Mellkassebészeti Osztály (3. sebészeti). Mellkassebész: szervek kezelése és műtéti típusai

A mellkassebész szakorvos, aki a mellkasi szervek betegségeinek megelőzésével, diagnosztizálásával és műtéti kezelésével foglalkozik. Ez az orvos a mellkasi sérülésekkel, a bordák, a rekeszizom, a nyelőcső, a pajzsmirigy és a tüdő gyulladásos folyamataival van előjegyezve.

Ez a szakember magán- és állami egészségügyi intézményekben, rendelőkben, kórházak és klinikák sebészeti osztályaiban, rehabilitációs központokban, valamint kutatóintézetekben dolgozik.

A szakma eredete

A mellkassebészet az általános sebészetből indult ki. Kezdetben ez a terület a nyelőcső, a tüdő, az emlőmirigyek és a szív kezelésével foglalkozott. A huszadik században ez az irány önálló tudományággá vált, amelytől olyan orvosi ágak váltak ki, mint a kardiológiai és érsebészet, valamint a pulmonológia. Ma ezek a területek szorosan kölcsönhatásban állnak egymással.

A fenti specialitásnak köszönhetően nagyon sok lehetőség nyílt a mediastinum, a szív és a tüdő betegségeinek sebészi kezelésére. Emellett a diagnosztika jelentősen bővült, és új szövettani vizsgálati módszerek jelentek meg. Ami a műveleteket illeti, azok már nem sokórásak és nagyon összetettek.

Hatáskör

A mellkassebész olyan orvos, aki a mellkasi szervek különböző betegségeit kezeli (sérülések, daganatok, gyulladásos folyamatok rekeszizom, pajzsmirigy, bordák, tüdő és nyelőcső).

A leggyakoribb betegségek, amelyekben a betegek mellkassebészhez fordulnak:

• Mellhártyagyulladás.
• A tüdő emfizémája.
• Érelmeszesedés.
• A mediastinum daganatai.
• A nyelőcső, a légcső, a tüdő és a rekeszizom jó- és rosszindulatú daganatai.
• A tüdő és a mellkas sérülései.

A szakma jellemzői

A gyermek mellkassebészet az egyik legnehezebb orvosi területnek számít, amely csecsemők, gyermekek és tizenhat éves korig serdülők mellkasi betegségeinek sebészi kezelésére specializálódott. A sebészeti beavatkozások során speciális eszközöket használnak (például mellkasi endoszkóp optikai rendszerrel, megvilágítással, amely lehetővé teszi a kis bemetszéseket). Gyermekek mellkassebész, általában egy speciális monitoron végzi a diagnosztikát. Ez az orvos kis (három-öt centiméteres) bemetszéssel eltávolíthatja a gyulladást és a daganatokat.

A modern technológiák lehetővé teszik, hogy a fent említett sebész a legkíméletesebb módszerrel operálja a mellkasi szerveket. A huszonegyedik század elején az endoszkópos sebészeti beavatkozás módszereit aktívan bevezették a gyakorlatba. Ezek a sebészeti kezelési módszerek alacsony traumával járnak. Gyermekek és idősek számára egyaránt használhatók.

A mellkasi diagnosztika fő módszerei a következők:

• Bronchográfia.
• Bronchoszkópia.
• Torakoszkópia.
• Radiográfia.
• Ultrahangos eljárás.
• Echokardiográfia.
• Spirográfia.
• Izotópos kutatás.
• MRI és számítógépes tomográfia.

Szakmai tulajdonságok és készségek

A mellkassebésznek magas szintű ismeretekkel kell rendelkeznie az alapvető orvostudomány területén, valamint mellkasi műtét. Ennek a szakembernek rendelkeznie kell:

• önszerveződés;
• felelősség;
• bizalom;
• magas intelligencia;
• a kezek jó motoros készségei;
• koncentráció;
• az ujjak mobilitása;
• sorrend.

Ezenkívül a mellkassebésznek különös gondossággal, figyelemmel és megértéssel kell kezelnie a betegeket.

A modern klinikai sebészetnek számos szakterülete van. Az egyik a mellkassebészet, amely a mellkasi régióban, azaz a mellkas területén található szervek patológiáival foglalkozik. Néhány évtizeddel ezelőtt a szívsebészet, az érsebészet és a mamológia a mellkassebészetből alakult ki. Így ma a mellkassebész csak a mellkasi üreg szerveire és a szegycsont és a gerinc által határolt mediastinumra koncentrál.

Ki a mellkassebész?

A mellkassebész a humán légzőszervek (hörgő, légcső, mellhártya, tüdő, rekeszizom), a nyelőcső patológiáinak és betegségeinek sebészi kezelésének fő szakorvosa, valamint sebészeti ellátás a mellkas és a benne található szervek különféle sérüléseivel.

Mint bármely más szakterület sebésze, a mellkassebész sem állhat mögötte műtőasztal alapvető orvosi ismeretek és bizonyított szakmai ismeretek nélkül.

Ki a mellkassebész? Ez egy olyan orvos, aki rendelkezik a mellkasi szervek betegségeinek diagnosztizálásának minden modern módszerével, és objektíven felméri egy adott szerv károsodásának mértékét és a beteg állapotát. A leghatékonyabb és legbiztonságosabb műtéti beavatkozásról a mellkassebész dönt.

Mikor érdemes mellsebészhez fordulni?

Ügyeljen a mellkasi területen előforduló patológiák fő jeleire, amelyek pontosan akkor fordulnak elő, ha kapcsolatba kell lépnie egy mellkasi sebésszel. Ezek a tünetek mindenekelőtt a mellkasban és a nyelőcsőben lokalizált fájdalom; vérrel kevert nyál; nyelési nehézség, a tápláléknak a nyelőcsövön keresztül történő áthaladása stb.

Figyelembe kell azonban venni, hogy a mellkassebész nem fogad betegeket a klinikán, mivel sebészet a mellkasi üreg szerveit kórházban végzik. Ezért az irányt, hogy ez a szakember kapja a beteg attól az orvostól, akihez panaszaival fordult.

Sürgős és akut esetekben a betegeket (vagy sérülteket) mentőautóval szállítják a mellkassebészeti osztályra ...

Ezért a kérdés – milyen vizsgálatokat kell elvégezni a mellkassebészhez forduláskor – továbbra is nyitott. Bár, ha van beutaló vizsgálatra vagy kórházi kezelésre, akkor a betegnek van kórtörténete és az általános klinikai vizsgálatok legfrissebb eredményei - vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, röntgen stb.

Milyen diagnosztikai módszereket alkalmaz a mellkassebész?

A mellkasi üreg és a mediastinum szerveinek betegségének sebészeti kezelésének kijelöléséhez szükség van a diagnózis felállítására vagy megerősítésére. A kivizsgáláson, anamnézis és a kórelőzményben rögzített adatok összegyűjtése mellett a beteg klinikai vizsgálatát is elő kell írni.

Milyen diagnosztikai módszereket alkalmaz a mellkassebész? Először a beteg átmegy az összes szükséges vizsgálaton ( általános elemzés vér, vizelet, széklet, köpet) - klinikai és laboratóriumi kutatásokhoz.

Ezenkívül a diagnózis megállapításához a következőket használják:

• radiográfia,
• ultrahang vizsgálat (ultrahang),
• spirális számítógépes tomográfia (SCT),
• pozitronemissziós tomográfia (PET),
• intervenciós ultrahangvizsgálat,
• angiográfia,
• autofluoreszcens és fluoreszcens bronchoszkópia,
• torakoszkópia,
• artroszkópia,
• pleurális punkció,
• biopszia.

Mit csinál egy mellkassebész?

A mellkasi üreg számos meglévő betegsége konzervatív módon, azaz gyógyszeres kezeléssel kezelhető. De vannak olyan betegségek, amelyekben a gyógyszerek tehetetlenek. És akkor sebészeti beavatkozáshoz, azaz műtéti kezeléshez folyamodnak. És ezt csinálják a mellkassebészek.

Mit csinál még egy mellkassebész? Megszerzéséért teljes körű tájékoztatást a pontos diagnózis felállításához a betegek alapos vizsgálatát végzi, minden egyes beteg vizsgálati tervet készít, előírja az összes szükséges eljárást és orvosi manipulációt. Meghatározza a műtéti kezelés taktikáját, elvégzi a betegek preoperatív felkészítését és levezeti szükséges műveleteket. A sebészeti kezelést csak akkor alkalmazzák, ha nincs valódi lehetőség a patológiával való megbirkózásra. konzervatív módszerek, valamint amikor a szövődmények kialakulása életveszélyes következményekkel jár, például a tüdőtályog áttörése a pleurális üregbe, tüdővérzés vagy sipolyképződés.

Napjainkra a sebészeti kezelés modern endoszkópos és laparoszkópos, minimálisan invazív módszerei, mikrosebészeti és lézeres technológiák a hagyományos szike segítségére jöttek a mellkassebészetben. Nemcsak a műtéti mező méretének csökkentését teszik lehetővé, hanem nagymértékben megkönnyítik a hozzáférést a mellkasi üreg szerveihez, amelyek a bordák mögött helyezkednek el. Így csökken a betegek felépülési ideje a legbonyolultabb sebészeti beavatkozások után.

Ezenkívül a mellkassebész a posztoperatív időszakban gyógyszeres kezelést ír elő, és figyelemmel kíséri a betegek állapotát a szövődmények megelőzése érdekében.

Milyen betegségeket kezel a mellkassebész?

Maguk a mellkassebészek szerint leggyakrabban a tüdő és a hörgők betegségeivel kell megküzdeniük - gennyes-gyulladásos (különféle etiológiájú tályogok, bronchiectasis, emphysema), tüdődaganatokkal, cisztás képződmények, valamint a tuberkulózis, amely az összes eset legalább 80%-át teszi ki.

A nyelőcső patológiái, amelyekben a műtéti kezelést javallják, a következők: a nyelőcső divertikuluma (a fal kiemelkedése), a nyelőcső falának gennyes vagy flegmás gyulladása (nyelőcsőgyulladás); a mellkasi nyelőcső jó- és rosszindulatú daganatai, nyelési zavarok (achalasia), nyelőcső-légcső sipolyok, égési sérülések és az emésztőrendszer ezen szakaszának cicatrialis beszűkülése.

Ezenkívül a mellkassebész által kezelt betegségek listája a következőket tartalmazza:

• a mellhártya és a szívburok patológiája (a szív szöveti membránja, az aorta és a tüdőtörzs) - a pleurális üreg akut és krónikus empyémája (genny felhalmozódása), a mellhártya és a szívburok cisztái és daganatai, szívburokgyulladás és pericardialis diverticula.
• a mediastinum betegségei - a mediastinum és a légcső daganatai, a nyirok felhalmozódása a pleurális üregben (chylothorax), a mediastinum szövetének akut és krónikus gyulladása (mediastinitis), a légcső és a hörgők lumeneinek tartós szűkülete (stenosis) ;
• a rekeszizom és a mellkasfal betegségei - sérvek, ciszták, daganatok és sérülések; chondritis és perichondritis; gennyes gyulladás csontszövet(osteomyelitis) a bordákon, a lapockákon és a szegycsonton.
• a csecsemőmirigy és a pajzsmirigy patológiája.

A mellkassebész hatáskörébe tartozik - eltávolítás idegen tárgyakat a nyelőcsőből, valamint a mellkasi üreg szerveinek különféle sérülései.

Leggyakrabban a négy év alatti gyermekek légútjaiba (gége, légcső, hörgők) tűnnek el idegen testek: folyamatosan vesznek valamit a szájukba, és gyakran apró tárgyak, ételdarabok okozzák a felső légutak elzáródását (elzáródását). . Ez nagyon veszélyes és fulladáshoz vezethet – fokozódó fulladáshoz, ami pár percen belül halálhoz vezet. Az orvosi statisztikák szerint ilyen esetekben a halálozás eléri a 2-3% -ot.

Ez egyébként felnőtteknél is előfordul, mert evés közben egyszerűen megfulladhat. Azonnal elkezdődik a reflexszerű köhögés (hányásig) és fulladás, melynek során az arc kipirosodik és hideg verejték borítja. Az idegen test legveszélyesebb lokalizációja a gége és a légcső.

Ne feledje a mellkassebész tanácsát az elsősegélynyújtásról, ha idegen test kerül a légutakba:

1. Ne pazarolja az értékes időt a szájüreg vizsgálatára, vagy arra, hogy - a legtöbb esetben sikertelenül - csipesszel vagy ujjal eltávolítsa az elakadt tárgyat.
2. Fordítsa az áldozatot a hasára, és hajlítsa a szék támlájára vagy a székre fejjel lefelé, a gyermeket pedig a combján keresztül. Utána pedig nyitott tenyérrel (nem ököllel!) üsd meg többször a hátat a lapockák között.
3. Ha az elakadt tárgy vagy ételdarab nem pattant ki, akkor az áldozat mögé kell állni, két kézzel fogni úgy, hogy a zárba összekulcsolt kezek az áldozat xiphoid nyúlványa alatt legyenek (a xiphoid folyamat az alsó, szabad vége a szegycsont - lapos csont az elülső mellkasfal közepén). Ebben a helyzetben élesen meg kell nyomnia a membránt (a bordák alsó széle mentén lévő izmot), és ezzel egyidejűleg meg kell ütnie az áldozatot a mellkasán.
4. Gyermek esetén a légcső idegen testtől való megszabadításának ezt a módszerét a következőképpen kell alkalmazni: tegyük a gyermeket a hátára valami keményre, döntsük hátra a fejét, emeljük fel az állát; egyik kezének két ujját tegye a gyermekre felső rész has - a köldök és a xiphoid folyamat között; gyorsan és erősen nyomja befelé és felfelé. A fogadás négyszer megismételhető.
5. A második lehetőség: tedd térdre a gyermeket, tedd ököllel (hüvelykujj felfelé) az egyik kezével a hasa közepére, a másik kezével tartsa a gyermeket a háta mögött. Gyorsan, erősen és mélyen nyomja meg az öklét a hason - a bordák felé.
6. Eszméletvesztés esetén az áldozatot a jobb oldalára kell fektetni, és tenyerével többször meg kell ütni a hátát.

Néha az áldozat sürgős tracheotómiát kap - a légcső megnyitása egy speciális cső lumenébe történő bevezetésével, hogy megakadályozza a személy fulladását. Ezt a műtétet nem csak mellkassebész végzi, életveszélyes fulladás esetén altatás nélkül is a mentőorvosok végzik el.

Tüdőreszekció thoracotomia nélkül.

Endoszkópos berendezéssel tüdőműtéteket hajtottunk végre. Ezek a műtétek elkerülik a thoracotomiás bemetszéseket. Kifejlesztettünk egy videóval segített technikát a tüdő reszekciójára drága tűzőgépek használata nélkül. Ebben az esetben a tüdő klasszikus, standard reszekcióját végezzük. Az ilyen műveletek utáni posztoperatív időszak sokkal könnyebb a szokásos műveletekhez képest. A kórházi kezelés időtartama is csökken.

A portális hipertónia radikális kezelése.

A Sebészeti Osztályon először végeztek mesenterioportalis anastomosis műtéteket extrahepatikus portalis hypertonia miatt. Ezek a műveletek a fiziológiás véráramlás helyreállítását célozzák a portális vénán keresztül. Ezeknek a műtéteknek az egyedisége abban rejlik, hogy teljes mértékben helyreállítják a fiziológiai és anatómiai kapcsolatokat a portálrendszerben a varikózus vénákból származó vérzés veszélyének teljes kiküszöbölésével. Így a súlyosan beteg gyerekek gyakorlatilag egészséges gyerekekké válnak.
Alapvetően új módszer kezelés
mellkasi deformitások.

Mellkasplasztika Nass szerint. (pectus excavatumban szenvedő gyermekek kezelése)

Új mellplasztikai módszert vezettünk be – Nass szerint. Ezt a műtétet a mellkas oldalain két kis bemetszésből hajtják végre, nem igényli a szegycsont vagy a bordák reszekcióját vagy átmetszését. A posztoperatív időszak sokkal könnyebb. Szinte tökéletes kozmetikai eredmény érhető el. Ezzel a műtéttel a szokásos thoracoplastiától eltérően a mellkas térfogata a fiziológiás paraméterekre nő.

A sebészet jól felszerelt a legsúlyosabb gyermekcsoport ellátására, rendelkezik a legmodernebb műtővel, lamináris áramlási rendszerrel, amely kizárja fertőző szövődmények a műtét során endoszkópos berendezés bronchoszkópiához, thoracoscopiához, laparoszkópiához. Az orvosok számos, rendkívül informatív diagnosztikai módszerrel állnak a rendelkezésükre, beleértve az endoszkópos, ultrahangos, radioizotópos, sugárzásos (radiográfia, számítógépes tomográfia, angiográfia). A kórház területén található Moszkva egyik legnagyobb biokémiai és mikrobiológiai kutatási laboratóriuma.

Gyermekkorban vannak veleszületett betegségek - rendellenességek és rendellenességek a különböző szervek fejlődésében, valamint a szerzett - gyulladásos betegségek, sérülések és égési sérülések következményei, valamint daganatok. A betegségek széles köre megköveteli, hogy az orvos ismeretekkel és készségekkel rendelkezzen az orvostudomány számos területén, beleértve az ér- és plasztikai sebészetet, az onkológiát, az endokrinológiát, a pulmonológiát és másokat.

A kezelés célja - a gyermek normális, teljes életbe való visszaállítása - a gyermek teljes és átfogó vizsgálata, kezelése és posztoperatív megfigyelése mellett, speciális osztályon, magasan kvalifikált orvosok által érhető el.

Kiterjedt tapasztalat halmozódott fel a légcső, hörgők és mások idegen testeinek endoszkópos diagnosztikai és terápiás eljárásaiban. kóros állapotok valamint a nyelőcső, a gyomor és a légutak fejlődési rendellenességei. A lézeres kezelést, a kriosebészetet és a legmodernebb elektrosebészeti műszereket, eszközöket alkalmazzák.

