Com'è il periodo postoperatorio. Fattori chimici che agiscono negativamente durante l'intervento chirurgico

Il periodo postoperatorio inizia dal momento in cui l'operazione è completata e continua fino al ripristino della capacità lavorativa del paziente.

Durante questo periodo di tempo viene eseguita una serie di misure volte a prevenire e curare le complicanze, oltre a contribuire ai processi di riparazione e adattamento del corpo alle relazioni anastomotiche e fisiologiche create dall'operazione.

Distinguere tra vicino e lontano periodo postoperatorio.

Il successivo inizia dal momento in cui l'operazione è completata fino alla dimissione del paziente dall'ospedale. Il periodo a distanza si svolge fuori dall'ospedale e viene utilizzato per l'eliminazione definitiva dei disturbi generali e locali causati dall'operazione. Spesso sono associati a una ridotta funzionalità intestinale, all'esistenza diverso tipo colostomia. Questo periodo è anche chiamato periodo di riabilitazione.

Nell'immediato periodo postoperatorio, il più responsabile è il primo periodo, i primi 1-2 giorni. In questo momento, i cambiamenti nell'attività di organi e sistemi che sono una diretta conseguenza del trauma chirurgico e dell'anestesia sono più pronunciati. Questa serie di modifiche crea uno stato di stress operativo.

Fattori di intervento chirurgico - stress psico-emotivo, trauma tissutale diretto e l'effetto sintomatico degli anestetici - provocano l'attivazione di centri autonomici sottocorticali nel sistema nervoso centrale. La reazione allo stress si realizza attraverso la tensione dei sistemi simpatico-surrene e corticosurrenale, e il sistema circolatorio nel suo insieme agisce come un diretto esecutore dei loro comandi.

Tutti questi meccanismi inizialmente opportuni adeguatamente compensativi, di notevole forza e durata, portano nelle prime ore e giorni dopo l'intervento ad un nuovo condizione patologica caratterizzato da debito di ossigeno (ipossia), acidosi metabolica, ipovolemia, ipokaliemia, ecc.

Le prime manifestazioni di stress operativo, quando i disturbi umorali non si sono ancora instaurati, sono caratterizzate dalla funzione del cuore. È per i suoi indicatori che è necessario monitorare con particolare attenzione nelle prime ore.

In futuro, lo stress operativo passa attraverso diverse fasi successive:

1) stadio dell'impulso afferente;
2) eccitazione dei centri vegetativi sottocorticali e della corteccia cerebrale;
3) attivazione dei sistemi simpatico-surrene e ipofisi-surrene;
4) ristrutturare lo stress della circolazione sanguigna;
5) disordini metabolici e ipossia.

La durata delle prime due fasi è calcolata in intervalli di tempo trascurabili. La terza fase richiede un po' più di tempo, ma viene calcolata anche in minuti. La comparsa di violazioni dell'omeostasi umorale richiede molto tempo.

Un compito importante nel primo periodo postoperatorio è il monitoraggio costante delle condizioni del paziente. È richiesto il monitoraggio, incluso tomografia computerizzata a emissioni (ECG), elettroencefalografia (UOVO), studio della circolazione periferica (pletismografia, reografia). Ai fini del monitoraggio operativo delle condizioni del paziente, vengono utilizzati speciali sistemi computerizzati che esistono e continuano a essere sviluppati.

I criteri oggettivi per la valutazione della gravità dello stress si basano anche sulla determinazione degli indicatori dell'omeostasi umorale (PH, BE, XL, ecc.). Tutti questi metodi di monitoraggio continuo possono essere effettuati solo nel reparto di terapia intensiva. C'è anche l'opportunità di fornire un trattamento adeguato.

Il principale metodo di trattamento nel primo periodo postoperatorio è un sufficiente sollievo dal dolore. Inizia anche durante l'anestesia e mira principalmente a prevenire gli impulsi patologici nel sistema nervoso centrale. È importante eseguire l'anestesia nelle prossime ore e giorni dopo l'operazione.

Si ottiene con la nomina di analgesici narcotici. Inoltre, possono essere utilizzate varie combinazioni di essi con neuroleptoanalgesici. L'anestesia regionale e locale dovrebbe essere ampiamente utilizzata: anestesia epidurale, blocchi, elettrosonno, ecc.

Inoltre, gli obiettivi della terapia nel primo postoperatorio sono il mantenimento dell'attività cardiaca e della circolazione sistemica, la funzione della respirazione esterna, la lotta contro l'ipossia, l'ipovolemia, i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, il metabolismo e l'equilibrio acido-base.

In futuro, a seconda del successo con cui questi compiti sono stati risolti, il corso del periodo postoperatorio può essere semplice e complicato.

Periodo postoperatorio semplice

Il periodo postoperatorio semplice è caratterizzato da moderate violazioni dell'equilibrio biologico nel corpo e processi reattivi poco pronunciati nella ferita chirurgica. Ci sono 4 fasi di questo periodo: catabolico, transitorio, anabolico, fase di aumento di peso.

La fase catabolica è caratterizzata dai seguenti cambiamenti. Immediatamente dopo l'operazione, a causa di un aumento dell'intensità dei processi metabolici, aumenta il fabbisogno dell'organismo di energia e materiale plastico, ma tale bisogno non può essere soddisfatto a causa del limitato apporto nutrienti. Pertanto, viene fornito a scapito delle riserve interne dell'organismo stimolando i processi catabolici con gli ormoni (catecolamine e glucocorticoidi).

Di conseguenza, aumenta l'escrezione di rifiuti azotati con l'urina, si verifica un bilancio azotato negativo, si osserva ipoproteinemia, un aumento di acidi grassi nel sangue. Violazione metabolismo dei carboidrati si manifestano con iperglicemia postoperatoria dovuta all'aumentata formazione di glucosio dal glicogeno e all'aumentata gluconeogenesi.

L'iperkaliemia derivante dall'iperfunzione delle ghiandole surrenali e dall'aumento della scomposizione delle proteine ​​provoca lo sviluppo di acidosi postoperatoria. Quindi l'alcalosi metabolica si sviluppa molto rapidamente a causa di ipovolemia, ipocloremia, ipokaliemia. Questa fase è caratterizzata da una diminuzione del peso corporeo del paziente.

Nella fase di transizione si verifica un equilibrio tra i processi di decadimento e sintesi, l'iperfunzione delle ghiandole surrenali diminuisce.

La fase anabolica è caratterizzata dalla predominanza dei processi di sintesi sotto l'influenza dell'ipersecrezione di ormoni anabolici (insulina, androgeni, ormone della crescita). Questa fase continua fino a pieno recupero il corpo di un pool di proteine ​​strutturali e riserve di carboidrati-grassi, dopo di che inizia la fase di aumento del peso corporeo.

Nel primo periodo postoperatorio durante i primi due giorni, il paziente deve essere lasciato a letto. Allo stesso tempo, è importante mantenere un'attività motoria minima con l'aiuto di esercizi terapeutici. Contribuisce all'adeguatezza funzione respiratoria, prevenzione della polmonite congestizia postoperatoria, rapida normalizzazione della circolazione sanguigna nei muscoli. L'attività fisica precoce è un metodo efficace per prevenire la paresi del tratto gastrointestinale.

L'attività fisica precoce dovrebbe iniziare a letto. Per fare ciò, è consigliabile dare al paziente una posizione con la testata sollevata e gli arti inferiori piegati alle ginocchia. Per 2-3 giorni, in assenza di complicanze, si consiglia di alzarsi presto, dapprima a breve termine, e poi più a lungo man mano che le condizioni del paziente migliorano.

La terapia trasfusionale gioca un ruolo importante nel sistema di terapia intensiva nel periodo postoperatorio. I suoi compiti principali sono il mantenimento dell'equilibrio di liquidi e ioni, la nutrizione parenterale e la terapia sintomatica intensiva. Nel primo periodo postoperatorio si osserva carenza di liquidi.

A causa dell'aumento del rilascio di aldosterone e audiuretina, il liquido viene perso, sequestrato nella ferita e si accumula nello stomaco e nell'intestino. Pertanto, è necessario il reintegro dei liquidi. In questo caso si procede (con normale idratazione del paziente) da una dose di 1,5 l/m2 o 35-40 ml per 1 kg di peso del paziente. Questa dose di mantenimento non tiene conto delle perdite. A questa dose va aggiunta la diuresi quotidiana, le perdite attraverso l'intestino e il tubo gastrico, la ferita e le fistole.

Se c'è un aumento dell'escrezione di rifiuti azotati nelle urine, e lo controlliamo in base al peso specifico dell'urina, la quantità di liquido somministrato dovrebbe essere aumentata. Quindi, se la densità dell'urina aumenta a 1025, è necessario introdurre anche una media fino a 500,0 ml di liquido.

