Intraoperační sanitace dutiny břišní. Infekce v břišní chirurgii

Odvodnění břišní dutina po operaci je obvykle nezbytným opatřením k záchraně pacientova života. Takový lékařský postup se provádí za účelem odstranění kapalného obsahu. Souběžně s drenáží se často používá sanitace, která zahrnuje mytí břišní dutiny antiseptickými roztoky. Díky tomu jsou vytvořeny optimální podmínky pro normální fungování vnitřních orgánů.

Jmenování lékařského výkonu

Chirurgické metody léčby nemocí jsou vždy nezbytným opatřením. Jsou účinné, ale jsou spojeny s vážnými riziky pro zdraví pacienta. Je důležité správně provést operaci a poskytnout kvalifikovanou pooperační péči. Proto po provedení chirurgický zákrok debridement a drenáž břišní dutiny se často provádí k odstranění tekutiny.

Použití takových postupů během operace, včetně laparoskopie, může zabránit rozvoji komplikací. Jedná se o efektivní způsob rehabilitace pacientů s hnisavou peritonitidou a dalšími nebezpečných nemocí. Instalace drenáže také pomáhá předcházet recidivě patologií, která se aktivně používá v lékařské praxi.

Přímou indikací pro provádění takových lékařských manipulací je hromadění tekutin v pobřišnici nazývané výpotek nebo exsudát. Objevují se, pokud v těle dojde k akutnímu zánětlivému procesu. Složení takové kapaliny obsahuje obrovské množství mrtvých buněk, patogenních mikroorganismů, minerály. Pokud není výpotek odstraněn pomocí instalovaných drenážních trubic, zánětlivý proces bude aktivně postupovat.

Dodatečná sanitace antiseptickými roztoky zajišťuje likvidaci zbytků exsudátu a ničení patogenních mikroorganismů. Mytí dutiny břišní po její drenáži poskytuje nejpříznivější podmínky pro rychlé obnovení fungování těla.

Typy odvodnění

V intraoperačním období pacienti podstupují drenáž břišní dutiny dvěma způsoby:

• fyziologický;
• chirurgický.

Fyziologická drenáž zahrnuje použití laxativ a stanovení optimální polohy pacienta na lůžku, která zajišťuje přirozený odtok tekutiny. Používají se léky zvyšující peristaltiku střev. To přispívá k rychlé absorpci nahromaděné tekutiny. Pokud paralelně s malým zvýšením nižší část kmen, poskytuje velkou plochu pro vstřebávání látek.

Fyziologické metody drenáže jsou účinné, ale v praxi se více používají chirurgické metody, které jsou podrobně popsány v dílech Generalov A.I. V tomto případě se používají speciální trubice k zajištění odtoku tekutiny ven. Fungování drenáže je možné díky přítomnosti intraabdominálního tlaku, který se výrazně zvyšuje, pokud osoba zaujme polosedu.

Technika provedení

Drenáž břišní dutiny při laparoskopii nebo břišních operacích se provádí s ohledem na pozorované klinický obraz. Na základě toho lékař zvolí metody pro provedení takového zásahu. Velká pozornost je věnována výběru nástrojů pro drenáž, sanitační kapaliny.

Požadavky na odvodnění

K provedení drenáže se používá systém hadiček, které se zavádějí do dutiny břišní. Skládá se z několika prvků:

• trubky vyrobené z pryže, plastu nebo skla;
• katétry a sondy;
• gumoví absolventi;
• ubrousky, tampony.

Tyto položky musí být sterilní, aby byla zajištěna účinnost postupu. Pokud je dutina břišní naplněna hnisem, není vhodné používat gumové hadičky. Rychle se ucpávají a ztěžují další odtok. V tomto případě lékaři používají silikonový systém.

Průměr odtoků se volí s ohledem na místo instalace, v průměru se pohybuje od 5-8 mm.

Drenážní technika

Pro účinnost odvodnění a sanitace je důležité vybrat správné místo pro instalaci trubkového systému. Lékař zvažuje charakter rozvíjející se patologie a stav pacienta. Odtoky jsou obvykle instalovány před spodní stěna bránice nebo v blízkosti žaludku. Po výběru místa odvodnění pokračujte k samotnému postupu:

1. Kůže, kde má být instalována drenáž, je pečlivě ošetřena antiseptickým roztokem.
2. Provádí se řez o velikosti 3-5 cm v závislosti na tloušťce podkožní tukové tkáně.
3. Drenážní systém je pečlivě zaveden. Vkládá se mezi střeva a umytý orgán. Smyčky střev by neměly obalovat drenáž, může to vést k rozvoji srůstů.
4. Drenážní trubky musí být upevněny švem. To zajistí jejich stabilní polohu během zákroku.

Délka drenáže v dutině břišní závisí na vyvíjejícím se klinickém obrazu. Může být použit ne déle než 7 dní. K odstranění systému z břišní dutiny by mělo dojít co nejrychleji, protože v důsledku dlouhodobého kontaktu trubic se střevem existuje možnost vzniku dekubitů. Také drenážní systém se rychle ucpe výpotkem, což snižuje jeho průchodnost a účinnost zákroku.

Vlastnosti rehabilitace

Pokud je v pobřišnici při drenáži detekován hnis a jiné nečistoty, provede se sanitace. K tomu se používá izotonický roztok chloridu sodného, ​​furatsilinu nebo jiných léků. Promývání se provádí, dokud v sekretované směsi není žádný hnis.

Do dutiny břišní se vstříkne 0,5-1 l roztoku, jehož množství je dáno složitostí stavu pacienta. K odstranění kapaliny se navíc používá elektrické čerpadlo. Zvláště důkladné mytí je nutné u subdiafragmatického prostoru, kde může přítomnost hnisu zůstat bez povšimnutí.

Sanitace se provádí také v případě traumatizace orgánů retroperitoneálního prostoru. Pro proceduru se doporučuje použít silikonové hadičky o průměru 1,2 cm Mytí se provádí ze strany břišní dutiny. Zvláště pečlivě a v souladu s pravidly antiseptik se provádí mytí roztoky v blízkosti stěn močového měchýře.

Břišní dutina se šije pomocí přírodních nití kontinuálním stehem.

Komplikace a prognóza

Odvodnění a sanitace pobřišnice se provádí za přítomnosti přísných indikací. Výsledek provedených manipulací závisí na hygienických a antiseptických pravidlech. Hlavní části drenážního systému musí být vyměněny každých 10-12 hodin. Zabráníte tak jejich kontaminaci a zajistíte optimální tlak kapaliny.

Závažnou komplikací tohoto postupu je ztráta drenážních hadiček. Aby se tomu zabránilo, je nutné je bezpečně fixovat lepicí náplastí, obvazem, šitím. Během procedury musí zdravotnický personál neustále monitorovat systém. Je důležité, aby se mycí hadičky nezkroutily. Pohyb tekutiny by měl být volný, zatímco pacientovi se nedoporučuje měnit polohu těla. Při dodržení těchto pravidel a požadavků nepředstavují tyto lékařské manipulace pro pacienta nebezpečí a končí šťastně.

Rozvoj pooperační komplikace spojené se špatnou hygienou. Pokud po jeho provedení zůstane exsudát, existuje vysoká pravděpodobnost tvorba infiltrátů. Následně je pozorován vývoj abscesů. Nesprávná drenáž může také vést ke komplikacím, jako je eventrace, píštěle, střevní neprůchodnost způsobená adhezivními procesy.

Po výkonu jsou negativní důsledky v podobě ventrálních kýl, hnisání pooperačních ran nebo jejich prodlouženého hojení, sekundární infekce dutiny břišní.

