антихипертензивна терапия. Правилни комбинации

Хипотензивно действие - какво е това? Този въпрос често тревожи мъжете и жените. Хипотонията е състояние, при което човек има ниско кръвно налягане. В превод от старогръцки hypo – под, отдолу, и латински tensio – напрежение. Хипотензивният ефект е фиксиран, когато стойностите на кръвното налягане са под средните или изходните стойности с 20%, а в абсолютно изражение SBP е под 100 mm Hg. при мъжете, а при жените - под 90, и DBP - под 60 mm Hg. Такива показатели са характерни за първичната хипотония.

Синдромът е индикатор за разстройство на CVS. Такова състояние засяга всички други функции на тялото и неговите системи, преди всичко, защото се причинява исхемия на органи и тъкани, намалява обема на кръвта, което би доставило необходимото количество храна и кислород на първо място до жизненоважните органи.

Причини за патология

Хипотензивните състояния винаги са многофакторни. Обикновено налягането взаимодейства много тясно с мозъка: при нормално кръвно налягане тъканите и органите са снабдени с достатъчно хранителни вещества и кислород, а съдовият тонус е нормален. Освен това, поради кръвообращението, усвоените отпадъци (продукти на обмяната), които клетките отделят в кръвта, се отстраняват в достатъчен обем.При понижаване на кръвното налягане всички тези точки се изключват, мозъкът гладува без кислород, клетъчното хранене се нарушава , метаболитните продукти се задържат в кръвния поток, те са причина за картина на интоксикация с понижаване на кръвното налягане. Мозъкът регулира процеса, като включва барорецептори, които свиват кръвоносните съдове, докато адреналинът се отделя. Ако функционирането на централната нервна система е неуспешно (например продължителен стрес), компенсаторните механизми могат бързо да бъдат изчерпани, кръвното налягане постоянно намалява и не е изключено развитието на състояние на синкоп.

Някои видове инфекции и техните патогени могат да увредят барорецепторите, когато се отделят токсини. В такива случаи съдовете спират да реагират на адреналина. Артериалната хипотония може да бъде причинена от:

• сърдечна недостатъчност;
• намаляване на съдовия тонус по време на загуба на кръв;
• различни видове шок (анафилактичен, кардиогенен, болков) - развиват и хипотензивен ефект;
• бързо и значително намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC) с изгаряния, кървене;
• хипотензивният ефект може да бъде причинен от травма на мозъка и кръвоносните съдове;
• прекомерни дози антихипертензивни лекарства;
• отравяне с мухоморка и блед гмурец;
• хипотензивни състояния при спортисти в планински и екстремни спортове;
• с инфекции с усложнения;
• ендокринни патологии;
• при стрес се наблюдава и хипотензивен ефект;
• хиповитаминоза;
• вродени патологии на кръвоносните съдове и органи.

Отделно може да се отбележи промяната в климата, сезона, ефекта на радиацията, магнитните бури и тежките физически натоварвания.

Класификация на заболяването

Какво е хипотония? Тя може да бъде остра и постоянна, хронична, първична и вторична, физиологична и патологична.

Първична или идиопатична - е хронична, е отделна форма на NCD (невроциркулаторната дистония се среща при 80% от пациентите, с нея работата на автономната нервна система е нарушена и тя престава да регулира артериалния тонус) - това е хипотония. Съвременната интерпретация на това явление е невроза по време на стрес и травма от психоемоционалната природа на вазомоторните центрове на мозъка. Първичният тип включва идиопатична ортостатична хипотония. В превод това е появата на сривове внезапно, без причина. Провокиращи фактори са липсата на сън, хронична умора, депресия, всички вегетативни кризи (адинамия, хипотермия, брадикардия, изпотяване, гадене, коремна болка, повръщане и затруднено дишане).

Вторичната или симптоматична хипотония, като симптом, се проявява при следните заболявания:

1. Увреждане на гръбначния мозък, хипотиреоидизъм, захарен диабет, хипотензивен синдром при TBI, ICP.
2. Остеохондроза на цервикалната област, стомашна язва, аритмии, тумори, инфекции, хипофункция на надбъбречната кора, колапс, шокове, патология на сърдечно-съдовата система - стесняване на митралната клапа, аорта.
3. Кръвни заболявания (тромбоцитопенична пурпура, анемия), хронични продължителни инфекции, трепереща парализа, повишена неконтролирана доза антихипертензивни лекарства.
4. Хепатит и цироза на черния дроб, хронична интоксикация от различен произход, бъбречно заболяване и развиваща се хронична бъбречна недостатъчност, хиповитаминоза от група В, ограничен недостатъчен прием (пиене) на вода, сублуксация на шийните прешлени по време на салта).

Хипотонията може да възникне в следните случаи:

• по време на бременност (поради нисък артериален тонус - хипотензивен синдром);
• при млади жени, юноши с астенична конституция;
• при спортисти;
• при възрастни хора кръвното налягане може да се понижи с атеросклероза;
• по време на гладуване;
• при деца с умствена умора, хиподинамия.

Физиологичната патология може да бъде наследствена, хипотензивен ефект за жителите на север, планинските райони, тропиците е нормално явление. Спортистите имат хронична патология, всички органи и системи вече са се адаптирали и адаптирали към нея, тя се развива постепенно, така че тук няма нарушения на кръвообращението.

Съществува и концепцията за контролирана хипотония (контролирана), която представлява умишлено понижаване на кръвното налягане с помощта на лекарства. Необходимостта от създаването му беше продиктувана от продължаващите мащабни хирургични операции за намаляване на загубата на кръв. Контролираната хипотония беше привлекателна с това, че много клинични и експериментални наблюдения показват, че с понижаване на кръвното налягане кървенето от раната намалява - това послужи като предпоставка за създаването на метод, който е използван за първи път през 1948 г.

Понастоящем контролираната хипотония се използва широко в неврохирургията за отстраняване на мозъчни тумори, кардиология, интубация на трахеята, артропластика на тазобедрената става и събуждане след операция. Индикацията за прилагането му е заплахата от значителна загуба на кръв по време на травматични и просто сложни операции. Контролираната хипотония отдавна се осигурява чрез използването на ганглионни блокери. Днес се използват и други лекарства. Основните изисквания към тях са способността за бързо ефективно намаляване на кръвното налягане за кратко време и без страшни последици. Контролираната хипотония се използва и за намаляване на риска от разкъсване на аневризми на мозъчни съдове, артериовенозни малформации, когато практически липсва капилярна мрежа и др. Постигат се чрез въздействие върху различни начини за регулиране на кръвното налягане.

Острата симптоматична форма на хипотония се развива внезапно, бързо, едновременно. Наблюдава се при кръвозагуба, колапс, отравяне, анафилактичен и септичен, кардиогенен шок, инфаркт на миокарда, блокади, миокардит, тромбоза, дехидратация в резултат на диария, повръщане, сепсис (нарушава се кръвообращението в неадаптиран към това организъм). Антихипертензивната терапия се прилага не само при хипертония, прилага се при нарушения на черния дроб, бъбречни заболявания, ритъмни нарушения и др. Само острата форма на заболяването има последствия за организма, когато има признаци на кървене и хипоксия на тъканите и органи, във всички останали случаи на всяка патология не представлява заплаха за живота.

Симптоматични прояви

Симптомите включват:

• летаргия, особено сутрин;
• слабост, умора, намалена работоспособност;
• разсеяност, загуба на памет;
• тъпа болка в слепоочията и предната част на главата, виене на свят, шум в ушите;
• бледа кожа;
• метеочувствителност (особено към топлина), признаци на нарушена терморегулация - по всяко време на годината, мокри студени крайници (ръце и крака);
• повишено изпотяване;
• брадикардия;
• сънливост, припадък;
• невъзможност за понасяне на транспортни пътувания поради склонност към болест при движение.

Хипотоничните състояния за възстановяване на нормалното здраве изискват по-дълъг сън - 10-12 часа. И все още сутрин такива хора се събуждат летаргични. Често имат склонност към метеоризъм, запек, оригване с въздух, безпричинни болки в корема. Продължителната хипотония при млади жени може да причини нарушения на менструалния цикъл.

Първа помощ при припадък и колапс

Припадъкът (краткосрочна загуба на съзнание поради недостатъчен приток на кръв към мозъка) може да премине от само себе си, но колапсът изисква намесата на лекари. При нарушения на сърдечния ритъм, дехидратация, анемия, хипогликемия, тежки шокове, продължително стоене, повишен стрес, хипотония също развива остра хипотония, която води до припадък. Предвестници са шум в ушите, виене на свят, потъмняване в очите, силна слабост, повърхностно дишане.

Мускулният тонус намалява и човекът бавно потъва на пода. Има обилно изпотяване, гадене, побеляване. Резултатът е загуба на съзнание. В същото време кръвното налягане пада, кожата придобива сив оттенък. Припадъкът продължава няколко секунди. Първата помощ в този случай е да се даде на тялото хоризонтално положение с повдигнат край на крака. Ако човек се събуди, не го сядайте веднага, в противен случай ще последва нов припадък. Но ако човек не дойде в съзнание за повече от 10 минути, трябва да се извика линейка.

За разлика от припадъка, колапсът е остра съдова недостатъчност, при която съдовият тонус рязко спада. Причината е главно МИ, тромбоемболия, голяма загуба на кръв, токсичен шок, отравяне и инфекции (например тежък грип), понякога антихипертензивна терапия. Пациентите се оплакват от слабост, шум в ушите, виене на свят, задух, втрисане. Лицето е бледо, кожата е покрита с лепкава студена пот, показателите за кръвно налягане са ниски.

Разликата между колапса е, че пациентът е в съзнание, но е апатичен. Може да има и ортостатична хипотония (развива се след продължително лежане, клякане и последващо рязко покачване), симптомите й са подобни на припадък, може да има нарушение на съзнанието. В случай на колапс се извиква линейка, пациентът лежи с повдигнати крака, той трябва да бъде затоплен, покрит с одеяло, ако е възможно, дайте парче шоколад, капете кордиамин.

Диагностични мерки

За провеждане на диагноза се събира анамнеза, за да се идентифицират причините за хипотонията и предписанието за нейното възникване. За правилна оценка на нивото на кръвното налягане е необходимо да се измерва три пъти с интервал от 5 минути. Също така се следи ежедневно с измерване на налягането на всеки 3-4 часа. Изследва се работата и състоянието на сърдечно-съдовата, ендокринната и нервната система. В кръвта се определят електролити, глюкоза, холестерол, предписват се ЕКГ, ЕхоКГ, ЕЕГ.

Как да се лекува хипотония?

При вторична хипотония трябва да се лекува основното заболяване. Комбинацията от лекарства и други методи е сложността на лечението, практикува се преди всичко, защото няма толкова много лекарства за лечение и те не винаги дават желания ефект, освен това не могат да се приемат постоянно.

Нефармакологичните методи включват:

• психотерапия, нормализиране на съня и почивката;
• масаж на зоната на яката;
• ароматерапия;
• водни процедури, на първо място, това са различни видове душове, хидромасаж, балнеолечение (терпентин, перла, радон, минерални вани);
• акупунктура, физиотерапия - криотерапия, ултравиолетово лъчение, електрофореза с кофеин и мезатон, магнезиев сулфат, електросън;

Следните антихипертензивни лекарства са широко използвани:

1. Холинолитици - Скополамин, Саразин, Платифилин.
2. Церебропротектори - Sermion, Cavinton, Solcoseryl, Actovegin, Phenibut.
3. Ноотропи - Пантогам, Церебролизин, аминокиселина Глицин, Тиоцетам. Те имат свойства да подобряват кръвообращението на мозъчната кора.
4. Прилагайте витамини и антиоксиданти, транквиланти.
5. Билкови адаптогени-стимуланти - Тинктура от лимонена трева, Елеутерокок, Заманиха, Женшен, Аралия, Родиола розова.
6. Препарати, съдържащи кофеин - Citramon, Pentalgin, Citrapar, Algon, Perdolan. Дозата и продължителността се определят от лекаря.

Острите хипотензивни състояния със спадане на кръвното налягане се отстраняват добре от кардиотоници - Кордиамин, вазоконстриктори - Мезатон, Допамин, Кофеин, Мидодрин, Флудрокортизон, Ефедра, глюкокортикоиди, физиологични и колоидни разтвори.

Предотвратяване на патологично състояние

Превенцията на хипотонията включва:

1. Втвърдяване на съдовете - стените на артериите се укрепват, което допринася за запазването на тяхната еластичност.
2. Спазване на режима на деня, упражнения сутрин.
3. Спортни дейности (тенис, паркур, скачане с парашут, бокс не се препоръчват), избягвайте стреса, стойте на открито поне 2 часа дневно.
4. Извършване на масажи, душове, контрастни душове - тези процедури предизвикват приток на кръв към определени области на тялото, поради което общото кръвно налягане се повишава.
5. Билкови стимуланти (нормотимици) - тинктури от елеутерокок, женшен, магнолия имат общо леко тонизиращо действие. Тези лекарства не повишават кръвното налягане над нормалното. Те са безвредни и са показани дори за бременни жени, но не могат да се приемат неконтролируемо, т.к. може да настъпи изчерпване на нервната система. Всичко се нуждае от мярка.
6. Спазване на необходимата хидратация - за предпочитане зелен чай, лечебни препарати от мечо грозде, брезови пъпки и листа от боровинка, лайка, маточина, пелин, шипка, ангелика, винен камък. Трябва да бъдете по-внимателни с билките, които дават хипотензивен ефект - това е майчинка, валериана, астрагал, мента.
7. Ако няма циркулаторна недостатъчност, можете леко да увеличите приема на сол. Нуждаете се от добра почивка и сън поне 10-12 часа.

При артериална хипотония не се препоръчва да се злоупотребява с кафе – това не е нещо, което ще ви лекува, развива се пристрастяване към него. След рязка вазоконстрикция предизвиква устойчив съдоразширяващ ефект и води до изтъняване на стената на артериолата. Никотинът действа по същия начин, така че трябва да спрете да пушите. Пациентите с хипотония трябва винаги да имат със себе си тонометър, да бъдат наблюдавани от кардиолог и да предотвратяват сърдечни патологии. Ако хипотонията не причинява влошаване на благосъстоянието, тогава не е необходимо лечение.

Инструкции за употреба на "Лизиноприл"

Лизиноприл е лекарство от категорията АСЕ инхибитори. Действа антихипертензивно, предписва се при високо кръвно налягане. Инструкциите за употреба "Lizinopril" описват подробно това лекарство.

Състав и форма на производство

Лекарството се произвежда под формата на таблетки оранжево, розово или бяло, по 2,5 всяка; 5; 10 и 20 милиграма.

Таблетката се състои от лизиноприл дихидрат и допълнителни компоненти.

Терапевтично действие

"Лизиноприл" - средство за натиск. Влияе върху активността на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. ACE е ангиотензин конвертиращ ензим. "Лизиноприл" принадлежи към групата на блокерите, тоест забавя, спира процеса, извършван от ACE, в резултат на което ангиотензин-1 се превръща в ангиотензин-2. В резултат на това освобождаването на алдостерон, стероиден хормон, който задържа сол и течности в големи количества, намалява, като по този начин повишава кръвното налягане. Поради суспендирането на АСЕ, разрушаването на брадикинин е отслабено. Лекарството умножава процеса на образуване на простагландинови вещества. Лекарството отслабва общото съпротивление на съдовата система, белодробното капилярно налягане, увеличава количеството кръв в минута и укрепва издръжливостта на сърдечния мускул. Лекарството също така насърчава разширяването на артериите (повече от вените). Дългосрочната му употреба елиминира патологичното удебеляване на миокарда и външните артериални тъкани, оптимизира миокардния кръвоток по време на исхемия.

АСЕ блокерите намаляват смъртността на пациенти от сърдечни патологии, намаляват риска от сърдечен удар, нарушения на мозъчния кръвоток и усложнения от сърдечно-съдови заболявания. Нарушаването на способността на мускула на лявата камера да се отпуска спира. След приема на лекарството понижава налягането след 6 часа. Този ефект продължава 24 часа. Продължителността на действието зависи от количеството на приетото лекарство. Действието започва след час, крайният ефект - след 6 - 7 часа. Налягането се нормализира след 1-2 месеца.

В случай на рязко спиране на лекарството, налягането може да се увеличи.

В допълнение към налягането, "Lizinopril" помага за намаляване на албуминурията - отделянето на протеин в урината.

При пациенти с патологично високи нива на глюкоза, лекарството нормализира функцията на увредения ендотел.

Лизиноприл не променя нивото на захарта при диабетици и не повишава риска от гликемия.

Фармакокинетика

След приема на лекарството около 25% се абсорбира в стомашно-чревния тракт. Храната не пречи на усвояването на лекарството. "Лизиноприл" почти не реагира на протеинови съединения в кръвната плазма. Абсорбцията през плацентата и кръвно-мозъчната бариера е незначителна. Лекарството не се променя в тялото и се екскретира от бъбреците в първоначалната си форма.

Показания

Показания за употреба на лизиноприл са:

• високо кръвно налягане - като единствен симптом или в комбинация с други лекарства;
• хронична сърдечна недостатъчност;
• инфаркт на сърдечния мускул в самото начало с постоянно ниво на хемодинамика - за поддържане на това ниво и предотвратяване на нарушения в дейността на лявата камера на сърцето;
• склероза на бъбречните съдове при диабет; намаляване на протеинурията (отделянето на протеин в урината) при инсулинозависими пациенти с нормално налягане и неинсулинозависими пациенти с хипертония.

Инструкции за употреба и дозировка

Съгласно инструкциите за употреба на "Lizinopril", таблетките се консумират, без да се свързват с приемането на храна. При хипертония на пациенти, които не използват други средства, се предписват 5 mg веднъж дневно в продължение на 24 часа. Ако не настъпи подобрение, дозата се повишава на всеки два до три дни с 5 mg до 20 до 40 mg за 24 часа. Дози над 40 mg не трябва да се използват. Систематична доза - 20 mg. Максимално допустимата доза е 40 mg.

Резултатът от приема се забелязва след 2 до 4 седмици след началото на приложението. Ако действието е непълно, лекарството може да бъде допълнено с други антихипертензивни лекарства.

Ако пациентът преди това е бил лекуван с диуретици, тогава употребата им се спира 2 до 3 дни преди началото на приема на лизиноприл. Ако това условие не е изпълнено, първоначалната доза на лекарството трябва да бъде 5 mg на ден. В същото време медицинският контрол е задължителен през първия ден, тъй като съществува риск от силно намаляване на налягането.

Хората с реноваскуларна хипертония и други патологии, свързани с повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, също започват да приемат лекарството с 2,5-5 mg на ден под лекарско наблюдение (измерване на налягането, наблюдение на бъбречната активност, калиев баланс в кръвта). Анализирайки динамиката на кръвното налягане, лекарят определя терапевтична доза.

При непроменена артериална хипертония се предписва продължително лечение в количество от 10-15 mg на 24 часа.

При сърдечна недостатъчност терапията започва с 2,5 mg веднъж дневно, като постепенно се повишава дозата с 2,5 mg след 3-5 дни до обем от 5-20 mg. При тези пациенти максималната доза е 20 mg на ден.

При пациенти в напреднала възраст се наблюдава силно продължително понижение на налягането, което се обяснява с ниската скорост на екскреция. Следователно при този тип пациенти терапията започва с 2,5 mg за 24 часа.

При остър миокарден инфаркт, заедно с други лекарства, на първия ден се предписват 5 mg. Ден по-късно - още 5 mg, два дни по-късно - 10 mg, след това 10 mg на ден. Тези пациенти се съветват да пият таблетки най-малко един месец и половина. В самото начало на лечението и непосредствено след остър миокарден инфаркт на пациенти с ниска първа оценка на налягането се предписват 2,5 mg. При понижаване на кръвното налягане дневната доза от 5 mg временно се определя на 2,5 mg.

