A krónikus mieloid leukémia okai és tünetei. Krónikus mielogén leukémia kezelése

- rosszindulatú mieloproliferatív betegség, amelyet a granulocita csíra túlnyomó léziója jellemez. Talán hosszú ideje tünetmentes legyen. Subfebrilis állapotra való hajlamban, a has teltségérzetében nyilvánul meg, gyakori fertőzésekés a lép megnagyobbodása. Vérszegénység és vérlemezkeszint-változások figyelhetők meg, gyengeség, sápadtság és fokozott vérzés kíséretében. A végső stádiumban láz, lymphadenopathia és bőrkiütés. A diagnózis a történelem, a klinikai kép és az adatok alapján történik laboratóriumi kutatás. Kezelés - kemoterápia, sugárterápia, csontvelő-transzplantáció.

Krónikus mieloid leukémia - onkológiai betegség a pluripotens őssejtek károsodásával és az érett granulociták kontrollálatlan proliferációjával járó kromoszómamutáció eredménye. Felnőtteknél a hemoblasztózisok teljes számának 15%-át, a leukémiák teljes számának 9%-át teszi ki minden korcsoportban. Általában 30 év után alakul ki, a krónikus mieloid leukémia előfordulási csúcsa 45-55 éves korban jelentkezik. A 10 év alatti gyermekek rendkívül ritkák.

A krónikus mieloid leukémia egyformán gyakori a nők és a férfiak körében. Tünetmentes vagy oligosimptomatikus lefolyás miatt más betegséggel összefüggésben vett vérvétel vizsgálatakor vagy rutinvizsgálat alkalmával véletlen leletté válhat. Egyes betegeknél a krónikus mieloid leukémia a végső stádiumban észlelhető, ami korlátozza a terápia lehetőségeit és rontja a túlélési arányokat. A kezelést onkológiai és hematológiai szakemberek végzik.

A krónikus mieloid leukémia etiológiája és patogenezise

A krónikus mielogén leukémiát az első olyan betegségnek tekintik, amelyben megbízhatóan megállapították a kapcsolatot a patológia kialakulása és egy specifikus genetikai rendellenesség között. Az esetek 95%-ában igazolt ok krónikus mieloid leukémia a „Philadelphia kromoszóma” néven ismert kromoszómális transzlokáció. A transzlokáció lényege a 9-es és 22-es kromoszóma szakaszainak kölcsönös cseréje. A csere eredményeként stabil nyitott leolvasási keret jön létre. A keret kialakulása felgyorsítja a sejtosztódást, és elnyomja a DNS-javító mechanizmust, ami növeli az egyéb genetikai rendellenességek valószínűségét.

A Philadelphia kromoszóma megjelenéséhez hozzájáruló lehetséges tényezők között krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegeknél az ionizáló sugárzás és bizonyos kémiai vegyületek. A mutáció a pluripotens őssejtek fokozott proliferációját eredményezi. Krónikus mieloid leukémiában túlnyomórészt érett granulociták szaporodnak, de az abnormális klón más vérsejteket is tartalmaz: eritrociták, monociták, megakariociták, ritkábban B- és T-limfociták. A közönséges vérképző sejtek nem tűnnek el, és a kóros klón elnyomása után a vérsejtek normális szaporodásának alapjául szolgálhatnak.

A krónikus mieloid leukémiát szakaszos lefolyás jellemzi. Az első, krónikus (inaktív) fázisban a kóros elváltozások fokozatosan súlyosbodnak, miközben kielégítő Általános állapot. A krónikus myeloid leukémia második fázisában - az akcelerációs szakaszban - a változások nyilvánvalóvá válnak, progresszív vérszegénység és thrombocytopenia alakul ki. A krónikus mieloid leukémia végső stádiuma a blastos krízis, amelyet a blastsejtek gyors extramedulláris proliferációja kísér. A nyirokcsomók, csontok, bőr, központi idegrendszer stb. a blastok forrásává válnak A blastos krízis fázisában a krónikus myeloid leukaemiában szenvedő beteg állapota meredeken leromlik, súlyos szövődmények alakulnak ki, amelyek a beteg halálával végződnek. . Egyes betegeknél az akcelerációs fázis hiányzik, a krónikus fázist azonnal blastos krízis váltja fel.

A krónikus mieloid leukémia tünetei

A klinikai képet a betegség stádiuma határozza meg. A krónikus szakasz átlagosan 2-3 évig tart, esetenként akár 10 évig is. A krónikus myeloid leukémia ezen szakaszát tünetmentes lefolyás vagy „enyhe” tünetek fokozatos megjelenése jellemzi: gyengeség, némi rossz közérzet, csökkent munkaképesség, hasi teltségérzet. A krónikus myeloid leukémiában szenvedő beteg objektív vizsgálata megnagyobbodott lépet mutathat ki. A vérvizsgálatok szerint a granulociták számának 50-200 ezer / μl-ig történő növekedését mutatják ki tünetmentes lefolyás betegségek és akár 200-1000 ezer / μl „enyhe” jelekkel.

A krónikus mieloid leukémia kezdeti szakaszában a hemoglobinszint némi csökkenése lehetséges. Ezt követően normokróm normocitás anémia alakul ki. Krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek vérkenetének vizsgálatakor a granulociták fiatal formái vannak túlsúlyban: mielociták, promyelociták, mieloblasztok. Vannak eltérések a normál szemcsézettségi szinttől egyik vagy másik irányban (bőséges vagy nagyon kevés). A sejtek citoplazmája éretlen, bazofil. Meghatározzuk az anizocitózist. Kezelés hiányában a krónikus fázis átmegy a gyorsulási fázisba.

Változásként a krónikus mielogén leukémia akcelerációs szakaszának kezdete jelezhető laboratóriumi mutatókés a beteg állapotának romlása. Előfordulhat a gyengeség fokozódása, a máj megnagyobbodása és a lép fokozatos megnagyobbodása. A krónikus mielogén leukémiában szenvedő betegek Klinikai tünetek vérszegénység és thrombocytopenia vagy thrombocytosis: sápadtság, fáradtság, szédülés, petechiák, vérzés, fokozott vérzés. A folyamatos kezelés ellenére a leukociták száma fokozatosan növekszik a krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek vérében. Ugyanakkor növekszik a metamielociták és mielociták szintje, lehetséges egyetlen blast sejtek megjelenése.

A robbanásválság kíséri éles romlás krónikus mieloid leukémiában szenvedő beteg állapota. Új kromoszóma-rendellenességek lépnek fel, a monoklonális neoplazma poliklonálissá alakul. A normál hematopoietikus hajtások gátlásával fokozódik a celluláris atipizmus. Kifejezett vérszegénység és thrombocytopenia figyelhető meg. A blasztok és promyelociták teljes száma a perifériás vérben több mint 30%, a csontvelőben - több mint 50%. A krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek fogynak és étvágytalanok. Az éretlen sejtek extramedulláris gócai (kloroma) vannak. Vérzés és súlyos fertőző szövődmények.

Krónikus mieloid leukémia diagnózisa

A diagnózist a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján állítják fel. A krónikus mielogén leukémia első gyanúja gyakran a granulociták szintjének növekedésével jelentkezik. általános elemzés vért, megelőző vizsgálatként vagy más betegséggel kapcsolatos vizsgálatként írják elő. A diagnózis tisztázására felhasználhatók a csontvelő szternális punkciójával nyert anyag szövettani vizsgálatának adatai, azonban a "krónikus myeloid leukémia" végső diagnózisa a Philadelphia kromoszóma kimutatása esetén PCR, fluoreszcens hibridizáció, vagy citogenetikai vizsgálatok.

Továbbra is vitatható az a kérdés, hogy a Philadelphia kromoszóma hiányában felállítható-e a krónikus myeloid leukémia diagnózisa. Sok kutató úgy véli hasonló esetekösszetett kromoszóma-rendellenességekkel magyarázható, amelyek miatt ennek a transzlokációnak az azonosítása nehézkessé válik. Egyes esetekben a Philadelphia kromoszóma reverz transzkripciós PCR-rel kimutatható. Negatív teszteredmények és a betegség atipikus lefolyása esetén általában nem krónikus mieloid leukémiáról beszélünk, hanem differenciálatlan mieloproliferatív/myelodysplasiás rendellenességről.

Krónikus mieloid leukémia kezelése

A kezelés taktikáját a betegség fázisától és a klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően határozzák meg. A krónikus szakaszban, tünetmentes lefolyással és enyhe laboratóriumi változásokkal, helyreállító intézkedésekre korlátozódnak. A krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegeknek ajánlott a munka- és pihenési rend betartása, étkezés, vitaminokban gazdag stb. A leukociták szintjének növekedésével buszulfánt alkalmaznak. A laboratóriumi paraméterek normalizálása és a lép csökkentése után a krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek fenntartó terápiát vagy buszulfán kezelést írnak elő. A sugárterápiát gyakran alkalmazzák a splenomegaliával járó leukocitózisra. A leukociták szintjének csökkenésével legalább egy hónapos szünetet kell tartani, majd áttérnek a buszulfános fenntartó terápiára.

