Dinamična (funkcionalna) črevesna obstrukcija. Simptomi in diagnoza

Kaj je akutna črevesna obstrukcija

Akutna črevesna obstrukcija(natančneje, črevesna obstrukcija!) Zanjo je značilna kršitev prehoda črevesne vsebine v smeri od želodca do anusa. Ne predstavlja nobene ločene nozološke oblike, saj je zaplet najrazličnejših bolezni: zunanje trebušne kile, črevesni tumorji, holelitiaza itd. Toda, ko se pojavi, to patološko stanje poteka po enem samem "scenariju", kar povzroča zastrupitev in motnje vodno-elektrolitov, ki jih spremljajo značilne klinične manifestacije. V zvezi s tem sta diagnostična in terapevtska taktika večinoma enaka z obstrukcijo, ki je po naravi drugačna. Zato se tradicionalno obravnava ločeno, tako kot različne kirurške bolezni, tako v znanstveni in izobraževalni literaturi kot v medicinski statistiki.

Kaj povzroča akutno črevesno obstrukcijo

Razvoj mehanske (zlasti zadavitvene) črevesne obstrukcije temelji na anatomskih predpogojih prirojene ali pridobljene narave. Takšne predisponirajočih trenutkih lahko služi prirojena prisotnost dolihosigmoida, mobilnega cekuma, dodatnih žepov in gub peritoneja. Pogosteje so ti dejavniki pridobljeni v naravi: adhezije v trebušni votlini, podaljšanje sigmoidnega kolona v starosti, zunanje in notranje trebušne kile.

Adhezivni proces v trebušni votlini se razvije po predhodno prenesenih vnetnih boleznih, poškodbah in operacijah. Za nastanek akutne črevesne obstrukcije so največjega pomena izolirani interregionalni, entero-parietalni in parietalno-omentalni adheziji, ki tvorijo hrapave pramene in »okna« v trebušni votlini, ki lahko povzročijo zadavljenje (notranjo kršitev) premični segmenti črevesja. Nič manj nevarne v kliničnem smislu so lahko ravne medčrevesne, entero-parietalne in entero-omentalne adhezije, s tvorbo črevesnih konglomeratov, ki vodijo do obstruktivne obstrukcije med funkcionalno preobremenitvijo črevesja.

Druga skupina pridobljenih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju črevesne obstrukcije, so benigni in maligni tumorji različnih delov črevesja, ki vodijo do obstruktivne obstrukcije. Obturacija se lahko pojavi tudi zaradi stiskanja črevesne cevi s tumorjem od zunaj, ki izhaja iz sosednjih organov, pa tudi zaradi zožitve črevesnega lumna zaradi perifokalnega tumorja ali vnetne infiltracije. Eksofitni tumorji (ali polipi) tankega črevesa, pa tudi Meckelov divertikul, lahko povzročijo invaginacijo.

Ob prisotnosti teh predpogojev pride do obstrukcije pod vplivom produkcijskih dejavnikov. Pri kili je to lahko zvišanje intraabdominalnega tlaka. Pri drugih vrstah obstrukcije so pogosto izzivalni dejavnik spremembe črevesne gibljivosti, povezane s spremembo prehrane: uživanje velike količine zelenjave in sadja v poletno-jesenskem obdobju; obilen sprejem hrana v ozadju dolgotrajnega stradanja lahko povzroči volvulus tankega črevesa (ni naključje, da ga je SI. Spasokukotsky imenoval bolezen lačne osebe); prehod z dojenja na umetno pri otrocih prvega leta življenja je lahko pogost vzrok za iliocekalno invaginacijo.

Vzroki za dinamično črevesno obstrukcijo so zelo raznoliki. Najpogosteje opazimo paralitični ileus, ki se razvije kot posledica travme (vključno z operacijsko sobo), presnovnih motenj (hipokalemija) in peritonitisa. Vse akutne kirurške bolezni trebušnih organov, ki lahko vodijo v peritonitis, se pojavljajo s simptomi črevesne pareze. Z omejevanjem opazimo zmanjšanje peristaltične aktivnosti gastrointestinalnega trakta telesna aktivnost(počitek v postelji) in kot posledica dolgotrajne neustavljive žolčne ali ledvične kolike. Spastična črevesna obstrukcija nastane zaradi poškodbe glave oz hrbtenjača(metastaze malignih tumorjev, dorzalne tabele itd.), Zastrupitev s solmi težkih kovin (na primer svinčene kolike), histerija.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med akutno črevesno obstrukcijo

patološka anatomija

Patološke spremembe tako v črevesju kot v trebušni votlini pri akutni črevesni obstrukciji so odvisne od njene vrste. Pri strangulacijski obstrukciji je motena predvsem prekrvavitev črevesnega predela, zato se njegove ishemične in nekrobiotične spremembe pojavijo veliko prej in so bolj izrazite. Obstruktivna obstrukcija povzroči sekundarne motnje pretoka krvi v črevesni steni zaradi preraztegnjenosti aduktorskega dela z vsebino.

Pri akutno razviti obturaciji se tlak v črevesju poveča proksimalno do nivoja obstrukcije. Nabrekne zaradi prelivanja plinov in tekočine. Črevesna stena se zgosti zaradi razvoja edema, pa tudi venske kongestije in zastoja ter pridobi cianotičen značaj. V prihodnosti se pretirano raztegne in postane bistveno tanjša. Zvišan intraintestinalni tlak do 10 mm Hg. Umetnost. po 24 urah povzroči krvavitve in razjede v črevesni steni, kar odraža njegovo ishemično poškodbo. Če se tlak dvigne na 20 mm Hg. Umetnost. v njeni steni pride do nepopravljivih nekrotičnih sprememb.

Destruktivne spremembe se širijo tako vzdolž sluznice kot globoko v črevesno steno do seroznega pokrova, zaradi česar se v njegovi debelini pojavi vnetna levkocitna infiltracija. Edem, ki se širi na mezenterij, poveča vensko kongestijo, pod vplivom biološko aktivnih aminov se pridruži ishemična paraliza prekapilarnih sfinkterjev, napreduje zastoj v žilah mikrovaskulature in poveča se agregacija krvnih celic. Sproščeni tkivni kinini in histamin motijo ​​prepustnost žilne stene, kar prispeva k intersticijskemu edemu črevesja in njegove mezenterije ter uhajanju tekočine najprej v črevesni lumen, nato pa v trebušno votlino.

votlina. Ob ohranjanju motenj cirkulacije se območja nekrobioze širijo in poglabljajo ter se združujejo v obsežna območja nekroze sluznice in submukoznih plasti. Treba je opozoriti, da se nekrotične spremembe v seroznem pokrovu črevesne stene pojavijo na zadnjem zavoju in so praviloma manjše dolžine, kar pogosto otežuje natančno določitev intraoperativnih območij nesposobnosti črevesja. To okoliščino mora upoštevati kirurg, ki se med kirurškim posegom odloči za vprašanje meje resekcije črevesja.

Z napredovanjem nekroze lahko pride do perforacije črevesne stene (še enkrat spomnimo, da se kršitev sposobnosti preživetja črevesja zgodi veliko hitreje z obstrukcijo davljenja). Poudariti je treba, da pri različnih oblikah strangulacij črevesne obstrukcije (retrogradno zadavljenje, volvulus, nodulacija) pogosto opazimo motnje črevesne cirkulacije na dveh ali več mestih. Hkrati je odsek črevesja, izoliran od adduktorskega in eferentnega oddelka, praviloma podvržen posebno globokim in izrazitim patomorfološkim spremembam. To je posledica dejstva, da krvni obtok zaprte zanke črevesja zaradi večkratnega upogibanja mezenterija, globoke pareze, raztezanja s plini in tekočo vsebino trpi veliko bolj. Z vztrajno obstrukcijo napredujejo patomorfološke spremembe v organu, poslabšajo se motnje cirkulacije, tako v črevesni steni kot v njenem mezenteriju, z razvojem žilne tromboze in črevesne gangrene.

