У дома › Лекарства › Тестове за хронична миелоидна левкемия. Хронична миелоидна левкемия: прегледи

Тестове за хронична миелоидна левкемия. Хронична миелоидна левкемия: прегледи

Хронична миелоидна левкемия(CML)заема трето място сред всички левкемии. Той представлява около 20% от случаите на рак на кръвта. На този моментповече от 3 хиляди пациенти са регистрирани в Русия. Най-младият от тях е само на 3 години, най-възрастният е на 90.

Честота на ХМЛе 1-1,5 случая на 100 000 население годишно (15-20% от всички случаи на хемобластози при възрастни). Боледуват предимно хора на средна възраст: пикът на заболеваемостта е на възраст 30-50 години, около 30% са пациенти над 60-годишна възраст. При децата ХМЛ се среща рядко и представлява не повече от 2-5% от всички левкемии. Мъжете боледуват по-често от жените (съотношение 1:1,5).

Какво провокира / Причини за хронична миелоидна левкемия:

Подобно на по-голямата част от други левкемии, хронична миелоидна левкемиявъзниква в резултат на придобито (т.е. не вродено) увреждане на хромозомния апарат на единична стволова клетка от костен мозък.

Точната причина за тази хромозомна промяна при пациенти с ХМЛ все още не е известна. Най-вероятно има произволен обмен на генетичен материал между хромозоми, които на определен етап от клетъчния живот са разположени в непосредствена близост една до друга.

Остава спорен проблемза влиянието върху заболеваемостта от ХМЛ на фактори като ниски дози радиация, слабо електромагнитно лъчение, хербициди, инсектициди и др. Надеждно е доказано повишаване на заболеваемостта от ХМЛ при хора, изложени на йонизиращи лъчения. Сред химичните агенти само бензол и иприт са свързани с появата на ХМЛ.

Субстрат на хронична миелогенна левкемиясъставляват предимно зрели и зрели клетки от гранулоцитната серия (метамиелоцити, прободни и сегментирани гранулоцити).

Патогенеза (какво се случва?) по време на хронична миелоидна левкемия:

Смята се, че t(9;22) транслокацията, която води до образуването на химерния BCR-ABL1 ген, играе ключова роля в развитието на хронична миелогенна левкемия. В този случай екзон 1 на гена ABL1 се заменя с различен брой 5'-терминални екзони на BCR гена. Bcr-Abl химерни протеини (един от тях, p210BCR-ABL1 протеин) съдържат N-терминални Bcr домени и С-терминални Abl1 домейни.

Способността на химерните протеини да индуцират туморна трансформация на нормални хематопоетични стволови клетки е доказана in vitro.

Онкогенността на протеина p210BCR-ABL1 се доказва и от експерименти върху мишки, които са получили смъртоносна доза радиация. Когато са били трансплантирани с клетки от костен мозък, които са били заразени с ретровирус, носещ гена BCR-ABL1, половината от мишките развиват миелопролиферативен синдром, който наподобява хронична миелогенна левкемия.

Други доказателства за ролята на протеина p210BCR-ABL1 в развитието на хронична миелоидна левкемия идват от експерименти с антисенс олигонуклеотиди, комплементарни на транскрипта на гена BCR-ABL1. Доказано е, че тези олигонуклеотиди инхибират растежа на колонии от туморни клетки, докато нормалните колонии на гранулоцити и макрофаги продължават да растат.

Сливането на гена BCR с гена ABL1 води до повишаване на активността на тирозин киназата на протеина Abl1, отслабване на способността му да се свързва с ДНК и увеличаване на свързването с актин.

В същото време подробният механизъм на трансформация на нормални клетки от костен мозък в туморни клетки е неизвестен.

Не е ясен и механизмът на преминаване на заболяването от напреднал стадий към бластна криза. Туморният клон се характеризира с хромозомна чупливост: в допълнение към t (9; 22) транслокация, в туморните клетки могат да се появят тризомия на 8-та хромозома и делеция в 17p. Натрупването на мутации води до промяна в свойствата на туморните клетки. Според някои изследователи скоростта на развитие на бластна криза зависи от локализацията на точката на прекъсване на BCR гена. Други изследователи опровергават тези данни.

При редица пациенти развитието на бластна криза е придружено от различни мутации в гена TP53 и гена RB1. Мутациите в гените на RAS са редки. Има изолирани съобщения за появата на протеина p190BCR-ABL1 при пациенти с хронична миелоидна левкемия (често се среща при пациенти с остра лимфобластна левкемия и понякога при пациенти с остра миелоидна левкемия), както и мутации в гена MYC.

Преди бластна криза може да настъпи ДНК метилиране в генния локус BCR-ABL1.

Има информация и за участието на IL-1beta в прогресията на хроничната миелоидна левкемия.

Представените данни показват, че прогресията на тумора се дължи на няколко механизма, но точната роля на всеки от тях не е известна.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия:

Моментът на възникване хронична миелоидна левкемия, както всяка друга левкемия, няма симптоми и винаги остава незабелязана. Симптомите се развиват, когато общият брой на туморните клетки започне да надвишава 1 килограм. Повечето пациенти се оплакват от общо неразположение. Те се уморяват по-бързо и може да изпитат задух по време на физическа работа. В резултат на анемия кожата става бледа. Пациентите могат да изпитват дискомфорт в лявата част на корема, причинен от увеличен далак. Често пациентите губят тегло, отбелязват повишено изпотяване, загуба на тегло и неспособност да понасят топлина. При клиничен преглед, най-често единствен патологичен признаке увеличен далак. Увеличение на размера на черния дроб и лимфните възли в ранния стадий на ХМЛ практически не се открива. Приблизително една четвърт от пациентите с хронична миелоидна левкемия се откриват съвсем случайно по време на рутинен медицински преглед. Понякога диагнозата ХМЛ се поставя вече в по-агресивен стадий - акселерация или бластна криза.

Хроничната миелоидна левкемия (хронична миелоза) протича на два етапа.

Първият стадий е доброкачествен, продължава няколко години и се характеризира с увеличен далак.

Вторият стадий - злокачествен, продължава 3-6 месеца. Увеличават се далака, черния дроб, лимфните възли, появяват се левкемични инфилтрации на кожата, нервните стволове и менингите. Развива се хеморагичен синдром.

Регистриран често инфекциозни заболявания. Типични признаци на интоксикация са слабост, изпотяване. Понякога първият симптом е лека болка, тежест в лявото подребрие, което е свързано с уголемяване на далака, последвано от инфаркти на далака. Без видима причинатемпературата се повишава, появяват се болки в костите.

В типичен случай неутрофилната левкоцитоза (увеличаване на нивото на неутрофилните левкоцити) е характерна с появата на млади форми на неутрофили, придружени от увеличаване на броя на тромбоцитите, намаляване на съдържанието на лимфоцити. С напредването на заболяването се увеличават анемията и тромбоцитопенията. При децата ювенилната форма на хронична миелоидна левкемия се наблюдава по-често без увеличаване на броя на тромбоцитите, но с високо съдържаниемоноцити. Броят на базофилите често се увеличава и има повишено ниво на еозинофили. В първия доброкачествен стадий клетките на костния мозък отговарят на нормата във всички отношения. На втория етап се появяват бластни форми в костния мозък и кръвта, има бързо увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до няколко милиона в 1 μl). Характерни чертикрайният етап е откриването в кръвта на фрагменти от ядрата на мегакариоцитите, инхибирането на нормалната хематопоеза.

Заболяването е хронично с периоди на обостряне и ремисии. Средна продължителност на живота - 3-5 години, но известна отделни случаидълъг ход на хронична миелоидна левкемия (до 10-20 години). Клиничната картина зависи от стадия на заболяването.

Прогнозае двусмислено и зависи от стадия на заболяването. През първите две години след поставянето на диагнозата умират 10% от пациентите, всяка следваща година - малко по-малко от 20%. Средната преживяемост е приблизително 4 години.