A krónikus mieloid leukémia progresszív szakaszában lehetőség van egyetlen kemoterápiás gyógyszer vagy polikemoterápia alkalmazására. Mitobronitot, hexafoszfamidot vagy klór-etil-amino-uracilt használnak. Akárcsak a krónikus fázisban, intenzív osztály a laboratóriumi paraméterek stabilizálódásáig, ezt követően váltson fenntartó adagokra. A krónikus myeloid leukémia polikemoterápiás kurzusait évente 3-4 alkalommal megismétlik. Robbanásválság esetén hidroxi-karbamiddal történő kezelést végeznek. A terápia hatástalansága miatt leukocitaferézist alkalmaznak. Súlyos thrombocytopenia esetén vérszegénység, trombokoncentrátum és eritrocita tömeg transzfúziót végeznek. Kloromákkal sugárterápiát írnak elő.

A csontvelő-transzplantációt a krónikus mieloid leukémia első fázisában végzik. A betegek 70%-ánál hosszú távú remisszió érhető el. Ha indokolt, lépeltávolítást végeznek. A sürgősségi lépeltávolítás javasolt léprepedés vagy annak fenyegetése esetén, tervezett - hemolitikus krízisek, "vándorló" lép, visszatérő periszplenitisz és kifejezett lépmegnagyobbodás esetén, amelyet a szervek működési zavarai kísérnek. hasi üreg.

A krónikus mielogén leukémia prognózisa

A krónikus myeloid leukémia prognózisa számos tényezőtől függ, amelyek közül a döntő a kezelés megkezdésének pillanata (krónikus fázisban, aktivációs fázisban vagy blastos krízis idején). A krónikus myeloid leukémia kedvezőtlen prognosztikai jeleiként a máj és a lép jelentős növekedését tekintik (a máj 6 cm-rel vagy jobban kinyúlik a bordaív széle alól, a lép legalább 15 cm-rel), leukocytosis 100x10 9 felett. /l, thrombocytopenia kevesebb, mint 150x10 9 /l, thrombocytosis több mint 500x10 9 /l, a perifériás vér blastsejtek szintjének 1%-os vagy annál nagyobb növekedése, a promyelociták és blastsejtek összszintjének növekedése a perifériás vér legfeljebb 30%-át.

A krónikus mielogén leukémia rossz kimenetelének valószínűsége a tünetek számának növekedésével nő. A halál oka fertőző szövődmények vagy súlyos vérzések. A krónikus myeloid leukémiában szenvedő betegek átlagos várható élettartama 2,5 év, azonban a terápia időben történő megkezdésével és a betegség kedvező lefolyásával ez a szám több évtizedre is megnőhet.

A krónikus mieloid leukémia (krónikus myeloid leukémia) a mielopoiesis korai prekurzorainak sejtjeiből kialakuló, érett formákra differenciálódó hematoblasztózis, melynek morfológiai szubsztrátja az érő granulociták (neutrofilek).

Etiológia és patogenezis

Az etiológia és a patogenezis megfelel minden hematológiai rosszindulatú daganatnak. Kialakulása során a betegség egymás után halad át a monoklonális (jóindulatú) és poliklonális (rosszindulatú) szakaszokon. Ezenkívül a tumor korlátlan progressziója főként a hematopoiesis granulocita csírájában fejlődik ki, és néha (ritkán) a megakariociták megnövekedett generációjával kombinálódik.

A betegek többségében (95%) a granulopoiesis prekurzor sejtjeiben, granulocitákban, monocitákban, valamint eritrokariocitákban és megakariocitákban kóros Philadelphia kromoszóma (Ph-kromoszóma) mutatható ki, amely t (9; 22) transzlokációt hordoz. Jellemző a limfocitákban való hiánya.

A krónikus mieloid leukémia példáján először mutatták ki egy rosszindulatú betegség és egy specifikus genetikai anomália kapcsolatát. Mikor ezt a betegséget ilyen jellegzetes anomália a kromoszóma transzlokáció, amely az úgynevezett Philadelphia kromoszóma kariotípusának jelenlétében nyilvánul meg, amelyet P. Nowell (University of Pennsylvania) és D. Hungerford (Fox Chase Cancer Center) kutatók írtak le 1960-ban Philadelphiában (Pennsylvania, USA).

Ezzel a transzlokációval a 9. és 22. kromoszóma szakaszai felcserélődnek. Ennek eredményeként a 22. kromoszómából származó BCR gén és a 9. kromoszómából származó ABL gén egy fragmense egyesül, és rendellenes BCR-ABL fúziót képez. Ennek az abnormális fúziós génnek a termékei lehetnek 210 (p210) vagy ritkábban 185 kDa (p185) molekulatömegű fehérjék. Mivel az ABL fehérje általában tirozin kináz domént tartalmaz, és szabályozza a tirozin kináz enzim termelését, a mutáns gén terméke szintén tirozin kináz, de helytelenül.

A BCR-ABL fehérje kölcsönhatásba lép az interleukin 3 celluláris receptorának egyik alegységével. A BCR-ABL gén transzkripciója folyamatosan megy végbe, és nem szükséges más fehérjéknek aktiválnia. A BCR-ABL aktiválja a sejtciklust irányító jelátviteli kaszkádot, felgyorsítva a sejtosztódást. Ezenkívül a BCR-ABL fehérje gátolja a DNS-javítást, ami genom instabilitást okoz, és érzékenyebbé teszi a sejtet további genetikai rendellenességekre.

A BCR-ABL aktivitás a krónikus mielogén leukémia patofiziológiai oka. A BCR-ABL-függő tirozin kináz termelése kulcsszerepet játszik a leukémiás sejtek átalakulásában. Az állandóan magas tirozin-kináz aktivitás kontrollálatlan sejtburjánzáshoz vezet, gátolja azok programozott öregedését és elhalását, és fokozza a leukémiás sejtek felszabadulását a csontvelőből a vérbe.

Mivel a BCR-ABL fehérje természetét és tirozin kináz aktivitását tanulmányozták, célzott terápiákat fejlesztettek ki ennek az aktivitásnak a specifikus gátlására. A tirozin-kináz inhibitorok hozzájárulhatnak a betegség teljes remissziójához, ami ismét megerősíti a BCR-ABL vezető szerepét a betegség kialakulásában.

Az akut mieloid leukémiától eltérően a krónikus mieloid leukémia érett fehérséget eredményez vérsejtekés a vérlemezkék, amelyek teljes mértékben ellátják funkcióikat. Ez a fontos különbség az akut leukémiától magyarázza a krónikus mieloid leukémia kevésbé súlyos kezdeti lefolyását.

A BCR-ABL transzlokációt okozó közvetlen ok gyakorlatilag ismeretlen. Bármilyen káros környezeti tényezőnek, öröklődésnek vagy tápanyagnak a betegség előfordulási gyakoriságának növekedésére gyakorolt ​​hatását nem azonosították.

Egyes betegeknél ennek a mutációnak az oka a nagyon nagy dózisú sugárzás. Ezt a hatást a legszélesebb körben a második világháború alatti nukleáris bombázást túlélő japánoknál tanulmányozták. A nukleáris bombázást követően túlélőknél a betegség előfordulási gyakorisága 30-50-szeresére nőtt, és a csúcsot a sugárterhelést követő 5-12 éves időszakban figyelték meg. A kockázat kismértékű növekedése is előfordul néhány olyan betegnél, akik kaptak nagy dózisok sugárterápia más típusú rák kezelésére.

Feltételezhető, hogy a legtöbb esetben a krónikus mieloid leukémia oka belső genetikai instabilitás lehet.

Tünetek és diagnózis

A betegség klinikai és hematológiai képe kiterjedt (jóindulatú) és terminális (rosszindulatú) szakaszokat foglal magában.

A betegség kezdeti időszaka

A betegség kezdeti szakasza tünetmentes. Krónikus myeloid leukémia gyanítható neutrofil leukocitózis jelenlétében (15x10 9 /l-ig), egyetlen mielocitákra és metamyelocitákra való eltolódással, amely általában a lép mérsékelt megnagyobbodásával jár, amelyet ultrahang vizsgálat. A lép ezekben az esetekben általában nem tapintható. A betegség korai diagnózisa a Ph kromoszóma kimutatásával lehetséges. A betegség klinikai megnyilvánulása abban az időszakban jelentkezik, amikor a daganat a csontvelőben általánossá válik, más szervekben myeloid proliferációval.

a betegség előrehaladott stádiuma

A betegség előrehaladott stádiumában vannak általános tünetek mérgezés okozta: izzadás, általános gyengeség, enyhe láz, légszomj járás közben, fáradtság, fokozatos fogyás. A csontfájdalom, a nehézség érzése és a fájdalom a jobb és a bal hipochondriumban a mieloproliferatív szindróma megnyilvánulásaihoz kapcsolódnak.

A máj és különösen a lép megnagyobbodása a krónikus mielogén leukémia jellegzetes jele. A splenomegalia a betegek 95% -ánál figyelhető meg, és általában korrelál a leukocitózis progressziójával. Fokozatosan a lép sűrűsödik, fájdalommentessé válik, széle lekerekedik, rajta egyértelműen kirajzolódik az incisura. A hiperurikémiás szindróma a daganatsejtek fokozott bomlása következtében alakul ki, és a vér magas húgysavtartalma és a vesékben kialakuló kövek jellemzik.

A magas leukocitózis (több mint 300x10 9 /l) leukosztázist és keringési zavarokat okozhat az agyban és a falakban gyomor-bél traktus, amit gyakran bonyolít a vérzés és a DIC. A nyirokcsomók ebben az időszakban általában nem változnak. Néha mérsékelt növekedés tapasztalható (legfeljebb 1 cm).