Tuttavia, i compiti della terapia infusionale nel periodo postoperatorio sono molto più ampi del ripristino della carenza di liquidi. Con l'aiuto delle infusioni, è possibile correggere i disturbi postoperatori regolari delle funzioni vitali: disturbi dell'omeostasi circolatoria, emodinamica inefficace, disturbo dell'omeostasi dell'acqua e degli elettroliti, carenza proteica, cambiamenti nella posizione delle proprietà di coagulazione del sangue. Oltretutto, terapia infusionale fornisce nutrizione parenterale e trattamento delle complicanze emergenti.

Per un semplice reintegro delle perdite di liquidi, si consiglia di utilizzare soluzioni di base: soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5% in soluzione isotonica. Viene eseguita l'infusione endovenosa continua. La velocità di somministrazione è di 70 gocce/min, cioè 3 mg/kg di peso corporeo/ora o 210 mg/ora a 70 kg di peso corporeo per una soluzione di glucosio in eccesso.

Per una soluzione isotonica di cloruro di sodio, la media dose giornalieraè di 1000 ml con infusione endovenosa continua ad una velocità di 180 gocce/min (550 mg/ora con un peso corporeo di 70 kg). Se lo stress viene superato dopo un intervento chirurgico al colon, la quantità totale di liquido trasfuso il primo giorno del periodo postoperatorio è di 2500 ml o più.

Con la funzionalità renale intatta, a queste soluzioni devono essere aggiunti ioni potassio. In particolare, utilizziamo ampiamente una soluzione di ionosteril Na 100 contenente una quantità sufficiente di potassio. In generale, per coprire le esigenze del corpo in violazione del metabolismo dell'acqua-elettrolita nel periodo postoperatorio, devono essere utilizzate soluzioni poliioniche di base contenenti elettroliti, una quantità sufficiente di acqua fisiologicamente libera e carboidrati.

La composizione approssimativa di tali soluzioni dovrebbe essere la seguente: 1 litro di soluzione contenente Na + - 1,129 g; K+ - 0,973 g; Mg++ - 0,081 g; Cl- - 1,741 g; H2PO4 - 0,960 g; lattato - - 1,781 g; sorbitolo - 50,0 g A seconda delle mutevoli esigenze, la composizione può cambiare, in particolare vengono aggiunti glucosio, fruttosio, un complesso di vitamine, viene modificata la concentrazione di potassio e altri ioni.

Con l'alcalosi può essere molto utile la soluzione di Darrow, contenente 2,36 g di Na+ per 1 litro di liquido; 1,41 g K+; 4,92 Cl-. In caso di acidosi metabolica sono indicate le infusioni di soluzioni correttive contenenti carbonato acido di sodio (fino a 61,01 g di HCO3 per 1 litro di liquido).

Come già accennato nel periodo postoperatorio, il fabbisogno giornaliero di calorie e proteine ​​aumenta notevolmente. Per ridurre il catabolismo proteico è necessario somministrare soluzioni concentrate di glucosio, xilitolo e levulosio con o senza elettroliti. L'infusione di combinazioni di questi zuccheri (ad esempio Combistyril di Fresenius) evita i disturbi associati all'uso di sole soluzioni di glucosio ad alta percentuale.

Gli idrolizzati proteici e altre soluzioni sostitutive del plasma sono stati a lungo utilizzati per sostituire la carenza proteica. Le soluzioni di amminoacidi sono attualmente preferite. Queste soluzioni possono contenere, oltre a un insieme di aminoacidi basici, elettroliti e vitamine. Le emulsioni grasse e le soluzioni zuccherine ipercaloriche vengono utilizzate anche per la nutrizione parenterale.

Recupero della perdita di sangue chirurgica

Un problema importante nel periodo postoperatorio è il ripristino della perdita di sangue chirurgica. Uso di conserve sangue donato o plasma per questo scopo è ampiamente disponibile e continuerà ovviamente ad essere utilizzato, soprattutto con significative perdite di sangue.

Tuttavia, l'uso di trasfusioni di sangue è associato a un certo rischio per i pazienti associato allo sviluppo di complicanze note, al trasferimento di malattie infettive (epatite, AIDS, ecc.) e al deterioramento delle proprietà reologiche del sangue. Esiste anche il rischio di remetastasi nei pazienti con malattie neoplastiche. Pertanto, i tentativi di sostituire le trasfusioni di sangue dovrebbero essere considerati giustificati.

A tal fine si propone:

1. prelievo di sangue o plasma preoperatorio a lungo termine del paziente diverse settimane o mesi prima dell'operazione pianificata;
2. autotrasfusione intraoperatoria del proprio sangue;
3. Emodiluizione normovolemica acuta preoperatoria.

Per ovvie ragioni, i primi due metodi di autoemotrasfusione non possono essere utilizzati in pazienti con cancro del colon. Il terzo è relativamente semplice. Tuttavia, è controindicato nei pazienti debilitati con segni di anemia e ipovolemia.

In questi casi, si ricorre a trasfusioni di sangue di piccolo volume per sostituire la perdita di sangue, combinate con la trasfusione di soluzioni colloidali per sostituire il volume. Viene creata un'emodiluizione moderata controllata, in cui il livello di ematocrito non deve essere ridotto al di sotto del 30-35%.

La terapia infusionale è anche un elemento importante del sistema per la prevenzione di varie complicanze. In particolare, l'uso di soluzioni che normalizzano le proprietà reologiche del sangue (agenti antipiastrinici, destrani a basso peso molecolare, ecc.) è finalizzato alla prevenzione dei disturbi circolatori postoperatori. L'uso di glucosidi cardiaci e altri agenti che forniscono un effetto inotropo sul miocardio. Il risultato è un aumento della gittata cardiaca.

Nel periodo postoperatorio, i pazienti con cancro del colon sviluppano spesso uno stato di ipercoagulabilità. Un certo numero di ricercatori lo trattano come tromboprone. A tal proposito si è ipotizzato l'uso profilattico di anticoagulanti. Tuttavia, allo stato attuale non vi è motivo di considerare inequivocabilmente lo stato di ipercoagulabilità come causa di indispensabile trombosi postoperatoria.

UN. Filatov scrisse nel 1969: "... l'uso dei metodi di ricerca più avanzati ha ora permesso di determinare l'ipercoagulazione in un paziente, mentre il medico non è ancora in grado di decidere se questa ipercoagulazione causerà un trombo nel paziente esaminato o è solo un condizione transitoria che non minaccia la formazione di trombi nelle navi."

A condizioni moderne occorre distinguere tra coagulazione intravascolare e pre-trombosi con fenomeni di ipercoagulabilità. Il danno porta allo stato pre-trombotico parete vascolare, flusso sanguigno lento, cambiamenti nella sua composizione proteica, viscosità e altri fattori reologici e non solo ipercoagulabilità.

L'identificazione di uno stato pre-trombotico con ipercoagulazione è errata, perché la pre-trombosi è pericolosa a causa di diversi fattori, tra i quali l'ipercoagulazione potrebbe non avere cruciale. Ecco perché la prevenzione della trombosi non dovrebbe consistere solo nell'impatto sull'ipercoagulabilità postoperatoria. La prevenzione e il trattamento della pretrombosi sono polivalenti.

Dovrebbero includere agenti che riducono l'attività funzionale delle piastrine (cloridrato, acido acetilsalicilico); destrani a basso peso molecolare. Dovrebbe essere considerato molto utile nei pazienti con fattori di rischio per la trombosi (età, malattie concomitanti dei vasi sanguigni e del sangue, intervento traumatico) l'uso dell'eparina.

L'eparina agisce come inibitore della coagulazione in vivo e in vitro, in tre modi:

1) inibisce la trombina, la tromboplastina, i fattori V, VII, IX, Xa, XI, XII, nonché la formazione di fibrina;
2) attiva la lisi della fibrina e del fibrinogeno;
3) inibisce l'aggregazione piastrinica.

Per la prevenzione della trombosi nel gruppo ad alto rischio vengono utilizzate dosi di eparina sotto soglia (5000 UI ogni 8-12 ore). La somministrazione selettiva di grandi dosi di eparina deve essere utilizzata per i segni di ipercoagulabilità patologica, specialmente quando compare una reazione positiva o fortemente positiva al fibrinogeno.

Un'importante preoccupazione del medico nel periodo postoperatorio è il ripristino della funzione del tratto gastrointestinale. Per la prevenzione della paresi dello stomaco e dell'intestino, è stato proposto vari metodi.

Il movimento senza ostacoli del contenuto intestinale può essere ottenuto con varie diete durante il periodo postoperatorio. La nutrizione enterale in assenza di complicazioni può essere effettuata già dal secondo giorno dopo l'operazione.

All'inizio, è consentito assumere una moderata quantità di liquido (tè dolce, gelatina, succhi), quindi - brodo, cereali liquidi, purea zuppe di verdure e purea. Da 5-6 giorni è possibile il normale cibo leggero: pesce bollito, cotolette di carne al vapore, ricotta, frutta, ecc.

La maggior parte dei chirurghi dopo un intervento chirurgico al colon ritiene opportuno prescrivere lassativi. Questo desiderio è giustificato, poiché le masse fecali liquide passano liberamente attraverso l'anastomosi senza causare una pressione eccessiva sulla linea di sutura.

