аспирационен синдром. Аспирация на амниотична течност

I. Определение.Обикновено мекониумът е първото изхвърляне от червата на новородено и се състои от епителни клетки, фетална коса, слуз и жлъчка. Вътрематочният стрес обаче може да причини преминаване на мекониум в околоплодната течност дори в пренаталния период. В бъдеще оцветената с мекониум околоплодна течност може да бъде аспирирана от плода в пренаталния период или от новороденото в интранаталния период. Когато мекониумът навлезе в дихателните пътища, той причинява тяхното запушване и тежко възпалителен отговоркоето води до тежка дихателна недостатъчност. Наличието на мекониум в амниотична течност - предупредителен знакфетален дистрес, налагащ внимателно проследяване на раждането и състоянието на плода.

II. Честота.Честота на оцветяване амниотична течностмеконий варира от 8 до 20% от общия брой раждания. Преминаването на мекониум при фетуси на гестационна възраст под 34 седмици в отговор на асфиксия е изключително рядко; по този начин синдромът на аспирация на мекониум е характерен главно за доносени и следносени новородени.

III. Патофизиология

А. Интраутеринно преминаване на мекониум. Асфиксията и други форми на вътрематочен фетален стрес могат да причинят повишена чревна подвижност, отпускане на външния анален сфинктер и преминаване на мекониум. Ефектът на вътрематочната хипоксия върху перисталтиката и тонуса на сфинктера се увеличава с увеличаване на гестационната възраст, следователно, при оцветяване на амниотичната течност с мекониум в случай на недоносено бебе, трябва да се има предвид, че то е претърпяло по-тежка хипоксия, отколкото новородено след термин.

Б. Аспирация на мекониум. След преминаването на мекониум в амниотичната течност, появата на конвулсивно дишане при плода, изложен на асфиксия в антенаталния или интранаталния период, може да доведе до аспирация на оцветена с мекониум вода в големите дихателни пътища (обикновено дихателни движенияплода причиняват евакуация на белодробни секрети от респираторен трактв амниотичната течност). Вискозният мекониум причинява обструкция на дихателните пътища, което води до развитие на синдром на респираторен дистрес.

1. Запушване на дихателните пътища. Проникването на мекониума в дисталните дихателни пътища води до тяхната пълна или частична обструкция. В области на белите дробове с пълна обструкция се образува ателектаза; в участъци с частична обструкция в резултат на клапния механизъм се получава образуване на "въздушни капани" и преразтягане на белите дробове. „Въздушните капани“ увеличават риска от изтичане на въздух от белите дробове с до 10-20%.

2. Химически пневмонит. В крайна сметка се развива интерстициален химичен пневмонит с подуване на бронхиолите и стесняване на лумена на малките дихателни пътища. Неравномерната вентилация, дължаща се на образуването в белите дробове на зони с частична обструкция на дихателните пътища и свързания пневмонит, причиняват изразена задръжка на CO2 и хипоксемия. Пряка последица от хипоксия, ацидоза и белодробно раздуване е повишаване на белодробното съдово съпротивление, което води до шунтиране на кръвта отдясно наляво в предсърдието или ductus arteriosusи допълнително влошаване на насищането на кръвта с кислород.

IV. Клинични проявления. Клинична картинаСиндромът на аспирация на мекониум може да бъде много различен. Естеството на симптомите зависи от тежестта на хипоксичния инсулт, както и от количеството и вискозитета на аспирирания мекониум.

А. Общи характеристики

1. Новородено. Новородените със синдром на аспирация на мекониум често са недоносени бебета, малки за гестационната възраст, с дълги нокти и люспеста кожа, оцветена с жълт или зелен пигмент. При раждането те могат да имат депресия на централната нервна система, респираторен дистрес и намален мускулен тонус поради тежка перинатална асфиксия, която също е свързана с изхвърлянето на мекониум в околоплодната течност.

2. Амниотична течност. Мекониумът в амниотичната течност може да се намери в различни количества, да има различен вискозитет и цвят: от малък примес до изобилно количество, от лесно оцветяване на амниотичната течност със зеленина до придобиване на външен вид и плътност. супа от грах". Смята се, че гъстото оцветяване на амниотичната течност с мекониум е свързано с развитието на тежък респираторен дистрес синдром и по-висока заболеваемост и смъртност в сравнение с лекото оцветяване.

Б. Обструкция на дихателните пътища. Ако новороденото е аспирирало голям бройвискозен мекониум, той развива остра обструкция на дихателните пътища, проявяваща се с дълбоки конвулсивни вдишвания, цианоза и нарушения на газообмена. Необходимо е незабавно да се възстанови свободната проходимост на дихателните пътища чрез изсмукване на мекониум от трахеята.

