Симптоми и лечение на доброкачествени тумори на хранопровода. Доброкачествени тумори на хранопровода

Доброкачествени тумори и кисти на хранопроводарядко се наблюдават. Патологична картина. Туморите по отношение на стената на хранопровода могат да бъдат интралуминални (полипоидни) и интрамурални (интрамурални). Интралуминалните тумори се локализират по-често в проксималния или дисталния хранопровод, интрамуралните - в долните две трети от него.

Според хистологичната структура туморите се разделят на епителни (аденоматозни полипи, папиломи) и неепителни (лейомиоми, рабдомиоми, фиброми, липоми, хемангиоми, невриноми, хондроми, миксоми и др.). Най-често срещаният лейомиом, който се развива от гладките мускулни влакна. Второто най-често срещано място заемат кисти (ретенционни, бронхогенни, ентерогенни). Кистите са тънкостенни образувания, съдържащи лека вискозна течност. Стената на кистата се състои от фиброзна тъканс примес от гладкомускулни влакна и хрущял. Вътрешна повърхностстените са облицовани с ресничести епител с бронхогенна киста и цилиндричен или сквамозен - с ентерогенен. Ретенционните кисти се намират в субмукозата на хранопровода и се образуват в резултат на запушване на каналите на жлезите. Никога не достигат големи размери.

Клинична картина и диагноза

Доброкачествените тумори и кисти на хранопровода растат бавно и не причиняват клинични симптомии намерен на случаен принцип рентгеново изследване. Най-честият симптом е бавно нарастваща дисфагия в продължение на много години.

При интрамурални тумори, циркулярно покриващи хранопровода, дисфагията може да бъде постоянна, понякога пациентите съобщават за болка, усещане за натиск или пълнота зад гръдната кост. За тумори цервикална областна хранопровода, които имат дълъг ствол, може да настъпи регургитация на тумора във фаринкса с развитие на асфиксия. Разязвяване на полипа или увреждане на лигавицата на хранопровода, опъната върху голям интрамурален тумор, възможни са язви и кървене, гнойни кисти на хранопровода. Поради притискане на трахеята, бронхите, сърцето, блуждаещите нерви от тумора може да се появят кашлица, задух, цианоза, сърцебиене, болка в сърцето, аритмия и други нарушения. Може би злокачествена дегенерация на доброкачествени тумори и кисти на хранопровода.

Диагнозата на доброкачествен тумор на хранопровода се основава на анализа клинична картиназаболявания, рентгенови данни и езофагоскопия. За доброкачествените тумори на хранопровода са характерни следните рентгенологични признаци: ясни, равномерни контури на дефект на пълнежа, разположен на една от стените на хранопровода, запазване на релефа на лигавицата и еластичността на стените в областта на дефекта, ясен ъгъл между стената на хранопровода и ръба на тумора. Всички пациенти с доброкачествени заболяванияезофагоскопията е показана за изясняване на естеството на образуването, неговата локализация и степен, състоянието на лигавицата. Биопсия може да се извърши само с разрушаване на лигавицата и с интралуминални неоплазми.

Лечение на доброкачествени тумори и кисти на хранопровода

Основното лечение на доброкачествените тумори е хирургичното. Целта на операцията е отстраняване на тумора, предотвратяване възможни усложнения. Туморите с малък размер на тънка стъбло могат да бъдат отстранени чрез езофагоскоп с помощта на специални инструменти или унищожени (електрокоагулация). Интралуминалните тумори на широка основа се изрязват с част от стената на хранопровода. Интрамуралните тумори и кисти на хранопровода почти винаги могат да бъдат енуклеирани без увреждане на лигавицата. Дългосрочните резултати от операциите са добри.

Неоплазми на хранопровода

Доброкачествени неоплазми на хранопровода.Доброкачествените тумори на хранопровода са редки и представляват не повече от 3-5% от всички тумори на хранопровода.

Патологична анатомия.Според хистологичната структура на тумора се разграничават епителни (полипи, аденоми, епителни кисти) и неепителни (лейомиоми, фиброми, невриноми, хемангиоми). По отношение на стената на хранопровода туморите могат да бъдат интралуминални (полипоидни) и интрамурални (интрамурални). От интрамуралните доброкачествени тумори на хранопровода най-често срещаният е лейомиома, който се състои от гладки мускулни влакна, редуващи се с области на фиброзни съединителната тъкан, има формата на единичен (по-често) възел с полициклични контури. Разположен в дебелината на мускулната стена на хранопровода, лейомиомът го разтласква, изтънява, пролабира в лумена на хранопровода и причинява стесняване и дисфагия.

Второто най-често място сред интрамуралните тумори заемат кисти (ретенционни, бронхогенни, ентерогенни). Те не са истински тумори и възникват поради запушване на каналите на лигавиците на хранопровода или поради неправилно ембрионално развитие на органа. Стената на кистата се състои от фиброзна тъкан, гладкомускулни влакна и хрущял. Вътрешната повърхност на стената е облицована с епител. Тези кисти никога не достигат големи размери.

Общото състояние на пациентите не страда. Понякога, в много редки случаи, има загуба на тегло, свързана с. тревожност. Доброкачествените тумори на хранопровода растат бавно и дълго време не предизвикват клинични симптоми. Откриват се случайно при рентгеново и ендоскопско изследване. Клиничните прояви зависят от локализацията, размера и наличието на усложнения. Доброкачествените тумори рядко причиняват обструкция на хранопровода. Повечето често срещан симптом- дисфагията бавно нараства в продължение на много години, но се наблюдава само при 50% от пациентите. При големи тумори пациентите понякога забелязват болка, усещане за натиск зад гръдната кост и диспепсия. В анамнезата на някои пациенти има периоди на подобряване на проходимостта на храната поради намаляване на спазмите. Туморна регургитация и асфиксия могат да се появят при тумори на цервикалния регион, които имат дълга дръжка, а при полипи може да се появи кървене. При голям тумор поради компресия на медиастиналните органи може да се появи кашлица, задух, цианоза и сърцебиене. Злокачествената дегенерация на доброкачествените тумори на хранопровода е относително рядка.

Диагностика.Клиничните признаци предполагат само заболяване на хранопровода. Окончателната диагноза на доброкачествен тумор може да се постави само въз основа на цялостно рентгеново ендоскопско изследване.

Рентгеновото изследване разкрива следното характеристикиинтрамурални доброкачествени тумори - ясни, равномерни контури на дефекта на пълнежа, запазване на релефа на лигавицата и еластичността на стените на хранопровода в областта на дефекта. Това се вижда особено ясно при състояния на пневмомедиастинум. Интралуминалните доброкачествени тумори при рентгеново изследване се характеризират с единични контури с различни размери, които се обливат с контрастна суспензия и се изместват заедно със стената на хранопровода. При доброкачествените тумори не се появяват кръгови лезии на хранопровода и следователно обикновено не се наблюдава супрастенотично разширяване на хранопровода. С езофагоскопия се уточнява естеството на образуването, неговата локализация, степен и състояние на лигавицата. Биопсия трябва да се извършва само при наличие на разрушаване на лигавицата и интралуминална локализация на неоплазмата.

Лечение.При доброкачествени тумори, поради възможността от развитие на различни усложнения, е показан хирургично лечение. Тумори с малки размери на тънка дръжка могат да бъдат отстранени чрез ендоскоп, а при големи интрамурални образувания туморът се енуклеира, без да се уврежда лигавицата.

Резултати.При доброкачествените тумори прогнозата е благоприятна, тъй като дългосрочните резултати обикновено са добри и не се наблюдава рецидив на тумора.

Злокачествени новообразувания на хранопровода.Най-честите злокачествени неоплазми на хранопровода са рак на хранопровода и сарком на хранопровода.

Езофагеален карцином. Ракът на хранопровода е най-честото заболяване на този орган и представлява 80-90% от всички заболявания на хранопровода. Сред всички злокачествени тумори при хората, ракът на хранопровода се нарежда на шесто място по честота, а в групата на злокачествените тумори храносмилателен тракт- 2-3 място. Заболяването обикновено се развива на възраст 50-60 години, засяга предимно мъже, а в по-възрастната възрастова група (над 60 години) - жени. Като цяло мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените. При жителите на северните и източните райони най-често се среща рак на хранопровода. Най-високата честота на рак на хранопровода се отбелязва в републиките на Централна Азия, най-ниската - в Молдова, Литва. В структурата на смъртността от злокачествени новообразувания ракът на хранопровода се нарежда на трето място след рака на стомаха и белия дроб, като този показател е най-висок в Туркменистан и най-нисък в Молдова. В света той е най-висок във Франция, най-нисък - в Норвегия, Швеция.

Етиология и патогенеза.Хроничното възпаление на лигавицата на хранопровода поради механично, термично или химическо дразнене играе важна роля в развитието на рак на хранопровода. Травматизирането на лигавицата на хранопровода с храна, съдържаща плътни хранителни маси, малки кости, както и прекомерна консумация на люти подправки, е много топла хранаи алкохолът, тютюнопушенето, особено на празен стомах, може да допринесе за хроничен езофагит, който е предраково състояние. Анализът на причините за неравномерната заболеваемост от рак на хранопровода в различни географски ширини и повишената заболеваемост в определени региони показва някои особености на хранителните навици на местното население. Жителите на северните региони, например, са по-склонни да приемат гореща храна, отколкото южните, а в някои региони жителите на север ядат разтопена свинска мас, сушена или сушена риба, съдържаща малки кости, които нараняват лигавицата на хранопровода. Групата причини, причиняващи рак, включва такива предракови заболявания като цикатрициални стриктури на хранопровода след химически изгаряния, продължителна язва на дивертикули на хранопровода, хиатална херния, придружена от левкоплакия рефлуксен езофагит, различни доброкачествени неоплазми. Сидеропеничният синдром на Plummer-Vinson се счита за предраково заболяване, което се проявява с хипохромна анемия, ахлорхидрия, атрофия на лигавицата с последващо развитие на хиперкератоза на устната лигавица, фаринкса и хранопровода, както и папилома на хранопровода.

Патологична анатомия.Ракът на хранопровода се развива по-често в местата на физиологично стесняване: устата на хранопровода, на нивото на бифуркацията на трахеята, над физиологичната кардия. Най-засегната е средната трета на гръдния хранопровод (60%), по-рядко се откриват тумори в долната част на гръдния кош и корема (30 %) и горни гръдни (10%) части на хранопровода.

Макроскопски има три основни форми на рак на хранопровода (фиг. 9.9, вижте цветна вложка). Сцирозен или инфилтративен (среща се при 10% от пациентите), с. при която туморът равномерно инфилтрира стената на хранопровода и преминава в нормална тъкан без видима граница. Изглежда като плътен белезникав съединител, растящ кръгово, покрива хранопровода и се характеризира с обилно развитие на стромата. При голям размер на тумора в центъра се появяват улцерации и перифокално възпаление.

Мозъчен, или улцерозен, рак се среща при 30% от пациентите, расте в лумена на хранопровода и лесно се разпада. Туморът има ясни граници и бързо се разязвява, циркулярно прораства в стената на хранопровода само в напреднали случаи, но рано метастазира в регионални и далечни лимфни възли.

Нодуларният рак представлява около 60% от всички ракови заболявания на хранопровода. Има екзофитен растеж, расте под формата на карфиол, лесно се разпада и кърви. По-чести обаче са смесените форми на тумора, при които има елементи на ендофитен и екзофитен растеж, с ранно разпадане и образуване на язви. Изключително рядка формае папиларен или папиларен рак.

Според хистологичната структура те се разграничават: най-често (при 96% от пациентите) се среща плоскоклетъчен карцином със и без кератинизация. По-рядко се среща аденокарциномът – при 3,8%, още по-рядко – колоиден рак. От изключително редките тумори трябва да се отбележат аденоакантоми и карциносаркоми (0,04%).

