Zvišan krvni tlak pri feokromocitomu. Feokromocitom in arterijska hipertenzija
Zvišanje krvnega tlaka je lahko povezano s tumorjem nadledvične žleze, ki proizvaja hormone. Feokromocitom pogosto prizadene mlade ljudi. Manifestira se s stalno visoko hipertenzijo ali krizami. Zdravljenje zahteva operacijo. Zdravila se uporabljajo samo za pripravo nanjo ali kot kemoterapijo za maligni proces.
Preberite v tem članku
Vzroki feokromocitoma
Tumor lahko poteka kot maligni (manj pogosto) in benigni. Velika večina je lokalizirana v nadledvičnih žlezah (medulla), vendar se poleg tega zgodi v prsni koš, medenica, vrat in glava, miokard.
Praviloma je razvoj feokromocitoma povezan z genetske okvare podedoval.
Lahko je del sindroma prekomerne rasti endokrinega tkiva. V tem primeru sočasno opazimo tumorje ščitnice in obščitničnih žlez, Recklinghausenovo nevrofibromatozo. Pri nekaterih bolnikih vzroka ni mogoče ugotoviti.
Simptomi bolezni
Klinična slika bolezni je povezana z povečana proizvodnja hormoni tumorskih celic in biološko aktivne snovi. Njihov vpliv na žilni sistem pojasnjuje resnost patologije. Hkrati stopnja malignosti in velikost tvorbe nista odločilni. Hormoni, ki jih izloča feokromocitom, imajo naslednje učinke:
- adrenalin izzove, vazospazem, poveča razdražljivost srčne mišice;
- norepinefrin poveča tako sistolični kot diastolični tlak, periferni žilni upor. Vegetativni simptomi njegovega delovanja so: strah, potenje, obilno izločanje urin;
- dopamin deluje na krvne žile podobno kot adrenalin, povzroča pa tudi motorično in duševno vznemirjenje.
Feokromocitom Arterijska hipertenzija pri tej bolezni je eden najbolj stabilnih simptomov. Njen potek je lahko stalen ali (krizni). Ko je stabilen visok pritisk bolniki se pritožujejo zaradi intenzivne glavobol, prekomerno znojenje in hiter srčni utrip. Ti trije simptomi se imenujejo Carneyjeva tirada, značilna za feokromocitom.
Postopoma napredujejo spremembe na ledvicah, srcu in očesnem fundusu, ki so posledica zvišanja krvnega tlaka. Nekateri bolniki razvijejo motnje presnova ogljikovih hidratov, holelitiaza,. Maligna oblika povzroča bolečine v ledvenem predelu in trebuhu, izgubo telesne teže.
Kaj je hipertenzivna kriza feokromocitoma
Sproščanje hormonov v kri izzove razvoj. Med napadi se lahko tlak rahlo spremeni ali pa se stalno povečuje. Tipični znaki tega stanja:
- mrzlica,
- tesnoba, strah,
- splošni nemir in vznemirjenost,
- znojenje,
- bledica kože,
- konvulzivni sindrom,
- poslabšanje glavobola in srčnega bola,
- pospešen ritem kontrakcij, aritmija,
- povečana žeja, suha usta,
- slabost.
Trajanje krize je od nekaj minut do ene ure, nenadoma se začne in konča s padcem tlaka, obilnim znojem in urinom (do 5-7 litrov), hudo šibkostjo, astenijo.
Odvisno od resnosti bolezni se kriza pojavi enkrat na mesec ali do 10-krat na dan.
Provokacijski dejavniki so lahko:
- pregrevanje ali hipotermija telesa,
- masaža ali globoka palpacija trebuha,
- uživanje alkohola,
- jemanje tonikov.
Huda feokromocitomska kriza vodi v zaplete - pljučni edem, miokardni ali možganski infarkt, odpoved ledvic, anevrizma aorte z disekcijo stene, krvavitev v mrežnici. Ekstremna manifestacija napada je šok zaradi velikega sproščanja kateholaminov. Zanj so značilni nenadzorovani skoki tlaka od nizkega do visokega, ostra hemodinamska motnja in pomanjkanje odziva na zdravila.
Med nosečnostjo ima tumor lahko latenten potek, kar vodi v napačno diagnozo toksikoze in preeklampsije z eklampsijo. Izid v teh primerih je običajno neugoden za mater in plod.
O vzrokih za razvoj in zdravljenju feokromocitoma si oglejte videoposnetek:
Analize in diagnostika
Najbolj informativna metoda za odkrivanje feokromocitoma je analiza dnevnega urina na kateholamine. Poleg tega je predpisan krvni test za adrenalin, dopamin in norepinefrin, v urinu se določi vsebnost končnega produkta presnove, ki je skupen kateholaminom, vanililmandelična kislina.
Če so se rezultati analiz izkazali za negativni ali nasprotujoči si, se ponovijo skupaj s farmakološkimi testi. Če želite to narediti, uporabite zdravila, ki izzovejo sproščanje hormonov (tiramin, insulin) ali zmanjšano izločanje (regitin ali klonidin).
Naslednja faza izpita je instrumentalna:
- scintigrafija s snovjo, ki je blizu norepinefrinu (metaiodbenzilgvanidin), se kopiči tako v nadledvičnih žlezah kot v tumorjih druge lokalizacije;
- MRI, CT in ultrazvok nadledvične žleze odkrivajo feokromocitom, omogočajo oceno njegove velikosti, določijo najboljšo možnost operativnega dostopa;
- angiografija se uporablja v spornih primerih, odkrije žarišča nekroze v tumorju, lahko se uporabi selektivna angiografija ledvičnih arterij in nadledvičnih žil.
Feokromocitom se imenuje "opica" zaradi njegove sposobnosti, da se prikrije pod druge bolezni. Zato je treba pri pregledu izključiti nevroze, psihoze, tirotoksikozo, diabetes mellitus, koronarno in hipertenzijo, encefalitis, cerebrovaskularne nesreče.
Zdravljenje patologije
Zdravljenje pri tej bolezni ne daje oprijemljivega rezultata, zato je glavna metoda kirurška.
Priprave
Sekundarna hipertenzija je nevarna za svoje posledice. Lahko je simptomatska, arterijska, pljučna. Obstaja še ena klasifikacija. Razlogi bodo pomagali pravočasno posvetiti pozornost težavi, diagnosticirati in zdraviti. 
1. Tumorji proizvajajo različne biogene amine. Nekateri nadledvični feokromocitomi izločajo adrenalin, ki v interakciji z β-adrenergičnimi receptorji razširi krvne žile in zniža krvni tlak.
Po drugi strani pa večina nadledvičnih in vseh ekstraadrenalnih feokromocitomov izloča norepinefrin, ki prednostno sodeluje z β-adrenergičnimi receptorji in zoži krvne žile, kar vodi do zvišanja krvnega tlaka.
2. Koncentracija kateholaminov v plazmi je do neke mere odvisna od velikosti tumorja. Za velike tumorje (> 50 g) je značilna upočasnitev kroženja kateholaminov in izločanja produktov njihovega razpada, za majhne (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.
3. Občutljivost tkiva do sprememb kateholamijev. Dolgotrajno izpostavljenost visokim koncentracijam kateholaminov spremlja znižana regulacija ai-adrenergičnih receptorjev in oslabitev učinkov kateholaminov. Zato ravni kateholaminov v plazmi niso v korelaciji s srednjim arterijskim tlakom.
13. Kako se diagnosticira feokromocitom?
Na prisotnost feokromocitoma kažejo povišane ravni kateholaminov v plazmi ali urinu ali njihovih produktov razgradnje v urinu. Najboljši diagnostični indikator je povečana vsebina prosti metanefrini v plazmi. Določanje je treba opraviti tako, da bolnik leži 15 minut po prebujanju (na prazen želodec). Acetaminofen in labetalol lahko spremenita rezultate določanja metanefrinov, zato sta pred študijo preklicana.
14. Kako ločimo arterijsko hipertenzijo pri feokromocitomu in hipertenziji?
Zvišanje ravni prostih metanefrinov v plazmi potrjujemo z določanjem metanefrina, normetanefrina, vanililmandelične kisline (VMA) in prostih kateholaminov v dnevnem urinu. Zanesljivost teh kazalnikov za diferencialno diagnozo feokromocitoma je različna. Občutljivost tak znak, kot je povečana raven VMC, se giblje od 28-56%, njegova specifičnost pa je 98%; za povišane vrednosti metanefrina in normetanefrina je občutljivost 67-91 % in specifičnost 100 %, za proste kateholamine pa 100 % oziroma 98 %. Mnogi temeljijo diferencialno diagnozo na vsebnosti metanefrinov v dnevnem urinu. Njihovo določanje v urinu po značilen napad poveča zanesljivost diferencialne diagnoze.