A kiterjesztett stádiumban a perifériás vérben magas (akár 50x10 9 /l vagy több) neutrofil leukocitózis észlelhető, a leukocita képlet eltolódása egyetlen promyelocitákra és metamyelocitákra. Jellemző a basophilia vagy eosinophilia jelenléte, esetenként bazofil-eozinofil asszociáció, a betegek 25-30%-ánál thrombocytosis (max. 2000x10 9 /l), valamint egyedi eritrokariociták észlelhetők. Ebben a stádiumban nem jellemző a vérszegénység, a hemoglobintartalom nem kevesebb, mint 100 g/l.

A csontvelő kitágult stádiumú pontja sejtelemekben gazdag. A mielogram változásait a normál mielopoézis kóros granulocita klónnal való helyettesítése jellemzi, aminek következtében a leukociták / eritrociták aránya 20/1-re nő. A megakariocita csíra hiperpláziája is fennáll, amelynek mértéke korrelál a perifériás vér trombocitózisával.

A trefin biopszia szövettani képét a csontszövet kifejezett reszorpciója jellemzi. A zsírsejteket granulociták helyettesítik. A csontvelő üregei a granulocita sorozat elemeivel vannak kitöltve az érés különböző szakaszaiban, nagyszámú neutrofillel. Az eritropoézis megmarad. A megakariocita vonal hiperplasztikus.

A citokémiai elemzés az aktivitás jelentős csökkenését mutatja alkalikus foszfatázérett neutrofilekben, ami az fémjel krónikus mieloid leukémia. A mieloperoxidáz aktivitása mind az érett neutrofilekben, mind a promyelocitákban és mielocitákban csökken.

A lép pontjában myeloid sejtek proliferációja található. A citogenetikai elemzés során az esetek 95-96%-ában kóros Ph kromoszómát mutatnak ki - t (22; 9).

A betegség végső stádiuma

A betegség előrehaladott stádiumának átalakulása terminális stádiumba fokozatosan megy végbe, különösen a citosztatikus kezelésben részesülő betegeknél. A betegekben a csontvelő, a máj, a lép, a nyirokcsomók és más szervek és szövetek teljes mieloid proliferációja alakul ki. Tartós láz figyelhető meg, az általános gyengeség előrehalad, a testsúly csökken. A máj és gyorsabb ütemben a lép további megnagyobbodása, valamint perifériás nyirokcsomók észlelhetők.

jellemző tulajdonság terminál szakasz Leukémiák előfordulása a bőrben, amelyek képesek áttétet képezni a bőrben és más szervekben is. A leukémidák barnás vagy rózsaszín színűek, enyhén emelkednek a bőr fölé, sűrű szerkezetűek, tapintásra fájdalommentesek.

A perifériás vérben a terminális stádiumban vérszegénység, thrombocytopenia és néha leukocitopénia található. Ezek a változások megbízható "jelzőként" szolgálnak a terminális időszak kezdetére vonatkozóan. Gyakran előfordul egy jelentős bazofília, amelyet mind érett, mind fiatal formák (robbanások előtt) képviselnek. A terminális stádium természetes megnyilvánulása a blastos formák százalékos arányának fokozatos növekedése a vérben. Ezt a folyamatot gyakran megelőzi a leukocita képlet "fiatalítása" - a promyelociták és metamielociták százalékos aránya nő.

Robbanásválság

A myeloid proliferáció folyamatának jelentős aktiválódása blasztos krízisek kialakulásához vezet, ami a terminális stádium során klinikai és hematológiai állapotromlásnak tekintendő. A közelgő blastos krízis korai jele a citosztatikus terápiával szembeni rezisztencia kialakulása.

Klinikailag a blastos krízist az jellemzi erőteljes fájdalom csontokban és ízületekben, magas láz fertőzés jelei nélkül, vérzéses szindróma (bőrmegnyilvánulások, különféle vérzések), duzzadt nyirokcsomók szarkóma növekedési gócokkal, amelyek bármely szervben is kialakulhatnak, és működésük megsértésével járnak. Progresszív fogyás, a lép rohamos növekedése következik be, melyben gyakran szívinfarktus gócok lépnek fel. Ugyanakkor a szerv tapintásra élesen fájdalmassá válik, a peritoneum súrlódása hallható rajta. A válság súlyosságát súlyosbítják a fertőzések, amelyek a neutrofilek fagocitáló aktivitásának, a lizozim és a β-lizinek szintjének csökkenésével járnak a vérszérumban.

A blasztos krízis időszakában a hemogramot a promyelociták számának jelentős növekedése jellemzi - több mint 10%, a mieloblasztok - akár 60% és több, amelyek között lehetnek limfoblasztok (30%) és megakarioblasztok (10%), amelyek bejutnak a vérbe és a "lép" frakciójukból .

A blastos krízis során a mielogram sejtek nagy részét a különféle formák blasztok: túlnyomórészt myeloblastok vagy limfoblasztok, vagy myelomonoblastok, vagy monoblasztok, eritroblasztok, megakarioblasztok. A blasztkrízis specifikus hematológiai formáját citokémiai és citogenetikai analízissel állapítják meg. A blastos krízis három típusa létezik: myeloblast, eritroblaszt és limfoblaszt.

Megkülönböztető diagnózis

A krónikus myeloid leukémia differenciáldiagnózisát elsősorban myeloid típusú leukemoid reakciókkal és szubleukémiás mielózissal végezzük.

A mieloid típusú leukemoid reakciók tuberkulózisban, szepszisben, kábítószer-mérgezések, rosszindulatú daganatok csontvelői áttétekkel, lebenyes tüdőgyulladás. A hemogram különböző fokú leukocitózist mutat ki, a neutrofil sorozat eltolódásával egyedi promyelocitákra és mielocitákra. A krónikus mieloid leukémiától eltérően hiányzik a bazofil-eozinofil asszociáció és a leukémiás blasztémia.

A leukemoid reakcióval járó mielogramon nincs kifejezett sejtproliferáció, valamint kóros blast transzformáció, rákban rosszindulatú daganatsejtek mutathatók ki. A leukemoid reakciók extramedulláris hematopoiesis gócok nélkül mennek végbe, és a kiváltó faktor megszűnése után eltűnnek.

Szubleukémiás myelosis 40 év felettieknél fordul elő, jóindulatú (krónikus) és rosszindulatú (akut) lefolyása is lehetséges. A legtöbb beteg súlyos splenomegalia, 50% - hepatomegalia. Kialakulhat portális hipertónia szindróma, vérszegénység, hemorrhagiás szindróma, fertőző szövődmények.

A szubleukémiás myelosis hemogramja neutrofil leukocitózist mutat - 20-30x10 9 /l, myelocytákra való eltolódással, néha egyetlen myeloblaszt is előfordul, a betegek 50% -a trombocitózisban szenved, a legtöbb beteg normokróm anémiában, anisocytosisban, poikilocytosisisban, iserythrocytosisisban szenved. Az alkalikus foszfatáz aktivitása, ellentétben a krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegekkel, nem csökken az érett neutrofilekben.

A csontvelő aspirációja nehéz. A mielogramon a neutrofilek éretlen formáinak százalékos aránya megnövekszik, a szövettani vizsgálat a krónikus mieloid leukémiával ellentétben a csontszövet tömeges proliferációját, a csontvelő térfogatának és üregeinek csökkenését mutatja. rostos szövet. A csontok (medence, csigolyák, csőcsontok) röntgenfelvételén a normál trabekuláris szerkezet elveszik, a kérgi réteg megvastagszik, csontüregek eltüntetett. Krónikus mieloid leukémiában ezek a változások nem fejeződnek ki.

Előrejelzés és kockázati kategóriák

A krónikus myeloid leukaemiás betegek populációjában a különböző kockázati kategóriájú csoportok azonosítása nagy jelentőséggel bír a betegség további lefolyásának megítélésében, a megfelelő kemoterápia kiválasztásában és eredményeinek előrejelzésében.

Alapján modern kutatás A legjelentősebb kedvezőtlen prognosztikai tényezők (a diagnózis időszakában) a következők:

1. az eritrociták hemoglobintartalma kevesebb, mint 100 g/l;
2. a blastemia és a csontvelő-blasztózis szintje 3% felett van;
3. a splenomegalia mértéke - 5 vagy több centiméterrel a bordaív széle alatt;
4. 4% feletti eosinophilia a vérben.

Azok a betegek, akiknél ez a tünet nem jelentkezik, az alacsony kockázatú, az 1-2 faktorral rendelkezők a közepes kockázati kategóriába, a 3 vagy több faktor a magas kockázatú kategóriába tartoznak. Az alacsony és közepes kockázatú betegek átlagos várható élettartama 3-4 év.

A halálozás fő oka a blastos krízis (90%), a második ok a leukémia gyors progressziója. A teljes gyógyulás csak kiválasztott, csontvelő-transzplantáción átesett betegeknél lehetséges.

Kezelés

Cél modern terápia- a Ph-pozitív tumorklón maximális szuppressziója és a normális vérképzés helyreállítása. A teljes citogenetikai válasz és a nagy molekuláris válasz elérése a hosszú távú progressziómentes túlélés korai kedvező prognosztikai mutatói, ha folytatják. állandó terápia. A kezelés ambuláns alapon végezhető.