Б. Синдром на респираторни нарушения. Новородено, което е аспирирало мекониум в дисталните дихателни пътища без пълна обструкция, развива синдром на респираторен дистрес, причинен от повишено съпротивление на дихателните пътища и образуването на "въздушни капани" в белите дробове и се проявява с тахипнея, разширяване на крилата на носа, прибиране на междуребрените пространства и цианоза. При някои деца без остра обструкция на дихателните пътища клинични проявлениямекониеви аспирации могат да се появят по-късно. Веднага след раждането те имат лек синдромреспираторни нарушения, чиято тежест се увеличава след няколко часа, когато се развие химичен пневмонит.

Забележка. Въпреки че в много случаи на мекониум оцветяване на амниотичната течност се ражда здраво детебез признаци на синдром на респираторен дистрес, наличието на мекониум в амниотичната течност може да означава, че плодът е претърпял кратък епизод на асфиксия, който е причинил преминаването на мекониума.

Ж. Промени в белите дробове. С образуването на "въздушни капани" в белите дробове, предно-задният размер значително се увеличава гръден кош. Определят се аускултационни признаци на нарушена вентилация: различни хрипове и стридор.

V. Диагноза

А. Лабораторни изследвания

1. При определяне на газовете артериална кръвобикновено разкриват хипоксемия. В леки случаи хипервентилацията може да доведе до респираторна алкалоза, но новородени с масивна аспирация на мекониум обикновено имат респираторна ацидоза с хиперкапния поради обструкция на дихателните пътища и пневмонит. Ако новороденото е претърпяло тежка перинатална асфиксия, се открива комбинирана респираторно-метаболитна ацидоза.

б. рентгеново изследване. Типични промени на рентгенография на гръдния кош са прекомерно раздуване на белите дробове и сплескване на диафрагмата.Груби инфилтрати с неправилен контур и повишено съдържаниетечност в белите дробове. Може да се появи и пневмоторакс или пневмомедиастинум.

VI. Лечение

А. Антенатална профилактика. Ключът към лечението на аспирацията на мекониум е превенцията в пренаталния период.

1. Установяване на рискови бременности. Профилактиката започва с идентифицирането на предразполагащи майчини фактори, които могат да причинят развитие на маточно-плацентарна недостатъчност, последвана от фетална хипоксия по време на раждането. Високорисковата бременност е предопределена от следните фактори:

а. Прееклампсия-еклампсия.

b. Артериална хипертония.

в. Прекомерно износване.

Диабет при майката.

д. Намалено движение на плода и признаци на вътрематочно забавяне на растежа.

д. Пушенето на майката, хронични болестибелите дробове или сърдечно-съдовата система.

2. Мониторинг. Внимателно наблюдение по време на раждане трудова дейности непрекъснат мониторинг на плода. Всички признаци на фетален дистрес (преминаване на оцветена с мекониум околоплодна течност след разкъсване амниотичен сак, изчезването на променливостта сърдечен ритъмна плода, появата на децелерации на кардиотокограмата и др.) показват необходимостта от оценка на състоянието му чрез задълбочен анализ на кръвта на сърдечната честота и в зависимост от оценката определяне на pH на кожата на главата на плода. Ако резултатите от оценката сочат критично състояниеплод, спешното раждане е показано по най-подходящия начин.

Б. Лечение в родилна зала. Управлението на новородени с аспирация на мекониум в родилната зала е описано по-рано.

Б. Лечение на новородени с мекониева аспирация. Новородените, на които е изсмукан мекониум от трахеята, са изложени на риск от развитие на пневмония и синдроми на изтичане на въздух и трябва да бъдат наблюдавани внимателно за признаци на синдром на респираторен дистрес. В допълнение, новородените с аспирация на мекониум и нисък резултат по Apgar са асфиксични и трябва да бъдат оценени за симптоми на заболяване на централната нервна система, сърцето, бъбреците и черния дроб.

1. Респираторна терапия

а. Саниране на трахеята бронхиално дърво. Ако трахеалната аспирация не успее да отстрани напълно мекониума и слузта, се препоръчва да се остави ендотрахеална тръба в нея за редовен тоалет на трахеобронхиалното дърво. Физиотерапията на гърдите на всеки 30-60 минути (в зависимост от поносимостта) ще помогне за освобождаване на дихателните пътища.

b. Газове от артериална кръв. При постъпване в неонатален център детето трябва да определи газовете в артериалната кръв, за да се прецени вентилационните нарушения и нуждата от допълнителна оксигенация. Ако новороденото се нуждае от оксигенация с въздушно-кислородна смес с концентрация на кислород над 40%, е показана артериална катетеризация.

в. Мониторинг на оксигенацията. Транскутанен монитор или пулсов оксиметър предоставя информация за адекватността на оксигенацията и помага за предотвратяване на развитието на хипоксемия.

г. Рентгенография на гръдния кош. Ако бебето е критично болно веднага след раждането, трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош. С негова помощ е възможно да се идентифицират деца, които са изложени на висок риск от развитие на респираторен дистрес синдром.