15. Kateri pogoji lahko spremenijo rezultate naštetih diagnostičnih preiskav?
Rezultati določanja VMK po starih metodah so bili odvisni od vsebnosti vanilina in fenolov v hrani, kar je zahtevalo omejevanje uživanja nekaterih izdelkov. Uporaba visoko zmogljive tekočinske kromatografije omogoča odpravo vpliva večine zdravila ki spreminjajo presnovo kateholaminov.
16. Katere snovi spremenijo presnovo kateholaminov?
Koncentracijo kateholaminov v plazmi in urinu zmanjšajo agonisti osg-adrenergičnih receptorjev, antagonisti (pri dolgotrajni uporabi), zaviralci ACE, bromokriptin.
- Raven VMK se zmanjša, vsebnost kateholaminov in metanefrinov pa se poveča z zaviralci metildope in monoaminooksidaze.
- Raven kateholaminov v plazmi ali urinu poveča ai- blokatorji, p-blokatorji, labetalol.
Fenotiazini, triciklični antidepresivi1, levodopa na različne načine spreminjajo rezultate določanja kateholaminov in njihovih metabolitov.
8. poglavje
Nekatere oblike simptomatske arterijske hipertenzije
Simptomatska (sekundarna) arterijska hipertenzija predstavlja približno 10 % celotnega števila ljudi z visokim krvnim tlakom. Hipertenzija je lahko znak določene bolezni ali pa je le ena od njenih manifestacij. Praktično je pomembno, da nekateri bolniki s različne oblike simptomatsko arterijsko hipertenzijo z njihovo pravočasno diagnozo je mogoče kirurško pozdraviti.
Med skoraj 70 različicami sekundarne arterijske hipertenzije je največje zanimanje za vaskularno
Feokromocitom
Feokromocitom je tumor kromafinskega tkiva, ki izloča prekomerne količine kateholaminov.
Ime "feokromocitom" izvira iz grščine. phaios - temna, rjava in chroma - barva - zaradi afinitete kromafinskih celic do kromovih soli. Pobarvani so Rjava barva kalijevega bikromata zaradi prisotnosti v njih kateholaminov (adrenalina in noradrenalina), ki so derivati katehola (pirokatehin-3,4-dioksi-fenol), iz katerega izhaja ime celotne skupine hormonov, ki
kirurgi predstavljajo vazorenalno hipertenzijo in hipertenzijo zaradi hiperfunkcije nadledvične žleze (feokromocitom, primarni aldosteronizem, Itsenko-Cushingov sindrom), prirojene ali pridobljene nadledvične stenozirajoče lezije aorte. Kljub relativni redkosti kirurških oblik simptomatske arterijske hipertenzije je njihov klinični pomen velik, predvsem zaradi možnosti popolne ozdravitve operiranih bolnikov z običajno neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja v takih primerih.
za to povezavo. Poleg nadledvičnih žlez se kromafinske celice nahajajo v simpatičnih ganglijih in paraganglijih, Zuckerkandlovem organu (simpatični ganglij na ustju spodnje mezenterične arterije), v hilumu ledvic, paraaortnem tkivu, anteriornem tkivu. in zadnjega mediastinuma, trebušne in plevralne votline, možganov in mehurja, kjer je možna tudi rast tumorja, ki v vseh pogledih spominja na feokromocitom. Te ektopične skupine kromafinskih celic imajo skupen embriološki izvor iz matičnih celic ektodermalnega nevralnega grebena in iz
nosijo na paragangliome ali sistem APUD. S feokromocitomi in paragangliomi so po skupnem embriološkem viru povezani nevroblastomi in ganglionevromi, ki lahko izločajo tudi kateholamine in v nekaterih primerih povzročijo dvig krvnega tlaka. Strinjati se moramo z mnenjem V. N. Chernysheva (1998), da je s praktičnega vidika neprimerno uvajati različne izraze za hormonsko aktiven tumor iste narave. Bolj upravičeno je uporabiti en sam izraz "feokromocitom", vendar z navedbo njegove lokalizacije.
V 80-95% primerov tumor izvira iz medule nadledvične žleze, enako pogosto pa na desni in levi. Dvostranske feokromocitome nadledvične žleze opazimo pri 12% bolnikov. Ekstraadrenalno lokalizacijo tumorja opazimo pri 5-20% bolnikov, najpogosteje pa se nahaja v bližini nadledvičnih žlez in ledvic. Intratorakalno lokalizacijo feokromocitoma opazimo pri manj kot 1% bolnikov.
Praktično je pomembno, da se skoraj 99 % celotnega števila feokromocitomov nahaja v retroperitonealnem prostoru in trebušna votlina. V večini primerov imajo feokromocitomi benigno rast, vendar jih je 3-11% malignih, najpogosteje pa z ekstraadrenalno lokalizacijo. Značilno je, da pri dvostranskih ali večkratnih feokromocitomih rast malignega tumorja doseže 30%. tipična mesta metastaze - jetra, pljuča, kosti in Bezgavke.
Ne smemo pozabiti, da je feokromocitom lahko ena od komponent sindroma multiple endokrine adenomatoze (MEA), ki je opisan v treh različicah.
Pri sindromu MEA-I je kombinacija tumorjev hipofize, obščitničnih žlez in trebušne slinavke brez prizadetosti nadledvične žleze.
Čečenci. Sindrom ima značilno klinično sliko: hiperparatiroidizem, akromegalija, simptomi tumorja trebušne slinavke.
Sindrom MEA-II (Cipplejev sindrom) vključuje medularni karcinom ščitnice, hiperplazijo ali multiplo adenomatozo obščitničnih žlez ter feokromocitom, ki je pri polovici bolnikov obojestranski.
Pri sindromu MEA-III je kombinacija malignega tumorja ščitnice, feokromocitoma in večkratnih nevromov sluznice (pogosto ustnic, jezika, ustne sluznice).
Pri 6-10% bolnikov s feokromocitomom obstajajo znaki prisotnosti to bolezen pri sorodnikih (družinski feokromocitom). V primerih, ko v nadledvični žlezi ni rasti tumorja, obstaja pa le hiperplazija medule, hemoragične ciste ali krvavitve v kombinaciji s hiperplazijo medularne plasti, govorijo o psevdofeokromocitomih. Te spremembe se kažejo tudi v povečanju kateholaminske aktivnosti nadledvične žleze in zahtevajo kirurško zdravljenje.
Frekvenca. Podatki o pogostnosti feokromocitoma so protislovni. Po M. S. Kushakovskyju (1983) se v splošni populaciji ljudi feokromocitomi (vseh sort in lokalizacij) pojavljajo v razmerju 1:10.000 populacije. Na podlagi prosektorskih podatkov, ki jih je predstavil O. V. Nikolaev (1965), lahko domnevamo 1 primer na 3000 v splošni populaciji. V. A. Almazov (1997) navaja, da pogostost odkrivanja feokromocitoma ne presega 2 primerov na 1 milijon prebivalcev na leto.
Pomembno je, da se pri osebah z arterijsko hipertenzijo pogostost odkrivanja feokromocitoma znatno poveča. Tako je po N.T. Starkovi (1996) feokromocitom prisoten pri 1% bolnikov s trajno arterijsko hipertenzijo. M.S.Ku-
takovskiy (1983) navaja podatke, da 0,6% vseh primerov arterijske hipertenzije spada na delež feokromocitoma. V zvezi s tem je sklep V.N. tumorjev."
Feokromocitome najdemo pri vseh posameznikih starostne skupine, vendar najpogosteje v starosti 30-50 let, enako pogosto pri moških in ženskah. Obstajajo opisi tega tumorja pri novorojenčkih in starejših. Med vsemi bolniki s tumorji kromafinskega tkiva je 12 % otrok, najpogosteje v starosti 12-14 let.
Etiologija in patogeneza. Vzrok tumorjev kromafinskega tkiva še ni pojasnjen. Domneva se o dedni genezi bolezni.
