Fekélyes vérzés. Mi a veszélyes és hogyan kezelik a vérző fekélyt
VÉGZETT MUNKA
Vérzés gyomorfekély duodenális izzók
Elkészítette: orvos-gyakornok
Popov V.S.
Jakutszk - 2004
Bevezetés
A gyomor- és nyombélfekély világszerte elterjedt betegség, amely elsősorban a fiatalokat és a középkorúakat érinti. Gyakran a peptikus fekély a rokkantság oka, súlyos szövődményeket okozhat, egyes esetekben a betegség végzetes kimenetelét. Az akut fekélyes gastroduodenális vérzés kezelésének problémájának relevanciáját elsősorban az határozza meg magas szint teljes halálozási arány, amely eléri a 10-14%-ot. A modern "fekélyellenes" gyógyszerek általánosan elismert hatékonysága ellenére a fekélyes gastroduodenális vérzésben szenvedő betegek száma évről évre növekszik, és évente 90-103/100 000 felnőtt (Pantsyrev Yu.M. et al., 2003). .
A vérzés az egyik gyakori szövődmények gyomor- és nyombélfekély, a betegek 10-15%-ában fordul elő. A fekélyes jellegű vérzés az összes gyomor-bélrendszeri vérzés 45-55%-a, férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél, életkortól függően jelentős eltérés nélkül. B.S. szerint Rozanova (1950, 1960) szerint a különböző források közül a fekélyes vérzés legalább 75%, a férfiaknál pedig 92%, a nőknél pedig az esetek 62% -ában a fekély okozza a vérzést. Az elmúlt években azonban a tendencia a gyakoriság növekedése felé mutat fekélyes vérzés, valószínűleg a diagnosztika és a differenciáldiagnózis javulása miatt, a fibrogastroduodenoscopia széles körű bevezetése következtében. Leggyakrabban a vérzést a nyombél nagy áthatoló fekélyei és a gyomor kisebb görbülete (különösen a szubkardiális fekélyek) bonyolítják az ezen osztályok vérellátásának sajátosságai és egy nagy artériás ér eróziójának lehetősége miatt. Ebben az esetben a nyombélfekélyből származó vérzés 4-5-ször gyakrabban fordul elő, mint a gyomorfekélyből. Ha a nem fekélyes eredetű vérzés hajlamos magától elállni, akkor a fekélyes vérzés gyakran tartós, vagy rövid időközönként, növekvő intenzitással kiújul, ami hatalmas vérveszteséggel jár. Ezt mind a konzervatív, mind a sebészeti kezelés nem kielégítő eredményei kísérik, különösen késleltetett beavatkozások esetén - a súlyos vérveszteség mortalitása elérheti a 10-15% -ot. A vérző fekély kezelésének kimenetelét közvetlenül befolyásoló tényezők közé tartozik a patológia jellege, a vérveszteség mennyisége és sebessége, a beteg életkora, valamint a kísérő betegségek jelenléte és jellege.
A műtét típusának és mértékének megválasztásának problémája továbbra is nagyon aktuális, és indokolja, hogy folytassuk a keresést a sebészeti beavatkozás optimális módszerének kiválasztására olyan betegeknél, akiknek vérző nyombélfekélye van.
A munka célja: a Szaha Köztársaságban (Jakutia) a nyombélhagyma vérző fekélyének lefolyásának és terjedésének sajátosságainak tanulmányozása a Fehérorosz Köztársaság 2. számú sebészeti osztályának anyagai alapján - CEMP, a meghatározza a sebészeti beavatkozás legoptimálisabb módszereit a nyombélhagyma vérző fekélyében szenvedő betegeknél a műtéti kezelés eredményeinek javítása érdekében.
Kutatási célok
1. A nyombélhagyma vérző fekélyének lefolyásának és terjedésének sajátosságainak tanulmányozása.
2. Határozza meg a laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek szerepét a nyombélhagyma vérző fekélyének diagnosztizálásában.
3. Határozza meg a sebészeti beavatkozás indikációit a nyombélhagyma vérző fekélye esetén.
4. A nyombélhagyma vérző fekélyeinek korszerű kezelési módszereinek alkalmazásának hatékonyságának tanulmányozása.
5. Vérző nyombélfekélyes betegek kezelési eredményeinek elemzése az 1999-2003 közötti időszakra vonatkozóan.
1. Irodalmi áttekintés
A peptikus fekély a gyomor-bél traktus betegségeinek egy csoportja, amelyet a nyálkahártya pusztulási helyek kialakulása jellemez sósav és pepszin hatására, azaz. a betegség fekély kialakulásában áll a gyomor vagy a nyombél egy bizonyos területén.
A férfiaknál a peptikus fekély sokkal gyakoribb, mint a nőknél. Valójában a peptikus fekélybetegség a fiatalok és a középkorúak (25-50 évesek) sorsa.
A duodenum peptikus fekélye a gasztroenterológia egyik fő problémája. Gyakorisága miatt jelenleg fontos társadalmi problémát jelent, krónikus lefolyású, a fenyegető szövődmények jelenléte, valamint a betegek gyakori fogyatékossága és az emberek veresége főként 30-40 éves korban.
Korunkban a peptikus fekélybetegség az egyik leggyakoribb betegség a világ minden országában, és az egyén, pszichéjének megnövekedett terhelése és a gyakori stresszes helyzetek következtében alakul ki.
Ha a 10. század végén és a 20. század elején a gyomorfekély uralkodott, és a nyombélfekélyek és gyomorfekélyek aránya 1:20 volt, akkor a 20. század végén ezek aránya megközelítőleg 5:1. És egyes adatok szerint a nyombélfekély 10-szer gyakrabban alakul ki, mint a gyomorban (V. N. Smotrov, 1944; Lorie, 1958; I. K. Rakhmanulova, 1967).
A nők ritkábban kapnak peptikus fekélyt, mint a férfiak. Ez a nemi hormonok biológiai tulajdonságainak köszönhető. Amint azt a terhesség alatti peptikus fekély kedvező lefolyása bizonyítja.
A nyombélfekély aránya férfiaknál és nőknél 3:1 és 10:1 között mozog (Tmeley, 1960).
A felnőtt lakosság legfeljebb 5%-a szenved peptikus fekélyben (tömeges megelőző vizsgálatok során a vizsgáltak 10-20%-ánál találnak fekélyt, fekélyt, valamint a gyomor és a nyombél falának cicatrialis elváltozásait). Egy éven belül a nyombélfekélyben szenvedők mintegy 80%-a észleli a betegség súlyosbodását, a gyomorfekélyes betegek 33%-ánál pedig később alakul ki nyombélfekély.
A nyombélfekély lokalizációja:
a) A nyombélfekélyek többsége a kezdeti részében (az izzóban) található; gyakoriságuk az elülső és a hátsó falon is azonos.
b). A nyombélfekélyek körülbelül 5%-a posztbulbaris.
ban ben). A pylorus csatorna fekélyeit nyombélfekélyként kell kezelni, bár anatómiailag a gyomorban helyezkednek el. Ezek a fekélyek gyakran nem alkalmazhatók gyógyszeres terápiára, és sebészeti kezelést igényelnek (főleg a gyomor kimeneti szűkülete miatt).
A vérzési aktivitás mértékének osztályozása a G.P. szerint. Gidirin:
| A vérzési aktivitás mértéke | Klinikai és endoszkópos jellemzők |
| én | Posthemorrhagiás vérszegénység epithelizált fekélyben. |
| IIA | Stabil helyi vérzéscsillapítás - a fekélyt fibrin borítja. A hemodinamika stabil. |
| IIB | |
| IIIA | Instabil helyi vérzéscsillapítás - a fekélyt vérrög borítja, az alján trombózisos edény van meghatározva, a vér a gyomor lumenében van. A hemodinamika stabil. |
| IIIB | Ugyanez az instabil hemodinamikával. |
| IVA | Aktív vérzés fekélyből (közepes, intenzív). A hemodinamika stabil. |
| IVB | Aktív vérzés fekélyből. vérzéses sokk. |
Etiológia és patogenezis
A peptikus fekély okai szerteágazóak és nem teljesen tisztázottak, ebben a folyamatban a fő jelentősége a gyomornyálkahártya védőgát károsodása, valamint a gyomor és a nyombél savtermelő, savsemlegesítő evakuációs funkciójának szabályozási zavara, genetikai, bakteriális és egyéb tényezők. Az esetek túlnyomó többségében a nyombélfekély oka a fokozott gyomorsavszekréció.
a) Társadalmi tényezők:
Dohányzás - növeli a betegség kialakulásának kockázatát és csökkenti a peptikus fekélyek gyógyulásának valószínűségét. Lehetséges, hogy a nikotin elnyomja a hasnyálmirigy-bikarbonát szekréciót, ami a nyombél pH-jának csökkenését, felgyorsul a gyomorürülést, a pepszinogén hiperszekrécióját és a csökkent pylorus sphincter tónus miatt gyomor refluxot okoz.
Alkohol - közvetlenül irritálja a nyálkahártyát és serkenti a gyomorszekréciót.
b). Fiziológiai tényezők:
A gyomor savassága elengedhetetlen a fekélyek patogenezisében; a legtöbb beteg azonban normo- vagy hypoaciditást tapasztal a hidrogénionok (H+) fokozott diffúziójával a gyomorfalban. Nyombélfekélyben a bazális vagy stimulált szekréció általában megegyezik túlsavasodás.
Gastrin. Nyombélfekély esetén az éhgyomri vér gasztrin szintje a normál tartományon belül van, és étkezés után emelkedik. A gyomorfekélyben szenvedő betegeknél a gasztrin szintje éhgyomorra és étkezés után is megemelkedik.
Az epe visszafolyása a gyomorban fontos a nyálkahártya védőgátjának csökkentésében. A védőréteg sérülése lehetővé teszi, hogy a savas gyomortartalom érintkezésbe kerüljön az irritált nyálkahártyával és károsítsa azt.
ban ben). Genetikai tényezők:
A közeli hozzátartozóknál 10-szer nagyobb a kockázata a betegség kialakulásának;
A 0 (1) vércsoportú egyéneknél 30-40%-kal nagyobb az esélye a nyombélfekély kialakulásának.