Ако има многочасово понижение на кръвното налягане (под 90 за повече от един час), Лизиноприл се спира напълно.

При диабетна нефропатия се предписва доза от 10 милиграма веднъж дневно. Ако е необходимо, дозата се увеличава до 20 mg. При пациенти с инсулинонезависим диабет втората цифра на налягането под 75 се постига в седнало положение. При инсулинозависими пациенти те се стремят към марка за налягане под 90, докато седят.

Странични ефекти

След лизиноприл могат да се появят негативни ефекти, като:

• главоболие;
• състояние на слабост;
• течни изпражнения;
• кашлица;
• повръщане, гадене;
• алергични кожни обриви;
• ангиоедем;
• силно намаляване на налягането;
• ортостатична хипотония;
• бъбречни нарушения;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• тахикардия;
• състояние на умора;
• сънливост;
• конвулсии;
• намаляване на левкоцитите, неутрофилните гранулоцити, моноцитите, тромбоцитите;
• сърдечен удар;
• мозъчно-съдова болест;
• усещане за сухота в устата;
• патологична загуба на тегло;
• затруднено храносмилане;
• нарушения на вкуса;
• болка в корема;
• изпотяване;
• сърбеж на кожата;
• косопад;
• нарушения на бъбреците;
• малък обем урина;
• непроникване на течност в пикочния мехур;
• астения;
• психическа нестабилност;
• слаба потентност;
• болка в мускулите;
• трескави състояния.

Противопоказания

• ангиоедем;
• ангиоедем;
• детски период до 18 години;
• непоносимост към лактоза;
• индивидуален отговор към ACE блокери.

Не е желателно да приемате лекарството, когато:

• излишни нива на калий;
• колагеноза;
• подагра;
• токсично потискане на костния мозък;
• малко количество натрий;
• хиперурикемия.

Внимателно използван медикамент при диабетици, пациенти в напреднала възраст, със сърдечна недостатъчност, исхемия, нарушения на бъбречния и мозъчния кръвоток.

Време на бременност и кърмене

Бременни жени "Lizinopril" отменя. АСЕ блокерите през втората половина на раждането на дете са вредни за плода: намаляват кръвното налягане, провокират бъбречни нарушения, хиперкалиемия, недоразвитие на черепа и могат да причинят смърт. Няма данни за опасния ефект върху бебето през 1-ви триместър. Ако е известно, че новороденото е било под влиянието на лизиноприл, е необходимо да се засили медицинското му наблюдение, контрол на налягането, олигурия, хиперкалиемия. Лекарството е в състояние да премине през плацентата.

Не са провеждани проучвания, потвърждаващи дифузията на лекарството в кърмата. Поради това лечението с лизиноприл при кърмещи жени трябва да бъде спряно.

специални инструкции

Симптоматична хипотония

Обикновено намаляването на налягането се постига чрез намаляване на количеството течност след диуретична терапия, избягване на солени храни, с диализа, редки изпражнения. Пациентите със сърдечна недостатъчност може да имат силно понижение на кръвното налягане. Това често се случва при пациенти с тежка форма на сърдечна недостатъчност в резултат на диуретици, ниско съдържание на натрий или бъбречно заболяване. При тази група пациенти лизиноприл трябва да се наблюдава от лекар. Това важи и за пациенти с исхемия и мозъчно-съдова дисфункция.

Преходната хипотензивна реакция не ограничава следващата доза лекарство.

При пациенти със сърдечна недостатъчност с нормално или ниско кръвно налягане, лекарството може да понижи налягането. Това не се счита за причина за отмяна на хапчетата.

Преди да започнете лечението, трябва да нормализирате нивото на натрия и да попълните загубения обем течност.

При пациенти със стесняване на бъбречните съдове, както и с дефицит на вода и натрий, лизиноприл може да наруши дейността на бъбреците до прекратяване на тяхното функциониране.

Остър миокарден инфаркт

Предписва се конвенционална терапия: ензими, които разрушават кръвните съсиреци; "Аспирин"; вещества, които свързват бета-адренергичните рецептори. "Лизиноприл" се използва заедно с интравенозен "нитроглицерин".

Оперативни интервенции

С използването на различни антихипертензивни лекарства, таблетките Lisinopril могат значително да намалят налягането.

При възрастните хора обичайната дозировка образува по-висок обем на веществото в кръвта. Следователно дозировката трябва да се предписва с голямо внимание.

Необходимо е да се следи състоянието на кръвта, тъй като има опасност от намаляване на левкоцитите. При прием на лекарства по време на диализа с полиакрилонитрилова мембрана съществува риск от анафилактичен отговор. Ето защо е необходимо да изберете друго средство за намаляване на кръвното налягане или различен тип мембрана.

Шофиране

Не са провеждани проучвания за ефекта на лекарството върху механизмите за шофиране и координация, така че е важно да се действа разумно.

Лечебни комбинации

Лизиноприл се приема с повишено внимание с:

• диуретик, който не отделя калий; директно с калий: има опасност от образуване на излишък от него;
• диуретик: има общ антихипертензивен резултат;
• лекарства, които понижават кръвното налягане;
• нестероидни и други хормони;
• литий;
• лекарства, които неутрализират храносмилателната киселина.

Алкохолът засилва ефекта на лекарството. Приемът на алкохол трябва да се спре, тъй като лизиноприл умножава токсичността на алкохола.

При лечение на хипертония по метода на Неумивакин много пациенти отбелязват изразено подобрение на здравето си. Хипертонията винаги има сериозна прогноза, придружена от силна болка в главата, умора, световъртеж и прояви на тахикардия. Опасността от патологията се крие в дългия латентен ход на заболяването, когато първите осезаеми симптоми се появяват в по-късните етапи на развитие.

Артериалната хипертония често възниква като вторичен процес на фона на хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, в резултат на други заболявания на органи или системи. Адекватната антихипертензивна терапия може значително да облекчи хода на заболяването, да намали рисковете от остри сърдечни състояния и да подобри качеството на живот на пациента.

1. Професор Неумивакин и пътят към възстановяването
2. Здравен и уелнес център
3. Причини за хипертония според Неумивакин
4. Лечение на хипертония с пероксид
5. Предимства и характеристики на пероксида
6. Режим на лечение
7. Предпазни мерки
8. Нежелани последици
9. Предозиране с пероксид
10. Възможни противопоказания

Професор Неумивакин и пътят към възстановяването

Neumyvakin I.P. е със статут на доктор на медицинските науки, професорският му стаж е повече от 35 години. През годините на формиране на съветската космонавтика той отговаряше за здравето на космонавтите, участваше в подготовката им за полети. Докато служи като лекар на космодрума, той създава цял отдел на борда на космическия кораб. В допълнение към консервативното лечение, лекарят се интересуваше особено от нетрадиционните методи.

Малко по-късно професорът, заедно със своите съмишленици, ще положи основите на собствен здравен център, дал здраве на хиляди пациенти със сърдечна недостатъчност.

Основното направление е елиминирането на симптомите на остра и хронична сърдечна недостатъчност. Основата на лечението на патологията е понижаване на кръвното налягане, възстановяване на сърдечния ритъм, включително увеличаване на фракцията на сърдечния дебит (%).

Самият лекар, с анамнеза за заболявания на сърдечно-съдовата система и артериална хипертония, приема водороден прекис. Лечението на хипертония с водороден прекис е иновативна техника, която анатомично и биологично потвърждава правото на официално съществуване на метод за лечение, но всъщност никога не е била приета от колегите на лекаря.

Здравен и уелнес център

I.P. Неумивакин основава своята клиника в Кировско, близо до село Боровица. Здравният център е малък, но разполага с персонал от висококвалифицирани специалисти. Болницата може да приема 27-30 пациенти на месец. За 3 седмици от курса почти всички пациенти спират медикаментозната корекция на високо кръвно налягане. Единственото нещо, което изискват тези хора, е абсолютното спазване на всички препоръки на специалисти.

Центърът предлага нелекарствени методи за въздействие върху тялото на пациента:

• фитотерапия,
• физиотерапия,
• обучение за пиене,
• терапия с водороден пероксид.

Центърът стана особено популярен сред пациенти със сложна сърдечна история не само в Кировска област, но и в много други региони на Русия.

Причини за хипертония според Неумивакин

Кръвоносната система на човешкото тяло е сложна комбинация от артерии, капиляри, вени и съдови плексуси. Под въздействието на естествените физиологични процеси на стареене на организма, както и под въздействието на отрицателни ендогенни и екзогенни фактори, настъпва "замърсяване" на съдовете със шлаки, холестеролни отлагания. Съдовият лумен се стеснява, на места се склерозира, което значително влошава проводимостта им.

Повишаването на кръвното налягане е пропорционално на качеството на проводимостта на съдовите лумени. Системната хипертония провокира намаляване на еластичността на кръвоносните съдове, което води до деструктивно-дистрофични процеси в стените им.

Лечение на хипертония с пероксид

Терапевтичните мерки трябва да започнат само след задълбочен преглед на пациента. Провеждане на редица инструментални и лабораторни изследователски методи за диференциране на хроничната артериална хипертония от други съдови заболявания. Ако има хипертония с типичен произход, без очевидни етиологични усложнения (например тежки съпътстващи заболявания), тогава можете да прибягвате до метода на д-р Неумивакин.

Според теорията на професора водороден прекис се произвежда редовно от тялото, но обемът му не е достатъчен за ефективна борба с различни заболявания. Постоянната употреба на водороден пероксид орално и външно прави възможно попълването на липсващите обеми на веществото. Благодарение на водородния прекис, патогенните микроорганизми започват да умират, течността на кръвта се увеличава и общото благосъстояние на пациента се подобрява.

Предимства и характеристики на пероксида

На водородния пероксид се обръща специално внимание в консервативната медицина. Доказано е, че без водороден прекис нормалното човешко съществуване е невъзможно. С постоянната си липса човешкото тяло буквално се превръща в мишена за различни патогенни агенти. Пероксидът с формула H2O2 има дезинфекциращи свойства, дезинфекцира рани. За сърдечно-съдовата система водородният прекис има следния ефект:

• почистване от шлака;
• нормализиране на кръвното налягане;
• унищожаване и отстраняване на холестеролни плаки;
• насищане на кръвта с кислород;
• укрепване на стените на малки и големи съдове.

На фона на приема на водороден прекис, симптомокомплексът на хипертонията изчезва и общото благосъстояние на пациента се подобрява. Правилното формулиране на режима на лечение според теглото и възрастта на пациента, както и клиничната история на пациента, гарантира постигането на желаните терапевтични резултати.

Режим на лечение

Пероксидът (разтвор 3%) е подходящ за перорално приложение. Преди употреба разредете пероксида в топла чиста вода и изпийте на една глътка. Ако е необходимо да се увеличи дозата, се препоръчва да се намали обемът на водата до 40 ml. Вода с водороден прекис трябва да се пие на празен стомах след събуждане. Има определена схема за приемане на водороден прекис според Неумивакин:

• 1-ви ден - 1 капка в 50 мл вода;
• 2-ри ден - 2 капки в 50 мл вода;
• 3-ти ден - 3 капки в 50 мл вода.

Увеличаването на дозата трябва да се направи за 10 дни, като обемът се доведе до 10 капки на 50 ml чиста вода. След първия курс трябва да прекъснете приема за 10 дни. На 11-ия, 12-ия, 13-ия ден трябва да изпиете 10 капки в 50 ml чиста вода, след което да направите почивка за 3 дни. По метода на професор Неумивакин децата също могат да се лекуват, като се спазва стриктна доза:

• от година до 4 години - 1 капка вода на 200 ml вода;
• 5-10 години - 2-4 капки на 200 ml вода;
• 11-15 години - 6-9 капки на 200 ml вода.

Деца над 15 години изобщо могат да използват режима за възрастни. Преди започване на лечението трябва да се направи превантивно прочистване на организма от токсини и токсини. При прекомерно шлака на тялото ефектът от третирането с пероксид ще бъде слаб.

Предпазни мерки

Преди лечението трябва да се консултирате с Вашия лекар, особено при хипертония със сложен характер. Важно е правилно да подготвите тялото, за да избегнете негативни последици. За съжаление, ефективността на метода има обратна страна, свързана с усложнения и странични ефекти.

Нежелани последици

Комбинацията от водороден прекис и артериална хипертония е нетипично състояние за организма. Приемането на пероксид допринася за насищането на кръвта с кислород, така че някои пациенти изпитват краткотрайно влошаване на благосъстоянието. Наблюдават се следните ефекти:

• повишен сърдечен ритъм и сънливост;
• загуба на сила, неразположение:
• киселини и метеоризъм;
• нарушения на изпражненията;
• кожни реакции под формата на сърбеж, обрив.

Понякога в първите дни на терапията могат да се появят симптоми, идентични с типичната настинка. Вече седмица по-късно пероксидът възстановява защитните ресурси на тялото, допринася за инхибирането на патогенната активност на много микроорганизми.

Чувствата на пациентите в началото на курса на лечение с водороден прекис често наподобяват състояние на настинка. H2O2 предизвиква повишаване на имунитета, което предизвиква активно унищожаване на патогенни бактерии. Образуват се токсини, които отравят цялото тяло. Поради това човек се чувства изтощен и летаргичен.

Предозиране с пероксид

Симптомите на превишаване на допустимата доза причиняват прояви на нежелани реакции на тялото. Класическите признаци са сънливост и гадене. Лечението при предозиране предвижда известно прекъсване в хода на лечението, след което трябва да се преразгледат допустимите количества водороден прекис.

Възможни противопоказания

След навлизане в общата циркулация, пероксидът се разпада на кислород и вода. И двете вещества не вредят на организма, тъй като са естествени за човека. Основните противопоказания за лечение са:

• подготовка за трансплантация на вътрешни органи;
• състояние след трансплантация на вътрешни органи.

Хипертонията е животозастрашаваща патология. Към днешна дата има ефективен класически режим на лечение с лекарства (Monopril, Amlodipine и диуретични лекарства, например Diuver, Hypothiazide). Хипертонията е лечима, ако се избере правилното лечение. Методът на лечение трябва да се избира само с лекуващия лекар, особено при влошено протичане на общата анамнеза на пациента.

3
1 FGAOU VO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Русия (Университет Сеченов), Москва
2 FGAOU HE „Първи Московски държавен медицински университет на името на A.I. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
3 FGBOU DPO RMANPO на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогов от Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

за цитиране:Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасна антихипертензивна терапия: намаляване или контрол на кръвното налягане? // RMJ. Медицински преглед. 2014. No4. С. 293

Рационалната антихипертензивна терапия остава един от основните проблеми на кардиологията. Каква е причината за този интерес? От една страна, това се дължи на факта, че артериалната хипертония (АХ) е един от основните рискови фактори за развитие на атеросклероза, коронарна болест на сърцето и води до сърдечно-съдови усложнения (CVS), като инфаркт на миокарда (МИ), церебрален инсулт (МИ) и хронична сърдечна недостатъчност. От друга страна, има редица актуални, но нерешени въпроси в лечението на хипертонията. Някои лекари се опитват да изолират една или друга група лекарства; нерационалните комбинации от антихипертензивни лекарства се избират като лекарства на избор за лечение на хипертония или за бързо намаляване на кръвното налягане. Въпреки това, за редица пациенти бързото достигане на целевите нива на кръвното налягане може да бъде придружено от развитие на усложнения.

Руските насоки за диагностика и лечение на хипертония препоръчват 5 основни класа антихипертензивни лекарства: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), ангиотензин I рецепторни блокери (ARB), калциеви антагонисти, β-блокери, диуретици. Засега няма убедителни доказателства, че един клас антихипертензивни лекарства превъзхожда други. Също така, α-блокери, агонисти на имидазолинов рецептор и директни ренинови инхибитори могат да се използват като допълнителни класове. При избора на антихипертензивна терапия (AHT) е необходимо преди всичко да се оцени ефективността, вероятността от странични ефекти и ползите от лекарството в конкретна клинична ситуация.

Мета-анализ, включващ 7 рандомизирани проучвания (от които 4 големи клинични проучвания: холандско TIA проучване; PATS; HOPE; PROGRESS) и общо 15 527 пациенти, показа, че AGT може да намали риска от повтарящ се инсулт с 24%, MI - с 21% и сърдечно-съдови събития - с 21%.

В препоръките на работната група за лечение на хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското кардиологично дружество (ESC) за 2013 г. относно лечението на хипертония, седмият доклад на Съвместната национална комисия на САЩ за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно Целевите стойности на налягането (JNC VII) на BP се разпознават като намаление на SBP и DBP по-малко от 140/90 mm Hg. Изкуство. при всички пациенти с хипертония, при пациенти със захарен диабет - DBP<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 mmHg Изкуство. и дори до стойностите<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

В четвъртата ревизия на руските препоръки са посочени подобни целеви стойности за кръвно налягане: „Превенция, диагностика и лечение на артериална хипертония“ (RKO / VNOK, 2010): „При лечението на пациенти с хипертония стойността на кръвното налягане трябва да бъде по-малко от 140/90 mm Hg. чл., което е нейното целево ниво. При добра поносимост на предписаната терапия е препоръчително да се намали кръвното налягане до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от ССЗ е необходимо да се намали кръвното налягане.<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Развитието на медикаментозно индуцирана хипотония, което повишава риска от бъбречна, миокардна и церебрална хипоперфузия, е един от най-сериозните проблеми на AHT. Най-често обсъжданият проблем в литературата е хипотонията от първата доза при предписване на АСЕ инхибитор. Въпреки това, честотата на лекарствено индуцирана хипотония по време на лечение с антихипертензивни лекарства достига 10%.

При пациенти с хипертония хипотонията е често срещано състояние, на което се обръща малко внимание в проучванията на антихипертензивни схеми. Най-честите причини за хипотонични състояния при пациенти с хипертония са прием на лекарства с изразен ефект на вазодилатация или предизвикващи намаляване на обема на циркулиращата кръв (CBV), както и спонтанна хипотония, която се развива предимно през нощта и се причинява от нарушена авторегулация на съдов тонус. Появата на лекарствено-индуцирани хипотонични реакции е по-характерна за лекарствените форми с бързо освобождаване с ниски стойности на T/P (най-ниски/пикови).

Индикаторът T / P дава възможност да се прецени продължителността на действието на антихипертензивното лекарство по отношение на остатъчната (т.е. след приемане на последната доза) до пика (максимален ефект в момента на максимална концентрация на лекарството в кръвна) активност. При използване на лекарства с нисък T / R има висока вариабилност в кръвното налягане, поради прекомерна хипотония в пика на действието на лекарството или недостатъчен антихипертензивен ефект в края на интервала между дозите. Намаляването на общия обем на течността в тялото и в резултат на това BCC може да доведе до по-висока концентрация на хидрофилни лекарства в кръвта (атенолол, лизиноприл). Екскрецията на антихипертензивни лекарства от тялото също може да бъде забавена поради намаляване на бъбречната филтрация и намаляване на активността на чернодробните ензимни системи, което често може да се наблюдава при пациенти в напреднала възраст. Освен това, поради намаляване на обема на BCC, употребата на диуретици е ограничена.

Значително понижаване на кръвното налягане може да възникне при комбинирана терапия, когато се използват няколко лекарства, които първоначално не дават бърз антихипертензивен ефект, чийто максимален ефект се забавя и хипотензивната реакция настъпва след няколко часа. Известно е, че повишаването на вариабилността на АН само по себе си е прогностично неблагоприятен фактор, свързан с риска от развитие на сърдечно-съдови събития при пациенти с хипертония. В същото време при възрастни хора, дори при продължителен прием на лекарства, може да се отбележи намаляване на DBP по време на будност. Често се наблюдава прекомерно понижаване на кръвното налягане при самостоятелно приложение на антихипертензивни лекарства без контрол на кръвното налягане поради влошаване на благосъстоянието, което при пациенти с хипертония не винаги е свързано с повишаване на кръвното налягане.