Vse manifestacije feokromocitoma so povezane s hiperprodukcijo in farmakološkim delovanjem kateholaminov, ki jih sintetizirajo kromafinske celice iz tirozina (tirozin - dofa - dopamin - norepinefrin - adrenalin). Značilno je, da lahko kromafinske celice nadledvične žleze, za razliko od celic drugih lokalizacij, sintetizirajo epinefrin iz noradrenalina. Pri tumorjih ekstraadrenalne lokalizacije se sinteza običajno konča na stopnji noradrenalina. To je razlog za nekatere razlike v kliničnih manifestacijah feokromocitomov različnih lokalizacij. Ugotovljeno je, da pri maligni tumorji kromafinske celice praviloma nenehno sproščajo kateholamine v kri. V primerih benignih tumorjev je možno tako stalno kot občasno izločanje kateholaminov. Vzrok
ta periodičnost ni povsem jasna, pogosto pa temelji na provokacijskih dejavnikih: fizičnem in čustvenem stresu, kajenju, jemanju zdravil in alkohola, menstruaciji, uriniranju in defekaciji, palpaciji trebuha, kirurških posegih itd. Ko se kateholamini sproščajo v kri, se njihova koncentracija je tako visoka, da je teoretično nezdružljiva z življenjem. Kljub temu večina bolnikov takšne kateholaminske »viharje« prenaša večkrat. To je posledica zmanjšanja občutljivosti adrenergičnih receptorjev s povečanjem ravni kateholaminov in oslabljenim odzivom. Hipersekrecija kateholaminov močno vpliva na srčno-žilni sistem, presnovni procesi, delovanje različnih organov. S presežkom adrenalina v krvi zaradi stimulacije b-adrenergičnih receptorjev srca se poveča srčni utrip in minutni volumen, poveča se pretežno sistolični krvni tlak, zmanjša se oskrba miokarda s krvjo, poveča se njegova razdražljivost in nagnjenost k aritmijam. Adrenalin poveča pretok krvi v jetrih in mišicah, kar vodi do povečane glikogenolize, hiperglikemije in glukozurije. Presežek adrenalina vznemirja centralni živčni sistem, povzroča tesnobo, strah itd. Gladke mišice črevesja in bronhijev se sprostijo, zenica se razširi, poraba kisika se poveča. Norepinefrin preko alfa-adrenergičnih receptorjev ima močan vazokonstrikcijski učinek, povečuje tako sistolični kot diastolični tlak, vendar ne vpliva na utrip, včasih celo povzroči bradikardijo. Zaradi vazokonstriktorskega učinka presežka kateholaminov se razvije relativna hipovolemija z zmanjšanjem BCC za 15-30%.
Klinična slika pri feokromocitomu zaradi motenj hormonsko ravnovesje organizma zaradi proizvodnje velikih količin kateholaminov s tumorskimi celicami. Spastično delovanje epinefrina in noradrenalina se kaže v različnih farmakoloških učinkih, ki vodijo v veliko variabilnost klinične slike, kar je dalo razlog, da feokromocitom štejemo za "kameleona" ali "velikega posnemovalca" med boleznimi. Veljavnost tega potrjujejo različni klinični simptomi pri feokromocitomu. Združeni so v več glavnih sindromov, značilnih za hiperadrenalizem:
Hipertenzivna;
nevropsihični;
Gastrointestinal;
nevrovegetativni;
Endokrina izmenjava;
bolečina;
Srčni;
Alergijski (pogosta intoleranca za zdravila zaradi preobčutljivosti na adrenalin zaradi delovanja drugih zdravil).
Glavni in vodilni simptom feokromocitoma je arterijski
hipertenzija. Potek hipertenzije je v glavnem določen z naravo izločanja hormonov s tumorjem nadledvične žleze (periodično ali konstantno), pa tudi z razmerjem posameznih kateholaminov. S prevladujočo hiperprodukcijo noradrenalina je potek hipertenzije običajno stalen.
Glede na klinične manifestacije in značilnosti poteka sindroma hipertenzije ločimo več različic feokromocitoma [Kushakovsky MS, 1983].
Za "klasično" ali paroksizmalno varianto so značilne hipertenzivne krize v ozadju normalnega krvnega tlaka (24-27,3% bolnikov). Običajno se napadi začnejo nenadoma ali pod vplivom provocirajočih dejavnikov. Nekateri bolniki poročajo, da imajo prodromalni znaki prihajajoča kriza: slabo počutje, bledica, "lezenje" po koži in majhni krči okončin. V drugih primerih dobijo visceralni značaj, izražen kot bolečina v predelu srca angiotipa, ki seva v levo roko (slika 8.1). Med krizo, skoraj takoj, sistolična arterija
riž. 8.1. Klinični simptomi feokromocitomske krize.
končni tlak naraste na 280-300 mm Hg ali več, diastolični - do 180-200 mm Hg. Hkrati se pojavijo glavobol, težnost v zadnjem delu glave, omotica, motnje vida. Bolniki doživljajo občutek nemotiviranega strahu, strahu pred smrtjo; pojavijo se bledica, potenje, "gosje kože". Pojavljajo se slabost, bruhanje, slinjenje, tahikardija, kratka sapa, pogosto uriniranje. Možne so slušne in vizualne halucinacije. Te občutke spremljajo bolečine v trebuhu, za prsnico, pod levo lopatico z obsevanjem v ramo. Število srčnih utripov se poveča na 120-160 v 1 minuti, v 20% primerov se pojavijo srčne aritmije, do ventrikularne fibrilacije. Med krizo se pojavijo hiperglikemija, nevtrofilna levkocitoza, znatno zvišanje telesne temperature.
Trajanje napadov je različno: od nekaj sekund do nekaj dni, običajno manj kot eno uro. Razlikuje se tudi pogostost kriz. Pri večini bolnikov se napadi pojavijo enkrat ali večkrat na teden, veliko manj pogosto - od 5 do 10 ali več napadov na dan.
Paroksizmi arterijske hipertenzije se nenadoma ali postopoma končajo in simptomi izginejo eden za drugim, saj se krožeči kateholamini aktivno uničujejo. Krvni tlak se običajno hitro zniža, pogosto s posturalno hipotenzijo. Tahikardija se ustavi, bledico obraza nadomesti pordelost, potenje, občutek toplote v telesu, občutek tesnobe in togosti izgine, pojavi se obilen urin. Po napadu splošna šibkost in šibkost ostaneta dolgo časa. Krize se pogosto končajo s smrtjo zaradi hemoragične kapi, rupture aorte, srčne fibrilacije, pljučnega edema ali hudega kolapsa.
Za drugo klinično varianto feokromocitoma (16,4% bolnikov) je značilna vztrajna arterijska hipertenzija, proti kateri se pojavljajo krize, vendar manj izrazite kot pri »klasični« varianti. Običajno v ozadju številk 170-180 / 110-120 mm Hg. krvni tlak se občasno poveča za nekaj deset milimetrov živega srebra.
V tretji varianti, opaženi pri 30,9% bolnikov, je hipertenzija konstantna, v povprečju na ravni 220/110 mm Hg. brez tipičnih kriznih dvigov. Tipične klinične manifestacije so napadi migrene, obilno znojenje, stiskanje v prsnem košu, bolečina v desnem hipohondriju, bruhanje, Raynaudov kompleks simptomov.
Pri bolnikih s četrto varianto feokromocitoma so vrednosti krvnega tlaka normalne, kriz ni, kljub visokemu izločanju kateholaminov (predvsem noradrenalina). To varianto opazimo pri družinski obliki feokromocitoma. Odsotnost hipertenzije je očitno povezana z zmanjšano občutljivostjo žilnih adrenoreceptorjev na krožeče kateholamine. Drugi možen vzrok je tumorska nekroza zaradi tromboze centralne nadledvične vene.
Peto možnost je M. S. Kushakovsky poimenoval "forenzik". V ozadju "zdravja" bolniki nenadoma umrejo zaradi šoka, ki mu sledi takojšen dvig krvnega tlaka, ki mu sledi močno znižanje. Bolniki umrejo zaradi kolapsa, pljučnega edema, notranja krvavitev z nepopravljivim šokom.
Na splošno ima več kot polovica bolnikov s feokromocitomom vztrajno hipertenzijo in klinični simptomi podobno hipertenzija kar otežuje njegovo pravočasno diagnozo. Morda edini
znak, ki omogoča sum na feokromocitom pri takih bolnikih, je odkrivanje tumorja v predelu ledvic med palpacijo (8-15% bolnikov). Palpacija tumorja lahko privede do razvoja feokromocitomske krize, ki je tudi diagnostični znak.
Trajno hipertenzijo spremljajo presnovne motnje in motnje vnosa ogljikovih hidratov. Zato bi morala kombinacija zvišanja ravni sladkorja v krvi in urinu, zlasti pri mladih bolnikih s trdovratno arterijsko hipertenzijo, opozoriti na prisotnost feokromocitoma.
Prekomerno izločanje adrenalina spodbuja proizvodnjo ščitničnega stimulirajočega hormona v hipofizi, kar povzroča hipertiroidizem in povečano bazalno presnovo. Hipermetabolizem je vzrok za postopno hujšanje pri večini bolnikov (v povprečju 10 %). Videz bolnikov dobi zelo značilen videz: vitki, bledi, pogosto se pritožujejo nad tahikardijo, brez vzroka tesnobe in znojenja. Potenje ima določeno razliko diagnostično vrednost, saj ga pri hipertenziji ni.
Motnje presnove ogljikovih hidratov opazimo pri 40 % bolnikov, od tega jih 10 % trpi za sladkorna bolezen.
Potek feokromocitoma je običajno počasi progresiven, v 8-10 letih. Na začetku bolezni so hipertenzivne krize kratke in blage, po 2-3 letih pa postanejo hude in dolgotrajne. V prihodnosti se razvije trajna maligna hipertenzija s svojimi zapleti. Za hudo trajno hipertenzijo so značilne pomembne spremembe na očesnem dnu: vazokonstrikcija, eksudati in krvavitve v mrežnici, otekanje papile vidnega živca. Otroci pogosto postanejo slepi.
