Mediastinum tábla. A mediastinum daganatai: típusok, tünetek, modern kezelési módszerek

A mediastinum betegségeinek szekciójában általában csak a nyirokcsomók, rostok, részben a mediastinalis pleura betegségeit vesszük figyelembe, elsősorban az általuk okozott kompressziós jelenség szempontjából; gennyes mediastinitis elsősorban sebészeti szempontból érdekes.
A kompressziós tünetek mérlegelésekor ajánlatos a mediastinumot (a fő szervek, a szív és a szíving) feltételesen felosztani felső, hátsó és elülső részekre. A felső mediastinum tartalmazza az aortaívet, a mellkasi (nyirok) vezetéket, a nyelőcsövet, a vagust, a szimpatikus, phrenicus ideget; hátsó leszálló aorta, alsó légcső, főhörgők, alsó nyelőcső, vena cava (felsőbb és alsó), mellkasi csatorna, vagus, szimpatikus, phrenicus ideg; elülső - főleg a csecsemőmirigy.
Kompresszió súlyos, akár végzetes jeleit is okozhatja a mediastinumban (valamint az agyban) bármilyen daganat (a szó tág értelmében), nem csak rosszindulatú, hanem jóindulatú és gyulladásos is.
A mediastinalis szervek összenyomódása esetén a leggyakoribb panaszok a légszomj, köhögés, hangváltozás, fájdalom, dysphagia; objektív jelekből - a helyi vérkeringés megsértése ödémával, körkörös vérkeringés, helyi cianózis stb.
A légszomjat gyakrabban okoz összenyomott légcső vagy hörgők, a vér pangása a tüdőben, beleértve a tüdővénák összenyomódását azon a helyen, ahol a szívbe áramlik, a visszatérő ideg összenyomódása stb.
Meg kell érteni, hogy a mediastinum betegségeinek nehézlégzésének eredetében a receptorok neuroreflex hatása elsődleges fontosságú. légutak, valamint vaszkuláris baroreceptorok stb.
Az azonos eredetű pangásos köhögés, a vénás körforgalom kialakulása és egyéb mediastinalis kompressziós jelek. Képviseli a megnyilvánulása adaptív mechanizmusok helyreállítása különböző aspektusait a zavart szervek tevékenységét, légszomj, köhögés, stb, ugyanakkor gyakran túlzott Erőt; ezekben az esetekben célszerű ezek enyhítésére törekedni.

A légszomj több periódusban alakul ki - eleinte csak fizikai megterhelés vagy nyugtalanság után, majd
állandó, belégzési vagy kilégzési jellegű, gyakran stridor kíséretében (a légcső összenyomásával); a betegség előrehaladtával orthopnea jelleget kap, a beteg nem tud lefeküdni, a légszomj erősen felborítja az alvást; nem ritka a fulladás általi halál.

(direkt4 modul)

A köhögés gyakran paroxizmális, görcsös vagy szamárköhögésszerű jellegű, ha megnagyobbodott nyirokcsomók irritálják, vagy ha a folyamat átterjed a légcső bifurkációjának nyálkahártyájára. A köhögés oka lehet pangásos vagy gyulladásos hörghurut, a vagus ideg irritációja is. A köhögés, akárcsak a hang, lehet rekedt, gyenge vagy néma, ez a hangszalagok duzzanata vagy bénulása (a visszatérő ideg összenyomódása miatt) különleges árnyalata. A köhögés kezdetben száraz vagy köpet, nyálkás a túlzott szekréció és a nyálkahártya visszatartása miatt, vagy nyálkahártya gennyes, néha a hörgő összenyomódásából eredő bronchiectasis kialakulásával nagyon bőséges. A köpet gyakran vérrel festődik (torlódás, bronchiectasia, erek szakadása).
Különösen fájdalmasak azok a fájdalmak, amelyek a nyakra vagy a karra való visszarúgással jelentkeznek vagy rohamok formájában jelentkeznek, amikor nyomást gyakorolnak rájuk. plexus brachialis vagy zsibbadás vagy nyomás érzéseként az egyik karban.
A nyelési nehézség (dysphagia) ritkán éri el azt a fokot, amelyet magának a nyelőcsőnek a betegségeiben észlelnek.
A felső vena cava vagy fő ágainak összenyomásakor a nyaki szövet és a vállöv köpeny és a felső végtagok duzzanata, sőt az arc, vagy egy jobb vagy bal kéz duzzanata. A felső vena cava vére az alsóba kerül
a test elülső falának vénáin vagy főként mélyen beágyazott párosítatlan és félig párosítatlan vénákon keresztül (ha elkerülték a kompressziót); a szubklavia véna egyoldali összenyomásával a kollaterálisok a mellkas ezen oldaláról a szemközti vena cava superior kollektoraihoz vezetnek; a szemüreg ereinek duzzanata és a rost duzzanata miatt kidudorodó szemek alakulhatnak ki. Kis bőrvénák az arcon mellkas kiterjesztett. A felületesen elhelyezkedő erek kék-lila, "pióca" érszorító megjelenésűek. vénás torlódás rendkívül éles helyi cianózis kíséri a vénák tágulása és a vér lassú kiáramlása miatt.
Az artériás törzseken keresztüli véráramlás megsértése ritkábban figyelhető meg, főleg aorta aneurizmával.
Az objektív vizsgálat a mediastinalis szervek összenyomódásának egyéb jeleit is feltárja: egyenetlen pupillák vagy a felső nyaki szimpatikus ideg összenyomódásának teljes szindróma miózissal, a szem visszahúzódása, a szemhéjak lelógása, az arc izzadása és kipirulása a mellkas oldalán. elváltozás, tartósan visszatérő övsömör (herpes zoster) a mellkason egyidejűleg bordaközi neuralgiával a gyökerek összenyomódásával, a rekeszizom magas helyzetével és egyéb jelekkel
a phrenicus ideg egyoldalú bénulása, effúzió a pleurális üregben a tejtermelő erek tartalmának felhalmozódása következtében - chylothorax a mellkasi (nyirok) csatorna összenyomásával. A hörgők összenyomása a hörgőelzáródás szokásos jelenségeit eredményezi, egészen a masszív atelektázisig.
A mediastino-pericarditisre más mediastinalis tünetek is jellemzőek: multicostalis szisztolés visszahúzódás a precordialis régióban, belégzéskor a szegycsont alsó részének előrehaladásának hiánya a gerinchez való tapadások miatt, paradox pulzus, a gégeporc szisztolés-süllyedése.
A röntgenvizsgálat könnyen megállapítja a tüdő pangását, a nyelőcső átjárhatóságának károsodását (kontrasztadáskor), a rekeszizom magas állását és bénulását a bal vagy a jobb oldalon, a légcső elmozdulását (megállapított és klinikailag), a csigolya atrófiáját. testek, amelyek transzverzális myelitishez vezetnek; gégetükörrel végzett vizsgálat - a plusz szalagok bénulása.
Könnyű felismerni magának a betegségnek a kompressziót okozó jeleit, például a nyirokcsomók növekedését a nyakban vagy a mediastinumban (limfogranulomatózissal stb.), mediastinalis mellhártyagyulladás, aorta aneurizma, mitralis szűkület jeleit (amit okoz az alsó gégeideg kompressziója a bal pitvar éles növekedése esetén), hegesedő tuberkulózisos folyamat meszesedéssel stb.

16. fejezet

A mediastinumot a mellkasi üreg egy részének nevezik, amelyet alulról a rekeszizom, elöl - a szegycsont, hátulról - a mellkasi gerinc és a bordák nyaka, oldalról - a pleurális lapok (jobb és bal mediastinalis) határolnak. mellhártya). A szegycsont manubriuma felett a mediastinum a nyak sejttereibe kerül. A mediastinum feltételes felső határa egy vízszintes sík, amely a szegycsont manubriumának felső széle mentén halad. A szegycsont markolatának a testéhez való csatlakozási helyétől a IV mellkasi csigolya felé húzott feltételes vonal a mediastinumot felső és alsó részre osztja. A légcső hátsó fala mentén húzott frontális sík a felső mediastinumot elülső és hátsó részekre osztja. A szívzsák az alsó mediastinumot elülső, középső és alsó részre osztja (16.1. ábra).

A mediastinum superior elülső szakaszában találhatók a légcső proximális szakaszai, a csecsemőmirigy, az aortaív és az abból kinyúló ágak, a felső vena cava felső szakasza és fő mellékfolyói. A hátsó részen a nyelőcső felső része, szimpatikus törzsek, vagus idegek, mellkasi nyirokcsatorna található. Az elülső mediastinumban a szívburok és a szegycsont között található a csecsemőmirigy disztális része, zsírszövet

ka, nyirokcsomók. A középső mediastinum tartalmazza a szívburkot, a szívet, a nagy erek intraperikardiális szakaszait, a légcső és a fő hörgők bifurkációját, bifurkációs nyirokcsomókat. NÁL NÉL hátsó mediastinum, elől a légcső és a szívburok bifurkációja határolja, az alsó mellkasi gerinc mögött pedig a nyelőcső, a leszálló mellkasi aorta, a mellkasi nyirokcsatorna, a szimpatikus és paraszimpatikus (vagus) idegek, valamint a nyirokcsomók találhatók.

Kutatási módszerek

A mediastinum betegségeinek (daganatok, ciszták, akut és krónikus mediastinitis) diagnosztizálására ugyanazokat az instrumentális módszereket alkalmazzák, amelyeket az ebben a térben található szervek elváltozásainak diagnosztizálására használnak. Ezek leírása a megfelelő fejezetekben található.

16.1. Mediastinalis sérülések

A mediastinum és a benne található szervek nyitott és zárt sérülései vannak.

Klinikai kép és diagnózis. A klinikai megnyilvánulások a sérülés természetétől és attól, hogy melyik mediastinalis szerv sérült, a belső vagy külső vérzés intenzitásától függenek. Zárt sérülés esetén szinte mindig vérzések lépnek fel vérömleny képződésével, ami a létfontosságú szervek (elsősorban a mediastinum vékonyfalú vénái) összenyomódásához vezethet. Amikor a nyelőcső, a légcső és a fő hörgők megrepednek, mediastinalis emphysema és mediastinitis alakul ki. Klinikailag az emfizéma a szegycsont mögötti intenzív fájdalomban, a nyak, az arc és ritkábban a mellkas elülső felszínének bőr alatti szövetében jellegzetes crepitusban nyilvánul meg.

A diagnózis alapja az anamnézis adatai (a sérülés mechanizmusának tisztázása), a tünetek kialakulásának sorrendje és az objektív vizsgálat adatai, a károsodott szervre jellemző tünetek azonosítása. A röntgenvizsgálat kimutatja a mediastinum egyik vagy másik irányú eltolódását, árnyékának kitágulását, a vérzés következtében. A mediastinum árnyékának jelentős megvilágosodása a mediastinalis emphysema röntgen tünete.

nyílt sérülések

általában a mediastinum szerveinek károsodásával (amit a megfelelő tünetek kísérnek), valamint vérzéssel, tüdőgyulladás kialakulásával kombinálva

Rizs. 16.1. A mediastinum anatómiája (sématikus MOMediastinum.

kép). Kezelés előtte küldött

1 - felső elülső mediastinum; 2 - hátsó média

nie; 3 - elülső mediastinum; 4 - középső mediastinum. LÉTSZERVEK (SvD-

ca és a tüdő). Anti-sokk terápiát végeznek, a mellkas keretfunkciójának megsértése esetén a tüdő mesterséges szellőztetését és különféle rögzítési módszereket alkalmaznak. A sebészeti kezelés indikációi a létfontosságú szervek összenyomása funkcióik éles megsértésével, a nyelőcső, a légcső, a fő hörgők szakadása, a nagy vérerek folyamatos vérzéssel.

Nyílt sérülések esetén sebészeti kezelés javasolt. A műtéti módszer megválasztása az adott szerv károsodásának természetétől, a seb fertőzésének mértékétől és a beteg általános állapotától függ.

