Razmerje med masažo in dihanjem pri novorojenčkih. Razmerje kompresija-prezračevanje

Statistični podatki kažejo, da vsako leto število otrok, ki umrejo v zgodnjem otroštvu, vztrajno narašča. Če pa oseba, ki zna zagotoviti prvo pomoč in dobro obveščen kardiopulmonalno oživljanje otrok ... V situaciji, ko življenje otrok visi na nitki, ne sme biti »če«. Mi, odrasli, nimamo pravice do domnev in dvomov. Vsak od nas je dolžan obvladati tehniko kardiopulmonalnega oživljanja, imeti v glavi jasen algoritem dejanj, če nas primer nenadoma prisili, da smo na istem mestu, ob istem času ... Navsezadnje je najpomembnejše stvar je odvisna od pravilnih, usklajenih dejanj pred prihodom reševalnega vozila - življenje Mali človek.

1 Kaj je kardiopulmonalno oživljanje?

To je niz dejavnosti, ki jih mora izvajati katera koli oseba na katerem koli mestu pred prihodom reševalnega vozila, če imajo otroci simptome, ki kažejo na zastoj dihanja in / ali krvnega obtoka. Nadalje se bomo osredotočili na temeljne ukrepe oživljanja, ki ne zahtevajo specializirane opreme ali medicinskega usposabljanja.

2 Vzroki, ki vodijo do življenjsko nevarnih stanj pri otrocih

Zastoj dihanja in krvnega obtoka je najpogostejši pri otrocih v neonatalnem obdobju, pa tudi pri otrocih, mlajših od dveh let. Starši in drugi morajo biti do otrok tega izredno pozorni starostna kategorija. Pogosto so vzroki za razvoj življenjsko nevarnega stanja lahko nenadna blokada dihalnih organov s tujim telesom, pri novorojenčkih pa s sluzjo, vsebino želodca. Pogosto se pojavi sindrom nenadna smrt, prirojene okvare in anomalije, utopitve, zadušitve, poškodbe, okužbe in bolezni dihal.

Obstajajo razlike v mehanizmu razvoja zastoja krvnega obtoka in dihanja pri otrocih. So naslednji: če so pri odraslih motnje krvnega obtoka pogosteje povezane neposredno s težavami srčnega načrta (srčni infarkti, miokarditis, angina pektoris), potem pri otrocih takšnega odnosa skoraj ni. V ospredje pri otrocih prihaja progresivno odpoved dihanja brez poškodb srca, nato pa se razvije odpoved krvnega obtoka.

3 Kako razumeti, da je prišlo do kršitve krvnega obtoka?

Če obstaja sum, da je z dojenčkom nekaj narobe, ga morate poklicati, vprašati preprosta vprašanja“Kako ti je ime?”, “Je vse v redu?” Če imate otroka starega 3-5 let in več. Če se bolnik ne odziva ali je popolnoma nezavesten, je treba takoj preveriti, ali diha, ali ima utrip, srčni utrip. Kršitev krvnega obtoka bo pokazala:

• pomanjkanje zavesti
• kršitev / pomanjkanje dihanja,
• pulz na velikih arterijah ni določen,
• srčni utripi niso slišni,
• zenice so razširjene,
• refleksi so odsotni.

Čas, v katerem je treba ugotoviti, kaj se je zgodilo z otrokom, ne sme presegati 5-10 sekund, po katerem je treba začeti kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih, pokličite reševalno vozilo. Če ne veste, kako določiti utrip, ne izgubljajte časa s tem. Najprej se prepričajte, da je zavest ohranjena? Nagnite se nad njim, pokličite, vprašajte, če ne odgovori - uščipnite, stisnite njegovo roko, nogo.

Če se otrok ne odzove na vaša dejanja, je nezavesten. Da ni dihanja, se lahko prepričate tako, da svoje lice in uho naslonite čim bližje njegovemu obrazu, če na svojem licu ne čutite žrtev dihanja, pa tudi, da se prsni koš ne dvigne iz dihalni gibi, kar kaže na odsotnost dihanja. Ne smeš odlašati! Treba je preiti na tehnike oživljanja pri otrocih!

4 ABC ali CAB?

Do leta 2010 je obstajal enoten standard za oskrbo z oživljanjem, ki je imel naslednjo kratico: ABC. Ime je dobil po prvih črkah angleške abecede. namreč:

• A - zrak (zrak) - zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti;
• B - dihanje za žrtev - prezračevanje pljuč in dostop do kisika;
• C - krvni obtok - kompresija prsni koš in normalizacija krvnega obtoka.

Po letu 2010 je Evropski svet za reanimacijo spremenil priporočila, po katerih so pri oživljanju na prvem mestu stisi prsnega koša (točka C) in ne A. Okrajšava se je spremenila iz “ABC” v “CBA”. Toda te spremembe so vplivale na odraslo populacijo, pri kateri so vzrok za kritična stanja večinoma bolezni srca. Med otroško populacijo, kot že omenjeno, prevladujejo respiratorne motnje pred srčno patologijo, zato se pri otrocih še vedno vodi algoritem ABC, ki zagotavlja predvsem prehodnost dihalnih poti in dihalno podporo.

5 Oživljanje

Če je otrok nezavesten, ne diha ali obstajajo znaki kršitve, je treba zagotoviti, da Airways prehodno in naredite 5 vdihov usta na usta ali usta na nos. Če je dojenček, mlajši od 1 leta, v kritičnem stanju, mu zaradi majhne kapacitete majhnih pljuč ne smete premočno umetno vdihovati dihalnih poti. Po 5 vdihih v bolnikove dihalne poti je treba ponovno preveriti vitalne znake: dihanje, pulz. Če jih ni, je treba začeti posredno masažo srca. Do danes je razmerje med številom stisov prsnega koša in številom vdihov pri otrocih 15 proti 2 (pri odraslih 30 proti 2).

6 Kako ustvariti prehodnost dihalnih poti?

Če je majhen bolnik nezavesten, se jezik pogosto potopi v njegove dihalne poti ali v ležečem položaju zadnji del glave prispeva k upogibanju materničnega vratu hrbtenice in dihalne poti bodo zaprte. V obeh primerih umetno dihanje ne bo prineslo ničesar pozitivne rezultate- zrak se bo naslonil na ovire in ne bo mogel priti v pljuča. Kaj storiti, da se temu izognemo?

