Функционална дейност на жлезите с вътрешна секреция при различни физиологични състояния на организма и методи за нейната оценка. Обективно изследване на ендокринната система

Проявите на заболявания на жлезите с вътрешна секреция са много разнообразни и могат да бъдат открити още при традиционния клиничен преглед на пациента. За директен преглед (преглед, палпация) са достъпни само щитовидната жлеза и тестисите. Лабораторните изследвания понастоящем позволяват да се определи съдържанието на повечето хормонални вещества в кръвта, но естеството на метаболитните нарушения, свързани с промени в съдържанието на тези хормони, също може да се установи със специални методи. Например, при захарен диабет определянето на кръвната захар често отразява по-точно метаболитните нарушения, отколкото нивото на самия инсулин, който контролира метаболизма на глюкозата.

При диагностицирането на ендокринопатиите е важно да се съсредоточи предимно върху разнообразните симптоми от различни органи и системи – кожата, сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, мускулно-скелетната и отделителната система, нервната система, очите, като ги съпоставим с данни от биохимични и други допълнителни изследвания. Трябва да се има предвид, че отделните клинични прояви на заболяването могат да се дължат на различия и неравномерно разпределение в тъканите на рецепторите, с които взаимодействат хормоните.

Събиране на анамнеза

При интервюиране на пациент е възможно да се идентифицират редица важни данни, показващи нарушения на функциите на определени жлези с вътрешна секреция, времето и причините за тяхното възникване и динамиката на развитие.

Още в началото на разговора с пациента могат да се открият доста ясно определени характеристики: прибързана, объркана реч, известна нервност в движенията, повишена емоционалност, характерна за хиперфункция на щитовидната жлеза и, обратно, летаргия, апатия и някои летаргия с неговата хипофункция.

Оплаквания. Оплакванията на пациенти с ендокринни нарушения често са от общ характер (лош сън, умора, лесна възбудимост, загуба на тегло), но може да са по-характерни за увреждане на съответната ендокринна жлеза, включително да са свързани с участие в процеса (поради до метаболитно-хормонални нарушения) на различни органи и системи.

Пациентите могат да се оплакват от сърбеж на кожата (захарен диабет, хипертиреоидизъм), загуба на коса (тиреоидит), болки в ставите (акромегалия) и кости (хиперпаратиреоидизъм), костни фрактури (хиперпаратиреоидизъм, синдром на Иценко-Кушинг), мускулна слабост (синдром на Иценко-Кушинг, хипералдостеронизъм ), болка в областта на сърцето, сърцебиене с предсърдна тахиаритмия (хипертиреоидизъм, феохромоцитом). Често има оплаквания от лош апетит, диспептични симптоми (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност), сексуална дисфункция - аменорея (хипертиреоидизъм, хипогонадизъм, синдром на Иценко-Кушинг), менорагия (хипотиреоидизъм), импотентност (захарен диабет, хипогонадизъм).

Физически методи за изследване на ендокринната система

Инспекция и палпация

Както вече беше отбелязано, само щитовидната жлеза и тестисите са достъпни за преглед и палпация. Много важно е обаче в тези случаи и при увреждане на други жлези с вътрешна секреция (което не може да се изследва и опипа) да се фокусира върху резултатите от физикален преглед на различни органи и системи (кожа, подкожна мастна тъкан, сърдечно-съдови система и др.).

Вече при общ преглед могат да бъдат идентифицирани редица значими признаци на патологията на ендокринната система: промени в растежа (растенето на джуджета при запазване на пропорционалността на тялото от хипофизен произход, гигантски растеж с увеличаване на хипофизната функция), непропорционални размери на отделни части на тялото (акромегалия), черти на косата, характерни за много ендокринопатии, и широк спектър от други симптоми.

При изследване на областта на шията те правят приблизителна представа за размера на щитовидната жлеза, симетрично или асиметрично увеличение на различните й отдели. При палпация на лобовете и провлака на щитовидната жлеза се оценяват размерът, консистенцията, както и естеството (дифузно или нодуларно) на увеличението. Оценява се подвижността на жлезата по време на преглъщане, наличието или отсъствието на болка и пулсация в нейната област. За палпиране на възлите, разположени зад горната част на гръдната кост, е необходимо да потопите пръстите зад гръдната кост и да се опитате да определите полюса на възела.

При изследване на кожата понякога се разкриват хирзутизъм (патология на яйчниците, хиперкортицизъм), хиперхидроза (хипертиреоидизъм), хиперпигментация (хиперкортицизъм), екхимоза (хиперкортицизъм), пурпурно-синкави стрии - особени области (ивици) на атрофия и разтягане, обикновено отстрани области на корема (хиперкортицизъм).

При изследване на подкожната мастна тъкан се установява както прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан – затлъстяване (захарен диабет), така и значителна загуба на тегло (хипертиреоидизъм, захарен диабет, надбъбречна недостатъчност). При хиперкортицизъм се наблюдава прекомерно отлагане на мазнини по лицето, което му придава заоблен вид с форма на луна (синдром на Иценко-Кушинг). При хипотиреоидизъм (микседем) се наблюдава своеобразен плътен оток на краката, т. нар. лигавичен оток.

Изследването на очите може да разкрие характерен екзофталм (хипертиреоидизъм), както и периорбитален оток (хипотиреоидизъм). Може би развитието на диплопия (хипертиреоидизъм, захарен диабет).

Важни данни могат да бъдат получени при изследването на сърдечно-съдовата система. При продължително протичане на някои ендокринни заболявания се развива сърдечна недостатъчност с типични признаци на едематозен синдром (хипертиреоидизъм). Една от важните причини за артериалната хипертония са ендокринните заболявания (феохромоцитом, синдром на Иценко-Кушинг, хипералдостеронизъм, хипотиреоидизъм). Ортостатичната хипотония (надбъбречна недостатъчност) е по-рядко срещана. Важно е да се знае, че при повечето ендокринни заболявания се отбелязват такива изменения в електрокардиограмата поради миокардна дистрофия, като нарушения на ритъма, нарушения на реполяризацията – изместване на ST сегмента, вълна Т. Ехокардиографията понякога може да разкрие перикарден излив (микседем).

Понякога се развива пълен набор от симптоми на малабсорбция с типична диария и свързани лабораторни промени като анемия, електролитни нарушения и др. (хипертиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност).

Нарушенията на урината с полиурия, характерна за захарен диабет на фона на полидипсия, често се пропускат както от самите пациенти, така и от лекарите. Уролитиаза със симптоми на бъбречна колика се среща при хиперпаратиреоидизъм и синдром на Иценко-Кушинг.

При изследване на нервната система се разкрива нервност (тиреотоксикоза), умора (надбъбречна недостатъчност, хипогликемия). Възможно е да има нарушения на съзнанието до развитието на кома (например хипергликемична и хипогликемична кома при захарен диабет). Тетанията с конвулсии е характерна за хипокалцемия.

Допълнителни методи за изследване на ендокринната система

Визуализацията на жлезите с вътрешна секреция се постига чрез различни методи. Конвенционалното рентгеново изследване се счита за по-малко информативно. Съвременният ултразвук е по-информативен. Най-точната картина ви позволява да получите компютърна томография, рентгенова снимка или въз основа на магнитен ядрен резонанс. Последното изследване е особено ценно при изследване на хипофизата, тимуса, надбъбречните жлези, паращитовидните жлези, панкреаса. Тези изследвания се използват предимно за откриване на тумори на съответните ендокринни жлези.

Широко разпространено е радиоизотопното изследване на различни ендокринни жлези, особено на щитовидната жлеза. Позволява ви да изясните структурните характеристики (стойност), както и функционалните нарушения. Най-широко използваните са йод-131 или пертехнетат, белязан с технеций-99. С помощта на гама-камера гама-лъчението се записва върху фоточувствителна хартия и по този начин се извършва сканиране, което ви позволява да оцените размера, формата и областите на жлезата, които активно натрупват изотопи (така наречените горещи възли). При изследването на надбъбречните жлези се използва радиоизотопно сканиране.

Има различни методи за определяне на съдържанието на хормони в кръвта. Сред тях най-голямо внимание заслужава радиоимунният анализ (RIA-radioimmunoassay). Принципът му е следният: антителата (антисерум) се приготвят предварително за изпитваното вещество, което е антиген, след което стандартно количество от получения антисерум се смесва със стандартно количество от оригиналния антиген, белязан с радиоактивен йод-125 или йод- 131 (до 80% от белязания антиген се свързва с антитела, образувайки радиоактивна утайка с определена радиоактивност). Към тази смес се добавя кръвен серум, съдържащ изследваното вещество: добавеният антиген се конкурира с белязания антиген, измествайки го от комплекси с антитела. Колкото повече аналит (хормон) се съдържа в тестовата проба, толкова повече радиоактивни етикети се изместват от комплекса с антитялото. След това комплексът антиген-антитяло се отделя чрез утаяване или селективна абсорбция от свободния белязан хормон и неговата радиоактивност (т.е. количество) се измерва на гама брояч. Радиоактивността на утайката спада. Колкото повече антиген е в тестовата проба, толкова по-ниска е радиоактивността на останалата утайка. Използвайки този метод, малки количества инсулин, тропни хормони на хипофизата, тиреоглобулин и други хормони могат да бъдат открити с голяма точност в кръвта и урината. Трябва обаче да се има предвид, че може да се получи повишаване на съдържанието на хормони в кръвта поради тяхната протеинова фракция. Освен това радиоимунният метод дава възможност да се оценят количествено вещества, които са химически много подобни на хормоните, нямат хормонална активност, но имат антигенна структура, обща с хормоните. От известно значение е определянето на съдържанието на хормони след специални стрес тестове, които позволяват да се оцени резервната функция на жлезата.

Сред биохимичните кръвни изследвания най-важно е определянето на глюкозата в кръвта и урината, което отразява хода на патологичния процес при захарен диабет. Намаляването или повишаването на нивото на холестерола в кръвта е характерно за дисфункция на щитовидната жлеза. При патологията на паращитовидните жлези се открива промяна в калциевия метаболизъм.

4.3.1. Методи за определяне на хормоните

В момента най-използваните в клиничната практика методи за определяне на хормоните са:

радиоимунен,

имунорадиометричен,

радиорецептор,

Химични методи и други.

До края на 60-те години единственият метод за определяне на нивото на хормоните беше биологичен,основният принцип на който беше, че проба, съдържаща неизвестно количество хормон, се въвежда в биологична система (животно, орган, тъкан), а нивото на хормона в нея в биологични единици на действие се определя от степента на отговор. По този начин пролактинът зависи от дозата стимулира растежа на епитела на гушата на гълъбите, тестостеронът стимулира растежа на простатната жлеза при незрели и кастрирани плъхове.

Радиоимуноанализ(RIA) определянето на хормони се основава на конкурентното свързване на радиобелязани и небелязани хормони със специфични антитела. Хормонът действа като антиген. Предимствата на RIA са висока чувствителност, висока специфичност, точност, възпроизводимост и лекота на изпълнение. Недостатъкът е използването на радиоактивни изотопи, което определя ограничения срок на годност на тестовите комплекти.

Имунорадиометричен анализ(IRMA) е модификация на RIA, при която не антиген (хормон), а специфични антитела са маркирани с радиоактивен етикет.

Радиорецепторен анализ(PRA) - вместо антитела срещу хормоните се използват собствени рецептори.

В допълнение към радиоактивния етикет, ензимите могат да се използват като маркери в хормоналния анализ ( свързан имуносорбентен анализ) и луминисцентни вещества ( луминесцентен анализ).

Чрез химични методиопределя метаболитите на хормоните и техните предшественици (например норепинефрин и адреналин, допамин, серотонин в урината). Определянето на съдържанието на хормони в кръвта дава по-надеждни и точни резултати.

Определяне на хормони, произведени в биопсия или секционен материал.

4.3.2. Инструментални методи

Инструменталните методи завършват диагностичното търсене на заболявания на ендокринните жлези. Най-често използваните: ултразвук (ултразвук), рентгенография, компютърна томография (CT), магнитен резонанс (MRI). Освен това се използват специални методи, като ангиография със селективно вземане на проби от кръв, изтичаща от ендокринната жлеза за определяне на хормоните, сцинтиграфия (радиоизотопно изследване) на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и костна денситометрия.

Ултразвукова процедураНай-често се използва в ендокринологията. Принципът на метода е, че сензор с пиезокристал изпраща ултразвукови вълни в човешкото тяло, а след това възприема отразените импулси, преобразувайки ги в електрически сигнали, които през усилвателя влизат във видеомонитора. Ултразвукът помага за определяне на размера и ехоструктурата на органа, както и за извършване на пункционна биопсия на органи.

CT сканиранесе основава на получаване на „парче“ от тялото чрез компютърна обработка на данни за абсорбционния капацитет на тъканите при преминаване на колимиран рентгенов лъч през тях. При компютърните томографи тесният рентгенов лъч, излъчван от тръбата, преминаващ през изследвания слой, се улавя от детектори и се обработва. Всяка тъкан, в зависимост от плътността, поглъща радиацията по различен начин. Минималният размер на патологичното огнище, определен с помощта на CT, варира от 0,2 до 1 cm.

Магнитен резонанс(MRI) се основава на възможността за промяна на резонансните и релаксационните процеси във водородните протони в статично магнитно поле в отговор на прилагането на радиочестотен импулс. След прекратяване на импулса протоните се връщат в първоначалното си състояние, "изхвърляйки" излишната енергия, която се улавя от устройството. Изграждането на изображението се осъществява от разликата в енергиите от различни точки. Скенерите за ЯМР ви позволяват да правите срезове с дебелина 0,5 - 1 мм. Предимствата на ЯМР са неинвазивност, липса на облъчване, „прозрачност” на костната тъкан и висока диференциация на меките тъкани.

Генетичен анализ

Молекулярно-биологичната диагностика е високоинформативен метод за диагностициране на много ендокринни заболявания.

Всички наследствени заболявания се разделят на три основни групи хромозомни, генни и заболявания с наследствена предразположеност.

За диагностициране на хромозомни ендокринни заболявания се използва методът на кариотипиране и изследването на половия хроматин (синдроми на Даун, Шерешевски-Търнър, Клайфелтер). За определяне на генни мутации широко се използва методът за съставяне на родословия (родословно дърво).

Развитието на заболявания с наследствена предразположеност се определя от взаимодействието на определени наследствени фактори (мутации или комбинации от алели и фактори на околната среда). Сред заболяванията от тази група най-проучени са автоимунните заболявания като захарен диабет, хипокортицизъм, хипо- и хипертиреоидизъм.

В допълнение към предразположението към заболяването, генотипът може да определи неговата прогноза, развитието на усложнения, както и прогнозата за ефективността на използваните методи на лечение.