G). Fertőzés:
Etiológiai szerepet találtak Helicobacter pylori visszatérő gyomor- és nyombélfekély kialakulásában. Gram-negatív spirális mikroorganizmust izolálnak a nyombélfekélyben vagy B típusú antralis gastritisben szenvedő betegek 90%-ából és a gyomorfekélyben szenvedők 60-70%-ából. A Helicobacter pylon hatással van a gyomor hámjára. A kórokozó opszonizálja a szérum Jg szekréciós JgA-ját, „barrier-rombolóként” működik, elősegítve a savvissza diffúziót és a gyomorfalfekély kialakulását.
e). Kísérő betegségek:
A familiáris poliendokrin I-es típusú adenomatosis (SPEA I) gyakran gasztrin-szekréciós daganatok kialakulásával jár együtt.
Antral atrófiás gyomorhurut a gyomorfekély gyakori előfordulásával kombinálva az epe pyloruson keresztül történő visszaáramlása következtében alakulhat ki.
A rheumatoid asztritisz növeli a tünetekkel járó gyomorfekély kialakulásának kockázatát, ami a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ulcerogén hatásával magyarázható.
Krónikus obstruktív tüdőbetegséget gyakran diagnosztizálnak olyan betegeknél, akiknél; gyomorfekély.
A májcirrózist és a krónikus veseelégtelenséget gyakran nyombélfekély bonyolítja. e). Pszichoszomatikus tényezők - állandó belső feszültség és személyiségtípus. A stressz fekélyek kialakulásának sémája: stressz - hízósejtek degranulációja vazoaktív anyagok felszabadulásával - a nyálkahártya érhálózatának vértúlcsordulása a savas-peptikus emésztésig, a nyálkahártya fekélyesedése.
és). Egyes gyógyszerek megzavarhatják a gyomornyálkahártya integritását: etil-alkohol, indometacin és szalicilátok. A gyomorfekély leggyakoribb oka a dohányzás szalicilátokkal kombinálva. Fekélyek alakulnak ki az ízületi gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál, akik nagy adag aszpirint szednek. Hasonló hatás figyelhető meg más anti-progtaglindin nem szteroid gyulladáscsökkentő szereknél is.
A peptikus fekély kialakulásának fő tényezői a következők:
1. a szabályozott mechanizmusok zavarai - idegi és hormonális;
2. helyi emésztési zavarok, valamint a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának szerkezeti változásai;
3. alkat és öröklődés;
4. feltételek külső környezet.
A peptikus fekély tehát összetett genezisű polietiológiai betegség, számos lokális és általános hajlamosító és termelő tényező van. Közülük a rendellenességek a legfontosabbak. idegi szabályozásés hormonális mechanizmusok, a gyomor és a nyombél falának trofizmusának és vaszkularizációjának változásai, étkezési hibák (fűszeres fűszerek, füstölt húsok, alkohol), dohányzás, örökletes hajlam, károsodott immunállapot, megfelelő kontroll nélküli gyógyszerek és hormonok szedése.
A panaszok jellege lehetővé teszi a lokalizáció megítélését fekélyes folyamat egyik vagy másik osztályban vagy duodenumban. Ezek fő panaszai a fájdalom, gyomorégés, hányás, hányinger, böfögés, fekete széklet.
A fájdalom a peptikus fekélyben szenvedő betegek fő panasza, és a fő diagnosztikai tünet a betegek 92% -ánál figyelhető meg, a fájdalmak különböző intenzitásúak (tompák, vágó, égő) és az epigasztrikus régióban, a jobb és a bal hypochondriumban lokalizálódnak. , fekéllyel a nyombélben fájdalom inkább a jobb oldalon. A peptikus fekélybetegséget periodicitás, szezonalitás és ritmus jellemzi.
Megkülönböztetni:
korai fájdalom - étkezés után 1 órán belül, jellemző gyomorfekélyre;
később, 1,5-4 órával az éjszakai étkezés után jellemző az éhes nyombélfekélyre.
A fájdalmat motoros rendellenességek, a gyomornedv túlzott elválasztása és a nyombél nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásai okozzák. A fájdalmat súlyosbítja a csípős, rosszul feldolgozott ételek fogyasztása. A fájdalom besugárzása a fekély lokalizációjától és a fekélyes folyamat szövődményeinek jelenlététől függ.
A gyomorégés a peptikus fekély meglehetősen gyakori és korai jele, a gyomor szekréciós és motoros aktivitásának megsértése miatt, amelyet a betegek 49,5% -ánál figyeltek meg.
A hányás gyakran a fekélyes fájdalom csúcspontján jelentkezik, és lehet korai vagy késői, a gyulladt gyomornyálkahártya gyomornedv általi irritációja miatt, és reflex jellegű. A hányás gyakran érezhető megkönnyebbülést hoz, bár átmeneti. A peptikus fekély szövődményeként a vérzés a "kávézacc" hányás.
Hányás a betegek 64%-ánál fordul elő.
A toginota a betegek 47,5%-ánál fordul elő, és általában megelőzi a hányást.
A böfögés savanyú, üres, és a betegek 24%-ánál fordul elő étel.
A széklet nyombélfekélye székrekedéshez vezet, a bélmozgás gyakran birkaürülékhez ("borsóhoz") hasonlít, néha sötétfeketére, a fekély vérzése miatt. Gyomorfekély esetén a székrekedés hiányzik.
A nyombélfekélyek az esetek 85% -ában az izzóban találhatók a pylorustól 2 cm távolságra, 10% - 5 cm, 5% - több mint 5 cm távolságra a pylorustól. Extra-bulbusus fekélyek az esetek 5-20%-ában fordulnak elő.
Tömeg, vérszegénység III, FGS adatok: nyombélhagyma fekély. kardiológiai osztály hibája), valamint az elvégzett differenciáldiagnózist, a végső diagnózist: Elsődleges: A nyombélhagyma peptikus fekélye Egyidejű: Gastroduodenitis Szövődmények: Gastrointestinalis vérzés. Posztvérzéses anaemia III Kezelés: Kezelés: Mód: Félágyas. Orvosi kezelés: ...
Zsigerek 1999.03.04-től. Következtetés: Több szaggatott szélű fekélyes rés, a duodenális bulb cicatricialis deformitása található), a diagnózis felállítható: Nyombélfekély, exacerbációs stádium. A duodenum többszörös fekélye, amelyet a hasnyálmirigy fejébe való behatolás bonyolít. A nyombél peptikus fekélyét meg kell különböztetni a következőktől: - rák ...
2,5 hónap után. Nál nél súlyos lefolyású az exacerbációk évente 3-4 alkalommal fordulnak elő, a fájdalom a terápia kezdetétől számított 10-14 napon belül megszűnik, szövődmények léphetnek fel. A peptikus fekély diagnózisa mindkét adaton alapul objektív kutatásés anamnézis, valamint a laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek adatairól. A tapintás és a koppintás felfedi a fájdalmat a felső részben ...
És hányás a beteg gyerekek 38%-ánál volt. Voltak vérzés jelei. Gyakrabban a gyermekek a gyomor-bélrendszeri vérzés első előfordulása kapcsán kerültek a klinikára: a nyombélfekélyben szenvedő gyermekek 63% -ánál, többszörös vagy visszatérő (2-5 vagy több alkalommal) egyszeri vérzés volt - 37%. Szinte minden ötödik gyermeknél a vérzés olyan betegség debütálása volt, amelyet a betegek és...
Emésztőrendszeri vérzés különböző betegségek szövődményei, amelyek közös jellemzője az emésztőrendszer üregébe történő vérzés, amelyet a keringő vér mennyiségének hiánya követ. A gyomor-bél traktusból (GIT) származó vérzés félelmetes tünet, amely sürgős diagnózist és kezelést igényel.
A vérzés forrásai:
- A gyomor-bélrendszerből származó összes vérzés több mint 50%-a
- nyombélben a vérzés 30%-áig
- Vastag- és végbél kb 10%
- Nyelőcső akár 5%
- Vékonybél akár 1%
A vérzés fő mechanizmusai
- Az ér integritásának megsértése az emésztőcsatorna falában;
- A vér behatolása az erek falán keresztül azok permeabilitásának növekedésével;
- A véralvadás megsértése.
A gyomor-bélrendszeri vérzés típusai
- akut vérzés, lehet bőséges (volumetrikus) és kicsi. Az akut, bőséges tünetek gyorsan jellegzetes tünetekkel jelentkeznek, és néhány órán vagy tíz percen belül súlyos állapotot okoznak. A felhalmozódás tünetei fokozatosan kis vérzéseket mutatnak vashiányos vérszegénység.
- Krónikus vérzés gyakrabban nyilvánulnak meg a vérszegénység tüneteivel, amely ismétlődő és hosszú ideig elhúzódó.
- Vérzés a felső gyomor-bél traktusból és vérzés az alsó gyomor-bél traktusból
- Vérzés a felső részből (nyelőcső, gyomor, nyombél)
- Vérzés az alsó részből (kicsi, nagy, végbél).
A vérzés okai (leggyakoribb)
I. Emésztőrendszeri betegségek:
A. Az emésztőrendszer fekélyes elváltozásai (55-87%)
1. A nyelőcső betegségei:
- Krónikus nyelőcsőgyulladás
- Gastrooesophagealis reflux betegség
3. Az emésztőrendszer akut fekélyei:
- Orvosi(gyógyszerek hosszan tartó alkalmazása után: glükokortikoid hormonok, szalicilátok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, reszerpin stb.)
- stresszes(különböző okozza súlyos sérülések például: mechanikai sérülés, égési sokk, szívinfarktus, szepszis stb., vagy érzelmi túlfeszültség, traumás agysérülés, idegsebészeti műtét stb. után).
- Endokrin(Zollinger-Ellison szindróma, a mellékpajzsmirigy csökkent működése)
- A belső szervek (máj, hasnyálmirigy) betegségeinek hátterében
4. A gyomor-bélrendszeri csomópontok fekélyei korábbi műtétek után
5. Eróziós vérzéses gyomorhurut
6. A vastagbél elváltozásai:
- Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás
- Crohn-betegség
1. A nyelőcső és a gyomor varikózus vénája (általában májcirrózis és a portálrendszerben megnövekedett nyomás hátterében).
2. A gyomor-bél traktus daganatai:
- Jóindulatú (lipomák, polipok, leiomyomák, neuromák stb.);
- Rosszindulatú (rák, karcinoid, szarkóma);
4. A gyomor-bél traktus divertikulumai
5. A végbél repedései
6. Aranyér
II. Betegségek különféle testekés rendszerek
- Vérbetegségek:
- Vérzékenység
- Idiopátiás thrombocytopeniás purpura
- von Willebrand-kór stb.