Tipicamente usato Olio di ricino o una soluzione al 10-15% di solfato di magnesio. Nella nostra pratica, utilizziamo sempre più lassativi per oli come l'olio di oliva, girasole, mais, ricino.

La terapia con questi lassativi è una continuazione della preparazione intestinale postoperatoria. Tuttavia, è meno importante dopo l'intervento chirurgico per il cancro della metà destra del colon.

Le funzioni del tratto gastrointestinale vengono ripristinate dopo l'operazione, più velocemente, prima gli diventa familiare l'ambiente in cui si trova il paziente.

Prevenzione delle complicanze infiammatorie purulente

La prevenzione delle complicanze infiammatorie purulente nel periodo postoperatorio viene eseguita secondo gli stessi principi e utilizzando gli stessi mezzi della preparazione preoperatoria. È necessario un monitoraggio attento e quotidiano della ferita postoperatoria, l'eliminazione tempestiva delle complicanze sviluppate. La frequenza delle complicanze postoperatorie negli interventi programmati per il cancro del colon è del 16-18%.

Un periodo postoperatorio senza complicazioni si è verificato in 370 pazienti dopo un intervento chirurgico radicale in pazienti con cancro del colon, pari all'84,3%. Varie complicazioni si sono sviluppate in 85 pazienti (18,7%). La natura di queste complicazioni può essere giudicata dai dati nella Tabella 18.3. Alcuni pazienti hanno avuto diverse complicazioni contemporaneamente.

Tabella 18.3. La frequenza e la natura delle complicanze postoperatorie dopo un intervento chirurgico radicale per il cancro del colon non complicato

La natura delle complicazioni	Qtà	%
Shock postoperatorio	1	0.2
Acuto insufficienza cardiovascolare	3	0.6
Polmonite	24	5.3
Embolia arteria polmonare	1	0.2
Trombosi e tromboflebite delle vene periferiche	7	1.6
Fallimento della sutura anastomotica	4	0.8
Peritonite	7	1.6
Flemmone anteriore parete addominale	3	0.6
Suppurazione della ferita postoperatoria	48	10.7
Evento intestinale	2	0.4
Fistola fecale	3	0.6
Fistola dell'uretere	2	0.4
Ostruzione intestinale (adesivo)	2	0.4
Complicazioni totali	106	23.2
Totale pazienti con complicanze	85	18.7

Lo sviluppo di complicanze dopo l'intervento chirurgico nei pazienti con cancro del colon è associato a un'elevata invasività delle operazioni, debolezza dei pazienti e presenza di gravi malattie concomitanti. Possono insorgere complicazioni postoperatorie dovute a errori nella tecnica chirurgica, errata scelta del tipo di intervento, anastomosi interintestinale.

Delle complicazioni, il cui sviluppo inizia durante l'operazione, dovrebbe essere chiamato lo shock postoperatorio. Potrebbe essere dovuto a trauma chirurgico, perdita di sangue. È particolarmente frequente durante le resezioni addomino-anali della regione rettosigmoidea.

La prevenzione di questa complicanza è fornita da un'adeguata anestesia. Il tipo più comune è l'anestesia per inalazione combinata. L'introduzione della soluzione di novocaina nella radice del mesentere e nello spazio retroperitoneale contribuisce anche alla prevenzione dello shock postoperatorio.

Recentemente, l'anestesia spinale ed epidurale è diventata sempre più comune, specialmente nei pazienti gravi con malattie concomitanti. La prevenzione delle emorragie è assicurata da un'attenta emostasi e dal rispetto di organi e tessuti durante l'intervento chirurgico.

L'insufficienza cardiovascolare acuta si sviluppa particolarmente spesso nei pazienti con malattie concomitanti. del sistema cardiovascolare. Questo dovrebbe essere preso in considerazione durante la preparazione preoperatoria.

Complicazioni da sistema respiratorio incontrarsi abbastanza spesso. Particolarmente pericolosi sono quelli che sono accompagnati da insufficienza respiratoria acuta (ARF). L'IRA dopo l'intervento chirurgico è raramente associata a una diminuzione dell'enorme superficie di diffusione dei polmoni (60-120 m2). Piuttosto, è dovuto al suo funzionamento inefficiente. Una delle principali cause di insufficienza respiratoria acuta precoce è la perdita di sangue e le massicce trasfusioni di sangue ad essa associate.

Di conseguenza, i microvasi polmonari sviluppano una microcircolazione alterata, embolia con goccioline di grasso, spasmi e trombosi. Si forma la cosiddetta ARF parenchimale (diminuzione della Pa O2 con Pa CO2 normale o ridotta), Entro la fine dell'immediato periodo postoperatorio, acuta insufficienza respiratoria, a causa di un cambiamento nella natura, quantità ed evacuazione dell'espettorato, nonché edema infiammatorio membrana mucosa vie respiratorie.

Sorgono a causa dell'esposizione a miscele di gas, intubazione, aspirazione nascosta del contenuto gastrico. A causa del danno meccanico e chimico dell'epitelio ciliato, i meccanismi naturali per la pulizia dell'albero tracheobronchiale sono insufficienti. La produzione intensiva di muco bronchiale porta all'ostruzione mucoide dei bronchi.

Anche la pulizia dell'albero tracheobronchiale con l'aiuto della tosse è compromessa a causa di traumi ai muscoli respiratori, cambiamenti nella sua stato funzionale(ipotensione) e dolore postoperatorio. Come risultato di un complesso di questi motivi, nonché dell'attivazione della flora microbica sullo sfondo di una diminuzione delle reazioni di difesa immunitaria, si sviluppa la polmonite.

La terapia intensiva e la prevenzione dell'ARF postoperatoria dovrebbero includere una serie di attività. Prima di tutto, è necessario ripristinare la pervietà bronchiale e bronchiolare, l'ariosità dei respironi e mantenere i polmoni in uno stato raddrizzato.

È necessario prescrivere agenti che causano la liquefazione dell'espettorato, facilitano la sua separazione, eliminano il bronchiospasmo. E 'molto utile terapia inalatoria utilizzando miscele vapore-ossigeno, olii essenziali, mucolitici, enzimi proteolitici.

Per potenziare i meccanismi di separazione dell'espettorato (azione detergente) vengono utilizzate miscele espettoranti note, contenenti un decotto di ipecac, thermopsis, ioduri, nonché tensioattivi detergenti (tacholiquin, admovon, ecc.).

Puoi fermare il broncospasmo con l'aiuto di eufillin, novodrin e loro analoghi. Il rafforzamento della ventilazione dei polmoni può essere ottenuto con l'aiuto di analeptici respiratori (etimizolo, etefil, meclofenoxate). La stimolazione respiratoria può essere efficace solo con un'adeguata anestesia.

A causa della contaminazione batterica e dell'attivazione dell'automicroflora, soprattutto in presenza di un focolaio infiammatorio cronico in albero bronchiale, è indicata la terapia antibiotica.

Come si può vedere dalla Tabella 18.3, dopo gli interventi chirurgici per il cancro del colon, la proporzione di complicanze purulente-settiche è elevata. Fonte di infezione nella ferita, nella cavità addominale, tessuti soffici la parete addominale è un tumore, i tessuti circostanti e il contenuto intestinale. La complicanza più formidabile è la peritonite postoperatoria. Può essere associato al fallimento delle suture dell'anastomosi intestinale o del moncone suturato dell'intestino.

La prevenzione di questa complicanza deve essere eseguita durante l'operazione. la scelta giusta siti di anastomosi, tecniche di sutura, attenta valutazione della sufficienza della circolazione sanguigna dei segmenti anastomizzati dell'intestino, preparazione preoperatoria dell'intestino. Sembra che il miglioramento di queste misure preventive rimanga un compito urgente.

Ostruzione intestinale funzionale

Naturale dopo le operazioni sul colon dovrebbe essere considerata un'ostruzione intestinale funzionale. Si verifica nonostante un'attenta preparazione intestinale prima dell'intervento chirurgico e un intervento chirurgico delicato. La continua secrezione delle ghiandole digestive con assorbimento intestinale limitato a causa di stress operativo, inibizione dell'attività motoria intestinale, attivazione dei processi di fermentazione - tutto porta alla stasi intestinale.

La stasi intestinale è la fase iniziale dell'ostruzione intestinale funzionale postoperatoria. È accompagnato da gonfiore, sensazione di distensione dell'addome, mancanza di respiro, tachicardia moderata.

La progressione dell'ostruzione intestinale funzionale è caratterizzata dalla fase successiva: la paresi intestinale. Questa condizione è accompagnata da un'elevata statura del diaframma, aumento del gonfiore e sindrome del dolore, aumento della tachipnea e della tachicardia (fino a 130-140 battiti per 1 minuto). Uno stato calmo è sostituito da periodi di eccitazione. Perdita irreversibile di liquidi e acqua, i nutrienti portano a gravi disturbi del metabolismo cellulare. BCC, gittata cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa. Compaiono disturbi neurologici.