16.2. Gyulladásos betegségek

16.2.1. Csökkenő nekrotizáló akut mediastinitis

A mediastinalis szövet akut gennyes gyulladása a legtöbb esetben gyorsan progresszív nekrotizáló flegmon formájában megy végbe.

Etiológia és patogenezis. Az akut mediastinitisnek ez a formája, amely a nyakon és a fejen található akut gennyes gócokból ered, a leggyakoribb. Átlagos életkor beteg 32-36 éves, a férfiak hatszor gyakrabban betegszenek meg, mint a nők. Az esetek több mint 50%-ában odontogén kevert aerob-anaerob fertőzés, ritkábban retropharyngealis tályogok, garat iatrogén elváltozások, nyaki nyirokcsomók nyirokcsomó-gyulladása és akut pajzsmirigygyulladás okozza a fertőzést. A fertőzés gyorsan leereszkedik a nyak fasciális terei mentén (főleg a visceralis mentén - a nyelőcső mögött) a mediastinumba, és súlyos nekrotikus gyulladást okoz az utóbbi szöveteiben. A fertőzés gyors terjedése a mediastinumba a gravitáció és a légzőmozgások szívóhatásából adódó nyomásgradiens hatására következik be.

A leszálló nekrotizáló mediastinitis az akut mediastinitis egyéb formáitól a gyulladásos folyamat szokatlanul gyors kifejlődésében és súlyos szepszisben tér el, mely 24-48 órán belül halálos kimenetelű is lehet.Az agresszív sebészeti beavatkozás és a korszerű antibiotikus terápia ellenére a mortalitás eléri a 30%-ot.

A nyelőcső perforációja (idegen test vagy műszer által okozott károsodás a diagnosztikai és terápiás eljárások során), a nyelőcsőműtétek utáni varratok meghibásodása szintén a mediastinum leszálló fertőzésének forrása lehet. Az ilyen körülmények között fellépő mediastinitist meg kell különböztetni a nekrotizáló leszálló mediastinitistől, mivel külön klinikai egységet képez, és speciális kezelési algoritmust igényel.

A leszálló nekrotizáló mediastinitis jellemző jelei a magas testhőmérséklet, hidegrázás, a nyakban és az oropharynxban lokalizált fájdalom, légzési elégtelenség. Néha bőrpír és duzzanat jelentkezik az áll területén vagy a nyakon. A gyulladás jeleinek megjelenése kívül szájüreg jelzésként szolgál az azonnali sebészeti kezelés megkezdéséhez. A crepitus ezen a területen a légcső vagy a nyelőcső károsodása miatt anaerob fertőzéssel vagy emfizémával járhat. A légzési nehézség fenyegetett gégeödéma, légúti elzáródás jele.

A röntgenvizsgálat a retro-

zsigeri (hátsó nyelőcső) tér, folyadék vagy ödéma jelenléte ezen a területen, a légcső elülső elmozdulása, mediastinalis emphysema, a nyaki gerinc lordosisának kisimulása. A diagnózis megerősítéséhez azonnal számítógépes tomográfiát kell végezni. A szöveti ödéma kimutatása, a folyadék felhalmozódása a mediastinumban és a pleurális üregben, a mediastinum és a nyak emfizémája lehetővé teszi a diagnózis felállítását és a fertőzés határainak tisztázását.

Kezelés. A fertőzés gyors terjedése és a 24-48 órán belül végzetes kimenetelű szepszis kialakulásának lehetősége a feltételezett diagnózis kétségei esetén is a lehető leghamarabbi kezelés megkezdését írja elő. Szükséges a normál légzés fenntartása, masszív antibiotikum terápia alkalmazása, és korai műtéti beavatkozás szükséges. A gége és a hangszalagok ödémája esetén a légutak átjárhatóságát légcső intubáció vagy tracheotómia biztosítja. Az antibiotikum terápiához empirikusan olyan széles spektrumú gyógyszereket választanak, amelyek hatékonyan képesek visszaszorítani az anaerob és aerob fertőzések kialakulását. A fertőzés antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása után megfelelő gyógyszereket írnak fel. A kezelést javasolt penicillin G-vel (benzilpenicillin) kezdeni - 12-20 millió egység intravénásan vagy intramuszkulárisan klindamicinnel (600-900 mg intravénásan, legfeljebb 30 mg / perc sebességgel) vagy metronidazollal kombinálva. Jó hatás figyelhető meg a cefalosporinok, karbopenemek kombinációjával.

A kezelés legfontosabb összetevője a műtét. A bemetszés az elülső él mentén m. sternocleidomastoideus. Lehetővé teszi a nyak mindhárom fasciális részének kinyitását. A műtét során az életképtelen szöveteket kimetsszük és az üregeket kiürítjük. Ebből a bemetszésből a sebész nem férhet hozzá a mediastinum fertőzött szöveteihez, ezért minden esetben javasolt a thoracotomia (transzverzális sternotomia) kiegészítése a tályogok nyitására és drenázsára. Az utóbbi években videotechnikát alkalmazó beavatkozásokat alkalmaztak a mediastinum levezetésére. A sebészeti beavatkozás mellett az intenzív terápiás eszközök teljes arzenálját használják. A halálozás intenzív kezelés mellett 20-30%

7 6.2.2. Posztoperatív mediastinitis

Az akut posztoperatív mediastinitis gyakrabban fordul elő a szívsebészetben alkalmazott longitudinális sternotomia után. A nemzetközi statisztikák azt mutatják, hogy gyakorisága 0,5-1,3%, szívátültetés esetén pedig 2,5%. A posztoperatív mediastinitis mortalitása eléri a 35%-ot. Ez a szövődmény meghosszabbítja a beteg kórházi tartózkodásának idejét, és drámaian megnöveli a kezelés költségeit.

A kórokozók az esetek több mint 50%-ában Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, ritkábban Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. A mediastinitis kialakulásának kockázati tényezői az elhízás, a korábbi szívműtét, a szívelégtelenség és a cardiopulmonalis bypass időtartama.

Klinikai kép és diagnózis. A posztoperatív mediastinitis gyanúját lehetővé tevő tünetek a seb területének fokozódó fájdalma, a kimetszett szegycsont széleinek elmozdulása köhögés vagy tapintás közben, láz, légszomj, a seb széleinek vörössége és duzzanata. Általában az 5-10. napon jelennek meg

ki műtét után, de néha néhány hét után. A diagnózist nehezíti, hogy más betegségekben láz, mérsékelt leukocitózis és a szegycsont széleinek enyhe mobilitása figyelhető meg. A számítógépes tomográfia változásainak hiánya nem zárja ki a mediastinitist. A vizsgálat során a mediastinalis szövetek ödémája és kis mennyiségű folyadék az esetek 75%-ában a mediastinitis feltételezett diagnózisának alapja. A diagnosztikai pontosság 95% -ra nő, ha szcintigráfiát használnak jelölt leukocitákkal, amelyek a gyulladás területén koncentrálódnak.

Kezelés. A korai műtéti kezelés javasolt. Gyakran a szegycsont reszekcióját és a megváltozott szövetek eltávolítását végzik a seb egyidejű lezárásával a nagy mellizmok, az egyenes hasi izom vagy az omentum szárnyaival. A kellően nagy, jól erezett, immunkompetens sejteket tartalmazó omentum alkalmazása a seb lezárására sikeresebb volt, mint az izmok alkalmazása. A módszer lehetővé tette a mortalitás 29-ről 17%-ra csökkentését (Lopez-Monjardin et al.).

Sikeresen alkalmazzák a megváltozott szövetek radikális kimetszését is, ezt követi a nyílt vagy zárt vízelvezetés, a seb antibiotikumos vagy antiszeptikus oldatos mosásával. Nyitott vízelvezetés esetén a hidrofil kenőcsökkel (dioxidin kenőcs, levomikol stb.) történő tamponálás hatásos. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a sebet cukrot és mézet tartalmazó tamponokkal töltsék fel, amelyek hiperozmolaritásúak és baktériumölő tulajdonságokkal rendelkeznek, mint például a kenőcsök. A sebet gyorsan megtisztítják, granulátumokkal borítják.

A nyelőcső reszekciója vagy perforációja, valamint a hörgők és a légcső műtétei után fellépő varrathiány miatt akut posztoperatív mediastinitis fordulhat elő. Diagnózisa nehéz, mivel a mediastinitis kezdeti tünetei egybeesnek a posztoperatív időszakra jellemző tünetekkel. Azonban a beteg állapotának megmagyarázhatatlan romlása, a testhőmérséklet emelkedése és a leukocitózis, a hátfájás a gerinc közelében és a légszomj lehetővé teszi a mediastinitis kialakulásának gyanúját. A röntgen és a számítógépes tomográfia lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását.

A nyelőcső, a légcső és a fő hörgők perforációjával mediastinalis, majd később subcutan emphysema lép fel. A mediastinumban vagy a bőr alatti szövetben fellépő gáz a hörgők, nyelőcső varrathiányának jele vagy a gázképző anaerob flóra kialakulásának következménye lehet.

A röntgenfelvétel a mediastinum árnyékának kitágulását, a folyadék szintjét, ritkábban - a tüdőtágulás vagy a gáz felhalmozódása miatti megvilágosodást tárja fel. Varrathiány vagy nyelőcső-perforáció fennállásának gyanúja esetén vízoldható kontrasztanyag szájon át történő beadásával röntgenvizsgálatot végzünk, amely lehetővé teszi a kontraszt szerven kívüli felszabadulásának kimutatását, valamint a hörgőtükrözés, mely során a legtöbb esetben a hörgőfal hibáját lehet kimutatni. A leginformatívabb a mellkas számítógépes tomográfiája, amely feltárja a mediastinalis zsírszövet relatív röntgensűrűségében bekövetkezett változásokat, amelyek ödéma, genny beszívódás vagy gázfelhalmozódás kapcsán keletkeztek; emellett elváltozásokat találunk a környező szervekben és szövetekben (a mellhártya empyéma, subdiaphragmaticus tályog stb.).

Tehát az akut mediastinitisben sürgős sebészeti kezelés szükséges, amelynek célja elsősorban a szövődményt okozó ok megszüntetése.

A nyelőcső anasztomózisa vagy a hörgőcsonk varratainak meghibásodása esetén, vészhelyzeti művelet hogy megállítsák a tartalom beáramlását a mediastinum sejttereibe. A sebészeti beavatkozás a pleurális üreg és a mediastinum megfelelő szakaszának dupla lumenű csövekkel történő leürítésével fejeződik be, hogy eltávolítsák a váladékot és a levegőt. A gennyes folyamat lokalizációjától függően a drenázs végezhető cervicalis, parasternalis, transthoracalis vagy laparotomiás hozzáférésen keresztül.

A felső mediastinum mediastinitisénél a szegycsont fogantyúja felett bemetszést alkalmaznak, ostobán szétnyomva a szöveteket, a szegycsont mögé mozogva. A felső mediastinum hátsó szakaszainak károsodása esetén a hozzáférést a bal oldali sternocleidomastoideus izomhoz képest párhuzamosan és elülsően használják. Tompa módon, a nyelőcsővel párhuzamosan behatolnak a mediastinum mély sejttereibe. Az elülső mediastinum mediastinitisénél parasternális hozzáférést alkalmaznak 2-4 bordaporc reszekciójával. A hátsó mediastinum alsó részének károsodása esetén a median laparotomiát általában diafragmotómiával, a mediastinum elvezetésével kombinálva alkalmazzák. A hátsó mediastinum kiterjedt károsodása és a mellhártya empyémája esetén thoracotomia javallt, megfelelő beavatkozás a nyelőcső tartalmának a pleurális üregbe való bejutásának megakadályozására, valamint a pleurális üreg elvezetése.