В редица проучвания при пациенти в напреднала възраст или пациенти със съдови заболявания е установено парадоксално повишаване на честотата на CVR, най-вероятно поради прекомерно понижение на кръвното налягане. Според изследването на сърцето в Хонолулу ортостатична хипотония в популацията на хора над 70 години се регистрира в 7% от случаите, а смъртността при тази категория пациенти е с 64% по-висока, отколкото в контролната група.

Неврологични усложнения на антихипертензивната терапия, изразяващи се в намаление на физическата и умствената работоспособност, умора, шум в ушите, световъртеж, се наблюдават главно при пациенти в напреднала възраст, особено при наличие на мозъчно-съдова болест и значителна стеноза на прецеребралните (каротидни и вертебрални) и мозъчни артерии. . В същото време могат да се отбележат такива нарушения като нарушение на съня, емоционална лабилност, депресивни състояния. Понякога хипоперфузионните състояния могат да бъдат асимптоматични и да бъдат открити като намаляване на мозъчния кръвоток според резултатите от ултразвук с доплер или магнитно-резонансна спектроскопия. Очевидно състоянията на хипоперфузия могат да бъдат една от причините за клинично „тихи“ инсулти.

Усложненията на антихипертензивната терапия могат да бъдат причинени от значително понижаване на кръвното налягане в резултат на нарушена барорецепторна функция, когато нивото му пада под долната граница на авторегулация на мозъчното кръвообращение, което води до церебрална хипоперфузия.

При хора с нормално кръвно налягане мозъчният кръвоток се поддържа на постоянно ниво (около 50 ml на 100 g мозъчно вещество в минута), долната граница на авторегулация на мозъчното кръвообращение е около 60 mm Hg. чл., а отгоре - около 180 mm Hg. чл., според средното хемодинамично кръвно налягане. При пациенти с хипертония авторегулацията на мозъчния кръвен поток се адаптира към по-високи стойности на кръвното налягане и колкото по-високи са обичайните стойности на кръвното налягане, толкова по-висока е долната граница на авторегулация на мозъчното кръвообращение. При пациенти с продължителна хипертония долната граница на авторегулация на мозъчното кръвообращение може да достигне 90-100 mm Hg. Изкуство. По този начин, за пациент с хипертония, намаляване на SBP до ниво от 120-130 mm Hg. Чл., особено при опит за бързо "нормализиране" на кръвното налягане, може да бъде критичен и да доведе до понижаване на перфузионното кръвно налягане и появата на симптоми на церебрална исхемия.

Изследването на мозъчния кръвоток при пациенти с мозъчно-съдова патология показва, че мозъчната хипоперфузия възниква, когато кръвното налягане се понижи средно с 10-20% от обичайните "работни" стойности.

Установено е, че многократното нарушение на мозъчното кръвообращение зависи не само от естеството на инсулта - мозъчен инфаркт или кръвоизлив, но и от нивото на поддържано кръвно налягане. След кръвоизлив рискът от повтарящи се мозъчни усложнения е пряко пропорционален на нивото на DBP, като най-ниската честота на мозъчно увреждане се наблюдава при DBP ≤80 mm Hg. Изкуство. При пациенти с исхемичен инсулт най-ниският риск от повторен инсулт е установен в диапазона на диастоличното кръвно налягане от 80-84 mm Hg. чл., а при по-ниско ниво на кръвното налягане отново се повишава. Освен това, след атеротромботичен инсулт, най-ниската честота на рецидив на мозъчно събитие се наблюдава при DBP 85-89 mm Hg. чл., след лакунарен (исхемичен мозъчен инфаркт) - 80-84 mm Hg. чл., което е свързано с ограничени възможности за авторегулация на мозъчния кръвоток в случай на увреждане на големи мозъчни артерии.

В същото време при интрацеребрален кръвоизлив се препоръчва постепенно да се понижи кръвното налягане и само до нормални нива на кръвното налягане за пациента, а ако те не са известни, тогава SBP - до ниво от 150-160 mm Hg. чл., и DBP - до 85-90 mm Hg. Изкуство. .

Наличието на хемодинамично значима оклузивна атеросклеротична лезия на главните артерии се счита за най-важния фактор, който оказва несъмнено влияние върху определянето на целевото ниво на кръвното налягане. Приблизително 20% от пациентите, които са имали преходна исхемична атака или инсулт, имат тежка стеноза или оклузия на поне една каротидна артерия. Прилагането на неадекватна антихипертензивна терапия при такива пациенти може да наруши мозъчната перфузия при относително нормални стойности на кръвното налягане и да доведе до усложнения, включително развитие на исхемичен хемодинамичен инсулт. Анализ на резултатите от няколко проучвания, изследващи прогностичната стойност на AH и AGT при пациенти със стеноза или оклузия на каротидните артерии, показа следните резултати.

При пациенти, които са имали исхемичен инсулт или преходна исхемична атака и имат значителна стеноза (стесняване на повече от 70% от лумена) на вътрешната каротидна артерия, с повишаване на кръвното налягане рискът от инсулт се увеличава в по-малка степен от при пациенти без тежка атеросклероза. В същото време в проучването UK-TIA при пациенти с клинично симптоматични едностранни каротидни оклузивни лезии е установен повишен риск от инсулт с намаляване на SBP.<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

Въз основа на данните, представени по-горе, за пациенти с анамнеза за исхемични мозъчни събития и страдащи от дисциркулаторна енцефалопатия се препоръчват 3 основни целеви нива на SBP като най-прогностично значими по отношение на риска от повтарящи се мозъчни съдови усложнения:

SBP 140-135 mmHg Изкуство. оптимален за пациенти с хипертония 2 степен и едностранна каротидна стеноза ≥70%;

SBP 120 mmHg Изкуство. - възможно най-малко за пациенти с хипертония 1-ва степен, високо нормално кръвно налягане при липса на тежко увреждане на главните артерии на главата.

Има доказателства, че при значително понижаване на кръвното налягане рискът от коронарни усложнения се увеличава. В проучването INVEST, което включва 22 хиляди пациенти с хипертония и коронарна болест на сърцето, DBP под 90 mm Hg. Изкуство. е свързано с повишен риск от МИ в сравнение с групата, която е имала най-нисък риск от МИ при DBP от 82,7 mm Hg. Изкуство. . В проучването SHEP на 4736 пациенти с изолирана систолна хипертония е показано, че при понижение на DBP под 70 mm Hg. Изкуство. рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), включително МИ, се увеличава, а рискът от ССЗ нараства 2 пъти при DBP под 55 mm Hg. Изкуство. .

Пациентите с тежка (оклузивна) коронарна артериална болест и/или левокамерна хипертрофия имат по-висок риск от коронарни усложнения с ниско DBP, въпреки че това усложнение е по-характерно за пациенти с 1-ва и 2-ра степен на хипертония, при които нивата на DBP са намалели с повече от при 25 mm Hg. Изкуство. от първоначалната стойност.

Друг от негативните аспекти на рязкото понижаване на кръвното налягане е намаляването на бъбречната перфузия и в резултат на това развитието на бъбречна недостатъчност. Много е важно да се поддържа оптимално ниво на кръвно налягане при пациенти с бъбречна патология. За адекватна перфузия на бъбреците е необходимо да се поддържа SBP на ниво от 80 до 180 mm Hg. Изкуство. С намаляване на SBP под 80 mm Hg. Изкуство. възможно намаляване на бъбречната перфузия и развитие на бъбречна недостатъчност.

ARB и ACE инхибиторите, чрез разширяване на еферентните артериоли на гломерула, могат да причинят намаляване на бъбречното перфузионно налягане и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Зависимостта на GFR от нивото на ангиотензин II става особено изразена с намаляване на BCC, двустранна стеноза на бъбречните артерии и стеноза на бъбречната артерия на един бъбрек. Намалената филтрация може да доведе до повишаване на серумните нива на креатинин и калий. Хиповолемията и хипотонията допълнително засилват намаляването на филтрацията.

През последните години все по-голямо значение се придава на индикатора за вариабилност на АН, тъй като високата вариабилност е свързана с повишен риск от сърдечно-съдови събития.

Пациентите с най-висока вариабилност на АН са били 6,22 пъти по-склонни да развият инсулт, отколкото тези с най-малка вариабилност. Трябва да се отбележи, че в групата на пациентите с хипертония с повишена вариабилност на SBP честотата на CVC е по-висока с 60-70% (1372 пациенти, време на проследяване - до 7,5 години). В резултат на 14-годишно проследяване на 956 пациенти беше установено, че в групи с умерена и висока вариабилност на SBP, в сравнение с индивиди с ниска вариабилност, има увеличение на риска от смърт с 55 и 49%, съответно.

Както знаете, кръвното налягане намалява по време на сън и се повишава бързо преди събуждане. Максималните стойности се отбелязват след събуждане и началото на ежедневните дейности. Сутрешното повишаване на кръвното налягане причинява стрес върху сърдечно-съдовата система, което води до увреждане на целевите органи и патологични реакции.

Големината и скоростта на сутрешното повишаване на кръвното налягане зависят от характеристиките на дневния профил на кръвното налягане. Освен това пациентите, страдащи от есенциална хипертония в ранните стадии на заболяването, се характеризират с по-голяма степен и скорост на сутрешно повишаване на кръвното налягане, отколкото при здрави индивиди. И при пациенти с прекомерно понижение на кръвното налягане през нощта, както и при пациенти с недостатъчно понижение на кръвното налягане по време на нощен сън, сутрешното повишаване се характеризира с голяма величина и скорост на повишаване на налягането в сравнение с пациенти с нормално циркаден ритъм.

Според мета-анализ на 4 проучвания, включващи 3468 пациенти, високата вариабилност на АН е независим предиктор за развитието на сърдечно-съдови събития при пациенти с хипертония, дори без анамнеза за ССЗ, независимо от възрастта и пола.

На базата на клинично-инструментално изследване на 65 пациенти с остър МИ е доказан значим ефект на хипертонията с увеличаване на вариабилността върху хода на заболяването и годишната прогноза на пациентите. Клиничното протичане на острия период на МИ при пациенти с висока вариабилност на кръвното налягане е по-тежко. Пациентите с АХ са 2 пъти по-склонни (съответно 20,8 и 9,8%) да имат усложнено протичане с развитие на остра левокамерна недостатъчност, рецидивите на миокарден инфаркт се появяват 3 пъти по-често (съответно 8,3 и 2,4%). Установено е, че през първата година след инфаркт повишаването на вариабилността на кръвното налягане е свързано с 3-кратно увеличение на риска от смърт. Показано е, че високата вариабилност на АН в острия период на МИ корелира с влошаване на систолната функция на лявата камера и е неблагоприятен прогностичен критерий за протичането на МИ.

По време на сутрешното повишаване на кръвното налягане има максимален брой различни SSO. Така е доказано, че повечето от исхемичните епизоди се появяват в сутрешните часове, което съвпада с честотата на МИ и внезапната смърт. Най-често МИ се развива сутрин. В проучването TIMI II максималната честота на инфарктите (34%) е наблюдавана между 6:00 сутринта и 12:00 часа. Същият характер има и циркадният ритъм на пристъпите на стенокардия. Дневният ритъм на вариантната ангина също се характеризира с пик сутрин. Установено е също, че има връзка между циркадния ритъм и исхемичното увреждане на мозъка: недиперите и овърдиперите имат значително по-„тихи“ мозъчни огнища в сравнение с умерените дипери. В мета-анализ на 31 проучвания, които съобщават за времето на инсулти при 11 816 пациенти, има 79% по-висок шанс за инсулт между 06:00 и 12:00 часа, отколкото в друго време. В същото време в сутрешния период се увеличава вероятността за поява и на трите вида мозъчно-съдов инцидент (с 55% за исхемични инсулти, с 34% за хеморагични инсулти и с 50% за преходни исхемични атаки). Показано е, че сутрешното повишаване на кръвното налягане с 10 mm Hg. Изкуство. свързани с 22% повишен риск от инсулт.

Дори ако офисното АН е нормално, АН често се повишава в ранните сутрешни часове. По този начин анализът на кръвното налягане по метода на неговото наблюдение у дома (изследване ACAMPA) в Испания е извършен при 290 лекувани пациенти с хипертония, както и изследването на сутрешната хипертония J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) в 1027 лекувани пациенти с хипертония. И двете проучвания показват, че при 60% от пациентите с хипертония, при които лечението изглежда достатъчно ефективно, кръвното налягане остава повишено в сутрешните часове.

Медикаментозната корекция на вариабилността на АН допринася не само за предотвратяване на инфаркт, инсулт и смъртни случаи, но също така обяснява разликите в ефективността на различните антихипертензивни лекарства за намаляване на кръвното налягане. Ако антихипертензивното лекарство не поддържа пълната си ефективност през целия период на действие, в резултат на това BP може да не се контролира в сутрешните часове, дори ако офисното BP е нормално. Продължителността на действието на лекарството за повече от 24 часа е желателна, тъй като много пациенти закъсняват с приема на следващата доза или дори напълно забравят да я приемат. За ефективно действие на лекарството в рамките на 24 часа е необходимо в края на 24-часовия период на действие да се запази най-малко 50% от пиковата активност на активното вещество.

По този начин е необходимо да се използват лекарства с продължителна продължителност на действие, за да се предотврати увеличаване на вариабилността на BP през деня, липсата на рязко повишаване на BP сутрин и в същото време за предотвратяване на епизоди на рязко намаляване на BP . Дългосрочният антихипертензивен ефект и високият T/P позволяват по-пълна защита на органите.

Планирането на желаното ниво на понижаване на кръвното налягане при пациентите трябва да се основава на компенсаторните възможности на церебралната, коронарната и бъбречната хемодинамика. Наличието на мозъчно-съдови заболявания, коронарна болест на сърцето и левокамерна хипертрофия показва намаляване на функционалния резерв на целевите органи и изисква по-внимателен контрол на понижаването на кръвното налягане. При липса на тежки нарушения на мозъчната хемодинамика е допустимо намаляване на SBP с 20% от първоначалните стойности и DBP с 15%. При пациенти с хипертония е препоръчително умерено понижаване на кръвното налягане - с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниски стойности на кръвното налягане. Тъй като пациентът се адаптира към нови (по-ниски) стойности на кръвното налягане, е възможно допълнително постепенното му намаляване до оптималните числа за този пациент. Ако преминаването към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. Понижаването на кръвното налягане до целевото ниво протича на няколко етапа, чийто брой е индивидуален и зависи както от първоначалната стойност на кръвното налягане, така и от поносимостта на AGT. Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се вземе предвид индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от ССЗ, позволява постигане на целево ниво на кръвно налягане под 140/90 mm Hg. чл., за избягване на епизоди на хипотония и повишаване на риска от развитие на МИ и МИ, свързани с него.

Заключение

Понастоящем ефективността на рационалния AHT е убедително доказана по отношение както на превенцията на развитието на сърдечно-съдови събития, така и на прогресирането на увреждането на целевите органи. От една страна, е необходимо да се предписват лекарства, които постигат целевото ниво на кръвното налягане, от друга страна, е необходимо да се контролира намаляването на кръвното налягане да не е под 110-115 / 70-75 mm Hg. Изкуство. Постепенното и устойчиво нормализиране на кръвното налягане води до намаляване на честотата на миокарден инфаркт, намаляване на броя на повтарящите се инсулти и смъртност от ССЗ.