Patogeneza

Akutna črevesna obstrukcija povzroča izrazite motnje v telesu bolnikov, ki določajo resnost tega patološkega stanja. Na splošno lahko navedemo prirojene motnje vodno-elektrolitnega ravnovesja in kislinsko-bazičnega stanja, izgubo beljakovin, endotoksikozo, odpoved črevesja in sindrom bolečine.

Humoralne motnje povezana z izgubo velikih količin vode, elektrolitov in beljakovin. Tekočina se izgubi z bruhanjem (nenadomestljive izgube), odloži se v aduktorskem črevesju, se kopiči v edematozni črevesni steni in mezenteriju ter se v trebušni votlini nahaja v obliki eksudata (blokirana rezerva). Če se ovira odstrani, ko se procesi filtracije in reabsorpcije normalizirajo, lahko ta zaloga vode ponovno sodeluje pri izmenjavi. V pogojih nelikvidirane obstrukcije lahko izgube tekočine čez dan dosežejo 4,0 litra ali več. To vodi do hipovolemije in dehidracije tkiva, hemokoncentracije, motenj mikrocirkulacije in tkivne hipoksije. Ti patofiziološki momenti neposredno vplivajo na klinične manifestacije tega patološkega stanja, za katerega so značilni suha koža, oligurija, hipotenzija, visok hematokrit in relativna eritrocitoza.

Hipovolemija in dehidracija povečata proizvodnjo antidiuretičnega hormona in aldosterona. Posledica tega je zmanjšanje količine izpusta

urina, reabsorpcijo natrija in znatno izločanje kalija. Namesto 3 kalijevih ionov vstopita v celico 2 natrijeva in 1 vodikov ion. Kalij se izloči z urinom in se izgubi z bruhanjem. To povzroči pojav znotrajcelične acidoze, hipokaliemije in metabolne zunajcelične alkaloze. Nizka stopnja kalij v krvi je poln zmanjšanja mišičnega tonusa, zmanjšanja kontraktilnost miokarda in zaviranje peristaltične aktivnosti črevesja. V prihodnosti zaradi uničenja črevesne stene, razvoja peritonitisa in oligurije pride do hiperkalemije (ki je tudi daleč od indiferentne za telo, ne pozabite na možnost kalijevega srčnega zastoja) in metabolne acidoze.

Skupaj s tekočino in elektroliti se zaradi stradanja, bruhanja, potenja v lumen črevesja in trebušne votline izgubi precejšnja količina beljakovin (do 300 g na dan). Izguba plazemskega albumina je še posebej pomembna. Izgube beljakovin se še povečajo zaradi razširjenosti katabolnih procesov.

Iz tega je razvidno, da je za zdravljenje bolnikov s črevesno obstrukcijo potrebno ne samo transfuzijo tekočine (do 5,0 litra na prvi dan terapije), ampak tudi uvedbo elektrolitov, beljakovinskih pripravkov in normalizacijo kislo- osnovno stanje.

Endotoksikoza zdi se pomemben člen v patofizioloških procesih pri črevesni obstrukciji. Tekočino v aduktorskem črevesu sestavljajo prebavni sokovi, živilski himus in transudat (vsebuje plazemske beljakovine, elektrolite in krvne celice), ki zaradi povečane prepustnosti žilne stene vstopi v črevesni lumen. V pogojih motenega črevesnega prehoda, zmanjšanja aktivnosti kavitarne in parietalne prebave ter aktivacije mikrobnega encimskega cepljenja se vse to precej hitro razgradi in razpade. To olajša razmnoževanje mikroflore v stagnirani črevesni vsebini. S pridobitvijo prevladujoče vloge simbiotske prebave v črevesnem himusu se poveča količina produktov nepopolne hidrolize beljakovin - različnih polipeptidov, ki so predstavniki skupine strupenih molekul srednje velikosti. V normalnih pogojih se te in podobne spojine ne absorbirajo skozi črevesno steno. V pogojih krožne hipoksije izgubi funkcijo biološke pregrade, pomemben del strupenih produktov pa vstopi v splošni krvni obtok, kar prispeva k rasti zastrupitve.

Hkrati je treba mikrobni dejavnik prepoznati kot glavno točko v nastanku endogene zastrupitve. V primeru črevesne obstrukcije je normalen mikrobiološki ekosistem moten (IA Eryukhin et al., 1999) zaradi stagnacije vsebine, kar prispeva k hitri rasti in razmnoževanju mikroorganizmov, pa tudi zaradi migracije značilne mikroflore. distalnega črevesa v proksimalno, za kar se zdi, da je tuje (kolonizacija tankega črevesa s črevesno mikrofloro). Sproščanje ekso- in endotoksinov, kršitev pregradne funkcije črevesne stene vodi do prenosa bakterij v portalni krvni obtok, limfo in peritonealni eksudat. Ti procesi so osnova sistemskega vnetnega odziva in trebušne votline kirurška sepsa značilno za akutno črevesno obstrukcijo. Razvoj črevesne nekroze in gnojnega peritonitisa postane drugi vir endotoksikoze. Apoteoza tega procesa je poslabšanje presnovnih motenj v tkivih ter pojav večorganske disfunkcije in insuficience, ki sta značilni za hudo sepso. (Za več o teh procesih glejte poglavji IV in XIII.)

Specifični za obstrukcijo so motnje motorične in sekretorno-resorptivne funkcije črevesja, ki jih skupaj z nekaterimi drugimi patološkimi manifestacijami (oslabljeno delovanje pregrade, zatiranje lokalne imunosti ipd.) danes običajno imenujemo »črevesna odpoved«. V zgodnji fazi obstrukcije se peristaltika poveča, medtem ko se zdi, da črevesna zanka s svojimi kontrakcijami poskuša premagati nastalo oviro. V tej fazi se peristaltični gibi v adduktorski zanki skrajšajo, vendar postanejo pogostejši. Vzbujanje parasimpatičnega živčnega sistema ob ohranjanju obstrukcije lahko privede do pojava antiperistaltike. Kasneje se zaradi hipertoničnosti simpatičnega živčevja razvije faza izrazite inhibicije motorične funkcije, peristaltični valovi so redkejši in šibkejši, v kasnejših fazah obstrukcije pa se razvije popolna paraliza črevesja. To temelji na naraščajoči cirkulacijski hipoksiji črevesne stene, zaradi česar se možnost prenosa impulzov skozi intramuralni aparat postopoma izgublja. Potem mišične celice same ne morejo zaznati impulzov za krčenje zaradi globokih presnovnih motenj in znotrajceličnih elektrolitske motnje. Motnje presnove črevesnih celic se poslabšajo z naraščajočo endogeno zastrupitvijo, kar posledično poveča tkivno hipoksijo.

Izraženo sindrom bolečine pogosto se razvije z zadavljenjem črevesne obstrukcije zaradi stiskanja živčnih debel mezenterija. Obstruktivno obstrukcijo spremljajo hude krčevite bolečine. To podpira motnje centralne hemodinamike in mikrocirkulacije, kar določa hud potek to patološko stanje.

Simptomi akutne črevesne obstrukcije

Uspešno reševanje diagnostičnih vprašanj, izbira optimalne kirurške taktike in obseg kirurškega posega za katero koli bolezen so tesno povezani z njeno klasifikacijo.

Klasifikacija akutne črevesne obstrukcije

Dinamična (funkcionalna) ovira

spastična

Paralitično

Mehanska ovira

Glede na mehanizem razvoja

zadavljenje(kršitev, inverzija, vozlanje)

Obstruktivno(obturacija s tumorjem, tujim telesom, fekalnim ali žolčnim kamnom, fitobezoarjem, kroglico ascaris)

mešano(invaginirano, lepljivo)

Po nivoju ovir

Visoko(Tanko črevo)

nizka(debelo črevo)

Za to patološko stanje je najbolj sprejemljiva morfo-funkcionalna klasifikacija, po kateri je zaradi pojava običajno razlikovati med dinamično (funkcionalno) in mehansko črevesno obstrukcijo. Z dinamično obstrukcijo je motena motorična funkcija črevesne stene, brez mehanske ovire za promocijo črevesne vsebine. Obstajata dve vrsti dinamičnih ovir: spastična in paralitični.