A mediastinitis kezelésében fontos szerepet játszik a masszív antibiotikum terápia, a méregtelenítő és infúziós terápia, a parenterális és enterális (szonda) táplálás. Az enterális táplálást leggyakrabban a nyelőcső károsodására használják, és egy orr-bélrendszeri szondával végzik, amelyet endoszkóp segítségével juttatnak a duodenumba. Az enterális táplálkozás számos előnnyel jár a parenterális úton, mivel a tápanyagok (fehérjék, zsírok, szénhidrátok) sokkal jobban felszívódnak, nem járnak komplikációk a gyógyszerek véráramba kerülésével. Ráadásul ez a módszer költséghatékony.

Az akut gennyes mediastinitis prognózisa elsősorban az azt okozó októl és a gyulladásos folyamat mértékétől függ. Átlagosan a halálozási arány ebben az esetben eléri a 25-30% -ot vagy többet. A nemkívánatos kimenetelek legnagyobb gyakorisága a rákos betegeknél figyelhető meg.

16.2.3. Szklerotizáló (krónikus) mediastinitis

A szklerotizáló mediastinitist gyakran rostosnak nevezik. Ez egy ritka betegség, amelyet akut és krónikus gyulladás, valamint a mediastinumban lévő rostos szövet progresszív növekedése jellemez, ami a felső vena cava, a kis és nagy hörgők lumenének összenyomódását és csökkenését okozza. pulmonalis artériaés vénák, nyelőcső. A szklerotizáló mediastinitis a 20-40 éves korosztályt érinti, a férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők.

Etiológia és patogenezis. A betegség valódi oka ismeretlen. Knox (1925) azt javasolta, hogy a betegség gombás fertőzéssel jár. Jelenleg a gomba antigénekre adott abnormális akut és krónikus gyulladásos reakciót tekintik a betegség legvalószínűbb okának, ami arra utal, hogy a betegség bizonyos összefüggésben áll a hisztoplazmózissal,

aspergillosis, tuberkulózis, blastomikózis. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a szklerotizáló mediastinitis autoimmun természetű, hasonlóan a retroperitoneális fibrózishoz, a szklerotizáló cholangitishez és a Riedel-féle pajzsmirigygyulladáshoz.

A fibrózis korlátozott tumorszerű struktúrákat hoz létre a tüdő gyökerében, vagy diffúz módon nő a mediastinumban. A lokalizált csomópontok granuloma kialakulásához kapcsolódnak, amely néha kalciumlerakódásokat tartalmaz, és összenyomja a vele érintkező anatómiai struktúrákat. A fibrózis diffúz formái az egész mediastinumot érintik. A rostos szövet összenyomhatja a felső vena cava-t, a tüdőartériát és a vénákat, a légcsövet és a fő hörgőket.

A sebészeti beavatkozások során sűrű, betonszerű, rostos tömegek találhatók, amelyek összenyomják a mediastinum anatómiai elemeit. A biopszia kimutatja a hialinizált szklerózist, a fibroblasztok, limfociták és plazmasejtek felhalmozódását, kollagénrostokat és meszesedéses területekkel rendelkező granulomákat.

Klinikai kép és diagnózis. Mire a betegséget diagnosztizálják, sok beteg nem panaszkodik. A betegek több mint 60% -ánál a mediastinum anatómiai struktúráinak összenyomódásának tünetei vannak. A betegség leggyakoribb megnyilvánulása a köhögés, légszomj, légszomj, a felső vena cava kompressziós szindróma. A dysphagia, a mellkasi fájdalom és a véres köpet sokkal ritkábban fordul elő.

A fibrózisos mediastinitis diagnózisát gyakran kizárással kell megállapítani. Az anamnézis és az objektív vizsgálat feltárhatja a mediastinum egyes szerveinek és struktúráinak összenyomódásának tüneteit, összefüggést hozhat létre a betegség és a fenti patogenetikai tényezők között. A röntgenvizsgálat a mediastinum kontúrjaiban bekövetkezett változásokat, a pulmonalis artéria és a vénák összenyomódását mutatja. A leginformatívabb a számítógépes tomográfia, amely lehetővé teszi a fibrózis prevalenciájának meghatározását, a granuloma és a kalcium lerakódások azonosítását, a mediastinum anatómiai struktúráinak összenyomását. Az érelváltozások könnyebben diagnosztizálhatók kontrasztanyagos komputertomográfiával. A betegség tüneteitől függően bronchoszkópiára (szűkület, hörgők elmozdulása, hörghurut), nyelőcső fluoroszkópiára és nyelőcsővizsgálatra, szív ultrahangra és egyéb módszerekre lehet szükség a diagnózishoz, mivel a mediastinitis diagnózisa gyakran kizárással történik. . Hasznos információkkal szolgál a gomba antigének komplementkötési titerének meghatározása, amely segít a gombaellenes gyógyszerekkel történő kezelés kiválasztásában. Biopszia szükséges a rostos mediastinitis és a mediastinalis daganatok megkülönböztetéséhez.

Kezelés. Az orvosi terápia, beleértve a szteroid hormonokat is, gyakorlatilag sikertelen. Ha a mediastinitis kialakulása gombás fertőzéssel jár, a gombaellenes gyógyszerekkel végzett kezelés hatásos lehet. Javasoljuk, hogy egy évig napi 400 mg ketokonazollal írják fel a kezelést (más gyógyszerekkel összehasonlítva a betegek jobban tolerálják). A gombaellenes terápia bizonyos sikerei ellenére számos betegnek szüksége van sebészeti ellátásra: a felső vena cava söntelése, a légcső, a hörgők, a tüdőerek dekompressziója, a tüdő reszekciója. A szklerotizáló mediastinitis műtéte kockázatos és veszélyes, ezért óvatosan javasolt olyan előrehaladott fibrózisban szenvedő betegeknél, akiknél életkorlátozó tünetek jelentkeznek.

16.3. superior vena cava szindróma

A felső vena cava elzáródását és elzáródását a tünetek szinte összetéveszthetetlen kombinációja kíséri, amelyeket superior vena cava szindrómaként ismerünk. A fejből, a karokból és a felsőtestből a vénás vér kiáramlásának ebből eredő megsértése a fellépés mértékétől és időtartamától függően kisebb vagy életveszélyes tüneteket is jelenthet. Minél gyorsabban fejlődik a trombusképződés folyamata, annál kevesebb idő jut a kollaterálisok kialakulására, annál súlyosabbak a tünetek. A trombózis lassú fejlődésével a biztosítékoknak van idejük fejlődni, amelyek kompenzálják a vénás vér kiáramlásának megsértését. Ezekben az esetekben a betegség tünetmentes lehet, vagy enyhe tünetekkel járhat.

A felső vena cava átjárhatóságának károsodását okozó számos ok közül a fő a daganatok által okozott extravazális kompresszió (90%). A véna kompresszióját okozhatja az is, hogy a mediastinum rosszindulatú daganatai a véna falába nőnek, majd a lumen obliterációja, aorta aneurizma, jóindulatú daganatok vagy mediastinalis fibrózis (szklerotizáló mediastinitis) következik be. A felső vena cava trombózisa viszonylag ritka, ha a központi vénás katéter vagy a pacemaker elektródák hosszan tartó üregében tartózkodnak (gyakorisága 0,3-4/1000).

klinikai kép. Körülbelül 2/3 beteg panaszkodik az arc, a nyak duzzanatáról, a nyugalmi légszomjról, a köhögésről, a fekvő helyzetben való alvásképtelenségről a tünetek súlyosbodásának következtében. A betegek csaknem 1/3-ánál van stridor, ami a gége duzzanatára és a légúti elzáródás veszélyére utal. A vénák nyomásnövekedését agyödéma kísérheti megfelelő tünetekkel és apoplexia.

A vizsgálat során felhívják a figyelmet a vér túlcsordulására, az arc, a nyak, a felső végtagok duzzadására, a cianózisra és a felületes vénák tágulására.

A felső vena cava szindróma diagnosztizálásának fő módszerei a számítógépes tomográfia, a mágneses rezonancia képalkotás és a flebográfia (radiokontraszt vagy mágneses rezonancia). Ezen kívül feltétlenül szükséges a mellkas és a mediastinum szerveinek vizsgálata (röntgen és CT), hogy meghatározzuk azt a betegséget, amely a vena cava felső részének elzáródását okozhatja.

Kezelés. A bypass shunting alkalmazása nem ad jó hosszú távú eredményt, és gyakran lehetetlen a beteg állapotának súlyossága, a daganat más szervekre való átterjedése miatt. Jelenleg a felső vena cava daganatok vagy mediastinalis fibrózis általi kompressziójának kezelésének legígéretesebb módja a perkután endovaszkuláris ballonos angioplasztika a véna szűkült részébe stent beépítésével.

16.4. A mediastinum daganatai és cisztái

A mediastinum daganatait általában elsődleges és másodlagosra osztják. Az első csoportba a veleszületett vagy szerzett jó- vagy rosszindulatú daganatok tartoznak, amelyek különböző szövetekből fejlődnek ki. A másodlagos daganatok lényegében a mellkas vagy a hasüreg különböző szerveinek daganatainak metasztázisai a mediastinum nyirokcsomóira. Az elsődleges daganatok az idegrendszeri, társ-

egyesítő, limfoid szövet, a dystopikus szövetekből a mediastinumban az embriogenezis folyamatában, valamint a csecsemőmirigyből. A mediastinalis cisztákat veleszületett (igaz) és szerzett cisztákra osztják.

Attól függően, hogy a mediastinalis daganatok milyen szövetekből fejlődnek ki, a következők szerint osztályozhatók:

neurogén daganatok: neurofibroma, neurinoma, neurolemmoma, ganglioneuroma, neurosacoma, sympticoblastoma, paraganglioma (feokromocitóma);

mezenchimális: lipoma (liposarcoma), fibroma (fibrosarcoma), leiomyoma (leiomyosarcoma), hemangioma, lymphangioma, angiosarcoma;

limfoid: lymphogranulomatosis (Hodgkin-kór), lymphosarcoma, reticulosarcoma;

dezembrogenetikus: intrathoracalis golyva, teratoma, chorionepithelialoma, seminoma;

timoma: jóindulatú, rosszindulatú.

A mediastinum valódi cisztái közé tartoznak a coelomikus szívburok ciszták, bronchogén, enterogén ciszták, valamint a csecsemőmirigy cisztái. Az echinococcus ciszták a leggyakoribbak a szerzett ciszták között.

A mediastinum daganatainak és cisztáinak jelentős változatossága, a hasonló klinikai kép megnehezíti ezen daganatok diagnosztizálását és differenciáldiagnózisát. A diagnosztikai keresés egyszerűsítése érdekében figyelembe kell venni a mediastinum különböző daganatainak leggyakoribb lokalizációját.

A mediastinum neoplazmáinak anatómiai lokalizációja:

felső mediastinum: timomák, retrosternalis golyva, limfómák;

elülső mediastinum: timomák, mesenchymalis daganatok, limfómák, teratomák;

mediastinum: szívburok ciszták, bronchogén ciszták, limfómák;

hátsó mediastinum: neurogén daganatok, enterogén ciszták.

A mediastinum daganatainak és cisztáinak többsége nem rendelkezik specifikus klinikai tünetekkel, és véletlenül fedezik fel a betegek más okból történő kivizsgálása során, vagy a szomszédos szervek összenyomódása, hormonok és peptidek felszabadulása, daganatok kialakulása, fertőzés. Az intrathoracalis szervek összenyomásának jelei a szomszédos szervek és struktúrák méretétől, tömörítési fokától, a daganatok vagy ciszták lokalizációjától függenek. Megnyilvánulhatnak mellkasi fájdalomban, köhögésben, légszomjban, légzési nehézségben (stridor) és nyelési nehézségben, superior vena cava szindrómában, neurológiai tünetekben (Horner-tünet, a phrenicus vagy visszatérő idegek parézise vagy bénulása).

Egy nagy daganat szívre gyakorolt ​​jelentős nyomása esetén fájdalom jelentkezik a szegycsont mögött, a mellkas bal felében, és gyakran szívritmuszavarok figyelhetők meg. A hátsó mediastinum daganatai az intervertebralis forameneken keresztül a gerinccsatornába hatolva a végtagok parézisét és bénulását, a kismedencei szervek diszfunkcióját okozzák. A rosszindulatú daganatok rövid tünetmentes periódusúak, és meglehetősen gyorsan növekednek, gyakran a létfontosságú szervek összenyomódásának tüneteit okozva. A betegek több mint 40%-a rendelkezik távoli áttétekkel, mire orvoshoz fordul. Elég gyakran vannak folyadékgyülem a pleurális üregekben, hipertermia. Csak néhány daganattípus (thymoma, paraganglioma stb.) rendelkezik olyan specifikus klinikai tünetekkel, amelyek lehetővé teszik az előzetes diagnózis felállítását a vizsgálat legelején.

A hátsó mediastinum a légzőcső mögött található szerveket tartalmazza (120., 121. ábra). Tartalmazza a nyelőcsövet, a leszálló aortát, a párosítatlan és félpáros vénákat, a vagus idegek alsó részét és a mellkasi nyirokcsatornát.

Rizs. 120. A mediastinalis szervek topográfiája vízszintes vágásokon.
1 - truncus sympathicus; 2 - pleurális repedés; 3 - mellkasi nyirokcsatorna; 4-a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. phrenicus; S-v. brachiocephalica sinistra; 9 - kulcscsont; 10 - szegycsont; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-v. brachiocephalica dextra; 13 - légcső, - 14 - nyelőcső; 15 - aortaív; 16 - a szív ingének ürege; 17-v. cava superior; 18-v. azygos; 19 - leszálló aorta; 20 - aorta a szelepeivel; 21 - jobb kamra; 22 - jobb pitvar; 23 - bal pitvar tüdővénával.

Rizs. 121. A posterior mediastinum szerveinek topográfiája.
1-a. carotis communis; 2 - nyelőcső; 3 - n. recidívák; 4 - n. vagus; 5-a. subclavia; 6 - aortaív; 7 - a légcső villa; 8 - mellkasi aorta; kilenc - hasi régió nyelőcső 10-a. coeliaca; 11 - membrán; 12 - nyirokcsomók; 13 - I borda; - légcső; 15 - gége; 16-v. azygos; 17 - mellkasi nyirokcsatorna.

Nyelőcső(oesophagus) a VI nyaki csigolyaés a XI-XII mellkasi csigolyánál végződik. A mellkasi régió a mellkasi csigolya I-től XI-ig terjedő szervszakaszát foglalja magában, a mellkasi régió hossza 16-20 cm, a nyelőcső hajlatokat képez. A felső, vagy bal oldali hajlítás a III mellkasi csigolyához következik; a IV. csigolya magasságában középső pozíciót foglal el, majd jobbra tér el, hogy az X mellkasi csigolya szintjén ismét balra tolódjon. A mellüregben a nyelőcsőnek két szűkülete van: a középső (a felső az elején volt nyaki), vagy mellkasi, 14 mm átmérőjű, a IV mellkasi csigolya magasságában, amely megfelel az aortaív szintjének, és alsó, vagy rekeszizom, amely megfelel a rekeszizom nyílásának. (XI mellkasi csigolya), 12 mm átmérőjű. A nyelőcső a légcső mögötti gerincen fekszik, de a IV mellkasi csigolya szintjén, lefelé haladva fokozatosan előre, a rekeszizomnál pedig kissé balra tér el. Ennek következtében a nyelőcső helyzetet változtat a leszálló aortához képest: először tőle jobbra fekszik, majd kiderül, hogy előtte helyezkedik el. A légcső nyelőcső előtti bifurkációja alatt található a bal pitvar hátsó fala és a szívburok alatt, amely a szíving üregének ferde sinusát korlátozza. Bal oldalon a leszálló aorta felett, íve és szubklavia artériája a nyelőcső mellett található. Jobb oldalon a mediastinum mellhártyája csatlakozik hozzá. Ugyanakkor egyes esetekben zsebek formájában a nyelőcső hátsó felületébe a felső és az alsó szakaszán is bejuthat. A nyelőcső mögött van a mellkasi nyirokcsatorna, a jobb oldalon a mediastinum középső szakaszában mögötte jön a páratlan véna, a bal alsó szakaszban pedig az aorta.

A mellkasi nyelőcsövet a leszálló aorta ágaiból, a hörgő- és bordaközi artériákból látják el vérrel. A vénás kiáramlás a pajzsmirigy, párosítatlan, félig párosítatlan vénákon keresztül a felső vena cavaba és a gyomor vénákon keresztül a rendszerbe gyűjtőér. A nyirokpályák a nyirokcsomókba irányítják a nyirokcsomókat: mély nyaki, szubklavia, légcső, légcső bifurkációi, hátsó mediastinum, gyomor csomópontjai és artéria cöliákia. A nyelőcsövet a szimpatikus és vagus idegek ágai beidegzik.

Páratlan és félpáros vénák(vv. azygos et hemiazygos) a felszálló ágyéki vénák folytatása, amelyek áthaladnak a rekeszizom belső és köztes lábai között.

A párosítatlan véna a nyelőcsőtől jobbra következik (mögötte a VI-IX mellkasi csigolya magasságában mehet), a IV mellkasi csigolya szintjén a jobb hörgőn áthajlik és a felső vena cavaba folyik . 9 bordaközi vénát, a mediastinum vénáit, a hörgőket és a nyelőcsőt kapja. A félig párosítatlan véna a csigolyatestek elülső felületén fut végig, a VIII mellkasi csigolya magasságában, jobbra fordul és a nyelőcső mögé haladva csatlakozik a páratlan vénához. A mediastinum felső részeiből egy járulékos véna áramlik a félig párosítatlan vénába. A megfelelő oldal bordaközi vénái ezekbe a vénákba áramlanak. A páratlan véna a vena cava felső és alsó része közötti anasztomózis, amely fontos az alsó üreges véna torlódása szempontjából. A nem párosított véna a gyomor- és a nyelőcső vénáin keresztül is kapcsolódik a portális vénarendszerhez.

mellkasi nyirokcsatorna(ductus thoracicus) az I-II ágyéki csigolya szintjén kezdődik, ahol az esetek felében van egy nyúlvány (cisterna chyli), amelybe a bélből két ágyéki nyiroktörzs és ér csatlakozik. A mediastinumban a törzs áthalad a rekeszizom aortanyílásán, és itt az aorta mögött és attól némileg jobbra helyezkedik el, a rekeszizom jobb lábával összeforrva; a lábak összehúzódása a rekeszizom mozgása során elősegíti a nyirok mozgását a csatornán keresztül. A mediastinumban a páratlan véna és a leszálló aorta között következik, elöl a nyelőcsővel borítva. Az ötödik mellkasi csigolya magasságában a csatorna fokozatosan eltér a test középvonalától balra, és követi a bal nyaki és szubklavia vénák összefolyását. Eleinte közelebb van a jobb mellhártyához, a felső szakaszokban pedig a bal pleurához. Ez magyarázza a chylothorax (a nyirok kiáramlását a pleurális üregbe) kialakulását a jobb oldalon, amikor a mellkasi csatorna a mediastinum alsó részein, a bal oldalon pedig a felső szakaszaiban sérült. NÁL NÉL mellkasi régió A csatornába áramlik a bordaközi nyirokerek, a broncho-mediastinalis törzs, amely a mellüreg bal felének szerveiből gyűjti össze a nyirokot.

Mellkasi leszálló aorta(aorta descendens) 16-20 cm hosszan a IV-től a XII mellkasi csigolyáig húzódik, ahol a rekeszizomba behatolva a hasüregbe kerül. Hátsó felületéről 9-10 pár bordaközi artéria (aa. intercostales), elülső felületéről pedig a felső phrenicae superiores, a bronchiális, a nyelőcső, a szíving artériák és a mediastinum távozik. A leszálló aorta határai: felső, elülső szakaszon a bal hörgővel és szívinggel, jobbról a nyelőcsővel és a mellkasi csatornával, balról a mediastinalis pleurával és hátul a félpáros vénával és a gerincvel; az alsó szakaszon elöl és a nyelőcsővel, jobb oldalon - a párosítatlan vénával és mediastinalis pleurával, bal oldalon - a mediastinalis pleurával és hátul - a mellkasi csatornával és a gerincvel.

vagus idegek(nn. vagi) jobb és bal oldalának önálló domborzata van. A jobb oldali ideg, amely a szubklavia erek között halad át, belép a mellkas üregébe. A szubklavia artéria elé követve egy visszatérő ágat ad alá, amely visszatér a nyakba. További nervus vagus a jobb hörgőt követi, és a nyelőcsőhöz közeledve az ötödik mellkasi csigolya szintjén, annak hátsó felületén helyezkedik el. A bal vagus ideg a nyakból a közös nyaki verőér és a kulcscsont alatti artériák közötti mellkasi üregbe jut át, majd elöl keresztezi az aortaívet, túlmegy a bal hörgőn, majd a VIII mellkasi csigolya szintjétől követi a mellkasi csigolya elülső felszínét. nyelőcső. Az aortaíven áthaladva kiadja a bal oldali visszatérő ideget, amely az ívet alulról és hátulról lekerekítve a bal tracheoesophagealis barázda mentén a nyakig emelkedik. A mediastinumon belül a következő ágak indulnak el a vagus idegektől: elülső és hátsó hörgő, nyelőcső, szívingek.

szimpatikus törzsek(trunci sympatici) a nyaki törzsek folytatásaként a mellüregben a csigolyatestek oldalain, illetve a bordák fején helyezkednek el. A mediastinumon belül 10-11 csomójuk van. Minden csomóponttól a bordaközi idegekig ágak kötik össze a szimpatikus idegrendszert az állattal - rami communicantes. Az V-IX mellkasi csomókból nagy splanchnicus idegek (n. splanchnici major), az X-XI mellkasi csomókból - kis splanchnicus idegek (n. splanchnici minoris) és a XII mellkasi csomópontokból - párosítatlan vagy harmadik, splanchnicus idegek képződnek. (n. splanchnici imus , s. tertius). Mindezek az idegek, miután áthaladtak a rekeszizom lyukain, idegfonatokat képeznek a hasüregben. Az előbbiek a plexus szoláris, az utóbbiak a plexus szoláris és a vese, a harmadik pedig a vesefonatot. Ezenkívül kis ágak indulnak el a határtörzsektől az aorta, a nyelőcső és a tüdő idegfonataihoz.

A mediastinalis sebészet, a sebészet egyik legfiatalabb ága, jelentős fejlődésen ment keresztül az érzéstelenítés kezelésének, a műtéti technikáknak, valamint a különböző mediastinalis folyamatok és daganatok diagnosztikájának fejlődése révén. Az új diagnosztikai módszerek nemcsak a kóros formáció lokalizációjának pontos meghatározását teszik lehetővé, hanem lehetővé teszik a kóros fókusz szerkezetének és szerkezetének felmérését, valamint a patológiás diagnózishoz szükséges anyag beszerzését. Az elmúlt éveket a mediastinum betegségek sebészeti kezelési indikációinak bővülése, új, rendkívül hatékony, alacsony traumás szerek kifejlesztése jellemezte. orvosi technikák, melynek bevezetése javította a sebészeti beavatkozások eredményeit.

A mediastinum betegségeinek osztályozása.

• Mediastinalis sérülések:

1. A mediastinum zárt traumája és sérülései.

2. A mellkasi nyirokcsatorna károsodása.

• Specifikus és nem specifikus gyulladásos folyamatok a mediastinumban:

1. A mediastinum tuberkulózisos adenitise.

2. Nem specifikus mediastinitis:

A) elülső mediastinitis;

B) posterior mediastinitis.