A kötelező egészségbiztosítással rendelkező orosz állampolgárok konzultációja, kórházi kezelése és kezelése az osztályon a születéstől 18 éves korig, függetlenül az állandó lakóhelyüktől, kötelező egészségbiztosítási kötvény alapján történik.

A helyi egészségügyi hatóságok beutalója szükséges.

A 18 év feletti oroszok, valamint a közeli és távoli külföldi állampolgárok kórházi elhelyezése önkéntes egészségügyi biztosítás alapján lehetséges.

Az elmúlt években erőteljes tendencia volt a felvett és műtött gyermekek számának növekedése felé.
A hozzánk érkező gyerekek nagy részét korábban más egészségügyi intézményben műtötték.
Számos műtétet és kezelési módszert hazánkban dolgoztak ki és alkalmaztak először az osztály munkatársai.

A 3 éven aluli gyermekek szüleikkel éjjel-nappal egy- és kétágyas dobozos szobákban tartózkodhatnak. A nagyobb gyermekek elhelyezése 6 fős kórtermekben történik. Az osztályon újszülött kortól 18 éves korig látják el a gyermekeket kötelező egészségbiztosítás alapján. A 18 év feletti oroszok és a külföldiek kórházi ellátása önkéntes egészségbiztosítás alapján történik. Minden szobában van oxigén és lehetőség van aspirátorok csatlakoztatására, valamint légzésterápiás eszközökre. Az intenzív osztályon éjjel-nappal figyelik a létfontosságú funkciókat.


Az alacsony traumás és endoszkópos technológiák széles körű elterjedése miatt a gyermekek sebészeti kezelésében. különféle betegségek mellkasi szervek és hasi üreg, mediastinum és mellkas, legtöbbjüket műtét után nem kell áthelyezni az intenzív osztályra, hanem lehetőségük van a szüleivel az intenzív osztályon tartózkodni, mindennel felszerelve, ami a posztoperatív időszak kényelmes tartózkodásához szükséges.


Az osztályon modern endoszkópos helyiség található, ahol széleskörű diagnosztikus oesophagoscopia, laringoszkópia, bronchoszkópia és terápiás endoluminális manipulációk: a nyelőcső és a gyomor idegentesteinek eltávolítása, a légcső és a hörgők idegentesteinek eltávolítása, a nyelőcső és a légcső bougienage stb. Szükség esetén aktívan alkalmazunk lézer- és CRYO-terápiát (folyékony nitrogén) a gége, a légcső és a nyelőcső betegségeinek, fejlődési rendellenességeinek kezelésében. Minden diagnosztikai és terápiás manipulációt digitális adathordozón archiválunk.


Az osztálynak saját ultrahang helyisége van szakértői szintű készülékkel. Ez kiterjeszti a non-invazív, nagy pontosságú diagnosztika lehetőségeit. Ezen túlmenően osztályunkon ultrahangos ellenőrzés mellett számos manipulációt végeznek: vese-, lép-, májciszták szúrása stb.
Évente több mint 500, a legmagasabb fokú bonyolultságú műtétet (link a műtéti jelentéshez), és több mint 600 vizsgálatot és manipulációt (link az endoszkópiákról szóló jelentéshez) végeznek általános érzéstelenítésben (hörgőtükrözés, biopszia, ultrahang-vezérelt punkció). , endoluminális műtétek a légutakon és a nyelőcsőn stb.).

Mellkassebészeti osztály műtője

A műtő a legmodernebb szabványoknak megfelelően van felszerelve, és alkalmas a legmagasabb kategóriájú sebészeti beavatkozások elvégzésére a nyak, a mellkas, a hasüreg, a nagy főerek stb. szervein. A legtöbb műtét thoracoscopos vagy laparoszkópos hozzáféréssel történik, pl. nincs nagy vágás. A vizualizáció nagy pontossága, az újszülöttkori endosebészeti műszerek és altatógépek elérhetősége lehetővé teszi a műtétek elvégzését a legkisebb betegeken is. Ez nagyban megkönnyíti a posztoperatív időszak lefolyását, és lerövidíti a gyermek kórházi tartózkodását.
Az osztályon 3 aneszteziológus dolgozik, akik folyamatosan csak a pácienseinkkel dolgoznak. Ezek a legmagasabb képzettségű szakemberek, akik nemcsak a műtétek lebonyolítását, hanem a posztoperatív időszak kezelését is irányítják.

A második világháború befejezése után a mellkas- és különösen a tüdősebészet a sebészeti szakterület egyik leggyorsabban fejlődő szakasza volt. A 20. század második felétől átadta helyét a szív- és érrendszeri sebészet vezető pozíciójának.

Az 1970-es évek végén úgy tűnt, hogy a mellkassebészet, mint tudomány és sebészeti részterület továbbfejlődése megtorpant. Tuberkulózis, rák sebészeti kezelése, gennyes betegségek a tüdő és a mellhártya, a mediastinum daganatai és cisztái, a mellkasfal és a rekeszizom betegségei jól elsajátították és széles körben alkalmazták. Majd felépülés és rekonstrukciós műveletek a légcsövön és a hörgőkön, amelyek fokozatosan a mindennapi gyakorlatba kerültek.

Azonban nagyon hamar, az 1980-as évek eleje óta az új diagnosztikai módszerek, a transzplantáció fejlődése, majd a 90-es évek elején az ún. minimálisan invazív sebészet fejlődése lendületet adott a mellkassebészet további fejlődésének. Ezzel párhuzamosan az alap- és a kapcsolódó alkalmazott tudományok sikereinek hátterében a műveletek végrehajtási technológiája is javult.

Megjelenítés.

A különböző intrathoracalis patológiák továbbfejlesztett képalkotó technikái lehetővé teszik a háromdimenziós kép készítését és az anatómiai helyzet pontosabb felmérését, beleértve a kóros elváltozások jelenlétét, lokalizációját és prevalenciáját.

A nagy felbontású, majd a spirális, az utóbbi években pedig a többsíkú képalkotás lett a bevett módszer a képalkotás javítására a tüdő vizsgálatában. komputertomográfia. A nagy felbontású számítógépes tomográfia a standard módszer a lokalizált és diffúz tüdőelváltozásokkal rendelkező betegek vizsgálatára.

A spiráltomográfia megnyitotta az utat a volumetrikus, úgynevezett 30-as képek rekonstrukciója és létrehozása előtt. Lehetővé vált a bronchoszkópos ("számítógépes bronchoszkópia"), a bronchográfiai ("számítógépes bronchográfia"), valamint az intravénás kontrasztos - és az angiográfiás ("számítógépes angiográfia") képalkotáshoz hasonló képek készítése.

A komputeres angiográfia válik a legelfogadhatóbb módszer a tüdőartériák thromboemboliájának diagnosztizálására. A többsíkú tomográfia, amely nem egy, hanem 4-8 detektort használ, javítja a felbontást azáltal, hogy csökkenti a szkennelési időt, csökkenti a műtermékeket, javítja a térbeli felbontást és több képfeldolgozási képességet biztosít.

Mágneses rezonancia képalkotás a mellkassebészetben egyre fontosabbá válik. A mediastinum neoplazmájában szenvedő betegeknél a mágneses rezonancia képalkotás gyakran informatívabb, mint a számítógépes képalkotás a környező struktúrákkal való kapcsolatuk azonosítására. A hátsó mediastinum daganatai esetén lehetővé teszi, hogy megtudja, hogy elterjedtek az intervertebralis foramina és a gerinccsatornába. Új távlatok nyílnak meg a tüdőerek, a tüdőkeringés és a lélegeztetés kutatásában.

Az erősebb mágnesek és a kontrasztjavítás lehetővé teszik, hogy egyetlen lélegzetvisszatartással kellően tiszta képet kapjunk a kontrasztos pulmonalis erekről. A kapott 30 kép minősége alig tér el a hagyományos, kontrasztos angiográfiás vagy spirális komputertomográfiás tomográfia minőségétől.

Jelenleg a mágneses rezonancia képalkotást kezdik alkalmazni a tüdő különböző részeinek szellőzésének felmérésére a hiperpolarizált hélium előzetes belélegzése után.

Az intrathoracalis rosszindulatú daganatok differenciáldiagnosztikájában és a metasztázisok kimutatásában, pozitronemissziós tomográfia(PAT).

Ez a módszer a sejtmetabolizmus értékelésén alapul. Az FDG (U,F - fluorodeoxiglükóz) radiofarmakont intravénásan adják be, amely érzékeny a rákos sejtekben megnövekedett glükóz metabolizmusra, és fényes foltokat képez a szkenneléseken.

A rákos sejtek 1 cm-nél kisebb átmérőjű nyirokcsomókban ismerhetők fel.A PET informatívabb, ha komputertomográfiával kombinálják, és egymásra helyezett képeket készítenek. A módszer érzékenysége és specifitása a tüdőben előforduló neoplazmák vizsgálatában meghaladja a 90%-ot.

A pleurális üregben lévő folyadék azonosítására és a szúrás és a vízelvezetés során történő ellenőrzésére használhatja ultrahang vizsgálat , amelyben hipoechoiás zóna figyelhető meg a mellhártya parietális és a tüdő között. A pneumonectomia után a dinamikus ultrahangos irányítás gyakran helyettesíti a körülményesebb röntgenvizsgálatot.

