Az ureterek sérülései nőgyógyászati ​​műtétek során. Az alsó húgyutak funkcionális állapota a kismedencei ureterek rekonstrukciós műtétje után

Az ureter (ureter) szűkületei olyanok kóros szűkület lumenét, így vagy úgy jogsértést okozva vizelet kiáramlása a medencéből. Ez a szűkület lehet veleszületett vagy szerzett.

Az ureter szűkületei tünetmentesek lehetnek, és súlyos veseműködési zavarokhoz vezethetnek. Leggyakrabban az ureter szűkületét másodlagos fertőzés (visszatérő pyelonephritis, pyelitis stb.), kövek képződése bonyolítja.

Kis szűkületek esetén lehetőség van stent elhelyezésére az ureterben, ballonos tágítás, endoureterotomia. Tekintsük részletesebben az ureter szűkületének okait és az e patológia kezelésére alkalmazott műveletek típusait.

• Mutasd az összeset

  1. A szűkületek osztályozása

  Osztályozási kritérium	A szűkületek típusai	Leírás
  Az előfordulás időpontja szerint	Veleszületett
  	Szerzett
  akadály miatt	Külső
  	Belső
  Természetesen	jóindulatú
  	Rosszindulatú
  Etiológia szerint	iatrogén hatású	Ureteroszkópia. Sugárzás. Veseátültetés.
  	Nem iatrogén
  Lokalizációtól függően	Proximális
  	Közepes
  	Distális

  1. táblázat - Az ureter szűkületek osztályozása

  2. Epidemiológia

  A felső ureter endoszkópos vizsgálatainak széles körű alkalmazása az iatrogén szűkületek számának növekedéséhez vezetett.

  Az ureter elzáródásának valószínűsége a kövek endoszkópos kezelése után 3-11%. A legújabb tanulmányok szerint kisebb átmérőjű fibroszkópok, lézeres litotripszia és kisebb műszerek alkalmazásakor az urolithiasis kezelésében az ureter szűkületek gyakorisága csökken, és kevesebb, mint 1%.

  A szűkületek kialakulásának kockázati tényezője az endoszkópos kezelés során az ureter falába való kő behatolási ideje és az ureter perforációja is.

  Tényezők, amelyek növelik az ureter szűkületének valószínűségét ureteroszkópia után:

  1. 1 Nagy átmérőjű szálas endoszkóp.
  2. 2 A kő hosszú távú fennmaradása az ureter lumenében.
  3. 3 Kő ékelése.
  4. 4 Nagy kőméret.
  5. 5 A fogkő proximális lokalizációja.
  6. 6 Az ureter perforációja ureteroszkópia során.
  7. 7 Az intrakorporális litotripszia alkalmazása.

  A szűkület az ureter külső és belső elvezetésének szövődménye lehet. Az ureterointestinalis anasztomózis szűkület kialakulásának gyakorisága 3-5%.

  Az ureter károsodása a medence vagy a retroperitoneális tér szervein végzett bármilyen sebészeti beavatkozás esetén előfordulhat. A nőgyógyászati ​​műtétek teszik ki az iatrogén eredetű ureter sérülések 75%-át.

  3.

  Az ureter (ureter) egy izmos cső, amely belülről átmeneti epitéliummal van bélelve, amely összeköti a vesemedencét hólyag. Az egész ureter a retroperitoneális térben helyezkedik el.

  A hossza 20-30 cm, és gyakran függ az ember magasságától. A normál ureter lumenének átmérője 4-10 mm, és mindenhol változó (fiziológiai szűkület).

  Az ureter két szűkülete a legfontosabb: ureterotazic és ureterovesical. Az ureter legkeskenyebb része a kismedencébe való átmenet helyén (uretero-medencei csomópont) található: ezen a helyen az ureter a közös csípőartéria bifurkációja fölé kerül.

  Férfiaknál és nőknél az ureter az ivarmirigy-erek mögött és a m előtt halad át. iliopsoas, áthalad a közös csípőereken (artéria és véna), és alul a medence üregébe jut.

  Férfiaknál a vas deferens az ureter elülső részén tekeredik körül, mielőtt csatlakozna az ureterhez. hólyag. A nőknél az ureter a méh erei mögött helyezkedik el, közel a nyakához, és lejjebb halad át a hólyag falában lévő intramurális részbe.

  

  1. ábra - Az ureter anatómiája. Illusztráció forrása -

  Az ureter vérellátását több forrásból biztosítják. A felső harmadban az uretert a vese- és gonadális artériákból kinyúló ágak látják el vérrel. A középső harmadban a vérellátást az aorta kis ágai biztosítják. A kismedencei régióban az ureter falát a csípő-, cisztás-, méh- és aranyér artériák ágai táplálják.

  4. Kórélettan

  A szűkület kialakulásának folyamata leggyakrabban ischaemia hátterében fordul elő, aminek következtében túlnövekedés következik be. kötőszöveti az ureter falában.

  A rostos szövet kinövés történhet traumára (pl. kővel való áthaladás) vagy krónikus gyulladásra (krónikus tuberkulózis, varratanyagra adott helyi gyulladásos válasz) válaszként.

  Az ureter szűkületeinek kórszövettani elemzése a kollagénrostok szabálytalan lerakódását, fibrózist, különböző szakaszaiban gyulladás (attól függően etiológiai tényezőés a gyulladásos válasz kezdete óta eltelt idő).

  Az ebből eredő ureter-elzáródás lehet enyhe, tünetmentes lefolyású, proximális uretertágulat és hydronephrosis, vagy súlyos, teljes elzáródást okozva az egyik vese működésének elvesztésével.

  5. A patológia klinikai képe

  Egyes betegeknél a szűkületeket semmilyen tünet nem kíséri. Gyakran a klinika csak vizeléskor vagy vesekólika előfordulásakor jelenik meg.

  A tünetek súlyossága nem korrelál jól az ureter lumenének elzáródásának mértékével. Időnként még a legsúlyosabb akadályt sem kíséri klinika.

  Mindkét oldalon szűkületek lokalizálásával (retroperitoneális fibrózissal, retroperitoneális limfadenopátiával), krónikus veseelégtelenség, azotemia. A veseműködés helyreállításának képessége az elzáródás óta eltelt időtől és annak mértékétől függ.

  A legjellemzőbb tünetek:

  • Fájdalom a hát alsó részén (a fájdalom lehet tompa, húzó, kólikával, a fájdalom paroxizmális, éles, az ureter mentén az ágyékig terjed).
  • Láz.
  • Fokozott/csökkent vizeletürítés.
  • Vér keveredése a vizeletben.

  6. A beteg vizsgálata

  6.1. Laboratóriumi kutatás

  1. 2. ábra a fertőző ágens érzékenységének meghatározásával.
  2. 3 Biokémiai vérvizsgálat (a veseműködés értékelése elektrolit, karbamid, kreatinin szint alapján).

  6.2. Instrumentális kutatás

  • Ultrahangvizsgálat. Gyakran az ultrahang az első műszeres vizsgálat, amely lehetővé teszi az ureter lumenében bekövetkezett változás, a hidronephrosis jeleinek azonosítását.

  A vizsgálat nem invazív, nincs ellenjavallata, és nem igényel kontrasztanyagok bevezetését. Az ultrahangvizsgálat alkalmazásának fő korlátja az ureter gyenge láthatósága, különösen elhízott betegeknél.

  Ezenkívül az ultrahang csak az ureter anatómiai állapotát tudja felmérni, és nem ad következtetést a vese funkcionális állapotáról, az elzáródás mértékéről.

  • CT vizsgálat. A CT olyan betegeknél alkalmazható akut fájdalom az ágyéki régióban, és gyakran alkalmazzák olyan betegeknél, akiknek anamnézisében urolithiasis szerepel.

  A CT eredményei nagy érzékenységgel és specificitással rendelkeznek a hydroureteronephrosis és az ureter tágulási helyének megállapításában, az ureter fal vastagságának felmérésében.

  A CT adatok alapján meg lehet ítélni az ütődött, beékelődött fogkő jelenlétét, gyanakodni a vizelet extravazációjára.

  Az intravénás kontraszt alkalmazása lehetővé teszi az elzáródás mértékének felmérését és a szomszédos anatómiai struktúrák kapcsolatáról való információszerzést.

  A kontraszt használatát annak nefrotoxicitásával kell ellensúlyozni. A kontraszt injekciós CT a legjobb értékelési módszer külső okok szűkítés, onkológiai folyamatés áttétje.

  • Intravénás pielográfia. Egészen a közelmúltig az intravénás pyelográfia volt a választott módszer az elzáródás mértékének felmérésére. A kontrasztanyagos CT bevezetése óta az intravénás pyelográfia megritkult.