литература

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. артериална хипертония. Референтно ръководство за диагностика и лечение. М., 1999. 139 с.
2. Гусев Е.И., Мартинов М.Ю., Ясаманова А.Н. et al. Етиологични фактори и рискови фактори за хронична цереброваскуларна недостатъчност и исхемичен инсулт. 2001. No 1. С. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers за превенция на първичен и вторичен инсулт. Значението на понижаването на кръвното налягане и общия сърдечно-съдов риск // Кръвно налягане. 2001 Vol. 10. Р. 344-351.
4. Диагностика и лечение на артериална хипертония Руски препоръки (четвърта ревизия) // Системна хипертония. 2010. No 3. С. 5-26.
5. Насоки за ранно лечение на възрастни с исхемичен инсулт. Удар. 2007 Vol. 38. Р. 1655 г.
6. 2013 ESH/ESC Насоки за управление на артериална хипертония // Journal of Hypertension. 2013. том. 31(7). Р. 1281-1357.
7. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за // Публикация на NIH. 2003. No 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. et al. Тежка хипотония след първа доза еналаприл при сърдечна недостатъчност // Br. Мед. J. 1985. Vol. 291. Р. 1309-1312.
9. Fauci E., Braunwald J., Isselbacher K. Tinsley R. Harrison Internal Medicine. В 7 тома / пер. от английски. М.: Практика, 2005. Т. 1. С. 249-260.
10. Олбинская Л.И., Мартинов А.И., Хапаев Б.А. Мониторинг на артериалното налягане в кардиологията. Москва: Руски лекар, 1998. 99 с.
11. Олбинская Л.И., Мартинов А.И., Хапаев Б.А. Мониторинг на артериалното налягане в кардиологията. М., „Руски лекар“, 1998 г., 99г.
12. сърдечно заболяване. Учебник по сърдечно-съдова медицина/ 6-то издание. Изд. от E. Braunwald, D.P. Зипс, П. Либи. W.B. Saunders Company, 2001. P. 933.
13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Ролята на 24-часовото проследяване на кръвното налягане в оценката на ефективността на антихипертензивната терапия (Резултати от 24-часовото проследяване на кръвното налягане в програмата CLIP-ACCORD) // Системна хипертония. 2007. No 1. С. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. et al. Прогностична стойност на 24-часовата променливост на налягането // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. С. 1133-1137.
15. Парфенов V.A., Горбачова F.E. Церебрални усложнения при антихипертензивна терапия // Клинична медицина. 1991. No 10. С. 46-48.
16. Парфенов В.А., Замерград М.В. Какво се крие зад диагнозата "хипертонична криза" // Неврологично списание. 1998. № 5. С. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Ползи и потенциална вреда от понижаване на високото кръвно налягане // Lancet.1987. том 1. R. 581-583.
18. Артериална хипертония при специални категории пациенти / Изд. В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко. К.: Морион, 2009. С. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. Значението на аномалиите на мозъчното бяло вещество 100 години след доклада на Бинсвангер. Преглед // Инсулт. 1995 юли, том 26 (7). P. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Патогенеза на левкоареоза. Преглед // Инсулт. 1997 Vol. 28. Р. 652-659.
21. Worlow C.P. et al. Удар. Практическо ръководство за управление на пациенти / прев. от английски. Санкт Петербург: Политехника, 1998.
22. Гераскина Л.А. Оптимизиране на антихипертензивната терапия при пациенти с дисциркулаторна енцефалопатия и остатъчни ефекти от нарушения на мозъчното кръвообращение: Автореферат на дисертация. дис. ... канд. пчелен мед. Науки. М., 2000г.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. Феноменът на J-кривата при повторение на инсулт // Инсулт. декември 1993 г том 24(12). Р. 1844-1849.
24. Парфенов В.А. Повишено кръвно налягане и антихипертензивна терапия при инсулт // Consilium medicum. 2004. No 1. С. 12-15.
25. Ротуел П.М., Хауърд С.С., Спенс Дж.Д. За сътрудничеството на специалиста по каротидна ендартеректомия Връзка между кръвното налягане и риска от инсулт при пациенти със симптоматична каротидна оклузивна болест // Инсулт. 2003. Том 34. С. 2583-2592.
26. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Предотвратяване на повтарящ се инсулт. Практически препоръки. М., 2007. 48 с.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Възрастово специфично значение на обичайното кръвно налягане към съдовата смъртност: мета-анализ на индивидуални данни за един милион възрастни в 61 проспективни проучвания // Lancet. 2002 г.; том 360. Р. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J крива при хипертония и коронарна артериална болест /// Am J Cardiol. 2005 Vol. 95. Р. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. Ролята на диастолното кръвно налягане при лечение на изолирана систолна хипертония // Arch Intern Med. 1999 Vol. 159. Р. 2004-2009.
30. Кооперативна изследователска група SHEP. Превенция на инсулт чрез антихипертензивно лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония: Крайни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора // JAMA. 1991 Vol. 265. R. 3255-3264.
31. Zanchetti A. Какво ниво на кръвно налягане трябва да се лекува? П. 1967-1983. В Патофизиология, диагностика и управление на хипертонията / Под редакцията на J.H. Лараг и Б.М. Бренер. Raven Press, Ltd., Ню Йорк, 1990 г.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Оптимален контрол на кръвното налягане при лекувани пациенти с хипертония: Доклад от Департамента по здравеопазване за лечение на хипертония Computing Project (DHCP) // Circulation. 1994 Vol. 90. Р. 225-233.
33. Reddi A.S. Основи на бъбречната физиология. College Book Publishers, Източен Хановер (Ню Джърси), 1999 г.
34. Dzau V.J. Бъбречни ефекти на инхибиране на ангиотензинF-конвертиращия ензим при сърдечна недостатъчност // Am. J. KidFney. Dis. 1987 Vol. 10. Р. 74-80.
35. Морисън Г. Бъбрек. В Текуща медицинска диагностика и лечение, ред. Tierney L.M., McPhee S.J. и Пападакис М.А. Appleton and Lange, Stamford (CT) 1997, стр. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. et al. от името на следователите на ELSA. Връзка между променливостта на кръвното налягане и увреждането на каротидната артерия при хипертония: изходни данни от Европейското проучване за лацидипин върху атеросклерозата (ELSA) // J Hypertens. 2001 Vol. 19. Р. 1981-1989.
37. Ротуел П.М. Ограничения на обичайната хипотеза за кръвно налягане и значението на вариабилността, нестабилността и епизодичната хипертония // Lancet. 2010 г. том 375. Брой 9718. С. 938-948.
38. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E., O "Brien E., Dobson JE, Dahlöf B., Sever PS, Poulter NR Прогностична значимост на променливостта на посещение-посещение, максималното систолно кръвно налягане и епизодична хипертония // Lancet. 2010 13 март, том 375 (9718), стр. 895-905.
39. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E., O "Brien E., Dobson JE, Dahlöf B., Poulter NR, Sever PS ASCOT-BPLA и MRC Trial Investigors. // Lancet Neurol. 2010. Том 9 (5). С. 469-480.
40. Ефекти на бета-блокерите и блокерите на калциевите канали върху индивидуалната вариабилност на кръвното налягане и риска от инсулт // Lancet Neurol. май 2010г том 9(5). R. 469-480.
41. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторинг на кръвното налягане: методологични аспекти и клинично значение. М.: Сервие, 1999. С. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett DK, Oparil S. Връзката между променливостта между посещение и посещение в систоличното кръвно налягане и смъртността от всички причини в общото население: констатации от NHANES III, 1988 до 1994 // Хипертония. том 57(2). Р. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Покачване на кръвното налягане при повишаване // J. Hypertens. 2004 Vol. 22. Р. 1113-1118.
44. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Характеристики на сутрешното повишаване на кръвното налягане при хипертоници с различни циркадни ритми // Кардиология. 2000. No 40 (11). с. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Съотношението на кръвното налягане през нощта и деня и моделът на понижаване като предиктори за смърт и сърдечно-съдови събития при хипертония // J Hum Hypertens. 2009 октомври том 23(10). R. 645-653. Epub 2009 г. 19 февруари.
46. Целуйко В.И., Карлов С.М. Прогностична стойност на показателите за ежедневно наблюдение на артериалното налягане в острия период на инфаркт на миокарда. Електронен ресурс http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Александрия Л.Г., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Характеристики на дневния профил на кръвното налягане при пациенти с остър миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция // Кардиология. 2000. No 1. С. 21-23.
48. Сиренко Ю. М. Артериална хипертония. К.: МОРИОН, 2002. 204 с.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Мета-анализ на сутрешния излишък от остър миокарден инфаркт и внезапна сърдечна смърт // Am J Cardiol. 1997 юни 1 том. 79(11). Р. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. et al. Повишена сутрешна честота на миокарден инфаркт в проучването ISAM: отсъствие с предходна бета-адренергична блокада. ISAM Study Group // Circulation. 1989 Vol. 80(4). R. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Модификатори на времето и възможни тригери на остър миокарден инфаркт в тромболизата при миокарден инфаркт фаза II (TIMI II) Study Group // J Am Coll Сardiol. 1992 Vol. 20(5). R. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Циркадни ритми и сърдечно-съдово здраве // Sleep Med Rev. 3 юни 2011 г.
53. Танака А. и сътр. Циркадни вариации на разкъсване на плака при остър миокарден инфаркт // Am J Cardiol. 2004 Vol. 93. Р. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. et al. Нощно спадане на кръвното налягане и тихо мозъчно-съдово увреждане при пациенти в напреднала възраст с хипертония. Разширено тихо мозъчно-съдово увреждане при екстремни скокове // Хипертония. 1996 Vol. 27. Р. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Връзка между кръвното налягане и субкортикалните лезии при здрави възрастни хора // Инсулт. 1998 Vol. 29. Р. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Тихи мозъчни лезии на бялото вещество при пациенти с есенциална хипертония на средна възраст // J Hypertens. 2002 Vol. 20. Р. 519-524.
57. Елиът У. Дж. Циркадни вариации във времето на началото на инсулта: мета-анализ // Инсулт. май 1998г том 29(5). R. 992-996.
58. Карио К., Шимада К., Пикеринг Т.Г. Клинично значение на сутрешното повишаване на кръвното налягане при хипертония // J Cardiovasc Pharmacol. декември 2003 г том 42. Доп. 1. С. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Неконтролирано кръвно налягане рано сутрин при лекувани пациенти: проучването ACAMPA. Анализ на контрола на кръвното налягане с помощта на абулаторно мониториране на кръвното налягане // Мониторинг на кръвното налягане. 2002 април том 7(2). Р. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering TG, Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K. Сутрешна хипертония: най-силният независим рисков фактор за инсулт при пациенти с хипертония в напреднала възраст // Хипертоници Рез. 2006 август том 29(8). R. 581-587.

Това са решенията на експертите от Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) през 2004 г. относно приемането на целеви нива на кръвното налягане. Комбинирана схема за използване на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на високото кръвно налягане. Анализ на историята и данните от текущи изследвания.

Пrofeкавги В.С. Задионченко, д.м.н. G.G. Шекян, Н.Ю.Тимофеева, А.М. Щикота, д.м.н. А.А. Ялъмов

MGMСУ

Много проучвания, завършени през последните години, ясно показаха, че само „стриктен“ контрол на кръвното налягане (АН) може значително да намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения (CVS) – миокарден инфаркт (MI), остър мозъчно-съдов инцидент (ACV), хронична сърдечна недостатъчност ( CHF) при пациенти с артериална хипертония (AH). Въз основа на резултатите от тези проучвания бяха определени желаните целеви нива на кръвното налягане. Според препоръките на експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по хипертония (ISHA) (1999 г.), целевото ниво на кръвното налягане за млади и средна възраст, както и пациенти със захарен диабет (DM ), се разпознава като стойности, ненадвишаващи 130/85 mm Hg. чл., за възрастни хора - 140/90 mm Hg. Изкуство. През 2003 г. Европейското дружество по хипертония (ESH), съвместно с Европейското кардиологично дружество (ESC), прие препоръки за лечение на пациенти с хипертония и публикува 7-ия доклад на Американския съвместен национален комитет (JNC) за превенцията, откриване, откриване и лечение на високо кръвно налягане. В тези документи стойности не по-високи от 140/90 mm Hg също се приемат като целево ниво на кръвното налягане. чл., а за пациенти със захарен диабет и бъбречно увреждане - не по-висока от 130/80 mm Hg. Изкуство. Експертите от Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) през 2004 г. приеха подобни целеви нива на кръвното налягане.

Постигането на целеви нива на кръвното налягане с едно антихипертензивно лекарство (AHP) е възможно само при 5-50% от пациентите с 1 и 2 степен на хипертония, а при пациенти с 3 степен на хипертония, при наличие на увреждане на целеви органи, диабет , признаци на CVE, монотерапията е ефективна само в редки случаи. Още през 1989 г. данните от проучването на клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърждават доминиращата роля на нивата на кръвното налягане, постигнати в резултат на лечението, в прогнозата на хипертонията и ясно демонстрират високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост при недостатъчна степен на нейното намаляване. По-късно тези разпоредби бяха потвърдени в проучването HOT. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето от цитираните изследвания върху хипертонията (фиг. 1).

Комбинираната схема за използване на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на повишено кръвно налягане винаги е присъствала във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията, но възгледите за мястото на комбинираната терапия при лечението на хипертония са преразгледани. Ако комбинираната терапия е неефективна, те преминават към лекарствата, които са част от комбинацията, използвана в пълната доза, или добавят трето лекарство в ниска доза. Ако тази терапия не доведе до постигане на целеви нива на кръвното налягане, тогава се предписва комбинация от 2-3 лекарства в обичайните ефективни дози. Въпросът на кои пациенти може да бъде предписана комбинирана терапия на първия етап от лечението все още е открит.

За да се улесни вземането на решение как да се лекува пациент с хипертония, който е дошъл на среща за първи път или отново, предлагаме на лекарите да използват алгоритъма, показан на Фигура 2.

Дори ако пациентът дойде за първи път, ние имаме възможност да измерим кръвното налягане и предварително да оценим степента на сърдечносъдов риск. Ако рискът е нисък или умерен, можем да започнем с препоръки за промени в начина на живот и жълтата страна на алгоритъма, ако рискът е висок или много висок, незабавно трябва да се започне медицинско лечение, преминавайки към червената страна. Предимството на алгоритъма е, че като помага за бързото вземане на решение, той оставя на лекаря пълна свобода на избор при лечението на пациент с хипертония.

Справка по история

Още в началото на 20 век. стана известно за влиянието на неврохуморалните фактори върху развитието на хипертония. През 1930-те години откри вещество, което сега се нарича ангиотензин II. През 1950-те години доказано е, че директно стимулира синтеза на алдостерон и след 10 години е изследвана ролята на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) в неврохуморалната регулация на кръвното налягане и концепцията за функционирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) е формулиран. Започна търсенето на вещества, способни да действат на това ниво. Първото лекарство - антагонист на рецептора на ангиотензин II е синтезирано през 1969 г., това е саралазин. Лекарството има мощен, но изключително лошо предсказуем антихипертензивен ефект; при същата доза може да предизвика колапс или, обратно, да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане.

Въпреки неуспеха работата в тази посока продължава и през 1971 г. е синтезиран първият в света ACE инхибитор тепротид. Историята на създаването му е интересна: през 1965 г. бразилският учен Ферейра, докато изучава отровата на гърмяща змия, открива способността й да стабилизира брадикинина. Лекарство, изолирано от змийска отрова, се използва в клиничната практика за много кратко време. Причините за това са високата токсичност на лекарството, кратката продължителност на ефекта и необходимостта от интравенозно приложение.

Продължаващите изследвания на механизма на функциониране на RAAS доведоха до създаването на първия таблетиран АСЕ инхибитор, каптоприл, през 1975 г. Това беше революционно откритие, което постави началото на нова ера в лечението на хипертония и сърдечна недостатъчност.

През 1980 г. еналаприл е синтезиран от служители на Merck. Продължителността на неговата клиничнаефектът е около 12–24 ч. В продължение на няколко десетилетия лекарството се използва активно в клиничната практика и продължава да бъде ефективно средство за контрол на кръвното налягане.

Диуретиците са най-старият клас антихипертензивни лекарства, които се използват от 50-те години на миналия век. (Маса 1). Въпреки активното въвеждане на нови класове антихипертензивни лекарства, предимно калциеви антагонисти и ACE инхибитори, интересът към класа диуретици по никакъв начин не е намалял. Първо, в съвременните големи клинични проучвания в областта на хипертонията, тиазидният диуретик обикновено се използва като стандартен сравнител с доказана ефикасност. Второ, в съвременните международни насоки за хипертония диуретик е задължителен компонент на комбинираната антихипертензивна терапия, която се използва още в началния етап на лечение на пациенти с хипертония. На трето място, тактиката за използване на диуретици за дългосрочно лечение на хипертония е значително преразгледана, за да се подобри дългосрочната безопасност.

Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; α-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години на миналия век. През 1970-те и 1980-те години водещо място заеха диуретичните комбинации, обикновено във високи дози, с β-блокери или лекарства с централно действие. Въпреки това, скоро, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Той беше заменен от тактиката на диференциран избор на лекарства с тяхното използване в максимални дози при монотерапия.

Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и/или развитието на нежелани събития. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на АСЕ инхибиторите не се сбъдват, а махалото на отношението към комбинираната терапия се връща в първоначалното си положение, т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония.

В края на 1990 г се появиха фиксирани ниски дози от антихипертензивни лекарства: несъдържащи диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридин калциев антагонист + β-блокер) или съдържащи го в ниски дози. Още през 1997 г. 29 фиксирани комбинации бяха представени в списъка на антихипертензивните лекарства в доклада на Съвместния национален комитет на САЩ. Възможността за комбинирана рационална антихипертензивна терапия с ниски дози, особено при пациенти с висок риск от развитие на ССЗ, е потвърдена в последните препоръки на СЗО/Международното общество за артериална хипертония (1999) и DAH-1 (2000).

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица задължителни условия, като:

безопасността и ефикасността на компонентите;

приносът на всеки от тях към очаквания резултат;

различни, но допълващи се механизми на действие;

по-висока ефективност в сравнение с тази на монотерапията с всеки от компонентите; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органозащитните свойства;

въздействие върху универсалните (най-честите) механизми за повишаване на кръвното налягане;

намаляване на броя на нежеланите събития и подобряване на поносимостта.

Таблица 2 показва нежеланите ефекти на основните класове лекарства и възможността за тяхното елиминиране чрез добавяне на второ лекарство.

Комбинираните лекарства, състоящи се от ACE инхибитор и тиазиден диуретик, се използват в клиничната практика от дълго време и в момента са една от най-често използваните групи лекарства за лечение на хипертония, сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето (ИБС). В патогенезата на тези състояния важна роля играе активирането на две неврохуморални системи на тялото: RAAS и симпатико-надбъбречната (SAS). Процесът на активиране се причинява от такива неблагоприятни фактори като намаляване на сърдечния дебит, исхемия на органите, загуба на натрий и вода, значителна промяна в pH и др. В резултат на това се образува ангиотензин II.- биологично активно вещество, което е мощен вазоконстриктор, стимулира освобождаването на алдостерон, а също така повишава активността на SAS (стимулира освобождаването на норепинефрин). Норепинефринът от своя страна може да активира RAAS (стимулира синтеза на ренин).

В крайна сметка повишаването на активността на тези две системи на тялото, което води до мощна вазоконстрикция, увеличаване на сърдечната честота, сърдечния дебит, поддържа функцията на кръвообращението на оптимално ниво, поддържа хомеостазата на тялото. Обикновено активирането на пресорните системи на тялото (RAAS и SAS) се „съпротивлява“ от действието на депресорната система (каликреин-кинин: ключовата връзка е брадикинин), която причинява системна вазодилатация. Въпреки това, при продължително действие на различни патологични фактори, описани по-горе, нормалната регулация се нарушава и в резултат на това преобладават ефектите на пресорните системи. АСЕ инхибиторите инхибират ефектите на пресорните системи и едновременно с това активират депресорните системи.

Основните ефекти на АСЕ инхибиторите (еналаприл) се дължат на блокадата на ангиотензин-конвертиращия ензим: елиминиране на вазопресора, антидиуретични и антинатриуретични ефекти на ангиотензин II, повишени вазодилататорни, диуретични и натриуретични ефекти на брадикинин и други ендогенни вазодилататори (J2 и простагландини). Е2, натриуретичен пептид, ендотелен релаксиращ фактор), както и медиирана блокада на SAS активността чрез инхибиране на синтеза на норепинефрин. Антихипертензивният ефект на тиазидния диуретик - индапамид се дължи, от една страна, на натриуретичния ефект, който елиминира претоварването на съдовата стена с натрий и намалява нейната хиперреактивност към различни вазопресорни средства (катехоламини, ангиотензин II и др.), от друга страна, чрез директно вазодилатиращо действие поради блокиране на бавни калциеви канали в гладкомускулните клетки на съдовата стена, повишен синтез на простациклин в съдовата стена и простагландин Е2 (PGE2) в бъбреците и потискане на синтеза на ендотелиум -зависим вазоконстрикторен фактор.

ФаРмакокинетика на комбинираното лекарство Enziks ®

еналаприл: след перорално приложение, около 60% се абсорбира от стомашно-чревния тракт, бионаличността на лекарството езалага 40%. Еналаприл бързо и напълно се хидролизира в черния дроб, за да образува активенметаболит - еналаприлат, който е по-активен АСЕ инхибитор от еналаприл. Еналаприлат лесно преминава през кръвно-тъканните бариери, с изключение на кръвно-мозъчната бариера (BBB), малко количество преминава през плацентата и в кърмата. T1/2 на еналаприлат - около 11 ч. Еналаприл се екскретира главно чрез бъбреците - 60% (20% - под формата на еналаприл и40% - под формата на еналаприлат), през червата - 33% (6% - под формата на еналаприл и 27% - под формата на еналаприлат).

индапамид: след перорално приложение се абсорбира бързо и напълно от стомашно-чревния тракт; бионаличност - 93%. Индапамид преминава през хистохематични бариери (включително плацентарните), преминава в кърмата и се метаболизира в черния дроб. T1/2 от лекарството - 14-18 ч. 60-80% се екскретира от бъбреците под формата на метаболити (в непроменена форма - около 5%), през червата - 20%. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) фармакокинетиката не се променя и не се натрупва.

Рационалната комбинирана терапия позволява да се постигне добър антихипертензивен ефект, който се съчетава с отлична поносимост и безопасност на лечението. Поради факта, че комбинираната терапия се превръща в едно от основните направления в лечението на пациенти с хипертония, широко се използват фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две лекарства в една таблетка. Използването им позволява да се получи стабилен антихипертензивен ефект с минимален брой странични ефекти. Разбира се, комбинираната терапия е необходима за постигане и поддържане на целевото ниво на кръвното налягане, но трябва да се помни, че тази терапия е прием на поне две лекарства, чиято честота може да бъде различна.

Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия:

• лекарствата трябва да имат допълнителен ефект;
• подобряване на резултата трябва да се постигне, когато се използват заедно;
• органозащитните свойства трябва да бъдат подобрени;
• лекарствата трябва да имат близки фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксирани комбинации.

Използването на комбинация от две лекарства със сходни фармакодинамични свойства може да доведе до различни последствия по отношение на количествените параметри на взаимодействие: сенсибилизация (0+1=1,5); адитивно действие (1+1=1,75); сумиране (1+1=2) и потенциране на ефекта (1+1=3). В тази връзка е доста условно възможно да се отделят рационални и ирационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 3).

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите събития (Таблица 4).