A terápia módszereinek megválasztását a betegség stádiuma és a prognosztikai kockázat kategóriája határozza meg. Jelenleg három olyan kezelés létezik, amelyek javíthatják a krónikus mieloid leukémia prognózisát:

1. tirozin-kináz-gátlókkal (célzott terápiás gyógyszerek) végzett kezelés,
2. interferon-alfa terápia,
3. csontvelő-transzplantáció kompatibilis donortól.

A célzott terápiák megjelenése előtt az elsődleges kezelés a kemoterápia volt olyan gyógyszerekkel, mint a hidroxi-karbamid, buszulfán és citarabin. Nagy dózisú kemoterápiát is alkalmaznak a csontvelősejtek elpusztítására a közelgő transzplantáció előtt.

Terápia tirozin kináz inhibitorokkal

Jelenleg a krónikus mieloid leukémia fő és leghatékonyabb kezelése a tirozin-kináz gátlókkal végzett célzott (célzott) terápia, amely a legtöbb betegnél lehetővé teszi a betegség jó és hosszú távú kontrollálását. A tirozin-kináz inhibitorokkal végzett kezelés jelentősen megváltoztatta ennek a súlyos betegségnek a prognózisát, többszörösére javítva az általános túlélést, és lehetővé tette a leukémiás klón maximális szuppresszióját.

Az imatinib (Gleevec) egy új típusú rákellenes gyógyszer, amely egy olyan molekula, amely behelyezi magát az ABL-tirozin kináz helyébe, és megszakítja a leukémia sejtek ellenőrizetlen szaporodását. A gyógyszer blokkolja (gátolja) a tirozin-kináz enzimet, amely az őssejtek patogén leukocitákká történő szaporodását okozza. Jelenleg az Imatinib gyógyszer mellett két másik gyógyszert is használnak ebből a csoportból: Dasatinib (Sprycel) és Nilotinib (Tasigna).

Az Imatinib hatékonyságát számos nemzetközi tanulmány ismételten kimutatta. Nagy randomizált klinikai vizsgálat Az IRIS (International Radomized Study IFN + Ara - C vs Imatinib) kimutatta, hogy ha korábban krónikus mieloid leukémia kezelésben nem részesült betegeknél Imatinibbel kezelik, a betegek 95%-ánál teljes klinikai és hematológiai remissziót, 76 betegnél teljes citogenetikai remissziót érnek el. %. 54 hónapos követés után a krónikus fázisban imatinib-kezelést megkezdő betegek 93%-a nem mutatott progresszió jeleit, és a túlélési arány 90% volt. A betegek 84%-ánál nem voltak hematológiai vagy citogenetikai recidíva jelei.

Az imatinib a krónikus mieloid leukémia kezelésére szolgáló első vonalbeli gyógyszer, amely az orosz betegek számára ingyenesen elérhető a gyógyszertámogatási program keretében. Az Imatinib-kezelés célzott kezelését azonnal a krónikus mieloid leukémia diagnózisa után kell alkalmazni. Ez a terápiás innováció gyors és jelentős előrelépéshez vezetett a betegség kezelésében, valamint fontos változásokhoz vezetett a betegkezelésben.

Az imatinib-kezelést akkor is folytatni kell, ha minden vizsgálat a betegség remisszióját jelzi. Ha a betegség a kezelés kezdetétől rezisztens az imatinibre, vagy a gyógyszer szedése közben rezisztencia alakul ki, akkor az orvos fontolóra veheti a beteg átállítását a célzott terápiás szerek csoportjából egy másik gyógyszerre (Dasatinib, Nilotinib) vagy más módszerekre. a kezelésről.

Interferon alfa terápia

A korai időszakban (a diagnózist követő 12 hónapon belül) alfa-interferon-készítményekkel (α-interferon) történő terápia írható elő. Az alfa-interferont a leukocitózis hidroxi-karbamiddal történő előzetes normalizálása után írják fel. Az alfa-interferon alkalmazása, ha sikeres, jelentősen lelassítja a betegség kialakulását.

A kezelés során az alfa-interferon adagja növekszik: 1 hét - 3 millió NE naponta, 2 hét - 5 millió NE naponta, a következő napokban a gyógyszer adagját fokozatosan emelik a maximálisan tolerálható értékig (6-10 millió). NE). A kezelés hosszú távú, hemogram (heti 1 alkalom), mielogram (6 hónaponként 1 alkalommal) ellenőrzésével és citogenetikai vizsgálatokkal. A betegek 86%-ánál teljes hematológiai remisszió érhető el.

Közepes és magas kockázatú betegcsoportokban az alfa-interferon monoterápia kevésbé hatékony, és citosztatikus szerrel (citarabin, citozar) való kombinációt igényel. Az interferonterápia a terminális szakaszban hatástalan.

Az alfa-interferon kezelés mellé mellékhatások is társulhatnak: hidegrázás, láz, étvágytalanság, melyeket a paracetamol szedése megelőz. A kezelés későbbi szakaszaiban depresszió, károsodott máj- és vesefunkció, alopecia kialakulása lehetséges. Ezeket a gyógyszer adagjának csökkentésével vagy ideiglenes megszüntetésével korrigálják.

Csontvelő átültetés

Allogén csontvelő-transzplantáció kiterjesztett krónikus stádium betegség biztosítja a teljes klinikai és hematológiai remisszió kialakulását az 50 év alatti betegek 70%-ánál. Fiatal betegeknél az előrehaladott stádium korai szakaszában alkalmazva ez a módszer gyakran el lehet érni a teljes gyógyulást.

A csontvelő-transzplantáció célja a beteg csontvelőjének teljes helyettesítése egészséges csontvelővel, amely nem tartalmaz Philadelphia kromoszómamutációval rendelkező sejteket. A csontvelő-transzplantáció előtt nagy dózisú kemoterápiát adnak a csontvelő vérképző sejtjeinek teljes elpusztítására. A donor őssejtjeit ezután a páciens vérébe fecskendezik. Az átültetett őssejtek új, egészséges vérsejteket eredményeznek.

A csontvelő-transzplantáció jelentős korlátai közé tartozik nagy valószínűséggel a szövődmények és a hisztokompatibilis donor hiánya miatti korai mortalitás (20-40%) (legfeljebb 70%).

Kezelés hidroxi-karbamiddal vagy buszulfánnal

Azon betegek kezelésére, akik nem reagálnak tirozin-kináz-gátlókra, interferon-terápiára, és nem esnek át transzplantációra, hidroxi-karbamidot (Hydrea) vagy buszulfánt (Myelosan, Mileran) alkalmaznak.

A hidraa adagját a kezdeti leukocitózis határozza meg: 100x10 9 / l felett napi 50 mg / kg szájon át, leukocitózis esetén 40-100x10 9 / l - 40 mg / kg, 5-ös leukocitaszámmal. 15x10 9 / l - 20 mg / kg . A kezelés pozitív hatására a leukocitózis 3-7x10 9 /l-re csökken, a fenntartó terápiát alacsony dózisú (napi 10 mg / kg) hidrával végezzük.

A myelosan leukocitózisra 30-50x10 9 /l 2-4 mg/nap dózisban, 60-150x10 9 /l - 6 mg/nap leukocitaszámmal, 150x10 9 /l-8 feletti leukocitózis esetén. mg / nap. A gyógyszer teljes adagja 250-300 mg. A fenntartó terápia során a mielozánt hetente egyszer 2-4 mg dózisban alkalmazzák. A kezelés során gyakran alakulnak ki szövődmények: elhúzódó myelosuppressio, tüdő- és csontvelőfibrózis, hiperpigmentáció.

Sugárkezelés

A sugárterápiát (a lép besugárzását) a krónikus mieloid leukémia elsődleges kezelésében alkalmazzák, amikor a fő klinikai tünet a lépmegnagyobbodás, és a vérben a leukociták száma meghaladja a 100x10 9 /l-t. A besugárzást leállítják, ha a leukocitózis 7-10x10 9 /l-re csökken.

Műtéti beavatkozás

Bizonyos esetekben szükség van a lép eltávolítására a krónikus mielogén leukémia komplex kezelésének részeként. A splenectomia általában szükséges intézkedés. Léprepedéssel, súlyos hypersplenismussal a fejlődéssel együtt végzik hemolitikus anémiaés thrombocytopenia, valamint olyan esetekben ismétlődő szívrohamok lép a csontvelőben bekövetkező robbanásszerű átalakulási jelenségek nélkül.

Kezelés a betegség végső szakaszában

A terminális stádiumban a kezelést a robbanásválságok lehetőségeinek megfelelően végzik. A krízis mieloblasztos és eritroblasztos változataiban ugyanazt a kezelést végezzük, mint az akut myeloid leukémiában. A krízis limfoid változatában szenvedő betegeknél akut limfoblaszt leukémia kezelési programokat alkalmaznak, amelyek prednizolont, vinkrisztint, daunorubicint, L-aszparaginázt tartalmaznak.

Fenntartó terápiaként COAP-programokat (ciklofoszfamid, vinkrisztin, citarabin, prednizolon) alkalmaznak 3 havonta 1 kúra gyakorisággal, és állandó bevitellel a 6-merkaptopurin (napi) és a metotrexát (heti 1 alkalommal) kúrák között. A csontvelő-transzplantáció robbanásválság idején hatástalan.

Az alapterápia mellett kiegészítő kezelés elsősorban a szövődmények kijavítására irányul: fertőző ( antibakteriális szerek), vérzéses (vérlemezke tömeg), anémiás (vörösvértesttömeg-transzfúzió). Emellett széles körben alkalmazzák a méregtelenítő és helyreállító szereket.

