Vzroki menstrualnih nepravilnosti v različnih starostih, načela diagnoze in zdravljenja. Razvrstitev menstrualnih nepravilnosti
Predavanje št. 2, 3
3.02.02 Tema: Kršitev spolnega cikla. (4 ure).
načrt:
1. Regulacija spolnega cikla
2. Razvrstitev kršitev spolnega cikla
3. Etiopatogeneza, klinične manifestacije, diagnoza naslednjih motenj spolnega cikla:
Amenoreja (fiziološka, patološka, umetno povzročena);
I in II patološka amenoreja, lažna in resnična;
Hipomenstrualni sindrom;
Anovulacijska krvavitev iz maternice;
hipermenstrualni sindrom;
4.Klimakterični sindrom
5. Predmenstrualni sindrom
6. Poporodni nevroendokrini sindrom
7.Pokastracijski sindrom
8. Algodismenoreja.
Motnje menstrualne funkcije so lahko simptomi različnih ginekoloških in endokrine bolezni, te motnje pa lahko prevladujejo v klinični sliki bolezni.
Menstrualne disfunkcije vodijo do zmanjšanja in včasih izgube reproduktivne funkcije ženske in njene delovne sposobnosti ter so pogosto dejavniki tveganja za razvoj predrakavih in rakavih procesov v ženskih spolnih organih.
Dejavniki, ki povzročajo menstrualne motnje značilnosti so:
hude čustvene pretrese in psihične oz živčne bolezni(organsko ali funkcionalno);
podhranjenost (kvantitativna in kvalitativna), beriberi, debelost različnih etiologij;
nevarnosti pri delu (izpostavljenost nekaterim kemikalijam, fizikalni dejavniki, sevanje);
nalezljive in septične bolezni;
kronične bolezni srca in ožilja, hematopoetskega sistema, jeter itd .;
prenesene ginekološke operacije;
poškodbe genitourinarnih organov;
vnetne bolezni in tumorji ženskih spolnih organov in možganov;
kromosomske motnje;
prirojena nerazvitost spolnih organov;
involucijsko prestrukturiranje hipotalamičnih centrov v menopavzi.
Razvrstitev kršitev menstrualne funkcije.
Glede na klinične manifestacije je menstrualna disfunkcija razdeljena v tri glavne skupine:
1. Hipomenstrualni sindrom in amenoreja.
2. Hipermenstrualni sindrom in disfunkcionalna krvavitev iz maternice, ovulacijska (dvofazna) in anovulacijska (enofazna).
3. Algodismenoreja.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice (DUB) - To je bolezen, ki jo povzročajo funkcionalne motnje v reproduktivnem sistemu (MS), ki jih ne spremljajo organske motnje, ki temeljijo na motnjah ritmičnega izločanja spolnih hormonov, razdeljeni na ovulacijske in anovulatorne.
Običajno je ovulacijska (bifazna) krvavitev ciklične in se kažejo kot hipermenstrualni sindrom ali menoragija. V tem primeru je lahko menstruacija obilna (hipermenoreja), dolgotrajna (polimenoreja) in pogosta (takhi - ali proiomenoreja).
Anovulacijska (enofazna) krvavitev, so aciklične narave in se imenujejo metroragija.
Krvavitev iz maternice je lahko posledica organske patologije (benigne in maligni tumorji, endometrioza itd.) in niso povezani z menstrualnim ciklom. Takšne krvavitve ne sodijo v skupino disfunkcionalnih krvavitev iz maternice.
Menoragija (hipermenoreja)- to je dolgotrajna (več kot 7 dni) in obilna (več kot 150 ml) krvavitev iz maternice, ki se pojavlja v rednih intervalih.
metroragija- to je medmenstrualna krvavitev iz maternice z nerednimi, kratkimi presledki, običajno dolgotrajna, različne intenzivnosti.
menometroragija- to je dolgotrajna krvavitev iz maternice, ki se pojavlja v neenakomernih intervalih.
polimenoreja- to je krvavitev iz maternice, ki se pojavlja v rednih kratkih intervalih (manj kot 21 dni).
oligomenoreja- to je redka krvavitev iz maternice z intervalom, daljšim od 42 dni.
Algodismenoreja- boleče menstruacije, lahko funkcionalne in organske.
Hipomenstrualni sindrom značilno ohranjanje cikličnih procesov v reproduktivnem sistemu, vendar potekajo na nizki ravni.
Hipomenstrualni sindrom se kaže s slabim(hipomenoreja), kratka (oligomenoreja) in redka (brady - ali opsomenoreja) menstruacija. Včasih se menstruacija pojavi le nekajkrat na leto (spaniomenoreja).
amenoreja- to je odsotnost menstruacije 6 mesecev ali več v starosti od 16 do 45 let.
Primarna amenoreja je odsotnost menstruacije nad 16 let.
Kriteriji za primarno amenorejo:
izostanek menstruacije nad 16 let,
pomanjkanje znakov pubertete (mlečne žleze, spolna poraščenost) pri starosti 14 let in več,
odsotnost menarhe 3 leta ali več od začetka pojava in razvoja sekundarnih spolnih značilnosti,
neskladje med kazalniki višine in telesne teže ter kronološko starostjo (ali neskladje med biološko in koledarsko starostjo)
Lažna amenoreja- stanje, pri katerem so ciklični procesi v hipotalamusu - hipofizi - jajčnikih - maternici normalni in ni zunanjega izločanja menstrualne krvi.
Vzroki lažna amenoreja je največkrat atrezija (okužba) nožnice, cervikalnega kanala ali himena. Menstrualna kri se kopiči v nožnici s tvorbo hematokolposa, v maternici - hematometri, v ceveh - hematosalpinx. menstrualna kri skozi jajcevodih lahko vstopi v trebušno votlino in posnema kliniko "akutnega abdomna".
Prava amenoreja- stanje, pri katerem ni cikličnih sprememb v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki-maternica in klinično ni menstruacije. Prava amenoreja je lahko fiziološka in patološka.
Opažena je prava fiziološka amenoreja: pri dekletih pred puberteto, med nosečnostjo, dojenjem, v obdobju po menopavzi.
Prava farmakološka amenoreja: je posledica jemanja zdravila, je reverzibilen.
Prava patološka amenoreja lahko primarni ali sekundarni.
Prava patološka primarna amenoreja po etiološki dejavnik Delimo jo na amenorejo zaradi motenj v delovanju spolnih žlez in amenorejo zaradi ekstragonadnih vzrokov.
Primarna prava patološka amenoreja zaradi disfunkcije spolnih žlez.
Vzroki te oblike amenoreje:
1. Disgeneza spolnih žlez.
2. Sindrom testikularne feminizacije (Morrisov sindrom, lažni moški hermafroditizem).
3. Primarna hipofunkcija jajčnikov (sindrom "odpornih jajčnikov").
Gonadna disgeneza- redka patologija, ki jo povzročajo genetske okvare, ki povzročajo malformacije spolnih žlez. V klinični praksi obstajajo 4 klinične oblike gonadna disgeneza: tipična ali klasična (Shereshevsky-Turnerjev sindrom), izbrisana, čista in mešana.
Za tipično obliko ali Shereshevsky-Turnerjev sindrom, kariotip je 45XO, z izbrisano obliko - kariotip ima mozaični značaj 45XO / 46XX. Za čisto obliko gonadne disgeneze je značilen kariotip 46XX ali 46XY (Swyerjev sindrom).
Za smešno obliko gonadne disgeneze je značilen kariotip 45XO/46XY. Gonade imajo smešno strukturo.
Poleg primarne prave patološke amenoreje pri bolnicah z disgenezo gonad klinična slika kaže: nizko rast, hipoplazijo zunanjih in notranjih spolnih organov, razvojne anomalije. prsni koš, ledvice, ureterje, kardiovaskularni sistem.
V diagnostiki te patologije so odločilne genetske študije (določitev kariotipa, spolnega kromatina).
Sindrom testikularne feminizacije (TFS), Mauriceov sindrom, lažni moški hermafroditizem. Kariotip bolnikov je 46XY. Pogostost pojavljanja je 1 na 12-15 tisoč novorojenčkov. Prisotnost kromosoma Y določa razvoj testisov, vendar pa je hormonsko izločanje teh mod okvarjeno zaradi genetske okvare, ki povzroča odsotnost encima, ki pretvarja testosteron v bolj aktiven dihidrotestosteron. Posledično ni procesa spermatogeneze in diferenciacije zunanjih spolnih organov po moškem tipu.
Razlikujte med polno obliko STF in nepopolno obliko STF. V polni obliki je fenotip bolnikov ženski, z dobro razvitimi mlečnimi žlezami. Zunanje genitalije so razvite po ženskem tipu, vendar se nožnica slepo konča, maternica in moda so odsotna. Testisi pri 1/3 teh bolnikov se nahajajo v trebušni votlini, pri 1/3 - v dimeljskih kanalih, medtem ko imajo dimeljsko kilo, katere vsebina je testis, pri 1/3 - v debelini velike sramne ustnice.
Z nepopolno obliko STF se struktura zunanjih spolnih organov približa moškemu tipu; pride do zlitja velikih sramnih ustnic, povečanja klitorisa, obstojnosti urogenitalnega sinusa. Maternice, jajcevodov in jajčnikov ni, moda se običajno nahajajo v trebušna votlina.
AT igrajo pomembno vlogo pri diagnozi STF: dvoročni, ultrazvočni postopek, laparoskopija.