Mehanska ovira za katero je značilna prisotnost okluzije črevesne cevi na kateri koli ravni, kar povzroči kršitev črevesnega tranzita. Pri tej vrsti obstrukcije je pomembno poudariti zadavljenje in obstrukcijo črevesja. Pri obstrukcija zadavljenjaprimarni trpi krvni obtok dela črevesja, ki je vključen v patološki proces. To je posledica stiskanja žil mezenterija zaradi kršitve, volvulusa ali nodulacij, kar povzroči dokaj hiter (v nekaj urah) razvoj gangrene črevesnega območja. Pri obstruktivna črevesna obstrukcija moten je krvni obtok zgornjega obstrukcijskega (vodilnega) dela črevesja sekundarno zaradi preobremenjenosti črevesne vsebine. Zato je med obturacijo možna tudi nekroza črevesja, vendar za njen razvoj ne potrebuje več ur, ampak več dni. Obturacijo lahko povzročijo maligni in benigni tumorji, fekalni in žolčni kamni, tujki, okrogli črvi. TO mešane oblike mehanska obstrukcija vključuje invaginacijo, pri kateri je mezenterij črevesja vpleten v intussusceptum, in adhezivno obstrukcijo, ki se lahko pojavi tako pri strangulacijskem tipu (stiskanje črevesja skupaj z mezenterijem z zadavljenjem) kot pri vrsti obturacije ( upogib črevesja v obliki "dvojnega soda").

Diagnostična in terapevtska taktika je v veliki meri odvisna od lokalizacije obstrukcije v črevesju, v zvezi s tem glede na stopnjo obstrukcije obstajajo: visoko(tanko črevo) in nizko(debelega črevesa) obstrukcija.

Pri nas je incidenca akutne črevesne obstrukcije približno 5 ljudi na 100.000 prebivalcev, pri nujnih kirurških bolnikih pa do 5%. Hkrati pa glede na smrtne primere v absolutnih številkah te patologije si deli prvo ali drugo mesto med vsemi akutnimi boleznimi trebušne votline.

Akutna črevesna obstrukcija se lahko pojavi v vseh starostnih skupinah, najpogostejša pa je med 30. in 60. letom. Obstrukcija zaradi invaginacije in malformacij črevesja se pogosto razvije pri otrocih, oblike zadavljenja opazimo predvsem pri bolnikih, starejših od 40 let. Obstruktivna črevesna obstrukcija zaradi tumorski proces se običajno pojavi pri bolnikih, starejših od 50 let. Kar zadeva pogostost akutne črevesne obstrukcije, odvisno od spola bolnika, je pri ženskah opažena 1,5-2 krat manj pogosto kot pri moških, z izjemo adhezivne obstrukcije, ki jo ženske pogosto trpijo. Ta vrsta obstrukcije predstavlja več kot 50% vseh opazovanj tega patološkega stanja.

Diagnoza akutne črevesne obstrukcije

Vodilni simptomi akutna črevesna obstrukcija so bolečine v trebuhu, napenjanje, bruhanje, zastajanje blata in plini. Imajo različne stopnje resnosti, odvisno od vrste obstrukcije, stopnje in trajanja bolezni.

bolečine se običajno pojavijo nenadoma, ne glede na zaužitje hrane, kadar koli v dnevu, brez predhodnih sestavin. Zanje je značilen krč, povezan z obdobji črevesne hiperperistaltike, brez jasne lokalizacije v katerem koli delu trebušne votline. Z obstruktivno črevesno obstrukcijo zunaj napada krčev običajno popolnoma izginejo. Zadavilna obstrukcija je značilna konstantna ostre bolečine občasno narašča. Ko bolezen napreduje ostre bolečine Praviloma izginejo 2-3. dan, ko se peristaltična aktivnost črevesja ustavi, kar je slab prognostični znak. Paralitični ileus se pojavi s stalnimi topimi obokanimi bolečinami v trebuhu.

Bruhanje sprva je refleksne narave, ob nadaljnji obstrukciji bruhanje predstavlja zastajala želodčna vsebina. IN pozno obdobje postane neuklonljivo, bruhanje zaradi hitrega razmnoževanja pridobi fekalni videz in vonj coli v zgornjih delih prebavni trakt. Bruhanje iztrebkov je nedvomni znak mehanske črevesne obstrukcije, vendar za samozavestno diagnozo tega patološkega stanja ne smete čakati na ta simptom, saj pogosto kaže na "neizogibnost usodnega izida" (G. Mondor). Višja kot je stopnja obstrukcije, bolj izrazito je bruhanje. V presledkih med njim bolnik doživlja slabost, skrbi ga riganje, kolcanje. Z nizko lokalizacijo ovire v črevesju se bruhanje pojavi pozneje in poteka v velikih intervalih.

Zadrževanje blata in plinov - Patognomonični znak črevesne obstrukcije. To je zgodnji simptom nizke obstrukcije. S svojim visokim značajem na začetku bolezni, zlasti pod vplivom medicinske ukrepe, lahko pride do stolčka, včasih večkratnega, zaradi praznjenja črevesja, ki se nahaja pod oviro. Z invaginacijo, anus včasih pride do krvavitve. To lahko povzroči diagnostično napako, če akutno črevesno obstrukcijo zamenjamo z grižo.

Anamneza je bistvenega pomena za uspešno diagnozo akutne črevesne obstrukcije. Odložene operacije na trebušnih organih, odprte in zaprte poškodbe trebuha, vnetne bolezni so pogosto predpogoj za nastanek adhezivne črevesne obstrukcije. Indikacija ponavljajočih se bolečin v trebuhu, napihnjenosti, šumenja, motenj blata, zlasti izmenično zaprtje z drisko, lahko pomaga pri diagnozi tumorske obstruktivne obstrukcije.

Pomembno je omeniti dejstvo, da je klinična slika visoke črevesne obstrukcije veliko svetlejša, z zgodnjim pojavom simptomov dehidracije, hudih motenj kislinsko-bazičnega stanja in vodno-elektrolitnega metabolizma.

Splošno stanje bolan je lahko zmerna ali huda, odvisno od oblike, stopnje in časa, ki je pretekel od začetka akutne črevesne obstrukcije. Temperatura v začetnem obdobju bolezni se ne poveča. Pri strangulacijski obstrukciji, ko pride do kolapsa, lahko temperatura pade na 35°C. V prihodnosti se z razvojem sistemske vnetne reakcije in peritonitisa pojavi hipertermija. Utrip na začetku bolezni se ne spremeni, povečanje pojavov endotoksikoze in dehidracije se kaže s tahikardijo. Upoštevajte jasno neskladje med relativno nizko telesno temperaturo in hitrim utripom (simptom strupenih škarij). Jezik postane suh, prekrit z umazano oblogo.

Pregled trebuha bolnik s sumom na črevesno obstrukcijo bi moral vsekakor začeti z pregled vseh možna mesta kile izstopajo, izključiti njihovo kršitev kot vzrok tega nevarnega sindroma. Posebna pozornost je potrebna na femoralna kila pri starejših ženskah. Kršitev dela črevesja brez mezenterija v ozkem hernialnem ustju ne spremlja izrazita lokalna bolečina, zato se bolniki ne pritožujejo vedno aktivno nad pojavom majhne izbokline pod dimeljskim ligamentom, ki je pred pojavom simptomov. ovira.

Pooperativne brazgotine lahko kažejo na adhezivno naravo črevesne obstrukcije. Najbolj vztrajni znaki obstrukcije vključujejo napihnjenost. Njegova stopnja je lahko različna, odvisno od stopnje okluzije in trajanja bolezni. Pri visoki obstrukciji je lahko nepomembna in pogosto asimetrična, nižja kot je stopnja obstrukcije, bolj je ta simptom izrazit. Za paralitično in obstruktivno obstrukcijo debelega črevesa je značilno difuzno napenjanje. Praviloma se s podaljšanjem trajanja bolezni povečuje tudi napenjanje.