A kezelés hatékonyságának kritériumai

Teljes remisszió. A betegség klinikai megnyilvánulásainak normalizálása, a leukociták szintje nem haladja meg a 9x10 9 / l-t, normál leukocita képlet, normál szinten hemoglobin és vérlemezkék. Csontvelősejtek t(9;22) transzlokációval at citológiai vizsgálat hiányzó.

Részleges remisszió. A betegség fő tüneteinek eltűnése, a mérsékelt splenomegalia, a leukociták szintje több mint 10x10 9 / l, a vérlemezkék száma kevesebb, mint 350x10 9 / l. A körülbelül 35%-os transzlokációs t (9; 22) csontvelősejtek citológiai vizsgálata során 36-85%-ra való növekedésük minimális kezelésre adott választ jelez.

Nincs remisszió. Splenomegalia, a leukociták szintje több mint 20x10 9 /l, a t(9;22) transzlokációval rendelkező sejtek száma a csontvelőben több mint 86%.

A terápiára adott válasz típusai

1. A hematológiai választ a vérösszetétel normalizálódásának kezdete és a lép méretének csökkenése jellemzi. A hematológiai válasz elérése fontos, de nem garantálja, hogy a betegség teljesen kontrollált.
2. A citogenetikai választ a transzlokáció teljes vagy részleges eltűnése (a Philadelphia kromoszóma teljes vagy részleges hiánya) jellemzi.
3. A kezelésre adott molekuláris válasz határozza meg a BCR-ABL fehérje eltűnésének mértékét.

Meghatározás. A krónikus mieloid leukémia egy mieloproliferatív betegség, amelynek során progenitor sejtek tumoros csontvelői klónja képződik, amely képes differenciálódni egy túlnyomórészt neutrofil sorozat érett granulocitáivá.

ICD10: C92.1 - Krónikus mieloid leukémia.

Etiológia. A betegség etiológiai tényezője egy látens vírussal való fertőzés lehet. Az ionizáló sugárzás, a toxikus hatások kiváltó faktorok lehetnek, amelyek felfedik a látens vírus antigénjeit. Megjelenik egy kromoszóma-rendellenesség - az úgynevezett Philadelphia kromoszóma. Ez a 22-es kromoszóma hosszú karjának egy részének a 9-es kromoszómára való kölcsönös áthelyezésének eredménye. A 9-es kromoszóma tartalmazza az abl proto-onkogént, a 22-es kromoszóma pedig a c-sis proto-onkogént, amely a majom-szarkóma vírus sejthomológja (vírus-transzformáló gén), valamint a bcr gént. A Philadelphia kromoszóma minden vérsejtben megjelenik, kivéve a makrofágokat és a T-limfocitákat.

Patogenezis. Az etiológiai és kiváltó tényezőknek való kitettség eredményeként egy progenitor sejtből származó tumorklón jelenik meg a csontvelőben, amely képes differenciálódni érett neutrofilekké. A tumorklón a csontvelőben terjed, kiszorítva a normál vérképző hajtásokat.

Hatalmas számú neutrofil jelenik meg a vérben, összehasonlítható a vörösvértestek számával - leukémia. A hyperleukocytosis egyik oka a Philadelphia kromoszómához tartozó bcr és abl gének kizárása, ami késlelteti a neutrofilek végső kifejlődését az apoptózis antigének expressziójával (természetes halál) a membránjukon. A fix lép makrofágoknak fel kell ismerniük ezeket az antigéneket, és el kell távolítaniuk a vérből a régi, elavult sejteket.

A lép nem tud megbirkózni a neutrofilek tumorklónból való pusztulási sebességével, aminek következtében kezdetben kompenzációs lépmegnagyobbodás alakul ki.

A metasztázissal kapcsolatban a bőrben, más szövetekben és szervekben daganatos vérképzés gócai vannak. A lép leukémiás beszűrődése hozzájárul annak még nagyobb növekedéséhez. A hatalmas lépben a normál eritrociták, leukociták és vérlemezkék is intenzíven pusztulnak. Ez a hemolitikus anémia és a thrombocytopeniás purpura egyik vezető oka.

A mieloproliferatív daganat fejlődése és metasztázisa során mutációkon megy keresztül, és monoklonálisból multiklonálissá válik. Ezt bizonyítja a philadelphiai kromoszóma-rendellenességektől eltérő kariotípusú sejtek megjelenése a vérben. Ennek eredményeként blastsejtek kontrollálatlan tumorklónja képződik. Akut leukémia van. A szív, a tüdő, a máj, a vesék leukémiás beszűrődése, a progresszív vérszegénység, thrombocytopenia összeegyeztethetetlen az élettel, a beteg meghal.

klinikai kép. A krónikus myeloid leukémia klinikai fejlődésének három szakaszán megy keresztül: kezdeti, előrehaladott jóindulatú (monoklónus) és terminális rosszindulatú (poliklonális).

kezdeti szakaszban a csontvelő mieloid hiperpláziájának felel meg a perifériás vér kis változásaival kombinálva, mérgezés jelei nélkül. A betegség ebben a szakaszban nem mutat klinikai tüneteket, és gyakran észrevétlen marad. Csak elszigetelt esetekben a betegek tompa, fájó fájdalmat érezhetnek a csontokban, és néha a bal hypochondriumban. Krónikus mielogén leukémia kezdeti szakaszban„tünetmentes” leukocytosis véletlenszerű észlelésével, majd szegycsont punkcióval lehet felismerni.

A kezdeti szakaszban végzett objektív vizsgálat a lép enyhe megnagyobbodását tárhatja fel.

Kibővített színpad a csontvelőn kívüli mérsékelt metasztázissal (leukémiás infiltráció) járó monoklonális tumorburjánzás időszakának felel meg. Jellemzője a betegek progresszív általános gyengeségre, izzadásra vonatkozó panaszai. Testsúlycsökkenés. Hajlamos az elhúzódó megfázásra. Zavarja a csontok fájdalma, a bal oldalon a lép régiójában, a növekedés, amelyet a betegek észrevesznek magukon. Egyes esetekben elhúzódó subfebrilis állapot lehetséges.

Az objektív vizsgálat súlyos splenomegaliát mutatott ki. A szerv a hasüreg térfogatának felét is elfoglalhatja. A lép sűrű, fájdalommentes és rendkívül kifejezett splenomegaliával - érzékeny. Lépinfarktus esetén hirtelen intenzív fájdalom jelentkezik a has bal felében, a peritoneális súrlódás zaja az infarktus zóna felett, a testhőmérséklet emelkedik.

Ha a kezét a szegycsontra nyomja, a beteg éles fájdalmat érezhet.

A legtöbb esetben mérsékelt hepatomegalia észlelhető a szerv leukémiás beszűrődése miatt.

Más szervek károsodásának tünetei megjelenhetnek: gyomor- és nyombélfekély, szívizom dystrophia, mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás, leukémiás infiltráció és/vagy retinavérzés, menstruációs zavarok nőknél.

A neutrofil magok lebomlása során fellépő túlzott húgysavtermelés gyakran húgysavkövek képződéséhez vezet a húgyutakban.

terminál szakasz megfelel a poliklonális csontvelő-hiperplázia periódusának, amelyben a különböző tumorklónok többszörös metasztázisai vannak más szervekben és szövetekben. A myeloproliferatív akceleráció és a blastos krízis szakaszára oszlik.

fázis mieloproliferatív gyorsulás a krónikus myeloid leukémia kifejezett súlyosbodásaként jellemezhető. A betegség összes szubjektív és objektív tünete súlyosbodik. Folyamatosan aggódik a csontok, ízületek és a gerinc súlyos fájdalmai miatt.

A leukemoid infiltráció kapcsán a szív, a tüdő, a máj és a vese súlyos elváltozásai lépnek fel.

A megnagyobbodott lép a hasüreg térfogatának akár 2/3-át is elfoglalhatja. Leukemidek jelennek meg a bőrön - rózsaszín vagy barna foltok, kissé megemelkednek a bőr felszíne felett, sűrűek, fájdalommentesek. Ezek blastsejtekből és érett granulocitákból álló tumor infiltrátumok.

Megnagyobbodott nyirokcsomók derülnek ki, amelyekben szilárd daganatok, például szarkómák alakulnak ki. A szarkómás növekedési gócok nemcsak a nyirokcsomókban, hanem bármely más szervben, csontokban is előfordulhatnak, ami megfelelő klinikai tünetekkel jár.

Hajlamos a szubkután vérzésekre - trombocitopéniás purpurára. Vannak hemolitikus anémia jelei.

A vér leukociták tartalmának éles növekedése miatt, amely gyakran meghaladja az 1000 * 10 9 / l szintet (igazi "leukémia"), a hiperleukocitózis klinikai szindróma légszomjjal, cianózissal és a központi idegrendszer károsodásával. , mentális zavarokban nyilvánul meg, látóideg ödéma miatti látásromlás.

Robbanásválság a krónikus mieloid leukémia legélesebb exacerbációja, és klinikai és laboratóriumi adatok szerint akut leukémia.