1. Potrebno je poravnati glavo v predelu materničnega vratu. Preprosto povedano, nagnite glavo nazaj. Izogibati se je treba prevelikemu nagibanju, saj lahko grlo premakne naprej. Podaljšek mora biti gladek, vrat naj bo rahlo razširjen. Če obstaja sum, da ima bolnik poškodbo hrbtenice v vratnem predelu, se ne nagibajte nazaj!
2. Odprite usta žrtve in jo poskušajte izvleči spodnja čeljust naprej in proti tebi. Preglejte ustno votlino, odstranite odvečno slino ali izbljuvke, morebitni tujek.
3. Merilo pravilnosti, ki zagotavlja prehodnost dihalnih poti, je takšen položaj otroka, v katerem sta njegova rama in zunanji sluh na eni ravni liniji.

Če se po zgornjih ukrepih dihanje obnovi, čutite gibanje prsnega koša, trebuha, pretok zraka iz otrokovih ust in srčni utrip, se sliši pulz, potem drugih metod kardiopulmonalnega oživljanja pri otrocih ne smete izvajati. . Žrtev je treba obrniti v položaj na boku, v katerem bo zgornja noga pokrčena kolenski sklep in potisnjen naprej, medtem ko so glava, ramena in telo nameščeni ob strani.

Ta položaj se imenuje tudi "varen", ker. preprečuje reverzno obstrukcijo dihalnih poti s sluzjo, bruhanjem, stabilizira hrbtenico in omogoča dober dostop za spremljanje otrokovega stanja. Ko je mali bolnik nameščen v varnem položaju, je ohranjeno njegovo dihanje in zaznan utrip, obnovljeno krčenje srca, je treba otroka spremljati in počakati na prihod rešilca. Vendar ne v vseh primerih.

Po izpolnitvi kriterija "A" se dihanje obnovi. Če se to ne zgodi, ni dihanja in srčne aktivnosti, je treba takoj izvesti umetno prezračevanje in stiskanje prsnega koša. Najprej se izvede 5 vdihov zapored, trajanje vsakega vdiha je približno 1,0-1,5 sekunde. Pri otrocih, starejših od 1 leta, se izvajajo dihanja usta na usta, pri otrocih, mlajših od enega leta - usta na usta, usta na usta in nos, usta na nos. Če po 5 umetnih vdihih še vedno ni znakov življenja, nadaljujte z indirektno masažo srca v razmerju 15: 2.

7 Značilnosti stiskanja prsnega koša pri otrocih

Pri zastoju srca pri otrocih je posredna masaža lahko zelo učinkovita in znova »zažene« srce. A le, če se izvaja pravilno, ob upoštevanju starostne značilnosti mali bolniki. Pri izvajanju indirektne masaže srca pri otrocih je treba upoštevati naslednje značilnosti:

1. Priporočena pogostost stiskov prsnega koša pri otrocih je 100-120 na minuto.
2. Globina pritiska na prsni koš za otroke, mlajše od 8 let, je približno 4 cm, nad 8 let - približno 5 cm, pritisk mora biti močan in dovolj hiter. Ne bojte se globokega pritiska. Ker preveč površinske stiske ne bodo privedle do pozitivnega rezultata.
3. Pri otrocih v prvem letu življenja se pritisk izvaja z dvema prstoma, pri starejših otrocih - z dnom ene ali obeh rok.
4. Roke se nahajajo na meji srednje in spodnje tretjine prsnice.

Zaporedje treh najpomembnejših metod kardiopulmonalnega oživljanja je oblikoval P. Safar (1984) kot pravilo ABC:

1. Aire way orep ("odpreti pot zraku") pomeni potrebo po osvoboditvi dihalnih poti pred ovirami: ugrezanjem korena jezika, kopičenjem sluzi, krvi, bruhanja in drugega. tujki;
2. Dihanje za žrtev ("dihanje za žrtev") pomeni mehansko prezračevanje;
3. Cirkulacija njegove krvi ("kroženje njegove krvi") pomeni posredno ali neposredno masažo srca.

Ukrepi za ponovno vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti se izvajajo v naslednjem zaporedju:

• žrtev je postavljena na togo podlago na hrbtu (obrnjena navzgor) in, če je mogoče, v položaju Trendelenburg;
• upognite glavo v predelu materničnega vratu, potisnite spodnjo čeljust naprej in hkrati odprite usta žrtve (trojna tehnika R. Safarja);
• s prstom, ovitim v robec, osvobodimo pacientova usta raznih tujkov, sluzi, bruhanja, krvnih strdkov, odsesavanje.

Ko zagotovite prehodnost dihalnih poti, takoj nadaljujte z mehanskim prezračevanjem. Obstaja več glavnih metod:

• posredne, ročne metode;
• metode neposrednega vpihovanja zraka, ki ga izdihne reanimacija, v dihalne poti ponesrečenca;
• strojne metode.

Prvi so predvsem zgodovinskega pomena in jih sodobne smernice za kardiopulmonalno oživljanje sploh ne upoštevajo. Hkrati pa ne smemo zanemariti tehnik ročnega prezračevanja v težkih situacijah, ko žrtvi ni mogoče pomagati na druge načine. Zlasti je mogoče izvajati ritmične stiske (hkrati z obema rokama) spodnjih prsnih reber žrtve, sinhronizirane z njegovim izdihom. Ta tehnika je lahko uporabna pri prevozu bolnika s hudim astmatičnim statusom (pacient leži ali napol sedi z glavo vrnjeno nazaj, zdravnik stoji spredaj ali ob strani in med izdihom ritmično stisne prsni koš s strani). Sprejem ni indiciran za zlome reber ali hudo obstrukcijo dihalnih poti.

Prednost metod neposrednega napihovanja pljuč pri ponesrečencu je, da z enim vdihom vnesemo veliko zraka (1-1,5 l), z aktivnim raztezanjem pljuč (Hering-Breuerjev refleks) in vnosom zračne mešanice. ki vsebuje povečan znesek ogljikovega dioksida (karbogena), se stimulira bolnikov dihalni center. Uporabljajo se metode usta na usta, usta na nos, usta na nos in usta; slednja metoda se običajno uporablja pri oživljanju otrok zgodnja starost.