Klinikai lefolyás szerint:

A) akut, nem gennyes mediastinitis;

B) akut gennyes mediastinitis;

C) krónikus mediastinitis.

• Mediastinalis ciszták.

1. Veleszületett:

A) a szívburok cölomikus cisztái;

B) cisztás lymphangitis;

C) bronchogén ciszták;

D) teratoma

D) az előbél embrionális embriójából.

2. Vásárolt:

A) ciszták hematóma után a szívburokban;

B) ciszták, amelyek a perikardiális daganat összeomlása következtében alakultak ki;

D) a határterületekről kiinduló mediastinalis ciszták.

• A mediastinum daganatai:

1. A mediastinum szerveiből kiinduló daganatok (nyelőcső, légcső, nagy hörgők, szív, csecsemőmirigy stb.);

2. A mediastinum falaiból kiinduló daganatok (mellkasfal, rekeszizom, mellhártya daganatai);

3. A mediastinum szöveteiből származó, szervek között elhelyezkedő daganatok (extraorganikus daganatok). A harmadik csoportba tartozó daganatok a mediastinum valódi daganatai. A hisztogenezis szerint daganatokra osztják őket idegszövet, kötőszövet, vérerek, simaizomszövet, limfoid szövet és mesenchyma.

A. Neurogén daganatok (ennek a lokalizációnak 15%-a).

I. Idegszövetből származó daganatok:

A) sympathoneuroma;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitóma;

D) kemodektóma.

II. Ideghüvelyekből származó daganatok.

A) neuroma;

B) neurofibroma;

C) neurogén szarkóma.

D) schwannomas.

D) ganglioneuromák

E) neurilemmómák

B. Kötőszöveti daganatok:

A) fibroma;

B) chondroma;

C) a mediastinum osteochondroma;

D) lipoma és liposzarkóma;

E) az erekből származó daganatok (jóindulatú és rosszindulatú);

E) myxomák;

G) hibernómák;

E) izomszövetből származó daganatok.

B. A csecsemőmirigy daganatai:

A) timoma;

B) a csecsemőmirigy cisztái.

D. A retikuláris szövetből származó daganatok:

A) limfogranulomatózis;

B) lymphosarcoma és reticulosarcoma.

E. A méhen kívüli szövetekből származó daganatok.

A) retrosternalis golyva;

B) intrasternalis golyva;

C) a mellékpajzsmirigy adenoma.

A mediastinum egy összetett anatómiai képződmény, amely a mellkasi üreg közepén helyezkedik el, a parietális lapok, a gerincoszlop, a szegycsont és a rekeszizom alatt zárva, és rostokat és szerveket tartalmaz. A mediastinumban lévő szervek anatómiai kapcsolatai meglehetősen összetettek, de ismereteik e betegcsoport műtéti ellátásának követelményei szempontjából kötelező és szükségesek.

A mediastinum elülső és hátsó részre oszlik. A köztük lévő feltételes határ a tüdőgyökereken keresztül húzott frontális sík. Az elülső mediastinumban található: a csecsemőmirigy, az aortaív egy része ágakkal, a felső vena cava eredetével (brachiocephalicus vénák), ​​a szív és a szívburok, mellkasi rész vagus idegek, phrenicus idegek, légcső és a hörgők kezdeti szakaszai, idegfonatok, nyirokcsomók. A hátsó mediastinumban találhatók: az aorta leszálló része, a páratlan és félpáros vénák, a nyelőcső, a vagus idegek mellkasi része a tüdőgyökerek alatt, a mellkasi nyirokcsatorna (thoracalis régió), a határ szimpatikus törzs a cöliákiás idegekkel, az idegfonatokkal, a nyirokcsomókkal.

A betegség diagnózisának, a folyamat lokalizációjának, a szomszédos szervekkel való kapcsolatának megállapításához mediastinalis patológiás betegeknél először teljes klinikai vizsgálatot kell végezni. Meg kell jegyezni, hogy a betegség kezdeti szakaszában tünetmentes, és a kóros formációk véletlenszerű lelet a fluoroszkópia vagy a fluorográfia során.

A klinikai kép a kóros folyamat helyétől, méretétől és morfológiájától függ. Általában a betegek panaszkodnak fájdalomról a mellkasban vagy a szívben, az interscapularis régióban. Gyakran fájdalom kellemetlen érzés előzi meg, amely a mellkasi nehézség vagy idegen képződés érzésében fejeződik ki. Gyakran van légszomj, légszomj. A felső vena cava összenyomásakor az arc és a test felső felének bőrének cianózisa, duzzanata figyelhető meg.

A mediastinalis szervek vizsgálatakor alapos ütést és auszkultációt kell végezni, a külső légzés funkciójának meghatározása. A vizsgálat során fontosak az elektro- és fonokardiográfiás vizsgálatok, EKG adatok, röntgen vizsgálat. A radiográfiát és a fluoroszkópiát két vetületben (közvetlen és oldalsó) végezzük. Ha patológiás fókuszt észlelnek, tomográfiát végeznek. A vizsgálatot szükség esetén pneumomediastinográfia egészíti ki. Ha retrosternalis golyva vagy rendellenes pajzsmirigy gyanúja merül fel, ultrahangot és szcintigráfiát végeznek I-131 és Tc-99 segítségével.

Az utóbbi években a betegek vizsgálatakor széles körben alkalmazzák a műszeres kutatási módszereket: thoracoscopia és mediastinoscopia biopsziával. Lehetővé teszik a mediastinalis pleura, részben a mediastinalis szervek vizuális felmérését, valamint a morfológiai vizsgálathoz szükséges anyagmintavételt.

Jelenleg a mediastinum betegségeinek diagnosztizálásának fő módszerei a radiográfiával együtt a számítógépes tomográfia és a mágneses magrezonancia.

A mediastinalis szervek bizonyos betegségeinek lefolyásának jellemzői:

Mediastinalis sérülés.

Gyakoriság - az összes behatoló mellkasi sérülés 0,5% -a. A sérülés nyitott és zárt részre oszlik. A klinikai lefolyás jellemzői a hematóma kialakulásával és a szervek, erek és idegek összenyomódásával járó vérzésnek köszönhetők.

A mediastinalis hematóma jelei: enyhe légszomj, enyhe cianózis, a nyaki vénák duzzanata. Ha röntgen - a mediastinum sötétedése a hematóma területén. Gyakran hematoma alakul ki a szubkután emfizéma hátterében.

A vagus idegek vérének beszívásával vagus szindróma alakul ki: légzési elégtelenség, bradycardia, a vérkeringés romlása, összefolyó tüdőgyulladás.

Kezelés: megfelelő fájdalomcsillapítás, szívműködés fenntartása, antibakteriális és tüneti terápia. Progresszív mediastinalis emphysema esetén a mellhártya punkciója és bőr alatti szövet mellkas és nyak rövid és vastag tűkkel a levegő eltávolítására.

A mediastinum sérülése esetén a klinikai képet a hemothorax és a hemothorax kialakulása egészíti ki.

Aktív sebészeti taktika javasolt a külső légzés funkciójának progresszív károsodása és a folyamatos vérzés esetén.

A mellkasi nyirokcsatorna károsodását a következők okozhatják:

1. 1. zárt mellkasi sérülés;
2. 2. késes és lőtt sebek;
3. 3. intrathoracalis műtétek során.

Általában a chylothorax súlyos és veszélyes szövődménye kíséri őket. Sikertelennel konzervatív terápia 10-25 napon belül sebészeti kezelés szükséges: a mellkasi nyirokcsatorna lekötése a sérülés felett és alatt, ritka esetek a ductus seb parietális varrása, beültetés páratlan vénába.

Gyulladásos betegségek.

Akut nem specifikus mediastinitis- a mediastinum szövetének gyulladása, amelyet gennyes, nem specifikus fertőzés okoz.

Az akut mediastinitist a következő okok okozhatják.

1. A mediastinum nyílt sérülései.
   1. A mediastinum szervein végzett műtétek szövődményei.
   2. A fertőzés kontaktus terjedése a szomszédos szervekből és üregekből.
   3. A fertőzés metasztatikus terjedése (hematogén, limfogén).
   4. A légcső és a hörgők perforációja.
   5. A nyelőcső perforációja (traumás és spontán szakadás, műszeres sérülés, idegentest okozta károsodás, tumorszuvasodás).

Az akut mediastinitis klinikai képe három fő tünetegyüttesből áll, amelyek eltérő súlyossága a klinikai megnyilvánulások változatosságához vezet. Az első tünetegyüttes a súlyos akut gennyes fertőzés megnyilvánulásait tükrözi. A második ehhez kapcsolódik helyi megnyilvánulása gennyes fókusz. A harmadik tünetegyüttest a mediastinitis kialakulását megelőző vagy annak okozó károsodás vagy betegség klinikai képe jellemzi.

A mediastinitis gyakori megnyilvánulásai: láz, tachycardia (pulzus - akár 140 ütés percenként), hidegrázás, csökkent vérnyomás, szomjúság, szájszárazság, légszomj akár 30 - 40 percenként, akrocianózis, izgatottság, eufória, amely apátiába való átmenettel jár.

A hátsó mediastinum korlátozott tályogjainál a legtöbb gyakori tünet dysphagia. Száraz lehet ugató köhögés fulladásig (a légcső folyamatában való érintettség), rekedtségig (visszatérő ideg érintettsége), valamint Horner-szindrómáig - ha a folyamat átterjed a szimpatikus idegtörzsre. A beteg helyzete kényszerített, félig ülő. A nyak és a mellkas felső részének duzzanata lehet. Tapintásra a nyelőcső, a hörgő vagy a légcső károsodása következtében szubkután emfizéma okozta crepitus jelentkezhet.

Helyi jelek: mellkasi fájdalom - a legkorábbi és állandó jellemzője mediastinitis. A fájdalmat fokozza a nyelés és a fej hátradöntése (Romanov-tünet). A fájdalom lokalizációja elsősorban a tályog lokalizációját tükrözi.

A helyi tünetek a folyamat lokalizációjától függenek.

Elülső mediastinitis	Posterior mediastinitis
Fájdalom a szegycsont mögött	Fájdalom a mellkasban, amely az interscapularis térbe sugárzik
Fokozott fájdalom a szegycsont megérintésekor	Fokozott fájdalom a tüskés folyamatokra gyakorolt ​​nyomással
Fokozott fájdalom a fej billentésekor - Gercke tünete	Fokozott fájdalom nyeléskor
Pasztositás a szegycsontban	Pasztositás a mellkasi csigolyák régiójában
A felső vena cava kompressziójának tünetei: fejfájás, fülzúgás, az arc cianózisa, a nyaki vénák duzzanata	A páros és félpáros vénák kompressziójának tünetei: a bordaközi vénák kitágulása, effúzió a mellhártyában és a szívburokban
CT és NMR - sötétedési zóna az elülső mediastinum vetületében	CT és NMR - sötétedési zóna a hátsó mediastinum vetületében
X-ray - egy árnyék az elülső mediastinumban, a levegő jelenléte	X-ray - egy árnyék a hátsó mediastinumban, a levegő jelenléte

A mediastinitis kezelésében aktív sebészi taktikát alkalmaznak, ezt követi az intenzív méregtelenítés, antibakteriális és immunstimuláló terápia. A sebészi kezelés az optimális hozzáférés megvalósításából, a sérült terület feltárásából, a rés varrásából, a mediastinum és a pleurális üreg vízelvezetéséből (ha szükséges) és gasztrosztómiából áll. Az akut gennyes mediastinitis mortalitása 20-40%. A mediastinum leeresztésénél a legjobb N. N. Kanshin (1973) technikáját alkalmazni: a mediastinum vízelvezetését csőszerű drénekkel, majd frakcionált mosás antiszeptikus oldatokkal és aktív aspiráció.