  

  2. ábra - A distalis jobb ureter súlyos szűkülete. Az endometriózis miatti méheltávolítás után 4 héttel végzett intravénás pyelográfia egy betegen. Az ureter károsodását a műtét során azonosították és javították. Illusztráció forrása -

  

  3. ábra - Intravénás pyelográfia ugyanabban a betegben. A szűkület kombinált ante- és retrográd lézeres endoureterotómiája, majd ballonos katéter tágítása és stentelése utáni állapot. A betegnél a tünetek megszűnnek, az elzáródás jelei eltűnnek 3 hónappal az endoureterotomia és a stent behelyezése után. Illusztráció forrása -

  • Retrográd pielográfia. A vizsgálat nagy értékű, mivel lehetővé teszi az ureter állapotának felmérését nefrotoxikus kontraszt szisztémás beadása nélkül. A retrográd pyelográfia lehetővé teszi a kezelési módszer kiválasztását.

  

  4. ábra - Retrográd pielográfia. A jobb oldalon, az ureter középső részén szűkületet határoznak meg. A beteg anamnézisében sebészeti kezelés (3 éve) szerepel - aortobifemoralis shunting obliteráló atherosclerosis miatt. A páciens vizsgálatakor a karbamid szintjének növekedését határozták meg a biokémiai vérvizsgálat során, ultrahangvizsgálat szerint - kétoldali hidronephrosis. Illusztráció forrása -

  • Intraluminális ultrahang. A módszer fő előnyei közé tartozik az ureter elzáródás mértékének, a szomszédos struktúrák állapotának felmérése. A fő hátrány a vizsgálat invazivitása, valamint az ureter lumenének teljes elzáródása esetén történő értékelés lehetetlensége.
  • Szcintigráfia. A módszer lehetővé teszi a vesék funkcionális állapotának felmérését, a radiofarmakon clearance-ének mérését és a vese véráramlásának kiszámítását.

  6.3. Szövettani jellemzők

  Ha kétség merül fel a szűkület természetével kapcsolatban, a műtéti kezelés előtt ureteroszkópiát kell végezni az elzáródás helyéről vett biopsziával.

  • A jóindulatú szűkületek szövettana nem specifikus: heg képződése kollagénrostok lerakódásával, a szűkületet gyulladásos infiltrátum veszi körül.
  • A háttérben szigorítások alakultak ki sugárterápia, alacsony sejtelem-tartalom jellemzi a szűkület helyén, az erek hipertrófiája acelluláris mátrixszal.
  • A rosszindulatú szűkületek a daganatokra jellemző sejtelemeket tartalmaznak (a sejtdifferenciálódás elvesztése/csökkenése, nukleáris atípia, tumor invázió az alatta lévő rétegekbe). Leggyakrabban az ureter átmeneti sejtes karcinóma.

  7. Sebészeti kezelés

  Jelenleg nincs konszenzus a szakemberek között a húgycsőszűkületben szenvedő betegek fő kezelési módszerének megválasztását illetően. A szűkület sebészeti beavatkozásai a következők:

  1. 1 Ballon tágítás.
  2. 2 Endoureterotómia.
  3. 3 Sztentelés (intraluminális stent az ureterben).
  4. 4 Nyissa meg a műveleteket.
  5. 5 Minimálisan invazív laparoszkópos és robotos műtétek (a nyílt kezelési módszereket felváltva).

  

  5. ábra - Az ureter szűkületek endoszkópos korrekciójának lehetőségei. A kép forrása - www.nature.com

  7.1. A sebészeti kezelés indikációi és ellenjavallatai

  A szűkületben szenvedő betegek beavatkozásának indikációi a következők lehetnek:

  1. 1 fájdalom szindróma.
  2. 2 Krónikus visszatérő pyelonephritis.
  3. 3 Súlyos ureterelzáródás, amely a veseműködés visszafordíthatatlan károsodásához vezethet.
  4. 4 Hematuria.
  5. 5 Az elzáródás helyéhez közeli kőképződés.

  Ellenjavallatok a sebészi kezelés:

  1. 1 A sebészeti kezelés (mind nyílt, mind endoszkópos) fő ellenjavallata a fertőző folyamat aktív fázisa.
  2. 2 A véralvadási rendszer súlyos rendellenességei, amelyek nem javíthatók.

  A műtéti kezelés megtervezésekor számos tényezőt figyelembe vesznek. Nál nél terminál szakasz onkológia, dekompenzáció krónikus betegségek, az idős betegeknél jelentős a műtéti kezelés szövődményeinek kockázata.

  Ebben a helyzetben meg kell fontolni a stent hosszú ideig történő elhelyezését az ureterben. Chung szerint az esetek 41%-ában a stentelés után az obstrukciós tünetek egy éven belül visszatérnek.

  A betegek 30%-ánál az ureter stent felszerelésétől számított 40 napon belül külső nephrostomia volt szükséges. A stentelés rossz eredményének előrejelzői: onkológiai folyamat miatti szűkületek, 13 mg/l feletti kreatininszint.

  Ha a normál vesefunkció kevesebb, mint 25%-a megmarad, a ballonos dilatáció és az endoureterotomia nagy valószínűséggel nem hozza meg a kívánt terápiás hatást.

  Ebben az esetben nyílt műtétre lesz szükség (akár nephrectomia). A vese funkcionális állapota jelentősen javulhat az elzáródás megszüntetése után (minél kevesebb idő telt el az elzáródás óta, annál nagyobb a műtét hatása).

  Ha a vese normál funkcionális kapacitásának kevesebb, mint 10%-a megmarad, a nefrektómia mérlegelendő, mivel teljes felépülés veseműködésre az elzáródás oldalán nem kell számítani.

  7.2. A műtét előtt

  1. 1 A szűkület anatómiai jellemzőinek értékelése CT szerint kontrasztos, retrográd pyelográfiával.
  2. 2 Az elzáródás mértékének és a veseműködésnek a felmérése (a vesék funkcionális állapotának felmérésére szcintigráfia szolgál).
  3. 3 Azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében rosszindulatú patológia szerepel, a műtét előtt biopsziát kell venni a szűkület helyéről.
  4. 4 A posztoperatív fertőzés kockázatának csökkentése érdekében a betegnek steril vizeletmintát kell vennie a műtét előtt.
  5. 5 A bélinterpozíció tervezésekor a páciens a beavatkozást megelőző napon mechanikai és antibakteriális bélelőkészítésen esik át.
  6. 6 Antibakteriális profilaxis (II generációs cefalosporin 1,0 - 1,5 g beadása 1-2 órával a műtét előtt).
  7. 7 Anesztézia: A legtöbb esetben az endotracheális érzéstelenítés a választás.

  8. Ballon tágítás

  Jellemzően a ballonos tágítás az elzáródás megszüntetésének első lépése, majd egy ideiglenes ureter stent elhelyezése a szűkület felett 4-6 hétig.

  Ennek a kombinációnak a végső sikerének valószínűsége 55%. A legjobb eredmények ballonos tágulásból nem ischaemiás tranziens obstrukcióval nyerhető.

  Az előrejelzést érinti a következő tényezők: a szűkület időtartama (optimálisan legfeljebb 3 hónap), a szűkület kis hossza.

  A ballontágulás szövődményei a következők:

  • 1 fertőzés.
  • A beavatkozás hatásának hiánya.

  9. Endoureterotómia

  A műtétet általában jóindulatú szűkületek esetén végzik, és jobb kezelési eredménnyel jár, mint a ballonos tágítás.

  A műtét megfelelő hatása az ureter szűkületben szenvedő betegek 78-82%-ánál érhető el. A műtét gyenge hatása lehet a vesék csökkent funkcionális képessége (a norma 25%-a alatt), a szűkület 1 cm-nél hosszabb, az ureter lumenének kifejezett szűkülete (kevesebb mint 1 mm átmérőjű). ).

  A műveletnek két lehetősége van:

  1. 1 Antegrád endoureterotomia.
  2. 2 Retrográd endoureterotomia.

  A retrográd endoureterotomia nem igényel bőrmetszést, és kevésbé invazív, mint az antegrád.

  A szűkület kivágásánál hidegkés (hideg kés), elektrokoaguláció vagy lézer technikáját alkalmazzák.

  A szűkület helyén a fal teljes mélységében bemetszést végeznek, a műszer eléri az uretert körülvevő szövetet. A bemetszést 1-2 cm-rel distalisan kell kezdeni, és a szűkülethez közel kell érni.

  A fal preparálása a húgycsövön és a húgyhólyagon keresztül az ureterbe helyezett endoszkóp vezérlése mellett történik. A beavatkozás után 7F-14F átmérőjű ideiglenes stentet helyeznek fel 4-6 hétre.

  Lehetséges szövődmények:

  1. 1 fertőzés.
  2. 2 A szomszédos szerkezetek (erek, belek) károsodása.

  10. Sztent elhelyezése az ureterben

  Az intraluminális stenteket gyakrabban használják rosszindulatú szűkületek kezelésére olyan betegeknél, akik nem tartoznak nyílt / minimálisan invazív sebészeti kezelésnek (súlyos egyidejű patológiával, krónikus patológia dekompenzációjával).

  A stent eltávolítása az ureterből nehéz lehet. Néha előfordul a stent spontán migrációja.

  Liatsikos szerint az ureter átjárhatósága az esetek 66%-ában helyreállt. 1 év elteltével a lumen átjárhatóságát a betegek 37,8% -ánál, 4 év múlva - a betegek 22,7% -ánál figyelték meg. A stentek 6-12 havonta cserélhetők.

  11. Nyitott műveletek

  Az ureter lumenének helyreállítására végzett nyílt műtétek:

  1. 1 Psoas akasztó.
  2. 2 Boari szárny.
  3. 3 Ureteroneocisztostomia - a szűkület kimetszése és az ureter proximális részének visszaültetése a hólyagba.
  4. 4 Ureteroureterostomia - anasztomózis kialakulása az ureter változatlan részei között (a műtét kis szűkületi hossz, az ureter mobilitása mellett kivitelezhető).
  5. 5 Ureteropyelostomia - anasztomózis az ureter változatlan része és a vese medence között (a műtét kis kiterjedésű proximális szűkületekkel kivitelezhető). A medence cicatricialis deformációi esetén lehetőség van ureterokalicostomia (az ureter és a medencecsésze közötti anasztomózis) elvégzésére.
  6. 6 Bél interpozíció.

  Az obstrukció stabil feloldásának valószínűsége nyílt műtét esetén 90%.

  Lehetséges szövődmények:

  1. 1 Dinamikus bélelzáródás.
  2. 2 Uróma (pararenális húgyúti pszeudociszta) kialakulása.
  3. 3 Vizelet szivárgása az anasztomózis helyéről.
  4. 4 A bélfal iatrogén károsodása.
  5. 5 A húgyhólyag funkcionális állapotának megsértése (psoas-hitch, Boari lebeny módszereivel).

  A műtét változatának megválasztását a szűkület helye és mértéke határozza meg. A terminális ureter szűkületek ureteroneocisztostomiával, psoas-hiccsel kezelhetők.

  A szűkület proximális lokalizációjával lehetőség nyílik a Boari technika alkalmazására, amely lehetővé teszi az ureter distalis 10-15 cm-ének protetikai pótlását.

  Az ureter középső részének kis kiterjedésű szűkületei esetén ureteroureterostomia végezhető. Ennek a műtétnek a sikeréhez fontos a minimális feszültséggel járó anasztomózis kialakítása, amihez az ureter mindvégig megfelelő mobilizálása szükséges.

  

  6. ábra - Az ureteroureteroanastomosis kialakulása. A kép forrása - Medscape.com

  A proximális szűkületek ureteropyelostomiával javíthatók (ha az ureter hossza megengedi). Az anasztomózis területén a feszültség csökkentése érdekében a műtét kiegészíthető a vese mobilizálásával.

  A medence cicatriciális deformitásával lehetséges anasztomózis kialakítása az ureter csonkjával és a vese csonkjával (ureterocalicostomia). A proximális ureter szűkületein végzett műtétek különböző megközelítésekből (laparotomia, lumbotomia) végezhetők.

  11.1. Psoas akadozás

  A módszert a distalis ureter szűkületeinek kezelésére használják (az ureter utolsó 3-4 cm-e).

  

  7. ábra - A psoas függesztőmű működésének vázlata. Illusztráció forrása - http://cursoenarm.net

  A művelet lépései:

  1. 1 Bőrmetszés (transzverzális Pfannenstiel metszés vagy alsó középső függőleges metszés).
  2. 2 Hólyag mobilizáció
  3. 3 A hólyag rögzítése a psoas izomhoz nem felszívódó varratokkal.
  4. 4 A szűkület kimetszése és az ureter replantációja a hólyagkupolába.
  5. 6 Cisztosztóma beépítése a hólyag kupolán kívülre (az ábra egy varrott cystostomiát mutat).

  11.2. Boari csappantyú

  Javallatok:

  1. 1 Az ureter kiterjesztett szűkülete.
  2. 2 Az ureter mobilizálásának elmulasztása a feszültségmentes ureterovesicalis anasztomózis kialakításához.

  

  8. ábra - A Boari csappantyú működésének vázlata. A kép forrása - www.researchgate.net

  A művelet lépései:

  1. 1 Hozzáférés (median laparotomia).
  2. 2 Az ureter beszűkült részének kimetszése.
  3. 3 Lebeny kivágása a hólyag falából.
  4. 4 A levágott lebeny az ureter csonkjához kerül, hogy anasztomózist hozzon létre.
  5. 5 Ezzel a módszerrel 12-15 cm hosszú szárnyat hozhat létre, és feszültségmentes ureterovesicalis anasztomózist hoz létre.
  6. 5 Ideiglenes stent elhelyezése az anasztomózis gyógyulási idejére (10-21 nap).
  7. 7 Lefolyók elhelyezése az anasztomózis területére.

  Ellenjavallatok a psoas függesztés és a Boari csappantyú végrehajtásához:

  1. 1 Ráncos hólyag csökkentett tágíthatósággal.
  2. 2 Korlátozott hólyagmozgás.
  3. 3 Ureter szűkületek a medence bemenete felett.

  11.3. Bél interpozíció

  A művelet elve az, hogy az érintett ureter területét hurokkal helyettesítsük vékonybél.

  A műveletet akkor hajtják végre, ha:

  1. 1 Az ureter kiterjesztett szűkületei.
  2. 2 A szűkület proximális lokalizációja.
  3. 3 Az ureter és a hólyag megfelelő mobilizálásának elmulasztása.

  Ellenjavallatok:

  1. 1 Krónikus veseelégtelenség (plazma kreatinin több mint 20 mg/l).
  2. 2 A vizelet húgyhólyagból való kiáramlásának akadályozása.
  3. 3 Krónikus gyulladásos betegségek belek ( colitis ulcerosa, Crohn-betegség).
  4. 4 Enteritis a sugárterhelés hátterében.

  

  9. ábra - A bél interpozíció sémája. A kép forrása - www.icurology.org

  A művelet lépései:

  1. 1 Hozzáférés (medián, alsó medián laparotomia).
  2. 2 Az ureter reszekciója szűkülettel.
  3. 3 A vékonybél hurok mobilizálása (a mobilizáció során rendkívül fontos a hurok megfelelő vérellátása) és levágása két lineáris tűzővel.
  4. 4 A mobilizált hurok interpozíciója (a bélhurok vizeletvezetőként szolgál a proximális uretercsonktól a hólyagig): ureterointestinalis és vesicointestinalis anasztomózisok kialakulása.
  5. 7 Lefolyók elhelyezése az anasztomózis területére.

  11.4. Laparoszkópia és robot műtétek

  A szűkületek kezelésében egyre gyakrabban alkalmaznak minimálisan invazív technikákat. A laparoszkópia a nyílt műtétet váltja fel.

  A laparoszkópia és a robotos műtétek (Da Vinci rendszer) fő előnyei:

  • Minimálisan invazív.
  • A műtéti mező jobb megjelenítése a többszörös nagyításnak köszönhetően.
  • Kisebb a posztoperatív szövődmények esélye.
  • A beteg korai mobilizálása a műtét után.
  • Kevesebb kórházi tartózkodás és több rövid időszak rehabilitáció.

  12. Posztoperatív időszak

  1. 1 Az antibakteriális terápia a műtét utáni drének eltávolításáig folytatódik.
  2. 2 A vízelvezetést kis mennyiségű ürítéssel távolítják el (kevesebb, mint 30 ml / nap), ha nincs vizelet a csatornán keresztül (kreatininszint felmérése a váladékban, vizeletürítéssel a kreatininszint többszöröse lesz) mint normál szinten kreatinin a vérplazmában).
  3. 3 Az endoureterotomia után a stenteket 4-6 hétig hagyják.
  4. 4 Az újonnan kialakult anasztomózisban szenvedő betegeknél a sztenteket 2-3 hétig hagyják.
  5. 5 A kezelés módjától függően a rehabilitációs időszak változhat. Nyílt műtét és komplikációmentes tanfolyam posztoperatív időszak a beteg 4-10 napig van kórházban. Minimálisan invazív beavatkozásokkal (laparoszkópia, endoureterotomia) a kórházi tartózkodás időtartama több napra csökken.