Reševalec poklekne na strani ponesrečenca. Drži glavo v neupognjenem položaju in drži nos z dvema prstoma, tesno pokrije usta žrtve z ustnicami in naredi 2-4 energične, ne hitre (v 1-1,5 s) izdihe zaporedoma (pacientovo prsi). mora biti opazen). Odrasla oseba ima običajno do 16 dihalnih ciklov na minuto, otrok - do 40 (ob upoštevanju starosti).

Ventilatorji se razlikujejo po zapletenosti zasnove. Na predbolnišnični stopnji lahko uporabite samorazširljive dihalne vreče tipa Ambu, preproste mehanske naprave tipa Pnevmat ali prekinitve stalnega pretoka zraka, na primer po metodi Eyre (skozi tee - s prstom) . V bolnišnicah se uporabljajo kompleksne elektromehanske naprave, ki zagotavljajo mehansko prezračevanje za daljše obdobje (tedne, mesece, leta). Kratkotrajno prisilno prezračevanje je zagotovljeno skozi nosno masko, dolgotrajno - skozi endotrahealno ali traheotomsko cev.

Običajno se mehansko prezračevanje kombinira z zunanjo, indirektno masažo srca, ki jo dosežemo s kompresijo - stiskanjem prsnega koša v prečni smeri: od prsnice do hrbtenice. Pri starejših otrocih in odraslih je to meja med spodnjo in srednjo tretjino prsnice; pri majhnih otrocih je to pogojna črta, ki poteka en prečni prst nad bradavicami. Pogostost stiskanja prsnega koša pri odraslih je 60-80, pri dojenčkih - 100-120, pri novorojenčkih - 120-140 na minuto.

Pri dojenčkih je en vdih na vsake 3-4 stise prsnega koša, pri starejših otrocih in odraslih pa je razmerje 1:5.

Učinkovitost indirektne masaže srca dokazuje zmanjšanje cianoze ustnic, ušesne školjke in kožo, zoženje zenic in pojav fotoreakcije, zvišanje krvnega tlaka, pojav posameznih dihalnih gibov pri bolniku.

Zaradi nepravilnega položaja rok reanimacije in prevelikih naporov so možni zapleti kardiopulmonalnega oživljanja: zlomi reber in prsnice, poškodbe notranji organi. Neposredna masaža srca se izvaja s tamponado srca, večkratnimi zlomi reber.

Specializirano kardiopulmonalno oživljanje vključuje ustreznejšo mehansko ventilacijo, pa tudi intravensko ali intratrahealno dajanje zdravil. Pri intratrahealnem dajanju mora biti odmerek zdravila pri odraslih 2-krat, pri dojenčkih pa 5-krat večji kot pri intravenskem dajanju. Trenutno se ne izvaja intrakardialno dajanje zdravil.

Pogoj za uspeh kardiopulmonalnega oživljanja pri otrocih je sprostitev dihalnih poti, mehanska ventilacija in dovod kisika. Najpogostejši vzrok zastoja krvnega obtoka pri otrocih je hipoksemija. Zato se med oživljanjem 100 % kisik dovaja skozi masko ali endotrahealno cev. V. A. Mikhelson et al. (2001) dopolnil pravilo “ABC” R. Safarja s še 3 črkami: D (Drag) - zdravila, E (EKG) - elektrokardiografska kontrola, F (Fibrilacija) - defibrilacija kot metoda zdravljenja motenj. srčni utrip. Sodobno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih je nepredstavljivo brez teh komponent, vendar je algoritem njihove uporabe odvisen od različice srčne disfunkcije.

Z asistolijo se uporablja intravensko ali intratrahealno dajanje naslednjih zdravil:

• adrenalin (0,1% raztopina); 1. odmerek - 0,01 ml / kg, naslednji - 0,1 ml / kg (vsakih 3-5 minut, dokler ni dosežen učinek). Pri intratrahealnem dajanju se odmerek poveča;
• atropin (z asistolijo je neučinkovit) se običajno daje po adrenalinu in ustrezni ventilaciji (0,02 ml / kg 0,1% raztopine); ponovite največ 2-krat v istem odmerku po 10 minutah;
• Natrijev bikarbonat se daje le v pogojih dolgotrajnega kardiopulmonalnega oživljanja in tudi, če je znano, da je prišlo do zastoja krvnega obtoka v ozadju dekompenzirane presnovne acidoze. Običajni odmerek 1 ml 8,4% raztopine. Ponovitev uvedbe zdravila je možna le pod nadzorom CBS;
• dopamin (dopamin, dopmin) se uporablja po obnovitvi srčne aktivnosti v ozadju nestabilne hemodinamike v odmerku 5-20 μg / (kg min), za izboljšanje diureze 1-2 μg / (kg-min) za dolgo časa čas;
• Lidokain se daje po obnovitvi srčne aktivnosti v ozadju postresuscitacijske ventrikularne tahiaritmije v obliki bolusa v odmerku 1,0-1,5 mg / kg, ki mu sledi infuzija v odmerku 1-3 mg / kg-h) ali 20- 50 mcg/(kg-min).

Defibrilacija se izvaja v ozadju ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije v odsotnosti pulza na karotidni ali brahialni arteriji. Moč 1. praznjenja je 2 J / kg, naslednjih - 4 J / kg; prve 3 izpuste je mogoče dati zaporedoma, ne da bi jih spremljal EKG monitor. Če ima naprava drugačno lestvico (voltmeter), 1. kategorija pri otrocih otroštvo mora biti znotraj 500-700 V, ponovljeno - 2-krat več. Pri odraslih 2 oziroma 4 tisoč. V (največ 7 tisoč V). Učinkovitost defibrilacije se poveča z večkratnim dajanjem celotnega kompleksa učinkovin zdravljenje z zdravili(vključno s polarizacijsko mešanico in včasih magnezijevim sulfatom, aminofilinom);

Za EMD pri otrocih brez pulza na karotidnih in brahialnih arterijah se uporabljajo naslednje metode intenzivna nega:

• adrenalin intravensko, intratrahealno (če kateterizacija ni mogoča po 3 poskusih ali v 90 sekundah); 1. odmerek 0,01 mg / kg, naslednji - 0,1 mg / kg. Uvedba zdravila se ponavlja vsakih 3-5 minut, dokler ni dosežen učinek (obnova hemodinamike, pulza), nato v obliki infuzij v odmerku 0,1-1,0 μg / (kgmin);
• tekočina za obnavljanje centralnega živčnega sistema; bolje je uporabiti 5% raztopino albumin ali stabizol, lahko reopoliglyukin v odmerku 5-7 ml / kg hitro, kapljanje;
• atropin v odmerku 0,02-0,03 mg / kg; ponovna uvedba je možna po 5-10 minutah;
• natrijev bikarbonat - običajno enkrat 1 ml 8,4% raztopine intravensko počasi; učinkovitost njegove uvedbe je dvomljiva;
• z neučinkovitostjo navedenih načinov terapije - elektrokardiostimulacija (zunanja, transezofagealna, endokardna) brez odlašanja.

Če odrasli ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija - glavne oblike prenehanja krvnega obtoka, potem jih pri majhnih otrocih opazimo izjemno redko, zato se defibrilacija pri njih skoraj nikoli ne uporablja.

V primerih, ko je poškodba možganov tako globoka in obsežna, da postane nemogoče obnoviti njihove funkcije, vključno s funkcijami stebla, se diagnosticira možganska smrt. Slednje je enačeno s smrtjo organizma kot celote.

Trenutno ni zakonskih podlag za prekinitev začete in aktivno izvajane intenzivne terapije pri otrocih pred naravnim zastojem krvnega obtoka. Oživljanje se ne začne in se ne izvaja v prisotnosti kronična bolezen in patologija, nezdružljiva z življenjem, ki jo vnaprej določi konzilij zdravnikov, pa tudi ob prisotnosti objektivnih znakov biološka smrt(kadavične pike, rigor mortis). V vseh drugih primerih je treba kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih začeti kadar koli. nenadna zaustavitev srca in izvedena po vseh zgoraj opisanih pravilih.

Trajanje standardnega oživljanja v odsotnosti učinka mora biti vsaj 30 minut po zaustavitvi krvnega obtoka.

Z uspešnim kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih je mogoče obnoviti srčne, včasih hkrati, dihalne funkcije (primarna oživitev) pri vsaj polovici žrtev, vendar je v prihodnosti preživetje bolnikov veliko manj pogosto. Razlog za to je bolezen po oživljanju.

Izid oživljanja je v veliki meri odvisen od pogojev oskrbe možganov s krvjo v zgodnjem obdobju po oživljanju. V prvih 15 minutah lahko krvni pretok preseže začetni za 2-3 krat, po 3-4 urah pade za 30-50% v kombinaciji s povečanjem žilnega upora za 4-krat. Ponovno poslabšanje možganske cirkulacije se lahko pojavi 2-4 dni kasneje ali 2-3 tedne po CPR v ozadju skoraj popolno okrevanje Funkcije CNS - sindrom zapoznele posthipoksične encefalopatije. Do konca 1. do začetka 2. dneva po oživljanju lahko pride do ponovnega zmanjšanja oksigenacije krvi, povezanega z nespecifično poškodbo pljuč - sindromom dihalne stiske (RDS) in razvojem shunt-difuzijske odpovedi dihanja.

Zapleti bolezni po oživljanju:

• v prvih 2-3 dneh po CPR - otekanje možganov, pljuč, povečana krvavitev tkiv;
• 3-5 dni po CPR - kršitev funkcij parenhimskih organov, razvoj očitne odpovedi več organov (MON);
• v več pozni datumi- vnetni in gnojni procesi. V zgodnjem poresuscitacijskem obdobju (1-2 tedna) intenzivna nega
• izvaja se v ozadju motene zavesti (somnolenca, stupor, koma) IVL. Njegovi glavni nalogi v tem obdobju sta stabilizacija hemodinamike in zaščita možganov pred agresijo.

Obnova BCP in reoloških lastnosti krvi poteka s hemodilutanti (albumini, beljakovine, suha in naravna plazma, reopoliglukin, solne raztopine, manj pogosto polarizacijska mešanica z uvedbo insulina s hitrostjo 1 enote na 2-5 ur). g suhe glukoze). Koncentracija beljakovin v plazmi mora biti najmanj 65 g/l. Izboljšanje izmenjave plinov se doseže z obnovitvijo kisikove kapacitete krvi (transfuzija rdečih krvnih celic), mehanskim prezračevanjem (s koncentracijo kisika v zračni mešanici po možnosti manj kot 50%). Z zanesljivo obnovitvijo spontanega dihanja in stabilizacijo hemodinamike je mogoče izvesti HBO, za tečaj 5-10 postopkov dnevno, 0,5 ATI (1,5 ATA) in plato 30-40 minut pod pokrovom antioksidativne terapije ( tokoferol, askorbinska kislina itd.). Vzdrževanje krvnega obtoka zagotavljajo majhni odmerki dopamina (1-3 mcg / kg na minuto za dolgo časa), izvajanje vzdrževalne kardiotrofne terapije (polarizacijska mešanica, panangin). Normalizacijo mikrocirkulacije zagotavljamo z učinkovitim lajšanjem bolečin pri poškodbah, nevrovegetativno blokado, dajanjem antitrombocitov (kurantil 2-Zmg/kg, heparin do 300 e/kg na dan) in vazodilatatorjev (kavinton do 2 ml kapalno ali trental). 2-5 mg / kg na dan kapljanje, sermion, eufilin, nikotinska kislina, pritožba itd.).

Izvaja se antihipoksična terapija (Relanium 0,2-0,5 mg / kg, barbiturati v nasičenem odmerku do 15 mg / kg prvi dan, v naslednjih dneh - do 5 mg / kg, GHB 70-150 mg / kg po 4-6 urah, enkefalini, opioidi) in antioksidant (vitamin E - 50% oljna raztopina v odmerku 20-30 mg / kg strogo intramuskularno na dan, za potek 15-20 injekcij) terapije. Za stabilizacijo membran, normalizacijo krvnega obtoka dajemo intravensko velikih odmerkih prednizolon, metipred (do 10-30 mg/kg) v bolusnem ali frakcijskem odmerku v 1 dnevu.

Preprečevanje posthipoksičnega možganskega edema: kranialna hipotermija, dajanje diuretikov, deksazon (0,5-1,5 mg / kg na dan), 5-10% raztopina albumina.

