Dom › Simptomi › Ozljede mokraćovoda tijekom ginekoloških operacija. Funkcionalno stanje donjeg mokraćnog sustava nakon rekonstruktivne operacije na zdjeličnim ureterima

Ozljede mokraćovoda tijekom ginekoloških operacija. Funkcionalno stanje donjeg mokraćnog sustava nakon rekonstruktivne operacije na zdjeličnim ureterima

Strikture mokraćovoda (mokraćovoda) su patološko suženje njegov lumen, na ovaj ili onaj način izazivanje kršenja odljev mokraće iz zdjelice. Ovo suženje može biti urođeno ili stečeno.

Strikture uretera mogu biti asimptomatske i dovesti do teškog oštećenja bubrega. Najčešće je suženje mokraćovoda komplicirano sekundarnom infekcijom (ponavljajući pijelonefritis, pijelitis itd.), stvaranjem kamenja.

Kod malih striktura moguće je postavljanje stenta u ureter, dilatacija balona, endoureterotomija. Razmotrimo detaljnije uzroke striktura uretera i vrste operacija koje se koriste za liječenje ove patologije.

Pokaži sve

1. Klasifikacija striktura

Klasifikacijski kriterij	Vrste striktura	Opis
Po vremenu nastanka	Kongenitalna
Po vremenu nastanka	Stečena
zbog opstrukcije	Vanjski
zbog opstrukcije	Unutarnji
Od prirode	benigni
Od prirode	Maligni
Po etiologiji	jatrogena	Ureteroskopijom. Zračenje. Transplantacija bubrega.
Po etiologiji	Nejatrogena
Ovisno o lokalizaciji	Proksimalni
	Srednji
	Distalni

Tablica 1 - Klasifikacija striktura uretera

2. Epidemiologija

Široka primjena endoskopskih studija gornjeg uretera dovela je do povećanja broja jatrogenih striktura.

Vjerojatnost opstrukcije uretera nakon endoskopskog liječenja kamenaca je 3-11%. Prema novijim istraživanjima, pri korištenju fiberskopa manjeg promjera, laserske litotripsije i manjih instrumenata u liječenju urolitijaze, učestalost striktura uretera se smanjuje i manja je od 1%.

Čimbenici rizika za nastanak striktura su i vrijeme uklinjavanja kamenca u stijenku mokraćovoda i perforacija mokraćovoda tijekom endoskopskog liječenja.

Čimbenici koji povećavaju vjerojatnost sužavanja uretera nakon ureteroskopije:

1 Vlaknasti endoskop velikog promjera.
2 Dugotrajna perzistencija kamenca u lumenu mokraćovoda.
3 Uklinjavanje kamena.
4 Velika veličina kamena.
5 Proksimalna lokalizacija kamenca.
6 Perforacija uretera tijekom ureteroskopije.
7 Primjena intrakorporalne litotripsije.

Suženje može biti komplikacija vanjske i unutarnje drenaže mokraćovoda. Učestalost stvaranja strikture ureterointestinalne anastomoze je 3-5%.

Oštećenje mokraćovoda može nastati bilo kojom kirurškom intervencijom na organima zdjelice ili retroperitonealnog prostora. Ginekološke operacije čine 75% jatrogenih ozljeda uretera.

3.

Mokraćovod (ureter) je mišićna cijev obložena s unutarnje strane prijelaznim epitelom koji povezuje bubrežnu zdjelicu s mjehur. Kroz ureter se nalazi u retroperitonealnom prostoru.

Duljina mu je 20-30 cm i često ovisi o visini osobe. Promjer lumena normalnog uretera je 4-10 mm i varira (fiziološko suženje).

Najvažnija su dva suženja uretera: ureterotazično i ureterovezikalno. Najuži dio mokraćovoda nalazi se na mjestu prijelaza u malu zdjelicu (uretero-pelvični spoj): na tom mjestu mokraćovod je bačen preko bifurkacije zajedničke ilijačne arterije.

U muškaraca i žena mokraćovod prolazi iza gonadnih žila i ispred m. iliopsoas, prelazi zajedničke ilijačne žile (arteriju i venu) i ispod prelazi u zdjeličnu šupljinu.

Kod muškaraca, sjemenovod obavija se oko mokraćovoda sprijeda prije nego što se spoji mjehur. U žena, mokraćovod se nalazi iza žila maternice blizu njezina vrata, prolazeći niže u intramuralni dio u stijenci mjehura.

Slika 1 - Anatomija uretera. Izvor ilustracije -

Opskrba mokraćovoda krvlju osigurava se iz nekoliko izvora. U gornjoj trećini mokraćovod se krvlju opskrbljuje granama koje se protežu od bubrežnih i gonadalnih arterija. U srednjoj trećini opskrbu krvlju osiguravaju male grane iz aorte. U zdjeličnoj regiji stijenku uretera hrane grane ilijačne, cistične, maternične i hemoroidne arterije.

4. Patofiziologija

Proces stvaranja strikture najčešće se javlja u pozadini ishemije, zbog čega dolazi do prekomjernog rasta vezivno tkivo u zidu uretera.

Izrastanje vlaknastog tkiva može se pojaviti kao odgovor na traumu (npr. prolaz kamena) ili kroničnu upalu (kronična tuberkuloza, lokalni upalni odgovor na šavni materijal).

Histopatološka analiza striktura uretera otkriva nepravilno taloženje kolagenih vlakana, fibrozu, različite faze upala (ovisno o etiološki faktor i vrijeme od početka upalnog odgovora).

Nastala opstrukcija mokraćovoda može biti blaga, asimptomatskog tijeka, proširenja proksimalnog mokraćovoda i hidronefroze, ili može biti teška, uz potpunu opstrukciju s gubitkom funkcije jednog od bubrega.

5. Klinička slika patologije

Kod nekih bolesnika strikture nisu popraćene nikakvim simptomima. Često se klinika pojavljuje samo u vrijeme mokrenja ili kada se pojavi bubrežna kolika.

Ozbiljnost simptoma ne korelira dobro sa stupnjem opstrukcije lumena uretera. Ponekad čak i najteža opstrukcija nije popraćena klinikom.

S lokalizacijom striktura s obje strane (s retroperitonealnom fibrozom, retroperitonealnom limfadenopatijom), kroničnim zatajenja bubrega, azotemija. Sposobnost obnavljanja funkcije bubrega ovisi o vremenu koje je proteklo od opstrukcije i njezinom stupnju.

Najkarakterističniji simptomi:

Bol u donjem dijelu leđa (bol može biti tup, povlačeći, s kolikama, bol je paroksizmalan, oštar, daje duž mokraćovoda do prepona).
Vrućica.
Pojačano/smanjeno mokrenje.
Primjesa krvi u mokraći.

6. Pregled bolesnika

6.1. Laboratorijsko istraživanje

2 s određivanjem osjetljivosti infektivnog agensa.
3 Biokemijski test krvi (procjena funkcije bubrega prema razini elektrolita, uree, kreatinina).

6.2. Instrumentalna istraživanja

Ultrazvuk. Često je ultrazvuk prvi instrumentalni pregled koji vam omogućuje da identificirate promjenu u lumenu uretera, znakove hidronefroze.

Studija je neinvazivna, nema kontraindikacija i ne zahtijeva uvođenje kontrastnih sredstava. Glavno ograničenje uporabe ultrazvuka je loša vizualizacija mokraćovoda u cijelom, osobito u pretilih pacijenata.

Također, ultrazvuk može samo procijeniti anatomsko stanje uretera i ne daje zaključak o funkcionalnom stanju bubrega, stupnju opstrukcije.

CT skeniranje. CT se može koristiti u bolesnika s akutna bol u lumbalnoj regiji i često se koristi u bolesnika s anamnezom urolitijaze.

Rezultati CT-a imaju visoku osjetljivost i specifičnost u utvrđivanju hidroureteronefroze i mjesta proširenja mokraćovoda, procjenjujući debljinu stijenke mokraćovoda.

Prema CT podacima, moguće je suditi o prisutnosti impaktiranih, klinastih kamenaca, posumnjati na ekstravazaciju urina.

Korištenje intravenoznog kontrasta omogućuje procjenu stupnja opstrukcije i dobivanje informacija o odnosu susjednih anatomskih struktura.

Korištenju kontrasta mora se suprotstaviti njegova nefrotoksičnost. CT s ubrizgavanjem kontrasta najbolja je metoda za procjenu vanjski uzroci striktura, onkološki proces i njegove metastaze.

Intravenska pijelografija. Donedavno je intravenska pijelografija bila metoda izbora u procjeni stupnja opstrukcije. Od uvođenja CT-a s kontrastom, intravenska pijelografija postala je rijetka.

Slika 2 - Teška striktura distalnog desnog uretera. Intravenska pijelografija provedena na pacijentkinji 4 tjedna nakon histerektomije zbog endometrioze. Oštećenje mokraćovoda utvrđeno je tijekom operacije i sanirano. Izvor ilustracije -

Slika 3 - Intravenska pijelografija kod istog bolesnika. Stanje nakon kombinirane ante- i retrogradne laserske endoureterotomije strikture praćene dilatacijom balon katetera i stentiranjem. Pacijent pokazuje povlačenje simptoma, nestanak znakova opstrukcije 3 mjeseca nakon endoureterotomije i postavljanja stenta. Izvor ilustracije -

Retrogradna pijelografija. Studija je od velike vrijednosti, jer omogućuje procjenu stanja uretera bez sustavne primjene nefrotoksičnog kontrasta. Retrogradna pielografija omogućuje vam da odlučite o izboru metode liječenja.

Slika 4 - Retrogradna pijelografija. Desno, u srednjem dijelu uretera, određuje se striktura. Pacijent ima anamnezu kirurškog liječenja (prije 3 godine) - aortobifemoralno ranžiranje zbog obliterirajuće ateroskleroze. Prilikom pregleda bolesnika utvrđeno je povećanje razine uree u biokemijskom testu krvi, prema ultrazvuku - bilateralna hidronefroza. Izvor ilustracije -

Intraluminalna ultrazvuk. Glavne prednosti metode uključuju mogućnost procjene stupnja opstrukcije uretera, stanja susjednih struktura. Glavni nedostatak je invazivnost studije, kao i nemogućnost procjene s potpunom opstrukcijom lumena uretera.
Scintigrafija. Metoda omogućuje procjenu funkcionalnog stanja bubrega, mjerenje klirensa radiofarmaka i izračunavanje bubrežnog krvotoka.

6.3. Histološke karakteristike

Ako postoji sumnja u prirodu strikture, prije kirurškog liječenja provodi se ureteroskopija s biopsijom s mjesta opstrukcije.

Histologija benignih striktura je nespecifična: formiranje ožiljka s taloženjem kolagenih vlakana, striktura je okružena upalnim infiltratom.
Na pozadini se formiraju strikture radioterapija, karakterizira nizak sadržaj staničnih elemenata na mjestu suženja, hipertrofija žila s acelularnim matriksom.
Maligne strikture sadrže stanične elemente karakteristične za tumore (gubitak/smanjenje stanične diferencijacije, nuklearna atipija, invazija tumora u temeljne slojeve). Najčešće, ureter je zabilježen prijelazni stanični karcinom.

7. Kirurško liječenje

Trenutno ne postoji konsenzus među stručnjacima o izboru glavne metode liječenja bolesnika sa strikturama uretera. Kirurške intervencije za strikturu uključuju:

1 Dilatacija balona.
2 Endoureterotomija.
3 Stentiranje (intraluminalni stent u ureteru).
4 Otvorene operacije.
5 Minimalno invazivne laparoskopske i robotske operacije (zamjena otvorenih metoda liječenja).

Slika 5 - Mogućnosti za endoskopsku korekciju striktura uretera. Izvor slike - www.nature.com

7.1. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje

Indikacije za intervenciju u bolesnika sa strikturom mogu uključivati:

1 sindrom boli.
2 Kronični rekurentni pijelonefritis.
3 Teška opstrukcija uretera, koja može dovesti do nepovratnog oštećenja funkcije bubrega.
4 Hematurija.
5 Tvorba kamenca proksimalno od mjesta opstrukcije.

Kontraindikacije za kirurško liječenje:

1 Glavna kontraindikacija za kirurško liječenje (i otvoreno i endoskopsko) je aktivna faza infektivnog procesa.
2 Teški poremećaji koagulacijskog sustava koji se ne mogu ispraviti.

Prilikom planiranja kirurškog liječenja uzimaju se u obzir mnogi čimbenici. Na terminalni stupanj onkologija, dekompenzacija kronična bolest, stariji bolesnici imaju značajan rizik od komplikacija kirurškog liječenja.

U ovoj situaciji potrebno je razmisliti o postavljanju stenta u ureter na duže vrijeme. Prema Chungu, u 41% slučajeva nakon stentiranja simptomi opstrukcije se vraćaju unutar godinu dana.

U 30% bolesnika bila je potrebna vanjska nefrostomija unutar 40 dana od trenutka ugradnje ureteralnog stenta. Prediktori loših rezultata stentiranja: strikture zbog onkološkog procesa, razina kreatinina iznad 13 mg/l.

Ako je očuvano manje od 25% normalne bubrežne funkcije, velika je vjerojatnost da dilatacija balona i endoureterotomija neće imati željeni terapeutski učinak.

U tom slučaju bit će potrebna otvorena operacija (sve do nefrektomije). Funkcionalno stanje bubrega može se značajno poboljšati nakon otklanjanja opstrukcije (što je manje vremena prošlo od opstrukcije, to je učinak operacije veći).

Ako je sačuvano manje od 10% normalnog funkcionalnog kapaciteta bubrega, dolazi u obzir nefrektomija, jer potpuni oporavak ne treba očekivati funkciju bubrega na strani opstrukcije.

7.2. Prije operacije

1 Procjena anatomskih značajki strikture prema CT-u s kontrastom, retrogradna pijelografija.
2 Procjena stupnja opstrukcije i funkcije bubrega (scintigrafija se koristi za procjenu funkcionalnog stanja bubrega).
3 U bolesnika s malignom patologijom u anamnezi potrebno je prije operacije uzeti biopsiju s mjesta suženja.
4 Kako bi se smanjio rizik od postoperativne infekcije, pacijent treba uzeti sterilne uzorke urina prije operacije.
5 Prilikom planiranja intestinalne interpozicije pacijent se dan prije intervencije podvrgava mehaničkoj i antibakterijskoj pripremi crijeva.
6 Antibakterijska profilaksa (davanje cefalosporina II generacije 1,0 - 1,5 g 1-2 sata prije operacije).
7 Anestezija: U većini slučajeva izbor je endotrahealna anestezija.

8. Dilatacija balona

Obično je balon dilatacija prvi korak u rješavanju opstrukcije, nakon čega slijedi postavljanje privremenog ureteralnog stenta preko strikture na 4 do 6 tjedana.

Vjerojatnost konačnog uspjeha iz ove kombinacije je 55%. Najbolji rezultati iz dilatacije balona može se dobiti uz neishemične prolazne opstrukcije.

Prognoza je pogođena sljedeći čimbenici: trajanje strikture (optimalno do 3 mjeseca), mala duljina suženja.

Komplikacije dilatacije balona su:

1 infekcija.
Nedostatak učinka od intervencije.

9. Endoureterotomija

Operacija se obično izvodi za benigne strikture i ima bolji ishod liječenja u usporedbi s balonskom dilatacijom.

Odgovarajući učinak operacije može se postići u 78-82% bolesnika sa strikturama uretera. Slab učinak operacije može biti sa smanjenom funkcionalnom sposobnošću bubrega (ispod 25% norme), duljinom strikture većom od 1 cm, izraženim sužavanjem lumena uretera (manje od 1 mm u promjeru ).

Postoje dvije opcije za operaciju:

1 Antegradna endoureterotomija.
2 Retrogradna endoureterotomija.

Retrogradna endoureterotomija ne zahtijeva rez kože i manje je invazivna od antegradne.

U eksciziji strikture koristi se tehnika hladnog noža (cold knife), elektrokoagulacije ili lasera.

Na mjestu suženja na cijeloj dubini stijenke napravi se rez, instrument dolazi do tkiva koje okružuje mokraćovod. Rez treba započeti 1-2 cm distalno i završiti proksimalno od suženja.

Disekcija stijenke se izvodi pod kontrolom endoskopa umetnutog u mokraćovod kroz mokraćnu cijev i mokraćni mjehur. Nakon zahvata postavlja se privremeni stent promjera 7F-14F na 4-6 tjedana.

Moguće komplikacije:

1 infekcija.
2 Oštećenje susjednih struktura (žile, crijeva).

10. Postavljanje stenta u ureter

Intraluminalni stentovi se češće koriste u liječenju maligne strikture u bolesnika koji nisu podvrgnuti otvorenom / minimalno invazivnom kirurškom liječenju (s teškom popratnom patologijom, dekompenzacijom kronične patologije).

Uklanjanje stenta iz uretera može biti teško. Ponekad dolazi do spontane migracije stenta.

Prema Liatsikosu, prohodnost uretera obnovljena je u 66% slučajeva. Nakon 1 godine, prohodnost lumena uočena je u 37,8% pacijenata, nakon 4 godine - u 22,7% pacijenata. Stentovi se mogu mijenjati svakih 6-12 mjeseci.

11. Otvorene operacije

Otvorene operacije za obnavljanje lumena uretera:

1 Psoas kuka.
2 zaliska Boari.
3 Ureteroneocistostomija - ekscizija strikture i reimplantacija proksimalnog dijela uretera u mokraćni mjehur.
4 Ureteroureterostomija - stvaranje anastomoze između nepromijenjenih dijelova mokraćovoda (operacija je izvediva uz malu duljinu strikture, pokretljivost mokraćovoda).
5 Ureteropijelostomija - anastomoza između nepromijenjenog dijela uretera i zdjelice bubrega (operacija je izvediva s proksimalnim strikturama manjeg opsega). Kod cicatricijalnih deformiteta zdjelice moguće je izvesti ureterokalistomiju (anastomozu između uretera i čašice zdjelice).
6 Intestinalna interpozicija.

Vjerojatnost stabilnog rješavanja opstrukcije u otvorenom kirurškom zahvatu je 90%.

Moguće komplikacije:

1 Dinamička crijevna opstrukcija.
2 Formiranje urinoma (pararenalna urinarna pseudocista).
3 Curenje mokraće s mjesta anastomoze.
4 Jatrogeno oštećenje crijevne stijenke.
5 Povreda funkcionalnog stanja mokraćnog mjehura (postupkom psoas hitcha, Boari režnja).

Izbor varijante operacije određen je mjestom i opsegom strikture. Terminalne strikture mokraćovoda mogu se liječiti ureteroneocistostomijom, psoas hitchom.

Uz proksimalnu lokalizaciju strikture, moguće je koristiti Boari tehniku koja omogućuje protetsku zamjenu distalnih 10-15 cm uretera.

Za strikture srednjeg dijela mokraćovoda u malom opsegu moguće je izvesti ureteroureterostomiju. Za uspjeh ove operacije važno je formirati anastomozu s minimalnom napetošću, što zahtijeva adekvatnu mobilizaciju mokraćovoda kroz cijelo vrijeme.

Slika 6 - Formiranje ureteroureteroanastomoze. Izvor slike - Medscape.com

Proksimalne strikture mogu se popraviti ureteropijelostomijom (ako duljina mokraćovoda dopušta). Kako bi se smanjila napetost u području anastomoze, operacija se može nadopuniti mobilizacijom bubrega.

S cicatricijalnom deformacijom zdjelice moguće je formiranje anastomoze s patrljkom uretera i čaškom bubrega (ureterokalistomija). Operacije na strikturama proksimalnog uretera mogu se izvoditi iz različitih pristupa (laparotomija, lumbotomija).

11.1. Psoas spojnica

Metoda se koristi u liječenju striktura distalnog uretera (posljednjih 3-4 cm mokraćovoda).

Slika 7 - Shema operacije spajanja psoasa. Izvor ilustracije - http://cursoenarm.net

Koraci operacije:

1 Kožni rez (poprečni Pfannenstielov rez ili donji srednji vertikalni rez).
2 Mobilizacija mokraćnog mjehura
3 Fiksacija mjehura na psoas mišić neresorptivnim šavovima.
4 Ekscizija strikture i replantacija uretera u kupolu mokraćnog mjehura.
6 Ugradnja cistostome izvan kupole mokraćnog mjehura (na slici je prikazana ušivena cistostoma).

11.2. Boari flap

Indikacije:

1 Produžena striktura mokraćovoda.
2 Neuspjeh da se mokraćovod dovoljno mobilizira za formiranje ureterovezikalne anastomoze bez napetosti.

Slika 8 - Shema rada zakrilca Boari. Izvor slike - www.researchgate.net

Koraci operacije:

1 Pristup (srednja laparotomija).
2 Ekscizija suženog dijela uretera.
3 Izrezivanje preklopa sa stijenke mjehura.
4 Prerezani režanj dovodi se do panja uretera kako bi se stvorila anastomoza.
5 Ova metoda omogućuje stvaranje preklopa duljine 12-15 cm i nametanje ureterovezikalne anastomoze bez napetosti.
5 Postavljanje privremenog stenta za vrijeme cijeljenja anastomoze (10-21 dan).
7 Postavljanje drena u područje anastomoze.

Kontraindikacije za izvođenje psoas hitcha i Boari flapa:

1 Naborani mjehur smanjene rastezljivosti.
2 Ograničena pokretljivost mokraćnog mjehura.
3 Strikture uretera iznad ulaza zdjelice.

11.3. Intestinalna interpozicija

Princip operacije je zamjena područja zahvaćenog uretera petljom tanko crijevo.

Operacija se izvodi kada:

1 Proširene strikture mokraćovoda.
2 Proksimalna lokalizacija strikture.
3 Neuspjeh u adekvatnoj mobilizaciji uretera i mokraćnog mjehura.

Kontraindikacije:

1 Kronično zatajenje bubrega (kreatinin u plazmi više od 20 mg/l).
2 Zapreka na putu odljeva mokraće iz mokraćnog mjehura.
3 Kronična upalne bolesti crijeva ( ulcerozni kolitis, Crohnova bolest).
4 Enteritis na pozadini izlaganja zračenju.

Slika 9 - Shema intestinalne interpozicije. Izvor slike - www.icurology.org

Koraci operacije:

1 Pristup (srednja, donja srednja laparotomija).
2 Resekcija uretera sa strikturom.
3 Mobilizacija petlje tankog crijeva (izuzetno je važno održavati odgovarajuću opskrbu petlje krvlju tijekom mobilizacije) i njezino odsijecanje s dvije linearne klamerice.
4 Interpozicija mobilizirane petlje (petlja crijeva služi kao dirigent mokraće od proksimalnog panja uretera do mokraćnog mjehura): stvaranje ureterointestinalnih i vezikointestinalnih anastomoza.
7 Postavljanje drena u područje anastomoze.

11.4. Laparoskopija i robotske operacije

U liječenju striktura sve se više koriste minimalno invazivne tehnike. Laparoskopija zamjenjuje otvorenu operaciju.

Glavne prednosti laparoskopije i robotskih operacija (Da Vinci sustav):

Minimalno invazivno.
Poboljšana vizualizacija kirurškog polja zbog višestrukog povećanja.
Manje šanse za postoperativne komplikacije.
Rana mobilizacija bolesnika nakon operacije.
Manje boravka u bolnici i više kratkoročno rehabilitacija.

12. Postoperativno razdoblje

1 Antibakterijska terapija nastavlja se do uklanjanja postoperativnih drena.
2 Drenaže se uklanjaju s malom količinom iscjetka (manje od 30 ml / dan), u nedostatku izlučivanja mokraće kroz drenažu (procjena razine kreatinina u iscjetku, s izlučivanjem urina, razina kreatinina bit će nekoliko puta veća od normalna razina kreatinin u krvnoj plazmi).
3 U bolesnika nakon endoureterotomije, stentovi se ostavljaju 4-6 tjedana.
4 U bolesnika s novonastalim anastomozama stentovi se ostavljaju 2-3 tjedna.
5 Ovisno o načinu liječenja, razdoblje rehabilitacije može varirati. Otvorena operacija i nekomplicirani tijek postoperativno razdoblje bolesnik je u bolnici 4-10 dana. Kod minimalno invazivnih intervencija (laparoskopija, endoureterotomija) duljina boravka u bolnici se smanjuje na nekoliko dana.

Izdvajamo članak

KongenitalnaKongenitalni megaureter sa strikturom StečenaSekundarne vanjske i unutarnje strikture zbog opstrukcijeVanjskiVanjske strikture nastaju kao posljedica kompresije uretera patološkim procesom izvana. Primarni tumori zdjeličnih organa (cerviks, prostata, mjehur, debelo crijevo) dovode do kompresije mokraćovoda izvana i razvoja znakova opstrukcije. Retroperitonealna limfadenopatija, koja se može razviti kao posljedica onkologije (limfom, rak testisa, rak dojke, rak prostate), najčešće dovodi do razvoja znakova midureteralne opstrukcije. U rijetki slučajevi, s retroperitonealnom fibrozom, fibrozno tkivo raste u retroperitonealnom prostoru s razvojem jednostrane ili bilateralne kompresije mokraćovoda, što dovodi do zatajenja bubrega. UnutarnjiKarcinom prijelaznih stanica (nastao iz epitelne sluznice mokraćovoda) može uzrokovati unutarnju strikturu. Karcinom prijelaznih stanica može se manifestirati samo sa simptomima opstrukcije bubrega na strani lezije. Na pozadini tumorski proces postoji proširenje uretera preko područja opstrukcije. Od prirodebenigniFormiranje strikture na pozadini prolaska kamenca, kirurške traume stijenke uretera, upalnog procesa kod tuberkuloze. MaligniTumori uretera i susjednih organa. Po etiologijijatrogenaEtiologija jatrogenih benignih striktura:
Ureteroskopijom.
Otvorena ili laparoskopska operacija tijekom koje dolazi do slučajnog oštećenja uretera.
Zračenje.
Vanjska ili unutarnja drenaža uretera.
Transplantacija bubrega. NejatrogenaNejatrogeni razlozi za nastanak striktura uključuju urolitijazu (prolazak kamenaca kroz mokraćovod dovodi do ozljede i proliferacije vezivnog tkiva), upalni proces na pozadini tuberkuloze, šistosomijaze itd. Ovisno o lokalizacijiProksimalni Srednji Distalni

Izdvajamo članak
Striktura uretera ponekad može biti asimptomatska, što dovodi do teškog oštećenja bubrega. Najčešće je striktura komplicirana dodatkom infekcije, stvaranjem kamenca.
Trenutno postoji veliki broj metoda za proučavanje strikture, koje nam omogućuju procjenu duljine, stupnja opstrukcije uretera, funkcionalnog stanja bubrega i dobivanje podataka o histologiji.
Izbor opcije operacije trebao bi se temeljiti na podacima pregleda.
Za male strikture moguće je koristiti stentiranje, balon dilataciju, endoureterotomiju.
Otvorene operacije popraćene su upornim uklanjanjem opstrukcije, ali imaju velika vjerojatnost teške komplikacije.
Sve više se laparoskopske tehnike koriste za liječenje struktura uretera, što je popraćeno izraženim smanjenjem učestalosti komplikacija i brzim oporavkom pacijenta.

Kada se dijagnosticiraju patologije organa mokraćnog sustava, ponekad se pacijentu uklanja mokraćovod kako bi se normalizirao rad cijelog sustava. Operacije na ovom unutarnjem organu provode se u slučajevima kada je potrebno obnoviti anatomska struktura ureter ili ako postoje patologije u razvoju, zbog čega je organ savijen ili uvijen. Operacija se često propisuje nakon traumatske ozljede, upala ili prethodna operacija organa genitourinarnog sustava. Kirurški zahvat se izvodi kada se urin ne može normalno izlučiti i nakuplja se u mjehuru i bubrezima. Ovisno o bolesti i stupnju patologije, propisane su različite vrste operacija.

Priprema intervencije

U medicini operacije na mokraćovodu nisu rijetke i raširene. U većini slučajeva, samo uz pomoć plastične kirurgije moguće je vratiti normalnu funkciju mokraćnog sustava i vratiti osobu u normalan život. S obzirom na postojeću bolest, mjesto ozljede i stupanj, individualne karakteristike strpljivo, postoji mnogo vrsta kirurška intervencija.

Odgovarajuću varijantu kirurške intervencije odabire liječnik nakon složena dijagnostika i postavljanje točne dijagnoze.

Prije operacije indicirana je potpuna parenteralna prehrana.

Prije operacije pacijent treba pripremiti tijelo. Prije svega, eliminirajte znakove zatajenja bubrega u kronični oblik i stabilizirati pacijenta. S blokadom mokraćovoda često se opaža pijelonefritis, koji zahtijeva liječenje antibakterijskim lijekovima. Ako je pacijentu indicirana crijevna plastična kirurgija, tada dva tjedna prije operacije mora slijediti strogu dijetu koja ograničava unos vlakana.

Prije operacije potrebno je očistiti crijeva, poduzeti preventivne mjere za uklanjanje upalnog procesa. Za to pacijent prolazi tečaj antibiotske terapije. Ovi lijekovi utječu na nepovoljnu mikrofloru unutarnji organ. Pacijentu je nekoliko dana prije operacije prikazana parenteralna prehrana, u kojoj hranjive tvari primjenjuje se intravenozno, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Operacija na ureteropelvičnom segmentu

Postoji mnogo vrsta operacija na ureteru u području ureteropelvicnog segmenta. Ovisno o stupnju oštećenja, stanju bolesnika, mjestu i drugim čimbenicima, propisuje se kirurška intervencija odgovarajuće vrste. Liječnici provode ekstramukoznu ureterotomiju, koja je indicirana za blagu hidronefrozu, koja je nastala zbog poremećene funkcije otvora pijeloureteralnog sfinktera. Medicina poznaje i druge vrste operacija u ovom području unutarnjih organa:

Intubacijska ureterotomija je usmjerena na uklanjanje striktura u zdjeličnoj regiji unutarnjeg organa.
Marionova kirurška intervencija uključuje disekciju suženog dijela organa. Izrezivanje se vrši duž svih slojeva uretera, zatim se uvodi endotrahealna cijev koja prolazi kroz zdjelicu.
Vanjska pijeloureteroplastika je usmjerena na proširenje ovog segmenta uzdužnom ekscizijom stijenke organa u području strikture.
Ureteroliza se izvodi kada postoje periureteralne adhezije koje komprimiraju ureter. Operacija se izvodi pincetom ili skalpelom, koji uklanjaju priraslice.
Denervacija bubrežne pedikule, koja se izvodi pomoću lumbalnog reza. Bubrežna pedikula je izolirana iz masnog tkiva i izolirana su okolna živčana vlakna.

U medicini postoji Fengerova operacija, koja podrazumijeva disekciju strikture duž stijenke zdjelice do mokraćovoda. U rez se umetne drenažna cijev, a nastala rana se zašije. Stewartova kirurška intervencija je indicirana za adhezivna bolest. Izvode se Schwitzer i Foley operacije koje uključuju rez zdjelice i uretera s njihovom naknadnom plastičnom operacijom.

Uklanjanje kamenaca iz uretera

Uklanjanje kamenaca ureteroskopijom smanjuje rizik od recidiva.

Nedavno je moguće ukloniti kamence iz mokraćovoda bezbolnim metodama koje smanjuju rizik od recidiva. Popularne metode uklanjanja kamenaca su ureteroskopija, litotripsija i otvorena operacija. Ureteroskopija je indicirana za pacijente čija veličina kamena ne prelazi 1 cm. Postupak se provodi pomoću ureteroskopa i kamere koja prikazuje što se događa na ekranu. Prije operacije pacijentu se daje lokalni odn opća anestezija jer je proces bolan.

Litotripsija

Litotripsija se izvodi pomoću valova koji imaju destruktivni učinak na formirane kamenje. Ovisno o vrsti i strukturi kamena postoje različiti tipovi litotripsija. Ova metoda je bezbolna, ali se koristi za male kamenje koji imaju relativno labavu strukturu. U medicini se razlikuju daljinska, kontaktna, laserska, ultrazvučna i pneumatska litotripsija. Ova metoda uklanjanja kamenaca nije prikladna za svakoga i kontraindicirana je za žene u položaju, pacijente koji teže više od 130 kg, one koji imaju poremećeno zgrušavanje krvi.

Otvorena operacija

Laparoskopska kirurgija je manje bolna i uključuje nekoliko malih rezova.

Otvorena operacija na mokraćovodu koristi se iznimno rijetko, u posebno teškim slučajevima. Provodi se u slučaju recidiva, s velikim kamenjem ili u slučaju suppurationa. Kirurška intervencija provodi se u općoj anesteziji, jer uključuje rezanje trbušne šupljine pacijenta. U posljednje vrijeme ovu metodu pomiče laparoskopsku kirurgiju, koja uključuje nekoliko malih rezova. Ova vrsta operacije je manje bolna, a vrijeme rehabilitacije je pojednostavljeno.

Rekonstruktivna kirurgija

Ureteroliza

Kod ureterolize se izvodi kirurški zahvat u kojem se oba ili jedan mokraćovod oslobađaju od nastalog fibroznog tkiva, budući da komprimira kanale i dovodi do opstrukcije. Zahvat je robotiziran i izvodi se pomoću kamere i malih instrumenata koji se ubacuju u pacijenta kroz rezove na trbuhu. Izrezuje se ožiljno tkivo, nakon čega slijedi oslobađanje uretera. Kirurg tada omota organ masno tkivo za povećanje protoka krvi i vraćanje normalne funkcije uretera. Ako se pojavi novo ožiljno tkivo, masni režanj će zaštititi mokraćovod od ponovnog nastanka.

Ureteroureteroanastomoza

Ova kirurška intervencija indicirana je u slučaju stenoze ili traume mokraćovoda u kojem je došlo do oštećenja. Tijekom operacije se na krajevima unutarnjeg organa napravi kosi rez, a zatim se šivaju na kateteru koji se ubacuje u mokraćovod. Kosi dio se koristi za pružanje anastomoze većeg promjera. Ova vrsta reza sprječava nastanak striktura. Nakon tjedan dana pacijentu se uklanja kateter i vraća se normalna funkcija uretera.

Ureterocistoneostomija ili ureterocistoanastomoza radi se u slučaju traume srednjeg dijela mokraćovoda. Kirurški zahvat se provodi na nekoliko načina. Najčešće kirurg proteže bubrežni kraj unutarnjeg organa do mokraćnog mjehura, a zatim ga fiksira nitima za otapanje. Tijekom operacije koristi se mala udlaga koja se skida tjedan dana nakon operacije. Kod žena se ova operacija izvodi kroz rodnicu.

Takva se operacija također provodi kroz trbušne šupljine(abdominalni put) u slučajevima kada je pacijent prethodno bio podvrgnut operaciji uklanjanja ginekološka bolest. Uz bilo koju vrstu kirurške intervencije, zadatak kirurga je stvoriti snažnu anastomozu koja će se dobro nositi s funkcijom izlučivanja mokraće.

KIRURSKI PRISTUP URETERU

Svi kirurški pristupi ureteru mogu se podijeliti u tri skupine: ekstraperitonealni, transabdominalni i kombinirani. Izbor operativnog pristupa mokraćovodu ovisi o mjestu patološkog procesa i opsegu predložene kirurške intervencije (slika 12-333). Za kirurške intervencije na lumbalnom i ilijačnom ureteru obično se koriste rezovi Fedorova I Izrael te za otkrivanje donjeg uretera – incizije Pirogova, Tsulukidze I Keya.

Pristup Fedorova počinje ispod XII rebra,

ide najprije bliže rubu iliokostalnog mišića (tj. iliocostalis), a zatim na razini prednje aksilarne linije prelazi na prednji zid trbuha paralelno s ingvinalnim (pupartova) paket. Zatim se poprijeko presiječe vanjska trećina mišića rectus abdominis i napravi rez uzdužno do stidne kosti. Ovaj rez daje širok pristup lumbalnim, ilijačnim i zdjeličnim ureterima (slika 12-333, 1).

Rez Pirogov počevši od razine prednjeg

gornja ilijačna kralježnica i vod 4 cm iznad ingvinalnog nabora paralelno s njim kroz kosne i poprečne mišiće do vanjske

Riža. 12-333 (prikaz, stručni). Rezovi za otkrivanje uretera. jedan -

rez Fedorova, 2 - rez Izrael 3 - rez Pirogov, 4 - rez Tsulukidze, 5 - rez Keya.(Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

rub stopala pravog mišića. Nakon toga se secira poprečna fascija trbušne šupljine, potrbušnica se gurne prema gore i prema unutra, te se otkrije mokraćovod. Ovim pristupom mokraćovod se može mobilizirati do samog mjesta njegova ušća u mjehur (sl. 12-333, 3).

Rez Tsulukidze početi na dvije poprečne

prstom ispod razine pupka od točke koja se nalazi jednim poprečnim prstom prema van od bočnog ruba mišića rectus abdominis. Od vrha do dna, rez se postupno približava rektusnom mišiću i duž bočnog ruba potonjeg doseže pubični tuberkul odgovarajuće strane. Gornji dio reza vodi se ispupčenjem prema unutra, a donji dio prema van. Nakon rezanja kože s potkožnim tkivom, aponeuroza vanjskih kosih, unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića secira se i prodire u retroperitonealno tkivo. Vanjski rub reza, zajedno sa širokim mišićima, tupim se kukama izvlači prema van. Tupim putem, parijetalni list potrbušnice se ljušti prema unutra, nakon čega prodire u ilijačnu fosu, a zatim u subperitonealni dio male zdjelice (sl. 12-333, 4).

Rez Keya Dužine 10-12 cm izvodi se duž srednje linije iznad simfize. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze, rectus abdominis mišići se uzgajaju tupim kukama i secira se poprečna fascija. Peritoneum se tupim putem ljušti prema gore do bifurkacije zajedničke ilijačne arterije, gdje se nalazi i mobilizira mokraćovod (sl. 12-333, 5).

Ako se tijekom operacije planira izvršiti revizija bubrega, Derevianko preporučuje korištenje rezanja duž vanjskog ruba mišića rectus abdominis od obalnog luka do pubičnog tuberkula (slika 12-334).

Za otkrivanje zdjelice uretera

koliko je široko dostupan Hovnatanyan, slično pristupu Pfannenstiel(pristup preko Hovnatanyan provodi 1 cm iznad maternice, a pristup uzduž Pfannenstiel - uz prirodni poprečni kožni nabor 3-4 cm iznad maternice). Za seciranje kože i potkožnog tkiva koristi se lučni rez dužine 15-18 cm iznad stidnog zgloba. Prema kožnoj inciziji aponeuroza se secira i njezin gornji režanj se ljušti prema gore od mišića rektusa. Dalje glupo odvojite rektus i piramidalne mišiće. Peritoneum je ljušten

Riža. 12-334 (prikaz, stručni). Rezovi za otkrivanje zdjeličnih uretera. 1 - s revizijom bubrega Derevyanko, 2 - pristup Hovnatanyan.(Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

jut gore i do srednje linije (slika 12-335). Prednosti ovog reza su niska trauma i sposobnost manipulacije oba uretera. Nedavno se koriste manje traumatični kosi varijabilni rezovi bez transekcije mišića za pristup gornjim i donjim dijelovima uretera.

REZEKCIJA I ŠIVANJE URETERA

Tehnika. Prethodno se ureteralni kateter umetne u odgovarajući ureter. Jedan od gore opisanih pristupa otkriva

yut retroperitonealni prostor. Pomoću katetera lako se pronalazi mokraćovod i izolira se njegov suženi dio od okolnih tkiva. Ako je suženo područje malo, reže se uz prednji zid u uzdužnom smjeru i šije u poprečnom smjeru (vidi sliku 12-335).

U slučajevima kada na mjestu suženja mokraćovoda postoje cicatricijalne promjene, zahvaćeno područje se resecira. Prethodno se provjerava da li je moguće bez napetosti spojiti distalni i proksimalni kraj uretera. Na proksimalni kraj mokraćovoda nanosi se meka stezaljka, a suženo područje se izrezuje unutar zdravih tkiva. Nakon toga prijeđite na šav mokraćovoda. Prije šivanja u proksimalni kraj mokraćovoda uvodi se prethodno uveden endoskopski ureteralni kateter. Mokraćovod se polaže na mjesto, njegovi se krajevi približavaju jedan drugome i kraj do kraja zašivaju kroz adventiciju i mišićnu membranu (slika 12-336, a). U području takvog šava, s normalnim lumenom mokraćovoda, u budućnosti se može razviti suženje, pa se za šivanje krajeva mokraćovoda od kraja do kraja mokraćovod može secirati ne poprečno, već u kosi smjer (slika 12-336, b).

Možete zašiti s uvođenjem proksimalnog kraja uretera u distalni. U takvim slučajevima, kraj distalnog segmenta mokraćovoda duž njegove prednje stijenke secira se 1 cm u uzdužnom smjeru. Prednja i stražnja stijenka proksimalnog segmenta mokraćovoda, odmaknuta od ruba za 1-1,2 cm, ušiveni su šavovima u obliku slova U. Njihovi slobodni krajevi prolaze kroz bočne stijenke distalnog segmenta uretera (slika 12-337, a).

Riža. 12-335 (prikaz, stručni). Proširenje suženog dijela uretera, a - disekcija suženja u uzdužnom smjeru, b - šivanje diseciranog područja u poprečnom smjeru. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Riža. 12-336 (prikaz, stručni). Proširenje suženog dijela uretera, a - šivanje od kraja do kraja segmenata uretera, b - za povećanje lumena, ureter se izrezuje u kosom smjeru. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Šavovi su zategnuti, uvodeći središnji kraj uretera u periferni. Nametnuti dodatne prekinute šavove na anastomozu.

Za šivanje mokraćovoda s kraja na stranu, kraj donjeg segmenta mokraćovoda se veže, njegova prednja stijenka secira u uzdužnom smjeru. Kraj gornjeg segmenta zašiven je šavovima u obliku slova U, čiji su slobodni krajevi ušiveni kroz rez kroz stijenke distalnog segmenta mokraćovoda (Sl. 12-337b). Niti su zategnuti i vezani, uranjajući središnji segment uretera u distalni. Rubovi incizije su zašiveni za zid invaginiranog segmenta.

Prilikom bočne anastomoze krajevi oba segmenta mokraćovoda se vežu, njihove bočne stijenke režu u uzdužnom smjeru za 1 cm Rubovi incizije proksimalnog segmenta mokraćovoda su šivani prekinutim šavovima. do rubova distalne rane (Sl. 12-337, c).

Izbor metode šivanja segmenata uretera povezan je s lokalizacijom oštećenja, njegovim opsegom, stanjem bubrega i uvjetima za izvođenje operacije. Operacija se završava dovođenjem drenažne cijevi na mjesto šava i šivanjem rane. Brojni autori preporučuju da se urin preusmjeri pijelonefrostomijom sve dok rana mokraćovoda ne zacijeli.

držači iznad i ispod kamena. Dva provizorna šava postavljaju se na strane predloženog reza, a zid mokraćovoda se uzdužno reže između njih. Budući da su ureteralni kamenci gotovo uvijek praćeni periureteritisom, rez se ne radi iznad kamena, već iznad ili ispod njega (Sl. 12-338). Nakon uklanjanja kamenca, provjerava se prohodnost mokraćovoda. Nakon što se uvjeri u njegovu prohodnost, na rubove reza postavljaju se nodalni šavovi. bez utjecaja na sluznicu. Nakon šivanja, ureter se postavlja na mjesto. Na mjesto operacije dovodi se drenažna cijev i rana se šije. Kako bi se izbjegle rane od proleža i perforacija ilijačnih žila, drenažna cijev se od njih izolira s gazom.

U slučaju loše prohodnosti terminalnog uretera, radi se donja intubacijska ureterotomija.

Tehnika. Prije operacije, ako je moguće, provodi se kateterizacija uretera. Nakon ureterolitotomije, kraj katetera se izvlači u ureterotomijski rez, a polietilenska cijev se provlači antegradno. Proksimalni kraj cijevi prolazi kroz mokraćovod) "iznad mjesta njezina reza. Distalni kraj se uklanja kroz vanjski otvor uretre i ostavlja 5-6 dana.

URETEROTOMIJA

Tehnika. Prema jednom od gore opisanih pristupa otvara se retroperitonealni prostor. Pronalaze ureter, izoliraju ga od vlakana, donose gazu ili gumu

Riža. 12-337 (prikaz, stručni). šav uretera, a - šav uretera s uvođenjem proksimalnog segmenta u distalni prema vrsti odvodne cijevi, b - anastomoza uretera s kraja na stranu; c - bočna anastomoza uretera. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Riža. 12-338 (prikaz, stručni). Ureterotomija. Mokraćovod se uzima na držače i otvara uzdužno. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

URETOROSTOMIJA Metoda Matizena

Tehnika. izrezati Fedorova otvara se retroperitonealni prostor i izolira gornji dio uretera. Nakon toga se secira stijenka mokraćovoda i rubovi njegove rane zašiju na lumbalne mišiće i kožu (Sl. 12-339). Kroz ranu uretera u zdjelicu se uvodi kateter i rana se šije. Prilikom primjene privremene fistule uretera, rubovi njegove rane nisu zašiveni za kožu.

OPERACIJA URETERALNOG TRANSFERA

Transplantacija uretera (ureterocistoneostomija) može se izvesti na koži, mokraćnom mjehuru i crijevima. dodirujući razne metode ureterocistoneostomijom, potrebno je istaknuti da pri šivanju mokraćovoda na sluznicu mokraćnog mjehura često nastaju strikture. Da bi se izbjegla ova komplikacija, potrebno je da distalni kraj mokraćovoda stoji u šupljini mokraćnog mjehura 1,5-2 cm, ili ga treba koso prerezati ili rascijepiti kao riblja usta.

Bit operacije Matizena je izrezati pravokutnog oblika preklop sa stijenke mjehura, koji se presavija u šupljinu mjehura i u nju se stavlja mokraćovod. Središnji kraj mokraćovoda duž njegove prednje stijenke je urezan i fiksiran rijetkim šavovima na formirani režanj. Defekt u mokraćnom mjehuru se zašije, stvarajući ušće uretera u obliku bradavice (Sl. 12-340). Urin se drenira kroz suprapubičnu fistulu.

Put Hilla

brdo modificirao tehniku Matizena.

Nakon prelaska mokraćovoda, ureteralni kateter se uvodi u njegov središnji kraj (Sl. 12-341. a), adventicija i mišićna membrana se izrezuju za 1-2 cm (Sl. 12-341b). Preostala sluznica je izvrnuta, formirajući bradavicu (sl. 12-341, c). Bradavica kroz otvor napravljen u mjehuru prolazi u mjehur i prišiva se na unutarnju površinu njegove stijenke (Sl. 12-341, d). Za preusmjeravanje mokraće u mokraćni mjehur ubacuje se trajni kateter ili se primjenjuje cistostoma.

Put Boari

Tehnika. Nakon mobilizacije odgovarajuće polovice mokraćnog mjehura i zdjeličnog uretera, potonji se presječe unutar zdravih tkiva. Njegov distalni kraj je vezan. U središnji kraj umetnuta je tanka drenažna cijev koja

Riža. 12-340 (prikaz, stručni). Ureterocistoneostomija po Matizen. 1 -

linija izrezivanja preklopa iz mokraćnog mjehura, 2 - kraj središnjeg segmenta mokraćovoda položen je u režanj mjehura i fiksiran, 3 - formirana bradavica u šupljini mjehura. (Iz: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacija na organima genitourinarnog sustava. - M., 1972.)

Riža. 12-341 (prikaz, stručni). Ureterocistoneostmija prema Brdo(objašnjenje u tekstu).

fiksiran na ureter prekinutim šavovima na samom njegovu rubu (slika 12-342, a). Zatim duž anterolateralne površine odgovarajuće polovice mjehura 2,5-3 cm u poprečnom smjeru izrezuje se režanj čija noga leži na posterolateralnoj stijenci mjehura. Poklopac se okreće prema gore, podešava mu se duljina, a ureter se postavlja i fiksira na njegov rub. Zatim se režanj presavije u cijev i zašije prekinutim katgutnim šavovima (sl. 12-342, b). Defekt mokraćnog mjehura šiva se prekinutim katgutnim šavovima u uzdužnom smjeru kroz sve slojeve stijenke mjehura. Drenažna cijev se ostavlja u ureteru 10-12 dana. Njegov distalni kraj kod žena se uklanja kroz mokraćnu cijev, u muškaraca - kroz dodatni rez na prednjoj stijenci mjehura.

S plastikom Boari može se zamijeniti preklopom mjehura do 6-7 vidi terminalni ureter. Nedostaci ove operacije su da kada se ureter zašije u cistični režanj, različita tkiva dolaze u dodir jedno s drugim: sluznica mokraćnog mjehura i adventicija mokraćovoda. Na temelju toga niz autora (Frumkin, Kan i drugi) preporučuju uklanjanje sluznice slobodnog kraja režnja za 1-1,5 cm.Mokraćovod se postavlja na demukoziranu posteljicu i njegov rub se šije na sluznicu mokraćnog mjehura tako da se sluznica mokraćovoda poklapa sa sluznicom mokraćnog mjehura.

Operacija Demel

Tehnika. Zdjelični dio odgovarajućeg uretera je izložen i presječen unutar zdravih tkiva. Nakon toga, prema jednoj od dolje opisanih metoda, mokraćni mjehur se ekstraperitonizira i secira u poprečnom smjeru (Sl. 12-343a). Kraj središnjeg segmenta mokraćovoda se rascijepi i implantira Gornji dio mjehur. Rez mokraćnog mjehura se šije u uzdužnom smjeru (Sl. 12-343, b). Urin se drenira iz mjehura kroz dodatni otvor na prednjoj stijenci mjehura. Defekt prednjeg zida je zatvoren na uobičajen način.

Povlačenje mokraćnog mjehura do psoas mišića je poželjnije od rekonstrukcije mokraćovoda s preklopom mjehura. Samo u rijetkim slučajevima defekt uretera je toliko velik da povlačenje mjehura prema gore nije dovoljno za stvaranje ureteroneocistoanastomoze. Alternativne intervencije u takvim slučajevima su nametanje ureteroureteroanastomoze, spuštanje bubrega i autotransplantacija bubrega. Relativna kontraindikacija do rekonstrukcije mokraćovoda s preklopom mokraćnog mjehura - njegov mali volumen, osobito kod neurogene disfunkcije.

Kada su zahvaćena oba mokraćovoda, transureteroreterostomija se kombinira s povlačenjem mokraćnog mjehura i fiksiranjem na psoas mišić ili rekonstrukcijom mokraćovoda režnjem mokraćnog mjehura. Nedostatak duljine uretera može se popuniti dodatak. Zamjena uretera s ileumom se rijetko koristi.

Sl. 1. Uretralni kateter se postavlja i spaja na posudu koja sadrži tekućinu i umotava u sterilnu pelenu

A. Položaj bolesnika - na leđima. Uretralni kateter se postavlja i spaja na posudu koja sadrži tekućinu i umotava u sterilnu pelenu.

Rez se radi uzimajući u obzir lokalizaciju ožiljaka nakon prethodnih operacija na mokraćnom sustavu. Češće pribjegavaju srednjem rezu ili poprečnom rezu u donjem dijelu trbuha.

B. Pomaknite peritoneum zajedno sa spermatična vrpca ili okrugli ligament maternice medijalno, otkrivajući nepromijenjeni ureter iznad defekta, obično na ili iznad razine bifurkacije zajedničke ilijačne arterije. Mokraćovod se uzima na gumeni držač i izolira u smjeru mjehura za potrebnu duljinu.

U slučaju ponovljenog kirurškog zahvata, kada je ureter okružen ožiljnim tkivom i postoji visok rizik od oštećenja ilijačne vene tijekom peritonealne retrakcije, poželjno je pristupiti ureteru transperitonealnim pristupom kroz donji srednji rez. Slijepo crijevo ili sigmoidni kolon se povlači medijalno, stražnji peritoneum se otvara duž lateralnog kanala i mokraćovod je izložen iznad ilijačnih žila u distalnom smjeru od mokraćnog mjehura.

Prilikom izrezivanja režnja mokraćnog mjehura preporučljivo je posegnuti za hidropreparacijom kako bi se olakšalo odvajanje peritoneuma od posterolateralnih stijenki mjehura. Dodijelite i prijeđite ostatke urahusa.

sl.2. Ako je potrebno, izrežite zahvaćeni dio uretera

Po potrebi se zahvaćeni dio mokraćovoda izrezuje, a na proksimalni, nepromijenjeni kraj stavlja se držač šava. Distalni kraj je vezan.

Mjehur je potpuno mobiliziran, na strani suprotnoj od režnja koji se izrezuje, podvezuju se gornji i po potrebi donji neurovaskularni snopovi. Neotvoreni mjehur u obliku cijevi pomiče se prema gore kako bi se procijenila mogućnost povlačenja i šivanja na psoas mišić. Ako nije moguće povući mjehur do nepromijenjenog mokraćovoda, iz stijenke mjehura se izrezuje preklop. Mjehur se napuni tekućinom i pomoću mjerne trake određuje se duljina preklopa potrebna za kompenzaciju defekta mokraćovoda – udaljenost od stražnje stijenke mjehura do proksimalnog kraja transektiranog mokraćovoda.

Vrh režnja trebao bi biti širok 2 cm, odnosno 3 puta veći od promjera mokraćovoda, kako bi se izbjegla kompresija mokraćovoda u cijevi koja je nastala od režnja. Širina preklopa u podnožju je najmanje 4 cm.Omjer širine i duljine preklopa treba biti 2:3. Preklop je postavljen poprečno; ako je potrebno nadoknaditi značajnu duljinu uretera, radi se kosi ili S-oblik stijenke mjehura. Konture predloženog preklopa označene su posebnim markerom.

Stavite 2 držača šavova na udaljenosti od 4 cm jedan od drugog na predviđenu bazu preklopa. Što je preklop duži, to bi njegova baza trebala biti šira. Poklopac ne smije uključivati ožiljno tkivo na stijenci mjehura. Na predviđeni vrh režnja, mjereno mjernom trakom, stavljaju se još 2 šava. Zatim se elektrokauterom označavaju konture režnja, što omogućuje koagulaciju površinskih žila stijenke mjehura. Tekućina iz mjehura se evakuira.

Stjenka mokraćnog mjehura secira se električnim nožem duž distalne konture režnja medijalno od držača šavova. Na kutove režnja stavljaju se 2 dodatna držača šavova i stjenka mjehura se reže do baze režnja. Male krvareće žile su koagulirane, velike su vezane tankom catgut niti. Područja s upitnom opskrbom krvlju su odsječena. Tanka PVC cijev se uvodi u kontralateralni ureter. Stjenka mokraćnog mjehura zašivena je 3-0 sintetičkim upijajućim šavom distalno od baze režnja, povlačeći mjehur prema tetivi psoasa.

sl.3. Za formiranje submukoznog tunela dovoljne duljine potrebno je da se režanj mokraćnog mjehura i ureter međusobno preklapaju za najmanje 3 cm.

Za formiranje submukoznog tunela dovoljne duljine potrebno je da se režanj mjehura i mokraćovod nađu za najmanje 3 cm. krvne žile iz bubrežne zdjelice. Ako je duljina mokraćovoda nedovoljna, tunel se ne formira i kraj mokraćovoda se zašije na rub režnja mjehura. Ako je duljina uretera za to nedovoljna, bubreg se mobilizira unutar Gerotine fascije i pomiče 4-5 cm prema dolje. U svim slučajevima treba izbjegavati napetost mokraćovoda.

Laheya škare formiraju submukozni tunel dužine 3 cm, zatim kraj škara perforira sluznicu. Infiltracija submukoze fiziološkom otopinom olakšava stvaranje tunela. Na kraj škara stavite široki kraj tanke 8F vinil kloridne cijevi i provucite je kroz tunel prema gore.

sl.4. Krajevi šava postavljeni na mokraćovod se vežu za cijev i mokraćovod se provlači niz tunel.

Krajevi držača šava koji se stavlja na mokraćovod se vežu za cijev i mokraćovod se provlači niz tunel. Kraj mokraćovoda je koso odrezan i razrezan uzduž.

sl.5. Kraj režnja je sintetičkim upijajućim koncem fiksiran na psoas minor mišić i njegovu tetivu.

A. Kraj režnja je fiksiran na psoas minor i njegovu tetivu sintetičkim resorptivnim šavom 3-0 kako se ne bi zahvatili ilioingvinalni i genitofemoralni živci u šavu.
B. Kraj mokraćovoda je fiksiran na zid mokraćnog mjehura sintetičkim upijajućim šavom 4-0, hvatajući submukozu i mišićni sloj stijenke mjehura. Anastomoza se formira nanošenjem dodatnih 3-4 prekinuta šava na sluznicu.

sl.6. Tanka PVC cijev se uvodi kroz ureter do bubrežne zdjelice.

Tanka vinilkloridna cijev se uvodi kroz ureter do bubrežne zdjelice, koja se fiksira 3-0 catgut koncem na sluznicu režnja distalno od anastomoze. Slobodni kraj cijevi se izvodi kroz protuotvor u stijenci mjehura i prednje strane trbušni zid, fiksiran na kožu svilenim koncem 2-0. Suprapubični Maleko ili Foley kateter se provlači kroz dodatni protuotvor u trbušnoj stijenci i zidu mjehura koji se šije na kožu.

Režanj se šije u obliku cijevi kontinuiranim šavom 4-0 catgut koncem, bez hvatanja sluznice, defekt stijenke mjehura se šije na isti način. Adventicija i mišićni sloj stijenke mokraćnog mjehura šivaju se drugim redom prekinutih šavova sintetičkim upijajućim šavom 4-0. Nekoliko dodatnih šavova povezuje kraj režnja mjehura s adventicijom mokraćovoda. Mora se osigurati da je mjehur na dnu cijevi čvrsto pričvršćen za psoas tetivu. Drenažna cijev se uvodi u retroperitonealni prostor kroz dodatni protuotvor. Ako je korišten laparotomijski pristup, peritoneum se šije, ali se drenažne cijevi uklanjaju ekstraperitonealno. Ureteralni stent se uklanja 8. dan nakon operacije, a nakon još 2 dana, u nedostatku iscjetka iz rane, uklanja se suprapubični kateter.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Na oštećenje suprotnog uretera može se posumnjati pojava boli i subfebrilne temperature. Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se ekskretorna urografija i ultrazvuk.

Infekcija se može razviti nakon uklanjanja ureteralnog stenta mokraćni put iz visoka temperatura. U takvim slučajevima propisuju se antibiotici. Uz trajnu infekciju, koja ukazuje na opstrukciju anastomoze, radi se ultrazvuk i perkutana punkcija nefrostomije. Curenje urina obično dolazi iz rane mokraćnog mjehura koja curi, a ne iz anastomoze. U tom slučaju, suprapubični kateter se ne uklanja sve dok curenje ne prestane. Ako se i dalje nastavi, radi se cistografija i ekskretorna urografija kako bi se utvrdilo mjesto curenja i uzrok. Ako šavovi anastomoze ne uspije, ureter se intubira pod kontrolom cistoskopa; ureteralni stent se ostavi 5-10 dana. U nekim slučajevima može biti potrebna nefrektomija. Zbog cicatricijalnog procesa moguća je kasna striktura kod koje je indicirana kirurška revizija, a u slučaju kasne dijagnoze nefrektomija.

Često su poremećaji komplicirani kršenjem prirodnog odljeva urina iz bubrežna zdjelica u mjehur.

Opstrukcija mokraćovoda nastaje zbog upalnih procesa, kamenaca, neoplazmi, adenoma, ginekoloških patologija tijekom trudnoće.

Kako bi se izbjegle komplikacije poput onih povezanih sa stagnacijom mokraće, pacijentima se savjetuje postavljanje stenta u mokraćovod.

Uređaj eliminira okluziju bilo kojeg dijela kanala i uspostavlja adekvatan transport urina.

Stent je uska metalna, polimerna ili silikonska cijev koja se lako širi kako bi odgovarala obliku uretera. Duljina konstrukcije je od 10 cm do 60 cm.

Ureteralni stent

Silikonski dilatator smatra se optimalnim za kratko vrijeme nošenja, jer na takav materijal manje utječu soli urina. Nedostatak ove vrste stenta je što se teško fiksira.

Ako se treba koristiti terapija Dugo vrijeme, poželjno je uvesti metalni dilatator, budući da brzo oblaganje materijala epitelom sprječava pomicanje uređaja.

Konstrukt se uvodi u ureter u sterilnim bolničkim uvjetima na dva načina:

retrogradno;
antegradno.

retrogradni način

Metoda se koristi za zbijanje zidova uretera, tumora, patološke trudnoće.

Cijev stenta se ubacuje u kanal kroz mjehur.

Za trudnice, češće u kasnijim fazama, stentiranje se propisuje za lošu drenažu mokraće i uz prijetnju, pazeći na hipoalergenski dizajn. Cjevčica se kontrolira ultrazvukom mjesečno. Stent se uklanja 30 dana nakon poroda.

Postavljanje stenta u ureter je popraćeno malom nelagodom. Pacijentu nije potrebna opća anestezija i predoperacijski zahvati, osim ograničenja unosa tekućine i hrane dan prije.

Anestezija bi trebala biti lokalna dikainom, lidokainom ili novokainom. Dovoljno je postići opuštanje sfinktera mokraćnog sustava. Djeca se stentiraju u općoj anesteziji.

Prije manipulacije, mokraćni mjehur se kateterizira radi praćenja izlučivanja.

Ako se tijekom procesa oslobodi krv ili gnoj, postupak se prekida, a pacijent se dalje pregledava, jer nečistoće u mokraći onemogućuju vizualizaciju mokraćovoda.

Za kontrolu umetanja stenta u lumen mokraćovoda i za procjenu opstrukcije kanala, urolog koristi cistoskopski uređaj umetnut kroz uretru.

Nakon zahvata uklanja se cistoskop i radi se RTG mokraćovoda radi provjere položaja dilatatora. Kliniku možete napustiti istog dana.

Treba napomenuti da nakon bilo kakve anestezije ne možete voziti automobil. Na dan operacije nosite udobnu, široku odjeću.

Antegradna metoda

Ako su mokraćni organi traumatizirani, mokraćna cijev nije prohodna i umetanje prvom metodom nije moguće, koristite alternativnu metodu stentiranja.

Dizajn se uvodi u bubreg kroz rez s rezom u lumbalnoj regiji.

Za daljnji otjecanje mokraće, jedan kraj cijevi spušta se u vanjski spremnik. Instalacija je kontrolirana rendgenskim snimkom.

U slučaju neželjenih reakcija ili odbacivanja nakon operacije, zatvoreni kateter se ostavlja tri dana. Ova metoda zahtijeva opću anesteziju i boravak u bolnici 2 dana.

Trajanje instalacije ekspandera je od 15 do 25 minuta. Vrijeme fiksiranja strukture mokraće ovisi o stanju pacijenta.

Mora se naglasiti da je operacija umetanja i učvršćivanja stenta obično jednostavna i uglavnom završava uspješno.

Komplikacije

Na privremeno neželjeni učinci, na pozadini postoperativnog edema, koji zahtijeva promatranje, uključuju:

sužavanje i grč lumena kanala;
bol u donjem dijelu leđa;
nečistoće krvi u urinu;
porast temperature.

Ove pojave prolaze za tri dana. Nakon stentiranja, kako bi se isključili stagnirajući procesi u drenažnom sustavu i bubrezima, propisan je pojačani režim pijenja.

Zarazne teške komplikacije opažene su u bolesnika s kroničnim bolestima mokraćnih organa. Kako bi se spriječila egzacerbacija, prije zahvata propisuju se antibiotici.

Ostale komplikacije nisu česte i povezane su s instalacijom ili karakteristikama materijala konstrukcije. U nekim slučajevima čak morate ukloniti strukturu.

Nakon ugradnje stenta u ureter, komplikacije povezane s značajkom dizajna mogu se pojaviti na sljedeći način:

Rijetke komplikacije:

erozija ureteralnog kanala;
obrnuti tok urina (refluks);
alergijska reakcija.

Uništavanje mokraćovoda nije isključeno s čestim kirurške intervencije na orgulje.

Obrnuti tok mokraće sprječava se postavljanjem antirefluksnog stenta.

Ako ste alergični na materijal, morat ćete ukloniti cijev i zamijeniti dilatator drugim, na primjer, silikonskim.

Bilo koja od gore navedenih komplikacija je opasna i može dovesti do simptoma akutnog pijelonefritisa.

Na ovaj način, preventivne mjere protiv mogući problemi odvodnja su:

individualni izbor stenta, uzimajući u obzir anatomske značajke ureter;
isključivanje refluksa prije operacije;
provedba uvođenja cijevi samo pod rendgenskim pregledom;
antibakterijska terapija;
kontrolni pregled nakon postavljanja stenta.

Kada se obratite iskusnom urologu, ne bi trebalo biti komplikacija. Liječnik će odabrati najbolju veličinu i vrstu stenta. A praćenje nakon instalacije sve će eliminirati nepoželjne posljedice stentiranje.

Uklanjanje stenta iz uretera

U nedostatku nuspojava i upala, sustav odvodnje se uklanja nakon dva tjedna, ali najkasnije šest mjeseci od datuma ugradnje.

U prosjeku se cijev mijenja svaka dva mjeseca.

Uz indikacije za cjeloživotno stentiranje, uređaj se mijenja svakih 120 dana.

Neophodna je česta promjena cijevi kako bi se isključile okluzije soli, infekcije organa i oštećenja sluznice uretera.

Maksimalno trajanje stenta postavlja proizvođač. Liječnik uzima u obzir dob pacijenta i povezane čimbenike.

Urinarna struktura se uklanja ambulantno za 5 minuta u lokalnoj anesteziji. Ovaj brzi postupak provodi se cistoskopom.

U uretru se stavlja gel kako bi se olakšao prolaz uređaja.

Pod kontrolom rendgenske opreme, žica vodilica se ubacuje što dublje i cijev se izravnava.

Vanjski kraj dilatatora se uhvati i izvuče. Sustav odvodnje mora se mijenjati svaka 3-4 mjeseca. Kod osoba sklonih stvaranju kamenca, cijev se mijenja nakon 3 do 4 tjedna.

Kada se sustav ukloni, pacijent može osjetiti kratkotrajno peckanje i podnošljivu bol. Nakon vađenja cijevi tijekom četiri dana, postavlja se dijagnoza kako bi se odabrala daljnja taktika liječenja. Pacijent osjeća nelagodu tijekom mokrenja nekoliko dana nakon uklanjanja dilatatora.

Ponekad je stent potrebno ukloniti i ponovno umetnuti. No, u osnovi, liječnici uklanjaju uzroke začepljenja kanala tijekom nošenja uređaja, a pacijent se može vratiti normalnom životu.

Popularno u kategoriji: