Как протича следоперативния период. Химични фактори, които действат негативно по време на операция

Следоперативният период започва от момента на приключване на операцията и продължава до възстановяване на работоспособността на пациента.

През този период от време се извършва комплекс от мерки, насочени към предотвратяване и лечение на усложнения, както и допринасяне за процесите на репарация и адаптация на организма към създадените от операцията анастомотични и физиологични взаимоотношения.

Разграничаване на близки и далечни следоперативен период.

Следващият започва от момента на приключване на операцията до изписването на пациента от болницата. Дистанционният период се провежда извън болницата и се използва за окончателно отстраняване на общи и локални нарушения, причинени от операцията. Често те са свързани с нарушена функция на червата, съществуването различен видколостома. Този период се нарича още период на рехабилитация.

В непосредствения следоперативен период най-отговорен е ранният период – първите 1-2 дни. По това време най-силно са изразени онези промени в дейността на органите и системите, които са пряко следствие от хирургична травма и анестезия. Този набор от промени създава състояние на оперативен стрес.

Факторите на хирургична интервенция - психоемоционален стрес, директна тъканна травма и симптоматично действие на анестетиците - предизвикват активиране на субкортикалните автономни центрове в ЦНС. Стресовата реакция се осъществява чрез напрежението на симпатико-надбъбречната и адренокортикалната системи, а кръвоносната система като цяло действа като пряк изпълнител на техните команди.

Всички тези първоначално целесъобразни адекватно компенсаторни механизми, със значителна сила и продължителност, водят в първите часове и дни след операцията до нов патологично състояниехарактеризиращ се с кислороден дълг (хипоксия), метаболитна ацидоза, хиповолемия, хипокалиемия и др.

Най-ранните прояви на оперативния стрес, когато хуморалните нарушения все още не са настъпили, се характеризират с функцията на сърцето. Именно за неговите показатели трябва да наблюдавате особено внимателно през първите часове.

В бъдеще оперативният стрес преминава през няколко последователни етапа:

1) етап на аферентна импулсация;
2) възбуждане на подкоровите вегетативни центрове и мозъчната кора;
3) активиране на симпатико-надбъбречната и хипофизна-надбъбречната система;
4) стресово преструктуриране на кръвообращението;
5) метаболитни нарушенияи хипоксия.

Продължителността на първите два етапа се изчислява в незначителни интервали от време. Третият етап изисква малко повече време, но също се изчислява в минути. Появата на нарушения на хуморалната хомеостаза изисква значително време.

Важна задача в ранния следоперативен период е постоянното наблюдение на състоянието на пациента. Изисква се наблюдение, вкл емисионна компютърна томография (ЕКГ), електроенцефалография (EGG), изследване на периферното кръвообращение (плетизмография, реография). За оперативно наблюдение на състоянието на пациента се използват специални компютъризирани системи, които съществуват и продължават да се развиват.

Обективните критерии за оценка на тежестта на стреса се основават и на определяне на показателите за хуморална хомеостаза (PH, BE, XL и др.). Всички тези методи за непрекъснато наблюдение могат да се извършват само в интензивното отделение. Има и възможност за осигуряване на адекватно лечение.

Основният метод на лечение в ранния следоперативен период е достатъчно облекчаване на болката. Започва още по време на анестезия и е насочена основно към предотвратяване на патологични импулси в централната нервна система. Важно е да се извърши анестезия в следващите няколко часа и дни след операцията.

Постига се чрез назначаване на наркотични аналгетици. Освен това могат да се използват различни комбинации от тях с невролептоаналгетици. Трябва да се използва широко регионална и локална анестезия: епидурална анестезия, блокади, електросън и др.

В допълнение, целите на терапията в ранния следоперативен период са поддържане на сърдечната дейност и системното кръвообращение, функцията на външното дишане, борбата с хипоксия, хиповолемия, нарушения на водно-електролитния баланс, метаболизма и киселинно-алкалния баланс.

В бъдеще, в зависимост от това колко успешно са решени тези задачи, ходът на следоперативния период може да бъде неусложнен и сложен.

Неусложнен следоперативен период

Неусложненият следоперативен период се характеризира с умерени нарушения на биологичния баланс в организма и нерезко изразени реактивни процеси в оперативната рана. Има 4 фази на този период: катаболна, преходна, анаболна, фаза на наддаване на тегло.

Катаболната фаза се характеризира със следните промени. Непосредствено след операцията, поради увеличаване на интензивността на метаболитните процеси, нуждата на организма от енергия и пластмасов материал се увеличава, но тази нужда не може да бъде задоволена поради ограничен прием хранителни вещества. Затова се осигурява за сметка на вътрешните резерви на организма чрез стимулиране на катаболните процеси с хормони (катехоламини и глюкокортикоиди).

В резултат на това се увеличава отделянето на азотни отпадъци с урината, възниква отрицателен азотен баланс, наблюдава се хипопротеинемия, увеличаване на свободните мастни киселинив кръвта. Нарушение въглехидратен метаболизъмсе проявяват с постоперативна хипергликемия поради повишено образуване на глюкоза от гликоген и повишена глюконеогенеза.

Хиперкалиемия в резултат на хиперфункция на надбъбречните жлези и повишено разграждане на протеини причинява развитие на следоперативна ацидоза. Тогава метаболитната алкалоза се развива много бързо поради хиповолемия, хипохлоремия, хипокалиемия. Тази фаза се характеризира с намаляване на телесното тегло на пациента.

В преходната фаза настъпва баланс между процесите на разпад и синтез, намалява хиперфункцията на надбъбречните жлези.

Анаболната фаза се характеризира с преобладаване на процесите на синтез под влиянието на хиперсекреция на анаболни хормони (инсулин, андрогени, хормон на растежа). Тази фаза продължава до пълно възстановяванетялото на басейн от структурни протеини и въглехидратно-мастни резерви, след което започва фазата на увеличаване на телесното тегло.

В ранния следоперативен период през първите два дни на пациента трябва да се осигури режим на легло. В същото време е важно да се поддържа минимална двигателна активност с помощта на терапевтични упражнения. Допринася за адекватно дихателна функция, профилактика на следоперативна конгестивна пневмония, бързо нормализиране на кръвообращението в мускулите. Ранната физическа активност е ефективен метод за предотвратяване на пареза на стомашно-чревния тракт.

Ранната физическа активност трябва да започне в леглото. За да направите това, е препоръчително да се даде на пациента позиция с повдигната глава и долните крайници, свити в коленете. В продължение на 2-3 дни при липса на усложнения трябва да се препоръча ранно ставане, отначало краткосрочно, а след това по-продължително с подобряване на състоянието на пациента.

Трансфузионната терапия играе важна роля в системата за интензивно лечение в следоперативния период. Основните му задачи са поддържане на баланса на течности и йони, парентерално хранене и интензивна симптоматична терапия. В ранния следоперативен период се наблюдава дефицит на течности.

Поради повишеното освобождаване на алдостерон и аудиуретин, течността се губи, секвестира се в раната и се натрупва в стомаха и червата. Поради това е необходимо попълване на течности. В този случай те започват (при нормална хидратация на пациента) от доза от 1,5 l / m2 или 35-40 ml на 1 kg от теглото на пациента. Тази поддържаща доза не отчита загубите. Към тази доза трябва да се добави ежедневна диуреза, загуби през червата и стомашната сонда, рани и фистули.

Ако има повишено отделяне на азотни отпадъци в урината и ние следим това по специфичното тегло на урината, количеството на приложената течност трябва да се увеличи. Така че, ако плътността на урината се увеличи до 1025, тогава трябва допълнително да въведете средно до 500,0 ml течност.

