Dinamikus (funkcionális) bélelzáródás. Tünetek és diagnózis

Mi az akut bélelzáródás

Akut bélelzáródás(pontosabban bélelzáródás!) A béltartalom gyomorból a végbélnyílásba való áthaladásának megsértése jellemzi. Különálló nozológiai formát nem képvisel, sokféle betegség szövődménye: külső hasi sérv, béldaganatok, kolelitiasis stb. De miután felmerült, ez a kóros állapot egyetlen "forgatókönyv szerint" folytatódik, mérgezést és víz-elektrolit rendellenességeket okozva, amelyeket tipikus klinikai megnyilvánulások kísérnek. Ebben a tekintetben a diagnosztikai és terápiás taktika nagyrészt megegyezik a természetben eltérő obstrukcióval. Ezért hagyományosan külön-külön tekintik, mint a különféle sebészeti betegségeket, mind a tudományos és oktatási szakirodalomban, mind az orvosi statisztikákban.

Mi okozza az akut bélelzáródást

A mechanikus (különösen a fojtogató) bélelzáródás kialakulása veleszületett vagy szerzett anatómiai előfeltételeken alapul. Ilyen hajlamosító pillanatok a dolichosigmoid, mobil vakbél, további zsebek és peritoneum redők veleszületett jelenléte szolgálhat. Gyakrabban ezek a tényezők a természetben szerezhetők meg: összenövések a hasüregben, a szigmabél megnyúlása idős korban, külső és belső hasi sérv.

A hasüregben a tapadási folyamat korábban átvitt gyulladásos betegségek, sérülések és műtétek után alakul ki. Akut bélelzáródás esetén a legnagyobb jelentőséggel bírnak az izolált interintestinalis, entero-parietalis és parietalis-omentalis összenövések, amelyek durva szálakat, „ablakot” képeznek a hasüregben, amelyek a hasüreg megfojtását (belső megsértését) okozhatják. a bél mozgatható szegmensei. Klinikai szempontból nem kevésbé veszélyesek lehetnek a lapos bélközi, entero-parietális és entero-omentális összenövések, bélkonglomerátumok képződésével, amelyek a bél funkcionális túlterhelése során obstruktív elzáródáshoz vezetnek.

A bélelzáródás kialakulásához hozzájáruló szerzett tényezők másik csoportját a bél különböző részeinek jó- és rosszindulatú daganatai alkotják, amelyek obstruktív elzáródáshoz vezetnek. Elzáródás előfordulhat a bélcsőnek a szomszédos szervekből kiinduló daganat általi, kívülről történő összenyomása, valamint a bél lumenének perifokális daganat vagy gyulladásos infiltráció következtében kialakuló szűkülete miatt is. A vékonybél exofitikus daganatai (vagy polipjai), valamint a Meckel-divertikulum intussuscepciót okozhat.

Ezen előfeltételek fennállása esetén befolyás alatt obstrukció lép fel termelő tényezők. Sérv esetén ez az intraabdominalis nyomás növekedése lehet. Más típusú elzáródás esetén gyakran provokáló tényező a bélmotilitás változása az étrend megváltoztatásával összefüggésben: nagy mennyiségű zöldség és gyümölcs fogyasztása a nyári-őszi időszakban; bőséges fogadtatás az elhúzódó éhezés hátterében táplálék a vékonybél vulvulusát okozhatja (nem véletlen, hogy SI. Spasokukotsky éhes ember betegségének nevezte); a szoptatásról a mesterségesre való áttérés az első életévben az iliocecalis intussuscepció gyakori oka lehet.

A dinamikus bélelzáródás okai nagyon változatosak. Leggyakrabban bénulásos ileus figyelhető meg, amely trauma (beleértve a műtőt is), anyagcserezavarok (hipokalémia) és peritonitis következtében alakul ki. A hasi szervek minden akut sebészeti megbetegedése, amely potenciálisan hashártyagyulladáshoz vezethet, bélparesis tüneteivel jelentkezik. A gyomor-bél traktus perisztaltikus aktivitásának csökkenése korlátozott a fizikai aktivitás(ágynyugalom) és hosszan tartó, meg nem szűnő epe- vagy vesekólika következtében. A görcsös bélelzáródást a fej sérülése ill gerincvelő(rosszindulatú daganatok áttétjei, háti fülek stb.), nehézfémek sóival való mérgezés (például ólomkólika), hisztéria.

Patogenezis (mi történik?) akut bélelzáródás során

kóros anatómia

Akut bélelzáródás esetén a belek és a hasüreg kóros elváltozásai típusától függenek. A fulladásos elzáródásnál elsősorban a bélterület vérkeringése zavart, ezért ischaemiás és necrobiotikus elváltozásai sokkal korábban jelentkeznek, kifejezettebbek. Az obstruktív obstrukció másodlagos véráramlási zavarokat okoz a bélfalban, ami az adductor szakasz tartalom általi túlfeszítése miatt következik be.

Akutan kialakult obturáció esetén a bélben a nyomás az elzáródás szintjéhez közeli irányban megnő. A túláramló gázoktól és folyékony tartalomtól megduzzad. A bélfal az ödéma, valamint a vénás pangás és pangás kialakulása miatt megvastagodik, cianotikus karaktert kap. A jövőben túlnyúlik, és jelentősen elvékonyodik. Megnövekedett intraintestinalis nyomás 10 Hgmm-ig. Művészet. 24 óra elteltével vérzéseket, fekélyeket okoz a bélfalban, ami ischaemiás károsodását tükrözi. Ha a nyomás 20 Hgmm-re emelkedik. Művészet. falában visszafordíthatatlan nekrotikus elváltozások vannak.

A destruktív elváltozások mind a nyálkahártya mentén, mind a bélfal mélyén a savós fedőig terjednek, melynek kapcsán vastagságában gyulladásos leukocita infiltráció jelenik meg. A mesenteriumba terjedő ödéma fokozza a vénás pangást, biológiailag aktív aminok hatására a prekapilláris sphincterek ischaemiás bénulása csatlakozik, a mikrovaszkulatúra ereiben a pangás előrehalad, a vérsejtek aggregációja fokozódik. A felszabaduló szöveti kininek és a hisztamin megzavarják az érfal permeabilitását, ami hozzájárul a bél és a bélfodor intersticiális ödémájához, valamint a folyadék először a bél lumenébe, majd a hasüregbe való szivárgásához.

üreg. A keringési zavarok fenntartása mellett a necrobiosis területei kitágulnak és mélyülnek, a nyálkahártya és a nyálkahártya alatti rétegek kiterjedt nekrózis zónáiba egyesülve. Meg kell jegyezni, hogy a bélfal savós borításának nekrotikus elváltozásai utoljára jelennek meg, és általában kisebbek, ami gyakran megnehezíti a bél életképtelenségének intraoperatív területeinek pontos meghatározását. Ezt a körülményt a sebésznek kell figyelembe vennie, aki a műtéti beavatkozás során eldönti a bélreszekció határának kérdését.

A nekrózis előrehaladtával a bélfal perforációja fordulhat elő (ismét felidézzük, hogy a bél életképességének megsértése sokkal gyorsabban következik be fojtásos elzáródás esetén). Hangsúlyozandó, hogy a fojtogatás különböző formáinál a bélelzáródás (retrográd fojtás, volvulus, göbösödés) gyakran két vagy több helyen is megfigyelhető a bélrendszeri keringési zavar. Ugyanakkor az adduktortól és az efferens szakaszoktól elkülönített bélszakasz általában különösen mély és kifejezett patomorfológiai változásokon megy keresztül. Ennek oka az a tény, hogy a bél zárt hurkának vérkeringése a bélfodor ismételt meghajlása, mély parézis, gázokkal és folyékony tartalommal való megnyúlása miatt sokkal jobban szenved. Tartós elzáródás mellett a szerv patomorfológiai elváltozásai előrehaladnak, a keringési zavarok súlyosbodnak, mind a bélfalban, mind a bélfodorban, értrombózis és bél gangréna kialakulásával.

Patogenezis

Az akut bélelzáródás kifejezett rendellenességeket okoz a betegek szervezetében, amelyek meghatározzák ennek a kóros állapotnak a súlyosságát. Általánosságban elmondható a benne rejlő víz-elektrolit egyensúly és sav-bázis állapot zavarai, fehérjevesztés, endotoxikózis, bélelégtelenség és fájdalom szindróma.

