Диференциална диагноза при ставен синдром. Актуални въпроси на педиатрията в практиката на семеен лекар.

СТАВЕН СИНДРОМ

Полза

за студенти медицински факултет

и клинични ординатори

GrGMU, Гродно

Автори: ст.н.с. кафене болнична терапия, д.м.н. пчелен мед. Науки I.R. Руф; ст.н.с. кафене болнична терапия, д.м.н. пчелен мед. Науки E.V. Мирончик; асистент кафене болнична терапия, д.м.н. пчелен мед. Науки E.S. Пелеш; асистент кафене болнична терапия Д.В. Пицко.

Рецензент: гл. кафене Факултетно терапевтично учебно заведение "Гродненски държавен медицински университет", д-р. пчелен мед. Науки V.I. Шишко.

Ставен синдром в клиниката по вътрешни болести: ръководство за студенти от медицинския факултет и клинични ординатори / И.Р. Ерш, Е.В. Мирончик, Е.С. Пелеша, Д.В. Пицко. - Гродно: ГрГМУ, 2011 - 191с.

Наръчникът представя актуални данни за етиопатогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на ставния синдром при най-честите заболявания на опорно-двигателния апарат: ревматоиден артрит, остеоартрит, болест и синдром на Райтер, подагра, системна склеродермия(системна склероза), системен лупус еритематозус, дерматомиозит и остра ревматична треска.

Това ръководство е предназначено за студенти от медицинския факултет и клинични ординатори, а може да бъде полезно и като справочник в практическата работа на общопрактикуващ лекар (ревматолог).

1. ВЪВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….6

2. СТАВЕН СИНДРОМ (доцент И.Р. Ерш)……………………….7

3. РЕВМАТОИДЕН ПОЛИАРТРИТ

(доцент Е. В. Мирончик, доцент И. Р. Ерш 13

4. ОСТЕОАРТРОЗА (доцент И.Р. Ерш)……………………………………………..70

5. ПОДАГРА (подпомогнат от Д.В. Пицко)………………………………………………..101

6. БОЛЕСТ И СИНДРОМ НА РОЙТЕР (доцент И. Р. Ерш)……………150

7. ОСОБЕНОСТИ НА СТАВНИЯ СИНДРОМ ПРИ....

ДИФУЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН...

(подпомогнат от Е.С. Пелеш)………….164

8. ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………… 170

9. ВЪПРОСИ ЗА САМООБУЧЕНИЕ…………………………171

10. ВЪПРОСИ ЗА КОМПЮТЪРНО ТЕСТВАНЕ…….173

Списък на съкращенията

ARA - Американска ревматологична асоциация

ANF ​​- антинуклеарен фактор

ACE - ангиотензин-конвертиращ ензим

BAB - бета-блокери

CCB - блокери на калциевите канали

BR - болест на Reiter

ARB - блокери на ангиотензин рецепторите

GAG - гликозаминогликан

GCS - глюкокортикостероиди

DRF - диагностика на ревматоиден фактор

DBST - дифузни заболявания съединителната тъкан

DM - дерматомиозит

GIT - стомашно-чревния тракт

IHD - исхемична болестсърца

IR - имунни комплекси

IL - интерлевкин

LT - латекс тест

UA - пикочна киселина

MT - метотрексат

MUN - натриев моноурат

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

ОА - остеоартрит

OMB - остра блокада на пикочната киселина

PAP - пирофосфатна артропатия

PG - простагландини

PM - полимиозит

CVD - зависима от потока вазодилатация

PFS - метатарзофалангеална става

RA - ревматоиден артрит

RES - ретикулоендотелна система

RF - ревматоиден фактор

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

CRP - С-реактивен протеин

SJS - системна склеродермия (системна склероза)

TNF - тумор некрозис фактор

CRF - хронична бъбречна недостатъчност

CHF - хронична сърдечна недостатъчност

CEC - циркулиращи имунни комплекси

COX - циклооксигеназа

IgA, IgM, IgG - имуноглобулини

ВЪВЕДЕНИЕ

Ставният синдром в широк смисъл е основната проява на заболявания мускулно-скелетна системаи съединителна тъкан. Признаци на увреждане на ставите, мускулно-скелетните структури могат да се наблюдават при артрит с известна и неизвестна етиология, остеоартрит, метаболитни и ендокринни нарушения, инфекциозни заболявания, лекарствени усложнения, тумори (паранеопластичен синдром) и други заболявания. Причината за разпространението на ставния синдром в мезенхимния произход: метаболизмът на тъканите на мускулно-скелетната система се основава на същите принципи като метаболизма на съединителната тъкан. Независимо от причината за ставния синдром, неговите присъщи характеристики са възпаление и дегенерация.

В момента има нужда от по-задълбочено изследване на заболяванията на опорно-двигателния апарат и целия спектър от техните клинични прояви, клинични, лабораторни, рентгенологични, имунологична диагностика. Като се има предвид тенденцията към увеличаване на заболеваемостта, промените в характера на хода на заболяванията, замъгляването на симптомите, постоянното въвеждане на нови лекарства и протоколи за лечение на ставния синдром, това се превръща в неотложна задача за системата. на висше медицинско образование.

При изучаване на патологията на ставите е методично целесъобразно да се отделят 6 основни раздела:

Артикуларен синдром;

Ревматоиден артрит;

Остеоартрит;

болест и синдром на Райтер;

подагра;

Характеристики на ставния синдром при дифузни заболявания на съединителната тъкан.

СТАВЕН СИНДРОМ

Артикуларен синдром- това е симптомокомплекс, който е комбинация от няколко (или повечето) от следните субективни и обективни признаци:

Болка в ставата (ставите), гръбначния стълб;

Болезненост в ставата (ставите), гръбначния стълб;

Скованост в ставата (ставите), гръбначния стълб - не е болезнено затруднение при движение сутрин или след период на почивка;

позиция на ставите;

Дефигурация на ставата(ите) поради подуване (периартрит или артрит) и/или деформация;

Промяна на температурата в областта на ставите;

Промяна в дължината на крайника или неговите части;

Rachiocampsis;

Промяна в цвета на кожата в областта на ставите;

Крепитус в областта на ставите;

Синдром на "заглушаване" на ставата на базата на "ставна мишка";

Периартикуларна амиотрофия;

Възли в областта на ставите;

Дисфункция на ставите.