Primarna hipofunkcija jajčnikov(sindrom "rezistentnih jajčnikov", evnuhoidizem). Zaradi svoje redkosti ni dobro raziskan. Kromosomske patologije ni, v jajčnikih, razen zmanjšanja folikularnega aparata, niso odkrili nobenih sprememb. Poraz folikularnega aparata lahko poteka v maternici zaradi različne patologije nosečnosti ali v otroštvo kot posledica vnetja oz tumorski procesi vodi do hipoplazije jajčnikov. Ta oblika amenoreje jajčnikov se imenuje evnuhoidna. Nerazvitost folikularnega aparata je razložena s kršitvijo inervacije jajčnikov in zmanjšanjem njihove občutljivosti na delovanje gonadotropinov ("neobčutljivi", "odporni" jajčniki).
Klinika za sindrom"Odporni jajčniki", poleg amenoreje ali hipomenstrualnega sindroma, obstajajo nerazvitost sekundarnih spolnih značilnosti, hipoplazija zunanjih in notranjih spolnih organov.
V diagnostiki pomembna je določitev gonadotropinov in spolnih steroidov v krvi, ultrazvok, laparoskopija z biopsijo spolnih žlez.
Primarna prava patološka amenoreja ki jih povzročajo ekstragonadalni vzroki. To so amenoreje, ki jih povzročajo: kongenitalni adrenogenitalni sindrom (kongenitalna hiperplazija skorje nadledvične žleze); hipotiroidizem; poškodbe centralnega živčnega sistema in hipotalamično-hipofizne regije; uničenje endometrija.
Kongenitalni adrenogenitalni sindrom (VAGS) (lažni ženski hermafroditizem) se razvije zaradi prirojene hiperplazije nadledvične skorje s povečano proizvodnjo androgenov. Kariotip 46XX. Pri tej obliki je opažena virilizacija zunanjih spolnih organov (povečanje klitorisa, zlitje velikih in malih sramnih ustnic ter obstojnost urogenitalnega sinusa) s pravilnim razvojem maternice in jajčnikov. Ko se otrok rodi z VAHS, ni nenavadno, da deklico zamenjajo za fantka. V puberteti se pojavi primarna amenoreja.
V diagnostiki odločilen je ultrazvok in računalniška tomografija nadledvične žleze, test z glukokortikoidi.
2. Hipotiroidizem nastane kot posledica dednih okvar v biosintezi ščitničnih hormonov, infekcijsko-vnetnih in avtoimunskih procesov v ščitnici, zaradi nezadostnega vnosa joda v telo.
Obstaja nerazvitost spolnih organov in sekundarnih spolnih značilnosti, kršitev rasti in razvoja skeletnega sistema.
Diagnoza se postavi na podlagi določitve vsebnosti TSH, tiroksina, trijodotironina v krvi, študije bazalnega metabolizma, hiperholesterolemije.
3. Poškodbe hipotalamus-hipofize področja so lahko organske narave (travme, toksične, infekcijske lezije, tumorji) ali nevropsihične narave. Amenoreja se pogosto pojavi pri shizofreniji, manično-depresivni psihozi. Takšni bolniki so kontingent psihiatričnih bolnišnic.
Cerebralne oblike primarne prave patološke amenoreje vključujejo anoreksijo nervozo (zavrnitev hrane kot nevrotična reakcija na pubertetne spremembe v telesu), psihogeno amenorejo (zaradi konfliktov in čustvene preobremenjenosti). Med organskimi lezijami centralnega živčnega sistema, ki jih spremlja primarna amenoreja, je treba opozoriti na: kronični meningoencefalitis, arahnoiditis, poškodbe ali tumorje hipotalamusa, ki se lahko manifestirajo kot adiposogenitalna distrofija (Pechkranz-Babinski-Frölichov sindrom), dedna diencefalna bolezen. degeneracija mrežnice (Laurence-Moon-Barde sindrom - Beedle). Za te bolezni so značilni: debelost, okvare v razvoju okostja. Pri sindromu Laurence-Moon-Barde-Biedl imajo bolniki duševno zaostalost (oligofrenijo).
Primarna amenoreja zaradi poškodbe hipofize spremljajo bolezni, kot so: hipofizna pritlikavost (panhipopituitarizem), hipofizna kaheksija (Simmonsova bolezen).
4. Maternična oblika primarne amenoreje se razvije zaradi anomalij v razvoju maternice, pa tudi pod vplivom škodljivih dejavnikov (uničenje endometrija pri tuberkulozi) ali zmanjšanja občutljivosti endometrijskih receptorjev na učinke spolnih hormonov.
Sekundarna prava patološka amenoreja. Kot smo že omenili, je glede na stopnjo poškodbe sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki-maternica razdeljen na: hipotalamus, hipofizo, jajčnike, maternične oblike amenoreje.
Hipotalamična sekundarna prava amenoreja. Tako kot primarni se lahko razvije kot posledica organske funkcionalne lezije centralnega živčnega sistema. Vključuje:
Psihogena amenoreja;
Anoreksija;
- "lažna nosečnost" (opažena pri ženskah s hudo nevrozo na podlagi želje po otroku);
Amenoreja z živčnim mentalna bolezen;
Amenoreja v kombinaciji z galaktorejo (Del-Castillo-Forbes-Albrightov sindrom - amenoreja zaradi duševne travme ali tumorjev hipotalamično-hipofizne regije v nosečnice in Chiari-Frommelov sindrom - amenoreja in galaktoreja, ki se pojavita kot zaplet poporodno obdobje). V obeh primerih pride do zmanjšanja proizvodnje prolaktostatina v hipotalamusu, kar zavira sproščanje prolaktina v hipofizi.
Za postavitev diagnoze se upošteva simptom galaktoreje, pregleda se vsebnost prolaktina v krvi, gonadotropnih hormonov in spolnih steroidov. Rentgenski pregledi se izvajajo za izključitev tumorja hipofize.
Hipofizna sekundarna prava amenoreja. V to skupino amenoreje spadajo amenoreje zaradi organske poškodbe adenohipofiza s tumorjem ali motnjami krvnega obtoka v njej z razvojem nekrotičnih sprememb.
Sekundarna prava amenoreja je eden od kliničnih znakov naslednjih bolezni.
Sheehanov sindrom(poporodni hipopituitarizem). Bolezen se razvije kot posledica nekroze prednje hipofize v ozadju spazma arterijskih žil kot reakcija na veliko izgubo krvi med porodom ali bakterijskim šokom.
pri hormonske študije zazna močno zmanjšanje gonadotropinov, ACTH, TSH, pa tudi estrogenov, kortizola, hormonov Ščitnica.
Simmondsov sindrom. Razvija se kot posledica infekcijske lezije adenohipofize ali njene poškodbe, motenj krvnega obtoka ali tumorja hipofize.
Itsenko-Cushingova bolezen. Razvija se zaradi bazofilnega adenoma hipofize.
Akromegalija in gigantizem. Bolezen povzroča acidofilni adenom hipofize s povečano sintezo somatotropnega hormona in supresijo gonadotropinov.
Sekundarna prava amenoreja jajčnikov.
Razlikujejo se naslednje oblike:
1. Prezgodnja odpoved jajčnikov (sindrom " prezgodnja izčrpanost jajčniki", "prezgodnja menopavza").
2. Sindrom policističnih jajčnikov (primarni policistični jajčniki - Stein-Leventhalov sindrom).
3. Amenoreja, povezana s tumorji jajčnikov, ki proizvajajo androgene.
4. Amenoreja zaradi poškodbe jajčnikov z ionizirajočim sevanjem ali odstranitve jajčnikov (postkastracijski sindrom).
Prezgodnja odpoved jajčnikov(sindrom "prezgodnje izčrpanosti jajčnikov", "prezgodnja menopavza"). Značilno prenehanje menstruacije pri ženskah, mlajših od 35-37 let.
Za diagnozo sindroma "izčrpanosti jajčnikov". opravi se test z estrogeni in gestageni, z gonadotropini. Pri ženskah s "prezgodnjo menopavzo" je ohranjena rezervna zmogljivost hipotalamično-hipofiznega sistema.
Stein-Leventhalov sindrom. Za bolezen je značilna kršitev steroidogeneze v jajčnikih zaradi inferiornosti encimskih sistemov, kar vodi do povečane proizvodnje androgenov v jajčnikih.
V diagnostiki Poleg značilnih kliničnih manifestacij ima pomembno vlogo ultrazvok in laparoskopija z biopsijo jajčnikov.
amenoreja povezanih s tumorji jajčnikov, ki proizvajajo androgene. Z razvojem teh tumorjev (androblastoma) v v velikem številu sintetizira se testosteron, ki blokira gonadotropno funkcijo hipofize.
Diagnostika na podlagi značilnosti klinični znaki in odkrivanje med ginekološkim pregledom enostranske tumorske tvorbe goste konsistence. Pomembno vlogo pri diagnozi ima ultrazvok in laparoskopija z biopsijo.
Maternična oblika sekundarne prave patološke amenoreje.
Razlogi: tuberkulozni endometritis; poškodba endometrija zaradi grobega strganja in odstranitve bazalne plasti; poškodbe endometrija zaradi njegovih kemikalij, toplotna opeklina ali cryodestruction; Ashermanov sindrom (intrauterina sinehija); odstranitev maternice. Klinična slika pri amenoreji je določena z naravo osnovne bolezni.
Diagnostika. Najtežja stvar pri diagnozi je določiti stopnjo poškodbe nevroendokrine regulacije, pa tudi določiti naravo lezije, funkcionalno ali organsko. Učinkovitost zdravljenja je odvisna od pravilne diagnoze.