  Kiemelt cikkek

  VeleszületettVeleszületett megaureter szűkülettel SzerzettMásodlagos külső és belső szűkületek akadály miattKülsőA külső szűkületek az ureter külső kóros folyamat általi összenyomása következtében jönnek létre. A kismedencei szervek (méhnyak, prosztata, hólyag, vastagbél) elsődleges daganatai az ureter kívülről történő összenyomódásához és az elzáródás jeleinek kialakulásához vezetnek. Az onkológia (limfóma, hererák, emlőrák, prosztatarák) következtében kialakuló retroperitonealis lymphadenopathia leggyakrabban a midureteralis obstrukció jeleinek kialakulásához vezet. NÁL NÉL ritka esetek, retroperitoneális fibrózis esetén a retroperitoneális térben rostos szövet nő az ureterek egy- vagy kétoldali összenyomódásának kialakulásával, ami veseelégtelenséghez vezet. BelsőAz átmeneti sejtes karcinóma (amely az ureter hámrétegéből származik) belső szűkületet okozhat. Az átmeneti sejtes karcinóma csak a veseelzáródás tüneteivel jelentkezhet a lézió oldalán. A háttérben daganatos folyamat az ureter kitágulása van az elzáródás területén. TermészetesenjóindulatúSzűkület kialakulása a fogkő áthaladásának hátterében, az ureter falának műtéti traumája, gyulladásos folyamat tuberkulózisban. RosszindulatúAz ureter és a szomszédos szervek daganatai. Etiológia szerintiatrogén hatásúAz iatrogén jóindulatú szűkületek etiológiája:
  Ureteroszkópia.
  Nyílt vagy laparoszkópos műtét, amely során az ureter véletlen károsodása következik be.
  Sugárzás.
  Az ureter külső vagy belső elvezetése.
  Veseátültetés. Nem iatrogénA szűkületek kialakulásának nem iatrogén okai közé tartozik az urolithiasis (a kövek áthaladása az ureteren a kötőszövet sérüléséhez és elszaporodásához vezet), gyulladásos folyamat a tuberkulózis hátterében, schistosomiasis stb. Lokalizációtól függőenProximális Közepes Distális

  Kiemelt cikkek
  Az ureter szűkülete néha tünetmentes lehet, ami súlyos veseműködési zavarokhoz vezethet. Leggyakrabban a szűkületet bonyolítja a fertőzés hozzáadása, a fogkő kialakulása.
  Jelenleg számos módszer létezik a szűkület tanulmányozására, amelyek lehetővé teszik az ureter elzáródás hosszának, mértékének, a vesék funkcionális állapotának felmérését, valamint a szövettani adatok beszerzését.
  A műveleti lehetőség kiválasztása a vizsgálati adatok alapján történjen.
  Kis szűkületek esetén stentelés, ballonos tágítás, endoureterotómia alkalmazható.
  A nyílt műveleteket az akadályok tartós megszüntetése kíséri, de van nagy valószínűséggel súlyos szövődmények.
  Egyre gyakrabban alkalmaznak laparoszkópos technikákat az ureter struktúráinak kezelésére, ami a szövődmények gyakoriságának kifejezett csökkenésével és a beteg gyors felépülésével jár együtt.

Amikor a húgyúti rendszer szerveinek patológiáit diagnosztizálják, néha a pácienst eltávolítják az ureterből az egész rendszer működésének normalizálása érdekében. Ezen a belső szerven végzett műveleteket olyan esetekben hajtják végre, amikor szükséges a helyreállítás anatómiai szerkezet húgycső, vagy ha olyan patológiák vannak a fejlődésben, amelyek következtében a szerv meghajlik vagy csavarodott. Ezt követően gyakran műtétet írnak elő traumás sérülés, gyulladás vagy korábbi szervi műtét urogenitális rendszer. Sebészeti beavatkozást akkor végeznek, ha a vizelet nem ürül ki normálisan, és felhalmozódik a hólyagban és a vesékben. A betegségtől és a patológia mértékétől függően különféle típusú műveleteket írnak elő.

Beavatkozás előkészítése

Az orvostudományban az ureteren végzett műtétek nem ritkák és széles körben elterjedtek. A legtöbb esetben csak plasztikai sebészet segítségével lehet helyreállítani a húgyúti rendszer normális működését és visszaállítani az embert a normális életbe. Tekintettel a fennálló betegségre, a sérülés helyére és mértékére, egyéni jellemzők türelmes, sok fajta létezik műtéti beavatkozás.

A sebészeti beavatkozás megfelelő változatát a kezelőorvos választja ki komplex diagnosztikaés pontos diagnózis felállítása.

A műtét előtt teljes parenterális táplálás javasolt.

A műtét előtt a betegnek fel kell készítenie a testet. Mindenekelőtt szüntesse meg a veseelégtelenség jeleit krónikus formaés stabilizálja a beteget. Az ureter elzáródása esetén gyakran megfigyelhető a pyelonephritis, amelyet antibakteriális gyógyszerekkel kell kezelni. Ha a beteg bélplasztikai műtétet javasol, akkor két héttel a műtét előtt szigorú, rostbevitelt korlátozó diétát kell követnie.

A műtét előtt meg kell tisztítani a beleket, megelőző intézkedéseket kell tenni a gyulladásos folyamat megszüntetésére. Ehhez a beteg antibiotikum-kezelésen esik át. Ezek a gyógyszerek befolyásolják a kedvezőtlen mikroflórát belső szerv. A betegnek pár nappal a műtét előtt parenterális táplálást mutatnak be, amelyben tápanyagok intravénásan adják be, a gyomor-bél traktus megkerülésével.

Műtét az ureteropelvic szegmensen

Az ureterben sokféle műtét létezik az ureteropelvic szegmens területén. A károsodás mértékétől, a beteg állapotától, elhelyezkedésétől és egyéb tényezőktől függően megfelelő típusú sebészeti beavatkozást írnak elő. Az orvosok extramucosalis ureterotomiát végeznek, amely enyhe hydronephrosis esetén javallt, amely a pyeloureteralis sphincter nyitásának károsodott működése miatt keletkezett. Az orvostudomány más típusú műveleteket is ismer a belső szervek ezen a területén:

• Az intubációs ureterotomia célja a szűkületek megszüntetése a belső szerv kismedencei régiójában.
• Marion sebészeti beavatkozása magában foglalja a szerv beszűkült részének feldarabolását. Az ureter minden rétege mentén kimetsszük, majd endotracheális csövet helyezünk be, amely áthalad a medencén.
• A külső pyeloureteroplasztika célja ennek a szegmensnek a kiterjesztése a szervfal hosszirányú kivágásával a szűkület területén.
• Az ureterolízist akkor végezzük, ha periureterális összenövések vannak, amelyek összenyomják az uretert. A műveletet csipesszel vagy szikével végezzük, amely eltávolítja a tapadást.
• A vesepedikula denervációja, amelyet ágyéki bemetszéssel végeznek. A vesefejet a zsírszövetből, a környező idegrostokat pedig izoláljuk.

Az orvostudományban létezik a Fenger-műtét, amely a medencefal mentén az ureterig terjedő szűkületet jelenti. A bemetszésbe vízelvezető csövet helyeznek, és a keletkezett sebet összevarrják. Stewart sebészeti beavatkozása javallt ragasztó betegség. Schwitzer- és Foley-műtéteket végeznek, amelyek a medence és az ureter bemetszésével járnak, majd plasztikai műtéttel.

Kövek eltávolítása az ureterből

A kövek ureteroszkópiával történő eltávolítása csökkenti a kiújulás kockázatát.

A közelmúltban lehetőség nyílik a kövek eltávolítására az ureterből olyan fájdalommentes módszerekkel, amelyek csökkentik a kiújulás kockázatát. A kőeltávolítás népszerű módszerei az ureteroszkópia, a litotripszia és a nyílt műtét. Az ureteroszkópia olyan betegek számára javasolt, akiknek a kő mérete nem haladja meg az 1 cm-t. Az eljárást ureteroszkóppal és egy kamerával végzik, amely megjeleníti a képernyőn, mi történik. A műtét előtt a beteg helyi ill Általános érzéstelenítés mert a folyamat fájdalmas.

Litotripszia

A litotripsziát olyan hullámokkal végezzük, amelyek pusztító hatással vannak a kialakult kövekre. A kő típusától és szerkezetétől függően vannak különböző típusok litotripszia. Ez a módszer fájdalommentes, de viszonylag laza szerkezetű kis kövek esetében alkalmazzák. Az orvostudományban megkülönböztetik a távoli, kontakt, lézeres, ultrahangos és pneumatikus litotripsziát. A kövek eltávolításának ez a módszere nem mindenki számára megfelelő, és ellenjavallt pozícióban lévő nők, 130 kg-nál nagyobb testtömegű betegek, károsodott véralvadásban szenvedők számára.

Nyitott művelet

A laparoszkópos műtét kevésbé fájdalmas, és több apró bemetszést is magában foglal.

Az ureteren végzett nyílt műtétet rendkívül ritkán, különösen súlyos esetekben alkalmazzák. Visszaesés esetén, nagy kövekkel vagy gennyedés esetén hajtják végre. A sebészeti beavatkozást általános érzéstelenítéssel végzik, mivel a beteg hasüregének vágását jelenti. Nemrég ez a módszer kiszorítja a laparoszkópos műtétet, amely több kis bemetszéssel jár. Ez a fajta műtét kevésbé fájdalmas, és leegyszerűsödik a rehabilitációs idő.

Helyreállító műtét

Ureterolysis

Az ureterolízissel műtétet végeznek, melynek során mindkét vagy az egyik ureter felszabadul a keletkező rostos szövetből, mivel összenyomja a csatornákat és elzáródáshoz vezet. Az eljárás robotizált, és kamera és kis műszerek segítségével hajtják végre, amelyeket hasi bemetszéseken keresztül helyeznek be a betegbe. A hegszövetet kivágják, majd az ureter felszabadulását követi. Ezután a sebész becsomagolja a szervet zsírszövet a véráramlás fokozására és az ureter normál működésének helyreállítására. Ha új szöveti hegesedés lép fel, a zsírlebeny megvédi az uretert a kiújulástól.

Ureteroureteroanastomosis

Ez a sebészeti beavatkozás az ureter szűkülete vagy traumája esetén javasolt, amikor károsodás történt. A műtét során a belső szerv végein ferde bemetszést végeznek, majd katéteren összevarrják, amelyet az ureterbe vezetnek. Egy ferde szakaszt használnak a nagyobb átmérőjű anasztomózis biztosítására. Ez a fajta bemetszés megakadályozza a szűkületek előfordulását. Egy hét elteltével a katétert eltávolítják a páciensből, és az ureter normál működése helyreáll.

Az ureter középső részének traumája esetén ureterocystonostomiát vagy ureterocisztoanastomózist végeznek. A műtétet többféleképpen hajtják végre. Leggyakrabban a sebész a belső szerv vese végét kiterjeszti a hólyagig, majd oldószálakkal rögzíti. A műtét során egy kis sínt használnak, amelyet a műtét után egy héttel eltávolítanak. Nőknél ezt a műtétet a hüvelyen keresztül végzik.

Egy ilyen műveletet keresztül is végeznek hasi üreg(hasi úton) azokban az esetekben, amikor a beteg korábban műtéten esett át annak megszüntetésére nőgyógyászati ​​betegség. Bármilyen típusú műtétnél a sebész feladata egy erős anasztomózis kialakítása, amely jól megbirkózik a vizeletürítés funkciójával.

MŰTÉSI HOZZÁFÉRÉS AZ URÉTERHEZ

Az ureter minden sebészeti megközelítése három csoportra osztható: extraperitoneális, transzabdominális és kombinált. Az ureterhez való operatív hozzáférés megválasztása a kóros folyamat helyétől és a javasolt műtéti beavatkozás terjedelmétől függ (12-333. ábra). Az ágyéki és a csípő ureter sebészeti beavatkozásához általában bemetszéseket alkalmaznak Fedorovaés Izraelés az alsó ureter feltárására - bemetszések Pirogova, Tsulukidzeés Keya.

Hozzáférés Fedorova a XII borda alatt kezdődik,

először megy közelebb az iliocostal izom széléhez (azaz iliocostalis), majd az elülső hónaljvonal szintjén a inguinálissal párhuzamosan a has elülső falához halad (pupartova) csomag. Ezután az egyenes hasizom külső harmadát átvágják, és hosszirányban a szeméremcsontig bemetszenek rajta. Ez a bemetszés széles hozzáférést biztosít az ágyéki, csípő- és kismedencei ureterekhez (12-333. ábra, 1).

Metszés Pirogov az elülső szintjétől kezdve

felső csípőgerinc és 4 cm-rel az inguinalis redő felett vele párhuzamos vezetés a ferde és haránt izmokon keresztül a külső felé

Rizs. 12-333. Bemetszések az ureterek feltárására. egy -

metszés Fedorova, 2 - vágás Izrael 3 - vágás Pirogov, 4 - vágás Tsulukidze, 5 - vágás Keya.(Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

az egyenes izom láb széle. Ezt követően a has haránt fasciáját feldaraboljuk, a peritoneumot felfelé és befelé toljuk, az uretert feltárjuk. Ezzel a hozzáféréssel az ureter a hólyaggal való összefolyásának helyére mobilizálható (12-333. ábra, 3).

Metszés Tsulukidze induljon két keresztirányban

ujját a köldök szintje alatt egy olyan pontból, amely egy haránt ujjal kifelé van az egyenes hasizom oldalsó szélétől. Felülről lefelé a bemetszés fokozatosan megközelíti az egyenes izomzatot, és az utóbbi oldalsó széle mentén eléri a megfelelő oldal szeméremcsomóját. A bemetszés felső részét dudorral befelé, az alsó részét kifelé vezetjük. A bőr szubkután szövettel történő levágása után a külső ferde, belső ferde és keresztirányú hasizmok aponeurosisát feldarabolják és behatolnak a retroperitoneális szövetbe. A bemetszés külső szélét a széles izmokkal együtt tompa kampókkal kifelé húzzuk. Tompa módon a peritoneum parietális lapját befelé hámozzák, majd behatol a csípőüregbe, majd a kismedence subperitonealis részébe (12-333. ábra, 4).

Metszés Keya 10-12 cm hosszú a szimfízis feletti középvonal mentén. A bőr, a bőr alatti szövet és az aponeurosis boncolása után az egyenes hasizmokat tompa horgokkal tenyésztik, és a haránt fasciát kimetsszük. A peritoneumot tompa módon felfelé hámlasztják a közös csípőartéria bifurkációjáig, ahol megtalálják és mobilizálják az uretert (12-333. ábra, 5).

Ha a műtét során a vese felülvizsgálatát tervezik, Derevianko javasolja a bemetszést az egyenes hasizom külső széle mentén a bordaívtől a szeméremcsomóig (12-334. ábra).

A kismedencei ureter feltárására

milyen széles körben elérhető Hovnatanyan, hasonló a hozzáféréshez Pfannenstiel(belépés a Hovnatanyan 1 cm-rel az anyaméh felett kell elvégezni, és végig kell menni Pfannenstiel - a természetes keresztirányú bőrredő mentén 3-4 cm-rel a méh felett). A szeméremízület felett 15-18 cm hosszú, íves bemetszést alkalmaznak a bőr és a bőr alatti szövet feldarabolására. A bőrmetszés szerint az aponeurosist feldaraboljuk, és a felső lebenyét a rectuszizmoktól felfelé hámozzuk. További ostobán válasszuk szét a rectus és a piramis izmokat. A hashártya hámlik

Rizs. 12-334. Bemetszések a kismedencei ureterek feltárására. 1 - a vese felülvizsgálatával Derevyanko, 2 - hozzáférés Hovnatanyan.(Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V.

yut felfelé és a középvonalig (12-335. ábra). Ennek a bemetszésnek az előnyei az alacsony trauma és a két ureter manipulálhatósága. A közelmúltban kevésbé traumás ferde variábilis bemetszéseket alkalmaztak izom átmetszése nélkül az ureter felső és alsó részének megközelítésére.

URÉTER RESZEKCIÓ ÉS VARRATÁS

Technika. Korábban egy ureter katétert helyeztek be a megfelelő ureterbe. A fent leírt hozzáférések egyike kiteszi

yut retroperitoneális tér. A katéter segítségével az ureter könnyen megtalálható, szűkült szakasza elkülöníthető a környező szövetektől. Ha a szűkített terület kicsi, akkor az elülső fal mentén hosszirányban levágjuk, és keresztirányban összevarrjuk (lásd 12-335. ábra).

Azokban az esetekben, amikor az uréter szűkületének helyén cicatricialis elváltozások vannak, az érintett területet reszekcióval végzik. Előzetesen megvizsgálják, hogy az ureter distalis és proximális vége feszültség nélkül összekapcsolható-e. Az ureter proximális végére puha szorítót helyeznek, és a beszűkült területet az egészséges szöveteken belül kivágják. Ezt követően folytassa az ureter varrásával. Az ureter proximális végébe történő varrás előtt egy korábban, endoszkóposan bevezetett ureter katétert helyeznek be. Az uretert a helyére fektetjük, végeit egymáshoz közelítjük és az adventitián és az izomhártyán keresztül végükig varrjuk (12-336. ábra, a). Egy ilyen varrat területén az ureter normál lumenével a jövőben szűkület alakulhat ki, ezért az ureter végeinek összevarrásához az uretert nem keresztirányban, hanem az ureterben lehet kimetszeni. egy ferde irány (12-336. ábra, b).

Az ureter proximális végének a disztálisba történő bevezetésével varrhat. Ilyen esetekben az ureter disztális szegmensének elülső fala mentén végét hosszirányban 1 cm-rel kimetszik. Az ureter proximális szegmensének elülső és hátsó falát, a szélétől 1-1,2 cm-rel hátralépve, U-alakú varratokkal varrják. Szabad végeiket az ureter disztális szegmensének oldalfalain vezetik át (12-337. ábra, a).

Rizs. 12-335. Az ureter szűkült részének kitágulása, a - a szűkület hosszirányú boncolása, b - a boncolt terület keresztirányban történő varrása. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

Rizs. 12-336. Az ureter szűkült részének kitágulása, a - az ureter szegmenseinek végtől-végig varrása, b - a lumen növelése érdekében az uretert ferde irányban kimetsszük. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

A varratokat megfeszítjük, az ureter központi végét bevezetjük a perifériásba. Helyezzen további megszakított varratokat az anasztomózisra.