Въпреки това, задачите на инфузионната терапия в следоперативния период са много по-широки от възстановяването на дефицита на течности. С помощта на инфузии е възможно да се коригират редовни постоперативни нарушения на жизнените функции - нарушения в циркулаторната хомеостаза, неефективна хемодинамика, нарушение на водната и електролитната хомеостаза, протеинов дефицит, промени в местоположението на коагулационните свойства на кръвта. Освен това, инфузионна терапияосигурява парентерално хранене и лечение на възникващи усложнения.

За лесно попълване на загубите на течности е препоръчително да се използват основни разтвори: изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза в изотоничен разтвор. Провежда се непрекъсната интравенозна инфузия. Скоростта на приложение е 70 капки/минута, т.е. 3 mg/kg телесно тегло/час или 210 mg/час при 70 kg телесно тегло за излишен разтвор на глюкоза.

За изотоничен разтвор на натриев хлорид средната стойност дневна дозае 1000 ml с непрекъсната интравенозна инфузия със скорост 180 капки/мин (550 mg/час при телесно тегло 70 kg). Ако стресът бъде преодолян след операция на дебелото черво, общото количество прелята течност през първия ден от следоперативния период е 2500 ml или повече.

При непокътната бъбречна функция към тези разтвори трябва да се добавят калиеви йони. По-специално, ние широко използваме разтвор на йоностерил Na 100, съдържащ достатъчно количество калий. Като цяло, за покриване на нуждите на организма при нарушение на водно-електролитния метаболизъм в следоперативния период трябва да се използват основни полийонни разтвори, съдържащи електролити, достатъчно количество физиологично свободна вода и въглехидрати.

Приблизителният състав на такива разтвори трябва да бъде както следва: 1 литър разтвор, съдържащ Na + - 1,129 g; К+ - 0,973 g; Mg++ - 0,081 g; Cl- - 1,741 g; H2PO4 - 0,960 g; лактат - 1,781 g; сорбитол - 50,0 г. В зависимост от променящите се нужди съставът може да се промени, по-специално се добавят глюкоза, фруктоза, комплекс от витамини, променя се концентрацията на калий и други йони.

При алкалоза може да бъде много полезен разтворът на Дароу, съдържащ 2,36 g Na + на 1 литър течност; 1,41 g К+; 4,92 Cl-. В случай на метаболитна ацидоза са показани вливания на коригиращи разтвори, съдържащи натриев хидрогенкарбонат (до 61,01 g HCO3 на 1 литър течност).

Както вече беше споменато в следоперативния период, дневната нужда от калории и протеини се увеличава значително. За намаляване на протеиновия катаболизъм е необходимо да се прилагат концентрирани разтвори на глюкоза, ксилитол и левулоза със или без електролити. Вливането на комбинации от тези захари (например Combistyril от Fresenius) избягва смущенията, свързани с използването само на високопроцентни разтвори на глюкоза.

Протеиновите хидролизати и други плазмозаместващи разтвори отдавна се използват за заместване на дефицита на протеини. Понастоящем се предпочитат разтвори на аминокиселини. Тези разтвори могат да съдържат освен набор от основни аминокиселини, електролити и витамини. За парентерално хранене се използват и мастни емулсии и висококалорични захарни разтвори.

Възстановяване на хирургична загуба на кръв

Важен проблем в следоперативния период е възстановяването на хирургичната кръвозагуба. Използване на консерви дарена кръвили плазмата за тази цел е широко достъпна и очевидно ще продължи да се използва, особено при значителна загуба на кръв.

Въпреки това, използването на кръвопреливане е свързано с известен риск за пациентите, свързан с развитието на известни усложнения, пренасяне на инфекциозни заболявания (хепатит, СПИН и др.) и влошаване на реологичните свойства на кръвта. Съществува и риск от реметастази при пациенти с неопластични заболявания. Следователно опитите за замяна на кръвопреливане трябва да се считат за оправдани.

За тази цел се предлага:

1. продължително предоперативно вземане на кръв или плазма от пациента няколко седмици или месеци преди планираната операция;
2. интраоперативна автотрансфузия на собствена кръв;
3. Остра предоперативна нормоволемична хемодилуция.

По очевидни причини първите два метода на автохемотрансфузия не могат да се използват при пациенти с рак на дебелото черво. Третото е сравнително просто. Въпреки това, той е противопоказан при отслабени пациенти с признаци на анемия и хиповолемия.

В тези случаи прибягваме до кръвопреливане с малък обем за заместване на загубата на кръв, комбинирано с преливане на колоидни разтвори за заместване на обема. Създава се умерена контролирана хемодилуция, при която нивото на хематокрита не трябва да се намалява под 30-35%.

Инфузионната терапия също е важен елемент от системата за превенция на различни усложнения. По-специално, използването на разтвори, които нормализират реологичните свойства на кръвта (антитромбоцитни средства, нискомолекулни декстрани и др.), е насочено към предотвратяване на постоперативни нарушения на кръвообращението. Използването на сърдечни глюкозиди и други средства, които осигуряват инотропен ефект върху миокарда. Резултатът е увеличаване на сърдечния дебит.

В следоперативния период пациентите с рак на дебелото черво често развиват състояние на хиперкоагулация. Редица изследователи го третират като тромбопрон. В тази връзка се предполагаше профилактичната употреба на антикоагуланти. Понастоящем обаче няма причина еднозначно да се разглежда състоянието на хиперкоагулация като причина за необходимата следоперативна тромбоза.

A.N. Филатов пише през 1969 г.: „...използването на най-модерните изследователски методи сега дава възможност да се определи хиперкоагулацията при пациент, докато лекарят все още не може да реши дали тази хиперкоагулация ще причини тромб при изследвания пациент или е само преходно състояние, което не застрашава образуването на тромби в съдовете."

AT съвременни условияе необходимо да се прави разлика между интраваскуларна коагулация и претромбоза с хиперкоагулационни явления. Увреждането води до предтромботично състояние съдова стена, забавяне на кръвния поток, промени в неговия протеинов състав, вискозитет и други реологични фактори, а не само хиперкоагулация.

Идентифицирането на предтромботично състояние с хиперкоагулация е погрешно, тъй като предтромбозата е опасна поради няколко фактора, сред които хиперкоагулацията може да няма от решаващо значение. Ето защо превенцията на тромбозата не трябва да се състои само в въздействие върху постоперативната хиперкоагулация. Превенцията и лечението на претромбозата са поливалентни.

Те трябва да включват средства, които намаляват функционалната активност на тромбоцитите (хидрохлор, ацетилсалицилова киселина); декстрани с ниско молекулно тегло. Употребата на хепарин трябва да се счита за много полезна при пациенти с рискови фактори за тромбоза (възраст, съпътстващи заболявания на кръвоносните съдове и кръвта, травматична интервенция).

Хепаринът действа като инхибитор на коагулацията in vivo и in vitro по три начина:

1) инхибира тромбин, тромбопластин, фактори V, VII, IX, Xa, XI, XII, както и образуването на фибрин;
2) активира лизиса на фибрин и фибриноген;
3) инхибира агрегацията на тромбоцитите.

За профилактика на тромбоза във високорисковата група се използват подпрагови дози хепарин (5000 IU на всеки 8-12 часа). Селективно приложение на големи дози хепарин трябва да се използва за признаци на патологична хиперкоагулация, особено когато се появи положителна или силно положителна реакция към фибриноген.

Важна грижа на лекаря в следоперативния период е възстановяването на функцията на стомашно-чревния тракт. Предложено е за предотвратяване на пареза на стомаха и червата различни методи.

Безпрепятственото преминаване на чревното съдържимо може да се постигне чрез различни диети през целия следоперативен период. Ентералното хранене при липса на усложнения може да се извършва още от втория ден след операцията.

Отначало е позволено да се приема умерено количество течност (сладък чай, желе, сокове), след това - бульон, течни зърнени храни, пюре зеленчукови супии пюре. От 5-6 дни е възможна обикновена лека храна - варена риба, парни месни котлети, извара, плодове и др.