Popravljajo se VEO, KOS in energetski metabolizem. Izvaja se razstrupljevalna terapija ( infuzijsko terapijo, hemosorpcija, plazmafereza po indikacijah) za preprečevanje toksične encefalopatije in sekundarne toksične (avtotoksične) poškodbe organov. Črevesna dekontaminacija z aminoglikozidi. Pravočasna in učinkovita antikonvulzivna in antipiretična terapija pri majhnih otrocih preprečuje razvoj posthipoksične encefalopatije.

Preprečevanje in zdravljenje preležanin je potrebno (zdravljenje kafrovo olje, kuriozin na mestih z moteno mikrocirkulacijo), bolnišnične okužbe (asepsa).

V primeru hitrega izstopa bolnika iz kritično stanje(za 1-2 uri) kompleks terapije in njegovo trajanje je treba popraviti glede na klinične manifestacije in prisotnost bolezni po oživljanju.

Zdravljenje v poznem obdobju po oživljanju

Terapija v poznem (subakutnem) obdobju po oživljanju poteka dolgo - mesece in leta. Njegova glavna usmeritev je obnovitev delovanja možganov. Zdravljenje poteka v sodelovanju z nevropatologi.

• Zmanjšano dajanje zdravil, ki zmanjšujejo presnovni procesi v možganih.
• Predpisati zdravila, ki spodbujajo metabolizem: citokrom C 0,25% (10-50 ml / dan 0,25% raztopina v 4-6 odmerkih, odvisno od starosti), aktovegin, solkozeril (0,4-2,0 g intravensko kapalno za 5% raztopino glukoze 6 ur) , piracetam (10-50 ml / dan), cerebrolysin (do 5-15 ml / dan) za starejše otroke intravensko čez dan. Nato se encefabol, acefen, nootropil predpisujejo peroralno dolgo časa.
• 2-3 tedne po CPR je indiciran (primarni ali ponovni) tečaj HBO terapije.
• Nadaljujte z uvajanjem antioksidantov, antitrombocitov.
• Vitamini skupine B, C, multivitamini.
• Protiglivična zdravila (diflucan, ancotyl, candizol), biološka zdravila. Prekinitev antibiotična terapija glede na indikacije.
• Stabilizatorji membran, fizioterapija, fizioterapija(vadbena terapija) in masaža po indikacijah.
• Splošna krepilna terapija: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni za dolgo časa.

Glavne razlike med kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih in odraslih

Stanja pred zaustavitvijo cirkulacije

Bradikardija pri otroku s težavami z dihanjem je znak zastoja krvnega obtoka. Novorojenčki, dojenčki in majhni otroci razvijejo bradikardijo kot odgovor na hipoksijo, medtem ko starejši otroci najprej razvijejo tahikardijo. Pri novorojenčkih in otrocih s srčnim utripom manj kot 60 na minuto in znaki nizke prekrvavljenosti organov, če po začetku umetnega dihanja ni izboljšanja, je treba izvesti umetno dihanje. notranja masaža srca.

Po ustrezni oksigenaciji in ventilaciji je zdravilo izbora epinefrin.

Krvni tlak je treba meriti z ustrezno dimenzionirano manšeto, invazivno merjenje krvnega tlaka pa je indicirano le, ko je otrok izjemno hud.

Ker se krvni tlak spreminja s starostjo, si ga je enostavno zapomniti spodnja meja norme, kot sledi: manj kot 1 mesec - 60 mm Hg. Umetnost.; 1 mesec - 1 leto - 70 mm Hg. Umetnost.; več kot 1 leto - 70 + 2 x starost v letih. Pomembno je omeniti, da so otroci zaradi močnega pritiska sposobni vzdrževati dolgo časa kompenzacijski mehanizmi(povečan srčni utrip in periferni žilni upor). Hipotenziji pa zelo hitro sledi zastoj srca in dihanja. Zato je treba še pred pojavom hipotenzije vse napore usmeriti v zdravljenje šoka (manifestacije so povišan srčni utrip, hladne okončine, kapilarno polnjenje več kot 2 s, šibek periferni pulz).

Oprema in okolje

Velikost opreme, odmerek zdravila in parametri oživljanja so odvisni od starosti in telesne teže. Pri izbiri odmerkov je treba starost otroka zaokrožiti navzdol, na primer pri starosti 2 let se predpiše odmerek za starost 2 let.

Pri novorojenčkih in otrocih je prenos toplote povečan zaradi večje telesne površine glede na telesno težo in majhne količine podkožnega maščevja. Temperatura okolju med in po kardiopulmonalnem oživljanju mora biti konstantna v območju od 36,5 "C pri novorojenčkih do 35" C pri otrocih. pri bazalna temperatura telesa pod 35° S CPR postane problematično (v nasprotju z ugodnim učinkom hipotermije v obdobju po oživljanju).

Airways

Otroci imajo strukturne značilnosti zgornjih dihalnih poti. Velikost jezika glede na ustno votlino je nesorazmerno velika. Larinks se nahaja višje in bolj nagnjen naprej. Epiglotis je dolg. Spodaj se nahaja najožji del sapnika glasilke v višini krikoidnega hrustanca, kar omogoča uporabo tubusov brez manšete. Ravno rezilo laringoskopa omogoča boljšo vizualizacijo glotisa, saj se grlo nahaja bolj ventralno in je epiglotis zelo gibljiv.

Motnje ritma

Pri asistoliji se atropin in umetna elektrostimulacija ne uporabljajo.

VF in VT z nestabilno hemodinamiko se pojavi v 15-20% primerov zastoja krvnega obtoka. Vasopresin ni predpisan. Pri uporabi kardioverzije mora biti moč udarca 2-4 J/kg za monofazni defibrilator. Priporočljivo je, da začnete z 2 J/kg in po potrebi povečate do največ 4 J/kg ob tretjem šoku.

Kot kažejo statistični podatki, vam kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih omogoča vrnitev polno življenje vsaj 1 % bolnikov ali žrtev nesreč.

Primarni srčni zastoj pri otrocih je veliko manj pogost kot pri odraslih. Ventrikularna fibrilacija predstavlja manj kot 10% vseh primerov klinična smrt pri otrocih. Najpogosteje je to posledica prirojene patologije.

Poškodba je najpogostejši vzrok oživljanja pri otrocih.

Kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih ima določene značilnosti.

Pri dihanju "od ust do ust" se je treba izogibati pretirano globokim vdihom (to je izdihu oživljača). Indikator je lahko obseg ekskurzije prsna stena, ki je pri otrocih labilen in njegovo gibanje je vidno dobro nadzorovano. Tujki povzročajo obstrukcijo dihalnih poti pri otrocih pogosteje kot pri odraslih.

Če pri otroku ni spontanega dihanja, je treba po 2 umetnih vdihih začeti z masažo srca, ker z apnejo srčni izhod, je praviloma neustrezno nizka, palpacija pulza na karotidni arteriji pri otrocih pa je pogosto težavna. Priporočljivo je palpirati pulz na brahialni arteriji.

Treba je opozoriti, da odsotnost vidnega vrha in nezmožnost njegove palpacije še ne kažeta na srčni zastoj.

Če je utrip, vendar ni spontanega dihanja, mora oživljač opraviti približno 20 vdihov na 1 minuto, dokler se spontano dihanje ne vzpostavi ali več. sodobne metode IVL. Če ni pulziranja centralnih arterij, je potrebna masaža srca.

stiskanje prsnega koša v majhen otrok izdelan z eno roko, drugo pa položite pod hrbet otroka. V tem primeru glava ne sme biti višja od ramen. Kraj uporabe sile pri majhnih otrocih je Spodnji del prsnica. Stiskanje se izvaja z 2 ali 3 prsti. Amplituda gibanja mora biti 1-2,5 cm, frekvenca stiskanja približno 100 na 1 minuto. Tako kot pri odraslih se morate za prezračevanje ustaviti. Razmerje med prezračevanjem in kompresijo je prav tako 1:5. Približno vsake 3 do 5 minut preverite prisotnost spontanih srčnih kontrakcij. Strojna kompresija pri otrocih se praviloma ne uporablja. Uporaba protišok obleke pri otrocih ni priporočljiva.

Če velja, da je odprta masaža srca pri odraslih učinkovitejša od zaprte masaže srca, potem pri otrocih te prednosti neposredne masaže ni. Očitno je to posledica dobre skladnosti prsne stene pri otrocih. Čeprav je v nekaterih primerih, če je posredna masaža neučinkovita, se je treba zateči k neposredni masaži. Pri uvedbi zdravil v osrednje in periferne vene takšne razlike v hitrosti nastopa učinka pri otrocih ni opaziti, če pa je mogoče, je treba izvesti kateterizacijo osrednje vene. Začetek delovanja zdravil, ki se dajejo otrokom intraosalno, je časovno primerljiv z intravensko dajanje. Ta način dajanja se lahko uporablja pri kardiopulmonalnem oživljanju, čeprav se lahko pojavijo zapleti (osteomielitis itd.). Tveganje mikromaščobne embolije pljučna arterija pri intraosalni aplikaciji obstaja, vendar klinično to ni posebnega pomena. Možno je tudi endotrahealno dajanje zdravil, topnih v maščobi. Težko je priporočiti odmerek zaradi velike variabilnosti hitrosti absorpcije zdravil iz traheobronhialnega drevesa, čeprav se zdi verjetno, da bi bilo treba intravenski odmerek epinefrina povečati 10-krat. Povečati je treba tudi odmerek drugih zdravil. Zdravilo se injicira globoko v traheobronhialno drevo skozi kateter.

Intravensko dajanje tekočine med kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih je pomembnejše kot pri odraslih, zlasti pri hudi hipovolemiji (izguba krvi, dehidracija). Otrokom ne smemo dajati raztopin glukoze (tudi 5%), ker velike količine raztopin, ki vsebujejo glukozo, hitreje kot pri odraslih povzročijo hiperglikemijo in povečanje nevrološkega izpada. Ob prisotnosti hipoglikemije se korigira z raztopino glukoze.

večina učinkovito zdravilo pri zastoju krvnega obtoka je adrenalin v odmerku 0,01 mg / kg (endotrahealno 10-krat več). Če ni učinka, ga ponovno dajemo po 3-5 minutah, pri čemer odmerek povečamo za 2-krat. Če ni učinkovite srčne aktivnosti, nadaljujte intravensko infuzijo adrenalin s hitrostjo 20 mcg / kg na minuto, s ponovnim krčenjem srca se odmerek zmanjša. Pri hipoglikemiji so potrebne kapalne infuzije 25% raztopin glukoze, bolusnim injekcijam se je treba izogibati, saj lahko tudi kratkotrajna hiperglikemija negativno vpliva na nevrološko prognozo.

Defibrilacija pri otrocih se uporablja za enake indikacije (ventrikularna fibrilacija, ventrikularna tahikardija brez pulza) kot pri odraslih. Pri otrocih mlajši starosti uporabite elektrode nekoliko manjšega premera. Začetna energija razelektritve naj bo 2 J/kg. Če je ta vrednost energije razelektritve nezadostna, je treba poskus ponoviti z energijo razelektritve 4 J/kg. Prve 3 poskuse je treba izvesti v kratkih intervalih. Če ni učinka, se hipoksemija, acidoza, hipotermija korigirajo, dajemo adrenalin hidroklorid, lidokain.

Pri otrocih pride do zastoja krvnega obtoka zaradi srčnih vzrokov zelo redko. Pri novorojenčkih in dojenčkih so lahko vzroki za zastoj krvnega obtoka: asfiksija, sindrom nenadne neonatalne smrti, pljučnica in bronhospazem, utopitev, sepsa, nevrološke bolezni. Pri otrocih prvih let življenja so glavni vzrok smrti poškodbe (cesta, pešec, kolesar), asfiksija (posledica bolezni ali aspiracije tujkov), utopitev,

Opekline in strelne rane. Tehnika manipulacije je približno enaka kot pri odraslih, vendar obstajajo nekatere značilnosti.

Določanje pulza na karotidnih arterijah pri novorojenčkih je precej težko zaradi kratkega in okroglega vratu. Zato je pri otrocih, mlajših od enega leta, priporočljivo preveriti utrip na brahialni arteriji, pri otrocih, starejših od enega leta, pa na karotidni arteriji.