A betegek állapota súlyos, lesoványodott, nehezen fordul meg az ágyban. Zavarják őket erős csont-, gerincfájdalmak, legyengítő láz, erős izzadás. A bőr halvány cianotikus, többszínű zúzódásokkal (trombocitopéniás purpura), rózsaszín vagy barna leukémiás gócokkal. A sclera icterusa észrevehető. Sweet-szindróma alakulhat ki: akut neutrofil dermatosis magas lázzal. A dermatózist fájdalmas pecsétek, esetenként nagy csomók jellemzik az arc, a karok, a törzs bőrén.

A perifériás nyirokcsomók megnagyobbodtak, sűrűségük köves. A lép és a máj a lehető legnagyobb méretre megnagyobbodott.

A leukémiás infiltráció következtében súlyos szív-, vese- és tüdőelváltozások lépnek fel szív-, vese- és tüdőelégtelenség tüneteivel, ami a beteg halálához vezet.

Diagnosztika.

A betegség kezdeti szakaszában:

Teljes vérkép: az eritrociták és a hemoglobin száma normális vagy enyhén csökkent. Leukocitózis 15-30*10 9 /l-ig a leukocita képlet balra tolódásával mielocitákra és promyelocitákra. Basophilia, eosinophilia, mérsékelt thrombocytosis figyelhető meg.

Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett húgysavszint.

Sternális pont: megnövekedett granulocita vonal sejttartalma fiatal formák túlsúlyával. A robbanások száma nem haladja meg a normál érték felső határát. A megakariociták száma nő.

A betegség előrehaladott stádiumában:

Általános vérvizsgálat: a vörösvértest-tartalom, a hemoglobin mérsékelten csökkent, a színindex körülbelül egy. Retikulocitákat, egyetlen eritrocitát észlelünk. Leukocitózis 30-300*10 9 /l és felette. A leukocita képlet éles eltolódása balra a mielocitákhoz és a mieloblasztokhoz. Az eozinofilek és bazofilek száma megnövekszik (eozinofil-bazofil asszociáció). A limfociták abszolút tartalma csökken. Trombocitózis, elérve a 600-1000 * 10 9 /l-t.

A leukociták hisztokémiai vizsgálata: a neutrofilekben az alkalikus foszfatáz tartalma élesen csökken.

Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett húgysav, kalcium szint, csökkent koleszterinszint, fokozott LDH aktivitás. A bilirubin szintje emelkedhet a lép vörösvértesteinek hemolízise miatt.

Sternális pont: magas sejttartalmú agy. A granulocita vonalak sejtszáma szignifikánsan megnövekedett. A robbanás nem több, mint 10%. Sok megakariocita. Az eritrokariociták száma mérsékelten csökken.

Citogenetikai elemzés: a vér, a csontvelő, a lép mieloid sejtjeiben a Philadelphia kromoszóma kimutatható. Ez a marker hiányzik a T-limfocitákból és a makrofágokból.

A betegség terminális szakaszában a mieloproliferatív akceleráció fázisában:

Teljes vérkép: a hemoglobin és az eritrociták jelentős csökkenése anisochromia, anisocytosis, poikilocytosis kombinációjával. Egyedi retikulociták láthatók. Neutrophil leukocytosis, eléri az 500-1000 * 10 9 /l-t. A leukocita képlet éles eltolódása balra a blastok felé. A blastok száma elérheti a 15%-ot, de nincs leukémiás zuhanás. A bazofilek (legfeljebb 20%) és az eozinofilek tartalma meredeken megnövekedett. Csökkent vérlemezkeszám. Funkcionálisan hibás megatrombocita, megakariociták magjainak fragmentumai derülnek ki.

Sternalis pont: az eritrocita csíra szignifikánsan elnyomódik, mint az előrehaladott stádiumban, megnő a myeloblast sejtek, eozinofilek és bazofilek tartalma. Csökkent a megakariociták száma.

Citogenetikai elemzés: myeloid sejtekben a krónikus mieloid leukémia specifikus markere, a Philadelphia kromoszóma kimutatható. Más kromoszóma-rendellenességek is megjelennek, ami a daganatsejtek új klónjainak megjelenését jelzi.

A granulociták hisztokémiai vizsgálatának eredménye, a vér biokémiai paraméterei ugyanazok, mint a betegség előrehaladott stádiumában.

A betegség terminális szakaszában a robbanásválság fázisában:

Teljes vérkép: az eritrociták és a hemoglobin tartalmának mély csökkenése a retikulociták teljes hiányával. Enyhe leukocitózis vagy leukopenia. Neutropénia. Néha bazofília. Sok robbanás (több mint 30%). Leukémiás kudarc: érett neutrofilek és blasztok vannak a kenetben, és nincsenek köztes érési formák. thrombocytopenia.

Sternális pont: csökkent érett granulociták, vörösvérsejt- és megakariocita vonalak száma. A blastsejtek száma megnövekszik, beleértve a megnagyobbodott, deformált sejtmaggal rendelkező kóros sejteket is.

A bőr leukémiás szövettani készítményeiben blast sejteket mutatnak ki.

A krónikus mielogén leukémia klinikai és laboratóriumi diagnózisának általános kritériumai:

Neutrophil leukocytosis a perifériás vérben 20*10 9 /l felett.

Jelenlét benn leukocita képlet burjánzó (mielociták, promyelociták) és érő (mielociták, metamielociták) granulociták.

Eozinofil-bazofil asszociáció.

A csontvelő mieloid hiperpláziája.

A neutrofil alkalikus foszfatáz aktivitásának csökkenése.

A Philadelphia kromoszóma kimutatása a vérsejtekben.

Splenomegalia.

Klinikai és laboratóriumi kritériumok a kockázati csoportok felméréséhez, amelyek szükségesek a krónikus mielogén leukémia előrehaladott stádiumának kezelésében az optimális taktika kiválasztásához.

Perifériás vérben: leukocytosis 200*10 9 /l felett, blastok kevesebb, mint 3%, blasztok és promyelociták összege több mint 20%, bazofilek több mint 10%.

Thrombocytosis több mint 500*10 9 /l vagy thrombocytopenia kevesebb, mint 100*10 9 /l.

A hemoglobin kevesebb, mint 90 g/l.

Splenomegalia - a lép alsó pólusa 10 cm-rel a bal bordaív alatt.

Hepatomegalia - a máj elülső széle a jobb bordaív alatt legalább 5 cm-rel.

Alacsony kockázat - az egyik jel jelenléte. Közepes kockázat - 2-3 jel. Magas kockázat - 4-5 jel.

megkülönböztető diagnózis. Ezt leukemoid reakciókkal, akut leukémiával végzik. Az alapvető különbség a krónikus mielogén leukémia és a hozzá hasonló betegségek között a Philadelphia kromoszóma kimutatása a vérsejtekben, a neutrofilek csökkent alkalikus foszfatáz tartalma, valamint az eozinofil-bazofil asszociáció.

Felmérés terv.

Általános vérvizsgálat.

Az alkalikus foszfatáz tartalmának hisztokémiai vizsgálata a neutrofilekben.

A vérsejtek kariotípusának citogenetikai elemzése.

Vérkémia: húgysav, koleszterin, kalcium, LDH, bilirubin.

A csípőszárny sternális punkciója és/vagy trepanobiopsziája.

Kezelés. A krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek kezelésében a következő módszereket alkalmazzák:

Terápia citosztatikumokkal.

Az alfa-2-interferon bevezetése.

Citoferézis.

Sugárkezelés.

Splenectomia.

Csontvelő-transzplantáció.

A citosztatikumokkal végzett terápia a betegség előrehaladott stádiumában kezdődik. Alacsony és közepes kockázat esetén monoterápiát alkalmaznak egyetlen citosztatikus szerrel. Nagy kockázat esetén és a betegség terminális szakaszában polikemoterápiát írnak elő több citosztatikummal.

A krónikus mieloid leukémia kezelésében az első számú gyógyszer a hidroxi-karbamid, amely képes elnyomni a mitózist a leukémiás sejtekben. Kezdje 20-30 mg/ttkg/nap adagonként, egyszerre. Az adagot hetente módosítják a vérkép változásaitól függően.

Hatás hiányában a myelosant napi 2-4 mg-ban alkalmazzák. Ha a perifériás vérben a leukociták szintje felére csökken, a gyógyszer adagja is felére csökken. Amikor a leukocitózis 20*10^9/l-re csökken, a myelosan átmenetileg megszűnik. Ezután fenntartó adagra váltanak - heti 1-2 alkalommal 2 mg.

A myelosan mellett a myelobromol 0,125-0,25 dózisban alkalmazható naponta egyszer 3 héten keresztül, majd fenntartó kezelés 0,125-0,25 5-7-10 naponta egyszer.

A polikemoterápia az AVAMP program szerint végezhető, amely magában foglalja a citozar, metotrexát, vinkrisztin, 6-merkaptopurin, prednizolon beadását. Vannak más sémák a többkomponensű terápia citosztatikumokkal.

Az alfa-interferon (reaferon, intron A) alkalmazását a daganatellenes és vírusellenes immunitást serkentő képessége indokolja. Bár a gyógyszernek nincs citosztatikus hatása, mégis hozzájárul a leukopéniához és a thrombocytopeniához. Az alfa-interferont hetente kétszer 3-4 millió U/m 2 szubkután injekció formájában írják fel hat hónapig.

A citoferézis csökkenti a leukociták tartalmát a perifériás vérben. E módszer alkalmazásának közvetlen indikációja a kemoterápiával szembeni rezisztencia. A hyperleukocytosis és hyperthrombocytosis szindrómában szenvedő betegeknél az agy és a retina elsődleges elváltozása esetén sürgős citoferézisre van szükség. A citoferézis üléseit heti 4-5 alkalommal havonta 4-5 alkalommal végezzük.

A helyi sugárterápia javallata az óriás lépmegnagyobbodás periszplenitisszel, daganatszerű leukémiákkal. A lép gamma-sugárzásának dózisa körülbelül 1 Gy.

A lépeltávolítást fenyegető léprepedés, mély thrombocytopenia, vörösvértestek súlyos hemolízise esetén alkalmazzák.

A csontvelő-transzplantáció jó eredményeket ad. Az ezen az eljáráson átesett betegek 60%-ánál teljes remisszió érhető el.

Előrejelzés. A természetes lefolyású krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek átlagos élettartama kezelés nélkül 2-3,5 év. A citosztatikumok használata 3,8-4,5 évre növeli a várható élettartamot. A betegek várható élettartamának jelentősebb meghosszabbítása csontvelő-transzplantáció után lehetséges.

A daganatos folyamatok gyakran nemcsak belső szervek ember, hanem a vérképző rendszer is. Az egyik ilyen patológia a krónikus mieloid leukémia. Ez a vér rákos betegsége, amelyben a kialakult elemek véletlenszerűen szaporodnak. Általában felnőtteknél alakul ki, gyermekeknél ritka.

A krónikus leukémia daganatos folyamat, amely a mieloid sejtek korai formáiból képződik. Az összes hemoblasztózis egytizedét teszi ki. Az orvosoknak figyelembe kell venniük, hogy a korai szakaszban a betegség lefolyásának túlnyomó többsége tünetmentes. A vérrendszer krónikus rákos megbetegedésének fő jelei a beteg állapotának dekompenzációjának, a blastos krízis kialakulásának szakaszában alakulnak ki.

A vérkép a leukociták egyik fajtájaként besorolt ​​granulociták számának növekedésével reagál. Képződésük a csontvelő vörös anyagában történik, leukémia során nagy számban kerülnek be a szisztémás keringésbe. Ez a normál egészséges sejtek koncentrációjának csökkenéséhez vezet.

Az okok

A krónikus mieloid leukémia kiváltó tényezői nem teljesen ismertek, ami sok kérdést vet fel. Vannak azonban olyan mechanizmusok, amelyek provokálják a patológia kialakulását.

1. Sugárzás. Ennek az elméletnek a bizonyítéka, hogy a japánok és az ukránok körében egyre gyakoribbá vált a betegség.
2. Gyakori fertőző betegségek, vírusos inváziók.
3. Néhány vegyi anyagok mutációkat váltanak ki a vörös csontvelőben.
4. Átöröklés.
5. Alkalmazás gyógyszerek- citosztatikumok, valamint a sugárterápia kijelölése. Az ilyen terápiát más lokalizációjú daganatok esetén alkalmazzák, de okozhat kóros elváltozások más szervek és rendszerek.

A vörös csontvelőben a kromoszómák szerkezetének mutációi és változásai az ember számára szokatlan DNS-láncok kialakulásához vezetnek. Ennek következménye abnormális sejtek klónjainak kialakulása. Ezek viszont helyettesítik az egészségeseket, és az eredmény a mutált sejtek elterjedése. Ez robbanásválsághoz vezet.

Az abnormális sejtek kontrollálatlanul szaporodnak, egyértelmű analógia van a rákos folyamattal. Fontos megjegyezni, hogy apoptózisuk, a természetes haláluk nem következik be.

A szisztémás keringésben a fiatal és éretlen sejtek nem képesek elvégezni a szükséges munkát, ami az immunitás kifejezett csökkenéséhez vezet, gyakori fertőző folyamatok, allergiás reakciókés vannak más komplikációk is.

Patogenezis

A myelocytás leukémia, a lefolyás krónikus változata, a 9-es és 22-es kromoszómákban történő transzlokáció következtében alakul ki. Ennek eredményeként kiméra fehérjéket kódoló gének képződnek. Ezt a tényt laboratóriumi állatokon végzett kísérletek is megerősítik, amelyeket először besugároztak, majd transzlokált kromoszómákkal rendelkező csontvelősejteket ültettek be. A transzplantációt követően az állatokban a krónikus mieloid leukémiához hasonló betegség alakult ki.

Azt is fontos figyelembe venni, hogy a teljes patogenetikai lánc nem teljesen ismert. Továbbra is kérdés, hogy a betegség előrehaladott stádiuma hogyan megy át a robbanásválságba.

Egyéb mutációk közé tartozik a 8-as triszómia, a 17-es kar deléciója. Mindezek a változások a daganatsejtek megjelenéséhez, tulajdonságaik megváltozásához vezetnek. A kapott adatok arra utalnak, hogy a hematopoietikus rendszer rosszindulatú daganata számos tényezőnek és mechanizmusnak köszönhető, de ezek szerepét még nem vizsgálták teljes körűen.

Tünetek

A betegség kezdete mindig tünetmentes. Ugyanez a helyzet más típusú leukémia esetén is. A klinikai kép akkor alakul ki, amikor a daganatsejtek száma eléri a kialakult elemek teljes számának 20% -át. Az általános gyengeség az első jel. Az emberek gyorsabban elfáradnak a fizikai aktivitás légszomjhoz vezet. Bőr halvány színt szerezni.

A vérrendszer patológiájának egyik fő jele a máj és a lép növekedése, amely a hipochondriában jelentkező húzófájdalmakban nyilvánul meg. A betegek fogynak, izzadásról panaszkodnak. Fontos megjegyezni azt a tényt, hogy először a lép növekszik, a hepatomegalia a folyamat későbbi szakaszaiban jelentkezik.

krónikus stádium

A krónikus stádium megnehezíti a mieloid leukémia felismerését, amelynek tünetei nem kifejezettek:

• a jólét romlása;
• az éhség gyors kielégítése, a bal hypochondrium fájdalma a splenomegalia miatt;
• fejfájás, memóriavesztés, koncentráció;
• priapizmus férfiaknál vagy hosszan tartó fájdalmas erekció.

Gyorsító

A gyorsulás során a tünetek hangsúlyosabbá válnak. A betegség ezen szakaszában fokozódik a vérszegénység és a korábban előírt kezeléssel szembeni rezisztencia. A vérlemezkék és a leukociták szintén növekednek.

Terminál

Lényegében ez egy robbanásszerű válság. Nem jellemzi a vérlemezkék vagy más kialakult elemek számának növekedése, és a klinikai kép jelentősen romlik. Megfigyelhető a blastsejtek megjelenése a perifériás vérben. A betegek lázasak, hőmérsékleti gyertyákat észlelnek. Fejleszteni vérzéses tünetek, a lép pedig olyan mértékben megnagyobbodott, hogy alsó pólusa a kismedencében van. A terminális szakasz halállal végződik.

Monocitás krízis mielogén leukémiában

A myelomonocytás krízis ritka változata a betegség lefolyásának. Jellemzője az atipikus monociták megjelenése, amelyek lehetnek érettek, fiatalok vagy atipikusak.

Ennek egyik jele a megakariociták, az eritrokariociták magjainak töredékeinek megjelenése a vérben. A normális vérképzés itt is gátolt, a lép jelentősen megnagyobbodik. A szerv punkciója robbanások jelenlétét mutatja, ami közvetlen jelzés az eltávolítására.

Melyik orvoshoz kell fordulni

A CML-t hematológus diagnosztizálja. A betegség jelenlétét egy onkológus is megerősítheti. Ők végzik a kezdeti vizsgálatot, vérvizsgálatot írnak elő, a hasi szervek ultrahangját. Szükséges lehet a csontvelő szúrása biopsziával, citogenetikai vizsgálatok elvégzése.

Az ilyen betegek vérképe jellemző.

1. A krónikus stádiumot a mieloblasztok számának 20%-os növekedése jellemzi a csontvelőben, és a bazofilek száma e felett.
2. A terminális szakasz ennek a küszöbnek a sejtenkénti növekedéséhez, valamint a blastsejtek és klasztereik megjelenéséhez vezet.
3. A perifériás vérben ebben az esetben a neutrofil leukocitózis jellemző.

Hogyan kezelik a mielogén leukémiát?

A betegség terápiája attól függ, hogy a krónikus mieloid leukémia milyen formáját figyelték meg a betegben. Általában alkalmazzák:

• kemoterápia;
• csontvelő átültetés;
• a különböző szakaszaiban végrehajtani sugárkezelés;
• leukoferézis;
• splenectomia;
• tüneti kezelés.

Gyógyszeres kezelés

A krónikus mieloid leukémia gyógyszeres kezelése magában foglalja a kemoterápiát és a tüneti kezelést. A vegyi anyagok közé tartozik klasszikus készítmények- myelosan, citozar, merkaptopurn, glivec, metotrexát. Egy másik csoport a hidroxi-karbamid származékok - hidra, hidroxurea. Interferonokat is felírnak az immunrendszer serkentésére. Tüneti kezelés attól függ, hogy éppen mely szervek és rendszerek korrekciójára van szükség.

Csontvelő-transzplantáció

A csontvelő-transzplantáció lehetővé teszi a teljes gyógyulást. A műtétet szigorúan a remisszió idején kell elvégezni. 5 éven belül tartós javulás figyelhető meg. Az eljárás több szakaszban zajlik.

1. Keress donort.
2. A recipiens előkészítése, amelynek során kemoterápiát végeznek, besugárzást végeznek a mutált sejtek maximális számának kiküszöbölése és a donorszövet kilökődésének megakadályozása érdekében.
3. Átültetés.
4. Immunszuppresszió. Az esetleges fertőzés elkerülése érdekében a beteget „karanténba” kell helyezni. Az orvosok gyakran antibakteriális, vírusellenes és gombaellenes szerekkel támogatják a szervezetet. Fontos megérteni, hogy ez a legnehezebb időszak a transzplantáció után, legfeljebb egy hónapig tart.
5. Ezután a donorsejtek elkezdenek gyökeret verni, a beteg jobban érzi magát.
6. A test helyreállítása.

Sugárkezelés

Ez orvosi eljárás akkor szükséges, ha a citosztatikumok és a kemoterápia kijelölése nem eredményezi a kívánt hatást. A megvalósítás másik jelzése a máj és a lép tartós megnagyobbodása. Ez is a választás eszköze a lokalizált fejlesztésben onkológiai folyamat. Az orvosok általában a betegség előrehaladott szakaszában folyamodnak sugárzáshoz.

A krónikus mieloid leukémiát gamma-sugárzással kezelik, amely elpusztítja vagy jelentősen lelassítja a tumorsejtek növekedését. Az adagot és a terápia időtartamát az orvos határozza meg.

Lép splenectomia eltávolítása

Ezt a sebészeti beavatkozást szigorúan a jelzések szerint hajtják végre:

• szervi infarktus;
• súlyos vérlemezke-hiány;
• a lép jelentős megnagyobbodása;
• szakadás vagy szervrepedés veszélye.

Leggyakrabban a splenectomiát a terminális szakaszban végzik. Ez lehetővé teszi nemcsak magát a szervet, hanem számos daganatsejtet is, ezáltal javítva a beteg állapotát.

A vér megtisztítása a felesleges fehérvérsejtektől

Ha a leukociták szintje meghaladja az 500 * 10 9-et, feleslegüket el kell távolítani a véráramból a retina ödéma, trombózis és priapizmus megelőzése érdekében. A leukaferézis segít, ami nagyon hasonlít a plazmaferézishez. Általában az eljárást a betegség előrehaladott stádiumában végzik, az orvosi kezelés kiegészítéseként szolgálhat.

A terápia szövődményei

A krónikus mieloid leukémia kezelésének fő szövődményei a mérgező májkárosodás, amely hepatitishez vagy cirrhosishoz vezethet. Hemorrhagiás szindróma, mérgezési megnyilvánulások is kialakulnak, az immunitás csökkenése miatt másodlagos fertőzés, valamint vírusos és gombás invázió lehetséges.

DIC

Az orvosoknak figyelembe kell venniük, hogy ez a betegség a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kiváltásának egyik mechanizmusa. Ezért a beteg vérzéscsillapító rendszerét rendszeresen ellenőrizni kell a DIC korai stádiumában történő diagnosztizálása vagy teljes megelőzése érdekében.

retinoid szindróma

A retinoid szindróma a tretionin használatának reverzibilis szövődménye. Ez egy veszélyes állapot, amely halálhoz vezethet. A patológia a hőmérséklet emelkedésében nyilvánul meg, fájdalmas érzések ban ben mellkas, veseelégtelenség, hydrothorax, ascites, szívburok folyadékgyülem, hipotenzió. A betegeknek gyorsan nagy dózisú szteroid hormonokat kell beadniuk.

A leukocitózist az állapot kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Ha a beteget csak tretioninnel kezelték, akkor minden negyedik személynél retinoid szindróma alakul ki. A citosztatikumok alkalmazása 10% -kal csökkenti annak előfordulásának valószínűségét, és a dexametazon kinevezése 5% -ra csökkenti a mortalitást.

Krónikus mieloid leukémia kezelése Moszkvában

Moszkvában nagyszámú klinika foglalkozik e probléma kezelésével. A legtöbb legjobb pontszámok mutasson be olyan kórházakat, amelyek modern berendezésekkel vannak felszerelve a folyamat diagnosztizálására és kezelésére. Az interneten található betegek véleménye azt sugallja, hogy a legjobb, ha kapcsolatba lép a speciális központokkal klinikai kórház a Botkinsky átjáróban vagy a Pjatnyickij autópályán, ahol interdiszciplináris onkológiai szolgálat működik.

A várható élettartam előrejelzése

A betegség onkológiai természete miatt a prognózis messze nem mindig kedvező. Ha a krónikus mieloid leukémiát súlyos leukémia bonyolítja, a várható élettartam általában csökken. A legtöbb beteg meghal a gyorsuló vagy terminális stádium kezdetén. Minden tizedik krónikus mieloid leukémiában szenvedő beteg meghal a diagnózist követő első két évben. A robbanásválság kezdete után körülbelül hat hónappal később következik be a halál. Ha az orvosok el tudták érni a betegség remisszióját, akkor a prognózis kedvező lesz a következő súlyosbodásig.

A krónikus mieloid leukémia (krónikus mieloid leukémia) a leukémia (leukémia) egyik formája, amelyet a csontvelőben lévő mieloid sejtek szabályozatlan és felgyorsult proliferációja (osztódással történő szaporodása), majd a vérben történő felhalmozódása jellemez. A krónikus mieloid leukémia (CML) gyakrabban fordul elő felnőtteknél, mint gyermekeknél.

Okoz

A CML előfordulása genetikai anomáliával van összefüggésben, amelyet kromoszómális transzlokáció jelent, amely a Ph" kromoszóma (Philadelphia kromoszóma) jelenlétében nyilvánul meg a kariotípusban.

A krónikus mieloid leukémia tünetei

A CML krónikus fázisában a tünetek teljesen hiányozhatnak vagy enyhék lehetnek. Talán az általános állapot megsértése - rossz közérzet és gyengeség megjelenése, csökkent étvágy, fokozatos fogyás, fokozott izzadás éjszaka. A lép méretének növekedésével (splenomegalia) a beteg nehézséget vagy fájdalmat észlelhet a has bal oldalán.

A gyorsulási szakaszban a krónikus stádium tüneteinek súlyossága fokozódik. Néha ebben a fázisban jelennek meg a betegség első nyilvánvaló jelei, amelyek arra kényszerítik az embert, hogy először forduljon orvoshoz.

A végstádiumú CML tünetei közé tartozik a jelentős állapotromlás általános jólét, súlyos gyengeség, fokozott vérzés, vérzések előfordulása a testen, gyors fogyás, erős izzadás megjelenése, hosszan tartó, fájó jellegű ízületi és csontfájdalmak (egyes esetekben ezek a fájdalmak nagyon erőssé válnak). A testhőmérséklet időszakos indokolatlan emelkedése 38-39 °C-ig is lehetséges. erős hidegrázás. Jellemző a lép méretének gyors növekedése.

Diagnosztika

A CML diagnosztikai tesztjei a következők:

Osztályozás

A krónikus mieloid leukémia lefolyásának 3 változata létezik.

• krónikus fázis - a viszonylagos stabilitás szakasza. A pácienst ebben a szakaszban minimális tünetek zavarhatják.
• gyorsulási fázis - a kóros folyamat aktiválása jellemzi. A gyorsulási szakaszban a leukociták éretlen formáinak száma a vérben gyorsan növekedni kezd. Ez a szakaszátmenetinek nevezhető a krónikusból a terminálisba.
• terminális fázis(blast krízis) a krónikus mieloid leukémia végső stádiuma. Ez a fázis az akut leukémiához hasonlóan zajlik, és gyors progresszió és alacsony túlélés jellemzi.

A páciens cselekedetei

A krónikus mieloid leukémia korai szakaszai általában rejtve vannak. Vannak azonban még ilyenek nem specifikus jelek, amelyek lehetővé teszik a CML gyanúját.

A CML szomatikus jellemzői a következők:

Természetesen a fenti jelek közül egy vagy akár több jelenléte egy személyben egyáltalán nem jelenti azt, hogy krónikus mieloid leukémiában szenved. . Ezek a tünetek csak a betegség lehetséges megnyilvánulásai. Sőt, ezek a jelek nem specifikusak - vagyis akkor jelenhetnek meg, amikor Hatalmas mennyiségű egyéb súlyos és kisebb betegségek. Ha azonban egy személynél a legtöbb ilyen tünet jelentkezik, ez ok lehet arra, hogy orvoshoz (hematológushoz) forduljon.

Krónikus mieloid leukémia kezelése

A krónikus mieloid leukémia terápiás intézkedései a tumorsejtek növekedésének csökkentésére és a lép méretének csökkentésére irányulnak. A CML fő kezelési módjai közé tartozik a kemoterápia, a lép eltávolítása, a sugárterápia és a csontvelő-transzplantáció.

Komplikációk

A CML jellegzetes szövődményei a hemorrhagiás szindróma, a fertőzés és a légzőrendszer károsodása. Leggyakrabban fertőző és gyulladásos folyamatok (például tüdőgyulladás, hörghurut) kialakulása figyelhető meg. Általában vannak fertőző szövődmények bakteriális etiológia gombás és vírusfertőzések azonban lehetségesek.

Krónikus mieloid leukémia megelőzése

A krónikus myeloid leukémia hatékony megelőzésére nem került sor, mivel ennek a patológiának a pontos okait nem azonosították.