Nepravilna konfiguracija trebuha in njegova asimetrija sta bolj značilni za strangulacijo črevesne obstrukcije. Včasih, zlasti pri podhranjenih bolnikih, je mogoče skozi trebušno steno videti eno ali več otečenih črevesnih zank, občasno peristaltično.

Vidna peristaltika- nedvomni znak mehanske obstrukcije črevesja. Običajno se določi s počasi razvijajočo se obstruktivno tumorsko obstrukcijo, ko ima muskulatura odvajajočega črevesa čas za hipertrofijo.

Lokalna napihnjenost z otečeno črevesno zanko, otipljivo na tem področju, nad katero se določi visok timpanitis (Valov simptom)- zgodnji simptom mehanske črevesne obstrukcije. Pri torziji sigmoidnega črevesa je oteklina lokalizirana bližje desnemu hipohondriju, medtem ko je v levem iliakalnem predelu, kjer se običajno palpira, trebuh umaknjen. (simptom Seaman).

Palpacija trebuh v interiktalnem obdobju (v odsotnosti krčevite bolečine zaradi hiperperistaltike) pred razvojem peritonitisa je praviloma neboleč. Napetost mišic v sprednjem delu trebušna stena odsoten, kot tudi simptom Shchetkin-Blumberg. Pri strangulacijski obstrukciji na podlagi volvulusa tankega črevesa je pozitiven Thevenardov simptom ostra bolečina pri pritisku na trebušno steno dva prečna prsta pod popkom v srednji črti, torej tam, kjer je običajno izbočena korenina njene mezenterije. Včasih je med palpacijo mogoče ugotoviti tumor, telo invaginata ali vnetni infiltrat, ki je povzročil obstrukcijo.

Ko je zasukan ( rahel pretres možganov trebuh) lahko slišite "hrup brizganja" - Sklyarov simptom. Njegovo identifikacijo pomaga avskultacija trebuha s fonendoskopom, pri čemer izvajamo sunkovite gibe z rokami sprednje trebušne stene v projekciji otekle zanke črevesja. Odkrivanje tega simptoma kaže na prisotnost pretirano raztegnjene paretične zanke črevesja, ki je prepolna s tekočo in plinasto vsebino. Ta simptom z visoko stopnjo verjetnosti kaže na mehansko naravo ovire.

Tolkala vam omogoča, da določite omejena območja območij zatupljenja, ki ustrezajo lokaciji črevesnih zank, napolnjenih s tekočino, neposredno ob trebušni steni. Ta področja otopelosti ne spremenijo svojega položaja, ko se bolnik obrne, po čemer se razlikujejo od otopelosti, ki nastane zaradi izliva v prosti trebušni votlini. Otopilost zaznamo tudi nad tumorjem, vnetnim infiltratom ali invaginacijo črevesja.

Auskultacija trebuha, po figurativnem izrazu naših kirurških učiteljev, je nujen, da bi »slišali šum začetka in tišino konca« (G. Mondor). V začetnem obdobju črevesne obstrukcije se sliši zvočna resonantna peristaltika, ki jo spremlja pojav ali intenziviranje bolečine v trebuhu. Včasih lahko ujamete "hrup padajoče kapljice" (simptom Spasokukotsky - Wilms) po zvokih transfuzije tekočine v raztegnjenih črevesnih zankah. Peristaltiko lahko sprožimo ali povečamo s tapkanjem po trebušni steni ali s palpacijo. Ko se obstrukcija razvije in pareza narašča, črevesni zvoki postanejo kratki, redki in višji toni. V poznem obdobju vsi zvočni pojavi postopoma izginejo in jih nadomesti "mrtva (grobna) tišina" - nedvomno zlovešč znak črevesne obstrukcije. V tem obdobju pri ostra oteklina trebuh nad njim, ne poslušate peristaltike, temveč dihalne zvoke in srčne tone, ki se običajno ne prenašajo skozi želodec.

Pregled bolnika z akutno črevesno obstrukcijo je treba dopolniti digitalni rektalni pregled. V tem primeru je mogoče določiti "zamašitev blata", tumor rektuma, glavo intususceptuma in sledi krvi. Dragocen diagnostični znak nizke obstrukcije debelega črevesa, ugotovljen z rektalnim pregledom, je atonija analnega sfinktra in balonsko otekanje prazne ampule rektuma. (simptom bolnišnice Obukhov, opisal I.I. Grekov). Ta vrsta obstrukcije je inherentna in simptom Zege-Manteuffela, ki sestoji iz majhne zmogljivosti distalnega črevesa pri postavljanju sifonskega klistirja. Hkrati se v danko ne sme injicirati več kot 500-700 ml vode.

Klinične manifestacije obstrukcija ni odvisna samo od njene vrste in stopnje okluzije črevesne cevi, temveč tudi od faze (faze) poteka tega patološki proces. Običajno je razlikovati tri stopnje akutne črevesne obstrukcije.

1. Začetna - stopnja lokalnih manifestacij akutna kršitevčrevesni prehod, ki traja od 2 do 12 ur, odvisno od oblike obstrukcije. V tem obdobju prevladuje sindrom bolečine in lokalni simptomi iz trebuha.

2. srednje - faza namišljenega dobrega počutja, za katero je značilen razvoj akutne črevesne odpovedi, motnje vode in elektrolitov ter endotoksemija. Običajno traja od 12 do 36 ur. V tej fazi bolečina izgubi svoj krč, postane stalna in manj intenzivna. Trebuh je močno otekel, gibljivost črevesja oslabi, sliši se "šum brizganja". Zamuda stola in plinov je končana.

3. Pozen - stopnji peritonitisa in hude trebušne sepse, se pogosto imenuje terminalna faza, kar ni daleč od resnice. Pojavi se 36 ur po začetku bolezni. Za to obdobje so značilne manifestacije hude sistemske vnetne reakcije, pojav večorganske disfunkcije in insuficience, izrazite zastrupitve in dehidracije ter progresivne hemodinamske motnje. Trebuh je znatno otekel, peristaltika ni slišana, določeni so peritonealni simptomi.

Instrumentalna diagnostika

Aplikacija instrumentalne metode raziskave o sumu na črevesno obstrukcijo so namenjene tako potrditvi diagnoze kot razjasnitvi stopnje in vzroka razvoja tega patološkega stanja.

rentgenski pregled ostaja glavna posebna metoda za diagnosticiranje akutne črevesne obstrukcije. Izvesti ga je treba ob najmanjšem sumu na to stanje. Praviloma se najprej opravi pregledna fluoroskopija (-graf) trebušne votline. V tem primeru je mogoče prepoznati naslednje znake:

1. Črevesni loki nastanejo, ko je tanko črevo otečeno s plini, medtem ko so v spodnjih kolenih arkad vidne vodoravne ravni tekočine, katere širina je manjša od višine plinskega stolpca. Zaznamujejo prevlado plina nad tekočo vsebino črevesja in jih običajno najdemo v sorazmerno več zgodnjih fazah ovira.

2. Cloiber sklede- vodoravni nivoji tekočine s kupolasto razsvetlitvijo (plinom) nad njimi, ki je videti kot skleda, obrnjena na glavo. Če širina nivoja tekočine presega višino plinskega mehurčka, je najverjetneje lokaliziran v tankem črevesu.

Navadna rentgenska slika trebušne votline. Nivo črevesne tekočine in skodelice Cloiber.

Prevlada navpične velikosti sklede kaže na lokalizacijo nivoja v debelem črevesu. V pogojih zadavitvene obstrukcije se lahko ta simptom pojavi v 1 uri, pri obstruktivni obstrukciji pa 3-5 ur po začetku bolezni. Pri obstrukciji tankega črevesa je število skledic različno, včasih se lahko nanesejo eno na drugo v obliki stopničaste lestve. Nizka obstrukcija debelega črevesa se lahko v kasnejših obdobjih kaže tako v ravni debelega kot tankega črevesa. Lokacija Kloiberjevih skodelic na isti ravni v eni črevesni zanki običajno kaže na prisotnost globoke črevesne pareze in je značilna za pozne faze akutne mehanske ali paralitične črevesne obstrukcije.