д. Антибиотична терапия. Мекониумът насърчава бактериалния растеж in vitro. Тъй като аспирацията на мекониум не може да бъде рентгенологично разграничена от пневмония, на новородени с рентгенови инфилтрати на гръдния кош трябва да се дават широкоспектърни антибиотици след вземане на подходящи култури.

д. Допълнителна оксигенация. Ако нуждата от кислород на детето продължава да се увеличава и не може да се постигне адекватна оксигенация с конвенционалните методи, може да се опита непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP). DAA подобрява оксигенацията при някои пациенти, но може също така да увеличи образуването на въздушни капани в белите дробове и да увеличи риска от баротравма. Необходимо е, ако е възможно, да се поддържа частичното напрежение на кислорода в артериалната кръв в рамките на 80-90 mm Hg. Изкуство. за да се предотврати хипоксична вазоконстрикция в белите дробове, което може да доведе до развитие на синдром на персистираща фетална циркулация.

и. Механична вентилация на белите дробове. Новородените с масивна аспирация на мекониум, които бързо развиват дихателна недостатъчност с хиперкапния и персистираща хипоксемия, трябва да бъдат механично вентилирани.

(1) Избор на дихателна честота. Параметрите на вентилацията трябва да се избират индивидуално за всеки пациент. Новородените с аспирация на мекониум обикновено се нуждаят от повече високо наляганепри вдъхновение, отколкото при деца с болест на хиалиновите мембрани; те също реагират по-добре на дихателна честота от 60-120 вдишвания/мин. При пациенти с въздушни капани в белите дробове, използването на относително кратко време на вдишване осигурява достатъчно време за издишване.

(2) Усложнения. Лекарят трябва да бъде изключително бдителен по отношение на развитието на синдроми на изтичане на въздух от белите дробове. При всяко необяснимо влошаване на клиничното състояние на детето трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи пневмоторакс. Прогресирането на отока, ексудацията, образуването на "въздушни капани" в белите дробове и произтичащото от това намаляване на тяхното съответствие са принудени да повишат средното налягане в дихателните пътища при пациенти с риск от развитие на синдроми на изтичане на въздух от белите дробове. Основната цел на механичната вентилация е да предотврати хипоксемия и да осигури адекватна вентилация при възможно най-ниското средно налягане в дихателните пътища, за да се намали рискът от катастрофално изтичане на въздух от белите дробове.

ч. Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO). Пациенти, които не могат да осигурят адекватен газообмен традиционни методиса кандидати за ECMO.

и. Струйна вентилация. По предварителни данни високочестотната струйна вентилация е алтернативен методвентилация за избрани пациенти.

2. Лечение на сърдечно-съдови заболявания. Синдромът на персистираща фетална циркулация (PFC) е a често усложнениепри новородени с аспирация на мекониум. Развитието на белодробна хипертония може да бъде резултат от хипоксична вазоконстрикция в белите дробове, анормална васкуларизация на микроваскулатурата или и двете. За да се намали рискът от развитие на PFC синдром, е необходима активна реанимация и стабилизиране на състоянието на детето от първите минути от живота.

3. Общи събития. Често се развиват новородени с аспирация на мекониум, които са получили реанимация метаболитни нарушениякато хипоксия, ацидоза, хипогликемия, хипокалцемия и хипотермия. Тъй като тези деца, като правило, страдат от перинатална асфиксия, е необходимо да се контролира появата на симптоми на исхемично увреждане на всеки орган.

Ж. Прогноза. Смъртността може да надхвърли 50%, усложненията са чести. При оцелели пациенти с аспирация на мекониум, в резултат на продължително използване на механична вентилация и токсични ефекти на кислорода, може да се развие бронхопулмонална дисплазия. При деца, претърпели тежка асфиксия, вероятността от отдалечени неврологични разстройства е висока.

Честно казано, дълго време отлагах писането на тази колонка. На 29 юли жена ми роди син Никита, но за дълго времение абсолютно не бяхме на ниво с ораторите, както всъщност и с останалия свят. По принцип комуникирахме с този свят чрез мен, защото жена ми не искаше да вдига телефона дори когато родителите й звъняха. Причината е проста - когато имате наистина сериозна скръб, да говорите за тази скръб отново и отново означава да преживеете събитията, които са се случили отново и отново.

И всичко започна много добре, дори забавно - просто в един момент приложението на iPhone показа, че контракциите вече не са фалшиви и беше време да отидете в болницата. И всъщност се преместихме в болницата. Там бяхме разпределени в отделението по патология, което се ръководи от Евгения Анатолиевна Зигуля. Евгения Романовна, красивата ми жена, вече беше на преглед там малко преди раждането и не само й хареса там - тя определи това отделение като "несъществуващо" Детска градинамечтите на моето детство". Наистина всички там, като се започне от главата, се отнасят добре с пациентите. Както във всичките 32 родилни домове е чисто, има много необходима медицинска апаратура и квалифицирани лекарис медицински сестри. И всички са изключително мили, включително и сестрите. Как може да се организира това във вътрешния лечебно заведениее мистерия за мен.