Za diagnosticiranje etiopatogeneze amenoreje je treba poleg splošno sprejetih metod pregleda (zbiranje anamneze, pregled bolnika, ginekološki pregled), sodobne morfološke, biokemične, radiološke, genetske, endokrinološke in druge raziskovalne metode.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Med ginekološkimi boleznimi so opazili 14-18% bolnikov. DMK je polietiološka bolezen, njeni vzroki so določeni neželeni učinki, ki imajo patogeni učinek na reproduktivni sistem v različnih fazah nastajanja, oblikovanja in razvoja ženskega telesa.
Pojav DMC prispevajo: neugoden potek perinatalnega obdobja; čustveni in duševni stres; duševni in fizični stres; travmatska poškodba možganov; hipovitaminoza in prehranski dejavniki; splavi; prenesene vnetne bolezni genitalij; bolezen endokrinih žlez in nevroendokrinih bolezni (poporodna debelost, Itsenko-Cushingova bolezen); jemanje nevroleptikov; različne zastrupitve; poklicne nevarnosti; sončno sevanje; škodljivi okoljski dejavniki.
Glede na starost DMC delimo na:
1. Juvenilna krvavitev iz maternice (JUB).
2.DMC reproduktivne starosti.
3.DMC predmenopavznega (klimakteričnega) obdobja.
DMC, odvisno od prisotnosti ali odsotnosti ovulacije v menstrualnem ciklu, delimo na:
Anovulatorno - ni ovulacije;
Ovulacijska - obstaja ovulacija.
SMB se pojavi v ozadju nezrelosti hipofiziotropnih struktur hipotalamusa v puberteti.
DMC reproduktivnega obdobja se pogosto pojavi v ozadju anovulacije zaradi obstoja foliklov.
DMC predmenopavznega obdobja povzročajo involucijske motnje hipotalamično-hipofizno-modnega sistema, spremembe v cikličnem sproščanju gonadotropinov, zorenje foliklov in njihova hormonska funkcija, ki se kaže v lutealni insuficienci, ki se spremeni v anovulacijo (obstojnost foliklov).
Glede na pogostost pojavljanja anovulacijski DMC predstavlja 80%, ovulacijski pa 20% vseh DMC.
Anovulacijski DMC se pojavi po zamudi pri naslednji menstruaciji za 1,5-6 mesecev. in se lahko nadaljujejo glede na vrsto metroragije ali menometroragije in jih spremlja anemija.
Etiologija in patogeneza
Glavni razlog za razvoj PPO- medenično dno ne more zagotoviti popolne podpore za spolne organe.
Prolaps PO trenutno velja za kilo medeničnega dna.
Razvoj PPO pri ženskah je posledica kompleksa motenj, med katerimi so ponavljajoči se porodi pomemben, a ne edini dejavnik tveganja.
Višja kot je pariteta, večja je verjetnost razvoja PPO v prihodnosti, tudi če v anamnezi ni bilo poškodb presredka.
Ker je med porodom kršitev mehkih tkiv porodnega kanala, ki vodi do prolapsa, pogosto nepomembna, tonus perineuma pa se po porodu znatno zmanjša in se nikoli ne povrne na prvotno raven, se vzrok za prolaps šteje za kršitev inervacije medeničnega dna.
Predispozicijski dejavniki PPO:
Kronično povečanje intraabdominalnega tlaka;
Kršitev krvnega obtoka v medeničnih organih;
Hipoestrogenija: tonus, moč in elastičnost medeničnega dna po menopavzi progresivno upadajo;
genetska predispozicija.
Morda veliko vlogo v patogenezi prolapsa ne igra toliko mehansko prekomerno raztezanje ligamentnega aparata kot biokemične spremembe, ki se pojavijo v vezivnega tkiva med nosečnostjo.
Diagnostika
Glavne značilnosti PPO:
Zevanje genitalne vrzeli v mirovanju ali pod napetostjo;
Pacientka sama odkrije tvorbo, ki izstopa iz genitalne vrzeli;
Občutek tujega telesa;
Nelagodje pri hoji;
Vlečne bolečine v spodnjem delu trebuha.
Prolaps in prolaps maternice in vagine je progresiven patološki proces, ki se včasih konča z njihovim prolapsom.
Prolaps maternice- lokacija spodaj normalno raven: zunanji os kanal materničnega vratu je pod nivojem tretje medenične ravnine, vendar se iz genitalne reže ne vidi niti pri napenjanju.
Nepopolni prolaps maternice- gre za pomembnejšo opustitev, vendar pri napenjanju iz genitalne reže izstopa le vaginalni del materničnega vratu.
Razmerje med materničnim vratom in telesom maternice je lahko normalno, včasih pa maternica ostane v svojem fiziološkem položaju, maternični vrat pa se podaljša zaradi spuščanja sten nožnice.
Podaljšanje materničnega vratu se imenuje elongacija.
S popolnim prolapsom maternice se maternični vrat in telo maternice nahajata pod nivojem genitalne vrzeli in jih spremlja everzija sten nožnice.
Spust po steni vagina- to je njihova nižja lokacija v primerjavi z normo, vendar se njihova štrlina izven genitalne vrzeli ne pojavi.
Za prolaps sten vagine je značilen njihov izhod izven genitalne vrzeli.
Vaginalni prolaps je lahko popoln ali delen.
Popolni in včasih delni prolaps sprednje stene vagine spremlja prolaps in prolaps mehurja - cistocela (kila mehurja).
Skupaj z zadnja stena danka se lahko povesi ali prolabira – rektokela.
Pri PPO nenehno sušenje in poškodbe sten vodijo do nastanka razpok, odrgnin, razjed, pa tudi do pojava opazovanje iz genitalnega trakta.
Razjede, ki se nahajajo na prolapsu materničnega vratu, imenujemo dekubitalne.
Sprednji in zadnji upogibi maternice
Hiperantefleksija- izrazit upogibanje maternice spredaj, za katerega je značilno, da je kot med materničnim vratom in maternico oster.
Vzroki: infantilizem in hipoplazija maternice.
Infantilizem in hipoplazijo maternice lahko spremljata:
Slabost ligamentnega aparata
Ozka in kratka vagina
Sploščenje obokov
Hipofunkcija jajčnikov
Hipoplazija NVO
Klinične manifestacije: hipomenstrualni sindrom, neplodnost, algomenoreja.
Retrofleksija maternice- zadnji upogib.
Razlogi:
Inferiornost ligamentnega aparata
Vnetne bolezni maternice,
endometrioza
Hipoplazija maternice
Starostna podhranjenost in atrofija spolnih organov
Večkratno rojstvo
Oslabitev trebušnih mišic
Tumorji
Klinične manifestacije: disurične motnje, zaprtje, neplodnost, spontani splav.
Nevrohumoralna regulacija ženske reproduktivne funkcije
Menstrualni ciklus- to je kompleks kompleksnih bioloških procesov, ki se pojavljajo v ženskem telesu, za katerega so značilne ciklične spremembe v vseh delih reproduktivnega sistema in je zasnovan tako, da zagotovi spočetje in razvoj nosečnosti.
Menstruacija je ciklična kratka krvavitev iz maternice, ki je posledica zavrnitve funkcionalne plasti endometrija na koncu dvofaznega menstrualnega ciklusa. Prvi dan menstruacije se šteje za prvi dan menstrualnega cikla.
Trajanje menstrualnega cikla je čas med prvima dnevoma zadnjih dveh menstruacij in se običajno giblje od 21 do 36 dni, v povprečju - 28 dni; trajanje menstruacije - od 2 do 7 dni; volumen izgube krvi je 40-150 ml.
Anatomske in fiziološke značilnosti delovanja ženskih spolnih organov v različnih starostnih obdobjih
Funkcionalno stanje reproduktivnega sistema ženske v veliki meri določajo življenjska obdobja, med katerimi je običajno razlikovati naslednje:
Antenatalno (intrauterino) obdobje;
- obdobje novorojenčka (do 10 dni po rojstvu);
- obdobje otroštva (do 8 let);
- puberteta ali puberteta (od 8 do 16 let);
- obdobje pubertete ali reproduktivnega obdobja (od 17 do 40 let);
- obdobje pred menopavzo (od 41 let do nastopa menopavze);
- obdobje po menopavzi (od trenutka vztrajnega prenehanja menstruacije).
Hipomenstrualni sindrom in amenoreja
Hipomenstrualni sindrom
Hipomenstrualni sindrom (HS)- to je kršitev menstrualnega cikla, za katero je značilno zmanjšanje in skrajšanje menstruacije, zmanjšanje količine izgubljene krvi.
Hipomenstrualni sindrom pogosto opazimo v obdobjih nastajanja in izumiranja menstrualne funkcije - pubertete in menopavze.
Razvrstitev hipomenstrualnega sindroma
I. Po času nastanka: primarni in sekundarni.
II. Po naravi cikličnih menstrualnih motenj
cikel:
1. Opsomenoreja ali bradimenoreja - zelo redke menstruacije (po 6-8 tednih).
2. Spaniomenoreja - znatno podaljšani menstrualni cikli, izraženi z izjemno redkimi menstruacijami (2-4 krat na leto).
III. Glede na trajanje menstruacije: Oligomenoreja - kratka menstruacija (manj kot 2 dni).
IV. Glede na količino izgubljene krvi:
Hipomenoreja - menstruacija z majhno količino izgubljene krvi (manj kot 40 ml).