I processi di fermentazione sono potenziati dalla migrazione ascendente della microflora dell'intestino crasso. Si accumulano tossine batteriche, endotossine, prostaglandine e istamina, enzimi lisosomiali che sopprimono ulteriormente la contrattilità dei muscoli delle pareti intestinali e causano la paresi capillare.

Di conseguenza, la microcircolazione delle pareti intestinali, la secrezione e l'assorbimento nell'intestino sono ancora più disturbati. La sensibilità e l'eccitabilità degli enterocettori e dei pacemaker delle contrazioni è inibita e, di conseguenza, la funzione del passaggio intestinale. Un brusco cambiamento nella composizione del contenuto intestinale influisce negativamente sulla digestione della cavità e della membrana, interrompe il trasporto dei nutrienti e aumenta la pressione intra-intestinale.

Di conseguenza, i cambiamenti patologici in tutti i tipi di omeostasi si sviluppano come una valanga, caratterizzando fase terminale ostruzione intestinale funzionale - enterorragia, che provoca la morte del paziente.

Il trattamento di questa complicanza postoperatoria dovrebbe essere completo e includere misure volte a combattere l'ipossia, l'ipovolemia, l'ipokaliemia, che esacerbano la paresi intestinale.

Tra queste misure vi sono l'ossigenoterapia, l'anestesia, il rapido recupero del BCC e la normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue, l'eliminazione spasmo vascolare, ripristino dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. L'ipertonicità simpatica viene ridotta con l'aiuto di colinomimetici o stimolazione diretta dei muscoli intestinali.

Per la stimolazione precoce della motilità vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici: prozerin, nivalina; amministrazione endovenosa di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio, sorbitolo. La stimolazione riflessa della peristalsi può essere effettuata utilizzando vari clisteri. Meno spesso viene utilizzata la stimolazione elettrica della peristalsi intestinale attraverso la pelle.

Effetto terapeutico

Un significativo effetto terapeutico può essere ottenuto bloccando gli impulsi efferenti inibitori (Yu.M. Galperin, 1975). È fornito dalla nomina di dicolina, benzoesonio dal momento dell'intervento chirurgico fino alla comparsa della peristalsi attiva, alla dose di 0,2 mg / kg ogni 6 ore per via intramuscolare.

Con un effetto ritardato, il blocco gangliare è integrato con a-adrenolitici: clorpromazina alla dose di 0,2 mg/kg o pirroxano alla dose di 0,3 mg/kg ogni 10-12 ore. Altre varianti del blocco simpatico sono meno preferite, inclusi blocchi perirenali e altri tipi di novocaina.

Il loro effetto è insignificante ea breve termine con un rischio significativo di complicanze. Allo stesso tempo, l'effetto clinico dell'anestesia epidurale prolungata nel periodo postoperatorio dovrebbe essere molto apprezzato.

Come già accennato, l'ostruzione intestinale funzionale nel periodo postoperatorio porta alla disidratazione isotonica. Durante il giorno, il riassorbimento inverso di circa 8 litri di segreti digestivi è limitato e fino a 4 litri di liquidi vengono legati a causa dell'edema della parete intestinale. Pertanto, una parte importante del trattamento è la terapia infusionale. I suoi compiti sono ricostituire le perdite di liquidi, correggere la carenza di potassio, i bicarbonati e altri disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Con la persistenza ostinata, nonostante la terapia intensiva, la paresi intestinale, si dovrebbe assolutamente pensare a complicanze intraperitoneali, peritonite, ostruzione intestinale meccanica, eventi di svenimento, ecc. Queste complicazioni richiedono una riparotomia urgente.

Yaitsky NA, Sedov VM

Il periodo postoperatorio inizia immediatamente dopo la fine dell'operazione e termina con il recupero del paziente. È diviso in 3 parti:

presto - 3-5 giorni

in ritardo - 2-3 settimane

a lungo termine (riabilitazione) - di solito da 3 settimane a 2-3 mesi

Compiti principaliperiodo postoperatorio sono:

Prevenzione e trattamento delle complicanze postoperatorie.

Accelerazione dei processi di rigenerazione.

Riabilitazione dei pazienti.

Il primo periodo postoperatorio è il momento in cui il corpo del paziente è colpito principalmente dal trauma chirurgico, dagli effetti dell'anestesia e da una posizione forzata.

Il primo periodo postoperatorio può essere semplice e complicato.

Nel corso semplice del periodo postoperatorio, i cambiamenti reattivi che si verificano nel corpo sono generalmente espressi moderatamente e durano 2-3 giorni. Allo stesso tempo, si nota la febbre fino a 37,0-37,5 ° C, si osserva l'inibizione del sistema nervoso centrale, possono esserci leucocitosi e anemia moderate. Pertanto, il compito principale è correggere i cambiamenti nel corpo, controllare lo stato funzionale degli organi e dei sistemi principali.

La terapia per un periodo postoperatorio semplice è la seguente:

gestione del dolore;

la posizione corretta a letto (posizione di Fovler - la testata è sollevata);

indossare una benda;

prevenzione e cura dell'insufficienza respiratoria;

correzione del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti;

dieta bilanciata;

controllo della funzione del sistema escretore.

Le principali complicanze del primo periodo postoperatorio.

I. Complicazioni della ferita:

sanguinamento,

sviluppo dell'infezione della ferita

divergenza di cuciture (evento).

Sanguinamento- la complicanza più formidabile, che a volte mette in pericolo la vita del paziente e richiede un secondo intervento. Nel periodo postoperatorio, per prevenire le emorragie, si applica sulla ferita un impacco di ghiaccio o un carico di sabbia. Per una diagnosi tempestiva, monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l'emocromo.

Sviluppo di un'infezione della ferita può procedere sotto forma di formazione di infiltrati, suppurazione della ferita o sviluppo di una complicazione più formidabile: la sepsi. Pertanto, è necessario fasciare i pazienti il ​​giorno successivo all'operazione. Per rimuovere il materiale della medicazione, che è sempre bagnato con secrezione sana della ferita, trattare i bordi della ferita con un antisettico e applicare una benda protettiva asettica. Successivamente, la benda viene cambiata ogni 3 giorni quando si bagna. Secondo le indicazioni, la terapia UHF è prescritta per l'area di intervento chirurgico (infiltrati) o terapia antibiotica. È necessario monitorare il funzionamento del portale degli scarichi.

Divergenza delle cuciture (evento) più pericoloso dopo un intervento chirurgico addominale. Può essere associato a errori tecnici nella sutura della ferita (i bordi del peritoneo o aponeurosi sono strettamente catturati nella sutura), nonché a un aumento significativo della pressione intra-addominale (con peritonite, polmonite con sindrome della tosse grave) o con lo sviluppo dell'infezione nella ferita. Per prevenire la divergenza delle cuciture durante operazioni ripetute e ad alto rischio di sviluppare questa complicazione, viene utilizzata la sutura della ferita della parete addominale anteriore con bottoni o tubi.

II. Le principali complicazioni del sistema nervoso: nel primo periodo postoperatorio sono presenti dolore, shock, sonno e disturbi mentali.

L'eliminazione del dolore nel periodo postoperatorio è particolarmente importante. Le sensazioni dolorose possono portare riflessivamente all'interruzione del sistema cardiovascolare, degli organi respiratori, del tratto gastrointestinale e degli organi urinari.

La lotta contro il dolore viene effettuata mediante la nomina di analgesici (promedol, omnopon, morfina). Va sottolineato che l'uso irragionevole a lungo termine di droghe di questo gruppo può portare all'emergere di una dolorosa dipendenza da loro: la tossicodipendenza. Ciò è particolarmente vero nel nostro tempo. Nella clinica, oltre agli analgesici, viene utilizzata l'anestesia epidurale a lungo termine. È particolarmente efficace dopo le operazioni sugli organi addominali; entro 5-6 giorni consente di ridurre drasticamente il dolore nell'area dell'operazione e in appena possibile eliminare un paio di intestini (soluzione di trimecaina all'1%, soluzione di lidocaina al 2%).

L'eliminazione del dolore, la lotta contro l'intossicazione e l'eccessiva eccitazione della sfera neuropsichica sono la prevenzione di tali complicazioni dal sistema nervoso come il sonno postoperatorio e i disturbi mentali. Le psicosi postoperatorie si sviluppano spesso in pazienti debilitati e malnutriti (senzatetto, tossicodipendenti). Va sottolineato che i pazienti con psicosi postoperatoria necessitano di una supervisione costante. Il trattamento viene effettuato in collaborazione con uno psichiatra.

Considera un esempio: Un paziente con pancreatite distruttiva ha sviluppato psicosi nel primo periodo postoperatorio. È saltato fuori dalla finestra del pronto soccorso.

III. Complicanze del sistema cardiovascolare può verificarsi principalmente, a causa della debolezza dell'attività cardiaca e, secondariamente, a causa dello sviluppo di shock, anemia, grave intossicazione.

Lo sviluppo di queste complicanze è solitamente associato a malattie concomitanti, quindi la loro prevenzione è in gran parte determinata dal trattamento della patologia concomitante. L'uso razionale di glicosidi cardiaci, glucocorticoidi, talvolta vasopressivi (dopamina), compensazione della perdita di sangue, piena ossigenazione del sangue, lotta contro l'intossicazione e altre misure eseguite tenendo conto delle caratteristiche individuali di ciascun paziente consentono nella maggior parte dei casi di far fronte a questa grave complicanza del periodo postoperatorio.

Una questione importante è la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, la più comune delle quali è embolia polmonare- una grave complicanza, che è una delle cause frequenti di morte nel primo periodo postoperatorio. Lo sviluppo di trombosi dopo l'intervento chirurgico è dovuto a un flusso sanguigno lento (soprattutto nelle vene degli arti inferiori e nella piccola pelvi), aumento della viscosità del sangue, alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, emodinamica instabile e attivazione del sistema di coagulazione a causa di danno tissutale intraoperatorio . Il rischio di embolia polmonare è particolarmente elevato nei pazienti obesi anziani con patologia concomitante del sistema cardiovascolare, presenza di vene varicose. estremità più basse e storia di tromboflebite.

Principi di prevenzione delle complicanze tromboemboliche:

attivazione precoce dei pazienti, loro gestione attiva nel periodo postoperatorio;

esposizione a una possibile fonte (ad esempio, trattamento della tromboflebite);

garantire una dinamica stabile (controllo della pressione sanguigna, polso);

correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico con tendenza all'emodiluizione;

l'uso di agenti antipiastrinici e altri agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, trental, neoton);

l'uso di anticoagulanti diretti (eparina, fraxiparina, streptochinasi) e ad azione indiretta (sinkumar, pelentan, escusina, fenilina, dicumarina, neodicoumarina);

bendaggio degli arti inferiori nei pazienti con vene varicose vene.

IV. Complicanze respiratorie postoperatorie i più comuni sono tracheobronchite, polmonite, atelettasia, pleurite. Ma la maggior parte formidabile complicazione -sviluppo di insufficienza respiratoria acuta, associato principalmente agli effetti dell'anestesia.

Ecco perchè le principali misure per la prevenzione e il trattamento delle complicanze respiratorie sono:

attivazione precoce dei pazienti,

posizione adeguata nel letto con testata rialzata

(Posizione dell'attaccante),

esercizi di respirazione,

combattere l'ipoventilazione dei polmoni e migliorare la funzione di drenaggio dell'albero tracheobronchiale (inalazione con ossigeno umidificato,

banche, cerotti alla senape, massaggi, fisioterapia),

liquefazione dell'espettorato e uso di espettoranti,

prescrivere antibiotici e sulfamidici, tenendo conto della sensibilità,

sanificazione dell'albero tracheobronchiale in pazienti gravemente malati (attraverso un tubo endotracheale con ventilazione meccanica prolungata o tramite una microtracheostomia con respirazione spontanea)

Analisi di inalatori e sistema di ossigeno.

V. Complicazioni dalla cavità addominale nel periodo postoperatorio sono piuttosto gravi e vari. Tra questi, un posto speciale è occupato da peritonite, ostruzione intestinale adesiva, paresi del tratto gastrointestinale. Si richiama l'attenzione sulla raccolta di informazioni nello studio della cavità addominale: esame della lingua, esame, palpazione, percussione, auscultazione dell'addome; esame digitale del retto. L'importanza speciale nella diagnosi della peritonite di sintomi come singhiozzo, vomito, lingua secca, tensione dei muscoli della parete addominale anteriore, gonfiore, indebolimento o assenza di peristalsi, presenza di liquido libero nella cavità addominale, comparsa di viene enfatizzato il sintomo di Shchetkin-Blumberg.

La complicazione più comune è lo sviluppo ileo paralitico (paresi intestinale). La paresi intestinale interrompe significativamente i processi di digestione e non solo loro. Un aumento della pressione intra-addominale porta a un'elevata posizione del diaframma, a una ridotta ventilazione dei polmoni e all'attività cardiaca; inoltre, c'è una ridistribuzione del fluido nel corpo, l'assorbimento di sostanze tossiche dal lume intestinale con lo sviluppo di una grave intossicazione del corpo.

Nozioni di base sulla prevenzione della paresi intestinaleaddetto alle operazioni:

rispetto dei tessuti;

infezione minima della cavità addominale (uso di tamponi);

attenta emostasi;

blocco della novocaina della radice del mesentere alla fine dell'operazione.

Principi di prevenzione e controllo della paresi dopo l'intervento chirurgico:

attivazione precoce dei pazienti che indossano una benda;

dieta razionale (piccole porzioni convenienti);

adeguato drenaggio dello stomaco;

introduzione di un tubo di uscita del gas;

stimolazione della motilità del tratto gastrointestinale (prozerin 0,05% - 1,0 ml per via sottocutanea; 40-60 ml di una soluzione ipertonica in / a goccia lenta; cerucal 2,0 ml / m; clistere detergente o ipertonico);

Blocco pararenale della novocaina a 2 code o blocco epidurale;

Il periodo postoperatorio inizia dal momento in cui l'intervento chirurgico è completato e continua fino al momento in cui la capacità lavorativa del paziente è completamente ripristinata. A seconda della complessità dell'operazione, questo periodo può durare da alcune settimane a diversi mesi. Convenzionalmente, è diviso in tre parti: il primo periodo postoperatorio, che dura fino a cinque giorni, quello tardivo - dal sesto giorno fino alla dimissione del paziente e quello remoto. L'ultimo si svolge fuori dall'ospedale, ma non è meno importante.

Dopo l'operazione, il paziente viene trasportato su una barella in reparto e adagiato sul letto (il più delle volte sulla schiena). Il paziente, portato dalla sala operatoria, deve essere osservato fino a quando non riprende conoscenza dopo il vomito o l'eccitazione, manifestata in movimenti improvvisi, è possibile quando la lascia. I compiti principali che vengono risolti nel primo periodo postoperatorio sono la prevenzione di possibili complicanze dopo l'intervento chirurgico e la loro tempestiva eliminazione, la correzione dei disturbi metabolici, garantendo l'attività dei sistemi respiratorio e cardiovascolare. Le condizioni del paziente sono facilitate dall'uso di analgesici, compresi quelli narcotici. Di grande importanza è l'adeguata selezione di cui, allo stesso tempo, non dovrebbe inibire le funzioni vitali del corpo, compresa la coscienza. Dopo operazioni relativamente semplici (ad esempio, appendicectomia), l'anestesia è solitamente richiesta solo il primo giorno.

Il primo periodo postoperatorio nella maggior parte dei pazienti è solitamente accompagnato da un aumento della temperatura fino a valori subfebrili. Normalmente, cade entro il quinto o sesto giorno. Può rimanere normale nelle persone anziane. Se sale a numeri elevati, o solo da 5-6 giorni, questo è un segno di un completamento sfavorevole dell'operazione, proprio come un forte dolore nel sito della sua attuazione, che dopo tre giorni si intensifica, non si indebolisce.

Il periodo postoperatorio è anche irto di complicazioni dal sistema cardiovascolare, specialmente negli individui e se la perdita di sangue durante l'operazione è stata significativa. A volte c'è mancanza di respiro: nei pazienti anziani può essere moderatamente pronunciato dopo l'intervento chirurgico. Se si manifesta solo nei giorni 3-6, ciò indica lo sviluppo di pericolose complicanze postoperatorie: polmonite, edema polmonare, peritonite, ecc., Soprattutto in combinazione con pallore e cianosi grave. Tra i più complicazioni pericolose includere sanguinamento postoperatorio - da una ferita o interno, manifestato da un pallore acuto, aumento della frequenza cardiaca, sete. Se compaiono questi sintomi, dovresti chiamare immediatamente un medico.

In alcuni casi, dopo l'intervento chirurgico, può svilupparsi la suppurazione della ferita. A volte si manifesta già il secondo o il terzo giorno, tuttavia, il più delle volte si fa sentire il quinto o l'ottavo giorno e spesso dopo la dimissione del paziente. Allo stesso tempo, si notano arrossamento e gonfiore delle suture, nonché un forte dolore durante la palpazione. Allo stesso tempo, con la suppurazione profonda, specialmente nei pazienti anziani, i suoi segni esterni, ad eccezione del dolore, possono essere assenti, sebbene il processo purulento stesso possa essere piuttosto esteso. Per prevenire complicazioni dopo l'intervento chirurgico, sono necessarie un'adeguata assistenza al paziente e la stretta osservanza di tutte le prescrizioni mediche. In generale, come procederà il periodo postoperatorio e quale sarà la sua durata dipende dall'età del paziente e dal suo stato di salute e, naturalmente, dalla natura dell'intervento.