Прогностичните модели се използват за определяне на стадия на заболяването и риска от смърт. Най-често това са модели, базирани на многовариантен анализ на най-важните прогностични характеристики. Един от тях - индексът Sokal - отчита процента на бластните клетки в кръвта, размера на далака, броя на тромбоцитите, допълнителните цитогенетични нарушения и възрастта. Моделът Tour и комбинираният модел на Kantarjan отчитат броя на неблагоприятните прогностични признаци. Тези характеристики включват: възраст 60 и повече години; значителна спленомегалия (долният полюс на далака излиза от левия хипохондриум с 10 см или повече); съдържанието на бластни клетки в кръвта или в костния мозък, равно или по-голямо от 3% и 5% съответно; съдържанието на базофили в кръвта или в костния мозък, равно или по-голямо от 7% и 3% съответно; брой на тромбоцитите, равен или по-голям от 700 000 1/µl, както и всички признаци на етапа на ускорение. При наличието на тези признаци прогнозата е изключително неблагоприятна; рискът от смърт през първата година от заболяването е три пъти по-висок от обикновено.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия:

Снимка на кръв и костен мозъкВ типичен случай неутрофилната левкоцитоза е характерна с появата на млади форми на неутрофили, придружени от хипертромбоцитоза, лимфоцитопения. С напредването на заболяването се увеличават анемията и тромбоцитопенията. Децата често имат ювенилна форма на хронична миелоидна левкемия без хипертромбоцитоза, но с висока моноцитоза. Броят на базофилите често се увеличава, възниква еозинофилия. В първия доброкачествен стадий клетките на костния мозък отговарят на нормата във всички отношения. На втория етап се появяват бластни форми в костния мозък и кръвта, има бързо увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до няколко милиона в 1 μl). Характерни черти терминален етапе откриване в кръвта на фрагменти от ядра на мегакариоцити, инхибиране на нормалната хематопоеза.

Диагнозата хронична левкемия се установява въз основа на оплаквания, преглед, кръвни изследвания, биопсия, цитогенетичен анализ. Помощ при поставяне на диагноза и други подобни помощни методиизследвания като PET-CT, CT, MRI.

Диагнозата се поставя въз основа на кръвната картина.От решаващо значение е пункцията на костния мозък. Диференциална диагнозаизвършва с лимфогрануломатоза и лимфосаркоматоза.

Лечение на хронична миелоидна левкемия:

В напреднал стадий на заболяването се предписват малки дози миелозан, обикновено за 20-40 дни. При спад на левкоцитите до 15 000-20 000 на 1 μl (15-20 G / l), те преминават към поддържащи дози. Паралелно с миелозан се използва облъчване на далака. В допълнение към миелозан е възможно да се предписват миелобромин, 6-меркаптопурин, хексафосфамид, хидроксиурея. На етапа на бластна криза комбинация от лекарства дава добър резултат: винкристин-преднизолон, цитозар-рубомицин, цитосартиогуанин. Приложете трансплантация на костен мозък.

Профилактика на хронична миелоидна левкемия:

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате хронична миелоидна левкемия:

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за Хроничната миелоидна левкемия, нейните причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от проверка? Можеш запишете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и предоставят необходима помощи направете диагноза. вие също можете обадете се на лекар вкъщи. клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакво изследване, не забравяйте да занесете резултатите им на консултация с лекар.Ако проучванията не са завършени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с нашите колеги в други клиники.

Вие? Трябва много да внимавате за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванетои не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти годишно бъде прегледан от лекарне само за предотвратяване ужасна болестно и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултации, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Също така се регистрирайте за медицински портал евролабораторияда бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информацията в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на кръвта, хемопоетичните органи и индивидуални нарушения на имунния механизъм:

В12 дефицитна анемия

Анемия, дължаща се на нарушен синтез чрез използване на порфирини

Анемия поради нарушение на структурата на глобиновите вериги

Анемия, характеризираща се с пренасяне на патологично нестабилни хемоглобини

Анемия Фанкони

Анемия, свързана с отравяне с олово

апластична анемия

Автоимунна хемолитична анемия

Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутинини

Автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини

Автоимунна хемолитична анемия с топли хемолизини

Болести на тежките вериги

болест на Верлхоф

болест на фон Вилебранд

Болест на Ди Гулиелмо

Коледна болест

Болест на Маркиафава-Микели

Болест на Ренду-Ослер

Алфа заболяване на тежката верига

гама тежка верижна болест

Болест на Шенлайн-Хенох

Екстрамедуларни лезии

Космати клетъчна левкемия

Хемобластози

Хемолитично-уремичен синдром

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на витамин Е

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)

Хемолитична болест на плода и новороденото

Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки

Хеморагична болест на новороденото

Злокачествена хистиоцитоза

Хистологична класификация на болестта на Ходжкин

DIC

Дефицит на К-витамин-зависими фактори

Дефицит на фактор I

Дефицит на фактор II

Дефицит на фактор V

Дефицит на фактор VII

Дефицит на фактор XI

Дефицит на фактор XII

Дефицит на фактор XIII

Желязодефицитна анемия

Модели на туморна прогресия

Имунни хемолитични анемии

Произход на хемобластози от дървеници

Левкопения и агранулоцитоза

Лимфосаркоми

Лимфоцитом на кожата (болест на Цезари)

Лимфоцитом на лимфните възли

Лимфоцитом на далака

Лъчева болест

Маршируваща хемоглобинурия

мастоцитоза (левкемия на мастоцитите)

Мегакариобластна левкемия

Механизмът на инхибиране на нормалната хематопоеза при хемобластози

Механична жълтеница

Миелоиден сарком (хлорома, гранулоцитен сарком)

множествена миелома

Миелофиброза

Нарушения на коагулационната хемостаза

Наследствена a-fi-липопротеинемия

наследствена копропорфирия

Наследствена мегалобластна анемия при синдром на Леш-Нян

Наследствена хемолитична анемия поради нарушена активност на еритроцитните ензими

Наследствен дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза

Наследствен дефицит на фактор Х

наследствена микросфероцитоза

наследствена пиропойкилоцитоза

Наследствена стоматоцитоза

Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шофард)

наследствена елиптоцитоза

Остра интермитентна порфирия

Остра постхеморагична анемия

Остра лимфобластна левкемия

Хроничната миелогенна левкемия е онкологично заболяванекръв, която се характеризира с намаляване на нивото на левкоцитите и появата на Голям бройнезрели клетки - гранулоцити.

Според статистиката честотата на миелоидната левкемия е еднаква при жените и мъжете, най-често се среща на възраст 30-40 години.

Причини за хронична миелоидна левкемия

Сред основните фактори, провокиращи рак на кръвта, можем да различим:

Наследствена предразположеност – регистрират се случаи на рак на кръвта при роднини
Генетично предразположение - наличието на вродени хромозомни мутации, като синдром на Даун, увеличава вероятността от развитие на заболяването
Излагане на радиация
Използването на химиотерапия и лъчева терапия при лечението на други ракможе да причини миелоидна левкемия

Етапи на хронична миелоидна левкемия

Развитието на хронична миелоидна левкемия протича в три последователни етапа:

хроничен стадий

Най-дългият етап, който обикновено продължава 3-4 години. Най-често протича безсимптомно или със замъглена клинична картина, което не поражда съмнения за туморната природа на заболяването нито у лекарите, нито у пациентите. Хроничната миелогенна левкемия се открива като правило с произволен кръвен тест.

Ускорителен етап

На този етап заболяването се активира, нивото на патологичните кръвни клетки се увеличава с бързи темпове. Продължителността на ускорението е около година.

На този етап с правилна терапияима шанс да се върне левкемията в хроничния стадий.

терминален етап

Повечето остър стадий- продължава не повече от 6 месеца и завършва летално. На този етап кръвните клетки са почти напълно заменени с патологични гранулоцити.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Проявите на заболяването пряко зависят от етапа.

Симптоми на хроничен стадий:

В повечето случаи протича безсимптомно. Някои пациенти се оплакват от слабост, повишена умора, но като правило не придават никакво значение на това. На този етап заболяването се открива по време на следващия кръвен тест.

В някои случаи може да има загуба на тегло, загуба на апетит, прекомерно изпотяване, особено по време на нощен сън.

При увеличен далак може да се появи болка в лявата част на корема, особено след хранене.

В редки случаи се развива тенденция към кървене поради намаляване на нивата на тромбоцитите. Или, напротив, когато се увеличават, се образуват кръвни съсиреци, което е изпълнено с инфаркт на миокарда, инсулт, зрителни и дихателни нарушения и главоболие.

Симптоми на етапа на ускоряване:

По правило на този етап се усещат първите прояви на заболяването. Пациентите се оплакват от чувствам се зле, силна слабост, прекомерно изпотяванеи болки в ставите и костите. Притеснен от повишаването на телесната температура, повишеното кървене и увеличаването на корема поради нарастването на туморната тъкан в далака.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия се диагностицира от онколог-хематолог.