Предимствата на комбинираните антихипертензивни лекарства с ниски дози включват следното:

• простота и удобство на приемане за пациента;
• улесняване на титрирането на дозата;
• лекота на предписване на лекарството;
• повишаване на придържането на пациента към лечението;
• намаляване на честотата на нежеланите събития чрез намаляване на дозите на компонентите;
• намаляване на риска от използване на ирационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен режим на дозиране; намаление на цената.

Недостатъците са:

• фиксирани дози на компонентите;
• трудности при идентифициране на причината за нежеланите събития;
• липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти.

Допълнителни изисквания за комбинираните лекарства са липсата на непредвидими фармакокинетични взаимодействия и оптималното съотношение на остатъчните и максималните ефекти. Рационалният подбор на компонентите създава предпоставките за предписване на лекарства веднъж дневно, които при монотерапия трябва да се използват два или дори три пъти дневно (някои β-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазидният диуретик + АСЕ инхибитор е високоефективна комбинация, която оказва влияние върху двата основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на RAAS. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормо- и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афроамериканци). Честотата на контрола на хипертонията се увеличава до 80%. АСЕ инхибиторите премахват хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретик. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия (LVH) и диабетна нефропатия. Потенциално полезно комбинирано лекарство от този състав е Enziks® (щада) (еналаприл 10 mg + индапамид 2,5 mg). Показанията за първична употреба на Enziks® са показани в Таблица 5.

Не малко значение е и оценката на придържането на пациентите към лечението на хипертония (Таблица 6). Ако е ниско, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

Органопротективни ефекти на комбинираното лекарство Enziks® ДА СЕ а радиопротективен ефект

Кардиопротективният ефект се осигурява от влиянието на лекарството Enzix върху LVH - предотвратяването на неговото развитие или възможната регресия на LVH. В многоцентровото проучване LIVE (Хипертрофия на лявата камера: Indapamide Versus Enalapril) е проучен ефектът от терапията с индапамид и еналаприл върху регресията на левокамерната миокардна маса (LVMM).

Терапията с индапамид доведе до значително намаляване на LVMM (стр<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В проучване на Bocker W. е установено, че индапамид намалява LVMM, инхибира плазмената алдостеронова активност и ACE активността в плазмата и миокарда.

Редица проучвания са доказали способността на продължителна терапия с еналаприл и индапамидом за подобряване на прогнозата за живота на пациенти с хипертония (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). Рандомизираното, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, паралелно групово проучване на TOMHS сравнява ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин, еналаприл и плацебо. BP намалява във всички групи, но значително повече в групите на активна терапия, отколкото в групата на плацебо. Смъртността и големите сърдечно-съдови събития не са значително по-високи в групата на плацебо, няма значителни разлики между групите с активна терапия.

В рандомизирано, отворено, сляпо проспективно проучване STOP-Hyper ten-sion 2, употребата на β-блокери в комбинация с диуретици (2213 b-x: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинация с хидрохлоротиазид и амилорид), калциеви блокери (2196 bx: фелодипин или израдипин) и ACE инхибитори (2205 bx: еналаприл или лизиноприл). Не са получени значими разлики в честотата на фаталните сърдечно-съдови събития, инсулт, инфаркт и други съдови смъртни случаи.

Рандомизираното, отворено, сляпо проучване за крайни точки на ANBP2 (6083 пациенти, продължителност 4,1 години) сравнява употребата на еналаприл и диуретици установи, че рискът от сърдечносъдови събития или смърт при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, е с 11% по-нисък от тези, приемащи диуретици (р=0,05). Способността на еналаприл да намалява риска от усложнения и смърт е особено изразена при мъжете по отношение на риска от инфаркт на миокарда.

В много клинични проучвания за лечение на хипертония е разкрита способността на еналаприл, освен да понижава кръвното налягане, да оказва кардиопротективен ефект (CATCH, PRESERVE). В 5-годишно проучване, което изследва ефекта на еналаприл върху тежестта на LVH и дисперсията на QT интервала при пациенти с хипертония с LVH на фона на постигане и поддържане на нормално ниво на кръвно налягане, значително намаляване на LVML от Открити са 39% (стр<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, паралелно-групово сравнително проучване на ABCD (Appropriate Blood Press Control in Diabetes), което изследва ефекта от 5-годишно интензивно и умерено намаляване на кръвното налягане с низолдипин и еналаприл при пациенти с диабет тип 2 с хипертония (n=470) в сравнение с нормотензивни пациенти с диабет тип 2 (n=480), е показано значително намаляване на честотата на МИ в групата на еналаприл (5 срещу 25 случая, p=0,001) в сравнение с низолдипиновата група със същото понижение на кръвното налягане, глюкозата и кръвните липиди.

Рандомизираното, двойно-сляпо, паралелно-групово проучване HANE сравнява хидрохлоротиазид (215 пациенти), атенолол (215 пациенти), нитрендипин (218 пациенти) и еналаприл (220 пациенти). Целевото кръвно налягане е постигнато до 8-та седмица: в групата на атенолол - при 63,7%, в групата на еналаприл - в 50%, в групите на хидрохлоротиазид и нитрендипин - в 44,5%. До 48-та седмица ефективността е съответно 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9%. Значително по-често пациентите са преустановили употребата на нитрендипин (28 пациенти, p=0,001).

SLIP рандомизираното, паралелно групово проучване сравнява верапамил SR с еналаприл. Монотерапията е достатъчна в 65,1% от случаите. И двете лекарства значително намаляват кръвното налягане и нивата на общия холестерол, триглицеридите и липопротеините с ниска плътност. Ефективността на еналаприл при пациенти с ХСН II-IV стадий се потвърждава от данните от редица плацебо-контролирани проучвания, проведени двойно-слепи (American Heart Association, 1984; Финландия, 1986). Получените резултати показват, че употребата на еналаприл осигурява дългосрочно подобрение на хемодинамиката, изразяващо се в намаляване на размера на лявата камера (според ехокардиография), значително увеличение на фракцията на изтласкване (според радионуклидната вентрикулография), намаляване в налягането на пълнене и повишаване на систолния индекс. Освен това се наблюдава стабилно облекчаване на симптомите (според субективните оценкипациенти) и значително повишаване на толерантността към упражнения (оценено отпродължителност на упражненията на велоергометър).

Данните, получени по време на изследователската програма CONSENSUS, която приключи през 1987 г., показват, че еналаприл в доза до 40 mg / ден. в комбинация с терапия със сърдечни гликозиди и диуретици при прием в продължение на 6 месеца. намалява риска от смърт при пациенти със стадий IV CHF с 40% и при прием в продължение на 12 месеца. - 31% в сравнение с плацебо. След 1 година всички пациенти бяха прехвърлени на еналаприл.

През 1999 г. е направен анализ на съдбата на всички пациенти, участващи в това проучване. Данните, събрани за 10 години, показват, че рискът от смърт от CHF в изследваната група е бил с 30% по-нисък от средния за населението. Проучването показа, че еналаприл удължава продължителността на живота на пациентите с ХСН средно 1,5 пъти. Употребата на еналаприл води до повишаване на качеството на живот на пациента.

Антиангинален ефект на еналаприл в доза от 10 mg / ден. (както единична, така и фракционна в две дози) е тестван в серия от двойно-слепи, рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Институт по кардиология, Университет на Каляри, Италия, 1990) при пациенти с потвърдена коронарна артериална болест и нормално кръвно налягане. Ефективността се проследява чрез динамиката на промените в ЕКГ, причинени от физическа активност. Още след първата доза се наблюдава подобрение с 22 процента по отношение на намаляването на ST интервала, след 15-дневен курс подобрението е 35%. В допълнение, употребата на еналаприл значително повишава прага за ангина и увеличава продължителността на упражненията. В същото време нивото на кръвното налягане не се промени значително, тоест наблюдаваният ефект вероятно е свързан с подобрение на коронарния кръвен поток.

Нефропротективен ефект

В момента ACE инхибиторите се използват успешно в нефрологичната практика. Нефропротективният ефект на тази група лекарства, свързан с елиминирането на неимунните механизми на прогресията на бъбречната патология, остава максимален в сравнение с други лекарства. Употребата на ACE инхибитори е показана както при първични бъбречни заболявания (гломерулонефрит от различен произход), така и при вторични нефропатии (особено при диабет). Нефропротективният ефект на АСЕ инхибиторите се проявява на всички етапи на бъбречно увреждане. Има данни от клинично проучване, включващо 30 пациенти с АХ I-II стадий (14 мъже и 16 жени, средна възраст 55,7±2,1 години), с продължителност на АХ 12,4±1,8 години без нарушена бъбречна функция, което разкри коригиращ ефект на 12-седмична терапия с еналаприл в доза 10-20 mg / ден. върху скоростта на гломерулна филтрация (GFR), изчислена в теста на Rehberg. При пациентите кръвното налягане значително намалява: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

АСЕ инхибиторите се използват успешно при лечението на реноваскуларна хипертония, но са противопоказани при наличие на двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията на един бъбрек поради риск от намаляване на общата скорост на гломерулна филтрация и развитие на азотемия .

Безспорен интерес представляват проучванията за ефективността на еналаприл при пациенти с хипертония и диабетна нефропатия. Ravid M. et al. установи, че дългосрочната употреба на еналаприл предотвратява развитието на бъбречна дисфункция при пациенти с диабет тип 2 с микроалбуминурия (MAU).

Целенасочен анализ на спектъра на АСЕ инхибиторите, използвани от пациенти с диабет със запазена бъбречна функция и липса на прогресия на диабетната нефропатия, разкрива, че при пациенти, получавалиеналаприл, няма прогресия на бъбречната патология по време на периоди на проследяване от 15 години иПовече ▼.

Нефропротективният ефект на антихипертензивните лекарства е да предотврати развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Маркери за нефропротективния ефект са микропротеинурията - най-ранният признак на нарушена бъбречна функция, креатининов клирънс и албуминурия/креатининов индекс (IAI> 3,4). AAI е 3 пъти по-висок при пациенти с АХ и 9 пъти по-висок при пациенти със ЗД и подобно на микропротеинурията е рисков фактор за сърдечно-съдови събития. Нефропротективният ефект на индапамид е проучен в проучването NESTOR. При 570 пациенти с хипертония и диабет тип 2 е сравнен ефектът на индапамид и еналаприл върху MAU по време на 1 година лечение. Няма разлики в антихипертензивната ефикасност между лекарствата: степента на намаляване на SBP/DBP е 23,8/13 mm Hg. Изкуство. в групата на индапамид и 21/12,1 mm Hg. Изкуство. – в групата Енала-прила. AAI при пациенти, включени в проучването, е 6,16, а скоростта на екскреция на албумин е 58 μm/min, като няма нарушение на креатининовия клирънс. След 1 година лечение се наблюдава намаление на AAI до 4,03 (с 35%) в групата на индапамид и до 3,74 (с 39%) в групата на еналаприл, а скоростта на екскреция на албумин намалява с 37% и 45%, съответно. По този начин, нефропротективният ефект на индапамид е сравним с този на еналаприл.

Ефекти върху ендотелната дисфункция и микроциркулацията

Данните за способността на терапията с еналаприл да подобри ендотелната функция (EF) при хипертония са получени в отворено сравнително рандомизирано кръстосано проучване с продължителност 12 седмици, което включва 30 мъже на възраст 30-65 години с лека до умерена хипертония. Ефикасността на еналаприл (10–20 mg/ден) е сравнена с недихидропиридиновия калциев антагонист дилтиазем (180–360 mg/ден). Оценката на EF е извършена на базата на ендотелиум-зависима вазодилатация (EDVD) на брахиалната артерия (маншет тест) и биохимични маркери - стабилни NO метаболити в кръвния серум, експресия и активност на ензима eNOS в клетъчна култура.

Проучването установи почти същата антихипертензивна ефикасност на дилтиазем и еналаприл. Подобряване на EF също е разкрито по време на лечението с двете лекарства. Увеличението на EDVD по време на лечение с дилтиазем е 4,5±1,2%, а по време на лечение с еналаприл е 6,5±1,0%. И в двата случая увеличението на EDVD в сравнение с изходното ниво е значително (стр<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Има данни от друго клинично проучване, което разкрива коригиращия ефект от 12-седмична терапия с еналаприл в доза от 10-20 mg / ден. върху микроциркулацията (MCC) при пациенти с хипертония. Проучването включва 30 пациенти с АХ I–II степен: 14 мъже и 16 жени на възраст 24–73 години (средна възраст 55,7±2,1 години) с продължителност на АХ 12,4±1,8 години. Състоянието на MCC беше изследвано чрез лазерна доплерова флоуметрия. При пациентите кръвното налягане значително намалява: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает чрез подобряване на тъканната перфузия.

По този начин терапията с еналаприл има не само адекватен антихипертензивен ефект с нормализиране на кръвното налягане при 60% от пациентите с AH I-II степен, но и коригиращ ефект върху състоянието на MCC системата чрез намаляване на спазма и разтоварване на венуларната връзка на микроваскулатура. Получените данни показват ангиопротективен ефект на терапията, основан на подобряване на тъканната перфузия.

М д таболични ефекти

Enziks® не повлиява неблагоприятно въглехидратния метаболизъм, липидния състав на кръвта и концентрацията на пикочна киселина, т.е. не активира рисковите фактори за коронарна артериална болест, поради което е показан за продължителна терапия на хипертония при пациенти с рискови фактори.

Въздействие върху качеството на живот

Открито неконтролирано проучване за ефекта на еналаприл върху качеството на живот на пациенти с АХ включва 244 пациенти с АХ I-II степен на възраст от 25 до 76 години (средна възраст 55,0±2,27 години). През 1 седмица преди началото на проучването пациентите не са приемали антихипертензивни лекарства. След това им беше предписан еналаприл в доза от 5-10 mg 1 път на ден. в рамките на 60 дни. Качеството на живот е оценено по основните показатели, дадени в Въпросника за общото благосъстояние: физическо благополучие, работоспособност, психологическо благополучие, сексуални способности. Нормализиране на кръвното налягане се наблюдава при 62,9% от пациентите, приемащи еналаприл в доза от 10 mg / ден, и при 55,3% от пациентите, приемащи 5 mg / ден. По този начин е постигнат добър и много добър терапевтичен ефект при 81,17–90,56% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството). В допълнение, терапията с еналаприл доведе до подобряване на качеството на живот при 51,5-59,7% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството).

Странични ефекти на комбинираното лекарство Enzix

Enziks® е противопоказан по време на бременност (принадлежи към лекарства от категория C през първия триместър и към категория D - през втория и третия) поради тератогенни ефекти върху плода, както и по време на кърмене (прониква в кърмата). За новородени и кърмачета, които са били изложени на ACE инхибитори in utero, се препоръчва внимателно наблюдение за навременно откриване на изразено понижение на кръвното налягане, олигурия, хиперкалиемия и неврологични нарушения, възможни поради намаляване на бъбречната и мозъчната кръв поток. При олигурия е необходимо поддържане на кръвното налягане и бъбречната перфузия чрез въвеждане на подходящи течности и вазоконстриктивни лекарства. Като цяло, според резултатите от клиничните проучвания, лекарството се понася добре.

Въпреки това, поради клиничните ефекти на Enzix®, свързани с неговия ефект върху метаболизма на АСЕ и водещи до понижаване на кръвното налягане, съществуват редица патологични състояния, при които трябва да се използва с повишено внимание поради риск от опасни странични ефекти . Следователно, трябва да се внимава, когато се предписва лекарството на пациенти с намален обем на циркулиращата кръв (с ограничение на приема на сол, хемодиализа, диария и повръщане). Това се дължи на високия риск от внезапно и изразено понижение на кръвното налягане след употребата на дори първоначалната доза от лекарството Enziks®, което от своя страна може да доведе до загуба на съзнание и исхемия на вътрешните органи.

По време на приема на лекарството трябва да се внимава и при извършване на физически упражнения и в горещо време поради риск от дехидратация и съпътстващо намаляване на BCC.

При приемане на лекарството Enziks® при пациенти с индикация за развитие на ангиоедем в анамнезата (наследствен, идиопатичен или по време на терапия с АСЕ инхибитори), има повишен риск от неговото развитие.

Използването на лекарството Enziks® в малък процент от случаите може да причини кашлица поради еналаприл, който е част от състава. Кашлицата обикновено е непродуктивна, упорита испира след края на лечението.

По време на лечението трябва да се внимава при шофиране на превозни средства и участие в други потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация на внимание и скорост на психомоторните реакции (възможно е замайване, особено след приемане на първоначалната доза.

Перключ

Enziks® (Stada) е съвременен антихипертензивен препарат, който осигурява не само ефективен контрол на кръвното налягане, но и подобрява прогнозата за живота на пациентите с хипертония поради доказания защитен ефект върху всички таргетни органи.

В съвременните условия на ограничено финансиране на здравеопазването при избора на антихипертензивна терапия се отчитат не само клиничните аспекти, но и икономическите. Изследването на рентабилността на употребата на антихипертензивни лекарства ни позволява да идентифицираме техните икономически ползи. По този начин, в ретроспективен фармакоикономически анализ на няколко големи клинични проучвания, Enzix® показа най-добрите съотношения на разходна ефективност при оценка както на степента на намаляване на АН, така и на регресия на LVH и MAU в сравнение с най-често предписваните антихипертензивни лекарства от различни класове.

По този начин Enziks® е представител на съвременните комбинирани антихипертензивни лекарства, има благоприятен профил на ефикасност и безопасност, доказани в големи клинични проучвания.

литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова и др. Ефикасност и безопасност на ACE инхибитора еналаприл при лечение на пациенти с умерена сърдечна недостатъчност. // Кардиология.–1999. - № 1. - С. 38–42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Степанова Л.В. Влияние на продължителната терапия с АСЕ инхибитор еналаприл (ренитек) върху хода на следболничния период на остър миокарден инфаркт.// Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1998. - No 2. - С. 36-40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева З.Н. Влияние на комбинираната терапия върху ремоделирането на лявата камера при хипертонично сърце. // Резюме на 5-ия руски национален конгрес „Човекът и медицината“. - М., 1998. - С. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. // Клин. фармакол. тер. - 2001. - бр. 10 (3). – С. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антихипертензивна терапия при пациенти със захарен диабет. // Руски медицински журнал. - 1997. - Т. 6., бр. 9. - С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морилева О.Н., Котовская Ю.В. Постменопаузална хипертония: лечение с ACE инхибитор моексиприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997г. - № 4. - С. 63–74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Възможности на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечение на артериална хипертония при жени в постменопауза // Врач. - 2007. - бр. 11. - С. 32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпигина С.Н., Шилова Е.В. Изследване на органопротективните свойства на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечение на артериална хипертония. // KVTiP. - 2003. - бр. 5. - С. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Активност на някои системи за неврохуморална регулация, състояние на електролитен баланс и клинична ефикасност на ренитек при пациенти с есенциална хипертония. // Терапевтичен архив. - 1996. - Т. 68. - No 4. - С. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Антихипертензивна ефикасност споредспоред ежедневния мониторинг на кръвното налягане, безопасността и въздействието върху морфофункционалните докатоинхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим ednit при пациенти с есенциална хипертония. // Кардиология. - 1997. - Т. 37., бр. 9. - С. 26–29.

12. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Възможности за използване на АСЕ инхибитор еналаприл при пациенти с хипоксична белодробна хипертония. // Вестник КРСУ. - 2003. - бр.7.

13. Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клинична фармакология на основните класове антихипертензивни лекарства. // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2., бр. 3. - С. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. Промени в плазменото ниво на хемостаза по време на лечението с периндоприл при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. // Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1997. - No 4. - С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл при лечение на застойна сърдечна недостатъчност. // Терапевтичен архив.- 1997. - Т. 69., No 7. - С. 53-56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. Промени в дневния профил на кръвното налягане при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност по време на терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл. // Терапевтичен архив. - 1997. - Т. 69., бр.12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Ефективността на лечението с капотен при пациенти с артериална хипертония в зависимост от състоянието на бъбреците. // Резюме на 3-ия руски национален конгрес „Човекът и медицината“. - М., 1996. - С. 220.