Fino a quando il paziente non si riprenderà completamente trattamento chirurgico di solito ci vogliono diversi mesi. Questo vale per tutti i tipi di operazioni chirurgiche, inclusi e chirurgia plastica. Ad esempio, dopo un'operazione apparentemente relativamente semplice come la rinoplastica, il periodo postoperatorio dura fino a 8 mesi. Solo dopo che questo periodo è trascorso, è possibile valutare il successo dell'intervento di correzione del naso e come apparirà.

Dopo operazioni importanti, di solito si sviluppa una condizione grave in risposta a un trauma grave e prolungato. Questa reazione è considerata naturale e adeguata. Tuttavia, in presenza di eccessiva irritazione e aggiunta di ulteriori fattori patogenetici, possono verificarsi condizioni impreviste che aggravano il periodo postoperatorio (ad esempio sanguinamento, infezione, fallimento della sutura, trombosi vascolare, ecc.). La prevenzione delle complicanze nel periodo postoperatorio è associata alla preparazione preoperatoria razionale del paziente (vedi. Periodo preoperatorio), alla corretta scelta dell'anestesia e alla sua piena attuazione, al rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, all'attenta manipolazione dei tessuti da parte del chirurgo durante l'operazione, la scelta del metodo operativo desiderato, una buona implementazione della tecnica e l'attuazione tempestiva di misure mediche per eliminare varie deviazioni nel normale corso del periodo postoperatorio.

Qualche tempo dopo un'operazione importante, sotto l'influenza degli impulsi dolorosi provenienti da un'ampia ferita chirurgica, possono svilupparsi shock e collasso, facilitati dalla perdita di sangue. Dopo un periodo di ansia arriva lo sbiancamento pelle, cianosi delle labbra, calo della pressione sanguigna, il polso diventa piccolo e frequente (140-160 battiti in 1 min.). Nella prevenzione dello shock postoperatorio, la rimozione delle irritazioni dolorose è importante. Dopo ampi interventi traumatici, che inevitabilmente causano dolore prolungato e intenso, ricorrono alla somministrazione sistematica di farmaci non solo di notte, ma più (2-3, anche 5) volte al giorno per i primi due, e talvolta tre giorni. In futuro, il dolore diminuisce, il che consente di limitare l'uso di droghe (solo di notte, 1-2 giorni). Se è necessario un uso ripetuto, è meglio usare il promedolo piuttosto che la morfina. Alcuni autori raccomandano di utilizzare l'anestesia superficiale con protossido di azoto per alleviare il dolore nel periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, sono necessarie misure per ricostituire la perdita di sangue e l'appuntamento antistaminici(Dimedrol).

Con lo sviluppo dello shock postoperatorio, il paziente viene riscaldato a letto, l'estremità dei piedi del letto viene sollevata e viene eseguita una complessa terapia anti-shock (vedi Shock). Dopo la rimozione dei fenomeni di shock, vengono eseguite ulteriori misure secondo le indicazioni individuali.

Sanguinamento nel periodo postoperatorio può verificarsi a causa dello scivolamento delle legature dalle arterie gastriche, dal moncone del padiglione auricolare del cuore, dai monconi dei vasi della radice del polmone, dalle arterie del moncone dell'arto, dall'intercostale, dal torace interno , epigastrica inferiore e altre arterie. Il sanguinamento può iniziare anche da piccoli vasi che non hanno sanguinato durante l'operazione a causa di un calo della pressione sanguigna e quindi sono rimasti sciolti. In più date in ritardo un'emorragia massiccia può verificarsi sulla base dell'erosione dei vasi durante lo sviluppo di un processo purulento (il cosiddetto sanguinamento secondario tardivo). Caratteristiche peculiari sanguinamento acuto sono: pallore grave, polso piccolo frequente, pressione sanguigna bassa, ansia del paziente, debolezza, sudore abbondante, vomito sanguinolento, inumidimento della benda con sangue; con percussione emorragica intra-addominale nelle aree inclinate dell'addome con percussione, viene determinata l'ottusità.

Il trattamento mira a fermare l'emorragia con simultanea trasfusione di sangue per via endovenosa o intra-arteriosa. La fonte di sanguinamento viene determinata dopo l'apertura della ferita. I vasi sanguinanti vengono legati durante la relaparotomia, la retoracotomia, ecc. Nell'ematemesi dopo la resezione gastrica, vengono inizialmente eseguite misure conservative: un'attenta lavanda gastrica, raffreddore locale, ipotermia gastrica. Se non hanno successo, è indicato un secondo intervento con revisione ed eliminazione della fonte di sanguinamento.

Polmonite postoperatoria si verificano più spesso dopo le operazioni sugli organi della cavità addominale e toracica. Ciò è dovuto alla comune innervazione di questi organi ( nervo vago) e la limitazione delle escursioni respiratorie che si verificano dopo tali operazioni, difficoltà a espettorare l'espettorato e scarsa ventilazione dei polmoni. Importanti sono anche la stagnazione della circolazione polmonare, dovuta alla mancanza di escursioni respiratorie e, inoltre, l'indebolimento dell'attività cardiaca e la posizione immobile del paziente supino.

Disturbi respiratori con il successivo sviluppo di polmonite possono verificarsi anche dopo un'operazione importante nella cavità cranica. La fonte della polmonite può essere un infarto polmonare postoperatorio. Queste polmoniti di solito si sviluppano alla fine della prima o all'inizio della seconda settimana dopo l'intervento chirurgico, caratterizzate da forte dolore toracico ed emottisi.

Nella prevenzione della polmonite postoperatoria, un posto importante è occupato dall'introduzione di antidolorifici; il sollievo dal dolore favorisce una respirazione più profonda e ritmica, facilita la tosse. Tuttavia, la morfina e altri oppiacei non devono essere prescritti in grandi dosi (soprattutto con la polmonite già iniziata), per non causare l'oppressione del centro respiratorio. Gli agenti cardiaci sono molto importanti: iniezioni di canfora, cordiammina, ecc., nonché un'adeguata preparazione delle vie respiratorie e dei polmoni del paziente nel periodo preoperatorio. Dopo l'operazione, la metà superiore del corpo viene sollevata a letto, il paziente viene girato più spesso, gli è consentito sedersi, alzarsi prima e vengono prescritti esercizi terapeutici. Bende applicate il petto e stomaco, non dovrebbe limitare la respirazione. Come misure mediche per la polmonite si usano ossigenoterapia, banche, terapia cardiaca, espettoranti, sulfanilamide e penicillina.

In edema polmonare c'è una forte mancanza di respiro con respiro gorgogliante, a volte con emottisi. Il paziente è cianotico, nei polmoni ci sono molti rantoli umidi diversi. Il trattamento dipende dalla causa del gonfiore. Applicare cardiaco, antidolorifici, salasso, ossigenoterapia; il fluido viene aspirato dall'albero tracheobronchiale mediante intubazione. Se necessario, un'aspirazione sistematica ripetuta, viene eseguita una tracheotomia e periodicamente il contenuto delle vie respiratorie viene aspirato attraverso un catetere inserito nell'apertura della tracheotomia. La cannula tracheotomica deve essere sempre percorribile; se necessario, viene cambiato o ben pulito. La liquefazione della secrezione delle vie respiratorie viene effettuata utilizzando aerosol o lavaggi. Allo stesso tempo, vengono eseguite l'ossigenoterapia e altre misure terapeutiche. I pazienti vengono sistemati in stanze separate servite da personale appositamente formato. Con una forte violazione della respirazione, ricorrono a un controllo respirazione artificiale utilizzando un autorespiratore.

Complicanze del sistema cardiovascolare. Nel periodo postoperatorio, alcuni pazienti sviluppano un'insufficienza cardiaca relativa, la pressione sanguigna scende a 100/60 mm Hg. Appaiono art., mancanza di respiro, cianosi. Sull'ECG: un aumento della frequenza cardiaca, un aumento della frequenza sistolica. Un calo dell'attività cardiaca in un sistema cardiovascolare precedentemente alterato è associato a un carico causato da una lesione operatoria, anossia, sostanze stupefacenti, impulsi neuroriflessi provenienti dall'area di intervento. La terapia consiste nell'uso di farmaci cardiaci (canfora, caffeina, cordiamina), antidolorifici (omnopon, promedol), somministrazione endovenosa di 20-40 ml di una soluzione di glucosio al 40% con 1 ml di efedrina o corglicon.

Nei primi tre giorni dopo l'intervento chirurgico, soprattutto dopo gravi operazioni traumatiche sugli organi del torace e della cavità addominale, può verificarsi un'insufficienza cardiovascolare acuta. Una misura efficace nella lotta contro di essa è la trasfusione di sangue intra-arteriosa in porzioni frazionarie di 50-70-100 ml con noradrenalina (1 ml per 250 ml di sangue). Risultati favorevoli sono dati anche dall'introduzione in vena di una soluzione al 5% di glucosio con norepinefrina. Insieme a questo, vengono somministrati agenti cardiaci, il paziente viene riscaldato e viene utilizzata l'ossigenoterapia.