Prehodnost dihalne poti dosežemo s preprostim dvigom brade ali s potiskom mandibule naprej. Če pri otroku prvih let življenja ni spontanega dihanja, je najpomembnejši ukrep oživljanja mehansko prezračevanje. Pri izvajanju IVL pri otrocih se upoštevajo naslednja pravila. Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, izvajamo mehansko ventilacijo s hkratnim vpihovanjem zraka v usta in nos. Pri otrocih, starejših od 6 mesecev, dihanje poteka od ust do ust, medtem ko stisnemo nos otroka s prstom I in II. Paziti je treba na količino vpihanega zraka in tlak v dihalnih poteh, ki ga ustvari ta prostornina. Zrak se počasi vpihuje 1-1,5 s. Glasnost vsakega vdiha mora povzročiti rahlo dviganje prsi. Pogostost mehanskega prezračevanja pri otrocih prvih let življenja je 20 dihalnih gibov na 1 minuto. Če se prsni koš med mehanskim prezračevanjem ne dvigne, potem to kaže na obstrukcijo dihalnih poti. Najpogostejši vzrok obstrukcije je nepopolno odprtje dihalnih poti zaradi nezadostnega pravi položaj glava oživljanega otroka. Previdno spremenite položaj glave in nato znova zaženite prezračevanje.

Dihalni volumen se določi po formuli: DO (ml) = telesna teža (kg) x10. V praksi se učinkovitost mehanske ventilacije ocenjuje z ekskurzijo prsnega koša in pretokom zraka med izdihom. Hitrost prezračevanja pri novorojenčkih je približno 40 na minuto, pri otrocih, starejših od 1 leta - 20 na minuto, pri mladostnikih - 15 na minuto.

Zunanja masaža srca pri dojenčkih se izvaja z dvema prstoma, stisnjena točka pa se nahaja 1 prst pod medbradavično črto. Skrbnik podpira otrokovo glavo v položaju, ki zagotavlja prehodnost dihalnih poti.

Globina stiskanja prsnice je od 1,5 do 2,5 cm, frekvenca pritiskov 100 na minuto (5 stisov v 3 sekundah ali hitreje). Kompresijsko razmerje: prezračevanje = 5:1. Če otrok ni intubiran, se dihalni cikel izvaja 1-1,5 s (v pavzi med stisi). Po 10 ciklih (5 stisov: 1 vdih) poskusite 5 sekund določiti utrip na brahialni arteriji.

Pri otrocih, starih od 1 do 8 let, z dnom dlani pritisnejo na spodnjo tretjino prsnice (debelina prsta nad xiphoidnim procesom). Globina stiskanja prsnice je od 2,5 do 4 cm, pogostost masaže je najmanj 100 na minuto. Vsakemu 5. stisku sledi premor za navdih. Razmerje med pogostostjo kompresij in hitrostjo ventilacije za otroke prvih let življenja mora biti 5:1, ne glede na to, koliko ljudi je vključenih v oživljanje. Otrokovo stanje (karotidni utrip) ponovno ocenimo 1 minuto po začetku oživljanja in nato vsake 2-3 minute.

Pri otrocih, starejših od 8 let, je tehnika oživljanja enaka kot pri odraslih.

Odmerjanje zdravil pri otrocih s CPR: adrenalin - 0,01 mg / kg; lido-kain - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% raztopine; natrijev bikarbonat - 1 mmol / kg \u003d 1 ml 8,4% raztopine.

Z uvedbo 8,4% raztopine natrijevega bikarbonata otrokom je treba razredčiti na polovico z izotonično raztopino natrijevega klorida.

Defibrilacijo pri otrocih, mlajših od 6 let, izvajamo z razelektritvijo 2 J/kg telesne teže. Če je potrebna ponovna defibrilacija, se lahko šok poveča na 4 J/kg telesne teže.

Relevantnost teme. Kardiopulmonalna sinkopa (CPS) je nenadna in nepredvidena prekinitev učinkovitega dihanja ali krvnega obtoka ali obojega.

Zastoj dihanja in krvnega obtoka se najpogosteje pojavi pri otrocih prvih dveh let življenja, med njimi tudi pri otrocih prvih petih mesecev življenja. Pri otrocih ima KVB polietiološki značaj. Najpogostejši vzroki za SIDS so sindrom nenadne smrti dojenčka, poškodbe v cestnem prometu, utopitve, obstrukcija zgornjih dihalnih poti, bolezni dihal, prirojene malformacije, sepsa in dehidracija.

Skupni cilj. Izboljšati znanje in veščine pri diagnosticiranju in zagotavljanju nujno oskrbo s kardiopulmonalno sinkopo.

določen cilj. Na podlagi pritožb, anamneze bolezni, podatkov objektivnega pregleda določite glavne znake nujnega stanja, ravnanje diferencialna diagnoza zagotoviti potrebno pomoč.

Teoretična vprašanja

1. Etiologija in patofiziologija kardiopulmonalne sinkope.

2. Klinični znaki kardiopulmonalne sinkope.

3. Taktika kardiopulmonalnega oživljanja.

4. Spremljanje vzdrževanja življenja.

Okvirna osnova dejavnosti

Med pripravo na lekcijo se je treba seznaniti z glavnimi teoretičnimi vprašanji skozi grafično-logično strukturo teme, algoritme obravnave (sl. 1, 2), vire literature.

Glavni Klinični znaki kardiopulmonalna sinkopa:

- pomanjkanje dihanja, srčnega utripa in zavesti;

- izginotje pulza v karotidnih in drugih arterijah;

- bledi ali sivozemljasti cvetovi;

- razširjene zenice, pomanjkanje reakcije na svetlobo;

- popolna hipotenzija, arefleksija.

nujna terapija

1. Takoj začnite z oživljanjem.

2. Zabeležite čas pojava znakov klinične smrti in začetek oživljanja.

3. Sprožite alarm, pokličite pomočnike in ekipo za oživljanje.

Vrstni red oživljanja

A (Airways)- vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti

1. Bolnika s hrbtom položite na trdo podlago (miza, tla, asfalt).

2. Mehansko čist ustne votline in grlo iz sluzi, bruhanje.

3. Rahlo vrzite glavo nazaj, poravnajte dihalne poti (kontraindicirano v primeru poškodbe vratne hrbtenice), postavite mehak valj pod vrat.

4. Potisnite spodnjo čeljust naprej in navzgor, da preprečite ugrezanje jezika in olajšate dostop zraka.

B (dih)- obnovitev dihanja

1. Začnite umetno prezračevanje pljuč z ekspiratornimi metodami od ust do ust pri otrocih, starejših od 1 leta, ali od ust do ust in nosu pri otrocih, mlajših od 1 leta.

2. Bolnikov obraz pokrijte z robcem ali gazo.

Pri dihanju od ust do ust in nosu reanimator z levo roko potegne pacientovo glavo, nato pa po predhodnem globokem vdihu tesno pokrije otrokov nos in usta z ustnicami in piha zrak. Takoj, ko se prsni koš dvigne, se vpihovanje zraka prekine, bolnik lahko pasivno izdihne.

Postopek se ponovi s frekvenco, ki je enaka starostni frekvenci dihanja bolnika: pri otrocih prvih let življenja - 20 na 1 min, pri mladostnikih - 15 na 1 min. Pri dihanju od ust do ust oživljalec z ustnicami pokrije pacientova usta, z desno roko pa ga stisne za nos.

Pri obeh metodah umetnega dihanja obstaja nevarnost vdora zraka v želodec, njegovega otekanja, regurgitacije želodčne vsebine v orofarinks in aspiracije. Uporaba želodčne sonde pomaga preprečiti to.

C (naklada)- obnova krvnega obtoka

Po 3-4 insuflacijah zraka, če ni pulza na karotidni arteriji, je potrebno začeti posredno masažo srca.

Reanimator izbere položaj rok, ki ustreza starosti otroka, in izvaja ritmične pritiske na prsni koš s starostjo pacientovega pulza (tabela 1). Sila pritiska mora ustrezati elastičnosti prsnega koša. Masaža srca se izvaja, dokler se ne obnovi pulz na perifernih arterijah.

Zapleti indirektne masaže srca: zlomi reber in prsnice, pnevmotoraks, ruptura jeter, regurgitacija želodčne vsebine in aspiracija.

Za vsaka dva vdihavanja zraka je treba opraviti 15 stisov prsnega koša. Kadar oba posega izvaja en reanimacijec, lahko naredimo 2 vdiha zaporedoma in nato 30 stisov prsnega koša.

Otrokovo stanje je treba ponovno oceniti 1 minuto po začetku oživljanja in nato vsake 2-3 minute.

Merila za učinkovitost mehanske ventilacije in indirektne masaže srca:

- ocena gibov prsnega koša: globina dihanja, enakomerna udeležba prsnega koša pri dihanju;

- preverjanje prenosa masažnih gibov prsnega koša glede na pulz na karotidnih in radialnih arterijah;

- zvišanje krvnega tlaka do 50-70 mm Hg;

- zmanjšanje stopnje cianoze kože in sluznic;

- zoženje predhodno razširjenih zenic in pojav reakcije na svetlobo;

- ponovna vzpostavitev samostojnega dihanja in krčenja srca.

Nadaljnje dejavnosti za vzdrževanje življenja

1. Če se srčni utrip ne obnovi, ne da bi se ustavil izvajanje IVL in stisi prsnega koša omogočajo dostop do periferna vena in vtipkajte/in:

— 0,1 % raztopina adrenalina 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg)1;

- 0,1% raztopina atropin sulfata 0,01-0,02 ml / kg (0,01-0,02 mg / kg).

Če je potrebno, ponovno uvedite ta zdravila intravensko po 5 minutah.

2. Kisikova terapija s 100% kisikom skozi obrazno masko ali nosni kateter.

3. Z ventrikularno fibrilacijo - defibrilacijo.

4. Ob prisotnosti presnovne acidoze intravensko injicirajte 4 % raztopino natrijevega bikarbonata 2 ml/kg (1 mmol/kg).

5. V prisotnosti hiperkalemije, hipokalciemije ali prevelikega odmerjanja zaviralcev kalcija je indicirana uvedba 10% raztopine kalcijevega glukonata 0,2 ml / kg (20 mg / kg).

Trenutno se ne izvaja intrakardialno dajanje zdravil.

Literatura

Glavni

1. Berežnoj V.V., Maruško T.V. Tveganje nenadne smrti pri otrocih in mladostnikih // Tauride Medical and Biological Bulletin - 2009. - V. 12, št. 2 (46). - Str. 93-99.

2. Odredba Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 437 z dne 31. avgusta 2004. O potrditvi kliničnih protokolov za medicinsko pomoč v nujnih primerih pri otrocih v bolnišničnem in predbolnišničnem obdobju.

3. Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Lapis G.A., Ironosov V.E. urgentna pediatrija prehospitalni fazi.- Sankt Peterburg: Izdaja GPMA, 2003.- S. 172-221.

4. Nagornaya N.V., Pshenichnaya E.V., Chetverik N.A. Nenadna srčna smrt pri otrocih. Stratifikacija tveganja s stališča medicine, ki temelji na dokazih// Tauride Medical and Biological Bulletin.— 2009.—T. 12, št. 2 (46).- S. 28-35.

5. Volosovets O.P., Maruško Yu.V., Tyazhka O.V. to v. Nepoznana mesta v pediatriji: Navch. možno / Ed. O.P. Volosovtsya in Yu.V. Maruško.- H.: Prapor, 2008.- 200s.

6. Snisar V.I., Syrovatko Ya.A. Značilnosti kardiopulmonalnega oživljanja pri otrocih // Zdravje Ukrajine - 2005. - št. 13-14. - Str. 27.

7. Uchaikin V.F., Molochny V.P. Izredne razmere v pediatriji: Praktični vodnik.- M.: GEOTAR-Media, 2005.- 256 str.

Dodatno

1. Volosovets O.P., Savvo M.V., Krivopustov S.P. to v. Izbrana prehrana za otroke v kardiorevmatologiji / Ed. O.P.Volosovtsya, M.V. Savvo, S.P. Krivopustov - Kijev; Harkov - 2006. - 246 str.

2. Selbst S.M., Kronan K. Skrivnosti nujne pediatrije: Per. iz angleščine / Pod splošnim ur. prof. N.P. Shabalova - M .: MEDpress-inform, 2006. - 480 str.

3. Standardi in smernice za kardiopulmonalno oživljanje (CPR) in nujno srčno oskrbo (ECC) // JAMA. - 1992. - 268 (16). - S. 2171-3203.