- Érrendszeri betegségek:
- Rondu-Osler betegség
- Schonlein-Henoch betegség
- Noduláris periarteritis
- Szív-és érrendszeri betegségek:
- Szívbetegség szívelégtelenség kialakulásával
- Hipertóniás betegség
- Általános atherosclerosis
- Cholelithiasis, sérülések, máj-, epehólyag-daganatok.
A vérzés tünetei és diagnózisa
Általános tünetek: - Indokolatlan gyengeség, rossz közérzet
- Szédülés
- Lehetséges ájulás
- Tudatbeli változások (zavartság, letargia, izgatottság stb.)
- Hideg verejték
- Oktalan szomjúság
- Sápadt bőr és nyálkahártyák
- Kék ajkak, ujjbegyek
- Gyors, gyenge pulzus
- Vérnyomás csökkentése
Ezenkívül a vérveszteség általános tüneteinek hiánya nem zárja ki a gyomor-bélrendszeri vérzés lehetőségét.
A gyomor-bélrendszeri vérzés külső megnyilvánulásai, a fő tünetek:
- A széklet színének megváltozása, a barna sűrű konzisztenciától a fekete, kátrányos folyadékszerű, az úgynevezett melenáig. Ha azonban a nap folyamán akár 100 ml vér is bejut a gyomor-bélrendszerbe, a székletben a szemnek nem látható elváltozás. Ehhez használjon speciális laboratóriumi diagnosztikát (Gregdersen teszt okkult vérre). Pozitív, ha a vérveszteség meghaladja a 15 ml/nap értéket.
1. Gyomor- és nyombélfekély 12 a gyomor-bélrendszeri vérzés leggyakoribb oka. Ez elsősorban annak tudható be, hogy ezek a betegségek a lakosság körében a leggyakoribbak (legfeljebb 5% a felnőttek körében).
Tekintse meg a betegség tüneteit. gyomorfekély, nyombélfekély.
A vérzés jellemzői:
- A vérzésre elsősorban a kávézacc-hányás (jellemzőbb nyombélfekélyre) vagy változatlan vérrel kombinált hányás (specifikusabb gyomor-elváltozásokra) jellemző.
- A vérzés idején jellemző a fekélyes fájdalmak intenzitásának csökkenése vagy megszűnése (Bergman-tünet).
- Enyhe vérzéssel a sötét vagy fekete széklet (melena) jellemző. Intenzív vérzéssel a bél motoros aktivitása nő, a széklet folyékony, kátrányszerű színűvé válik.
2. A vérzés gyakori oka a gyomorrák.(10-15%). Gyakran a vérzés a betegség első jele. Mivel a gyomorrák előfordulása meglehetősen ritka (indokolatlan gyengeség, étvágyváltozás, fokozott fáradtság, ízlésbeli preferenciák megváltozása, indokolatlan fogyás, elhúzódó Tompa fájdalom gyomorban, hányinger stb.).
A vérzés jellemzői:
- A vérzés gyakran nem intenzív, csekély, elhúzódó, ismétlődő;
- Megnyilvánulhat hányásban "zacc" keverékével;
- Leggyakrabban vérzés lép fel a széklet elszíneződése (színe sötéttől kátrányosig).
3. Mallory Weiss szindróma- a gyomor nyálkahártya- és nyálkahártya alatti rétegének megrepedései. A hosszanti szakadások a gyomor felső részében (szív) és a nyelőcső alsó harmadában találhatók. Leggyakrabban ez a szindróma olyan embereknél fordul elő, akik alkohollal visszaélnek, túlevés után, súlyemelés után, valamint erős köhögés vagy csuklás. A vérzés jellemzői:
- Bőséges hányás skarlát, változatlan vér keverékével.
(a betegek 5-7%-a). Leggyakrabban ez a májcirrózis hátterében fordul elő, amelyhez az ún portális hipertónia. Vagyis nyomásnövekedés a portálrendszer vénáiban (portális véna, májvénák, bal gyomorvéna, lépvéna stb.). Mindezek az erek valamilyen módon kapcsolatban állnak a máj véráramlásával, és ha elzáródás vagy pangás lép fel ott, az azonnal az erekben lévő nyomás növekedésében tükröződik. Az edényekben megnövekedett nyomás a nyelőcső vénáiba kerül, ahonnan vérzés lép fel. A megnövekedett nyomás fő jelei a portálrendszerben: a nyelőcső tágult vénái, megnagyobbodott lép, folyadék felhalmozódása a hasüregben (ascites).
A vérzés jellemzői:
- A vérzés akutan alakul ki, általában túlerőltetés, étkezési zavarok stb. után;
- Az általános közérzet rövid ideig megzavart (rossz közérzet, gyengeség, szédülés stb.);
- A rossz egészségi állapot hátterében hányás lép fel kevéssé megváltozott sötét vérrel, majd kátrányos széklet (melena) jelenik meg.
- A vérzés általában intenzív és kíséri gyakori megnyilvánulásai vérveszteség (súlyos gyengeség, a bőr sápadtsága, gyenge gyors pulzus, vérnyomáscsökkenés, eszméletvesztés lehetséges).
Az aranyérrel járó vérzés jellemzői:
- Skarlát vér (csepegtető vagy sugár) felhalmozódása a székletürítés során vagy közvetlenül utána, néha fizikai túlterhelés után fordul elő.
- A vér nem keveredik a széklettel. Vér borítja a székletet.
- A vérzést anális viszketés, égő érzés, fájdalom is kíséri, ha a gyulladás csatlakozott.
- Nál nél visszér a háttérben a végbél vénái magas vérnyomás a portálrendszerben a sötét vér bőséges allokációja a jellemző.
Az anális repedéssel járó vérzés jellemzői:
- A vérzés nem csekély, aranyér jellegű (nem keveredik széklettel, "fekszik a felszínen");
- A vérzést súlyos fájdalom kíséri a végbélnyílásban székelés közben és után, valamint az anális záróizom görcsje.
A vérzés jellemzői:
- A vérzés általában nem intenzív, elhúzódó, ami krónikus vérszegénység kialakulásához vezet.
- Gyakran a bal vastagbél rákja esetén nyálka és sötét vér jelenik meg széklettel keverve.
- A krónikus vérzés gyakran a vastagbélrák első jele.
A vérzés jellemzői:
- A betegség fő tünete a vizes széklet, amely vérrel, nyálkával és gennyel keveredik, és hamis székelési késztetéssel párosul.
- A vérzés nem intenzív, hosszan visszatérő lefolyású. Krónikus vérszegénységet okoz.
A vérzés jellemzői:
- A vastagbél formáját a vér és a gennyes nyálka keverékének jelenléte jellemzi a székletben.
- A vérzés ritkán intenzív, gyakran csak krónikus vérszegénységhez vezet.
- Az erős vérzés kockázata azonban továbbra is nagyon magas.
- Gyakrabban a vérzés külső jelei nagyon demonstratívak, és közvetlenül jelzik a vérzés jelenlétét. Ugyanakkor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a vérzés kezdetén a külső jelek hiányozhatnak.
- Emlékeztetni kell arra, hogy a széklet gyógyszerekkel festhető (vaskészítmények: sorbifer, ferumlek stb., bizmutkészítmények: de-nol stb., Aktív szén) és néhány élelmiszer termékek(vérkolbász, fekete ribizli, aszalt szilva, áfonya, gránátalma, arónia).
- A vér jelenléte a gyomor-bélrendszerben összefüggésbe hozható a vér lenyelésével tüdővérzés, szívinfarktus, orr-, szájvérzés esetén. Hányás közben azonban vér is bejuthat a légutakba, ami ezt követően hemoptysisként nyilvánul meg.
| Hematemesis | Hemoptysis |
| Vért köhögnek |
| A vér savas, gyakran sötétvörös ill barna szín |
| A kiürült vér egy része habos |
| Általában a hemoptysis több órán át, néha napokig tart. |
| Melena, nagyon ritkán jelenik meg |
A vérzés diagnosztizálásában alapvető endoszkópos vizsgálatot végez (fibrogastroduodenoszkópia vagy rektoszkópia), amely az esetek 92-98% -ában lehetővé teszi a vérzés forrásának azonosítását. Ezenkívül ezzel a kutatási módszerrel gyakran helyi vérzést végeznek.
Elsősegélynyújtás gyomor-bélrendszeri vérzés esetén
Mentőt kell hívnom?