Etiologija GS. Splošno etiološki dejavniki: neugodne življenjske razmere, infantilizem, disfunkcija endokrinih žlez, akutne in kronične nalezljive in vnetne bolezni, zastrupitev, poklicna tveganja.
Vzroki primarnega HS: anomalije v razvoju spolnih organov, povezane z nezadostno spolno diferenciacijo, s pojavi virilizacije, hipoplazija spolnih organov, infantilizem, astenija.
Vzroki sekundarne HS: disfunkcija endokrinih žlez, nalezljive in dolgotrajne izčrpavajoče bolezni, bolezni kardiovaskularnega in hematopoetskega sistema, vnetne bolezni spolnih organov, poškodbe maternice in / ali jajčnikov.
Vzroki opso- ali spaniomenoreje: kršitev korelacije v hipotalamus-hipofiza-jajčniki - ciljna tkiva; folikularna atrezija; dolgotrajna obstojnost foliklov.
Vzroki za slabo (hipomenorejo) in kratko (oligomenorejo) menstruacijo so nezadostna lokalna občutljivost receptorjev ciljnih organov, hipoplazija spolnih organov, inferiornost endometrija (vnetni procesi; kirurški posegi ki zmanjšajo površino endometrija - defundacija maternice ali njeno uničenje - pretirana kiretaža).
GS ambulanta. Hipomenoreja. oligomenoreja.
Menstruacija je v naravi "sledi" ali kapljic krvi. Menstrualni cikel je lahko normalen, dvofazen, z dobro izraženo lutealno fazo. Pogosto pa jo spremlja oligomenoreja (1-2 dni). Hipo- in oligomenoreja pogosto nastopita pred amenorejo.
opsomenoreja. obrazci:
1. dvofazni menstrualni cikel s podaljšano folikularno in normalno lutealno fazo; Faze zorenja foliklov so počasne. Ovulacija se pojavi med 17. in 30. dnevom.
2. Dvofazni menstrualni ciklus s podaljšano folikularno in nespremenjeno lutealno fazo. Ovulacija je pozna, rumeno telesce je okvarjeno, s hudo lutealno insuficienco; v endometriju - žlezna cistična hiperplazija.
3. Dvofazni menstrualni ciklus z normalno folikularno in podaljšano lutealno fazo. Pojavlja se redko.
amenoreja
Amenoreja je odsotnost menstruacije 6 ali več mesecev pri ženskah, starih od 16 do 45 let.
Razvrstitev amenoreje
I. Po etiologiji:
1. Fiziološki (običajno opažen pred puberteto, med nosečnostjo, dojenjem, po menopavzi).
2. Patološki (je simptom ginekoloških in
ekstragenitalne bolezni: primarne, sekundarne.
II. Glede na mehanizem razvoja:
1. Resnično (odsotnost menstruacije, ki jo povzročajo spremembe v sistemu organov, ki uravnavajo menstrualni ciklus).
2. Lažna - kriptomenoreja (pomanjkanje menstrualnega krvnega obtoka zaradi mehanske ovire za odtok, ob prisotnosti cikličnih sprememb v jajčnikih, endometriju in drugih organih).
Ločeno je izolirana farmakološka amenoreja, ki jo povzroča jemanje drog. razne skupine, ki je pričakovan in običajno reverzibilen.
III. Glede na stopnjo poškodbe reproduktivnega sistema:
Primarna amenoreja
1. Hipotalamična geneza - hipotalamični hipogonadizem:
Colmanov sindrom;
Pehkrantz-Babinski-Frelichov sindrom (adipogenitalna distrofija);
Hand-Schuller-Christianova bolezen;
Laurence-Moon-Barde-Billov sindrom.
2. Hipofizna geneza - hipogonadotropni hipogonadizem:
hipofizna pritlikavost;
gigantizem;
hipofizni evnuhoidizem.
3. Geneza jajčnikov:
A. Gonadna disgeneza:
tipična oblika (Shereshevsky-Turnerjev sindrom);
čista oblika (Swyerjev sindrom);
mešana oblika.
B. Sindrom testikularne feminizacije (Mauriceov sindrom).
4. Maternična oblika amenoreje:
Rokitansky-Kyustnerjev sindrom;
ageneza maternice.
5. Lažna amenoreja - prirojene malformacije zunanjih in notranjih spolnih organov.
6. Amenoreja pri boleznih nadledvične žleze in ščitnice:
prirojeni adrenogenitalni sindrom;
prirojeni hipotiroidizem.
Sekundarna amenoreja
1. Hipotalamični izvor:
psihogeni;
z anoreksijo nervozo;
s pomanjkanjem telesne teže;
pri lažna nosečnost;
s pretiranim telesna aktivnost;
nevroizmenjevalno-endokrini sindrom;
Morgagni-Stewart-Morelov sindrom.
2. Hipofizni izvor:
A. Hipofizni hipogonadotropni hipogonadizem:
sindrom "praznega" turškega sedla;
Simmondsov sindrom;
Sheehanov sindrom;
Marfanov sindrom.
B. Hipofizni hiperprolaktinemični hipogonadizem:
funkcionalna hiperprolaktinemija;
Chiari-Frommelov sindrom;
Argonz del Castillo sindrom;
Forbes-Albrichtov sindrom.
B. Amenoreja pri tumorjih hipofize ne povzroča
trenutni prolaktin:
akromegalija;
Itsenko-Cushingova bolezen.
D. Sindrom hiperinhibicije gonadotropne funkcije hipofize.
3. Geneza jajčnikov:
sindrom izčrpanosti jajčnikov;
sindrom rezistentnih jajčnikov;
bolezen policističnih jajčnikov;
tumor jajčnikov, ki proizvaja androgene;
dvostranska gnojna fuzija jajčnega tkiva;
iatrogena oblika.
4. Matična oblika:
Ashermanov sindrom;
genitalna tuberkuloza;
iatrogena amenoreja;
5. Lažna amenoreja - atrezija cervikalnega kanala.
6. Amenoreja pri boleznih nadledvične žleze in ščitnice:
Itsenko-Cushingov sindrom;
hipotiroidizem;
postpubertalni adrenogenitalni sindrom.
7. Amenoreja pri hudih somatskih boleznih.
Določitev specifičnih vzrokov in mehanizma razvoja ene ali druge menstrualne motnje (dismenoreje) pri vsaki ločen primer predstavlja težko nalogo. To je posledica dejstva, da sta etiologija in patogeneza dismenoreje zelo zapletena, saj so v izvajanje menstrualnega ciklusa vključeni številni višji centri in periferne žleze. Zunanja, najbolj opazna manifestacija dismenoreje je sprememba v ritmu in količini krvavitve iz maternice, vzrok za to pa je lahko odvisen od motenj, ki se pojavijo v katerem koli členu v kompleksni nevrohormonski verigi. Poleg tega lahko sam patološki fokus preneha delovati in preneha služiti kot neposreden vzrok za dismenorejo, kot neposredni vzrok pa bo prišlo do kršitve funkcije organa, ki je reagiral na prejšnji začetni patološki fokus. Kompleksnost je tudi posledica dejstva, da je pri nastanku in razvoju menstrualnih motenj vedno udeleženih več sistemov in organov, ki so v določeni funkcionalni soodvisnosti.
Številne razloge, ki vodijo do menstrualne disfunkcije, lahko razdelimo v skupine zaradi: a) vegetativno-disfunkcionalnih; b) endokrino-disfunkcionalni in c) splošni somatski vzroki.
Kompleksnost patogeneze je pripeljala do tega, da do sedaj še ni splošno sprejete klasifikacije, katere uporaba bi praktičnemu zdravniku dala v roke načine za lažje iskanje vzroka motnje ciklusa, njegovo diagnozo in izbiro. metode zdravljenja.
Obstoječe klasifikacije se do neke mere dopolnjujejo, pri čemer se opirajo bodisi na zunanje manifestacije motenj cikla bodisi na motnje, ki se pojavijo v enem od efektorskih organov (jajčnikih), bodisi na teoretične koncepte, ki omogočajo, da z diagnosticiranjem zunanjih motenj ustvarijo sliko. patogenetske verige.
V zvezi s tem se nam zdi primerno obravnavati več predlogov.
