкусия - ясен белодробен звук. Везикуларно дишане се аускултира, без хрипове.
Долни границибели дробове:
| парастенален |
5-то междуребрие |
5-то междуребрие |
| средноключично |
||
| предна аксиларна |
||
| Средна аксиларна |
||
| Задна аксиларна |
||
| скапуларен |
||
| Перивертебрална |
Гръбначен израстък на XI гръден прешлен |
|
Сърдечно-съдовата система .
Подутини и пулсации каротидни артериине. При палпация върхът се намира във V междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. Сърдечният импулс не се определя. Границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота не са променени.
Диаметърът на сърцето е 11 см. Конфигурацията на сърцето не е променена.
аускултативно. Сърдечните тонове са силни, ритмични. Сърдечната честота е 70 удара в минута, не се чуват патологични шумове.
Пулсът е ритмичен, слабо пълнене и напрежение. АН - 120/70 mm Hg
Храносмилателната система.
Езикът е влажен и чист. Zev нормален цвят. Формата на корема е нормална. Няма видима перисталтика.
При повърхностно палпиране коремът е мек, няма зони с повишена чувствителност на кожата; несъответствия на правите коремни мускули, липсва феноменът "защита на мускулите"; Симптомът на Shchetkin - Blumberg е отрицателен.
При дълбока методична палпация: сигмоидното дебело черво е осезаемо под формата на тътен валяк, безболезнено; цекумът е осезаем под формата на цилиндър с дебелина 2 пръста, безболезнен; илеум ръмжене; напречното дебело черво се движи лесно нагоре и надолу. Няма инфилтрати и тумори.
Черният дроб е осезаем на ръба на крайбрежната дъга: ръбът е остър, повърхността е гладка, безболезнена. Размерът на черния дроб според Курлов е 9см-8см-7см.
жлъчен мехурне осезаемо.
Панкреасът и далакът не се палпират.
Стол без функции.
Урогенитални органи.
При преглед на лумбалната област не се установява зачервяване или подуване. Няма напрежение в лумбалните мускули. Симптомът на изтръпване е отрицателен и от двете страни. Пикочният мехур не се палпира. Няма дизурични разстройства.
Ендокринна система.
Щитовидната жлеза не се визуализира по време на изследването. Вторичните полови характеристики съответстват на възрастта и пола. Коса по женски тип.
Нервна система.
Ясното съзнание е ориентирано в място, време и ситуация. Вниманието е стабилно, паметта за текущи и минали събития е запазена. Мисленето е логично, речта е последователна. менингеални симптомиотрицателен. Не е открита патология от CCI, сензорни и двигателни области.
Гинекологично изследване.
Външните полови органи са развити правилно. Срамно окосмяване при женски тип, големи устнипокриват малките срамни устни, няма белези и деформации. Лигавицата на входа на влагалището е бяло-розова, уретрата не е променена. Бартолинови и парауретрални жлези без особености.
В огледала:влагалищната лигавица е чиста, розова, сгъването на лигавицата е запазено. Изхвърлянията са слузести. Маточната шийка е конична, лигавицата е чиста, розова. Външният фаринкс е точков.
Бимануален вагинално-коремен преглед:вагиналната лигавица е нагъната, стените са разтегливи, няма цикатрициални изменения. Матката е в антефлексия, нормални размери и форма, плътна, ограничена подвижност, безболезнена. Придатъците вляво са твърди, вдясно и зад матката има туморообразно образувание 6х5 см с плътно-еластична консистенция, безболезнено. Трезорите са безплатни.
Предварителна диагноза и нейната обосновка.
Въз основа на оплакванията на пациентката (от нередовна и много болезнена менструация), анамнеза на заболяването (той се смята за болен от декември 1997 г., когато менструацията става много болезнена и нередовна, по време на което пациентката може да загуби съзнание, почувства слабост, замаяност, промени в настроението 1.06.99 г. е приета по спешност в ККБ, където й е поставена диагноза: Киста на десния яйчник.Проведен е курс на лечение с диклофенак, предписан е "Дуфастон" за 3 месеца.Месечността е редовна, безболезнена по време на лечението , след спиране на лекарството менструалния цикъл отново се наруши и се появи интензивна болка Ходих на консултация в ЦМР От 10.03.99 до 26.03.99 преминах курс на разрешаваща терапия в ЦМР болница. Изписани са: гентамицин, диклофенак, калциев глюконат, алое, автохемотерапия, физиотерапия (електрофореза с лидаза).Препоръчано е оперативно лечение), анамнеза на живота (мензис от 12 г., нередовен, продължителност 7 дни, след 35-42 дни, заболяване nny през първите 2 дни от първата менструация, обилна; 23.12.97г. е извършена спешна операция за спукана киста на левия яйчник, шевът е зараснал от вторично намерение), резултатите гинекологичен преглед(придатъците вляво са опънати, вдясно и зад матката има туморообразно образувание 6х5 см плътно-еластична консистенция, безболезнено) може да се постави предварителна диагноза: КИСТА НА ДЕСНИЯ ЯЙЧНИК.
Данни от лабораторни и инструментални изследвания.
- Общ анализкръв 5.04.99г
| червени кръвни телца |
3,6x10 12 / л |
| хемоглобин |
118,5 g/l |
| Цветен индикатор |
0.9 |
| тромбоцити |
300000 |
| Левкоцити |
4.1х10 9 /л |
| базофили |
--- |
| Еозинофили |
1 % |
| Неутрофили: Myeloc. |
--- |
| млади |
--- |
| прободен |
4 % |
| Сегментиран |
65 % |
| Лимфоцити |
23 % |
| Моноцити |
7 % |
| 15 мм/час |
- Общ анализ на урината 8.04.99.
светло жълт цвят
кисела реакция
специфично тегло 1017
прозрачност p / p
Без протеин
без захар
без ацетон
Микроскопия на утайката.
1. Епителни клетки
· Плоско 1-1-2 в п/з
2. Левкоцити 5-3-3 в p/s
3. Еритроцити отр.
4. Цилиндри 0-2-1 в p/s
хиалин
зърнеста
5. Клетки на бъбречния епител нег.
6. Слуз +++
7. Бактерин отр.
8. Соли отр.
- МОР 5.04.99г
отрицателен
- Вагинален тампон 06.04.99г
Левкоцити 8-12
Епителни клетки 1-3
Флора - смесена
- намажете gn , трич
Отрицателно
- изследване на системата за коагулация на кръвта 7.04.99г
плазмена толерантност към хепарин - 7 мин
плазмена рекалцификация – 15""W16""
протромбиново време - 105 ""
степен на тромботест - 4 степен
фибринолитична активност - 3 часа
общ фибриноген -2,6 g/l
фибриноген "В" - отрицателен.
- Кръвен тест за Rh - аксесоар 07.04.99г
AB (IV) Rh "+"
- Кръвна глюкоза 6.04.99г
5,6 mmol/l
- Изследване на кръвен серум 6.04.99
Билирубин 17,101 µmol/l
Общ протеин 74 g/l
Протеинови фракции- няма разстройство
- ЕКГ
Ритъмът е синусов, бавен. Нормална позиция електрическа ос. Бавно интравентрикуларно провеждане по десния крак на п. Giss.
- УНГ лекар:
Перфорация на носната преграда. Синехия n / назален проход.
- Зъболекар:
Устната кухина е санирана.
диференциална диагноза.
Фоликуларната киста трябва да се диференцира от серозната (цилиоепителна) гладкостенна кистома. Както при киста, така и при кистома, се отбелязват болки в долната част на корема и в долната част на гърба, както и при относително големи размериили междулигаментно разположени тумори, възникват дизурични явления. Но кистома се открива по-често на 45-годишна възраст, докато киста се появява по-често в млада възраст. Кистата при бимануално изследване е по-малка от кистома. Кистомата няма хормонална активност, поради което менструалният цикъл не се нарушава с нея, докато при киста се отбелязва нейното нарушение. Но от решаващо значениепри диференциална диагноза има хистологично изследване. Също така, фоликуларната киста трябва да се диференцира от субсерозната миома на крака. Миомите често се появяват при жени на възраст 30-35 години и повече, докато кисти се появяват по-често в млада възраст. При бимануално вагинално-абдоминално изследване при пациенти с миома се установява повишена и болезнена матка, а при нашата пациентка в резултат на вагинално-абдоминален преглед се установява, че матката е с нормални размери, плътна, безболезнена. В кръвта със субсерозна миома, левкоцитоза, изместване левкоцитна формулавляво и повишаване на СУЕ, което този пациент няма. В ход диагностично търсенеима нужда от диференциране на фоликуларната киста от дермоидната. Дермоидната киста, подобно на фоликуларната киста, се среща по-често в млада възраст, симптомите на тези заболявания са сходни. При вагинално изследване на жени с дермоидна киста се установява тумороподобно образувание с неравномерна консистенция, с неравна повърхност, което обикновено се намира отстрани и отпред на матката и има голяма подвижност. А при нашата пациентка отдясно и зад матката се определя туморообразно образувание с плътно-еластична консистенция с гладка повърхност.
Окончателна диагноза и обосновка.