A tüdőrák korai endoszkópos diagnosztikájában hasznosak a spektroszkópiai módszerek - autofluoreszcencia ill. fluoreszcens bronchoszkópia. Az autofluoreszcens bronchoszkópiát a páciens speciális előkészítése nélkül végezzük a hörgők rutinvizsgálata után. A bronchoszkóp erre a célra kialakított speciális fényrendszere a hörgő submucosális rétegének ragyogását váltja ki. Ez a fény áthatol a nyálkahártyán, és általában zöld színű.

A megvastagodott és kórosan megváltozott nyálkahártya-hám területén a fény intenzívebben szívódik fel, és a normál zöld mezővel együtt egy sötét zóna is kialakul. Az "intraepiteliális" daganatok kimutatására az autofluoreszcens bronchoszkópia a szokásosnál közel 6-szor érzékenyebb (WeigelT. et al., 2001).

Fluoreszcens bronchoscopia vagy fotodinamikus diagnózis céljából a páciens először 5-aminolevulinsavat (ALA) injektál, amely protoporfirin IX-gé alakul a daganatszövetben. A bronchoszkóp speciális fényrendszerének megvilágítása feltárja annak fluoreszcenciáját. A daganat területét vörös szín jelzi. A fluoreszcens bronchoszkópia nem csak az korai diagnózis, hanem folyamatban is posztoperatív kontroll tüdőrákos betegek számára.

Egy teljesen új módszer a szövetek intraoperatív képének készítésére az optikai koherencia tomográfia. Ezt a módszert a szemészettől kölcsönözték, és jelentősen módosították. Az optikai tomográfia hasonló az ultrahang használatához, de fényhasználaton alapul, így 1-2 nagyságrenddel nagyobb térbeli felbontással rendelkezik, mint az ultrahangé.

A valós idejű fekete-fehér 2D képek mikroszkopikus felbontású élő szövetmetszeteket ábrázolnak, ami egészen a közelmúltig teljesen irreálisnak tűnt a sebészeti területen. Lehetőség van intraoperatív optikai biopsziára szöveteltávolítás nélkül, szövettanihoz közeli felbontással (Boppart S. et al., 2000).

A műtét során a nyirokcsomó optikai biopsziája lehetővé teszi például annak eltávolítása nélkül a rákos áttétek jelenlétének megítélését. Nagyon fontos, hogy a műtét során pontosabban meg lehessen határozni a daganatnövekedés határait. Folyamatban van a kontrasztanyagok, miniatűr hegyek és kompakt eszközök létrehozása az optikai koherencia tomográfiához.

A radionuklidos módszerek hozzájárulnak a rejtett fertőzési gócok azonosításához. Így a Tc-99m radionukliddal jelölt antitesteket intravénásan adják be. A CD-15 antigénhez kötődnek, amelyet a neutrofilek expresszálnak. 2-90 perc elteltével szkenneléssel kimutatható a jelölt antitestek lokalizációja, és így a fertőzés fókusza.

Tüdőtranszplantáció.

Az egyik tüdő első allotranszplantációit a klinikai gyakorlatban J. Cooper hajtotta végre sikeresen Torontóban (Kanada) 1983-ban. Azóta mindkét tüdő külön egyidejű allotranszplantációja, mindkét tüdő allotranszplantációja egy blokkban, a szív allotranszplantációja tüdővel, ill. a tüdő ismételt allotranszplantációját fejlesztették ki.

A tüdőtranszplantáció főbb betegségei a diffúz emfizéma, a fibrózisos alveolitis és a primer pulmonális hipertónia. A transzplantáció után egy évvel a betegek túlélése 65-78%, az 5 éves túlélés százaléka 43 (McKellar S., 2001).

1993 januárjában V. Starnes és R. Cohen lefektette az élődonoros tüdőtranszplantáció alapjait a Dél-Kaliforniai Egyetem klinikáján. Szülői tüdőlebenyeket ültettek át mindkét tüdejének helyére egy 22 éves, cisztás fibrózisban szenvedő nőnél. Ezt követően az élő rokon donoroktól származó tüdőlebenyek átültetése némi népszerűségre tett szert, főként az USA-ban.

Oroszországban 1993-ban Yu.N. Levasev velünk együtt végzett egy ilyen műtétet egy 11 éves, hisztiocytosis X-ben szenvedő fiún – 43 nappal később meghalt az átültetett lebeny kilökődése és az adenovírus fertőzés következtében.

Oroszországban mindössze 4 tüdőallotranszplantációról tudunk, ebből a szakirodalomban 2 részletesen le van írva, ezek után a maximális élettartam 35 nap volt. 1990-ben Yu.N. Levashev Szentpéterváron először hajtott végre sikeres légcső allotranszplantációt fibrózisos mediastinitisben és súlyos kiterjedt légcsőszűkületben szenvedő betegnél.

A tüdőtranszplantáció fejlődésének jelentősége nemcsak a légzési elégtelenségben szenvedő betegek kezelési lehetőségeinek bővítésében rejlik, hanem a mellkassebészet új szempontjainak fejlődésének ösztönzésében is.

A donorszervek megszerzésének nehézségei arra kényszerítik az embert, hogy keresse az állati szervek felhasználásának lehetőségeit. Számos országban végeznek kísérleti munkát a tüdő xenotranszplantációjával kapcsolatban.

Minimálisan invazív műtét.

A mellkassebészetben a sebészeti megközelítés méretei és invazivitása nagy jelentőséggel bírnak. Sok esetben a hozzáférés, és nem az intrathoracalis beavatkozás határozza meg a műtét általános tolerálhatóságát, a felépülés ütemét és a felépülés időtartamát.

Az online hozzáférés nagyságának alapvető követelményét klasszikusan Th. Kocher a múlt század végén: a hozzáférésnek a szükséges és a lehető legkisebbnek kell lennie.

Modern szemszögből átértékeljük azokat a törekvéseket és megközelítéseket, amelyek már több mint 50 éve megvalósultak, és lerakták a minimálisan invazív mellkasi műtét alapjait. Szóval, L.K. Bogush 1950-ben fejlesztette ki az extrapleurális pneumolízis módszerét és technikáját tüdőtuberkulózisban egy kis hónaljmetszéssel.

Tüdőleválást hajtott végre az üreg thoracoscope lámpával való megvilágításával. Úgy tűnik, ez volt az első, vagy az egyik első minimálisan invazív mellkasi beavatkozás, amely elterjedt az országban az intézetekben, kórházakban, rendelőkben és a tuberkulózis elleni szanatóriumokban.

Az 1950-es évek végén és az 1960-as évek elején a tüdőműtétek során axilláris hozzáférést, majd a beteg egészséges oldalán oldalsó thoracotomiát is alkalmaztunk. A laterális thoracotomia egyik sajátossága az izmok igen gazdaságos disszekciója: kis területen csak az elülső serratus izom metszése történik, a latissimus dorsi izom visszahúzódik, majd a bordaközi tér izmai szélesen elkülönülnek.

Jó sebészeti hatás érhető el, ha a seb széleit két egymásra merőleges tágítóval hígítjuk. Fokozatosan ez a thoracotomiás módszer meglehetősen széles körben elterjedt, különösen a francia Medico-Surgical Encyclopedia 1980-as közzététele után.

A thoracoscopos sebészetet, amelyet N. Jacobeus alapított 1910-1913-ban, mindig is a tüdősebészet legkisebb elérhetősége jellemezte. A fő művelet a mellhártya összenövéseinek megsemmisítése volt tüdőtuberculosisban szenvedő betegeknél mesterséges pneumothoraxszal. Sok más műtétet is végeztek thoracoscoposan, például mellkasi szimpatektómiát.

Moszkvában az első thoracoscopos műtétet 1929-ben K.D. Esipov a Regionális Tuberkulózis Intézetben (ma a Moszkvai Orvosi Akadémia Phthisiopulmonology Kutatóintézete, I. M. Sechenov). A jól ismert monográfiája A.N. Rozanov "Thoracoscopy és toracocaustic a pulmonalis tuberkulózisban" (1949).

A második világháború előtt és utána a thoracoscopos műtét nagyon elterjedt, és a Szovjetunióban évente 50 000 ilyen műtétet hajtottak végre. N.G. Állhatatosan és különösen L.K. Bogush sok újat hozott az egykori thoracausticus módszertanába és technikájába, és a sebészi készség csodáit mutatta be. Az 1960-as években, amikor a mesterséges pneumothorax alkalmazása megritkult, a thoracoscopos sebészet szinte elvesztette szerepét.

A thoracoscopos sebészet újjászületése a 80-as években kezdődött. A videótechnika fejlődésével és a színes kép továbbításának lehetőségével kapcsolatos. Jó minőség nagy monitorokon. Kezdetben a video-asszisztált torakoszkópia laparoszkópos műtétekhez használt műszereket és tűzőgépeket használt. Ezután speciális mellkasi készleteket és tűzőgépeket készítettek.

A video-asszisztált thoracoscopic és a minimálisan invazív sebészet kifejezéseket széles körben használják a szakirodalomban. Az endoszkópos műtét során azonban helyesebb az endoszkóp segítségével végzett műtétek megértése természetes anatómiai nyílásokon keresztül - a mellkassebészetben ez a száj és az orr.

