Kirurgija za poškodbe mehurja. Sanacija in drenaža trebušne votline

Drenaža trebušne votline je poseben kirurški poseg, s katerim se odstrani gnojna vsebina. Zahvaljujoč temu, dobri pogoji za normalno delovanje vsi organi trebušne votline po kirurških posegih. Kakšne so značilnosti takega postopka, namen, glavna tveganja?

Imenovanje drenaže trebušne votline

Kaj kirurške operacije v trebuhu so povezani s tveganjem okužbe. In da bi se izognili posledicam, nevarnim za ljudi, je predpisana drenaža. To je glavno sredstvo pooperativne rehabilitacije bolnika po peritonitisu ali slepiču. Postopek se pogosto uporablja v preventivne namene da ne pride do zapletov.

Med vnetnimi procesi organov trebušna votlina se oblikuje veliko število izliv. Ne vsebuje le strupenih snovi, ampak tudi ogromno število mikroorganizmov. Če takšnemu bolniku ne zagotovite pomoči, se bo vnetni proces le povečal.

V večini primerov se uporablja kirurška metoda izpiranje trebušne votline. Hkrati se v votlino uvedejo majhne cevi, ki zagotavljajo pranje potrebnih organov in odvajanje tekočine navzven. Praksa kaže, da sta sanacija in drenaža trebušne votline indicirana v primerih ne le trebušnih posegov, temveč tudi laparoskopijo.

Načela drenaže

Med izpiranjem se uporablja sistem cevi, ki prodre v votlino in zagotavlja odvzem tekočine. Drenažni sistem vključuje naslednje elemente:

• cevi iz gume, stekla ali plastike;
• diplomanti iz gumijastih rokavic;
• katetri;
• sonde;
• bombažni in gazni prtički, tamponi.

Vsi ti predmeti morajo biti izredno sterilni: le tako lahko odstranimo bakterijska žarišča v trebušni votlini. Če sterilnost ni opažena, obstaja veliko tveganje za vstop bakterijske okužbe v votlino.

Pri gnojni okužbi je uporaba gumijastih cevi nepraktična. Dejstvo je, da se zlahka in hitro zamašijo z gnojno vsebino. V tem primeru zdravnik uporablja silikonsko cev.

Običajno je bolniku pod spodnjo steno diafragme ali na sprednji steni želodca nameščena cev. Mesto, kamor bo takšna cev vstavljena, se obdela z razkužilno raztopino. To je zelo ključen trenutek: nezadostna obdelava lahko poveča tveganje za vstop okužbe v trebušno votlino.

Objemka mora biti zelo dobro pritrjena. Nato se izvede najučinkovitejše pranje trebušne votline. Med postopkom se iz njega odstrani biološka tekočina.

Kako poteka postopek

Koža na mestih injiciranja drenaže je razrezana za 3–5 cm, odvisno od tega, kako razvito je podkožno maščobno tkivo. Na tem mestu se s posebno tehnologijo uvede drenažni sistem. Potopljen je med črevesje in zdravljen organ. Črevesje ne more oviti drenaže, ker to vodi do intenzivnega adhezivnega procesa.

Vse drenažne cevi za odvzem tekočine so pritrjene s šivom. Če tega ne storite, lahko za kratek čas gre v votlino ali, nasprotno, ga odstranite med oblačenjem.

Obdobje pranja votline se giblje od 2 do 7 dni. Le v skrajnih primerih je mogoče sistem namestiti za daljši čas. Cev se zelo hitro umaže in njena prepustnost se zmanjša. Zaradi daljšega stika s črevesjem lahko nastane preležanina, zato jo zdravnik raje čim prej odstrani. Drenažo iz rokavic je mogoče odstraniti 6., največ - 7. dan.

Drenaža za apendicitis

Indikacija za drenažo je tvorba gnojnega eksudata, še posebej, če ima bolnik razvito podkožno maščobno tkivo. Če se po odstranitvi slepiča le razvije lokalno vnetje peritoneja, je dovolj, da uporabite samo drenažo s silikonsko cevjo in rokavicami. Vstavi se skozi rez, narejen med apendektomijo.

Pri kataralnem apendicitisu se v trebušni votlini kopiči velika količina seroznega infiltrata. Treba je uvesti mikroirrigator in zagotoviti uvedbo antibiotikov. Gazni bris se vstavi v takih primerih:

• če se odpre absces;
• če kapilarne krvavitve ni mogoče odpraviti;
• ko se je konica slepiča odlepila;
• če je mezenterija slepiča premalo vezana.

Odstranitev tampona poteka 4-5. dan, najbolje - postopoma. Pomembno je upoštevati vse aseptične in antiseptične ukrepe za preprečevanje sekundarne okužbe.

Lavaža pri vnetju žolčnika in trebušne slinavke ter drenaža pri peritonitisu

Drenaža prostora pod jetri je potrebna po holecistektomiji in drugih operacijah, povezanih z vnetjem žolčnika. Za to se najpogosteje uporablja metoda po Spasokukotskem. Drenaža trebušne votline se izvaja z uporabo dolge cevi, dolge približno 20 cm in s stranskimi luknjami.

Po poškodbah jeter in trebušne slinavke je potrebno tudi izpiranje subhepatičnega prostora. Odpiranje gastrohepatičnega ligamenta se izvede v redki primeri. Njegovo odpiranje je dovoljeno v primerih nekroze določenih delov jeter in trebušne slinavke.

Izpiranje trebušne votline določenih primerih omogoča izboljšanje poteka pooperativnega obdobja pri bolnikih po holecistektomiji in preprečevanje razvoja peritonitisa, bolezni vranice.

Priporočljivo je začeti z drenažo v trebušni votlini že med operacijo. Treba je izbrati sistem, ki bi zagotavljal maksimum učinkovito odstranjevanje gnoj in serozni izliv.

Difuzni peritonitis zahteva predhodno izolacijo nepoškodovanih območij trebušne votline s sterilnimi gaznimi brisačami in prtički. V vsakem primeru za to ne bo dovolj ena sama sanitarija, postopek pranja pa bo treba ponoviti.