Resnost bolezni je običajno
odvisno od velikosti tumorja, katerega masa lahko doseže več kilogramov. Najpogosteje ima feo-kromocitom maso 50-150 g, premer 5-7 cm (slika 8.2). Praktično je pomembno, da neodstranjeni tumor vedno vodi v smrt bolnika.
Diagnoza. Prepoznavanje bolezni temelji na poznavanju variant kliničnega poteka feokromocitoma in ugotavljanju zvišanja ravni kateholaminov v krvi in njihovih presnovkov v urinu. Naknadni instrumentalni pregled ugotavlja lokalizacijo tumorja. Sodobna shema oz
VN Chernyshev (1998) je predlagal zdravljenje bolnikov s sumom na tumor kromafinskega tkiva: hipertenzija -> CT nadledvične žleze in druga "interesna področja", če se odkrije tumor, kompleks študij, ki potrjujejo prisotnost hormonsko aktivnega tumor. V odsotnosti se študija nadaljuje po poti iskanja drugih oblik simptomatske arterijske hipertenzije.
Pri bolnikih s sumom na feokromocitom je bistveno od trenutka hospitalizacije začeti preventivno terapijo, ki je namenjena preprečevanju razvoja feokromocitomskih kriz, predvsem s pomočjo a-blokatorjev (fentolamin do 200 mg na dan).
Pregled bolnikov se začne s postavitvijo topikalne diagnoze. Ultrazvok nadledvične žleze ne zagotavlja stoodstotnih informacij o prisotnosti in naravi patoloških sprememb in služi kot metoda predhodne diagnoze. Največ informacij imajo računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco in spiralna računalniška tomografija. Vendar pa je izjemnega pomena pri diagnozi patologije nadledvične žleze računalniška tomografija, ki omogoča skoraj z absolutno natančnostjo določitev lokacije, velikosti, strukture tumorja in njegovega odnosa z okoliškimi organi in tkivi. Ta študija priporočljivo je izvajati v pogojih rentgensko neprepustnega povečanja z odseki 2-4 mm. V nekaterih primerih se CT uporablja v kombinaciji z izločevalno urografijo, kar omogoča pojasnitev razmerja med tumorjem in ledvico ter oceno njegovega delovanja. V dvomljivih situacijah je mogoče dodatne informacije pridobiti z laparoskopijo.
Pomožne metode so tudi nadledvična scintigrafija z uvedbo 131 1-tirozina
(predhodnik katehol aminov, ki ima tropizem za kromafinsko tkivo), kot tudi pregled nadledvične žleze s 131 I-metaiod-benzilgvanidinom, ki ga tumor selektivno prevzame.
Za določitev hormonske aktivnosti feokromocitoma se uporabljajo različne laboratorijske metode. Opozoriti je treba, da je določanje ravni epinefrina in noradrenalina v krvni plazmi neinformativna metoda, saj je njihova vsebnost v krvi podvržena pomembnim in večodvisnim dnevnim nihanjem. Stopnja izločanja prostih kateholaminov z urinom je odvisna tudi od številnih dejavnikov, vendar pri feokromocitomih ta vrednost presega 100 mcg. Velikega diagnostičnega pomena je preučevanje presnovnih produktov kateholaminov, med katerimi je glavna vanilinmandelična kislina (VMA). Običajno se z urinom na dan ne izloči več kot 10 mg vanilil-mandljeve kisline (tabela 8.1).
Diagnostični farmakološki testi. Namen farmakoloških preiskav pri feokromocitomu je izzvati kateholaminske hipertenzivne krize s pomočjo različnih zdravila. Pri bolnikih brez feokromocitoma krvni tlak kot odgovor na uvedbo izzove krize zdravila ne
Tabela 8.1. Normalne ravni kateholaminov in njihovih metabolitov v krvi in urinu
doživi pomembne spremembe. Provokativni testi se uporabljajo predvsem pri paroksizmalni obliki hipertenzije. Ne smemo pozabiti, da je treba te teste izvajati le pri normalnih vrednostih krvnega tlaka, v skrajnih primerih ne presegajo 160 mm Hg. (sistolični).
Za izvajanje provokativnih testov se uporabljajo histamin, tiramin, glukagon itd. Poudariti je treba, da so testi za provokacijo kateholaminskih kriz povezani s pomembnim tveganjem za bolnika zaradi možnega močnega zvišanja krvnega tlaka in razvoja . zapletov, zato jih je treba izvajati po strogih indikacijah, predvsem pri bolnikih z negativni rezultati laboratorijske in hormonske študije.
Histaminski test. IN v vodoravnem položaju bolnika po merjenju krvnega tlaka intravensko injiciramo 0,05 mg histamina v 0,5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in vsako minuto merimo tlak 15 minut. V prvih 30 sekundah po dajanju histamina se lahko krvni tlak zniža, nato pa naraste. Povečanje tlaka za 60/40 mm Hg. v primerjavi s prvotnimi številkami kaže na prisotnost feokromocitoma. V odsotnosti tumorja ni bistvenih sprememb ravni krvnega tlaka.
Ob čezmernem povišanju krvnega tlaka v času preiskave bolniku takoj injiciramo a-adrenergične blokatorje (fentolamin, regi-tin, tropafen).
Testi s tiraminom(1 mg IV) in glukagon (0,5-1 mg intravensko) se izvaja pod enakimi pogoji. Njihovi rezultati so enaki kot pri uvedbi histamina.
Je precej informativen test s klonidinom (klonidinom). Uporablja se v prisotnosti mejne ravni kateholaminov.
v krvi in urinu za potrditev prisotnosti feokromocitoma. Po določitvi bazalne ravni kateholaminov v krvi in urinu bolnik vzame 0,3 mg klonidina. Pri osebah brez feokromocitoma se raven kateholaminov v krvi (po 2 in 3 urah) in v urinu (do 10 ur) močno zmanjša. V prisotnosti tumorja se vsebnost kateholaminov v krvi in urinu ne spremeni.
Precej široko uporabljen test z adrenolitičnimi zdravili, zlasti s fentolaminom (Regitin). Test se izvaja pri bolnikih z stabilna hipertenzija nad 160 mm Hg Po intravenskem dajanju 5 mg fentolamina v prisotnosti feokromocitoma, hiter upad BP vsaj 35 mm Hg. Pri drugih oblikah simptomatske arterijske hipertenzije uporaba fentolamina pri večini bolnikov ne vodi do tako jasnega znižanja krvnega tlaka.
Kot je ugotovil V. N. Chernyshev (1998), lahko kombinirana uporaba histaminskih in fentolaminskih testov zmanjša tveganje za njegovo izvajanje in izboljša diagnostično natančnost.
Zdravljenje. Edino zdravljenje feokromocitoma je operacija. Okrevanje bolnikov je možno šele po tem popolna odstranitev tumorji. Zdravljenje z zdravili se uporablja le kot predoperativna priprava, namenjena preprečevanju hipertenzivnih kriz, zmanjševanju arterijske hipertenzije in izboljšanju splošnega stanja bolnikov.
Posebno pozornost je treba nameniti skrbni predoperativni pripravi. Njegov namen je tudi ublažiti posledice ostrega širjenja krvnih žil takoj po odstranitvi tumorja in odpraviti začetno relativno hipovolemijo.
Osnovna načela predoperativne priprave bolnikov s feo.
kromocitome opisuje V. N. Chernyshev (1998). Njegova osnova je uporaba a- in b-blokatorjev. Os-adrenoblokatorji so predpisani 10-14 dni pred operacijo. Običajno se uporablja fentolamin - znotraj, 25-50 mg 3-4 krat na dan, fenoksi-benzamin - 40 mg / dan. Pogosto so predpisani pratisol, prazosin, doksazosin v povprečnem terapevtskem odmerku. Pri hudi simpatični kotoniji se 2-3 dni pred operacijo uporabljajo zaviralci b-blokatorjev, običajno propanolol od 40 mg ali več na dan. Ustrezen termin pomirjevala. Popravljanje hipovolemije je varno le z nizko ravnjo krvnega tlaka in dobro učinkovitostjo adrenergičnih blokatorjev. V ta namen se 1-2 dni pred operacijo dajejo raztopine, ki nadomeščajo plazmo.
Pri dvostranskih feokromocitomih, ko je načrtovana enostopenjska odstranitev tumorjev, je treba 1-2 dni pred operacijo dajati glukokortikoide. Uporabite hidrokortizon 100 mg intravensko 2-3 krat s prehodom na hormonsko nadomestno zdravljenje v pooperativnem obdobju.
Za zaustavitev hipertenzivnih kriz in stabilizacijo hemodinamike se a-blokator fentolamin daje intravensko pod nadzorom krvnega tlaka (ne več kot 5 mg vsakih 5 minut).