A mellkasfal átszúrásával végzett műtétek endosebészeti beavatkozások. A minimálisan invazív sebészet tágabb fogalom. Kombinálja az endosebészeti műtéteket - egyrészt, másrészt a nyílt műtéteket kis műtéti megközelítésekkel -. Valójában a szokásos sebészeti beavatkozásokról beszélünk, kis, gazdaságos sebészeti megközelítésekből. Ezért a mellkassebészetben inkább minimálisan invazív megközelítésekről beszélünk.

Az első videothoracoscopiát endosebészeti műtéttel - cervicothoracalis sympathectomiát - nyilván R. Wittmoser készítette Düsseldorfban 1968-ban. Televíziós kamerája nagyon terjedelmes volt, és harmonika típusú eszközzel kötötték össze egy primitív távcsővel. A modern videothoracoscopia és a mellkas endosebészet azonban később, a kilencvenes évek elején jelent meg.

Számos orvosi csoport és számos, a szükséges berendezéseket előállító ipari cég közös intenzív munkája az endosebészeti beavatkozások gyors elterjedéséhez vezetett. Talán a mellkassebészet egyetlen ága sem fejlődött ilyen gyorsan. Európában, Amerikában, Japánban a videothoracoscopia segítségével különféle intrathoracalis műtéteket kezdtek végezni, beleértve a lobectomiát és a pneumonectomiát, a nyelőcső reszekcióját, a mediastinalis daganatok eltávolítását, a reszekciót. csigolyaközi lemez, kyphoscoliosis korrekciója.

Moszkvában az Orosz Orvostudományi Akadémia Elnöksége Sebészeti Tudományos Tanácsának plénumán (1993. december) felhívták a figyelmet erre a kérdésre. Ezt követően az Orosz Orvostudományi Akadémia Elnökségének ülésén, az „Új technológiák az orvostudományban” összoroszországi szimpóziumon és sok más későbbi orvosi fórumon megvitatták a mellkas endosebészetének különböző vonatkozásait.

Részletesen átgondoltuk a mellkas endosebészeti műtétek aneszteziológiai támogatását és technikai felszereltségét, a különböző műtétek indikációit és ellenjavallatait, összehasonlítottuk a hagyományos nyitott mellkasi műtétekkel.

Oroszországban az első intrathoracalis műtéteket video-asszisztált torakoszkópia keretében endoszkópos sebészeti szakemberek végezték A.A. Ovchinnikov, Yu.I. Gallinger – ezek tüdőbiopsziák voltak.

Számos cég gyártja, készíti el és széles körben hirdeti a video-asszisztált torakoszkópiához és endosebészeti műtétekhez szükséges műszaki berendezéseket. A fogyóeszközök közül a tűzőgépek a legdrágábbak. Az eldobható eszközök magas ára számos – főleg európai – céget késztetett arra, hogy újrafelhasználható modelleket fejlesszen ki.

Fontos megjegyezni a háromdimenziós kép elkészítésének előrehaladását. Régóta ismert, hogy az egyik szem által észlelt kép kissé eltér a másik szem által észlelt képtől. A térfogat és a mélység érzékelése a két szem képének különbségén alapul, i.e. háromdimenziós kép készítése.

Ehhez az endoszkóp egy speciális kamerával van felszerelve, amelyben két optikai rendszer található. Külön átvitelt biztosítanak egy speciális monitorra két kissé eltérő képből - feltételesen balról és jobbról. A sebész bal és jobb szeme külön érzékeli a képet a monitorról sztereoszkópikus szemüvegen keresztül. Ebben az esetben a bal oldali optikai rendszer által továbbított képet a sebész a bal szemével érzékeli, és fordítva (3-dimenziós rendszer - 3D).

A kapott 3D-s kép megkönnyíti az üreg tájolását és a műszerezést, amely megközelíti a nyitott sebészetben jártasakat. Külön meg kell említeni egy speciális video-mediastinoscope létrehozását, amely lehetővé teszi a mediasztinoszkópiát a szokásos módon, közvetlen vizuális irányítás mellett. A videó mediasztinoszkópia nélkülözhetetlen az oktatáshoz és a kutatási konzultációkhoz.

Az endosebészeti műtétek tervezésénél kiemelt jelentőséggel bírnak a mellkas komputertomográfiás adatai. Az érzéstelenítés különböző lehet: általános, helyi, regionális (bordaközi, epidurális, a stellate ganglion blokádja). Az általános érzéstelenítés a leggyakoribb, általában külön bronchiális intubációval és a szonda helyzetének bronchoszkópos ellenőrzésével, miután a beteget oldalra fordították. A hörgőblokkolók alkalmazása nehezebb és nem biztonságos.

A monitor ellenőrzése szükséges a lélegeztetéshez, a vér oxigénellátásához és a hemodinamikához.

Az endosebészeti műtétek előnyei a nyílt műtétekkel szemben a következők:

A páciens pozitív hozzáállása;
. kevesebb fájdalom a műtét után;
. a kézfunkció gyors helyreállítása a műtött oldalon;
. több rövid időszak kórházi kezelések;
. korai felépülés.

Az endosebészet fő hátrányai a beavatkozás során a tapintás lehetetlensége, a korlátozott műszeres beavatkozások, a vérzés megállításának nehézsége, a felszerelések és fogyóeszközök magas költsége; figyelembe kell venni a hörgők külön intubálásának és a hörgők blokádjának szükségességét is, hogy biztosítsuk a tüdő összeomlását a műtött oldalon.

A legfontosabb kérdés az endosebészeti műtétek indikációi. Európa, Amerika és Japán számos kórházában a mi szempontunkból túlságosan ki vannak terjesztve. Ugyanakkor figyelmet kell fordítani arra a pszichológiai nyomásra, amelyet a betegvonzó tényező gyakran gyakorol a sebészekre, a presztízsszempontokra, valamint az ipari cégek pénzügyi politikájára. Ebben a szakaszban a mellkas endosebészeti műtétek fő indikációi az alábbiak szerint fogalmazhatók meg (1. táblázat).

A fenti táblázat néhány megjegyzést igényel. Tehát súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegek disszeminált tüdőbetegségeiben az endosebészeti biopszia veszélyesebb, mint a hagyományos nyílt biopszia, mivel külön bronchiális intubációra, hörgőblokádra és tüdőösszeomlásra van szükség a műtött oldalon.

Ilyen esetekben mindig előnyben részesítjük a nyílt biopsziát.
A spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél rendszerint visszatérő esetekben műtéti beavatkozás szükséges. Azonban például a pilótákat, úszókat (búvárokat) meg kell műteni az első epizód során.

Asztal 1. A mellkasi endosebészeti műtétek fő indikációi

Az I. stádiumú primer perifériás tüdőrákban gyakran lehetséges és meglehetősen jól kivitelezhető az endosebészeti ékes tüdőreszekció vagy lobectomia a nyirokcsomók eltávolításával. Ugyanakkor sok sebész megjegyzi, hogy nincs jelentős különbség az ilyen endosebészeti műveletek és a kis hozzáférésű nyílt műtétek között.

Japán sebészek egy csoportja közzétette az ilyen betegek posztoperatív lefolyásának összehasonlításának eredményeit, és arra a következtetésre jutott, hogy a fájdalom kevésbé volt kifejezett az endosebészeti műtétek utáni első héten. 2 hét elteltével minden a régi lesz, beleértve a külső légzés állapotát, a légzőizmok erejét, a sétával végzett vizsgálat eredményeit.

Ezért nincs ok arra, hogy megvédjük az endosebészeti műtétek előnyeit ilyen betegeknél. Figyelemre méltó, hogy ennek a cikknek az egyik szerzője a világhírű onkológus és az endosebészet kiváló szakembere, Tsuguo Naruke.

Az elmúlt években beszámoltak a tüdőmetasztázisok endosebészeti technikákkal történő eltávolításáról. Negatívan viszonyulunk azonban az áttétek tüdőből történő eltávolításához a videothoracoscopia kontrollja mellett. A fő ok a tüdő tapintásának lehetetlensége. Hiszen mindig fontos minden áttétes csomópont eltávolítása a tüdőből, amelyeket nemcsak a számítógépes tomográfia, hanem egy olyan nélkülözhetetlen módszer is kimutat, mint az alapos tapintás.

Ugyanakkor a komputertomográfiával nem kimutatható kis áttétek a betegek 16,9%-ában találhatók (Loehe F. et al., 2001). Egy ujjal megtapintva a tüdőt egy keskeny nyíláson keresztül a mellkas(Landreneau R. et al., 2000) nem tekinthető elfogadhatónak. Figyelembe kell venni azt is, hogy a pleurális összenövések miatt nem lehet ismételt endosebészeti beavatkozásokat végezni, valamint a mediastinalis lymphadenectomia gyakori nehézségeit.

Zárt és áthatoló mellkasi trauma esetén a videothoracoscopia nagy diagnosztikai értékű lehet. Szükség esetén a diagnosztikai szakaszt követően lehet dönteni endosebészeti műtétről, melynek során a vérzést leállítják, folyékony és alvadt vért, idegen testeket távolítanak el. A nyitott thoracotomiát előnyben részesítik instabil hemodinamika vagy súlyos vérzés esetén.