18. Тхостова Е.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Употребата на еналаприл при пациенти с лека и умерена артериална хипертония според данните от ежедневното проследяване на кръвното налягане. // Кардиология. –1997г. - Т. 37., бр. 10. - С. 30–33.

19. В. Н. Фатенков, О. В. Фатенков и Ю. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти с коронарна артериална болест. // Резюме на 5-ия руски национален конгрес „Човекът и медицината“. - М., 1998. - С. 223.

20. Федорова T.A., Сотникова T.I., Rybakova M.K. Клиникогемодинамични и хемореологични ефекти на каптоприл при сърдечна недостатъчност. // Кардиология. - 1998. - Т. 38., бр. 5. - С. 49-53.

21. Филатова Н.П. Употребата на периндоприл (престариум) при артериална хипертония. // Терапевтичен архив. - 1995. - Т. 67., бр. 9. - С. 81–83.

22. Филатова Е.В., Вихерт О.А., Рогоза Н.М. Сравнение на ефекта на капотен (каптоприл) и рамиприл върху дневния профил на кръвното налягане и периферната хемодинамика при пациенти с хипертония в комбинация със захарен диабет. // Терапевтичен архив. - 1996. - Т. 68., бр. 5. - С. 67–70.

23. Fuchs A.R. Влияние на Lomir и Enap върху диастолната функция на лявата камера при пациенти с артериална хипертония. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997г. – No 1. – С.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Динамика на венозната и централна циркулация при пациенти с артериална хипертония, лекувани с еналаприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. - 1998. - № 1. - С. 59-61.

25. Шестакова М.В., Шереметева С.В., Дедов И.И. Тактиката на използване на Renitec (инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим) за лечение и профилактика на диабетна нефропатия. // Клинична медицина. - 1995. - Т. 73., бр. 3. - С. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Тактика на лечение на усложнена артериална хипертония. // RMJ.–2011.– Т. 19., No 7 (401). – С. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние на ангиотензин-конвертиращия инхибитор върху ферматаnta периндоприл върху състоянието на миокарда на лявата камера при пациенти с акромегалия след облъчванелечение на изпражненията. // Кардиология. - 1998. - Т. 38., бр. 6. - С. 51-54.

28. Н. Н. Щербан, С. П. Пахомова и В. Х. Сравнение на ефективността на сублингвалната употреба на капотен и празозин при лечението на хипертонични кризи. // Клинична медицина. –1995г. - Т. 73., бр. 2. - С. 60.

29. Грим Р.Х. Jr., Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Връзки на мерките за качество на живот с дългосрочния начин на живот и лечението с лекарства в проучването за лечение на лека хипертония Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост шведското проучване при стари пациенти с хипертония-2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с инсулин-независим диабет и хипертония. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. Сравнение на резултатите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици за хипертония при възрастни хора. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Рандомизирано, двойно сляпо, многоцентрово сравнение на хидрохлоротиазид, атенолол, нитрендипин и еналаприл при антихипертензивно лечение: резултати от проучването HANE. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Липиден профил по време на антихипертензивно лечение. Изследването SLIP Drugs. 1993;46 Доп. 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. и др. Сравнителни ефекти на кандесартан и еналаприл върху LVH при пациенти с есенциална хипертония: оценка на кандесартан при лечение на сърдечна хипертрофия (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Композиция на еналаприл срещу нифедипин за намаляване на LVH при системна хипертония (проучването PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37.J.R. Гонзалес-Хуанатели, Дж.М. Caria-Acuna, A. Pose et al. Намаляване на QT и QTc дисперсията по време на продължително лечение на системна хипертония с еналаприл. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Използване на еналаприл за смекчаване на влошаване на бъбречната функция при нормотензивни нормоалбуминурични пациенти със захарен диабет тип 2 – // Ann. Стажант. Мед. 1998;128(12):982–8.

39. Шрор К. Роля на простагландините в сърдечно-съдовите ефекти на брадикинина и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Доп. 9), 68, 73.

40. Simpson P.C., Kariya K., Kams L.R. et. ал. Адренергични хормони и контрол на растежа на сърдечните миоцити. // Молекулярна и клетъчна биохимия. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. Синтезът на NO участва в структурните и функционални ефекти на ACE инхибиторите в увредените артерии. // Am J. Физиология. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

β-блокери.

Диуретици (салуретици).

калциеви антагонисти.

АСЕ инхибитори.

Антагонисти на рецепторите на ангиотензин II.

Директни вазодилататори.

α-адреноблокери.

α2-агонисти с централно действие.

Симпатолитици.

Активатори на калиевите канали.

Вазоактивни простагландини и стимулатори на синтеза на простациклин.

Основните групи антихипертензивни лекарства в момента се считат за първите 4 групи: бета-блокери, диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори. При избора на антихипертензивни лекарства се взема предвид способността на лекарствата да повлияят на хипертрофията на лявата камера, качеството на живот и способността на лекарствата да повлияят на нивото на атерогенните липопротеини в кръвта. Трябва да се вземе предвид възрастта на пациентите, тежестта на съпътстващата коронарна артериална болест.

Лечение с β-блокери

Некардиоселективни бета-блокери

пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - некардиоселективен бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност. Предписва се на пациенти с артериална хипертония в началото на 40 mg 2 пъти дневно, възможно е понижаване на кръвното налягане на 5-7-ия ден от лечението. При липса на антихипертензивен ефект на всеки 5 дни можете да увеличите дневната доза с 20 mg и да я доведете до индивидуална ефективна доза. Може да варира от 80 до 320 mg (т.е. 80 mg 4 пъти на ден). След постигане на ефекта дозата постепенно се намалява и се преминава към поддържаща доза, която обикновено е 120 mg на ден (в 2 разделени приема). Капсулите с продължително действие пропранолол се предписват веднъж дневно.

надолол (коргард) - некардиоселективен дългодействащ бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност и мембрано стабилизиращ ефект. Продължителността на лекарството е около 20-24 часа, така че може да се приема веднъж дневно. Лечението започва с приемане на 40 mg от лекарството 1 път на ден, след което можете да увеличавате дневната доза с 40 mg всяка седмица и да я увеличавате до 240 mg (по-рядко - 320 mg).

Тразикор (окпренолол) - некардиоселективен бета-блокер с вътрешна симпатикомиметична активност се предписва 2 пъти дневно. Предлага се в таблетки с обичайна продължителност на действие от 20 mg и удължено действие от 80 mg. Лечението започва с дневна доза от 40-60 mg (в 2 приема), последвано от увеличаването й до 160-240 mg

Кардиоселективни бета-блокери

Кардиоселективните р-блокери селективно блокират бета1-адренергичните рецептори на миокарда и почти не влияят върху бронхиалните бета2-адренергични рецептори, не предизвикват вазоконстрикция на скелетните мускули, не нарушават притока на кръв в крайниците, леко влияят на въглехидратния метаболизъм и имат по-слабо изразен отрицателен ефект върху липидния метаболизъм.

атенолол - кардиоселективен бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност, лишен от мембрано-стабилизиращ ефект. В началото на лечението се предписва в дневна доза от 50 mg (в 1 или 2 приема). При липса на хипотензивен ефект дневната доза може да се увеличи след 2 седмици до 200 mg. Лекарството има удължено действие и може да се приема 1-2 пъти на ден.

тенорик - комбиниран препарат, съдържащ 0,1 g атенолол и 0,025 g диуретик хлорталидон. Tenorik се предписва по 1-2 таблетки 1-2 пъти на ден.

метопролол (specicor, betaxolol) е кардиоселективен бета-блокер без присъща симпатикомиметична активност. Лекарството действа около 12 часа, предписва се 100 mg 1 път на ден или 50 mg 2 пъти на ден. След 1 седмица дозата може да се увеличи до 100 mg 2 пъти дневно. Максималната дневна доза с постепенно нарастване е 450 mg.

беталок дурулес - дългодействащ метопролол. Предлага се в таблетки от 0,2 г. Лечението започва с доза от 50 mg 1 път на ден и постепенно се увеличава дозата до 100 mg. При липса на хипотензивен ефект дневната доза се увеличава до 200 mg.

Корданум (талинолол) - кардиоселективен бета-блокер с вътрешна симпатикомиметична активност. Лечението започва с приемане на 50 mg от лекарството 3 пъти на ден, след което, ако е необходимо, дневната доза се увеличава до 400-600 mg (в 3 разделени дози).

Бетаксолол (локрен) - дългодействащ бета-блокер с висока кардиоселективност. Хипотензивният ефект на лекарството продължава 24 часа, така че може да се прилага веднъж дневно. Ефектът на бетаксолол започва да се проявява след 2 седмици, а след 4 седмици достига максимум. Започнете лечението с доза от 10 mg на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект след 2 седмици от началото на лечението дозата се увеличава до 20 mg на ден (средна терапевтична доза) и, ако е необходимо, постепенно до 30 или дори 40 mg на ден.

бисопролол - кардиоселективен бета-блокер с продължително действие. Лекарството се предписва по 1 таблетка 1 път на ден, сутрин.

Бета блокери С съдоразширяващи свойства

За лечение на пациенти с артериална хипертония е препоръчително да се използват бета-блокери с вазодилатиращи свойства.

Бета-блокерите с вазодилататорни свойства включват:

некардиоселективни (пиндолол, дилевалол, лабетолол, нипрандилол, проксодолол, картеолол);

кардиоселективни (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).

карведилол (дилатренд) - вазодилатиращ кардиоселективен бета-блокер, прилаган в дневна доза от 25-100 mg (в 1-2 приема).

лабетолол (трандат, албетол, нормодин) - некардиоселективен вазодилатиращ бета-блокер, използван в дневна доза от 200-1200 mg (в 2-4 приема). Има вътрешна симпатикомиметична активност и почти не влияе върху нивата на липидите.

бевантолол - дългодействащ кардиоселективен вазодилатиращ бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност. Предписва се 100 mg 1 път на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект можете да увеличите дневната доза до 600 mg (в 1-2 дози).

Странични ефекти на бета-блокерите

Показания за продължителна монотерапия на хипертония с бета-блокери и фактори, влияещи върху избора на лекарство

Артериална хипертония с наличие на левокамерна миокардна хипертрофия; бета-блокерите причиняват обратното развитие на левокамерната хипертрофия и по този начин намаляват риска от внезапна смърт.

Артериална хипертония при млади пациенти, водещи, като правило, активен начин на живот. При такива пациенти обикновено се установява повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и активността на плазмения ренин. Обемът на циркулиращата кръв не се променя или дори намалява. Бета-блокерите намаляват симпатиковата активност, тахикардията и нормализират кръвното налягане. Все пак трябва да се има предвид, че β-блокерите влияят неблагоприятно на липопротеините с висока плътност, могат да причинят сексуална дисфункция и да пречат на спорта, тъй като намаляват сърдечния дебит.

Комбинацията от артериална хипертония с ангина пекторис. Бета-блокерите имат антиангинозен ефект. В същото време е за предпочитане да се предписват неселективни блокери на непушачи с артериална хипертония, докато при пушачите очевидно трябва да се предпочитат селективни блокери (метопролол или атенолол).

Дългосрочно лечение на пациенти с артериална хипертония, претърпели трансмурален миокарден инфаркт. Според резултатите от контролирани проучвания в тази ситуация блокери без вътрешна симпатикомиметична активност (пропранолол, надолол, соталол, тимолол, атенолол) трябва да се използват най-малко 1-3 години, независимо от наличието или отсъствието на ангина пекторис.

Артериална хипертония в комбинация със сърдечни аритмии, предимно суправентрикуларни, както и със синусова тахикардия.

При пациенти с артериална хипертония в комбинация с дислипидемия, особено при млади хора, трябва да се предпочитат кардиоселективни блокери, както и лекарства с вътрешна симпатикомиметична активност или вазодилатиращо действие.

Когато артериалната хипертония се комбинира със захарен диабет, не трябва да се предписват некардиоселективни адренергични блокери, които могат да нарушат метаболизма на въглехидратите. Селективните блокери (атенолол, ацебуталол, метопролол, талиндол) или блокерите с изразена вътрешна симпатикомиметична активност (пиндолол) имат най-малък ефект върху въглехидратния метаболизъм и секрецията на инсулин.

При пациенти с артериална хипертония и чернодробна дисфункция дози липофилни блокери (пропранолол, метопролол) трябва да се използват по-малко, отколкото при нормални условия или да се предписват хидрофилни лекарства (надолол, атенолол и др.), които не се метаболизират в черния дроб.

Когато артериалната хипертония се комбинира с нарушена бъбречна функция, най-подходящото лекарство е некардиоселективният блокер надолол, който не променя бъбречния кръвоток и скоростта на гломерулна филтрация или дори ги повишава, въпреки намаляването на сърдечния дебит и средното кръвно налягане. Останалите некардиоселективни блокери намаляват бъбречния кръвоток поради факта, че намаляват сърдечния дебит. Кардиоселективните блокери, лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност влошават бъбречната функция.

Лечение с диуретици

Диуретиците се използват от много години не само като диуретици, но и за понижаване на кръвното налягане.

За лечение на артериална хипертония се използват следните групи диуретични лекарства:

тиазидни и тиазидоподобни;

бримка;

калий-съхраняващи;

урикозуричен;

с вазодилататорни свойства.

Тиазидни и тиазидоподобни диуретици

Най-често тиазидните диуретици се използват при пациенти с лека до умерена артериална хипертония. При лечение с тези лекарства се развива голяма натриуреза през първите 2-3 дни, което допринася за отстраняването на голямо количество вода от тялото, което води до намаляване на BCC, намаляване на притока на кръв към сърцето и следователно, сърдечен дебит. Тиазидните диуретици са неефективни, ако скоростта на гломерулна филтрация е по-малка от 25 ml / min. В тези случаи трябва да се използват по-силни бримкови диуретици.

Хидрохлоротиазид (хипотиазид, дихидрохлоротиазид, езидрекс) - с висока артериална хипертония лечението с хидрохлоротиазид започва с доза от 50-100 mg 1 път на ден сутрин или 50 mg в 2 приема през първата половина на деня, при лека и умерена хипертония - с доза от 25 mg 1 път сутрин. Поддържащата доза за продължителна употреба е 25-50 mg в 1 доза (понякога дневната доза е 50 mg в 2 приема).

На фона на приема на хипотиазид и други тиазидни диуретици е необходимо да се придържате към хипонатрична и обогатена с калий диета. Ако се спазва такава диета, е необходима употребата на по-малки дози лекарства, следователно вероятността от странични ефекти и тежестта им намаляват.

Корзид - комбиниран препарат, съдържащ в 1 таблетка 5 mg бендрофлуметазид и 40 или 80 mg неселективен адреноблокер надолол.

Хлортиазид (диурил) - хипотензивният ефект се развива няколко дни след приложението, диуретичният ефект се развива след 2 часа 2 приема.

При лечение с тиазидни диуретици може да се развие следното: странични ефекти:

хипокалиемия (проявява се с мускулна слабост, парестезия, понякога мускулни крампи, гадене, повръщане, екстрасистолия, намаляване на нивото на калий в кръвта;

хипонатриемия и хипохлоремия (основни прояви: гадене, повръщане, силна слабост, понижени нива на натрий и хлориди в кръвта);

хипомагнезиемия (основните клинични признаци са мускулна слабост, понякога мускулни потрепвания, повръщане);

хиперкалциемия (рядко се развива);

хиперурикемия;

хипергликемия (нейното развитие е в пряка зависимост от дозата на хипотиазид и продължителността на приложението му; прекратяването на лечението с хипотиазид може да възстанови глюкозния толеранс, но при някои пациенти не напълно; добавянето на калиеви соли към лечението с хипотиазид може да намали тежестта на хипергликемията или дори се елиминира.. Установено е, че комбинацията от хипотиазид с ACE инхибитори има благоприятен ефект, предотвратявайки намаляването на въглехидратния толеранс);

повишени нива на холестерол и бета-липопротеини в кръвта. През последните години е установено, че хидрохлоротиазид нарушава въглехидратния толеранс и повишава холестерола и триглицеридите в кръвта само през първите два месеца от редовната употреба на тези лекарства. В бъдеще, при продължително лечение, е възможно нормализиране на тези показатели;

Поради относително високата честота на страничните ефекти, много експерти смятат, че монотерапията с хипотиазид и други тиазидни съединения не винаги е подходяща.

От тиазидоподобни диуретици Най-често използваните лекарства са:

Хлорталидон (хигротон, оксодолин) - след перорално приложение диуретичният ефект започва след 3 часа и продължава до 2-3 дни. За разлика от хипотиазида, хипокалиемията е по-рядко срещана при хлорталидон. Лекарството се използва в дневна доза от 25-50 mg.

клопамид (бриналдикс) - в дневна доза от 20-60 mg помага за намаляване на систоличното кръвно налягане с 30 mm Hg. чл., диастолно кръвно налягане - 10 mm Hg. чл., най-изразеният хипотензивен ефект настъпва след 1 месец.

Бримкови диуретици

Примковите диуретици действат предимно на нивото на възходящата бримка на Хенле. Като инхибират реабсорбцията на натрий, те предизвикват най-силния дозозависим диуретичен ефект. В същото време се инхибира реабсорбцията на калий, калций и магнезий.

Известни са следните бримкови диуретици: фуроземид (лазикс), етакринова киселина (едекрин, урегит), буметанид (бумекс).

Обикновено бримковите диуретици се използват при пациенти с артериална хипертония с резистентност към тиазидни диуретици, за облекчаване на хипертонични кризи и при тежка бъбречна недостатъчност.

Най-често използваните бримкови диуретици са фуросемид и етакринова киселина.

фуроземид

Когато се приема перорално, началната доза на фуроземид е 40 mg 2 пъти дневно, но при много пациенти първоначалната доза може да бъде 20 mg. Ако е необходимо, дневната доза се увеличава постепенно, но максималната дневна доза не трябва да надвишава 360 mg (в 2 разделени дози). При хипертонични кризи, придружени от белодробен оток, както и при остра бъбречна недостатъчност, началната доза е 100-200 mg интравенозно. При стабилен ход на хипертония се използва доза от 40-80 mg за интравенозно приложение.

Фуросемид е лекарство на избор при лечение на пациенти с увредена бъбречна функция (скорост на гломерулна филтрация под 25 ml/min).

Етакринова киселина (урегит) - В момента етакринова киселина за лечение на артериална хипертония се използва рядко.

Най-честите нежелани реакции на бримкови диуретици са: хиповолемия, хипокалиемия, хиперурикемия; високи дози могат да бъдат ототоксични, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност. Бримкови диуретици могат също да повлияят неблагоприятно на въглехидратния и липидния метаболизъм.

Калий-съхраняващи диуретици

Калий-съхраняващите диуретици имат слаб диуретичен ефект, но намаляват екскрецията на калий с урината поради намаляване на секрецията му в лумена на тубулите. Тези лекарства имат и хипотензивен ефект. Най-често използваните калий-съхраняващи средства са:

спиронолактон (верошпирон, алдактон);

триамтерен (птерофен);

амилорид.

Спиронолактон (верошпирон, алдактон) - Предлага се в таблетки от 25, 50 и 100 mg.

Използването на спиронолактон при хипертония е оправдано от факта, че той има хипотензивен ефект, намалява ефектите от фиброза в миокарда и задържа калий в тялото, предотвратявайки хипокалиемия при лечението на диуретици.

Когато се използва спиронолактон, се препоръчва лечението да започне с дневна доза от 50-100 mg (в 1 или 2 дози) в продължение на най-малко 2 седмици, след което на интервали от 2 седмици дневната доза постепенно се увеличава до 200 mg. Максималната дневна доза е 400 mg.