Въпреки факта, че по време на цялата бременност имахме ARVI веднъж, всички изследвания показаха нормата, а бременността продължи 40 седмици и 5 дни, водите бяха много зелени. И тук направихме грешка - или по-скоро аз направих тази грешка. Началникът на отделението каза, че е необходимо да се направи цезарово сечение, "въпреки че ако не искате, нека ви доведем до раждане на CTG. Ако хипоксията на детето е компенсирана, тогава всичко е наред." Трябваше да настоявам за цезарово сечение. Определено ако водите са зелени и лекарите обмислят цезарово сечение, настоявайте за секцио! Да, със секцио има голям риск от алергии, по-трудно е майката да започне да кърми и т.н., но повярвайте ми, когато детето ви лежи на вентилатор втора седмица, всички съмнения изглеждат абсолютно незначителни!

Раждането продължи около дванадесет часа, но поради навременната епидурална упойка жена ми почти не страдаше от контракции, с изключение на последния час и половина непосредствено преди раждането. Между другото, хилядата първа причина да не напълнявате по време на бременност - родилката в съседната стая нямаше епидурална упойка - просто не можеха да стигнат до гръбначния стълб през слой мазнина на гърба.

Естествено, раждах и жена ми казва, че моето присъствие й е помогнало. Съвет към съпрузите, които раждат с жените си - намерете си някаква роля - там, дръжте крака си, масажирайте кръста си, накратко, помогнете на акушерката, заемете се. Тогава всичко това се възприема съвсем нормално. Раждане и раждане. До последния момент всичко вървеше по обичайния ред за раждане, но когато Никита Палич се роди, стана ясно, че интензивното отделение е дежурно в отделението с причина. Веднага след раждането му поставиха тръба в трахеята и започнаха да я изпомпват.

Оказа се, че има такова нещо като синдром на аспирация на мекониум. Децата като цяло обикновено се задавят с околоплодна течност по време на раждане - само ако тези води са зелени от мекониум, тогава децата лежат на вентилатор много дълго време и се разболяват двустранна пневмония. Понякога умират от това. И този синдром не е толкова рядко нещо - доколкото по-късно потърсих в Google, той се среща в 1 процент от случаите от всички раждания, със смъртност от 10 процента (не знам колко точни са тези числа сега, експертите ще поправи ме). Тъй като зелените води са 15-20 процента от всички случаи, шансовете ни да се натъкнем бяха доста ниски, но в крайна сметка нямахме късмет. Казват, че преди месец в 32-ро родилно вече имало един такъв случай, но всичко се разминало добре.

Три седмици след раждането беше много трудно. Въпреки това успяхме да запазим лактацията - много помогна навременното закупуване на електрическа помпа за кърма от фирма "тук може да бъде вашата реклама". Първите девет дни Евгения, заедно с Никита, лежаха в болницата - психологически беше почти непоносимо, защото там всички са радостни, постоянно ги изписват с фойерверки и танци - но ние нямахме особена радост, както вие разбирам.

Девет дни по-късно Никита беше преместен в интензивното отделение на болница Филатов (бих искал да кажа "късмет", но всъщност не е така - просто лекарите от родилна болница 32 направиха всичко по силите си, за да вземат Никита в тази конкретна болница). Неизменно всеки ден слушахме фразата, че „състоянието на детето е много тежко“ и отивахме да помпаме.

Във Филатовская, въпреки факта, че ни стана по-лесно - според поне, се озовахме в същата тълпа от мрачно съсредоточени родители в еднократни халати и маски и с калъфи за бутилки мляко - Никита натежа. Той имаше в деня на преместването белодробен кръвоизлив, а в следващите дни изглеждаше нещастен - синкав, с петна от кандидоза (пет антибиотика едновременно), дишаше насила. Началникът на интензивното отделение "да, имаме ужасно отделение", всеки ден говори за "състоянието е стабилно тежко". Беше ужасяващо, че във Филатовская лекарите се обръщат към родителите на пациентите "баща" и "майка", което е психологическо състояниетези родители също са засегнати не по най-добрия начин.

Повратният момент настъпи неочаквано - влязох в отделението и видях, че алармата на вентилатора е изключена, но мига с пълна сила (такава характерна камбана на дисплея е зачеркната), и имаше права линия на сензора. Той започна да разбере какво се случва, "не виждате ли, че сигналът е изключен? И че той не диша? спасете, помогнете! "- и чух от медицинската сестра: "Не се тревожи толкова много. Имаме го от апарата изкуствено дишанепросто свален. Той се оправя."