Terribili complicanze del periodo postoperatorio sono la trombosi e l'embolia dell'arteria polmonare (vedi Tronco polmonare). L'insorgenza di trombosi è associata a disturbi del sistema di coagulazione del sangue e di solito si formano trombi primari nelle vene profonde della gamba. La stasi prolungata, l'indebolimento dell'attività cardiaca, i cambiamenti legati all'età e i processi infiammatori predispongono alla formazione di coaguli di sangue. La prevenzione delle complicanze tromboemboliche consiste nel permettere al paziente di muoversi precocemente dopo l'intervento chirurgico e nel monitorare lo stato del sistema di coagulazione del sangue, soprattutto nei pazienti anziani. Con una maggiore coagulazione del sangue (secondo i dati del coagulogramma), gli anticoagulanti vengono prescritti sotto il controllo di una determinazione sistematica dell'indice di protrombina.

Dopo un intervento chirurgico addominale, può verificarsi deiscenza della ferita addominale, accompagnato da eventration (caduta) dei visceri. Questa complicanza si osserva tra il 6° e il 12° giorno dopo l'operazione, principalmente in pazienti malnutriti con flatulenza o tosse grave che si sono sviluppate nel periodo postoperatorio. Con l'eventrazione è necessaria un'operazione immediata: la riduzione degli organi prolassati e la sutura della ferita con seta spessa. Le suture interrotte vengono eseguite attraverso tutti gli strati della parete addominale (ad eccezione del peritoneo) ad una distanza di almeno 1,5-2 cm dai bordi della ferita.

Complicazioni del tratto gastrointestinale. Con il singhiozzo, lo stomaco viene svuotato con un tubo sottile, viene somministrata una soluzione allo 0,25% di novocaina da bere e l'atropina viene iniettata sotto la pelle. Singhiozzo persistente e lancinante può richiedere l'uso di un blocco bilaterale del nervo frenico novocaina nel collo, che di solito si traduce in buon effetto. Tuttavia, il singhiozzo persistente può essere l'unico segno di peritonite localizzata con versamento sottodiaframmatico. Con rigurgito e vomito, viene prima identificata la causa che causa questi fenomeni. In presenza di peritonite, è necessario innanzitutto adottare misure per combatterne l'origine. Il vomito può essere supportato dal ristagno del contenuto nello stomaco e dalla presenza di flatulenza nel paziente per ostruzione dinamica (paresi postoperatoria) dell'intestino. La flatulenza di solito si manifesta entro la fine del secondo giorno dopo l'intervento chirurgico sugli organi addominali: i pazienti lamentano dolore addominale, sensazione di pienezza, difficoltà nella respirazione profonda. Durante lo studio si notano distensione addominale, alta statura del diaframma. Per rimuovere i gas dall'intestino vengono prescritte supposte con belladonna, un tubo di uscita del gas viene inserito nel retto per un po 'a una profondità di 15-20 cm, in assenza di effetto, un clistere ipertonico o a sifone. Il mezzo più efficace per affrontare l'ostruzione dinamica postoperatoria del tratto gastrointestinale è l'aspirazione a lungo termine del contenuto dello stomaco (vedi Aspirazione per lungo tempo).

Una complicanza rara ma grave nel periodo postoperatorio è un'espansione acuta dello stomaco, che richiede anche un drenaggio costante con una sonda sottile e allo stesso tempo misure generali di rafforzamento (vedi Stomaco). Un'altra grave malattia, che a volte si manifesta nel periodo postoperatorio e procede quadro clinico ileo paralitico, è un'enterite stafilococcica acuta. I pazienti indeboliti e disidratati nei prossimi giorni dopo l'intervento chirurgico possono sviluppare parotite (vedi). Se la parotite diventa purulenta, viene praticata un'incisione nella ghiandola, tenendo conto della posizione dei rami del nervo facciale.

Nei pazienti con alterazioni patologiche del fegato nel periodo postoperatorio, può svilupparsi insufficienza epatica, che si esprime in una diminuzione della funzione antitossica del fegato e nell'accumulo di scorie azotate nel sangue. Uno dei segni iniziali di insufficienza epatica latente è un aumento del livello di bilirubina nel sangue. Con evidente insufficienza, si verificano ittero della sclera, adinamia e ingrossamento del fegato. Nei prossimi giorni si osserva una violazione relativa della funzione antitossica del fegato nella maggior parte dei pazienti che hanno subito interventi importanti. Con segni insufficienza epatica prescrivere una dieta a base di carboidrati con l'esclusione di grassi, iniezione endovenosa giornaliera di 20 ml di soluzione di glucosio al 40% con iniezioni sottocutanee simultanee di 10-20 unità di insulina. All'interno nominare acqua minerale( , n. 17). Danno atropina, calcio, bromo, farmaci cardiaci.

Le violazioni sono varie processi metabolici nel periodo postoperatorio. Con vomito e diarrea persistenti, fistole intestinali, si verifica disidratazione a causa della perdita di grandi quantità di liquidi, contenuto intestinale, bile, ecc. Insieme al contenuto liquido si perdono anche gli elettroliti. La violazione del normale metabolismo del sale d'acqua, soprattutto dopo operazioni importanti, porta a insufficienza cardiaca ed epatica, una diminuzione della funzione di filtrazione dei glomeruli renali e una diminuzione della diuresi. Quando si verifica un'insufficienza renale acuta, la produzione di urina diminuisce e si interrompe, la pressione sanguigna scende a 40-50 mm Hg. Arte.

In caso di violazioni del metabolismo del sale marino, viene utilizzata la somministrazione a goccia di liquidi, elettroliti (Na e K), l'ossigenoterapia; per migliorare la funzionalità renale, viene eseguito un blocco pararenale. Un indicatore di miglioramento della funzionalità renale è una produzione giornaliera di urina fino a 1500 ml con un peso specifico di circa 1015.

Con esaurimento, suppurazione, intossicazione dopo operazioni sul tratto gastrointestinale, può verificarsi una violazione dell'equilibrio proteico - ipoproteinemia. In combinazione con i dati clinici, la determinazione delle proteine ​​(proteine ​​totali, albumine, globuline) è di grande importanza pratica, essendo anche uno dei metodi funzionali per valutare lo stato del fegato, dove vengono sintetizzate le albumine e alcune globuline. Per normalizzare il metabolismo proteico disturbato (per aumentare la quantità di albumina riducendo le globuline), viene utilizzata la somministrazione parenterale di idrolizzati proteici, siero, plasma secco, trasfusione di sangue e stimolazione della funzionalità epatica con farmaci.

Acidosi postoperatoriaÈ caratterizzata principalmente da una diminuzione della riserva alcalina del sangue e, in misura minore, da un aumento dell'ammoniaca nelle urine, dall'accumulo di corpi di acetone nelle urine e da un aumento della concentrazione di ioni idrogeno nelle sangue e urina. La gravità dell'acidosi postoperatoria dipende dalla violazione del metabolismo dei carboidrati dopo l'intervento chirurgico - iperglicemia. La complicazione si sviluppa spesso nelle donne. La causa principale dell'iperglicemia postoperatoria è considerata l'indebolimento delle capacità ossidative dei tessuti, la disfunzione epatica gioca un ruolo minore. L'acidosi postoperatoria moderata non dà visibile manifestazioni cliniche. Con grave acidosi, si nota debolezza, male alla testa, perdita di appetito, nausea, vomito, violazioni dell'equilibrio idrico-sale. Nei casi più gravi compaiono sonnolenza, disturbi respiratori ("grande respiro" Kussmaul), coma con esito fatale. Casi di questo tipo sono molto rari. Con l'acidosi postoperatoria moderata e grave non compensata, viene utilizzata con successo la terapia insulinica con glucosio.

Dopo ampi interventi, soprattutto dopo operazioni complesse sugli organi del torace e della cavità addominale, si sviluppa spesso una condizione. ipossia(carenza di ossigeno dei tessuti). Clinicamente, l'ipossia è caratterizzata da cianosi delle mucose, dei polpastrelli, da una ridotta attività cardiaca e da un deterioramento del benessere generale. Per combattere l'ipossia, l'ossigenoterapia viene utilizzata in combinazione con la terapia insulinica e glucosio.

Una grave complicanza postoperatoria è sindrome ipertermica, che si sviluppa nelle ore successive all'operazione a causa della sproporzione nella produzione di calore e nel trasferimento di calore. I pazienti sviluppano cianosi, mancanza di respiro, convulsioni, calo della pressione sanguigna, la temperatura sale a 40 ° e persino 41-42 °. L'eziologia di questa condizione è associata all'imminente edema cerebrale. La somministrazione endovenosa viene utilizzata come misura terapeutica. quantità significative soluzione ipertonica di glucosio, ipotermia moderata.

Qualsiasi operazione chirurgica è un intervento serio nel corpo e non ci si deve aspettare che tutto sia "come prima" dopo di esso. Anche se il chirurgo che ha eseguito l'operazione è un vero genio della medicina e tutto è andato bene, la riabilitazione è necessaria per ripristinare le forze e le funzioni del corpo.

Riabilitazione post operatoria: è davvero necessaria?