Klinikai gyakorlatunkban a mellkas endosebészet fő indikációi a tüdő és a mellhártya biopsziája, az empyema üreg higiéniája, elimináció spontán pneumothoraxés az okait. Természetes, hogy összes az endosebészeti műtéteket tapasztalt mellkassebésznek kell elvégeznie olyan körülmények között, amelyek szükség esetén lehetővé teszik a nyitott mellkasi műtétre való átállást.

Az endosebészeti műtétek fő ellenjavallata az eltüntetés vagy kiterjedt összenövések jelenléte a pleurális üregben, az egyik tüdő lélegeztetésből való kikapcsolásának veszélye, a radikális műtét feltételezett lehetősége. rosszindulatú daganat. Ez természetes, mert a beteg nem részesülhet "szuboptimális" kezelésben.

A minimálisan invazív sebészeti megközelítés állhat a video-asszisztált thoracoscopos beavatkozás és egy kis kiegészítő bordaközi bemetszés kombinációjából, amelyen keresztül endosebészeti vagy hagyományos sebészeti eszközöket és tűzőeszközöket helyeznek be, és eltávolítják az eltávolított gyógyszert.

Számos szerző "kisegítő" vagy "kiegészítő" mellkasi beavatkozásnak nevezi az ilyen kiegészítő bemetszést. Meg kell azonban jegyezni, hogy gyakran a műtét során a kiegészítő bemetszés játssza a fő, és nem a másodlagos szerepet. Általánosságban elmondható, hogy a video-asszisztált thoracoscopos technika és a hagyományos sebészeti technika kombinációja gyakran nagyon kényelmes és hasznos.

Az endosebészet szilárd leckéket ad a nyitott mellkassebészetről, és különböző irányokból serkenti annak fejlődését. Így, fontos pontokat megkezdte a thoracotomia technikájának fejlesztését minimális izomboncolással, kiemelt figyelmet fordítva a műtét utáni fájdalom megszüntetésére, a kézműtött oldali kézműködés gyors helyreállítására, rövid kórházi tartózkodásra és korai felépülésre.

Valójában ez egy egész program a mindennapi mellkassebészet javítására.

Az ilyen programon végzett munka eredményeként a nyílt műtétek negatív vonatkozásai az endosebészeti beavatkozásokhoz képest nagyrészt kiegyenlítődtek. Figyelmet fordítanak a betegek műtét előtti speciális oktatására, a személyzet képzésére. A posztoperatív fájdalom megszüntetésére morfiumot, valamint epidurális fájdalomcsillapítást, nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket és elektroanalgéziát alkalmaznak.

A leginkább indokolt a morfium és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (ibuprofen, ketorolac) együttes alkalmazása, esetenként az epidurális érzéstelenítés.

Tüdőreszekció a diffúz emphysema kezeléseként.

Az elmúlt évtizedben a világon elterjedt a diffúz emphysema sebészeti kezelése „tüdőtérfogat-csökkentési műtéttel” – ez az angol Lung Volume Reduction Surgery kifejezés szó szerinti fordítása az LVRS rövidítéssel.

Valójában ez a kifejezés a műtét célját – a tüdőtérfogat csökkentését – jelenti, és nem műtéti módszert – tüdőreszekciót, i.e. annak részleges kimetszése. E tekintetben helyesnek, kényelmesnek és megszokottnak tartjuk a „tüdőreszekció”, nem pedig a „tüdőtérfogat-csökkentés” kifejezést.

A klinikai gyakorlatban a diffúz tüdőemfizémában szenvedő betegek konzervatív kezelése rehabilitációs intézkedésekkel csökkentheti a légszomjat és bizonyos mértékig helyreállíthatja a funkcionális állapotot. Ugyanakkor a palliatív műtét – tüdőreszekció – gyakran javítja ezen betegek konzervatív kezelésének és rehabilitációjának eredményeit.

1995-től 2001-ig az Egyesült Államokban, Nyugat-Európában és Japánban jelentős pozitív tapasztalatok halmozódtak fel a tüdőreszekció diffúz emphysema kezelésére történő alkalmazásában. Miért nem népszerű az emfizéma miatti tüdőreszekció Oroszországban a magas szintű tüdősebészettel? Valójában módszertani és technikai szempontból a mechanikus varrat segítségével végzett marginális vagy ék alakú reszekció minden lehetősége nem jelent nehézséget, és széles körben elvégzik tuberkulózisban, daganatokban és más betegségekben, beleértve az egyidejű diffúz emfizémában szenvedő betegeket is.

A fő probléma a szervezés. Az emfizémás betegek sikeres kezeléséhez és komplex terápiás programok végrehajtásához, a betegek rehabilitációjához és monitorozásához integrált megközelítésre és egy szakembergárda legszorosabb interakciójára van szükség. Ezek a háziorvosok, a tüdőgyógyászok, a gyógytornászok, a táplálkozási szakemberek, a légzésterapeuták, az aneszteziológusok, az újraélesztők és végül a sebészek.

Következtetés a tüdőreszekció hatékonyságáról in komplex kezelés A tüdőtágulatot a következő 2-3 évben egy, az Egyesült Államokban jelenleg is folyamatban lévő nagy kooperatív vizsgálat befejezése után fogják elvégezni.

Mellkasi műtétek ellátása és végzése.

Minden műveletben a vérveszteség lehető legnagyobb csökkentésének és a transzfúziótól való tartózkodás elve játssza a legfontosabb szerepet. vért adott. Ehhez a művelet előtt használja eritropoetinés autológ vérvétel, majd normovolémiás hemodilúció, precíziós műtéti vérzéscsillapítás, intraoperatív és posztoperatív autotranszfúzió.

Az új sebészeti eszközök létrehozása során figyelmet fordítanak a kéz mechanizmusa alatti artikulációjukra. A mellüregben kis hozzáféréseken keresztül végzett munkához a bajonett alakú csipeszek kényelmesek. A bipoláris elektrosollók nagyon hasznosak a tüdőműtétek során, lehetővé téve, hogy bipoláris elektrokoagulációval kombináljon egy metszést a vérzéscsillapítással. A seb mélyén lévő erek nyírásához kellően hosszú kliptartók használhatók.

Az 1960-as évek végén - 1970-es évek elején hazánkban a mellkassebészet fejlődött, majd elterjedt. különféle módszerek alacsony frekvenciájú ultrahang alkalmazásai. Klinikai körülmények között ultrahangos szikét, fűrészt, boncolókat teszteltek - nem igazolták magukat.

Ugyanakkor az üreg folyadékrétegen keresztüli kezelése alacsony frekvenciájú ultrahanggal nagyon hatékonynak bizonyult a pleurális empyema megelőzésében és kezelésében. A jövőben ezt a módszert sikeresen alkalmazták echinococcosisos műtétek során a mellhártya üregének kioltásának megelőzésére, valamint a tüdőrákos műtétek során a daganatsejtek beültetésének megelőzésére.

Az ultrahang generátorok az URSK (7N-18) sorozat 24,5-27,7 kHz oszcillációs frekvenciájú készülékei voltak, majd ezek különféle módosításai (Alveola készülék - 44 kHz). Jelenleg Oroszországban ritkábban használják az alacsony frekvenciájú ultrahangot, míg a külföldi országok érdeklődést mutatnak iránta, és új berendezéseket hoznak létre.

Így az onkológiai műtétek során 23 kHz oszcillációs frekvenciájú, 355 μm amplitúdójú ultrahangos destruktor-irrigator-aspirátort (CUSA) alkalmaztunk a mediastinalis szövet eltávolítására. A rost megsemmisül, és a sejtszuszpenziót leszívják.

Széles körben hirdetnek egy új ultrahangos „harmonikus” szikét metszéshez és koagulációhoz, 55 kHz rezgési frekvenciájával. Minimálisan sérti a szöveteket, és kisebb veszély mellett, jó vérzéscsillapítás mellett lehetővé teszi a különböző anatómiai struktúrák elkülönítését a kívánt rétegben. Ebben az esetben a szike zónában a hőmérséklet nem haladja meg a 80 °C-ot.

Nagyon lenyűgöző az aorta aneurizma és a perzisztáló chylothorax reszekciója során keresztezett mellkasi csatorna sikeres ultrahangos koagulációjáról szóló beszámoló (Takeo S. et al., 2002).

A tüdő-, légcső- és hörgőműtétek során egyre népszerűbbek a kóros képződmények eltávolításának precíziós technikái, a mikrosebészeti technikák, a bipoláris elektrokoaguláció, a ragasztó, vérzéscsillapító és abszorbens bevonatok alkalmazása, a lézertechnika, az argonplazma koaguláció.

A különböző kóros formációk tüdőből történő eltávolításának precíziós technikája világszerte elismerést kapott (Dressier C, 1995). A műtétet szellőztetett tüdőn végezzük. Főbb elemei a tüdőszövet kis részletekben történő felosztása mono- vagy bipoláris koagulációval hagyományos vagy bipoláris ollóval, ligatúrák alkalmazása viszonylag nagy ér- és hörgőágakra, valamint a tüdőseb összevarrása.

A megbízható aerosztázis érdekében, amikor mechanikus varratokat alkalmaznak a tüdőre bármilyen tűzővel, újakat hasznosnak tartanak. biológiai vagy szintetikus párnák (Peri Strips- szarvasmarha szívburokából, Seamguard- politetrafluor-etilénből). Igaz, egy speciális összehasonlító randomizált vizsgálat során Atlanta és Pittsburgh (USA) sebészek nem mutattak ki statisztikailag szignifikáns különbséget az aerosztázis minőségében olyan betegeknél, akik márkás konzerv szarvasmarha-perikardiális betéttel vagy anélkül.

Egészen a közelmúltig a tüdő sérült területeiről származó aerosztázis farmakológiai szerek hatástalanok voltak. A fibrin ragasztók lényegesen jobbak lettek ( Tisseel, Tissucol), de gyakran nemcsak a vér, hanem a levegő is „kimossa” őket. A fibrin ragasztó hatékony használatához olyan bevonat szükséges, amely a vérzéscsillapító tulajdonságok mellett tapadó képességgel is rendelkezik, és meglehetősen szorosan rögzíthető a tüdő felületén.

A legújabb generáció ilyen eszközévé vált TachoComb- nedvszívó sebkötöző helyi alkalmazás. A TachoComb egy kollagénlemez, amely egyik oldalán fibrinogénnel, trombinnal és aprotininnel van bevonva. A ragasztófelület sárgával van jelölve a hozzáadott riboflavin miatt. A sebfelülettel érintkezve alvadási faktorok szabadulnak fel, és a trombin a fibrinogént fibrinné alakítja.

Az aprotinin megakadályozza a plazmin általi korai fibrinolízist. A lemez 3-5 percig tapad össze a sebfelülettel. Ezt követően megszűnik, és 3-6 héten belül kötőszövet váltja fel.

Az újdonság a FocalSeal polimer szintetikus felszívódó ragasztó megalkotása. A nagyenergiájú neodímium YAG lézert széles körben használják endoszkópos sebészetben a légúti daganatok fotokoagulációjára, ritkábban pedig a légcső vagy hörgők cikatriálisan szűkületes szegmensének kiterjesztésére.

Az utóbbi időben azonban az ilyen helyzetekben előnyben részesítik az érintésmentes argonplazma koagulációt, amely nem jár együtt szöveti elszenesedéssel, füstkibocsátással és jobb vérzéscsillapítást biztosít. A lézerek másik alkalmazása a légcső, főhörgők és a nyelőcső daganatainak jól ismert fotodinamikus terápiája (általában palliatív) a fotofrin-polihem-toporfirin bevezetése után.

A lézeres technológia fejlesztése az endosebészetben és a nyitott mellkassebészetben két irányban halad. Az első az többcélú kombinált lézerek létrehozása. A CO2 és YAG lézerek előnyeit külön-külön és integráltan növelik a tüdő disszekció hatékonyságát és sebességét.

O.K. Skobelkin és a lézersebészet más specialistái szerint kombinált lézersugarat lehet kialakítani olyan paraméterekkel, amelyek vér nélküli disszekciót és minimális szövetsérülést biztosítanak. Ehhez a neodímium YAG lézer energiája kétszerese a szén-dioxid lézer energiájának.

A teljes vérzéscsillapítás és a kis szöveti trauma hozzájárul a regenerációs folyamatokhoz. A második irány a műtét kontaktmódszerének fejlesztése, melyben a sebész számára mindig fontos tapintási érzet megmarad. Az érintkezési módszerben a sugárzást optikai szálon keresztül továbbítják, amelynek vége egy kúpos kvarc vagy zafír csúcsba van helyezve.

Elengedhetetlen, hogy tökéletesebb hegyeket készítsünk, amelyek olcsóak és nem igényelnek hűtést. A fényvezető és a kézidarab rendkívül hatékony sebészeti műszert – egy kontaktlézerszikét – alkot.

Az elmúlt években egy speciális, 1316 nm hullámhosszú MY 40 1.3 neodímium lézert hoztak létre a tüdő áttéteinek eltávolítására. Sokkal gyorsabban, jobb aerosztázissal és vérzéscsillapítással lehetővé teszi a szétválást tüdőszövet(Rolle A., Eulerich E., 1999). Hazánkban V.D. Fedorov és A.A. Vishnevsky.

A légcső és a főhörgők resztenózisának megelőzésére falak kagylószűkülete, falának felpuhulása (malacia) vagy kívülről történő összenyomódása esetén a intraluminális sztentek. A Kstentam szigorú követelményeket támaszt: könnyű telepítés és eltávolítás, elegendő merevség, hiánya gyulladásos válasz a környező szövetekből és az elmozdulásra való hajlam. Különös nehézségek merülnek fel a légcső bifurkációjának szűkülete esetén.

A különféle sztentek közül a szilikon modelleket részesítik előnyben. Az utóbbi időben jelentős hiányosságaikat észlelték a viszonylag kis lumen, a köpet rögzítése és a gyakori elmozdulás miatt. Sok szakértő a táguló fémhálós sztenteket tartja a legjobbnak a cicatricial stenosis és a daganatok kezelésére - bevonat nélkül vagy speciális bevonattal ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Kisebb méretűek, jobban széthúzzák a falakat, ritkábban mozognak és kevésbé késleltetik a köpet elválasztását.

Mindazonáltal szem előtt kell tartani az ilyen sztentek eltávolításával kapcsolatos nagy nehézségeket.

Az intervenciós radiológia nagyon gyakran lehetővé teszi a nagy nyitott műtétek elkerülését veleszületett intrapulmonalis arteriovenosus aneurizmák esetén. Érelzáródáshoz a szilikon géllel vagy rozsdamentes acél vagy platina hélixtel ellátott, leszerelhető latex vagy szilikon ballonok a legsikeresebbek.

Intelligens műtő.

A jövő műtője a sebész automatizált munkahelye. Feltételezhető, hogy az ultrahang, de főként a mágneses rezonancia képalkotás, némi jelentőséggel bír majd a hatások szabályozásában. Ebben a tekintetben számos összetett fizikai és technikai probléma megoldására van szükség.

Tehát az ultrahangos technológiákban háromdimenziós képet kell biztosítani. Valós időben kell működnie, és számítógépes feldolgozás segítségével rekonstruálnia kell egy háromdimenziós komputertomográfiás képhez, amely közel és érthető a sebészek számára. Az ultrahang-diagnosztika terén elért jelentős előrelépés egyébként a közeljövőben az amerikai vállalatok ilyen rendszerek létrehozására irányuló intenzív munkájának köztes állomásává válhat.

A mágneses rezonancia rendszerekkel végzett munka során fontos a páciens és a személyzet megbízható védelme a mágneses tér indukálásával szemben. elektromos áram, teremtsenek feltételeket az összes sebészeti és érzéstelenítő berendezés működéséhez, akadályozzák meg a képen látható műtermékeket. Ezeken a területeken a bonyolult és költséges munkával párhuzamosan már megkezdődött a kerámiából vagy rozsdamentes, magas nikkeltartalmú sebészeti műszerek és egyéb berendezések gyártása, amelyek kényelmesen és biztonságosan kezelhetők erős mágneses térben.

A "mágneses rezonancia műtőknek" lehetővé kell tenniük a nagyon pontos aspirációs biopsziát, meg kell könnyíteniük számos művelet elvégzését, és feltételeket kell teremteniük olyan daganatkezelési módszerekhez, mint az intersticiális lézerterápia, rádiófrekvenciás, ultrahang, termikus, hideg és kémiai megsemmisítés. Úgy tűnik, a mágneses rezonancia képalkotás alkalmazása komoly új irányvonalat fog jelenteni az intervenciós radiológiában.

Intuitív sebészet, robotok, teleoperációs rendszerek.

Az endosebészet legújabb trendjei közé tartozik az úgynevezett intuitív sebészet, amely robotok és teleoperációs rendszerek alkalmazásán alapul. Az intuitív sebészet berendezése a sebész tevékenységeinek vizuális vezérlésére szolgáló konzolból, a műszerek robot segítségével történő vezérlésére szolgáló számítógépből és mechanikus berendezésből áll.

A sebész 3D-s videofigyelés és optikai zoom során végzett tevékenységei a konzolon keresztül jutnak el a robothoz. Az eredmény nagy pontosság, szilárdság és kézügyesség.

A robotok első generációja az úgynevezett asszisztens robotok voltak – a sebész szóbeli utasítására rögzítették az endoszkópot és a kamerát.

A robotok második generációja már egy kéz a sebész elektronikus vezérlésével és vezérlésével, akár 1,5 kg-os emelés lehetőségével az endoszkóp kézben tartásával, a sebész hangjára reagálva és a billentyűparancsok végrehajtásával. A robotok legújabb generációja nagyon összetett eszközök, amelyekhez saját neveket rendelnek (például Mopa robotok, Da Vinci, Aesop, Hermes hangvezérlő eszköz).

Mikrorobotok („legyek”) használatakor mozgásukat videószalagra, ill lézer lemez. A patológiát a mesterséges intelligencia speciális program szerint rögzíti és értékeli. Fontos, hogy a beteg ne érezzen kényelmetlenséget.