Pri splošnem (difuznem) peritonitisu je drenaža veliko težja. Odvodnjavanje se izvaja s 4 točk. Uporabljajo se silikonski, cevasti drenažni sistemi za rokavice. Mikroirigatorje lahko dajemo pri razpršenem vnetju peritoneja, ki ne sega do zgornjega nadstropja.

Če se pri bolniku razvije peritonitis, omejen na medenično območje, se sistemi uvedejo skozi nasprotne odprtine iliakalnih vrat. Pri ženskah jih lahko dajemo z metodami posteriorne kolpotomije, pri moških pa skozi danko.

Tekočina za pranje in pranje retroperitonealnega tkiva

V primeru kontaminacije peritoneja, gnojnega peritonitisa in v drugih primerih se drenaža izvede z izotonično raztopino natrijevega klorida (ali furacilina). Izpirati je treba, dokler iz cevi ne priteče čista voda.

Od 0,5 do 1 l raztopine vbrizgamo v trebušno votlino za izpiranje trebušnih organov. Takšno tekočino odstranimo z električno črpalko. Desni in levi poddiafragmatični prostor se še posebej temeljito spere s takšno tekočino. To je posledica dejstva, da na teh območjih ni mogoče opaziti kopičenja gnoja.

Pranje je indicirano v primerih poškodbe organov retroperitonealnega prostora. Za to se uporabljajo samo silikonske cevi. Njihov premer mora biti približno 12 mm. Priprava sistema in način njegove uvedbe je podobna drugim primerom. Pranje se izvaja s strani trebušne votline.

S posebno skrbnostjo se celuloza pere približno Mehur. Izvajati ga je treba v skladu z vsemi antiseptičnimi zahtevami. Peritoneum se šije s katgutnimi nitmi, s kontinuirnim šivom.

Dodatne opombe

Za tak postopek praktično ni kontraindikacij. Njen rezultat je odvisen od tega, kako dobro so bila upoštevana pravila higiene in asepse. Vse periferne dele sistema je treba zamenjati vsaj dvakrat na dan. Odtok tekočine je treba izvajati ves čas, ko je nameščen drenažni sistem.

Novokainska blokada refleksogenih con.

Spletni dostop

Optimalen dostop do vseh delov trebušne votline zagotavlja mediana laparotomija, saj je odvisno od lokalizacije žarišča rana trebušna stena se lahko podaljša navzgor ali navzdol. Če med operacijo, opravljeno iz drugega reza, odkrijete razširjen peritonitis, morate preiti na srednjo laparotomijo.

Vbrizga se do 100,0 ml 0,5% raztopina novokaina v predel celiakije, korenine mezenterije prečnega debelega črevesa, tankega in sigmoidnega črevesa, kar zmanjša potrebo po narkotičnih analgetikih, odpravi refleks žilni spazem kar ustvarja pogoje za zgodnejše okrevanje peristaltike.

3. Odprava ali zanesljiva izolacija vira peritonitisa

V reaktivni fazi je možno izvesti radikalne operacije (resekcija želodca, hemikolektomija), saj je verjetnost odpovedi anastomoze zanemarljiva.

V toksičnih in terminalnih primerih mora biti obseg operacije minimalen - apendektomija, šivanje perforirane luknje, resekcija nekrotiziranega območja gastrointestinalnega trakta z namestitvijo entero- ali kolostomije ali razmejitev žarišča od prosto trebušno votlino. vse rekonstruktivne operacije prenesemo v drugo stopnjo in izvajamo v ugodnejših pogojih za bolnika.

Izpiranje zmanjša vsebnost mikroorganizmov v eksudatu pod kritično raven (10 5 mikrobnih teles v 1 ml), s čimer se ustvarijo ugodni pogoji za odpravo okužbe. Tesno pritrjene usedline fibrina se ne odstranijo zaradi nevarnosti dezertacije. Odstranjevanje eksudata z drgnjenjem z gaznimi robčki zaradi poškodbe serozne membrane je nesprejemljivo.

Tekočina za pranje mora biti izotonična. Uporaba antibiotikov ni smiselna, saj kratkotrajni stik s peritonejem ne more ustrezno vplivati ​​na peritonealno floro.

Večina antiseptikov ima citotoksični učinek, kar omejuje njihovo uporabo. Elektrokemično aktivirana raztopina natrijevega klorida (0,05 % natrijev hipoklorit) nima te pomanjkljivosti, vsebuje aktiviran klor in kisik, zato je še posebej indicirana v prisotnosti anaerobne flore. Nekatere klinike uporabljajo ozonizirane raztopine.

v strupenih in končne stopnje peritonitis, ko črevesna pareza pridobi neodvisen klinični pomen, se izvede nazogastrointestinalna intubacija tankega črevesa z vinilkloridno sondo.

Dolžina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzova ligamenta. Debelo črevo se po potrebi izsuši skozi anus.

V redkih primerih se za izvedbo sonde uporabi gastro-, jejuno- ali apendikostomija.

AT pooperativno obdobje Izvaja se sončna korekcija enteralnega okolja, vključno z dekompresijo, izpiranjem črevesja, enterosorpcijo in zgodnjo enteralno prehrano. To zmanjša prepustnost črevesne pregrade za mikrofloro in toksine, kar vodi do zgodnjega okrevanja. funkcionalna aktivnost GIT.

6. Drenažo trebušne votline izvajamo s PVC ali gumijastimi cevmi, ki jih pripeljemo do gnojnega žarišča in izpeljemo po najkrajši poti.

Na sl. Različica drenaže trebušne votline z destruktivnim apendicitisom, neomejenim lokalnim peritovitisom. Možnosti drenaže trebušne votline s razširjenim in splošnim peritonitisom [od. VC. Gostishchev "Operativno gnojna kirurgija”, M. Medicina, 1996], za izpiranje.

7. Šivanje laparotomske rane izvedemo z drenažo, ki ostane v podkožnem maščobnem tkivu.

Zdravljenje rezidualne okužbe je povezano z načinom zaključka operacije. to različne poti obvladovanje rezidualne (rezidualne) okužbe, ki se nanaša na metode drenaže trebušne votline oziroma, natančneje, metode odstranjevanja eksudata in drugih okuženih in toksičnih vsebin iz trebušne votline.

1. Tesno zašijte rano brez drenaže, v upanju, da se bo peritoneum sam spopadel s preostalo okužbo. se lahko uporablja samo za lokalni neomejeni serozni peritonitis z nekritično stopnjo bakterijske kontaminacije, če ni tveganja za abscese in infiltrate. V teh pogojih lahko telo samo zatre okužbo ali s pomočjo antibiotične terapije.

2. zapiranje rane s pasivno drenažo. Drenaže se uporabljajo tudi za lokalno dajanje antibiotikov.

3. šivanje z odtoki za pralni (lavažni) tok in frakcijsko. Metoda se praktično ne uporablja zaradi težav pri odpravljanju motenj beljakovin in elektrolitov ter zmanjšanja učinkovitosti po 12-24 urah uporabe.

4. konvergenca robov rane (polzaprta metoda) z namestitvijo drenaže na zadnja stena br.pol., za dorzoventralno izpiranje z aspiracijo tekoče tekočine skozi srednjo rano.

5. zbliževanje robov rane s pomočjo različnih naprav z večkratnimi revizijami in saniranjem. Uporabljamo izraz načrtovani debridman. Indikacija za uporabo je prisotnost izrazitega adhezivnega procesa, ko hude oblike gnojno-fibrinozni peritonitis s sub- in dekompenzacijo vitalnih funkcij pomembne organe. Število revizij je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 ur.

6. odprta metoda (laparostomija po N.S. Makokhi ali Steinberg-Mikulichu) za odvajanje eksudata skozi rano, prekrito s tamponi z mazilom. Pri menjavi tamponov je mogoče opazovati stanje črevesnih zank, ki mejijo na rano. Uporabljati ga je treba ob prisotnosti več neformiranih črevesnih fistul, obsežnega gnojenja rane ali flegmona trebušne stene.

SPLOŠNO ZDRAVLJENJE.

Antibakterijska terapija

Najprimernejši režim empirične antibiotične terapije (do mikrobiološke potrditve povzročitelja in ugotavljanja njegove občutljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetičnih penicilinov (ampicilin) ​​ali cefalosporinov z aminoglikozidom (gentamicin ali vankocin) in metronidazolom. Ta kombinacija deluje na skoraj celoten spekter možnih povzročiteljev peritonitisa.

Po prejemu bakteriološke analize je predpisana ustrezna kombinacija antibiotikov.

Poti administracije:

1) lokalni (intraabdominalni) - skozi irigatorje, odtoke (dvojni namen drenaže).

a) intravensko

b) Intraarterijsko (intraaortno, v celiakijo, v mezenterične ali omentalne arterije)

c) intramuskularno (samo po obnovi mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - skozi rekanalizirano popkovno veno v okroglem ligamentu jeter.

e) endolimfatični. Anterogradno - skozi mikrokirurško kateterizirano periferno napravo limfna žila na zadnji strani stopala ali depulpirano dimeljsko bezgavka. Retrogradno - skozi torakalni limfni kanal. Limfotropni intersticijski - skozi limfno mrežo spodnjega dela noge, retroperitonealni prostor.

imunska terapija.

Od zdravil, ki izboljšujejo imunoreaktivne lastnosti telesa, se uporabljajo imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, levkocitna masa, antistafilokokna plazma, levkinferon - kompleks človeških interferonov in citokinov.

Uporaba pirogenala, decarisa (levamisola), prodigiosana, timalina in drugih »stimulansov oslabljene imunosti« pri podhranjenih bolnikih je po mnenju mnogih avtorjev kontraindicirana.

Korektivna terapija v pooperativnem obdobju

Ustrezno lajšanje bolečin.

Skupaj s tradicionalnimi načini zdravljenja sindrom bolečine z uporabo narkotični analgetiki, se uporablja podaljšana epiduralna analgezija z lokalnimi anestetiki, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Celotna količina tekočine, dane bolniku čez dan, je vsota fizioloških dnevnih potreb (1500 ml / m 2), pomanjkanja vode v času izračuna in nenavadnih izgub zaradi bruhanja, drenaže, povečanega potenja in hiperventilacije.

Preprečevanje in zdravljenje sindroma večorganske odpovedi

Patogenetska osnova za razvoj sindroma PON je hipoksija in celična hipotrofija zaradi okvarjenega dihanja, makro- in mikrohemodinamike.

Ukrepi za preprečevanje in zdravljenje MODS so:

Odstranitev infektivnega toksičnega vira.

Odstranjevanje toksinov z metodami eferentne kirurgije.

Zagotavljanje ustrezne pljučne ventilacije in izmenjave plinov (pogosto dolgotrajna mehanska ventilacija).

Stabilizacija krvnega obtoka z obnovo BCC, izboljšanje in vzdrževanje dela srca. Normalizacija mikrocirkulacije v organih in tkivih.

Korekcija beljakovin, elektrolitov, kislinsko-bazične sestave krvi.

Parenteralna prehrana.

Obnova delovanja prebavil

Večina učinkovit način obnovitev gibljivosti prebavil je dekompresija črevesja s transnazalno sondo, ki ji sledi njeno izpiranje.

Normalizacija živčna regulacija in obnovo črevesnega mišičnega tonusa dosežemo z dopolnitvijo motenj beljakovin in elektrolitov. Po tem je mogoče uporabiti antiholinesterazna zdravila (prozerin, ubretid), zaviralce ganglijev (dimekolin, benzoheksonij).

S PON je indicirana uporaba prisilne diureze, hemodialize, plazmafereze, hemofiltracije skozi organe prašiča (jetra, vranica, pljuča), mehansko prezračevanje, HBO.

HBO lahko ustavi vse vrste hipoksije, ki se razvijejo pri peritonitisu, spodbuja pospešeno zmanjšanje bakterijske kontaminacije peritoneja in izboljša motorično-evakuacijsko funkcijo črevesja.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza in druge metode razstrupljanja ne morejo biti samostojne metode zdravljenja peritonitisa, ki zagotavljajo pomembne prednosti.

Poudarek je treba nameniti preprečevanju endotoksemije z uporabo metod za boj proti rezidualni okužbi (kirurške metode in antibiotična terapija).

Najnižjo umrljivost dosežemo z uporabo načrtovanih laparosancij (20 %).

Po inst. Njim. Višnevskega pri zdravljenju homogene skupine bolnikov s peritonitisom apendikularnega izvora z zaprtimi drenažnimi leti = 24 %, s postopnim pranjem 12 %. Pogostnost abscesov med dializo in drenažo = 27 in 26,6 %, pri postopnem izpiranju - 4 %. Pogostost sepse med postopnim umivanjem je 12,2 %, drenaža in izpiranje pa sta enaka - 31 %.

Klinična praksa kaže, da v nekaterih primerih po kirurški poseg opraviti drenažo trebušne votline.

Ta metoda se uporablja za izločanje tekoče vsebine, ki se nabira v votlih organih, ranah in abscesih.

Postopek zagotavlja ustvarjanje ugodnih pogojev za okrevanje telesa po operaciji.

Namen postopka

Kirurške metode zdravljenja trebušnih organov vedno spremlja tveganje resnih zapletov.

Izogniti se negativne posledice, se je treba na operacijo skrbno pripraviti. Enako pomembno je pooperativna oskrba za bolne.

Po zaključku operacije se votlina sanira in drenira, da se odteče intraabdominalna tekočina ali gnoj.

Odvodnjavanje je učinkovito orodje rehabilitacija pacienta po kirurško zdravljenje gnojni ali fekalni peritonitis, pa tudi druge bolezni.

V nekaterih primerih se ta metoda uporablja kot preventivni ukrep, da se prepreči ponovitev patologije.

Kopičenje v trebušni votlini bioloških tekočin, ki jih imenujemo izliv ali eksudat, velja za znak, da v telesu poteka vnetni proces.

Pravzaprav se kot posledica vnetja peritoneja sprosti izliv. Te tekočine vsebujejo odmrle celice, minerale in patogene mikrobe.

Če ne sprejmete ukrepov za njihovo odstranitev, se bo razvilo vnetje.

Do danes se najbolj šteje drenaža učinkovita metoda, s pomočjo katerega se ustvarijo ugodni pogoji za zdravljenje in okrevanje telesa po operaciji.

Metode drenaže

Sanacija trebušne votline se izvaja po vsakem kirurški poseg. Najučinkovitejši način za to je drenaža.

Do danes so lečečemu zdravniku na voljo naslednje vrste drenaže:

1. fiziološki;
2. kirurški.

S fiziološko drenažo trebušne votline se uporabljajo odvajala.

Predpisana zdravila povečajo črevesno gibljivost in s tem prispevajo k odstranjevanju tekočine iz telesa.

Da bi postopek prinesel pričakovani rezultat, mora biti bolnik v ležečem položaju.

Spodnji del telesa je treba dvigniti, da se tekočina enakomerno porazdeli po peritonealnem predelu.

Strokovnjaki že dolgo vedo, da se kopičenje tekočine pojavlja v določenih prostorih trebušne votline.

Če te snovi ne odstranimo pravočasno, bo služila kot osnova za razvoj vnetja. V takih primerih se uporablja kirurška drenaža.

Metoda vključuje uporabo posebnih cevi, ki se vstavijo v votlino in zagotavljajo odtok tekočine navzven.

Hkrati je treba zagotoviti, da je bolnik nameščen tako, da tekočina ne stagnira v sinusih in žepih, ampak izteka iz trebušne votline.

Najpogosteje je to polsedeč položaj, v katerem nastane presežek notranjega pritiska.

Klinična praksa dokazuje, da je treba drenažo izvajati ne šele po trebušne operacije pa tudi po laparoskopiji.

V vsakem primeru je uspeh postopka določen z naslednjimi pogoji:

• način drenaže;
• usmerjenost odtočne cevi;
• kakovost antibakterijskih zdravil.

Vsak od teh dejavnikov ima določen vpliv na zagotavljanje pravočasnega in popolnega odtoka eksudata.

AT izrednih razmerah začasna uporaba improviziranih sredstev je dovoljena, vendar tega ne bi smeli jemati kot pravilo.

Zahteve za drenažo

Trenutno so tehnična sredstva za drenažo trebušne votline predstavljena s široko paleto izdelkov.

Seznam vključuje naslednje postavke:

• cevi iz gume, plastike in stekla;
• maturantske rokavice iz gume;
• katetri in mehke sonde;
• gaza in vatirane palčke.

Pomemben pogoj za postopek je zagotoviti sterilnost instrumenta. Sanacija trebušne votline zagotavlja odpravo infekcijskih žarišč.

Če je med namestitvijo cevi kršena sterilnost, se verjetnost ponovitve patologije dramatično poveča. Najbolj ranljivo mesto v tem pogledu je točka stika med cevjo in kožo.

Po obstoječih metodah je drenaža priporočljiva za laparoskopijo trebušne votline.

Po operaciji za odpravo določene patologije je zelo pomembno zagotoviti odtok gnojnih ostankov.

Praksa kaže, da se gumijaste cevi zelo hitro zamašijo z gnojem in ne opravljajo svojih funkcij.

Premer cevi je izbran v razponu od 5 do 8 mm, odvisno od mesta namestitve.

Danes so se pojavile nove drenažne naprave, ki postopoma nadomeščajo običajne cevi.

Namestitev drenaže

Da bi drenaža trebušne votline prinesla pričakovane rezultate, je zelo pomembno določiti mesto za namestitev drenaže.

Mesto kopičenja tekočine je odvisno od vrste patologije in anatomske značilnosti bolan. Glede na te okoliščine ustrezno območje za drenažo določi lečeči zdravnik.

Skozi leta je bila praksa, da so cevke namestili pred spodnjo steno diafragme ali na sprednjo steno želodca.

Po določitvi mesta namestitve se izvede preprost, a odgovoren postopek. Mesto vstavitve cevi je temeljito razkuženo z antiseptično raztopino.

Po antiseptični obdelavi se v trebušni steni naredi majhen rez, v ta rez se vstavi objemka, skozi objemko pa se v votlino vstavi drenažna cev.

Zelo pomembno je, da objemko varno pritrdite, da ne izpade, ko se bolnik premika.

Podobno se med laparoskopijo vzpostavi drenaža. Po tem je treba zagotoviti učinkovito drenažo.

Ko cev izpolni svoje funkcije, jo previdno odstranimo. Najprej ga je treba stisniti, da preprečimo vstop okužbe v trebušno votlino.

Indikacije za drenažo

Postopek abdominalne drenaže ni medicinski postopek. Izvaja se za zagotovitev okrevanja in rehabilitacije bolnika po kirurškem zdravljenju.

Nalezljive bolezni notranjih organov ni vedno sprejemljiva terapevtske metode zdravljenje.

Da bi se izognili resnim zapletom ali smrti, se izvajajo kirurški posegi.

Posebnost kirurške metode zdravljenja je, da se odpravi osnovna patologija.

Medtem ko okrevanje in rehabilitacija telesa zahtevata dolgo obdobje, in ne le čas, ampak tudi določena dejanja.

Najprej je treba iz trebušne votline odstraniti biološko tekočino, katere ostanki se nahajajo na različnih mestih.

Odstranitev se izvaja z drenažo po operacijah iz različnih razlogov. Lahko je akutni apendicitis kronični pankreatitis ali holecistitis.

Najučinkovitejše zdravljenje želodčne razjede kirurška metoda, tudi črevesna obstrukcija. V vsakem primeru kirurškega posega je treba v zadnji fazi izvesti drenažo.

Vgrajena drenaža bistveno omejuje svobodo gibanja pacienta. To omejitev je treba sprijazniti in jo vzdržati, da pride do okrevanja v skladu z napovedjo.

Trebušna votlina velja za najbolj ranljiv organ v človeškem telesu za mikrobe in viruse.

Pri odvajanju se je treba tega spomniti in izpolniti vse zahteve glede sterilnosti.

Pri razširjenem gnojnem peritonitisu se zaporedno izvaja mediana laparotomija, evakuacija eksudata in odstranitev vira peritonitisa. Eksudat, žolč, gnoj, urin, želodčna, črevesna vsebina se odstranijo z električnim sesanjem, vir okužbe se izolira z velikimi prtički in odstrani.

Prizadeti organ dodatek, žolčnik) odstranimo, zašijemo luknjo v črevesju, želodec, naredimo nekrektomijo zaradi nekroze trebušne slinavke, obstruktivne resekcije debelega črevesa itd. Želja po radikalnem posegu (resekcija želodca, gastrektomija, resekcija debelega črevesa itd.) v pogojih razširjenega peritonitisa je kontraindiciran in strogo sorazmeren z resnostjo bolnikovega stanja in resnostjo gnojno-destruktivnega procesa v trebušni votlini.

Trebušno votlino speremo z raztopinami antiseptikov - natrijevega hipoklorita, kalijevega furagina, dioksidina, pa tudi z izotonično raztopino natrijevega klorida z ultrazvočno kavitacijo in naknadno aspiracijo tekočine z električnim sesanjem v "čisto vodo". Za saniranje trebušne votline so dovoljene le raztopine, ki jih je mogoče dajati intravensko, saj se tako izognemo zastrupitvi, ki nastanejo zaradi absorpcije zdravil v kri.

Postopek se večkrat ponovi, pri čemer porabimo od 2 do 7 litrov tekočine. Votlino napolnimo do robov rane z raztopino telesne temperature, črevesne zanke, omentum se z lahkimi gibi premaknejo v votlino, nato pa se vsebina aspirira z električnim odsesavanjem, pri čemer se odstrani tudi izpod diafragme, iz stranski kanali, mala medenica, omentalna vreča.

Drenaža želodca, črevesja je sestavni del zdravljenja bolnikov. Vstaviti je treba nazogastrično sondo. O vprašanju popolne intubacije tankega črevesa se odloča posamezno. Pri hudi parezi jejunuma z otečenimi zankami, prekritimi s fibrinom, se izvede nazointestinalna intubacija, pri čemer se sonda spusti za Treitzovo ligamentom na razdalji 60-80 cm.

Če je celotno tanko črevo močno raztegnjeno, njegov premer presega 5 cm, je polno tekoče vsebine s strupenimi produkti razpadanja in fermentacije, serozna membrana je pokrita z masivnimi fibrinskimi prevlekami, s krvavitvami ali je bila operacija izvedena zaradi peritonitisa. z mehanskim črevesna obstrukcija, ali pa jo je spremljala disekcija obsežnih adhezij, je dekompresija tankega črevesa indicirana z njegovo popolno intubacijo s sondo Miller-Abbott.

V vsakem primeru intubacije tankega črevesa se v želodec vstavi ločena sonda, saj pri zevajočem piloričnem kanalu zaradi prehajanja črevesne sonde črevesna vsebina teče v želodec in lahko povzroči bruhanje, regurgitacijo in težnja.

Čas zadrževanja sonde je določen s prisotnostjo izcedka vzdolž nje in pojavom peristaltičnega črevesnega hrupa. Običajno je to 3-4 dni po operaciji. Pri popolni opornici tankega črevesa med operacijami zaradi peritonitisa in črevesne obstrukcije, če je potrebno, sondo pustimo do 7 dni.

Če nazointestinalne intubacije tankega črevesa ni mogoče izvesti, se uporabi retrogradna intubacija z ileostomijo. Na ileum 20-80 cm od ileocekalnega kota se nanese vretenčni šiv, skozi punkcijo pa se vstavi drenažna cev tipa Miller-Abbott in se izvede v retrogradni smeri do Treitzova ligamenta. Zapestni šiv zategnemo in črevo na mestu drenaže pritrdimo na trebušno steno. S podobno tehniko je možno izvesti drenažo v debelo črevo skozi gastrostomo. V vseh primerih se izvaja nazogastrična sonda.

Popolna sanacija trebušne votline med operacijo ni vedno mogoča zaradi tehničnih težav, ki jih povzročajo destruktivni procesi v trebušni votlini in motnje v odnosu organov. Treba ga je odstraniti patogena mikroflora, strupeni produkti vnetja, fibrin, gnoj iz trebušne votline in v pooperativnem obdobju, še posebej, ker se vnetni proces v peritoneju nadaljuje po odstranitvi ali izolaciji vira okužbe.

Ni se treba zanašati na zaščitne sile peritoneja s slepim šivom trebušne votline, z napredovalimi oblikami peritonitisa zaradi razvoja gnojnih zapletov in nadaljnjega napredovanja peritonitisa.

Tudi z ugodnim tečajem vnetni proces po operaciji se v trebušni votlini nabira strupen eksudat. Ker se absorbira v kri, prispeva k vzdrževanju toksikoze.

Indikacije za drenažo trebušne votline s peritonitisom določa predvsem vnetje peritoneja (oblika, razširjenost, stopnja procesa). Drenažne cevi s peritonitisom so hitro razmejene, njihov lumen se zapre in prenehajo delovati. Uporaba gaznih brisov kot drenaže ni le neučinkovita v razmerah razširjenega peritonitisa, ampak tudi škodljiva. Okoli tamponov hitro nastanejo adhezije in razvije se pomembna vnetna reakcija.

Komunikacija s prosto trebušno votlino se ustavi, tamponi postanejo nekakšni »čepi«, ki zamašijo luknje v trebušni steni in prispevajo k kopičenju eksudata. Pri lokalnem peritonitisu je možna uporaba rokavic, rokavic-gaze in cevasto-rokavičaste drenaže.

Sanacija trebušne votline po operaciji določa njeno drenažo. Obstajajo trije tipi drenažnih sistemov: fiksni drenažni sistemi - pasivna drenaža s spontanim odvajanjem eksudata; fiksni drenažni sistemi z več drenažnimi cevmi in aktivnim vplivom na žarišče vnetja v trebušni votlini (lavaža, aktivna aspiracija); postopna sanacija z laparostomijo.

Pri pasivni drenaži so nameščeni zgornji in spodnji drenaži za evakuacijo eksudata, drenaža z gumijasto gazo pa se uporablja za razširitev cone drenažnega kanala.

Za aktivni vpliv na žarišče vnetja sta dve zgornji drenaži nameščeni v zgornjem nadstropju trebušne votline - pod jetri na desni in pod diafragmo na levi, drugi dve sta nameščeni v stranskih kanalih trebušne votline. in drenažo za evakuacijo eksudata iz male medenice. Če je potrebno, lahko drenaže vgradimo v različne dele trebušne votline, odvisno od razširjenosti peritonitisa.

Možnosti drenaže trebušne votline s razširjenim peritonitisom (a, b, c)

Drenaža trebušne votline z razširjenim peritonitisom za peritonealno izpiranje (a, b, c). Uporabite drenažne cevi in ​​odtoke za cigarete

a - učinkovito izpiranje; b, c - zmanjšanje učinkovitosti

Laparostomija in načrtovana sanacija trebušne votline s peritonitisom se uporabljata na različne načine.

Indikacije za laparostomijo:
. razširjen peritonitis III-IVA, IVB stopnje s hudo endogeno zastrupitvijo, odpoved več organov;
. razširjen ali omejen peritonitis z nekrozo trebušnih organov ali retroperitonealnega tkiva;
. anaerobni peritonitis;
. pozna relaparotomija pri pooperativnem peritonitisu, tako s težnjo po razmejitvi več žarišč vnetja v različnih delih trebuha, kot z razširjenim procesom;
. Eventracija z razširjenim peritonitisom skozi gnojno rano, pa tudi z visokim tveganjem za eventracijo (nagnojitev kirurške rane z nekrozo kože, mišic, aponeurozo).

Obstaja preprosta in razpoložljiva metoda z uporabo zadrge (zadrga-laporostomija). Ta možnost laparostomije vam omogoča nadzor vnetja v trebušni votlini in izvajanje postopnih sanitarija in nekrektomije.

Po široki laparotomiji (relaparotomiji) in odstranitvi vira peritonitisa ter sanaciji trebušne votline se drenira subhepatični in subdiafragmatični prostor ter mala medenica. Za začasno zapiranje trebušne votline se uporabljajo zadrge industrijske proizvodnje dolžine najmanj 30 cm, širine vsake polovice 2-2,5 cm. PVC cevi so obrobljene na robove zadrge, temeljito oprane, splaknjene in shranjeni do uporabe alkoholna raztopina klorheksidin.

Pred pritrditev na kožo zadrgo odklopimo in jo izmenično prišijemo s fiksno cevko na robove kirurške rane. Snemljive dele fiksiramo s kožnimi šivi v obliki črke U, 2-2,5 cm stran od robov rane. Po pritrditvi posameznih delov zadrge na kožo se na črevesne zanke namesti omentum, med stene rane pa navlažen z antiseptikom prtiček, da preprečimo poškodbe sosednjih črevesnih zank s ključavnico zadrge.

Pritrditev roba zadrge z intradermalnimi šivi preprečuje okužbo tkiv trebušne stene skozi kanale šivov. Fiksacija kože za obrobljeno PVC cev preprečuje zvišanje intraabdominalnega tlaka, ko je zadrga zaprta zaradi elastičnosti kože in cevi.

Program postoperativno vodenje bolniki z razširjenim peritonitisom med laparostomijo predvidevajo: izbiro racionalne metode anestezije; večkratne obloge z revizijo trebušne votline, cone anastomoze, nekdanjega vira okužbe in izpiranjem z antiseptično raztopino; nekrektomija, preprečevanje in lokalizacija zapletov v trebušni votlini; šivanje laparotomske rane.

Za načrtovano sanacijo z laparostomijo se uporablja lokalna anestezija - epiduralna anestezija (podaljšana); intravenska, inhalacijska (maska ​​in intubacijska anestezija). Indikacija za intubacijsko anestezijo je možnost odpovedi dihanja med načrtovano sanacijo trebušne votline; Zavrnitev večkratne uporabe maske in intubacijske anestezije ima pozitiven moralni učinek na pacienta in njegove svojce.

Prva sanacija z revizijo trebušne votline se izvede v operacijski sobi, 15-20 ur po posegu. Odpre se zadrga, odstrani se gazni prtiček, pregledajo se robovi rane, ločijo se ohlapne adhezije med robovi razrezane aponeuroze in sosednjimi zankami črevesja ali omentuma. Izvede se revizija trebušne votline, vanjo se injicira do 2-3 litre antiseptične raztopine.

Pri večini bolnikov 1 uro pred saniranjem v trebušno votlino skozi drenaže potisnemo 2-3 litre antiseptične raztopine. Med saniranjem se raztopina novokaina injicira v mezenterij črevesja, okrogli ligament jeter. Praviloma se blokade novokaina kombinirajo z uvedbo antibiotikov.

Pri sanaciji trebušne votline je posebna pozornost namenjena subdiafragmatični, subhepatični, rektalno-maternični vdolbini in vmesnim predelom trebuha. Sanacija trebušne votline se konča z namestitvijo velikega omentuma na črevesne zanke, nanjo se položi gazni prtiček z antiseptikom in zadrga se zapre. V primeru fekalnega peritonitisa, anaerobne okužbe, nekroze na območju žarišča okužbe, ki se med operacijo ne odpravi, se saniranje ponovi 2-4 dni.

V drugih primerih se ob uspešni prvi sanaciji ponovijo glede na stanje vnetnega procesa, splošno stanje bolan. Izginotje gnojnega eksudata, popuščanje vnetja, obnova črevesne gibljivosti služijo kot indikacija za odstranitev laparostome in šivanje rane trebušne stene. Rano zašijemo skozi vse plasti z Donatijevimi šivi. Preživite 2-4, v izjemno hudih primerih - 8-10 stopenj sanitacije.

Povečanje intraabdominalnega tlaka pri razširjenem peritonitisu je posledica pareze črevesja, njegove prenapetosti s plini, tekočo vsebino in kopičenjem tekočine v trebušni votlini. Visok intraabdominalni tlak povzroča resno disfunkcijo organov in sistemov; to se imenuje abdominalni kompartment sindrom.

Te spremembe se izražajo v motnji srčno-žilne aktivnosti (premik srca zaradi premikanja diafragme, zmanjšanje srčnega volumna, zmanjšanje visceralnega pretoka krvi, vključno z ledvicami, zvišanje tlaka v spodnji veni cavi in ​​jetrih). vene, zvišanje CVP). Funkcija izmenjave plinov v pljučih je oslabljena zaradi povečanja intratorakalnega tlaka, motenj dihalne ekskurzije pljuč, zmanjšanja dihalnega volumna itd.

Za zmanjšanje intraabdominalnega tlaka pri razširjenem peritonitisu je priporočljivo operacijo zaključiti s šivanjem kože brez šivanja aponeuroze, med laparostomijo z zadrgo pa zadrgo z intradermalnimi šivi pritrditi za zarobljeno vinilkloridno cev.

Celovit program za zdravljenje bolnikov z gnojnim peritonitisom se izvaja ob upoštevanju stopnje toksikoze.

V primeru endotoksikoze I. stopnje zadostuje tradicionalno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje, ki je namenjeno popravljanju homeostaze, pa tudi konvencionalna intratelesna detoksikacija z uporabo razstrupljevalnih krvnih nadomestkov, prisilna diureza. Pri sočasni jetrni in ledvični insuficienci so indicirane eferentne metode ultravijolično obsevanje kri in hemosorpcija.

Pri endotoksikozi II stopnje so poleg tradicionalnega korektivnega zdravljenja primerna intrakorporalna detoksikacija, plazmafereza, hemofiltracija in njihova kombinacija.

V primeru endotoksikoze III. stopnje je indicirana programirana sanacija trebušne votline, infuzijsko-transfuzijska korektivna terapija, dekompresija. prebavila, programirane seje eferentne razstrupljanja in hemokorekcije: programirana UBI, plazmafereza, hemofiltracija.

Hemofiltracija pri peritonitisu vam omogoča, da odstranite toksine iz plazme, intersticijske tekočine in celic. V tem primeru ne pride do travmatizacije celičnih elementov, pride do minimalne izgube beljakovin in nedotaknjenosti glede na imunski dejavniki. Seanse eferentnih metod razstrupljanja se izvajajo pod dinamičnim nadzorom homeostaze in splošnih toksičnih testov.

Nedvomno vse te metode pomoč v sili, vendar nujnemu začetku ekstraorganskega izločanja strupenih produktov iz telesnih medijev ne bi smel slediti hiter konec te vrste zdravljenja. Upoštevati je treba, da je pri razširjenem peritonitisu vir zastrupitve najprej žarišče gnojnega vnetja, uničenje organa. Po njegovi odstranitvi glavni vir zastrupitve ostaja vnet parietalni in visceralni peritoneum.

Tudi pri ugodnem poteku peritonitisa je potrebno veliko časa za odpravo vnetja peritoneja, razrešitev visceritisa. V ozadju globoke motnje mikrocirkulacije in oslabljene absorpcije se ustvarijo pogoji za vstop strupenih produktov v notranje okolje telesa. pomemben znesek. Vključitev mehanizma umetnega čiščenja krvi in ​​limfe v tem obdobju daje določen čas za vzdrževanje in obnovitev funkcij organov naravnega sistema razstrupljanja telesa.

Pomemben princip razstrupljanja je kombinacija abdominalnih debridmantov, intestinalne intubacije in eferentnih metod razstrupljanja.

Antibakterijska terapija

Na žalost lahko trenutno znane in široko uporabljene metode za določanje občutljivosti mikroflore na antibiotike zagotovijo popolne informacije po 2-3 dneh. Resnost bolezni, nujnost situacije določajo potrebo po empirični antibiotični terapiji z njeno kasnejšo korekcijo na podlagi rezultatov bakteriološkega pregleda.

V sodobnih razmerah je gram-pozitivna mikroflora - stafilokoki in streptokoki - v monokulturi zelo občutljiva na velik nabor antibiotikov.

Vendar pa za zatiranje okužba s stafilokokom bolj racionalno je uporabljati polsintetična zdravila: meticilin, ampicilin, karbenicilin, ampioks in aminoglikozide - gentamicin, kanamicin, tobromicin, amikacin. Občutljivost izolirane stafilokokne mikroflore na te antibiotike je 62,5-100%.

Za zatiranje streptokokne okužbe v splošnem pa se lahko obseg uporabljenih antibiotikov razširi z uvedbo penicilina, oleandomicina, linkomicina itd. Pri izolaciji fekalnega streptokoka opazimo bistveno manjšo občutljivost, vendar je v teh primerih več upanja na gentamicin, karbenicilin, tobromicin, amikacin. občutljivost, ki znatno presega 80%.

Spekter gram-negativne mikroflore, občutljive na antibiotike, je znatno zožen. coli občutljiv v 60-95,2% na karbenicilin, gentamicin, amikacin. Proteus, Pseudomonas aeruginosa ostajajo občutljivi na gentamicin, tobromicin, amikacin in redko karbenicilin. Z mikrobnimi združenji je učinkovitejši kombinirana aplikacija antibiotiki.

Pri izbiri antibiotikov se upošteva njihova porazdelitev v telesu, pa tudi možnost interakcije, saj so znani sinergistični, antagonistični in indiferentni učinki antibiotikov. Najboljša možnost je kombinacija zdravil s sinergističnim učinkom. Hkrati je treba izbrati zdravila z različnim mehanizmom delovanja (vendar mora občutljivost mikroflore ostati visoka na vse izbrane antibiotike) in upoštevati kontraindikacije za nekatere antibiotike.

V sodobnih razmerah se z gnojnim peritonitisom najpogosteje uporabljajo aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, tobromicin), cefalosporini tretje-četrte generacije, karbapenemi, metronidazol, dioksidin.

Različne različice poteka vnetnega procesa v trebušni votlini, odvisno od narave patogena in stopnje endotoksikoze, omogočajo določitev glavnih kliničnih in mikrobioloških parametrov za izbiro protibakterijskih zdravil še pred identifikacijo mikroflore in določanje občutljivosti na antibiotike.

Pri izjemno hudih bolnikih z MIP > 20, SAPS > 8 točk se začne empirično antibiotično zdravljenje z rezervnimi antibiotiki, ki imajo širok razpon delovanje in minimalna toksičnost. To so cefalosporini četrte generacije, karbapenemi. Karbapenemi so idealna zdravila za empirično monoterapijo: pokrivajo celoten spekter piogene flore (aerobi + anaerobi), mikrobna flora je nanje zelo občutljiva. Če se je ta terapija izkazala za učinkovito, potem njene korekcije na podlagi rezultatov mikrobiološke študije ne bi smeli izvajati.

Glavna merila za učinkovitost različnih možnosti antibiotične terapije: telesna temperatura, levkocitoza, dinamika bakterijske kontaminacije trebušne votline, pogostost ponovne okužbe ali odsotnost rasti mikroflore.

Med zapleti antibiotične terapije za peritonitis je reakcija Jarisch-Herxheimer. Klinično se ta reakcija kaže z visoko (do 39,5 °C), pogosto hektično vročino, bledico kože, suhimi sluznicami, jezikom, visoko levkocitozo, premikom krvne slike v levo in toksemijo. Pogosto takšna reakcija v ozadju izboljšanja bolnikovega stanja nima logične razlage. Spremenijo antibiotik, povečajo njegov odmerek, predpišejo nove kombinacije zdravil. Vendar pa je bistvo takšne reakcije poslabšanja razvoj novega vala endogene toksikoze, vse do toksičnega šoka kot posledica baktericidnega delovanja antibiotikov.

Neracionalno zdravljenje z antibiotiki, nerazumno dolgotrajna uporaba antibiotikov pri bolnikih s peritonitisom krši naravno ravnovesje mikroflore. Vpliv na antibiotike odporne flore se povečuje. Upoštevati je treba spekter delovanja zdravil. V nasprotnem primeru opazimo superinfekcijo, t.j. kot posledica terapije nastane nova bolezen s posebnimi kliničnimi manifestacijami.

Povzročitelji okužbe so lahko naravni prebivalci telesa, glive, bolnišnična flora.To stanje štejemo za "terciarni peritonitis". V bistvu je to disbakterioza, ki jo pogosto povzroča Staphylococcus aureus, odporen na meticilin. Prikazani so vankomicin, teikoplakin. Pri superinfekciji, ki jo povzroča bacil modro-zelenega gnoja, so učinkoviti karbopenemi (ime, meropenem).

Sistemska glivična okužba kot manifestacija disbakterioze zavzema pomembno mesto. Ona kliče glivična okužba organov, razvoj kandidiaze do kandidasepse. Glavni simptom tega zapleta so dispeptične motnje. Zanesljivo diagnozo lahko postavimo le z mikrobiološkim pregledom in določitvijo razmerja naravne črevesne mikroflore.

Zdravljenje in preprečevanje opisanih zapletov antibiotične terapije zavzema pomembno mesto pri hudem peritonitisu, abdominalni sepsi. Diferencialna diagnoza reakcije Jarisch-Herxheimer z razvojem gnojnih zapletov predstavlja določene težave. Z ugodnim potekom vnetja in normalizacijo telesne temperature ter nepričakovanim pojavom njenih znatnih nihanj je treba antibiotike preklicati za 2-3 dni.

Če zaradi resnosti bolnikovega stanja in neozdravljivega vnetja tega ni mogoče storiti, se kombinacija antibiotikov spremeni, njihova uporaba čim manjša, uporabljajo se sulfonamidi in nitrofuranski pripravki. Od derivatov kinoksalina je učinkovit dioksidin.

Po 9-10 dneh obsežne antibiotične terapije peritonitisa je treba več pozornosti nameniti preprečevanju teh zapletov, ne da bi čakali na razvoj kandidiaze ali druge disbakterioze. Kompleksna terapija zagotavlja polno beljakovinska prehrana, vitamini C, skupina B, multivitamini. Kot sredstva za specifično zaščito se uporabljajo protiglivična protibakterijska zdravila: nistatin, levorin, flukonazol.

Pomembno vlogo pri zdravljenju disbakterioze igra obnova naravne črevesne mikroflore. Za te namene so predpisani kolibakterin, bifidumbakterin ali bifikol. Obstajajo določene indikacije za uporabo vsakega zdravila, ki so pojasnjene po mikrobioloških študijah blata.