Кръвни изследвания

Основният метод за диагностика. Според него можете не само да поставите диагноза, но и да определите етапа на патологичния процес.

В хроничен стадий общ анализВ кръвта има увеличение на тромбоцитите и поява на гранулоцити на фона на намаляване на общия брой на левкоцитите.

На етапа на ускорение гранулоцитите вече представляват 10-19% от левкоцитите, броят на тромбоцитите може да бъде увеличен или, напротив, намален.

В терминалния стадий броят на гранулоцитите постоянно се увеличава и нивото на тромбоцитите пада.

Извършва се биохимичен кръвен тест за анализ на функционирането на черния дроб и далака, които по правило страдат от миелоидна левкемия.

Биопсия на костен мозък

За това изследване се взема костен мозък с тънка игла, след което материалът се изпраща в лабораторията за подробен анализ.

Най-често костният мозък се взема от главата на бедрената кост, но могат да се използват калканеусът, гръдната кост, крилата на тазовите кости.

В костния мозък се наблюдава картина, подобна на кръвен тест - броят на незрелите левкоцити се увеличава.

Хибридизация и PCR

Изследване като хибридизация е необходимо, за да се идентифицира анормална хромозома, а PCR е анормален ген.

Цитохимично изследване

Същността на изследването е, че при добавяне на специални багрила към кръвни проби се наблюдават определени реакции. Според тях лекарят може не само да определи наличието на патологичен процес, но и да проведе диференциална диагноза между хронична миелоидна левкемия и други варианти на рак на кръвта.

При цитохимично изследване при хронична миелоидна левкемия се наблюдава намаляване на алкалната фосфатаза.

Цитогенетични изследвания

Това изследване се основава на изследването на гените и хромозомите на пациента. За това се взема кръв от вена, която се изпраща за специален анализ. Резултатът, като правило, е готов само след месец.

При хронична миелоидна левкемия се открива т. нар. Филаделфийска хромозома - виновникът за развитието на заболяването.

Инструментални методи на изследване

За диагностициране на метастази, състоянието на мозъка и вътрешните органи са необходими ултразвук, компютърна и ядрено-магнитен резонанс.

Лечение на хронична миелоидна левкемия

Трансплантацията на костен мозък предлага реален шанс за възстановяване на пациенти с хронична миелогенна левкемия.

Този вариант на лечение се състои от няколко последователни етапа.

Намиране на донор на костен мозък.Най-подходящият донор за трансплантация са близки роднини. Ако сред тях не се намери подходящ кандидат, е необходимо да се потърси такъв в специални банки донори.

След като бъде открит, се провеждат различни тестове за съвместимост, за да се гарантира, че донорният материал няма да бъде агресивно възприет от тялото на пациента.

Подготовка на пациента за операцияпродължава 1-1,5 седмици. По това време пациентът се подлага на химиотерапия и лъчетерапия.

Трансплантация на костен мозък.

По време на процедурата във вената на пациента се вкарва катетър, през който стволовите клетки навлизат в кръвния поток. Те се установяват в костния мозък и след известно време започват да работят там. За предотвратяване на основното усложнение - отхвърляне - се предписват лекарствапредназначени за потискане на имунната система и предотвратяване на възпаление.

Намален имунитет.От момента на въвеждане на стволови клетки до началото на тяхната работа в тялото на пациента, като правило, минава около месец. По това време, под въздействието на специални препарати, имунитетът на пациента намалява, това е необходимо, за да се предотврати отхвърлянето. Въпреки това, от друга страна, това създава висок риск от инфекция. Пациентът трябва да прекара този период в болница, в специално отделение - той е защитен от контакт с възможна инфекция. Противогъбични лекарства и антибактериални средствателесната температура се следи непрекъснато.

Присаждане на клетки.Благосъстоянието на пациента постепенно започва да се подобрява и да се връща към нормалното.

Възстановяване на функцията на костния мозъкотнема няколко месеца. През целия този период пациентът е под наблюдението на лекар.

химиотерапия

При хронична миелоидна левкемия се използват няколко групи лекарства:

Препарати с хидроксиурея, инхибиращи синтеза на ДНК в туморни клетки. Между странични ефектимогат да се появят храносмилателни разстройства и алергии.

От съвременни лекарствачесто се предписват инхибитори на протеин тирозин киназа. Тези лекарства инхибират растежа на патологични клетки, стимулират тяхната смърт и могат да се използват на всеки етап от заболяването. Страничните ефекти могат да включват крампи, мускулна болка, диария и гадене.

Интерферонът се предписва след нормализиране на броя на левкоцитите в кръвта за потискане на образуването и растежа и възстановяване на собствения имунитет на пациента.

Възможните странични ефекти включват депресия, промени в настроението, загуба на тегло, автоимунни патологии и неврози.

Лъчетерапия

Лъчетерапията за хронична миелоидна левкемия се провежда при липса на ефект от химиотерапията или при подготовка за трансплантация на костен мозък.

Гама облъчването на далака помага за забавяне на растежа на тумора.

Спленектомия

В редки случаи може да се предпише отстраняване на далака или, по медицински термини, спленектомия. Показания за това са рязко намаляване на тромбоцитите или силна болка в корема, значително увеличение на тялото или заплахата от неговото разкъсване.

Левкоцитофореза

Значително увеличение на левкоцитите може да доведе до сериозни усложнениякато микротромбоза и оток на ретината. За да ги предотврати, лекарят може да предпише левкоцитофореза.

Тази процедура е подобна на обичайното пречистване на кръвта, само в този случай туморните клетки се отстраняват от нея. Това подобрява състоянието на пациента и предотвратява усложненията. Левкоцитофорезата може да се използва и в комбинация с химиотерапия за подобряване на ефекта от лечението.

Миелоидната левкемия е злокачествено увреждане на хемопоетичната система, в резултат на което се произвеждат интензивно незрели клетки, инхибиращи растежа на зрели кръвни клетки. Болестта се развива предимно на възраст 30-50 години.

Водещи клиники в чужбина

Причини за заболяването

Най-често причината за заболяването е генетична мутация, поради която нормалният процес на хематопоеза се нарушава с появата на млади форми. Въпреки съвременните медицински техники, пълното излекуване на болестта е почти невъзможно, но чрез спиране на процеса на ранен етап човек може да живее дълго време, без да влошава качеството на живот.

Досега не са идентифицирани основните причини, които провокират неуспеха на хематопоезата. Има само предположения, че аномалиите в състава на хромозомния набор играят важна роля в патологичния процес.

Предразполагащите фактори включват:

действието на канцерогени от химичен произход, например при приемане на лекарства от цитостатичната група или поради излагане на бензол;
излагане на радиация при различна локализация на онкологичния процес;
някои учени посочват връзката на вирусните агенти и това заболяване.

Независимо от провокиращия фактор, злокачественият процес върви по същия път, причинявайки остра или хронична миелогенна левкемия.

Как се проявява миелоидната левкемия?

Засягайки хемопоетичните кълнове, прогресията на заболяването протича в напреднал и терминален стадий. В началния етап може да няма клинични проявления. Лабораторно в кръвта се установява само левкоцитоза и поява на млади форми. Освен това се открива Филаделфийска хромозома и дисбаланс между червените кръвни клетки и белите кръвни клетки (левкоцити) в костния мозък.

Този етап може да продължи около 4 години. След като диагностицира патологията в началния етап и започна необходимо лечение, човек дълго време не усеща симптоми на заболяването.

Що се отнася до терминалния стадий, тук пациентът се оплаква от хипертермия (треска), интензивна загуба на тегло, силна слабост и болка в костите. При палпация се установява увеличение на размера на далака и черния дроб.

При диагностициране се открива повишен брой бласти, регистрира се инхибиране на хематопоетичните микроби и следователно нивото на левкоцитите, тромбоцитите и еритроцитите намалява.

Миелоидната левкемия има етапи:

хронична фаза- продължават до 3 години, през които може да няма симптоми, но нивата на далака, левкоцитите и тромбоцитите постепенно се повишават. В края на 3 години се появяват слабост, изпотяване и дискомфорт в левия хипохондриум.

Етап на ускорениеклинично практически не се различава, но в лабораторията се открива увеличение на базофилите, записват се миелоцити, метамиелоцити, промиелоцити и бластни клетки. Може да се появи сърбеж, диария и усещане за топлина. Ако на този етап, след курс на химиотерапия, броят на базофилите не намалее, това показва неблагоприятна прогноза и прогресия на терминалната фаза.