Етапи диагностично търсене:

Етап 1 - изключване на патологията на периартикуларните меки тъкани (тендовагинит, периартрит, епикондилит, тенозинавит и др.) или костите. За патологията на периартикуларните меки тъкани и кости характерните клинични прояви са: локална болка, не е характерна спонтанна болка, пасивните движения са запазени в пълен обем, костна болка (остеомиелит, абсцес на Броди, миелома, остеопороза и др.).

Етап 2 - изясняване на естеството на лезията на мускулно-скелетната система:

а) независимо заболяване (артрит, артроза, остеохондропатия, редки ставни лезии);

б) вторичен ставен синдром.

При диагностицирането на ставния синдром важна роля се отдава на подробната колекция от история, включително:

Възраст, пол, професия;

Типични отвори:

а) остър моноартрит (сепсис, микрокристален артрит);

б) мигриращ артрит (остра ревматична треска, гонококов артрит);

в) интермитентен артрит (подагра, спондилит, псориатичен артрит, артрит, свързан с чревна инфекция);

г) разпространяващ се артрит (ревматоиден артрит и др.).

Анализ на болката:

И къде? (локализация, облъчване, повърхностно или дълбоко, локално или широко разпространено);

б) кога? (продължителност на болката, нейният ритъм през деня, наличието на светлинни интервали, постоянство на болката);

в) защо? (връзка с движения, натоварване, време, изкачване по стълби, без видими причини);

г) как? (болката е силна, слаба, нарастваща, повтаряща се).

Минали или настоящи заболявания на други органи и системи (конюнктивит, увеит, иридоциклит, уретрит, простатит, цистит, коремна болка, диария, кожен обрив, псориатични плаки, кератодермия и др.).

Фамилна анамнеза (възли на Хеберден, подагра, спондилит, СЛЕ, хемохроматоза).

След подробна медицинска история е необходимо да се проведе преглед и физикален преглед на ставите (цвят на кожата над засегнатите стави, температура в ставите, наличие на болка, подуване, определяне на подвижността и деформация на ставите) .

В края на втория диагностичен етап се прави оценка функционално състояние вътрешни органи. При откриване на висцерална патология се изяснява връзката й с патологията на ставите. В допълнение, прости лабораторни и инструментални изследвания: общ анализкръв, общ анализ на урината, определяне на параметри на острата фаза, фракции на кръвния протеин; запис на електрокардиограма и рентгенография на засегнатите и симетрични стави.

Етап 3 - установяване на диагнозата на заболяването.На последния диагностичен етап определете:

Ревматоиден фактор;

Ниво пикочна киселина;

LE, клетки;

Антитела към ДНК;

HLA антиген В 27;

Ниво на комплемента;

Диагностична пункция на ставата при наличие на синовит;

Изследване на синовиалната течност (вискозитет, прозрачност, цвят, естество на муциновия съсирек, клетъчен състав, ревматоиден фактор, ниво на комплемента, рагоцити);

Артроскопия с биопсия на синовиалната мембрана и хрущяла (за изключване на туберкулоза, тумори).

За артрит при изследване на синовиалната течност характерни чертиса: синовиалната течност е с ниска плътност, рехав муцинов съсирек; броят на левкоцитите е повече от 5x10 9 /l; броят на неутрофилите е повече от 50%. Особена трудност възниква при диагностицирането на моноартрит, който най-често се среща при:

Ревматоиден артрит (30%);

Остеоартрит с реактивен синовит (10-15%);

псориатичен артрит;

Анкилозиращ спондилит;

Инфекциозен артериит (туберкулозен, гонореен, сифилитичен, гноен, бруцелоза);

Реактивен артрит (хламидия, йерсиния, салмонела, шигелоза);

Периодична хидратроза;

Травматичен синовит.

При моноартрит болката, подуването, дисфункцията на ставите, като правило, са неспецифични. Решаващопри диагностициране на моноартрит се назначава динамично наблюдение на пациента.

Разпознаването на артрита се основава на идеята за увреждане на субхондралната кост, ставния хрущял и синовиалната мембрана. Възпалението е най-силно изразено в най-васкуларизираната част – в синовиалната мембрана; процесът от синовиалната мембрана преминава към хрущяла. Оток на периартикуларните тъкани, ексудат в ставната кухина може да се резорбира напълно без последствия. Артритът с такива характеристики на възпалението завършва пълно възстановяваневсички структури. Артрит от ревматичен произход може да служи като пример за този вид артрит. Групата на ерозивния артрит включва артрит, характерна чертакоето е разрушаването на хрущяла (промяна); възниква белези, ставната торба губи своята еластичност, хрущялът се замества от съединителна тъкан с развитие на фиброзна и след това костна анкилоза. Пример за такъв артрит е ревматоидният артрит. Най-достъпният и най-важният признак за увреждане на ставите с възпалителен произход е синовитът. За диагностициране на синовит е необходимо да се открие подуване, свръхчувствителностили чувствителност при палпация и ограничаване на подвижността на ставите. Подуването на ставата (промяна в обичайната форма на ставата, добре дефинирана при преглед) може да бъде причинено от удебеляване на синовиалната мембрана, излив в ставната кухина и подуване на периартикуларните тъкани. Важни клинични признаци на увреждане на ставите включват промени в цвета и температурата на засегнатата става, крепитус (щракване или хрускане по време на движение поради промени в ставните и извънставните повърхности). Идентифицирането по време на изследването на костни удебеления, дислокации, сублуксации, анкилоза се обозначава с термина "деформация", което изисква изясняване по време на рентгеново изследване. Ограничението на подвижността може да се определи чрез промяна в амплитудата на движенията, характерна за всяка става.

В дегенеративни променипроцесът започва с хрущяла. Как физиологичен процес, с възрастта тургорът на хрущяла и неговата еластичност намаляват. В патологичен ходВ процеса на дегенерация настъпва прогресивно заместване на хрущяла със съединителна тъкан, нарушава се ставната повърхност, натоварването върху нея се променя, осификацията се увеличава извън ставната повърхност, което води до появата на остеофити. Синовиалната мембрана, ставната торба се включват за втори път в патологичния процес под формата на реактивен синовит.

Почти всички форми на заболявания със ставен синдром (с изключение на туморите) се свеждат до тези основни патологични процеси. Трудността при поставяне на диагноза на определена нозологична форма може да се дължи на честата комбинация от възпалителни и дегенеративни процеси. Степента на възпаление може да се оцени, както бе споменато по-горе, според данните клиничен анализкръвни и неспецифични изследвания, неправилно обозначени с термина "ревматични тестове" (повишени нива на фибриноген, серомукоид, С-реактивен протеин, диспротеинемия).

Основните разлики между дегенеративни ставни лезии и възпалителни изменения, наблюдавани при синовит, са посочени в представената таблица № 1:

маса 1

Разграничаване на дегенеративно ставно заболяване от възпалителен синовит

Субективни симптоми	1. Симптоми по време на тренировка. 2. НСПВС са неефективни 3. Постоянно прогресиращо влошаване 4. Няма признаци на възпаление 5. Няма системни прояви 6. Няма сутрешна скованост	1. Симптомите са налице и в покой. 2. НСПВС са ефективни 3. Текущи под формата на пристъпи 4. Екзацербация под формата на огнища. 5. Последователност. 6. Сутрешна скованост
Обективни симптоми:	1. Увреждане на ставите, които са под натоварване от тежест. 2. Хрускане и хипертрофия на ръцете. 3. Ro-признаци на локален хрущялен дефект, хиперостози	1. Ръце, лакти, метакарпофалангеални стави. 2. Подуване на меките тъкани. 3. Ro-знаците може да липсват. Характеризира се с дифузна загуба на хрущял и липса на нови костни израстъци
Лечение	Хирургически	медицински

За да се постави диагноза, е необходимо да се научите как да идентифицирате най-много значителни симптоми, според който е възможно да се предположи диагнозата, да се потвърди или изключи, да се предпише правилното изследване. Както споменахме по-горе, на първия етап от диагностичната дейност всичко зависи от способността за методично идентифициране на симптомите, групирането им в малки синдроми с участието на допълнителни методипрегледи. Необходимо е да се познават особеностите на ставния синдром при определени нозологични форми. В този случай трябва да се вземат предвид: пол, възраст, професия, начин на живот, предишно състояние (инфекция, травма, прием на лекарства, ексцеси), наличие на признаци на нарушена обмяна на веществата, състоянието на кожата, ноктите, ушни мидии т.н.

Болката в ставата (или ставите) е най-честата причина пациентът да отиде при лекар. С изключение на травматичния артрит, терапевтът (ревматологът) трябва да вземе решение за нозологичната принадлежност на ставния процес. Не е трудно да се постави синдромна диагноза на артрита. За да се постави нозологична диагноза, трябва да се вземе предвид, както беше отбелязано по-рано, тежестта на проявата на първите признаци на артрит, неговата локализация. Като се има предвид последователността на участие в процеса на следните групи стави, трябва да се обърне специално внимание на симетрията на увреждането на ставите.

В поликлиника местен лекар често трябва да се справя със ставен синдром и, естествено, възникват трудности при диагностицирането на определена нозологична форма на заболяването. Ето защо в следващите раздели на ръководството са подробно описани въпросите за клиниката, диагностиката, диференциалната диагноза, лечението и профилактиката на най-често срещаните ставни заболявания.

РЕВМАТОИДЕН ПОЛИАРТРИТ

РА е хронично автоимунно заболяване системно заболяванесъединителна тъкан с преобладаващо увреждане на ставите според вида на симетричен ерозивно-деструктивен прогресивен полиартрит и системна лезиявътрешни органи. РА е едно от най-честите и "инвалидиращи" ревматични заболявания. Честотата му в популацията е приблизително 1%. Инвалидността през първите 3 години се наблюдава при 27% от пациентите, 10 години - при 85%.

ключОтличителните белези на РА са хронично възпаление и необратимо разрушаване на ставния хрущял и кост.

Развитието на ревматоиден артрит се определя от сложна комбинация от генетично обусловени и придобити дефекти (дисбаланс) на нормалните имунорегулаторни механизми, които ограничават патологичното активиране на имунната система в отговор на потенциално патогенни и често физиологични стимули. Това води до бърза трансформация на физиологичния (протективен) остър възпалителен отговор в хронично прогресиращо възпаление с развитие на необратими изменения в ставите.

Причини за РАнеизвестен. Обсъждат се следните етиологични фактори:

1. Генетичен.При пациенти с РА е установена наследствена предразположеност към нарушаване на системата на имунологичната реактивност от антигени. Доказана е тясна корелация между развитието на RA и HLA DR 1 , DR 4 , DRW 4 , DW 4 , DW 14 . Наличието на тези антигени, кодиращи имунния отговор на организма, може да модифицира клетъчния и хуморалния имунен отговор към различни инфекциозни агенти. Семейната генетична предразположеност се доказва от повишена честота на заболяването сред роднините на пациентите, особено монозиготните близнаци.

2. Инфекциозни агенти.Вирус на Epstein-Barr, ретровируси, рубеола, херпес, парвовирус B 19, цитомегаловирус, микоплазма и други микобактерии. Изолират се протеини, които могат да причинят артрит при опитни животни.

Патогенеза.Неизвестен етиологичен факторпредизвиква имунен отговор. Увреждането започва със синовит, който след това придобива пролиферативен характер (панус) с увреждане на хрущяла и костите. Синовиумът е инфилтриран с Т-лимфоцити - DM 4 (помощници), плазматични клетки, макрофаги.

Основната роля принадлежи на DM 4, стимулиращ синтеза на „провъзпалителни” цитокини от макрофагите (според Th 1 тип). Макрофагите, заедно с клас II молекули на DR HLA системата, представят хипотетичен DM 4 антиген, което води до тяхното активиране. Последните стимулират пролиферацията на В-лимфоцитите, диференцирането им в плазмени клетки. Синовиалните плазмени клетки произвеждат променен агрегиран IgG. Той е признат имунна системакато чужд антиген и плазмените клетки на синовиума, лимфните възли, далака започват да произвеждат антитела към него (a / t) - ревматоидни фактори (RF), 80% - I gM .; може да са IgG и IgA.

В някои случаи се откриват други а/т при пациенти с РА (към ДНК, клетъчни ядра, кръвни клетки и др.).

Взаимодействието на агрегирания IgG с RF води до образуването на имунни комплекси (IC), които се фагоцитират от неутрофили и макрофаги на синовиалната мембрана. Процесът на фагоцитоза е придружен от увреждане на неутрофилите, освобождаване на лизозомни ензими, възпалителни медиатори, които причиняват възпалителни, пролиферативни и деструктивни промени в синовиума и хрущяла.

Образуването на IC също допринася за агрегацията на тромбоцитите, образуването на микротромби и нарушаването на системата на микроциркулацията.

Увреждането на IR тъканите на ставите води до по-нататъшно образуване на а/т и хронизиране на възпалителния процес. Увреждането на съединителната тъкан и други органи и системи е свързано с развитието на IR-васкулит.

Важна роля играе дисбалансът в синтеза на цитокини при РА: нарушава се балансът на синтеза на „провъзпалителни” и „противовъзпалителни” цитокини (тип Th 2), като първите преобладават над вторите.

Сред „провъзпалителните” цитокини централно място заемат TNF-α и IL-1, които индуцират синтеза на медиатори, които коригират възпалението и причиняват разрушаване на ставите. IL-1-β и TNF-α рязко индуцират синтеза на IL-6, който причинява хиперпродукция на протеини от остра фаза (CRP, фибриноген), участват в развитието на периартикуларна остеопороза, насърчава диференциацията на В-лимфоцитите и RF синтеза.

хронично възпалениепричинява натрупване в агресивна среда възпалена ставагенотоксични агенти, което води до генни мутации на синовиоцити, които образуват панус (активно пролифериращи фибробласти, лимфоцити, макрофаги и новообразувани съдове). Инвазивният растеж на пануса води до разрушаване на ставния хрущял и субхондралната кост, фиброзна, след което се развива костна анкилоза. Pannus има всички признаци на тумороподобен орган и не реагира добре на лекарствени ефекти. Така автоимунните процеси играят водеща роля в ранните стадии на РА, докато в по-късните етапи доминират неимунните механизми, които се основават на образуването на клонинг от генотипно изменени синовиоцити.

От това следва, че оптималното време за въздействие върху прогресията на заболяването е периодът преди развитието генни мутациисиновиални клетки, което се изчислява само за няколко месеца.

патологична анатомия . В по-голямата част от случаите патологичният процес започва с РА от синовиалната мембрана на ставите. Най-ранните промени се откриват в малки съдове, главно венули - тяхното разширяване, клетъчна пролиферация съдова стена, образуването на периваскуларни инфилтрати, състоящи се главно от лимфоцити (според някои доклади, главно от Т-лимфоцити). В бъдеще се развива пролиферацията на покриващи клетки на синовиалната мембрана, този слой тъкан нараства значително, образуват се множество микровили. Те образуват обширна съдова мрежа; микровилната тъкан се инфилтрира от голям брой мононуклеарни клетки, става едематозна; съединителната тъкан расте; фибринът често се отлага върху повърхността на вилите. Лимфоидните инфилтрати в някои случаи образуват своеобразни фоликули. Понякога се отбелязват образувания, наподобяващи ревматоидни възли - големи клетки са разположени около налагането на фибрин върху повърхността на синовиалната мембрана под формата на палисада („палисадна“), които от своя страна са заобиколени от лимфоиден инфилтрат.

Има промени в съединителната тъкан и други органи и системи. Тяхната основа в повечето случаи е васкулит. Разпределете грануломатозен васкулит, некротизиращ васкулит и облитериращ ендартериит на малките съдове.

клиника.РА е по-честа при жените. Разпространението на заболяването се увеличава с възрастта.

Артикуларен синдроме водещата клинична проява на РА. Типично за РА е двустранна симетрична ставна лезия. Началото на заболяването е свързано с неблагоприятни метеорологични условия, периоди на физиологично преструктуриране на организма. Развитието на РА може да бъде провокирано минала инфекция, охлаждане, травма, стресова ситуация. Често се открива продромазаболявания: от няколко седмици, месеци и се характеризира хронична умора, артралгия, загуба на тегло, загуба на апетит, изпотяване, субфебрилна телесна температура и при 1/3 от пациентите със сутрешна скованост.

Началото най-често е подостро, по-рядко остро или слабо, с постепенно прогресиране на ставното увреждане без значителна дисфункция. Най-характерни за РА лезии са ставите на ръцете, краката, китките, коленете и лакътни стави. Рядко се засягат раменните, тазобедрените и гръбначните стави.

Артритът на проксималните интерфалангеални стави, придаващ на пръстите веретенообразна форма, и възпалението на карпометакарпалните стави се считат за типични за РА. Ясно подуване на дисталните интерфалангеални стави не е характерно за РА, но често се наблюдава тяхната болка. Често има възпаление на китката, метакарпално-карпалните и интеркарпалните стави. Наред с артрита на малките стави трябва да се отбележи увреждане на сухожилията на мускулите в областта на ръцете. Появата на ревматоидни възли в сухожилията на мускулите на флексорите на пръстите може да предизвика рязко болезнено щракане на пръста.

Един от ранни симптоми RA (в случай на увреждане на ставите на ръцете) е намаляване на масата на междукостните мускули на гърба на ръката, поради намаляване на тяхната функционална активност, много по-рядко - директна лезия (миозит).

Увреждането на сухожилията и промените в мускулите играят една от основните роли при формирането на персистиращи деформации на ръцете: странично отклонение на пръстите, деформации на пръстите от типа "копчена бримка" (флексионна контрактура на проксималната и хиперекстензия на дисталната интерфалангеална стави) или тип "лебедова шия" (флексионна контрактура на дисталните и хиперекстензия на проксималните интерфалангеални стави). Тези деформации се срещат почти изключително при РА, дефинират понятието "ревматоидна ръка" и имат известно диагностична стойност.

В областта на лакътните стави могат да се открият такива диагностични признаци като ревматоидни подкожни или субпериостални възли.

Болка, усещане за скованост в шийните прешлени са чести оплаквания на пациенти с РА. Характеризира се с липсата на склонност към анкилозиране на междупрешленните стави и развитие на синдесмофити. рядка характеристикапоражение цервикаленна гръбначния стълб при RA е възможността за развитие на гръбначни сублуксации (обикновено с продължителна продължителност на заболяването), по-специално сублуксация в атланто-аксиалната става поради омекотяване и изтъняване на напречния лигамент на атласа. Сублуксациите на други шийни прешлени (обикновено C3-C4) могат да доведат до дразнене гръбначен мозък, което се проявява в леките случаи само с умора при ходене, парестезия, а в тежки случаи с нарушена чувствителност и двигателни нарушениядо тетраплегия.

Поражението на гръдния и лумбалния гръбначен стълб не е типично за РА. Понякога при ревматоиден артрит може да се забележи сакроилеит, но обикновено не се открива до няколко години след началото на заболяването.

Нарушенията на подвижността и болката в тазобедрената става при пациент с РА понякога са свързани с асептична некроза на главата. бедрена кост, което обикновено се развива на фона на продължителна кортикостероидна терапия.

При увреждане на коленните стави рано започва атрофия на четириглавия мускул на бедрената кост. При редица пациенти очевидната дефигурация на ставата може да бъде свързана не с излив в ставната кухина, а с удебеляване на периартикуларните тъкани. Фиброзни промени в капсулата, сухожилията на мускулите, прикрепени в областта колянна става, може да доведе до развитие на флексионни контрактури. Понякога синовиалната течност се натрупва главно в задните участъци на ставата, понякога достигайки големи размери.

Артритът на метатарзофалангеалните стави е почти постоянно явление при РА. Понякога протича без ясни клинични прояви. Последица от персистиращия артрит на тези стави са чуковидна деформация на пръстите, сублуксации на главите метатарзални костикъм стъпалото, отклонение на пръстите навътре навън. В резултат на тези промени се образуват плоски стъпала, появяват се болезнени "масажери", халукс валгусс бурсит в областта на 1 метатарзофалангеална става. Комплексът от тези промени обикновено се нарича "ревматоидно стъпало". Възпаление глезенни ставичесто се отбелязва. Постоянният артрит в тези стави може да доведе до варусна деформация на стъпалото.

Сравнително рядко, артрит на стерноклавикуларен и темпорамандибуларни стави. Увреждането на ставите на аритеноидните хрущяли може да доведе до дрезгав глас, а увреждането на ставите на слуховите костици може да доведе до загуба на слуха.

Извънставни (системни) прояви на РА.Системен характер на заболяването в почти всички случаи на РА и намира клинична изява сравнително рядко. Извънставните прояви на РА, включително увреждане на вътрешните органи, рядко са ярки, излизат на преден план в клиничната картина на заболяването, така че изискват целенасочено търсене. Честота системни знацинараства с напредването на РА.

По-често от други се откриват подкожни (и субпериостални) възли - почти патогномоничен признак за РА - и полиневропатия. Първите се наблюдават при приблизително 10-20% от пациентите. Най-често се локализират в областта на олекранона и проксималната част. лакътна кост, по-рядко в областта на ставите на пръстите. Възлите обикновено са безболезнени, умерено твърди и малки по размер.

Полиневропатията е проява на васкулит на кръвоносните съдове, които хранят периферни нерви. Характеризира се с увреждане на дисталните нервни стволове, най-често перонеален нерв, с развитие на сетивни нарушения. Пациентите са загрижени за изтръпване, парене, втрисане в дисталните части на крайниците, при преглед има болка при палпация не само на засегнатите стави, но и на тъкани, разположени на разстояние от тях, намаляване или повишаване на чувствителността в засегнатата област на нервите. Двигателните нарушения са много по-рядко срещани.

По правило невропатия се отбелязва при пациенти със серопозитивен RA едновременно с наличието на подкожни възли.

Ревматоидният васкулит (засегнати са предимно малки и средни съдове) е в основата на повечето други, по-рядко срещани извънставни прояви: точкови области на некроза, най-често локализирани в нокътното легло (т.нар. дигитален артериит); безболезнени язви, обикновено разположени на подбедрицата; еписклерит; микроинфаркти или кръвоизливи в басейна на белодробни, мозъчни, коронарни или мезентериални съдове.

Клиничните признаци на ревматоидни лезии на вътрешните органи (обикновено сърцето, белите дробове, бъбреците) са редки. От страна на сърцето, освен перикардит, може да има изменения, дължащи се на миокардит (предимно фокален) и ендокардит. Има случаи на образуване на сърдечни дефекти (почти изключително под формата на изолирани митрални или аортна клапа); тежестта на сърдечните дефекти обикновено е малка, хемодинамичните нарушения са редки.

Ревматоидното белодробно заболяване включва: дифузен фиброзиращ алвеолит, нодуларна лезия белодробна тъкан(възлите са морфологично идентични с подкожните ревматоидни възли), белодробен васкулит. Серозит (по-често плеврит, перикардит), като правило, адхезивен, се откриват само когато рентгеново изследване(умерено изразен адхезивен процес).

Ревматоидното бъбречно заболяване (гломерулонефрит) е по-рядко срещано от амилоидозата и медикаментозните нефропатии и се характеризира с лека протеинурия и микрохематурия.

Комбинацията от РА с увреждане на екзокринните жлези, предимно слюнчени и слъзни, се наблюдава според редица автори при 10-15% от пациентите и се нарича синдром на Sjögren.

Един от най сериозни усложненияРА е амилоидоза. Развива се при 10-15% от пациентите, като правило, много години след началото на заболяването, въпреки че при някои пациенти се появява още през първите години.

Диагностичните критерии за ревматоиден артрит в съответствие с препоръките на Американската ревматологична асоциация (1987) са представени в Таблица 2.

таблица 2

Диагностични критерии за РА

Критерии

Определение

1. Сутрешна скованост 2. Артрит на три или повече стави 3. Артрит на ставите на ръцете 4. Симетрия на артрита 5. Ревматоидни възли 6. Серум RF 7. Рентгенови промени

Сутрешна скованост в или около става, продължаваща най-малко 1 час преди максимално подобрение. Най-малко три ставни зони едновременно, подуване (не костни израстъци) на меките тъкани или излив, наблюдавани от лекар; Вземат се предвид 14 зони: проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, лъчекарпални, лакътни, коленни, глезенни и метатарзофалангеални стави (по 7 вдясно и отляво). Подуване в поне една област (както е дефинирана по-горе) в китката, метакарпофалангеалната или проксималната интерфалангеална става. Едновременно засягане на едни и същи ставни зони (както е определено в параграф 2) от двете страни на тялото (допуска се непълна симетрия на засягане на проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави). Подкожни възли върху костни изпъкналости или екстензорни повърхности или в периартикуларни области, наблюдавани от лекар. Определяне на повишени RF титри в кръвния серум по всеки метод, даващ по-малко от 5% положителни резултатипод контрол. Рентгенови промени, характерни за ревматоиден артрит на предно-задната рентгенова снимка на ръцете с стави на китките, което трябва да включва ерозии или неправилна декалцификация, локализирана в или непосредствено близо до засегнатите стави (промените, специфични за остеоартрит, не се вземат предвид).

Международните критерии за диагностициране на РА се промениха за първи път след публикуването им през 1987 г. В новата версия експертите премахнаха недостатъчната "чувствителност" на критериите към ранните прояви на заболяването.

Консенсус беше постигнат от съвместна работна група на Американския колеж по ревматология (ACR, бивша Американска асоциация по ревматизъм) и Европейската лига срещу ревматизъм (EULAR) (Таблица 3).

Работата беше насочена към идентифициране на факторите сред пациентите с новопоявил се недиференциран синовит, по най-добрия начинза разграничаване на тези с висок риск от развитие на персистиращи и/или ерозивни форми на заболяването.

Въпреки това, когато се използват тези критерии, трябва първо да се изключат други възможни причини за синовит, като системен лупус еритематозус, псориатичен артрит или подагра. При наличие на синовит и липса на алтернативна диагноза е необходимо да се използват новите критерии за класификация на РА. Важен въпрос е и определянето на наличието на ерозии, които свидетелстват в полза на късен стадийРА.

За разлика от първия закон на Фик, изразите за дифузионни потоци в многокомпонентни системи трябва да отчитат особеностите на тези явления

Във фокуса на ядреното унищожение. Отрядът за първа помощ (ОПМ) е мобилно формирование на медицинската служба за гражданска защита

Страница 27 от 72

ГЛАВА VI
СТАВЕН СИНДРОМ
- Характеристики на артралгията.
- Диагностична стойност на артралгията при различни заболявания.
- Диференциално диагностични признаци на заболявания, придружени от артралгия.
Терминът "артралгия" идва от две гръцки думи: arthros - става и algos - болка, т.е. болки в ставите. Често говорим за болки в ставите. Артралгията може да бъде причинена от възпаление на ставите, дистрофични променипри него инфекциозни или инфекциозно-алергични заболявания, туморен процес във всеки орган или система, придружен от ставен синдром, хемобластоза, травма, някои соматични и кожни заболявания. Това е далеч от пълен списък възможни причиниартралгия, тъй като почти всички ревматични заболявания, които съвременна класификацияоколо 100 форми, придружени от артралгия.
Артралгиите по своя характер, време на възникване, продължителност се различават в значително разнообразие, което се дължи на силата на стимула, състоянието на самия рецепторен апарат и индивидуалната чувствителност на пациента. При определяне на причината за артралгията трябва да се има предвид следното много важно обстоятелство. Субективно децата от първите години от живота често се оплакват от обща болка в крайниците или посочват място, отдалечено от огнището на възпалението, към което се излъчва болка. От една страна, това се дължи на склонността на растящия организъм към генерализирани, генерализирани реакции, а от друга страна, на невъзможността на детето да определи естеството и локализацията на болката. В резултат на това често се правят диагностични грешки.

ОСНОВНИ ВАРИАНТИ НА АРТРАЛГИЯ ПРИ ДЕЦА

Краткотрайна, "летяща", болка в ставите се появява предимно през нощта, по-често в ставите на долните крайници - коляното и глезена. Появата им е свързана с повишен растеж на детето в т.нар. периоди на разтягане, с интензивно физическа дейности спорт. Клинично и рентгеново ставите обикновено не се променят и с течение на времето болката изчезва без никаква намеса. Изключение е болестта на Osgood-Schlatter, която се характеризира с увреждане на апофизата пищялав областта на нейната грудка. Това заболяване се наблюдава по-често при момчета на възраст 13-17 години. Няма възпаление. Децата усещат болка в колянната става и в областта на бугриста на пищяла по време на движение, скачане и ходене. Понякога в същата област се появява подуване. Рентгенологично се забелязва удебеляване на меките тъкани над тибиалната апофиза. Заболяването изчезва за 1-2 години без специална терапия. В силна болкапочивка, могат да се препоръчат болкоуспокояващи.
Основната причина за артралгията при децата е артритът - различни видове възпалителни процеси, както директно в ставите, така и несвързани с тях. Това до известна степен се дължи на факта, че синовиалната мембрана на ставата е един от трамплините за имунологични реакции. Той е богат на лимфоидни клетки и реагира на антигенни стимули като лимфни възли. Биологично освободеното активни вещества, дразнещ чувствителните нервни окончания, може да причини болка в ставата. С развитието на артрита увеличаването на болката се дължи на механични фактори - повишаване на тъканното налягане, поява на излив в ставата, колебания в осмотичното налягане и др. При артралгия в резултат на възпалителен процес в ставата, болката най-често се появява през втората половина на нощта или сутринта, т.е. след дълга почивка. Това са така наречените сутрешни или „начални“ болки, свързани с увреждане на меките тъкани - фиброзната и синовиалната мембрана на ставата.
В този случай артралгиите намаляват след движение и вечер.
При ревматизъм - ревматична треска, интензивна болка в ставите може да се появи след 2-3 седмици. след възпалено гърло едновременно със субфебрилна температура, най-често без клинични признаци на артрит.
По същото време или след 1-2 седмици. промени в сърцето (ревматично сърдечно заболяване) или, по-рядко, нервна система(хорея). В някои случаи артралгията изчезва без последствия след 7-10 дни, в други се развива истински ревматоиден артрит. Болката се засилва, по-често се засягат големите стави на долните крайници и не е необходима симетрията на лезията. Възпалението сякаш се премества от една става в друга. Първо се засягат коленните и глезенните стави, след това ставите на китката и лакътя.
Понякога болката в ставите при ревматизъм е придружена от треска до 38-39 ° C. Често се наблюдава полиартралгия без видими промени в ставите. Отличителна черта ревматичен процесв ставите е неговият остър характер без преход към хронично протичане. В същото време ставите не се деформират, а обхватът на движение е напълно запазен в тях. За диференциалната диагноза на ревматичната полиартралгия е необходимо да се използват имунологични тестове и инструментални методиизследвания на сърдечно-съдовата и нервната система.
Често постоянните артралгии придружават екзацербациите хроничен тонзилитили остър тонзилит, може да се наблюдава при инфекциозни заболявания (входните врати на инфекцията най-често са назофаринкса, пикочните органии червата), на фона на чревни инфекции (йерсиния, салмонела, шигелоза и др.). При последното възпалението на синовиалната мембрана има реактивен характер и може да се развие след 1-1,5 седмици. от началото на инфекцията. Инфекциозният агент в синовиалната течност, като правило, не се открива. Този вид ставни прояви се наричат ​​реактивен артрит.
Хламидийната инфекция предизвиква т. нар. уретро-окулосиновиален синдром. В този случай заболяването често започва с асимптоматичен уретрит, а след това се присъединяват артралгия, артрит и конюнктивит. Този симптомокомплекс се нарича болест на Reiter. Увреждането на ставите (коленни, глезенни, стъпални стави), като правило, е асиметрично. Характеризира се с постоянна артралгия, развитие на артрит. Най-често се засяга ставата палецкрака. Има синьо-лилав цвят на кожата на пръста и "наденица" обезобразяване. Процесът се простира до сакроилиачната става (обикновено от едната страна). Диагностично, в допълнение към триадата клинични симптоми, важно е да се открие хламидия в остъргвания от уретрата и от конюнктивата, наличие на положителна серологична реакция, както и рентгенов признак - едностранен сакроилеит. Болестта на Reiter в 65% от случаите се среща при деца с В27 антиген за хистосъвместимост.
Най-често артралгията с последващ артрит се среща при деца с ювенилен ревматоиден артрит (ЮРА). Това е сложно заболяване. неясна етиологияс автоимунна патогенеза, която има две основни форми - ставна и системна, или ставно-висцерална (по-често се наблюдава ставната форма). Заболяването е хронично и прогресиращо. В 40-50% от случаите пациентите стават инвалиди. Болката може да се появи в една, две или няколко стави наведнъж. Постоянната болка в едната става, най-често в дясната или лявата глезена, може да бъде придружена от увреждане на очите – едностранен или двустранен ревматоиден увеит, често пълна загуба на зрението. При персистиращ моноартрит, особено при деца ранна възраст, е необходима консултация с окулист. Когато участва в възпалителен процес 2-3 (олигоартрит) и повече (в началото големи) стави, симетрията на лезията е типична. Периодът на артралгия без видими изменения в ставата е най-често краткотраен (1-2 седмици). Впоследствие типично възпалителни променис нарушение на конфигурацията на ставата и ограничен обхват на движение в нея поради мускулни контрактури. Понякога при алергосептичния вариант на ЮРА артралгиите са особено интензивни. Възниквайки сутрин, те обикновено са придружени от повишаване на температурата до 39-40 ° C и появата алергични обрививърху екстензорните повърхности на крайниците.
Тази триада от симптоми в този случай има голяма диагностична стойност.
Като цяло диагнозата е трудна, а използването на диагностични критерииАмериканска и източноевропейска ревматична асоциация. Важно ранно откриванезаболявания и наблюдение на детето от ревматолог, тъй като ЮРА изисква доста сериозна и продължителна терапия, включително нестероидни противовъзпалителни („основни“) лекарства, а понякога и кортикостероиди. Лечението се извършва под контрола на клинични лабораторни и инструментални изследвания.

Анкилозиращ спондилит, или болестта на Бехтерев, най-често се наблюдава при мъже и момчета. Болката се появява в различни части на гръбначния стълб (централна форма), големи „корени“ (раменни, тазобедрени) стави (ризомиелова форма) едновременно с болка в гръбначния стълб или предхождаща ги, в периферни стави (периферна форма) или в малки стави не само на гръбначния стълб, но и четки (скандинавска форма). Заболяването се развива бавно, над 15-20 години, така че децата се диагностицират много по-рядко от възрастните. Етиологията на заболяването е неизвестна. Отбелязва се наследствена предразположеност, както и връзка с антигена за хистосъвместимост В27 (HLA-B27). Ранен знакможе да има болка в петите - на местата на закрепване на ахилесовото сухожилие към калканеуса, както и на местата на закрепване на други сухожилия към костта (ентезопатия). Патологичен процессе простира главно до сакроилиачната става и гръбначния стълб. Наблюдава се прогресивно разрушаване на хрущяла с анкилозиране на илеосакралната става. Основен клиничен признакзаболяването е анкилоза на малките стави. Постепенно се дегенерира междупрешленни дисковеи ставна капсула с хондроидна метаплазия и последваща осификация на фиброзния пръстен и капсула, спояващ хрущял - синхондроза. В резултат на това всички ставни тъкани се вкостяват и гръбначният стълб става напълно неподвижен. Рентгеновото откриване на двустранен сакроилеит е важно при ранната диагноза. Впоследствие, с осификация на междупрешленните връзки, гръбначният стълб на рентгеновата снимка прилича на „бамбукова пръчка“. При съмнение за анкилозиращ спондилит пациентът трябва да бъде насочен за консултация с ревматолог и офталмолог, тъй като може да се развие увеит. При болестта на Бехтерев се използват неспецифични противовъзпалителни средства (НСПВС) и методи за функционална рехабилитация. Лечението е неефективно.
Дифузни заболяваниясъединителна тъкан при деца (DBST). Според различни автори артралгията в началото на SLE, ярък представител на DBST, се среща в 80-100% от случаите. Ставният синдром при SLE може да има няколко варианта. Началният период на заболяването се характеризира с летлива полиартралгия и асиметрично увреждане на ставите. В разгара на заболяването симетрията на ставното увреждане е по-характерна с признаци на умерен артрит, подуване на периартикуларните тъкани и сутрешна скованост. При диференциалната диагноза важни са критериите за ранна диагностика на СЛЕ.
Артралгиите често са една от начални симптомисистемна склеродермия. Те често преминават в подостър или хроничен артрит, клинично подобен на ревматоидния артрит. Ставите са засегнати симетрично. Характерно е включването в процеса на малки стави на ръката и китката с минимални ексудативни прояви, но изразено уплътняване на меките тъкани, развитие на флексионни контрактури и сублуксации. За диференциална диагноза на ставни увреждания при склеродермия, промени в самата кожа и подкожна тъкан(нарушение на пигментацията, уплътняване, атрофия, характерен блясък) и такива рентгенологични признаци като остеолиза или резорбция на крайните фаланги на пръстите, а понякога и калцификация на меките тъкани (синдром на Thiebjerge-Weissenbach).
Тежката артралгия може да се дължи на туберкулозни лезии на ставите. Туберкулозният фокус обикновено се намира дълбоко в гъбестата част на костта и в областта на епифизата или метафизата. Най-често се засягат гръбначният стълб и големите стави – тазобедрена, коленна. Начален периодпроцес в костта може да се развие без клинични прояви. Пациентът се оплаква от слабост уморавъзможни са смущения в походката. Когато процесът се промени на ставни повърхностикости и увреждане на синовиалната мембрана и периартикуларните тъкани, има остра болка в ставата, придружена от болезнена контрактура; нарастващи признаци на възпаление. Рентгенова снимка на туберкулозно ставно увреждане: изразена остеопороза с изтъняване на кортикалния слой на тръбните кости, образуване на огнища на деструкция, каверни, съдържащи секвестри, и топене на обвивния ставен хрущял. За диагностика, анамнеза, положителни туберкулинови тестове, състоянието на вътрешните органи, особено на лимфния апарат на гръдния кош и коремна кухина, рентгенови и томографски данни, пункционна биопсия. Необходими са и микробиологични изследвания (засяване на флора върху среди, заразяване на лабораторни животни), но при провеждането на последното трябва да се има предвид, че продължителната употреба на антибиотици рязко намалява стойността на техните резултати (до 15%). добър резултат(в 100% от случаите) при диагностициране на туберкулозен артрит може да се получи само ако биопсичният материал е взет успешно от костния фокус.
Болката в областта на ставите често е свързана с развитието на неоплазми, по-специално синовиома - тумор, излизащ от синовиалната мембрана на ставата; хондробластом (тумор на Кодмаки), най-често локализиран в проксималната епифиза на раменната кост и пищяла; остеобластокластома, или "миелоиден тумор", състоящ се от гигантски клетки от остеобласти и остеокласти. Туморите са или доброкачествени, или злокачествени. При диагностицирането на тумори особена стойност имат радиационните, рентгенологичните и хистологичните данни.
Артралгията и артритът могат да бъдат една от проявите туморен процес, локализиран не само в мускулно-скелетната система, но и извън нея - под формата на паранеопластичен синдром. В този случай има постоянна артралгия, придружена от постоянна треска, микроаденопатия, прогресираща дистрофия и анемия. От злокачествени туморипридружено от ставен синдром, децата са по-склонни да имат невробластом с промени в гръдния кош и лумбални областигръбначен стълб, дълги кости.
При някои хематологични заболявания се наблюдават тежки артралгии и артрит. Така при левкемия един от паранеопластичните синдроми е ставен, характеризиращ се първоначално с летлива артралгия с асиметрично ставно увреждане, а след това с по-изразен артрит с остър артрит. постоянна болкав ставите, ексудативен компонент и болкови контрактури. При левкемия артралгията често е придружена от осалгия. В тези случаи основна диагностична стойност е изследването на материала от трепанобиопсия, костна рентгенография, при която се откриват големи огнища на деструкция в метафизните участъци на костта и зони на деструкция в компактното костно вещество под формата на узур (кост. „изяден от молец“). Характерно е сплескването на телата на прешлените - левкемична бревиспондилоза.
Увреждането на ставите, което се проявява под формата на артралгия или артрит, може да бъде един от признаците на хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох). Етиологично хеморагичен васкулитсе приписва на заболявания с инфекциозно-алергичен характер, но причините за възникването му са напълно неясни. Основният симптом на заболяването е полиморфен, предимно хеморагичен обрив, локализиран по долните крайници, големите стави, задните части. При 42-72% от пациентите се наблюдава и ставен синдром, обикновено под формата на артралгия, по-често симетрична, в големи стави - коляно, глезен. Понякога артритът се развива с ексудативен компонент в периартикуларните тъкани или с ангиоедем в областта на ставите (оток на Quincke). Ставният синдром, като правило, е нестабилен и преминава без последствия в рамките на няколко дни. Диагнозата се поставя въз основа на типична екзантема и нейната комбинация с абдоминални и бъбречни синдроми.
Травматично увреждане на ставата. Наранявания, особено на колянната става, се наблюдават най-често при деца. юношеска възрастпо време на спорт, игри на открито. Само за леки наранявания болков синдром, понякога с външни прояви под формата на ожулвания или синини. При по-тежко нараняване се развива посттравматичен синовит, натрупва се излив в ставната кухина, контурите на ставата се променят значително, нарушава се нейната функция и се появява болка при движения. В такива случаи е необходима помощта на травматолог.
Диференциално диагностичните признаци на заболявания, придружени от артралгия и артрит, са дадени в табл. 7.
Таблица 7. Някои диференциално-диагностични признаци на заболявания, придружени от артрит и артралгия