Pri nekaterih bolnikih (približno 3 %) hemodinamike pred operacijo ni mogoče zanesljivo stabilizirati. Neustavljiva kateholaminska kriza vodi v razvoj sindroma "nenadzorovane hemodinamike", za katerega je značilno vztrajno vztrajanje kritične hipertenzije ali nenadna sprememba hiper- in hipotenzije. To stanje skoraj neizogibno vodi v smrt zaradi akutnega srčnega popuščanja. Ne smemo pozabiti, da če se kriza ne ustavi v 2-3 urah, izredne razmere kirurški poseg za odstranitev feokromocitoma.
Anestezija. Od značilnosti anestezije med operacijami pri bolnikih s feokromocitomom je treba opozoriti na potrebo po izključitvi atropina iz premedikacije in imenovanja močnih pomirjeval. Izbira metode je večkomponentna endotrahealna anestezija. Za indukcijsko anestezijo so prednostni barbiturati. Izključiti je treba narkotična zdravila, ki imajo aritmogene lastnosti in povečajo izločanje kateholaminov (halotan, eter, ciklopropan). Pri izbiri mišičnih relaksantov se daje prednost zdravilom, ki ne povzročajo sproščanja histamina. Med operacijo in v pooperativnem obdobju je potrebno spremljanje arterijskega in venskega tlaka.
Pred začetkom anestezije in kirurškega posega se začne intravensko dajanje zaviralcev alfa. Odmerek in hitrost dajanja - odvisno od ravni krvnega tlaka. Za periferno vazodilatacijo lahko uporabimo natrijev nitroprusid. Z razvojem aritmij se uporabljajo zaviralci beta (propanolol v odmerku 0,5-2 mg).
Glavna naloga po ekstirpaciji tumorja je ohranjanje stabilne hemodinamike, preprečevanje kritičnega znižanja krvnega tlaka. Da bi to naredili, takoj po odstranitvi feokromocitoma ustavimo dajanje adrenolitičnih zdravil in hitro damo plazemske nadomestke za odpravo hipovolemije (običajno 1500–2000 ml raztopin), avtologne krvi in, če je potrebno, glukokortikoidov in vazopresorjev.
Tehnika delovanja. Optimalen pristop za odstranitev feokromocitoma je torakofrenolumbotomija vzdolž desetega medrebrnega prostora. Za razliko od lumbotomije, zunajkavitarnih pristopov z resekcijo 11. ali 12. rebra, torakofrenolumbotomija zagotavlja hitrost in svobodo manipulacije v rano, dober pregled in nadzor
območja stika tumorja s sosednjimi organi.
Pri izvajanju torakofreno-lumbotomije sta položaj bolnika na operacijski mizi in sam rez podobna kot pri operacijah na ledvične arterije in aorto. Vendar širok diafragmalni rez ni potreben za odstranitev tumorja nadledvične žleze. Zadostuje rez, ki ne doseže njegove zunanje noge za 5-6 cm.Vse manipulacije za identifikacijo, mobilizacijo in odstranitev tumorja je treba izvesti hitro in atravmatično, kar je preprečevanje sproščanja velikih količin kateholaminov v kri. in razvoj hude hipertenzivne krize. Treba je priti v plast med tumorsko kapsulo in okoliškim tkivom. V tem primeru se feokromocitom običajno brez večjih težav izolira s prstom, hkrati pa se veže pomembne in koagulirajo majhne žile. Ne smemo pozabiti, da so tkiva nadledvične žleze nagnjena k rupturi, zlasti pri cističnih spremembah.
Najpomembnejši in ključni trenutek operacije je izolacija in ligacija centralne nadledvične vene, ki jo med ligaturami previdno prekrižamo, tumor odstranimo in šele nato opravimo končno hemostazo. Na levi se vena izliva v ledvično veno in je dovolj dolga, da poenostavi njeno ligacijo. Na desni se osrednja nadledvična vena izliva neposredno v spodnjo votlo veno, njena vezava pa je lahko težavna.
Pri odstranjevanju malignih feokromocitomov, ki so običajno tesno združeni z ledvicami, trebušno slinavko, vranico, jetri, dvanajstnikom, je možna poškodba teh organov, kar poudarja potrebo po skrbnih, vizualno nadzorovanih manipulacijah med mobilizacijo tumorja. Kirurška rana se zašije šele po temeljiti in končni obdelavi
hemostaza nog, ki pusti aktivno drenažo v retroperitonealnem prostoru in plevralni votlini.
Uporaba laparotomskega dostopa je priporočljiva le v primeru obojestranske lokalizacije feokromocitoma in intraabdominalne lokacije tumorja. Prednostna je transverzalna supraumbilikalna laparotomija, ki zagotavlja boljše pogoje za manipulacije na obeh nadledvičnih žlezah. Eden najboljših tovrstnih pristopov je torakolaparotomska incizija, ki jo je predlagal H. Scott leta 1965. S tem dostopom se najprej izvede prečna laparotomija, nato se rez razširi na obalni lok na strani tumorja. Obalni lok se prekriža in odpre se plevralna votlina. Ko je leva nadledvična žleza izpostavljena, se vzdolž repa trebušne slinavke in vranice secira zadnji peritoneum, ki se nato premakneta v desno. Dobra referenčna točka pri iskanju leve nadledvične žleze je aorta, na levo stransko steno katere meji. Želodec se vzame navzgor in v desno, debelo črevo pa navzdol. Po umiku spodnje votline vene se izpostavi nadledvična žleza, ki se običajno izrazito razlikuje od maščobnega tkiva in ima značilno limonasto oranžno barvo. V nasprotnem primeru se tehnika operacije ne razlikuje od zgoraj opisane.
pooperativno obdobje. Ne smemo pozabiti, da lahko krvni tlak po operaciji kadar koli močno pade zaradi odprave delovanja presežnih kateholaminov. Zato je potrebno stalno spremljanje ravni arterijskega, centralnega venskega tlaka, volumna obtočne krvi, hemostatskih parametrov in elektrolitov.
Za preprečevanje hipotenzije se izguba krvi popolnoma obnovi (avtologna kri, eritrocitna masa, krvni nadomestki) in odpravi hipovolemija zaradi neizogibne po odstranitvi feokromocitoma
zoplegija. BCC je treba vzdrževati v mejah preseganja izračunane ravni za 15-20% s transfuzijo plazme in raztopin, ki nadomeščajo plazmo. V odsotnosti ali nezadostni učinkovitosti teh ukrepov je treba skrbno predpisati vazopresorna zdravila, pogosteje dopamin v odmerku 5 do 20 μg / (kg min), pa tudi glukokortikoide (prednizolon, hidrokortizon).
Rezultati kirurškega zdravljenja. Po radikalna odstranitev feokromocitoma, pride do dokaj hitre regresije vseh predhodno obstoječih simptomov s končno in stabilno normalizacijo ravni krvnega tlaka. Vztrajnost hipertenzije po operaciji je lahko posledica nepopolne
odstranitev tumorja, metastaz malignega feokromocitoma ali posledica esencialne hipertenzije, ki je bila pri 14-20 % bolnikov prisotna pred nastankom feokromocitoma. Za diferencialno diagnozo teh stanj je treba opraviti test s fentolaminom ali klonidinom.
Po literaturi je pooperativna umrljivost pri feokromocitomu 0-5%. Glavni vzrok smrti je praviloma kršitev načel predoperativne priprave, anestezije in postoperativno vodenje bolniki, pa tudi prisilno izvajanje operacij v ozadju "nenadzorovane hemodinamike" in razvitih zapletov.
Dodan datum: 06.02.2015 | Ogledi: 1204 | kršitev avtorskih pravic
1 | | | | | | | | | | | | |
Z analizo klinične slike krize D. Andreev identificira naslednje glavne klinične sindrome, značilne za tumorje medule nadledvične žleze: 1) , 2) , 3) , 4) , 5) , 6) ; 7).
Menimo, da ta razporeditev kliničnih sindromov ni nerazumna. Poleg tega je zelo uporabna za tiste primere feokromocitoma, za katere je značilen stalen potek.
Najprej vnaša določeno harmonijo v naše predstave o kliniki feokromocitoma. Že samo to je koristno glede na vse večje število poročil o primerih feokromocitoma z določenimi značilnostmi. Izolacija sindromov pomaga razvrstiti posamezne primere, opaziti prevlado določenega sindroma, določiti celotno sliko bolezni. Obstajajo primeri, ko posamezni sindromi dobijo poseben, nenavaden videz, zaradi česar je težko diagnosticirati. Takšne so na primer krize s prevlado kompleksa bolečih simptomov s hipoglikemijo, ki jo povzroča refleksno prekomerno sproščanje insulina.
Menimo, da je klasifikacija D. Andreeva tudi patogenetsko upravičena, saj ustreza glavnim manifestacijam delovanja kateholaminov na telo.
Glede na vse to se bomo podrobneje posvetili vsakemu od teh sindromov.
Gastrointestinalne krvavitve, srčni napadi so opisani kot zapleti feokromocitoma, ki jih povzročajo spremembe v krvnih žilah zaradi njihovega ostrega zoženja. Tanko črevo, krvavitve iz nosu.