Терминална – характеризира се със силна слабост, ставни, костни болки, температура до 39 градуса, втрисане, загуба на тегло, спленомегалия и хепатомегалия. От усложненията заслужава да се отбележи инфаркт на далака, който се проявява с остра болка в левия хипохондриум с разпространение към гърба и хипертермия до 38 градуса.

Симптомите в последния етап се дължат на промени в кръвта. Намаляването на левкоцитите е придружено от дефектна работа имунна система, ескалира хронична патология, инфекциозните заболявания прогресират и лимфните възли се възпаляват.

Тромбоцитопенията се проявява с нарушение на коагулационната система и развитие на хеморагичен синдром. Може да се появи обрив по кожата и лигавиците, времето на кървене се увеличава, ако има рана или по време на менструация. При анемия са възможни замаяност, слабост, бледност на кожата и загуба на съзнание, тъй като органите, включително мозъкът, не получават достатъчно хранителни веществаи кислород.

В началото на развитието се проявява като симптомокомплекс на грип под формата на болки в ставите, субфебрилно състояние, загуба на апетит, слабост и задух. Тази форма бързо прогресира и въпреки прилаганото лечение често води до смърт (15-70%).

Лечение на миелоидна левкемия

Тактиката на лечение зависи от стадия на злокачествената патология. Често се използват лекарства и химиотерапия. Широко се предписва общоукрепваща терапия, хормонална, имуностимулираща терапия, променя се хранителната диета и се извършва диспансерно наблюдение.

След като диагностицира миелоидна левкемияв хроничен стадий и започване на лечението пациентът има високи шансове за дълъг живот и нормалното му качество, което не може да се каже за терминален стадий и ускорение, когато рискът от смърт е много висок.

20.10.2017

С поражението на гранулоцитния зародиш се диагностицира хронична миелоидна левкемия. Принадлежи към категорията на миелопролиферативните злокачествени заболявания. Неговото протичане не е придружено от характерни прояви.

Колкото по-рано се започне подходящо лечение, толкова по-добра ще бъде прогнозата за живота на пациента. Лечението се избира в зависимост от анамнезата и диагностичните резултати.

Какво е?

Хроничният миелобласт е злокачествена неоплазма, която се развива от миелоидни клетки. Заболяването се развива безсимптомно. Окончателната диагноза изисква изследване на костния мозък заедно с кръвен тест.

Първото подозрение е причинено от високо ниво в кръвта на гранулоцити - една от формите на левкоцити. Процесът на тяхното образуване протича в костния мозък, след което те масово се втурват в кръвта в незряло състояние.

Причини за развитието на болестта

Хроничната миелоидна левкемия, както и причините, провокиращи разстройството, не са добре разбрани.

Специалистите по провокиращи фактори наричат това:

ефектът на радиацията в малки количества;
прием на лекарства, цитостатици;
влиянието на химикали, електромагнитно лъчение и вируси;
наследствени хромозомни нарушения.

На фона на нарушения на хромозомния състав в клетките, изграждащи червения костен мозък, се образува нова ДНК, която се различава по нехарактерна структура. Тогава злокачествените клетки заместват нормалните.

Те влизат в кръвта, без да имат време да се трансформират в пълноценни левкоцити. В този случай левкоцитите престават да изпълняват задълженията си.

Патогенеза и етиология на заболяването

За хроничната миелоидна левкемия експертите са установили връзка с генетични заболявания. В почти всички случаи има хромозомна транслокация като причина за развитието на заболяването. Този проблем е известен като Филаделфийска хромозома.

Това включва подмяната на 9-та секция на хромозомите с 22-ра и обратно. Резултатът е образуването на отворена рамка за четене с висока стабилност. Това не само увеличава скоростта на процесите на клетъчно делене, но също така намалява механизмите за възстановяване на ДНК. Този процес увеличава вероятността от развитие на генетични аномалии.

Друг фактор, който играе роля в образуването на Филаделфийската хромозома при пациенти с диагноза хронична миелоидна левкемия, е реакцията с химични съединения, с йонизиращо лъчение. Това води до мутация, което води до образуване на пролиферация за стволови плурипотентни клетки според подобрен тип. В процеса участват зрели гранулоцити и кръвни съставки.

Патологичният процес се характеризира с поетапност. В началния му етап съществуващите негативни промени се задълбочават, но общото състояние на лицето остава задоволително. На следващия етап проблемът се проявява, образуват се заболявания като тромбоцитопения, тежка анемия.

Сериозен стадий е бластна криза, когато бластните клетки от екстрамедуларен тип пролиферират. Те се доставят от органите и системите на тялото, включително кожата, костите и централната нервна система, както и лимфните възли. На този етап ще има влошаване на човешкото състояние, развиват се усложнения, пациентът умира.

Последователността от етапи в развитието на болестта е различна. Това важи за ситуации, когато хроничната фаза се заменя с крайна, взривна криза, заобикаляйки ускорението.

Фази на развитие на заболяването

Специалистите разграничават три фази в миелоидната левкемия:

хроничен;
ускоряване;
терминал (взривна криза).

Продължителността на хроничния стадий е около 4 години. Повечето пациенти на този етап научават за заболяването си. Характеризира се с постоянство, минимални прояви на заболяването.

Открива се проблем при кръводаряване - резултатите от изследванията са подозрителни. Те не обръщат внимание на външните прояви.

Вторият етап се ускорява. Патологичните процеси стават очевидни и бързи, броят на левкоцитите в незряла форма се увеличава. Отнема около година и половина. За да увеличите вероятността състоянието на пациента да се върне в хроничен стадий, трябва да изберете правилното лечение.

Острата фаза на заболяването е бластна криза. Продължителността е няколко месеца, след което настъпва фатален изход. На този етап злокачествените клетки напълно заместват нормалните компоненти на костния мозък.

Характерни симптоми

Симптомите на хронична миелоидна левкемия могат да варират в зависимост от стадия и степента на патологичния процес. Експертите идентифицират някои общи прояви.

Миелоидната форма се проявява в анорексия и летаргия заедно със силна загуба на тегло. Далакът и черният дроб се увеличават по размер, отбелязват се редица хеморагични прояви.

Изброените прояви включват:

хипер изпотяване през нощта;
болка в костите;
очевидно кървене;
бледност на кожата.

Прояви на заболяването в хроничен стадий

Миелоидната форма в хроничния стадий има прояви:

хронична умора с ясно влошаване на благосъстоянието, придружено от загуба на тегло и импотентност;
нехарактерна ерекция, силна болка;
бързо насищане от храна, което се обяснява с растежа на далака;
болка в лявата част на корема;
образуването на тромби и задухът са редки.

Прояви на заболяването в ускорен стадий

На този етап симптомите стават по-изразени, патологичният процес се влошава.
Според резултатите лабораторни изследваниякръвта показва развиваща се анемия, която не се коригира с лекарства. Анализът ви позволява да определите увеличаването на броя на левкоцитните кръвни елементи.

Прояви на заболяването в терминален стадий
На този етап възниква бластна криза, състоянието на пациента се влошава. Това се изразява в:

нарастващи хеморагични симптоми, подобни на левкемия, което се обяснява с кървене през лигавиците на червата;
увеличаване на размера на далака, което се определя чрез сондиране заедно със силна болка в корема;
появата на фебрилни симптоми, повишаване на телесната температура;
слабост, състояние на изтощение.

Винаги смъртоносен край.

Диагностика на заболяването

Хроничната миелоидна левкемия се диагностицира според резултатите от лабораторните изследвания, заедно с характеристиките на общата клинична картина на заболяването.
Методите ще бъдат подходящи:

Изследване на кръвта. Позволява ви да идентифицирате кръвната картина и тяхното съотношение. На фона на развитието на заболяването се наблюдава увеличение на белите кръвни клетки, които са в незряла форма. Тъй като патологичният процес се влошава, индексите на тромбоцитите и еритроцитите намаляват.
Биохимично изследване на кръвните параметри. Техниката ви позволява да определите нарушенията във функционирането на далака и черния дроб, които започват поради проникването на незрели левкоцити.
Цитогенетичен анализ, включващ изследване на хромозоми. Ако заболяването започне да се развива, в клетките на левкемия присъства анормална хромозома, наречена Филаделфийска хромозома, която се отличава с пресечен вид.
Аспирация и биопсия на костния мозък. Проучването ви позволява да получите максимална информация. В идеалния случай те се извършват незабавно, като се взема материал за изследване от задната област на бедрената кост.
Хибридизация, насочена към идентифициране на анормални хромозоми.
ЯМР и КТ.
Ултразвуково изследване.