Болест	Диагностични признаци
Ревматизъм Инфекциозно-алергичен артрит (с ангина, вирусен хепатит, грип, морбили и др.)	Полиартрит на малки и големи стави, артралгия и артрит (от летлив характер, с пълна обратимост на процеса), връзка с инфекция
	Продължителност повече от 3 седмици, симетрия на ставните лезии, засягане на шийните прешлени, сутрешна скованост, ревматоидно заболяване на очите, епифизна остеопороза, стесняване на ставното пространство (на рентгенова снимка)
Ювенилен анкилозиращ спондилит	Моноолигоартрит на ставите на краката, ентезопатии (болка в областта на прикрепване на сухожилията), ранен двустранен сакроилеит, анкилозиращ тарзит (увреждане на ставния и сухожилно-лигаментния апарат на стъпалата), наличие на HLA-B27
Болест на Райтер	Асоциация с урогенитална инфекция (често с хламидиална), асиметричен олигоартрит от типа "стълба", периостит в калканеалната област, едностранен сакроилеит, конюнктивит, уретрит, наличие на HLA-B27
паранеопластичен артрит	Асиметричен моноолигоартрит, без деформации и патологични променистави на рентгенова снимка, резистентност към противовъзпалителна терапия, висока температура, рязко повишаване на ESR

Болест	Диагностични признаци
Неспецифичен улцерозен колит	Асиметричен моноолигоартрит, променлив характер на увреждане на ставите, нодозна еритема, липса на промени в ставите на рентгенова снимка, паралелен ход на артрит и колит, наличие на HLA-B27
Реактивен артрит (свързан с чревна инфекция)	Асиметрични артралгии или артрит, възникващи по време на или след диария; пълна регресия на процеса, често обостряне на конюнктивит, еритема нодозум, наличие на HLA-B27
туберкулозен артрит	Лимфаденопатия, положителни туберкулинови тестове, умора на засегнатия крайник при ходене, нарушение на походката, рентгенова снимка - наличие на малки огнища на разреждане на костната структура на епифизата или метафизата
Левкемичен артрит	Постоянна артралгия без ставен излив, осалгия, пристъпи на болка през нощта, висока персистираща треска, изразено уголемяване лимфни възли, специфични показатели при изследване на костномозъчна биопсия; Рентгенова снимка - разрушаване на компактната костна субстанция под формата на узури ("изядени от молци")