Ендокринната система или ендокринната система се състои от жлези с вътрешна секреция, наречени така, защото отделят специфични продукти от своята дейност - хормони - директно във вътрешната среда на тялото, в кръвта. В тялото има осем от тези жлези: щитовидна, паращитовидна или гуша (тимус), хипофиза, епифиза (или епифизна жлеза), надбъбречна жлеза (надбъбречни жлези), панкреас и полови жлези (фиг. 67).

Общата функция на ендокринната система се свежда до осъществяване на химична регулация в организма, установяване на връзка между неговите органи и системи и поддържане на техните функции на определено ниво.

Хормоните на жлезите с вътрешна секреция са вещества с много висока биологична активност, тоест действат в много малки дози. Заедно с ензимите и витамините те принадлежат към така наречените биокатализатори. Освен това хормоните имат специфичен ефект – някои от тях засягат определени органи, други контролират определени процеси в тъканите на тялото.

Ендокринните жлези участват в процеса на растеж и развитие на тялото, в регулирането на метаболитните процеси, които осигуряват неговата жизнена дейност, в мобилизирането на силите на тялото, както и във възстановяването на енергийните ресурси и обновяването на неговите клетки и тъкани. По този начин, освен нервната регулация на жизнената дейност на организма (включително при спортуване), има ендокринна регулация и хуморална регулация, които са тясно свързани помежду си и се осъществяват по механизма на "обратна връзка".

Тъй като физическата култура и особено спортът изискват все по-съвършена регулация и корелация на дейността на различни системи и органи на човек в трудни условия на емоционален и физически стрес, изследването на функцията на ендокринната система, макар и все още не е включено в широко разпространеното практика, постепенно започва да заема все по-голямо място в комплексното изследване на спортистите.

Правилната оценка на функционалното състояние на ендокринната система дава възможност да се идентифицират патологични промени в нея в случай на нерационално използване на физически упражнения. Под влияние на рационалната систематична физическа култура и спорт тази система се усъвършенства.

Адаптирането на ендокринната система към физическа активност се характеризира не само с повишаване на активността на жлезите с вътрешна секреция, но главно с промяна в отношенията между отделните жлези. Развитието на умора при продължителна работа е придружено и от съответните промени в дейността на жлезите с вътрешна секреция.

Човешката ендокринна система, подобрявайки се под влияние на рационално обучение, допринася за повишаване на адаптивните способности на тялото, което води до подобряване на спортните постижения, по-специално в развитието на издръжливост.

Изследването на ендокринната система е трудно и обикновено се извършва в болнични условия. Но има редица прости изследователски методи, които позволяват до известна степен да се оцени функционалното състояние на отделните жлези с вътрешна секреция - анамнеза, преглед, палпация, функционални тестове.

Анамнеза. Важни са данните за периода на пубертета. Когато разпитват жените, те установяват времето на началото, редовността, продължителността, изобилието на менструацията, развитието на вторични полови белези; при разпит на мъже - времето на поява на счупване на гласа, окосмяване по лицето и др. При по-възрастните хора - времето на настъпване на менопаузата, т.е. времето на прекратяване на менструацията при жените, състоянието на половата функция при мъжете.

Информацията за емоционалното състояние е от съществено значение. Например, бързи промени в настроението, раздразнителност, тревожност, обикновено придружени от изпотяване, тахикардия, загуба на тегло, субфебрилна температура, умора, могат да показват повишаване на функцията на щитовидната жлеза. При намаляване на функцията на щитовидната жлеза се отбелязва апатия, която е придружена от летаргия, бавност, брадикардия и др.

Симптомите на повишена функция на щитовидната жлеза понякога почти съвпадат със симптомите, които се появяват, когато атлетът е претрениран. На тази страна от историята трябва да се даде особено значение, тъй като спортистите имат случаи на повишена функция на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм).

Установете наличието на оплаквания, характерни за пациенти със захарен диабет - повишена жажда и апетит и др.

Инспекция. Обърнете внимание на следните признаци: пропорционалността на развитието на отделните части на тялото при високи хора (има ли непропорционално увеличение на носа, брадичката, ръцете и краката, което може да показва хиперфункция на предната хипофизна жлеза - акромегалия), за наличие на изпъкнали очи, изразен блясък на очите (наблюдаван при хипертиреоидизъм), подпухналост на лицето (отбелязана при хипотиреоидизъм), както и признаци като увеличена щитовидна жлеза, изпотяване или суха кожа, наличие на мазнини (преобладаващо отлагането на мазнини в долната част на корема, задните части, бедрата и гърдите е характерно за затлъстяване, свързано с дисфункция на хипофизата и половите жлези), рязка загуба на тегло (това се случва при тиреотоксикоза, заболявания на хипофизата - болест на Симъндс и надбъбречните жлези - Addison's заболяване).

Освен това по време на изследването се определя линията на косата по тялото, тъй като растежът на косата зависи до голяма степен от хормоналните влияния на половите жлези, щитовидната жлеза, надбъбречната жлеза и хипофизата. Наличието на окосмяване при мъжете, характерно за жените, може да показва липса на функция на половите жлези. Мъжкият тип линия на косата при жените може да бъде проява на хермафродитизъм - наличието в един индивид на признаци, характерни и за двата пола (такива лица нямат право да спортуват).

Прекомерният растеж на космите по тялото и крайниците, а при жените и по лицето (мустаци и брада) позволява да се подозира тумор на надбъбречната кора, хипертиреоидизъм и др.

Палпация. От всички жлези с вътрешна секреция може директно да се палпира (както и да се изследва) щитовидната жлеза и мъжките полови жлези; гинекологичен преглед - женски полови жлези (яйчници).

функционални тестове. При изследване на функцията на жлезите с вътрешна секреция се използват много такива тестове. Най-важните в спортната медицина са функционалните тестове, използвани при изследването на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.

Функционалните тестове при изследване на функцията на щитовидната жлеза се основават на изследването на метаболитните процеси, регулирани от тази жлеза. Тиреоиден хормон - тироксинът стимулира окислителните процеси, участвайки в регулирането на различни видове метаболизъм (въглехидратен, мастен, йоден метаболизъм и др.). Следователно основният метод за изследване на функционалното състояние на щитовидната жлеза е да се определи основният метаболизъм (количеството енергия в килокалории, консумирано от човек в състояние на пълна почивка), което е пряко зависимо от функцията на щитовидната жлеза и количеството тироксин, секретиран от него.

Стойността на основния метаболизъм в килокалории се сравнява с правилните стойности, изчислени според таблиците или номограмите на Харис-Бенедикт, и се изразява като процент от правилната стойност. Ако основният метаболизъм на изследвания атлет надвишава дължимия с повече от +10%, това предполага хиперфункция на щитовидната жлеза, ако по-малко от 10% - нейната хипофункция. Колкото по-висок е процентът на излишък, толкова по-изразена е хиперфункцията на щитовидната жлеза. При значителен хипертиреоидизъм, основният метаболизъм може да бъде по-голям от +100%. Намаляването на основния метаболизъм с повече от 10% в сравнение с правилния може да показва хипофункция на щитовидната жлеза.

Функцията на щитовидната жлеза може да се изследва и с помощта на радиоактивен йод. Това определя способността на щитовидната жлеза да го усвоява. Ако повече от 25% от въведения йод остане в щитовидната жлеза след 24 часа, това показва повишаване на нейната функция.

Функционалните тестове при изследване на надбъбречната функция дават ценни данни. Надбъбречните жлези имат различни ефекти върху тялото. Медулата на надбъбречната жлеза, освобождавайки хормони - катехоламини (адреналин и норепинефрин), комуникира между жлезите с вътрешна секреция и нервната система, участва в регулирането на въглехидратния метаболизъм, поддържа съдовия тонус и сърдечната мускулатура. Надбъбречната кора отделя алдостерон, кортикостероиди, андрогенни хормони, които играят важна роля в живота на тялото като цяло. Всички тези хормони участват в минералния, въглехидратния, протеиновия метаболизъм и в регулирането на редица процеси в организма.

Интензивната мускулна работа подобрява функцията на надбъбречната медула. По степента на това увеличение може да се прецени ефектът от натоварването върху тялото на спортиста.

За определяне на функционалното състояние на надбъбречните жлези, химичния и морфологичния състав на кръвта (количеството на калий и натрий в кръвния серум, броя на еозинофилите в кръвта) и урината (определяне на 17-кетостероиди и др.) се изследва.

При тренирани спортисти след натоварване, съответстващо на нивото им на подготовка, се наблюдава умерено повишаване на надбъбречната функция. Ако натоварването надвишава функционалните възможности на спортиста, хормоналната функция на надбъбречните жлези се потиска. Това се определя чрез специално биохимично изследване на кръвта и урината. При недостатъчност на надбъбречната функция се променя минералният и воден метаболизъм: нивото на натрий в кръвния серум намалява и количеството калий се увеличава.

Без перфектна, координирана функция на всички жлези с вътрешна секреция е невъзможно да се постигне високо спортно представяне. Очевидно различните спортове са свързани с преобладаващо повишаване на функцията на различните ендокринни жлези, тъй като хормоните на всяка една от жлезите имат специфичен ефект.

При развитието на качеството на издръжливостта основна роля играят хормоните, които регулират всички основни видове метаболизъм, докато развиването на качествата на скорост и сила е важно повишаването на нивото на адреналин в кръвта.

Неотложна задача на съвременната спортна медицина е изследването на функционалното състояние на ендокринната система на спортиста, за да се изясни нейната роля за повишаване на нейната работоспособност и предотвратяване развитието на патологични изменения както в самата ендокринна система, така и в други системи и органи (от дисфункцията на ендокринната система засяга тялото като цяло). ).

Повечето от ендокринните органи не са достъпни за директно изследване, с изключение на щитовидната жлеза и половите жлези, поради което състоянието на ендокринните жлези често трябва да се преценява по клинични синдроми, които са характерни за хипер- или хипофункция на засегнатата жлеза, и показатели за хомеостаза.

Клиничният преглед на ендокринната система при деца се състои от изучаване на оплаквания, анамнеза на заболяването и живота на детето, включително генетичните характеристики на семейството, провеждане на обективно изследване на всички органи и системи на детето и оценка на тези допълнителни изследователски методи.

Общ преглед на пациента

По време на външен преглед на детето се обръща внимание на пропорционалността на физиката. След това се прави оценка физическото развитие на детето, на базата на които могат да се открият нарушения в растежа. Оценка на физическото развитие при деца:

Предвид наблюдаваните вариации в различните показатели на физическото развитие на детето, трябва да знаете така нареченото нормално или Гаус-Лапласианово разпределение. Характеристиките на това разпределение са средноаритметичната стойност на знак или индикатор (M) и стойността на стандартното отклонение, или сигма (δ). Стойности, които надхвърлят стандарта M ± 2δ за здрави деца, като правило, показват патология.

На практика индикативните оценки запазват стойността си, при което следва да се използва следното емпирично правило: произволната вариация на черта, която се променя с възрастта, обикновено не надхвърля един възрастов интервал; стойността на признака може да има патологичен характер, ако стойността му е в диапазона от + 1-2 възрастови интервали. Възрастовите интервали в таблиците на стандартите обикновено се избират, както следва: от раждането до една година интервалът е един месец, от 1 година до 3 години - 3 месеца, от 3 до 7 години - 6 месеца, от 7 до 12 години - една година.

За точно определяне на показателите за физическо развитие педиатърът трябва да използва таблици (или криви) на възрастовото центилно разпределение. Практическото използване на тези таблици (графики) е изключително просто и удобно. Колоните от центилни таблици или криви в графики показват количествените граници на даден признак в определена пропорция или процент (центил) от децата от дадена възраст и пол. В същото време стойностите, характерни за половината здрави деца от дадена възраст и пол, в диапазона от 25-ия до 75-ия центил, се приемат като средни или условно нормални стойности.

За хипофизната джуджета се характеризира със забавяне на растежа без промяна на пропорциите на тялото. Можете да мислите за джуджество, ако растежът на детето изостава от дължимото и надхвърля M-3δ (в сигмоидната серия), под границите на 3-ти центил (в центилни таблици) или SDS<-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При хипотиреоидизъм има изоставане в растежа с нарушение на пропорциите на тялото - къси крайници. Лицето има характерен вид: широк плосък мост на носа, широко разположени очи (хипертелоризъм), относително преобладаване на лицевия череп, голям дебел език, дебели устни и други симптоми на хипотиреоидизъм.

Ускоряването на растежа е характерно за хипофизен гигантизъм, при който растежът надвишава дължимото с повече от 15% (над 97-ми центил, SDS = +2), и тиреотоксикоза. Пропорциите на тялото и при двете заболявания не се променят.

Ако хиперфункцията на хипофизната жлеза се прояви след затваряне на зоните на растеж, се развива акромегалия - увеличаване на носа, ръцете и краката, масивна долна челюст, силно изпъкват суперцилиарни арки.

Инспекция, палпация и оценка на състоянието на кожата. При хипотиреоидизъм се отбелязва бледност на кожата с иктеричен нюанс, сивкаво мраморност, сухота. Восъчната бледност е характерна за туморите на хипофизата.

Лилаво-синкаво оцветяване на кожата на лицето се наблюдава при хиперфункция на кората на надбъбречната жлеза (синдром и болест на Кушинг).

При надбъбречна недостатъчност се забелязва хиперпигментация на кожата (бронзов оттенък).

Разтегнатите ивици (стрии) са характерни за синдрома на Кушинг и хипоталамичното затлъстяване.

Сухата кожа се наблюдава при диабет и безвкусен диабет; при диабет, освен това може да има сърбеж и фурункулоза.

Повишена влажност на кожата се наблюдава при тиреотоксикоза, хипогликемични състояния, хиперинсулинизъм.

Състоянието на линията на косата. Сухата, груба, чуплива коса е характерна за хипотиреоидизма. Хирзутизмът (прекомерен растеж на окосмяване от мъжки тип в андроген-зависимите зони) и хипертрихоза (прекомерен растеж на космите в андроген-независими зони) са свързани с хиперфункция на кората на надбъбречната жлеза.

вирилизация- промяна във външните женски полови органи по мъжки тип - наблюдава се при вродена дисфункция на надбъбречната кора, с тумор на надбъбречните жлези или яйчниците.

Оглед, палпация и оценка на разпределението на подкожната мазнина. Излишното количество подкожна тъкан с нейното равномерно разпределение е характерно за конституционно-екзогенно, алиментарно, диенцефално затлъстяване.

При болестта и синдрома на Иценко-Кушинг се наблюдава прекомерно отлагане на подкожна мазнина в областта на раменния пояс, 7-ми шиен прешлен, гръдния кош, корема.

Церебралното затлъстяване се характеризира с странно разпределение на подкожната тъкан, например по външната повърхност на рамото, вътрешната част на бедрата и т.н.

Има 4 степени на затлъстяване:

I степен - наднорменото телесно тегло е 15-25% от дължимото,

II степен - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степен - -»- -»- 50-100% -»-

IV степен - - "- -" - повече от 100%.

Важен критерий за затлъстяване е индексът на телесна маса (Quetelet) (ИТМ) – съотношението на теглото в kg към височината (в m 2). Затлъстяването се дефинира като ИТМ, по-голям или равен на 95-ия центил за дадена възраст и пол.

В тялото мазнините се намират 1) в подкожната тъкан (подкожна мазнина) и 2) около вътрешните органи (висцерална мазнина). Излишната подкожна мазнина в корема и висцерална мазнина в коремната кухина образуват абдоминално затлъстяване или тип "отгоре". Можете да различите този тип разпределение на мазнините, като измерите обиколките: талия (OT) - под долния ръб на ребрата над пъпа, ханш (OB) - на нивото на максимално изпъкнала точка на седалището и изчислите съотношението ОТ/ОБ. Стойности OT/VR повече от 0,9 при мъжете и повече от 0,8 при жените показват наличието на абдоминално затлъстяване. Напротив, при стойности на OT/OB, равни или по-малки от 0,7, се установява „долен” или феморално-седалищният тип затлъстяване.

Намаляването на развитието на подкожна мастна тъкан е характерно за болестта на Симъндс (хипофизна загуба), тиреотоксикоза, захарен диабет преди лечението.

Оценка на нервно-психичното развитие и състоянието на нервната система

Хипотиреоидизмът се характеризира със изоставане в умственото развитие, за тиреотоксикоза - ускоряване на психичните процеси, раздразнителност, раздразнителност, сълзливост, фин тремор на клепачите, пръстите, нестабилност на вегетативната нервна система.

При хипофизен нанизъм и адипозно-генитална дистрофия се наблюдава психичен инфантилизъм; с хипопаратиреоидизъм, повишаване на нервно-мускулната възбудимост (положителни симптоми на Trousseau и Khvostek).

След това се извършва изследване на наличните за обективно изследване ендокринни жлези.

Методи за изследване на щитовидната жлеза:

Инспекция.Щитовидната жлеза обикновено не се вижда от окото и не се напипва. При преглед можете да определите степента на уголемяване на щитовидната жлеза. Започвайки от втората (с увеличаване на първата степен, тя не се вижда за окото). Освен това изследването разкрива симптоми, характерни за намаляване или повишаване на функцията на жлезата: състояние на кожата, подкожната тъкан, физическо развитие, очни симптоми (екзофталм-изпъкнали очи, симптоми на Dalrymple - разширяване на палпебралната фисура, Jellinek - пигментация на клепачите, Kraus - рядко мигане, Graefe - изоставане на горния клепач при гледане надолу, Möbius - нарушение на конвергенцията - когато обект се приближи до очите, те първо се сближават, а след това едното око неволно се прибира настрани) .

ПалпацияЩитовидната жлеза се произвежда от палците на двете ръце, които са разположени на предната повърхност, а останалите пръсти са поставени на задната част на шията. При кърмачета палпацията може да се извърши с палеца и показалеца на едната ръка. По време на палпация на жлезата при по-големи деца се изисква да направят преглъщане, докато жлезата се движи нагоре, а плъзгането й в този момент по повърхността на пръстите улеснява изследването при палпация.

Провлакът на щитовидната жлеза се изследва чрез плъзгащи движения на палеца на едната ръка по средната линия на шията в посока отгоре надолу. Провлакът се намира на предната повърхност на трахеята под тироидния хрущял и достига до 3-ти трахеален пръстен. Лобовете на жлезата са разположени от двете страни на трахеята и ларинкса, достигайки до 5-6-ия трахеален пръстен.

При палпация на щитовидната жлеза е необходимо да се отбележи нейният размер, характеристики на повърхността, естеството на увеличението (дифузно, нодуларно, нодуларно), консистенция (плътна или мека еластична), пулсация, болка.

Терминът "гуша" се използва, когато щитовидната жлеза е увеличена.

В момента се използва Класификация на СЗО 2001 г., като се вземат предвид три клинични степени на увеличение на щитовидната жлеза:

0 степен - щитовидната жлеза не е увеличена

1 степен - палпира се щитовидната жлеза

2 степен - гушата е осезаема и видима за окото

АускултацияЩитовидната жлеза се прави с помощта на фонендоскоп, който се наслагва върху жлезата. С увеличаване на функцията на жлезата често се чува съдов шум над нея. При по-големите деца слушането се извършва със задържане на дъха.

Допълнителни методи на изследванеизползва се при диагностициране на заболявания на щитовидната жлеза при деца:

Ултразвук – използва се за оценка на размера и структурата на жлезата;

Ултразвук с доплерография - оценка на притока на кръв в жлезата;

Тонноиглена пункционна биопсия – цитологично изследване на пунктата, се използва при нодуларни форми на гуша за определяне на клетъчния характер на възлите;

Определяне на концентрацията на хормони в кръвния серум: тироксин (Т-4), трийодтиронин (Т-3) и тироид-стимулиращ хормон (TSH). Т-4 и Т-3 в кръвта са в свободно и свързано с протеин състояние. Хормоналната активност се определя от концентрацията на свободните фракции на тироидните хормони, следователно, за да се оцени функционалното състояние на щитовидната жлеза, е необходимо да се изследват свободните фракции на Т-3 и Т-4;

5) Изотопна сцинтиграфия – може да се използва за диагностициране на хормонално активни и/или неактивни образувания, особено малки при деца над 12 години.