Humorális zavarok nagy mennyiségű víz, elektrolit és fehérje elvesztésével jár. A folyadék elvesztése a hányással (visszahozhatatlan veszteségek), lerakódik az adductor bélben, felhalmozódik az ödémás bélfalban és a mesenteriumban, és a hasüregben váladék formájában (blokkolt tartalék) található. Ha az akadály megszűnik, a szűrési és visszaszívási folyamatok normalizálódásával ez a víztartalék ismét részt vehet a cserében. Nem folyékony elzáródás esetén a napi folyadékveszteség elérheti a 4,0 litert vagy azt is. Ez hipovolémiához és szöveti kiszáradáshoz, hemokoncentrációhoz, mikrokeringési zavarokhoz és szöveti hipoxiához vezet. Ezek a patofiziológiai pillanatok közvetlenül befolyásolják ennek a kóros állapotnak a klinikai megnyilvánulásait, amelyet száraz bőr, oliguria, artériás hipotenzió, magas hematokrit és relatív eritrocitózis jellemez.

A hipovolémia és a kiszáradás fokozza az antidiuretikus hormon és az aldoszteron termelését. Ez a váladék mennyiségének csökkenését eredményezi

vizelet, nátrium reabszorpció és jelentős káliumkiválasztás. 3 káliumion helyett 2 nátriumion és 1 hidrogénion kerül a sejtbe. A kálium a vizelettel ürül, és a hányással távozik. Ez intracelluláris acidózist, hypokalaemiát és metabolikus extracelluláris alkalózist okoz. Alacsony szint kálium a vérben tele van az izomtónus csökkenésével, csökkenésével kontraktilitás szívizom és a bél perisztaltikus aktivitásának gátlása. A jövőben a bélfal pusztulása, a hashártyagyulladás és az oliguria kialakulása miatt hiperkalémia (amely szintén távolról sem közömbös a szervezet számára, emlékezni kell a kálium szívmegállásának lehetőségére) és metabolikus acidózis.

A folyadékkal és az elektrolitokkal együtt jelentős mennyiségű fehérje vész el (akár napi 300 g) éhezés, hányás, izzadás következtében a bél lumenébe és a hasüregbe. A plazma albumin elvesztése különösen jelentős. A fehérjevesztést súlyosbítja a katabolikus folyamatok elterjedése.

Ebből egyértelműen kitűnik, hogy a bélelzáródásban szenvedő betegek kezeléséhez nem csak folyadék (a kezelés első napján legfeljebb 5,0 liter) adagolására van szükség, hanem elektrolitok, fehérjekészítmények bevitelére, valamint a sav- alapállapot.

Endotoxikózis fontos láncszemnek tűnik a bélelzáródás patofiziológiai folyamataiban. Az adductor bélben lévő folyadék emésztőnedvekből, táplálékkivonatból és transzudátumból áll (plazmafehérjéket, elektrolitokat és vérsejteket tartalmaz), amely az érfal fokozott permeabilitása miatt bejut a bél lumenébe. Zavart intesztinális áthaladás, az üreges és parietális emésztés aktivitásának csökkenése, valamint a mikrobiális enzimatikus hasítás aktiválása esetén mindez meglehetősen gyorsan lebomlik és bomláson megy keresztül. Ezt elősegíti a mikroflóra szaporodása a pangó béltartalomban. A szimbiotikus emésztés domináns szerepének megszerzésével a bélrendszerben megnő a nem teljes fehérjehidrolízis termékeinek mennyisége - a különböző polipeptidek, amelyek a közepes méretű toxikus molekulák csoportjának képviselői. Normál körülmények között ezek és hasonló vegyületek nem szívódnak fel a bélfalon keresztül. A körkörös hipoxia körülményei között elveszíti a biológiai gát funkcióját, és a mérgező termékek jelentős része az általános keringésbe kerül, ami hozzájárul a mérgezés növekedéséhez.

Ugyanakkor a mikrobiális faktort az endogén mérgezés kialakulásának fő pontjaként kell elismerni. Bélelzáródás esetén a normál mikrobiológiai ökoszisztéma felborul (I.A. Eryukhin et al., 1999) a tartalom stagnálása miatt, ami hozzájárul a mikroorganizmusok gyors növekedéséhez és szaporodásához, valamint a mikroflóra jellemző migrációja miatt. a distalis bélből a proximálishoz, amelytől idegennek tűnik (a vékonybél kolonizációja a vastagbél mikroflórájával). Az exo- és endotoxinok felszabadulása, a bélfal barrier funkciójának megsértése a baktériumok áttelepüléséhez vezet a portális véráramba, a nyirokba és a peritoneális váladékba. Ezek a folyamatok alapozzák meg a szisztémás gyulladásos választ és a hasi sebészeti szepszis az akut bélelzáródásra jellemző. A bélelhalás és a gennyes peritonitis kialakulása az endotoxikózis második forrásává válik. Ennek a folyamatnak az apoteózisa a súlyos szepszisre jellemző szöveti anyagcserezavarok súlyosbodása, valamint a többszörös szervi diszfunkció és elégtelenség kialakulása. (Ezekkel a folyamatokkal kapcsolatban lásd a IV. és XIII. fejezetet.)

Az elzáródásra jellemzőek a motoros és szekréciós-reszorpciós funkció zavarai belek, amelyeket néhány más kóros megnyilvánulással együtt (gyengült barrier funkció, helyi immunitás elnyomása stb.) jelenleg "bélelégtelenségnek" neveznek. Az elzáródás korai stádiumában a perisztaltika fokozódik, míg a bélhurok összehúzódásaival mintha megpróbálná leküzdeni a megjelent akadályt. Ebben a szakaszban a perisztaltikus mozgások az adduktorhurokban lerövidülnek, de gyakoribbá válnak. A paraszimpatikus idegrendszer gerjesztése az elzáródás fenntartása mellett antiperisztaltika kialakulásához vezethet. Később a szimpatikus idegrendszer hipertóniája következtében a motoros működés jelentős gátlásának fázisa alakul ki, a perisztaltikus hullámok ritkulnak, gyengülnek, az elzáródás későbbi szakaszaiban pedig a bél teljes bénulása alakul ki. Ennek alapja a bélfal fokozódó keringési hipoxiája, melynek következtében fokozatosan elvész az impulzusok intramurális apparátuson keresztüli továbbításának lehetősége. Ekkor maguk az izomsejtek nem képesek felfogni az összehúzódásra irányuló impulzusokat mély anyagcserezavarok és intracelluláris elektrolit zavarok. A bélsejtek anyagcseréjének zavarait súlyosbítja a fokozódó endogén mérgezés, ami viszont fokozza a szöveti hipoxiát.

Kifejezve fájdalom szindróma gyakran fojtogató bélelzáródással alakul ki a mesenterium idegtörzseinek összenyomódása miatt. Súlyos görcsös fájdalmak kísérik az obstruktív obstrukciót. Ez támogatja a központi hemodinamika és a mikrokeringés zavarait, ami meghatározza súlyos lefolyású ezt a kóros állapotot.

Az akut bélelzáródás tünetei

A diagnosztikai kérdések sikeres megoldása, az optimális műtéti taktika megválasztása és a műtéti beavatkozás mértéke bármely betegség esetén szorosan összefügg a besorolásával.

Az akut bélelzáródás osztályozása

Dinamikus (funkcionális) akadály

görcsös

Paralitikus

Mechanikai elzáródás

A fejlődési mechanizmus szerint

megfojtás(jogsértés, megfordítás, csomózás)

Obstruktív(daganatos elzáródás, idegen test, széklet vagy epekő, fitobezoár, ascaris golyó)

vegyes(invaginált, ragasztós)

Akadályszint szerint

magas(vékonybél)

Alacsony(vastagbél)

Erre a kóros állapotra a legelfogadhatóbb morfo-funkcionális besorolás, amely szerint az előfordulás miatt szokás megkülönböztetni a dinamikus (funkcionális) és a mechanikus bélelzáródást. Dinamikus obstrukció esetén a bélfal motoros működése zavart okoz, a béltartalom elősegítésének mechanikai akadálya nélkül. Kétféle dinamikus akadály létezik: görcsösés paralitikus.