Már az emésztőrendszeri vérzés gyanúja is indokolja a kórházi kezelést és az intenzív vizsgálatot és kezelést. Természetesen a vérzés első jeleinél telefonálni kell mentőautó, néha minden perc értékes itt.Végigjátszás
| Segítség lépései, mit kell tenni? | Hogyan kell csinálni? | Minek? |
| Mit lehet tenni otthon? | ||
 | Még akkor is, ha gyomor-bélrendszeri vérzés gyanúja merül fel, a beteg hordágy. A beteget le kell fektetni, lábait fel kell emelni. Bármilyen fizikai erőfeszítés elfogadhatatlan (séta, állás, dolgok felemelése stb.). Kerülje az étel- és vízfogyasztást. A teljes pihenést be kell tartani. A beteget csak hordágyon szabad mozgatni. | Bármilyen fizikai tevékenység növeli a nyomást az edényekben, ami növeli a vérzést. A lábak felemelése fokozza az agy vérellátását, ami megakadályozza az eszméletvesztést és a központi idegrendszer károsodását. A táplálék vagy víz lenyelése serkenti az emésztőrendszer motoros aktivitását, ami csak fokozhatja a vérzést. |
 | Jégcsomagot kell helyezni arra a területre, ahol a vérzés gyanúja merül fel. A jeget a test felszínéről időnként el kell távolítani, hogy elkerüljük a bőr fagyását. Tartsa 15-20 percig, majd 2-3 perc szünetet, majd ismét hideg. | A hideg tökéletesen összehúzza az ereket, ezáltal lelassítja a vérzést, és néha leáll. |
 | - Súlyos vérzés esetén glaciális aminokapronsavat (30-50 ml) szájon át szedjünk. -Kálcium-klór 10% 1-2 tk - Dicinon 2-3 tabletta (jobb, ha szétmorzsoljuk) - Jégdarabok lenyelése. Csak sürgős esetben vegyen be gyógyszert szájon át! | Aminokapronsav - a gyógyszer csökkenti a vérrög pusztulását, ezáltal hemosztatikus hatást fejt ki. Egyes források megemlítik a jégdarabok lenyelésének lehetőségét, amikor gyomorvérzés. Ez a módszer kétséges, mivel csak a lenyelés növelheti a vérzést, és itt kemény jégdarabokat nyelnek le. Igen, természetesen a megfázás érszűkítő hatással jár, és csökkentheti a vérzést, de nagy a veszélye annak, hogy súlyosbítja a helyzetet. |
| Állítsa le a vérzést a kórházban | ||
 | - Aminokapronsav, intravénásan 1-5%-os oldat, 100 mg/ttkg, 4 óránként. Legfeljebb 15,0 g naponta; - Dicynon (etamsilát), in / m, in / in 2,0 naponta 3 alkalommal; - Kalcium-klorid, in / in 10-15 ml; - K-vitamin (Vikasol) IM 1,0 ml, naponta kétszer; - frissen fagyasztott plazma, IV csepegtető 200-1200 ml; - krioprecipitátum, in / in 3-4 adag fizikailag. oldat, 1 adag = 15 ml; További alapok hozzájárul a trombusképződéshez: - Protonpumpa-gátlók(omeprozol, controlac, omez stb.), IV bolus, majd 8 mg/óra 3 napig; - Sandostatin, IV bolus 100 mcg, majd 25-30 mcg/óra fizikailag. oldatot 3 órán át. | aminokapronsav - csökkenti a vérrög felszívódásának folyamatát, ezáltal fokozza a véralvadási aktivitást. Dicynon - aktiválja a véralvadási rendszer egyik fő összetevőjének (tromboplasztin) képződését, növeli a vérlemezkék aktivitását és számát. Gyors vérzéscsillapító hatása van. Kalcium-klorid - részt vesz a vérrög képződésében (a protrombin trombinná alakulásában) csökkenti a permeabilitást érfal javítja a kontraktilitását. K-vitamin - serkenti a véralvadási rendszer komponenseinek képződését (protrombin, proconvertin). Ennek eredményeként késleltetett hatása van. A hatás a beadás után 18-24 órával kezdődik. Frissen fagyasztott plazma komplex kiegyensúlyozott készítmény tartalmazó teljes komplexum véralvadási és antikoagulációs faktorok. Krioprecipitátum - komplex kiegyensúlyozott gyógyszer, amely a véralvadási rendszer összes összetevőjének koncentrátuma. protonpumpa gátlók - csökkenti a gyomor savasságát (a vérzést elősegítő tényező), csökkenti a vérrögök felszívódását, fokozza a vérlemezkék funkcióját. Sandostatin - csökkenti a sósav és a pepszin felszabadulását, csökkenti a portális keringést, javítja a vérlemezkék működését. |
 | Előkészületek a keringő vér térfogatának helyreállítására(dextrán, poliglucin, reopoligliukin, hemodez, refortan, szorbilakt stb.); Az intersticiális folyadék térfogatának helyreállítása: NaCl 0,9%-os oldat, NaCl 10%, dizol, trizol stb. A vér oxigénkapacitását javító eszközök: peftorán 10%; Minél nagyobb a vérveszteség, annál nagyobb a vérpótlók adagolásának térfogati sebessége. | Megfelelő gyógyszerek infúziójával a következő hatások érhetők el: a keringő vér térfogatának hiánya megszűnik, a vérkeringés javul, megszűnik az intersticiális folyadék hiánya, nő az oxigénhordozók szintje a vérben. A szükséges infúziók nélkül nehéz pozitív eredményeket elérni a gyomor-bélrendszeri vérzés kezelésében. |
 | 1. Endoszkópos: - termikus - injekció - mechanikus (kötés, nyírás) - Alkalmazás 2. Endovaszkuláris (artériás embolizáció) 3. Sebészetérlekötéssel. | Endoszkópos módszerek: endoszkóp segítségével végezzük(diagnózisra és kezelésre használt optikai műszer). termikus módszer- szövetek szárításával Áramütés vérző erek trombózisa lép fel. injekciós módszer- a fekélyes zóna környékén érszűkítő és vérzéscsillapító gyógyszereket (adrenalin, novokain, trombin, aminokapronsav stb.) juttatnak a nyálkahártya alá. Mechanikai módszerek: Lekötés- a fekély összevarrása a vérző érrel laparoszkóp és endoszkóp vezérlése mellett. Szegecselés: speciális eszközzel - ollóval (EZ-clip) végezzük. A vérző edényre speciális klipeket helyeznek. Széles körben használják a nyelőcső és a gyomor kitágult vénáiból származó vérzésre. A módszer lehetővé teszi a vérzés gyors megállítását 8-16 klip egyidejű alkalmazásával. Angiográfiás embolizáció- a vérzés megállítására szolgáló technika, amely egy vérző ér elzáródásán alapul. Ehhez használjon speciális mikrotekercseket, zselatin szivacs töredékeit, polivinil-alkohol golyókat. Sebészet - A vérző gyomorfekély fő művelete a gyomor reszekciója. A műtét a fekély egészséges szövetekben történő kimetszését és a gyomor pylorus részének egyik plasztikai műtéti típusának elvégzését foglalja magában. |
A nyombél peptikus fekélye- nyombélfekély (DU) kialakulásával járó multifaktoriális betegség, amely lehetséges progresszióval, krónikussá válással és szövődmények kialakulásával.
A perforáció (perforáció, penetráció) és a nyombélfekélyből való vérzés kombinációja
Ilyen súlyos szövődmények kombinációja esetén a perforált fekély klinikája atipikus. Különösen a peritoneális tünetek és a fájdalom szindróma kevésbé hangsúlyosak, és előfordulhat, hogy nincs éles feszültség a hasizmokban. Ez különösen akkor észrevehető, ha a fekély perforációja a folyamatos bőséges fekély hátterében történik Bőséges - bőséges, erős (vérzésről, hasmenésről).
legyengült, kivéreztetett betegnél vérzés. Az ilyen betegeknél a fekélyperforációt gyakran későn diagnosztizálják, aminek következtében jelentősen megnő a műtét kockázata és többszörösére nő a posztoperatív mortalitás (20-25%-kal magasabb, mint egy perforált vagy csak vérző fekélynél).
A vérzés és a perforáció kombinációjának ritka esete egy szerv elülső falának fekélyének perforációja és a hátsó falon elhelyezkedő második fekélyből való vérzés ("csókos" fekélyek), amely behatol az alatta lévő szövetekbe és szervekbe. Az ilyen vérzésforrás felismerése nehéz.
Az akut nyombélfekély diagnózisa magában foglalja:
1. A fekély morfológiailag akut (az etiológiától függetlenül).
2. Először azonosított nyombélfekély (ami nem mindig igaz, tekintet nélkül a morfológiára).
3. Tüneti fekély (az esetek túlnyomó többségében csak stressz fekély).
A fekélyek tüneti jellegűek
Ezek a gyomor és a nyombél másodlagos fekélyes elváltozásai. A tünetekkel járó fekélyek, a peptikus fekélybetegségtől eltérően, patogenetikailag egy másik (fő) betegséghez vagy egy bizonyos etiológiai tényezőnek való kitettséghez kapcsolódnak.
A következő tüneti fekélyek vannak:
- "stresszes";
- gyógyászati;
- nál nél endokrin elváltozások;
- fekélyek, amelyek a belső szervek egyes betegségeiben alakulnak ki.
A "stressz" fekélyek akkor fordulhatnak elő, ha:
- gyakori égési sérülések;
- súlyos sebek;
- craniocerebralis sérülések;
- sokk;
- szepszis;
- miokardiális infarktus;
- kritikus állapotok súlyos tüdő-, szív- és májelégtelenségben szenvedő betegek;
- nagyobb műtétek után, különösen idegsebészeti és szervátültetéssel kapcsolatos műtétek után.
Fejlesztés alatt stressz fekélyek fontos szerepet játszik a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer aktiválása, amely ezt követően a kortikoszteroid hormonok termelését fokozza. Ezeknek a hormonoknak a hatása a nyálkahártya védőgát károsodásához, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának akut ischaemiájához, a vagus tónusának növekedéséhez és a gyomor-nyombél motilitás károsodásához vezet.
Képződés gyógyászati fekélyek fogadtatása miatt acetilszalicilsav, indometacin, butadion, kortikoszteroid gyógyszerek, rezerpin és egyéb olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a gyomornedv savas-peptikus agresszióját, megzavarják a nyálkaképződést, hámlást okoznak Hámlás – a hám vagy más szövetek pikkelyes hámlása (hámlása) a szerv felszínéről, akár normálisan, akár különféle betegségek következtében kóros folyamatok
valamint a felszíni hám regenerációjának lelassítása, valamint a gastroduodenális zóna nyálkahártyájának kapilláris keringésének zavarai. A fekélyesedés valószínűsége Fekélyes – fekélyes, fekélyt okoz
a hatás fokozódik, ha ilyen gyógyszereket alkalmaznak nagy adagok, velük való hosszan tartó kezeléssel az alapbetegség súlyos lefolyása.
Által morfológiai jellemzők a gyógyászati fekélyek többnyire akutak.
A "stressz" és a gyógyászati fekélyek elsősorban a gyomorban lokalizálódnak. Gyakran többszörösek, felületesek, gyakran a gastroduodenális zóna eróziójával kombinálódnak, hegesedés nélkül gyógyulnak.
Etiológia és patogenezis
A fekélyes vérzés középpontjában a legtöbb esetben egy helyi fekélyes nekrotikus folyamat áll. Az egyidejű vitaminhiány (C- és K-vitamin) hozzájárul a vérzés kialakulásához.
A perforáció előfordulása gyakran neuropszichés tényezők, akut negatív érzelmek, "stressz" hatásával jár, a peptikus fekély fokozódó súlyosbodása hátterében. A betegség első tüneteként ritkábban fordul elő a fekély perforációja. A perforációt fertőzések, súlyos fizikai megerőltetés, étkezési zavarok, alkohol vagy bizonyos gyógyszerek (glukokortikoidok) kedvelik; esetenként - endoszkópos manipulációk.
Járványtan
Kor: felnőttek
Prevalencia jele: Rendkívül ritka
Nemek aránya (m/f): 2
Masszív fekélyvérzés a legtöbb esetben 40 év feletti betegeknél fordul elő (egyes jelentések szerint 50 év után).
Vannak vélemények a szezonális fekélyvérzés (tavaszi-őszi időszakok) bizonyos szerepéről.