3. Peričasti simptom(prečna progastost črevesja v obliki raztegnjene vzmeti) se pojavi pri visoki črevesni obstrukciji in je povezana z edemom in napenjanjem jejunuma, ki ima visoke krožne sluznice.

Rentgenska kontrastna študija gastrointestinalnega trakta se uporablja za težave pri diagnosticiranju črevesne obstrukcije.

Glede na pričakovano stopnjo črevesne okluzije se suspenzija barija bodisi daje per os (znaki velike obturacijske obstrukcije) bodisi s klistirjem (simptomi nizke obstrukcije). Vključuje peroralno uporabo radiotransparentnega pripravka (v volumnu približno 50 ml). ponavljajoča (dinamična) študija prehoda barija. Njegova zamuda za več kot 6 ur v želodcu in 12 ur v tankem črevesu daje razlog za sum na kršitev prehodnosti ali motorične aktivnosti črevesja. Pri mehanski obstrukciji kontrastna masa pod oviro ne vstopi.

nujne primere irigoskopija omogoča odkrivanje obturacije debelega črevesa s tumorjem, pa tudi odkrivanje simptom tridenta - znak ileocekalne invaginacije.

irigoskopija. Tumor padajočega debelega črevesa z odpravljeno črevesno obstrukcijo.

Kolonoskopija trenutno igra pomembno vlogo pri pravočasni diagnozi in zdravljenju tumorske obstrukcije debelega črevesa. Po klistirjih, izvedenih s terapevtski namen, se distalni (abdukcijski) del črevesja očisti iz ostankov blata, kar omogoča popoln endoskopski pregled. Njegova izvedba omogoča ne le natančno lokalizacijo patološkega procesa, temveč tudi intubacijo zoženega dela črevesja, s čimer se odpravijo pojavi akutne obstrukcije in opravijo kirurški posegi raka v ugodnejših pogojih.

Ultrazvočni postopek trebušna votlina ima majhno diagnostične zmogljivosti pri akutni črevesni obstrukciji zaradi močne pnevmatizacije črevesja, ki otežuje vizualizacijo trebušnih organov. Hkrati pa v nekaterih primerih ta metoda omogoča odkrivanje tumorja v debelem črevesu, vnetnega infiltrata ali invaginalne glave.

Klinične znake akutne črevesne obstrukcije lahko opazimo pri različnih boleznih. Načini za izključitev nekirurške patologije so obravnavani v poglavjih I in II tega vodnika. Temeljnega pomena je, da vse akutne kirurške bolezni trebušnih organov, ki povzročajo možnost razvoja peritonitisa, nadaljujejo s pojavi paralitične črevesne ovira.Če kirurg diagnosticira razširjen peritonitis, potem pred operacijo (v tem primeru je obvezen) ni tako pomembno vedeti, ali je vzrok mehanska črevesna obstrukcija, ali je bila sama vzrok za hudo dinamično obstrukcijo. To bo postalo jasno med intraoperativno revizijo trebušne votline. Precej pomembneje je ugotoviti (seveda pred razvojem peritonitisa), s katero vrsto obstrukcije je kirurg naletel, da bi razvil ustrezno diagnostično in terapevtsko taktiko: z zadavljenjem ali obturacijo (1), visoko ali nizko (2) in, končno z mehanskim ali dinamičnim (3) . Od odgovora na ta vprašanja so v veliki meri odvisna dejanja kirurga.

1. Obstrukcija zadavljenja ali obturacije? Najprej je treba med pregledom izključiti poseg zunanjih trebušnih kil kot vzrok zadavilne obstrukcije. Če se ugotovi kršitev (glej poglavje VI), je treba opraviti nujno operacijo brez kompleksnega instrumentalnega pregleda.

Zadavilna narava ovire, ki jo povzroča volvulus, nodulacija ali notranja kršitev, je označena z izrazitim stalna bolečina, ki se včasih lahko okrepi, nikoli pa popolnoma ne izgine. Zanj je značilno bruhanje od samega začetka bolezni in precej pogosto asimetrija trebuha. Stanje bolnikov se progresivno in hitro poslabšuje, ni "lahkih" intervalov.

2. Visoka ali nizka ovira? Odgovor na to vprašanje je pomemben, četudi le zato, ker je od tega odvisna metoda rentgenskega kontrastnega pregleda (dinamično opazovanje prehoda barijeve suspenzije

ali irigoskopija). Za visoko obstrukcijo je značilno zgodnje in pogosto bruhanje, odvajanje plinov in prisotnost blata v prvih urah bolezni, hitra dehidracija bolnika (suha koža z zmanjšanim turgorjem, zmanjšanje izločanja urina, nizek CVP, visok hematokrit). Zanjo sta bolj značilna lokalna napenjanje in Valov simptom. Panoramska fluoroskopija prikazuje nivoje tankega črevesa (s prevlado vodoravne velikosti Kloiberjeve sklede nad navpično). Nizka obstrukcija debelega črevesa se kaže z redkim bruhanjem, bistveno manj izrazitimi znaki dehidracije, pozitivnimi simptomi Zege-Manteuffela in bolnišnice Obukhov. Navadna rentgenska slika prikazuje nivoje debelega črevesa (lahko jih kombiniramo s tankim črevesjem s podaljšano črevesno obstrukcijo).

3. Mehanska ali dinamična ovira? Rešitev ta naloga ni le težka, ampak tudi izjemno odgovorna. Dinamična ovira sama po sebi običajno ni potrebna kirurški poseg. Poleg tega ga lahko nerazumna operacija le poslabša. Po drugi strani pa je pri mehanski obstrukciji praviloma indicirano kirurško zdravljenje.

Izhodišča diferencialne diagnoze v tem primeru bi morale biti značilnosti sindroma bolečine. Na žalost se lahko dinamična obstrukcija kaže kot krče (spastična) in dolgočasna stalna (črevesna pareza) bolečina. Poleg tega se lahko dinamična obstrukcija, ki spremlja, na primer, dolgotrajen neprekinjen napad ledvične kolike, iz spastičnega tipa spremeni v paralitično. Seveda bi moralo biti bruhanje bolj izrazito pri mehanski obstrukciji, vendar hudo parezo prebavil spremljajo tudi obilne količine kongestivnega izcedka iz želodčne cevi, videz črevesnih ravni na navadnem rentgenskem posnetku. To velja predvsem za akutni pankreatitis. Izrazita dolgotrajna pareza želodca in črevesja je tako značilna za to bolezen, da med kirurgi velja nenapisano pravilo: pri vseh primerih suma na črevesno obstrukcijo je treba urin pregledati za diastazo. Ta preprost test je pogosto edini način, da se izognete nepotrebni laparotomiji. Lokalna napenjanje, simptomi Vala, Zege-Manteuffela in bolnišnice Obukhov so neločljivo povezani le z mehansko obstrukcijo. Po drugi strani pa razpršena napenjanje in odsotnost teh simptomov ne izključujeta njegove prisotnosti.

Podobna diagnostična negotovost: bolnik ima dinamično ali mehansko oviro, značilno za to patološko stanje. Zato se v mnogih primerih zatečejo k konzervativnemu zdravljenju brez dokončne diagnoze in brez dokončne odločitve o indikacijah za nujno operacijo.

Zdravljenje akutne črevesne obstrukcije

Ker je črevesna obstrukcija zaplet različnih bolezni, ni in ne more obstajati en sam način zdravljenja. Hkrati so načela terapevtskih ukrepov pri tem patološkem stanju precej enotna. Lahko jih formuliramo na naslednji način.

1. Vse bolnike s sumom na obstrukcijo je treba nujno hospitalizirati v kirurški bolnišnici. Čas sprejema takšnih bolnikov v zdravstvene ustanove v veliki meri določajo prognozo in izid bolezni. Pozneje ko so bili hospitalizirani bolniki z akutno črevesno obstrukcijo, višja je stopnja umrljivosti.

2. Vse vrste zadavilne črevesne obstrukcije, pa tudi vse vrste črevesne obstrukcije, zapletene s peritonitisom, zahtevajo nujni kirurški poseg. Zaradi težkega stanja bolnikov je lahko upravičena le kratkotrajna (ne več kot 1,5-2 uri) intenzivna predoperativna priprava.

3. Dinamična črevesna obstrukcija je predmet konzervativnega zdravljenja, saj kirurški poseg sam po sebi vodi do pojava ali poslabšanja črevesne pareze.

4. Dvomi o diagnozi mehanske črevesne obstrukcije v odsotnosti peritonealnih simptomov kažejo na potrebo po konzervativnem zdravljenju. Ustavi dinamično obstrukcijo, odpravlja nekatere vrste mehanskih, služi kot predoperativna priprava v primerih, ko to patološko stanje ni rešeno pod vplivom terapevtskih ukrepov.

5. Konzervativno zdravljenje ne bi smelo služiti kot izgovor za nerazumno odlašanje s kirurškim posegom, če je potreba po njem že zamujena. Zmanjšanje umrljivosti pri črevesni obstrukciji je mogoče zagotoviti predvsem z aktivno kirurško taktiko.

6. Kirurško zdravljenje mehanske črevesne obstrukcije vključuje vztrajno pooperativno zdravljenje vodnih in elektrolitskih motenj, endogene zastrupitve in pareze prebavil, ki lahko povzročijo smrt bolnika tudi po odstranitvi ovire za prehod črevesne vsebine.

Konzervativno zdravljenje mora namensko vplivati ​​na patogenezo črevesne obstrukcije. Njena načela so naslednja. Prvič, dekompresijo proksimalnega gastrointestinalnega trakta je treba zagotoviti z aspiracijo vsebine skozi nazogastrično ali nazointestinalno (vgrajeno med operacijo) sondo. Nastavitev čistilnega in sifonskega klistirja s svojo učinkovitostjo ("izpiranje" gostega blata) omogoča izpraznitev debelega črevesa, ki se nahaja nad oviro, in v nekaterih primerih odpravi oviro. Pri tumorski obstrukciji debelega črevesa je zaželena intubacija zoženega dela črevesja za razbremenitev vodilnega dela. drugič, potrebna je korekcija vodnih in elektrolitskih motenj ter odprava hipovolemije. Splošna pravila za takšno terapijo so določena v III. poglavju, pri čemer ugotavljamo le, da je obseg infuzijske terapije, ki se izvaja pod nadzorom CVP in diureze (kateterizacija ene od osrednjih ven in prisotnost katetra v mehurju). zaželeno) mora biti vsaj 3-4 litre. Nujno je treba nadomestiti pomanjkanje kalija, saj prispeva k poslabšanju črevesne pareze. tretjič, za odpravo hemodinamskih motenj je poleg ustrezne rehidracije potrebna uporaba reološko aktivnih sredstev - reopoligljukin, pentoksifilin itd. četrti, Zelo zaželeno je normalizirati ravnotežje beljakovin s transfuzijo beljakovinskih hidrolizatov, mešanice aminokislin, albumina, beljakovin in v hujših primerih - krvne plazme. petič, je treba vplivati ​​na peristaltično aktivnost črevesja: s povečano peristaltiko in krčnimi bolečinami v trebuhu so predpisani spazmolitiki (atropin, platifilin, no-shpu itd.); izračun 1 ml/kg telesne teže bolnika) , ganglijski blokatorji, prozerin, ubretid, polihidrični alkoholi, na primer sorbitol, Bernardovi tokovi na sprednji trebušni steni). In končno zadnja stvar(po vrsti, vendar ne po pomembnosti) so ukrepi ključnega pomena za zagotovitev razstrupljanja in preprečevanja gnojno-septičnih zapletov. V ta namen je poleg transfuzije znatne količine tekočine potrebno uporabiti infuzijo spojin z nizko molekulsko maso (hemodez, sorbitol, manitol itd.) in antibakterijskih sredstev.

Konzervativna terapija praviloma ustavi dinamično obstrukcijo (mogoče je odpraviti nekatere vrste mehanske obstrukcije: koprostaza, intususcepcija, volvulus sigmoidnega kolona itd.). To je njegova vloga diagnostičnega in terapevtskega orodja. Če se pojavi obstrukcije ne odpravijo, opravljena terapija služi kot ukrep predoperativne priprave, ki je tako potrebna pri tem patološkem stanju.

Kirurško zdravljenje akutna črevesna obstrukcija kaže na kirurško rešitev po medicinskih opravilih.

1. Odprava ovir za prehod črevesne vsebine.

2. Odprava (če je mogoče) bolezni, ki je privedla do razvoja tega patološkega stanja.

3. Izvedba resekcije črevesja, če ni izvedljiva.

4. Preprečevanje rasti endotoksikoze v pooperativnem obdobju.

5. Preprečevanje ponovitve obstrukcije.

Podrobneje razmislimo o pomenu teh nalog in možnostih njihove rešitve. Odstranitev mehanskih ovir, ki je povzročila črevesno obstrukcijo, je treba obravnavati kot glavni cilj kirurškega posega. Kirurška pomoč je lahko različna in v idealnem primeru ne bo odpravila le ovire, ampak in ozdravi bolezen ki ga je povzročila, torej hkrati rešuje dva od zgornjih problemov.

Primer takšnih posegov je resekcija sigmoidnega debelega črevesa skupaj s tumorjem zaradi nizke obturacijske obstrukcije, odprava strangulacijske obstrukcije zaradi posega v zunanjo trebušno kilo s popravilom kile, čemur sledi plastika hernialnega ustja itd. Hkrati pa tako radikalen poseg še zdaleč ni vedno izvedljiv zaradi resnosti bolnikovega stanja in narave črevesnih sprememb. Torej, v primeru tumorske obstrukcije debelega črevesa se lahko kirurg prisili, da se omeji samo na dvocevno kolostomo nad oviro in odloži resekcijo črevesja za nekaj časa (v drugi fazi), ko je tak travmatični poseg bo mogoče zaradi stanja bolnika in črevesja. Poleg tega je včasih treba namestitev interintestinalne anastomoze in/ali zapiranje kolostome opraviti že v tretji fazi kirurškega zdravljenja.

Med operacijo mora kirurg poleg odprave ovire oceniti stanje črevesja, katere nekrozo opazimo tako pri zadavilni kot obturacijski naravi tega patološkega stanja. Metode za ocenjevanje sposobnosti preživetja črevesja bodo opisane spodaj, tukaj le nakazujemo, da je ta naloga zelo pomembna, saj puščanje nekrotičnega črevesja v trebušni votlini obsoja bolnika na smrt zaradi peritonitisa in abdominalne sepse.

Po odpravi obstrukcije z radikalno ali paliativno operacijo kirurg ne more dokončati posega na tem. On mora evakuirati vsebino vodilnih odsekov črevesja, saj bo obnova peristaltike in absorpcija toksičnih vsebin iz črevesnega lumna v pooperativnem obdobju povzročila poslabšanje endotoksemije z najbolj žalostnimi posledicami za bolnika in kirurga. Trenutno je kot izbirne metode pri reševanju tega problema treba šteti črevesno intubacijo skozi nosne poti, žrelo, požiralnik in želodec; z uporabo gastrostomije, cekostomije ali skozi anus. Ta postopek zagotavlja odstranitev strupene vsebine in odpravo posledic pareze gastrointestinalnega trakta, tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju.