Повечето хирурзи след операции на дебелото черво смятат за подходящо да предписват лаксативи. Това желание е оправдано, тъй като течните фекални маси преминават свободно през анастомозата, без да причиняват прекомерен натиск върху линията на шева.

Обикновено се използва рициново маслоили 10-15% разтвор на магнезиев сулфат. В нашата практика все по-често използваме маслени лаксативи като маслиново, слънчогледово, царевично, рициново масло.

Терапията с тези лаксативи е продължение на следоперативната подготовка на червата. Въпреки това, той е по-малко важен след операция за рак на дясната половина на дебелото черво.

Функциите на стомашно-чревния тракт се възстановяват след операцията толкова по-бързо, колкото по-бързо средата, в която се намира пациентът, му стане позната.

Предотвратяване на гнойно-възпалителни усложнения

Предотвратяването на гнойно-възпалителни усложнения в следоперативния период се извършва по същите принципи и със същите средства, както при предоперативната подготовка. Необходимо е внимателно и ежедневно наблюдение на следоперативната рана, навременното елиминиране на развитите усложнения. Честотата на постоперативните усложнения при планирани интервенции за рак на дебелото черво е 16-18%.

Неусложнен постоперативен период е настъпил при 370 пациенти след радикална операция при пациенти с рак на дебелото черво, което възлиза на 84,3%. Различни усложнения се развиват при 85 пациенти (18,7%). За характера на тези усложнения може да се съди по данните в Таблица 18.3. Някои пациенти са имали няколко усложнения едновременно.

Таблица 18.3. Честотата и естеството на следоперативните усложнения след радикална операция за неусложнен рак на дебелото черво

Естеството на усложненията	Кол-во	%
Следоперативен шок	1	0.2
Остра сърдечно-съдова недостатъчност	3	0.6
Пневмония	24	5.3
Емболия белодробна артерия	1	0.2
Тромбоза и тромбофлебит на периферните вени	7	1.6
Неуспех на анастомозния шев	4	0.8
Перитонит	7	1.6
Преден флегмон коремна стена	3	0.6
Нагнояване на следоперативната рана	48	10.7
Евентерация на червата	2	0.4
Фекална фистула	3	0.6
Фистула на уретера	2	0.4
Чревна обструкция (залепване)	2	0.4
Тотални усложнения	106	23.2
Общо пациенти с усложнения	85	18.7

Развитието на усложнения след операция при пациенти с рак на дебелото черво е свързано с висока инвазивност на операциите, слабост на пациентите и наличие на тежки съпътстващи заболявания. Следоперативни усложнения могат да възникнат и поради грешки в хирургичната техника, грешен избор на вида на операцията, междучревна анастомоза.

От усложненията, чието развитие започва по време на операцията, трябва да се нарече следоперативен шок. Може да се дължи на хирургична травма, загуба на кръв. Особено често се наблюдава при коремно-анални резекции на ректосигмоидната област.

Предотвратяването на това усложнение се осигурява чрез адекватна анестезия. Най-често срещаният вид е комбинираната инхалационна анестезия. Въвеждането на разтвор на новокаин в корена на мезентериума и ретроперитонеалното пространство също допринася за предотвратяването на следоперативен шок.

Напоследък все по-често се среща спинална и епидурална анестезия, особено при тежки пациенти със съпътстващи заболявания. Предотвратяването на кървене се осигурява от внимателна хемостаза и зачитане на органите и тъканите по време на операцията.

Остра сърдечно-съдова недостатъчност особено често се развива при пациенти със съпътстващи заболявания. на сърдечно-съдовата система. Това трябва да се има предвид по време на предоперативната подготовка.

Усложнения от дихателната системасрещат се доста често. Особено опасни са тези, които са придружени от остра дихателна недостатъчност (ARF). ARF след операция рядко се свързва с намаляване на огромната дифузионна повърхност на белите дробове (60-120 m2). По-скоро се дължи на неефективното му функциониране. Една от основните причини за ранна остра дихателна недостатъчност е кръвозагубата и свързаните с нея масивни кръвопреливания.

В резултат на това белодробните микросъдове развиват нарушена микроциркулация, емболия с мастни капчици, спазъм и тромбоза. Образува се т. нар. паренхимна ARF (намаляване на Pa O2 при нормален или намален Pa CO2), до края на непосредствения следоперативен период, остър дихателна недостатъчност, поради промяна в естеството, количеството и евакуацията на храчките, както и възпалителен отоклигавицата респираторен тракт.

Те възникват поради излагане на газови смеси, интубация, скрита аспирация на стомашно съдържимо. Поради механично и химично увреждане на ресничестия епител, естествените механизми за прочистване на трахеобронхиалното дърво са недостатъчни. Интензивното производство на бронхиална слуз води до мукоидна обструкция на бронхите.

Почистването на трахеобронхиалното дърво с помощта на кашлица също се нарушава поради травма на дихателната мускулатура, промени в нейната функционално състояние(хипотония) и следоперативна болка. В резултат на комплекс от тези причини, както и поради активирането на микробната флора на фона на намаляване на реакциите на имунната защита, се развива пневмония.

Интензивните грижи и превенцията на следоперативна ARF трябва да включват редица дейности. На първо място е необходимо да се възстанови бронхиалната и бронхиоларната проходимост, проветривостта на респироните и да се поддържат белите дробове в изправено състояние.

Необходимо е да се предписват средства, които причиняват втечняване на храчките, улесняват отделянето му, премахват бронхоспазма. Много е полезно инхалационна терапияизползване на парокислородни смеси, етерични масла, муколитици, протеолитични ензими.

За засилване на механизмите на отделяне на храчките (детергентен ефект) се използват известни отхрачващи смеси, съдържащи отвара от ипека, термопсис, йодиди, както и повърхностноактивни детергенти (тахоликвин, адмовон и др.).

Можете да спрете бронхоспазма с помощта на еуфилин, новодрин и техните аналози. Засилване на вентилацията на белите дробове може да се постигне с помощта на дихателни аналептици (етимизол, етефил, меклофеноксат). Стимулирането на дишането може да бъде ефективно само при адекватна анестезия.

Поради бактериално замърсяване и активиране на автомикрофлората, особено при наличие на хронично възпалително огнище в бронхиално дърво, е показана антибиотична терапия.

Както се вижда от Таблица 18.3, след операции от рак на дебелото черво делът на гнойно-септичните усложнения е висок. Източник на инфекция в раната, коремната кухина, меки тъканикоремната стена е тумор, околните тъкани и чревното съдържимо. Най-страшното усложнение е следоперативният перитонит. Може да е свързано с неуспех на шевовете на чревната анастомоза или на зашитата пъна на червата.

Предотвратяването на това усложнение трябва да се извършва по време на операцията. правилният изборместа на анастомозата, техники на зашиване, внимателна оценка на достатъчността на кръвообращението на анастомозираните сегменти на червата, предоперативна подготовка на червата. Изглежда, че подобряването на тези превантивни мерки остава неотложна задача.

Функционална чревна обструкция

Естествена след операции на дебелото черво трябва да се счита за функционална чревна непроходимост. Това се случва въпреки внимателната подготовка на червата преди операцията и деликатната операция. Продължаваща секреция на храносмилателните жлези с ограничена чревна абсорбция поради експлоатационен стрес, инхибиране на чревната двигателна активност, активиране на ферментационните процеси - всичко това води до застой на червата.

Чревната стаза е началната фаза на постоперативна функционална чревна непроходимост. Придружава се от подуване на корема, чувство за раздуване на корема, задух, умерена тахикардия.

Прогресирането на функционалната чревна непроходимост се характеризира със следващата фаза - чревна пареза. Това състояние е придружено от високо изправяне на диафрагмата, повишено подуване и болков синдром, повишена тахипнея и тахикардия (до 130-140 удара за 1 минута). Спокойното състояние се заменя с периоди на вълнение. Необратимата загуба на течности и вода, хранителни вещества водят до тежки нарушения на клетъчния метаболизъм. BCC, сърдечен дебит, понижение на артериалното налягане. Появяват се неврологични разстройства.