Въз основа на предварителна диагноза диференциална диагнозаможе да постави финала клинична диагноза:
Киста на десния яйчник.
Етиология и патогенеза на това заболяване.
Ретенционните кисти на яйчниците са образуване в резултат на натрупване на течност в съответната кухина. Увеличаването на размера на кистата не се дължи на размножаването на клетъчните елементи, а в резултат на натрупването на течност, която е трансудат от кръвна плазма. Кисти на яйчниците се срещат на всяка възраст, но са по-чести при по-млади жени. Фоликуларната киста на яйчниците е най-често срещаната.
Патогенезата е свързана с намаляване на естрогенната функция на яйчниците, което води до повишаване на нивото гонадотропни хормони, при което съотношението между LH и FSH се променя в посока на повишаване на нивото на последния. Важни са и възпалителните процеси.
Фоликуларната киста в своето развитие преминава през няколко етапа. Под влияние на FSH фоликулите в яйчниците се увеличават по размер. Особено значително се увеличава един от фоликулите. Получената киста нараства за сметка на кухината на фоликула. Кисти могат да се образуват от атретични и персистиращи фоликули. Кухината на кистата е изпълнена с хомогенно светло съдържание, което не се различава много от тайната нормален фоликул. На този етап на развитие вътрешна повърхностКистата е облицована с добре запазени гранулозни клетки. Вътрешната мембрана на кистата се уплътнява, клетките й се увеличават по размер, ядрата набъбват, клетъчната протоплазма се вакуолизира. Външната обвивка не се променя забележимо. Следващият етап на развитие на киста се характеризира с различни дистрофични и атрофични промени в гранулозните клетки. Настъпва вакуолизация на протоплазмата, пикноза и дезинтеграция на ядрата на малки бучки хроматин. В подобни процеси участва и вътрешната обвивка. В резултат на това кистата се превръща в тънкостенна кухина, пълна с течен секрет. Фоликуларните кисти не са активни по отношение на производството на хормони (естрогени). Често в един яйчник има няколко кисти, разположени в различни етапиразвитие.
Лечение.
азХИРУРГИЧЕСКИ. 8.04.99г.
Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл
Атропин 0,1%-0,5 мл
анестезия: NO 2 - O 2 \u003d 4 - 2 l / min
фентанил
Калипсън
Оперативен протокол:начало на работа 9.50 – край 11.30
ЛАПОРОТОМИЯ С ЕКЦИЗИЯ НА СТАР БЕЛЕГ: ИЗКЛЮЧВАНЕ НА КИСТА НА ДЕСНИЯ ЯЙЧНИК.
Под ендотрахеална анестезия, след подходяща обработка на ръцете на хирурзите и операционното поле, коремната кухина се отваря с разрез по Pfannenstiel с ексцизия на стария белег.
Намерено: към предната част коремна стенаоментумът е запоен по целия път от пъпа до входа на малкия таз. Десният яйчник е с размери 6,0х5,0 см с тънка капсула, тръбата е незабележима. Матка в груби сраствания с оментум, черва. Леви придатъци в сраствания с оментум и черва.
Диагноза по време на операция: адхезивен процес в коремна кухина. Киста на десния яйчник.
Произведено: десните придатъци бяха отстранени от коремната кухина, след което капсулата на кистата беше рязко и тъпо изолирана от леглото. На крака на капсулата се прилага скоба, капсулата се отрязва. Яйчникът се зашива с отделни кетгутови шевове. Контрол. Хемостаза. Коремна тоалетна. Сметка на салфетки и инструменти. Оперативната рана беше зашита на слоеве: перитонеумът и мускулите бяха събрани с непрекъснати, апоневрозата с възли конци, панкреасът и кожата - с лавсанови шевове, прекарани през ръбовете на разреза.
Продължителността на операцията е 1 час 40 минути.
Обща кръвозагуба 100 мл
Макропрепарат: съдържание - серозна течност, гладка капсула.
Резултатите от патологоанатомичното изследване (12.04.99.):
Материална природа– дясна капсула на киста на яйчника, овариална тъкан, белези.
прост серозна киста. малки в яйчника фоликуларни кисти. Съединителна тъкан.
II.КОНСЕРВАТИВЕН.
1. Студено, тежест върху стомаха, кръгли кутии в 22.00 ч. рициново масло 30 мл на
2. Таблица номер 15
3. Противовъзпалителна терапия за профилактика следоперативни усложнения:
Ампицилин 1,0 х 3 пъти / m N7. Активен срещу G “+” и редица G “-” микроби, считани за антибиотик широк обхватдействие и се използва при заболявания, причинени от смесени инфекции.