Синоними

Неонатална аспирация на мекониум.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

CAM е тежко респираторно разстройство при новородени, причинено от навлизане на мекониум в долните дихателни пътища.

ICD-R24.0 КОД Неонатална аспирация на мекониум.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

До 37 гестационна седмица рискът от мекониум в амниотичната течност е по-малък от 2%, при пълна бременност - от 5 до 10%; при бременност след термин (гестационна възраст над 42 седмици), рискът нараства до 44%.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Антенаталната профилактика на CAM се състои в навременна диагностика и лечение на вътрематочна фетална хипоксия, превенция на бременността след бременност и оптимизиране на техниката на раждане. За да се предотврати аспирация и развитие на тежки усложнения при антенатално откриване на мекониум в амниотичната течност, в някои акушерски болници се използва методът на амниоинфузия. Постнаталната профилактика на CAM се състои в оптимизиране на методите за първична реанимация в родилната зала.

ЕТИОЛОГИЯ

Вътрематочната фетална хипоксия и действието на други неблагоприятни фактори могат да причинят повишена чревна подвижност, отпускане на външния анален сфинктер, отделяне на меконий и навлизането му в амниотичната течност.

ПАТОГЕНЕЗА

В резултат на преждевременните дълбоки "въздишки" околоплодната течност от меконий навлиза в дихателните пътища. Интраутеринната и интранаталната аспирация на мекониум се характеризира с четири основни ефекта - обструкция на дихателните пътища, намалена активност на сърфактанта, белодробен вазоспазъм и бронхопневмония, която се развива през първите 48 часа от живота.

Частичното запушване на малките дихателни пътища води до образуването на "въздушни капани". Клапният механизъм на обструкция причинява свръхразтягане на алвеолите, образуване на "въздушни капани" и емфизем. На фона на учестено дишане и неравномерна вентилация, алвеолите могат да се разкъсат и въздухът да изтече от белите дробове. При пълна обструкция настъпва колапс на белодробни участъци с образуване на субсегментна ателектаза.

Неравномерната вентилация, нарушението на вентилационно-перфузионните отношения водят до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза. Развива се изразен спазъм на белодробните съдове, което причинява вторична белодробна хипертония и се увеличава шунтирането на кръвта през PDA и овалния прозорец. Стойността на венозния примес може да достигне 70-80%.

Поради наличието на соли в мекониума жлъчни киселинии активни протеолитични ензими, настъпва химическо увреждане на бронхиалния и алвеоларния епител, което създава предпоставки за развитие на бактериална флора и прогресиране на трахеобронхит и пневмония.

ДИАГНОСТИКА

Развитието на заболяването се улеснява от анамнеза за продължителна бременност, продължителна медицинска стимулация на раждането (> 3 часа), наличие на голямо количество меконий в амниотичната течност, оценка по Апгар
Физическо изследване

Ранна (в рамките на 2 часа) поява на симптомите дихателна недостатъчност: тахипнея, разширяване на крилата на носа, прибиране на съвместими места на гръдния кош, цианоза. Увеличаване на предно-задния размер на гръдния кош.

Перкусията разкрива области на тъпота, редуващи се с боксов звук. Чува се отслабено или затруднено дишане с голям брой телени и крепитиращи хрипове. Удължено издишване. Сърдечните звуци са заглушени, чува се систоличен шум. поради нарушено периферно кръвообращение кожатапридобиват мраморен цвят, може да се появи оток.

Лабораторни изследвания

При анализа на CBS и кръвните газове обикновено се откриват изразена хипоксемия и смесена ацидоза.

Инструментални изследвания

Рентгеновата картина на белите дробове се характеризира с наличие на коренова инфилтрация с ветрилообразни зони на ателектаза и емфизематозни зони. Често е възможно да се открие сплескване на купола на диафрагмата и разширяване на сянката на медиастинума. Плеврален излив се среща при около 30% от новородените с CAM.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с RDS, персистираща белодробна хипертония, причинена от тежка асфиксия и сепсис, в състояние на умерена тежест - с преходна тахипнея на новородени.

Нелекарствено лечение

В родилна зала, при интензивно оцветяване на околоплодните води с мекониум, както по време на нормално, така и при оперативно раждане, непосредствено след раждането на главата, преди раждането на рамената, се извършва аспирация на съдържимото от носа и орофаринкса. За да направите това, използвайте катетър с вътрешен диаметър най-малко 3 mm; вакуум при аспирация - 100 mm Hg.

След раждането се оценява активността на детето. Ако новороденото няма признаци на депресия (добър мускулен тонус, дълбоко дишане, сърдечна честота> 100 / min), тогава не се извършва трахеална интубация и саниране на трахеобронхиалното дърво, а незабавно отидете до основната тоалетна на новороденото.

Детето в състояние на депресия се интубира, преди вентилация ендотрахеалната тръба се свързва с аспиратор, който създава вакуум от 100 mm Hg, и мекониумът се отстранява чрез бавно изтегляне на тръбата от трахеята.