A fekélyek perforációját férfiaknál sokkal gyakrabban rögzítik, mint nőknél. Szintén gyakrabban figyelhető meg a fekélyek perforációja fiatal korban. krónikus fekélyek a középkorúak kevésbé valószínű, hogy perforálnak (az elmúlt években tendencia volt a perforációk számának növekedésére az idősebbeknél korcsoportok). Peptikus fekélyben szenvedő betegeknél a perforáció (különösen a nyombélfekély) gyakran a betegség első megnyilvánulása (különösen 60 év után).
Klinikai kép
A diagnózis klinikai kritériumai
A hasizmok feszülése, hasi fájdalom, tachycardia, hemetemesis, kávézacc hányás, puffadás, sápadtság, szapora pulzus.
Tünetek, természetesen
A "stressz" és a gyógyszeres gyomor-nyombélfekély, valamint a belső szervek betegségei esetén kialakuló fekélyek gyakran kevés tünetet okoznak. Ugyanakkor hajlamosak a szövődményekre, elsősorban a gyomor-bélrendszeri vérzésre és perforációra, amelyek gyakran a betegség első tünete.
1. Fájdalom szindróma - rendkívül intenzív, "tőr" fájdalom az epigasztrikus régióban, amely hirtelen, "hírnök" nélkül jelentkezik (néha étkezés után). A fájdalom kezdetben a gyomor gödörében vagy a jobb felső kvadránsban lokalizálódik, de gyorsan diffúz lesz.
Fájdalom jelentkezésekor a páciens a lehető legkevesebbet igyekszik mozogni, és igyekszik kényelmes testhelyzetet felvenni, amelyben a fájdalmat valamivel gyengébbnek érzi.
A hasizmok feszültsége gyorsan növekszik, és a jobb felső kvadránsban lokalizáltból diffúz állapotba megy át, majd a gyomor kemény deszka lesz. Légző mozgások a hasizmok ugyanakkor felületessé válnak, gyengülnek és fokozatosan leállnak.
A diagnózisban fontos az ütőhangszerek során fellépő májtompultság megszűnése. Amikor a beteg a jobb oldalára fordul, fájdalmat érez a bal vállában, a bal oldalon - a jobb vállában.
A beteg állapota gyorsan romlik, és 6-8 óra elteltével a diffúz hashártyagyulladás jelei jelentkeznek. A peritonitis a peritoneum gyulladása.
gyakran pneumoperitoneum Pneumoperitoneum - 1. Gáz jelenléte a peritoneális üregben. 2. A retroperitoneális tér gáztöltése
(a máj tompaságának eltűnése ütés közben, gáz vizualizálása a rekeszizom alatt sima fluoroszkópia során). A betegnél érösszeomlás, nyelvszárazság és láz is jelentkezik.
A vérvizsgálat során a neutrofil leukocitózist a képlet balra tolásával, az ESR gyorsulásával határozzák meg.
A diffúz fibrinous-gennyes hashártyagyulladás okozta mortalitás továbbra is jelentős.
A korlátozott peritonitis kialakulásával fellépő körülhatárolt, fedett perforációt kevésbé kifejezett tünetek jellemzik:
- fokozatos elhalványulás gyulladásos folyamat;
- enyhe helyi fájdalom;
- leukocitózis;
- subfebrilis hőmérséklet;
- a peritoneális irritáció enyhe tünetei.
Azonban még egy ilyen lefolyás esetén is mindig fennáll az akut hashártyagyulladás kialakulásának és a tályog kialakulásának veszélye a hasüregben, a májban, a rekeszizom alatt.
2.
behatolás Behatolás - a peptikus fekély szövődménye egy infiltratív-destruktív folyamat (penetráció megsemmisítéssel) terjedése formájában a gyomorból vagy a nyombélből a vastagságba szomszédos test- máj, hasnyálmirigy, omentum
a gyomor vagy a nyombél falának fokozatos pusztulásának következménye. Egy tapadó folyamat kialakulása kíséri, amely a fekély alját a szomszédos szervhez rögzíti, megakadályozva, hogy a fekély betörjön a szabad hasüregbe. A behatolás során fejlődnek gyulladásos infiltrátum, összenövések, néha körülhatárolt tályog.
Az áthatoló nyombélfekély gyakoribb, mint a gyomorfekély. A behatolás leggyakrabban a hasnyálmirigyen megy keresztül, majd a hepatoduodenális szalagon, a májon, a kisebb omentumon, epehólyagés epeutak, keresztirányú vastagbél stb.
A penetráció diagnosztizálása során a következő tényezőket kell szem előtt tartani(Radbil O. S.):
1. A behatolás leggyakrabban nyilvánvalóan fekélyes, régi, lassú folyamatú betegeknél, közép- és idősebb korosztályban fordul elő.
2. A penetrációt a súlyosbodás jellemzi fájdalom, állandó jelleget szerez, gyakran ez az exacerbáció rövid időközönként megismétlődik ("lépcsős" penetráció), a hányás gyakran csatlakozik a fájdalomhoz.
3. A penetrációt helyi (hashártya irritáció tünetei, gyulladásos infiltrátum) és általános változások (a vérben bekövetkező gyulladásos változások - leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása, fokozott ESR) jellemzik.
4. A behatolás során olyan tünetek alakulnak ki, amelyek annak a szervnek az elváltozását jellemzik, amelyben előfordul.
Amikor a fekély behatol a hasnyálmirigybe, a szérum amiláz és lipáz szintje jelentősen megemelkedik, miután a hasnyálmirigyet szekretinnel stimulálják. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az enzimaktivitás növekedése egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás esetén is lehetséges, behatolás nélkül.
A fekélyek behatolása esetén a epe vezetékekés az epehólyagban belső sipolyok jelennek meg, amelyek súlyos cholangitist okoznak A kolangitis az epeutak gyulladása.
és néha rosszindulatú A rosszindulatú daganat egy normális vagy kórosan megváltozott szövet (például jóindulatú daganat) sejtjei által a rosszindulatú daganatsejtek tulajdonságainak elsajátítása.
átható szerv.
A röntgenvizsgálat gyakran infiltratív tengelyt és a perisztaltika zavarait tárja fel a "niche" területen.
A behatolás vérzéssel járhat.
3. Vérzés.
A peptikus fekélyben szenvedő betegek kétféle vérzést tapasztalhatnak:
- hirtelen hatalmas vérzés(egy újabb exacerbáció jele);
- enyhe vérzés(leggyakrabban túlzott mennyiségű ellenjavallt gyógyszer alkalmazása miatt fordul elő).
Egy kis fekély naponta vérezhet, ennek eredményeként a beteg vért veszít a székletben (nincs fekete színe). Ebben az esetben az állapot egyetlen megnyilvánulása a motiválatlan fáradtság lehet.
Masszív fekélyes vérzés esetén jellegzetes klinikai kép figyelhető meg: fekete, laza széklet, hányinger, hidegrázás, néha ájulás lép fel a székletürítés során vagy után.
A fekete széklet gyakrabban fordul elő nyombélfekélyben szenvedő betegeknél. A gyomorfekélyben szenvedő betegeknél a véres hányás vagy a „zacc” hányás dominál.
A fekélyes vérzés a betegség első és korai jele lehet. Egyes esetekben az első jel a hipokróm, mikrocitás vérszegénység.
Ha a beteg több mint 350 ml vért veszít, vérmennyisége jelentősen csökken, és a következők fordulnak elő: kompenzációs reakciók:
- vaszkuláris görcs, sápadtságban nyilvánul meg;
- progresszív vérnyomásesés;
- a keringő vér mennyiségének csökkenése;
- elektrokardiográfiás vizsgálat rögzíti a szívizom hipoxiát.
Masszív vérzéssel a betegekben subfebrile hőmérséklet jelenik meg, a fájdalom megszűnik (a vérveszteség lehetséges gyulladáscsökkentő hatása).
4. Mikor perforáció és fekélyből származó vérzés kombinációi e szövődmények egyikét legtöbbször nem azonosítják. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a vérzéstől legyengült betegnél a fekély perforációja atipikusan megy végbe. Ha a vérzés a perforáció gyorsan kifejezett klinikai képének hátterében jelenik meg, akkor az is észrevétlen marad.
Egyes esetekben az epigasztrikus régió bőséges gastroduodenális vérzése hátterében a beteg éles „tőr” fájdalmat okoz, amely jellemző a fekély perforációjára; az elülső hasfal izmainak feszülése („deszka alakú has”), a perisztaltika hiánya, a has tapintása esetén fájdalom jelentkezik. Ezeket a tüneteket nem figyelték meg egyidejű perforáció nélküli gastroduodenális vérzés esetén.
A gastroduodenális vérzés általában fájdalommentes (a vérzés megszűnése előtt jelentkező fájdalom).
A fekélyből származó vérzés és a perforáció egyidejű kombinációja esetén számos olyan közvetett tünet van, amelyekre a diagnózis során támaszkodhatunk.
A fekélyből származó vérzés tünetei, ha a klinikai képben a perforáció jelei dominálnak:
- fekélyből származó vérzés jelenléte az anamnézisben;
- hematemesis;
- gyenge pulzus és vérnyomásesés;
- sápadt bőr és nyálkahártyák;
- több vagy kevesebb vér a hasüregben a műtétek során perforált fekély.
A fekély perforációjának tünetei, amikor a vérzés jelei dominálnak a klinikai képben:
- a beteg állapotának romlása posztoperatív időszak perforált fekély varrása után, peritoneális jelenségek hiányában;
- hasfájás;
- a hányás abbahagyása a fájdalom kezdetétől (leggyakrabban).
Diagnosztika
1. Fibrogastroduodenoscopia Fibrogastroduodenoscopia - a nyelőcső, a gyomor és a nyombél műszeres vizsgálata optikai endoszkóppal
(FGDS) vészhelyzeti jelzésekhez.
2. Laparoszkópia A laparoszkópia (peritoneoszkópia) a hasi szervek vizsgálata, amelyet a hasfal átszúrásával a hasüregbe helyezett orvosi endoszkópok segítségével vizsgálnak.
.
3. Sima radiográfia több vetületben (gáz felhalmozódása a rekeszizom alatt).
Laboratóriumi diagnosztika
Vérvétel: hemoglobin, hematokrit, vörösvérsejtszám, vérlemezkeszám, alvadási idő, koagulogram, vércsoport és Rh-faktor.
Székletelemzés:az okkult vér meghatározása.