Klinická praxe ukazuje, že v některých případech je po operaci nutné provést drenáž břišní dutiny.

Tato metoda se používá k odstranění tekutého obsahu, který se hromadí v dutých orgánech, ranách a abscesech.

Postup poskytuje vytvoření příznivých podmínek pro zotavení těla po operaci.

Účel postupu

Chirurgické metody léčby břišních orgánů jsou vždy doprovázeny rizikem závažných komplikací.

Vyhnout se negativní důsledky, je nutné se na operaci pečlivě připravit. Neméně důležitá je i pooperační péče o pacienta.

Po dokončení operace se dutina sanuje a drénuje k odtoku intraabdominální tekutiny nebo hnisu.

Drenáž je efektivní nástroj rehabilitace pacienta po chirurgická léčba hnisavý nebo fekální zánět pobřišnice, stejně jako další onemocnění.

V některých případech se tato metoda používá v preventivní účely aby se zabránilo opakování patologie.

Hromadění biologických tekutin v břišní dutině, které se nazývají výpotek nebo exsudát, je považováno za známku toho, že v těle probíhá zánětlivý proces.

Ve skutečnosti se v důsledku zánětu pobřišnice uvolňuje výpotek. Tyto tekutiny obsahují mrtvé buňky, minerály a patogenní mikroby.

Pokud nepřijmete opatření k jejich odstranění, vyvine se zánět.

K dnešnímu dni je drenáž považována za nejúčinnější metodu, která vytváří příznivé podmínky pro hojení a zotavení těla po operaci.

Způsoby odvodnění

Sanitace břišní dutiny se provádí po jakémkoli chirurgickém zákroku. Většina efektivní způsob k tomu se počítá s odvodněním.

K dnešnímu dni jsou ošetřujícímu lékaři k dispozici následující typy drenáže:

1. fyziologický;
2. chirurgický.

Při fyziologické drenáži dutiny břišní se používají projímadla.

Předepsané léky zvyšují motilitu střev, čímž přispívají k odstranění tekutiny z těla.

Aby zákrok přinesl očekávaný výsledek, musí být pacient v poloze na zádech.

Spodní část těla musí být zvednutá, aby se tekutina rovnoměrně rozprostřela po peritoneální oblasti.

Odborníci již dlouho vědí, že k hromadění tekutiny dochází v určitých prostorách břišní dutiny.

Pokud tato látka není odstraněna včas, bude sloužit jako základ pro rozvoj zánětu. V takových případech se používá chirurgická drenáž.

Metoda spočívá v použití speciálních trubek, které se vkládají do dutiny a zajišťují odtok tekutiny ven.

Zároveň je nutné zajistit umístění pacienta tak, aby tekutina nestagnovala v dutinách a kapsách, ale vytékala z dutiny břišní.

Nejčastěji se jedná o polohu v polosedu, při které vzniká přebytečný vnitřní tlak.

Klinická praxe dokazuje, že drenáž by se měla provádět nejen po břišní operace ale i po laparoskopii.

V každém případě je úspěch postupu určen následujícími podmínkami:

• způsob odvodnění;
• orientace odtokové trubky;
• kvalita antibakteriálních léků.

Každý z těchto faktorů má určitý vliv na zajištění včasného a úplného odtoku exsudátu.

PROTI nouzové situace dočasné použití improvizovaných prostředků je povoleno, ale nemělo by se to brát jako pravidlo.

Požadavky na odvodnění

Technické prostředky pro drenáž břišní dutiny jsou v současné době zastoupeny širokou škálou výrobků.

Seznam obsahuje následující položky:

• trubky vyrobené z pryže, plastu a skla;
• absolventské rukavice vyrobené z pryže;
• katétry a měkké sondy;
• gázou a vatovými tampony.

Důležitou podmínkou postupu je zajištění sterility nástroje. Sanitace břišní dutiny zajišťuje likvidaci infekčních ložisek.

Pokud je sterilita narušena během instalace trubek, pak se pravděpodobnost recidivy patologie dramaticky zvyšuje. Nejzranitelnějším místem je v tomto ohledu místo kontaktu trubice s pokožkou.

Podle současných metod se při laparoskopii dutiny břišní doporučuje drenáž.

Po operaci k odstranění určité patologie je velmi důležité zajistit odtok hnisavých zbytků.

Praxe ukazuje, že pryžové hadičky se velmi rychle ucpou hnisem a neplní své funkce.

Průměr trubky se volí v rozmezí od 5 do 8 mm v závislosti na místě instalace.

Dnes se objevila nová drenážní zařízení, která postupně nahrazují obvyklé trubky.

Instalace odvodnění

Aby drenáž dutiny břišní přinesla očekávané výsledky, je velmi důležité určit místo pro instalaci drenáže.

Místo akumulace tekutiny závisí na typu patologie a anatomické rysy nemocný. Vzhledem k těmto okolnostem určí vhodnou plochu pro drenáž ošetřující lékař.

V průběhu let se praktikovalo umístění trubic před spodní stěnu bránice nebo na přední stěnu žaludku.

Po určení místa instalace se provede jednoduchý, ale odpovědný postup. Místo zavedení hadičky je důkladně dezinfikováno antiseptickým roztokem.

Po antiseptickém ošetření se provede malý řez v břišní stěně, do tohoto řezu se zavede svorka a přes svorku se do dutiny zavede drenážní hadička.

Je velmi důležité bezpečně upevnit svorku, aby při pohybu pacienta nevypadla.

Podobně se zavádí drenáž při laparoskopii. Poté je nutné zajistit účinnou drenáž.

Když trubice splní své funkce, opatrně se odstraní. Nejprve se musí vymáčknout, aby se do dutiny břišní nedostala infekce.

Indikace pro odvodnění

Postup drenáže břicha není lékařský postup. Provádí se k zajištění rekonvalescence a rehabilitace pacienta po chirurgické léčbě.

Infekční onemocnění vnitřních orgánů nejsou vždy přístupná terapeutické metody léčba.

Aby se předešlo vážným komplikacím nebo smrti, provádějí se chirurgické operace.

Zvláštností chirurgické metody léčby je to, že je eliminována základní patologie.

Zatímco zotavení a rehabilitace těla vyžadují dlouhou dobu, a to nejen čas, ale také určité akce.

Nejprve je nutné odstranit biologickou tekutinu z dutiny břišní, jejíž zbytky se nacházejí na různých místech.

Odstranění se provádí drenáží po operacích z různých důvodů. Může to být akutní zánět slepého střeva chronická pankreatitida nebo cholecystitidu.

Žaludeční vřed se nejúčinněji léčí chirurgickou metodou, střevní neprůchodnost také. V každém případě chirurgického zákroku je nutné v konečné fázi provést drenáž.

Instalovaná drenáž výrazně omezuje volnost pohybu pacienta. S tímto omezením je třeba se smířit a vydržet, aby došlo k uzdravení v souladu s prognózou.

Břišní dutina je považována za nejzranitelnější orgán Lidské tělo pro mikroby a viry.

Při vypouštění je třeba na to pamatovat a splnit všechny požadavky na sterilitu.

Léčba těžkých forem peritonitidy je složitý úkol, který vyžaduje integrovaný přístup.

Již v případě lokální peritonitidy nebo reaktivní fáze rozšířené (difuzní) peritonitidy zahrnuje léčebný program opatření určená charakteristikou reakce organismu na zánětlivý proces a přítomností doprovodných onemocnění. Pokud mluvíme o peritoneální formě abdominální sepse, pak terapeutická opatření začínají na jednotce intenzivní péče, pokračují během anestezie, operace a poté v pooperačním období.