Mechanikai elzáródás a bélcső bármilyen szintű elzáródása jellemzi, ami a bél tranzit megsértését okozza. Az ilyen típusú elzáródásnál fontos kiemelni a bélelzáródást és a bélelzáródást. Nál nél fojtási akadályelsődleges a kóros folyamatban érintett bélrész vérkeringése szenved. Ez a bélfodor ereinek összenyomódása miatti megsértés, volvulus vagy csomósodás miatt következik be, ami meglehetősen gyors (néhány órán belül) gangréna kialakulását okozza a bélterületen. Nál nél obstruktív bélelzáródás a fent elhelyezkedő bélelzáródásos (vezető) szakasz vérkeringése zavart másodsorban a béltartalom általi túlfeszítése miatt. Éppen ezért az elzáródás során a bélelhalás is lehetséges, de kialakulása nem több órát, hanem több napot vesz igénybe. Az elzáródást rosszindulatú és jóindulatú daganatok, széklet- és epekő, idegen testek, orsóférgek okozhatják. Nak nek vegyes formák A mechanikai obstrukció közé tartozik az intussusceptum, amelyben a bélfodor részt vesz az intussusceptumban, és az adhezív obstrukció, amely mind fojtogatás típusában (a bél összenyomása a bélfodorral fojtással), mind az elzáródás típusában (inflexió) előfordulhat. a belek "kéthordós" formájában).

A diagnosztikai és terápiás taktika nagymértékben függ a bélelzáródás lokalizációjától, ebben a tekintetben az elzáródás mértékétől függően: magas( vékonybél) és alacsony(vastagbél) elzáródás.

Hazánkban az akut bélelzáródás gyakorisága körülbelül 5 fő 100 000 lakosonként, a sürgős műtéti betegek esetében pedig akár 5%. Ugyanakkor a halálozások abszolút számában ezt a patológiát osztozik az első vagy a második helyen a hasüreg minden akut betegsége között.

Az akut bélelzáródás minden korcsoportban előfordulhat, de leggyakrabban 30 és 60 éves kor között fordul elő. A bélrendszeri elzáródás és a bélfejlődési rendellenességek miatti elzáródás gyakran gyermekeknél alakul ki, fojtási formák főként 40 évesnél idősebb betegeknél figyelhetők meg. Obstruktív bélelzáródás miatt daganatos folyamatáltalában 50 év feletti betegeknél fordul elő. Ami az akut bélelzáródás gyakoriságát illeti, a beteg nemétől függően a nőknél 1,5-2-szer ritkábban figyelhető meg, mint a férfiaknál, kivéve a tapadós elzáródást, amelytől a nők gyakran szenvednek. Ez a fajta elzáródás a kóros állapot összes megfigyelésének több mint 50%-át teszi ki.

Az akut bélelzáródás diagnosztizálása

Vezető tünetek Az akut bélelzáródás a hasi fájdalom, puffadás, hányás, székletvisszatartás és gázok. Az elzáródás típusától, a betegség mértékétől és időtartamától függően eltérő súlyosságúak.

fájdalomáltalában hirtelen jelentkeznek, függetlenül a táplálékfelvételtől, a nap bármely szakában, prekurzorok nélkül. Jellemzőjük a bél hiperperisztaltikával járó görcsösség, egyértelmű lokalizáció nélkül a hasüreg bármely részén. A görcsrohamon kívüli obstruktív bélelzáródás esetén ezek általában teljesen eltűnnek. A fojtási akadályt állandó éles fájdalmak időszakosan növekszik. A betegség előrehaladtával éles fájdalmakÁltalában a 2-3. napon csökkennek, amikor a bél perisztaltikus aktivitása leáll, ami rossz prognosztikai jelként szolgál. A bénulásos ileus állandó tompa, ívelő hasi fájdalmakkal jár.

Hányás eleinte reflex jellegű, folyamatos elzáródás mellett a hányást pangó gyomortartalom képviseli. NÁL NÉL késői időszak fékezhetetlenné válik, a hányás a gyors szaporodás miatt széklet megjelenést és szagot kap coli a felső szakaszokban emésztőrendszer. A széklet hányás a mechanikus bélelzáródás kétségtelen jele, de ennek a kóros állapotnak a magabiztos diagnosztizálásához nem szabad megvárni ezt a tünetet, mivel gyakran "a végzetes kimenetel elkerülhetetlenségét" jelzi (G. Mondor). Minél magasabb az elzáródás szintje, annál kifejezettebb a hányás. Közötti időközönként a beteg hányingert tapasztal, aggódik a böfögés, csuklás miatt. A bélelzáródás alacsony lokalizációja esetén a hányás később következik be, és nagy időközönként jelentkezik.

Széklet és gáz visszatartás - bélelzáródás patognomonikus jele. Ez az alacsony elzáródás korai tünete. Magas karakterével a betegség kezdetén, különösen befolyás alatt orvosi intézkedések, az elzáródás alatt elhelyezkedő bél kiürülése miatt szék lehet, esetenként többszörös. Intussusceptióval, végbélnyílás néha vérzés lép fel. Ez diagnosztikai hibát okozhat, ha az akut bélelzáródást összetévesztik vérhassal.

Anamnézis elengedhetetlen az akut bélelzáródás sikeres diagnosztizálásához. A hasi szervek elhalasztott műtétei, nyitott és zárt hasi sérülések, gyulladásos betegségek gyakran előfeltételei a tapadó bélelzáródás kialakulásának. A visszatérő hasi fájdalom, puffadás, dübörgés, székletzavarok, különösen a hasmenéssel váltakozó székrekedés jelzése segíthet a daganatos obstruktív obstrukció diagnózisában.

Fontos megjegyezni, hogy a nagymértékű bélelzáródás klinikai képe sokkal világosabb, korán jelentkeznek a kiszáradás tünetei, súlyos sav-bázis állapot és víz-elektrolit anyagcserezavarok jelentkeznek.

Általános állapot beteg lehet közepes vagy súlyos, az akut bélelzáródás formájától, mértékétől és az eltelt időtől függően. A hőmérséklet a betegség kezdeti időszakában nem növekszik. Fojtatási akadály esetén, amikor összeomlik, a hőmérséklet 35 °C-ra csökkenhet. A jövőben a szisztémás gyulladásos reakció és a peritonitis kialakulásával hipertermia jelenik meg. A betegség kezdetén a pulzus nem változik, az endotoxikózis és a kiszáradás jelenségeinek növekedése tachycardiában nyilvánul meg. Vegye figyelembe a viszonylag alacsony testhőmérséklet és a gyors pulzus közötti egyértelmű eltérést (a mérgező olló tünete). A nyelv kiszárad, piszkos bevonat borítja.

A has vizsgálata bélelzáródás gyanúja esetén mindenképpen azzal kell kezdeni minden vizsgálata lehetséges helyek sérvek jönnek ki, hogy kizárják megsértésüket ennek a veszélyes szindrómának az okaként. Különös figyelmet kell fordítani combcsontsérv idősebb nőknél. A szűk sérvnyílásban lévő mesenteria nélküli bélszakasz megsértése nem jár kifejezett helyi fájdalommal, így a betegek nem mindig panaszkodnak aktívan a lágyékszalag alatti kis kiemelkedés megjelenésére, amely megelőzi a tünetek megjelenését. akadály.

A posztoperatív hegek jelezhetik a bélelzáródás tapadó jellegét. Az elzáródás legmaradandóbb jelei közé tartozik puffadás. Ennek mértéke az elzáródás mértékétől és a betegség időtartamától függően eltérő lehet. Magas obstrukció esetén jelentéktelen és gyakran aszimmetrikus is lehet, minél alacsonyabb az elzáródás szintje, annál kifejezettebb ez a tünet. A diffúz flatulencia jellemző a bénulásos és obstruktív vastagbélelzáródásra. Általános szabály, hogy a betegség időtartamának növekedésével a puffadás is nő.

A hasüreg helytelen konfigurációja és aszimmetriája inkább a fulladásos bélelzáródásra jellemző. Néha, különösen alultáplált betegeknél, egy vagy több duzzadt bélhurok látható a hasfalon keresztül, időszakosan perisztaltikusan.

Látható perisztaltika- a bél mechanikai elzáródásának kétségtelen jele. Általában lassan kialakuló obstruktív daganatos obstrukcióval határozzák meg, amikor az adduktáló bél izomzatának van ideje hipertrófiára.

Helyi puffadás, ezen a területen tapintható duzzadt bélhurok, amely felett magas timpanitis alakul ki (Val tünete)- a mechanikus bélelzáródás korai tünete. A szigmabél torziójával a duzzanat a jobb hypochondriumhoz közelebb lokalizálódik, míg a bal oldali csípőrégióban, vagyis ahol általában tapintható, a has visszahúzódik. (Tengerész tünete).

Tapintás has az interiktális időszakban (a hiperperisztaltika miatti görcsös fájdalom hiányában) a peritonitis kialakulása előtt általában fájdalommentes. Izomfeszültség az elülső hasfal hiányzik, valamint a Shchetkin-Blumberg tünet. A vékonybél volvulusa alapján fulladásos obstrukció esetén pozitív Thevenard tüneteéles fájdalom, amikor megnyomja a hasfalat két keresztirányú ujjal a köldök alatt a középvonalban, vagyis ott, ahol általában a bélfodor gyökere van. A tapintás során esetenként meghatározható a daganat, az invaginált test vagy az elzáródást okozó gyulladásos infiltrátum.

Amikor meggyanúsított ( enyhe agyrázkódás has) hallod a "fröccsenő zajt" - Sklyarov tünete. Azonosítását segíti a has fonendoszkóppal történő auszkultációja, miközben az elülső hasfalat rángatózó mozdulatokkal a bélduzzadt bélhurok vetületében végezzük. Ennek a tünetnek az észlelése a bél túlfeszített, folyékony és gáznemű tartalommal teli paretikus hurok jelenlétét jelzi. Ez a tünet nagy valószínűséggel az elzáródás mechanikai természetére utal.

Ütőhangszerek lehetővé teszi a tompa zónák korlátozott területeinek meghatározását, amelyek megfelelnek a bélhurkok helyének, folyadékkal töltöttek, közvetlenül a hasfal mellett. Ezek az eltompult területek nem változtatják helyzetüket, amikor a beteg megfordul, így különböznek a szabad hasüregben lévő effúzió okozta tompaságtól. A tompaságot daganat, gyulladásos infiltrátum vagy bélbél intussuscepciója is észleli.

Hallgatózás sebésztanáraink képletes kifejezése szerint a hasi rész szükséges ahhoz, hogy „meghalljuk a kezdet zaját és a vég csendjét” (G. Mondor). A bélelzáródás kezdeti periódusában hangzatos rezonáló perisztaltika hallható, amelyet hasi fájdalom megjelenése vagy felerősödése kísér. Néha elkaphatod a "leeső csepp zaját" (Szpasokukotszkij tünete – Wilms) folyadéktranszfúzió hangja után kitágult bélhurokban. A perisztaltika előidézhető vagy fokozható a hasfal megérintésével vagy tapintással. Az elzáródás kialakulásával és a parézis fokozódásával a bélhangok rövidek, ritkák és magasabb hangok lesznek. A késői időszakban minden hangjelenség fokozatosan eltűnik, és helyébe „halott (síri) csend” lép – ez kétségtelenül a bélelzáródás baljós jele. Ebben az időszakban a éles duzzanat A has fölött nem a perisztaltikát hallgathatja, hanem a légzési hangokat és a szívhangokat, amelyek általában nem jutnak át a gyomron keresztül.

Akut bélelzáródásban szenvedő beteg vizsgálatát ki kell egészíteni digitális rektális vizsgálat. Ebben az esetben meg lehet határozni a "székletzáródást", a végbél daganatát, az intussusceptum fejét és a vérnyomokat. Az alacsony vastagbélelzáródás értékes, rektális vizsgálattal meghatározott diagnosztikai jele az anális záróizom atóniája és a végbél üres ampullájának ballonszerű duzzanata. (az Obukhov kórház tünete, leírta I.I. Grekov). Ez a fajta elzáródás velejárója és Zege-Manteuffel tünete, amely a distalis bél kis kapacitásából áll szifon beöntés beállításakor. Ugyanakkor a végbélbe legfeljebb 500-700 ml víz fecskendezhető be.

Klinikai megnyilvánulások az elzáródás nemcsak típusától és a bélcső elzáródásának mértékétől függ, hanem ennek lefolyásának fázisától (stádiumától) is kóros folyamat. Az akut bélelzáródás három szakaszát szokás megkülönböztetni.

1. A kezdeti - a helyi megnyilvánulások szakasza akut megsértése az elzáródás formájától függően 2-12 óráig tartó bélátjárás. Ebben az időszakban a fájdalom szindróma és a helyi hasi tünetek dominálnak.

2. Középhaladó - a képzeletbeli jólét stádiuma, amelyet akut bélelégtelenség, víz- és elektrolitzavarok és endotoxémia kialakulása jellemez. Általában 12 és 36 óra között tart. Ebben a fázisban a fájdalom elveszti görcsös jellegét, állandóvá és kevésbé intenzívvé válik. A has erősen megduzzad, a bélmozgás gyengül, "fröccsenő zaj" hallatszik. A szék és a gázok késleltetése kész.

3. későn - szakaszában a hashártyagyulladás és a súlyos hasi szepszis, gyakran nevezik terminális szakasznak, ami nem áll messze az igazságtól. 36 órával a betegség kezdete után következik be. Ezt az időszakot a súlyos szisztémás gyulladásos reakció megnyilvánulásai, több szervi diszfunkció és elégtelenség előfordulása, kifejezett mérgezés és kiszáradás, valamint progresszív hemodinamikai rendellenességek jellemzik. A has jelentősen megduzzad, a perisztaltika nem hallható, a peritoneális tünetek meghatározzák.

Műszeres diagnosztika

Alkalmazás instrumentális módszerek a bélelzáródás gyanújával kapcsolatos kutatások célja egyrészt a diagnózis megerősítése, másrészt a kóros állapot kialakulásának szintjének és okának tisztázása.

Röntgen vizsgálat továbbra is az akut bélelzáródás diagnosztizálásának fő speciális módszere. Ennek az állapotnak a legkisebb gyanúja esetén kell elvégezni. Általában először a hasüreg felmérési fluoroszkópiáját (-grafikonját) végzik el. Ebben az esetben a következő jelek azonosíthatók:

1. Bélívek akkor fordul elő, amikor a vékonybél gázoktól duzzadt, míg az árkádok alsó térdében vízszintes folyadékszintek láthatók, amelyek szélessége kisebb, mint a gázoszlop magassága. Jellemzik a gáz túlsúlyát a bél folyékony tartalmával szemben, és általában viszonylag többben találhatók meg korai szakaszaiban akadály.

2. Cloiber tálak- vízszintes folyadékszintek, fölöttük kupola alakú megvilágítással (gázzal), amely úgy néz ki, mint egy fejjel lefelé fordított tál. Ha a folyadékszint szélessége meghaladja a gázbuborék magasságát, akkor nagy valószínűséggel a vékonybélben lokalizálódik.

A hasüreg egyszerű röntgenfelvétele. Enterális folyadékszintek és Cloiber-csészék.

A tál függőleges méretének túlsúlya a szint lokalizációját jelzi a vastagbélben. Fojtási obstrukció esetén ez a tünet 1 órán belül, obstruktív obstrukció esetén pedig 3-5 órával a betegség kezdete után jelentkezhet. Vékonybélelzáródás esetén a tálak száma változó, esetenként létra formájában egymásra is lehet rétegezni. Az alacsony vastagbél-elzáródás a későbbi időszakokban vastagbél- és vékonybélszinttel egyaránt jelentkezhet. A Kloiber-csészéknek egy bélhurokban azonos szinten való elhelyezkedése általában mély bélparézis jelenlétét jelzi, és jellemző az akut mechanikus vagy bénulásos bélelzáródás késői szakaszaira.

3. Pinnate tünet(a bél keresztirányú csíkozódása nyújtott rugó formájában) magas bélelzáródás mellett fordul elő, és a magas körkörös nyálkahártya redőkkel rendelkező jejunum ödémájával és kitágulásával jár.

Röntgen-kontraszt vizsgálat A gastrointestinalis traktust a bélelzáródás diagnosztizálásának nehézségeire használják.

A bélelzáródás várható mértékétől függően a bárium-szuszpenziót vagy per os adják be (nagy obturációs obstrukció jelei), vagy beöntéssel (alacsony elzáródás tünetei). A radiopaque készítmény szájon át történő alkalmazása (körülbelül 50 ml térfogatban) magában foglalja a bárium áthaladásának ismételt (dinamikus) vizsgálata. Ha a gyomorban több mint 6 órát, a vékonybélben pedig 12 órát késik, okot ad a bél átjárhatóságának vagy motoros aktivitásának megsértésére. Mechanikai akadályozás esetén az akadály alatti kontraszttömeg nem lép be.

vészhelyzet irrigoszkópia lehetővé teszi a vastagbél daganat általi elzáródásának kimutatását, valamint a kimutatást háromágú tünet - ileocecalis intussuscepció jele.

Irrigoszkópia. A leszálló vastagbél daganata megoldódott bélelzáródással.

Kolonoszkópia jelenleg fontos szerepet játszik a daganatos vastagbélelzáródás időben történő diagnosztizálásában és kezelésében. -val végzett beöntés után terápiás céllal, a bél disztális (abduktív) szakasza megtisztul a széklet maradványaitól, ami teljes értékű endoszkópos vizsgálatot tesz lehetővé. Megvalósítása nemcsak a kóros folyamat pontos lokalizálását teszi lehetővé, hanem a beszűkült bélszakasz intubálását is, ezáltal az akut obstrukciós jelenségek feloldását és a daganatos megbetegedések műtéti elvégzését is kedvezőbb körülmények között.

Ultrahangos eljárás a hasüreg kicsi diagnosztikai képességek akut bélelzáródásban súlyos bélpneumatizáció következtében, ami megnehezíti a hasi szervek vizualizációját. Ugyanakkor bizonyos esetekben ez a módszer lehetővé teszi a vastagbélben lévő daganat, gyulladásos infiltrátum vagy invaginált fej kimutatását.

Az akut bélelzáródás klinikai tünetei számos betegségnél megfigyelhetők. A nem sebészeti patológia kizárásának módjait az útmutató I. és II. fejezete tárgyalja. Alapvető fontosságú, hogy minden akut sebészeti betegség a hasi szervek, amelyek a hashártyagyulladás kialakulásának lehetőségét okozzák, a bénulásos bélrendszer jelenségeivel járnak akadály. Ha a sebész széles körben elterjedt hashártyagyulladást diagnosztizál, akkor a műtét előtt (ebben az esetben kötelező) nem annyira fontos tudni, hogy mechanikus bélelzáródás okozta-e, vagy maga volt-e a súlyos dinamikus obstrukció oka. Ez a hasüreg intraoperatív felülvizsgálata során derül ki. A megfelelő diagnosztikai és terápiás taktika kialakítása érdekében sokkal fontosabb annak meghatározása (természetesen a hashártyagyulladás kialakulása előtt), hogy a sebész milyen típusú obstrukcióval találkozott: fojtogatással vagy obturációval (1), magas vagy alacsony (2), ill. végül mechanikus vagy dinamikus (3) . A sebész tevékenysége nagymértékben függ ezekre a kérdésekre adott választól.

1. Fulladás vagy elzáródás? A vizsgálat során mindenekelőtt ki kell zárni a külső hasi sérv sérelmét, mint a fulladási elzáródást okozó okot. Szabálysértés megállapítása esetén (lásd VI. fejezet) sürgősségi műtétet kell végezni komplex műszeres vizsgálat nélkül.

A volvulus, göbösödés vagy belső megsértés okozta obstrukció fojtogató jellegét a kifejezett állandó fájdalom, ami időnként felerősödhet, de soha nem tűnik el teljesen. A betegség kezdetétől fogva hányás és gyakran a has aszimmetriája jellemzi. A betegek állapota fokozatosan és gyorsan romlik, nincsenek "könnyű" intervallumok.

2. Magas vagy alacsony akadály? A kérdésre adott válasz már csak azért is fontos, mert ettől függ a röntgenkontraszt vizsgálat módszere (báriumszuszpenzió áthaladásának dinamikus megfigyelése

vagy irrigoszkópia). A magas elzáródást korai és gyakori hányás, gázfolyás és széklet jelenléte jellemzi a betegség első óráiban, a beteg gyors kiszáradása (száraz bőr, csökkent turgorral, csökken a vizelet mennyisége, alacsony CVP, magas hematokrit). Nála inkább a helyi puffadás és a Val tünete a jellemző. A panorámás fluoroszkópia a vékonybél szintjét mutatja (a Kloiber-tál vízszintes mérete túlsúlyban a függőlegeshez képest). Az alacsony vastagbél-elzáródást ritka hányás, a kiszáradás lényegesen kevésbé kifejezett jelei, a Zege-Manteuffel és az Obukhov kórház pozitív tünetei nyilvánítják. Az egyszerű röntgenfelvétel vastagbélszinteket mutat (kombinálhatók a vékonybélrel, hosszan tartó bélelzáródással).

3. Mechanikus vagy dinamikus akadály? Megoldás ez a feladat nemcsak nehéz, hanem rendkívül felelősségteljes is. A dinamikus akadályozás önmagában általában nem igényel műtéti beavatkozás. Ráadásul egy indokolatlan művelet csak súlyosbíthatja a helyzetet. Másrészt mechanikai elzáródás esetén általában sebészeti kezelés szükséges.

A differenciáldiagnózis kiindulópontjainak ebben az esetben a fájdalom szindróma jellemzőinek kellett volna lenniük. Sajnos a dinamikus obstrukció görcsös (görcsös) és tompa ívelő állandó (intestinalis paresis) fájdalomként nyilvánulhat meg. Ezenkívül a dinamikus obstrukció, amely például a vesekólika hosszú távú, meg nem szűnő rohamát kíséri, görcsös típusból bénulássá válhat. Természetesen a hányásnak kifejezettebbnek kell lennie mechanikai elzáródás mellett, de a gyomor-bél traktus súlyos paréziséhez bőséges pangásos gyomorszonda váladék is társul, a bélszintek megjelenése a sima röntgenfelvételen. Ez elsősorban arra vonatkozik akut hasnyálmirigy. A gyomor és a belek kifejezett elhúzódó parézise annyira velejárója ennek a betegségnek, hogy a sebészek körében íratlan szabály van: minden bélelzáródás gyanúja esetén a vizeletet diasztázisra kell vizsgálni. Ez az egyszerű teszt gyakran az egyetlen módja annak, hogy elkerüljük a szükségtelen laparotomiát. A helyi puffadás, a Val, Zege-Manteuffel és az Obukhov kórház tünetei csak a mechanikai elzáródásban rejlenek. Másrészt a diffúz flatulencia és ezen tünetek hiánya nem zárja ki a jelenlétét.

Hasonló diagnosztikai bizonytalanság: a beteg dinamikus vagy mechanikai elzáródása jellemző erre a kóros állapotra. Éppen ezért sok esetben konzervatív kezeléshez folyamodnak végleges diagnózis és a sürgősségi műtét indikációiról szóló végleges döntés nélkül.

Akut bélelzáródás kezelése

Mivel a bélelzáródás különféle betegségek szövődménye, nem létezik és nem is lehet egyetlen módja annak kezelésére. Ugyanakkor a terápiás intézkedések elvei ebben a kóros állapotban meglehetősen egységesek. A következőképpen fogalmazhatók meg.

1. Minden olyan beteget, akinek az elzáródás gyanúja merül fel, sürgősen kórházba kell helyezni egy sebészeti kórházban. Az ilyen betegek felvételének időpontja a egészségügyi intézmények nagymértékben meghatározzák a betegség prognózisát és kimenetelét. Minél később kerültek kórházba akut bélelzáródásban szenvedő betegek, annál magasabb a halálozási arány.

2. A fulladásos bélelzáródás minden típusa, valamint a hashártyagyulladással szövődött bélelzáródás bármely típusa sürgős sebészeti beavatkozást igényel. A betegek súlyos állapota miatt csak rövid távú (legfeljebb 1,5-2 órás) intenzív preoperatív felkészülés indokolható.

3. A dinamikus bélelzáródást konzervatív kezelésnek kell alávetni, mivel a sebészeti beavatkozás önmagában bélparesis kialakulásához vagy súlyosbodásához vezet.

4. A peritoneális tünetek hiányában a mechanikai bélelzáródás diagnózisával kapcsolatos kétségek konzervatív kezelés szükségességét jelzik. Megállítja a dinamikus obstrukciót, kiküszöböl bizonyos típusú mechanikai hatásokat, preoperatív felkészítésként szolgál olyan esetekben, amikor ez a kóros állapot terápiás intézkedések hatására nem oldódik meg.

5. A konzervatív kezelés nem szolgálhat ürügyül a sebészeti beavatkozás indokolatlan késleltetésére, ha annak szükségessége már esedékes. A bélelzáródásos mortalitás csökkenése elsősorban aktív műtéti taktikával biztosítható.

6. A mechanikus bélelzáródás sebészi kezelése magában foglalja a víz- és elektrolitzavarok, endogén mérgezés és a gyomor-bél traktus parézisének tartós posztoperatív kezelését, amely akár a béltartalom áthaladásának akadályának megszüntetése után is a beteg halálához vezethet.

Konzervatív kezelés célirányosan kell befolyásolnia a bélelzáródás patogenezisét. Elvei a következők. Először, a proximális gasztrointesztinális traktus dekompresszióját a tartalom nasogasztrikus vagy nasointesztinális (műtét során telepített) szondán keresztül történő leszívásával kell biztosítani. A tisztító és szifonos beöntés hatékonyságával (a sűrű széklet "kimosása") lehetővé teszi az akadály felett található vastagbél kiürítését, és bizonyos esetekben az elzáródás megszüntetését. Tumor vastagbélelzáródás esetén a bél szűkült szakaszának intubálása kívánatos az adduktor szakasz tehermentesítése érdekében. Másodszor, a víz- és elektrolitzavarok korrekciója és a hypovolemia megszüntetése szükséges. Az ilyen terápia általános szabályait a III. fejezet tartalmazza, itt csak annyit jegyezünk meg, hogy a CVP és a diurézis (az egyik központi véna katéterezése és a hólyagban a katéter jelenléte) ellenőrzése mellett végzett infúziós terápia mennyisége kívánatos) legalább 3-4 liter legyen. A káliumhiány pótlása feltétlenül szükséges, mivel ez hozzájárul a bélparézis súlyosbodásához. Harmadszor, a hemodinamikai rendellenességek megszüntetésére a megfelelő rehidratáció mellett reológiailag aktív szerek - reopoligliukin, pentoxifillin stb. - alkalmazása szükséges. Negyedik, nagyon kívánatos a fehérje egyensúlyának normalizálása fehérje-hidrolizátumok, aminosavak keveréke, albumin, fehérje és súlyos esetekben - vérplazma transzfúziójával. Ötödik, befolyásolni kell a bél perisztaltikus aktivitását: fokozott perisztaltika és görcsös hasi fájdalmak esetén görcsoldó szereket (atropin, platifillin, no-shpu stb.) írnak fel; a beteg testtömegének 1 ml / kg kiszámítása) , ganglionblokkolók, prozerin, ubretid, többértékű alkoholok, például szorbit, Bernard-áramok az elülső hasfalon). És végül utolsó dolog(sorrendben, de nem fontosságban) az intézkedések elengedhetetlenek a méregtelenítés és a gennyes-szeptikus szövődmények megelőzése érdekében. Erre a célra a jelentős mennyiségű folyadék transzfúziója mellett kis molekulatömegű vegyületek (hemodez, szorbit, mannit stb.) és antibakteriális szerek infúziójának alkalmazása szükséges.

A konzervatív terápia általában leállítja a dinamikus obstrukciót (a mechanikai elzáródás bizonyos típusai megoldhatók: coprostasis, intussuscepció, a szigmabél volvulusa stb.). Ez a szerepe diagnosztikai és terápiás eszközként. Ha az obstrukciós jelenségek nem oldódnak meg, az elvégzett terápia a preoperatív felkészülés mércéjeként szolgál, ami ebben a kóros állapotban annyira szükséges.

Sebészeti kezelés akut bélelzáródás műtéti megoldást sugall orvosi feladatokat követve.

1. A béltartalom átjutását akadályozó tényezők megszüntetése.

2. A kóros állapot kialakulásához vezető betegség megszüntetése (ha lehetséges).

3. Bélreszekció végrehajtása, ha az nem életképes.

4. Az endotoxikózis növekedésének megelőzése a posztoperatív időszakban.

5. Az obstrukció kiújulásának megelőzése.

Tekintsük részletesebben e feladatok jelentőségét és megoldási lehetőségeit. Mechanikai akadályok eltávolítása, bélelzáródást okozó sebészeti beavatkozás fő céljának kell tekinteni. A sebészeti segítség változhat, és ideális esetben nemcsak az elzáródást szünteti meg, hanem és gyógyítani a betegséget ami okozta, vagyis egyszerre két fenti feladatot is megold.

Ilyen beavatkozás például a szigmabél reszekciója a daganattal együtt alacsony elzáródású obstrukció miatt, a külső hasi sérv miatti fojtási obstrukció megszüntetése sérvjavítással, majd a sérvnyílás plasztikája stb. Ugyanakkor egy ilyen radikális beavatkozás a beteg állapotának súlyossága és a bélelváltozások természete miatt korántsem mindig kivitelezhető. Így daganatos vastagbélelzáródás esetén a sebész arra kényszerülhet, hogy az akadály felett csak egy dupla csövű kolosztómiát alkalmazzon, és a bél reszekcióját egy ideig elhalassza (a második szakaszban), amikor egy ilyen traumás beavatkozás megtörténik. lehetséges a beteg és a belek állapota miatt. Sőt, néha már a műtéti kezelés harmadik szakaszában el kell végezni az interintestinalis anasztomózist és/vagy a colostomia lezárását.

A műtét során a sebésznek az elzáródás megszüntetése mellett kell felméri a belek állapotát, melynek nekrózisa e kóros állapot fojtogató és obturációs jellegében egyaránt megfigyelhető. A bél életképességének felmérésére szolgáló módszereket az alábbiakban ismertetjük, itt csak azt jelezzük, hogy ez a feladat nagyon fontos, mivel a nekrotikus bél hasüregben hagyása halálra ítéli a beteget hashártyagyulladás és hasi szepszis miatt.

Az elzáródást radikális vagy palliatív műtéttel megszüntetve a sebész ezen a beavatkozáson nem tudja befejezni. Meg kell evakuálja a bél vezető szakaszainak tartalmát, mivel a posztoperatív időszakban a perisztaltika helyreállítása és a toxikus tartalom felszívódása a bél lumenéből az endotoxémia súlyosbodását okozza, ami a legszomorúbb következményekkel jár a beteg és a sebész számára. Jelenleg ennek a problémának a megoldásában a választott módszer a bél intubációja az orrjáratokon, a garatokon, a nyelőcsőn és a gyomoron keresztül; gasztrosztómiával, cecostomiával vagy a végbélnyíláson keresztül. Ez az eljárás biztosítja a toxikus tartalom eltávolítását és a gyomor-bél traktus parézisének következményeinek megszüntetését, mind a műtét során, mind a posztoperatív időszakban.

A műtét befejezésekor a sebésznek mérlegelnie kell, hogy fennáll-e a beteg veszélye az obstrukció megismétlődése. Ha ez nagyon valószínű, lépéseket kell tennie ennek elkerülése érdekében. Példa erre a sigmoid vastagbél volvulusa, amely dolichosigmoid esetén fordul elő. A volvulus detorziója (kicsavarása) megszünteti az elzáródást, de nem zárja ki teljesen annak kiújulását, esetenként a közvetlen posztoperatív időszakban újra kialakul. Ezért, ha a beteg (és belei) állapota megengedi, a szigmabél elsődleges reszekcióját kell végezni (radikális műtét, amely kizárja ennek az állapotnak a kiújulásának lehetőségét). Ha ez nem lehetséges, a sebésznek palliatív beavatkozást kell végeznie: az adduktort és az efferens beleket összefogó és a torziót lehetővé tevő összenövéseket fel kell preparálni, mezosigmoplikációt vagy szigmopexiát kell végezni (ez utóbbi kevésbé kívánatos, mivel a tágult bél varrása a parietálishoz a hashártya tele van varratkitöréssel, és néha belső sérülésekkel). A sebész konkrét intézkedései az obstrukció kiújulásának megelőzésére annak okától függenek, ezeket az alábbiakban mutatjuk be.

Az obstrukció sebészi kezelésének stratégiai céljainak mérlegelése után a taktikai kérdésekre térünk át, amelyek magukban foglalják a korábban felsorolt ​​egészségügyi problémák megoldásának technikai módszereinek ismertetését. A bélelzáródás sebészeti beavatkozásának fő pontjai a következők:

1. Érzéstelenítés támogatása.

2. Sebészeti hozzáférés.

3. A hasüreg felülvizsgálata a mechanikai elzáródás okának felderítésére.

4. A béltartalom átjutásának helyreállítása vagy kifelé történő eltávolítása.

5. A bél életképességének felmérése.

6. A bél reszekciója javallatok szerint.

7. Interintestinalis anasztomózis felállítása.

8. A bél elvezetése (intubálása).

9. A hasüreg higiénia és vízelvezetése.

10. A műtéti seb lezárása.

Az akut bélelzáródás sebészeti kezelése magában foglalja intubációs endotracheális érzéstelenítés izomrelaxánsokkal(a műtétek érzéstelenítő kezelésének részleteit lásd a III. fejezetben). Széles medián laparotomiát végeznek. Ez hozzáférés az esetek túlnyomó többségében szükséges, hiszen a beavatkozás során a teljes bél átvizsgálása mellett gyakran szükség van kiterjedt reszekcióra és intubációra, valamint a hasüreg higiéniájára és vízelvezetésére is.

A hasüreg megnyitását nagyon óvatosan kell végezni, különösen ismételt hasi műtétek esetén (ami gyakran tapadó bélelzáródással jár). A gyakran az elülső hasfalhoz rögzített, élesen kitágult adduktor bél lumenének véletlen károsodása és felnyílása a legkedvezőtlenebb következményekkel jár. A hasüreg és a műtéti seb bélmikroflóra magas patogenitású törzseivel való szennyeződése miatt nagy valószínűséggel gennyes hashártyagyulladás és az elülső hasfal szeptikus (gyakran anaerob) phlegmonája alakul ki. Ezért célszerű a hasüreget a posztoperatív heg területén kívül kinyitni.

Az effúzió kiürítése után (természeténél fogva nagyjából meg lehet ítélni a kóros folyamat súlyosságát: a savós váladék az elzáródás kezdeti időszakára jellemző, a vérzés a bélfal keringési zavarára, a piszkosbarna a bélelhalásra utal) , a vékony és keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerének novokain blokádját végezzük.belek. Ehhez használjon 250-300 ml 0,25% -os novokain oldatot.

A hasüreg felülvizsgálata azonosítani kell a bélelzáródás pontos lokalizációját és okát. Ennek a zónának a helyét megközelítőleg a bél állapota alapján ítélik meg: az akadály felett az afferens vastagbél duzzadt, gáz- és folyadéktartalommal túlcsorduló, fala általában elvékonyodott, és színében különbözik a többi részétől (lilás-cianotikustól piszkos fekete), az efferens vastagbél összeomlott, falai hashártyagyulladás hiányában nem változtak. Ezt fontos megjegyezni az akadály kialakulását okozó akadály több helyen, különböző szinten helyezkedhet el, ezért szükséges a teljes bél alapos vizsgálata: a pylorustól a végbélig.

Gyakran a bél felülvizsgálata, különösen „elhanyagolt” elzáródás esetén, nehéz a duzzadt bélhurkok miatt, amelyek szó szerint kiesnek a hasüregből. Elfogadhatatlan, hogy a túlfeszített, nagy mennyiségű folyékony tartalommal teli bélhurkokat a hasüregen kívül hagyják, mivel a gravitáció hatására jelentősen megfeszíthetik a mesenteriumot, ami tovább súlyosbítja bennük a keringési zavarokat. A felülvizsgálat során a beleket nagyon óvatosan kell mozgatni, és forró sóoldattal átitatott törülközőbe kell csomagolni. Óvatosan kell eljárni, ne próbálja meg visszahelyezni őket a hasüregbe, mert ez felszakíthatja a vékonyodott bélfalat. Ilyen esetekben célszerű mindenekelőtt a bél vezető szakaszait kiüríteni a gázoktól és a folyadéktartalomtól. A legjobb, ha azonnal megteszi bél intubáció dupla lumen Miller-Abbott szonda transznazális behelyezésével, előrehaladtával a béltartalom kiszívódik. A nazointesztinális intubáció lehetővé teszi a hasüreg megfelelő revízióját, biztosítja a bél kiürülését a műtőasztalon és a posztoperatív időszakban.

Végezze el a nasointesztinális intubálást az alábbiak szerint. Az aneszteziológus egy szondát helyez be az alsó orrjáraton keresztül a garatba, a nyelőcsőbe és a gyomorba. Továbbá a műtétet végző sebész a gyomor falán keresztül rögzíti, és a kisebb görbület mentén haladva a pyloruson keresztül a nyombélbe vezeti egészen a Treitz szalagig. Ezt követően az asszisztens felemeli és megtartja a keresztirányú vastagbelet, majd a sebész tapintással, a szonda hegyét meghatározva, leengedi a jejunumba (esetenként ehhez szükséges a Treitz-szalag keresztezése). Ezután a sebész felfűzi a vékonybelet a szondára, az utóbbit az akadályig, majd eltávolítása után az ileocecalis szögig (7.5. ábra). Ezt az eljárást az aneszteziológus állandó szonda utánpótlásával végzi. Fontos annak biztosítása, hogy a szonda ne törjön meg vagy tekeredjen fel a gyomorban vagy a belekben. A szonda proximális nyílásainak szükségszerűen a gyomorban kell lenniük, és nem a nyelőcsőben, amely tele van a béltartalom aspirációjával. Másrészt, ha az összes lyuk a belekben található, veszélyes gyomortúlcsordulás léphet fel. Bizonyos esetekben szükség lehet egy további (második) szonda bevezetésére.

A nasointesztinális intubáció elvégzése és az akadály észlelése után megkezdik annak megszüntetését: keresztezik az összenövéseket, kibontják a csavarást, vagy dezinvaginációt végeznek. Az obstruktív elzáródás megszüntetése bizonyos esetekben enterotómiával, másokban a bél reszekciójával, bypass anasztomózissal vagy kolosztómiával érhető el.

Az elzáródás okának megszüntetése után, a bél életképességének felmérése, hogy akut bélelzáródásban az egyik legnehezebb feladat, melynek helyes megoldása meghatározhatja a betegség kimenetelét. Az érintett területen bekövetkező változások súlyosságát csak a bélelzáródás és a dekompresszió megszüntetése után határozzák meg.

A bél életképességének fő jelei a megőrzött rózsaszín szín, a perisztaltika jelenléte és a mesenterium peremereinek pulzálása. Ezen jelek hiányában, a nyilvánvaló gangréna eseteinek kivételével, 150-200 ml 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a vékonybél mesenteriájába, és forró sóoldattal megnedvesített szalvétával fedik le. 5-10 perc elteltével a gyanús területet újra megvizsgálják. A bélfal cianotikus színének eltűnése, a bélfodor peremereinek határozott pulzációjának megjelenése és az aktív perisztaltika újraindulása lehetővé teszi, hogy életképesnek tekintsük.

Az életképtelen beleket az egészséges szöveteken belül kell reszekálni. Tekintettel arra, hogy a nekrotikus elváltozások először a nyálkahártyán jelennek meg, a savós szövetek pedig utoljára érintettek, és a bélnyálkahártya kiterjedt nekrózisával alig változhatnak, a reszekciót legalább 30-40 cm afferens és 15 cm kötelező eltávolításával végezzük. –20 cm-re az efferens bélhurkok (fojtási barázdákból, obstrukciós zónából vagy nyilvánvaló gangrénes elváltozások határaiból). Hosszan tartó obstrukció esetén kiterjedtebb reszekcióra lehet szükség, de az afferens szakasz mindig eltávolított részének kétszer olyan hosszúnak kell lennie, mint a kimenet. Bármilyen kétség a bél elzáródása esetén a bél életképességével kapcsolatban, a sebészt aktív cselekvésre, azaz a bél reszekciójára kell késztetnie. Ha az ilyen kételyek egy nagy bélszakaszra vonatkoznak, melynek reszekcióját a beteg esetleg nem tudja elviselni, akkor az egy egyértelműen elhalásos bélszakasz eltávolítására korlátozódhat, az anasztomózist nem szabad alkalmazni, a vezető és a bél elrabló végeit szorosan össze kell varrni. Az elülső hasfal sebét ritka varratokkal minden rétegen keresztül varrják. A posztoperatív időszakban a béltartalom nazointesztinális szondán keresztül evakuálódik. 24 órával a beteg állapotának stabilizálása után a háttérben intenzív osztály végezzen relaparotomiát a kétes terület újbóli auditálásához. Életképességének megbizonyosodását követően (szükség esetén bélreszekciót végzünk), a bél proximális és disztális végét anasztomizáljuk.

Fontos szerepe van az endotoxikózis elleni küzdelemben mérgező tartalom eltávolítása amely a fojtogatáson átesett vezető szakaszban és bélhurkokban halmozódik fel. Ha korábban (a felülvizsgálat során) nem végeztek bélintubációt, akkor azt ebben a pillanatban kell elvégezni. A bélürítés történhet orr-bélrendszeri szondán keresztül, vagy annak tartalmát a reszekálandó területre dekantálva. Nem kívánatos ezt az enterotómiás nyíláson keresztül megtenni a hasüreg fertőzésének veszélye miatt, de néha lehetetlen ilyen manipuláció nélkül megtenni. Ezután az erszényes varrat közepén (az eltávolítandó bélterületen) lévő enterotomián keresztül vastag szondát helyeznek be.

A műveletet óvatosan fejezzük be a hasüreg mosása és ürítése. Jelentős mennyiségű váladékkal és a bél nekrotikus elváltozásával (reszekciója után), ellennyílásokon keresztül ürítse ki a medenceüreg és a zóna a legkifejezettebb! változások (például oldalcsatornák). Tekintettel a közvetlen posztoperatív periódusban fennálló intestinalis paresis fennállására és az eventráció fokozott kockázatára, az elülső hasfal sebet különösen óvatosan, rétegesen varrjuk. Célszerű az aponeurosisra a szokásos mellett több "8" alakú lavsan varratot felhelyezni.

A betegek posztoperatív kezelése. Az akut bélelzáródásban a műtét utáni azonnali időszak jellemzője a bélparézis, a víz- és elektrolitzavarok, a sav-bázis zavarok és a súlyos mérgezés megőrzése. Ezért minden olyan intézkedés, amely ezen patogenetikai mozzanatok kiküszöbölését célozza, a preoperatív időszakban kezdődött és a sebészeti beavatkozás során történt. hibátlanul a műtét után folytatni kell. A bélparesis megelőzésében és kezelésében nagy jelentősége van annak dekompressziójának. Ez hatékonyan érhető el a béltartalomnak a Miller-Abbott csövön keresztül történő hosszan tartó leszívásával, és kisebb mértékben a gyomortartalom leszívásával. Az aspirációt mosással és a bél szelektív dekontaminációjával kombinálva 3-4 napig végezzük, amíg a mérgezés csökken és az aktív bélmotilitás meg nem jelenik. Ez idő alatt a beteg parenterális táplálásban részesül. Az infúziós közeg napi mennyisége legalább 3-4 liter.

A víz- és elektrolitzavarok korrekciója hozzájárul a bélműködés helyreállításához. A bél motoros működésének serkentésére antikolinészteráz gyógyszereket (prozerin, ubretid), ganglioblokkolókat (dicolin, dimecolin), hipertóniás nátrium-klorid oldatot, Bernard-áramot, tisztító- és szifon beöntéseket használnak.

Az akut bélelzáródás miatt műtéten átesett betegeknél a posztoperatív időszakban kialakuló összes szövődmény több mint 75%-a fertőzéssel jár (peritonitis, sebgyulladás, tüdőgyulladás).

Milyen orvoshoz kell fordulnia, ha akut bélelzáródása van

gasztroanterológus

A vírusok nemcsak a levegőben lebegnek, hanem korlátokra, ülésekre és egyéb felületekre is feljuthatnak, miközben fenntartják aktivitásukat. Ezért utazáskor vagy nyilvános helyeken nem csak a másokkal való kommunikációt tanácsos kizárni, hanem elkerülni a ...

Sok ember álma a jó látás visszaállítása és a szemüveg és kontaktlencse örökre való búcsúja. Most gyorsan és biztonságosan valóra váltható. Új lehetőségek lézeres korrekció a látást teljesen érintésmentes Femto-LASIK technika nyitja meg.

A bőrünk és hajunk ápolására tervezett kozmetikai készítmények nem biztos, hogy olyan biztonságosak, mint gondolnánk.

Gyermeksebészet: M. V. Drozdov előadásjegyzetei

1. Spasztikus bélelzáródás

A spasztikus bélelzáródás viszonylag ritka. Előfordulásának oka általában helmintikus invázió.

Klinikai kép

A spasztikus bélelzáródás klinikai képét a súlyos hasi fájdalom rövid távú rohamai jellemzik, specifikus lokalizáció nélkül. Az esetek túlnyomó többségében a gyermek általános állapota kielégítő marad.

A testhőmérséklet normális vagy subfebrilis. Néha egyetlen hányás is előfordul. A gázok általában eltávolodnak, nincs széklet, de lehet, hogy normális.

A has nem duzzadt, szimmetrikus, néha besüllyedt, tapintásra - minden osztályon puha; ritka esetekben lehetőség van görcsös bél meghatározására. Az auskultáció egyértelműen perisztaltikus zajokat mutatott ki. A hemodinamikában nincs változás, a vér- és vizeletvizsgálatok patológiásak.

Röntgen vizsgálat

A hasüreg röntgenvizsgálatának csak differenciáldiagnosztikai értéke van.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis mechanikai obstrukcióval és vesekólikával történik.

Akut és súlyos bélgörcsök esetén néha nehéz kizárni a mechanikai elzáródást. A gondosan összegyűjtött anamnézis (meglévő ascariasis jelzése) és az objektív vizsgálati adatok (látható perisztaltika hiánya, helyi fájdalom vagy daganatszerű képződmények) lehetővé teszik, hogy elgondolkodjunk a bélgörcsön.

Különös jelentősége van a hasüreg röntgenvizsgálatának, amely mechanikai elzáródás mellett segít a betegség felismerésében. A diagnózisban jelentős segítséget nyújt a kétoldali pararenális blokád vagy a rövid távú epidurális érzéstelenítés.

A fájdalom tartós eltűnése a blokád után lehetővé teszi a bél mechanikai elzáródásának kizárását, amelyben a fájdalom rohamok nem múlnak el, hanem gyakran felerősödnek. Kétséges esetekben a műtétet végső megoldásként kell megfontolni.

A vesekólika, ellentétben a spasztikus obstrukcióval, elviselhetetlen fájdalomrohamokkal jár, amelyek az ágyéki régiókban lokalizálódnak, és általában tipikus besugárzással járnak.

Emellett a vesekólikára jellemzőek a dysuriás rendellenességek és a kóros vizeletvizsgálat, és a sima röntgenfelvételeken a fogkő árnyékai is kimutathatók.

Kezelés

A spasztikus obstrukció kezelése általában konzervatív intézkedésekből áll. A gyermeknek görcsoldó szereket írnak fel, tisztító beöntést és melegítő párnát helyeznek a gyomorra. A legtöbb esetben ez elegendő a fájdalom enyhítésére.

Súlyos esetekben az A. V. Vishnevsky szerint kétoldalú pararenális blokádot vagy hosszan tartó (1-2 napos) epidurális érzéstelenítést hajtanak végre többször. A gyermek vizsgálata során azonosított spasztikus obstrukció (ascariasis stb.) oka a megfelelő kezelés (sebész felügyelete mellett) jelzése.