A peptikus fekélyt körülbelül minden tizedik betegnél vérzés bonyolítja. Tanulmányok szerint a peptikus fekélyes betegek 10-15%-ánál nyilvánvaló vérzés lép fel, és a lappangó vérzés, amelyet csak a Gregersen-reakció észlel, és nem klinikailag nyilvánul meg, a betegség súlyosbodását kíséri. A nyombélfekély 4-5-ször gyakrabban vérzik, mint a gyomorfekély. Gyakran a vérzés a betegség első jele.
A vérzés mechanizmusa az, hogy a fekély területén az ér megsérül, és vérezni kezd. Ha egy kis ér sérült, akkor a vérzés nagyon jelentéktelen, klinikai megnyilvánulások nélkül, és csak a Gregersen-reakció segítségével észlelhető.
A fekélyből származó kifejezett vérzést három fő szindróma jellemzi:
- véres hányás;
- kátrányos széklet;
- akut vérveszteség tünetei.
Hematemesis - legjellemzőbb a gyomorfekélyből származó vérzésre, és sokkal ritkábban fordul elő nyombélfekély esetén. Az utóbbi esetben hematemesis figyelhető meg, mivel a duodenum tartalmát vérrel a gyomorba dobják. A hematemesis során a gyomortartalom általában kávézaccnak tűnik (sötétbarna), ami annak köszönhető, hogy a kiáramló vér hemoglobinja sósav hatására átalakul sósav hematinná, amely sötét szín. A hematemesis röviddel a vérzés után, és néha egy idő után azt követően jelentkezik. Ha a vérzés nagyon gyorsan alakul ki, és a kiöntött vér mennyisége nagy, skarlátvörös hányás lehetséges.
Kátrány széklet, melena (melena)- a nyombélfekélyből származó vérzés legfontosabb tünete, általában több mint 80-200 ml vérveszteség után figyelhető meg.
A Melenát a széklet folyékony vagy pépes konzisztenciája és fekete színe jellemzi. A bélflóra hatására a kiáramló vér hemoglobinjából vas-szulfid képződik, amely fekete színű. A melena tipikus széklet fekete, mint a kátrány, formálatlan (folyékony, pépes), fényes, ragadós. Meg kell különböztetni a melenát a pseudomelenától, azaz. fekete formájú széklet áfonya, bizmut, madárcseresznye, szeder, vaskészítmények fogyasztásával kapcsolatos. Ellentétben a valódi melenával, a pszeudomelena esetében a széklet normál állagú és alakú.
Melena gyomorfekélyből származó masszív vérzéssel is megfigyelhető. Ebben az esetben a vér nem csak "kávézacc" formájában tör ki a gyomorból, hanem a nyombélbe is bejuthat.
Meg kell jegyezni, hogy erős vérzés esetén a széklet nem lehet kátrányos, és skarlát színű lehet.
Hangsúlyozni kell, hogy nyombélfekélyből eredő vérzéssel fekete kátrányos széklet nem a vérzéskor jelenik meg, hanem néhány órával később vagy akár egy nappal azután. Melena egyszeri vérveszteség után figyelhető meg, általában további 3-5 napig.
A fekélyes vérzés jellegzetes tünete a hirtelen eltűnés fájdalom szindróma- Bergman tünete.
Az akut vérveszteség gyakori tünetei
Az akut vérveszteség általános tüneteinek súlyossága annak méretétől és sebességétől függ. Minél gyorsabb a vérzés és minél nagyobb a vérveszteség, annál kifejezettebbek az általános rendellenességek.
A keringő vér térfogata (VCC) nőknél 2,4 l/testfelület m2, férfiaknál 2,8 l/testfelszín m2, férfiaknál 70 ml/ttkg, nőknél 65 ml/ttkg. Egy 70 kg testtömegű felnőtt átlagos BCC-je 5 liter, ebből 2 liter sejtelem (eritrociták, leukociták, vérlemezkék), 3 liter plazma.
A BCC körülbelül 10%-ának megfelelő vérveszteség (400-500 ml) vagy nem okoz általános tüneteket (pl. sokk, vérnyomásesés, tudatzavar és egyéb tünetek), vagy az általános zavarok enyhék (enyhe hányinger, hidegrázás, szárazság és sós íz a szájban általános gyengeség, a vérnyomás enyhe csökkenő tendenciája).
A BCC körülbelül 10-15%-ának megfelelő vérveszteséget a szervezet jól és gyorsan kompenzálja azáltal, hogy a lerakódott vért a véráramba engedi.
A BCC körülbelül 15-25%-os vérvesztesége (700-1300 ml) I. stádiumú hemorrhagiás sokk (kompenzált, reverzibilis sokk) kialakulását idézi elő. A sokk ezen szakaszát jól kompenzálja a sympathoadrenalis rendszer aktiválása, a katekolaminok magas felszabadulása és a perifériás érszűkület. Ebben a fázisban a következő tünetek jelennek meg:
- a beteg eszméleténél van, nyugodt vagy néha kissé izgatott (izgatott);
- a bőr sápadt, a kezek és lábak hidegek;
- szubkután vénák a karokon összeomlott állapotban;
- a pulzus 1 perc alatt 90-100-ra gyorsul, gyenge töltés;
- A vérnyomás normális marad vagy csökken;
- oliguria figyelhető meg, a vizeletkibocsátás mennyisége felére csökken (1-1,2 ml / perc vagy 60-70 ml / óra sebességgel).
A vérveszteség a BCC (1300-1800 ml) körülbelül 25-45%-a. Ekkora vérveszteség mellett dekompenzált reverzibilis vérzéses sokk alakul ki. Ugyanakkor a sympathoadrenalis rendszer aktiválódása és a magas perifériás rezisztencia nem tudja kompenzálni a vérveszteség miatti élesen csökkent perctérfogatot, ami a szisztémás vérnyomás csökkenéséhez és a következő tünetek kialakulásához vezet:
- a bőr sápadtsága jelentősen kifejeződik;
- a látható nyálkahártyák (ajkak, orr) cianózisa;
- nehézlégzés;
- tachycardia, tompa szívhangok;
- pulzus nagyon gyenge töltés, pulzusszám akár 120-140 1 perc alatt;
- A szisztolés vérnyomás 100 Hgmm alatt. Art., alacsony impulzusnyomás;
- oliguria (diurézis kevesebb, mint 20 ml/óra);
- a tudat megmarad, de a betegek nyugtalanok, izgatottak.
A légszomj az agy vérellátásának, valamint a fejlődésnek a romlása miatt következik be változó mértékben a "sokktüdő" súlyossága a kis kör ereinek áteresztőképességének megsértése és a tüdő vérrel való túlcsordulása miatt a vér tolatása miatt. A sokkos tüdő tünete fokozatosan, 24-48 óra elteltével alakul ki, és a légszomj mellett köhögéssel, a tüdőben szétszórt száraz orrnyálkahártyával, súlyos esetekben (terminális fázisban) tüdőképben nyilvánul meg. ödéma.
A BCC 50%-os vagy annál nagyobb vérvesztesége (2000-2500 ml) súlyos hemorrhagiás sokk kialakulását okozza (egyes szerzők dekompenzáltnak, visszafordíthatatlannak nevezik). Ez utóbbi kifejezés kissé önkényes, mivel az időben és helyesen végzett terápia még ebben a szakaszban is a beteg állapotának javulásához vezethet.
Fő klinikai tünetek:
- a beteg eszméletlen;
- bőr nagyon sápadt, hideg nyirkos verejték borítja;
- nehézlégzés;
- az impulzus szálszerű, frekvenciája több mint 140 percenként;
- a szisztolés vérnyomást néha nem határozzák meg;
- oligoanuria jellemzi.
Laboratóriumi és műszeres adatok gyomor- vagy nyombélfekélyből származó akut vérzésre
- Általános vérvizsgálat. Fejlesztés poszthemorrhagiás vérszegénység. A vérszegénység mértéke azonban nem jelzi az elvesztett vér mennyiségét, mivel akut vérveszteség esetén az érrendszer térfogata csökken. A nagy vérveszteséggel járó első órákban a hemoglobin és a vörösvértestek számának mérsékelten kifejezett csökkenése figyelhető meg. A vérzés leállása után 1-2 nappal normokróm vagy hipokróm vérszegénység alakul ki (a hemodilúció miatt - a folyadék átjutása az intersticiális terekből az érrendszerbe a bcc térfogatának növelése érdekében). Lehetőség van a leukociták és a vérlemezkék számának csökkentésére is.
- EKG. Van sinus tachycardia, néha különböző típusú extrasystoles. Jellegzetes diffúz változások szívizom az ST intervallum csökkenése formájában az izolintól lefelé, valamint a T-hullám amplitúdójának jelentős csökkenése formájában a mellkasban és a standard vezetékekben. Időseknél negatív szimmetrikus T-hullám jelenhet meg a szívizom ischaemiás elváltozásainak megnyilvánulásaként.
- A súlyos fokú hemorrhagiás sokk tüdejének röntgenfelvétele tüdőödéma képét tárja fel (a tüdőszövet átlátszóságának csökkenése, infiltrációs gócok megjelenése, radikális sötétedés "pillangó" formájában).
- Fibrogastroduodenoszkópia. Ha fekélyvérzés gyanúja merül fel, még inkább fekélyvérzés esetén, sürgős EGD diagnosztikai és terápiás céllal. Ha az EGD során vérző eret észlelnek, azt lehetőség szerint diatermo- és lézeres koagulációval koagulálni kell a vérzés megállítása érdekében.
A vérveszteség mértékének meghatározása
Különféle módszereket javasoltak a vérveszteség mértékének meghatározására. Legtöbbjük a vérveszteség mértékét a BCC-hez viszonyítva értékeli.
Algover sokk index számítása
Az Algover-sokk index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya.
A vérveszteség mértékének meghatározása az Algover-sokk index szerint
A vérveszteség mértékének meghatározása Bryusov P. G. szerint (1986)
A módszer a következő mutatók meghatározásán alapul:
- a beteg általános állapota;
- a vérnyomás értéke;
- pulzusszám;
- hemoglobin és hematokrit értékek.
A vérzés súlyosságának négy fokozata van.
Enyhe vérzés:
- BCC hiány nem haladja meg a 20%-ot;
- a beteg állapota kielégítő;
- lehetséges gyengeség, szédülés;
- pulzusszám akár 90 1 perc alatt;
- A vérnyomás normális, vagy enyhe csökkenésre hajlamos;
- hemoglobin tartalom 100 g/l felett;
- hematokrit több mint 0,30.