Značilna lastnost bolnikov s feokromocitomom je nestabilnost krvnega tlaka, navidez paradoksalna težnja k njegovemu ostremu padcu. Pogosto pri teh bolnikih tudi pri vstajanju krvni tlak hitro pade, vse do razvoja kolapsa, ob vrnitvi v ležeč položaj pa se tlak znova dvigne. Ta poseben simptom posturalne hipotenzije je Smithwicku omogočil, da ga je ponudil kot diferencialno diagnostični test za razlikovanje feokromocitoma od hipertenzije. Opozoriti je treba, da se pri nekaterih bolnikih hipertenzija razvije v ležečem položaju.
Ti bolniki pogosto reagirajo s hudim kolapsom na različne močne dražljaje, predvsem na poškodbe. Primeri so podani nenadna smrt bolniki z neprepoznanim feokromocitomom med operacijami iz drugega razloga, z anestezijo, z različnimi manipulacijami (aortografija, kateterizacija vene cave itd.). Kotes in Regal poročata o tragičnem primeru, ko je mlada ženska med operacijo abscesa na prstu nenadoma razvila tahikardijo (160 utripov na minuto), čemur je sledil močan padec krvnega tlaka, pljučni edem in smrt. Mihaud navaja podatke, da je od 16 bolnikov s feokromocitomom, ki so bili operirani brez posebne profilakse, 15 v prvih 2 dneh po operaciji razvilo šok s smrtnim izidom. Poleg obstoječe nagnjenosti k padcu krvnega tlaka po hipertenzivni krizi ali ob močni spremembi položaja telesa so znani tudi primeri feokromocitomov, ki se pojavljajo ob stalni hipotenziji. Ta značilnost pretoka feokromocitoma je razložena s prevlado adrenalina v izločanju tumorja. Sack in Call sta opisala podoben feokromocitom, ki izloča 239 mikrogramov epinefrina in 21 mikrogramov noradrenalina na dan. Drugi vzroki za hipotenzijo pri feokromocitomu vključujejo zmanjšanje volumna krvi, intermitentno naravo izločanja kateholaminov s tumorjem, zmanjšanje odziva na kateholamine in insuficienco nadledvične žleze.
Jones in Brunis ugotavljata, da feokromocitom spremlja zmanjšanje celotnega volumna krvi, sprememba relativne porazdelitve rdečih krvnih celic v plazmi (zmanjšanje razmerja med skupnim hematokritom in venskim hematokritom), zaradi česar se lahko razvije šok. po odstranitvi tumorja brez dajanja zadostne tekočine.
Možnost adrenokortikalne insuficience ni bila potrjena z velikim številom opazovanj. Vendar pa lahko zmanjša vaskularno reaktivnost na kateholamine, če feokromocitom proizvaja tudi hidrokortizon, ki lahko zavira izločanje ACTH. Zmanjšano vaskularno reaktivnost na kateholamine pri feokromocitomu je mogoče razložiti z dejstvom, da dolgotrajni presežek kateholaminov v telesu vodi do nasičenosti receptorjev z neaktivnimi oblikami kateholaminov. Možno je, da je v vsakem posameznem primeru vzrok za hipotenzijo pri feokromocitomu drugačen. Menimo, da je najverjetnejši mehanizem hipotenzije zmanjšanje občutljivosti žil na delovanje kateholaminov in izločanje pretežno adrenalina s tumorjem. Hemodinamika pri feokromocitomu, kolikor nam je znano, še ni bila sistematično raziskana. Medtem pa je nedvomno zanimivo za razumevanje patogeneze srčno-žilnega sindroma pri tem tumorju.
Upoštevati je treba tudi neposreden učinek kateholaminov na srce in ožilje. Pri bolnikih s feokromocitomom, vključno z mladimi in celo otroki, so večkrat opazili aterosklerozo velikih žil in koronarnih arterij. Zgodnji razvoj ateroskleroza je v teh primerih očitno posledica hipertenzije in morda tudi toksičnega učinka kateholaminov na intimo žile. Spremembe na elektrokardiogramu med feokromocitomskimi krizami ne moremo razložiti zgolj s hipertrofijo levega prekata, zato je treba prepoznati učinek kateholaminov na presnovne procese v miokardu, kar lahko vodi do motenj. srčni utrip.
Herald je opozoril, da je med 12 bolniki s feokromocitomom 2, ki jih je opazil, trpel za srčnimi aritmijami, eden od njih pa je imel hipokalemijo, ki je simulirala Connov sindrom. Epileptični napadi, ki jih povzroča feokromocitom, so simulirali hud Edems-Stokesov sindrom. Kot možni vzroki motnje srčnega ritma povzročajo hipokalemijo, refleksno prekomerno vzbujanje vagusni živec, neposredno delovanje adrenalina na srce. Avtor meni, da je slednji mehanizem najbolj verjeten.
Obstaja opis bolnika s feokromocitomom, pri katerem je elektrokardiogram pokazal popolna blokada desni snop Njegovega snopa. Med napadom je bolnik zabeležil ekstrasistolo desnega prekata tipa bigeminija, nato tahikardijo, s politopičnimi ekstrasistolami, ki izhajajo iz levega prekata. V prihodnosti je politopična narava ekstrasistol izginila in opazili so ekstrasistolo levega prekata, ki jo je nadomestila ventrikularna oblika paroksizmalne tahikardije s hitrostjo krčenja do 160 na minuto. Uvedba regitina po 6 srčnih utripih je obnovila ritem. Po napadu je elektrokardiogram pokazal več ventrikularnih ekstrasistol, spremenil se je interval S-T.
Tako je hipertenzivni sindrom, najpogostejši pri feokromocitomu. je v bistvu sestavni del splošnejšega kompleksa simptomov – srčno-žilnega sindroma.
nevropsihiatrični sindrom. Na sliki feokromocitomske krize so nevropsihiatrične motnje med najbolj zgodnji simptomi. Na začetku krize se te motnje izražajo v paresteziji, tesnobi, strahu pred smrtjo; na vrhuncu krize se jim pridružijo še močan glavobol, omotica, epileptiformni krči, včasih koma. Med krizami se pogosto razvijejo intrakranialne krvavitve s simptomi poškodbe osrednjega živčni sistem značilnost krvavitve te lokalizacije. Krvavitev v možganih je lahko neposreden vzrok smrti pri bolnikih. Od 10 umrlih bolnikov s feokromocitomom sta 2 umrla zaradi možganske krvavitve (opažanja avtorjev).
Sčasoma lahko ljudje s feokromocitomom razvijejo težave s sluhom in vidom. Med napadi imajo bolniki nekoliko nevrastenični tip živčne aktivnosti: povečana razdražljivost, utrujenost, glavoboli, nestabilnost vedenja, izguba spomina. Nekateri bolniki imajo depresijo, nezmožnost za delo. V. D. Usik je opisal primer feokromocitoma, ko duševna motnja je bil glavni klinični sindrom. Podobni primeri z razvojem pri bolnikih, poleg cerebralnih kriz, vidne in slušne halucinacije, psihoze in celo idiotizma, vodita V. I. Zhuravlev in E. M. Shimkus.
M. M. Averbakh je poročal o primeru feokromocitoma z žilnimi lezijami hrbtenjača, kar je povzročilo ostro degeneracijo vlaken prevodnega sistema in otekanje mielinskih ovojnic, paraplegijo spodnjih okončin in medenične motnje. Opisan je primer Fovillovega sindroma, ki se je razvil kot zaplet feokromocitoma.
Nevrovegetativni sindrom. Ta kompleks simptomov je sprememba barve kože in sluznic, hladnost okončin, pilomotorična reakcija, vročinski utripi, razširjene zenice, potenje in nagnjenost k mišičnim krčem. Elementi tega sindroma so precej heterogeni - nekateri so povezani z neposrednim delovanjem kateholaminov, nekateri z vzbujanjem simpatičnega dela živčnega sistema, nekateri pa z reaktivnim vzbujanjem parasimpatičnega oddelka.
Endokrino-metabolični sindrom. Eden od značilne lastnosti Klinična slika feokromocitoma je poleg hipertenzije presnovna motnja.
Prvič je spremembe v presnovi ogljikovih hidratov pri bolnikih s feokromocitomom opazil že leta 1913 Halley. Od takrat jih je preučevalo veliko avtorjev.
Pri 41% bolnikov s feokromocitomom je bila raven sladkorja v krvi povišana, med krizami pa pri 74%. Med 10 % bolnikov s feokromocitomom, ki so imeli očiten diabetes mellitus, je pri 6 od 8 bolnikov izginil po odstranitvi feokromocitoma. Kval je ugotovil hiperglikemijo v polovici primerov feokromocitoma, ki jih je preučeval, opazil nekoliko večjo pogostost tega simptoma pri bolnikih s trdovratno hipertenzijo. Pri otrocih je bila hiperglikemija opažena v 40% primerov.