Az ureter oldalsó összevarrásához az ureter alsó szegmensének végét felkötjük, elülső falát hosszirányban feldaraboljuk. A felső szegmens végét U-alakú varratokkal varrják, amelyek szabad végeit az ureter disztális szegmensének falain keresztüli bemetszésen keresztül varrják (1. ábra). 12-337b). A szálakat megfeszítik és megkötik, az ureter központi szegmensét a disztálisba merítve. A bemetszés széleit az invaginált szegmens falához varrjuk.

A side-to-side anasztomózis során az ureter mindkét szegmensének végeit felkötik, oldalfalukat hosszirányban 1 cm-rel levágják Az ureter proximális szegmensének bemetszésének széleit megszakított varratokkal varrják a disztális seb széleihez (ábra). 12-337, c).

Az ureter szegmenseinek varrási módjának megválasztása a károsodás lokalizációjával, mértékével, a vese állapotával és a műtét elvégzésének feltételeivel függ össze. A műtét úgy fejeződik be, hogy egy drenázscsövet viszünk a varrat helyére, és összevarrjuk a sebet. Számos szerző azt javasolja, hogy a vizeletet pyelonephrostomia segítségével tereljék el, amíg az ureter sebe be nem gyógyul.

tartók a kő felett és alatt. A tervezett bemetszés oldalára két ideiglenes varrat helyezünk, és közöttük hosszirányban elvágjuk az ureter falát. Mivel az ureter köveket szinte mindig periureteritis kíséri, a bemetszést nem a kő felett, hanem felette vagy alatta végzik. 12-338). A kő eltávolítása után ellenőrizzük az ureter átjárhatóságát. Miután megbizonyosodtunk az átjárhatóságáról, csomóvarratokat helyezünk a bemetszés szélére. anélkül, hogy befolyásolná a nyálkahártyát. A varrás után az ureter a helyére kerül. Drenázscsövet visznek a műtét helyére, és a sebet összevarrják. A csípőerek felfekvésének és perforációjának elkerülése érdekében a vízelvezető csövet gézbeosztással izoláljuk tőlük.

A terminális ureter rossz átjárhatósága esetén alsó intubációs ureterotomiát végzünk.

Technika. A műtét előtt lehetőség szerint az ureter katéterezését végezzük. Az ureterolithotomia után a katéter végét kivezetik az ureterotomiás bemetszésbe, és egy polietilén csövet antegrádan vezetnek át. A cső proximális végét az ureteren vezetjük fel a bemetszés helye fölé. A disztális végét a húgycső külső nyílásán keresztül eltávolítjuk, és 5-6 napig hagyjuk.

URETEROTÓMIA

Technika. A fent leírt hozzáférések egyike szerint a retroperitoneális tér megnyílik. Megtalálják az uretert, elszigetelik a rosttól, gézet vagy gumit hoznak

Rizs. 12-337. húgycső varrat, a - az ureter varrata a proximális szegmensnek a disztálisba történő bevezetésével a lefolyócső típusának megfelelően, b - az ureter anasztomózisa a végétől oldalig; c - az ureter oldalirányú anasztomózisa. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

Rizs. 12-338. Ureterotomia. Az uretert tartókra vettük és hosszirányban kinyitották. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

URETOROSTOMIA Módszer Matizena

Technika. vágott Fedorova a retroperitoneális teret kinyitjuk és az ureter felső részét izoláljuk. Ezt követően az ureter falát feldarabolják, és a seb széleit az ágyéki izmokhoz és a bőrhöz varrják (2. 12-339). Az ureter sebén keresztül katétert vezetnek be a medencébe, és a sebet összevarrják. Az ureter ideiglenes fistulájának alkalmazásakor a seb széleit nem varrják a bőrhöz.

URETERÁTSZÁLLÍTÁSI MŰVELET

Az ureterátültetés (ureterocystoneostomia) elvégezhető a bőrben, a hólyagban és a belekben. megható különféle módszerek ureterocystoneostomia esetén fel kell hívni a figyelmet arra, hogy amikor az uretert a hólyag nyálkahártyájára varrják, gyakran szűkületek alakulnak ki. A szövődmény elkerülése érdekében szükséges, hogy az ureter distalis vége 1,5-2 cm-rel a hólyagüregben álljon, vagy ferdén vágjuk, vagy halszáj módjára hasítjuk.

A művelet lényege Matizena ki kell vágni téglalap alakú a hólyag faláról lebeny, amelyet a hólyag üregébe hajtanak, és abba helyezik az uretert. Az ureter középső végét az elülső fal mentén bemetsszük, és ritka varratokkal rögzítjük a kialakult lebenyhez. A húgyhólyag hibáját összevarrják, így az ureter szája mellbimbó formájában jön létre (ábra). 12-340). A vizelet a suprapubicus fistulán keresztül távozik.

Út Hilla

hegy módosította a technikát Matizena.

Az ureter keresztezése után ureterkatétert helyezünk a középső végébe (12-341. a ábra), az adventitiát és az izomhártyát 1-2 cm-re kimetsszük (ábra). 12-341b). A fennmaradó nyálkahártya kifordul, és mellbimbót képez (ábra). 12-341, c). A hólyagban kialakított lyukon keresztül a mellbimbót a hólyagba vezetik, és a falának belső felületére varrják (ábra). 12-341, d). A vizelet húgyhólyagba való elvezetéséhez állandó katétert helyeznek be, vagy cisztosztómiát alkalmaznak.

Út Boari

Technika. A hólyag és a kismedencei húgycső megfelelő felének mobilizálása után az utóbbit az egészséges szöveteken belül átmetszik. Distális vége le van kötve. A középső végébe vékony vízelvezető csövet helyeznek, amely

Rizs. 12-340. Ureterocystoneostomia által Matizen. 1 -

a csappantyú kivágásának vonala a hólyagból, 2 - az ureter központi szegmensének vége a hólyag szárnyába van fektetve és rögzítve, 3 - a hólyag üregében kialakított mellbimbó. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

Rizs. 12-341. Ureterocystoneostmia szerint Hegy(magyarázat a szövegben).

a legszélén megszakított varratokkal rögzítve az ureterhez (12-342. ábra, a). Majd a hólyag megfelelő felének anterolaterális felülete mentén végig 2,5-3 cm keresztirányban egy szárnyat vágunk ki, melynek lába a hólyag posterolaterális falán fekszik. A szárnyat felfelé fordítjuk, hosszát beállítjuk, az uretert a szélére helyezzük és rögzítjük. Ezután a szárnyat csőbe hajtjuk, és megszakított catgut varratokkal varrjuk (12-342. ábra, b). A hólyaghibát megszakított catgut varratokkal varrják hosszirányban a hólyagfal minden rétegén keresztül. A vízelvezető csövet 10-12 napig az ureterben hagyjuk. A disztális végét nőknél a húgycsövön keresztül távolítják el, férfiaknál - a hólyag elülső falán lévő további bemetszéssel.

Műanyaggal Boari ig hólyagszárnyra cserélhető 6-7 lásd terminális ureter. Ennek a műtétnek az a hátránya, hogy amikor az uretert a cisztás lebenybe varrják, különböző szövetek érintkeznek egymással: a hólyag nyálkahártyája és az ureter adventitiája. Ennek alapján számos szerző (Frumkin, Kanés mások) javasolják a lebeny szabad végének nyálkahártyájának eltávolítását 1-1,5 cm-re Az uretert nyálkahártya nélküli ágyra helyezzük, és a szélét a hólyag nyálkahártyájához varrjuk úgy, hogy az ureter nyálkahártyája egybeessen a hólyag nyálkahártyájával.

Művelet Demel

Technika. A megfelelő ureter kismedencei szakaszát szabaddá teszik, és az egészséges szöveteken belül átmetszenek. Ezt követően az alábbiakban ismertetett módszerek egyikével a hólyagot extraperitonizáljuk, és keresztirányban feldaraboljuk (3. 12-343a). Az ureter központi szegmensének végét kettéválasztják és beültetik felső rész hólyag. A hólyag bemetszését hosszirányban varrjuk (ábra). 12-343, b). A vizelet a hólyagból a hólyag elülső falán lévő további nyíláson keresztül távozik. Az elülső fal hibája a szokásos módon záródik.

A húgyhólyagnak a psoas izomhoz való húzása előnyösebb, mint az ureter hólyaglebenyvel történő rekonstrukciója. Csak ritka esetekben az ureter defektus akkora, hogy a hólyag felhúzása nem elegendő az ureteroneocystoanastomosis kialakulásához. Alternatív beavatkozás ilyen esetekben az ureteroureteroanastomosis bevezetése, amely leállítja a vesét és a vese autotransplantációját. Relatív ellenjavallat az ureter rekonstrukciójához hólyaglebeny - kis térfogata, különösen neurogén diszfunkció esetén.

Ha mindkét ureter érintett, a transureteroureterostomiát a hólyag felhúzásával és a psoas izomhoz való rögzítésével vagy az ureter hólyaglebeny segítségével történő rekonstrukciójával kombinálják. Az ureter hosszának hiánya kitölthető függelék. Az ureter ileummal történő helyettesítését ritkán alkalmazzák.

1. ábra. Húgycső katétert helyezünk el, és egy folyadékot tartalmazó tartályhoz csatlakoztatjuk, és steril pelenkába csomagoljuk

A. A beteg helyzete - a háton. Húgycső katétert helyezünk el, és egy folyadékot tartalmazó tartályhoz csatlakoztatjuk, és steril pelenkába csomagoljuk.

A metszést a húgyúti korábbi műtétek utáni hegek lokalizációjának figyelembevételével végzik. Gyakrabban folyamodnak középső vagy keresztirányú bemetszéshez az alsó hasban.

B. Helyezze el a peritoneumot együtt spermiumzsinór vagy az uterus kerek ínszalagja mediálisan, a defektus felett változatlan ureter látható, általában a közös csípőartéria bifurkációjának szintjén vagy felett. Az uretert gumi tartóra veszik, és a hólyag irányában a szükséges hosszban elszigetelik.

Ismételt műtét esetén, amikor az uretert heges szövetek veszik körül, és a peritoneális retrakció során nagy a veszélye a csípővéna károsodásának, célszerű az uretert az alsó medián metszésen keresztül transzperitoneális hozzáféréssel megközelíteni. A vakbél vagy szigmabél mediálisan behúzódik, a hátsó peritoneum az oldalsó csatorna mentén megnyílik, és az ureter a csípőerek felett a hólyag distalis irányában szabadul fel.

A hólyag lebenyének kivágásakor tanácsos hidropreparációhoz folyamodni, hogy megkönnyítsük a peritoneum elválasztását a hólyag posterolaterális falaitól. Osszuk ki és keresztezzük az Urachus maradványait.

2. ábra. Ha szükséges, vágja ki az ureter érintett részét

Szükség esetén az ureter érintett részét kimetsszük, a proximális, változatlan végére varrattartót helyezünk. A disztális vége le van kötve.

A hólyag teljesen mobilizálódik, a kivágott csappantyúval ellentétes oldalon a felső és szükség esetén az alsó neurovaszkuláris kötegek lekötésére kerül sor. A cső formájában fel nem nyitott hólyagot felfelé tolják, hogy felmérjék annak lehetőségét, hogy felhúzható-e és a psoas izomhoz varrható-e. Ha a húgyhólyagot nem lehet felhúzni a változatlan ureterig, akkor a hólyag falából lebenyet vágunk ki. A húgyhólyag folyadékkal van feltöltve, és mérőszalag segítségével meghatározzák az ureter hibájának kompenzálásához szükséges szárny hosszát - a húgyhólyag hátsó falától az átmetszett húgycső proximális végéhez mért távolságot.

A lebeny hegyének 2 cm szélesnek vagy az ureter átmérőjének háromszorosának kell lennie, hogy elkerüljük az ureter összenyomódását a szárnyból kialakított csőben. A szárny szélessége az alapnál legalább 4 cm, a szárny szélességének és hosszának aránya 2:3 legyen. A szárny keresztirányban van elhelyezve; ha az ureter jelentős hosszát kell kompenzálni, a hólyag falán ferde vagy S alakú bemetszést végeznek. A javasolt csappantyú körvonalait speciális marker jelzi.

Helyezzen el 2 varrattartót egymástól 4 cm távolságra a szárny tervezett aljánál. Minél hosszabb a szárny, annál szélesebbnek kell lennie az alapnak. A szárny nem tartalmazhatja a hólyag falának hegszövetét. A lebeny tervezett tetején mérőszalaggal mérve további 2 varrat kerül felhelyezésre. Ezután a csappantyú körvonalait elektrokauterrel megjelölik, amely lehetővé teszi a hólyagfal felületes ereinek koagulálását. A húgyhólyagból a folyadék kiürül.

A húgyhólyag falát a varrattartóktól mediálisan a lebeny disztális körvonala mentén elektromos késsel metsszük ki. A lebeny sarkaira további 2 varrattartót helyezünk, és a hólyag falát a lebeny tövéhez vágjuk. A kis vérző ereket koagulálják, a nagyokat vékony catgut fonallal kötik össze. A kérdéses vérellátású területeket levágják. Egy vékony PVC csövet helyeznek be az ellenoldali ureterbe. A hólyag falát 3-0 szintetikus felszívódó varrattal varrják a lebeny tövétől distalisan, a hólyagot a psoas-ín felé húzva.

3. ábra. A megfelelő hosszúságú nyálkahártya alatti alagút kialakításához szükséges, hogy a hólyaglebeny és az ureter legalább 3 cm-rel átfedje egymást.

A megfelelő hosszúságú nyálkahártya alatti alagút kialakításához szükséges, hogy a hólyaglebeny és az ureter legalább 3 cm-re találja egymást. véredény a vesemedence felől. Ha az ureter hossza nem elegendő, az alagút nem képződik, és az ureter végét a hólyagszárny széléhez varrják. Ha az ureter hossza nem elegendő ehhez, a vese a Gerota fascián belül mobilizálódik és 4-5 cm-rel lejjebb kerül. Minden esetben kerülni kell az ureter feszültségét.

A Laheya olló 3 cm-es nyálkahártya alatti alagutat képez, majd az olló vége átlyukasztja a nyálkahártyát. A submucosa sóoldattal történő beszivárgása elősegíti az alagút kialakulását. Az olló végére tegye fel egy vékony 8F-os vinil-klorid cső széles végét, és vezesse át az alagúton felfelé.

4. ábra. Az ureterre helyezett varrat végeit a csőhöz kötik, és az uretert az alagúton vezetik.

Az ureterre helyezett varrattartó végeit a csőhöz kötik, és az uretert az alagúton vezetik. Az ureter végét ferdén levágjuk és mentén feldaraboljuk.

5. ábra. A lebeny vége szintetikus felszívódó fonallal van rögzítve a psoas minor izomhoz és annak inához.

A. A lebeny vége a psoas minorhoz és annak inához van rögzítve 3-0 szintetikus felszívódó varrattal, hogy ne ragadja meg a varratban az ilioinguinalis és a genitofemoralis idegeket.
B. Az ureter végét 4-0-s szintetikus felszívódó varrattal rögzítjük a hólyag falához, rögzítve a hólyagfal submucosa és izomrétegét. Az anasztomózist további 3-4 megszakított varrat nyálkahártyán történő felhordásával alakítják ki.

6. ábra. Egy vékony PVC csövet vezetnek be az ureteren keresztül a vesemedencébe.

Az ureteren keresztül vékony vinil-klorid csövet vezetünk a vesemedence felé, amelyet 3-0-s catgut-szállal rögzítünk az anasztomózistól távolabbi lebeny nyálkahártyájához. A cső szabad vége a hólyag falában és elülső részében lévő ellennyíláson keresztül kerül ki hasfal, 2-0 selyemszállal rögzítjük a bőrhöz. Szuprapubikus Maleko vagy Foley katétert vezetnek át egy további ellennyíláson a hasfalon és a hólyag falán, amelyet a bőrre varrnak.

A lebeny cső formájában, 4-0-s catgut szállal összefüggő varrással, a nyálkahártya befogása nélkül, a hólyagfal hibáját ugyanúgy varrjuk. Az adventitiát és a hólyagfal izomrétegét egy második sor megszakított varrattal varrjuk 4-0 szintetikus felszívódó varrattal. Számos további varrat köti össze a hólyaglebeny végét az ureter adventitiájával. Biztosítani kell, hogy a cső alján lévő hólyag szilárdan rögzítve legyen a psoas-ínhez. A retroperitoneális térbe egy további ellennyíláson keresztül egy dréncsövet helyeznek be. Ha laparotomiás megközelítést alkalmaztak, a peritoneumot összevarrják, de a drenázscsöveket extraperitoneálisan távolítják el. Az ureter stentet a műtétet követő 8. napon eltávolítják, majd további 2 nap elteltével a sebből való váladék hiányában eltávolítják a suprapubicus katétert.

POSZTERATÍV SZÖVŐDÉSEK

Az ellenkező ureter károsodása fájdalom és subfebrilis hőmérséklet megjelenésével gyanítható. A diagnózis tisztázása érdekében excretory urographiát és ultrahangot végeznek.

Az ureter stent eltávolítása után fertőzés alakulhat ki húgyúti Val vel magas hőmérsékletű. Ilyen esetekben antibiotikumokat írnak fel. Tartós fertőzés esetén, amely az anasztomózis elzáródását jelzi, ultrahangot és perkután punkciós nephrostómiát végeznek. A vizelet szivárgása általában szivárgó hólyagsebből származik, nem pedig az anasztomózisból. Ebben az esetben a suprapubicus katétert nem távolítják el, amíg a szivárgás meg nem szűnik. Ha továbbra is fennáll, cisztográfiát és excretory urográfiát végeznek a szivárgás helyének és okának meghatározására. Ha az anasztomózis varratai meghiúsulnak, az uretert cisztoszkóp vezérlése mellett intubálják; az ureter stentet 5-10 napig hagyjuk. Egyes esetekben nephrectomia szükséges. A cicatricialis folyamat miatt késői szűkület lehetséges, melyben műtéti revízió, késői diagnózis esetén nephrectomia indokolt.

A rendellenességeket gyakran bonyolítja a vizelet természetes kiáramlásának megsértése vesemedence a hólyagba.

Az ureter elzáródása gyulladásos folyamatok, kövek, neoplazmák, adenomák, nőgyógyászati ​​patológiák miatt jelentkezik a terhesség alatt.

Az olyan szövődmények elkerülése érdekében, mint például a vizelet stagnálásával járó szövődmények, a betegeknek ajánlatos stentet helyezni az ureterbe.

A készülék megszünteti a csatorna bármely részének elzáródását és helyreállítja a megfelelő vizeletszállítást.

A stent keskeny fém-, polimer- vagy szilikoncső, amely könnyen kitágul, hogy illeszkedjen az ureter alakjához. A szerkezet hossza 10 cm és 60 cm között van.

Ureter stent

A szilikon tágító optimálisnak tekinthető a rövid viselési időkhöz, mivel az ilyen anyagokat kevésbé befolyásolják a vizeletsók. Az ilyen típusú stent hátránya, hogy nehéz rögzíteni.

Ha terápiát kell alkalmazni hosszú ideje, célszerű fémtágítót bevezetni, mivel az anyag hámréteggel való gyors bevonása megakadályozza az eszköz elmozdulását.

A konstrukciót steril kórházi körülmények között kétféleképpen helyezik be az ureterbe:

• retrográd;
• antegrád.

retrográd út

A módszert az ureter falainak tömörítésére, daganatokra, kóros terhességre alkalmazzák.

A stent hengerét a hólyagon keresztül helyezik be a csatornába.

Terhes nőknél gyakrabban a későbbi szakaszokban stentelést írnak elő rossz vizelet-elvezetés miatt és fenyegetéssel, ügyelve a hipoallergén kialakításra. A csövet havonta ultrahanggal ellenőrzik. A stentet a szülés után 30 nappal eltávolítják.

A stent ureterbe történő elhelyezése csekély kényelmetlenséggel jár. A betegnek nincs szüksége általános érzéstelenítésre és preoperatív eljárásokra, kivéve az előző napi folyadék- és táplálékbevitel korlátozását.

Az érzéstelenítést helyi érzéstelenítésnek kell elvégeznie dicaine, lidokain vagy novokain alkalmazásával. Elegendő elérni a húgyúti záróizmok ellazulását. A gyermekeket általános érzéstelenítésben stenttel kezelik.

A manipuláció előtt a húgyhólyagot katéterezzük a szekréció ellenőrzésére.

Ha a folyamat során vér vagy genny szabadul fel, az eljárást leállítják, és a beteget tovább vizsgálják, mivel a vizeletben lévő szennyeződések lehetetlenné teszik az ureterek láthatóságát.

A stentnek az ureter lumenébe történő behelyezésének ellenőrzésére és a csatorna elzáródásának felmérésére az urológus a húgycsövön keresztül behelyezett cisztoszkópot használ.

Az eljárás után a cisztoszkópot eltávolítják, és röntgenfelvételt készítenek az ureterről, hogy ellenőrizzék a tágító helyzetét. Még aznap elhagyhatja a klinikát.

Meg kell jegyezni, hogy bármilyen érzéstelenítés után nem vezethet autót. A műtét napján viseljen kényelmes, bő szabású ruházatot.

Antegrád módon

Ha a húgyszervek sérültek, a húgycső nem szabad és az első módszerrel történő behelyezés nem lehetséges, használja az alternatív stentelési módszert.

A mintát az ágyéki régióban bemetszéssel ellátott bemetszésen keresztül vezetik be a vesébe.

A vizelet további kiáramlásához a cső egyik vége leereszkedik a külső tartályba. A telepítést röntgen vezérli.

A műtét utáni nemkívánatos reakciók vagy elutasítás esetén a zárt katétert három napig hagyjuk. Ez a módszer általános érzéstelenítést és 2 napos kórházi tartózkodást igényel.

A bővítő telepítésének időtartama 15-25 perc. A vizelet szerkezetének rögzítésének időpontja a beteg állapotától függ.

Hangsúlyozni kell, hogy a stent behelyezése és rögzítése általában egyszerű, és általában sikeresen végződik.

Komplikációk

Ideiglenesre nem kívánt hatások, a posztoperatív ödéma hátterében, amely megfigyelést igényel:

• a csatorna lumenének szűkülése és görcse;
• alsó hátfájás;
• vér szennyeződései a vizeletben;
• hőmérséklet emelkedés.

Ezek a jelenségek három nap alatt elmúlnak. A stentelés után a vízelvezető rendszerben és a vesékben előforduló stagnáló folyamatok kizárása érdekében fokozott ivási rendet írnak elő.

A húgyúti szervek krónikus betegségében szenvedő betegeknél súlyos fertőző szövődmények figyelhetők meg. Az exacerbáció megelőzése érdekében az eljárás előtt antibiotikumokat írnak fel.

Egyéb komplikációk nem gyakoriak, és a telepítéssel vagy az építési anyag jellemzőivel kapcsolatosak. Bizonyos esetekben még a szerkezetet is el kell távolítania.

A stent ureterbe történő felszerelése után a tervezési jellemzőkkel kapcsolatos szövődmények a következők fordulhatnak elő:

Ritka szövődmények:

• az uretercsatorna eróziója;
• fordított vizeletáramlás (reflux);
• allergiás reakció.

Az ureter megsemmisülése nem kizárt gyakori sebészeti beavatkozások az orgonához.

A vizelet ellenirányú áramlását a reflux stent elhelyezése akadályozza meg.

Ha allergiás az anyagra, el kell távolítania a csövet, és ki kell cserélnie a tágítót egy másikra, például szilikonra.

A fenti szövődmények bármelyike ​​veszélyes, és akut pyelonephritis tüneteihez vezethet.

Ily módon megelőző intézkedések ellen lehetséges problémákat a vízelvezetés a következők:

• a stent egyéni kiválasztása, figyelembe véve anatómiai jellemzők húgyvezeték;
• a reflux kizárása a műtét előtt;
• a cső bevezetésének végrehajtása csak röntgenvizsgálat alatt;
• antibakteriális terápia;
• stent behelyezés utáni ellenőrző vizsgálat.

Ha tapasztalt urológushoz fordul, nem lehet komplikáció. Az orvos kiválasztja a stent legjobb méretét és típusát. A telepítés utáni felügyelet pedig mindent megszüntet nemkívánatos következmények stentelés.

A stent eltávolítása az ureterből

Nemkívánatos reakciók és gyulladások hiányában a vízelvezető rendszert két hét elteltével, de legkésőbb a telepítés időpontjától számított hat hónapon belül eltávolítják.

A csövet átlagosan kéthavonta cserélik.

Az egész életen át tartó stentelés indikációi esetén az eszközt 120 naponta cserélik.

A cső gyakori cseréje szükséges a sóelzáródás, a szervek fertőzésének és az ureter nyálkahártyájának károsodásának kizárásához.

A stent maximális időtartamát a gyártó határozza meg. Az orvos figyelembe veszi a beteg életkorát és a kapcsolódó tényezőket.

A vizelet szerkezetét járóbeteg alapon 5 perc alatt eltávolítják helyi érzéstelenítésben. Ezt a gyors folyamatot cisztoszkóppal hajtják végre.

Egy gélt helyeznek a húgycsőbe, hogy megkönnyítsék az eszköz áthaladását.

Röntgenberendezés irányítása alatt a vezetőhuzalt a lehető legmélyebbre kell behelyezni, és a csövet kiegyenesíteni.

A tágító külső végét megfogjuk és kihúzzuk. A vízelvezető rendszert 3-4 havonta cserélni kell. A kőképződésre hajlamos embereknél a csövet 3-4 hét után cserélik.

A rendszer eltávolításakor a beteg rövid ideig tartó égő érzést és elviselhető fájdalmat tapasztalhat. A tubus négy napos eltávolítása után diagnózist készítenek a további kezelési taktika kiválasztása érdekében. A beteg a tágító eltávolítása után több napig kellemetlen érzést érez vizelés közben.

Néha a stentet el kell távolítani és újra be kell helyezni. De alapvetően az orvosok megszüntetik a csatornaelzáródás okait a készülék viselése közben, és a beteg visszatérhet a normális életbe.