Първичните признаци на хронична миелоидна левкемия се определят чрез кръвен тест, когато в него се проследява високо ниво на гранулоцити. Това изисква допълнителни изследванияи диференцирана диагноза. Има нужда от хистологично изследване.

Диагнозата се потвърждава или опровергава от резултатите от цитогенетично изследване или PCR, което определя наличието на Филаделфийската хромозома.

Възможности за лечение

Лечението се избира от стадия и особеностите на патологичния процес. Сред съвременните терапевтични методи експертите разграничават:

химиотерапия и радиация;
спленектомия и трансплантация на костен мозък;

Като част от химиотерапията се предписват следните лекарства: Cytozar, Mielosan и др. Възможно е и предписване на лекарства, които представляват последно поколениеразработки във фармацевтичната индустрия, включително Gleevec или Sprycel.

Лечението се допълва с препарати, направени с хидрокарбамид.
За да се осигури възстановяване на пациент, диагностициран с хронична миелоидна левкемия, е необходима трансплантация на костен мозък. Дарителят на материала трябва да бъде взет от роднини, въпреки че в редки случаи, ако има съвместимост, ще има използване на материал от други хора.

Когато специалистите предписват трансплантация на костен мозък, пациентът се наблюдава в болницата за дълъг период от време.

В началото тялото на пациента е лишено от защитни свойства. Когато клетките, получени от донора, се вкоренят в тялото на пациента, състоянието му ще се нормализира и ще започне възстановяване.

В случаите, когато използването на химиотерапия е неефективно, се предписва радиация. Тя се основава на използването на гама лъчи, които трябва да действат върху далака. Манипулацията ви позволява да унищожите съществуващите анормални клетки и да спрете тяхното производство.

В трудни случаи се предписва отстраняване на далака. Това е вярно на етапа на взривна криза. Това ви позволява да увеличите ефективността на терапията, както и да стабилизирате хода на разрушителния процес.

За случаите, когато наличието на левкоцити достигне критично ниво, е необходима манипулация, като левкофереза. Това е подобно на плазмаферезата. Процедурата може да бъде придружена от комплексна лекарствена терапия.

прогноза за живота

Прогнозата за всеки пациент е индивидуална. Зависи от етапа, на който е диагностицирано заболяването. Според статистиката повечето пациенти умират в терминалния стадий на развитието на патологичния процес. За 10% смъртта настъпва през следващите 2 години. Ако болестта е достигнала взривна криза, продължителността на живота е не повече от шест месеца.

Когато усилията, положени от лекарите, са осигурили прехода на заболяването към стадия на ремисия, продължителността на живота на пациента се увеличава с още една година. За пациенти, диагностицирани с левкемия или с левкемия, както при миелоидна левкемия, прогнозата е положителна.

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)е неопластично клоново заболяване на мултипотентна хематопоетична стволова клетка, включваща предимно гранулоцитната клетъчна линия.

За първи път заболяването е описано от R. Virchow в средата на 19 век под името "левкемия на далака". ХМЛ представлява приблизително 20% от всички левкемии в Европа.

По-често се среща при хора на средна и по-възрастна възраст със средна възраст около 50 години, въпреки че ХМЛ може да се развие на всяка възраст.

Няма зависимост в заболеваемостта от пола и етническата принадлежност.

Етиологията на ХМЛ е неизвестна. Сред оцелелите от атомните бомбардировки в Япония се наблюдава увеличение на заболеваемостта от ХМЛ след тригодишен период на латентност, достигайки пик при 7 години. В група пациенти от Обединеното кралство, лекувани с лъчетерапия за анкилозиращ спондилит, се наблюдава увеличение на честотата на хронична миелоидна левкемия след латентен период от 13 години.

Като цяло, излагането на йонизиращо лъчение е отбелязано в анамнезата при по-малко от 5% от пациентите с ХМЛ. В единични случаи е установен контакт с миелотоксични агенти. Въпреки че при ХМЛ е отбелязано повишаване на честотата на експресия на HLA-Cw3 и HLA-Cw4 антигени, няма съобщения за случаи на фамилна ХМЛ. Честотата на ХМЛ е 1,5 на 100 000 души от населението.

През 1960 г. G. Nowell и D. Hungerford откриват при пациенти с ХМЛ скъсяване на дългото рамо на една хромозома (Xp), както те вярват, 21-ва двойка. Нарекли тази хромозома Филаделфийска или Ph хромозома.

Въпреки това, през 1970 г. T.Caspersson et al. установи, че при хронична миелоидна левкемия има делеция на една от двойките Xp 22. През 1973 г. J. Rowley показа, че образуването на Ph хромозомата се дължи на реципрочна транслокация (взаимно пренасяне на част от генетичния материал) между Xp9 и Xp22. Тази променена хромозома е от 22-ра двойка със скъсено дълго рамо и е обозначена като Ph хромозома.

V начален периодЦитогенетичните изследвания на CML описват два варианта - Ph+ и Ph-. Сега обаче трябва да се признае, че Ph-CML не съществува и докладваните случаи вероятно принадлежат към миелодиспластични състояния. Ph-хромозома, t (9; 22) (q34; q11) се открива при 95-100% от пациентите с ХМЛ.

В други случаи са възможни следните опции за транслокация:

Сложни транслокации, включващи Xp9, 22 и някаква трета хромозома
- маскирани транслокации със същите молекулярни промени, но неоткрити от конвенционалните цитогенетични методи,
- наличието на t (9; 22) без прехвърляне на Xp22 сайта към Xp9.

Така във всички случаи на ХМЛ има промени в Xp9 и Xp22 със същото генно пренареждане в определен регион на Xp22 (2).

Протоонкогенът ABL (Abelson) се намира на дългото рамо на Xp9 (q34), което кодира, чрез синтеза на специфична иРНК, образуването на протеина p145, принадлежащ към семейството тирозин киназа (TK)- ензими, които катализират процесите на фосфорилиране на аминокиселини в клетъчния цикъл. M-BCR регионът (главен клъстер на точката на прекъсване) се намира на дългото рамо на Xp22 (q 11).

Генът, разположен в този регион, се нарича BCR ген. Той кодира образуването на протеина p160BCR, който участва в регулирането на няколко функции на неутрофилите. В резултат на транслокация t(9;22)(q34;q11), c-acr протоонкогенът се прехвърля в bcr Xp22 областта.

Обикновено счупването на BCR гена се случва между екзони b2 и b3 или екзони b3 и b4 и екзон 2 на ABL гена се слива с останалата част от BCR гена на Xp22 (с екзон b2 или b3). В резултат на това се образува химерен BCR-ABL ген, кодиращ анормални 8,5 kb рибонуклеинова киселина (иРНК), който произвежда p210BCR-ABL слят протеин с тирозин киназна активност.

Понякога точката на прекъсване на BCR гена се намира в m-BCR (регион на клъстер с малка точка на прекъсване), докато производството на химерния ген е 7,5 kb иРНК, кодираща протеина p190BCR-ABL. Този тип транслокация е свързана с участието на лимфоидни клетки в процеса и често причинява развитието на Ph+ остра лимфобластна левкемия (ВСИЧКО).

Поради активирането на ABL гена в резултат на неговото сливане с BCR гена, p210BCR-ABL протеинът има значително по-изразена тирозин киназна активност от нормалния му прототип p145ABL. MCs фосфорилират тирозин в протеини, които регулират растежа и диференциацията на клетките, включително хематопоетичните.

Мутациите на тирозин киназите с повишаване на тяхната активност водят до нерегулирано фосфорилиране на тирозин и съответно до нарушаване на клетъчния растеж и диференциация. Това обаче не е единственият и не основният механизъм в патогенезата на симптомите на ХМЛ.