Процесите на ферментация се засилват от възходящата миграция на микрофлората на дебелото черво. Натрупват се бактериални токсини, ендотоксини, простагландини, както и хистамин, лизозомни ензими, които допълнително потискат контрактилитета на мускулите на чревните стени и предизвикват капилярна пареза.

В резултат на това микроциркулацията на чревните стени, секрецията и абсорбцията в червата са още по-нарушени. Чувствителността и възбудимостта на ентерорецепторите и пейсмейкърите на контракциите се инхибират и в резултат на това функцията на чревния пасаж. Рязката промяна в състава на чревното съдържимо се отразява неблагоприятно на храносмилането на кухината и мембраната, нарушава транспорта на хранителни вещества и повишава вътречревното налягане.

В резултат на това се развиват лавинообразно патологични промени във всички видове хомеостаза, характеризиращи се терминална фазафункционална чревна непроходимост - ентерорагия, която причинява смъртта на пациента.

Лечението на това следоперативно усложнение трябва да бъде комплексно и да включва мерки, насочени към борба с хипоксия, хиповолемия, хипокалиемия, които влошават чревната пареза.

Сред тези мерки са кислородна терапия, анестезия, бързо възстановяване на BCC и нормализиране на реологичните свойства на кръвта, елиминиране съдов спазъм, възстановяване на водно-електролитния баланс. Симпатиковата хипертонус се намалява с помощта на холиномиметици или директно стимулиране на чревната мускулатура.

За ранно стимулиране на подвижността се използват антихолинестеразни лекарства - прозерин, нивалин; интравенозно приложение на хипертонични разтвори на натриев хлорид, сорбитол. Рефлексното стимулиране на перисталтиката може да се извърши с помощта на различни клизми. По-рядко се използва електрическа стимулация на чревната перисталтика през кожата.

Терапевтичен ефект

Значителен терапевтичен ефект може да се постигне чрез блокиране на инхибиторните еферентни импулси (Yu.M. Galperin, 1975). Осигурява се чрез назначаване на диколин, бензохексоний от момента на операцията до появата на активна перисталтика, в доза от 0,2 mg / kg на всеки 6 часа интрамускулно.

При забавен ефект ганглионната блокада се допълва с a-адренолитици: хлорпромазин в доза 0,2 mg/kg или пироксан в доза 0,3 mg/kg на всеки 10-12 часа. Други варианти на симпатиковата блокада са по-малко предпочитани, включително периренални и други видове новокаинови блокади.

Ефектът им е незначителен и краткотраен със значителен риск от усложнения. В същото време клиничният ефект от продължителната епидурална анестезия в следоперативния период трябва да бъде високо оценен.

Както вече споменахме, функционалната чревна непроходимост в следоперативния период води до изотонична дехидратация. През деня се ограничава обратната резорбция на около 8 литра храносмилателни секрети, а до 4 литра течност се свързва поради оток на чревната стена. Следователно важна част от лечението е инфузионната терапия. Неговите задачи са да попълва загубите на течности, да коригира дефицита на калий, бикарбонати и други нарушения на водно-електролитния баланс.

При упорито персистираща, въпреки интензивната терапия, чревна пареза, определено трябва да се мисли за интраперитонеални усложнения, перитонит, механична чревна непроходимост, ентерация и др. Тези усложнения изискват спешна релапаротомия.

Яицки Н.А., Седов В.М.

Следоперативният период започва веднага след края на операцията и завършва с възстановяването на пациента. Разделя се на 3 части:

рано - 3-5 дни

късно - 2-3 седмици

дългосрочно (рехабилитация) - обикновено от 3 седмици до 2-3 месеца

Основни задачиследоперативния период са:

Профилактика и лечение на следоперативни усложнения.

Ускоряване на регенеративните процеси.

Рехабилитация на пациенти.

Ранният следоперативен период е времето, когато тялото на пациента е основно засегнато от хирургична травма, ефектите от анестезията и принудителното положение.

Ранният следоперативен период може да бъде неусложнени сложен.

При неусложненото протичане на следоперативния период настъпващите в организма реактивни изменения обикновено са умерено изразени и продължават 2-3 дни. В същото време се отбелязва треска до 37,0-37,5 ° C, наблюдава се инхибиране на централната нервна система, може да има умерена левкоцитоза и анемия. Следователно основната задача е да коригира промените в тялото, да контролира функционалното състояние на основните органи и системи.

Терапията за неусложнен следоперативен период е както следва:

управление на болката;

правилната позиция в леглото (позицията на Фовлер - главата е повдигната);

носене на превръзка;

профилактика и лечение на дихателна недостатъчност;

корекция на водния и електролитния метаболизъм;

балансирана диета;

контрол на функцията на отделителната система.

Основните усложнения на ранния следоперативен период.

I. Усложнения от раната:

кървене,

развитие на инфекция на раната

разминаване на шевовете (ентервенция).

Кървене- най-страшното усложнение, понякога застрашаващо живота на пациента и изискващо втора операция. В следоперативния период, за да се предотврати кървене, върху раната се поставя пакет с лед или товар с пясък. За навременна диагноза следете пулса, кръвното налягане, червените кръвни показатели.

Развитие на инфекция на ранатаможе да протече под формата на образуване на инфилтрати, нагнояване на раната или развитие на по-страшно усложнение - сепсис. Поради това е необходимо да се превързват пациентите на следващия ден след операцията. За да отстраните превързочния материал, който винаги е мокър с здрав секрет от раната, обработете краищата на раната с антисептик и поставете защитна асептична превръзка. След това превръзката се сменя на всеки 3 дни, когато се намокри. Според показанията, UHF терапията се предписва за зоната на хирургична интервенция (инфилтрати) или антибиотична терапия. Необходимо е да се следи функционирането на портала на дренажите.

Разминаване на шевовете (ентервенция)най-опасни след коремна операция. Може да бъде свързано с технически грешки при зашиването на раната (ръбовете на перитонеума или апоневрозата са плътно захванати в шева), както и със значително повишаване на интраабдоминалното налягане (с перитонит, пневмония със синдром на тежка кашлица) или с развитието на инфекция в раната. За да се предотврати разминаването на шевовете по време на многократни операции и при висок риск от развитие на това усложнение, се използва зашиване на раната на предната коремна стена с копчета или тръби.

II. Основните усложнения от страна на нервната система: в ранния следоперативен период са болка, шок, сън и психични разстройства.

На премахването на болката в следоперативния период се отдава изключително голямо значение. Болезнените усещания могат рефлекторно да доведат до нарушаване на сърдечно-съдовата система, дихателните органи, стомашно-чревния тракт и пикочните органи.

Борбата с болката се осъществява чрез назначаване на аналгетици (промедол, омнопон, морфин). Трябва да се подчертае, че неразумната продължителна употреба на лекарства от тази група може да доведе до появата на болезнено пристрастяване към тях - наркомания. Това е особено вярно в наше време. В клиниката освен аналгетици се използва продължителна епидурална анестезия. Особено ефективен е след операции на коремни органи; в рамките на 5-6 дни прави възможно драстично намаляване на болката в областта на операцията и в възможно най-скороелиминирайте чифт черва (1% разтвор на тримекаин, 2% разтвор на лидокаин).

Елиминирането на болката, борбата с интоксикацията и прекомерното възбуждане на нервно-психичната сфера са превенция на такива усложнения от нервната система като следоперативен сън и психични разстройства. Следоперативните психози често се развиват при отслабени, недохранени пациенти (бездомни хора, наркомани). Трябва да се подчертае, че пациентите с постоперативна психоза се нуждаят от постоянно наблюдение. Лечението се провежда съвместно с психиатър.

Помислете за пример:Пациент с деструктивен панкреатит развива психоза в ранния следоперативен период. Той скочи от прозореца на спешното отделение.