Кислородната терапия се провежда в PIT. Това е основната посока в лечението на новородени със SAM, тъй като хипоксемията води до развитие на белодробна хипертония. Потенциалната кислородна токсичност при лечението на такива пациенти не трябва да се взема предвид.

Целта на кислородната терапия е да поддържа pa02 в рамките на 60-90 mm Hg. (s 02 - 94-98%).

Умерената хипоксемия може да се коригира чрез вдишване на овлажнен кислород през кислородна палатка. Ефектът от CPAP при новородени със SAM е непредвидим и следователно не се препоръчва за рутинна употреба. Показания за IVL:

Рефрактерна хипоксемия - pa02 0,9;

Респираторна ацидоза - paCO2 > 60, pH
Начални параметри: f - 40-60 в минута, PIP - 25-30 cm воден стълб, Ti - 0,3-0,35 s, PEEP + 4-5 cm воден стълб, fp2 - 0,8- 1,0.

Целта на механичната вентилация: през първите 24-48 часа - контролирана механична вентилация с поддържане на умерена хипокапния (paCO2 - 30-35 mm Hg) и добра оксигенация (paCO2 - 60-90 mm Hg). Трябва да се помни, че тежката хипокапния (paCO2
От 3-4 дни, когато състоянието на детето се подобри, те се прехвърлят на режими на спомагателна вентилация. В случай на пневмоторакс е за предпочитане високочестотна осцилаторна вентилация.

Медицинско лечение

Да се ​​намали консумацията на кислород и да се премахне работата на дишането в отделението интензивни грижиосигуряват дълбока седация и мускулна релаксация (промедол: доза за насищане - 0,5 mg / kg, поддържаща доза - 20-80 mcg / (kghh); фентанил: доза за насищане 5-8 mcg / kg, поддържаща доза - 1-5 mcg / (kghh); панкурониев бромид - 0,1 mg/kg).

Като се има предвид високата вероятност от развитие на пневмония, децата с клинични признаци CAM предписват широкоспектърни антибиотици. В бъдеще антибиотичната терапия се променя в съответствие с данните от бактериологичното изследване и естеството на хода на трахеобронхит и пневмония.

Няма надеждни данни за ефективността на заместителната терапия с сърфактант при новородени със SAM.

хирургия

Не прилагайте.

По-нататъшно управление

След оказване на помощ в родилна зала се извършват допълнителни медицински мерки в съответствие с действащия протокол за първична и реанимация.

Приблизително 20% от децата със SAM развиват персистираща белодробна хипертония, а 15-33% развиват синдром на изтичане на въздух.

Прогнозата за живота и здравето на детето до голяма степен зависи от тежестта на състоянието при раждането, качеството на първичните реанимационни мерки и нивото на интензивни грижи през първите 48 часа от живота. Според различни източници смъртността при CAM варира от 4 до 19%. Тъй като практически всички бебета, които аспирират мекониум, изпитват тежка перинатална хипоксия, вероятността от неврологично увреждане е висока.

- състояние на остра дихателна недостатъчност, дължащо се на вътрематочно поглъщане на мекониеви маси в белите дробове на дете с блокиране на бронхиалния лумен. Характерен е синкав оттенък на кожата от раждането, тежко шумно дишане с прибиране на податливите области на гърдите. Състоянието се оценява като сериозно. Синдромът на аспирация на мекониум се диагностицира въз основа на външни признацидихателна недостатъчност, физикален преглед и рентгенова снимка. Лечението е комплексно, насочено към механично прочистване на бронхиалното дърво, засилване на оксигенацията и борба с инфекциозните усложнения.

Синдром на аспирация на мекониум - увреждане на белите дробове на новородено с голяма вероятностлетален изход. Смъртността достига 10%, свързана с масивна аспирация на мекониеви маси и развитие на септично състояние. Частиците от оригиналните изпражнения се определят в амниотичната течност при 5-20% от родилките, но заболяването не винаги се проявява. Синдромът на мекониева аспирация се среща с честота около 2-4%. Обикновено се развива при доносени и доносени деца, при недоносени се среща по-рядко поради особеностите на нервната система, които практически изключват преминаването на меконий в околоплодната течност. Това е един от най-важните проблеми на съвременната педиатрия поради многофакторния характер на развитие и трудностите на терапията. По-специално, често е необходимо детето да остане на вентилатор за дълго време, което може да послужи като допълнителна причина за развитието на резистентна на лечение пневмония.

Причини за синдром на аспирация на мекониум

Въпреки че етиологията на състоянието продължава да се изучава, повечето изследователи са склонни към хипоксичния характер на синдрома на мекониева аспирация. Липсата на кислород, възникнала в утробата или по време на раждането, рефлекторно повишава тонуса на парасимпатиковата нервна система. В същото време има централизация на кръвоснабдяването, т.е. преразпределение на кръвта с преобладаваща циркулация в жизнените важни органи(сърце, бели дробове, мозък) в ущърб на всички други органи и системи, включително червата. Тези два фактора заедно водят до хипоксия на мезентериалните съдове и рефлексна релаксация на гладката мускулатура на червата. В резултат на това преминаването на оригиналните изпражнения в амниотичната течност става с по-нататъшно навлизане в белите дробове.

Има голям брой възможни причинихипоксия. Най-често недостигът на кислород се свързва с патология на плацентата, тъй като именно плацентарният кръвен поток е източник на кислород в пренаталния период на развитие. По правило говорим за хронична плацентарна недостатъчност, причинена от соматични заболявания на майката (по-специално захарен диабет и артериална хипертония), патология на съдовете на плацентата и др. Вторият вариант е патологията на пъпната връв или механичното притискане на дихателните пътища (преплитане), което също задейства описаните по-горе механизми, водещи до появата на мекониум в околоплодната течност . Определена роля играе голямото тегло на плода и малкото количество амниотична течност.

Симптоми и диагностика на синдрома на аспирация на мекониум

Синдромът на аспирация на мекониум може да се развие от първите минути от живота или няколко часа и дори дни след период на въображаемо благополучие. Това до голяма степен зависи от това колко дълго бебето е преживяло хипоксия, докато е било в утробата. С ранна поява на симптомите, бебето започва да изпитва затруднения в дишането веднага след раждането. Бебето диша тежко и шумно, забелязва се прибиране на супраклавикуларните ямки, междуребрените пространства и други податливи места на гръдния кош. Външно детето е цианотично, неспокойно, в тежки случаи нервна система, напротив, е депресиран и пациентът изглежда потиснат. При забавено начало на синдрома на аспирация на мекониум се наблюдават същите симптоми, но времето на тяхното възникване попада в по-късен период.

Първичната диагноза е възможна дори по време на рутинен преглед по време на бременност. Феталната кардиотокография ясно показва затруднено дишане на бебето, в подобни случаинеобходимо е по-нататъшно изследване и търсене на причините за хипоксия, по-специално анализ на амниотичната течност за откриване на частици меконий в нея. Възможно е да се реши въпросът с ранната доставка. В процеса на интранатална диагностика на синдрома на аспирация на мекониум, зеленикавият цвят на амниотичната течност привлича вниманието, понякога могат да се визуализират частици мекониум. Също така често се наблюдава зеленикав цвят на ноктите, кожата и пъпната връв на бебето, което като правило показва в полза на продължителна вътрематочна хипоксия и тежко протичанесиндром на аспирация на мекониум.

При аускултация педиатърът слуша различни хрипове, с перкусия на белите дробове, областите на заглушаване се редуват с области с кутиен звук. Резултатите от физикалния преглед се потвърждават рентгенографски. Картината показва области на ателектаза (колапс на алвеолите) и емфизем (патологично разширение на дисталния белодроб). Тази картина е следствие от механично блокиране на лумена на малките бронхи от частици мекониум, както и вторично възпалителен процеспоради токсичността на мекониевите маси. В тежки случаи на рентгенограмата се открива така наречената "виелица", когато почти цялата повърхност на алвеолите се срутва и остават много емфизематозно разширени области, които не могат да осигурят циркулация на въздуха.

Лечение на синдром на аспирация на мекониум

Ако синдромът на аспирация на мекониум е диагностициран още преди раждането, тогава вече в процеса на раждане, когато главата се роди, е необходимо да се изсмукне със специален катетър De Li. Само тази манипулация, извършена възможно най-рано, позволява частично отваряне на горните дихателни пътища и значително подобряване на оксигенацията. След раждането пациентите със синдром на аспирация на мекониум се подлагат на промивка (въвеждане на физиологичен разтвор в трахеята, последвано от засмукване до чисто изпускане). При наличие на тежка дихателна недостатъчност е показано свързването на новороденото към вентилатора.

Важно е да се има предвид, че до момента на свързване на вентилатора белите дробове трябва да бъдат изчистени, тъй като в противен случай останалите частици меконий могат да се преместят в дисталните участъци, последвано от влошаване на дихателната недостатъчност. За по-бързо изправяне на зоните на ателектаза се предписва повърхностно активно вещество, понякога азотен оксид. Употребата на антибиотици е задължителна, тъй като е често усложнение на синдрома на мекониева аспирация аспирационна пневмония. В най-тежките случаи се извършва екстракорпорална мембранна оксигенация. Всички манипулации се извършват в интензивното отделение.