Naslednja klasifikacija K. N. Zhmakina (1966) je patogenetska in temelji na načelu določanja stopnje poškodbe v kompleksnem nevrohumoralnem krogu (tabela 3).
| Stopnja kršitve nevrohumoralne regulacije | Narava kršitev | Boleča oblika, funkcionalne in morfološke spremembe | Menstrualne nepravilnosti |
| Kortikalno-hipotalamični | funkcionalna okvara, organski (tumor, nevroinfekcija) | Amenoreja med vojno, Psihogena amenoreja. Adipozo-genitalna distrofija. Chiari-Frommelov sindrom. Anoreksija. False | amenoreja |
| Hipofiza-hipotalamus | Funkcionalna okvara, organska (tumor) | Itsenko-Cushingov sindrom | Hipo-, oligo-, opso-amenoreja |
| hipofiza | Panhipopituitarizem | Simmonds-Sheehanov sindrom | Hipo-, oligo-, opsoamenoreja |
| Delni hipopituitarizem (hipogonadotropizem) in hkrati hiperprodukcija rastnega hormona | Gigantizem akromegalija |
Enako | |
| Delni hipopituitarizem (hipogonadizem) | Hipofizni infantilizem | » | |
| jajčnikih | Hipoestrogenizem | A. Dvofazni cikel: Motnja folikularne faze | Hipo-, oligo-, opso-amenoreja |
| hipoliuteinizem | Insuficienca rumenega telesa, prezgodnje zorenje rumenega telesa s kratkotrajnim obstojem | Polimenoreja, proiomenoreja | |
| Hiperluteinizem | Obstojno rumeno telesce | Hiper-, polimenoreja (po kratki zamudi) | |
| Hipoestrogenizem | B. enofazni cikel: prezgodnja folikularna atrezija | Hipo-, oligo-, amenoreja, ki ji sledi metroragija | |
| Hiperestrogenizem | Persistentni folikel, majhna cistična degeneracija jajčnikov | Metroragija po zamudi menstruacije | |
| Hiperandrogenizem | Policistični jajčniki | Hipo-, oligo-, opso-amenoreja, metroragija | |
| Hiperestrogenizem | AT. Tumorji, ki proizvajajo hormone: granuloznocelični tumor. Tekoma | Hiper-, polimenoreja, metroragija | |
| Hiperandrogenizem | Arenoblastom. Tumor Leydigovih celic. Tumorji lipoidnih celic | Oligo-amenoreja | |
| Hipoestrogenizem | G. Primarna okvara v razvoju tkiva jajčnikov: Gonadna disgeneza, Shereshevsky-Turnerjev sindrom itd. Gonadna aplazija | amenoreja | |
| Maternica | Tuberkuloza endometrija | Metroragija, amenoreja | |
| Cervikalna atrezija | amenoreja | ||
| Nevrogena distrofija - oslabljena interocepcija maternice | Amenoreja, oligomenoreja | ||
| Ščitnica | hipotiroidizem | Miksedem, kretenizem | Hipo-, oligo-amenoreja, metroragija |
| hipertiroidizem | Tirotoksikoza | Proiomenoreja, hiperpolimenoreja, redkeje amenoreja | |
| Nadledvične žleze | hipokorticizem | Addisonova bolezen. | Hipo-, oligo-amenoreja |
| Hiperkortizolizem | Adrenogenitalni sindrom (hiperplazija, tumor nadledvične skorje) |
Zgornja razvrstitev ima veliko pozitivnih vidikov, od katerih je glavna dodelitev določene patologije določeni stopnji poškodbe hipotalamično-hipofizno-jajčnikov-maternične vezja, kar prispeva k izbiri patogenetske terapije.
Hkrati pa je v predstavljeni klasifikaciji nekaj pomanjkljivosti. Očitno so te pomanjkljivosti posledica dejstva, da klasifikacija ni našla jasne delitve bolezni, ki jo je treba pripisati funkcionalnim nepravilnostim menstrualnega cikla in nozološko jasno opredeljenim boleznim, pri katerih so menstrualne motnje le simptom tega. bolezen.
Razvrstitev dejansko vključuje bolezni, kot so endometrijska tuberkuloza, tumorji jajčnikov, ki proizvajajo hormone itd., za katere je znano, da jih spremljajo menstrualne nepravilnosti. Medtem pa po našem mnenju teh pogojev ne bi smeli vključiti v razdelek o nepravilnostih menstrualnega cikla, saj motnje cikla tukaj delujejo le kot simptom osnovne bolezni. Očitno bi moralo enako veljati za bolezni, kot so sindromi Chiari-Frommel, Sheehan, Stein-Leventhal, hiperplazija ali tumor skorje nadledvične žleze itd., Pri katerih menstrualna disfunkcija deluje le kot eden od simptomov skupaj z drugimi.
Obseg bolezni (ali stanj), ki jih je treba vključiti v klasifikacijo anomalij menstrualne funkcije, je treba zožiti z upoštevanjem le tistih motenj, za katere so značilne primarne funkcionalne spremembe v eni od povezav nevrohumoralne regulacije brez jasno opredeljenega anatomskega substrata, tj. tista stanja, kjer niso v ospredju strukturne, ampak funkcionalne motnje.
Ritmično ponavljajoče se hormonsko pogojene procese v ženskem telesu, ki jih spremljajo menstrualne krvavitve v določenih časovnih intervalih, imenujemo menstrualni ciklus. Med menstrualnim ciklom je telo podvrženo spremembam, katerih cilj je zagotoviti pogoje, potrebne za nastanek in potek nosečnosti: razvoj in zorenje jajčeca, njegovo oploditev in pritrditev na sluznico maternične votline. Oblikovanje menstrualne funkcije se nanaša na puberteto (puberteto). Menarha (prva menstruacija) praviloma pade na 11-14 let, po kateri se rednost menstrualnega cikla vzpostavi 1-1,5 leta.
Regulacija menstrualnega cikla poteka pod vplivom kompleksnega nevrohumoralnega mehanizma, ki ga izvajajo možganska skorja, hipofiza, hipotalamus, jajčniki, pri čemer sodelujejo nožnica, maternica in mlečne žleze.
Izloča ga sistem hipotalamus-hipofiza gonadotropni hormoni- FSH, LH in LTH (folikle stimulirajoči, luteinizirajoči in luteotropni hormoni) povzročajo spremembe v jajčnikih - ovarijski ciklus, ki vključuje:
- folikularna faza - proces zorenja folikla
- faza ovulacije - pretrganje zrelega folikla in sprostitev jajčeca
- progesteron (lutealna) faza - proces razvoja rumenega telesca
Ob koncu menstrualnega cikla, v odsotnosti popolne oploditve jajčeca, rumeno telesce nazaduje. Spolni hormoni jajčnikov (estrogeni, gestageni) povzročajo spremembo tonusa, prekrvavitev, razdražljivost maternice, dinamične procese v sluznici, to je maternični cikel, ki je sestavljen iz dveh faz:
- faze proliferacije - okrevanje, celjenje površine rane in nadaljnji razvoj funkcionalne plasti endometrija. Ta faza poteka sočasno s procesom zorenja folikla.
- faze sekrecije - rahljanje, zgostitev in zavrnitev (deskvamacija) funkcionalne plasti maternične sluznice. Zavrnitev funkcionalne plasti se kaže z menstruacijo. Časovno ta faza sovpada z razvojem in odmrtjem rumenega telesca v jajčniku.
Tako je normalni menstrualni cikel dvofazen: s folikularno in lutealno fazo ovarijskega cikla in, ki jim ustrezajo, faze proliferacije in izločanja materničnega cikla. Običajno se zgornji ciklični procesi ponavljajo vedno znova v določenih intervalih skozi celotno žensko rodno dobo.
Menstrualna funkcija je lahko motena zaradi ginekoloških bolezni (fibroidi in rak maternice, vnetje priveskov in maternice), hudih ekstragenitalnih bolezni (bolezni krvi, endokrinih organov, jeter, osrednjega živčnega sistema). živčni sistem, srčne napake), okužbe, hipovitaminoza, travmatične poškodbe maternice (z instrumentalnimi manipulacijami - splav itd.), Stres in duševne travme.
Menstrualne nepravilnosti se lahko kažejo v spremembi ritma in intenzivnosti menstruacije: podaljšanje ali skrajšanje intervala med njimi, povečanje ali zmanjšanje količine sproščene krvi, neskladnost ritma menstruacije. Motnje menstrualnega cikla se pojavijo v obliki:
- amenoreja - odsotnost menstruacije več kot 6 mesecev
- hipermenstrualni sindrom (hiperpolimenoreja, menoragija), vključno z:
- hipermenoreja - močna menstrualna krvavitev;
- polimenoreja - menstruacija, ki traja več kot 7 dni;
- proiomenoreja - povečana menstruacija s skrajšanjem intervala manj kot 21 dni
- hipomenstrualni sindrom, vključno z:
- hipomenoreja - redek menstrualni tok;
- oligomenoreja - skrajšana menstruacija (ne več kot 1-2 dni);
- opsomenoreja - pretirano redka, z intervalom več kot 35 dni, menstruacija
- algomenoreja - boleča menstruacija;
- dismenoreja - menstruacija, ki jo spremljajo splošne motnje (glavobol, pomanjkanje apetita, slabost, bruhanje);
- algomenoreja - menstruacija, ki združuje lokalno bolečino in splošne motnje dobrega počutja
- anovulacijske (enofazne) krvavitve iz maternice, ki so posledica motenj nevroendokrinega regulacije in so označene z odsotnostjo ovulacije in rumenega telesa.
Menstrualno disfunkcijo med enofaznim menstrualnim ciklom lahko povzroči obstojnost foliklov (zorenje foliklov brez ovulacije in nadaljnjega razvoja). folikularna cista) ali atrezija (degeneracija, opustošenje) nezrelega folikla.
Za identifikacijo dvofaznega menstrualnega ciklusa v ginekologiji se uporablja metoda rednih jutranjih sprememb rektalne (bazalne) temperature. Z dvofaznim menstrualnim ciklom v folikularni fazi je temperatura v danki manjša od 37 ° C, v lutealni - več kot 37 ° C, z znižanjem en do dva dni pred začetkom menstruacije. Pri anovulacijskem (enofaznem) ciklu se temperaturna krivulja razlikuje v indikacijah manj kot 37 ° C z rahlimi nihanji. Merjenje bazalne temperature je fiziološka metoda kontracepcije. Tudi pri dvofaznem ciklu se v citološki sliki brisov, izločenih iz nožnice, v različnih obdobjih opazijo značilne spremembe: simptomi "niti", "zenice" itd.
Metroragija, to je aciklična krvavitev iz maternice, ki ni povezana z menstrualnim ciklom, pogosto spremlja tumorske lezije ženskega reproduktivnega sistema. Ženske, ki trpijo zaradi menstrualnih motenj, se morajo nujno posvetovati z ginekologom in opraviti potrebne preglede, da ugotovijo vzroke motenj. Zdravljenje menstrualne disfunkcije mora biti usmerjeno v odpravo vzrokov, ki so povzročili motnjo.
Pogosto so lahko poznejše kršitve menstrualne funkcije posledica nepravilnega polaganja in diferenciacije genitalnih organov ploda tudi med intrauterinim razvojem. Negativni dejavniki, ki povzročajo nerazvitost jajčnikov pri deklicah, so lahko kemikalije, zdravila, sevanja, nalezljive bolezni matere. Zato je treba preprečevanje menstrualne disfunkcije začeti že v obdobju antenatalnega (intrauterinega) razvoja ploda, ki izvaja vodenje nosečnosti. Pravilna prehrana in življenjski slog, skrb za splošno in zdravje žensk pomagajo preprečiti motnje v menstrualnem delovanju.
To gradivo povzema eno od predavanj avtorja tega vira na tečajih za izpopolnjevanje zaposlenih v zdravstveni negi.
Menstrualni ciklus- To so redne ciklične spremembe, ki se pojavljajo v reproduktivnem sistemu ženske in posredno povzročajo ciklične spremembe v celem telesu. Bistvo teh sprememb je priprava telesa na nosečnost. V odsotnosti oploditve se menstrualni cikel konča s krvavitvijo, imenovano "menstruacija" - jok maternice s krvavimi solzami zaradi neuspele nosečnosti.
Menstrualni cikel se nadaljuje od prvega dne zadnje menstruacije do prvega dne naslednje. Pri večini žensk cikel traja 28 dni, vendar se lahko cikel 28 +\- 7 dni z izgubo krvi 80 ml šteje za normalno.
Kršitev menstrualnega cikla je simptom različnih ginekoloških in endokrinih bolezni, ki včasih vodijo do izgube reproduktivne funkcije ženske ali razvoja predrakavih in rakavih procesov v ženskih spolnih organih.
Menstrualni cikel je lahko nereden do 2 leti po prvi menstruaciji in do 3 leta pred menopavzo. Če je v preostalem reproduktivnem obdobju nepravilna, je to patologija in zahteva ustrezen pregled in zdravljenje.
Trenutno vprašanja etiologije in patogeneze NMC niso dovolj raziskana, zato je njihova racionalna klasifikacija nemogoča. Predlagane so bile številne klasifikacije NMC, vendar večina od njih ne temelji na etiološkem in patogenetskem principu, ampak upošteva le klinične simptome motnje cikla (amenoreja ali krvavitev, ohranitev dvofaznega cikla ali njegova odsotnost). , patologija razvoja folikla ali rumenega telesca, motnje hipotalamično-hipofiznega sistema itd.). .e)
Dejavniki, ki vodijo do motenj menstrualne funkcije, so:
- močan čustveni pretres
- duševne ali živčne bolezni (organske ali funkcionalne);
- podhranjenost (kvantitativna in kvalitativna),
- beriberi,
- debelost različnih etiologij;
- poklicne nevarnosti (izpostavljenost nekaterim kemikalijam, fizikalnim dejavnikom, sevanju);
- nalezljive in septične bolezni;
- kronične bolezni organov in sistemov
- prenesene ginekološke operacije;
- poškodbe genitourinarnih organov;
- vnetne bolezni in tumorji ženskih spolnih organov
- možganski tumorji;
- kromosomske motnje;
- prirojena nerazvitost spolnih organov;
- involucijsko prestrukturiranje hipotalamičnih centrov v menopavzi.
Glede na to, da obstaja 5 stopenj regulacije menstrualnega cikla v reproduktivnem sistemu, lahko našteti dejavniki vplivajo na eno izmed njih. Glede na stopnjo poškodbe nevrohumoralne regulacije ločimo skupine teh motenj, ki jih razvrščamo glede na mehanizem patogeneze:
- kortikalno-hipotalamični
- hipotalamus-hipofiza
- hipofiza
- jajčnikov
- maternični
- NMC pri ekstragenitalnih boleznih (ščitnica, nadledvična žleza, metabolizem)
- Genetske motnje
Razvrstitev po naravi kršitev
- NMC v ozadju organskih motenj
- Funkcionalen NMC
Razvrstitev glede na vsebnost gonadotropinov
- hipogonadotropni
- normogonadotropni
- hipergonadotropni
Razvrstitev glede na klinične manifestacije
- amenoreja - izostanek menstruacije
- hipomenoreja - redka menstruacija, ki pride pravočasno
- hipermenoreja ali menoragija - močna menstruacija, ki pride pravočasno
- metroragija - medmenstrualna krvavitev
- polimenoreja - podaljšana menstruacija več kot 6 - 7 dni
- oligomenoreja - kratka (1-2 dni), ciklična menstruacija
- proiomenoreja, tahimenoreja - skrajšanje trajanja menstrualnega ciklusa (manj kot 21 dni)
- opsomenoreja - redke menstruacije, v intervalih od 35 dni do 3 mesece
- algomenoreja - boleča menstruacija
- hipomenstrualni sindrom - kombinacija redkih skromna menstruacija s skrajšanjem njihovega trajanja
Ker začnemo imenovanje z razjasnitvijo bolnikovih pritožb, je smiselno začeti analizo na podlagi razvrstitve glede na klinične manifestacije. Tako lahko razvrstitev zožimo na tri skupine:
- amenoreja
- Disfunkcionalna krvavitev iz maternice
amenoreja |
Amenoreja je izostanek menstruacije med 16. in 45. letom za 6 mesecev ali več brez jemanja hormonska zdravila.
Razlikovati:
- Lažna amenoreja je stanje, ko so ciklični procesi v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki-maternica normalni, ni zunanjega izločanja menstrualne krvi, najpogosteje gre za atrezijo (okužbo) nožnice, cervikalnega kanala ali himena - kirurško zdravljenje.
- Prava amenoreja, pri kateri ni cikličnih sprememb v hipotalamusu - hipofizi - jajčnikih - maternici, menstruacija pa je klinično odsotna. Prava amenoreja je lahko fiziološka in patološka, pa tudi primarna in sekundarna.
Fiziološko amenorejo opazimo pri dekletih pred puberteto, med nosečnostjo, dojenjem, v obdobju po menopavzi. Patološka primarna amenoreja - kadar menstruacije nikoli ni bilo, in sekundarna - ko po dovolj dolgem obdobju rednega ali nerednega menstrualnega ciklusa menstruacija preneha. Kot posledica jemanja zdravila(agonisti gonadotropin-sproščujočega hormona (zoladex, buserelin, triptorelin), antiestrogeni (tamoksifen), gestrinon, derivati 17-etiniltestosterona (danazol, danol, danovan), opažena je farmakološka amenoreja.
Na splošno Vzroke za amenorejo lahko razdelimo v dve skupini:
- amenoreja zaradi disfunkcije spolnih žlez
- Gonadna disgeneza - zaradi genetskih okvar, ki povzročijo malformacije spolnih žlez. Obstajajo 4 klinične oblike gonadne disgeneze: tipična ali klasična (Shereshevsky-Turnerjev sindrom, kariotip 45X0), izbrisana (kariotip ima mozaični značaj 45XO / 46XX), čista (kariotip 46XX ali 46XY (Swyerjev sindrom)) in mešana (kariotip). 45XO / 46XY ). Gonade imajo mešano strukturo. Diagnostika: genetske raziskave(kariotip in spolni kromatin). Zdravljenje: v prisotnosti Y - takojšnja odstranitev gonade (možna je malignost), v drugih primerih HNZ
- Sindrom testikularne feminizacije (Morrisov sindrom, lažni moški hermafroditizem) - kariotip 46XY, popolna (NPO ženska, slepa vagina, dimeljska kila) in nepopolna (NPO moški) oblike. Zdravljenje - operativno + HNZ
- Prezgodnja odpoved jajčnikov (sindrom "odpornih jajčnikov", sindrom izčrpanih jajčnikov) - nerazvitost folikularnega aparata jajčnikov in zmanjšanje njihove občutljivosti na delovanje gonadotropinov. Diagnostika - določanje gonadotropinov in spolnih steroidov, laparoskopija in biopsija spolnih žlez. Zdravljenje - HNZ.
- Sindrom policističnih jajčnikov (primarni policistični jajčniki - Stein-Leventhalov sindrom) - kršitev steroidogeneze v jajčnikih zaradi pomanjkanja encimskih sistemov, prekomerne sinteze testosterona
- Amenoreja, povezana s tumorji jajčnikov, ki proizvajajo androgene (androblastom jajčnikov), presežek testosterona.
- Amenoreja zaradi poškodbe jajčnikov z ionizirajočim sevanjem ali odstranitve jajčnikov (postkastracijski sindrom).
- amenoreja zaradi ekstragonadnih vzrokov
- prirojeni adrenogenitalni sindrom (prirojena hiperplazija nadledvične skorje) - povečana proizvodnja androgenov. Kariotip je ženski, vendar je opažena NPO virilizacija. Ob rojstvu se deklica zamenja za fantka. Diagnoza - ACTH, hormoni skorje nadledvične žleze, test z glukokortikoidi. CT nadledvične žleze. Zdravljenje z glukokortikoidi, NPO plastična kirurgija in oblikovanje vhoda v nožnico
- hipotiroidizem. Diagnoza - TSH in ščitnični hormoni. Zdravljenje - zdravila za ščitnico
- uničenje endometrija in odstranitev maternice - maternična oblika amenoreje. Vzroki - tuberkuloza, poškodba endometrija zaradi grobe kiretaže in odstranitve bazalne plasti, poškodba endometrija zaradi kemičnih, termičnih opeklin ali kriodestrukcije, Ashermanov sindrom (intrauterina sinehija)
- poškodbe osrednjega živčevja in hipotalamo-hipofizne regije (centralne oblike amenoreje) - amenoreja med vojno, psihogena amenoreja (lažna nosečnost), anoreksija nervoza, amenoreja pri duševnih boleznih (zdravljenje pri psihiatru), travma, tumor, infekcijske lezije (meningoencefalitis). , arahnoiditis), amenoreja v kombinaciji z galaktorejo (Del-Castillo-Forbes-Albrightov sindrom - amenoreja zaradi duševne travme ali tumorja hipotalamično-hipofizne regije pri ženskah, ki niso rodile, in Chiari-Frommelov sindrom - amenoreja in galaktoreja, ki se pojavita kot zaplet v poporodnem obdobju.Amenoreja zaradi Morgagnijevega sindroma -Stuart-Morel( frontalna hiperostoza).Dedna bolezen avtosomno prevladujočega tipa spremlja lezija hipotalamično-hipofizne regije kot posledica kalcifikacije diafragme turškega sedlo.
- hipofizna sekundarna resnična amenoreja se razvije kot posledica organske lezije adenohipofize s tumorjem ali kršitve krvnega obtoka v njem z razvojem nekrotičnih sprememb: Sheehanov sindrom (poporodni hipopituitarizem) - bolezen se razvije zaradi nekroze sprednje hipofize žleza na ozadju krčev arterijskih žil kot reakcija na veliko izgubo krvi med porodom ali bakterijski šok, Simmondsov sindrom - okužba ali njegove poškodbe, motnje krvnega obtoka ali tumorji hipofize. Itsenko-Cushingova bolezen - adenom hipofize, ki proizvaja ACTH, akromegalija in gigantizem - tumor, ki proizvaja rastni hormon.
Tako amenoreja ni bolezen, je simptom številnih bolezni, od pravilne diagnoze katerih je odvisna učinkovitost zdravljenja.
Zato so na prvem mestu podrobne pritožbe, anamneza, splošni in posebni pregled. Na podlagi vseh teh podatkov se določi smer dodatne metode raziskovanje. In šele po laboratorijski in instrumentalni potrditvi domnevne diagnoze je predpisano zdravljenje.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice (DUB) je motnja menstrualnega cikla, ki temelji na motnjah ritmičnega izločanja spolnih hormonov.
DMK, tako kot amenoreja, je polietiološka bolezen, njeni vzroki so nekateri škodljivi učinki, ki imajo patogeni učinek na reproduktivni sistem na različnih stopnjah nastajanja, oblikovanja in razvoja ženskega telesa.
Pojav DMC olajšajo: neugoden potek perinatalnega obdobja; čustveni in duševni stres; duševni in fizični stres; travmatska poškodba možganov; hipovitaminoza in prehranski dejavniki; splavi; prenesene vnetne bolezni genitalij; bolezni endokrinih žlez in nevroendokrinih bolezni (poporodna debelost, Itsenko-Cushingova bolezen); jemanje nevroleptikov; različne zastrupitve; poklicne nevarnosti; sončno sevanje; škodljivi okoljski dejavniki.
Glede na starost se DMC delijo na:
- Juvenilna krvavitev iz maternice (JUB).
- DMC v rodni dobi.
- DMK predmenopavzno, postmenopavzno (klimakterično) obdobje.
Diagnozo disfunkcionalne krvavitve iz maternice postavimo, ko so izključeni vsi drugi vzroki krvavitve (bolezni krvi itd.). Besedo "krvavitev" je treba razumeti takole: tudi krvavi madež je tudi krvavitev, ki jo bomo le drugače obravnavali (npr. obilna krvavitev - takojšnja kiretaža za zaustavitev), madež zahteva preiskavo po funkcionalni diagnostiki in načrtovano diagnostično kiretažo.
Torej, DMK je kršitev sistema regulacije menstrualnega cikla. V vsakem primeru je pomembno določiti točko, na kateri je prišlo do kršitve: hipotalamično-hipofizni sistem, jajčnik ali ekstragenitalne bolezni.
Popolna regulacija menstrualnega ciklusa je lahko le, če je povratna povezava med hipofizo in jajčnikom dobro ohranjena in, normalno količino hormoni preklopijo nastajanje FSH in LH. Prav tako je treba v primeru DMC zapomniti, da so vsi endokrini organi medsebojno zelo povezani in da lahko okvara katerega koli endokrinega organa najprej povzroči motnjo proizvodnje gonadotropnih hormonov hipofize.
V sprednjem režnju - adenohipofizi, nastajajo gonadotropni hormoni - FSH in LH, to sta najbolj občutljivi strukturi hipofize. Poleg tega kršitev proizvodnje katerega koli drugega tropskega hormona vodi do zmanjšanja proizvodnje folikle stimulirajočega in luteinizirajočega hormona. Na primer ACTH, če gre povečana proizvodnja ACTH, nato pride do adrenalne hiperplazije, hiperplastične nadledvične žleze proizvajajo povečano količino androgenov. In zelo povečana vsebnost ACTH v hipofizi zavira nastajanje FSH in LH ter povečan znesek androgeni, ki prihajajo iz nadledvičnih žlez, zavirajo tudi delovanje jajčnikov. Posledično imamo menstrualno disfunkcijo v obliki opsomenoreje (redke menstruacije), v nekaterih primerih - amenoreje ( popolna odsotnost menstruacija).
Ali pa vzemite somatotropni hormon - enaka situacija. Lepa visoka rast, atletska postava in hkrati genitalni infantilizem. Če te ženske zanosijo, lahko njihovo nosečnost spremlja spontani splav, zgodnja prekinitev nosečnosti, spontani splav, lahko tudi trpijo zaradi neplodnosti, ker. somatotropni hormon zavira FSH in LH že od otroštva in normalna gonadotropna funkcija se ne oblikuje. Tudi če imajo redne menstruacije, imajo še vedno nepopoln ciklus.
Enako velja za bolezni ščitnice. Ženske z boleznijo ščitnice trpijo tako za NMC kot za neplodnost. Pankreas - diabetes mellitus, ženske trpijo zaradi NMC, DMC, redke menstruacije, z hud potek diabetes- amenoreja. Zato, ko ženska razvije DMC, še posebej, če so te krvavitve ciklične, je treba delovati ne samo v sistemu hipofiza-jajčnik-maternica, ampak tudi v celotnem sistemu. endokrini sistem ker če bi zamudili Ščitnica, potem s to žensko ne bomo dobro ravnali, tj. etiopatogenetskega zdravljenja ne bo, izvajali pa bomo le simptomatsko zdravljenje, kar bo dalo začasen učinek, le za čas jemanja hormonskih zdravil, in takoj, ko odstranimo hormonsko terapijo, se bo situacija ponovila.
Bolezni, ki jih je treba izključiti pri diagnozi disfunkcionalne krvavitve iz maternice ( diferencialna diagnoza v rodni dobi):
- motena maternična nosečnost zgodnjih rokov
- zunajmaternična nosečnost
- placentni polip
- hidatiformni mol
- horionepiteliom
diferencialna diagnoza bo odvisna od tega, ali se je ta krvavitev pojavila prvič ali se ponavlja. Če ima ženska prvič krvavitev v ozadju zamude menstruacije, je treba opraviti diferencialno diagnozo z moteno maternično nosečnostjo ali zunajmaternična nosečnost. Če pa pride do ponavljajočih se motenj menstrualnega cikla, na primer pol leta, menstruacija pride z dvotedensko zamudo, mine bolj obilno kot običajno, potem to seveda ni motena nosečnost. - vnetne bolezni maternice in dodatkov - endometritis, lahko povzročijo medmenstrualne madeže dolgo časa z jasnim sproščanjem menstruacije. Sindroma bolečine ni, ženska se počuti praktično zdrava. Potem pomislite najprej na rak endometrija, hiperplastični proces - polipozo, vnetno bolezen - endometritis. Nato protivnetno zdravljenje, diagnostična kiretaža, v maternici ni patoloških procesov, stanje endometrija ustreza fazi menstrualnega cikla in levkocitna infiltracija preostale strome, kar kaže na prisotnost endometritisa.
Vnetni procesi dodatkov pogosto povzročijo kršitve aciklične narave glede na vrsto metroragije (to je zamuda, nato pa obilno opazovanje), nato pa naredimo diferencialno diagnozo z zunajmaternično nosečnostjo, ker obstaja bolečina, zamuda menstruacije in dolgotrajno krvavitev.
- submukozni fibroidi maternice (zelo majhen, praktično ne vpliva na velikost maternice, maternica je lahko nekoliko večja, vendar normalne konsistence z gladko površino), ker mešane ali subserozne maternične fibrome, izpostavimo takoj ob začetnem pregledu. Razlikujemo, če ima ženska ciklične motnje, obilne in dolgotrajne menstruacije, vendar je ciklus ohranjen, prihaja reden in ima značilno sindrom bolečine v obliki krčevitih bolečin med menstruacijo.
- endometrioza maternice - razlikujemo s ponavljajočo se menstruacijo, obilno, dolgotrajno, pred in po menstruaciji pa so pikčasti madeži in bolečine.
Pri DMC včasih ni bolečine organske bolezni potekajo brez bolečin, kot je endometrioza telesa maternice.