Биологичният ефект на химерния BCR-ABL ген се свежда до следните основни нарушения в живота на клетката:

Повишаване на митогенната активност поради повишено предаване на сигнал за пролиферация чрез активиране на рецептори на хематопоетични клетки поради повишено фосфорилиране. Това не само засилва пролиферацията, независимо от регулаторното влияние на растежните фактори, но също така нарушава диференциацията на прогениторните клетки;

Нарушаване на клетъчната адхезия към стромата, което води до намаляване на времето за взаимодействие на строма/хемопоетични клетки. Последствието от това е, че нормалната последователност на пролиферация/узряване е нарушена, така че прогениторните клетки остават по-дълго в късната прогениторна пролиферативна фаза преди диференциацията. Това води до увеличаване на времето за пролиферация и циркулация на прогениторните клетки и появата на огнища на екстрамедуларна хематопоеза;

Инхибиране на апоптозата поради защитния ефект на протеина p210 и активиране на гена MYC, който е инхибитор на апоптозата, както и поради свръхекспресия на гена BCL-2. В резултат на това левкоцитите в ХМЛ живеят по-дълго от нормалните клетки. характерна черта p210BCR-ABL протеинът е способността да се автофосфорилира, което води до автономна клетъчна активност и почти пълната й независимост от външни регулаторни механизми;

Появата на нестабилен клетъчен геном поради намаляване на функцията на ABL гена, тъй като ролята му на супресор на туморния растеж намалява с неговата делеция. В резултат на това клетъчната пролиферация не спира. Освен това по време на пролиферацията се активират други клетъчни онкогени, което води до по-нататъшно увеличаване на клетъчната пролиферация.

По този начин увеличаването на пролиферативната активност, намаляването на чувствителността към апоптоза, нарушението на процесите на диференциация, повишената способност на незрели хематопоетични прогениторни клетки да излизат от костния мозък в периферната кръв са основните характеристики на левкемичните клетки при хронична миелоидна левкемия.

Хронична миелоидна левкемия: фази на развитие, критерии за рискови групи

CML преминава през три фази в своето развитие: хронична фаза (CP), фаза на ускорение (FA)и фаза взривна криза (BC).

Хроничната фаза (ХФ) на заболяването в повечето случаи протича почти или напълно безсимптомно. Оплаквания от умора, слабост, понякога тежест в епигастриума. При преглед може да се установи увеличен далак и много рядко черен дроб.

Клиничната и хематологична картина може да бъде асимптоматична, броят на левкоцитите и тромбоцитите може да бъде нормален или леко повишен; във формулата на левкоцитите може да се наблюдава умерено изместване наляво - единични метамиелоцити и миелоцити, понякога леко увеличение на броя на базофилите. В цитологично изследванесамо Ph-хромозомата се открива без допълнителни промени от други хромозоми.

Във фазата на ускорение пациентите отбелязват повишена умора при извършване на обичайната си работа, дискомфорт в левия хипохондриум; загуба на тегло, периодично „немотивирано“ повишаване на телесната температура отразяват наличието на хиперкатаболизъм. По правило се определя увеличен далак, а в 20-40% от случаите и увеличен черен дроб.

Основният признак на прехода на заболяването към FA са промените в кръвните тестове: левкоцитозата, неконтролирана от цитостатици, се увеличава с количествено преобладаване на незрели форми на левкоцити, увеличава се броят на базофилите, по-рядко се увеличава броят на еозинофилите или моноцитите.

Броят на тромбоцитите може да се увеличи с развитието на тромботични усложнения в началото на FA, последвано от развитие на тромбоцитопения с прояви на хеморагичен синдром в петехиално-петнистия тип. В костния мозък FA показва леко увеличение на броя на бластните клетки (обикновено по-малко от 20%) и повишаване на съдържанието на промиелоцити и миелоцити. Цитогенетичното изследване на FA, в допълнение към наличието на Ph хромозома, може да разкрие допълнителни промени в други хромозоми, което показва появата на по-злокачествен клетъчен клон.

Във фазата на бластната криза се наблюдава рязка обща слабост, изразена осалгия поради субпериостална инфилтрация от бластни клетки, периодична треска, изпотяване и изразено намаляване на телесното тегло. Нарастваща хепатоспленомегалия. По правило има изразена хеморагична диатеза. Хематологичните прояви се характеризират с увеличаване на броя на бластните клетки в периферната кръв и/или костния мозък над 20% с променлив брой левкоцити.

Преобладаващият вариант на CD е миелоидният вариант – приблизително 50% от всички случаи; лимфобластни и недиференцирани варианти - по около 25% от случаите. Лимфобластният CD има изключително злокачествен характер, което е свързано с промени в бластните клонове и следователно с резистентност към текущата терапия.

Понякога CD се характеризира с рязко увеличаване на броя на базофилите с различна зрялост в периферната кръв и костния мозък без голям брой бластни клетки. В някои случаи базофилията се заменя с моноцитоза.

Обикновено има нормохромна анемия и тромбоцитопения с различна тежест, нормобластоза и фрагменти от мегакариоцити в кръвна намазка. Приблизително 10-15% от пациентите във фазата на CD развиват екстрамедуларни бластни инфилтрати.

По-рядко се наблюдават лезии на централната нервна система със симптоми на невролевкемия или увреждане на периферните нерви. Някои пациенти с CD имат кожни левкемиди или приапизъм в резултат на левкостаза и левкемична инфилтрация на кавернозните тела. Трябва да се отбележи, че в някои случаи, при наличие на екстрамедуларни огнища на бластна инфилтрация, картината на периферната кръв и костния мозък може да не показва признаци на преход на ХМЛ към CD фаза.

Според класификацията на СЗО (2002 г.) са идентифицирани следните критерии за FA и CD.

Фаза на ускорение при наличие на един или повече признаци:

Взриви 10-19% в периферна кръв или костен мозък,
- базофили по-малко от 20% в периферната кръв,
- персистираща тромбоцитопения (по-малко от 100,0x10 9 /l) или персистираща тромбоцитоза повече от 1000,0x10 9 /l, въпреки продължаващата терапия,
- увеличаване на размера на далака и повишаване на нивото на левкоцитите, въпреки продължаващата терапия,
- цитогенетични доказателства в полза на клоновата еволюция (в допълнение към цитогенетичните аномалии, идентифицирани към момента на диагностициране на HF CML),
- мегакариоцитна пролиферация под формата на клъстери в комбинация със значителна ретикулинова и колагенова фиброза и/или тежка гранулоцитна дисплазия.

Фаза на криза на захранването при наличието на едно или повече от следните:

Взриви 20% или повече в периферна кръв или костен мозък,
- екстрамедуларна пролиферация на бласти,
- големи натрупвания или струпвания от бласти в костния мозък по време на трефинна биопсия.

Хроничната фаза на ХМЛ се установява при липса на критерии за FA и фазата на CD.

Спленомегалия и хепатомегалия от всякакъв размер не са признаци на FA и CCMLD.

Важно е да се определи не само фазата на ХМЛ, но и рисковата група за прогресия на заболяването в началото на заболяването, като се вземат предвид данните от първоначалния преглед на пациента. J.E.Sokal et al. през 1987 г. те предложиха прогностичен модел, отчитащ четири характеристики: възрастта на пациента към момента на поставяне на диагнозата, размера на далака, броя на тромбоцитите и броя на бластите в кръвта. Този модел е най-широко използваният и се използва в повечето изследвания.

Изчисляването на прогностичния индекс се извършва по формулата:

Индекс на Sokal = exp(0,0116(възраст - 43,4) + 0,0345(размер на далака - 7,51) + 0,188[(брой на тромбоцитите: 700)2 - 0,563] + 0,0887 (брой на кръвния бласт - 2,10)).

Exp (експонента) -2,718 се повишава до степента на числото, което се появява в къдрави скоби.

Ако индексът е по-малък от 0,8 - нискорискова група; с индекс 0,8-1,2 - група със среден риск; с индекс над 1,2 - високорискова група.

Методи за диагностициране на хронична миелоидна левкемия

Диференциална диагнозаХМЛ трябва да се провежда при левкемоидни реакции от миелоиден тип и при заболявания, представляващи хронични миелопролиферативни неоплазми.