Külön meg kell jegyezni a robotok feltétlen fontosságát az intraoperatív kezelésben sugárterápia. A létrehozott teleoperációs rendszerek számítógépes segítséggel és az endosebészeti robot-telemanipulátorokkal lehetővé kell, hogy legyenek, minimális online hozzáféréssel különféle műveletek távolról történő elvégzésére.

A teleoperációs rendszerekkel szemben támasztott követelmények a következők:

A műtéti mező láthatósága háromdimenziós képen;
. hallási, tapintási, proprioceptív érzékenység jelenléte;
. szerszámok távvezérlése robotok segítségével;
. az előkészítés pontossága, a szövetek szétválasztása, varrás.

Az operáló mellkassebészt a számítógép világa veszi körül, és a mellkasüregben érzi magát. A sebészeti beavatkozás precízen, teleoperációs rendszerrel és robotokkal (mikrorobotokkal) történik. A művelet nagy távolságból irányítható.

Egészen a közelmúltig szinte fantasztikusnak tűntek a teleoperációs rendszerek és a robotika lehetőségei, kilátásai és a jövőbeni sebészet megjelenése. Ennek ellenére számos rendszert létrehoztak, és számos műtétet már sikeresen elvégeztek a klinikán (szívsebészet, urológia, ortopédia). Így az út nagy része már megtörtént, és a következő években a robotika és a teleoperációs rendszerek az igen magas költségek ellenére is elterjednek majd.

Természetesen lehet, sőt szükséges is a távolabbi jövőbe tekinteni. Nyilvánvalóan a sebészet és számos sebészeti műtét megjelenése teljesen megváltozik, és szükség lesz a műtők felszerelésére a szövetmérnöki, biotechnológiai, biokémiai és genetikai beavatkozásokhoz.

Az integráció szerepe.

A mellkassebészet fejlődéséhez elengedhetetlen a folyamatos integráció más sebészeti szubspecialitásokkal. Ezek a fül-orr-gégészet, a szívsebészet, az érsebészet, a hasi sebészet, az ortopédia és traumatológia, az idegsebészet és a plasztikai sebészet.

A fül-orr-gégészekkel közösen fejlesztünk helyreállítási műveletek laryngotrachealis szűkülettel, laryngotracheofissures és sztóma lezárásával, idegen testek eltávolításával a légcsőből, hörgőkből, nyelőcsőből.

A szívsebészetből a medián sternotomiát és a bipleurális keresztirányú hozzáférést a szegycsont átmetszésével kölcsönzik a tüdő és a mediastinalis szervek egyidejű műtéteihez.

A szívsebészeti tapasztalatok lehetővé tették a fő tüdőerek transzperikardiális kezelésének kifejlesztését pneumonectomia során, a légcsőhöz és a fő hörgőkhöz való hozzáférést a szívburok üregen keresztül, a tüdőartéria és a felső tüdővéna csonkjainak intraperikardiális reamlutációját, jobb oldali posterior transzperikardiális hozzáférés a pulmonalis artériához és olyan fontos szakasz, mint a thromboembolia tüdőartéria sebészeti kezelése.

A szívsebészekkel közösen kidolgozták a szív és egy vagy két tüdő egyidejű használatára szolgáló graft begyűjtési technikát. Tüdőtranszplantáció esetén szükség esetén extracorporalis keringést alkalmaznak. A tüdőtranszplantáció elengedhetetlen lépése az atriovenosus anasztomózis kialakulása.

A szívsebészek onkológusokkal és mellkassebészekkel közös munkája lehetővé teszi a daganatos és szívbetegségek, elsősorban a koszorúér-elégtelenség egylépcsős műtéteinek sikeres végrehajtását (Davydov M. et al., 2001).

A fő artériákon végzett műtétek szükségesek a légcső, a hörgők és a nyelőcső kompressziós szűkületének megszüntetésére az aorta és ágai malformációi esetén. Az érsebészeti ismeretekre és készségekre folyamatosan szükség van a leszálló aorta mobilizálása során a bal tracheobronchialis szög eléréséhez, a pulmonalis artéria körkörös vagy fenestrált reszekciójához és plasztikájához, a pulmonalis artéria artériás vagy arteriovenosus aneurizmájának kimetszéséhez.

A tüdőrák bizonyos kiterjesztett műtétei során szükség van a felső vena cava vagy a leszálló aorta marginális vagy körkörös reszekciójára. Ilyen esetekben gyakran érprotézisre van szükség. A vena cava superior szindrómában szenvedő betegeknél a bypass shunting palliatív műtétet alkalmaz.

Tüdő vagy lebenyének átültetésekor mindig szükség van vaszkuláris anasztomózisok alkalmazására, esetenként vaszkuláris hely beültetésére az artéria hörgőnyílásával az aortába. Végül egy nagy ér véletlen sérüléséhez érvarrat szükséges.

A mikrosebészeti technikát sikeresen alkalmazták a légcső vaszkuláris lábszáron történő átültetése során végzett kísérletben (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001), valamint a nagy légcső defektusok plasztikai sebészeti klinikáján (Gudovsky L.M. et al., 1997; Peradze T. .Ya. és mtsai, 1998), a pleurális empyema üreg lezárása egy vaszkuláris lábszáron található latissimus dorsi izom lebenyével (Hung chi Chen et al., 1998).

A sokrétű kapcsolat a mellkasi és hasi műtét. Mindenekelőtt meg kell nevezni a mellkasi sebeket, a nyelőcső betegségei miatti műtéteket és a rekeszizom fejlődési rendellenességei, sérülései és betegségei esetén végzett műtéteket. A sérülések és számos betegség szövődményei a sipolyok, amelyek a pleurális üreget vagy a hörgő lumenét kötik össze a gyomor-, vastagbél-, epe- és hasnyálmirigy-csatornákkal. Hepatopulmonalis echinococcosis van.

Számos mellkasi műtétnél laparotomiát végeznek, hogy a mellüregben, a mellkasfalon vagy a szegycsont töredékei között pedunculated omentum kerüljön felhasználásra. A hasi sebészekkel való kapcsolattartás fontos a tüdő és a hasi szervek egyidejű műtétei során.

Az ortopédia-traumatológia a mellkassebészetben a tölcsér alakú és szegélyezett emlők kezelésében, a szegycsont és a bordák hibáinak pótlásában, osteosynthesisében találkozik.

Az idegsebészet elemei szükségesek a mediastinalis-intravertebralis neurinómák homokóra formájában történő eltávolításakor, valamint a Pancoast-szindrómával járó tüdőrák műtétei során, mellkasi Outlat szindrómával.

A plasztikai sebészetet komplex autoplasztika formájában alkalmazzák a légcső cicatricialis szűkületének korrigálására és a mellkasfal nagy defektusainak lezárására.

A mellkassebészet szoros kapcsolata a sebészeti szakterület más részeivel indokolja a gyakorlati és tudományos kérdések megoldásának integrált, tágabb értelemben multidiszciplináris megközelítését.

Tudományos kutatás.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek megfelelő adatok megszerzéséhez prospektív, randomizált és többközpontú, többváltozós matematikai elemzéssel végzett vizsgálatokra van szükség.

A mellkassebészeti kutatás fő területei láthatóan továbbra is a kísérleti kutatások, a diagnosztikai és kezelési szabványok kidolgozása, az orvosi berendezések (műszerek, műszerek, készülékek) és egy speciális országos adatbázis létrehozása maradnak, amelyek nagy jelentőséggel bírnak a mellkassebészet fejlesztésében. a sebészeti ellátás minősége..

Fontos hangsúlyozni a multidiszciplináris munka jelentőségét, különös tekintettel a génterápia területén végzett ígéretes kutatásokra. Végül a gyakorlati és kutatómunka minden területén támaszkodni kell a modern Információs technológia. Ahogy N. Negroponte (1995) képletesen megjegyezte, az „atomról bitre” való átmenet korszakában élünk és dolgozunk.

Internet.

Az internet népszerűsége rendkívül magas. A rádiónak 38 év kellett ahhoz, hogy elérje az 50 millió hallgatót, a televíziónak pedig 13 év. Az internet mindössze 5 év alatt ennyi felhasználót szerzett.

A sebészettudományban és a gyakorlatban az internet egyre fontosabbá válik a tájékoztatásban, a sebészeti munka statisztikai minőségellenőrzésében, a multicentrikus tanulmányok adatbázisainak létrehozásában, valamint a hallgatók és az orvosok oktatásában. 1997 óta a mellkassebészetet bemutatják az interneten.

A www.stsnet.org/journals oldalon 4 nagyobb folyóirat található a szív-mellkasi sebészetről angol nyelv: amerikai "The Annals of Thoracic Surgery" és "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", európai "European Journal of Cardio-thoracic Surgery" és ázsiai "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

következtetés helyett.

Sebészekként konzervatívok vagyunk. Nehéz megváltoztatni a hosszú távú készségeket, szokásokat elődeink tudása, tapasztalata és a sajátunk alapján. Amint azonban meggyőződünk az új technológiák előnyeiről, gyorsan elfogadják őket, és elfoglalják az őt megillető helyet a sebészeti gyakorlatban.