Спиронолактон не причинява хипергликемия, хиперурикемия и не влияе неблагоприятно на липидния метаболизъм (не повишава кръвните нива на холестерола и триглицеридите), поради което може да се предписва на тези пациенти, при които тиазидните диуретици причиняват тези нежелани реакции.

ДА СЕ странични ефекти спиронолактон включва:

стомашно-чревни нарушения;

сънливост;

Противопоказания за назначаване на спиронолактон:

бъбречна недостатъчност;

повишени нива на креатинин или уреен азот в кръвта;

• хиперкалиемия;

  прием на калиеви добавки или калий-съхраняващи лекарства;

  лактация.

Триамтерен - предлага се в капсули от 50 и 100 mg, както и под формата на лекарства с фиксирана комбинация от следния състав:

таблетки триампур композитум(25 mg триамтерен и 12,5 mg хидрохлоротиазид);

капсули диазид(50 mg триамтерен и 25 mg хидрохлоротиазид);

таблетки m axzid(75 mg триамтерен и 50 mg хидрохлоротиазид).

Хипотензивният ефект на триамтерен е слаб, но неговият калий-задържащ ефект е значителен. По правило лекарството се предписва в комбинация с хидрохлоротиазид или фуросемид. С хипотензивна цел най-често се използва триампур композитум, 1-2 таблетки на доза 1-2 пъти дневно.

Противопоказания за назначаването на триамтерен :

хиперкалиемия;

• тежка чернодробна недостатъчност;

едновременна употреба на калиеви добавки или калий-съхраняващи средства.

Диуретици със съдоразширяващи свойства

Индапамид хемихидрат (арифон) - предлага се в таблетки от 1,25 и 2,5 mg, е сулфаниламиден диуретик, специално разработен за лечение на артериална хипертония.

Индапамид не повлиява неблагоприятно липидния и въглехидратния метаболизъм, може да причини развитие на хипокалиемия и леко да увеличи съдържанието на пикочна киселина в кръвта.

Препоръчва се лекарството да се използва в доза от 2,5 mg 1 път на ден за всяка тежест на хипертония, след 1-2 месеца можете да увеличите дозата до 5 mg на ден. Противопоказан при чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Хипотензивният ефект на индапамид се засилва, когато се комбинира с бета-блокери, АСЕ инхибитори, метилдопа.

Показания за преобладаваща употреба на диуретици v като антихипертензивни лекарства

Както бе споменато по-горе, диуретиците не намаляват тежестта на миокардната хипертрофия, не подобряват значително качеството на живот и влияят неблагоприятно на липидния и въглехидратния метаболизъм. В тази връзка диуретиците най-често се използват като второ лекарство в комбинация с други антихипертензивни лекарства.

Основните показания за назначаване на диуретици при артериална хипертония са:

обемно-зависим хипоренинов вариант на хипертония, който често се среща при жени в периоди преди и менопауза. Характеризира се с клинични симптоми на задържане на течности (склонност към отоци, повишено кръвно налягане след прием на излишна вода и сол, периодична олигурия, главоболие в тилната област), ниски нива на ренин в кръвта;

висока стабилна артериална хипертония, тъй като причинява задържане на натрий и вода, а не поради сърдечна недостатъчност; продължителната употреба на диуретици води до квазоразширяващ ефект;

комбинация от артериална хипертония със застойна сърдечна недостатъчност, обструктивни бронхиални заболявания (бета-блокерите са противопоказани в тази ситуация), периферни артериални заболявания;

комбинация от артериална хипертония с бъбречна недостатъчност (с изключение на калий-съхраняващи диуретици).

Лечение с калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти имат следните механизми на действие:

блокират бавните калциеви канали и навлизането на калций в гладкомускулните клетки, поради което артериите, артериолите се отпускат, общото периферно съпротивление намалява и се проявява хипотензивен ефект;

увеличаване на бъбречния кръвен поток без промяна или увеличаване на гломерулната филтрация;

намаляване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули, което води до увеличаване на екскрецията на натрий (натриуретичен ефект) без значителна загуба на калий и хипокалиемия;

намаляване на агрегацията на тромбоцитите поради намаляване на производството на тромбоксан и увеличаване на производството на простациклин, което намалява агрегацията на тромбоцитите и разширява кръвоносните съдове;

намаляване на степента на хипертрофия на миокарда на лявата камера, което намалява риска от развитие на фатални аритмии на сърцето;

верапамил и дилтиазем имат антиаритмичен ефект и са лекарства на избор за облекчаване на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, както и за лечение на суправентрикуларни екстрасистоли, които се появяват при пациенти с артериална хипертония;

имат ангиопротективен, антиатерогенен ефект, предотвратяват отлагането на холестерол и калций в съдовата стена.

Калциевите антагонисти не променят плазмения липиден профил, въглехидратната поносимост, не повишават пикочната киселина в кръвта, не нарушават сексуалната функция при мъжете, не влошават бронхиалната проводимост, не намаляват физическата работоспособност, тъй като не влошават мускулната слабост.

Първо поколение калциеви антагонисти

Основните първо поколение калциеви антагонисти са:

дихидропиридиново производно нифедипин;

фенилалкиламиново производно верапамил;

бензотиазепиново производно дилтиазем.

Нифедипин

Нифедипин се предлага в следните дозирани форми:

конвенционални дозирани форми: адалат, коринфар, кордафен, прокардия, нифедипин в таблетки от 10 mg; продължителността на тези форми е 4-7 часа;

удължени дозирани форми - адалат ретард, нифедипин SS в таблетки и капсули от 20, 30, 60 и 90 mg. Продължителността на хипотензивното действие на тези форми е 24 часа.

Нифедипин е най-мощният краткодействащ калциев антагонист, има изразен антиангинозен и хипотензивен ефект.

За спиране на хипертонична криза под езика се приемат капсули или таблетки с кратко действие, предварително сдъвкани. Хипотензивният ефект настъпва след 1-5 минути.

За редовно лечение на артериална хипертония се използва нифедипин с удължено освобождаване - таблетки и капсули с бавно освобождаване и таблетки с много удължено освобождаване, предписват се 20-30 mg 1 път на ден; с интервал от 7-14 дни дозата може постепенно да се увеличава до 60-90 mg 1 път на ден; дозираните форми с удължено освобождаване трябва да се поглъщат цели, без да се дъвчат; Максимално допустимата дневна доза е 120 mg.

Най-значимото странични ефекти нифедипин са:

главоболие;

зачервяване на лицето;

пастозност на глезените и пищялите;

тахикардия;

повишена честота на пристъпи на стенокардия или безболезнена миокардна исхемия („синдром на кражба“);

намаляване на контрактилитета на миокарда.

Основен противопоказания за лечение с нифедипин: аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия, намален контрактилитет на миокарда, нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт.

верапамил

Верапамил се предлага в следните дозирани форми:

конвенционални дозирани форми: верапамил, изоптин, финоптин в таблетки, дражета и капсули от 40 и 80 mg;

разширени форми: таблетки от 120 и 240 mg, капсули от 180 mg;

ампули от 2 ml 0,25% разтвор (5 mg от веществото в ампулата).

За лечение на артериална хипертония лекарството се използва, както следва:

а) в конвенционалните лекарствени форми - началната доза е 80 mg 3 пъти дневно; при пациенти в напреднала възраст, както и при хора с ниско телесно тегло, с брадикардия - 40 mg 3 пъти на ден. През първите 3 месеца ефектът на верапамил може да се засили. Максималната дневна доза за артериална хипертония е 360-480 mg;

б) продължителни форми на верапамил - началната доза е 120-180 mg 1 път на ден, след това след седмица можете да увеличите дозата до 240 mg 1 път на ден; след това, ако е необходимо, можете да увеличите дозата до 180 mg 2 пъти дневно (сутрин и вечер) или 240 mg сутрин и 120 mg вечер на всеки 12 часа.

Основен странични ефекти верапамил са:

развитие на брадикардия и забавяне на атриовентрикуларната проводимост;

намаляване на контрактилитета на миокарда;

Верапамил допринася за развитието на гликозидна интоксикация, тъй като намалява клирънса на сърдечните гликозиди. Следователно при лечението с верапамил дозите на сърдечните гликозиди се намаляват с.

Основен противопоказания за лечение с верапамил:

атриовентрикуларен блок;

тежка брадикардия;

синдром на болния синус;

Предсърдно мъждене при пациенти с допълнителни пътища;

Сърдечна недостатъчност.

Дилтиазем

Дилтиазем се предлага в следните дозирани форми:

конвенционални дозирани форми: дилтиазем, дилзем, кардизем, кардил в таблетки от 30, 60, 90 и 120 mg;

удължени дозирани форми в капсули от 60, 90 и 120 mg с бавно освобождаване на лекарството;

ампули за интравенозно приложение.

За лечение на артериална хипертония, дилтиазем се използва, както следва:

а) конвенционални дозирани форми (таблетки-капсули) - започнете с доза от 30 mg 3 пъти дневно, след което постепенно увеличавайте дневната доза до 360 mg (в 3 разделени дози);

б) лекарствени форми с продължително действие (забавено освобождаване) - започнете с дневна доза от 120 mg (в 2 разделени дози), след това дневната доза може да се увеличи до 360 mg (на 2 разделени дози);

в) много продължителни форми - започнете с доза от 180 mg 1 път на ден, след което дневната доза може постепенно да се увеличи до 360 mg (с еднократна доза).

Дилтиазем има същите странични ефекти като верапамил, но негативните му хроно- и инотропни ефекти са по-слабо изразени.

Второ поколение калциеви антагонисти

никардипин (кардин) - в сравнение с нифедипин, той има по-селективен ефект върху коронарните и периферните артерии.

Лекарството има много слаб отрицателен инотропен и хронотропен ефект и леко забавя интравентрикуларната проводимост. Хипотензивният ефект на никардипин е подобен на този на други калциеви антагонисти.

Никардипин се предлага в капсули с удължено освобождаване и се предписва първоначално по 30 mg 2 пъти дневно, след което дозата постепенно се увеличава до 60 mg 2 пъти дневно.

Дародипин - предписва се 50 mg 2 пъти дневно, стабилно намалява систоличното и диастолното кръвно налягане, без да увеличава сърдечната честота.

амлодипин (норваск) - Предлага се в таблетки от 2,5, 5 и 10 mg. Лекарството има дълготраен хипотензивен и антиангинозен ефект, предписва се веднъж дневно, първоначално в доза от 5 mg, ако е необходимо, след 7-14 дни, дозата може да се увеличи до 10 mg.

Logimax - комбинирано лекарство, състоящо се от дългодействащото дихидропиридиново лекарство фелодипин и бета-блокера метопролол. Лекарството се използва 1 път на ден.

По този начин калциевите антагонисти са ефективни антихипертензивни и антиангинални лекарства, които водят до регресия на левокамерната хипертрофия, подобряват качеството на живот, имат нефропротективен ефект, не причиняват значителни метаболитни нарушения и сексуални дисфункции.

Показания за преференциално назначаване на калциеви антагонисти при артериална хипертония

комбинация от хипертония с ангина при натоварване и вазоспастична ангина;

комбинация от хипертония и мозъчно-съдова болест;

комбинация от артериална хипертония с тежка дислипидемия;

комбинация от артериална хипертония с хронични обструктивни бронхиални заболявания;

Артериална хипертония при пациенти с диабетна нефропатия;

Наличие на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с артериална хипертония;

Комбинацията от артериална хипертония със сърдечни аритмии.

Лечение с АСЕ инхибитори

В допълнение към хипотензивния ефект, АСЕ инхибиторите имат и следните положителни ефекти:

намаляване на левокамерната миокардна хипертрофия;

значително подобряване на качеството на живот;

имат кардиопротективен ефект (намаляват вероятността от повторен инфаркт и риска от внезапна смърт, увеличават коронарния кръвоток, премахват дисбаланса между нуждата от кислород на миокарда и доставянето му);

Намаляване на възбудимостта на миокарда, тахикардията и честотата на екстрасистолите, което се дължи на повишаване на съдържанието на калий и магнезий в кръвта, намаляване на миокардната хипертрофия и хипоксия;

повлияват благоприятно въглехидратния метаболизъм, увеличават усвояването на глюкоза от клетките поради факта, че увеличаването на съдържанието на брадикинин под въздействието на ACE инхибитори увеличава пропускливостта на клетъчните мембрани за глюкоза;

показват калий-съхраняващ ефект;

Следните ACE инхибитори се използват най-често за лечение на хипертония.

Каптоприл (капотен, тензомин) - предлага се в таблетки от 12,5, 25, 50 и 100 mg, както и под формата на фиксирани комплексни препарати капозид-25(каптоприл и хидрохлоротиазид по 25 mg всеки) и капозид-50(каптоприл и хидрохлоротиазид по 50 mg).

Лечението на артериална хипертония с капотен започва с доза от 12,5-25 mg 2-3 пъти дневно, впоследствие, при липса на хипотензивен ефект, дозата постепенно се увеличава до 50 mg 2-3 пъти дневно. Ако е необходимо, дневната доза каптоприл може да се увеличи до 200-300 mg.

Еналаприл (Enap, Renitek, Vasotek, Xanef) - предлага се в таблетки от 2,5, 5, 10 и 20 mg и ампули за интравенозно приложение (1,25 mg на 1 ml). Началната доза е 5 mg перорално веднъж дневно. Ако е необходимо, можете постепенно да увеличите дозата до 20-40 mg / ден в 1-2 дози. Поддържащата доза е 10 mg на ден. Лекарството има ренопротективен ефект дори при значителна бъбречна недостатъчност.

Цилазаприл (инхибаза) - продължителен ACE инхибитор. По сила и продължителност на действие превъзхожда каптоприла и еналаприла. Обикновено лекарството се предписва в доза от 2,5-5 mg 1 път на ден, а през първите 2 дни - 2,5 mg. Освен това дозата се избира индивидуално в зависимост от промяната в кръвното налягане.

Рамиприл (тритаце) - е лекарство с продължително действие. Лечението започва с прием на 2,5 mg рамиприл 1 път на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект дневната доза на лекарството може да се увеличи до 20 mg.

Периндоприл (prestarium, coversil) - дългодействащ АСЕ инхибитор. Периндоприл се произвежда в таблетки от 2 и 4 mg, предписва се 2-4 mg 1 път на ден, при липса на хипотензивен ефект - 8 mg на ден.

Квинаприл (аккуприл, аккупро) - продължителност на действие - 12-24 часа.При пациенти с лека и умерена хипертония лекарството се предписва първоначално по 10 mg 1 път на ден, след което дневната доза може да се увеличава на всеки 2 седмици до 80 mg (в 2 разделени дози) .

АСЕ инхибиторите имат следното странични ефекти :

при продължително лечение е възможно потискане на хематопоезата (левкопения, анемия, тромбоцитопения);

предизвикват алергични реакции - сърбеж, зачервяване на кожата, уртикария, фоточувствителност;

от страна на храносмилателните органи понякога се наблюдава извращение на вкуса, гадене, повръщане, дискомфорт в епигастралната област, диария или запек;

Някои пациенти могат да развият тежко дрезгаво дишане, дисфония, суха кашлица;

Противопоказания за лечение с АСЕ инхибитори :

Индивидуална свръхчувствителност, включително с анамнеза за индикации за ангиоедем;

тежка аортна стеноза (опасност от намаляване на перфузията на коронарните артерии с развитие на миокардна исхемия);

артериална хипотония;

бременност (токсичност, развитие на хипотония при плода), кърмене (лекарствата преминават в кърмата и причиняват артериална хипотония при новородени);

стеноза на бъбречната артерия.

Показания за предписване на инхибитори АСЕ при хипертония

АСЕ инхибиторите могат да се използват на всеки етап от артериалната хипертония, както като монотерапия, така и в комбинация с калциеви антагонисти или диуретици (ако монотерапията е неефективна), тъй като значително подобряват качеството на живот, намаляват левокамерната миокардна хипертрофия, подобряват прогнозата за живота и имат кардиопротективен ефект..

Показания за преференциално предписване на АСЕ инхибитори с артериална хипертония:

комбинация от артериална хипертония със застойна циркулаторна недостатъчност;

комбинация от артериална хипертония с коронарна артериална болест, включително след инфаркт на миокарда (кардиопротективен ефект);

артериална хипертония при диабетна нефропатия (нефропротективен ефект);

комбинация от артериална хипертония с хронични обструктивни бронхиални заболявания;

комбинация от артериална хипертония с нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет (ACE инхибиторите подобряват въглехидратния метаболизъм);

развитието на неблагоприятни промени в липидния метаболизъм и повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта при лечение на артериална хипертония с диуретици и бета-блокери;

тежка хиперлипидемия при пациенти с артериална хипертония;

комбинация от артериална хипертония с облитериращи заболявания на периферните артерии.

Антагонисти на ангиотензин рецепторитеII

Лекарство лосартан (козар) е непептиден рецепторен антагонист на AT II и блокира следните ефекти на AT II, ​​свързани с патогенезата на артериалната хипертония:

повишаване на кръвното налягане;

освобождаване на алдостерон;

освобождаване на ренин (отрицателна обратна връзка);

освобождаване на вазопресин;

повишена жажда;

освобождаване на катехоламини;

развитие на левокамерна миокардна хипертрофия.

Предимствата на лосартан са добрата му поносимост, липсата на странични ефекти, характерни за ACE инхибиторите. Показанията за употреба на лекарството са същите като при ACE инхибиторите. Предлага се в капсули от 50 и 100 mg, използвани в доза от 50-100 mg 1 път на ден.

Директни вазодилататори

Директните вазодилататори предизвикват директно отпускане на кръвоносните съдове, предимно артериалните.

Хидралазин (апресин) - предлага се в таблетки от 10, 25, 50 и 100 mg, както и в ампули от 20 mg / ml за интравенозно и интрамускулно приложение. Лекарството е периферен вазодилататор, намалява съпротивлението на артериолите, причинява понижаване на кръвното налягане, натоварване на миокарда, увеличава сърдечния дебит.

Лекарството не е в състояние да предизвика регресия на левокамерната миокардна хипертрофия; при продължителна употреба се развива толерантност към хипотензивния му ефект.

Хидралазин се предписва първоначално по 10 mg 2-4 пъти на ден, в бъдеще, при недостатъчен хипотензивен ефект, дневната доза постепенно се увеличава до 300 mg в 3-4 дози.

Лечението с хидралазин може да включва: странични ефектиефекти:

Главоболие; гадене;

тахикардия (поради активиране на симпатиковата нервна система); когато се комбинира с бета-блокери, тахикардията е по-слабо изразена;

задържане на натрий и вода;

Аделфан-езидрекс -комбиниран препарат, състоящ се от аделфан 10 mg хидрохлоротиазид, се предписва 1-4 таблетки на ден.

α-блокери

Адреноблокерите блокират адренорецепторите на нивото на периферните артериоли, което намалява периферното съпротивление и предизвиква хипотензивен ефект.

За лечение на артериална хипертония се използват високоселективни постсинаптични адренергични блокери - празозин и лекарства от второ поколение - доксазозин, теразозин, ебрантил (урапидил).

Постсинаптичните адренергични блокери не предизвикват регресия на левокамерната миокардна хипертрофия, имат антиатерогенен ефект (намаляват кръвните нива на холестерол, триглицериди, атерогенни липопротеини и повишават нивото на липопротеините с висока плътност). Те не предизвикват рефлекторна тахикардия. Тези лекарства почти не задържат натрий и вода в тялото, не повишават съдържанието на пикочна киселина в кръвта и не влияят неблагоприятно на метаболизма на въглехидратите.