Ob zaključku operacije mora kirurg razmisliti, ali je bolnik v nevarnosti ponovitev obstrukcije.Če je to zelo verjetno, mora sprejeti ukrepe za preprečitev te možnosti. Primer je volvulus sigmoidnega debelega črevesa, ki se pojavi z dolihosigmoidom. Detorzija (odvijanje) volvulusa odpravi obstrukcijo, vendar ne izključuje popolnoma njene ponovitve, včasih se ponovno razvije v takojšnjem pooperativnem obdobju. Če torej stanje bolnika (in njegovega črevesja) dopušča, je treba opraviti primarno resekcijo sigmoidnega kolona (radikalna operacija, ki izključuje možnost ponovitve tega stanja). Če to ni mogoče, mora kirurg opraviti paliativni poseg: secirati adhezije, ki povezujejo adduktor in eferentno črevo ter omogočiti volvulus, opraviti mezosigmoplikacijo ali sigmopeksijo (slednje je manj zaželeno, saj šivanje razširjenega črevesa na parietalni peritonej je preobremenjeno z izbruhom šivov in včasih z notranjo kršitvijo). Specifični ukrepi kirurga za preprečevanje ponovitve obstrukcije so odvisni od njenega vzroka, predstavljeni bodo spodaj.

Po preučitvi strateških ciljev kirurškega zdravljenja obstrukcije se obrnemo na taktična vprašanja, ki vključujejo opis tehničnih metod za reševanje prej naštetih zdravstvenih težav. Glavne točke kirurškega posega za črevesno obstrukcijo lahko štejemo za naslednje:

1. Podpora za anestezijo.

2. Kirurški dostop.

3. Revizija trebušne votline za odkrivanje vzroka mehanske obstrukcije.

4. Obnova prehoda črevesne vsebine ali njena odstranitev navzven.

5. Ocena sposobnosti preživetja črevesja.

6. Resekcija črevesja po indikacijah.

7. Namestitev interintestinalne anastomoze.

8. Drenaža (intubacija) črevesja.

9. Sanacija in drenaža trebušne votline.

10. Zapiranje kirurške rane.

Kirurško zdravljenje akutne črevesne obstrukcije vključuje intubacijska endotrahealna anestezija z mišičnimi relaksanti(podrobnosti o anestetičnem vodenju operacij, glej poglavje III). Izvede se široka mediana laparotomija. tole dostop je v veliki večini primerov nujen, saj je poleg revizije celotnega črevesja med posegom pogosto potrebna tudi obsežna resekcija in intubacija ter sanacija in drenaža trebušne votline.

Odpiranje trebušne votline je treba izvajati zelo previdno, zlasti pri ponavljajočih se operacijah na trebuhu (kar je pogosto z adhezivno črevesno obstrukcijo). Nenamerna poškodba in odpiranje lumena močno razširjenega adduktorskega črevesa, ki je pogosto pritrjen na sprednjo trebušno steno, je polna najbolj neugodnih posledic. Zaradi kontaminacije trebušne votline in kirurške rane z visoko patogenimi sevi črevesne mikroflore je zelo verjeten razvoj gnojnega peritonitisa in septične (pogosto anaerobne) flegmone sprednje trebušne stene. Zato je bolje odpreti trebušno votlino izven območja pooperativne brazgotine.

Po evakuaciji izliva (po svoji naravi lahko približno ocenimo resnost patološkega procesa: serozni eksudat je značilen za začetno obdobje obstrukcije, hemoragični kaže na motnje cirkulacije v črevesni steni, umazano rjava kaže na nekrozo črevesja) , izvede se novokainska blokada korenine mezenterije tankega in prečnega debelega črevesa.črevesje. Za to uporabite 250-300 ml 0,25% raztopine novokaina.

Revizija trebušne votline mora ugotoviti natančno lokalizacijo črevesne obstrukcije in njen vzrok. Približno lokacijo te cone ocenjujemo po stanju črevesja: nad oviro je aferentno črevo otečeno, prepolno s plinsko in tekočo vsebino, njegova stena je običajno stanjšana in se po barvi razlikuje od drugih predelov (od vijolično-cianotične do umazano črno), eferentno debelo črevo je v strnjenem stanju, njegove stene v odsotnosti peritonitisa niso spremenjene. To si je pomembno zapomniti ovira, ki je povzročila nastanek obstrukcije, se lahko nahaja na več mestih na različnih ravneh, zato je potreben temeljit pregled celotnega črevesja: od pilorusa do rektuma.

Pogosto je revizija črevesja, še posebej pri »zanemarjeni« obstrukciji, težavna zaradi oteklih črevesnih zank, ki dobesedno izpadajo iz trebušne votline. Nesprejemljivo je puščati preraztegnjene črevesne zanke, napolnjene z veliko količino tekoče vsebine, zunaj trebušne votline zaradi dejstva, da lahko pod gravitacijo znatno raztegnejo mezenterij, kar še poslabša motnje cirkulacije v njih. V procesu revizije je treba črevesje premikati zelo previdno in jih zaviti v brisačo, namočeno v vročo fiziološko raztopino. Previdni je treba, da jih ne poskušate prestaviti nazaj v trebušno votlino, saj lahko s tem počijo stanjšano črevesno steno. V takih primerih je priporočljivo najprej izprazniti vodilne dele črevesja iz plinov in tekoče vsebine. Najbolje je, da to storite takoj črevesna intubacija s transnazalno vstavitvijo dvolumenske Miller-Abbott sonde, ko napreduje, se črevesna vsebina izsesa. Nazointestinalna intubacija omogoča ustrezno revizijo trebušne votline, zagotavlja praznjenje črevesja na operacijski mizi in v pooperativnem obdobju.

Izvedite nazointestinalno intubacijo, kot sledi. Anesteziolog vstavi sondo skozi spodnji nosni prehod v žrelo, požiralnik in želodec. Nadalje ga operacijski kirurg zajame skozi steno želodca in ga po manjši ukrivljenosti prenese skozi pilorus v dvanajstnik do Treitzova ligamenta. Po tem pomočnik dvigne in drži prečno debelo črevo, kirurg pa ga s palpacijo, ki določi konico sonde, spusti v jejunum (včasih je za ta namen potrebno prečkati Treitzov ligament). Nato kirurg naniza tanko črevo na sondo, slednjo prepelje do ovire, po odstranitvi pa do ileocekalnega kota (slika 7.5). Ta postopek izvaja anesteziolog s stalnim dovajanjem sonde. Pomembno je zagotoviti, da se sonda ne zvija ali zvija v želodcu ali črevesju. Proksimalne odprtine sonde morajo biti nujno v želodcu in ne v požiralniku, kar je polno aspiracije črevesne vsebine. Po drugi strani pa, če se vse luknje nahajajo v črevesju, lahko pride do nevarnega prelivanja želodca. V nekaterih primerih bo morda treba vanj uvesti dodatno (drugo) sondo.

Po opravljeni nazointestinalni intubaciji in odkrivanju ovire jo začnejo odpravljati: prečkajo adhezije, razgrnejo torzijo ali dezinvaginirajo. Odpravljanje obstruktivne obstrukcije v nekaterih primerih dosežemo z enterotomijo, v drugih - z resekcijo črevesja, obvodno anastomozo ali kolostomo.

Po odpravi vzroka ovire, oceniti sposobnost preživetja črevesja, da je pri akutni črevesni obstrukciji ena najtežjih nalog, katere pravilna rešitev lahko določi izid bolezni. Resnost sprememb na prizadetem območju se določi šele po odpravi obstrukcije in dekompresiji črevesja.

Glavni znaki sposobnosti preživetja črevesja so ohranjena rožnata barva, prisotnost peristaltike in pulziranje obrobnih žil mezenterija. Če teh znakov ni, z izjemo primerov očitne gangrene, 150-200 ml 0,25% raztopine novokaina injiciramo v mezenterij tankega črevesa, pokrijemo ga s prtički, navlaženimi z vročo fiziološko raztopino. Po 5-10 minutah se sumljivo območje ponovno pregleda. Izginotje cianotične barve črevesne stene, pojav izrazitega utripanja obrobnih žil mezenterija in nadaljevanje aktivne peristaltike nam omogočajo, da ga štejemo za izvedljivo.