Rp.: Ампицилини - натрий 0,5
S. Разтворете съдържанието на 2 флакона в 4 ml вода за инжекции и инжектирайте интрамускулно 3 пъти на ден.
4. Облекчаване на болката и противовъзпалителна терапия:
Сол. Аналгини 50% - 2,0
ý IM 4 пъти на ден
Сол. Димедрол 1% - 1,0
Аналгинът има изразен аналгетичен и антипиретичен ефект. Аналгетичният ефект се дължи на потискането на биосинтеза на болковите медиатори. Дифенхидраминът, като блокер на хистаминовите рецептори, има антиалергична активност, има локален анестетик, спазмолитичен и умерен ганглиоблокиращ ефект.
Промедол 2,0% х 1,0 мл/м. Синтетичен наркотичен аналгетик, намалява възприемането на болковите импулси от централната нервна система.
Rp.: Sol. Промедоли 2% - 1 мл
Д.т.д. N 6 в ампер.
S. 1 ml / m.
5. За профилактика на чревна атония и Пикочен мехур:
Прозерин 0,05% 1,0 х 2 пъти на ден / m. Има силна антихолинестеразна активност и има преобладаващ ефект върху периферната нервна система.
Rp.: Sol. Прозерини 0,05%-1мл
Д.т.д. N 4 в ампер.
S. 1 ml 2 пъти дневно / m.
Дневник.
| 8.04.99г. t 37,0°С BP 110/70 mmHg Р s 74 удара в минута NPV 16 инча / |
оплаквания: за болка в областта на следоперативната рана. При преглед: В белите дробове -везикуларно дишане, без хрипове. Сърце -тоновете са ясни, ритмични. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек, умерено болезнен в областта на следоперативната рана. Превръзката е суха и чиста. Чува се перисталтика. Урина през катетъра 350 ml, светла. Няма изпускания от гениталния тракт. |
лечение: Режим на отделение Настинка, тежест върху стомаха Обиколни банки в 22.00ч · рициново масло 30 g per os · За аналгетични цели Промедол 2% - 1 мл по показания. Аналгин 50% - 2,0 Димедрол 1% - 1,0 V / m 4 пъти на ден. Прозерин 0,05% -1,0 х 2 пъти / м. |
| 11.04.99г t 36,8 o С BP 120/70 mmHg R 70 инча / NPV 16 инча / |
оплаквания: При лека болка в областта на следоперативния шев. Превръзката е суха и чиста. В белите дробове -везикуларно дишане. Сърце -силни, ритмични тонове. Коремът е мек, умерено болезнен в областта на следоперативния шев. Газовете не са проблем. Тя сама се уринира. |
лечение: Таблица No15 Ампицилин 1,0 х 3 пъти / m. Аналгин 50% - 2,0 Димедрол 1% - 1,0 |
| 16.04.99г t 36,6 o С AD 115/65 мм. Hg R. 70 инча / NPV 15 инча / |
оплаквания: За дърпащи болки в областта на р/о шева. В белите дробове -везикуларно дишане. Сърце -силни, ритмични тонове. Превръзката е суха и чиста. Коремът е мек и безболезнен. Св. genitalis: външните полови органи са развити правилно. Уретрата и парауретралните проходи без характеристики. В огледалата: шийката на матката е чиста, конична. Изхвърлянията са слузести. Бимануално: матка в антефлексия - версио, нормални размери, плътна, ограничена подвижност. Придатъците отляво са жилави, отдясно не са дефинирани. Изпражненията и диурезата са нормални. |
лечение: Таблица N 15 · НЛО п / о шев. · Премахнати шевове. |
Епикриза.
Пациентката Туренко Людмила Алексеевна, на 19 години, е приета на 7.04.99. с оплаквания от нередовна болезнена менструация. На базата на предварителната диференциална диагноза е поставена окончателната клинична диагноза: киста на десния яйчник. 8.04.99г. е извършена операция: лапаротомия с ексцизия на стария белег: лющене на киста на десния яйчник. Следоперативен периодпротече без усложнения, беше предписан курс на противовъзпалителна терапия. Конците бяха свалени на 8-ия ден. Зарастване на рани с първично намерение.
Прогноза: за цял живот и репродуктивна функция- благоприятен.
Препратки.
1. ГИНЕКОЛОГИЯ.
Изд. проф. Л.Н. Василевская
М. Медицина 1985г
2. акад. Петровски Б.В.
М. Съветска енциклопедия 1978г
3. Кукес В.Г.
КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 с. 131-134, 380-383
4. Указател VIDAL
CJSC M. AstraPharmService 1996