Празозин . Лечението с празозин започва с доза от 0,5-1 mg преди лягане, след няколко дни преди отмяната на диуретиците. След първата доза от лекарството пациентът трябва задължително да бъде в хоризонтално положение поради риск от развитие на ортостатична хипотония („ефектът от първата доза“). В бъдеще празозин се предписва 1 mg 2-3 пъти на ден. Максималната дневна доза на лекарството е 20 mg.

Празозин може да причини следното странични ефекти :

задържане на натрий и вода при продължително лечение;

изпотяване;

суха уста;

световъртеж;

ортостатична хипотония до припадък при прием на първата доза;

Постсинаптичните блокери от второ поколение имат удължено действие, по-добре се понасят, феноменът на първата доза (ортостатичен синкоп) е по-малко типичен за тях, имат по-изразени положителни свойства като антиатерогенен ефект, подобрен метаболизъм на глюкозата.

Теразозин (хитро)- Началната доза е 1 mg на ден. Впоследствие, при липса на ефект, можете да увеличите дозата до 5-20 mg 1 път на ден.

доксазозин (кардура) - използва се в дневна доза от 1 до 16 mg (в 1 доза).

Ебранил(урапидил) - Лечението започва с доза от 30 mg 2 пъти дневно. В бъдеще можете постепенно да увеличите дневната доза до 180 mg в 2 разделени дози.

α2-централно действащи агонисти

a2-агонистите с централно действие стимулират адренорецепторите във вазомоторния център на продълговатия мозък, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от мозъка и понижаване на кръвното налягане. Централно действащите адренергични стимуланти предизвикват регресия на левокамерната хипертрофия.

Клонидин (клофелин) - в случай на перорално лечение на артериална хипертония с клонидин, началната доза е 0,075-0,1 mg 2 пъти дневно, след което на всеки 2-4 дни дневната доза се увеличава с 0,075-1 mg и се коригира до 0,3-0,45 mg (в 2-3 дози). След постигане на хипотензивен ефект дозата може постепенно да се намали до поддържаща, която обикновено е 0,15-0,2 mg на ден.

При използване на клонидин е възможно странични ефекти :

тежка сухота в устата поради инхибиране на секрецията на слюнчените жлези;

сънливост, летаргия, понякога депресия;

задържане на натрий и вода поради увеличаване на реабсорбцията им в бъбреците;

запек при продължителна употреба;

нарушена въглехидратна толерантност, развитие на сутрешна хипергликемия при продължително лечение с клонидин;

значително повишаване на кръвното налягане (до хипертонична криза) с рязко премахване на клонидин;

инхибиране на секрецията на стомашен сок;

рязък спад на кръвното налягане, загуба на съзнание и последваща амнезия;

възможно намаляване на гломерулната филтрация.

Противопоказания за лечение с клонидин:

лечение с антидепресанти (възможни са антагонистични връзки, което предотвратява хипотензивния ефект на клонидин);

професии, които изискват бърза физическа и психическа реакция;

закъсняло състояние на пациентите.

метилдопа (допегит, алдомет) -В началото на лечението дозата е 0,25 g 2-3 пъти дневно. Впоследствие дневната доза може да се увеличи до 1 г (в 2-3 приема), максималната дневна доза е 2 г. Метилдопа не нарушава бъбречния кръвоток, не намалява скоростта на гломерулна филтрация.

Странични ефекти метилдопа:

Задържане на натрий и вода при продължителна употреба на лекарството, увеличаване на обема на циркулиращата кръв, намаляване на хипотензивния ефект; като се има предвид това, препоръчително е да се комбинира метилдопа със салуретици;

Летаргия, сънливост, но в по-малка степен, отколкото при лечение с клонидин;

Значителни дози метидопа могат да причинят депресия, нощни ужаси, кошмари;

е възможно развитие на паркинсонизъм;

нарушение на менструалния цикъл;

повишена секреция на пролактин, поява на галакторея;

чревна дискинезия;

при рязко спиране на лечението с метилдопа може да се развие синдром на отнемане с рязко повишаване на кръвното налягане.

Противопоказания за лечение с метидопа:

хепатит и цироза на черния дроб;

склонност към депресия;

паркинсонизъм;

съмнение за феохромоцитом;

значителни нарушения на кръвообращението;

бременност.

Симпатолитици

Резерпин - има директен блокиращ ефект върху симпатиковата нервна система, като намалява съдържанието на норепинефрин в централната нервна система и периферните нервни окончания.

Резерпин се предлага в таблетки от 0,1 и 0,25 mg, както и под формата на 0,1% и 0,25% разтвори за парентерално приложение в ампули от 1 ml (съответно 1 и 2,5 mg).

Лекарството се прилага перорално, като се започне с дневна доза от 0,1-0,25 mg, след хранене, след това, след 5-7 дни, дневната доза постепенно се увеличава до 0,3-0,5 mg.

Странични ефекти резерпин:

запушване на носа и затруднено носно дишане поради подуване на лигавицата;

сънливост, депресия;

развитие на паркинсонизъм при продължителна употреба;

суха уста;

чести, редки изпражнения;

отслабване на сексуалното желание при мъжете;

бронхоспазъм;

брадикардия;

повишено производство на пролактин от аденохипофизата, персистираща галакторея;

задържане на натрий и вода;

повишена стомашна секреция, развитие на хиперацидно състояние (киселини в стомаха, коремна болка, обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника).

Противопоказания за лечение с резерпин:

Понастоящем симпатолитиците не се считат за лекарства от първа линия за артериална хипертония и се използват като по-достъпни (евтини) средства и освен това при липса на ефект на други лекарства, както и поради традицията.

Ефектът на антихипертензивните лекарства върху миокардната хипертрофия лява камера

Левокамерната миокардна хипертрофия при хипертония е рисков фактор за фатални сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В тази връзка влиянието на някои антихипертензивни лекарства върху регресията на миокардната хипертрофия е изключително важно.

Следните антихипертензивни лекарства са способни да причинят регресия на миокардната хипертрофия:

бета-блокери: пропранолол, ацебуталол, надолол, мишени-пролол, деливалол, бетаксолол, бисопролол и евентуално някои други (има противоречиви данни относно атенолол и метопролол);

калциеви антагонисти: нифедипин, верапамил, нитрендипин, амлодипин, израдипин; низолдипин не само не повлиява хипертрофията, но може да причини и влошаване на функционалния капацитет на сърцето с внезапно повишаване на кръвното налягане;

АСЕ инхибитори;

централно действащи антиадренергични лекарства моксонидин и метилдопа;

Основните нови разпоредби на стратегията за наркотици лечение на артериална хипертония

индивидуализирана, диференцирана терапия на пациентите, като се вземат предвид клиничните и патогенетичните особености на артериалната хипертония;

отхвърляне на строги схеми на лечение, включително задължителна поетапна терапия; възможността за монотерапия не само при пациенти с "леки", леки форми на артериална хипертония, но и при пациенти, изискващи по-интензивно лечение;

Повишаване на ролята на АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти при лечението на артериална хипертония и промяна на "йерархията" на антихипертензивните лекарства: ако по-рано лечението е започнало с диуретик или бета-блокер и само в късните етапи на хипертонията се прибягва до a1-блокери , калциеви антагонисти, ACE инхибитори, то в момента тези лекарства могат да бъдат "стартерни", т.е. лечението може да започне с тях;

изместване от броя на широко използваните лекарства клонидин, резерпин, исмелин (изобарин);

употребата на диуретици само в калий-съхраняващ режим и във втория (спомагателен) ред при повечето пациенти;

изясняване на индикациите за употреба на бета-блокери и повишаване на ролята на селективните бета-блокери в антихипертензивната терапия, както и на бета-блокерите с вазодилатиращи свойства;

задължителна оценка на възможните негативни ефекти на антихипертензивните лекарства върху рисковите фактори за коронарна артериална болест (атерогенна дислипопротеинемия), глюкозния толеранс, нивата на пикочната киселина в кръвта;

задължителна оценка на ефекта на антихипертензивно лекарство върху регресията на левокамерната миокардна хипертрофия, качеството на живот;

разработване и тестване на нови обещаващи антихипертензивни лекарства, по-специално на истински ангиотензин II рецепторни блокери (лосартан);

преминаване с поддържаща, неограничено продължителна терапия към лекарства с удължено действие (принцип "един ден - една таблетка";

Подобрен мозъчен кръвоток (лечение с цереброангиокоректори)

Церебралната хемодинамика при хипертония се нарушава нееднозначно. За идентифициране на тези нарушения може да се използва реоенцефалография.

С "спастичен" тип мозъчно хемодинамично нарушение препоръчително е да се свържат спазмолитиците към антихипертензивната терапия: папаверин, но-шпи. Калциевите антагонисти могат да се препоръчат като антихипертензивни средства.

При нарушение на венозния отток от мозъка се препоръчват лекарства, повишаващи тонуса на мозъчните вени: малки дози кофеин (0,02-0,03 g на 1 доза при интензивно главоболие), магнезиев сулфат, диуретици, бета-блокери.

Със смесен тип мозъчни хемодинамични нарушения са показани кавинтон, цинаризин, а от антихипертензивни лекарства - клонидин (хемитон, клонидин), препарати от рауволфия.

Лечение на хипертонична криза

Хипертонична криза- клиничен синдром, характеризиращ се с внезапно и бурно обостряне на хипертония или симптоматична артериална хипертония, рязко повишаване на кръвното налягане до индивидуално висока величина, субективни и обективни прояви на мозъчни, сърдечно-съдови и общи вегетативни нарушения.

Неспешни (в рамките на няколко часа) облекчаване на хипертонична криза

Неспешно облекчаване на хипертонична криза (в рамките на 12-24 часа) се извършва с неусложнен и незастрашаващ курс. За спиране на такива варианти на хипертонична криза се използват антихипертензивни лекарства във форми за перорално приложение.

В допълнение към лекарствата, описани по-долу, за неспешно облекчаване на хипертонична криза, можете да използвате дибазол впод формата на интрамускулни инжекции (1-2 ml 1% разтвор) 3-4 пъти на ден. Също така е препоръчително в комплексната терапия да се включат транквиланти. (seduxenaи др.), успокоителни (валериана,майчинкаи т.н.).

Предпочитани комбинации

Диуретик + -AB;

Диуретик + АСЕ инхибитор (или AT 1 блокер);

BPC (дихидропиридинова серия) + -AB;

BKK + АСЕ инхибитор;

 1 -AB +-AB;

По-малко предпочитани комбинации

CCB + диуретик;

-AB + верапамил или дилтиазем;

BKK +  1 -AB.

-AB + диуретик	Viskaldix (10 mg пиндолол + 10 mg клопамид) Tenoretic (100 или 50 mg атенолол + 25 mg хлорталидон) Corzid (40 или 80 mg надолол + 5 mg бендрофлуметиазид) Lopressor (100 или 50 mg метопролол + 50 или 25 mg хидрохлоротиазид)
Диуретик + АСЕ инхибитор	Капозид(50 или 25 mg каптоприл + 25 или 15 mg хидрохлоротиазид) Vaseretic (10 mg еналаприл + 25 mg хидрохлоротиазид) Zestoretic (20 mg лизиноприл + 25 или 12,5 mg хидрохлоротиазид)
-AB + CCA (дихидропиридини)	Niften (нифедипин + атенолол)
АСЕ инхибитор + CCB	Тарка (трандолаприл + верапамил)
AT 1 блокер + диуретик	Ко-диован (80 mg или 160 mg диован + хидрохлоротиазид)

Лечение на хипертония в специални групи и ситуации на хипертония при възрастни хора

АХ се среща при 30-50% от хората над 60-годишна възраст, като през следващите 5 години честотата му в тази група се увеличава значително. При пациенти на възраст 40-50 години с АХ продължителността на живота е с 10 години по-малка, отколкото при липса на АХ. До 80 години честотата на усложненията на хипертонията зависи от продължителността на заболяването, в по-напреднала възраст този модел не се наблюдава.

Увеличаване на SBP с 10 mm. rt. Изкуство. на нивото си от 140 мм. rt. Изкуство. над 60-годишна възраст води до увеличаване на усложненията с 30%.

Настоящите насоки разглеждат систоличното кръвно налягане, заедно с диастолното кръвно налягане, като диагностичен критерий, тежестта на протичането и ефективността на антихипертензивната терапия. Това се дължи на факта, че при проспективни проучвания (MRFIT) е установена тясна, независимо от възрастта, връзка на систоличното кръвно налягане с риска от развитие на коронарни, бъбречни и мозъчни усложнения (по-силни, отколкото при диастоличното кръвно налягане). . Напоследък беше установено, че повишеното пулсово налягане е още по-важно.

С остаряването (започвайки от 40-45 години) максималното кръвно налягане се повишава с 3-6 mm. rt. Изкуство. за 1 година, при мъжете този процес протича постепенно, а при жените след менопаузата се наблюдава по-значително повишаване на крайното систолно кръвно налягане. На възраст над 60 години DBP пада до 70-80 mm. rt. Изкуство. Тези промени отразяват процеса на свързано с възрастта удебеляване на стените на аортата и нейните клони.

NB! Хипертонията в никакъв случай не трябва да се счита за неизбежен резултат от стареенето.

Характеристики на проявлението на хипертония при възрастни хора:

Висока честота на хипертония, особено изолирана систолна;

продължителност на заболяването;

Липса на обективни симптоми;

Функционална недостатъчност на мозъка, бъбреците;

Висок процент на усложнения (инсулт, инфаркт, сърдечна недостатъчност);

Хипокинетичен тип хемодинамика;

Увеличаване на OPS;

Псевдохипертония - "хипертония" в резултат на повишена съдова скованост;

Често срещани са хипертония на бялата престилка, постпрандиална и ортостатична хипотония;

По-малка честота на симптоматична хипертония (с изключение на реноваскуларна); ако хипертонията започне след 60 години, трябва да се изключи хипертония, дължаща се на атеросклероза на бъбречните артерии.

Разлики в неврохуморалните фактори, участващи в генезиса на хипертония при възрастни хора:

Намаляване на нивото на ренин в кръвната плазма;

Намаляване на функционирането на -AR при нормална функция на -AR.

Повишеното кръвно налягане при възрастните хора има 2 основни причини:

Изолирана систолна хипертония – възниква на фона на предходно нормално налягане;

ЕГ, който се появява в по-млада възраст и персистира при прехода към по-стара възрастова група, често придобива черти на ISH.

Няма причини да се обмисли хипертония при възрастни хора, включително изолирана систолна хипертония, освен първичната хипертония. Причината е доказаната ефективност на лечението в тази група по отношение на намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания, поне в същата степен, както при пациентите на средна възраст. В същото време трябва да се помни, че ISG симптоматичнохипертония с известна причина - удебеляване на стените на аортата и големите еластични артерии.

Лечение на ЕГ при възрастни хора

Лечението на хипертония при пациенти в напреднала възраст трябва да започне с нефармакологични мерки, основно ограничаване на приема на сол и намаляване на телесното тегло. Ако целевото налягане не се достигне, е показано медицинско лечение. Първоначалните дози на антихипертензивните лекарства трябва да бъдат 2 пъти по-ниски, отколкото при млади и на средна възраст. Препоръчва се започване на лечение с диуретици поради доказания им ефект върху заболеваемостта и смъртността при възрастните хора.

Предвид клиничните особености на хипертонията при пациенти в напреднала възраст, лекарства, които могат да причинят ортостатична хипотония (-AB) и когнитивно увреждане (централно  2-AM), трябва да се използват с повишено внимание.

Целевото ниво на кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст е същото като при млади пациенти, но в случай на тежка, продължително нелекувана систолна хипертония, е достатъчно намаляване на систоличното кръвно налягане до 160 mm. rt. Изкуство.

ISH лечение

Принципи на медикаментозно лечение на пациенти с ISH:

Постепенно намаляване на кръвното налягане с 30% (по-значително понижение може да допринесе за мозъчна и бъбречна недостатъчност);

Мониторинг на лечението чрез измерване на кръвното налягане в изправено и легнало положение;

Ниска начална доза антихипертензивни лекарства;

Мониторинг на бъбречната функция, електролитния и въглехидратния метаболизъм;

Прост терапевтичен модел се комбинира с нефармакологични методи;

Индивидуален подбор на лекарства, като се вземе предвид полиморбидността.

Тактика на антихипертензивната терапия:

До какви цифри трябва да се намали кръвното налягане при пациенти с ISH?

Или до нормалното

Или 20 мм. rt. Изкуство. ако първоначалното кръвно налягане е в рамките на 160-180 mm. rt. Изкуство.,

Или до ниво по-малко от 160 мм. rt. чл., ако първоначалното кръвно налягане надвишава 180 mm. rt. Изкуство.

Ако пациентът няма коронарна артериална болест, тогава колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-висока е продължителността на живота. Значително понижение на кръвното налягане при наличие на коронарна артериална болест може да причини влошаване на коронарната циркулация. Рискът от МИ е по-нисък при DBP в рамките на 90 mm. rt. Изкуство.

Каква трябва да бъде скоростта на намаляване на кръвното налягане при възрастни хора с ICH?

• При спешни случаи кръвното налягане трябва да се понижи в рамките на 24 часа;

  В други случаи няма причина за предприемане на спешни мерки – в рамките на няколко седмици – месеци (бързо понижаване на кръвното налягане – инсулт).

Характеристики на лекарствената терапия за ISH

Диуретици

В ниски дози (12,5-25 mg хидрохлоротиазид веднъж сутрин дневно или през ден);

Индапамид 2,5 mg/ден. По-нисък от АСЕ инхибиторите и CCBs по способността им да предизвикват регресия на левокамерната хипертрофия. При терапевтична доза диуретичните ефекти са субклинични. Повишава защитната функция на ендотела, предотвратява агрегацията на тромбоцитите, намалява чувствителността на съдовата стена към пресорни агенти. Не намалява глюкозния толеранс, включително при пациенти с диабет.

Проучването SystEyr демонстрира способността на дългодействащите дихидропиридинови калциеви антагонисти да предотвратяват развитието на инсулти при група пациенти в напреднала възраст с изолирана систолна хипертония.

Средства от първа линия: амлодипин, израдипин. Нифедипин с продължително действие може да се използва също:

Форми с 2-фазно освобождаване на лекарственото вещество - адалат SL - съдържа микрогранули от бързо (5 mg) и бавно (15 mg) освободен нифедипин.

Терапевтичните системи – GITS (стомашно-чревна терапевтична система) – adalat и procardiaXL се различават по фармакокинетика от другите удължени форми на нифедипин – постоянна концентрация на активното вещество без пикове и рецесии.

При лечението на ICH CCBs са показани предвид ниската активност на ренин при възрастни хора, наличието на съпътстващи заболявания (CHD, DM, BA, периферни съдови заболявания, подагра).

Амплодипин може да се използва като монотерапия при повечето пациенти в старческа и сенилна възраст (при доза от 5-10 mg). Израдипин се използва в доза 2,5-5 mg 1-2 пъти дневно. Нифедипин ретард в доза от 30 mg веднъж дневно.

-AB

Показан за лечение на ISH при пациенти в напреднала и старческа възраст при липса на противопоказания. Лекарствата от първа линия са пропранолол в доза 20-80 mg 1-2 пъти дневно; атенолол 50-100 mg веднъж дневно; метопролол 100 mg веднъж дневно; бетаксолол 5-10 mg/ден.

АСЕ инхибитори

Лекарствата от първа линия включват каптоприл в доза 25,5; 25 и 50 mg 2-3 пъти на ден; периндоприл 4 mg 1-2 пъти дневно; еналаприл 5-20 mg 1-2 пъти дневно; рамиприл 2,5-5 mg веднъж дневно; трандолаприл 2-4 mg/ден; фозиноприл 10-20 mg/ден.