A vérveszteség átlagos súlyossága:
- BCC-hiány 20-30%-on belül;
- a beteg állapota közepesen súlyos;
- kifejezett általános gyengeség, szédülés, sötétedés a szem előtt;
- pulzusszám akár 100 1 perc alatt;
- mérsékelt artériás hipotenzió;
- hemoglobin tartalom 100-70 g/l;
- hematokrit 0,30-0,35.
Súlyos vérveszteség:
- a BCC hiánya 30-40%;
- a beteg állapota súlyos;
- súlyos gyengeség, súlyos szédülés, légszomj, fájdalom a szív régiójában lehetséges (főleg időseknél és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél);
- pulzusszám 100-150 1 perc alatt;
- A szisztolés vérnyomás 60 Hgmm-re csökken;
- hemoglobin tartalom 70-50 g/l;
- hematokrit kevesebb, mint 0,25.
Rendkívül súlyos vérveszteség:
- BCC hiány 40% felett;
- a beteg állapota rendkívül súlyos;
- a beteg eszméletlen, hideg verejték borítja, sápadt bőr, nyálkahártya cianózis, légszomj;
- a pulzus és a vérnyomás nincs meghatározva;
- hemoglobin 50 g/l alatt;
- hematokrit kevesebb, mint 0,25-0,20.
A vérveszteség mértékének meghatározása G. A. Barashkov szerint (1956)
G. A. Barashkov módszere a vér relatív sűrűségének meghatározásán alapul 1,034 kg/l és 1,075 kg/l közötti relatív sűrűségű réz-szulfát oldatok sorozatával.
Egy csepp vénás heparinizált vért réz-szulfát oldattal ellátott fiolákba merítünk. Ha a vér sűrűsége kisebb, mint az adott oldat sűrűsége, a csepp azonnal felemelkedik, ha nagyobb, akkor lesüllyed. Ha egy csepp vér 3-4 másodpercig felfüggesztve marad, ez azt jelzi, hogy a sűrűségük állandó.
A gyomor- és nyombélfekélyből származó vérzést meg kell különböztetni a más etiológiájú nyelőcső-, gyomor- és bélvérzéstől.
Etiológia és patogenezis. Változó intenzitású vérzés fordulhat elő artériákból, vénákból, hajszálerekből. Különbséget kell tenni a látens (okkult) vérzés között, amely másodlagos hipokróm vérszegénységben nyilvánul meg, és a nyilvánvaló látens vérzés között, amely gyakran krónikus, és a kapillárisokból következik be, amelyet kísér vashiányos vérszegénység, gyengeség, hemoglobin és eritrociták csökkenése.
Az okkult vérzés kimutatható a széklet vagy a gyomortartalom vér jelenlétének vizsgálatával (benzidin vagy guajak teszt).
A gyomor-bélrendszeri vérzés forrása leggyakrabban gyomor- vagy nyombélfekély, stressz-fekély, a nyálkahártya akut eróziója (eróziós gyomorhurut). Ritkábban vérzés figyelhető meg Mallory-Weiss-szindrómában (a gyomor kardiális részének nyálkahártyájának hosszanti szakadása, amely ismételt hányással fordul elő). A vérzés nagyon ritka egyszerű Dieulafoy-fekély (a gyomor elülső vagy hátsó falán lévő kis kerek fekély, amely a gyomor falában egy viszonylag nagy átmérőjű artéria felett helyezkedik el), amely viszonylag ritka (0,7-2,2%). , de nagy veszélyt jelent, így mivel a vérzés általában egy aritmián átesett nagy érből történik, általában masszív és gyakran visszatérő. Megállításához sebészeti kezelésre van szükség - a vérző ér transzgasztrikus lekötésére vagy a vérző fekély kivágására.
A betegek 3-10% -ánál a nyelőcső varikózus vénáiból vérzés lép fel portális hipertóniával.
Ritkán a vérzés forrása lehet a telangiectasia Osler-Rendu szindrómában, a jóindulatú és rosszindulatú daganatok gyomor, a nyombél és a gyomor divertikuluma, hiatus hernia.
A peptikus fekélyből származó vérzés az legveszélyesebb szövődménye. A gyomor artériák (jobb vagy bal) ágainak arróziója miatt fordul elő. Nyombélfekély esetén a vérzés forrása aa. pancreaticoduodenales a fekély alján.
Akut, kisebb vérzés (kevesebb, mint 50 ml) esetén a képződött széklet fekete színű. A beteg általános állapota továbbra is kielégítő. A bőséges vérzés nyilvánvaló jelei közé tartozik a hematemesis és a véres széklet. Véres hányás (hematemesis) - változatlan vagy módosult (kávézacc) vér felszabadulása hányással, gyomor-, nyelőcső-, nyombélvérzéssel figyelhető meg. Melena - megváltozott vér felszabadulása széklettel (kátrányos széklet), a nyombélből származó vérzéssel és a masszív gyomorvérzéssel, 500 ml-es vérveszteséggel figyelhető meg. és több.
A páciens testének reakciója a vérveszteség mennyiségétől és sebességétől, a folyadék- és elektrolitveszteség mértékétől, a beteg életkorától, a kísérő betegségektől, különösen a szív- és érrendszeri betegségektől függ.
Körülbelül 500 ml vérveszteség (a keringő vértérfogat 10-15%-a) általában nem jár együtt a szív- és érrendszer észrevehető reakciójával. A BCC 25%-ának elvesztése a szisztolés vérnyomás 90-85 Hgmm-re csökkenését okozza. Art., diasztolés - 45-40 Hgmm-ig. Művészet. Az ilyen jelentős vérvesztéssel járó masszív vérzés a következőket okozza: 1) hipovolémiás sokk; 2) akut veseelégtelenség a szűrés csökkenése, hipoxia, a vesék csavart tubulusainak nekrózisa miatt; 3) májelégtelenség a máj véráramlásának csökkenése, hipoxia, hepatociták degenerációja miatt; 4) szívelégtelenség, amelyet a szívizom oxigénéhezése okoz; 5) agyi ödéma hipoxia miatt; 6) disszeminált intravaszkuláris koaguláció; 7) mérgezés a belekbe öntött vér hidrolízistermékeivel. Mindezek a jelek azt jelentik, hogy a betegnél többszörös szervi elégtelenség alakult ki.
Klinikai kép és diagnózis. Az akut tömeges vérveszteség korai jelei a hirtelen fellépő gyengeség, szédülés, tachycardia, hipotenzió és néha ájulás. Később hematemesis lép fel (amikor a gyomor túlcsordul vérrel), majd melena. A hányás jellege (skarlát vér, sötét cseresznye színű vérrögök vagy kávézacc színű gyomortartalom) attól függ, hogy a hemoglobin sósav hatására sósav hematinná alakul. Ismételt hematemesis és ezt követő melena megjelenése figyelhető meg masszív vérzéssel. A rövid időközönként ismétlődő hányás folyamatos vérzést jelez; ismételt vérhányás hosszú idő után a vérzés kiújulásának jele. Nál nél bőséges vérzés a vér hozzájárul a pylorus gyors megnyílásához, a bél perisztaltikájának felgyorsulásához és a széklet felszabadulásához "cseresznye zselé" vagy kevéssé megváltozott vér keveréke formájában.
Az akut gyomor-bélrendszeri vérzés, amelynek fő tünete csak a melena, kedvezőbb prognózisú, mint a vérzés, amely elsősorban bőséges ismétlődő haematemesisben nyilvánul meg. A kedvezőtlen prognózis legnagyobb valószínűsége a hematemesis és a melena egyidejű megjelenése.
A fiatalok súlyosbodása során fellépő vérzés forrása gyakrabban nyombélfekély, 40 évnél idősebb betegeknél gyomorfekély. A vérzés előtt a fájdalom gyakran fokozódik, és attól a pillanattól kezdve, hogy a vérzés elkezdődik, csökken vagy eltűnik (Bergman-tünet). A peptikus fájdalom csökkentése vagy megszüntetése annak a ténynek köszönhető, hogy a vér semlegesíti a sósavat.
A vérzés lehet a korábban tünetmentes gyomor- vagy nyombélfekély első jele (kb. 10%), vagy egy akut fekély (stressz fekély) megnyilvánulása.
A vizsgálat során felhívják a figyelmet a beteg félelmére és szorongására. Bőr sápadt vagy cianotikus, nedves, hideg. A pulzus felgyorsul; a vérnyomás normális vagy alacsony lehet. A légzés gyors. Jelentős vérveszteség esetén a beteg szomjas, a szájüreg nyálkahártyájának szárazságát észleli.
A vérveszteség súlyosságának hozzávetőleges értékelése lehetséges a vérzés külső klinikai megnyilvánulásai alapján, a sokk index pulzusszám (lásd "Akut has"), vérnyomás alapján, valamint a hányással és laza széklettel felszabaduló vér mennyiségének mérésével. , valamint a tartalom gyomorból való leszívása . A hemoglobin, a hematokrit, a centrális vénás nyomás (CVP), a keringő vérmennyiség (CBV), az óránkénti diurézis mutatói lehetővé teszik a vérveszteség súlyosságának és a kezelés hatékonyságának pontosabb felmérését. A vérvizsgálat korai szakaszában (néhány órával) az akut vérzés kezdete után az eritrociták száma és a hemoglobintartalom a következő szinten maradhat. normál szinten. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az első órákban vörösvértestek szabadulnak fel a raktárból.
A fenti adatok alapján a vérveszteség négy súlyossági foka különböztethető meg.
1. fokozat - krónikus okkult (okkult) vérzés, a vér hemoglobintartalma enyhén csökkent, hemodinamikai zavarokra utaló jelek nincsenek.
II fokozat - akut kisebb vérzés, a pulzusszám és a vérnyomás stabil, a hemoglobintartalom 100 g / l vagy több.
III fokozat - közepes súlyosságú akut vérveszteség (tachycardia, enyhe vérnyomáscsökkenés, 1-nél nagyobb sokk index, 100 g / l alatti hemoglobintartalom).
IV fok - masszív erős vérzés (vérnyomás 80 Hgmm alatt, pulzusszám több mint 120 percenként, sokk index körülbelül 1,5, hemoglobintartalom kevesebb, mint 80 g / l, hematokrit kevesebb, mint 30, oliguria - diurézis kevesebb, mint 40 ml / óra) .
Az akut vérzéses betegek kivizsgálása és kezelése az intenzív osztályon történik, ahol a következő kiemelt intézkedésekre kerül sor:
- a vérveszteség mértékének meghatározása;
- oxigénterápia;
- hemosztatikus terápia;
- autotranszfúzió (lábkötés);
- tisztító beöntés a belekbe áramló vér eltávolítására.
a szubklavia véna vagy több perifériás katéterezése a BCC hiány gyors pótlására, a CVP mérése;
a gyomor kimosása és a vérzés esetleges újrakezdésének ellenőrzése;
sürgősségi oesophagogastroduodenoscopia és egyidejű kísérlet a vérzés leállítására vérző fekély feldarabolásával vagy vérző ér koagulációjával;
állandó katéterezés Hólyag a diurézis szabályozására (legalább 50-60 ml / óra legyen);
Az endoszkópos vizsgálatra való felkészülés és a vérzés megállítása érdekében a gyomor szondázását és hideg vízzel (3-4 l) történő átmosását végezzük (kiömlött vér, rögök eltávolítása). A hideg víz 4 °C-os, hűtőszekrényben tárolt vagy jégdarabok hozzáadásával a megadott hőmérsékletre hűtött vízre vonatkozik. A szonda gyomorba való bevezetése és a tartalom bizonyos időközönkénti felszívása lehetővé teszi a vérzés dinamikájának nyomon követését.
Az esophagogastroduodenoscopia a leginformatívabb módszer a vérzés diagnosztizálására. Az endoszkópos vizsgálat szerint a fekélyes vérzésnek három szakasza van (Forrest szerint), amelyek fontosak a kezelési módszer kiválasztásának algoritmusában:
- I. szakasz - aktívan vérző fekély.
II. stádium - elállt friss vérzés jelei, a fekély alján trombózisos erek láthatók, a fekélyt borító vérrög vagy vér a gyomorban vagy a nyombélben.
III. szakasz - nincsenek látható jelei a vérzésnek. Néha ezeket a szakaszokat Forrest 1-nek nevezik; 2; 3.
A fekélyes vérzés diagnosztizálásában végzett röntgenvizsgálat kevésbé informatív. A pontosság és az információtartalom tekintetében háttérbe szorul.
A gyomor-bélrendszeri vérzést meg kell különböztetni a tüdővérzéstől, amelynél a vérömleny habzó jellegű, köhögéssel jár, és a tüdőben gyakran hallatszik különféle nedves lárma.
Kezelés. A kezelési módszer kiválasztásakor figyelembe kell venni az endoszkópos vizsgálati adatokat (az endoszkópiakori vérzés erdei stádiumát), a vérzés intenzitását, időtartamát, a visszaeséseket, a beteg általános állapotát és életkorát.
A konzervatív intézkedéseknek a sokk megelőzésére és kezelésére, a sósav és a pepszin termelésének elnyomására kell irányulniuk H2-receptor-blokkolók - ranitidin (és analógjai - gistak, ranital), famotidin (katemal) intravénás beadásával. Ha lehetséges a gyógyszerek szájon át történő alkalmazása, célszerű hatékonyabb protonpumpa-blokkolókat felírni a vérző fekélyekre - omeprazolt, antikolinerg szereket (gastrocepin), antacidokat és a nyálkahártya vérellátását csökkentő gyógyszereket (vazopresszin, pituitrin, szomatosztatin).
Endoszkópiával a vérzés megállítható, ha a fekély közelében olyan anyagokat juttatunk a nyálkahártya alá, amelyek segítik a vérzés megállítását (folyékony fibrinogén, decinon stb.), trombint vagy orvosi ragasztót alkalmazunk, vérző eret koagulálunk (diatermokoaguláció, lézeres fotokoaguláció). A legtöbb esetben (kb. 90%) akut vérzés konzervatív intézkedésekkel megállítható.
Az infúziós terápiát a hemodinamika normalizálása, a megfelelő szöveti perfúzió biztosítása érdekében végezzük. Tartalmazza a BCC pótlását, a mikrokeringés javítását, az intravaszkuláris aggregáció megelőzését, a mikrotrombózist, a plazma onkotikus nyomásának fenntartását, a víz és elektrolit egyensúly, valamint a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a méregtelenítést.
Az infúziós terápiával mérsékelt hemodilúció elérésére törekszenek (a hemoglobintartalom legalább 100 g/l legyen, a hematokrit pedig 30%-on belül legyen), ami javítja a vér reológiai tulajdonságait, a mikrokeringést, csökkenti a perifériás érrendszeri ellenállást a véráramlással szemben. , megkönnyíti a szív munkáját.
Az infúziós terápiát a mikrokeringést javító reológiai oldatok transzfúziójával kell kezdeni. Enyhe vérveszteség esetén a reopoliglucin infúzióját, a hemodez-t legfeljebb 400-600 ml térfogatban végezzük sóoldat és glükóztartalmú oldatok hozzáadásával.
Mérsékelt vérveszteség esetén plazmapótló oldatokat, donorvér komponenseket adnak be. Az infúziók teljes térfogatának 30-40 ml-nek kell lennie a beteg testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatva. A plazmahelyettesítő oldatok és a vér arányának ebben az esetben 2:1-nek kell lennie. Rendeljen hozzá poliglucint és reopoligliukint 800 ml-re, növelje a sóoldat és a glükóztartalmú oldatok adagját.
Súlyos vérveszteség és hemorrhagiás sokk esetén a transzfúziós oldatok és a vér aránya 1:1 vagy 1:2. Az infúziós kezelésre szánt pénzeszközök teljes dózisának átlagosan 200-250%-kal meg kell haladnia az elvesztett vér mennyiségét.
A vér onkotikus nyomásának fenntartása érdekében albumin, fehérje és plazma intravénás beadását alkalmazzák. Az infúziók hozzávetőleges mennyisége a CVP és az óránkénti diurézis értékével határozható meg (a kezelés után 50 ml / óra felett kell lennie). A hipovolémia korrekciója javítja a központi hemodinamikát és a megfelelő szöveti perfúziót, feltéve, hogy a vér oxigénkapacitásának hiánya megszűnik.
Sebészet vérző fekély. vészhelyzeti művelet endoszkópos és egyéb módszerekkel nem kontrollálható aktív vérzéses betegeknél (Forrest 1) javallott; a vérzés kezdetétől kezdődően a korai szakaszban kell elvégezni, mivel a késői beavatkozások prognózisa élesen romlik.
Hemorrhagiás sokk és folyamatos vérzés esetén a műtétet masszív vérátömlesztés, plazmapótló oldatok és egyéb sokkellenes intézkedések hátterében végzik. Sürgős műtét javasolt olyan betegek számára, akiknél a konzervatív intézkedések és a vérátömlesztés (24 órán belül 1500 ml-ig) nem tették lehetővé a beteg állapotának stabilizálását.
A vérzés leállítása után (Forrest 2-3) a műtét olyan betegek számára javasolt, akiknek hosszú anamnézisében fekélyek, visszatérő vérzések, bőrkeményedést és szűkületet okozó fekélyek, a beteg életkora 50 év feletti. A műtéti lehetőség megválasztásáról az egyidejű betegségek figyelembevételével kell dönteni, amelyek mind a korai, mind a késői műtéti beavatkozás kockázatát növelhetik.
Vérző fekéllyel A gyomorban a következő műtétek javasoltak: szár vagotomia gazdaságos gyomorreszekcióval és gastrojejunalis anasztomózis Roux vagy Billroth-I szerint. Legyengült betegeknél előnyösebb a kevésbé traumás műtét - szár vagotómia, gastrotómia a fekély kimetszésével és pyloroplasztika. Végezetül, rendkívül súlyos általános állapot esetén a vérző ér összevarrásával vagy a fekély kimetszésével és utólagos varrással járó gastrotómia is elfogadható.
Vérző nyombélfekély szár vagy szelektív proximális vagotómia készítése vérző erek varrásával és pyloroplasztikával; a nyombél és a gyomor kombinált fekélyeivel - szár vagotomia antrumectomiával és Roux-en-Y anasztomózissal kombinálva.
Ha a konzervatív terápia eredményes volt, a vérzés nem folytatódott, akkor a fekély gyógyulása vagy a fekélykörüli gyulladás csökkentése érdekében 2-4 hetes preoperatív előkészítés után tervszerűen operálják a betegeket. A műtét utáni mortalitás 5-15%.
Mallory-Weiss szindrómával alkalmazzon tamponádot Blakemore szondával. Ha a tamponád nem sikerül, gasztrotómiás műtétet végzünk a nyálkahártya-defektus varrásával.
Eróziókból származó vérzés(eróziós gyomorhurut) stresszes fekélyek fenyegetőek lehetnek. Az eróziók, amelyek a nyálkahártya kis, felületes többszörös hibái, amelyek mérete 2-3 mm, elsősorban a gyomor proximális részén találhatók. Az eróziók és stresszes fekélyek megjelenését súlyos mechanikai trauma, kiterjedt égési sérülések, sokk, hipoxia, súlyos műtéti trauma, exogén és endogén mérgezés előzi meg. Az erozív gyomorhurut fő oka a nyálkahártya hipoxiája, amelyet a mikrokeringés károsodása, a fokozott kapilláris permeabilitás és a gyomorfal ischaemia okoz. A nyálkahártya ödémás, általában többszörös petechiával és vérzésekkel borított. A védő nyálkahártya-hidrogén-karbonát gát gyengülése hátterében a nyálkahártya károsodása következik be sósavés pepszin. A mikrocirkuláció megsértésében és a nyálkahártya károsodásában fontos szerepet játszik a hidrogénionok fordított diffúziója.
A diagnózis klinikai és tipikus endoszkópos leleteken alapul. A kezelés általában konzervatív. Antiszekréciós gyógyszereket írnak fel: omeprazol, H2-receptor gátlók (ranitidin, famotidin), szukralfát, antacidok, a nyálkahártya vérrel való feltöltődését csökkentő szerek (szekretin, oktapresszin), belső adrenalinoldat a kapillárisokra gyakorolt helyi hatások érdekében. A gyomrot rendszeresen mossuk hideg vízzel (körülbelül 4 ° C-os hőmérsékleten), hogy eltávolítsuk a vérrögöket és megállítsuk a vérzést. A teljes program keretében intenzív osztály. A vérző eróziókat és fekélyeket az endoszkópon keresztül koagulálják. A kezelés sikeressége 90%. Ritka a műtét szükségessége. Alkalmazza szelektív proximális vagotomiát, néha varrási hibákat, a gyomrot tápláló artériák lekötését, és nagyon ritkán - a gyomor reszekcióját.