Úkoly intenzivní péče s břišní sepsí :

1) zotavení z hlediska objemu a obsahu vnitřního prostředí těla. U těžké břišní (peritoneální) sepse dosahuje ztráta intracelulární tekutiny 15–18 %, což je maximální přípustná hodnota.Bez eliminace buněčné dehydratace nelze počítat s nápravou metabolických poruch. Potřeba zavádění velkých množství roztoků polyonů s nízkou koncentrací (až 100-150 ml na 1 kg tělesné hmotnosti) určuje do značné míry obsah infuzní terapie v první den léčby. Eliminaci buněčné dehydratace je přitom nutné racionálně kombinovat s doplňováním BCP, obnovou iontově-elektrolytových, koloidně-osmotických a acidobazických vztahů.

2) odstranění tkáňové hypoxie. Spolu s infuzně-transfuzní terapií v tomto ohledu získává zvláštní roli obnova zevního dýchání s využitím moderních přístrojů a pomocných ventilačních režimů.

3) detoxikaci . Řízená hemodiluce s nucenou diurézou se zde kombinuje s racionálním využíváním mimotělních detoxikačních metod a největší intenzita aktivit v této skupině připadá na pooperační období když již byla provedena opatření k odstranění zdrojů endotoxikózy.

4) obnova a údržba plastového a energetického potenciálu . Tyto činnosti se provádějí i v pooperačním období. Rozvoj peritonitidy je doprovázen masivním katabolismem. Potřeby těla po energii a plastových zdrojích se dramaticky zvyšují. Průměrně by pacienti s peritonitidou měli přijímat alespoň 2500–3000 kcal denně.Slibná je časná enterální sondová výživa.

Ústřední a nejdůležitější roli v komplexním léčebném programu rozšířené (difuzní) purulentní peritonitidy má chirurgická intervence.

Předoperační příprava na Naprostá většina pacientů by neměla přesáhnout 1-3 hodiny. Současně, s ohledem na individuální rozdíly v závislosti na věku pacientů, tělesné hmotnosti, přítomnosti doprovodných onemocnění, by obecné schéma předoperační přípravy mělo zahrnovat:

Tryskové (při přítomnosti kardiopulmonální insuficience - kapání) nitrožilní podávání nízkokoncentrovaných roztoků polyiontových krystaloidů v množství do 1000-1500 ml, nejlépe pod kontrolou CVP;

Zavedení 400-500 ml koloidních roztoků pro doplnění objemu cirkulující tekutiny;

Intravenózní použití širokospektrých antibiotik;

Korekce centrální a periferní hemodynamiky.

Potřeba intravenózních antibiotik v předoperačním období je dána nevyhnutelnou mechanickou destrukcí při chirurgickém zásahu biologických bariér, které ohraničují oblast infekčního procesu a přirozenou intraintestinální biocenózu. Proto by měla být operace peritonitidy prováděna na pozadí vytvoření terapeutické koncentrace antibakteriálních léků v krvi a tkáních.

Podklíčková žíla je vždy katetrizována. To poskytuje vysokou rychlost infuze, schopnost kontrolovat CVP. Jako objektivní kritérium účinnosti infuzní terapie je vhodné katetrizovat močový měchýř k měření hodinové diurézy. Ujistěte se, že vyprázdníte žaludek sondou. Při běžících procesech musí být sonda v žaludku neustále, po celé předoperační období, během operace i nějakou dobu po ní (do obnovení motility žaludku a střev).

Předoperační příprava začíná ihned po stanovení diagnózy a končí na operačním sále a postupně přechází do anesteziologického vedení operace. Operace rozšířené (difuzní) peritonitidy se vždy provádí pod vícesložková celková anestezie s umělou plicní ventilací.

Chirurgická operace s rozšířenou (difuzní) peritonitidou zajišťuje následující hlavní úkoly:

Eliminace nebo spolehlivá izolace zdroje peritonitidy;

Intraoperační sanitace a racionální drenáž břišní dutiny;

Vytvoření podmínek pro prodlouženou sanitaci peritoneální dutiny v pooperačním období;

Drenáž střeva, které je ve stavu parézy;

Vytvoření příznivých podmínek pro ovlivnění hlavních cest resorpce a transportu toxinů (podle speciálních indikací);

Uzavření laparotomické rány.

Většina racionální přístup s rozšířenou peritonitidou - střední laparotomie, poskytující možnost kompletní revize a sanitace všech částí dutiny břišní. Pokud je při operaci prováděné z jiného řezu zjištěna rozsáhlá peritonitida, měli byste přejít na střední laparotomii.

Po co nejúplnějším otevření pobřišnice patologický obsah je odstraněn: hnis, krev, žluč, výkaly atd. To lze provést nejplněji a méně traumaticky pomocí elektrického čerpadla. Zvláštní pozornost je věnována místům akumulace exsudátu: subdiafragmatické prostory, laterální kanály, dutina malé pánve.

Pak důkladné revize břišních orgánů identifikovat zdroj peritonitidy. Této fázi může předcházet zavedení 150-200 ml 0,25% roztoku novokainu do oblasti kmene celiakie, kořene mezenteria příčného tračníku, tenkého a esovitého střeva a pod parietální pobřišnici, což zajistí snížení při potřebě narkotických analgetik, eliminuje reflex cévní spazmus což vytváří podmínky pro dřívější obnovu peristaltiky.

K odstranění zdroje peritonitidy se používá nejjednodušší a nejrychlejší metoda. V reaktivní fázi je možné provádět radikální operace (resekce žaludku, hemikolektomie), protože pravděpodobnost selhání anastomózy je zanedbatelná. V toxické a terminální chirurgii by měl být objem operace minimální: apendektomie, sutura perforovaného otvoru, resekce nekrotické oblasti trávicího traktu s uložením entero- nebo kolostomie nebo vymezení ohniska od volné břišní dutině. Všechny rekonstrukční operace jsou převedeny do druhého stupně a prováděny v příznivějších podmínkách pro pacienta. V tomto případě je nutné měřit objem intervence se závažností stavu pacienta a nerozšiřovat operaci, ve všech případech se snažit radikálně odstranit základní onemocnění, které vyvolalo zánět pobřišnice.

Dalším krokem operace je sanitace dutiny břišní. Tomuto momentu zásahu je třeba věnovat zvláštní pozornost. Jeho méněcennost nelze v pooperačním období zaplnit žádným úsilím. Sanitace spočívá v dodatečné revizi po odstranění zdroje infekce a pečlivém odstranění exsudátu a patologického obsahu z dutiny břišní a při rozšíření procesu na všechna její oddělení. H Nejlepší metodou intraoperačního debridementu je opakované promývání dutiny břišní sterilními roztoky. Obvykle se používá fyziologický roztok, roztok chlorhexidinu. Promýváním se snižuje obsah mikroorganismů v exsudátu pod kritickou úroveň (10 5 mikrobiálních tělísek v 1 ml), čímž se vytvářejí příznivé podmínky pro eliminaci infekce. Sanitace se provádí šetrným způsobem, bez poškození střevních kliček. Zahřátý na teplotu 35–38 °C se roztok nalévá do břišní dutiny v takovém množství, aby v něm plavaly kličky střev. Po umytí dutiny břišní se roztok odstraní pomocí elektrického odsávání. Mytí se provádí na "čistou vodu". Pevné částice potravin, výkaly, fibrinové filmy atd. opatrně odstranit pinzetou nebo tupérem namočeným v roztoku novokainu. Pevně ​​fixovaná fibrinová ložiska nejsou odstraněna kvůli riziku dezerace. Pro sanitaci břišní dutiny se obvykle používá 4 až 8 litrů roztoku.