ELISA или радиоимуноанализ

А) Антитела срещу тироидна пероксидаза (ТПО) и фракция от микрозомални антигени (МАХ) – използват се за диагностициране на автоимунния процес при хроничен автоимунен тиреоидит;

Б) Антитела към TSH рецепторите – изследват се за съмнение за дифузна токсична гуша (болест на Грейвс);

В) Антителата към тиреоглобулина се изследват при наблюдение на пациенти, оперирани от рак на щитовидната жлеза (само при тоталната му резекция).

7) Рентгенов метод

Определяне на костната възраст чрез рентгенови снимки на ръцете.

Пациентът трябва да бъде съблечен.

аз преглед на лицето:

Обърнете внимание на хармонията на характеристиките (при заболяване на хипофизната жлеза се определя неравномерен растеж на костите - увеличаване на долната челюст, носа, суперцилиарните арки на зигоматичните кости и др.)

2.Цвят на лицето:

• Може да има розов цвят при захарен диабет, ксантома и ксантелазма;
• Отслабнало лице с тънка кадифена кожа, екзофталм и пигментация на клепачите при тиреотоксокоза;
• Маскообразно, неизразително лице с бавна мимика, сънливо, восъчно изражение, подути клепачи и свиване на палпебралните фисури. Кожата е суха, лющеща се - микседем - тежка форма на хипотиреоидизъм;
• С форма на луна, лилаво - червен цвят с наличие на пустули, стрии (стрии), лице - прекомерно производство на адренокортикотропен хормон (ACTH).

II. Състояние на косата:

• Тънка, чуплива, леко падаща коса с хипертиреоидизъм;
• Гъста, скучна (без блясък), чуплива коса, която лесно пада при хипотиреоидизъм;
• Намаляване или изчезване на окосмяването при мъжете по гърдите, корема, пубиса (вторични полови белези) и растежа на окосмяването по мъжки модел при жените (поява на мустаци, брада).

III. преглед на кожата:

1. Обърнете внимание на цвета, наличието на надраскване (захарен диабет), пустулозен обрив, циреи (захарен диабет, болест на Iseng-Cushing).
2. Пигментацията (меладермията) е хронична недостатъчност на надбъбречните жлези. Пигментацията е особено изразена по отворените части на тялото, в кожните гънки, в областта на зърната и гениталиите и устната лигавица.
3. Определянето на сухота и влажност на кожата се извършва визуално (при суха кожа се забелязва нейното огрубяване, удебеляване; при висока влажност се отбелязват капчици пот) и винаги с помощта на палпация.

IV. Определяне на височината на пациента

1. Поставете пациента по такъв начин, че той да докосне вертикалната дъска на стъпометъра с петите, седалището и лопатките.
2. Дръжте главата така, че горният ръб на външния слухов проход и външният ъгъл на окото да са на една и съща хоризонтална линия.
3. Спуснете хоризонталната лента на главата си и пребройте деленията.

v. Претегляне на пациента

Изпълнявайте сутрин, на празен стомах, след изпразване на пикочния мехур и червата, по бельо (последвано от бельо за отслабване)

Претеглянето се извършва редовно, на равни интервали.

VI. Дебелината на подкожния мастен слой

1. Съберете кожата на корема на нивото на пъпа в гънка.
2. При жените обикновено не трябва да надвишава 4 см, при мъжете - 2 см.

VII. Очни симптоми

• изпъкналост - екзофталм
• Широкото отваряне на палпебралните фисури е симптом на Delrymple.
• Блестящите очи са симптом на Краус.
• Рядкото мигане е симптом на Stelwag.
• Изоставането на горния клепач при гледане надолу е симптом на Graefe.
• Разстройство на конвергенцията - знак на Мьобиус (слаба конвергенция)
• Прибиране на горния клепач с бърза смяна на погледа - симптом на Кохер

VIII. Наличието на тремор се определя в позицията на Ромберг:

1. Пациентът стои с протегнати ръце пред гръдния кош, пръсти настрани, не напрегнати, пети заедно, затворени очи
2. Определете наличието на тремор на пръстите
3. При изразен тремор е необходимо да се проведе тест от пръст до нос, при който може да се открие умишлен тремор - увеличаване на амплитудата на трептения на пръста при приближаване до носа

IX. При заболяване на жлезите с вътрешна секреция може да има оток в резултат на увреждане на сърцето (захарен диабет, тиреотоксикоза), бъбреците (захарен диабет) и вид тъканен оток (оток на лигавицата) с хипотиреоидизъм.

Големият масивен оток се определя визуално.

При леко подуване е необходимо да се приложи палпация:

1. Натиснете пръстите си върху подутата кожа, като я притиснете към костта. Под пръстите остават трапчинки, които след това се изглаждат.