Vsi bolniki s feokromocitomom nimajo enakih sprememb v presnovi ogljikovih hidratov, kar je lahko posledica različni vplivi epinefrina in norepinefrina za glikogen. In če se nekateri krvni sladkor med napadi skoraj ne spremeni, potem drugi včasih razvijejo pravi diabetes mellitus do hude diabetične ketoze.
Leta 1941 je Biskind prvič poročal o zdravilu za diabetes mellitus po odstranitvi feokromocitoma. Vendar odstranitev tumorja ne vodi vedno do izginotja sladkorne bolezni. Lafette in Hazard sta v svetovni literaturi zbrala 33 primerov klinične slike diabetesa mellitusa pri bolnikih s feokromocitomom. Samo pri 12 od teh bolnikov je odstranitev tumorja privedla do okrevanja od sladkorne bolezni.
Patogenezo trdovratne sladkorne bolezni pri feokromocitomu je precej težko razložiti. Čeprav je hiperglikemično delovanje kateholaminov dobro znano, ga pri živalih ni mogoče inducirati z neprekinjenim dajanjem epinefrina.
To protislovje poskušamo razlagati z dejstvom, da eksogeni adrenalin po eni strani zavira proizvodnjo endogenega hormona, po drugi strani pa se hitro uniči. Goldner je predlagal, da je epinefrin lahko antagonist insulina, ki deluje na sprednjo hipofizo, kar povzroča povečanje izločanja ACTH in povečano sproščanje kortikosteroidov. To lahko pojasni odpornost adrenalina na inzulin.
Nazadnje, Duncan in Lahmann pojasnjujeta trdovratno sladkorno bolezen pri feokromocitomu kot izčrpavanje aparata otočkov trebušne slinavke zaradi dolgotrajne hiperglikemije. Vendar pa ta hipoteza potrebuje zadostno morfološko utemeljitev. Medtem je še vedno zelo malo informacij o stanju trebušne slinavke v primerih kombinacije feokromocitoma s sladkorno boleznijo.
Blacklook je ugotovil, da je bilo pri enem bolniku z normalnim testom tolerance za glukozo tkivo otočkov trebušne slinavke hiperplastično, število otočkov pa večje kot običajno. Pri drugem bolniku (krvni sladkor ni bil ugotovljen) so poleg hiperplazije in povečanja števila otočkov v trebušni slinavki ugotovili difuzno interlobularno fibrozo in hialinozo sten malih arterij in arteriol. Avtorji predlagajo, da interlobularna fibroza vodi do krčenja organa in daje vtis povečanja števila otočkov. Warren in De Compte nista odkrila pomembnih sprememb v tkivu trebušne slinavke pri 3 bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so jim posthumno diagnosticirali feokromocitom.
Lukensa v letih 1950 in 1956 objavili rezultate biopsije trebušne slinavke pri 3 bolnikih s feokromocitomom in sladkorno boleznijo. Opozoril je na izrazito degranulacijo in morebitno zgodnjo edematozno degeneracijo celic Langerhansovih otočkov ter nakazal, da te spremembe niso tako velike, da bi bile nepopravljive. Hkrati ni bilo sorazmernosti med resnostjo klinične slike in morfološkimi spremembami. Očitno je potrebna temeljitejša in poglobljena študija stanja otočnega aparata trebušne slinavke pri feokromocitomu z uporabo sodobnih histokemičnih metod.
Treba je opozoriti, da je raven bazalnega metabolizma visoka v približno polovici primerov, ko je bil ta kazalnik posebej preučen. Qual je ugotovil, da je povišan le pri 1/5 bolnikov s paroksizmalno hipertenzijo in pri 3/4 bolnikov s trajno hipertenzijo. Pri otrocih, ki pogosteje trpijo za trdovratno hipertenzijo s feokromocitomom, se bazalni metabolizem poveča v 83 % primerov. V nasprotju s tirotoksikozo pri feokromocitomu je ta kazalnik v nasprotju z normalnim številom holesterola, povezanega z beljakovinami joda, in absorpcijo radioaktivni jod. Gilbert trdi, da so hiperekscitabilnost, tahikardija, termofobija, povečana bazalna presnova v večini primerov feokromocitoma izključno povezani s hiperadrenalemijo. Včasih pri feokromocitomu pride do povečanja ščitnice s simptomi tirotoksikoze in povečanja njene absorpcije radioaktivnega joda. To stanje je lahko posledica ekscitacijskega učinka adrenalina ali neposredno na Ščitnica ali skozi hipotalamus in hipofizo. V nekaterih primerih po odstranitvi feokromocitoma simptomi hipertiroidizma izginejo. Razvoj feokromocitoma ali po njem resnične Gravesove bolezni je zelo redek primer.
Kot manifestacijo presnovnih motenj pri feokromocitomu lahko štejemo tudi izgubo telesne teže ali polnost bolnikov. Qual ni opazil popolnih bolnikov s feokromocitomom, Graham je ugotovil popolnost pri 4 % bolnikov. Hum poroča o 2 bolnikih s paroksizmalno hipertenzijo, ki tehtata 200 in 210 funtov.
Največja teža bolnika z vztrajno hipertenzijo je 169 funtov. Priestley je posebej izjavil, da so bolniki s feokromocitomom "dosledno tanki". Hume prihaja do enakega zaključka, saj trdi, da je večina bolnikov s feokromocitomom nagnjena k vitkosti, zlasti bolniki z vztrajno hipertenzijo.
Po Giffordu je 41 % bolnikov s perzistentnim feokromocitomom 10 % pod njihovo ocenjeno težo.
Klinična slika feokromocitoma je včasih pomešana z znaki povečana aktivnost kortikalni sloj nadledvične žleze.
Kombinacija feokromocitoma s Cushingovim sindromom je znana že od leta 1908. II Rusetsky je poudaril, da se to pogosteje opazi v mladosti.
Neff in sodelavci so opisali primer virilizma, ki je nazadoval po odstranitvi feokromocitoma, McGavak in sodelavci pa so poročali o malignem feokromocitomu, ki je posnemal adrenokortikalni karcinom.
V literaturi obstajajo tudi drugi znaki prisotnosti hiperfunkcije skorje nadledvične žleze pri feokromocitomu. Možnost takšne hiperfunkcije je očitna, saj adrenalin stimulira sekretorno aktivnost skorje nadledvične žleze tako preko hipofize kot z neposrednim vplivom na skorjo nadledvične žleze. Vendar sta Hume in Iversen ugotovila normalno izločanje 17-hidroksikortikosteroidov in 17-ketosteroidov v urinu pri feokromocitomih. Od 3 bolnikov s feokromocitomom, ki jih je opazil Chenault, so samo pri 1 bolniku ugotovili povečanje količine 17-hidroksikortikosteroidov v urinu in povečanje odziva na ACTH. Po odstranitvi tumorja so se ti parametri vrnili v normalno stanje. Pri skupnem dajanju adrenalina in ACTH niso opazili povečanja kazalnikov. Avtorji menijo, da povečan odziv na ACTH pri tem bolniku ob prisotnosti tumorja v nadledvični žlezi ni posledica povečanega izločanja adrenalina s feokromocitomom.
Možen je tudi razvoj mešanih tumorjev nadledvične žleze, v celični sestavi katerih so celice obeh njenih plasti. Pri pravih mešanih tumorjih se poveča hormonska funkcija ne le medule, ampak tudi skorje nadledvične žleze z vsemi posledičnimi simptomi.
O. V. Nikolaev je operiral 20-letnega bolnika, ki je bil sprejet s pritožbami zaradi glavobola, omotice in bolečine v levem hipohondriju. Pojavila se je rdečina in zaokroženost obraza, prekomerna telesna teža. Krvni tlak 160/100 mm Hg. Umetnost. Pnevmorentgenografija je pokazala tumor leve nadledvične žleze. Na Med operacijo so odstranili tumor, težak 66 g. Morfološka preiskava je pokazala, da je tumor mešan – feokromocitom in kortikosterom.
Številni dokazi kažejo na zmanjšanje delovanja skorje nadledvične žleze pri feokromocitomu.
Volhard je opisal primer atrofije skorje ene od nadledvičnih žlez zaradi stiskanja s feokromocitomom, kar je povzročilo hipertrofijo skorje druge nadledvične žleze. Navedeni so primeri kombinacije feokromocitoma z Addisonovo boleznijo. V nekaterih primerih se je po uvedbi ACTH zmanjšalo sproščanje 17-ketosteroidov in 17-hidroksikortikosteroidoze. Najpogosteje je pri feokromocitomu funkcija skorje nadledvične žleze za izločanje glukokortikoidov normalna, androgena funkcija pa je včasih lahko zmanjšana.
Gastrointestinalni sindrom. Za feokromocitom so značilne različne motnje prebavila: slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, slinjenje, zaprtje. V krizi so simptomi včasih podobni sliki akutnega trebuha, ki vodi do kirurškega posega. Med krizami lahko bolnike moti občutek teže v epigastričnem predelu po jedi, bolečine v trebuhu, slabost in zaprtje.