III. Усложнения от страна на сърдечно-съдовата системаможе да възникне предимно в резултат на слабост на сърдечната дейност и на второ място в резултат на развитието на шок, анемия, тежка интоксикация.

Развитието на тези усложнения обикновено е свързано със съпътстващи заболявания, така че превенцията им до голяма степен се определя от лечението на съпътстващата патология. Рационалното използване на сърдечни гликозиди, глюкокортикоиди, понякога вазопресанти (допамин), компенсация за загуба на кръв, пълна оксигенация на кръвта, борба с интоксикацията и други мерки, извършени, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на всеки пациент, позволяват в повечето случаи да се справят с това тежко усложнение на следоперативния период.

Важен въпрос е предотвратяването на тромбоемболични усложнения, най-честите от които е белодробна емболия- сериозно усложнение, което е една от честите причини за смърт в ранния следоперативен период. Развитието на тромбоза след операция се дължи на забавяне на кръвния поток (особено във вените на долните крайници и малкия таз), повишен вискозитет на кръвта, нарушен водно-електролитен баланс, нестабилна хемодинамика и активиране на коагулационната система поради интраоперативно увреждане на тъканите . Рискът от белодробна емболия е особено висок при пациенти в напреднала възраст със затлъстяване със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система, наличие на разширени вени. долни крайниции анамнеза за тромбофлебит.

Принципи за превенция на тромбоемболични усложнения:

ранно активиране на пациентите, тяхното активно управление в следоперативния период;

излагане на възможен източник (например лечение на тромбофлебит);

осигуряване на стабилна динамика (контрол на кръвното налягане, пулса);

корекция на водно-електролитния баланс с тенденция към хемодилуция;

употребата на антитромбоцитни средства и други средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюцин, трентал, неотон);

употребата на директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непряко действие (синкумар, пелентан, ескузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

превръзка на долните крайници при пациенти с разширени венивени.

IV. Следоперативни респираторни усложнениянай-честите са трахеобронхит, пневмония, ателектаза, плеврит. Но повечето страхотно усложнение -развитие на остра дихателна недостатъчност,свързани предимно с ефектите на анестезията.

Ето защо основните мерки за превенция и лечение на респираторни усложненияса:

ранно активиране на пациентите,

адекватна позиция в леглото с повдигната глава

(Позиция на Фаулър),

дихателни упражнения,

борба с хиповентилацията на белите дробове и подобряване на дренажната функция на трахеобронхиалното дърво (вдишване с овлажнен кислород,

банки, горчични мазилки, масаж, физиотерапия),

втечняване на храчките и използване на отхрачващи средства,

предписване на антибиотици и сулфатни лекарства, като се вземе предвид чувствителността,

саниране на трахеобронхиалното дърво при тежко болни (чрез ендотрахеална тръба с продължителна механична вентилация или чрез микротрахеостомия със спонтанно дишане)

Анализ на инхалатори и кислородна система.

V. Усложнения от коремната кухинав следоперативния период са доста тежки и разнообразни. Сред тях особено място заемат перитонит, адхезивна чревна непроходимост, пареза на стомашно-чревния тракт. Обръща се внимание на събирането на информация при изследването на коремната кухина: преглед на езика, преглед, палпация, перкусия, аускултация на корема; дигитален преглед на ректума. Особено значение при диагностицирането на перитонит са симптоми като хълцане, повръщане, сухота на езика, напрежение на мускулите на предната коремна стена, подуване на корема, отслабване или липса на перисталтика, наличие на свободна течност в коремната кухина, подчертава се появата на симптома на Shchetkin-Blumberg.

Най-често срещаното усложнение е развитието паралитичен илеус (чревна пареза).Чревната пареза значително нарушава процесите на храносмилане, а и не само тях. Повишаването на интраабдоминалното налягане води до високо изправяне на диафрагмата, нарушена вентилация на белите дробове и сърдечна дейност; освен това има преразпределение на течността в тялото, абсорбция на токсични вещества от чревния лумен с развитие на тежка интоксикация на тялото.

Основи за предотвратяване на чревна парезавъзложени на операции:

уважение към тъканите;

минимална инфекция на коремната кухина (използване на тампони);

внимателна хемостаза;

новокаинова блокада на корена на мезентериума в края на операцията.

Принципи за профилактика и контрол на парезата след операция:

ранно активиране на пациенти, носещи превръзка;

рационална диета (малки удобни порции);

адекватен дренаж на стомаха;

въвеждане на тръба за изпускане на газ;

стимулиране на подвижността на стомашно-чревния тракт (прозерин 0,05% - 1,0 ml подкожно; 40-60 ml хипертоничен разтвор в/в бавно накапване; церукал 2,0 ml / m; очистителна или хипертонична клизма);

2-странна новокаинова параренална блокада или епидурална блокада;

Следоперативният период започва от момента на завършване на оперативната интервенция и продължава до пълното възстановяване на работоспособността на пациента. В зависимост от сложността на операцията, този период може да продължи от няколко седмици до няколко месеца. Условно се разделя на три части: ранен следоперативен период с продължителност до пет дни, късен - от шестия ден до изписването на пациента и отдалечен. Последният от тях се провежда извън болницата, но е не по-малко важен.

След операцията пациентът се транспортира на количка до отделението и се полага на леглото (най-често по гръб). Пациентът, доставен от операционната, трябва да бъде наблюдаван до връщане в съзнание след повръщане или възбуда, изразяващи се в резки движения, при излизане от нея. Основните задачи, които се решават в ранния следоперативен период, са предотвратяването на възможни усложнения след операцията и тяхното навременно елиминиране, коригиране на метаболитните нарушения, осигуряване на дейността на дихателната и сърдечно-съдовата система. Състоянието на пациента се улеснява чрез използване на аналгетици, включително наркотични. От голямо значение е правилният подбор, който в същото време не трябва да потиска жизнените функции на тялото, включително съзнанието. След сравнително прости операции (например апендектомия), анестезия обикновено се изисква само на първия ден.

Ранният следоперативен период при повечето пациенти обикновено е придружен от повишаване на температурата до субфебрилни стойности. Обикновено пада до петия или шестия ден. Може да остане нормално при възрастни хора. Ако се повиши до високи цифри или само от 5-6 дни, това е признак за неблагоприятно завършване на операцията - както и силна болка на мястото на нейното изпълнение, която след три дни само се засилва, а не отслабва.

Следоперативният период също е изпълнен с усложнения от страна на сърдечно-съдовата система - особено при индивиди и ако загубата на кръв по време на операцията е била значителна. Понякога има задух: при пациенти в напреднала възраст той може да бъде умерено изразен след операция. Ако се прояви само на 3-6 дни, това показва развитието на опасни следоперативни усложнения: пневмония, белодробен оток, перитонит и др., особено в комбинация с бледност и тежка цианоза. Сред най-много опасни усложнениявключват следоперативно кървене - от рана или вътрешно, проявяващо се с рязка бледност, повишен сърдечен ритъм, жажда. Ако се появят тези симптоми, трябва незабавно да се обадите на лекар.

В някои случаи след операцията може да се развие нагнояване на раната. Понякога се проявява още на втория или третия ден, но най-често се усеща на петия или осмия ден, а често и след изписването на пациента. В същото време се отбелязва зачервяване и подуване на шевовете, както и остра болка по време на палпацията им. В същото време при дълбоко нагнояване, особено при пациенти в напреднала възраст, външните му признаци, с изключение на болка, могат да отсъстват, въпреки че самият гноен процес може да бъде доста обширен. За предотвратяване на усложнения след операцията е необходима адекватна грижа за пациента и стриктно спазване на всички медицински предписания. Като цяло как ще протече следоперативният период и каква ще бъде неговата продължителност зависи от възрастта на пациента и здравословното му състояние и, разбира се, от естеството на интервенцията.