Pak otázka drenáž tenkého střeva. Je indikován u těžkých známek paralytického ileu. Identifikace při operacích ostře nataženého obsahu kliček tenkého střeva, s ochablou cyanotickou stěnou pokrytou fibrinem, s tmavými skvrnami subserózního krvácení, by měla být považována za základ drenáže střevní sondy.

Dekompresi tenkého střeva lze poměrně efektivně provést nazogastrickou drenáží Muller-Ebottovou sondou. V tomto případě je zvláště důležité vyprázdnění a prodloužená drenáž počáteční části jejuna (50–70 cm od Treitzova vazu), kde obsah představuje největší hrozbu pro rozvoj endotoxikózy. Je důležité se ujistit, že je dokončena správná drenáž žaludku. Drenáž se uchovává v jejunu 3-4 dny a odstraňuje se poté, co jím přestane protékat střevní obsah (s povinnou kontrolou průchodnosti sondy!) a objevením se střevního hluku při auskultaci. V pooperačním období se provádí sondová korekce enterálního prostředí včetně dekomprese, střevní laváže, enterosorpce a časné enterální výživy. Tím se snižuje propustnost střevní bariéry pro mikroflóru a toxiny, což vede k časnému obnovení funkční aktivity gastrointestinálního traktu. Tlusté střevo, je-li to nutné, je odváděno řitním otvorem. V případě, že je drenáž střevní sondy spojena s disekcí srůstů způsobených předchozími operacemi, je tenké střevo drénováno po celou dobu a sonda je uložena po dobu 7-8 dnů. Pouze za tohoto stavu může plnit rámcovou funkci a eliminovat riziko vzniku adhezivní střevní obstrukce v bezprostředním i dlouhodobém pooperačním období.

Konečnou fází chirurgické intervence je racionální drenáž břišní dutiny (obrázek 1).

Obrázek 1– Schéma drenáže břišní dutiny s difuzní peritonitidou

Úkol pro vytvoření podmínek pro plnou sanitaci břišní dutiny v pooperačním obdobířešeny různými způsoby v závislosti na konkrétních podmínkách. Účinnou metodou pooperační sanitace dutiny břišní je irigace antiseptickým roztokem (dříve hojně používané roztoky s antibiotiky, jak ukazují metastudie, nemají žádné výhody oproti klasickým antiseptikům, ale zároveň přispívají k rozvoji rezistence na antibiotika !). Za tímto účelem se punkcemi v pravém a levém hypochondriu zavádí v příčném směru podél části, která je v dutině břišní, drenážní trubička o průměru 3-4 mm s vícenásobnou perforací. Oba vytažené konce hadičky slouží ke kapání (lepší) nebo frakčnímu (horší) zavádění roztoku do dutiny břišní. V případě potřeby se podobným způsobem zavede další trubice pod úroveň první trubice ve vzdálenosti 10-15 cm.

Za účelem odstranění nahromaděné tekutiny se do pánevní dutiny zavede dvoulumenná drenážní trubice řezem v tříselné oblasti vlevo nebo vpravo, což poskytuje možnost aktivní aspirace se zavedením proplachovací tekutiny kanálkem bradavky. Pacient je položen vodorovně a hlavový konec lůžka je zvednutý. Je-li nutná dodatečná drenáž postranních kanálků pobřišnice, provádí se také pomocí dvouprůsvitových trubic pomocí dalších vpichů břišní stěna. Pokusy provést pooperační sanitaci břišní dutiny několika bradavkovými drény zavedenými do různých úseků mezi střevními kličkami nebo do laterálních kanálků pobřišnice se ukázaly jako neúčinné. Kolem takových mikrodrenáží se po několika hodinách vytvoří malé uzavřené dutinky, které omezují kontakt roztoků s pobřišnicí.

Dokončuje se primární operace s rozšířenou peritonitidou a plně provedenou sanitací dutiny břišní sešití rány břišní stěny . Při těžkých střevních parézách nebo výrazných známkách zánětu viscerálního a parietálního pobřišnice se sešívá pouze kůže s podkožím. Tím se jednak předchází škodlivým důsledkům zvýšení nitrobřišního tlaku v prvních dnech po operaci, jednak poskytuje možnost provedení opakované programovatelné sanitace dutiny břišní za den až dva v případě, že by chirurg je nespokojen s dezinfekčními opatřeními během první operace. Někdy se za tímto účelem aplikují na břišní stěnu provizorní stehy nebo se na ni upevní uzamykací zařízení s „bleskem“, což se ne zcela přesně označuje jako zavedení „laparostomie“.

pravá laparostomie, při nezašití břišní stěny a překrytí střevních kliček mastovými tampony nebo při ošetření otevřené břišní rány v komorách s abakteriálním prostředím, lze použít pouze ve výjimečných případech(při přítomnosti mnohočetných nezformovaných střevních píštělí, anaerobní peritonitidy nebo flegmóny břišní stěny).

Pokud se takové situace sekundárně vyvinou v důsledku opakovaných událostí vedoucích ke vzniku rány břišní stěny s pevnými okraji, jejímž dnem jsou střevní kličky, měly by být izolovány od přímého kontaktu s vnější prostředí. Za tímto účelem se střevní kličky po krátkodobé preparaci dezinfekčním obvazem s mastmi rozpustnými ve vodě překryjí dělenou perforovanou (dermotomovou) volnou autoskinovou chlopní. Poškození falešné ventrální kýly břišní stěny vzniklé v důsledku této techniky je „kompenzováno“ zabráněním úmrtí pacienta na rozšířenou peritonitidu nebo na tvorbu mnohočetných píštělí tenkého střeva.

V posledních letech se vlivem voj endovideochirurgické technologie bylo možné s jejich pomocí provádět naprogramovanou nebo indikovanou opakovanou sanitaci břišní dutiny po operaci rozšířené peritonitidy, aniž by se museli uchylovat k relaparotomii. K tomuto účelu dostupné speciální elevátory umožňují vyhnout se nutnosti masivní insuflace plynu do dutiny břišní a úspěšně provádět revize a sanitace různých úseků dutiny břišní.

Zajištění dobré výživy v katabolické fázi pooperačního období umožňuje zavádět spolu s moderními technologiemi parenterální výživy metody časná enterální výživa za pomoci speciálních nutričních přípravků a současného zavedení trávicích enzymů. Při nemožnosti sondové výživy (umístění zdroje peritonitidy v horním patře břišní dutiny) lze pro tyto účely použít enterostomii v iniciálních úsecích jejuna (možné i endovideochirurgickou technikou).

Velký význam v pooperačním období je kladen na opatření k nápravě oslabené imunity.

Adekvátní anestezie.

Jakož i tradiční způsoby používá se léčba bolestivého syndromu pomocí narkotických i nenarkotických analgetik, prodloužená epidurální analgezie s lokálními anestetiky, akupunkturní analgezie, elektroanalgezie.

Jedním z ústředních míst v komplexní léčbě peritonitidy a endogenní intoxikace v pooperačním období je detoxikační terapie. Moderní metody detoxikace se dělí do dvou skupin: intrakorporální a mimotělní.

NA intrakorporální zahrnují: enterální detoxikaci, hemodiluci, forsírovanou diurézu, peritoneální dialýzu, enterosorpci, nepřímou elektrochemickou oxidaci krve. NA mimotělní Mezi detoxikační metody patří: hemodialýza, hemofiltrace, plazmaferéza, hemosorpce, plazmosorpce, lymfosorpce, kvantová krevní terapie, xenosplenoperfuze.