V domači literaturi je imelo od 103 primerov kriz 46 slabost in bruhanje, 5 bolnikov pa zaprtje. Med lastnimi opažanji avtorjev sta bila slabost in bruhanje pri 12 od 27 bolnikov, zaprtje pa pri 4.
Primere feokromocitoma z izrazitim gastrointestinalnim sindromom ločimo v posebno, abdominalno obliko kromafinskih tumorjev. Hugis je opisal primer feokromocitoma, katerega klinično sliko so prevladovali pojavi, značilni za lezije različnih trebušnih organov. V 5 letih je bila bolnica prestala 4 operacije: apendektomijo, histerektomijo in 2 laparotomiji zaradi paralitičnega ileusa. Očitno je bil ileus posledica delovanja presežka kateholaminov, ki so zavirali tonus in peristaltiko črevesja.
S. L. Gorelik in M. Ya. Likhten navajata primer, ko je feokromoblastom, ki je potekal z nizkim krvnim tlakom, kaheksijo, temperaturo, bolečinami v trebuhu, simuliral bolezen tifusa.
Gastrointestinalni sindrom je bil očitno eden glavnih pri bolniku G., ki je umrl zaradi obsežne krvavitve v prebavilih. Obdukcija je pokazala feokromocitom leve nadledvične žleze. Pri pregledu prebavnih organov so odkrili številne petehialne krvavitve v želodčni sluznici, v želodčni votlini - veliko število tekočine s primesjo vsebine barve kavne usedline. V začetnem delu dvanajstnika je bila kronična razjeda velikosti 2,4 x 1,4 x 0,2 cm, z gostimi grebenastimi robovi in dvema arroziranima žilama na dnu. Na preostali sluznici dvanajstnika so bile erozije prekrite s temno rdečim pigmentom. Zanke tankega črevesa so raztegnjene, v njihovem lumnu je veliko število katranskih mas barve kavne usedline. Lumen debelega črevesa je brez krvave vsebine.
Iz zgodovine bolezni je razvidno, da je bolnik od leta 1951 trpel za vztrajnim zvišanjem krvnega tlaka, ki se je trmasto uprl. antihipertenzivno zdravljenje. Leto dni po nastopu hipertenzije so se pri bolniku pojavili simptomi razjede dvanajstnika s ponavljajočimi se krvavitvami v prebavilih. Očitno je bil zvišanje krvnega tlaka prvi simptom feokromocitoma. Lahko si predstavljamo, da je imel bolnik skupaj s tumorjem kromafinskega tkiva drugo, neodvisno bolezen - peptični ulkus dvanajstniku. Zvišanje krvnega tlaka je povzročilo pokanje krvnih žil na dnu razjede in krvavitev. Vendar pa ni nič manj logična druga predpostavka - o simptomatski razjedi kot manifestaciji gastrointestinalnega sindroma feokromocitoma. Omeniti velja, da se je razjeda odkrila po razvoju hipertenzije, torej v ozadju klinično izrazitega feokromocitoma. Poleg razjede so bile ugotovljene erozije na dvanajstniku in večkratne krvavitve v želodcu. Možno je, da sta razjeda in ponovna krvavitev genetsko povezana s feokromocitomom, ki povzroča ogromne količine kateholamini.
To opažanje kaže, da lahko gastrointestinalni sindrom povzroči usoden izid kromafinskega tumorja.
Hematološki sindrom. Med krizami je mogoče opaziti levkocitozo z limfocitozo in povečanje števila rdečih krvnih celic. Tako je O. V. Nikolaev opazoval bolnika, katerega levkocitoza je med krizami dosegla 22 000. V nekaterih primerih pride do pospeševanja ROE, zlasti pri malignih tumorjih.
Od 103 opazovanj v domači literaturi v času krize je bila levkocitoza odkrita pri 31, pospešek ESR pa pri 25. Pri večini bolnikov, ki smo jih opazili, se je pojavila levkocitoza med krizami, pri 5 bolnikih je bila ESR pospešena.
Nekateri avtorji ugotavljajo, da levkocitozo med napadom spremlja eozinofilija, 5 ur po krizi pa se eozinofilija zmanjša za 2-krat. Mirsky je predlagal uporabo teh sprememb v številu eozinofilcev v krvi med napadom in po njem kot diagnostični test za feokromocitom.
Povečanje števila rdečih krvnih celic med krizo je povezano s krčenjem vranice pod vplivom adrenalina. V zadnjem času so poročali o feokromocitomih, ki se nenehno pojavljajo s policitemijo. Waldmann in Bradley sta podrobno preučila primer feokromocitoma pri 10-letnem dečku z naslednjimi parametri: hematokrit 65%, hemoglobin 21g%; eritrociti 8.300.000; eritroidna hiperplazija v kostnem mozgu, vranici normalne velikosti. Med operacijo so odstranili 4 tumorje: 2 iz predela leve nadledvične žleze, 1 iz desne nadledvične žleze, 1 iz predela bifurkacije aorte. Po odstranitvi tumorja hemoglobin 13,8 g%; hematokrit 39 %, eritrociti 4 650 000. Bolnikov krvni serum v fiziološki raztopini in lipidnih izvlečkih iz homogenatov odstranjenih tumorjev smo pregledali na prisotnost eritropoetskega faktorja. Največjo aktivnost je imel eritropoetin, nespremenjen in netopen v maščobah.
Pri feokromocitomskih krizah so opazili povečanje strjevanja krvi in fibrinolitične aktivnosti.
Sindrom tumorja nadledvične žleze. Ta sindrom se lahko kaže v bolečini, ki je lokalizirana v ledvenem predelu, pogosto bolj izražena na strani tumorja. Nevrološki znaki tumorja nadledvične žleze so lahko odsotnost trebušnih refleksov in prisotnost cone hiperalgezije v obliki pasu v območju inervacije D12-L2. V nekaterih primerih se palpira nekakšna tvorba v trebušni votlini, ki je lahko bodisi sam tumor, kar je izjemno redko, ali pomaknjena jetra (s tumorjem desne nadledvične žleze).
V 39 primerih od 103 objavljenih v domači literaturi in v 9 od 27 primerov, ki smo jih opazili pri nas, so bile opažene bolečine v predelu tumorja, ki so se pojavile ali okrepile med krizo. V 23 primerih, ki so jih opisali domači avtorji, je bil tumor otipljiv.
Ženska revija www.
Feokromocitom je tumor kromafinskih celic, ki proizvaja pomemben znesek epinefrin in norepinefrin. Kromafinske celice najdemo v medula nadledvične žleze, pa tudi vzdolž aorte, v vratih ledvic, mehurja. Feokromocitom je lahko dvostranski, pogosteje pa se nahaja na desni. V nekaterih primerih opazimo maligno degeneracijo tumorja.
Klinična slika in diagnoza feokromocitoma
Obstajajo tri različice arterijske hipertenzije pri feokromocitomu - stabilna, paroksizmalna (kriza) in mešana vrsta s paroksizmi v ozadju stabilnega zvišanja krvnega tlaka.
Hipertenzivne krize pri tej bolezni trajajo 2-5 minut, spremljajo jih tesnoba, tresenje v telesu, tahikardija, potenje, v tipičnih primerih se krvni tlak dvigne na 250-300 / 140-160 mm Hg. Art., na EKG so motnje ritma in faze repolarizacije.
Med krizo ali takoj po njej se odkrijeta hiperglikemija in nevtrofilna levkocitoza. Pri bolnikih s feokromocitomom se koncentracija kateholaminov (adrenalin, norepinefrin, dopamin) v krvi in njihovo izločanje z urinom povečata za 10-100-krat. Ločeno določanje adrenalina in norepinefrina kaže na lokalizacijo tumorja: pri izločanju pretežno noradrenalina se pogosteje odkrije ekstraadrenalna lokacija tumorja.
Pri prepoznavanju feokromocitoma pomaga študija vsebnosti kateholaminov in vanilil-mandelove kisline v 3-urnem delu urina, zbranem po krizi. Funkcionalni testi imajo določeno diagnostično vrednost. Pogosteje se uporablja test s tropafenom (10 mg intravensko), kar vodi do znižanja krvnega tlaka za 50-60 mm Hg. Umetnost. po 2-5 min. Končna faza diagnoze je določitev lokalizacije tumorja s selektivno angiografijo, računalniška tomografija, skeniranje nadledvične žleze in ehoskopija. V 75% primerov se tumor nahaja v eni od nadledvičnih žlez, v 10% - v obeh nadledvičnih žlezah in v 15% - zunaj nadledvične žleze.
Zdravljenje feokromocitoma
Hipertenzivne krize pri bolnikih s feokromocitomom ustavimo z intravensko ali intramuskularno injekcijo 10-20 mg tropafena. Za profilakso je fentolamin predpisan 25 mg 3-krat na dan. Kirurški poseg je indiciran za feokromocitom.
B.P.Syty
"Povišan krvni tlak pri feokromocitomu" in drugi članki iz rubrike