Докато пациентът се възстанови напълно от хирургично лечениеобикновено отнема няколко месеца. Това се отнася за всички видове хирургични операции - включително и пластична операция. Например, след такава на пръв поглед сравнително проста операция като ринопластика, следоперативният период продължава до 8 месеца. Едва след като този период изтече, може да се прецени колко успешно е протекла операцията за корекция на носа и как ще изглежда тя.

След тежки операции обикновено се развива сериозно състояние като отговор на тежка, продължителна травма. Тази реакция се счита за естествена и адекватна. Въпреки това, при наличие на прекомерни раздразнения и добавяне на допълнителни патогенетични фактори, могат да възникнат непредвидени състояния, които влошават следоперативния период (например кървене, инфекция, неуспех на шевовете, съдова тромбоза и др.). Предотвратяването на усложнения в следоперативния период е свързано с рационална предоперативна подготовка на пациента (вж. Предоперативен период), правилния избор на анестезия и пълното й прилагане, стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика, внимателно боравене с тъканите от страна на пациента. хирург по време на операцията, избор на желания метод на операция, добра техника на изпълнение и навременно прилагане на медицински мерки за отстраняване на различни отклонения в нормалното протичане на следоперативния период.

Известно време след тежка операция, под въздействието на импулси на болка, излъчвани от обширна хирургична рана, може да се развие шок и колапс, което се улеснява от загуба на кръв. След период на тревожност идва бланширане кожа, цианоза на устните, понижаване на кръвното налягане, пулсът става малък и чест (140-160 удара за 1 мин.). При профилактиката на следоперативен шок е важно премахването на болезнените раздразнения. След обширни травматични интервенции, които неизбежно причиняват продължителна и интензивна болка, те прибягват до системно приложение на лекарства не само през нощта, но няколко (2-3, дори 5) пъти на ден през първите два, а понякога и три дни. В бъдеще болката намалява, което ви позволява да ограничите употребата на лекарства (само през нощта, 1-2 дни). Ако е необходима многократна употреба, по-добре е да използвате промедол, а не морфин. Някои автори препоръчват да се използва повърхностна анестезия с азотен оксид за облекчаване на болката в следоперативния период. В същото време са необходими мерки за попълване на загубата на кръв и назначаването антихистамини(Димедрол).

С развитието на следоперативен шок пациентът се затопля в леглото, краят на леглото се повдига и се провежда комплексна противошокова терапия (виж Шок). След отстраняване на шоковите явления се извършват допълнителни мерки според индивидуалните показания.

Кървенев следоперативния период може да възникне поради изплъзване на лигатури от стомашните артерии, пъна на ушната мида на сърцето, пъновете на съдовете на корена на белия дроб, артериите на пъна на крайника, от междуребрените, вътрешните гръдни , долна епигастрална и други артерии. Кървенето може да започне и от малки съдове, които не са кървяли по време на операцията поради спадане на кръвното налягане и поради това са останали развързани. В повече късни датимасивно кървене може да възникне на базата на ерозия на съдовете по време на развитието на гноен процес (т.нар. късно вторично кървене). Характерни черти остро кървенеса: силна бледност, чест малък пулс, ниско кръвно налягане, тревожност на пациента, слабост, обилна пот, кърваво повръщане, намокряне на превръзката с кръв; с интраабдоминално кървене перкусия в наклонени области на корема с перкусия се определя тъпота.

Лечението е насочено към спиране на кървенето с едновременно интравенозно или интраартериално кръвопреливане. Източникът на кървене се определя след отваряне на раната. Кървещите съдове се лигират по време на релапаротомия, реторакотомия и др. При хематемеза след стомашна резекция първоначално се провеждат консервативни мерки: внимателна стомашна промивка, локална настинка, стомашна хипотермия. Ако те са неуспешни, е показана втора операция с ревизия и отстраняване на източника на кървене.

Следоперативна пневмониясе появяват по-често след операции на органите на коремната и гръдната кухина. Това се дължи на общата инервация на тези органи ( нервус вагус) и ограничаването на дихателните екскурзии, което настъпва след такива операции, затруднено откашляне на храчки и лоша вентилация на белите дробове. Важни са и стагнацията в белодробната циркулация поради липсата на дихателни екскурзии и в допълнение отслабването на сърдечната дейност и неподвижното положение на пациента по гръб.

Респираторни нарушения с последващо развитие на пневмония могат да възникнат и след тежка операция в черепната кухина. Източникът на пневмония може да бъде следоперативен белодробен инфаркт. Тези пневмонии обикновено се развиват в края на първата или началото на втората седмица след операцията, характеризиращи се със силна болка в гърдите и хемоптиза.

В профилактиката на следоперативна пневмония важно място заема въвеждането на болкоуспокояващи; облекчаването на болката насърчава по-дълбоко и ритмично дишане, улеснява кашлицата. Морфин и други опиати обаче не трябва да се предписват в големи дози (особено при вече започнала пневмония), за да не се потиска дихателният център. Много важни са сърдечните средства – инжекции с камфор, кордиамин и др., както и правилната подготовка на дихателните пътища и белите дробове на пациента в предоперативния период. След операцията горната половина на тялото се повдига в леглото, пациентът се обръща по-често, позволява му се да седне, да става по-рано и се предписват лечебни упражнения. Превръзки, наложени на гръден коши стомаха, не трябва да ограничава дишането. Като медицински меркиза пневмония се използват кислородотерапия, банки, сърдечни, отхрачващи, сулфаниламидна и пеницилинова терапия.

В белодробен отокима остър задух с бълбукащо дишане, понякога с хемоптиза. Пациентът е цианотичен, в белите дробове има много различни влажни хрипове. Лечението зависи от причината за отока. Прилагайте сърдечни, болкоуспокояващи, кръвопускане, кислородна терапия; течността се аспирира от трахеобронхиалното дърво чрез интубация. При необходимост се извършва системна, многократна аспирация, трахеотомия и периодично се аспирира съдържанието на дихателните пътища през катетър, поставен в отвора на трахеотомия. Трахеотомната тръба трябва винаги да е проходима; при необходимост се сменя или почиства добре. Втечняването на секрецията на дихателните пътища се извършва с помощта на аерозоли или измиване. В същото време се провежда кислородна терапия и други терапевтични мерки. Пациентите се настаняват в отделни стаи, обслужвани от специално обучен персонал. При рязко нарушение на дишането те прибягват до контролирано изкуствено дишанес помощта на дихателен апарат.

Усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. В следоперативния период някои пациенти развиват относителна сърдечна недостатъчност, кръвното налягане пада до 100/60 mm Hg. Чл., появяват се задух, цианоза. На ЕКГ - увеличаване на сърдечната честота, увеличаване на систолната честота. Намаляването на сърдечната дейност при предишно променена сърдечно-съдова система е свързано с натоварване, причинено от хирургична травма, аноксия, наркотични вещества, неврорефлекторни импулси от зоната на интервенция. Терапията се състои в използването на сърдечни лекарства (камфор, кофеин, кордиамин), болкоуспокояващи (омнопон, промедол), интравенозно приложение на 20-40 ml 40% разтвор на глюкоза с 1 ml ефедрин или коргликон.

През първите три дни след операцията, особено след тежки травматични операции на органите на гръдния кош и коремната кухина, може да настъпи остра сърдечно-съдова недостатъчност. Ефективна мярка в борбата с него е интраартериалното кръвопреливане на фракционни порции от 50-70-100 ml с норепинефрин (1 ml на 250 ml кръв). Благоприятни резултати дава и въвеждането във вената на 5% разтвор на глюкоза с норепинефрин. Заедно с това се прилагат сърдечни средства, пациентът се затопля и се прилага кислородна терапия.