Задължителните методи за изследване на пациентите за установяване на диагнозата ХМЛ включват:

Морфологично изследване на периферна кръв с изчисляване на левкоцитната формула и броя на тромбоцитите,
- морфологично изследване на точката на костния мозък,

Тъй като единственият надежден критерий за диагностициране на хронична миелоидна левкемия е наличието на Ph хромозома, е необходимо цитогенетично изследване на костния мозък с анализ на най-малко 20 метафазни плочи; при отрицателен отговор - липса на t (9; 22) (q34; q11) - при висока възможност за диагностициране на ХМЛ е необходимо да се използват молекулярно-генетични техники - FISH (флуоресцентна in situ хибридизация) или полимеразна верижна реакция (PCR),
- палпация и ултразвук-определяне на размера на далака, черния дроб, лимфните възли. Тъй като спленомегалия или хепатомегалия от всякакъв размер не са критерии за FA или фаза на CD, специфична лезия на други органи и тъкани трябва да се счита за признак на трансформация на заболяването в CD,

HLA въвеждане за потенциални кандидати за алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (ало-HSCT)показан за пациенти с ХМЛ в FA и BC, които нямат противопоказания за употребата на това метод на лечение,
- при пациенти в CD фаза на ХМЛ е показано да определят вида на бластите чрез цитохимично изследване и имунофенотипиране.

Незадължителните методи за изследване включват:

Трепанобиопсия за оценка на наличието и степента на фиброза в костния мозък,
- инструментални методипрегледи - ултразвук(ултразвук), ядрено-магнитен резонанс (MRI), лумбална пункция за установяване наличието на екстрамедуларни огнища на хематопоеза,
- преди започване на терапията инхибитори на тирозин киназа (TKIs)препоръчително е да се извърши PCR за определяне на първоначалното ниво на експресия на гена BCR-ABL.

Терапия за хронична миелогенна левкемия

В продължение на няколко десетилетия терапията с ХМЛ остава палиативна. Лечение хидроксиурея (HU), бусулфан (миелосан, милеран) подобрява качеството на живот на пациентите, но не повишава общата преживяемост.

Стандартната терапия за Ph+ CML, препоръчана от експертите на Американското хематологично дружество през 1998 г., включваше HU, рекомбинантен интерферон а (rINF)без или в комбинация с ниска доза цитозар (LDAC), TKIs (инхибитори на тирозин киназа) - иматиниб мезилат и ало-HSCT. Установено е, че комбинацията от rINF + LDAC е по-добра от HU; предимство на използването на IM в доза от 400 mg/ден в сравнение с rINF+LDAC.

Стандартният ало-HSCT причинява дългосрочна молекулярна ремисия или възстановяване при 50% от пациентите със значителна разлика, когато се вземат предвид рисковите групи. В страните, където е налична терапия с TKI и се прилага ало-HSCT, двете стратегии не се изключват взаимно, въпреки че след въвеждането на TKI в клиничната практика има забележимо намаляване на годишния брой на ало-HSCT през последните 7 години.

Ефективността на терапията се определя от следните критерии:

1. Наличие на хематологична ремисия: данни от кръвни изследвания:

- пълна клинична и хематологична ремисия (CHR):
- тромбоцити под 450,0x10%,
- бели кръвни клетки под 10,0x10%,
- в левкограмата бластите са по-малко от 5%, няма незрели гранулоцити.

2. Наличие на цитогенетична ремисия: наличие на Ph хромозоми:

Пълен - 0%,
- частични - 1-35%,
- малки - 36-65%,
- минимум - 66-95%.

3. Наличие на молекулярна ремисия: наличие на BCR-ABL транскрипт:

Пълен - преписът не е определен,
- големи - 0,1%.

Пълна цитогенетика (CCyR)и частична цитогенетична ремисия (PCyR)в комбинация може да се разглежда като голяма цитогенетична ремисия (MCyR). Голяма молекулярна ремисия (MMolR)е еквивалент на 1000-кратно намаление спрямо изходното ниво от 100%.

Пълна молекулярна ремисия (CMolR)посочва се, ако BCR-ABL транскриптът не е определен чрез метода RQ-PCR (количествена полимеразна верижна реакция в реално време).

Възможности за лечение на хронична миелоидна левкемия

Понастоящем може да се препоръча употребата на хидроксиурея (HU):

За да се постигне циторедукция,
- по време на бременност за поддържане на хематологичен отговор,
- в случаи на резистентност и/или непоносимост към интерферон или TKI препарати,
- ако е невъзможно да се извърши ало-HSCT,
- когато е невъзможно да се осигури на пациентите с ХМЛ достатъчно количество TKI.

Обичайната терапия за HU е да се предписва това лекарство в доза от 2-3,0 грама на ден в комбинация с прием на алопуринол в дневна доза 600-800 mg, когато е достатъчно хидратиран. Дозата се коригира в зависимост от степента на понижение на нивото на левкоцитите, когато те паднат под 10,0x10 9 /l, преминават към поддържаща доза от 0,5 g / ден със или без алопуринол. Желателно е броят на левкоцитите да се поддържа на ниво не по-високо от 6-8,0x10 9 /l.

В случай на намаляване на броя на левкоцитите под 3,0x10 9 /l, лекарството временно се спира. Поносимостта на лекарството е доста добра, но при продължителна употреба е възможно образуването на стомашни язви.

Въвеждането на rINF препарати в практиката направи възможно при някои пациенти с ХМЛ да се получи не само дългосрочна клинична и хематологична, но и цитогенетична ремисия, въпреки че честотата пълен цитогенетичен отговор (CCyR)беше нисък - 1015%. Комбинацията от лекарства rINF+LDAC леко повишава честотата на CCyR (25-30%), но рано или късно заболяването прогресира при почти всички пациенти от тази група.

Метод на лечение с rINF лекарства

Първоначално на пациентите се предписва HU за намаляване на броя на левкоцитите до 10,0x10 9 /l, след което rINF се предписва в следната дозировка:

1-ва седмица: 3 милиона U / m2 подкожно дневно,
- 2-ра и 3-та седмица: 5 милиона U/m подкожно дневно,
- в бъдеще лекарството се предписва по 5 милиона U / m подкожно дневно или 3 пъти седмично.

Лекарството може да причини алергични реакции, треска, кожен сърбеж, мускулна болка (обикновено в началото на употреба). Терапията обикновено продължава 2 години, след което има оттегляне от контрола на лекарството.

С комбинацията от rINF+LDAC (цитозар 20 g/m2 s.c. два пъти дневно в продължение на 10 дни месечно) цитогенетичният отговор е по-висок, отколкото при самостоятелно rINF, но няма разлика в общата преживяемост.

Сравнение на резултатите от използването на rINF в доза от 3 милиона U/m 3 пъти седмично и при доза от 5 милиона U/m дневно показа, че ниските дози са също толкова ефективни, колкото високите дози, но се понасят по-добре. При всички пациенти на такава терапия обаче е установено наличието на минимално остатъчно заболяване, което предполага неизбежност на рецидив.

В рутинната клинична практика все още не се препоръчва последователна или комбинирана употреба на МИ или нови TKI с rINF препарати, тъй като резултатите от текущите клинични проучвания са неизвестни. Понастоящем използването на rINF може да се препоръча в същите случаи, в които се препоръчва терапия с хидроксиурея.

Провеждането на ало-HSCT като терапия от първа линия в присъствието на HLA-съвместим донор, както и възрастта на пациента под 50-55 години, се превърна в стандартна препоръка за пациенти с първоначално диагностицирана ХМЛ от началото на 90-те години на миналия век. Allo-HSCT се счита за единственият метод, който може напълно да елиминира левкемичния клон на клетките от тялото.

Въпреки това, има няколко проблема, които ограничават широкото му използване при пациенти с ХМЛ:

Преобладаване в популацията на пациенти с ХМЛ възрастова група 50-60 години
- невъзможността за повечето пациенти да намерят HLA-съвместим свързан или несвързан донор,
- смъртност до 20% в ранния посттрансплантационен период от усложнения полихимиотерапия (PCT)или болест присадка срещу гостоприемник (GVHD).

Във FA решението за провеждане на ало-HSCT трябва да бъде взето, като се вземат предвид следните данни:

Оценка на риска от прогресия на хронична миелоидна левкемия (според индекса Sokal),
- определяне на ефективността на TKI, като се вземат предвид цитогенетиката и PCR данните,
- оценка на риска от трансплантационни и посттрансплантационни усложнения,
- наличие на наличен донор.

Съгласно препоръките на EBMT, при CML, ало-HSCT при HF, при FA или при късна CP се показва от свързан или несвързан съвместим донор, а не от несвързан несъвместим донор; проблемът с извършването на авто-HSCT е в процес на разработка. Във фазата на CD ало- или авто-HSCT не е показан.

Ако се вземе решение за извършване на ало-HSCT, възниква въпросът кой режим на кондициониране да се предложи на пациента: миелоаблативен или немиелоаблативен. Един от миелоаблативните режими за ало-HSCT при пациенти с ХМЛ е BuCy: бусулфан в доза от 4 mg/kg телесно тегло на ден и циклофосфамид 30 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на 4 дни преди allo-HSCT.