Krónikus mediastinitis osztva aszeptikus és mikrobiális. Az aszeptikusak közé tartoznak az idiopátiás, poszthemorrhagiás, koniotikus, reumás, dysmetabolikus. A mikrobiális kórokozókat nem specifikus és specifikus (szifilitikus, tuberkulózisos, mycoticus) osztják.

A krónikus mediastinitisre jellemző a gyulladás produktív természete, a mediastinalis szövet szklerózisának kialakulásával.

A legnagyobb műtéti érték az idiopátiás mediastinitis (rostos mediastinitis, mediastinalis fibrózis). Lokalizált formában az ilyen típusú mediastinitis a mediastinum daganatára vagy cisztájára hasonlít. A generalizált formában a mediastinalis fibrózis retroperitoneális fibrózissal, rostos pajzsmirigygyulladással és orbitális pszeudotumorral kombinálódik.

A klinika a mediastinalis szervek kompressziós fokának köszönhető. A következő kompressziós szindrómákat azonosítják:

1. superior vena cava szindróma
2. A tüdővénák kompressziós szindróma
3. Tracheobronchiális szindróma
4. Nyelőcső szindróma
5. Fájdalom szindróma
6. Idegkompressziós szindróma

A krónikus mediastinitis kezelése főként konzervatív és tüneti jellegű. Ha a mediastinitis okát kiderítik, annak megszüntetése gyógyuláshoz vezet.

A mediastinum daganatai. A mediastinum különböző volumetrikus formációinak összes klinikai tünete általában három fő csoportra osztható:

1. A daganat által összeszorított mediastinum szerveinek tünetei;

2. Érkompresszióból eredő érrendszeri tünetek;

3. Neurogén tünetek, amelyek az idegtörzsek összenyomódása vagy csírázása miatt alakulnak ki

A kompressziós szindróma a mediastinum összenyomott szerveiben nyilvánul meg. Először is, a brachiocephalic és a superior vena cava vénái összenyomódnak - ez a felső vena cava szindróma. A további növekedéssel a légcső és a hörgők összenyomódása figyelhető meg. Ez köhögéssel és légszomjjal nyilvánul meg. A nyelőcső összenyomásakor a nyelés és a táplálék áthaladása zavart okoz. Amikor a visszatérő ideg daganata összenyomódik, fonációs zavarok, bénulások hangszál a megfelelő oldalon. A phrenicus ideg összenyomásával - a rekeszizom bénult felének magas állása.

A Horner-szindróma határvonalbeli szimpatikus törzsének összenyomásával - a felső szemhéj lelógása, a pupilla összehúzódása, a szemgolyó visszahúzódása.

A neuroendokrin rendellenességek ízületi károsodások, szívritmuszavarok, érzelmi-akarati szféra zavarai formájában nyilvánulnak meg.

A daganatok tünetei változatosak. Vezető szerep a diagnózisban, különösen a kezdeti szakaszban klinikai tünetek, tartozik komputertomográfiaés radiológiai módszer.

A mediastinalis daganatok megfelelő differenciáldiagnózisa.

		Elhelyezkedés		Tartalom		rosszindulatú daganat	Sűrűség
Teratoma	A leggyakoribb mediastinalis daganat	Elülső mediastinum	Jelentős	Nyálka, zsír, szőr, szervi rudimentumok	Lassú		rugalmas
neurogén	Második frekvencia	Posterior mediastinum	Jelentős	homogén	Lassú			Elmosódott
Kötőszöveti	Harmadik a gyakoriságban	Különféle, gyakrabban elülső mediastinum	Különféle	homogén	Lassú
Lipoma, hibernóma		Különféle	Különféle	Vegyes szerkezet	Lassú			Elmosódott
Hemangioma, lymphangioma		Különféle						Elmosódott

A thymomákat (a csecsemőmirigy daganatait) nem sorolják a tulajdonképpeni mediastinalis daganatok közé, bár lokalizációs sajátosságok miatt velük együtt tekintendők. Jóindulatú és rosszindulatú daganatként is viselkedhetnek, áttéteket adva. A mirigy hámszövetéből vagy limfoid szövetéből fejlődnek ki. Gyakran a myasthenia gravis (Miastenia gravis) kialakulása kíséri. A rosszindulatú változat 2-szer gyakrabban fordul elő, általában nagyon keményen halad, és gyorsan a beteg halálához vezet.

Sebészeti kezelés javasolt:

1. megállapított diagnózis és a mediastinum daganatának vagy cisztájának gyanúja esetén;
2. akut gennyes mediastinitis esetén, idegen testek ah mediastinum, fájdalmat okozva, hemoptysis vagy gennyedés a kapszulában.

A műtét ellenjavallt:

1. távoli metasztázisok más szervekben vagy nyaki és hónalji nyirokcsomókban;
2. a felső vena cava kompressziója a mediastinumba való átmenettel;
3. a hangszalag tartós bénulása rosszindulatú daganat jelenlétében, amely a hang rekedtségében nyilvánul meg;
4. rosszindulatú daganat elterjedése hemorrhagiás mellhártyagyulladás előfordulásával;
5. a beteg általános súlyos állapota cachexia, máj-veseelégtelenség, tüdő- és szívelégtelenség tüneteivel.

Meg kell jegyezni, hogy az onkológiai betegek sebészeti beavatkozási mennyiségének megválasztásánál nem csak a daganat növekedésének és terjedésének jellegét kell figyelembe venni, hanem azt is. általános állapot beteg, életkor, létfontosságú szervek állapota.

A mediastinum rosszindulatú daganatainak sebészeti kezelése gyenge eredményeket ad. A sugárkezelés jól reagál a lymphogranulomatosisra és a reticulosarcomára. A mediastinum valódi daganatainál (teratoblasztómák, neurinómák, kötőszöveti daganatok) a sugárkezelés hatástalan. A mediastinum rosszindulatú valódi daganatainak kezelésének kemoterápiás módszerei szintén hatástalanok.

A gennyes mediastinitis sürgősségi műtétet igényel, mivel az egyetlen módja a beteg megmentésének, állapotának súlyosságától függetlenül.

Az elülső és hátsó mediastinum és az ott elhelyezkedő szervek feltárására különféle műtéti megközelítéseket alkalmaznak: a) a szegycsont teljes vagy részleges hosszanti disszekciója; b) a szegycsont keresztirányú disszekciója, miközben mindkét pleurális üreg nyitva van; c) a mediastinum elülső és hátsó része egyaránt nyitható a bal és a jobb pleura üregen keresztül; d) diafragmotómia nyitással és anélkül hasi üreg; e) a mediastinum megnyitása a nyakon lévő bemetszéssel; f) a hátsó mediastinum több bordafej reszekciójával hátulról extrapleurálisan behatolható a gerinc oldalfelülete mentén; g) a mediastinumba a szegycsont melletti bordaporcok reszekciója után, esetenként a szegycsont részleges reszekciójával lehet extrapleurálisan belépni.

Rehabilitáció. Foglalkoztathatósági vizsgálat.

A betegek klinikai vizsgálata

A betegek munkaképességének meghatározásához általános klinikai adatokat használnak, kötelező megközelítéssel minden vizsgált személyre vonatkozóan. A kezdeti vizsgálat során figyelembe kell venni a klinikai adatokat, a kóros folyamat jellegét - a betegséget vagy daganatot, az életkort, a kezelésből eredő szövődményeket, valamint daganat jelenlétében - és az esetleges áttéteket. A fogyatékossá válás a szakmai munkához való visszatérés előtt szokásos. Jóindulatú daganatokkal azok után radikális kezelés a prognózis kedvező. Nál nél rosszindulatú daganatok rossz a prognózis. A mesenchymalis eredetű daganatok hajlamosak kiújulásra, majd rosszindulatú daganatokra.

A jövőben fontos a kezelés radikális jellege, a kezelés utáni szövődmények. Ilyen szövődmények közé tartozik a végtagok limfosztázisa, utána kialakuló trofikus fekélyek sugárkezelés, a tüdő szellőző funkciójának megsértése.

tesztkérdések

1. 1. A mediastinum betegségeinek osztályozása.
2. 2. A mediastinalis daganatok klinikai tünetei.
3. 3. Módszerek a mediastinum daganatainak diagnosztizálására.
4. 4. A mediastinum daganatainak és cisztáinak műtéti kezelésének javallatai és ellenjavallatai.
5. 5. Operatív hozzáférés az elülső és hátsó mediastinumhoz.
6. 6. A gennyes mediastinitis okai.
7. 7. Gennyes mediastinitis klinikája.
8. 8. A mediastinitissel járó tályogok nyitásának módszerei.
9. 9. A nyelőcső szakadásának tünetei.

10. A nyelőcsőrepedések kezelésének elvei.

11. A mellkasi nyirokcsatorna károsodásának okai.

12. A chylothorax klinikája.

13. A krónikus mediastinitis okai.

14. A mediastinum daganatainak osztályozása.

Szituációs feladatok

1. Egy 24 éves beteget ingerlékenységre, izzadásra, gyengeségre és szívdobogásérzésre vonatkozó panaszokkal vettek fel. 2 éve beteg. Pajzsmirigy nem növekedett. Főcsere +30%. A beteg fizikális vizsgálata nem mutatott ki patológiát. Az elülső mediastinum röntgenvizsgálata a jobb oldali II borda szintjén egy 5x5 cm-es lekerekített forma kialakulását határozza meg, világos határokkal, tüdőszövetátlátszó.

Milyen további kutatás szükséges a diagnózis tisztázásához? Mi a stratégiája a beteg kezelésében?

2. A beteg 32 éves. Három évvel ezelőtt hirtelen fájdalmat érzett a jobb karjában. Fizioterápiával kezelték - a fájdalom csökkent, de nem tűnt el teljesen. Ezt követően sűrű, göröngyös képződményt vett észre a nyak jobb oldalán a supraclavicularis régióban. Ugyanakkor az arc és a nyak jobb felében fokozódott a fájdalom. Aztán észrevette a jobb palpebrális repedés beszűkülését és az izzadás hiányát az arc jobb felében.

A jobb clavicularis régióban végzett vizsgálat során sűrű, gumós, mozdulatlan daganatot és a felső testrész felszíni vénás szakaszának kitágulását találtuk elöl. A jobb vállöv és a felső végtag enyhe atrófiája és csökkent izomerő. Az ütőhangszerek tompasága a jobb tüdő csúcsa felett.

Milyen daganatra gondolhat? Milyen további kutatásokra van szükség? Mi a taktikád?

3. A beteg 21 éves. Panaszkodott, hogy nyomást érez a mellkasában. Röntgenfelvétel a jobb oldalon a mediastinalis árnyék felső részéhez csatlakozik egy további árnyék előtt. Ennek az árnyéknak a külső kontúrja tiszta, a belső egybeolvad a mediastinum árnyékával.

Milyen betegségre gondolhat? Mi a stratégiája a beteg kezelésében?

4. Az elmúlt 4 hónapban a betegnél homályos fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, melyet fokozódó dysphagiás elváltozások kísértek. A jobb oldali röntgenvizsgálat során a szív mögött elhelyezkedő jobb tüdőben egy körülbelül 10 cm átmérőjű, tiszta körvonalú árnyék derült ki. A nyelőcső ezen a szinten összenyomódik, de a nyálkahártyája nem változik. A kompresszió felett hosszú késleltetés van a nyelőcsőben.

Az Ön feltételezett diagnózisa és taktikája?

5. Egy 72 éves betegnél közvetlenül a fibrogasztroszkópia után retrosternalis fájdalom és duzzanat jelentkezett a jobb oldali nyakban.

Milyen komplikációra gondolhat? Milyen további vizsgálatokat fog végezni a diagnózis tisztázása érdekében? Mi a stratégiád és a kezelésed?