Страшно усложнение на следоперативния период са тромбоза и емболия на белодробната артерия (виж Белодробен ствол). Появата на тромбоза е свързана с нарушения на системата за коагулация на кръвта, а първичните тромби обикновено се образуват в дълбоките вени на крака. Продължителният застой, отслабването на сърдечната дейност, възрастовите промени и възпалителните процеси предразполагат към образуване на кръвни съсиреци. Предотвратяването на тромбоемболичните усложнения се състои в позволяване на пациента да се движи рано след операцията и проследяване на състоянието на коагулационната система, особено при пациенти в напреднала възраст. При повишено съсирване на кръвта (според данните на коагулограмата) антикоагуланти се предписват под контрола на систематично определяне на протромбиновия индекс.

След коремна операция може да се появи дехисценция на коремната рана, придружено от евентрация (изпадане) на вътрешностите. Това усложнение се наблюдава между 6-ия и 12-ия ден след операцията, главно при недохранени пациенти с метеоризъм или тежка кашлица, развила се в следоперативния период. При евентрация е необходима незабавна операция - намаляване на пролабиращите органи и зашиване на раната с дебела коприна. Прекъснатите шевове се извършват през всички слоеве на коремната стена (с изключение на перитонеума) на разстояние най-малко 1,5-2 cm от ръбовете на раната.

Усложнения от стомашно-чревния тракт. При хълцане стомахът се изпразва с тънка сонда, дава се за пиене 0,25% разтвор на новокаин и се инжектира атропин под кожата. Продължителното, мъчително хълцане може да наложи използването на двустранен новокаинов блокада на диафрагмалния нерв във врата, което обикновено води до добър ефект. Въпреки това, постоянното хълцане може да бъде единственият признак на локализиран перитонит с субдиафрагмален излив. При регургитация и повръщане първо се идентифицира причината, която причинява тези явления. При наличие на перитонит е необходимо преди всичко да се вземат мерки за борба с неговия източник. Повръщането може да бъде подпомогнато от застой на съдържанието в стомаха и наличие на метеоризъм при пациента поради динамична обструкция (постоперативна пареза) на червата. Метеоризмът обикновено се появява до края на втория ден след операцията на коремните органи: пациентите се оплакват от коремна болка, усещане за пълнота, затруднено дълбоко дишане. По време на изследването се отбелязва подуване на корема, високо положение на диафрагмата. За отстраняване на газове от червата се предписват супозитории с беладона, тръба за изпускане на газ се вкарва в ректума за известно време на дълбочина 15-20 cm, при липса на ефект, хипертонична или сифонна клизма. Най-ефективното средство за справяне с постоперативната динамична обструкция на стомашно-чревния тракт е продължителното изсмукване на съдържанието на стомаха (вижте Всмукване за дълго време).

Рядко, но тежко усложнение в следоперативния период е острото разширяване на стомаха, което също изисква постоянно дрениране с тънка сонда и същевременно общи укрепващи мерки (виж Стомах). Друго сериозно заболяване, което понякога се появява в следоперативния период и продължава клинична картинапаралитичен илеус, е остър стафилококов ентерит. Отслабените, дехидратирани пациенти в следващите дни след операцията могат да развият паротит (вж.). Ако паротитът стане гноен, се прави разрез на жлезата, като се вземе предвид местоположението на клоните на лицевия нерв.

При пациенти с патологични промени в черния дроб в следоперативния период може да се развие чернодробна недостатъчност, която се изразява в намаляване на антитоксичната функция на черния дроб и натрупване на азотни шлаки в кръвта. Един от началните признаци на латентна чернодробна недостатъчност е повишаване на нивото на билирубина в кръвта. При очевидна недостатъчност се появява иктер на склерата, адинамия и уголемяване на черния дроб. Относително нарушение на антитоксичната функция на черния дроб се наблюдава през следващите дни при повечето пациенти, претърпели тежки интервенции. Със знаци чернодробна недостатъчностпредписва въглехидратна диета с изключване на мазнини, ежедневно интравенозно инжектиране на 20 ml 40% разтвор на глюкоза с едновременни подкожни инжекции на 10-20 единици инсулин. Назначете вътре минерална вода( , № 17). Те дават атропин, калций, бром, сърдечни лекарства.

Нарушенията са разнообразни метаболитни процесив следоперативния период. При упорито повръщане и диария, чревни фистули, настъпва дехидратация поради загуба на големи количества течност, чревно съдържимо, жлъчка и др. Заедно с течното съдържание се губят и електролити. Нарушаването на нормалния водно-солев метаболизъм, особено след тежки операции, води до сърдечна и чернодробна недостатъчност, намаляване на филтриращата функция на бъбречните гломерули и намаляване на диурезата. Когато настъпи остра бъбречна недостатъчност, отделянето на урина намалява и спира, кръвното налягане пада до 40-50 mm Hg. Изкуство.

При нарушения на водно-солевия метаболизъм се прилага капково приложение на течности, електролити (Na и K), кислородна терапия; за подобряване на бъбречната функция се извършва параренална блокада. Показател за подобрение на бъбречната функция е дневната урина до 1500 ml със специфично тегло около 1015.

При изтощение, нагнояване, интоксикация след операции на стомашно-чревния тракт може да възникне нарушение на протеиновия баланс - хипопротеинемия. В съчетание с клиничните данни определянето на протеини (общ протеин, албумини, глобулини) е от голямо практическо значение, като е и един от функционалните методи за оценка на състоянието на черния дроб, където се синтезират албумини и някои глобулини. За нормализиране на нарушен протеинов метаболизъм (за увеличаване на количеството албумин чрез намаляване на глобулините) се използва парентерално приложение на протеинови хидролизати, серум, суха плазма, кръвопреливане и стимулиране на чернодробната функция с лекарства.

Следоперативна ацидозаХарактеризира се главно с намаляване на алкалния резерв на кръвта и в по-малка степен с повишаване на амоняка в урината, натрупване на ацетонови тела в урината и повишаване на концентрацията на водородни йони в кръв и урина. Тежестта на постоперативната ацидоза зависи от нарушението на въглехидратния метаболизъм след операцията - хипергликемия. Усложнението често се развива при жени. Основната причина за следоперативна хипергликемия се счита за отслабване на оксидативните способности на тъканите, чернодробната дисфункция играе по-малка роля. Умерена следоперативна ацидоза не дава видими клинични проявления. При тежка ацидоза се забелязва слабост, главоболие, загуба на апетит, гадене, повръщане, нарушения на водно-солевия баланс. В най-тежките случаи се появяват сънливост, дихателни нарушения ("голям дъх" Kussmaul), кома с фатален изход. Случаите от този вид са много редки. При некомпенсирана постоперативна умерена и тежка ацидоза успешно се прилага инсулинова терапия с глюкоза.

След обширни интервенции, особено след сложни операции на органите на гръдния кош и коремната кухина, често се развива състояние хипоксия(кислородно гладуване на тъканите). Клинично хипоксията се характеризира с цианоза на лигавиците, върховете на пръстите, нарушена сърдечна дейност и влошаване на общото благосъстояние. За борба с хипоксията кислородната терапия се използва в комбинация с глюкозо-инсулинова терапия.

Тежко следоперативно усложнение е хипертермичен синдром, което се развива в следващите няколко часа след операцията в резултат на диспропорция в топлоотдаването и топлопреминаването. Пациентите развиват цианоза, задух, гърчове, спада на кръвното налягане, температурата се повишава до 40 ° и дори 41-42 °. Етиологията на това състояние е свързана с предстоящия мозъчен оток. Интравенозното приложение се използва като терапевтична мярка. значителни количествахипертоничен разтвор на глюкоза, умерена хипотермия.

Всяка хирургична операция е сериозна интервенция в тялото и не бива да се очаква, че след нея всичко ще бъде „както преди“. Дори хирургът, извършил операцията, да е истински гений на медицината и всичко е минало добре, рехабилитацията е необходима за възстановяване на силите и функциите на организма.

Рехабилитация след операция: наистина ли е необходима?