V závislosti na posouzení peritonitidy se doporučují různé chirurgické přístupy. Pokud při primární operaci s akutní apendicitidou a současnou lokální zánětem pobřišnice či „difuzní“, jak si to někteří autoři vykládají, zcela postačí Volkovich-Dyakonovova incize nebo laparoskopická apendektomie, pak u peritonitidy, která zachycuje téměř celou dutinu břišní, je závažný stav. dítěte, těžká paréza gastrointestinální trakt nebo s progresivní peritonitidou je nezbytná laparotomie nebo relaparotomie.
Mediánní laparotomie s těžkou peritonitidou je preferována mnoha dětskými chirurgy již během primární operace [Kushch N.L. a kol., 1986; Prutov N.N. a kol., 1989]. Existuje zpráva [Kaplin V.N., Gaslova A.A., 1980], že použití místního přístupu v takové situaci vedlo k největšímu počtu komplikací. Preference střední laparotomie pro opakované intervence je dána většinou chirurgů [Pulatov A.T., 1989; Ptitsin A.I. a kol., 1989].
Veškerá neodkladná chirurgická péče v Moskevské oblasti je poskytována v Ústřední okresní nemocnici nebo Ústřední městské nemocnici a děti byly na naši kliniku přijaty po primárních operacích provedených v regionálních nemocnicích: laparotomie, odstranění ložiska zánětu pobřišnice a sanitace břišní dutina. S peritonitidou vyžadující primární operaci jsme se tedy prakticky nesetkali. Ale s progresí zánětu pobřišnice nebo výskytem pooperačních komplikací, v souladu se stávající praxí v moskevské oblasti dvoustupňové léčby vážně nemocných pacientů (CRH - MONIKI) a pokyny, jsou takové děti přemístěny na kliniku. Proto má naše zkušenost tolik pozorování těžkých forem peritonitidy.
Při relaparotomii používáme starou incizi nebo v případě potřeby provádíme střední střední laparotomii, která nám umožňuje sanovat celou dutinu břišní, až po omentální váček (s akutní pankreatitida), odstranit zdroj peritonitidy jakékoli lokalizace, což není vždy možné bez střední laparotomie. Navíc je nutné střevo zaintubovat.
PROTI vzácné případy Při lokalizované peritonitidě nebo vzniku abscesů v důsledku léčby se provádějí lokální laparotomie, případně pomocí řezu Volkovich-Dyakonov nebo pomocí malých invazivních intervencí pod ultrazvukovou kontrolou (jak je uvedeno níže ve zvláštní části).
Nejednoznačný přístup dětských chirurgů a sanitace

• břišní dutina. Podle některých vede jeho mytí při operaci ke zvýšení resorpce toxinů při laváži nebo ke zvýšení patologických ztrát. Ve svatém Navíc v případě peritonitidy komplikující akutní apendicitidu se břišní dutina vůbec nevymývá [Doletsky S.Ya., Shchitinin V.E., 1986].

Většina chirurgů považuje mytí dutiny břišní, dutiny s peritonitidou, za nepostradatelný prvek její sanitace. Sanitace dutiny břišní začíná odstraněním hnisavého exsudátu z místa ložiska, které infikuje dutinu břišní, jeho odstraněním a následnou sanitací zbylých oblastí, jejich vyšetřením a palpací. s povinnou revizí subdiafragmatických prostorů. Pro mytí břišní dutiny se používají standardní roztoky Hemodez, 0,9% roztok chloridu sodného. U většiny dětí se výplach břicha provádí hlavně izotonickým roztokem chloridu sodného k čisté vodě a končí jediným výplachem roztokem Hemodez, chlorhexidinem nebo chlornanem sodným. Odstranění exsudátu se provádí elektrickým odsáváním, fibrinózní překryvy se pokud možno odstraňují nástroji nebo tampony. Při náhodné deseróze střeva se okraje pobřišnice nad tímto místem sešijí atraumatickým přerušovaným stehem v příčném směru. Do břišní dutiny se vstříkne 10-20 ml 1% roztoku dioxidinu zředěného v izotonickém roztoku chloridu sodného.
Jiní chirurgové doporučují zavádět roztoky metronidazolu do břišní dutiny [Doletsky S.Ya., Shchitinin V.E., 1986],
, různá antiseptika nebo inhibitory proteázy [Nikonov V.M. a kol., 1988].
Při mytí dutiny břišní provádějí někteří chirurgové ultrazvukovou kavitaci rychlostí 1 W výkonu ultrazvukového toku na 1 cm2 za 1 s [Krugly V.I., 2003].
. Dříve propagovaná peritoneální dialýza pro peritonitidu, soudě podle moderních publikací, se prakticky nepoužívá. My jsme to taky nevyužili.
U relaparotomie je ki intubace povinná. krk, který je v paretickém stavu. Používáme transnazální metodu gastrointestinální intubace; traktu se dvěma sondami, z nichž jedna se zavádí do žaludku Technika střevní intubace a indikace jejího použití jsou popsány níže.
„Dréna dutiny břišní se provádí dvoulumenovými silikonovými drény (obr. 6.1). Jeden z nich je přiveden na ložisko a zánět pobřišnice, druhý na místo největší koncentrace hnis ¦¦ (pravý laterální kanál a subhepatální prostor nebo ¦ levý laterální kanál a subfrenický prostor). “, Pokud je to nutné, vypusťte oba boční kanálky
. 99
" 7*

Rýže. 6.1. Drenážní schéma pro difuzní purulentní zánět pobřišnice v závislosti na místě nahromadění hnisu.
Dutina břišní je tedy drénována dvěma nebo třemi drény. Když se výtok z nich snižuje, jsou drény odstraněny. Vždy byste se však měli ujistit, že není porušeno načasování odstranění drenáže. Během léčby se drenáže promývají roztoky antibiotik.

1. Intraoperační střevní intubace

Řada chirurgických onemocnění a těžkých chirurgických zákroků na břišních orgánech u dětí je často doprovázena tak hrozivou komplikací, jako je funkční střevní obstrukce. Střevní paréza v pooperačním období s peritonitidou se vyskytuje téměř u všech pacientů. Vlivem parézy je průchod obsahu zpožděn a hromadí se v lumen střeva velký počet kapalin a plynů, což vede k výraznému přetažení střevní stěny a narušení intramurální hemodynamiky. Vysoký krevní tlak v lumen střeva snižuje kapacitu cévního řečiště střevní stěny, zvyšuje odolnost cév proti průtoku krve, snižuje průtok krve a vede k žilní kongesce, což způsobuje buněčnou hypoxii, edém všech vrstev, nekrobiotické změny ve střevní stěně a zvýšení extravazace tekutin do lumen střeva. Střevní stěna a lumen střeva se mění v depot krve, vypnutý z oběhu. Srážení krve v důsledku ztráty plazmy vede k
hypohydratace tkání, azotemie, hypokalemie a metabolické poruchy definující intoxikaci. V důsledku transsudace tekutiny bohaté na bílkoviny a soli do střevního lumen se mění kyselost intraintestinálního prostředí a vytváří se příznivé prostředí pro reprodukci mikroorganismů, rozvoj dysbakteriózy, aktivaci a uvolňování mikrobů. ze střeva do volné břišní dutiny. Nárůst intoxikace, zejména u peritonitidy, zase vede k inhibici střevní motility a konzervativní metody to se nedá koupit. Za účelem prevence a léčby závažných paréz byla navržena mechanická dekomprese střeva.
Existuje mnoho metod intraoperační evakuace střevního obsahu: extruze, punkční dekomprese při operaci, suspenzní enterostomie, která se pro svou neúčinnost, traumatizaci a časté komplikace prakticky nepoužívá.
Největší oblibu si získala intraoperační střevní intubace: nazogastrická, retrográdní přes rektum nebo přes vytvořenou střevní píštěl.
Indikace pro intraoperační dekompresi střeva
přijat na dětské chirurgické oddělení MONIKI.