Немиелоаблативният (редуциран) режим на Bu-Flu-ATG се състои от единична доза от комбинация от бусулфан в доза от 8 mg/kg телесно тегло, флударабин 150 mg/m и заешки антитимоцитен глобулин в доза от 40 mg Въпреки това, поради липсата на рандомизирани проучвания, тази опция не се препоръчва като стандартна грижа.

Осъзнаване на ролята активност на тирозин киназа (TKA) BCR-ABL протеинът по време на миелопролиферацията доведе до синтеза на нова серия от лекарства, насочени към BCR-ABL кодирани протеини. Инхибирането на TKA води до прекъсване на сигналите, които контролират левкемичния фенотип. Първият от TKA инхибиторите, иматиниб мезилат (IM), има висока и относително специфична биохимична активност при ХМЛ, което е довело до бързото му въвеждане в клиничната практика.

С появата на TKI показанията за ало-HSCT са се променили драстично. При ранна CP CML ало-HSCT е показан при развитие на резистентност или непоносимост към TKI, така че прилагането му при възрастни пациенти като терапия от първа линия днес не се препоръчва.

Има обаче две изключения от това правило:

В педиатричната практика е за предпочитане да се използва ало-HSCT като първична терапия в присъствието на HLA-съвместим свързан донор,
- ако цената на предложеното лечение с TKI значително надвишава цената на allo-HSCT.

Като цяло, по-голямата част от пациентите с ХМЛ при СН трябва да бъдат лекувани с начален МИ, ако е възможно.

Иматиниб мезилат (IM)- glivec, който е инхибитор на тирозин киназа, е използван в клиниката през 1995 г. IM (2-phenylaminopyrimidine) ефективно блокира киназната активност на BCR-ABL протеина и може да блокира други протеини с протеин киназна активност, необходима за нормалното оцеляване на клетките.

Проучванията показват, че IM селективно инхибира клетъчната пролиферация при хронична миелоидна левкемия. Лекарството се елиминира главно от черния дроб, 50% намаление на неговата плазмена концентрация е около 18 часа. Препоръчителната начална доза на лекарството е 400 mg / ден, което ви позволява да постигнете Ппълна клинична и хематологична ремисия (CHR)в 95% и CCyR в 76% от случаите. В групата пациенти с CCyR голяма молекулярна ремисия (MMolR)се определя само в 57% от случаите.

Използването на МИ при "късен" ХП при същата доза позволява да се постигне CCyR при 41-64% с преживяемост без прогресия при 69% от пациентите. С употребата на IM в FA в доза от 600 mg/ден, CHR се постига при 37%, CCyR в 19% от случаите и тригодишен PFS при 40% от пациентите. При използване на МИ в същата доза при CD CML, CHR се постига в 25%, PFS е по-малко от 10 месеца, общата преживяемост за 3 години е в 7% от случаите.

Тъй като честотата на CCyR е много висока при пациенти, лекувани за МИ, е необходимо да се измери нивото на BCR-ABL транскрипта, за да се определи наличието минимално остатъчно заболяване (MRD). Честотата на отсъствието на този транскрипт се счита за CMolR, е много променлива и варира от 4-34% Доказано е, че Ph+ стволовите клетки са по-малко чувствителни към MI, отколкото късните Ph+ прогенитори.

В случай на неоптимален ефект от употребата на МИ при ХП при доза от 400 mg/ден, се предлага да се увеличи дозата на лекарството до 600-800 mg/ден, при условие че резистентността към МИ не е свързана с допълнителни BCR-ABL мутации. Приемането на МИ в доза от 600 mg на ден е значително по-ефективно при FA и BC. При пациенти с CP с хематологична и цитогенетична резистентност към МИ при доза от 400 mg/ден, увеличаването на дозата на MI до 800 mg на ден причинява CHR при 65% и CCyR при 18% от пациентите.

При използване на МИ могат да се наблюдават някои усложнения:

Анемия и/или панцитопения
- инфраорбитален оток, рядко - генерализиран оток,
- болки в костите и ставите,

- намаляване на нивото на калций и фосфор в кръвта,
- кожен сърбеж.

Към днешна дата има две лекарства от групата на TKI, регистрирани за употреба като лекарства от 2-ра линия в терапията с ХМЛ в случаи на развитие на резистентност към МИ: дазатиниб и нилотиниб.

Dasatinib (Sprycel) е инхибитор на ABL киназите (инхибира общо около 50 кинази) и се различава от IM по това, че може да свързва както активни, така и неактивни (отворени и затворени) конформации на ABL киназния домен, а също така инхибира семейството на Src на кинази, включително Srk и Lyn.

Може да се разглежда като двоен инхибитор. Дазатиниб е 300 пъти по-мощен от IM и също така е активен срещу повечето IM-резистентни мутантни субклонове с изключение на клон T315I и вероятно мутантен клон F317L. Лекарството се използва за лечение на пациенти с ХМЛ с резистентност или непоносимост към МИ. Ремисия се наблюдава в същата степен при пациенти със и без киназни мутации, с изключение на мутациите на T315I.

Лекарството може да причини усложнения под формата на неутропения, тромбоцитопения, повръщане, диария, стомашно-чревно кървене, генерализиран оток, кожни обриви, хипертония, ХОББ. При единични пациенти може да се наблюдава плеврален и перикарден излив. За да коригирате усложненията, трябва да направите почивка в приема на лекарството, да предпишете диуретици, кортикостероиди и, ако е необходимо, торакоцентеза.

Дозата от 100 mg веднъж дневно е сравнима по ефикасност със 70 mg два пъти дневно, но се понася по-добре.

Нилотиниб (Tasigna) е аминопиримидиново производно, т.е. модифицирано производно на IM, което обяснява сходния им спектър на инхибиране (инхибира четири TCs). Лекарството има повишена способност да свързва ATP областта на BCR-ABL онкопротеина. Той е 20-50 пъти по-ефективен от IM срещу IM-чувствителни левкемични клетки и също така е активен срещу всички IM-резистентни клетъчни линии с мутации в ABL киназния домен, с изключение на мутацията T315I и вероятно Y253H мутанта клонинг.

В групата пациенти с ХП ХМЛ, резистентни към МИ, CHR е постигнат при 71% и CCyR при 48% от пациентите. Общата 2-годишна преживяемост в тази група е 95%. Няма разлики в броя на ремисиите при пациенти със или без мутация в ABL киназния домен. При употреба на лекарството в FA, един месец след началото на терапията, CHR е регистриран в 55% от случаите, общата преживяемост след 12 месеца е 82%. Във фазата на CD, с 12-месечна терапия, общата преживяемост е 47%.

сърбеж по кожата,
- запек,
- повишени нива на чернодробни ензими,
- повишаване на нивото на индиректния билирубин,
- обриви по кожата.

За дазатиниб 50% намаление на плазмените нива е 3-5 часа, за нилотиниб и МИ - 15-18 часа. За дазатиниб дългосрочното инхибиране на BCR-ABL протеина не означава непременно елиминиране на левкемични клетки при хронична миелоидна левкемия. Следователно постулатът за разпространението на ефективността на дългосрочното инхибиране на киназите при лечението на ХМЛ не е приложим за дазатиниб.

Като цяло, дазатиниб и нилотиниб имат приблизително еднаква ефективност при пациенти без отговор на терапията с МИ. Въпреки това, нито един от тях не се препоръчва за употреба при пациенти с N315I мутант клонинг.

Босутиниб, който инхибира както ABL, така и Srk киназите и следователно е двоен киназен инхибитор, е в клинични изпитвания. Той е активен срещу клетъчни линии, носещи мутации в три от четирите киназни домена. Въпреки това, трябва да се има предвид, че използването на горните лекарства не осигурява пълно излекуване.

След употребата на иматиниб, в случай на развитие на резистентност към лекарството, с неговата непоносимост или тежки усложнения, на пациентите трябва да се предложи TKI терапия от 2-ра линия на терапия;
- изборът на лекарство трябва да се определя от степента на неговата токсичност.

Allo-HSCT се предлага за:

Наличието на T315I мутации и други мутации
- няма ефект при лечението на TKI при FA и BC,
- няма ефект при лечението на TKI от 2-ра линия на терапия.

Популярно в категория: