A terminális fázis tünetei - peritonitis.

Hashártyagyulladás- a peritoneum gyulladása, melyet mind helyi, mind általános tünetek kísérnek.

Frekvencia

Az elsődleges peritonitis ritka, az esetek körülbelül 1%-ában fordul elő.
A másodlagos hashártyagyulladás az akut sebészeti betegségek és a hasi szervek sérüléseinek szövődménye.

Előrejelzés

A purulens peritonitis súlyos formáiban a mortalitás 25-30%, a többszörös szervi elégtelenség kialakulásával pedig 80-90%.
A prognózis szempontjából a műtét visszatért az S.I. által megfogalmazott álláspontokhoz. Spasokukotsky: "A hashártyagyulladással az első órákban a műtét a gyógyulások 90% -át adja, az első napon - 50%, a harmadik nap után - csak 10%.

A peritoneum szerkezetének anatómiai jellemzői

Ez egy sokszög alakú lapos sejtek rétege, amelyek szorosan érintkeznek egymással, és mesotheliumnak nevezik. Ezt követi a határ (bazális) membrán, majd a felületes rostos kollagénréteg, a rugalmas hálózat és a mély, cribriform kollagénréteg. A peritoneumot gazdagon átjárja a mély rácsrétegben található nyirok- és vérerek hálózata.Az ereket nagyszámú idegtörzs kíséri ideg ganglionokkal.

A hashártya nem csak fedő szerepet tölt be, hanem főként védő, reszorpciós, kiválasztó és plasztikus funkciókat lát el. Súlyos gennyes hashártyagyulladás esetén is, ha a gyulladás forrását megszüntetjük, nagy mennyiségű genny szívódik fel a hasüregből. A peritoneum teljes területe 17 000 és 20 400 cm2 között van. Az emberi peritoneum naponta akár 70 liter folyadékot is képes felvenni. Ez a vezető védő funkciója.

Etiológia

A peritonitis fő oka a fertőzés.

Mikrobás (bakteriális) peritonitis.

Nem specifikus, a gyomor-bél traktus mikroflórája okozza. A következő mikroorganizmusok törzsei a legnagyobb jelentőségűek:

A peritonitis forrásai a következők:

• Függelék (30-65%) - vakbélgyulladás: perforatív, flegmonózus, gangrénás;
• Gyomor és nyombél (7-14%) - perforált fekély, rákos perforáció, gyomorflegmon, idegen testek satöbbi.;
• Női nemi szervek (3-12%) - salpingo-oophoritis, endometritis, pyosalpinx, petefészek-ciszták szakadása, gonorrhoea, tuberkulózis;
• Bél (3-5%) - elzáródás, a sérv fojtogatása, a bélfodor ereinek trombózisa, a tífuszos fekélyek perforációja, a fekélyek perforációja vastagbélgyulladásban, tuberkulózis, Crohn-betegség, diverticula;
• Epehólyag (10 - 12%) - epehólyag-gyulladás: gangrénás, perforatív, flegmonós, folyó epe perforáció nélküli peritonitis;
• Hasnyálmirigy (1%) - hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-nekrózis.

A posztoperatív peritonitis az összes hashártyagyulladás 1%-át teszi ki. Ritkán előforduló hashártyagyulladás lép fel tályogok a máj és a lép, hólyaghurut, suppuration chylous ascites, áttörést paranephritis, mellhártyagyulladás, egyes urológiai betegségek és mások.

Egyes esetekben a hashártyagyulladás kiváltó okát még a boncoláskor sem lehet megállapítani; az ilyen hashártyagyulladást kriptogénnek nevezik.

A hashártyagyulladás felosztása a gyulladásos folyamat prevalenciája szerint általánosan elfogadott, mivel ettől függ a betegség lefolyásának súlyossága. A hasüreg általánosan elfogadott felosztása alapján kilenc anatómiai régióra (hipochondrium, epigastrium, mesogastrium, hypogastrium, umbilical, pubic stb.) a betegség gyakori és lokális formáit különböztetjük meg.

A peritonitist úgy tekintik:
lokális, ha a hasüreg kilenc anatómiai régiójából legfeljebb kettőben lokalizálódik,
minden más esetben a hashártyagyulladást széles körben elterjedtnek nevezik.

A helyi peritonitis között viszont vannak:
korlátlan és korlátozott formák. Ez utóbbi esetben a hasüreg tályogjairól beszélünk. A gyakori hashártyagyulladás diffúzra (a gyulladásos folyamat 2-5 anatómiai régióra terjed ki) és diffúzra (több mint öt anatómiai régióra) oszlik.

Az akut gennyes peritonitis során több szakaszt (fázist) különböztetnek meg. A peritonitis fázisok (stádiumok) szerinti osztályozása I. I. Grekov (1952) által javasolt időfaktoron alapult:

• korai szakasz - akár 12 óra,
• késés - 3-5 nap,
• végleges - 6 - 21 nap a betegség pillanatától számítva.

A gyakorlati munkában azonban jelentős eltérés mutatkozik a kóros folyamat dinamikájában attól függően egyéni jellemzők szervezet, a hashártyagyulladás kialakulásának okai és feltételei.

A peritonitis stádiumainak (fázisainak) felosztása a mobilizációtól, a védőmechanizmusok elnyomásától, a bélbénulás meglététől vagy hiányától függően túlságosan általánosnak tűnik, kizárva a kellően meggyőző klinikai kritériumok kialakításának lehetőségét.

A legmegfelelőbb a hashártyagyulladás osztályozása a reaktív, toxikus és terminális fázisok felszabadulásával (Simonyan K. S., 1971). Ennek az osztályozásnak az az előnye, hogy a klinikai megnyilvánulások súlyosságát összekapcsolják a peritonitis patogenetikai mechanizmusaival.

Az akut purulens peritonitis betegség stádiumainak jellemzői a következők:

• reaktív (az első 24 óra) - a maximum szakasza helyi megnyilvánulásokés kevésbé kifejezett általános megnyilvánulások;
• mérgező (24-72 óra) - a helyi megnyilvánulások csökkenésének szakasza és a mérgezésre jellemző általános reakciók előfordulása;
• terminál (72 óra felett) - a mély mérgezés szakasza a visszafordíthatóság határán.

Számos szerző kísérleti és klinikai adatai, köztük az IA Eryuhin és munkatársai által végzett tanulmányok eredményei arra a meggyőződésre vezettek, hogy a hashártyagyulladás reaktív fázisából a toxikus fázisba való átmenet patogenetikai lényege a biológiai gátak áttörése, amely a peritonitisz reaktív fázisából a toxikus fázisba való átmenetet jelenti. az endogén mérgezés visszaszorítása (elsősorban a máj, a peritoneum, a bélfal), a peritonitis terminális fázisába való átmenetet a védő- és kompenzációs mechanizmusok kimerülése határozza meg.

Patogenezis

A hashártyagyulladás, függetlenül a kiváltó októl, az esetek túlnyomó többségében tipikus bakteriális gyulladás. A gennyes hashártyagyulladás leggyakoribb kórokozói az Escherichia coli (65%) és a patogén coccusok (30%). V modern körülmények között jelentős mértékben aktivizálódik a hasüregben a gennyes folyamatban részt vevő opportunista flóra is: nem kötelező anaerobok, bakteroidok stb. Gyakran előfordul, hogy a hashártyagyulladás előfordulását több bakteriális kórokozó egyidejűleg okozza; hasonló összefüggéseket figyeltek meg a betegek 35%-ánál.

A peritonitis patogenezisében a főszerep az intoxikációé. Becslések szerint egy személy peritoneális borítása megközelítőleg megegyezik a bőr területével. Ezért a hasüregben kialakuló gennyes folyamat gyorsan a szervezet elárasztásához vezet mind bakteriális, mind nem bakteriális (endogén) eredetű toxinokkal, amelyek mind szelektíven, mind különféle kombinációkban a szervezet éles immunológiai átstrukturálódását idézhetik elő. amely a névhangsúlyt kapta a szakirodalomban.

A peritonitis kezdeti szakaszában tartós bélparézis, a peritoneum hiperémiája, duzzanata és a hasüregbe való váladék kezdete figyelhető meg az erek megfeszített endotélsejtjein keresztül. A jövőben a peritoneum gyulladásával hemodinamikai rendellenességek figyelhetők meg a portál stagnálása formájában, az arterializáció és a máj hipoxia csökkenésével. A hipoxiát a szerv fehérjeképző funkciójának visszaesése követi: először a fehérjeszint meredeken csökken, majd szintézise (megszerzése) és újraszintézise (hasítása) megszakad. A máj dezamináló és karbamidképző funkciója csökken. A vérben megnő az ammónium és a glikol tartalma. A máj glikogénraktára megszűnik. Később a monoszacharidok asszimilációja (felhasználása) és a glikogén szintézise megzavarodik a szervezetben. A kezdeti hipoglikémia (glikogénszint csökkenése) helyébe hiperglikémia (glikogénszint emelkedés) lép. A szervezet kiszáradása az elektrolit-anyagcsere zavarával, a kloridtartalom csökkenésével alakul ki. A mellékvesékben a sejtek megváltoznak a kérgi réteg kifejezett nekrobiózisával és a kromaffin anyag kimerülésével. A tüdő ereiben vérpangás, hiperémia alakul ki, elsősorban a szívizom gyengesége és számos hypostasis miatt; a tüdőben - ödéma. Gyakran metasztatikus tályogok lehetnek. Súlyos változások következnek be az idegrendszerben az ideg ganglionsejtek degenerációja formájában változó mértékben. Ez parézishez, majd a bél simaizomrostjainak bénulásához vezet. Először hypokalemia alakul ki, és ennek eredményeként adinamia, később hyperkalaemia (a peritonitis fejlődési szakaszainak megfelelően).

A hashártyagyulladás súlyos formáiban a szív kamrái kitágulnak, a szívizom sejtjeinek duzzanata, valamint zsíros elfajulása és ödémája jelentkezik. A vesék megduzzadnak. A kapszula alatt nagy mennyiségű fehérjét tartalmazó váladék található. A vesetubulusok sejtjei duzzadtak, zsíros és szemcsés degenerációval. Egyes vesetubulusokban albuminos anyag, valamint hialin és szemcsés hengerek felhalmozódása figyelhető meg. Az agysejtek megduzzadnak, a cerebrospinális folyadék mennyisége megnő. Az agy erei és membránjai kitágulnak.

Így a peritoneum gyulladása a szervezet általános mérgezéséhez vezet, amelynek lényege a víz-, elektrolit-, szénhidrát- és vitamin-anyagcsere megsértése. Beindul a fehérjeéhség. A fehérjeanyagcsere és a májműködés zavart okoz – közbenső anyagcseretermékek, nem semlegesített biogén aminok, például ammónia és hisztamin felhalmozódása.

Diffúz gennyes hashártyagyulladás klinikája

A peritonitis klinikai megnyilvánulásai változatosak, és a folyamat szakaszától függenek.

I szakasz - kezdeti. Időtartama több órától egy napig vagy még tovább terjed. K. S. Simonyan reaktívnak nevezi.

Ebben a szakaszban a gyulladásos folyamat a hasüregben csak most kezd kialakulni; helyi peritonitis diffúz lesz. Az effúzió savós vagy szerofibrinous.

Ha a hashártyagyulladás a szerv perforációjával összefüggésben kezd kialakulni, akkor annak klinikai képe a perforált fekélyre, epehólyag-perforációra, bélperforációra, perforált vakbélgyulladásra stb. jellemző tünetekből áll. A peritonitis e kezdeti fázisának általános tünetei perforációval kapcsolatban többé-kevésbé hirtelen éles fájdalmak lesznek a hasban, sokkkép kíséretében (nagyon kifejezett pl. perforált fekélynél, kevésbé élesen perforált vakbélgyulladásnál stb.). A hasi szervek gyulladásos betegségeit bonyolító peritonitis nem ilyen hirtelen kezdődik - nincs katasztrófa, de a helyi folyamat többé-kevésbé gyors előrehaladása van.

A hashártyagyulladás első szakaszában a betegek mindig fájdalomról, intenzitásról és besugárzásról panaszkodnak, ami a hashártyagyulladást okozó októl függ. A fájdalom csak a legritkább fulmináns vagy gyors szeptikus peritonitis esetén hiányozhat. A fájdalom mellett szinte mindig van reflexes hányás és hányinger.

A páciens általában kezdettől fogva súlyosan szenvedő, hideg verejtéktől borított, kényszerhelyzetben fekvő (gyakran a hátán, lábait hasra húzott) embernek tűnik, nem tud mélyet lélegezni, de teljesen eszméleténél van. . A hangulat szorongó, depressziós lehet, a beszéd normális.

A testhőmérséklet normális lehet, de gyakrabban emelkedett. A pulzus gyakori és kis töltés, nem felel meg a hőmérsékletnek. Az artériás nyomás ebben az időszakban gyakran kissé csökken.

Nyelv - fehér bevonattal bélelt, csomózott, de a szájnyálkahártya még nedves. Hasfal. nem vesz részt a légzésben (belégzéskor csak a bordaközi terek húzódnak be), esetenként szemmel is megállapítható merevsége. A hasat óvatosan kell kitapintani, kezdve a legkevésbé fájdalmas hely felületes tapintásával, megpróbálva meghatározni az izmok védőfeszültségét. Ennek a tünetnek a klinikai jelentősége felbecsülhetetlen. G. Mondor (1937) úgy vélte: "minden patológiában nehéz igazabb, pontosabb, hasznosabb és üdvösebb tünetet találni." Ez "minden hasi katasztrófa szuperjele". A hashártyagyulladás előrehaladtával ennek a tünetnek a súlyossága csökken a növekvő mérgezés és a hasfal duzzanata miatt. Fájdalom a mély tapintás során, a Shchetkin-Blumberg tünet, különböző mértékben kifejezve, a peritonitis kezdetétől fogva észlelhető. Az auszkultáció során a betegség első óráiban fokozott bélzajok figyelhetők meg, majd a perisztaltika egyre letargikusabb, instabilabb, a gyomor duzzadni kezd.

II. szakasz - mérgező. A betegség kezdete után 24-72 órával (néha korábban) jelentkezik. Időtartama 2-3 nap (lehet kevesebb is).

Kifejezett gyulladásos folyamat jellemzi. Az effúzióban a fibrin és a genny, a fagocitózis legyengül, a vérkeringés megzavarodik a bélhurokban.

A beteg állapota súlyossá válik. Nyugtatja a gyengeség és a szomjúság. A gyötrelmes hányás folytatódik, a vége felé regurgitáció jellegét ölti. A hányás sötét, barna, kellemetlen szagú ("széklet hányás"). A bőr nedves. Az arc elsápad, kiélesedik, a szemek lesüllyednek. Az orrhegy, a fülkagyló, az ajkak cianidja észleli. A végtagok kihűlnek, a körmök kékek.

A légzés gyors, felületes, néha szakaszos, aritmiás. Az artériás nyomás alacsony, a pulzusnyomás csökken. A pulzus felgyorsult, 120 - 140 ütés/perc, nem felel meg a hőmérsékletnek, lágy, majd alig észrevehető, majd teltebb, A szívhangok tompítottak.

A nyelv száraz, sötét, rosszul eltávolított bevonat borítja. Az orcák nyálkahártyája is száraz. A szájszárazság megakadályozza, hogy a beteg beszéljen. A has duzzadt, mérsékelten feszült és közepesen fájdalmas tapintásra, a Shchetkin-Blumberg tünet egyértelműen kifejeződik. A has ütésével egyenletesen magas timpanitist határoznak meg, a has lejtős helyein pedig az ütőhang tompaságát, amely megváltoztatja a szintjét, amikor a beteg megfordul, ami a folyadék (váladék) felhalmozódását jelzi.

Az auskultáció éles gyengülést mutat, gyakran a bélzaj teljes hiányát. Néha a „zuhanó csepp zaja” hallatszik. A gázok nem távoznak, a szék hiányzik. A vizelet sötét lesz, nem elég (kevesebb, mint 25 ml óránként). A vizelés lehet. fájdalmas. A végbélen keresztüli vizsgálat fájdalmas.

A betegek ebben az időszakban általában megtartják az eszméletüket, bár időnként izgatottság és delírium jelentkezhet. A betegek gyakrabban depressziósak, elnyomottak, melankolikusak.

III szakasz - visszafordíthatatlan(K.S. Simonyan szerint - terminál). A betegség kezdetétől számított 3 vagy több nap elteltével jelentkezik, néha később, 3-5 napig tart. A beteg állapota rendkívül súlyos. Megjelenése megfelel Hippokratész leírásának. A tudat zavart, néha eufória figyelhető meg. A bőr sápadt és icterikus, cianózis. A hasi fájdalom szinte hiányzik. A légzés felületes, aritmiás, gyakori, alig észrevehető pulzus, alacsony nyomású. A beteg vagy mozdulatlanul fekszik, majd rohangál, megborzong, "legyeket fog el", szeme eltompul.

A has feldagadt, tapintása nem fájdalmas, hallgatáskor - "halálos csend".

A peritonitis egyik szakaszból a másikba való átmenete fokozatosan történik, a szakaszok között nincsenek egyértelmű határok. A peritonitis (peritoneális szepszis) fulmináns szeptikus formái esetén a fázisok szétválasztása lehetetlen.

A hashártyagyulladásnak más osztályozása is létezik, de a klinikai gyakorlatban a három szakasz a legkényelmesebb. Jelenleg a peritonitis kialakulásának klasszikus képe nem mindig figyelhető meg. Kialakulását hátráltatják a korszerűbb vizsgálati módszerek, és ebből adódóan a korábbi diagnózis és a komplex kezelés aktív módszerei antibiotikum alkalmazásával. A hashártyagyulladás súlyos rendellenességeinek patogenezisében fontos a neuroreflex faktor és a mérgezés, amelyet a bakteriális toxinok behatolása okoz; valamint az oxidatív folyamatok lebomlása miatti mérgező termékek megjelenése, aluloxidált termékek megjelenése a vérben és a sejtközi terekben. Így a hasüreg és a bél lumen tartalmában indikán, hisztamin és egyéb mérgező anyagok jelennek meg peritonitis során. A reflexhatások hatására, valamint a bakteriális eredetű mérgező anyagok közvetlen érintkezése következtében megnő a kapilláris permeabilitás, ami a gyulladásos váladék felhalmozódását okozza a hasüregben, mennyisége 70 kg testtömegű embernél elérheti a napi 7-8 litert. . A szervezet nem tudja pótolni az ilyen mennyiségű folyadék elvesztését az állandó hányás és a vér lerakódása miatt a hasüreg edényeiben. A hipovolémia kialakulását a prekapilláris tónus reflexszerű növekedése kíséri az adrenalin és a noradrenalin túltermelése miatt. Az érgörcs növeli a perifériás vaszkuláris ellenállást, és megnöveli az amúgy is túlterhelt szív megterhelését csökkent vénás visszaáramlás esetén. Mindez oda vezet súlyos változások mikrokeringést és elősegíti a mikrobiális méreganyagok behatolását a bél idegrendszerébe, a szoláris plexusba és a központi idegrendszerbe.

Bebizonyosodott, hogy a máj minden funkciójában jelentős változások következnek be, amely a vérrel a portális vénába kerülő mérgező termékek első ütését veszi igénybe. Az anyagcsere minden típusa megzavart, különösen a fehérje és az elektrolit. Ezt figyelembe kell venni a hashártyagyulladás kezelésénél.

Algoritmus a hashártyagyulladás kezelésére

Kezelés
Kezelési módszerek Sebészeti Laparotomia, a hashártyagyulladás forrásának korai eltávolítása vagy izolálása; A hasüreg intra- és posztoperatív higiénia Vékonybél dekompressziója Általános Masszív célzott antibiotikus terápia Homeosztázis zavarok gyógyszeres korrekciója A szervezet legfontosabb méregtelenítő rendszereinek stimulálása vagy ideiglenes pótlása extracorporalis hemocorrection módszerekkel

Preoperatív felkészítés
A célzott felkészülés érdekében jobb 2-3 órával elhalasztani a műtétet, mint egy felkészületlen betegnél elkezdeni. A preoperatív előkészítés központi láncszemei ​​Az infúziós terápia mennyiségében, időben és minőségi összetételében adagolva A centrális vénák katéterezése javasolt.

Ez biztosítja:
• Nagyobb infúziós sebesség;
• CVP vezérlési képesség;
• Folyamatos infúzió a műtét alatt és után.

Az infúziós terápia mennyiségét a betegség időzítése határozza meg.
A hashártyagyulladás korai stádiumában, amikor a hemodinamikai rendellenességek enyhék (a kiszáradás nem haladja meg a testtömeg 10%-át), a műtét előtti teljes infúzió mennyisége 20-35 ml / kg, vagy 1,5-2,0 liter 2 órán keresztül. Futó folyamatok, a hemodinamika és a vízanyagcsere súlyos megsértése esetén (a testtömeg több mint 10% -át meghaladó folyadékvesztés) az infúzió mennyisége 25-50 ml / kg-ra vagy 3-4 literre növekszik 2-3 órán keresztül.
Célszerű a hólyag katéterezése az óránkénti diurézis mérése érdekében, mint a transzfúziós terápia hatékonyságának objektív kritériuma.

A gyomor-bél traktus előkészítése: A betegség korai stádiumában elegendő egyszeri gyomorürítés szondával Előrehaladott folyamatokban a szondának folyamatosan a gyomorban kell lennie, a teljes preoperatív időszakban.Az ennek következtében a mikrobiális flóra aktiválódása miatt A műtéti folyamat során széles spektrumú antibiotikumokat intravénásan adnak be az intenzív terápia kezdetén. A homeosztázis zavarok műtét előtti teljes korrekciója gyakorlatilag lehetetlen. Elég csak a vérnyomás és a CVP stabilizálását, a diurézis növekedését elérni.

Érzéstelenítés. A hashártyagyulladás műtétei során a fájdalomcsillapítás fő módja a többkomponensű kiegyensúlyozott érzéstelenítés izomrelaxánsok és mechanikus lélegeztetés alkalmazásával. Az utóbbi időben széles körben elterjedt a spinális érzéstelenítés.Bármely változatban Általános érzéstelenítés a sebésznek intraoperatív novokain blokádot kell végeznie a reflexogén zónákban és a kis, keresztirányú vastagbél és a szigmabél bélfodor gyökerében.

Sebészeti taktika.

A hashártyagyulladás sebészi kezelése nem szabványosítható az azt kiváltó okok sokfélesége miatt. A művelet hat egymást követő lépésből áll.

A median laparotomia optimális hozzáférést biztosít a hasüreg minden részéhez. A fókusz lokalizációjától függően a hasfal sebe felfelé vagy lefelé tágítható.
Ha a kiterjedt gennyes hashártyagyulladást csak egy másik metszésből végzett műtét során észlelik, akkor medián laparotomiára kell áttérni.
Az övvisszahúzókkal való hozzáférés korrekciója lehetővé teszi a hasüreg bármely szervének gyors, technikailag egyszerű és kevésbé traumatikus megközelítését.

A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy megbízható elkülönítése.

A sebészeti beavatkozás mennyiségének minimálisnak kell lennie. A műtét célja a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése (apendectomia, a perforált lyuk varrása, a gyomor-bél traktus elhalásos területének reszekciója, kolosztómia bevetése) vagy a fókusz elhatárolása a szabad hasüregből. Minden rekonstrukciós művelet átkerül a második szakaszba, és a páciens számára kedvezőbb körülmények között hajtják végre.

Peritonizáció.

A hiba varrásakor gondosan peritoneizálni kell a peritoneális fedő nélküli területeket. Az ilyen helyek nem ellenállóak a fertőzésekkel szemben.A kiszáradt felületek a tapadás kialakulásának forrásai. A szövetekre felhelyezett varratok anélkül, hogy az utóbbi peritonizálódna, kitörhetnek, ami nyomáscsökkenéshez és a hashártyagyulladás progressziójához vezet.

A hasüreg intraoperatív higiéniája.

A savós hártya sérülése miatt a genny eltávolítása géztörlőkendővel elfogadhatatlan, a mosás kritikus szint alá csökkenti a váladék mikroorganizmus-tartalmát, ezáltal kedvező feltételeket teremt a fertőzés megszüntetéséhez.
Az öblítőfolyadék minőségi összetétele nem alapvető fontosságú, mivel a peritoneummal való rövid távú érintkezés valószínűleg nem fejt ki megfelelő baktericid hatást a peritoneális flórára, de az anaerob flóra okozta hashártyagyulladás esetén 0,3%-os elektrokémiailag aktivált kálium alkalmazása klorid oldat (ECHA-anolit) patogenetikailag indokolt, mivel aktivált klórt és oxigént tartalmaz. Mosáshoz használjon + 4-6 fokos hőmérsékletre előhűtött oldatokat. Az intraoperatív helyi hasi hipotermia célszerűsége ebben az esetben a következő:

• Az anyagcsere-folyamatok intenzitásának csökkentése, a hashártyagyulladással élesen megnövekedett;
• A peritoneum reszorpciós funkciójának elnyomása és az endotoxikózis csökkenése
• Érszűkítő hatás elérése a szisztémás vérnyomás emelkedésével
• A szorosan rögzített fibrinlerakódásokat nem távolítják el a dezertáció veszélye miatt.

bél dekompresszió.

Diffúz, széles körben elterjedt hashártyagyulladással sztóma alkalmazása nem kívánatos. Alternatív megoldás a vékonybél nasogastrointestinalis intubálása Abbott-Miller szerint kettős lumen vinil-klorid szondákkal. A peritonitis toxikus és terminális stádiumában végzik, amikor az intestinalis paresis önálló klinikai jelentőséggel bír, az intubáció hossza 70-90 cm távolságra van a Treitz-szalagtól

Kettőspont.

Engedje le a végbélnyíláson keresztül. Az enterális környezet szondás korrekciója, beleértve a dekompressziót, a bélmosást, az enteroszorpciót és a korábbi enterális táplálást, a gyomor-bél traktus funkcionális aktivitásának korai helyreállításához vezet, csökkenti a bélgát mikroflóra és toxinok permeabilitását.

A művelet befejezése.

Hasi elvezetés
Diffúz lokális hashártyagyulladás esetén vinil-kloriddal vagy gumicsövekkel ürítik ki, amelyeket a gennyes fókuszba visznek és a legrövidebb úton hozzák ki.

A félig áteresztő membránról történő vízelvezetés jó vízelvezető hatást ad (beteg összfelülete, nagy nedvesíthetősége, kapilláris tulajdonságai miatt).

A laparotomiás seb varrását a bőr alatti zsírszövetben hagyott drénnel végezzük. A peritonitis előrehaladott formáinál lehetőség nyílik nyílt és zárt módszerek alkalmazására.

nyilvános módszer - a hasüreg nyitva hagyása a műtét utolsó szakaszában vagy ideiglenes zárása annak érdekében posztoperatív időszak lehetőség nyílt a szisztematikus revíziók és öblítések elvégzésére

Terminológia.

A módszerre utaló számos kifejezés közül a "peritoneostomia" kifejezést kell a legsikeresebbnek tekinteni. Pontosan tükrözi a módszer lényegét - a peritoneális üreg operatív külső fisztulájának létrehozását. Javallatok.

A peritoneostomia módszere súlyos traumatikus agresszió, ezért az erre vonatkozó javallatoknak szigorúnak és teljesen indokoltnak kell lenniük.

• A diffúz, széles körben elterjedt peritonitis terminális fázisa többszörös szervi elégtelenség tüneteivel.
• A diffúz generalizált peritonitis bármely fázisa a peritoneum masszív székletszennyezésével.
• Diffúz generalizált peritonitis az anaerob fertőzés klinikai és intraoperatív jeleivel.
• Gennyes hashártyagyulladással járó esemény vagy annak magas kockázata (a posztoperatív seb nem-clostridialis flegmon típusa által történő felszaporodása).

privát módszer.

Zárt peritoneostomia esetén a hasfalat nem varrják, hanem a beleket elszigetelik a külső környezettől (géz, polipropilén, merzilén, habszivacs, diplén stb.)

Korrekciós terápia a posztoperatív időszakban.

Megfelelő érzéstelenítés A fájdalomcsillapítás hagyományos módszerei mellett, kábító fájdalomcsillapítókkal, egyre inkább elterjedt az elhúzódó epidurális fájdalomcsillapítás helyi érzéstelenítőkkel, kábító fájdalomcsillapítókkal és akupunktúrás fájdalomcsillapítással.

Kiegyensúlyozott infúziós terápia. A betegnek a nap folyamán beadott teljes folyadékmennyiség a fiziológiás napi szükséglet (1500 ml/m2), a számítás időpontjában fellépő vízhiány és a hányásból, vízelvezetésből, fokozott izzadásból és hiperventillációból eredő szokatlan veszteségek összege. Ha nem lehet meghatározni az elektrolitok veszteségét és azok tartalmát különböző közegekben, akkor a hiányt megközelítőleg a napi szükségletet 2-3-szoros mennyiségben pótolják (kálium - 1 mmol / kg, nátrium - 2 mmol / kg , klór - 1,5 mmol / kg).

A többszörös szervi elégtelenség szindróma megelőzése és kezelése.

Megfelelő tüdőszellőztetés és gázcsere biztosítása korai gépi lélegeztetéssel.

A vérkeringés stabilizálása a BCC helyreállításával, a szív munkájának javítása és fenntartása.

A mikrocirkuláció normalizálása a szervekben és szövetekben.

Az anyagcsere-eltolódások korrekciója.

Méreganyagok eltávolítása efferens műtéti módszerekkel.

Antioxidáns védelem.

Vese- és májelégtelenség megelőzése és kezelése

A lizoszómális enzimek inaktiválása.

A beteg immunológiai állapotának fenntartása.

parenterális táplálás.

Antibakteriális terápia:

Az ügyintézés módjai:
Helyi (intraabdominális) - öntözőberendezéseken, lefolyókon keresztül.
Tábornok:

• Intravénás
• Intraartériás
• Intramuszkuláris
• Intraportális - a máj kerek szalagjában lévő rekanalizált köldökvénán keresztül
• Endolimpatikus
• Anterográd. Mikrosebészeti katéteres perifériás nyirokereken (általában a láb hátán) vagy pulpless nyirokcsomón (általában inguinalis) keresztül.
• Retrográd - a mellkasi nyirokcsatornán keresztül (általában a bal vénás szög régiójában).
• Limfotrop intersticiális - az alsó lábszár nyirokhálózatán, retroperitoneális téren keresztül.

Az empirikus antibiotikum terápia legmegfelelőbb sémája (a kórokozó mikrobiológiai igazolásáig) a cefalosporinok (mandolok), aminoglikozidok (gentamicin vagy vancomycin) és a metronidazol kombinációja. Ez a kombináció a peritonitis lehetséges kórokozóinak szinte teljes spektrumára hat.

immunterápia.

A nem reagáló állapotú legyengült betegek nem specifikus immunterápiát kapnak pirogenállal vagy prodigiosannal (3-5 napon belül legfeljebb egyszer).

A szervezet immunreaktív tulajdonságait javító specifikus gyógyszerek közül intravénás immunglobulint, antistaphylococcus gamma-globulint, valamint (javallatok szerint) leukocitatömeget, antistaphylococcus plazmát, levamizolt, timalint használnak.

A rákos betegek peritonitisének kezelésére leukinferont alkalmaznak - humán interferonok és az immunválasz egyéb közvetítői - citokinek komplexét.

A gyomor-bélrendszer működésének helyreállítása

A gyomor hipertenziójának és a belek puffadásának megszüntetése. A mérgező tartalmat 2 szondán keresztül szívják fel (az orron keresztül a vékonybélbe vezetik, és a vastagbélbe helyezik végbélnyílás). Az idegi szabályozás normalizálása és a bél izomtónusának helyreállítása:

• A bélmotilitás serkentésére antikolinészteráz gyógyszereket (prozerin, ubretid), ganglionblokkolókat (dimekolin, benzohexónium) és antikolinerg szereket (atropint) használnak.
• A bélműködés helyreállítása érdekében a posztoperatív időszakban a káliumhiányt pótolják.

A szövetek oxigénnel való telítését az HBO végzi. A hemoglobin teljes telítettsége és a vérben oldott oxigén növekedése miatt az HBO képes megállítani a hashártyagyulladással kialakuló hipoxia minden típusát. Az HBO hozzájárul a peritoneum bakteriális szennyezettségének felgyorsult csökkenéséhez, fokozza a bél motoros evakuációs funkcióját.

Az HBO-t gennyes hashártyagyulladásban szenvedő betegeknek csak a forrás megszüntetése után lehet felírni.

A HBOT kezelésében számolni kell a bélnyomás emelkedésével, mivel az anastomosis kudarchoz vezethet.

Az HBO-t nem monoterápia formájában, hanem gyógyszeres kezeléssel kombinálva tanácsos alkalmazni.

A gennyes hashártyagyulladás kezelésének problémája az egyik legsürgetőbb probléma modern sebészet. A hashártyagyulladás okozta halálozások aránya továbbra is magas. P. N. Napalkov szerint a hashártyagyulladásból származó nosocomiális mortalitás az összes boncolás 15-16% -a. Ennek egyik oka az emberi védelmi rendszerek meghibásodása, a létfontosságú szervek mikrocirkulációjának megsértése és visszafordíthatatlan tönkremenetele.

A hashártyagyulladás kezelésének kedvező kimenetele az időben történő diagnózistól függ, ahol az orvos tapasztalata, laboratóriumi és röntgenvizsgálatok is szerepet játszanak. Mivel a hashártyagyulladás a legtöbb esetben az másodlagos betegség, kezelésüket a hashártyagyulladást okozó elsődleges forrás megszüntetésével kell kezdeni: a vakbél eltávolítása phlegmonus, gangrenosus elváltozásokkal, perforált gyomorfekély varrása ill. patkóbél , gennyes-gyulladásos epehólyag eltávolítása, elhalt bélhurok reszekciója stb. A hashártyagyulladásban szenvedő beteg súlyos állapotára való tekintettel a műtét előtt rövid távú, de intenzív felkészülés szükséges: vérátömlesztés, vér -pótló folyadékok, komplex sóoldatok, fehérjekészítmények, gyenge vízhajtók, antibiotikumok adása. A fenti tevékenységeket a műtét alatt és a posztoperatív időszakban is folytatni kell. A műtétet általános érzéstelenítésben végezzük (endotracheális érzéstelenítés izomrelaxánsok alkalmazásával). Egyes esetekben kifizetődőbb az epidurális érzéstelenítés, amely a posztoperatív időszakban töredékesen folytatható a bélparézis leküzdésére. Széles medián laparotomiát végeznek. A hashártyagyulladást okozó ok megszüntetése után a hasüreget elektromos leszívással és géz törlőkendővel óvatosan megszabadítjuk az effúziótól. A szárított hasüregbe 200-300 ml 0,25%-os novokain oldatot öntünk antibiotikumokkal (kanamicin, monomicin stb.). Ezután a köldök bal oldalán a hasfal átszúrását végezzük, amelyen keresztül 0,5 cm átmérőjű mellbimbó-elvezetést vezetünk be a hasüregbe a keresztirányú vastagbél alatt a májszögig. Ezen a csövön keresztül a posztoperatív időszakban szisztematikusan adják be a széles spektrumú antibiotikumokat novokain oldatban. Ha szükséges, mindkét hipochondriában átszúrják a hasfalat. Ezeken a szúrásokon keresztül a jobb és bal diafragmatikus térben gumicsöveket vezetnek át, amelyeket egy póló köt össze. Ennek a rendszernek a segítségével jön létre a peritoneális dialízis, vagyis a hasüreg hosszan tartó mosása oldatokkal, beleértve a bélflórát befolyásoló antibiotikumok oldatát is. A dializátum mindkét csípőszakaszban történő kiáramlásához oldalsó lyukakkal ellátott szilikoncsöveket is bevezetnek a szúrásokon keresztül. A laparotomiás sebet szorosan összevarrjuk. Napközben akár 3 liter Ringer-oldat is csöpög a bevezetett csövek rendszerén. Kezdetben az áramló folyadék zavaros. Sok fibrint, leukocitát, mikrobát tartalmaz. Fokozatosan a folyadék felderül, és a betegek állapota javul. Az antibiotikumok bevezetésének széles hatásspektrumúnak kell lennie, de kötelezően ellenőrizni kell a mikroflóra rájuk való érzékenységét. A dialízis során a vér elektrolitszintjének szigorú ellenőrzése szükséges. Figyelembe kell venni az elektrolitok elvesztését a dializálható folyadékban. A hashártyagyulladás kezelésében epidurális érzéstelenítés alkalmazható, amelyet a posztoperatív időszakban kell elvégezni a bélparesis leküzdésére. A hashártyagyulladásban általában paresis stádiumban lévő gyomorból és belekből szisztematikusan el kell távolítani a tartalmat, állandó szondát vezetve az orron keresztül (transnazálisan) a gyomorba (vagy mikrosztómiát kell létrehozni benne a K szerint. ). M. Dederer, 1975) és a jejunum.

Súlyos hashártyagyulladásban, amikor a vékonybél éles duzzanata van végig, cecostomát (vakbél-sipolyt) helyeznek fel gumicsővel a vakbélből az ileumba I. D. Zhitnyuk (1966) módszere szerint.

A peritonitis kezelésének összetettnek kell lennie. Ugyanakkor a posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében számos feladat teljesítését kell biztosítani.

1. A központi hemodinamika indikátorainak stabilizálása. A posztoperatív időszakban általános hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél a BCC csökkenése és az intoxikáció miatt gyakran jelentkezik súlyos tachycardia, a bőr sápadtsága, oliguria, valamint csökkent vérnyomás és CVP. A fő figyelmet a BCC helyreállítására kell fordítani kolloid és krisztalloid oldatok bevezetésével (CVP ellenőrzése alatt). Ezt leggyakrabban poliglucin, reopoliglucin, fehérje, albumin, plazma, 5-10%-os glükózoldat, Ringer-oldat felhasználásával érik el. Súlyos tachycardia esetén a strofantint 0,25 ml / 500 ml oldatban adagolják naponta 2-3 alkalommal.

2. Antibakteriális terápia. Leggyakrabban a peritonitis etiológiai tényezője a Staphylococcus aureus és az Escherichia coli, ezért sürgősségi bakteriológiai kontroll hiányában az antibiotikum-terápia empirikusan ezen a mikroflórán alapul. Figyelembe véve azt is, hogy két-három antibiotikum alkalmazása, különösen szulfonamidokkal és más antiszeptikumokkal együtt magas terápiás hatást ad, az antibakteriális terápia minden esetben összetett legyen. A mikroflóra érzékenységének meghatározásakor az antibiotikum-felírásokat korrigálják.

Az antibiotikumok napi adagja gennyes hashártyagyulladás esetén meglehetősen nagy. Az alábbiakban ezek jelentése a különböző; antibiotikumok csoportjai.

Penicillinek: a) benzilpenicillin-10-15 millió egység; b) félszintetikus (ampicillin, ampioks, meticillin stb.) - 3-5 g Aminoglikozidok: a) kanamicin és monomicin - 2-3 g; b) garamicin (gentamicin) - 160-240 mg. Cefalosporinok: tseporin, kefzol stb. - 3-5 g Az aminoglikozidokat (a garamicin kivételével) főként intracavitaris beadásra írják fel, míg a penicillinek és cefalosporinok főként formában intramuszkuláris injekciók. Különösen súlyos gennyes hashártyagyulladás esetén, annak terminális stádiumában intravénás (lassú, csepegtető) antibiotikum adása javasolt. Más antibiotikum-csoportokat (sztreptomicin, tetraciklinek) ritkán alkalmaznak a hashártyagyulladás kezelésében oto-, nephro- és hepatotoxikus hatásuk miatt. 3. A hipertermiás szindróma megelőzése. Nem gyakran, de néha a posztoperatív időszakban, különösen a test jelentős kiszáradása esetén, hipertermiás szindróma alakul ki. Könnyebb megelőzni, mint kezelni. Ezért mindenekelőtt törekednie kell a víz egyensúlyának gyors helyreállítására. Ezután (a korai posztoperatív időszakban) szükséges a beteg szisztematikus monitorozása a vérnyomás, a pulzus és a hőmérséklet 1-2 órás időközönkénti regisztrálásával hűtés, amidopirin, pipolfen, klórpromazin, hidrokortizon intramuszkuláris beadása, hűtött 10%-os glükóz oldat intravénás beadása inzulinnal stb.). Ez a terápia segít megelőzni a hőmérséklet további emelkedését és a súlyos szövődmények kialakulását.

4. Méregtelenítés. Minden infúziós terápia bizonyos méregtelenítő hatással bír. Annak érdekében, hogy megerősödjön ezt a hatást vérátömlesztés, hemodez, 1% -os kalcium-klorid oldat (200 ml), bevezetés antihisztaminok, antienzimek (kontrykal, gordoks stb.). Ennek a terápiának a legkifejezettebb hatása az erőltetett diurézissel kombinálva érhető el.

5. A katabolikus reakció intenzitásának csökkentése. Az akut gyulladásos folyamatokban szenvedő betegeknél az anyagcsere élesen megnövekszik; műtét után az ilyen betegeknél az anyagcsere sebessége olyan magas, hogy "katabolikus viharnak" nevezik. Ebben a tekintetben a szénhidrátok, fehérjék és zsírok anyagcseréje élesen megzavart. A szénhidráttartalékok is gyorsan kimerülnek az energiaszükséglethez, ilyen körülmények között a fehérjék és zsírok fogyasztásra kerülnek. A katabolikus reakció csökkentése érdekében széles körben alkalmazzák az anabolikus szteroidokat (retabolil 50-100 mg intramuszkulárisan) és nagy mennyiségű glükóz (10-20%-os 1000-1500 ml-es oldatok) inzulinnal történő bejuttatását, ez utóbbit hormonként is. anabolikus hatása van. Ezenkívül az inzulin javítja a sejtek mitokondriumainak foszforilációját és növeli a máj energiatartalékait. A metacil intravénás beadását széles körben alkalmazzák (1 ml 500 ml 5-10%-os glükózoldathoz vagy sóoldathoz), utóbbi széles hatásspektrummal rendelkezik, beleértve az anyagcserét és a vérképzést.

Megállapítást nyert, hogy a gennyes hashártyagyulladásban szenvedő beteg a betegség stádiumában 160-180 g fehérjét veszít. A fehérjeveszteség pótlására, beleértve a katabolikus reakció miatti veszteségeket is, naponta 400-1000 ml fehérjekészítményt kell beadni, amíg az enterális táplálkozás helyreáll. A szervezet fehérjeszükségletét különösen fehérjehidrolizátumokkal vagy szabad aminosavak keverékével lehet pótolni, amelyek 1-2 napon belül hasznosulnak. Itt is hangsúlyozni kell, hogy a vérplazma és a teljes vér nem a legjobb orvosság fehérjeveszteség kompenzációja, mivel a plazma fehérje része 5-7 napon belül felszívódik, a transzfundált vér pedig 100-120 napon belül.

6. Normalizálás víz és elektrolit zavarok. A BCC és a szisztémás keringési paraméterek helyreállítása jelentősen csökkenti a víz- és elektrolitzavarokat. Ezeknek a rendellenességeknek a normalizálása azonban nem azonnal, hanem célzott intenzív terápiával érhető el.

A vízháztartás normalizálása során figyelembe kell venni, hogy hashártyagyulladás esetén a folyadékvesztés torz útja következik be. Ha normál körülmények között az extrarenalis folyadékveszteség a szervezetből kiürült folyadék körülbelül 74-1/3-a, akkor hashártyagyulladás esetén ez a veszteség megnő, és a kiürült folyadék térfogatának 1/4-ét teszi ki. Ezért a vízháztartás helyreállítása során ezeknél a betegeknél a kiürült vizelet mennyiségét csak a szervezetből kiürült folyadék részének kell tekinteni.

Megőrzött veseműködés esetén, peritonitis esetén átlagosan 40-50 ml folyadékot fecskendeznek be a beteg súlyának 1 kg-jára, és súlyos, széles körben elterjedt peritonitis esetén - 50-60 ml vagy több / 1 testtömeg-kg.

Az akut hashártyagyulladásban szenvedő betegek elektrolit-zavarai számos októl függenek, de különösen nagy elektrolitveszteség figyelhető meg a gyomor-bél traktus motoros funkcióinak megsértésével, bőséges és ismételt hányással. Ugyanakkor az elektrolit-egyensúly durva megsértése alakul ki, amihez hypochloraemia, hyponatraemia, hypokalaemia, hypomagnesemia stb. társul. Természetesen ezeknek a rendellenességeknek a normalizálása az azonosított változásoknak megfelelően történik. Ismételt hányás esetén azonban még az elektrolitok vizsgálata nélkül is szükséges a nátrium-, kálium-, kalcium- és magnézium-klorid-sók hipertóniás oldatainak parenterális beadása. Az ezt követő korrekció az elektrolitok feltárt eltolódásától függően történik.

Az infúziós terápia szükségessége kapcsán a műtét előtt vagy alatt célszerű valamelyik központi vénát katéterezni. Az infúzió teljes térfogata a posztoperatív időszak első napjaiban legalább 3-4 l / nap, miközben az infúziós közeget ki kell egyensúlyozni, hogy a beteg megkapja az összes szükséges összetevőt. Tekintettel arra, hogy a gennyes hashártyagyulladásban szenvedő beteg a betegség csúcspontján körülbelül 4 g kálium- és körülbelül 6 g nátriumvesztést okoz naponta, napi energiaszükséglete legalább 2500-3500 kcal. Az elektrolit-egyensúly és a fehérje-anyagcsere normalizálása biztosítja a sav-bázis egyensúly élettani szabályozását.

7. Akut veseelégtelenség megelőzése. Szinte minden akut gennyes peritonitisben szenvedő betegnek kifejezett katabolikus reakciója és hipovolémiája van. A műtéti trauma radikális természete és modern érzéstelenítése ellenére súlyosbítja ezeket a rendellenességeket. Ez a mérgezéssel együtt a vese erek görcséhez, ischaemiához és károsodott vesefunkcióhoz vezet, amely elsősorban oliguriában nyilvánul meg (Sokolovich G. E., 1973; Chepkiy L. P. és munkatársai, 1978).

Azonban nem minden oliguria jelzi akut veseelégtelenség jelenlétét. Fentebb kijelentették, hogy a peritonitis esetén az extrarenális folyadékveszteség élesen megnő, ilyen körülmények között az oliguria a vízháztartás megsértésének megnyilvánulása lesz. A veseelégtelenség közvetlen megerősítése a vizelet fajsúlyának csökkenése, azotémia, a kreatinin koncentrációjának növekedése a vérszérumban (több mint 2 mg%), hiperkalémia.

Széles körben elterjedt hashártyagyulladás és súlyos helyi gennyes hashártyagyulladás esetén meg kell akadályozni az akut veseelégtelenséget. Sőt, minél korábban kezdődik a kezelés, az jobb eredményeket. Ebből a célból a katabolikus reakció intenzitásának csökkentését alkalmazzák, amint fentebb említettük, a Hemodez, Lasix 20 mg intravénás vagy intramuszkuláris napi 2-3 alkalommal, heparin 5 ezer egység intramuszkuláris adagolása naponta 2-3 alkalommal. A heparin bevezetését a műtétet követő első naptól kezdődően kell elvégezni, ami nagyon fontos, hiszen javítja a vér reológiai tulajdonságait, ezáltal a mikrokeringést, valamint képes elnyomni a kinin rendszer, a szerotonin és hisztamin képződése. Ez a terápia nagyon hatékony a betegek túlnyomó többségénél.

Ha a Lasix ismételt beadása nem vezet a diurézis kifejezett növekedéséhez, akkor aminofillin (10 ml 2,4% -os oldat 40% -os glükózoldattal), mannitoldat (0,5-1 g / 1 kg) intravénás beadása szükséges. testtömeg), 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat (100-200 ml).

Hozzá kell tenni, hogy a regionális peritoneális dialízis alkalmazása megkönnyíti a hashártyagyulladásban fellépő vesebetegségek kezelését, hiszen a hasüregből kiáramló dialízisfolyadékkal naponta akár 600-700 mg maradék nitrogén is távozik.

8. A gyomor-bél traktus motoros funkciójának helyreállítása. A bénulásos ileus, amely előbb-utóbb akut gennyes hashártyagyulladásban alakul ki, fontos láncszem a kóros folyamat patogenezisében, és gyakran meghatározza a betegség kimenetelét. Ezért a gyomor-bél traktus motoros funkcióinak helyreállítása kiemelten fontos feladat. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyomor-bél traktus parézise és atóniája elleni küzdelemnek átfogónak kell lennie, és az intézkedések végrehajtásának megelőző jellegűnek kell lennie.

A károsodott motilitás következtében általában a duodenum tartalma a gyomorba kerül, az utóbbi lebomlik, fokozza a mérgezést, hányingert és hányást okoz. Ezért a posztoperatív időszakban a gyomortartalom állandó leszívását orrgyomorszondán keresztül, 5-10%-os nátrium-klorid oldattal végzett időszakos mosással kell kialakítani.

Amint fentebb jeleztük, a mesenterialis gyökér, mesacolon, kis omentum intraoperatív blokádja novokain oldattal antibiotikumokkal nagyon hatékony a motoros rendellenességek megelőzésében. Pozitív hatást fejt ki, ha a hasüregbe mikro-öntözőkészülékeken keresztül fűtött 0,25% -os novokainoldatot (80-100 ml) juttatnak be. Hatékonyabbak az antikolinészteráz gyógyszerek, különösen az ubretil (distigminbromid) intramuszkulárisan (0,5-1 ml 0,1%-os oldat). Általában a napi adagot 2-3 injekcióra osztják. Ugyanilyen dózisban 0,1%-os prozerin oldat intramuszkuláris beadása is hatásos.

A posztoperatív időszakban a megfelelő érzéstelenítésnek nagy jelentősége van a motoros rendellenességek megelőzésében. A posztoperatív időszakban a fájdalom csillapításának választott módszere a katéteren keresztül végzett hosszú távú epidurális blokád novokain vagy trimekain oldatokkal. Ez a blokád nemcsak a fájdalmat csökkenti, hanem javítja a külső légzést, elősegíti a bélmozgás gerjesztését [Trunin M. A., 1968]. A motoros rendellenességek megelőzésében fontos szerepet játszik az elektrolit-egyensúly normalizálása, mivel ismert, hogy zavarai bélparézishez vezetnek.

A gyomor és a nyombél tartalmának kényszerített állandó felszívása jelentős klorid-, kálium- és magnéziumveszteséghez vezet. Ezért az elektrolitszintet és azok korrekcióját a kezelőorvosnak folyamatosan ellenőriznie kell, ezen intézkedések mellett széles körben alkalmazzák a gyomor-bél traktus motilitásának korai stimulálását ismételt hipertóniás beöntéssel, intravénás beadás 10%-os nátrium-klorid oldat, mannit, prozerin, aceklidin, nibufin, pituitrin, raglan és egyéb gyógyszerek intramuszkuláris injekciója. A perisztaltika helyreállításában jól ismert hatást fejt ki a bél elektromos stimulációja is, akár speciálisan erre a célra kialakított eszközökkel, akár Bernard-féle diadinamikus áramokkal, amelyek generátorai számos fizioterápiás osztályon vannak felszerelve.

Legyen nagyon óvatos, amikor a beleket a hasfalon keresztül dekompresszi. Ezért, ha a műtét során a vékonybélben kifejezett pangás van, akkor annak egyidejű dekompresszióját úgy hajtják végre, hogy a szondát a gyomoron keresztül a vékonybélbe vezetik, vagy (apendectomiával) a cecostomián keresztül; pangás a vastagbélben, az ürítést a végbélen keresztül behelyezett vastag szondával végezzük. Az ürítést meleg furacilinoldattal végzett bélöblítéssel kell kombinálni.

Ezen intézkedések korai komplex alkalmazása lehetővé teszi a gyomor-bél traktus motilitásának helyreállítását szinte minden betegben.

9. Thromboemboliás szövődmények megelőzése. Akut gennyes hashártyagyulladásban, különösen idős és idős betegeknél, nagyon gyakoriak a thromboemboliás szövődmények. A flebotrombózis megelőzése érdekében terápiás gyakorlatokat, kis dózisú heparint (5 ezer egység 2-3 alkalommal szubkután) és intravénás reopoligliukin vagy poliglukin beadását kell alkalmazni. A heparint a műtét után 4-6 órával adják be. A heparin korai bevezetése javítja a vér reológiai tulajdonságait, megelőzi a koagulopátiát és elősegíti a gyomor-bél traktus működésének helyreállítását.

A betegség kedvező lefolyása esetén a 4-5. napon indirekt antikoagulánsokat és 0,25 g aszpirint írnak elő napi 2-3 alkalommal. A 6-7. napon a heparint töröljük. A kórházból való elbocsátás előtt indirekt antikoagulánsokat írnak fel, az aszpirint pedig a hazabocsátás után még 2 hétig javasolt szedni.

10. Légúti betegségek kezelése, megelőzése. Légzőgyakorlatok felírásával, köhögéssel, nyálka felszívásával a garatból és légcsőből, meleg szóda inhaláció gyakori megismétlésével, antibiotikumokkal, proteolitikus enzimekkel, hörgőtágító gyógyszerekkel, konzervdobozokkal, mustártapaszokkal, oxigén inhalációval történik.

11. Táplálkozás. A peritonitisben szenvedő betegek táplálása rendkívül nehéz. Az első időszakban (hányás jelenléte, a gyomor-bél traktus parézise) csak parenterális táplálás lehetséges.

12. Hemoszorpció. A peritonitis toxikus fázisában hemoszorpciót (vagy limfoszorpciót) végeznek. Ehhez Scribner arteriovenosus shuntot alkalmaznak a páciensnek az alkar ereire, vagy a femorális erek, ulnaris, subclavia vénák Seldinger szerinti katéterezését végezzük. Az edényekhez szilikongumi csővel egy szabványos oszlop vagy egy 500 cm2-es oszloplombik csatlakozik, amely aktívszén-szorbenssel, IGI-vel, SKT-val vagy más márkájú szénnel van megtöltve. A perfúzió sebessége 90-120 ml/perc, időtartama 1-2 óra, ez az idő elegendő 1-2 vérmennyiség átjutásához az oszlopon.

A hemoszorpció miatt a toxicitás 2-szeresére csökkenthető. Ezenkívül a hemoszorpció javítja a máj funkcionális paramétereit, csökkenti a bilirubin, a nitrogéntartalmú hulladékok, az immunkomplexek stb. tartalmát. A hashártyagyulladás kezelésében a hemoszorpció módszerét R. P. Panchenkov és munkatársai javasolják. (1981, 1984). A hashártyagyulladásban szenvedő beteget az intenzív osztályra kell helyezni.

13. Hiperbár oxigenizáció. A hashártyagyulladást okozó anaerob fertőzés jelenlétében a betegség klinikai lefolyása súlyosabb; ugyanakkor magas letalitás figyelhető meg. Ennek a betegségnek a kezelésében az ismertetett terápia mellett pozitív hatást fejt ki a különféle lehetőségeket alkalmazó hiperbár oxigénterápia. antibakteriális gyógyszerek. B. V. Petrovsky ezeknek a gyógyszereknek számos kombinációját ajánlja napi adagban, például:

• 1) 160-320 mg gentamicin és 4-6 g ampicillin intramuszkulárisan, 3 g trichopol kúpokban vagy 1,5 g tablettákban;
• 2) 1,5-2 g linkomicin intramuszkulárisan, gentamicin, trichopolum;
• 3) 2-3 g kloramfenikol intramuszkulárisan, gentamicin, trichopolum.

Tekintettel arra, hogy a különböző oldatok intravénás beadása több napig folytatódik, akkor a legjobb mód a használat ennek a központi vénáknak - a szubklavia vénának. A karok és lábak inferior vena cava, köldök és egyéb perifériás vénáinak kanülálása gyakran thrombophlebitis kialakulását okozza, és a betegek rosszul tolerálják, mivel a végtagot hosszú ideig kényszerhelyzetben kell tartani.

Ez az akut betegek komplex kezelésének alapvető terve diffúz peritonitis. A kezelés során minden terápiás intézkedést, gyógyszeradagot stb. egyénileg kell meghatározni a betegség klinikai és patofiziológiai jellemzőihez képest.

Az akut peritonitisben szenvedő betegek posztoperatív kezelésének rendszere nagyon összetett, multidiszciplináris, állandó orvosi és mentős figyelmet igényel. Ezért a kinevezéseket időben szigorúan szabályozni kell. Ehhez pedig feltétlenül szükséges a beteg kezelésének órarendje. Ez a menetrend természetesen az állapottól, illetve a feltárt további adatoktól függően változhat, de a stratégiai irányvonal megmarad.

A felhasznált irodalom listája:
Katonai terepsebészet Bryusov P.G., Nechaev E.A. szerk. M.: Geotar, 1996.
A hashártyagyulladás kezelése, Fedorov V.D., M. Medicine, 1974
Operatív gennyes műtét (útmutató orvosok számára), Gostishchev V.K., M. Medicine, 1996.
Peritonitis, Popov V.A., M. Medicine, 1987
Sebészeti betegségek, 2. kiadás M.I. Kuzin, szerk., M. Medicine, 1995.
Gennyes hashártyagyulladás, Savchuk B.D. M. Medicine, 1979

Osztályozás

A hashártyagyulladást az etiológiai tényező, a behatolás módja és a fertőzés jellege, a váladék jellege, a gyulladás prevalenciája, a folyamat fejlődési stádiuma és a klinikai lefolyás különbözteti meg.

A peritonitis lehet elsődleges és másodlagos. Az elsődleges peritonitist (idiopátiás) a peritoneum elsődleges elváltozása okozza, amelyet a hematogén vagy limfogén úton, valamint a petevezetéken keresztül behatoló mikroorganizmusok okoznak; ritka (körülbelül 1%). A másodlagos hashártyagyulladás a fertőzés gyulladásos módosult szervekből (vermiform vakbél, epehólyag stb.), zárt sérülés során perforáción, sérülésen vagy szakadáson átesett szervek (gyomor, nyombél, vastag- és vékonybél) terjedésének eredménye; gyakran előfordul.

A klinikai lefolyás szerint a peritonitis akut, szubakut, lassú és krónikus. Az akut peritonitis gyakori és súlyos betegség.

Az etiológiai tényező szerint megkülönböztetik a peritonitist, amelyet a következők okoznak: Escherichia coli, aerob és anaerob streptococcusok, staphylococcusok és enterococcusok, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, a Bacteroides nemzetség képviselői, Klebsiella és Clostridium, Friedlander's gobacterium, tuccculus, Mycococo bacilus béta-hemolitikus streptococcus és mások Az esetek több mint 30%-ában 2-3 kórokozó társulását találják. A kórokozó természetének megfelelően a hashártyagyulladást colibaciláris, staphylococcus, streptococcus és így tovább különböztetjük meg.

Aszeptikus peritonitis - toxikus-kémiai (vagy abakteriális) a hasüregbe (hemoperitoneum), a chylous folyadék (chylous Peritonitis-chyloperitoneum), az epe, a hasnyálmirigy enzimek, a meconium, a vizelet, amikor a hólyag megreped, valamint a vizelet következtében alakul ki. aszeptikus nekrózis eredménye belső szervek. Az aszeptikus hashártyagyulladás néhány órán belül fertőzővé válik a bél lumenéből a hasüregbe való mikrobák behatolása miatt, a falak fokozott permeabilitása miatt Peritonitis esetén. vagy a sebész kesztyűjéből a hasüregbe kerülő keményítő krónikus fibroplasztikus hashártyagyulladást okoz

A hasüregben lévő folyadékgyülem jellegétől függően savós, fibrines, gennyes, vérzéses és putrefaktív peritonitist különböztetnek meg.

A hashártyagyulladás peritoneumban való terjedésének természeténél fogva lehet diffúz (a hashártya gyulladása nem hajlamos behatárolni) és körülhatárolt, amikor a laza összenövések korai kialakulása miatt a szomszédos szervek gyulladt hashártyájának adhéziója, ill. a szervezet védekező mechanizmusainak megfelelő mobilizálása a hasüregben, a gyulladásos folyamat behatárolódik. Abscessus (szubdiafragmatikus, subhepatikus, interintestinalis, kismedencei, paraappendicularis stb.) gennyes tartalom korlátozott területen történő felhalmozódása esetén szokás a "tályog" kifejezést használni.

Prevalenciája szerint a peritonitis lehet lokális (a hasnak csak egy része vagy egy anatómiai régiója érintett); széles körben elterjedt (több anatómiai régió érintett); általános vagy diffúz (a hasüreg minden része érintett).

Klinikai szempontból, az előfordulás időpontjától és a növekedés mértékétől függően, a páciens szervezetében kialakuló patofiziológiai változásokat különböztetjük meg: reaktív stádiumú peritonitis (a peritonitis kezdete), toxikus (a súlyos hashártyagyulladásra jellemző) és terminális.

A Pyoderma formáit az etiológiai, patogenetikai és egyéb jelektől függően az 1. táblázat tartalmazza. Mivel a peritonitis általában másodlagos, a klinikai diagnózisban először az alapbetegséget írják le, majd szövődményként a Peritonitist, jelezve annak változatosságát. .

Történelmi vázlat

Az antiszepszis és az aszepszis műtéti gyakorlatba való bevezetése előtt a hashártyagyulladás kezelése az alsó hasban (a lágyékban) lévő tályogok megnyitására vagy átszúrására korlátozódott. Oroszországban a peritonitis első leírása V. Shabanovhoz tartozik (1816). Az első hashártyagyulladás miatti laparotomiát Tate (R. L. Tait, 1879), Oroszországban A. I. Schmidt (1881) végezte. K. K. Reyer (1882), I. Mikulich (1884) és Krenlein (R. U. Kronlein, 1885) üzenetei megingatták a gennyes vagy rothadó hashártyagyulladásban a halál elkerülhetetlenségére vonatkozó meglévő elképzelést.

Az aszepszis (lásd a teljes tudásanyagot) és az antisepsis (lásd a teljes tudásanyagot) módszerek kifejlesztésével, valamint az általános érzéstelenítés bevezetésével a peritonitis műtéteit kisebb kockázattal kezdték elvégezni.

Kirchner (M. Kirschner, 1926) szerint a hashártyagyulladás kezelésében meghatározó jelentőségűek a következők: korai működés ahol a fertőzés forrását eltávolítják; váladék eltávolítása a hasüreg mosásával vagy leürítésével; műtét utáni váladék eltávolítása drének segítségével. Elmondása szerint 1896-ról 1925-re a hashártyagyulladás teljes mortalitása 87,5-ről 30,7%-ra csökkent.

Az 1930-as években a szervezésnek köszönhetően sürgősségi ellátás, általános és helyi érzéstelenítés módszereinek fejlesztése, vérátömlesztés és krisztalloid oldatok bevezetése, javítani lehetett a Peritonitis megelőzésének és kezelésének eredményeit A peritonitis patogenezisének és patofiziológiájának részletes vizsgálata, a mikrobiális flóra, a hemodinamika változásai, légzés, belső szervek, sav-bázis állapot mutatói, fehérjeanyagcsere egyéb

A szulfanilamid gyógyszerek és az antibiotikumok megjelenése lehetővé tette a diffúz hashártyagyulladás mortalitásának csökkentését, amit az antibakteriális szerek helyes megválasztása, sebészi kezeléssel és megfelelő intenzív terápiával kombinálva tette lehetővé, amely lehetővé teszi az életfunkciók megsértésének korrigálását. fontos szervekés a testrendszereket, vagy megakadályozzák azok előfordulását.

Etiológia

A hashártyagyulladás előfordulhat az üreges szervek falának integritásának vagy permeabilitásának bármilyen megsértése, a hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek gyulladása vagy szakadása, ciszták és divertikulum repedései, a hasi szervek sebei és zárt károsodás következtében. a varratok elégtelensége a műtétek után. a legtöbb gyakori ok A peritonitis akut vakbélgyulladás. A második helyet a gyomor és a nyombél betegségei (perforált fekély, sebek) foglalják el. A hashártyagyulladás oka lehet az epehólyag és a hasnyálmirigy betegségei, sérülései is ( akut kolecisztitisz, akut hasnyálmirigy-gyulladás és mások); kóros folyamatok a vékony- és vastagbélben (fekélyek, daganatok perforációja, bélelhalás, divertikulitisz, sebek); nőgyógyászati ​​betegségek (salpingitis, méhen kívüli terhesség, endo- és parametritisz, méhperforáció, petefészek-ciszta szakadás és mások); kóros folyamatok a májban és a lépben (károsodások, szakadások és mások); a hólyag intraperitoneális szakadásai és sérülései; a mellkasi nyirokcsatorna kezdeti részének károsodása; retroperitoneálisan kialakuló gyulladásos folyamatok (paranephritis, betegségek és vesekárosodás), a medenceszövetben, az elülső hasfalban; a hasi szervek műtétje után fellépő szövődmények (varratok meghibásodása, a hasüreg fertőzése, az omentum és a mesenterium nekrózisa és mások).

A hashártyagyulladás kialakulásában fontos a hasüregbe került vér, mivel lebomlása során mérgező termékeket képez, amelyek növelik a baktériumok agresszivitását, lelassítják a hasüreg természetes megtisztulását a mikrobáktól, megakadályozva a szervezet védekező mechanizmusait (fagocitózis). , antitesteknek való kitettség stb.).

Az elsődleges vagy idiopátiás hashártyagyulladás gyermekkorban fordul elő, különösen lányoknál. A baktériumok hematogén, limfogén úton vagy a petevezetéken keresztül jutnak be a hasüregbe. Az esetek 2/3-ában a kórokozó hemolitikus streptococcus és az esetek 1/3-ában - pneumococcus; a gonorrhoea ritka. Az elsődleges hashártyagyulladást általában vegyes flóra is okozhatja, ha a szervezetben fertőzési góc van (mandulagyulladás, tüdőgyulladás, légúti fertőzés és mások).

tuberkulózisos hashártyagyulladás - ritka betegség. Minden korcsoportban megfigyelhető, a nők gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. A tuberkulózisos hashártyagyulladást általában a testben - a tüdőben, a belekben vagy a mesenterialis nyirokcsomókban - tuberkulózisos fókusz kombinálja; A kórokozó a Mycobacterium tuberculosis (humán vagy szarvasmarha törzs).

A reumás hashártyagyulladás, vagy reumában az ún. hasi szindróma a reuma nehezen felismerhető megnyilvánulásai közé tartozik. Gyakoribb a polyserositis megnyilvánulása (lásd a teljes ismeretanyagot) fiataloknál, ismétlődő reumás rohamok, reumás szívbetegségek, szívhibák, szívburokgyulladás hátterében.

Rák A hashártyagyulladás a rák szétterjedése a hashártyában kis csomók formájában, bőséges folyadékgyülem kíséretében, amely később megfertőződhet.

Patogenezis

A peritonitis patogenezisében hozzávetőlegesen a következő fázisok különböztethetők meg. 1. Reakció egy helyi gyulladásos folyamatra, amely az agyalapi mirigy-mellékvesekéreg stresszre adott nem specifikus válaszában és a helyi és általános védekezési mechanizmusok megnyilvánulásában fejeződik ki; a reaktív szakaszra jellemző. 2. Reakció a bakteriális toxinok és enzimek vérbe jutására, fehérjetermészetű termékekre, amelyek a sejtpusztulás folyamatában képződnek; endotoxin sokkra jellemző jelek jellemzik, és megfelel a toxikus stádiumnak. 3. A szeptikus sokk jeleinek túlsúlya és a létfontosságú szervek (máj, vese, szív) funkcióinak dekompenzációja; terminálfokozatra jellemző.

A sejtvédelem mechanizmusa a gyulladás kialakulása során a granulociták, limfociták és makrofágok felhalmozódására korlátozódik a szövetkárosodás területén. A leukociták és makrofágok nemcsak a mikroorganizmusokat, hanem a fehérjéket is aktívan fagocitizálják és megemésztik, nagy fehérjemolekulákat (nyálka, mucin) szállítanak, így tisztítják a hasüreget. A gyulladásos zónán túlra behatoló mikroorganizmusokat a retikuloendoteliális rendszer sejtjei megtartják és ártalmatlanná teszik a májban és a lépben.

A hashártyagyulladás patogenezisében fontos szerepet játszik a bél limfociták, a Peyer-foltok, a nyirokcsomók, az omentum és a peritoneum mesothel sejtjei, valamint az immunglobulinok által végzett immunológiai védelem (lásd a teljes ismeretanyagot). Eckert és Eichfuss (P. Eckert, P. Eichfuss, 1978) szerint a peritonitisben az immunvédelmi mechanizmusok hiánya az immunglobulinok képződésének éles csökkenése és a nyirokrendszer, a bélrendszer koncentrációs funkciójának csökkenése miatt következhet be. rendszer velük kapcsolatban. Mörl és Dittmer (F. Mori, H. Dittmer, 1979) szerint a peritonitist súlyos immunszuppresszió kíséri.

Ugyanakkor a helyi védekező mechanizmusok aktiválódnak ödéma, a gyulladás fókuszával szomszédos szervek (omentum, mesenteria, belek) beszivárgása, egymáshoz és az érintett szervhez való tapadása a fibrin felszabadulása, ill. vastag ragadós váladék, amely KS Simonyan szerint képes a mikrobák és toxinok adszorbeálására. Ennek eredményeként a gyulladásos fókusz teljesen lokalizálható.

A gyulladásos folyamat lokalizációját elősegíti a fókusz melletti bél motilitásának gátlása, a hasüreg felső és alsó szintre történő behatárolása a keresztirányú vastagbél által, jelentős méret és mobilitás nagyobb omentum, amely beburkolja a gyulladásos módosult szervet.

Ha a lokális sejtes és humorális védekezési mechanizmusok elegendőek a folyamat behatárolásához, akkor racionális kezeléssel a betegség megállítható, a fellépő Peritonitis gyógyulással megoldódik. A második lehetséges kimenetel a tályog kialakulása (határozott peritonitis).

Leggyakrabban a váladék elhatárolódása a medencében (lásd Douglas tályog), és a rekeszizom alatt (lásd A rekeszizom tályog alatt), a máj alatt, a hasüreg oldalsó csatornáiban és a bélhurkok között (interintestinalis tályog) fordul elő.

A posztoperatív tályogok általában a műtéti területen fordulnak elő. Ha a védőmechanizmusok nem biztosítják a váladék és a vérmaradványok felszívódását a műtéti területen, akkor a folyadék könnyen fertőződik, körülhatárolt hashártyagyulladás alakul ki.

A szervezet védekezőképességének gyengülésével fokozódik a mikrobiális agresszió, a gyulladás előrehalad, a peritoneum mentén terjed, váladék képződik, diffúz hashártyagyulladás alakul ki, amit a fertőzés magas virulenciája, a mikrobiális fertőzés intenzitása és időtartama, valamint a nem megfelelő kezelés elősegít. .

Ha a mikrobák behatolása a hasüregbe lassan megy végbe, a védekező mechanizmusoknak van idejük behatárolni a gyulladásos folyamatot. Hirtelen, gyors felvétellel jelentős mennyiségű fertőzött anyag (üreges szerv perforációja, tályog áttörése), a védőmechanizmusoknak nincs idejük a folyamat lokalizálására, és diffúz hashártyagyulladás alakul ki.A hasfal légzési mozgásai és a bélmotilitás hozzájárul a kialakulásához; membránmozgások, amelyek ciklikus nyomásesést hoznak létre a hasüreg felső és alsó szintje között; gravitációs erők, amelyek a folyadékot mozgatják, amikor a test helyzete megváltozik. Hashajtók, beöntés, bélmozgást serkentő szerek, a határoló összenövések, összenövések műtét közbeni elpusztítása, tályog felszabadulása a szabad hasüregbe, nem megfelelő vízelvezetés is hozzájárul a gyulladás terjedéséhez. A nem megfelelő kezelés a védőmechanizmusok gyengülése miatt általános hashártyagyulladás és szeptikus sokk kialakulásához vezethet (lásd Szepszis).

A 4-nek a mikrobák és a toxikus-kémiai anyagok (epe, gyomortartalom) szabad hasüregébe való bejutása hatalmas receptormező irritációját és fájdalmat okoz, amelyre a szervezet az agyalapi mirigy - mellékvesekéreg működésének éles növekedésével reagál. , az ér-, légző- és kiválasztórendszerek működésének megváltozása.

Keringési zavarok a korai időszakban A hashártyagyulladást a szervezet stresszre adott válasza okozza. A későbbiekben ezeknek a rendellenességeknek a mechanizmusában a főszerep a hasi szervekben és a perifériákon fellépő vér lerakódása miatti hipovolémiának, az ödéma (lásd a teljes ismeretanyagot lásd a teljes ismeretanyagot) és a váladékképződés következtében fellépő folyadékvesztésnek (ld. a teljes tudásanyag). A peritonitis toxikus és terminális szakaszában a szívizomot mérgező anyagok befolyásolják.

A keringési zavarok mechanizmusában fontosak az endotoxinok, amelyek a gram-negatív mikrobák halála során felszabaduló lipopoliszacharidok komplexei. A vérbe jutva antitestekkel és komplementtel egyesülnek, és nagyon agresszív anafilotoxint képeznek, ami viszont elősegíti a katekolaminok, hisztamin, szerotonin, kininek és más hormonok felszabadulását, amelyek vérlerakódást okoznak a bélben és a májban. A májvénák görcsössége miatt csökken a vér vénás visszaáramlása a szív jobb oldalába, ami a perctérfogat csökkenéséhez, a belső szervek vérellátásának romlásához, vérnyomáseséshez, a keringő vér térfogatának csökkenéséhez vezet. és a hematokrit emelkedése. Pangásos hypoxia alakul ki (lásd a teljes ismeretanyagot) és az ún. endotoxin sokk (lásd a teljes ismeretanyagot). A Peritonitis progressziójával a mikrokeringési zavarok (lásd a teljes ismeretanyagot) elsősorban a disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulásának köszönhetőek (lásd a teljes ismeretanyagot Hemorrhagiás diathesis). Ezt elősegíti a kapilláris bénulás, a kiszáradás, a folyadék mozgása az intravaszkuláris szektorból az intersticiális szektorba, az ödéma és a bél atónia.

Bélatónia, vagy bénulásos ileus (lásd a teljes ismeretanyagot Bélelzáródás), a kezdeti időszakban a hashártyagyulladás a bélmozgás reflexes szimpatikus-tónusos gátlása miatt alakul ki, és előfeltételeket teremt a bél gáz- és folyadéktartalommal történő megnyújtásához, a benne lévő nyomás növekedéséhez. . Ebben a tekintetben a bélfal vékonyfalú vénái összenyomódnak, a kiáramlás nehézkes rajtuk, fokozódik az ödéma, romlik a bélfalban a mikrokeringés, fokozódik a hipoxia, és nő a hajszálerek és magának a bélfalnak a permeabilitása. A bél izomsejtjeiben fellépő acidózis, az intracelluláris kálium nátriumionokkal való helyettesítése, az elektromos potenciál csökkenése, az ATP szintje és az oxidatív folyamatok a bél atóniájának növekedését, víz-, elektrolit- és fehérjevesztést okoznak.

A máj és a vesék viszonylag korán érintettek a vazospasmus és a vér arteriovenosus anasztomózisokon keresztüli söntelés miatti reflexes vérellátása miatt. Ez a folyamat elmélyül a katekolaminok fokozott felszabadulása következtében, amelyek fokozzák a sejtekben zajló katabolikus folyamatokat (glikogenolízis, zsírsavak képződése), ami az energiatermelés kimerülését és az ATP-szint csökkenését okozza. A zsírsavak aktiválják a véralvadási rendszert, elmélyítik a mikrocirkuláció megsértését a szervekben. Az e tényezők hatására kialakuló hipoxia és intracelluláris acidózis súlyos disztrófiás elváltozásokat okoz a máj és a vese sejtjeiben, működésüket gátolják.

A veseműködés károsodik a vese kérgi rétegének edényeinek reflexgörcse, a vér tolatása miatt. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulása drámaian megzavarja a mikrocirkulációt a vesék kérgi rétegében, elősegíti a fibrin képződését a glomerulusok edényeiben. A hipoxia és az acidózis a csavarodott tubulusok hámjának degenerációját és elhalását okozza. Az elsődleges vizelet szűrése élesen csökken. A peritonitis terminális stádiumában a vesehám károsodását elősegíti a vérnyomás csökkenése, a perctérfogat és a lökettérfogat csökkenése. Akut vese- vagy máj-veseelégtelenség alakul ki (lásd a teljes ismeretanyagot Veseelégtelenség, Májelégtelenség).

Rizs. 1-3. A hasüreg makropreparációi diffúz gennyes hashártyagyulladással. Rizs. 1. Korlátozott tályogok, amelyekhez gumilefolyók vannak csatlakoztatva. Rizs. 2. A bélhurkok puffadása és összenövése (az omentum eltávolítva, gumilefolyók láthatók). Rizs. 3. A bélhurkok masszív gennyes-fibrines rétegei és összenövései (az omentum eltávolítva). Rizs. 4 - 8. A parietalis és visceralis peritoneum mikropreparátumai gennyes hashártyagyulladásban. Rizs. 4. A parietális peritoneum vénáinak éles hiperémiája (nyilakkal jelölve); színezés Van Gieson szerint, × 80. Rizs. 5. A rekeszizom hashártyájának kitágult vénáinak trombózisa (nyilakkal jelölve); Mallory folt; × 80. ábra. 6. Fibrinous-gennyes rátétek a peritoneumon (I), hámló mesothelsejtek (2); színezés Van Gieson szerint; × 80. Rizs. 7. A rekeszizom felületes és mélyvénáinak hiperémiája és trombózisa (nyilakkal jelölve); Mallory folt; × 80.

A tüdő működése károsodik a keringési zavarok esetén a perfúzió csökkenése miatt. Ezzel egyidejűleg megváltozik a szellőztetés-perfúzió aránya, csökken az oxigén parciális nyomása a vérben, ami hiperventillációt és a szén-dioxid parciális nyomásának csökkenését okozza. A katekolaminok fokozott felszabadulása serkenti a katabolikus folyamatokat, növeli az energiafelhasználást, ami támogatja a hiperventillációt, a p CO 2 és O 2 csökkenését. Az endotoxin sokknál a tüdőfunkció károsodásával együtt romlik bennük a mikrokeringés a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, a vér söntelése, az intersticiális szövet ödémája és a toxikus faktornak való kitettség miatt. Ezek az okok, különösen olyan hajlamosító tényezők jelenlétében, mint a tüdő, a hörgők, a szív betegségei, hozzájárulnak az akut légzési elégtelenség megjelenéséhez (lásd a teljes tudásanyagot).

Így a peritoneum helyi gyulladásaként kialakult peritonitis kedvezőtlen körülmények között az egész szervezet betegségévé válik, amely a létfontosságú szerveket és rendszereket érinti.

A fehérjeanyagcsere (lásd a teljes ismeretanyagot) Peritonitis esetén a nitrogén-anyagcsere zavart okoz a hipermetabolizmus és a szervezet akár napi 50-200 gramm fehérjevesztesége miatt váladékkal, vizelettel, hányással. A plazma fehérjetartalma csökken. A hypoproteinémia és a dysproteinémia kifejezettebb a peritonitis diffúz formáiban, különösen a peritoneális dialízis során. A fehérje-anyagcsere megsértését a nitrogén-egyensúly hiánya kíséri, amely eléri a napi 10,2-13,5 grammot.

A hashártyagyulladásnál általában jelentős zavarok figyelhetők meg a víz-só anyagcserében (lásd a teljes tudásanyagot). A kálium vizelettel és hányással történő fokozott kiválasztódásával és az intracelluláris térből való felszabadulásával kapcsolatban hypokalaemia figyelhető meg (lásd a teljes tudásanyagot). A hashártyagyulladás előrehaladtával, a vesék kiválasztó funkciójának gátlásával, a sejtmetabolizmus felbomlásával és halálával, a plazma káliumtartalma megnő, a hypokalemia hiperkalémiává alakulhat (lásd a teljes tudásanyagot). A vese tubulusaiban a nátrium visszaszívása ellenére általában nem figyelhető meg súlyos hypernatraemia, mivel a nátrium jelentős része a sejtekbe kerül, kiszorítva onnan a káliumot. Egy része ödémás folyadékkal együtt lerakódik az intersticiális térben.

A sav-bázis egyensúly mutatói (lásd a teljes tudásanyagot) a peritonitis esetén jelentős ingadozásoknak vannak kitéve. A szövetekben általában acidózis figyelhető meg, amelyet a szövetek vérkeringésének károsodása, hipoxia és a sejtanyagcsere zavara okoz. Erre válaszul kompenzációs pufferrendszerek és mechanizmusok aktiválódnak, hogy semlegesítsék a vér pH-értékének esetleges acidózis felé történő eltolódását. A légzőrendszer az elsők között reagál. Hiperventiláció, p CO 2 csökkenés, légúti alkalózis van.

A peritonitis kezdetén a kálium intenzíven ürül a vesén keresztül, mivel aktiválódik a nátrium- és vízvisszaszívás aldoszteron mechanizmusa. Az alkalózissal járó vér káliumion-hiányát (lásd a teljes ismeretanyagot) intracelluláris ionok pótolják, míg a sejtből kilépő három káliumion helyett két nátriumiont és egy hidrogéniont tartalmaz. Az eredmény intracelluláris acidózis és extracelluláris alkalózis.

A peritonitis toxikus stádiumában, miközben a vesék kiválasztó funkciója nem károsodik jelentősen, előfordulhat a vér sav-bázis egyensúlyának eltolódása mind az alkalózis (a betegek 2/3-ánál), mind az acidózis irányába. A hashártyagyulladás terminális stádiumában, amikor a veseműködés súlyosan károsodik, az oliguria, sőt anuria kialakulásával a savas anyagcseretermékek, a kálium-, foszfor-, magnéziumionok és a nitrogéntartalmú salakok elkezdenek felhalmozódni a vérben. Ezt hyperkalaemia és a sav-bázis egyensúly eltolódása a metabolikus és légúti acidózis felé kíséri. Így az intracelluláris acidózist extracelluláris egészíti ki.

A peritonitis terminális szakaszában a terápiás intézkedéseknek és a kompenzációs mechanizmusok mobilizálásának köszönhetően acidózis és alkalózis egyaránt megfigyelhető.

kóros anatómia

Patomorfológiailag az akut peritonitis kezdeti szakaszában a peritoneum szokásos reakciója figyelhető meg, függetlenül az etiológiai ágens természetétől - bakteriális, kémiai, enzimatikus, mechanikai stb. hatalmas effúzió a hasüregben. A peritoneum gyulladásos folyamatának mértéke és a váladék minőségi és mennyiségi jellemzői később, a progresszió előrehaladtával derülnek ki.

A gyulladás kezdeti szakaszában (lásd a teljes ismeretanyagot) a váladék leggyakrabban savós vagy savós-fibrines jellegű. Fokozatosan a savós effúzió gennyessé válik fibrin keverékével. Kezdettől fogva vérzéses váladék árnyalat figyelhető meg peritoneális carcinomatosisban, vérzéses diathesisben, hasi műtétek után, stb. Amikor egy üreges szervet perforálnak, a váladék tartalmazhat gyomor- vagy széklettartalom, epe stb. keverékét.

Makroszkóposan a hashártya a hashártyagyulladás kezdeti fázisában homályos, kissé hiperémiás, ragadós fibrines bevonat borítja, ami laza összenövéseket képez a duzzadt bélhurkok között. A fibrines plakk elsősorban a forrás területén lokalizálódik.. Hashártyagyulladás Fokozatosan a fibrines filmek tömörödésen és szerveződésen mennek keresztül, sűrű adhéziók képződésével (lásd a teljes tudásanyagot), a diffúz gennyes folyamatot külön üregekre, tályogokra (színes ábra) határolják 1-3). Leggyakrabban az ilyen tályogok a rekeszizom jobb és bal kupola alatt, valamint a belek hurkai között alakulnak ki (interintestinalis tályog).

A gennyes váladék mennyisége a hasüregben 50 millilitertől 3 literig vagy többig változhat. A genny terjedése a hasüregben diffúz hashártyagyulladással, valamint a körülhatárolt tályogok lokalizációja bizonyos mértékig függ a hashártyagyulladás forrásától, például perforált vakbélgyulladás esetén gyakrabban alakulnak ki paraappendicularis tályogok, tályogok a kacsok között. az ileumban és a jobb oldalsó csatornában a rekeszizom jobb kupolája alatt szétterülve.

A diffúz peritonitis kialakulása eltérően megy végbe, attól függően, hogy a hasüreg fertőzése után azonnal általános hashártyagyulladás alakult ki, vagy először egy körülhatárolt tályog alakult ki, amely 3 hét vagy több hét elteltével tört be a szabad hasüregbe.

Ha a hashártyagyulladás az első esetben interintestinalis tályogok képződésével, azaz genny megkötésével folytatódik ragasztási folyamat, az antibiotikum terápia hatására súlyosbodik, majd a régóta fennálló tályogból (subhepatikus, periappendicularis, pankreatogén és mások) származó genny áttörése szinte mindig végzetes kimenetelű általános hashártyagyulladás kialakulásához vezet.

A kis mennyiségű folyékony váladékkal járó fibrines peritonitis (száraz hashártyagyulladás) gyakran nagyon gyorsan lezajlik, ami okot adott arra, hogy egyes sebészek ezt a változatot peritoneális szepszisnek nevezzék. A metszetanyagok elemzése azonban azt mutatja, hogy az ilyen hashártyagyulladás súlyosságát egyrészt a bénulásos bélelzáródás, másrészt a toxikus sokk magyarázza, amelyet nemcsak bakteriális mérgezés, hanem endotoxikózis is okozhat. Ugyanakkor patoanatómiailag feltárják az anhidromiát, a vér folyékony állapotát a szív és az erek üregeiben, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció jeleit a tüdő, a belek, a vesék és ritkábban más belső szervek mikrovaszkuláris ágyában. .

Az úgynevezett anaerob hashártyagyulladást általában a szülés utáni (abortusz utáni) időszakban a gázfertőzés szövődményeként, valamint a medence lőtt sérüléseiként figyelik meg. A hasüregben vérzéses effúzió található, amelyből anaerob flóra szabadul fel, de a hashártya mindig sima, fényes, gyulladásos jelek nélkül marad. Az állapot súlyosságát ilyen esetekben a méh vagy a kismedencei izmok gázfertőzése magyarázza, amelyet a hasüregben reaktív effúzió kísér.

A posztoperatív hashártyagyulladás általában a peritoneum gennyes gyulladásaként megy végbe, leggyakrabban az üreges szervek anasztomózisainak varratainak meghibásodása miatt, például gyomor-, bél-, epehólyag-, húgyúti és néha műtétek után. még az anasztomózisok lezárt varrása esetén is, ami a hasüreg intraoperatív kontaminációjának következménye.

Sajátos klinikai és anatómiai szindrómát különböztet meg az epehólyag-peritonitis, amely az epehólyag vagy az extrahepatikus epeutak perforálásakor alakul ki. A hashártya reakciója a heveny bakteriális hashártyagyulladás más típusaihoz képest nem rendelkezik sajátosságokkal, azonban az epe színű hasi váladék ritkán gennyes. Ha a boncolás nem tárja fel az epeúti perforációt, akkor perforált biliaris peritonitisről beszélünk, vagyis az epehólyag mély járatain keresztül az epe behatolásának lehetőségét epeúti hipertónia esetén.

Mikroszkóposan a hashártyagyulladás korai stádiumában a mesothelium hámlása, a peritoneum kötőszöveti rétegének hyperemia és ödéma, a kapilláriságy permeabilitásának növekedése figyelhető meg (4-7. színes ábra). Ezek a változások tükrözik a folyadék hasüregébe történő fokozódó szűrését, amely egyfajta biológiai dialízisoldatként működik, mintha fertőtlenítené a peritoneum lapjait és csökkentené a toxinok koncentrációját. Ezt követően az alapmembrán megsemmisülése, a leukociták diapedézise, ​​a fibrin effúziója következik be, amely lefedi a károsodás területét. Elektronmikroszkóposan már az első órákban észrevehető a fibroblasztok aktivációja, amelyek 2-3 nap múlva a fibrin-leukocita filmbe vándorolnak, majd sűrű rostos adhéziókat képeznek.

A hashártya pusztulása és az exudatív reakció intenzitása mindig sokkal hangsúlyosabb a hashártyagyulladás forrása, például a szerv perforációja közelében. Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén a rekeszizom kupolái alatt különösen intenzív gennyes-fibrines rátétek találhatók (8. sz. ábra).

A gyulladásos folyamat nagyon gyorsan átterjed a bélfal teljes vastagságára, bélhurut vagy vastagbélgyulladás képét okozva. Disztrófiás változások figyelhetők meg az Auerbach-idegfonat idegtörzseiben és csomópontjaiban; megzavarják a bélmozgást, hozzájárulva a parézis és bénulás előfordulásához. Elektronmikroszkóposan megfigyelhető a bélbolyhok enterocitáinak bazális szakaszai közötti rések jelentős bővülése, ami azt jelzi, hogy a folyadék megnövekedett a bél lumenébe.

A leírt változások élénk formában figyelhetők meg bakteriális hashártyagyulladásban, és sokkal gyengébbek aszeptikus hashártyagyulladásban, a hashártya irritációjával epe, vizelet, hasnyálmirigylé (9. ​​sz. ábra) és idegen anyag (például talkum) által.

Diffúz peritonitisben szenvedő parenchymás szervekben fokozódó dystrophiás változások, a mellékvesekéreg lipidek kimerülése, hypostaticus kis-fokális bronchopneumonia.

Gümőkóros hashártyagyulladás esetén a peritoneum miliáris gumókkal való beoltása intenzív tapadási folyamattal párosul, amely kis mennyiségű vérzéses váladék képződésével járhat.

A hashártya rákos beoltása gyakran masszív, fibrinben gazdag váladék képződésével jár (ascites-peritonitis).

A nyirok rossz kiáramlása a vékonybél mesenteriájából, valamint a nagy nyirokcsatornák sérülései, tejszerű folyadék felhalmozódása a hasüregben (chyloperitoneum). A peritoneum gyulladásos elváltozásai nem figyelhetők meg.

Klinikai kép

Klinikai, kép A hashártyagyulladás változatos. A panaszok és az objektív tünetek a hashártyagyulladást kiváltó elsődleges betegségtől, a folyamat kialakulásának időtartamától, prevalenciájától és a hashártyagyulladás stádiumától függenek, ebben az esetben a hashártyagyulladás klinikai tünetei nem függenek a hashártyagyulladást okozó váladék jellegétől. a hasüreg. Ezért a peritonitis sokoldalú klinikai képéről kell beszélni, nem pedig annak valamilyen többé-kevésbé szokásos megnyilvánulásáról.

A betegek általában fájdalomról panaszkodnak, amelynek jellege és lokalizációja az alapbetegségtől függ. Ezzel kapcsolatban az anamnézisben kitartóan keresni kell a leggyakrabban hashártyagyulladást okozó betegségek szubjektív és objektív tüneteit.A fájdalom mellett a betegek általában hányingert, hányást, lázat is észlelnek.

Az első 24 órában (reaktív szakasz) a vezető tünetek az éles, tartós fájdalom, amelyet a testhelyzet megváltozása, köhögés és mozgások súlyosbítanak. A beteg általában hasra húzott lábakkal hanyatt vagy oldalt fekszik, kíméli a gyomrot, kerüli a felesleges mozdulatokat. Ha a peritonitis forrása a hasüreg felső szintjén lokalizálódik, a fájdalom kisugározhat a hátba, a vállöv területére. A gyomortartalom hányása általában nem hoz enyhülést. A pulzus felgyorsul (100-110 ütés percenként), a vérnyomás normális vagy alacsony. Számos hashártyagyulladást okozó betegségben (üreges szervek perforációja, trombózis és embólia a bélhártya ereiben, fulladásos elzáródás, hasnyálmirigy-nekrózis és mások) sokk alakulhat ki. A hashártyagyulladás forrásának a kismedencében történő lokalizálásakor hamis székletürítés, dysuriás tünetek, fájdalom besugárzása a keresztcsontban, a perineumban jellemző. A szék normális, néha folyékony, tenezmus lehetséges. Egyes hashártyagyulladást okozó betegségekben (a bél intussuscepciója, a mesenterialis erek tromboembóliája) a széklet vérrel keveredhet.

Toxikus stádium A peritonitist ugyanazok a tünetek jellemzik, mint a reaktív. A hashártyagyulladás lokális jelei azonban valamelyest enyhülnek, a fájdalom és a helyi fájdalmak csökkennek, a védő izomfeszültség (lásd az Izomvédelmi tünet teljes ismeretanyagát) gyengül a visceromotoros reflexek kimerülése miatt, a Shchetkin-Blumberg tünet ( lásd a Shchetkin-Blumberg-tünet teljes ismeretanyagát) kevésbé hangsúlyos . Megszűnnek a perisztaltikus bélhangok (az ún. halálos csend tünete), kifejezett puffadás, széklet- és gázvisszatartás jelentkezik.

A hashártyagyulladás általános megnyilvánulásai a mérgezés fokozódása miatt felerősödnek (lásd a teljes tudásanyagot). A pulzus élesen felgyorsul (több mint 110-120 ütés percenként), a vérnyomás csökken. A testhőmérsékletet magas szinten tartják (38-39 °), hektikus jellegű. A légzés felgyorsul, a tüdőben sípoló légzés jelentkezik, oliguria alakul ki (lásd a teljes tudásanyagot).

A végstádium adinamia (lásd a teljes tudáskészletet), olykor eufória, zavarodottság formájában nyilvánul meg. Az arcvonások hegyesek, a szem beesett, a bőr sápadt, izzadtság borítja, az arc cianózisa jellemző, a nyelv száraz, sötét bevonattal (lásd Hippokratész arcának teljes ismeretanyagát). Általában a pangó tartalom bőséges hányása van székletszaggal. A pulzus élesen felgyorsul (több mint 140 ütés percenként), a vérnyomás csökken, a légzés gyors, felületes. A has élesen megduzzad, a gázok nem mennek el, diffúz fájdalom figyelhető meg az egész hasban.

Néha van egy úgynevezett villámgyorsan fejlődő hashártyagyulladás, amely gyorsan fokozza a tüneteket és a mérgezést.

Klinikailag a körülhatárolt hashártyagyulladás képe nem olyan súlyos, mint a diffúz esetén, és megfelel az elsődleges betegségnek (akut vakbélgyulladás, akut epehólyag-gyulladás és mások). A belső női nemi szervek gyulladásos betegségeiben gyakran alakul ki pelvioperitonitis (lásd a teljes ismeretanyagot), amelynek megvannak a maga klinikai jellemzői.

A hashártyagyulladás forrásának eltávolítása vagy a terület vízelvezetése után a fájdalom általában enyhül, a hőmérséklet csökken, az általános állapot javul, a leukocitózis csökken, és fokozatosan gyógyulás következik be. Egyes betegeknél a gyógyulás a gyulladás körülhatárolása és fokozatos megszűnése miatt is bekövetkezhet. Ezekben az esetekben a fájdalom a gyulladás területén és a védő izomfeszültség fokozatosan csökken. Tapintással megállapítható a gyulladásos infiltrátum, a fájdalom mérsékelt. Amikor tályog képződik, a beteg állapota romlik, a hőmérséklet emelkedik és hektikus jelleget ölt, a leukocitózis fokozódik a vérben, és a képlet balra tolódik, megjelennek a hasi tályog helyi tünetei. Tehát, amikor a jobb csípőszakaszban vagy a bélhurkok között képződik, helyi fájdalmat észlelnek, néha egy infiltrátumot tapintanak meg, amely felett egy tompa zóna kerül meghatározásra; más osztályokon a has puha marad. Jellegzetes tünetek szubfréniás tályog és Douglas tályog kialakulása során fordul elő (lásd a teljes ismeretanyagot).

A tuberkulózisos hashártyagyulladás észrevétlenül kezdődik - rossz közérzettel, étvágytalansággal, homályos tompa fájdalommal a hasban, esténként lázzal. Az anamnézisben előfordulhat korábbi tüdőtuberkulózis jele. Az objektív vizsgálat a bőr sápadtságát és néha pásztázottságát mutatja.

A tuberkulózisos peritonitis gyakoribb exudatív formájával a fogyás hátterében a has térfogatának növekedése figyelhető meg, és a folyadék felhalmozódását a hasüregben ütőhangszerek határozzák meg. A hasfal fájdalma általában enyhe. A hasüregben lévő rostos-tapadó formával daganatszerű tömegek érezhetők - a bél és az omentum infiltrált hurkainak konglomerátumai összeforrasztottak, tapintásra fájdalmasak. Néha előfordulnak részleges bélelzáródás, puffadás, paroxizmális fájdalom, széklet és gázok visszatartása. A tuberkulózisos peritonitis göbös daganatszerű formája a nyirokcsomók konglomerátumainak szétesése során jelentkezik; a tályogok kialakulása kíséri, amelyek a bél lumenébe vagy a hasüregbe jutnak.

A Diplococcus peritonitis hirtelen kezdődik, éles hőmérséklet-emelkedéssel (39-40 °), hányással, hasmenéssel, hasi fájdalommal, meghatározott lokalizáció nélkül. A betegek általános állapota súlyos, herpes labialis, tachycardia, fokozott légzés, száraz nyálkahártya gyakran észlelhető. A has keveset vesz részt a légzésben, kifejezett védő izomfeszültség van, Shchetkin - Blumberg tünete. Elterjedt vagy általános hashártyagyulladás esetén sokk, eszméletvesztés figyelhető meg.

A diplococcus peritonitis kedvező lefolyásával és megfelelő kezeléssel a gyógyulás megtörténik. Egyes esetekben a folyamat a kismedencei tályog kialakulására korlátozódik.

Az epeúti hashártyagyulladás lehet súlyos, jellegzetes tünetekkel, bár néha a betegek viszonylag jól vannak, annak ellenére, hogy jelentős mennyiségű epe halmozódott fel a hasüregben. A fertőzött epe tipikus tüneti, nagyon súlyos peritonitist okoz

A műtét során a sebészkesztyűből a hasüregbe kerülő talkum vagy keményítő által okozott hashártyagyulladás a műtét után 10-20 nappal a diffúz hashártyagyulladás tüneteiként nyilvánul meg. Rendkívül nehéz megkülönböztetni a fertőzés okozta peritonitistől. A műtét során effúziót, a peritoneum megvastagodását, összenövéseket mutatják ki.

A hashártyagyulladás szövődményei: szeptikus sokk, szepszis, sokkos tüdő, tüdőgyulladás, máj- és veseelégtelenség.

Diagnózis

A has vizsgálata során a hasfal légzés közbeni mozgáskorlátozottsága, esetenként a hasüreg aszimmetriája derül ki.

Tapintásra az elülső hasfal parietális peritoneumának a gyulladásos folyamat által érintett zónája határozza meg az izmok védőfeszültségét. A legkifejezettebb (has, mint egy deszka) egy üreges szerv hirtelen perforációjával. A védőfeszültség enyhe lehet vagy hiányzik, ha a folyamat a kismedencében, a kis omentum üregében lokalizálódik, ha az elülső hasfal parietális hashártyája nem érintett. Nagyon idős embereknél, alultáplált betegeknél is hiányozhat részegségés sokk, amikor a visceromotoros reflexek lenyomottak vagy hiányoznak. A peritonitis jellegzetes tünete a Shchetkin - Blumberg tünete (lásd a Shchetkin - Blumberg tünet teljes ismeretanyagát).

Tapintással gyulladásos infiltrátum vagy tályog, körülhatárolt hashártyagyulladással, elmozdult vagy megnagyobbodott szerv, intussusceptum stb.

Köhögés és mozgás közbeni fokozott fájdalom is jellemzi. Az ütős fájdalom zónája a legkifejezettebb azon a területen, ahol a gyulladásos folyamat elkezdődött (például akut vakbélgyulladás esetén a jobb csípőszakaszban). Az ütés a máj tompaságának csökkentésével vagy eltűnésével meghatározható a folyadék felhalmozódása a szabad hasüregben, vagy a gáz jelenléte a rekeszizom alatt (lásd a teljes tudásanyagot Belly).

A hashártyagyulladás felismerését segítik a hüvelyi és végbélvizsgálatok, amelyek lehetővé teszik a kismedencei infiltráció (tályog) azonosítását, a gyulladt hashártya tapintásakor jelentkező fájdalmat, a függelékek, a méh, a végbél elváltozásait (lásd a teljes ismeretanyagot Nőgyógyászati ​​vizsgálat, Rektális vizsgálat).

A vér vizsgálatakor leukocitózist, a képlet balra tolódását, felgyorsult ROE-t észlelnek. A terminális szakaszban a leukociták éles mérgezése és a gyulladás területére való migrációja miatt lehetséges a leukopoiesis gátlása és a leukociták számának csökkenése. A Hb és a hematokrit emelkedése a vér megvastagodását és kiszáradását jelzi. A fehérje mennyisége a vérszérumban ebben a szakaszban.A peritonitis általában normális, de a dysproteinémia már kezd megnyilvánulni az albuminszint csökkenése és a globulinszint növekedése formájában. Számos betegnél a sympathoadrenalis rendszer gyulladása és aktiválódása miatt mérsékelt vércukor- és amiláz-emelkedés figyelhető meg. A koagulogram (lásd a teljes ismeretanyagot) általában a hiperkoagulálhatóság jeleit mutatja, esetenként fogyasztási koagulopátiát vérzéses szindrómával. Nem megfelelő korrekció esetén kifejezett anyagcserezavarok (sav-bázis egyensúly, fehérje és mások) derülnek ki. Az oliguria kialakulásával általában nő a kreatinin és a karbamid tartalma a vérben. A vizeletben fehérje, hengerek találhatók.

A Peritonitis lokalizációjával és forrásával a hasüreg felső emeletén felülvizsgálattal röntgen vizsgálat mellkas A rekeszizom mozgékonyságának korlátozottsága, kupolájának magas állása a lézió oldalán, discoid atelectasis a tüdő bazális szegmenseiben, reaktív mellhártyagyulladás a costodiaphragmaticus sinusban. A diffúz peritonitis toxikus stádiumában esetenként mindkét oldalon enyhén foltos sötétedés figyelhető meg, ami intersticiális tüdőödéma (úgynevezett víz- vagy sokktüdő) jelenlétére utal. Számos betegnél vannak bronchopneumoniás gócok.

A hasüreg sima röntgenvizsgálatával a bélben a gyulladás fókusza melletti paretikus, duzzadt gázhurok kimutatható - a peritonitis forrása Diffúz peritonitisben a toxikus és terminális stádiumban a bénulásos ileus többszintű képe. és Kloiber csészék a bélhurkokban feltárul (lásd a teljes tudásanyagot Elzáródás a belek). A lateroszkópia során (lásd a teljes ismeretanyagot Polipozíciós vizsgálat) a duzzadt hurkok a legmagasabb pozíciót foglalják el, ami az obstrukció dinamikus jellegének megerősítéseként szolgálhat. A hasüreg (szubhepatikus, szubdiafragmatikus) tályogja esetén a röntgen képes kimutatni a gáz felhalmozódását az üregében, a szomszédos szervek elmozdulását.

Diagnosztikailag nehéz peritonitises esetekben laparoszkópia (lásd a teljes ismeretanyagot Peritoneoszkópia) és laparocentesis (lásd a teljes ismeretanyagot) célszerű alkalmazni. Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat, a hasüregből leszívott folyadék bakteriológiai vizsgálata kimutathatja a genny vagy vér jelenlétét, megerősítve a peritonitis diagnózisát.

Radionukliddal jelölt leukociták segítségével meghatározható a kialakuló körülhatárolt peritonitis. Ugyanezen célokra használják a termográfiát (lásd a teljes tudásanyagot) és a számítógépes tomográfiát (lásd a teljes tudásanyagot: Számítógépes tomográfia). A folyadék felhalmozódása a hasüregben ultrahang echográfia segítségével kimutatható (lásd a teljes ismeretanyagot Ultrahang diagnosztika).

Diffúz peritonitis differenciáldiagnózisa toxikus és terminális stádiumban, amikor minden jelen van tipikus tünetek, általában könnyű. A peritonitist a korai (reaktív) szakaszban nehezebb felismerni. Megkülönböztetik az akut hasnyálmirigy-gyulladástól, mesenterialis thromboemboliától, akut bélelzáródástól, vese- és májkólikától, intraabdominalis vérzéstől, akut gyulladásos betegségek tüdő és mellhártya, a szívinfarktus egyes formái és mások

Akut hasnyálmirigy-gyulladásban (lásd a teljes tudásanyagot), a mesenteria ereinek tromboembóliája, akut elzáródás belek (lásd a teljes tudásanyagot), sokak jelenléte ellenére hasonló tünetek, leggyakrabban a hashártyagyulladásra leginkább jellemző ún. peritoneális tünetek (védőizomfeszültség, Shchetkin-Blumberg tünet) nincsenek. A betegség kezdetén a hőmérséklet normális marad, a vérképben nincsenek éles változások. Ugyanakkor megtalálhatóak ezekre a betegségekre jellemző klinikai és radiológiai tünetek.

Vese- és máj (epe) kólikával (lásd a teljes tudásanyagot Veseköves betegség, Cholelithiasis) fájdalom, puffadás, széklet- és gázvisszatartás, hányinger, hányás, valamint az elülső hasfal izomzatának némi ellenállása figyelhető meg. A fájdalom természete, lokalizációja, besugárzása és a testhelyzet változásától való függetlenség, a hőmérsékleti reakció hiánya és a jellegzetes peritoneális tünetek azonban lehetővé teszik a kólika és a peritonitis megkülönböztetését.

A hasüregbe való vérzés zavart méhen kívüli terhességgel, léprepedéssel, máj-repedéssel a Hashártyagyulladásra jellemző tünetekkel jár, előtérbe kerülnek azonban az akut vérveszteség tünetei: sápadtság, gyengeség, szívritmus-emelkedés, hematokrit és keringési csökkenés. vérmennyiség.

A mellhártyagyulladás (lásd a teljes tudáskódot) és a tüdőgyulladás (lásd a teljes tudáskódot), ha a membrán irritációja miatt a bazális szegmensekben lokalizálódik, a hashártyagyulladás képét szimulálhatja, különösen gyermekeknél. A szívinfarktus (lásd a teljes ismeretanyagot) esetenként a hashártyagyulladáshoz hasonló hasi tünetekkel jár, azonban a tüdő teljes körű klinikai, EKG, röntgenvizsgálata képes megkülönböztetni ezeket a betegségeket.

Akut veseelégtelenségben az urémia (lásd a teljes ismeretanyagot) tünetekkel is járhat Peritonitis A hashártyagyulladás hiányában végzett hemodialízis élesen csökkenti azok súlyosságát, ami segít felismerni a veseelégtelenség hátterében kialakult hashártyagyulladást.

Kezelés

A kezelés során figyelembe kell venni a hashártyagyulladás klinikai jellemzőit, formáit és stádiumait, a kórokozó jellegét, a gyulladás előfordulását, az anyagcsere-folyamatok zavarának mértékét és a létfontosságú szervek funkcióit. Általános elvek kezelés Hashártyagyulladás: lehetséges a fertőzési góc korai megszüntetése sebészi beavatkozással, vagy megfelelő elvezetéssel történő behatárolása; fertőzés visszaszorítása a hasüregben és azon kívül antibakteriális gyógyszerek és mosás (mosás) segítségével; a bénulásos ileus elleni küzdelem a tartalom felszívásával, a gyomor-bél traktus dekompressziójával, olyan gyógyszerek alkalmazásával, amelyek stimulálják a motoros evakuációs tevékenységet; a víz- és elektrolit-egyensúly, a fehérje-anyagcsere és a sav-bázis egyensúly megsértésének korrekciója megfelelő infúziós terápia segítségével; javítás funkcionális állapot vesék, máj, szív és tüdő.

A diffúz hashártyagyulladás kezelését az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon a sebésznek, az újraélesztőnek és a terapeutának közösen kell elvégeznie.

Másodlagos hashártyagyulladás esetén a fertőzés fókuszának azonnali megszüntetésére vonatkozó javallatok abszolút. A műveletet a lehető leghamarabb el kell végezni. Elterjedt és általános gennyes hashártyagyulladás esetén azonban a műtét előtt el kell végezni intenzív kezelés a fájdalom szindróma és a víz- és elektrolitzavarok megszüntetésére irányul. Ehhez intravénásan adják be a Ringer-oldatokat, Darrow-t, laktaszolt, 5-10% -os glükóz oldatokat inzulinnal, majd poliglucint, hemodezt, albumint, plazmát; hypokalemia esetén 1-3% kálium-klorid oldat; az acidózis korrigálására nátrium-hidrogén-karbonát oldat (2-4,5%) vagy triszamin pufferoldat. Ugyanakkor szívglikozidokat adnak be, a vérnyomás csökkenésével, prednizont. Az intenzív terápia során a beteg állapotának nyomon követése érdekében katétert kell behelyezni a vénába a kulcscsont alatti vagy a jugularisba (folyadék infúzióhoz, vérvételhez, centrális vénás nyomás méréséhez) és a hólyagba (óránkénti diurézis mérésére), valamint szondaként a gyomorba a felső gyomor-bél traktus tartalmának leszívásához és dekompressziójához (lásd a teljes ismeretanyagot Gyomorszondázás, Szúrásos véna katéterezése, Húgyúti katéterezés).

A peritonitis műtétei során általános érzéstelenítést jeleznek, amely lehetővé teszi a műtét gyors és teljes körű elvégzését.

A hashártyagyulladás sebészeti beavatkozása nem szabványos az azt okozó okok sokfélesége miatt. A műtét céljai: váladék és fertőzött anyag eltávolítása; a fertőzés forrásának (központjának) megszüntetése vagy lehatárolása; a gyomor-bél traktus dekompressziója; a hasüreg megfelelő elvezetése.

A legkényelmesebb műtéti megközelítés a median laparotomia (lásd a teljes tudásanyagot), amely a legjobb feltételeket teremti a hasüreg revíziójához, és lehetővé teszi a seb felfelé vagy lefelé történő kiterjesztését, a forrás lokalizációjától függően. a diffúz peritonitis forrása a hasüreg felső szintjén található (az akut hasnyálmirigy-gyulladás, akut kolecisztitisz és mások perforációja) a felső medián laparotomiát mutatja; alsó szinten lokalizálva (vermiform vakbél, vakbél és szigmabél, petefészek és a petevezetékek) - alsó medián laparotomia; keresztirányú vastagbél és vékonybél károsodásával, valamint megmagyarázhatatlan eredetű hashártyagyulladással - közép-medián laparotomia kis bemetszésből, amely a talált elváltozások jellegétől függően felfelé vagy lefelé tágul. A jobb hypochondrium és a jobb csípőrégió ferde bemetszése elfogadható, ha a hashártyagyulladás lokális, amikor nincs szükség a teljes hasüreg felülvizsgálatára és a váladék eltávolítására a metszéstől távol eső területekről.

A vékony- és vastagbél dekompresszióját lehetőleg speciális szondákkal végezzük, amelyeket a szájon (Abbott-Miller szonda és mások) vagy a végbélen keresztül vezetnek be (lásd Intubáció). Sikertelen esetben enterotomiát és a vékonybél tartalmának aspirációját jelezzük. A forrás megszüntetése A hashártyagyulladást a beteg szerv teljes vagy részleges eltávolítása, az üreges szerv falának hibájának varrása vagy az elülső hasfalra történő eltávolítása eredményezi. Ha ez nem lehetséges, a hashártyagyulladás forrásának területének vízelvezetését és tamponálását végezzük, hogy elhatároljuk a hasüreg többi részétől.

A műtét végén a hasüreget átmossuk 5-15 liter izotóniás nátrium-klorid oldattal vagy Ringer oldattal, furacilinnel, klórhexidin-biglukonáttal és egyebekkel.Az oldat utolsó adagjához célszerű széles spektrumú antibiotikumot adni. A hasüreg intraoperatív öblítése széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladással lehetővé teszi a váladékban és a gyulladt hashártya felszínén lévő mikroorganizmusok, mérgező anyagok (lizoszómális enzimek, sejtpusztulási termékek stb.), nyálka, idegen testek mechanikus eltávolítását a sérült szervekből. A hasüreg mosása után a műtét másképp fejeződik be, az effúzió jellegétől és a gyulladásos folyamat előfordulásának gyakoriságától függően a hasüregben. A fertőzés forrásának eltávolításakor a fejlődés korai szakaszában, a hashártyagyulladás, a váladék savós vagy savós-gennyes jellege, a hasüreget szorosan összevarrják, vagy egy vagy több mikroöblítőt helyeznek be az antibiotikumok frakcionált (2-3 alkalommal) adagolására. nap) vagy folyamatosan csepegtető módszerrel (500-1000 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban naponta). Az utóbbi módszer V. D. Fedorov szerint lehetővé teszi a hasüreg hosszabb és egyenletesebb öntözését, és folyamatosan fenntartja az antibiotikum magas koncentrációját benne. Az injektált folyadék a nap folyamán felszívódik.

Határozott hashártyagyulladás, retroperitoneális szövet gyulladás, varratfeszesség bizonytalansága esetén máj-, epeúti-, hasnyálmirigy-műtétek során a hasüreget 1-2 db 8-10 mm átmérőjű szilikon drénnel drénozzuk a drénezéshez. váladék (lásd Vízelvezetés).

Széles körben elterjedt vagy általános gennyes hashártyagyulladás esetén a hasüreget 4-5 szilikon drénnel ürítik át áramláshoz vagy frakcionált öblítéshez. A 8-10 milliméter átmérőjű vízelvezetést a hasfal külön szúrásain keresztül vezetik be a borda alatti és a csípőtáji régiókban, a csöveket a máj, a rekeszizom bal kupola vagy a keresztirányú vastagbél alá helyezve az oldalsó csatornákba, egyet áthaladva. a lefolyókból Douglas terébe. A folyadék eltávolításához célszerű egy drént elhelyezni a vékonybél bélfodor mentén. A posztoperatív hasüregi mosás - peritoneális dialízis, vagy peritoneális öblítés (lásd a teljes ismeretanyagot lásd Peritoneális dialízis) segítségével eltávolítják a fertőző anyagokat (genny, mikrobák) és a mérgező anyagokat, valamint a fertőzést antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal is elnyomják. bevezetve a hasüregbe. A módszer hátrányai: a peritoneum tapadásának lelassulása a varratok és anasztomózisok területén; a védőmechanizmusok csökkenése a makrofágok, fehérjék, poliszacharidok és mások kimosódása miatt; a gyógyszerek és a víz oldatokból történő ellenőrizetlen felszívódásának veszélye, valamint mérgező mellékhatásaik megnyilvánulása; az áramlási rendszer működésének viszonylag gyors leállása a vízelvezetés omentum általi elhatárolása, összetapadt bélhurkok, fibrinrögök miatt; a csatornákon keresztüli fertőzés veszélye. Az áramlásos módszerrel a lefolyókon keresztül 10-25 liter izotóniás vagy enyhén hipertóniás sóoldat nátrium-klorid antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal együtt. Frakcionált öblítéssel 2-3 liter folyadékot fecskendeznek be a hasüregbe. 1,5-3 óra elteltével az összes lefolyót kinyitják a kiáramláshoz. Ezt az eljárást többször megismételjük. A nap folyamán ugyanannyi folyadékot használnak fel, mint az áramlásos öblítésnél. Meg kell mérni a kiáramló folyadék mennyiségét, hogy megakadályozzuk annak visszatartását a hasüregben.

Antibakteriális terápia A hashártyagyulladás helyi (öblítőkön, csatornákon keresztül) antiszeptikumok (klórhexidin, biglukonát, dioxidin, jód-polivinilpirrolidon) alkalmazásából, valamint antibiotikumok intravénás és intramuszkuláris beadásából áll. A hashártyagyulladásban a mikroflóra jellegére tekintettel aminoglikozid antibiotikumokat (gentamicin, monomycin, kanamicin) tanácsos az anaerob kórokozók növekedését gátló gyógyszerekkel, linkomicinnel, klindamicinnel, metronidazollal kombinálva felírni. A cefalosporinok aminoglikozidokkal kombinált alkalmazása is hatásos. A gyógyszerek adagolása a vesék funkcionális állapotától függ. Oliguria esetén az adagot 2-3-szor kell csökkenteni az aminoglikozidok nefrotoxikus és ototoxikus hatásának elkerülése érdekében.

Az antibiotikumok öblítés során történő bevezetésekor figyelembe kell venni a szervezetben való felhalmozódásuk lehetőségét, és nem szabad túllépni a terápiás dózist, különösen az aminoglikozidok esetében. 6-7 nap elteltével a gyógyszereket kicserélik.

A műtét utáni első napokban előnyös az antibiotikumok intraperitoneális és intravénás beadása kombinációja. 4-5 nap elteltével, amikor a drének vagy mikroöntözők már nem működnek hatékonyan, az antibiotikumokat elsősorban intravénásan, intramuszkulárisan vagy intraaortálisan adják be, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét.

A peritonitis kezelésének fontos eleme a bénulásos ileus elleni küzdelem. Az összes patogenetikai tényező kiküszöbölésére kell irányulnia. A neuro-reflex szimpatikus-tónusos faktor kiküszöbölése pararenális novokain blokáddal (lásd a teljes ismeretanyagot), novokain intraoperatív adagolásával a vékonybél mesentériumába, valamint szimpatolitikus gyógyszerek bevezetésével érhető el.

A szimpatolitikus gyógyszereket az elzáródás mechanikai természete, a stabil hemodinamika és a keringő vérmennyiség hiánya hiányában adják be. Ebben a tekintetben kényelmes gyógyszer a klórpromazin, amely központi és perifériás cselekvés, blokkolja az Auerbach plexus a-receptorait. A paraszimpatomimetikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket (prozerin, ubretid és mások) a bélmotilitás megjelenése, vagyis a szimpatikotonikus blokád megszüntetése után adják be. A perisztaltika aktiválásához tisztító, hipertóniás vagy szifonos beöntést írnak elő (lásd az Enema teljes ismeretanyagát).

Kinnart (P. Kinnaert) és munkatársai ezt a kezelési rendet tartják a leghatékonyabbnak a bénulásos ileus kezelésére, mivel a bélmotilitás 20 perccel a szimpatolitikus szer beadása után jelentkezik, a gázáramlás 75 perc, a széklet pedig 90 perc után következik be.

A bélmozgás helyreállítására és fokozására szintén sikeresen alkalmazzák az elektromos stimulációt speciális készülékkel vagy pulzáló és diadinamikus Bernard-áramokkal. Általában az elektromos stimulációt (lásd a teljes tudásanyagot) a prozerin bevezetésével és beöntéssel kombinálják.

A toxikus és gyulladásos faktorok gyomor-bél traktus motoros evakuációs funkciójára kifejtett gátló hatásának megszüntetése megfelelő méregtelenítő terápiával (lásd a teljes ismeretanyagot) és infúziós terápiával (lásd a teljes ismeretanyagot), inhibitorok bevezetésével érhető el. a kinin rendszer (trasilol, Gordoke, contrykal), kényszerdiurézis alkalmazása, a mellkasi csatorna katéterezése (lásd a teljes ismeretanyagot), majd limfoszorpció (lásd a teljes tudásanyagot).

Bénulásos ileus esetén különösen fontos mikrokeringésének korai helyreállítása, amelyet a gyomor-bél traktus dekompressziója segít a gyomorból és a belekből Abbott-Miller szondákkal történő leszívással. Az ilyen szondának a vékonybélbe történő bejuttatása elvégezhető gasztrosztómiával is (az úgynevezett gyomor-bélrendszeren keresztül, amelyet Yu. M. Dederer javasolt), amelyet a műtét során alkalmaznak. A csökkent nyomás a bél lumenében javítja a kiáramlást vénás vérés a mikrokeringés helyreállítása. Az intravaszkuláris koaguláció kiküszöbölésére heparint, vérlemezke-gátló szereket (aszpirint és másokat) írnak fel.

A hashártyagyulladás és a bénulásos obstrukció kezelésében nagy jelentősége van a keringő vér- és víztérfogat-hiány pótlásának, valamint az elektrolitzavaroknak Ringer-féle oldatok - Locke, Darrow, polyglucin, gemodez, plazma, albumin, vér - beadásával. A sav-bázis egyensúly megsértését nátrium-hidrogén-karbonát, laktazol (acidózissal) és 2-3% -os sósavoldat (alkalózissal) oldatának bevezetésével szüntetik meg. Hipokalémiás alkalózis esetén kálium-klorid oldatot adnak be az EKG és a vér káliumion-tartalmának ellenőrzése alatt.

A sav-bázis egyensúly változása szorosan összefügg a katabolizmus folyamatával, a tüdő és a vese diszfunkciójával. Ezért a peritonitisben szenvedő betegeknek teljes parenterális és enterális táplálást kell biztosítani (2500-3500 kcal naponta). A szervezet fehérjeszükségletét aminosav-oldat, fehérje-hidrolizátum bejuttatásával elégítik ki, amelyeket glükózzal és inzulinnal egyidejűleg kell beadni. Az energiaköltségek egy része pótolható 20%-os szorbit vagy etil-alkohol oldat bevezetésével.

A műtét utáni első naptól kezdve a B 1 B 2, B 6, B 12, C, PP, A vitaminokat adják be.

A peritonitis kezelése során beadott folyadék teljes mennyisége eléri a napi 4-6 litert vagy még többet.

A hashártyagyulladás műtéti kezelést igénylő szövődményei közé tartozik a sebfelszúródás, eventráció (lásd a teljes ismeretanyagot), gyulladásos infiltrátumok és tályogok, bélsipolyok (lásd a teljes ismeretanyagot).

A hashártyagyulladás (tályogok) körülhatárolt formái a diffúz hashártyagyulladás körülhatárolásának vagy nem teljes gyógyulásának eredménye

A tályogok sebészeti kezelését a lokalizációjuk figyelembevételével végzik. A genny eltávolítása után a tályogüreget leürítik vagy eltömítik. A gyulladásos infiltrátumok kezelésére fizioterápiás módszereket, valamint sugárterápiát alkalmaznak (egyenként 30-50 rad, mindössze 3-6 eljárás 90-300 rad összdózisban).

A chylous peritonitis (chyloperitoneum) esetén a hasüreg szisztematikusan kiürül a benne felgyülemlett chylous folyadékból az elülső hasfal átszúrásával, valamint a fehérje-, zsír- és egyéb anyagcsere-rendellenességek korrekciójával, amelyek általában jelentősen kifejeződnek ebben a betegségben.

A kezelés minden szakaszában a peritonitis tornaterápiát igényel, amely segít a beteg aktiválásában, a légzőkészülék működésének javításában, valamint a tüdő- és tromboembóliás szövődmények kialakulásának megelőzésében.

Előrejelzés

A prognózis a peritonitist okozó alapbetegség természetétől függ. Megfelelő kezelés A hashártyagyulladás teljes gyógyulást biztosít, ha az alapbetegséget meggyógyítják. Számos betegnél adhezív betegség alakul ki (lásd a teljes tudásanyagot).

A hashártyagyulladás mortalitása függ a hashártyagyulladást okozó alapbetegség jellegétől, a peritoneum gyulladásos folyamatának elterjedtségétől, a betegek életkorától, a kórokozó természetétől, a betegség kezdetétől a műtétig eltelt időtől. Appendicularis eredetű peritonitis esetén a mortalitás B. A. Petrov, B. M. Khromov szerint 3,6-5,0% között változik. A teljes halálozási statisztikák azon sebészek szerint, akik nem tartalmazzák a posztoperatív hashártyagyulladást, 19,3% (V. D. Fedorov, 1974), 6,8% (B. D. Savchuk, 1979) és 12,4% (G. V. Zaritsky, 1980). Arbogast és munkatársai (R. Arbogast, 1979) szerint a 717 akut peritonitisben szenvedő beteg 8,2%-a, a posztoperatív hashártyagyulladásban szenvedő 130 beteg 39,2%-a halt meg.

Megelőzés

Megelőzés: szisztematikus egészségügyi és oktatási munka végzése a lakosság körében - a hasi szervek akut betegségei esetén az orvosokhoz való mielőbbi hozzáférés szükségességének magyarázata, amely segít megelőzni a szövődmények kialakulását, beleértve a peritonitist is.

A peritonitis jellemzői gyermekeknél. Gyermekeknél gyakran megfigyelhető a peritonitis, súlyos és sebészeti beavatkozást igényel. kívül másodlagos hashártyagyulladás(akut vakbélgyulladás, szepszis, üreges szervek perforációja, bélelzáródás stb. miatt), izolált "kriptogén" (esszenciális, idiopátiás, elsődleges) Hashártyagyulladás Külön külön izolálják az ún. kontakt Peritonitist, amely a peritoneum fertőzéséből ered gócok, amelyek a hasüregen kívül helyezkednek el, de érintkeznek vele (például paranephritis).

A peritonitis jellemzői gyermekeknél

Sajátosságok A gyermekek peritonitise (diffúz formák gyorsulása, általános állapot romlása, fiatalabb korcsoportokban a korai diagnózis nehézségei) a destruktív folyamatok korai megjelenésével, a hasüregben a kezdetektől fogva jelentős transzudáció és exudáció jelenlétével járnak. , széles kommunikációval a parietális peritoneum gödrei és csatornái között, az effúzió alacsony fibrinogéntartalma és a fibrinolízis gyors aktiválódása miatt csökkent határoló képesség, a regionális nyirokcsomók kis határoló szerepe és a nagyobb omentum fejletlensége. Ezek a tényezők, valamint a hasüregből való jelentősen megnövekedett reszorpció, meghatározzák a mérgezés gyors előrehaladását.

A gyermekkori peritonitis patogenezisében a legfontosabbak, különösen korai életkorban: szerzett úgynevezett immunológiai parézis (gyakran veleszületett hátterében), súlyos légzési rendellenességek (restrikciós és obstruktív), a vízterek demineralizációja, a vérkeringés "centralizálásának" kóros fázisa, a mellékvesekéreg működésének gátlása és a véralvadási rendszer egyes tényezői, neurotoxikózis görcsös szindrómával (néha hipertermia). A koraszülötteknél gyakran megfigyelhető a betegség energikus lefolyása. A legszembetűnőbb klinikai jellemzők, képek és diagnosztika az újszülöttek kriptogén és posztoperatív peritonitisében figyelhető meg.

Kisgyermekkorban a gyakori tünetek dominálnak: magas láz, súlyos toxikózis, gyakori hányás, laza széklet, görcsös fájdalmak és puffadás. A beszédkontaktus hiánya, a gyermek heves reakciója a vizsgálatra, a hasizmok aktív feszülése, vagy éppen ellenkezőleg, a koraszülöttek és a születési traumán átesett újszülöttek reakcióképtelensége arra késztet bennünket, hogy a helyi „peritoneális tünetek” megfelelőire koncentráljunk (lehetőleg a háttérben). felületes gyógyszeres alvás). A fájdalmat a gyermek kifejezettebb sírása (nyögése) jelzi a has óvatos ismételt tapintása során, mint a nyilvánvalóan fájdalommentes testrészek, például a comb tapintása. A hasizmok passzív feszültsége megmarad a kilégzés során. Nem reagálás esetén különös figyelmet fordítanak a rectus hasizmok éleinek nagyon mérsékelt, de állandó feszültségére, a pozitív Shchetkin-Blumberg tünetre. A rektális vizsgálat során fontos a végbélfal fájdalmas és duzzadásának jelenléte.

Az újszülöttek és kisgyermekek peritonitise szeptikus lehet a bélelzáródás és a keringési zavarok következtében kialakuló perforáció miatt. Általános szabály, hogy súlyos komorbiditás van - többszörös malformációk, "immunológiai parézis", tüdőgyulladás. A szeptikus peritonitis gyakran a fekélyek perforációjával járó nekrotizáló szeptikus enterocolitis hátterében alakul ki, és két hullámban halad: a szepszis viharos lefolyása, a toxikózis hátterében, a dysbacteriosis jelei hirtelen fokozódnak, a gyomor és a belek parézise. A korai diagnózis érdekében fontos odafigyelni a szepszis, a bélparesis és a thrombocytopenia lefolyásának torpiditására. A pre- és intranatális súlyos hemodinamikai rendellenességek következtében fellépő bélperforáció következtében fellépő hashártyagyulladás meglehetősen gyorsan és rövid ideig tart: általában a klinikai, súlyos születési trauma hátterében a hasi feszültség fokozódik, és az általános állapot gyorsan romlik. A röntgenvizsgálat szabad gázt mutat a hasüregben.

A bélelzáródás következtében fellépő hashártyagyulladás in utero kezdődhet (magzati peritonitis). Újszülötteknél patognómikusnak számít a meconium peritonitis, amely a méhen belüli élet 4.-5. hónapja után következik be atresia, szűkület, volvulus, béldiverticula miatt. A cisztás fibrózis okozta meconium peritonitis prognosztikailag a legkedvezőtlenebb. A klinikai kép szerint mechanikus ileusra hasonlít (lásd: Bélelzáródás), de általában kifejezett fokozott perisztaltika nélkül. A hasüregben történő tapintással gyakran sűrű konglomerátumokat határoznak meg, röntgenvizsgálatnál pedig meszesedést, gáz- és vízszintes folyadékszintet. A meconium peritonitis bakteriális, ha a gyermek 60-72 óránál fiatalabb

A kriptogén hashártyagyulladás (staphylococcus, pneumococcus, streptococcus, vegyes és mások) érzékeny szervezetben fordul elő, általában az alapbetegség (orrgarat, légzőszervek, gyomor-bél traktus) súlyosbodása és a fertőzési kapu (hüvely) gátfunkciójának csökkenése után. , bélfal). Az elsődleges fókusz flórája, a fertőzés kapuja és a peritoneális folyadékgyülem azonos. A kriptogén hashártyagyulladás gyakrabban fordul elő 6-12 éves lányoknál. Klinikai szempontból a képeket az „első órák tünete” jellemzi: kezdettől fogva az általános és helyi tünetek extrém súlyossága Peritonitis, az elülső hasfal alsó szakaszainak ödémája, nyálkás váladék a hüvelyből. A betegség kitörölt formája rendkívül emlékeztet az akut vakbélgyulladásra (lásd a teljes tudásanyagot). A kriptogén peritonitis bizonyítéka műtét vagy laparoszkópia során az elsődleges fókusz hiánya a hasüregben, nyálkás, néha sárgás zavaros folyadékgyülem (hiperergikus formával - vérzéses), lányoknál - ödéma petevezetékekés fibrin lerakódását fimbriáikra.

A posztoperatív peritonitis gyermekeknél gyakran a vastagbélműtétek és a vakbélműtét után fordul elő. Az első életév gyermekeknél 5-6-szor gyakrabban fordul elő, mint idősebb gyermekeknél. Megkülönböztetni akut lefolyásés torpid, különösen nehéz diagnosztizálni.. Hashártyagyulladás kisgyermekeknél. A diagnózis fő kritériumai: a pozitív dinamika hiánya, a progresszió vagy a gyomor és a belek parézisének megjelenése a kezelés során; lokálisan a teltségérzet mellett a seb fájdalma is hosszú ideig fennáll (vagy újra jelentkezik). A helyi peritoneális tünetek közül csak a Shchetkin-Blumberg-tünet és a mélytapintásnál néha mérsékelt fájdalom megbízható. Megkülönböztetni a posztoperatív peritonitist dysbacteriosissal (lásd a teljes tudásanyagot), mechanikus ileusszal, hasi tályogokkal. A korai diagnózis gyakran laparoszkópiát vagy laparotomiát igényel.

A leggyakoribb az appendicularis hashártyagyulladás A diagnózis nehézségei csak évnél fiatalabb gyermekeknél fordulnak elő korcsoportés indokolatlan gyulladáscsökkentő és tüneti terápia felírása mellett. Az első esetben ez az általános szomatikus jelek túlsúlyának köszönhető, a másodikban - a helyi tünetek eltüntetésével a mérsékelt, de fokozatosan progresszív mérgezés hátterében. A diagnózis felállítása a pozitív Shchetkin-Blumberg tünet, a hasfal izomzatának védőfeszülése és a has tapintása során fellépő fájdalom, valamint a rektális vizsgálat során a végbél duzzanata, beszivárgása és fájdalma alapján történik.

Hashártyagyulladás kialakulásához vezethetnek olyan betegségek, mint a Mekke diverticulum gyulladása, gennyes mesadenitis, bélperforáció, destruktív hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, hasi szervek traumája, gasztrointesztinális traktus idegen testei, sérvek, beleértve a rekeszizomzatot is.

A peritonitis kezelésében a műtét előtti és posztoperatív időszakban intenzív terápiát végeznek.

A preoperatív felkészülés eredményességének és elégségességének kritériuma a dekompenzált homeosztázis zavarok megszüntetése. Korai életkorban kiemelt figyelmet fordítanak a légzési elégtelenség, a bélparesis és az immunológiai elégtelenség megelőzésére és kezelésére. A helyi kezelés taktikájának megalapozásakor a legfontosabb a bélrendszeri keringési zavarok, a mechanikai elzáródás és a tályogok meglétének vagy hiányának felmérése. A hashártyagyulladás kezelésének általános elvei gyermekeknél kevéssé különböznek a felnőttekétől: az elsődleges fókusz megszüntetése, a belek átjárásának helyreállítása, a hasüreg alapos higiéniája. Súlyos bélparézis hiányában a hasfal vak varrása javallt, az antibiotikumokat intravénásan (intramuszkulárisan) adják be; súlyos parézis esetén - mikroirrigátor az antibiotikumok frakcionált instillációjához a hasüregbe, további antibiotikumok intravénásan; bélbénulás esetén peritoneális dialízist és vékonybél intubációt alkalmaznak; interloop tályogokkal - mindegyik adagolt öblítése az általános antibiotikum-terápia hátterében. A 2-3 évesnél fiatalabb gyermekek peritoneális dialízise során a dializáló oldat ozmotikus és onkotikus nyomásának 8-10%-kal meg kell haladnia a vérplazma ozmotikus és onkotikus nyomását a glükóz és poliglucin hozzáadása miatt. A széles spektrumú antibiotikumokat intravénásan, intraperitoneálisan és intraintesztinálisan (intesztinális intubációval) adják be - rosszul felszívódó antibiotikumok (például gentamicin).

A méregtelenítő terápia (diurézis kényszerítő, peritoneális dialízis, infúziós terápia, enteroszorpció, hemoszorpció, vércsere transzfúzió), hiperimmun szérum és plazma (6-10 milliliter / kilogramm) hátterében az immunológiai rendellenességek korrigálása érdekében dupla adagban gamma-globulint kell alkalmazni. használt; mérgezés csökkentésére - immunstimulánsok a kor adagolásában - levamizol (decaris), prodigiosan és mások

A császármetszés utáni hashártyagyulladás jellemzői

A császármetszés utáni hashártyagyulladás kialakulásában szerepet játszó fő tényezők a hüvely vagy a méh üregének műtét előtti fertőzése, a szülés során fellépő genitális vagy extragenitális fertőzés, valamint a hosszú (több mint 12 órás) vízmentes időszak. A kórházi fertőzés is jelentős szerepet játszik.

A császármetszés utáni hashártyagyulladás a klinikai kép szerint a patogenezis sajátosságai miatt jelentősen eltér a sebészeti és nőgyógyászati ​​hashártyagyulladástól (lásd Pelvioperitonitis). A fő különbség az, hogy a császármetszés utáni peritonitisben a folyamat első (reaktív) fázisa hiányzik, vagy klinikailag olyan gyengén kifejeződik, hogy gyakorlatilag a betegség kétlépcsős - toxikus és terminális - fejlődéséről beszélhetünk. 3 klinikai formája van, áramok császármetszés utáni hashártyagyulladás. A korai forma - a műtét utáni 2. napon az akut has jellegzetes tünetegyüttese lép fel (lásd a teljes ismeretanyagot) - ritka. Diagnózisa nem nehéz, mivel ezt a formát általában nyilvánvalóan fertőzött körülmények között végzett műtétek után figyelik meg, amikor a peritonitis későbbi kialakulása nem váratlan. A törölt forma a leggyakoribb. A betegség jelei a műtét utáni 2-3. napon jelentkeznek. A panaszok teljesen hiányozhatnak. Az általános állapot továbbra is kielégítő. A testhőmérséklet általában subfebrilis vagy normális. A peritoneális tünetek hiányoznak vagy nagyon enyhék. Ritka bélzajok és lassú perisztaltika hallható. 2 nap végére megjelenik a méh érzékenysége, leukocitózis a vérben, a képlet balra tolódása, felgyorsult ESR. Növeli a tachycardiát, a légszomjat, a progresszív bélparézist, nem kezelhető. A 3. naptól a növekvő puffadás miatt lehetetlenné válik a méh tapintása. Megkezdődik az ütés a hasüregben lévő folyadékban. A 4-6. napon általában a méhvarratok elégtelensége lép fel, melyhez bőséges gennyes váladékozás társul a hüvelyből. Hullámzó klinikai lefolyás esetén a kép hasonló a fent leírtakhoz, de a kezelés megkezdésével a folyamat felfüggeszteni látszik, a megtett intézkedések hatékonyságának benyomása keletkezik; Valójában a peritonitis előrehalad, és egy idő után a mérgezés jelei ismét fokozódnak. Ezekben az esetekben a peritonitis diagnózisa gyakran későn történik.

A hashártyagyulladás császármetszés utáni diagnosztizálása nehéz, és az egyes jellemző tünetek összességének összehasonlíthatóságán és értékelésén kell alapulnia, figyelembe véve a betegség preoperatív hátterét. A diagnózis alapja a dinamikus megfigyelés a posztoperatív időszak aktív kezelésével kombinálva. Ha a tachycardia, nehézlégzés és intestinalis paresis a műtétet követő 3. napon továbbra is fennáll vagy előrehalad a megfelelő infúzió és antibiotikus kezelés mellett, hashártyagyulladásra kell gyanakodni.

Kezelés A császármetszés utáni hashártyagyulladásnak működőképesnek kell lennie - sürgős méheltávolítás csövekkel (lásd a teljes ismeretanyagot Méh extirpáció). A bélrendszeri dekompresszió kötelező hosszú, vékonybél-szondák, például Abbott-Miller vagy több oldalsó lyukkal rendelkező kettős lumen szondák használatával. Dekompresszió után 150-200 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a vékony- és vastagbél bélfodor gyökerébe, a hasüreget 3-4 literes Ringer-Locke oldattal mossák, antibiotikumokkal kombinálva. . Elengedhetetlen a hasüreg megfelelő vízelvezetése. A hasüreget szorosan összevarrjuk, a műtéti seb mindkét oldalán ellennyílásokon keresztül 4-6 drént vezetünk be. A posztoperatív időszakban komplex kezelést végeznek, amely masszív antibiotikum terápiából, korrekcióból áll anyagcserezavarok, motoros evakuációs funkció stimulálása emésztőrendszer. Kombinált antibiotikum terápia javasolt a kezelés során az antibiotikum cseréjével. Az antibiotikum-kezelést a kanamicin intraabdominális irrigátorokon keresztül történő beadásával és félszintetikus penicillinek, például ampicillin intravénás beadásával kell kezdeni, majd 4-5 nap elteltével folytassa a tetraciklinekkel vagy cefalosporinokkal történő kezelést. Az antibiotikumok legmegfelelőbb intraperitoneális beadása 500-1000 milliliter Ringer-oldatban - Locke vagy novokain. Az antibiotikum-terápia időtartama legalább 10-12 nap. Az emésztőrendszer motoros evakuációs funkciójának metabolikus rendellenességeinek korrekciója infúziós terápia segítségével történik. A befecskendezett folyadék teljes mennyisége (vérpótlók, glükóz, novokain stb.) körülbelül napi 4 liter. Rendkívül hatékony anti-staphylococcus plazma és anti-staphylococcus gamma-globulin, amelyek 5-7 napon belül kerülnek beadásra. A gyomor-bél traktus parézise elleni küzdelemnek nincs jellemzője a peritonitis más formáihoz képest.

Megelőzés A császármetszés utáni hashártyagyulladás a hüvely fertőtlenítéséből, a szülés alatti hüvelyi vizsgálatok számának korlátozásából és a műtéti ellenjavallatok figyelembevételéből áll. Császármetszés végrehajtásakor (lásd a teljes ismeretanyagot) célszerű a méhet az alsó szegmensben keresztirányú metszéssel megnyitni. Gondos varrás szükséges méhfal, jó peritonizációja, egyidejű műtétek (myomectomia, appendectomia) elutasítása, steril izotóniás oldatos méhmosás, alapos hasüreg WC. Nyilvánvalóan fertőzött állapotban (hosszú vízmentes intervallum, szülésnél endometritisz) feltétlenül szükséges hasi szülés esetén extraperitoneális módszerrel császármetszést kell végezni.

Ön kategorikusan nem elégedett azzal a lehetőséggel, hogy visszavonhatatlanul eltűnjön ebből a világból? Nem akarsz véget vetni életút undorító rothadó szerves massza formájában, amit felfalnak a benne nyüzsgő sírférgek? Szeretnél visszatérni fiatalságodba, hogy egy másik életet élj? Előről kezdeni? Javítja az elkövetett hibákat? Beteljesületlen álmokat valósítani? Kövesse ezt a linket:

A hashártyagyulladást az egyik legrégebbi műtéti problémának tekintik, ugyanakkor a mai napig nem veszítette jelentőségét. A peritonitis a belső szerveket és a hasüreget (hashártyát) borító savós membrán gyulladása. Az ilyen állapotot a belső szervek és rendszerek működésének megsértése, valamint a test általános mérgezésének tünetei kísérik. A hashártyagyulladás gyakran más súlyos betegségek szövődményeként fordul elő, mint például: colitis ulcerosa, akut hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás, májbetegség, vérhas, gyomor- vagy nyombélfekély perforációja.

A peritonitis okai:

Nagyjából, a hashártyagyulladás egyik oka- idegen anyag (hasnyálmirigy enzim, epe) vagy kórokozó (opportunista) mikroorganizmusok bejutása a hasüregbe. Ennek az "illetéktelen" behatolásnak is megvannak a maga okai, amelyek közül a legfontosabbak: gyulladásos elváltozás a hasi szervek későbbi gennyes fúziójával és a hasi szervek sérüléseivel (beleértve a sebészeti beavatkozásokat is).

Ha beszélünk róla mikroorganizmusok, amelyek leggyakrabban hashártyagyulladást okoznak, akkor itt vannak név szerint: staphylococcus, streptococcus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, pneumococcus, gonococcus, mycobacterium tuberculosis.

fertőző hashártyagyulladás gyakran akut flegmonózus vakbélgyulladás következménye, ritkábban - gyomorfekély és 12 nyombélfekély perforációja, akut gennyes kolecisztitisz, akut hasnyálmirigy, az emésztőszervek és a hólyag szakadásai (sérülések vagy előrehaladott daganatok).

A peritonitis típusai

Az előző fejezetekből már arra következtethetünk, hogy létezik fertőző, perforatív, traumás és posztoperatív hashártyagyulladás. Ez a peritonitis besorolása az etiológiától függően. De vannak más módszerek is a betegség osztályozására. Például a gyulladásos váladék jellege alapján megkülönböztethető savós, vérzéses, gennyes, fibrines és gangrénás hashártyagyulladás. Az eloszlás mértéke szerint - helyi és diffúz (diffúz) peritonitis.

A peritonitis tünetei

A peritonitis kezdeti szakasza„összeolvad” az alapbetegségével. A peritonitis első tünete- fokozott fájdalom, amely a teljes hasi területet érinti, a legnagyobb fájdalom pontjával az elsődleges fókusz helyén. A hasizmok tónusa növekszik, egyesek képletesen összehasonlítják az izmok keménységét ebben az időszakban a mosódeszkával. Egy másik a hashártyagyulladás egyértelmű tünete, az úgynevezett Shchetkin-Blumberg tünet: ha gyorsan elhúzza a kezét a has tapintásakor, akkor éles fájdalom jelentkezik. A hashártyagyulladásnál a beteg ösztönösen próbál az oldalára feküdni és a térdét a gyomrához szorítani (ún. magzati pozíció), mozgási kísérletkor a fájdalom felerősödik. A beteg legyengül, a beszéd elmosódott lesz. A hőmérséklet emelkedik.

A kezdeti szakaszt követi mérgező. Nagyon jól látható a „vízválasztó” e két szakasz között: a toxikus stádiumban a beteg jobban lesz, a fájdalom enyhül, a gyomor ellazul, eufória, vagy éppen ellenkezőleg, letargia jelei mutatkoznak. Az arc elsápad, először hányinger és hányás kezdődik. A folyadékvesztés miatt csökken a vizeletürítés, kiszárad a száj, de a hányás miatt lehetetlenné válik a folyadékhiány pótlása. Úgy tűnik, hogy a belek lefagynak, és nem mutatják a perisztaltika jeleit. A halálozási arány ebben a szakaszban 1:5.

Az utolsó szakasz - terminál amelyeken a szervezet védekezőképessége teljesen kimerült. A beteg már nem egészen épelméjűvé válik, leborul, nem reagál külső ingerekre, kialakul az úgynevezett mérgezési mentális zavar. Hányáskor a bél rothadó tartalma jelenik meg. A pulzus felgyorsul, légszomj jelentkezik, a testhőmérséklet csökken. A halálozás a terminális szakaszban megközelíti a 100%-ot.

A hashártyagyulladás tüneteinek súlyossága lehetővé teszi, hogy már a beteg vizsgálatakor nagy biztonsággal diagnosztizálják. „Kontrolllövésként” vérvizsgálatot végeznek, amelyben gennyes-toxikus eltolódást észlelnek leukocita képlet. Röntgen és ultrahang vizsgálatokat is alkalmaznak. Létfontosságú a peritonitis korai stádiumban történő felismerése mert ez a betegség sürgős kezelést igényel.

A hashártyagyulladás kezelése

A hashártyagyulladást csak műtéti úton lehet kezelni. A késés pedig halálhoz vezethet, méghozzá nagyon nagy valószínűséggel.

A sebészeti kezelés során mindenekelőtt a fő fertőző fókusz és a hasüreg fertőtlenítésével kezdődnek. Ebből a célból izotóniás nátrium-klorid-oldatot vagy 0,25% -os novokain-oldatot használnak antibakteriális szerekkel és antiszeptikumokkal kombinálva (a furacilin kivételével). Ezután a hasüreget leeresztjük, i.e. szilikongumi lefolyók segítségével alakítsanak ki utakat a gyulladásos váladék kiáramlására. A vízelvezetés akár 2 hétig is a gyulladás fókuszában maradhat.

Néha a peritonitis terminális szakaszában úgynevezett peritoneális mosást alkalmaznak. Ez a gyulladás fókuszának - a hasüregnek - folyó mosása antiszeptikumok és antibiotikumok oldataival.

A közelmúltban egyre gyakrabban alkalmazzák a tervezett relaparotomia módszerét - a posztoperatív időszakban ismételt laparotomiát, amelyet egy nappal a műtét után végeznek, és a hasüreg mosásával végződik, vízelvezető felszereléssel. A jövőben a relaparotomiát 2 naponta végezzük, a beteg állapota és a vízelvezetőn keresztül kibocsátott váladék mennyisége alapján.

Az elmúlt 15 évben az extracorporalis méregtelenítési módszerek (hiperbár oxigenizáció, ultraibolya vérbesugárzás, plazmaferézis, hemoszorpció) népszerűvé váltak.

A hashártyagyulladásra önmagában nincs profilaxis. Az egyetlen dolog, ha ez természetesen megelőzésnek nevezhető, érdemes még egyszer megemlíteni a peritonitisben szenvedő betegek korai kórházi kezelésének és sürgősségi kezelésének fontosságát.

A peritonitis a peritoneum gyulladása. A betegséget az "akut has" fogalmának keretein belül tekintik, amelyet a hasi fájdalom és az elülső hasfal izmainak feszültsége jellemez. Annak ellenére, hogy évről évre egyre jobban fejlődnek a kezelési módszerek, a hashártyagyulladás nem válik kevésbé veszélyessé. A hashártyagyulladás halálozási aránya még mindig meglehetősen magas. Tehát helyi peritonitis esetén a mortalitás 4-6%, a diffúz esetén pedig több mint 45%.

A peritoneum az serosa amely a hasüreg szerveit fedi le. A has belső falát borító peritoneumot parietálisnak, a szervek felszínét zsigerinek nevezzük. A peritoneum teljes területe körülbelül 2 m 2.

A peritoneum szívóképességgel rendelkezik, amelyet reszorpciós funkciónak neveznek. Ugyanakkor képes folyadékot, valamint fibrint kiválasztani a hasüregbe - ez exudatív funkció. Normális esetben ezek a folyamatok kiegyensúlyozottak, és a hasüreg csak kis mennyiségű folyadékot tartalmaz a peritoneum lapjai között. Alatt kóros állapot váladékozási folyamatok aktiválódnak, amelyek miatt jelentős mennyiségű folyadék halmozódhat fel a hasüregben.

Peritonitis fordul elő elsődleges amikor a betegség a mikroorganizmusok vér- vagy nyirokáramlással a hasüregbe való bejutása miatt alakul ki, és másodlagos amikor a betegség gyulladással, perforációval, a hasüregben elhelyezkedő szervek károsodásával alakul ki.

A következő okokat lehet megkülönböztetni, amelyek a peritonitis kialakulásához vezetnek:

1. A hasi szervekben előforduló gyulladásos folyamatok (szalpingitis stb.);
2. Perforációk a hasi szervekben (gyomor vagy nyombél, vakbél gangrénás vagy flegmonózus vakbélgyulladással, epehólyag destruktív epehólyag-gyulladással, vastagbél nem specifikus);
3. A hasi szervek károsodása;
4. A hasi szerveken végzett műtétek;
5. Hematogén peritonitis (pneumococcus, streptococcus stb.);
6. Bármilyen eredetű gyulladásos folyamatok, amelyek nem kapcsolódnak a hasi szervekhez (has hasfalának flegmonája, gennyes folyamatok, amelyek a retroperitoneális szövetben lokalizálódnak).

Megkülönböztetni bakteriálisés steril hashártyagyulladás. A bakteriális hashártyagyulladás kórokozói aerob mikroorganizmusok (E. coli, Klebsiella, Proteus) és anaerobok (bakteroidok, clostridiumok, peptococcusok). A hashártyagyulladást gyakran mikrobiális társulás, azaz több mikroorganizmus kombinációja váltja ki.

Aszeptikus hashártyagyulladás akkor alakul ki, ha a hashártya vérrel, gyomor-bélrendszeri tartalommal, epével, hasnyálmirigy-lével érintkezik. Figyelemre méltó, hogy néhány óra elteltével a mikroflóra részt vesz a kóros folyamatban, és az aszeptikus peritonitis bakteriálissá válik.

A peritonitis típusai

A gyulladásos folyamat gyakoriságától függően a peritonitis következő formáit különböztetjük meg:

• Helyi (a hasüreg egy anatómiai részét foglalja el);
• Gyakori (a hasüreg 2-5 anatómiai szakasza érintett);
• Összesen (a hasüreg hat vagy több anatómiai szakasza érintett).

Fontos figyelembe venni a váladék típusát is. Tehát a váladék természetétől függően a peritonitis következő formáit különböztetjük meg:

• Savós;
• fibrines;
• Gennyes;
• Vérzéses;
• epe;
• széklet;
• Vegyes.

A peritonitis lehet akut és krónikus is. Krónikus forma betegségek gyakoribb a szervezet szisztémás fertőzéseiben (szifilisz, tuberkulózis). Akut peritonitis három fázisban halad: reaktív, mérgező, terminális.

Az első szakaszt (reaktív) a betegség első 12-24 órájában rögzítik. Ebben az időszakban a peritoneum duzzanata, váladékozás a fibrin elvesztésével jár. A klinikai képben a betegség helyi tünetei különösen hangsúlyosak.

A második szakasz (toxikus) 24-72 óra múlva alakul ki. Ebben az időszakban fokozódik a toxikózis, aminek következtében az általános mérgezési tünetek érvényesülnek a helyiekkel szemben.

A harmadik szakasz (terminális) 72 óra múlva alakul ki. Ezt az időszakot a legerősebb mérgezés jellemzi.

A peritonitisben megfigyelt összes tünet helyi és általánosra osztható. A helyi tünetek a hashártya váladék, epe és gyomortartalom okozta irritációjára reagálnak. Ide tartozik a hasi fájdalom, az elülső hasfal izomzatának feszülése, valamint a hashártya irritációjának pozitív tünetei, amelyeket az orvos a vizsgálat során azonosítani tud. Az általános tünetek a test mérgezésének hátterében alakulnak ki. Ezek olyan nem specifikus tünetek, mint a láz, gyengeség, tachycardia, hányinger, hányás, zavartság.

Ezenkívül a betegnek nemcsak a hashártya gyulladásának jelei vannak, hanem a hashártyagyulladást kiváltó alapbetegség tünetei is.

A peritonitis első szakaszának tünetei

A hashártyagyulladás első jelei az állandó, el nem múló hasi fájdalom, amely a testhelyzet változásával fokozódik. Ezért a beteg a hátán vagy az oldalán fekszik, térdét a hasához szorítja, és még egyszer megpróbál nem mozdulni. A fájdalom lokalizációja a patológiás folyamat helyétől függ a peritoneumban.

A páciens vizsgálata során az orvosnak sikerül kimutatnia az elülső hasfal izomfeszülését. A hashártyagyulladás esetén a peritoneális irritáció pozitív tüneteit észlelik. Tehát a Shchetkin-Blumberg tünet meghatározásához lassan meg kell nyomnia a gyomrot, néhány másodpercig rögzítenie kell a kezét, majd élesen vissza kell húznia. Ha ebben a pillanatban éles fájdalom jelentkezik, akkor a személynek hashártyagyulladása van.

A Mendel-tünetet a teljes has ütése (ütögetése) határozza meg. A páciens reakciója szerint az orvos nemcsak a fájdalom erősödését, hanem a kóros folyamat lokalizációját is meghatározhatja.

Az általános tünetek közül a beteg lázzal, tachycardiával, megemelkedett vérnyomással, száraz nyálkahártyával, hányingerrel és hányással jár.

Ebben az időszakban a hasi fájdalom kevésbé kifejezett lehet. Az elülső hasfal izmainak feszültsége, valamint a hashártya irritációjának tünetei jelen vannak, de kevésbé hangsúlyosak. Az élen olyan tünetek állnak, mint a székletvisszatartás, a bélparézis okozta puffadás. Súlyos hányás, bűzös szaggal.

Növekvő általános mérgezési tünetek. A beteg pulzusa megemelkedik (több mint 120 ütés percenként), a vérnyomás csökken. A hőmérséklet emelkedik, a nyelv és a szájnyálkahártya kiszárad, az arcvonások hegyesek.

A peritonitis harmadik szakaszának tünetei

A mérgezés még hangsúlyosabbá válik. A kiszáradás hátterében a páciens bőre elsápad, az arcvonások kiélesednek, a száj és a nyelv nyálkahártyája kiszárad. A szívdobogás és az alacsony vérnyomás továbbra is fennáll, a légzés gyakorivá, felületessé válik.

A has feldagadt, perisztaltika nincs, gyomor- és béltartalom erős hányása van.

A súlyos mérgezés miatt az idegrendszer szenved: a beteg vagy adinamikus, vagy eufóriába esik. Lehet zavartság, delírium.

Az "akut has" tüneteivel a következő vizsgálatokat végzik:

• - leukocitózis figyelhető meg, valamint a leukocita képlet balra tolódása;
• Rektális és hüvelyi vizsgálat - lehetővé teszi a végbél falának vagy a hüvely fornixének súlyos fájdalmának kimutatását, amelyet a medence peritoneumának peritoneális gyulladásos váladékkal való irritációja okoz;
• A hasi szervek röntgenvizsgálata - lehetővé teszi a hasüreg sötétedésének meghatározását a benne felhalmozódott váladék miatt;
• A hasüreg ultrahangja - lehetővé teszi a szabad folyadék jelenlétének kimutatását.
• Laparocentesis (hasi punkció) - lehetővé teszi a hasüreg tartalmának feltárását;
• Laparoszkópia - akkor végezzük, ha kétségei vannak a diagnózissal kapcsolatban.

Hashártyagyulladás kezelése: Operatív. A műtéti kezelés célja a hashártyagyulladás kialakulásához vezető ok megszüntetése, valamint a hasüreg elvezetése.

A hashártyagyulladás sebészeti eljárásainak sorrendje a következő:

A gyógyulás prognózisa jobb, minél korábban elvégezték a műtétet. A műtétet a betegség első óráiban célszerű elvégezni. Az első tünetek megjelenése után néhány nappal végrehajtott sebészeti beavatkozás jelentősen csökkenti a beteg gyógyulási esélyeit. Ezért a hasi fájdalom megjelenésével ne habozzon, sürgősen orvoshoz kell fordulnia.

Ezenkívül a hashártyagyulladás kezelését gyógyszerekkel egészítik ki. Az orvosi kezelés célja a megszüntetése patogén mikroflóra, valamint az anyagcserezavarok korrekciója. A következő gyógyszercsoportokat használják:

• Antibiotikumok – túlnyomórészt széles spektrumú antibiotikumokat használnak (gentamicin, szigmamicin, benzilpenicillin, ampicillin, ceftriaxon);
• Méregtelenítő szerek (10%-os kalcium-klorid oldat);
• Infúziós oldatok (5% és 25% glükóz oldatok, Hemodez, Ringer, Hartmann oldatok);
• Kolloid anyagok és fehérje vérkészítmények (plazma, albumin, fehérje);
• Diuretikumok (furoszemid, mannit);
• NSAID-ok (ibuprofen, paracetamol);
• Antiemetikumok (metoklopramid);
• Antikolinészteráz gyógyszerek (prozerin) - a bélparézis kialakulásának megelőzésére szolgálnak.

Jegyzet:Ha hasi fájdalmat érez, ne adjon be magának fájdalomcsillapítót. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a betegség tünetei kevésbé hangsúlyosak és kétségesek lesznek, ami megnehezíti az orvos számára a helyes diagnózis meghatározását.

A műtét után fontos az orvosi kezelés folytatása a szövődmények előfordulásának megelőzése érdekében.

A műtétet követő második napon megkezdődik a parenterális táplálás. Az infúziós terápia térfogata körülbelül 50-60 ml testtömeg-kilogrammonként naponta. Amikor a bélmotilitás helyreáll, áttérnek az enterális táplálkozásra: tápanyagkeverékek bevezetésére szondával a szájon és az orron keresztül. A keverékek összetételét és az ilyen etetés időtartamát az orvos határozza meg.

Pozitív dinamikával, felépüléssel normál működés a belek áttérnek a természetes táplálkozásra. Ez általában legkorábban a műtét utáni ötödik napon következik be. Alacsony kalóriatartalmú étrendet kell követnie. Ebben az időszakban ajánlott alacsony zsírtartalmú húsleveseket, zöldségpüréket, zselét és kompótokat fogyasztani. Fokozatosan növelje az étrend kalóriatartalmát hús, tojás, tejtermékek hozzáadásával. Nem használhat telített húsleveseket, füstölt húsokat, fűszereket, édességeket, csokoládét, kávét, szénsavas italokat, hüvelyeseket.

37/40 oldal

A PERITONITIS TERMINÁLIS SZAKASZA
TÜNETEK
A peritonitis toxikus és terminális fázisa közötti határ nem kevésbé feltételes, mint a reaktív és a toxikus között. A peritonitisz fázisát onnantól kezdjük terminálisnak nevezni, amikor a növekvő toxikózis hátterében a szervezet létfontosságú rendszereinek olyan mélyreható megsértése következik be, hogy külső segítség nélkül visszafordíthatatlanná válnak. Ezek a rendellenességek nem a toxikus alapelvek közvetlen hatásával járnak, mint a hashártyagyulladás toxikus fázisa esetében, hanem mély károsodást tükröznek, amely a méreganyagok szövetekre, elsősorban az idegrendszer magasabb részeire gyakorolt ​​pusztító hatása következtében jön létre. és az autonóm szabályozás központjai. Éppen ezért a beteg állapota már jóval azelőtt visszafordíthatatlanná válhat, hogy a terminális állapot egyértelmű jelei megjelennének.
Így, ahogyan a koncepció is jelzi, a terminális fázis a hashártyagyulladás toxikus fázisának kialakulásának logikus következtetése megfelelő kezelés hiányában, esetenként annak ellenére is.
Ahogy ezek a jogsértések elmélyülnek, a klinikai képben a peritonitis terminális fázisának tünetei kezdenek uralkodni. Először is, ezek a központi idegrendszerből származó tünetek - adinamia, letargia, tájékozódási zavar a környezetben. Néha fokozatosan, néha úgy, mintha azonnal alakulnának ki, és meghatározzák a beteg állapotát, aminek a sebészeti használatban jól bevált elnevezése van: „a beteg terhelt” – ez a kifejezés valamiért kerüli a szakirodalomban.
A neurológiai tünetekkel párhuzamosan a vegetatív rendellenességek is azonos ütemben alakulnak ki - a pulzus és a légzés gyakoribbá válik és gyengül, az artériás nyomás egyértelműen csökken, ami azonban körülbelül 100/70-90/60 Hgmm-es értékeken nyugszik. Művészet. És bár ezen a nyomáson a vese szűrését továbbra is fenn kell tartani, a diurézis élesen csökken (igen, 300-400 ml). A hashártyagyulladás terminális fázisának nyomasztó tünete a bélrendszer gyorsan fejlődő teljes bénulása, annak minden súlyos következményével. funkcionális akadály. Mostantól anyagcserezavarok lavinaszerűen növekszik, a szervezet fehérjéket, sókat és folyadékot veszít, és mindez meghatározza az orvos által ismert hippokratészi maszk megjelenését.
Ezen tünetek jelenlétében a "peritonitis terminális fázisának" diagnózisa nem nehéz, mivel a hashártyagyulladás helyi jelei általában nyilvánvalóak, és az állapot általános súlyossága nem hagy kétséget afelől, hogy a beteg a betegségnek ebben a fázisában van. Itt még inkább, mint a toxikus fázisban veszítenek jelentőségükből a peritonitishez vezető alapbetegség tünetei. A műtét előtt sok esetben gyakorlatilag lehetetlen megítélni a hashártyagyulladás forrását, hiszen a diagnózis alapjául szolgáló alapelvek nem valósíthatók meg. Az anamnézis a beteg állapotának súlyossága, helyi tünetek miatt nem gyűjthető megfelelően, bár elég egyértelműen hashártyagyulladás jelenlétére utalnak, de a forrásáról nem mondanak semmit, az általános állapot rendkívül súlyossága miatt nem csak nem specifikus. a fő diagnózishoz, de általánosságból adódóan a patogenezis nagyon hasonlít a nem peritoneális eredetű terminális állapotokhoz. Az egyetlen dolog, ami nem kétséges, az a pesszimális prognózis, bár kiderül, hogy teljesen független a hashártyagyulladás forrásától.
A kisegítő kutatási módszerek sem segítenek. Egyértelműen jelzik mind a pusztulás jelenlétét, mind a beteg állapotának súlyosságát, de még csak nem is adnak okot a katasztrófa forrásának megítélésére.
Lehetne kétségbeesni, ha nem ismernénk fel, hogy a pusztítás elsődleges fókuszának keresése a művelet előtt pusztán akadémiai jelentőségű. Amint a "peritonitis terminális fázisa" diagnózist felállítják, meghatározzák a sürgős sebészeti beavatkozás indikációit, és ebben az esetben a medián átmetszés szükségessége már nem kétséges.
A hashártyagyulladás terminális szakaszában 84 főt szállítottak sebészeti osztályainkra. Az elsődleges lokalizáció a művelet során került megállapításra (28. táblázat).
táblázatban megadott adatok összehasonlítása. 28, füllel. A 15. és 17. ábra, ahol a reaktív és toxikus fázisban lévő betegek megoszlása ​​látható, nagyon furcsa mintákat tár fel. Feltűnő, hogy az akut vakbélgyulladás szilárdan megőrzi elsőbbségét, és még mindig a peritonitis terminális fázisának több mint felét teszi ki. Ez természetesen nagyrészt a betegség gyakoriságának köszönhető, de nem csak ennek.
Klinikai tapasztalataink azt sugallják, hogy az akut vakbélgyulladás lefolyásának sajátossága gyakran a hosszan tartó viszonylagos jólét utáni hirtelen és katasztrofális romlás, amikor nemcsak maga a beteg, hanem az őt megfigyelő orvosok sem látják szükségesnek sürgős műtét.

28. táblázat
Tehát a 65 éves M. beteg 1964.11.21-én megbetegedett, enyhe hasfájások jelentkeztek. 1964. november 26-án a pácienst nem annyira a hasi fájdalom, mint inkább a fellépő diszpepsziás zavarok, elsősorban a hányinger és a gyakori híg széklet aggasztották. Néhány óra múlva ezek a jelenségek enyhültek, de a hasi fájdalmak megmaradtak, bár nem okoztak szorongást a betegben. Másnap reggel a beteg elment a klinikára, időpontot egyeztetett, majd délután 3 óra körül ismét elment az orvoshoz. Kórházi felvételt ajánlottak fel akut vakbélgyulladás miatt. Ugyanakkor állapota kielégítő volt, a fogadó orvosban nem okozott szorongást.
A beteget 1 óra elteltével kórházba szállították, és ezalatt már végállapotba került, ami kábultságban, mély adynamiában, pulzus- és nyomásesésben nyilvánul meg. Sürgősen megműtötték, és kiderült, hogy destruktív vakbélgyulladásból eredő diffúz gennyes hashártyagyulladása van. A beteg néhány órával a vakbélműtét, a hasüreg száraz WC-je és az antibiotikum-öblítés után meghalt.
Az appendicularis eredetű peritonitis terminális fázisában szült betegek zömét az ilyen típusú betegek tették ki.
A betegek egy másik csoportjában a késői diagnózis és a kórházi kezelés, néha pedig a kórházi kezelés utáni késői diagnózis okai voltak atipikus elhelyezkedés folyamat. Ilyen példákat már hoztak. Ezekben az esetekben az állapot súlyosságát egy retroperitoneálisan elhelyezkedő tályog határozta meg, és a hashártyagyulladás tünetei már másodszor is egymásra utaltak.
Ez az eseménysor még nagyobb mértékben jellemző a hashártyagyulladásra, amely az akut bélelzáródás hátterében alakul ki.
Az összehasonlító táblázatból. A 15., 17. és 28. ábrák azt mutatják, hogy ennek a betegségnek az aránya, mint a peritonitis oka a terminális fázisban, drámaian megnő. Ha a reaktív fázisban ez a diagnózis hiányzik, a toxikus fázisban 2,4%, akkor a peritonitis terminális fázisában azonnal a második helyet foglalja el a vakbélgyulladás után, 20% -kal. Kétségtelen, hogy ebben az esetben a terminális állapot az akut bélelzáródás következményeiből adódik, és a betegség későbbi szakaszaiban felhalmozódó hashártyagyulladás csak a végső láncszem a kialakuló kóros folyamat patogenezisében.
Így a táblázatban szereplő adatok. 28. ábra, megerősíti azt a korábban kifejtett ítéletet, hogy a peritonitis terminális fázisának tünetei nem a pusztulás elsődleges fókuszának lokalizációjából, hanem azon patogenetikai mechanizmusokból származnak, amelyek eredetüktől függetlenül általánosak a terminális állapotokban.
A táblázat további összehasonlítása. A 15., 17. és 28. ábrák az olyan betegségek terminális fázisának csökkenését mutatják ki, mint az epehólyag-gyulladás, a hasnyálmirigy-gyulladás, a perforált fekély, valamint a nőgyógyászati ​​betegségek teljes hiánya a hashártyagyulladás forrásaként. Nyilván ennek köszönhető különböző okok miatt. Perforált gyomor- vagy nyombélfekély esetén a terminális állapot meglehetősen gyorsan kialakulhat, de a perforáció tünetei olyan élénkek, hogy a betegeknek általában van idejük kórházba kerülni, ha nem is a reaktív, akkor a toxikus fázisban. . Éppen ellenkezőleg, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás és különösen nőgyógyászati ​​​​betegségek esetén, amikor a peritonitis toxikus fázisa a legtöbb esetben a folyamat infiltrátumból történő általánossá válása miatt következik be, a toxikus szakasz meglehetősen hosszú, ezért a kórházi kezelésnek ideje van. pontosan a betegség ezen időszakában kell elvégezni.
Az utolsó dolog, amit le lehet venni az asztalról. A 28. ábra a hashártyagyulladás terminális fázisában bekövetkezett mortalitás és az azt okozó betegségek közötti kapcsolatra vonatkozó ítélet. Azt látjuk, hogy a 32 elhunyt (38%) között mindazok szerepeltek, akiknél akut bélelzáródás okozta a hashártyagyulladást (16 fő), mindketten hasnyálmirigy-gyulladásban, 3 traumás betegben szenvedtek, és az 51 betegből csak 11 vakbélgyulladásban szenvedett. Ez visszavezet minket ahhoz a gondolathoz, hogy a terminális fázisnak megvan a maga fejlődési dinamikája - a toxikózis hátterében bekövetkező kezdeti megnyilvánulásoktól a mérgezés visszafordíthatatlan utóhatása miatti tipikus terminális állapotig. Utóbbi esetben, ahogyan a toxikus fázis elszakadt a kezdeti kóros folyamat tüneteitől, a terminális fázis elszakad a toxikózis tüneteitől, és az irreverzibilitás jellegzetes jegyeit kapja. Véleményünk szerint ez magyarázza az abdominális dialízisig minden terápiás intézkedés hiábavalóságát, nemcsak akut bélelzáródás, hasnyálmirigy-gyulladás és hasi trauma, hanem egyes esetekben vakbélgyulladás esetén is.
Mivel a mérgezés következménye a bélelzáródás, hasnyálmirigy-gyulladás, behatoló hasi sebek esetén a legkifejezettebb, a kimenetelek ebben a csoportban önmagukban olyan súlyosak, hogy meghatározzák a peritonitis terminális fázisában lévő betegek magas összmortalitását.