1. Střevní paréza I-III stupně.
2. Prudké přetečení a přetažení střev obsahem.
3. Difuzní purulentní zánět pobřišnice.
4. Akutní střevní obstrukce.
5. Recidivující adhezivní střevní obstrukce.
6. Přítomnost perforací a interintestinálních anastomóz, zejména u stavů infikované dutiny břišní.
7. Výrazný otok střevní stěny a mezenteria.
8. Poranění střev a mezenteria, retroperitoneální hematomy.
9. Operace spojené s disekcí velkého množství srůstů a deserózou velkých úseků střeva.

Sondy používané k intraoperační dekompresi střeva. Sondy lze podmíněně rozdělit do tří skupin: jednokanálové, dvoukanálové a vícekanálové. V dětském pokoji chirurgická praxe nejrozšířenější sondy prvních dvou typů. Průmysl prakticky nevyrábí sondy pro střevní dekompresi u novorozenců a malých dětí. věkové skupiny. V tomto ohledu chirurgové připravují sondy ze silikonových hadiček, které měknou vlivem tělesné teploty. Musí být dostatečně elastické, pružné, inertní vůči střevnímu prostředí, dostatečné délky a průměru. Boční otvory je lepší vystřihnout ne nůžkami, ale řezačkami Luer. Vzdálenost mezi bočními otvory by měla být 5-8 cm a vnitřní průměr by neměl přesáhnout V4"" V3 vnějšího průměru sondy, aby se zabránilo zalomení.
V tabulce. 6.3 ukazuje rozměry (délku a průměr) sond pro nazogastrickou intubaci střeva; pro retrográdní intubaci (přes konečník) by měly být sondy o 20-50 cm delší.
Tabulka 6.3
Charakteristika sond pro transnazální střevní intubaci u dětí