6. Beteg 60 évek. Egy napja C 7-es halcsontot vettek ki a kórházban, ezt követően ödéma jelent meg a nyakon, 38°-os hőmérséklet, erős nyáladzás, 5x2 cm-es beszivárgás, fájdalmas, kezdték kimutatni. tapintás a jobb oldalon. A nyak flegmonának röntgenjelei és a mediastinum testének felülről történő kitágulása.

Mi a diagnózisa és a taktikája?

1. Az intrasternalis golyva diagnózisának tisztázásához a következőket kell elvégezni további módszerek vizsgálatok: pneumomediastinográfia - a daganatok lokális elhelyezkedésének és méretének tisztázása érdekében. A nyelőcső kontrasztvizsgálata - a mediastinalis szervek elmozdulásának és a daganatok nyelés közbeni elmozdulásának azonosítása érdekében. Tomográfiai vizsgálat - a véna neoplazma általi szűkülésének vagy elmozdulásának azonosítása érdekében; a pajzsmirigy funkcióinak szkennelése és radioizotópos vizsgálata radioaktív jód. A tirotoxikózis klinikai megnyilvánulásai meghatározzák a sebészeti kezelés indikációit. A retrosternalis golyva eltávolítása ezen a lokalizáción kevésbé traumás, ha a nyaki hozzáféréssel végezhető, V. G. Nikolaev ajánlásait követve a sternohyoid, sternothyroid, sternocleidomastoideus izmok keresztezésére. Ha felmerül a golyva és a környező szövetekkel való összeolvadás gyanúja, a mellkason keresztüli hozzáférés lehetséges.

2. A mediastinum neurogén daganatára gondolhat. A klinikai és neurológiai vizsgálat mellett szükséges a frontális és laterális projekciós röntgenfelvétel, a tomográfia, a pneumomediastinográfia, a diagnosztikus pneumothorax és az angiocardiopulmográfia. A szimpatikus zavarok kimutatása érdekében idegrendszer alkalmazott diagnosztikai vizsgálat Linara, jód és keményítő felhasználásán alapul. A teszt akkor pozitív, ha izzadás közben a keményítő és a jód reakcióba lép, és barna színt vesz fel.

Az idegvégződések összenyomódását okozó daganat kezelése sebészi.

3. A posterior mediastinum neurogén daganatára gondolhat. A daganat diagnosztizálásában a fő dolog a pontos lokalizáció meghatározása. A kezelés abból áll műtéti eltávolítás daganatok.

4. A páciensnek daganata van a hátsó mediastinumban. Valószínűleg neurogén. A diagnózis lehetővé teszi egy sokoldalú röntgenvizsgálat tisztázását. Ugyanakkor azonosítható a szomszédos szervek érdeklődése. Tekintettel a fájdalom lokalizációjára, a legvalószínűbb ok a phrenicus és a vagus idegek összenyomódása. Sebészeti kezelés, ellenjavallatok hiányában.

5. A nyaki mediastinitis kialakulásával járó iatrogén nyelőcsőrepedésre gondolhat. Röntgenvizsgálat és a nyelőcső radiopaque vizsgálata után sürgős műtét szükséges - a szakadási zóna felnyitása és vízelvezetése, majd a seb tisztítása.

6. A betegnél a nyelőcső perforált, majd nyaki phlegmon és gennyes mediastinitis képződik. A kezelés a nyak nyálkahártyájának műtéti felnyitása és elvezetése, gennyes mediastinotómia, majd a seb eltávolítása.

A MEDIASZTUM SZERVEINEK TOPOGRÁFIA

Ennek célja tanulási útmutató- megállapítani a mellkasi üreg szerveinek kölcsönös elrendezését, kiemelni azokat a topográfiai jellemzőket, amelyek érdekesek a klinikai diagnózis felállításához, valamint képet adni a mediastinum szerveinek főbb sebészeti beavatkozásairól.

MEDIASZTUM - a mellkasi üreg része, mögötte a mellkasi csigolyák, elöl a szegycsont és oldalirányban a mediastinalis pleura két lapja között helyezkedik el. Felülről a mediastinumot a mellkas felső nyílása, alulról a membrán korlátozza. Ennek a térnek a térfogata és alakja megváltozik a légzés során és a szív összehúzódása miatt.

A mediastinum különböző részein lévő egyes szervek egymáshoz viszonyított helyzetének leírása érdekében szokás azt részekre osztani. Sőt, mivel ezek között a részek között nincsenek objektív anatómiai és fiziológiai határok, ezt a különböző irodalmi források eltérően teszik.

A szisztémás és topográfiai anatómia külön tankönyveiben két mediastinumot különböztetnek meg: elülső és hátsó. A határ közöttük a tüdő gyökerén keresztül húzott frontális sík.

A sebészeti szakkönyvekben megtalálhatja a mediastinum jobb és bal felosztását. Ugyanakkor hangsúlyozzuk, hogy a jobb oldali mediastinalis pleurához főként vénás erek, a bal oldali mellhártyához pedig artériás erek csatlakoznak.

Az utóbbi időben az anatómiai és klinikai irodalomban a mellkasi üreg szerveinek leggyakoribb leírása a felső és alsó mediastinummal együtt; utolsó, be viszont elülső, középső és hátsó részre oszlik. Ez a felosztás összhangban van a legutóbbi változat nemzetközi anatómiai nómenklatúrájával, és ez az alapja a jelen kézikönyvben szereplő anyagok bemutatásának.

FELSŐ CÉL (mediastinum superior) - a mediastinum pleura két lapja között elhelyezkedő tér, amelyet felülről - a mellkas felső nyílása, alulról - a szegycsont szöge és a negyedik mell alsó széle közé húzott sík határol. mellkasi csigolya.

A felső mediastinum kulcsszerkezete az aortaív (arcus aonae). A második jobb oldali sternocostalis artikuláció szintjén kezdődik, kb. 1 cm-rel felfelé emelkedik, ívesen balra hajlik és leereszkedik a bordaív szintjére. Negyedik mellkasi csigolya, ahol az aorta leszálló részébe folytatódik Az aortaív konvex oldaláról három nagy ér indul ki (1.2. ábra).

1. Brachiocephalic törzs (truncus brachiocephalicus) - a második borda porcának felső szélének szintjétől indul, és felemelkedik a jobb oldali sternoclavicularis ízületre, ahol a jobb közös nyaki és subclavia artériákra oszlik.

2. Bal közös nyaki artéria (a.carotis communis sinistra) - a brachiocephalic törzs bal oldalán ered, a bal sternoclavicularis ízülethez megy, majd a nyakig folytatódik.

3. A bal kulcscsont alatti artéria (a. Subclavia sinistra) - a keletkezés helyétől a mellsejt felső nyílásán keresztül a nyakba megy.

Az aortaív előtt és jobb oldalán a következő struktúrák találhatók:

Thymus mirigy (tymus), amely két lebenyből áll, és a szegycsont nyelétől a retrosternalis fascia választja el. A mirigy eléri maximális méretét gyermekeknél, majd involúción megy keresztül.Bizonyos esetekben a csecsemőmirigy felső határa áthaladhat a nyakon, az alsó - az elülső mediastinumban;

Brachiocephalic vénák (vv. brachiocephalicae) - a csecsemőmirigy mögött fekszenek. Ezek az erek a nyak alsó részén alakulnak ki a belső jugularis és subclavia vénák összefolyása következtében. A bal brachiocephalic véna háromszor olyan hosszú, mint a jobb, és felülről lefelé, balról jobbra keresztezi a mediastinum felső részét. A szegycsont jobb szélén, az első borda porcikájának szintjén a brachiocephalicus vénák egyesülnek, ami a felső vena cava kialakulását eredményezi;

Superior vena cava (v. cava superior) - a szegycsont jobb széle mentén leereszkedik a második bordaközi térbe, ahol belép a szívburok üregébe;

Jobb phrenicus ideg (n. phrenicus dexter) - belép a felső mediastinumba a jobb szubklavia véna és az artéria között, leereszkedik a brachiocephalic és a superior vena cava oldalsó felülete mentén, majd a tüdőgyökér előtt fekszik;

A brachiocephalic nyirokcsomók (nodi lymphatici brachiocephalici) az azonos nevű vénák előtt helyezkednek el, összegyűjtik a nyirokot a csecsemőmirigyből és a pajzsmirigyből, valamint a szívburokból.

Az aortaív elülső és bal oldalán találhatók:

A bal felső bordaközi véna (v. intercostalis superior sinistra) összegyűjti a vért a felső három bordaközi térből, és a bal brachiocephalic vénába áramlik;

Bal phrenicus ideg (n. phrenicus sinister) - a bal oldali közös nyaki verőér és a subclavia artériák közötti résben belép a felső mediastinumba, áthalad a bal brachiocephalicus vénán mögött, majd a tüdőgyökér előtt fekszik;

Bal vagus ideg (n.vagus sinister) - szomszédos az aortaívvel, és metszi a mögötte található phrenicus ideget.

Az aortaív mögött találhatók: - légcső (trachea) - függőleges irányban fut, a középvonaltól némileg jobbra eltérve. A negyedik mellkasi csigolya szintjén a légcső két fő hörgőre oszlik;

A nyelőcső (oesophageus) közvetlenül érintkezik a jobb oldali mediastinalis mellhártyával, amely a légcső mögött és a csigolyatestek előtt helyezkedik el, amelytől a fecsegés és az intrathoracalis fascia prevertebralis adhéziói választják el;

Jobb vagus ideg (n. vagus dexter) - a felső mediastinumba jut be a kulcscsont alatti artéria előtt, a Alsó szél amely i-ből ered a jobb oldali visszatérő gégeideg. Ezután a brachiocephalicus véna mögötti n.vagus megközelíti a légcső oldalfalát, amely mentén a tüdő gyökeréig megy;

Bal oldali visszatérő gégeideg (n. laryngeus recarrens sinister) - a vagus idegből indul ki, először alulról az aortaív köré hajlik, majd a légcső és a nyelőcső közötti barázdában a nyakig emelkedik. A gégeideg irritációja az aortaív aneurizmájával vagy falának szifilitikus elváltozásával magyarázza az ilyen betegek rekedtségét és a hosszan tartó száraz köhögést. Hasonló tünetek figyelhetők meg a tüdőrákban is a megnagyobbodott nyirokcsomók által okozott idegirritáció miatt.

Mellkasi csatorna (ductus thoracius) - a nyelőcső bal oldalán halad át, és a nyak területén a bal vénás szögbe áramlik (a belső juguláris és subclavia vénák találkozási pontja);

Paratracheális nyirokcsomók (nodi lymphatici paratracheales) - a légcső körül találhatók, és összegyűjtik a nyirokcsomókat a felső és alsó tracheobronchiális nyirokcsomókból.

Elülső mediastinum (mediastinum anterior) - a szívburok előtt helyezkedik el és felülről korlátozza - a szegycsont szögét a negyedik mellkasi csigolya testének alsó szélével összekötő sík, lent - a rekeszizom, elöl - a mellkasi csigolya alsó szélével szegycsont. A laza roston kívül a következőket tartalmazza:

Perirudinális nyirokcsomók (nodi lymphatici parasternales) - a mentén helyezkednek el. thoracica interna és nyirokgyűjtés az emlőmirigyből (mediális alsó kvadráns), az anterolaterális hasfal felső harmadából, az elülső mellkasfal mély szerkezeteiből és a máj felső felületéből;

-
felső rekeszi nyirokcsomók (nodi lymphatici superiores) - a xiphoid folyamat tövében találhatók, és összegyűjtik a nyirokcsomókat a máj felső felületéről és az elülső rekeszizomról.

Val vel
KÖZÉPES KÖZEP (mediastinum medium) - magában foglalja a szívburkot, a jobb és bal oldali idegeket, a szívburok artériákat és vénákat.

A szívburok (pericardium) - két lapból áll: külső - rostos (pericardium fibrosum) és belső - savós (pericardium serosum). A savós szívburok viszont két lemezre oszlik: a parietálisra, amely belülről béleli a rostos szívburkot, és a zsigeri, amely az ereket és a szívet fedi le (epicardium). A pericardium serosum két lemeze közötti szabad teret szívburok üregnek nevezik, és általában kis mennyiségű savós folyadékkal van megtöltve.