Прогноза и профилактика на синдрома на аспирация на мекониум

Основният фактор, провокиращ развитието на синдрома на аспирация на мекониум, е вътрематочната хипоксия, така че всички превантивни действияпроведени по време на бременност. Необходима е навременна диагностика и лечение на фетоплацентарна недостатъчност и соматични заболявания на майката. Претоварването, което също повишава риска от синдром на аспирация на мекониум, трябва да се избягва. Прогнозата на заболяването е неблагоприятна. Смъртността е 10%, оцелелите деца често имат хронични белодробни патологии в бъдеще. Може би изоставане в развитието поради продължителна хипоксия.

Въпреки успешното протичане на бременността, самото раждане не винаги протича гладко и без усложнения. Жените, които се готвят да станат майки за първи път, както и тези, които са властни, първоначално попадат под строг контрол. Както показва практиката, именно тези родилки най-често срещат трудности по време на раждането на бебето.

Първичната слабост на раждането, плътно преплитане на пъпната връв, голям плод, седалищно предлежание, ранно разкъсване на околоплодната течност - всичко това и много повече може да доведе до развитие на хипоксия или, просто казано, кислороден глад в плода. Общоприето е, че един от признаците на остра хипоксия при раждане е промяната в цвета на околоплодната течност до зелено, което показва наличието на мекониум в тях - оригиналните изпражнения. Най-опасна обаче е аспирацията на мекониум по време на раждане.

Какво представлява аспирацията на мекониум?

Честотата на вътрематочно отделяне на мекониум варира в рамките на 10% от общия брой раждания в предлежание. Невъзможно е точно да се назоват причините за отделянето на мекониум много преди раждането, но много експерти смятат такава рефлексна реакция на червата като един от признаците на вътрематочна хипоксия.

Повишената перисталтика на червата на плода с преждевременно изхвърляне на оригиналните изпражнения се наблюдава по-често при наличие на такива предразполагащи фактори като:

• възраст бременна (над 35 години);
• наличието на соматични заболявания при майката ( диабет, артериална хипертония);
• късна прееклампсия;
• Резус конфликт;
• влошена акушерска история (медицински аборти, спонтанен аборт, интранатални загуби и др.).

Докато се движи през родовия канал, плодът изпитва огромен стрес и в отделни случаи, при наличие на неблагоприятни фактори, това води до хипоксия, тоест липса на кислород. В този случай настъпва рефлексно изпразване на червата на плода - аналния сфинктер се отпуска и мекониумът, който е гъст оригинален тъмнозелен стол, навлиза в амниотичната течност. При кислородно гладуване бебето може да направи опит да вдиша, в резултат на което се получава аспирация на мекониум - амниотичната течност, смесена с оригинални изпражнения, навлиза в трахеята и бронхите, запушвайки лумена им.

ВАЖНО!Притискането на пъпната връв на плода също може да доведе до преминаване на мекониум, въпреки липсата на хипоксия в плода.

Аспирацията на мекониум представлява около 1-5% от всички случаи на раждане, при които е имало преждевременно изхвърляне на оригиналните изпражнения.

Рискът от развитие на това усложнение по време на раждане се увеличава с:

• закъсняла бременност;
• развитието на остра фетална хипоксия по време на раждане;
• олигохидрамнион;
• плътно преплитане или къса пъпна връв;
• наличие на признаци на вътрематочно забавяне на растежа.

Защо аспирацията на мекониум е опасна?

Въпреки факта, че в повечето случаи след аспирация на мекониум се наблюдава благоприятен изход, това усложнениеувеличава общата детска смъртност. Запушването на дихателните пътища с мекониум е преди всичко пречка за спонтанното дишане.

При аспирация на мекониум съществува риск от развитие на:

• дихателна недостатъчност в плода;
• възпалителен процес на дихателните пътища (трахеит, пневмония);
• невропсихични разстройства;
• септични усложнения, до летален изход.

Водене на раждането с аспирация на мекониум

Всички новородени с мекониева амниотична течност са показани за извършване на реанимация, независимо от общото състояние.

Веднага след като главата избухне в периода на изтласкване, лекарят, използвайки специални тръби, изсмуква слузта от дихателните пътища на бебето. Тази манипулация вече не е терапевтична, а диагностична по природа, тъй като ви позволява да определите дали е настъпила аспирация на мекониум. Активните и здрави на външен вид деца след раждането остават под внимателно наблюдение в продължение на няколко часа, за да се изключат дългосрочни усложнения. Ако при раждането детето е летаргично, не крещи и диша тежко, се извършва трахеална интубация, след което се опитват да отстранят мекония от дихателните пътища с електрическо изсмукване. Ако е необходимо, новороденото се прехвърля в интензивното отделение и се свързва с вентилатор до стабилизиране на състоянието.

С оглед на честите инфекциозни усложнения, с аспирация на мекониум, интензивно антибиотична терапияняколко групи лекарства. В тежко състояние храненето на детето през първия ден от живота не е показано, те започват да се хранят на втория ден, най-често използвайки сонда за тази цел. Като правило, с навременно предоставяне медицински грижирезултатът от аспирацията на мекониум е благоприятен.