Nesposobno črevo je treba resecirati v zdravih tkivih. Glede na to, da se na sluznici najprej pojavijo nekrotične spremembe, nazadnje pa so prizadeti serozni integumenti in se ob obsežni nekrozi črevesne sluznice lahko malo spremenijo, se resekcija opravi z obvezno odstranitvijo vsaj 30–40 cm aferentnega in 15– 20 cm eferentnih črevesnih zank (iz strangulacijskih brazd, obstrukcijskega območja ali od meja očitnih gangrenoznih sprememb). Pri dolgotrajni obstrukciji je morda potrebna obsežnejša resekcija, vendar mora biti vedno odstranjen del aferentnega dela dvakrat daljši od izhoda. Vsak dvom o sposobnosti preživetja črevesja v primeru obstrukcije bi moral kirurga nagniti k aktivnim dejanjem, torej k resekciji črevesja. Če se takšni dvomi nanašajo na velik del črevesja, katerega resekcije bolnik morda ne prenaša, se lahko omejimo na odstranitev očitno nekrotiziranega dela črevesja, ne naložimo anastomoze in zašijemo vodilno in abdukcijsko konci črevesja tesno. Rana sprednje trebušne stene je zašita z redkimi šivi skozi vse plasti. Črevesna vsebina se v pooperativnem obdobju evakuira skozi nazointestinalno sondo. 24 ur po stabilizaciji bolnikovega stanja v ozadju intenzivna nega opraviti relaparotomijo za ponovno revizijo dvomljivega območja. Ko se prepričamo o njegovi sposobnosti preživetja (če je potrebno, se izvede resekcija črevesja), se anastomozira proksimalni in distalni konec črevesja.

Pomembna vloga v boju proti endotoksikozi pripada odstranjevanje strupenih snovi ki se kopiči v vodilnem delu in črevesnih zankah, ki so bile zadavljene. Če prej (med revizijo) intubacija črevesja ni bila opravljena, jo je treba opraviti v tem trenutku. Izpraznitev črevesja se lahko doseže z nazointestinalno cevko ali z dekantiranjem vsebine v predel, ki ga je treba resekirati. Zaradi nevarnosti okužbe trebušne votline je to nezaželeno narediti skozi odprtino enterotomije, včasih pa brez takšne manipulacije ni mogoče. Nato se skozi enterotomijo v središče vrečke (v predelu črevesja, ki ga je treba odstraniti) vstavi debela sonda.

Operacija se zaključi previdno umivanje in drenažo trebušne votline. S precejšnjo količino eksudata in nekrotičnih lezij črevesja (po resekciji), odtok skozi protiodprtine medenično votlino in cono najbolj izrazite! spremembe (na primer stranski kanali). Glede na vztrajanje črevesne pareze v neposrednem pooperativnem obdobju in povečano tveganje za eventracijo, rano prednje trebušne stene zašijemo še posebej previdno, po plasteh. Priporočljivo je, da na aponeurozo poleg običajnih naložite več lavsanskih šivov v obliki "8".

Postoperativno vodenje bolnikov. Značilnost neposrednega pooperativnega obdobja pri akutni črevesni obstrukciji je ohranitev črevesne pareze, motenj vode in elektrolitov, kislinsko-baznih motenj in hude zastrupitve. Zato so vsi ukrepi za odpravo teh patogenetskih momentov, ki so se začeli v predoperativnem obdobju in izvajali med kirurškim posegom, v brez napak je treba nadaljevati po operaciji. Velik pomen pri preprečevanju in zdravljenju črevesne pareze je njena dekompresija. To se učinkovito doseže s podaljšano aspiracijo črevesne vsebine skozi Miller-Abbottovo cevko in v manjši meri z aspiracijo želodčne vsebine. Aspiracijo v kombinaciji s pranjem in sredstvi za selektivno dekontaminacijo črevesja izvajamo 3-4 dni, dokler se zastrupitev ne zmanjša in se pojavi aktivna črevesna gibljivost. V tem času je bolnik na parenteralni prehrani. Dnevni volumen infuzijskega medija je vsaj 3-4 litre.

Popravek motenj vode in elektrolitov prispeva k obnovi črevesne funkcije. Za spodbujanje motorične funkcije črevesja se uporabljajo antiholinesterazna zdravila (prozerin, ubretid), ganglioblokatorji (dicolin, dimecolin), hipertonična raztopina natrijevega klorida, Bernard tokovi, čistilni in sifonski klistir.

Več kot 75% vseh zapletov, ki se razvijejo v pooperativnem obdobju pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji zaradi akutne črevesne obstrukcije, je povezanih z okužbo (peritonitis, gnojenje ran, pljučnica).

Katere zdravnike bi morali obiskati, če imate akutno črevesno obstrukcijo

gastroanterolog

Virusi ne lebdijo le v zraku, ampak lahko pridejo tudi na ograje, sedeže in druge površine, hkrati pa ohranjajo svojo aktivnost. Zato je na potovanju ali na javnih mestih priporočljivo ne le izključiti komunikacijo z drugimi ljudmi, ampak se tudi izogibati ...

Vrniti dober vid in se za vedno posloviti od očal in kontaktnih leč so sanje mnogih ljudi. Zdaj ga je mogoče hitro in varno uresničiti. Nove priložnosti laserska korekcija vid se odpre s popolnoma brezkontaktno tehniko Femto-LASIK.

Kozmetični pripravki, namenjeni negi naše kože in las, morda dejansko niso tako varni, kot si mislimo.

Otroška kirurgija: zapiski predavanj M. V. Drozdova

1. Spastična črevesna obstrukcija

Spastična črevesna obstrukcija je razmeroma redka. Običajno je vzrok njegovega pojava helmintska invazija.

Klinična slika

Za klinično sliko spastične črevesne obstrukcije je značilen pojav kratkotrajnih napadov hude bolečine v trebuhu brez specifične lokalizacije. V veliki večini primerov ostaja splošno stanje otroka zadovoljivo.

Telesna temperatura je normalna ali subfebrilna. Včasih pride do enega samega bruhanja. Plini se običajno odmaknejo, blata ni, je pa lahko normalno.

Trebuh ni otekel, simetričen, včasih potopljen, na palpacijo - mehak v vseh oddelkih; v redkih primerih je mogoče določiti krčevito črevesje. Avskultacija jasno razkrije peristaltični šum. V hemodinamiki ni sprememb, preiskave krvi in ​​urina so brez patologij.

rentgenski pregled

Rentgenski pregled trebušne votline ima le diferencialno diagnostično vrednost.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z mehansko obstrukcijo in ledvično koliko.

V primerih akutnih in hudih črevesnih krčev je včasih težko izključiti mehansko obstrukcijo. Skrbno zbrana anamneza (indikacija obstoječe askarioze) in podatki objektivnega pregleda (pomanjkanje vidne peristaltike, lokalna bolečina ali tumorjem podobne tvorbe) nam omogočajo razmišljanje o črevesnem krču.

Določen pomen je rentgenski pregled trebušne votline, ki ob mehanski obstrukciji pomaga prepoznati bolezen. Pomembna pomoč pri diagnozi je dvostranska pararenalna blokada ali kratkotrajna epiduralna anestezija.

Vztrajno izginotje bolečine po blokadi omogoča izključitev mehanske obstrukcije črevesja, pri kateri napadi bolečine ne izginejo, ampak se pogosto okrepijo. V dvomljivih primerih je treba operacijo obravnavati kot zadnjo možnost.

Ledvična kolika v nasprotju s spastično obstrukcijo poteka z bolečimi napadi bolečine, ki so lokalizirani v ledvenem predelu in jih običajno spremlja tipično obsevanje.

Poleg tega so za ledvične kolike značilne disurične motnje in patološka analiza urina, na navadnih rentgenskih žarkih pa je mogoče zaznati sence kamnov.

Zdravljenje

Zdravljenje spastične obstrukcije je običajno sestavljeno iz konzervativnih ukrepov. Otroku so predpisana antispastična sredstva, čistilni klistir, na želodec se položi grelna blazinica. V večini primerov je to dovolj za lajšanje bolečin.

V hudih primerih se večkrat izvede dvostranska pararenalna blokada po A.V. Vishnevskyju ali podaljšana (1-2 dni) epiduralna anestezija. Vzrok spastične obstrukcije (askaridoza itd.), ugotovljen med pregledom otroka, je indikacija za ustrezno zdravljenje (pod nadzorom kirurga).