“Perché abbiamo bisogno di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico? Tutto guarirà e il corpo si riprenderà ", così, purtroppo, pensano molte persone nel nostro paese. Ma va tenuto presente che in un organismo indebolito, le possibilità di autoguarigione sono ridotte. Alcuni interventi, in particolare sulle articolazioni e sulla colonna vertebrale, richiedono misure riparative obbligatorie, altrimenti c'è il rischio che una persona non torni mai al suo solito stile di vita. Inoltre, senza riabilitazione dopo l'intervento chirurgico, c'è un alto rischio di complicanze causate da un'immobilità prolungata. E non solo fisiche - come atrofia muscolare e piaghe da decubito, oltre alla polmonite da congestione - ma anche psicologiche. Un uomo che fino a poco tempo fa poteva muoversi e servirsi da solo, è incatenato a un letto d'ospedale. Questa è una situazione molto difficile e il compito della riabilitazione è riportare una persona in buona salute e conforto spirituale.

La moderna riabilitazione fornisce non solo il ripristino delle funzioni motorie, ma anche la rimozione del dolore.

Fasi, termini e modalità della riabilitazione postoperatoria

Quando dovrebbe iniziare la riabilitazione postoperatoria? La risposta è semplice: prima è, meglio è. Infatti, una riabilitazione efficace dovrebbe iniziare subito dopo la fine dell'operazione e continuare fino al raggiungimento di un risultato accettabile.

La prima fase della riabilitazione dopo l'intervento chirurgico chiamato immobilizzazione. Continua dal momento in cui l'operazione è completata fino alla rimozione del gesso o delle suture. La durata di questo periodo dipende da quale Intervento chirurgico trasferito da una persona, ma di solito non supera i 10-14 giorni. In questa fase, le misure di riabilitazione includono esercizi di respirazione per la prevenzione della polmonite, preparando il paziente agli esercizi di fisioterapia e agli esercizi stessi. Di norma sono molto semplici e all'inizio rappresentano solo deboli contrazioni muscolari, ma man mano che la condizione migliora, gli esercizi diventano più difficili.

Da 3-4 giorni dopo l'operazione, è indicata la fisioterapia: terapia UHF, stimolazione elettrica e altri metodi.

Seconda fase , post-immobilizzazione, inizia dopo la rimozione del gesso o delle suture e dura fino a 3 mesi. Ora viene prestata molta attenzione all'aumento della gamma di movimento, al rafforzamento dei muscoli e alla riduzione del dolore. Le basi delle misure di riabilitazione durante questo periodo sono fisioterapia e fisioterapia.

Periodo post-immobilizzazione divisa in due fasi: degenza e ambulatorio . Ciò è dovuto al fatto che le misure riabilitative devono essere proseguite anche dopo la dimissione dall'ospedale.

Fase stazionaria comporta misure di recupero intensivo, poiché il paziente deve lasciare l'ospedale il prima possibile. In questa fase, il complesso riabilitativo comprende esercizi di fisioterapia, lezioni su simulatori speciali, se possibile - esercizi in piscina e studio autonomo nel reparto. Anche la fisioterapia svolge un ruolo importante, in particolare le sue varietà come il massaggio, l'elettroforesi e il trattamento ad ultrasuoni (SWT).

Fase ambulatorialeè anche necessario, perché senza mantenere i risultati raggiunti, presto si ridurranno a zero. Di solito questo periodo dura da 3 mesi a 3 anni. In regime ambulatoriale, i pazienti continuano le lezioni di terapia fisica in sanatori e dispensari, sale di terapia fisica ambulatoriale, dispensari di educazione medica e fisica, nonché a casa. Il monitoraggio medico delle condizioni dei pazienti viene effettuato due volte l'anno.

Caratteristiche del recupero dei pazienti dopo manipolazioni mediche di vario tipo

Operazione addominale

Come tutti i pazienti costretti a letto, i pazienti dopo operazioni addominali dovrebbe eseguire esercizi di respirazione per prevenire la polmonite, soprattutto se il periodo di immobilità forzata è prolungato. Gli esercizi di fisioterapia dopo l'intervento chirurgico vengono prima eseguiti in posizione supina e solo dopo che i punti iniziano a guarire, il medico consente di eseguire esercizi in posizione seduta e in piedi.

Viene inoltre prescritta la fisioterapia, in particolare la terapia UHF, la laserterapia, la magnetoterapia, la terapia diadinamica e l'elettroforesi.

Dopo le operazioni addominali, ai pazienti viene mostrata una dieta speciale di risparmio, soprattutto se l'operazione è stata eseguita sul tratto gastrointestinale. I pazienti devono indossare biancheria intima e bende di supporto, questo aiuterà i muscoli a ripristinare rapidamente il tono.

Operazioni congiunte

Il primo periodo postoperatorio durante le manipolazioni chirurgiche sulle articolazioni comprende terapia fisica ed esercizi che riducono il rischio di complicanze dei sistemi respiratorio e cardiovascolare, nonché la stimolazione del flusso sanguigno periferico nelle estremità e il miglioramento della mobilità nell'articolazione operata.

Successivamente, viene in primo piano il rafforzamento dei muscoli degli arti e il ripristino del normale schema di movimento (e nei casi in cui ciò non è possibile, svilupparne uno nuovo che tenga conto dei cambiamenti nello stato). In questa fase, oltre all'educazione fisica, vengono utilizzati metodi di meccanoterapia, esercizi su simulatori, massaggio, riflessologia.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario mantenere il risultato con esercizi regolari e condurre lezioni per adattarsi alla normale attività fisica quotidiana (ergoterapia).

Endoprotesi del collo femorale

Nonostante la gravità dell'operazione, la riabilitazione per le protesi del collo del femore di solito passa in tempi relativamente brevi. Nelle prime fasi, il paziente deve eseguire esercizi che rafforzino i muscoli attorno alla nuova articolazione e ne ripristinino la mobilità, oltre a prevenire la formazione di coaguli di sangue. La riabilitazione dopo l'artroplastica dell'anca include anche l'apprendimento di nuove capacità motorie: il medico ti mostrerà come sedersi, alzarsi e piegarsi correttamente, come eseguire i normali movimenti quotidiani senza il rischio di ferire l'anca. La terapia fisica in piscina è di grande importanza. L'acqua consente la libera circolazione e allevia il carico sull'anca operata. È molto importante non interrompere il corso di riabilitazione prima del previsto: in caso di chirurgia dell'anca, questo è particolarmente pericoloso. Spesso le persone, sentendo di potersi muovere in sicurezza senza un aiuto esterno, lasciano le lezioni. Ma i muscoli deboli si indeboliscono rapidamente e questo aumenta il rischio di cadute e lesioni, dopodiché tutto dovrà ricominciare da capo.

La riabilitazione medica non è un'idea nuova. Anche nell'antico Egitto, i guaritori utilizzavano alcune tecniche di terapia occupazionale per accelerare la guarigione dei loro pazienti. Anche i medici dell'antica Grecia e di Roma usavano l'educazione fisica e il massaggio nel trattamento. Il fondatore della medicina Ippocrate possiede il seguente detto: "Il medico deve essere esperto in molte cose e, tra l'altro, nel massaggio".

Operazioni sul cuore

Tali operazioni sono un vero miracolo della medicina moderna. Ma una pronta guarigione dopo un tale intervento dipende non solo dall'abilità del chirurgo, ma anche dal paziente stesso e dal suo atteggiamento responsabile nei confronti della sua salute. Sì, la cardiochirurgia non limita la mobilità allo stesso modo della chirurgia articolare o spinale, ma ciò non significa che il trattamento riparativo possa essere trascurato. Senza di esso, i pazienti spesso soffrono di depressione e la loro vista si deteriora a causa del gonfiore delle strutture dell'occhio. Le statistiche mostrano che un paziente su tre che non ha completato un percorso riabilitativo si ritrova presto di nuovo sul tavolo operatorio.

Il programma riabilitativo post cardiochirurgia prevede necessariamente la dietetica. Ai pazienti vengono mostrati carichi cardio dosati sotto la supervisione di un medico ed esercizi di fisioterapia, lezioni in piscina (sei mesi dopo l'intervento chirurgico), balneoterapia e docce circolari, massaggi e fisioterapia. Una parte importante del programma riabilitativo è la psicoterapia, sia di gruppo che individuale.

È possibile effettuare la riabilitazione a casa? Gli esperti credono di no. A casa, è semplicemente impossibile organizzare tutti gli eventi necessari. Naturalmente, il paziente può eseguire gli esercizi più semplici senza la supervisione di un medico, ma per quanto riguarda le procedure di fisioterapia, gli esercizi su simulatori, bagni terapeutici, massaggi, supporto psicologico e altre misure necessarie? Inoltre, a casa, sia il paziente che la sua famiglia spesso dimenticano la necessità di una riabilitazione sistematica. Pertanto, il recupero dovrebbe avvenire in un'istituzione speciale: un sanatorio o un centro di riabilitazione.