- hiperplastični proces endometrija (endometrijska polipoza, atipična žlezna hiperplazija - endometrijska adenomatoza). V skupino hiperplastičnih procesov endometrija sodi tudi žlezna in žlezno-cistična hiperplazija, vendar bomo rekli, da so te hiperplazije lahko manifestacija DMC, tj. disfunkcijo jajčnikov, ki vodi do teh sprememb in bomo ta histološki izvid pričakovali in ta izvid vzeli kot potrditev DUB.
- Rak telesa maternice in materničnega vratu. Takoj bomo videli maternični vrat, pri kolposkopiji ga zavrnemo. Ne pozabite na staro pravilo, da je treba vsako krvavitev obravnavati kot krvavitev zaradi raka, če le ne izključujemo njene prisotnosti v katerem koli starostnem obdobju.
- Sklerokistozo jajčnikov ločimo, če pride do motenj menstrualnega cikla glede na vrsto opsomenoreje (redke menstruacije), čeprav se sklerokistoza lahko pojavi brez zamude menstruacije glede na vrsto DMK, ki se lahko pojavi in vnaprej najprej menstruacija, nato pa z razvojem bolezni nastane opsomenoreja, ki se gladko spremeni v amenorejo, če se ženska ne zdravi.
- Bolezni krvi
Motnje delovanja jajčnikov (primarne, sekundarne zaradi motenj delovanja hipofize, vendar so vse oblike motenj delovanja jajčnikov enake, ne glede na stopnjo okvare). Ko bomo pregledali te ženske, bomo vodili diferencialna diagnoza in hkrati ugotoviti stopnjo škode. Zdaj se to naredi preprosto: študija ravni hormonov ščitnice, nadledvične žleze in hipofize (prolaktin - v velikih odmerkih zavira raven FSH in LH, zato je pri ženskah z neplodnostjo in menstrualnimi nepravilnostmi to najprej pregledati prolaktin). Ne glede na stopnjo poškodbe primarnega jajčnika ali hipofize bodo oblike motenj enake.
Oblike kršitev.
- Počasen razvoj naslednjega folikla. Klinika: menstruacija preide v DMC in krvavi izcedek se pojavi do 14 dni. Ali pa je menstruacija minila 3-5 dni, se končala in dan kasneje se je krvavitev ponovno začela, traja nekaj dni in preneha sama.
- Vztrajnost (dolgotrajen obstoj) nezrelega folikla - zamuda menstruacije ali menstruacija pravočasno. Krvavitev ni obilna in ne predolga. Glavna manifestacija je zamuda menstruacije in pritožbe zaradi neplodnosti.
- Obstojnost zrelega folikla je edina od vseh DMC, ki jo spremlja obilne krvavitve, slabokrvni bolnik, se pojavi po zamudi ali med menstruacijo. Pogosto končajo v bolnišnici na kiretaži, da ustavijo krvavitev.
- Atrezija foliklov (povratni razvoj) - dolga zamuda (do 2-3 mesece), včasih med menstruacijo ali pred njo. Krvavitev je zmerna, bližje skromni
- Medmenstrualni madeži (padec ravni hormonov po ovulaciji) - madeži sredi ciklusa, prenehajo sami. V izobilju lahko spominjajo na menstruacijo, potem bo ženska rekla, da je imela tri menstruacije v enem mesecu.
- Vztrajnost nezrelega rumenega telesca - krvavitev pred nastopom menstruacije, pravočasno ali po zakasnitvi pri znižani ravni progestogena ( nizek progesteron v drugi fazi)
- Vztrajnost zrelega rumenega telesa - krvavitev pravočasno ali po zakasnitvi, ni obilna, vendar dolgotrajna. Razlog je stresna situacija, prenesena v drugo fazo cikla. Zelo težko zdraviti. Če se ženska ne prijavi takoj, se bo trajanje krvavitve z vsakim ciklusom ves čas povečevalo (2 tedna, mesec, mesec in pol in do 2 meseca). Hkrati bo ženska začutila zgodnje znake nosečnosti in če bo prišla s temperaturno karto, bomo postavili edino diagnozo - motena zgodnja nosečnost. Povezano je z visoka stopnja gestageni. Zdravljenje je manj učinkovito - samo jemanje COC
- Sindrom luteinizacije neovuliranega folikla - folikel brez ovulacije se spremeni v rumeno telesce. Razlog ni znan. Pritožbe glede neplodnosti. Menstruacija pravočasna, normalno trajanje in intenzivnost, dvofazni cikel glede na rektalno temperaturo. Diagnoza samo z ultrazvokom: po ovulaciji bi moral folikel izginiti in s to patologijo bomo videli folikel (tekočo tvorbo), ki se začne zmanjševati (zateguje ga rumeno telo). Nato laparoskopija v drugi fazi, po dvigu temperature: videli bi morali stigmo ovulacije (zaobljeno luknjo z obrnjenimi robovi) in videli bomo rumenkasto tvorbo - to bo neovulirani folikel, ki se luteinizira. Zdravljenje: stimulacija ovulacije
- Atresija rumenega telesa - krvavitev pred menstruacijo, pravočasno ali po zamudi menstruacije. Začetek je odvisen od časa odmiranja rumenega telesca: nenadna smrt - pred rokom, počasna smrt - temperatura se znižuje postopoma in menstruacija pravočasno, če odmre še počasneje, temperatura preseže 37 °C, ostane nekaj časa in šele nato se v ozadju zakasnitve začne krvavitev. Običajno se temperatura zniža en dan pred menstruacijo, če se zniža več dni pred začetkom menstruacije, se rumeno telesce atrezira.
Vse te kršitve ob prvem sprejemu imenujemo (v diagnozi, ki smo jo zapisali) NMC v ozadju ... (navedite klinična manifestacija, simptomi) opsomenoreja, hiperpolimenoreja itd. V prihodnosti pregledamo žensko s TFD, jih potrdimo z rezultati histologije in dosežemo klinično diagnozo: DMC reproduktivnega obdobja v ozadju (navedite obliko kršitve), na primer zapozneli razvoj naslednjega folikla. . V utemeljitev diagnoze pišemo: na podlagi testov funkcionalne diagnostike (TFD), znižanja ravni estrogena na začetku ciklusa, neskladja med histološkim izvidom in dnevom menstrualnega ciklusa, je bila ta diagnoza narejeno.
Zdravljenje: kompleksno
- zaustavitev krvavitve - hemostaza (medicinska ali kirurška), če je operativna - obvezna histološka preiskava ostružkov endometrija. Z obilno krvavitvijo - sredstva za povečanje koagulabilnosti krvi in kontraktilnosti maternice + nadomestki krvi in plazme. Če učinka ni, so nadaljnji ukrepi hormonska hemostaza in priprava na nujno kiretažo.
Kirurška hemostaza pri dekletih se uporablja pri neučinkoviti hormonski hemostazi, pa tudi v primerih hipovolemičnega šoka in hude anemije (Hb manj kot 70 g/l in Ht manj kot 20%).
Na tej stopnji je treba kirurško hemostazo izvajati pod nadzorom histeroskopije, da se izključijo organski vzroki krvavitve (miomatoznega vozla, polipa itd.).
Pomožna metoda za kiretažo maternične sluznice v perimenopavzi je lahko kriodestrukcija endometrija, laserska vaporizacija in elektroekstrakcija (ablacija) endometrija, ki dajejo stabilno zdravilni učinek. V vašem učbeniku piše, da takšne manipulacije vodijo v odsotnost potrebe po naročanju v prihodnosti. hormonsko terapijo. To ni res! Ne smemo pozabiti, da ima ženska poleg endometrija tudi druge ciljne organe za spolne steroide, zato
- potrebna je terapija za vzdrževanje in normalizacijo menstrualne funkcije!
Menstrualna funkcija ni menstruacija, je kombinacija ovarijskega in materničnega cikla in če je izločen maternični cikel (rast endometrija in njegova zavrnitev), to ne pomeni, da bo izločen tudi ovarijski cikel. Jajčnik bo prav tako še naprej proizvajal hormone, ki bodo delovali na ciljna tkiva, vključno s tkivom dojke. Za hormonsko terapijo ni kontraindikacij (razen onkopatologije, pa tudi do neke mere, lahko rečemo relativne), obstaja kontraindikacija za določen hormon, zdravnik pa mora najti hormon, ki ustreza ženski. .
Preprečevanje ponavljajoče se krvavitve - odvisno od vzroka njenega vzroka
- racionalna prehrana (povečanje telesne teže),
- splošna krepilna terapija (adaptogeni) in vitaminska terapija (E in C)
- fizioterapija (fototerapija, endonazalna galvanizacija), ki poveča gonadno sintezo steroidov
- odprava prekomernih stresnih dejavnikov
- prepoznavanje etioloških (ekstragenitalnih) vzrokov DMC in njihova odprava ali korekcija (bolezni jeter, prebavil, presnovne motnje itd.), Sanacija žarišč okužbe
- Dodatno zdravljenje anemije
- Pri ženskah v rodni dobi je načrtovano hormonsko zdravljenje s COC pred nosečnostjo (kot profilaksa in metoda kontracepcije).
Krvavitev iz maternice v postmenopavzi- indikacija za diagnostična kiretaža. Noben medicinski ukrepi pred strganjem! Pojav madežev v postmenopavzi je simptom maligne neoplazme(adenokarcinomi ali hormonsko aktivni tumorji jajčnikov), lahko tudi vnetne spremembe v ozadju atrofije endometrija, senilnega kolpitisa. V vsakem primeru najprej izključimo onkopatologijo.