A szívburok a következő struktúrákat tartalmazza.

Szív (cor), amely a mellkas elülső felületére vetül négy pont között található: az első - a jobb harmadik borda porcának szintjén, 1-1,5 centiméterre a szegycsont szélétől; a második - a bal oldali harmadik borda porcának szintjén, 2-2,5 centiméterre a szegycsont szélétől; a harmadik - a jobb hatodik sternocostalis artikuláció szintjén és a negyedik - az ötödik bordaközi térben a bal midclavicularis vonaltól mediálisan 1-1,5 cm-re.

Az aorta felszálló része (pars ascendens aortae) - a bal kamrától indul a harmadik borda porcikájának szintjén a szegycsonttól balra, felemelkedik a második borda porcáig, ahol a szívburok elhagyása után üregbe, az aortaívbe folytatódik (3. ábra).

A felső vena cava alsó szegmense, amely a szívburokba való belépés után a 2. bordaközi tér szintjén a jobb pitvarban végződik.

Tüdőtörzs (truncus pulmonalis) - a jobb kamrából indul, és jobbról balra, elölről hátrafelé halad. Ebben az esetben a törzs először ventrálisan van, majd valamivel a felszálló aortától balra. A szívburkon kívül, az aortaív alatt található a pulmonalis törzs bifurkációja (bifurcatio trunci pulmonalis). Az ezen a helyen kezdődő tüdőartériák a tüdő kapujához kerülnek. Ebben az esetben a bal tüdőartéria az aorta leszálló része, a jobb oldali a vena cava felső része és az aorta felszálló része előtt halad át. A pulmonalis törzs bifurkációja artériás szalag segítségével kapcsolódik az aortaív alsó felületéhez, amely a magzatban egy működő ér - az artériás (botal) csatorna.

Pulmonalis vénák (vv. pulmonales) - röviddel a tüdőkapuból való kilépés után belépnek a szívburok üregébe, és a bal pitvarban végződnek. Ebben az esetben a két jobb pulmonalis véna hátul halad át a vena cava superior felé, a két bal oldali - ventralisan az aorta leszálló részébe.

A középső mediastinumban lévő phrenicus idegek az egyik oldalon a jobb és a bal mediastinalis pleura, a másik oldalon a szívburok között haladnak át. Idegek kísérik a perikardiális rekeszizomereket. Az artériák a belső mellkasi artériák ágai, a vénák a w mellékfolyói. ihoracicae, internae. A nemzetközi anatómiai nómenklatúra szerint a szívburok üregében két melléküreg különböztethető meg:

Keresztirányú (sinus transversus), elöl az aorta és a pulmonális törzs határolja, mögötte - a bal pitvar, a jobb tüdőartéria és a vena cava felső része (4. ábra);

Ferde (sinus obliquus), elöl a bal pitvar, mögötte a savós szívburok parietális lemeze, felülről és balról a bal tüdővénák, alulról és jobbról a vena cava inferior (ábra). 5).

A klinikai irodalom leírja a szívburok harmadik sinusát, amely az elülső falának az alsóba való átmenet pontján található.

HÁT MEDIASTUM (mediastinum posierius) - hátul az ötödik-tizenkettedik mellcsigolya teste, elöl - a szívburok, oldalról - a mediastinalis pleura, alul - a rekeszizom, felül - a mellkasi szöget összekötő sík határolja. szegycsont a negyedik mellkasi csigolya alsó szélével. A posterior mediastinum kulcsszerkezete az aorta leszálló része (pars desdendens aortae), amely először a csigolyatestek bal oldalán fekszik, majd a középvonal felé tolódik (6. ábra). A következő erek indulnak el a leszálló aortából:

Pericardialis ágak (rr. pericardiaci) - vérrel látják el a szívburok hátsó részét;

Bronchialis artériák (aa. bronchioles) - vérrel látják el a hörgők falát és a tüdőszövetet;

Nyelőcső artériák (aa.oesophageales) - ellátják a mellkasi nyelőcső falát;

Mediastinális ágak (rr. Mediastinales) - vérrel látják el a nyirokcsomókat és a mediastinum kötőszövetét;

Hátsó bordaközi artériák (aa. inrercosiales posreriores) - áthaladnak a bordaközi terekben, vérrel látják el a hát, a gerincvelő bőrét és izmait, anasztomózist az elülső bordaközi artériákkal;

Superior phrenic artéria (a. phrenica superior) - ágak a rekeszizom felső felületén.

A következő struktúrák találhatók a leszálló aorta körül.

Jobb és bal főhörgőés (bronchus principalis dexter et sinister) - a légcső bifurkációjából indul ki a negyedik mellkasi csigolya alsó szélének szintjén. A bal fő hörgő a középsíkhoz képest 45°-os szögben távozik, és az aortaív mögött halad a tüdő hilumába. A jobb oldali főhörgő a légcsőtől a középsíkhoz képest 25°-os szögben távozik. Rövidebb, mint a bal fő hörgő, és nagyobb átmérőjű. Ez a körülmény magyarázza, hogy a jobb oldali hörgőkbe a balhoz képest sokkal gyakrabban jutnak be idegen testek.

Nyelőcső (oesophageus) - először a bal pitvar mögött és az aorta leszálló részétől jobbra fekszik. A mediastinum alsó harmadában a nyelőcső keresztezi elöl az aortát, és onnan halad bal oldalés a nyelőcső háromszögén belül van meghatározva, amelynek határai: a szívburok előtt, mögötte - az aorta leszálló része, alatta - a rekeszizom. A nyelőcső elülső és hátsó felületén található a nyelőcsőfonat (plexus oesophagealis), melynek kialakításában két vagus ideg vesz részt, valamint a szimpatikus törzs mellkasi csomóinak ágai.

A röntgen- és endoszkópos vizsgálatok a mellkasi nyelőcső számos szűkületét tárják fel, amelyek a falának a szomszédos szervekkel való szoros kölcsönhatásával kapcsolatosak. Egyikük megfelel az aortaívnek, a másik - a nyelőcső és a bal fő hörgő metszéspontjának. A bal pitvar kitágulása a nyelőcső lumenének változását is okozhatja, ha radiopaque anyaggal töltődik meg.

Azygos véna (v. azygos) - a hasüregben kezdődik, a hátsó mediastinumban a csigolyatestek jobb oldalán halad át a Th4 szintjéig, megkerüli a jobb fő hörgőt, és a szívburok üregen kívül a felső vena cavaba áramlik. Mellékfolyói a jobb oldal összes hátsó bordaközi vénája, valamint a bronchiális, a nyelőcső és a mediastinalis vénák.

Félig párosítatlan véna (v. hemiazygos) - a retroperitoneális térben kezdődik. A hátsó mediastinumban az aorta leszálló része mögött halad át, a 7-8. mellkasi csigolya szintjén eltér jobb oldalés egy páratlan vénába folyik. A félazigóta véna mellékfolyói az öt alsó (bal oldali) bordaközi véna, a nyelőcső, a mediastinalis és a járulékos félazigóta vénák.

További félig párosítatlan véna (V hemiazygos accessoria) - a gerincoszlop bal oldaláról ereszkedik le. Az első 5-6 hátsó (bal oldali) bordaközi véna belefolyik.

Mellkasi csatorna (ductus thoracicus) - a retroperitoneális térben kezdődik. A hátsó mediastinumban a párosítatlan véna és az aorta leszálló része között halad át a hatodik-negyedik mellkasi csigolya szintjéig, ahol balra letérve áthalad a mögötte lévő nyelőcsövön és továbbhalad a mediastinum felső részébe.

A mediastinum szervein végzett műveleteket a következő jelzések szerint hajtják végre:

1. A csecsemőmirigy, a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy daganatai, valamint a neurogén jellegű daganatok.

A csecsemőmirigy daganatai leggyakrabban az aortaív és a szív alapja előtt helyezkednek el. Ezeknek a daganatoknak nagyon korai behatolása a felső vena cava, a mellhártya és a szívburok falába. A bal brachiocephalic és superior vena cava thymoma általi összenyomása a második helyen áll a gyakoriságot tekintve, miután ezeknek az ereknek a metasztázisok általi elzáródása tüdőrákban.

Retrosternalis golyva esetén a pajzsmirigy mirigyszövete leggyakrabban a résben helyezkedik el, alulról a jobb főhörgő, oldalról a mediastinalis pleura, elől a vena cava superior, mediálisan a jobb vagus ideg, légcső határolja. és felszálló aorta.

A neurogén természetű daganatok a mediastinum leggyakoribb primer daganatai. Szinte mindegyik a hátsó mediastinumhoz kapcsolódik, és a szimpatikus törzsből vagy a bordaközi idegekből képződik. Egyes esetekben ezek a daganatok a nyakban jelennek meg, majd leszállnak a felső mediastinumba. Tekintettel arra, hogy a daganatok a csigolyaközi nyílások közelében képződnek, bejuthatnak a gerinccsatornába, ami a gerincvelő összenyomódását okozza.

Operatív hozzáférésként a mediastinum daganatának eltávolításakor a következőket használják:

Alsó nyaki bemetszés;

Medián sternotomia;

Bordaközi thoracotomia.

2. Mediastinitis. Általában a fertőzés terjedésének eredményeként a nyak sejttereiből vagy a nyelőcső perforációja során keletkeznek.

A felső mediastinum tályogainak felnyitása és elvezetése a nyakon a szegycsont markolata feletti íves bemetszéssel történik (suprasternalis mediastinotómia) a szegycsont mögötti csatorna létrehozásával. A sternocleidomastoideus izom elülső széle mentén bemetszés végezhető, majd a neurovaszkuláris köteg vagy a perizophagealis sejttér felnyitása követi.

Az elülső mediastinum vízelvezetését a has anterolaterális falának középvonala mentén bemetszéssel végezzük. A tályog megnyitását a rekeszizom boncolása után végezzük, anélkül, hogy megsértenék a peritoneum integritását.

A hátsó mediastinum tályogainak felnyitása a hasüreg oldaláról történik (transabdominális mediastinotómia) vagy a VII bal oldali bordaközi térben végzett laterális thoracotomia (transpleurális mediastinotómia) után.

3. Szívburokgyulladás. A savós szívburok zsigeri és parietális lemezeinek gyulladása jellemzi, amely bakteriális vagy vírusos fertőzés, reuma vagy urémia következtében alakul ki. A pericarditis szívtamponádhoz vezethet. A perikardiális punkciót (Larrey-módszer) a folyadék eltávolítására és a tamponád megelőzésére használják.

Félig ülő helyzetben lévő betegnek egy hosszú tűt fecskendeznek be a xiphoid nyúlvány alapja és az UP borda porca közötti szögbe. Ezenkívül a tű merőleges a has anterolaterális falának felületére, majd a tűt 1,5 cm-es mélységig leengedjük, és a testfelülethez képest 45°-os szöget bezárva a hátsóval párhuzamosan felfelé toljuk. a szegycsont felszínén, amíg be nem hatol a szívburok anteroinferior sinusába.

4. Szív sebek. A sebet csomós (lineáris seb) vagy U-alakú (szakadt seb) selyemvarratokkal varrják, megkerülve az endocardiumot ill. koszorúér erek. A szívburok széleit ritka varratok kötik össze, a pleurális üreg kiürül.

5. A felsorolt ​​eseteken kívül a mediastinum szervein műtéteket végeznek:

Trauma okozta vérzés megállítására vagy érrendellenességek (stenosis, aneurizma) korrigálása;

Daganat, trauma vagy a nyelőcső veleszületett fejlődési rendellenességei esetén;

A veleszületett és szerzett szívhibákra, valamint akut és krónikus koszorúér-elégtelenségre vonatkozóan.