Разпространението на рак на хранопровода става чрез директно покълване, лимфогенни и хематогенни метастази. Туморът може да се разпространява нагоре и надолу по хранопровода, да расте във всички слоеве на стената му, да компресира съседни органи. Относително късно усложнение е покълването в съседни органи с възможно образуване на фистули. Лимфогенните метастази при рак на хранопровода се срещат предимно в параезофагеалните лимфни възли, а туморите, разположени в цервикалния и горния торакален хранопровод, метастазират главно в медиастиналните, супраклавикуларните и субклавиалните лимфни възли. Ракът на долната трета на хранопровода метастазира в лимфните възли около хранопровода и кардията, ретроперитонеалните лимфни възли, по протежение на тибиалната артерия и нейните клони и в черния дроб. Когато туморът е локализиран в средата гръдна областМетастазите в хранопровода се разпространяват в перитрахеални, бифуркационни, хиларни, долни езофагеални лимфни възли. Може да има и ретроградни метастази в областта на кардията, по хода на цьолиакията и нейните клони. При рак на хранопровода метастази могат да се появят и върху париеталната и висцералната плевра. Хематогенните метастази се появяват късно в заболяването и са по-чести в черния дроб, белите дробове, костите и други органи.

Класификация.Има четири стадия на рак на хранопровода.

Етап I - добре демаркиран тумор, покълващ само мукозните и субмукозните слоеве. Проходимостта на хранопровода не е нарушена. Метастази липсват.

II стадий – туморът расте през всички слоеве, но не се простира извън стената на хранопровода, със значителна обструкция на хранопровода. Има единични метастази в регионалните лимфни възли.

Ориз. 9.10. Лимфни колектори на хранопровода:

1 - цервикален; 2- горен медиастинален;

3-трахеобронхиален (базален); 4- параезофагеален; 5 - паракардиален;

6 - ляв стомашен

Етап III - туморът заема голям полукръг на хранопровода или го покрива кръгово, расте през цялата стена на хранопровода, спойка със съседни органи:

Проходимостта на хранопровода е напълно нарушена. Множество метастази в регионалните лимфни възли.

IV етап - туморът расте през всички слоеве на стената на хранопровода, излиза извън него, прониквайки в близките органи. Има множество метастази в регионалните лимфни възли и отдалечени органи.

Международната класификация на рака на хранопровода дава характеристиките на тумора според системата TNM, като се вземат предвид следните фактори: първичен тумор, дълбочината на инвазия, състоянието на регионалните лимфни възли, далечни метастази.

елемент T-първичен тумор:

Че -няма прояви на първичен тумор. Tе - преинвазивен карцином.

T1, - тумор с дължина до 3 см по протежение на хранопровода.

Т2 - тумор с дължина от 3 до 5 cm.

T3 - тумор с дължина от 5 до 8 cm.

Т4 - тумор с дължина над 8 см.

елемент R -дълбочина на инвазия:

P1 - ракът инфилтрира само лигавицата.

P2 - ракът инфилтрира субмукозния слой, без да прониква в мускула. P3 - ракът инфилтрира мускулния слой, но не прониква в периезофагеалната тъкан. P4 - ракът се простира отвъд органа.

елемент Н-регионални лимфни възли;

нотносно -Няма признаци на регионални метастази.

N1, - единична метастаза в регионалната зона.

N2 - множество прибиращи се метастази в регионалната зона.

N3 - множество неотстраними метастази в регионалната зона.

елемент М -далечни метастази:

Мотносно -няма признаци на далечни метастази.

M1a -единична метастаза в лимфен възел, който може да бъде отстранен.

M1b -нелечими далечни метастази в лимфните възли.

M2 -метастази в други органи.

клинична картина. Ходът на заболяването. Усложнения.В клиничната изява на рак на хранопровода има три основни групи симптоми: локални, в зависимост от увреждането на стените на хранопровода; вторични, в резултат на разпространението на процеса в съседни органи, и общи симптоми.

Нарушаването на проходимостта на храната (дисфагия) е първият и по същество късен симптом на заболяването. Свързва се със стесняване на лумена му от тумор, което възниква само когато туморният процес засегне поне 2 ^ от периметъра на хранопровода. Началото на дисфагия може да бъде предшествано от усещане чуждо тяло, което се появява при поглъщане на твърда храна, усещане за "драскане" зад храната, "залепване" на храната към повърхността на лигавицата на хранопровода. AT начален периоддисфагия се появява при поглъщане на твърди храни. Пациентите усещат временно забавяне на хранителния болус на определено ниво. Една глътка вода обикновено премахва тези явления. В бъдеще дори добре сдъвкана храна престава да преминава, дисфагията става постоянна и се появява дори при прием на течности.

Болката (33%) е често срещан симптом на рак на хранопровода. Те се появяват по време на хранене, локализират се зад гръдната кост и имат болезнен характер, могат да излъчват към гърба, шията. Появата на болка се дължи на механично травмирана храна на възпалената стена на хранопровода. Постоянна болка, независещи от приема на храна или влошени след хранене, се дължат на покълването на тумора в тъканите и органите около хранопровода, развитието на периезофагит и медиастинит. Регургитация на храна или "езофагеално повръщане" (23%) се появява със значителна стеноза на лумена на хранопровода и натрупване на храна върху мястото на стесняване. Някои пациенти предизвикват изкуствено повръщане, за да облекчат усещането за пълнота зад гръдната кост и болката, която се появява по време на хранене.

Повишено слюноотделяне (хиперсаливация) се среща в 6-7% от случаите и е резултат от рефлекторно възбуждане на блуждаещите нерви. Общи проявизаболявания - слабост, прогресивна загуба на тегло - са резултат от гладуване и интоксикация.

Симптомите на усложнения от рак на хранопровода, произтичащи от разпространението на процеса към съседните органи, са късни прояви на заболяването и обикновено показват неоперабилността на тумора. Те включват нарастваща дисфагия, мъчителна болка, тежка интоксикация. С покълването на рецидивиращи нерви пациентите развиват дрезгав глас, с увреждане на възлите на симпатиковия нерв - синдром на Хорнер. Компресията на блуждаещия нерв може да причини брадикардия, пристъпи на кашлица и повръщане. Преходът на тумора към ларинкса е придружен от промяна в звучността на гласа, появата на задух и стридорно дишане. Перфорацията на тумора в медиастинума причинява гноен медиастинит, а с покълването на голям съд се получава тежко (обикновено фатално) кървене. Образуването на езофагеално-трахеална и езофагеално-бронхиална фистула се проявява с кашлица при прием на течност. Това усложнение обикновено завършва с развитие на пневмония, абсцес или възпаление на белите дробове.

Диагностика.Надеждната диагноза на заболяването често се установява само чрез сравняване на резултатите от цялостно изследване на хранопровода. различни методии клинични данни. Важна е анамнезата, общото състояние на пациента. Външният вид на пациента и данните от обективно изследване в ранните стадии на заболяването, като правило, не разкриват никакви патологични промени. Следователно основният метод за диагностициране на рак на хранопровода е рентгеновото изследване, което разкрива следните характерни признаци: нарушение на структурата на релефа на лигавицата, откриване на дефект на пълнежа, наличие на сянка на туморния възел и липса на перисталтика на стената на хранопровода. Надеждни представи за състоянието и особеностите на хранопровода на различни нива могат да се получат чрез рентгеново изследване в различни позиции, както и чрез двойно контрастиране и париетография. За определяне на разпространението на тумора в съседни органи се използва рентгеново изследване в условията на пневмомедиастинум, рентгенова томография във фронтална и странична проекция.

Езофагоскопията е показана при всички пациенти с дисфагия и при всяко подозрение за рак на хранопровода. Ендоскопското изследване ви позволява да определите причината за дисфагия, нивото на увреждане на хранопровода, формата на тумора, степента на стесняване на хранопровода, наличието на разпад или кървене от тумора. Задължителното вземане на материал за цитологични и хистологични изследвания позволява в 92-96% от случаите да се установи морфологичната структура на тумора. Трябва да се помни, че отрицателният резултат от морфологичното изследване не изключва наличието на рак, особено началните етапи.

Радиоизотопната диагностика се основава на принципа на по-интензивно натрупване на радиоактивно вещество в злокачествените клетки. Радиоизотопното сканиране на хранопровода дава възможност да се определи локализацията и обхватът на участъка от стената на хранопровода с повишена интензивност на натрупване на радиоактивен фосфор. Лимфодуктофия, азигография, медиастиноскопия са спомагателни методи за изследване, които позволяват непряко да се прецени

способен лимфни възлии разпространението на бластоматозния процес в медиастинума.

Диференциална диагнозатрябва да се провежда при заболявания, за които водещ симптом е дисфагия, и преди всичко при ахалазия на кардията, цикатрициално стесняване и язва на хранопровода, пептичен стенозиран езофагит, доброкачествени тумори и дивертикули на хранопровода, склерозиращ медиастинит. За стриктури след изгаряния, наранявания на хранопровода са характерни дълга и упорита анамнеза и рентгенологична картина на стриктура на хранопровода. При пациенти с пептичен езофагит и анамнеза за язви на хранопровода често има индикация за наличие на пептична язва, придружена от симптоми на рефлуксен езофагит. При доброкачествени тумори на хранопровода дисфагията нараства много бавно и общото състояние на пациентите като правило не се променя, рентгеновите и ендоскопските изследвания показват липсата на промени в лигавицата на хранопровода над местоположението на тумора. Разширени венивени на хранопровода се характеризира с многократно кървене, а в клиниката доминират симптомите на чернодробна цироза и нарушения на кръвообращението в системата на порталната вена.

Лечение.Основните лечения за рак на хранопровода са бързо премахванетумори и лъчева терапия. Изборът на метод на лечение зависи от локализацията на тумора, стадия на процеса и наличието на съпътстващи заболявания. Хубави резултати хирургично лечениеса в I стадий на заболяването и са много по-лоши по време на операции в етапи II-III. За съжаление, ракът на хранопровода рядко се диагностицира рано и пациентите са склонни да се проявяват късно в заболяването. По този начин радикалното хирургично лечение може да се извърши само при относително малък брой пациенти. При рак на шийката на матката и горната част на гръдния хранопровод туморът бързо нараства в околните тъкани. Ракът от тази локализация се лекува по-успешно с лъчетерапия. При рак на средногръдния хранопровод се извършва едновременна резекция на хранопровода с налагане на анастомоза между останалата част от хранопровода и стомаха, преместен в плевралната кухина (операция на Люис), или многоетапна Извършва се операция Добромислов-Терек. В тези случаи гръдният хранопровод се отстранява от трансплевралния достъп и се прилага гастростома. След 3-6 месеца. създават изкуствен хранопровод от дебелото или тънко черво. В момента по-често се извършват едноетапни операции - отстраняване на засегнатия от тумора торакален хранопровод и замяната му със стомашна тубулна присадка, изрязана от по-голямата кривина на стомаха. При рак на долния торакален хранопровод операцията на избор е резекция на хранопровода с едновременно налагане на интраторакална езофагогастрална анастомоза в плевралната кухина. Дългосрочните резултати от комбинираното (лъчево и хирургично) лечение са малко по-добри от само хирургичното. Общата доза на предоперативната лъчева терапия е 3000-5000 rad.

С неоперабилни тумори или наличието на противопоказания за радикал. лечение, се извършва палиативна операция за възстановяване на проходимостта на хранопровода. Те включват: палиативна резекция на хранопровода, реканализация на тумора, гастростомия. При наличие на туморни метастази в отдалечени лимфни възли лъчелечението е неподходящо. Ако е невъзможно да се извърши хирургично и лъчева терапияможе да се използва химиотерапия (5-флуороуроцил или фторофур с метатрексат и колхамин), но положителните резултати от такава терапия са едва забележими. Търсенето на начини за подобряване на ефективността на адювантната терапия при рак на хранопровода продължава и в редица други области на този вид лечение, обикновено комбинирано с хирургични методи на лечение.

Прогноза.Ракът на хранопровода в повечето случаи протича бавно. При липса на възможност за радикално лечение, прогнозата винаги е безнадеждна и средната продължителност на живота е 5-10 месеца. Хирургичното лечение дава малък процент от петгодишна преживяемост (около 10%). Прогнозата за работоспособност при пациенти, които са претърпели радикално лечение, винаги остава под въпрос.

Езофагеален сарком. Саркомът е злокачествен неепителен тумор. Езофагеалните саркоми представляват 1-1,5% от всички злокачествени тумори на хранопровода, според Vell (1955), те представляват 8% от случаите на саркоми на целия храносмилателен тракт. За първи път саркомът на хранопровода е описан от Шаман през 1877 г., а първата интравитална диагноза на това заболяване е установена от Хакер през 1908 г. Саркомът на хранопровода е по-чест при мъжете (75%), отколкото при жените (25%), при възрастните хора , въпреки че случаите на това заболяване и при деца.

Патологична картина.Саркомите на хранопровода са много разнообразни по хистологична структура. Те могат да се развият от мускулна тъкан (лейомиосарком, рабдомиосарком), от съединителна тъкан (фибросарком, хондросарком, липосарком, остеосарком, миксосарком), от кръвоносни съдове (ангиосарком), възниква туморна ретикулоза на хранопровода (лимфосаркома, ретикулоза). Вторичните саркоми и други злокачествени тумори на хранопровода са дори по-редки от първичните. По изключение се наблюдават метастази в хранопровода от саркоми на други органи, а медиастиналните саркоми, които са относително чести в сравнение с други локализации на тези тумори, в редки случаи растат в хранопровода. Понякога туморите, растящи от стомаха, се разпространяват към хранопровода. От злокачествените неепителни тумори лейомиосаркомът най-често се развива в хранопровода, локализиран главно в неговата средна и долна трета, имащ полипоидна форма. Саркомите могат да се локализират интрамурално и да растат отвъд стената на хранопровода, като инфилтрират тъканта на медиастинума и съседните органи. Смята се, че саркомите на хранопровода метастазират по-рядко от раковите тумори.

Клинична картина и диагноза.Основният симптом на заболяването е дисфагия. Болките зад гръдната кост, в епигастралната област се появяват в напреднал стадий. Други прояви на заболяването са слабост, прогресивна загуба на тегло, анемия. Тежко кървене и анемия се откриват по-често при тумори, произхождащи от съдовете на стената на хранопровода (ангиоендотелиом, ангиосарком). С колапса на саркоматозния възел, покълнал в Въздушни пътища, е възможно образуването на езофагеално-бронхиална или езофагеално-трахеална фистула. Диагнозата на саркома на хранопровода се поставя въз основа на анализ на клиничната картина, рентгенови данни и езофагоскопия с биопсия,

Лечение.Принципите на хирургично лечение на саркома са същите като при рак на хранопровода. Някои видове саркоми реагират добре на лъчева терапия. В напреднали случаи на заболяването се провежда симптоматична терапия.

Доброкачествените тумори на хранопровода, в зависимост от хистологичната структура, се разделят на епителни (кисти, папиломи, аденоматозни полипи и др.) и неепителни (лейомиоми, фиброми, липоми, невроми, хемангиоми, остеохондроми, миксоми). Според класификацията, базирана на клинични и рентгенологични данни, доброкачествените тумори на хранопровода се разделят на интралуминални и интрамурални. Тази класификация се следва от повечето съвременни автори.

Доброкачествените тумори на хранопровода са сравнително редки. В световната литература има съобщения за 400 извършени операции на тези новообразувания, като повече от 100 от тях са извършени от домашни хирурзи. Интралуминалните тумори са по-рядко срещани от интрамуралните. При мъжете доброкачествените тумори са малко по-чести (около 60%), отколкото при жените. Средна възрастпациенти според обобщената статистика е 41,7 години (A. A. Ghukasyan). Интралуминалните тумори по-често се локализират в горната трета на хранопровода, а интрамуралните - в средната и долната част. Последното се обяснява с факта, че в дисталната половина на хранопровода набраздените мускули на стената на хранопровода постепенно се заменят с гладкомускулни влакна, които са източници на интрамурални тумори - лейомиоми.

Патологична анатомия. 50-70% от всички доброкачествени тумори на хранопровода са лейомиоми (фиг. 7). Второто място по честота се заема от епителна киста. Според по-голямата част от авторите лейомиомът възниква от собствената мускулна мембрана на хранопровода, по-рядко от tunica muscularis mucosae. Този тумор е единичен възел, белезникав на цвят, с плътна консистенция с гладка или възлиста повърхност, покрит с капсула и има фиброзен вид на разреза. Хистологично се определят произволно преплитащи се снопове от гладка мускулатура. Стромата на съединителната тъкан, като правило, е слабо изразена, но понякога тя расте обилно между мускулните снопове и след това туморът приема формата на фибромиома. Размерите и формите на лейомиомите са различни, по-често се намират в една от стените на хранопровода, понякога покриват лумена му кръгово.

Кисти на хранопровода могат да бъдат придобити (ретенция) и вродени (бронхогенни и ентерогенни). Ретенционните кисти в резултат на запушване на каналите на жлезите не представляват интерес за операция, тъй като се намират в субмукозния слой и не достигат големи размери. Бронхогенните (ресничести) кисти са резултат от нарушение на дихотомното разделение на първичната трахея, но редица изследователи предполагат възможността за развитие на тези кисти от отделени елементи на недиференцираната тъкан на предното черво или трахеалния бъбрек по време на отделянето на трахеята от хранопровода.

Ентерогенни кистихранопровода са резултат от малформация на храносмилателната тръба.

Макроскопски кистите са тънкостенни образувания, съдържащи лека вискозна течност. Хистологичното изследване на стената на бронхогенните кисти разкрива ресничести епител на вътрешната й повърхност, който често се разрушава от постоянен натиск върху него от съдържанието на кистата. Отвън стената на кистата се състои от фиброзна тъкан с примес от гладки мускулни влакна, хрущял и кръвоносни съдове(фиг. 8). Ентерогенните кисти са вътрешно облицовани със стомашно-чревен или нормален езофагеален епител.

клиничен ход. Доброкачествените тумори на хранопровода, за разлика от злокачествените, растат бавно и не нарушават благосъстоянието и общото състояние на пациентите.

При 6,8% от оперираните пациенти (според A. A. Gukasyan) заболяването е безсимптомно.

Ориз. 7. Лейомиоми на хранопровода: 1 - лейомиоми, състоящи се от един възел; 2 - лейомиома, състоящ се от много възли.
Ориз. 8. Стена на епителната киста на хранопровода.

Доброкачествените тумори се характеризират с две основни групи симптоми: симптоми, характерни за лезията на хранопровода, и симптоми на медиастинални тумори. Сред симптомите от първата група от първостепенно значение е дисфагията, която прогресира бавно, има интермитентен характер и е най-силно изразена при интралуминални тумори, особено ако са с дълъг ствол. В този случай мобилен тумор може напълно да затвори лумена на хранопровода.Интрамуралните тумори причиняват тежка дисфагия, ако са достигнали значителен размер (особено кръговите). Дисфагията при малки интрамурални тумори се обяснява със спазъм на хранопровода поради дразнене на клоните на блуждаещия нерв и нервния плексус.

Болките са с различна интензивност и се локализират зад гръдната кост, под коремната ямка, в гърба. По-често болката се появява по време на или малко след хранене. От диспептичните явления се отбелязват регургитация, повръщане, гадене, оригване, загуба на апетит, киселини и слюноотделяне. Но често тези симптоми зависят от съпътстващи заболявания (пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, херния отвор на хранопроводадиафрагми и др.).

Анемията може да е резултат от кървене от улцерирана езофагеална лигавица над нивото на интрамурален тумор, което по-често се свързва с развитието на пептичен езофагит поради гастроезофагеален рефлукс на хранопровода. Интралуминалните тумори (често полипоидни) дават кървене поради постоянно нараняване на техния хранителен болус.

Втората група симптоми, причинени от компресия на медиастиналните органи - кашлица, задух, сърцебиене, аритмия, цианоза и други - се развива при големи интрамурални тумори на хранопровода, главно в тази част, която съответства на нивото на трахеята. бифуркация (топографски и анатомични връзки с блуждаещ нерв, главни бронхи и др.).

Диагностицирането на доброкачествените тумори на хранопровода представлява значителни затруднения поради липсата на патогномонични клинични симптоми на заболяването; Рентгеновото изследване е от водещо значение (вижте рентгеновата диагностика по-долу). Въпреки това, въз основа на клиничната картина (умерени симптоми, характерни за заболявания на хранопровода, дълга анамнеза, общ. задоволително състояниепациенти, сравнително млада възраст и др.), може да се подозира доброкачествен тумор на хранопровода.

След рентгеново изследване е необходимо да се извърши езофагоскопия (за предпочитане под анестезия с използване на мускулни релаксанти). При наличие на интралунален тумор, езофагоскопията ви позволява да изясните диагнозата чрез изследване на тумора и биопсия. В случай на интрамурален тумор, езофагоскопията често показва изпъкналост на бледа, изгладена лигавица над тумора. В тези случаи не трябва да се прави биопсия, тъй като увреждането на нормалната лигавица може да доведе до инфекция на медиастинума (медиастинит), а също и да затрудни извършването на операцията в бъдеще.

При диференциалната диагноза трябва да се имат предвид злокачествени новообразувания на хранопровода, тумори и кисти на медиастинума и белия дроб.

Лечението на доброкачествените тумори на хранопровода е само хирургично. Индикацията за операция е предотвратяването на възможни усложнения (злокачествено заболяване, инфекция и перфорация на кисти, притискане на локализацията на тумора в коремната част на хранопровода с помощта на средна лапаротомия или наклонен субкостален разрез с пресечната точка на ляво и частично десни коремни мускули (B. V. Petrovsky).

Операцията на избор при интрамурални тумори е енуклеация без отваряне на лигавицата на хранопровода (фиг. 9). Хранопроводът се изолира от медиастинума и се заобикаля отгоре и под тумора с марлеви ленти. В областта на тумора хранопровода изглежда като веретенообразно разширение. Туморът е подвижен при палпация, няма инфилтрация на околните тъкани, няма увеличени лимфни възли и други признаци на злокачествено новообразувание. Мускулни близки органи, асфиксия, кървене и др.).

Ориз. 9. Операция за отстраняване на интрамурален тумор на хранопровода: 1 - надлъжна дисекция на мускулната мембрана на хранопровода над тумора; 2 - туморът се освобождава от субмукозния слой; 3 - пластика на дефект в мускулната мембрана на хранопровода с клапа на диафрагмата с дръжка.

Предоперативната подготовка на пациентите включва обичайните мерки, необходими за трансплеврални интервенции. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезияизползване на мускулни релаксанти. През езофагоскопа се отстраняват малки интралуминални тумори с тесен ствол. При големи, както и полипозни тумори с широка основа, е необходима цервикална или трансплеврална езофаготомия, в зависимост от нивото на тумора. Изборът на рационален хирургичен подход е от съществено значение за успешното приключване на операцията и осигуряването на безпроблемност следоперативен период. За достъп до цервикалната част на хранопровода най-удобен е наклонен разрез по предния ръб на левия sternocleidomastoid мускул. За отстраняване на тумори на горната половина на гръдния хранопровод се използва десен предно-латерален разрез в IV или V междуребрие. Туморите на епифреничната част се отстраняват чрез левостранния трансплеврален достъп до VII междуребрие с пресечната точка на крайбрежната дъга. При черупка над тумора се зашива с два конци-държача, като между тях се разрязват адвентицията и мускулите в надлъжна посока. Мускулите се раздалечават, след което туморът става ясно видим. За да се улесни отстраняването на тумора, той се зашива с копринен конец и се изтегля върху него. Енуклеацията се извършва внимателно, за да не се увреди лигавицата на хранопровода. В същото време се използва тъп избор с малък накрайник или шпатула за разделяне на тъканите, както и заострени извити ножици. След енуклеация на малки тумори върху мускулната мембрана на хранопровода се поставят възли копринени шевове. При големи тумори, които причиняват тежка атрофия на мускулната мембрана, за да се избегне образуването на дивертикул или перфорация на изтънената лигавица, е показано пластично укрепване на стената на хранопровода. Най-добри резултатиполучена след пластика с клапа на диафрагмата с дръжка. При операции в цервикален и горно-гръден хранопровод алопластиката с гъба от поливинил алкохол или найлонова мрежа е показана като технически по-опростена интервенция. В случай на съчетание на доброкачествен тумор с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, вместо диафрагмална пластика може да се използва фундопликация на Нисен или езофундорафия.

При големи мултилобуларни лейомиоми, циркулярно обграждащи стената на хранопровода, ексфолиращи мускулите и често нарастващи заедно с лигавицата, е необходимо да се извърши езофаготомия: след като се достигне до лигавицата на хранопровода, както е описано по-горе, отворете я и изрежете тумора с изменени части на хранопровода и впоследствие пластично възстановяват стените му.

Ако по време на операцията има подозрение за злокачественост на тумора, тогава е необходимо спешно хистологично изследване. При потвърждаване на злокачественост на тумора, операцията се извършва както при рак.

Резултатите от оперативното лечение на доброкачествените тумори на хранопровода са добри. Дългосрочните резултати, изследвани за период до 14 години (B. V. Petrovsky), показват пълно клинично възстановяване.

Доброкачествените тумори на хранопровода са рядкост. Сред всички тумори на хранопровода, доброкачествените неоплазми представляват по-малко от 1%. Те често се развиват на места на физиологично стесняване в средния гръдния и долния торакален хранопровод, въз основа на неговите мускулни и лигавици. По местоположение доброкачествените тумори на хранопровода обикновено се разделят на интрамурални и интралуминални. Тумори, разположени високо във врата или ниско във врата коремна областна хранопровода и имайки дълъг крак, може да попадне съответно във фаринкса или стомаха. Най-често срещаните са лейомиомите, които съставляват около 70% от всички доброкачествени тумори, по-рядко - неврофиброми, фиброми, аденоми, липоми, ангиоми, кисти. Други доброкачествени тумори на хранопровода са много редки.

Патологична анатомия. Туморите на хранопровода се разделят на две групи според тяхната структура: епителни (аденоми, епителни кисти) и съединителна тъкан (фиброми, фибромиоми, невриноми, лейомиоми).

Аденомите се развиват от слизестите жлези на хранопровода, изглеждат като кръгъл червен мек тумор под формата на полипозни израстъци, фиброми по-често се откриват във външната обвивка на хранопровода и има множество вредни. Липомите обикновено лежат в субмукозния слой, не достигат големи размери. В дебелината на мускулната мембрана има лейомиоми, фибромиоми, невриноми. От съдови туморинаблюдавани хемангиоендотелиоми и лимфангиоми.

Симптоми на доброкачествен тумор на хранопровода

Симптомите до голяма степен зависят от неговия размер и степен на развитие в хранопровода. Големите тумори, блокиращи лумена на хранопровода, причиняват дисфагия, усещане за чуждо тяло, позиви за повръщане и гадене. При много редки тумори, достигащи диаметър 10 cm или повече, са възможни симптоми на компресия на медиастиналните органи. Дисфагията, като правило, няма тежък, инвалидизиращ характер на пациента. Развива се бавно, нестабилно е, възниква в период и може да съществува много години. Понякога дори големи тумори не причиняват дискомфорти са неочаквана находка при рентгеново изследване на хранопровода. Рядко, в случай на разязвяване на тумора по време на регургитация, може да има лека примес на кръв в секретите. Общото състояние страда малко, ако туморът не причинява постоянна дисфагия и гладуване.

Диагностика на доброкачествени тумори на хранопровода

Окончателната диагноза на доброкачествен тумор обикновено се поставя въз основа на рентгеново изследване на хранопровода и езофагоскопия. При рентгеново изследване полипите дават картина на дефекти на пълнене с ясни вълнообразни контури, което зависи от повърхността на полипа. Когато се намира на широк крак в различни позиции на пациента, дефектът се открива на едно и също ниво. Ако полипът има много дълга дръжка, се открива дефект на пълнежа хоризонтално положениепациент, не съответства на нивото на местоположението му в вертикално положение. Когато полип се язви, в дефекта се вижда депо от барий, което е проява на язва. Стената на хранопровода запазва еластичността, перисталтиката. При лейомиоми и други тумори на съединителната тъкан, поради разрастване в субмукозните слоеве и запазване на лигавицата, се установява дефект на пълнежа с ясни, равни ръбове. На фона на дефекта понякога се проследяват отделени обвивки на лигавицата. В повечето случаи те са напълно изгладени и поради това не се определят рентгенографски. Извън дефекта на пълнежа (над, под и на противоположната стена) лигавичните гънки са запазени. С множество вътрешностенни възли, неравномерно стесняващи лумена, контрастен агентдава картина на пресичането на неговите тънки потоци, дължащи се на потока между отделните възли. Поради растежа на тумора както към лумена на хранопровода, така и навън в наклонени проекции на фона на медиастинума, в зависимост от нивото на лезията, сянка на образуване на мека тъкан в съседство с една от стените на хранопровода се вижда. В същото време еластичността на стените се запазва. По правило не се наблюдава супрастенотично разширяване на хранопровода.

Когато езофагоскопията се определя от стеснението на хранопровода. При тумори на съединителната тъкан лигавицата обикновено е непокътната и опъната върху тумора. При пипане с края на езофагоскопа се определя плътна формация. Границите между здравата стена на хранопровода и тумора в субмукозния слой при палпиране с инструмент, а понякога дори и визуално, са доста ясно дефинирани. Ако лигавицата над тумора е непокътната, при клинично и рентгенографско съмнение за доброкачествен тумор, не се препоръчва извършването на биопсия, тъй като раната, останала след нея, ще доведе до инфекция на стената на хранопровода. Това ще усложни хирургичното лечение, чиято цел най-често е да се изрязва туморът, като се запази целостта на лигавицата. При тумори, които се развиват върху лигавицата (полипи), се вижда рязко очертана формация, подвижна в лумена на хранопровода. В тези случаи биопсията дава възможност да се прецени окончателно естеството на тумора. Уверена диагноза на доброкачествен тумор на хранопровода е възможна само след изключване. Лобуларните тумори с форма на Grom са трудни за диагностициране. Диференциална диагнозатрябва да се извършва с тумори на медиастинума, притискане на хранопровода, аномалия на съдовете на медиастинума, цикатрициален и рак на хранопровода.

Лечение на доброкачествени тумори на хранопровода

Полипите с тесен крак се отстраняват по време на езофагоскопия, като за това се използва електрокоагулатор. Полипите на широка основа трябва да се отстранят със стената на хранопровода, тъй като в тези случаи е трудно да се изключи злокачествено заболяване в основата на полипа. При големи полипи понякога се прибягва до резекция на хранопровода. Интрамуралните тумори на съединителната тъкан също трябва да бъдат оперирани, дори и да не причиняват болезнени симптоми, поради факта, че с увеличаване на размера те могат да изискват по-сложни и опасни в бъдеще. Истинската природа на тумора може да се установи само след задълбочено хистологично изследване. При липса на улцерация на лигавицата върху тумора, като правило е възможно туморът да се изрязва, като се запази лигавицата. Мускулният слой в такива случаи се зашива.

В редки случаи с големи дефекти в мускулната мембрана на хранопровода и още повече, ако е нарушена целостта на лигавицата на хранопровода, е необходима пластична хирургия на хранопровода с клапа от диафрагмата на хранещия крак. AT редки случаис големи тумори на съединителната тъкан, които нарушават целостта на лигавицата, е необходимо да се прибегне до резекция на хранопровода.

Прогнозата за доброкачествени тумори на хранопровода е задоволителна. Навременно лечениедава пълно възстановяване. Злокачественото заболяване на доброкачествените тумори на съединителната тъкан на хранопровода е рядко. По-често полипите се превръщат в рак.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Рядко се среща в хранопровода. Те се намират в субмукозния или мускулния слой. Те могат да достигнат големи размери и да нарушат проходимостта на хранопровода. Формата на дефекта на пълнежа в липома, за разлика от плътните тумори, се променя по време на преминаването на перисталтичната вълна. Окончателната диагноза обаче обикновено се установява след хистологично изследване. Поради ниската плътност на мастната тъкан, липомите се разпознават добре компютърна томография. По този начин всеки от неепителни доброкачествени тумори на хранопровода (лейомиома, фиброма, неврином, липом) няма патогномонични рентгенологични симптоми, въз основа на които би било възможно да се разграничат уверено един от друг. На практика обикновено е достатъчно рентгенологично да се установи само доброкачествен характер. туморен процес(без уточняване на хистологичната структура) и описват подробно размера, формата, позицията и преобладаващата посока на растеж на тумора спрямо лумена на хранопровода, без да се стремим към прецизирана диагноза.

ограничаване диагностикамежду малки ракови и доброкачествени епителен туморсъщо много трудно. При всички съмнителни случаи е показана езофагоскопия с биопсия. Възможна злокачественост на доброкачествен тумор на хранопровода може да бъде показана от бързото му нарастване, промяна в типичната му форма, разязвяване, ригидност на стените около тумора и счупване на гънките на лигавицата на границата с него.

Злокачествени тумори . Злокачествените тумори на хранопровода се разделят на епителни (рак) и неепителни (сарком). Ракът е един от най-честите тумори на хранопровода. Почти винаги първични. Метастатичните лезии на хранопровода са много редки. Клинично се проявява с постоянно нарастваща дисфагия, повръщане и понякога болка зад гръдната кост или в епигастриума. Според естеството на растежа, раковите тумори на хранопровода обикновено се делят на екзофитни, изпъкнали в лумена на хранопровода (полипозни, чашовидни), ендофитни (плоски, циркулярно инфилтриращи стената) и смесени. Всички те могат да язви.

Понякога се срещат многократниракови лезии на хранопровода. Основният рентгенологичен признак на екзофитно растящ рак на хранопровода е неправилна формадефект на пълнежа с неравномерни, неравни (зъбчати, назъбени) очертания, на границата с които обикновено е ясно изразено счупване (разрушаване) на надлъжно протичащи или изменени гънки на лигавицата. Луменът на хранопровода в засегнатата област е деформиран, еластичността на стените и перисталтиката са нарушени, преходът към непроменени зони е остър, стъпаловиден. Стесняването на лумена обикновено се случва само в напреднал стадий на екзофитен рак, така че супрастенотичното разширяване рядко се развива при тази форма на тумор.

Ако по време на изследваниятумор, локализиран на една от стените на хранопровода, не се привежда в крайно-образуващо положение, тогава поради разтягане на незасегнатите (еластични) стени от тумора може да се създаде фалшиво впечатление за предполагаемо разширяване на неговия лумен . Методологически правилно проведеното изследване улеснява избягването на тази грешка.

Когато туморът е локализиранв гръдния хранопровод на фона заден медиастинумможе да се открие допълнителна патологична сянка, дължаща се на екстраезофагеалната част на тумора. Ракови тумориразположени в близост до функционално активните зони на хранопровода (фарингеално-езофагеални и езофагеално-стомашни връзки), нарушават тяхната функция. В този случай, по-специално, ракът на ларингофаринкса може да бъде придружен от нарушение на акта на поглъщане и изхвърляне на бариева суспензия в дихателните пътища, асиметрично пълнене и нарушено изпразване на валекулите и крушовидни джобове на фаринкса, зейване на входа до хранопровода.

С подобен на полип видове екзофитен ракдефектът на пълнежа обикновено е с овална или полуовална форма с неравни контури. Понякога контурите могат да бъдат равномерни, ясни. В тези случаи полипоподобният рак може да бъде разграничен от доброкачествения полип само чрез ендоскопия с биопсия.