Technika střevní intubace. Před operací je obsah žaludku evakuován žaludeční sondou, která zůstává po celou dobu operace. Proveďte střední laparotomii. U peritonitidy je příčina odstraněna, provádí se sanitace a mytí břišní dutiny antiseptickými roztoky. Při mechanické střevní neprůchodnosti je tato eliminována až po střevní intubaci a evakuaci obsahu nad úrovní obstrukce, aby se zabránilo vstupu a masivní absorpci toxického střevního obsahu přes nezměněné střevo pod úroveň obstrukce.
Během nazogastrické intubace střeva, po evakuaci obsahu ze žaludku, se žaludeční sonda odstraní a do kořene mezenteria se vstříkne 0,25% roztok novokainu ve věkové dávce. Sonda pro intubaci střeva se namaže vazelínovým olejem a zavede se nosním průchodem do žaludku, kde se položí podél většího zakřivení a prostrčí pylorickým úsekem do duodena. Jeho další postup po duodenu je nejobtížnější fází střevní intubace. Je nutné zajistit, aby se sonda při zavádění nezkroutila v žaludku. Chirurg pravá ruka posouvá sondu podél většího zakřivení žaludku do duodena a prsty levé ruky umístěné vlevo a pod sestupnou a vodorovnou částí duodenum, vede jeho konec. Asistent zvedne pravou rukou příčný tračník a levou rukou vytáhne počáteční úsek jejuna, čímž narovná ohyb střeva v oblasti Treitzova vazu. Po zavedení sondy do jejuna není její další postup náročný. V tomto případě je střevo zvlněné a sonda je držena v distálním směru ke slepému střevu. V tomto případě se provádí aspirace střevního obsahu. Na konci intubace je konec sondy držen ve slepém střevě, tenké střevo se s mírným zvlněním narovná a zapadne do břišní dutiny jako u Nobleovy operace. Nedoporučujeme husté zvlnění, které vede ke zkrácení délky střeva a pozdější obnově peristaltiky. Po položení střeva se zkontroluje průchodnost sondy a odstraní se její případné zalomení. Je nutné zajistit, aby boční otvory na sondě nebyly umístěny v žaludku, aby se zabránilo pronikání střevního obsahu do žaludku s následným rozvojem těžké gastritidy, ale byly umístěny pod Treitzovým vazem. Na konci manipulace se do žaludku navíc zavede sonda k evakuaci žaludečního obsahu. Aby se zabránilo náhodnému odstranění střevní sondy, jsou sondy označeny a upevněny lepicí páskou.
V pooperačním období minimálně 4-6x denně promýváme střevní sondu izotonickým roztokem chloridu sodného. Za účelem enterální detoxikace se do střeva sondou vstřikuje roztok enterodesis, gemodez, jemně dispergovaný po dobu 30 minut. Aktivní uhlí, které se odstraňují gravitací nebo lehkým odsáváním injekční stříkačkou.
2-3 den po operaci mohou být pacienti krmeni bujónem, kefírem, želé ústy nebo enterální sondou, přičemž střevní a žaludeční sonda se 1-2 hodiny překrývají, stagnující masy v žaludku. Průchod střevy se obnoví během 3-5 dnů.
Pro lékovou stimulaci střevní motility je 8-12 hodin po operaci pacientům předepsán prozerin nebo cerucal 3krát denně ve věkové dávce. Pokud jsou neúčinné, je navíc předepsáno intravenózní podání. hypertonické roztoky chlorid sodný, glukóza, plazma. V případě bolestivé reakce na stimulaci léků se používají antispasmodika a pokud syndrom bolesti přetrvává, jsou zrušeny. 3. – 4. den po operaci je střevní sonda ucpána a po příjmu stolice sondu vyjme pouze lékař, protože se může vyvinout řada komplikací. Před vyjmutím je pacientovi dáno vypít 10-30 ml vazelínového oleje a dalších 10-30 ml se dodatečně vstříkne sondou, poté se sonda pomalu vyjme. Když se objeví bolest, trakce je dočasně zastavena. V tomto případě není možné uchýlit se k aktivnímu odsávání střevního obsahu, protože je možná absorpce střevní sliznice do sondy s následnou retrográdní invaginací nebo erozí sliznice a možným krvácením.
Při vyjímání poloviny délky sondy je třeba pamatovat na to, že otvory v ní vniká střevní obsah a může dojít k aspiraci do dýchacího traktu. V tomto ohledu by se starší děti měly zhluboka nadechnout a zadržet dech, dokud nebude sonda vyjmuta. Poté je nutné propláchnout žaludek izotonickým roztokem chloridu sodného a vyjmout žaludeční sondu.
Relativní kontraindikace pro nazogastrickou intubaci. Tyto zahrnují infekční proces v dutině středního ucha a nosohltanu, akutní bronchitida, laryngotracheitida, pneumonie, ezofagitida, stenóza jícnu.
Možné komplikace nazogastrická intubace střeva. Krvácí z poraněné sliznice žaludku, jícnu a střev; proleženiny a perforace střeva, sinusitida, zánět středního ucha, ezofagitida, zápal plic. Většina těchto komplikací vzniká v důsledku špatné techniky intubace, nesprávné pooperační péče a velmi dlouhý pobyt sondy ve střevě.
Retrográdní intubace střeva přes konečník. Tento typ intubace se používá jako samostatná metoda, dále u izolované parézy tlustého střeva, selhání a kontraindikací nazogastrické intubace. Pro retrográdní intubaci se používají zkumavky stejného průměru jako pro nazogastrickou dekompresi. Perforační otvory na sondě by měly být umístěny pouze v jejunu, protože aspirace střevního obsahu brání jeho vstupu do distálních střev a navíc otvory umístěné v tlustém střevě jsou snadno uzavřeny hustými fekálními hmotami, což vede k ucpání střeva. sonda. Při vedení sondy dochází k významným potížím v oblasti levého ohybu tlustého střeva a ileocekální chlopně Bauhinovy ​​chlopně. Sonda musí být vedena do Treitzova vazu. Navíc transnazálně se do žaludku zavede sonda. V pooperačním období se sonda také promyje izotonickým roztokem chloridu sodného a odsaje se střevní obsah. Po vymizení stagnujících hmot v žaludku, obnovení peristaltiky a vzhledu nezávislé stolice je sonda odstraněna (často vychází sama). -
Při retrográdní intubaci střeva jsou možné tyto komplikace: časný výtok sondy, její zavázání do uzlu, proleženiny a krvácení ze střevní sliznice, perforace střeva, intususcepce při vyjmutí sondy. Kontraindikace: ulcerózní kolitida, proktitida s syndrom bolesti, střevní infekce.
V případě neúspěšných pokusů o nazogastrickou a retrográdní intubaci střeva o jeho dekompresi je nutné vytvořit cekostomii nebo cekoapendikostomii a přes ni tenké střevo zaintubovat.
Pokud je během operace potřeba vytvoření střevní stomie, pak je střevo intubováno přes píštěl. Sonda musí být vedena do Treitzova vazu. Perforace by neměla být blíže než 15 cm od stomie. Pro tento typ intubace neexistují žádné kontraindikace. Komplikace mohou nastat stejně jako u retrográdní intubace přes rektum.
Použití intraoperační dekomprese střeva umožňuje úplné vyložení tenkého střeva, když těžké formy parézy, zlepšují jeho prokrvení, snižují intoxikaci organismu, provádějí enterální detoxikaci, zabraňují vzniku střevních příhod, vzniku časné adhezivní střevní neprůchodnosti a včasná výživa ektální sondou pomáhá normalizovat absorpční kapacitu střeva.
Při zhoršení celkový stav, nárůst příznaků intoxikace, progrese zánětu pobřišnice, parézy trávicího traktu a zhoršení laboratorních parametrů, jsou uvedeny indikace k opakované relaparotomii, po které je dutina břišní opět pevně sešita. Programovou sanitační relaparotomii neprovádíme, ale z vynucených okolností nebyla dutina břišní vícekrát sešita a u dětí byla provedena programová sanitace dutiny břišní. S takovou léčbou peritonitidy nemáme mnoho zkušeností.
metoda" otevřená reference"dutinu břišní s úspěchem používají praktičtí chirurgové již dlouhou dobu. Používají ji i dětští chirurgové s dobré výsledky, provádějící plánovanou relaparotomii až 2-3krát [Grigoriev E.G. a kol., 1982; Yudin Ya.B. a kol., 1986].
Při této metodě není břišní dutina již při primární operaci s difuzní peritonitidou sešita pevně, jsou aplikovány provizorní stehy nebo nejsou aplikovány. Dutina břišní se drénuje, do laterálních kanálků se zavádějí gázové absolventy, které spolu s drény plní drenážní funkci (nastavení gázových absolventů se však u dětí nepoužívá).
Aby nedošlo k vysychání střev otevřená rána a smyčky přiléhající k němu jsou pokryty polyethylenovou fólií s malými perforacemi a gázovým obvazem navlhčeným roztoky antibiotik a antiseptik.
U těžkého zánětu pobřišnice se druhý den provádějí opakované relaparotomie a sanitace dutiny břišní. V některých případech lze relaparotomii provádět každý druhý den. V budoucnu zpravidla stačí ještě jedna nebo dvě relaparotomie, po kterých se břišní dutina pevně sešije.
Laparoskopická léčba peritonitidy. Laparoskopie a laparoskopické operace dosáhly takové úrovně, že na jedné straně nahrazují řadu diagnostických metod, na druhé straně jsou schopny nahradit téměř všechny břišní operace prováděné laparotomií. Ale u purulentní peritonitidy jsou jejich schopnosti omezeny samotnou povahou procesu. Pokud není před laparoskopií odstraněn zdroj zánětu pobřišnice, pak je v těchto případech provedena operace k jeho odstranění a dezinfekci dutiny břišní. Nejčastěji se to však provádí primární laparotomií.
U peritonitidy, kdy je její povaha a prevalence zjištěna během primární operace, se role laparoskopie redukuje na případnou dodatečnou, opakovanou sanitaci dutiny břišní, kontrolu nad polohou drenáže, což je extrémně vzácné. Při podezření na časný adhezivní ileus pomůže odstranit tyto srůsty laparoskopické vyšetření. Difuzní zánět pobřišnice a její komplikace, které byly téměř u všech našich pacientů, jsou doprovázeny parézami trávicího traktu, které nejen znesnadňují, ale i ohrožují zavedení laparoskopu. A pouze s omezeným procesem je možné jej zavést do kontralaterální oblasti.
Hlavní indikací k laparoskopii v našich podmínkách byla adhezivní obstrukce, při které došlo k oddělení kliček slepených fibrinem a odstranění adhezí. Provedení laparoskopie pro peritonitidu u našich pacientů s akutní obstrukcí a dodržováním výše uvedených podmínek bylo možné, protože jim byla břišní dutina vždy sešita (neuchýlili jsme se k programovým laparostomům). To se však dělo v ojedinělých případech, což se vysvětluje již rozvojem komplikací difuzní peritonitida, který nastal na pozadí progrese procesu a vyžádal si relaparotomii, při které byla sanována celá dutina břišní a rozpojeny srůsty.
Na základě našich skromných zkušeností formulujeme indikace k laparoskopii u peritonitidy následovně.

1. Časná adhezivní střevní obstrukce.
2. Kontrola polohy drenáže v případě podezření na její zalomení nebo posunutí.
3. Možnost sanace dutiny břišní u ohraničených forem zánětu pobřišnice.
4. Výskyt známek pooperační peritonitidy.
5. Podezření na intraabdominální krvácení.

Kontraindikace pro laparoskopii jsou:

1. Ostrý otok střeva.
2. Časné pooperační období po operaci střevní obstrukce v důsledku adhezivního onemocnění.
3. Vnější píštěle, včetně umělých.
4. Hnisání pooperační rány.

Technické podmínky pro laparoskopii se zánětem pobřišnice zůstávají stejné jako u „klidné“ dutiny břišní. Tato manipulace je značně usnadněna, pokud byla studie opakována a během první byl v břišní dutině ponechán rukáv.
Anestezie během laparoskopie se provádí v intravenózní anestézii, protože při peritonitidě je vždy zavedena kanyla do žíly. Při delší manipulaci je vhodné uchýlit se k intubační anestezii s relaxancii.
V souvislosti s nově vznikající prací o léčbě zánětu pobřišnice u dětí pomocí laparoskopie se chceme také vyjádřit k tomuto způsobu léčby. Laparoskopické odstranění apendixu při akutní apendicitidě nebo perforaci střeva a současná drenáž dutiny břišní se z našeho pohledu liší pouze přístupem při poskytování standardní chirurgické péče, nikoliv však zásadní změnou samotného způsobu léčby. Tato metoda je přirozeně méně traumatická a stejně účinná jako otevřená laparotomie, zejména proto, že při laparoskopii je možné po 6-12, 24 a 48 hodinách ošetřit pobřišnici ultrazvukem antibiotickými roztoky s následným ozářením helio-neonovým laserem.
Situace se dramaticky mění s difuzní hnisavou zánět pobřišnice, kdy je zdroj zánětu pobřišnice již odstraněn, dutina břišní dezinfikována a drénována, zánět pobřišnice progreduje a přináší komplikace. Právě o takových pacientech přicházejících na opakované operace hovoříme v naší práci, jak již bylo zmíněno dříve.
Náš postoj k laparoskopické operaci difuzní apendikulární peritonitidy sdílí V.I. Kotlobovský a spol. (2001), kteří mají bohaté zkušenosti s léčbou peritonitidy pomocí laparoskopie. Mezi kontraindikacemi

K laparoskopickému způsobu léčby peritonitidy autoři řadí: hustý appendikulární infiltrát, absces, těžké pokročilé formy difuzní purulentně-fibrinózní peritonitidy, provázené těžkou střevní parézou, husté srůsty tvořící konglomerát s mnoha nitrobřišními abscesy, porušení celistvost stěn dutých orgánů v důsledku jejich purulentně-nekrotického roztavení. Jsou uvedeny téměř všechny situace, se kterými se lze setkat při relaparotomii progresivní peritonitidy u dětí.
Laparoskopickou léčbu zánětu pobřišnice lze tedy provádět v lokálních i méně obvyklých formách (např. u akutní apendicitidy s rozvojem peritonitidy v pravé ilické oblasti, pravém laterálním kanálu a malé pánvi).
Endoskopie pro stresové gastrointestinální krvácení. Endoskopické diagnostické metody u dětí jsou zcela rozvinuté a svého času pokryty v monografii S.Ya. Doletsky a kol. v roce 1984. Ale role této metody u peritonitidy není plně pokryta.
S purulentně-septickými komplikacemi se úloha endoskopie snižuje nejen na diagnostiku, ale také na možnost terapeutických manipulací. Podle našeho pozorování platí, že čím je dítě mladší, tím častěji se dostává do stresových situací gastrointestinální krvácení, zejména na pozadí difuzní purulentní peritonitidy. Identifikace zdroje krvácení, posouzení stavu sliznice žaludku a duodena je možné pouze pomocí fibrogastroduodenoscopy. Při mnohočetných krvácivých erozích se vizuálně hodnotí krvácivá zóna a následně se sleduje účinnost lokální a infuzní terapie. V případě ulcerace sliznice provádíme elektrokoagulaci těchto míst námi vyvinutou lopatkovou elektrodou nebo provádíme čipování lihovým roztokem menšího zakřivení žaludku, což je považováno za farmakologický blokáda n. vagus (podává se 0,25% roztok novokainu v 1-1,5 ml, poté 1 ml 70% alkoholu), nebo se do submukózy místa eroze vstříkne roztok adrenalinu po naředění 1:10 (celková dávka nepřekročil povolený věk).
Erozivní gastrointestinální krvácení s peritonitidou v akutní fázi procesu jsme pozorovali u více než 20 % pacientů. Někdy byly signifikantní s prudkým poklesem hemoglobinu a vyžadovaly kromě hemostatické léčby i anacida, lokální léčba a náhradní krevní transfuze. V případě erozivního žaludečního krvácení byl sondou do žaludku zaveden ochlazený roztok kyseliny aminokapronové, do kterého bylo přidáno několik kapek 0,1% roztoku adrenalinu a 0,1% roztoku atropinu. Vzhledem k tomu, že erozivní krvácení není okamžité, ale trvá hodiny a dny, byla do žaludku místo roztoku kyseliny aminokapronové injikována nativní plazma. Zároveň byla zvýšena koagulační schopnost krve intravenózní podání roztoky chloridu vápenatého, vikasol, blokátory L-receptorů (gastrocepin aj.), dicynon byl podáván subkutánně v dávce 10-15 mg/kg tělesné hmotnosti 3x denně. Je třeba poznamenat, že žaludeční krvácení je prodloužené (několik dní) a může se opakovat. Tato krvácení jsou podle našich pozorování téměř vždy spojena se stresem a DIC, což potvrdily údaje z koagulogramu (pozitivní testy na etanol a P-naftol).
U těžkých forem NHS dochází k hyperkoagulaci, která může vést k DIC. Prevencí této komplikace je zlepšení reologických vlastností krve: zavedení rheopolyglucinu, trentalu, curantylu a hemodiluce. Hyperkoagulaci dokládají: zkrácení srážení krve, rekalcifikace plazmy, zvýšení koncentrace fibrinogenu, hladiny krevních destiček a parametry tromboelastogramu. Při podezření na rozvoj první hyperkoagulační fáze DIC, o čemž svědčí pokles antitrombinu, někdy až o 50–60 %, je nutné provést heparinovou terapii. Heparin se injikuje pod kůži břicha v dávce 100-150 IU na 1 kg tělesné hmotnosti a v případě těžké hyperkoagulace - intravenózně v dávce 50-100 IU na 1 kg tělesné hmotnosti v nepřítomnosti možné krvácení. Pro prevenci nebo již vyvinutou heparinovou rezistenci je nutné aplikovat nativní plazmu v dávce 10-15 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.
Časná adhezivní střevní obstrukce. Vyskytující se v podmínkách RGP vyžaduje širokou laparotomii, při které se provádí separace srůstů, střevní intubace, sanitace a drenáž dutiny břišní. Když adhezivní obstrukce probíhá bez příznaků zánětlivý proces v dutině břišní se uchýlit k laparoskopické disekci srůstů.
Při léčbě střevních píštělí dodržujeme aktivní taktiku pouze u vysokých labiálních píštělí, provázených velkými ztrátami střevního obsahu s těžkou macerací kůže v okolí píštěle. Tato situace je častější u dětí. nízký věk. V těchto případech se uchylujeme k časné radikální operaci. Zkušenosti ukazují, že riziko takových operací je vždy menší než riziko komplikací vyplývajících z velkých ztrát tekutin, elektrolytů a bílkovin.
Děti s labiálními střevními píštělemi, které nevedou k výrazným ztrátám střevního obsahu, jsou operovány později, plánovaně, 2-6 měsíců po propuštění z nemocnice. Tubulární píštěle se často samy uzavírají.
Nutno podotknout, že k laparostomiím a programovým relaparotomiím se prakticky neuchylujeme, ale poměrně aktivně se věnujeme opakovaným urgentním relaparotomiím, jejichž indikace jsou dle našeho názoru následující.

1. Nedostatek pozitivní dynamiky z celkového stavu pacienta a místní klinické projevy zánět pobřišnice 2-3 dny po správně provedené operaci na pozadí intenzivní terapie a s vyloučením doprovodné patologie, která tento stav vysvětluje. Tuto situaci považujeme za negativní trend a nastolujeme otázku relaparotomie.
2. Neefektivita mimotělních detoxikačních metod na pozadí patogeneticky podložené terapie.
3. Značné množství drenážního výtoku z dutiny břišní na pozadí absence střevní peristaltiky (nebo jejího prudkého potlačení), a to i při relativně „klidném“ břiše, je relativní indikace na reoperaci.

Rozšířené používání ultrazvuku břicha nám umožnilo podívat se na problém programové laparotomie poněkud jinak. Kvalifikované použití ultrazvuku břicha, který denně poskytuje objektivní informace o přítomnosti (či nepřítomnosti) volných tekutin nebo sběračů tekutin v dutině břišní, známkách počínající mechanické střevní neprůchodnosti, dynamice stavu střevních stěn a peristaltiky, často uleví nás o potřebě programové laparotomie, jejíž potřeba samozřejmě vznikla kvůli nedostatku takových objektivních údajů o přítomnosti minimálních preklinických příznaků břišní patologie. Na druhou stranu takové informace umožňují včasné jednání chirurgický zákrok před rozvojem hlubších změn.