„Защо се нуждаем от рехабилитация след операция? Всичко ще се излекува и тялото ще се възстанови ”, така, уви, мислят много хора у нас. Но трябва да се има предвид, че при отслабен организъм възможностите за самолечение са намалени. Някои операции, по-специално на ставите и гръбначния стълб, изискват задължителни възстановителни мерки, в противен случай съществува риск човек никога да не се върне към обичайния си начин на живот. Освен това, без рехабилитация след операция, съществува висок риск от усложнения, причинени от продължителна неподвижност. И не само физически – като мускулна атрофия и рани от залежаване, както и пневмония, причинена от задръствания – но и психологически. Човек, който доскоро можеше да се движи и да обслужва сам, е прикован към болнично легло. Това е много трудна ситуация и задачата на рехабилитацията е да върне човек както към добро здраве, така и към духовен комфорт.

Съвременната рехабилитация осигурява не само възстановяване на двигателните функции, но и премахване на болката.

Етапи, срокове и методи на следоперативна рехабилитация

Кога трябва да започне следоперативната рехабилитация? Отговорът е прост – колкото по-рано, толкова по-добре. Всъщност ефективната рехабилитация трябва да започне веднага след края на операцията и да продължи до постигане на приемлив резултат.

Първият етап на рехабилитация след операция наречено обездвижване. Продължава от момента на приключване на операцията до отстраняване на гипса или шевовете. Продължителността на този период зависи от това кое хирургическа интервенцияпрехвърлено от лице, но обикновено не надвишава 10-14 дни. На този етап рехабилитационните мерки включват дихателни упражненияза профилактика на пневмония, подготовка на пациента за физиотерапевтични упражнения и самите упражнения. Като правило те са много прости и в началото представляват само слаби мускулни контракции, но с подобряване на състоянието упражненията стават по-трудни.

От 3-4 дни след операцията е показана физиотерапия - UHF терапия, електростимулация и други методи.

Втора фаза , след обездвижване, започва след отстраняване на гипс или конци и продължава до 3 месеца. Сега много внимание се отделя на увеличаване на обхвата на движение, укрепване на мускулите и намаляване на болката. Основата на рехабилитационните мерки през този период са физиотерапияи физиотерапия.

Период след обездвижване разделени на два етапа: болничен и амбулаторен . Това се дължи на факта, че рехабилитационните мерки трябва да продължат след изписване от болницата.

Стационарна сценавключва интензивни мерки за възстановяване, тъй като пациентът трябва да напусне болницата възможно най-скоро. На този етап рехабилитационният комплекс включва физиотерапевтични упражнения, занимания на специални симулатори, ако е възможно - упражнения в басейна, както и самообучение в отделението. Физиотерапията също играе важна роля, особено нейните разновидности като масаж, електрофореза и ултразвуково лечение (SWT).

Амбулаторен етапсъщо е необходимо, тъй като без поддържане на постигнатите резултати, те бързо ще се свалят. Обикновено този период продължава от 3 месеца до 3 години. На амбулаторна база пациентите продължават занятията си по физикална терапия в санаториуми и диспансери, амбулаторни лечебни зали, лечебни и физкултурни диспансери, както и у дома. Медицинското наблюдение на състоянието на пациентите се извършва два пъти годишно.

Характеристики на възстановяването на пациенти след различни видове медицински манипулации

Операция на корема

Както всички лежащи пациенти, пациенти след коремни операциитрябва да извършват дихателни упражнения за предотвратяване на пневмония, особено ако периодът на принудителна неподвижност е удължен. Физиотерапевтичните упражнения след операция първо се извършват в легнало положение и едва след като шевовете започнат да заздравяват, лекарят ви позволява да изпълнявате упражнения в седнало и изправено положение.

Предписва се и физиотерапия, по-специално UHF терапия, лазерна терапия, магнитотерапия, диадинамична терапия и електрофореза.

След коремни операции на пациентите е показана специална щадяща диета, особено ако операцията е извършена върху стомашно-чревния тракт. Пациентите трябва да носят поддържащо бельо и превръзки, това ще помогне на мускулите бързо да възстановят тонуса.

Съвместни операции

Ранният следоперативен период при хирургични манипулации на ставите включва ЛФК и упражнения, които намаляват риска от усложнения от страна на дихателните органи и сърдечно-съдовата система, както и стимулиране на периферния кръвоток в крайниците и подобряване на подвижността в оперираната става.

След това на преден план излиза укрепването на мускулите на крайниците и възстановяването на нормалния модел на движение (а в случаите, когато това не е възможно, разработването на нов, който отчита промените в състоянието). На този етап в допълнение към физическото възпитание се използват методи на механотерапия, упражнения на симулатори, масаж, рефлексотерапия.

След изписване от болницата е необходимо да се поддържа резултатът с редовни упражнения и провеждане на занятия за адаптиране към нормалната ежедневна физическа активност (ерготерапия).

Ендопротезиране на шийката на бедрената кост

Въпреки сериозността на операцията, рехабилитацията при протезиране на шийката на бедрената кост обикновено преминава сравнително бързо. В ранните етапи пациентът трябва да прави упражнения, които ще укрепят мускулите около новата става и ще възстановят нейната подвижност, както и ще предотвратят образуването на кръвни съсиреци. Рехабилитацията след ендопротезиране на тазобедрената става включва и усвояване на нови двигателни умения – лекарят ще ви покаже как да седнете, да се изправите и да се наведете правилно, как да извършвате нормални ежедневни движения без риск от нараняване на тазобедрената става. Лечебната терапия в басейна е от голямо значение. Водата позволява свободно движение и облекчава натоварването на оперираното бедро. Много е важно да не спирате рехабилитационния курс предсрочно - в случай на операция на тазобедрената става това е особено опасно. Често хората, чувствайки, че могат безопасно да се движат без външна помощ, напускат часовете. Но слабите мускули бързо отслабват и това увеличава риска от падане и нараняване, след което всичко ще трябва да започне отначало.

Медицинската рехабилитация не е нова идея. Дори в древен Египет лечителите са използвали някои техники за трудотерапия, за да ускорят възстановяването на своите пациенти. Лекарите от древна Гърция и Рим също са използвали физическо възпитание и масаж при лечението. Основателят на медицината Хипократ притежава следната поговорка: „Лекарят трябва да бъде опитен в много неща и наред с други неща в масажа“.

Операции на сърцето

Подобни операции са истинско чудо на съвременната медицина. Но бързото възстановяване след такава интервенция зависи не само от уменията на хирурга, но и от самия пациент и отговорното му отношение към здравето му. Да, сърдечната хирургия не ограничава подвижността по същия начин като хирургията на ставите или гръбначния стълб, но това не означава, че възстановителното лечение може да бъде пренебрегнато. Без него пациентите често страдат от депресия, а зрението им се влошава поради подуване на структурите на окото. Статистиката показва, че всеки трети пациент, който не е завършил курс на рехабилитация, скоро отново се озовава на операционната маса.

Програмата за рехабилитация след сърдечна операция задължително включва диетотерапия. На пациентите са показани дозирани кардио натоварвания под наблюдението на лекар и физиотерапевтични упражнения, занимания в басейна (шест месеца след операцията), балнеолечение и кръгови душове, масаж и физиотерапия. Важна част от рехабилитационната програма е психотерапията, както групова, така и индивидуална.

Възможно ли е да се извърши рехабилитация у дома? Експертите смятат, че не. У дома е просто невъзможно да се организират всички необходими събития. Разбира се, пациентът може да изпълнява най-простите упражнения без наблюдението на лекар, но какво да кажем за физиотерапевтични процедури, упражнения на симулатори, терапевтични бани, масаж, психологическа подкрепа и други необходими мерки? Освен това у дома и пациентът, и семейството му често забравят за необходимостта от системна рехабилитация. Следователно възстановяването трябва да се извършва в специална институция - санаториум или рехабилитационен център.