Intraoperativna sanacija trebušne votline. Okužbe pri abdominalni kirurgiji

Odvodnjavanje trebušna votlina po operaciji je običajno nujen ukrep za reševanje bolnikovega življenja. Takšna medicinski poseg izvedemo, da odstranimo tekočo vsebino. Vzporedno z drenažo se pogosto uporablja sanacija, ki vključuje pranje trebušne votline z antiseptičnimi raztopinami. Posledično se ustvarijo optimalni pogoji za normalno delovanje notranjih organov.

Imenovanje medicinskega postopka

Kirurške metode zdravljenja bolezni so vedno nujen ukrep. So učinkoviti, vendar so povezani z resnimi tveganji za zdravje bolnika. Pomembno je pravilno izvesti operacijo in zagotoviti kvalificirano pooperativno nego. Zato po opravljenem kirurški poseg za odstranitev tekočine se pogosto izvaja debridement in drenaža trebušne votline.

Uporaba takih postopkov med operacijo, vključno z laparoskopijo, lahko prepreči razvoj zapletov. To je učinkovit način rehabilitacije bolnikov z gnojnim peritonitisom in drugimi nevarne bolezni. Namestitev drenaže pomaga tudi pri preprečevanju ponovitve patologij, ki se aktivno uporabljajo v medicinski praksi.

Neposredna indikacija za izvajanje takšnih medicinskih manipulacij je kopičenje tekočine v peritoneju, imenovano izliv ali eksudat. Pojavijo se, če se v telesu pojavi akutni vnetni proces. Sestava takšne tekočine vsebuje ogromno število mrtvih celic, patogenih mikroorganizmov, minerali. Če se izliv ne odstrani s pomočjo nameščenih drenažnih cevi, bo vnetni proces aktivno napredoval.

Dodatna sanacija z antiseptičnimi raztopinami zagotavlja odstranitev ostankov eksudata in uničenje patogenih mikroorganizmov. Izpiranje trebušne votline po njeni drenaži zagotavlja najugodnejše pogoje za hitro okrevanje delovanje telesa.

Vrste drenaže

V intraoperativnem obdobju bolniki opravijo drenažo trebušne votline na dva načina:

• fiziološki;
• kirurški.

Fiziološka drenaža vključuje uporabo odvajal in določitev optimalnega položaja bolnika v postelji, ki zagotavlja naravno odvajanje tekočine. Uporabljajo se zdravila, ki povečajo črevesno peristaltiko. To prispeva k hitri absorpciji nakopičene tekočine. Če vzporedno malo dvigniti spodnji del deblo, zagotavlja veliko površino za absorpcijo snovi.

Fiziološke metode drenaže so učinkovite, v praksi pa se bolj uporabljajo kirurške metode, ki so podrobno opisane v delih Generalov A.I. V tem primeru se uporabljajo posebne cevi, ki zagotavljajo odtok tekočine navzven. Delovanje drenaže je možno zaradi prisotnosti intraabdominalnega tlaka, ki se znatno poveča, če oseba zavzame polsedeč položaj.

Tehnika izvedbe

Drenažo trebušne votline med laparoskopijo ali abdominalnimi operacijami izvajamo ob upoštevanju opaženih klinična slika. Na podlagi tega zdravnik izbere metode za izvedbo takšnega posega. Veliko pozornosti namenjamo izbiri instrumentov za drenažo, sanitarne tekočine.

Zahteve glede drenaže

Za izvedbo drenaže se uporablja sistem cevk, ki se uvede v trebušno votlino. Sestavljen je iz več elementov:

• cevi iz gume, plastike ali stekla;
• katetri in sonde;
• gumijasti diplomanti;
• robčki, tamponi.

Ti predmeti morajo biti sterilni, da se zagotovi učinkovitost postopka. Če je trebušna votlina napolnjena z gnojem, uporaba gumijastih cevk ni priporočljiva. Hitro se zamašijo in otežijo nadaljnje odvajanje. V tem primeru zdravniki uporabljajo silikonski sistem.

Premer odtokov je izbran ob upoštevanju mesta namestitve, v povprečju se giblje od 5-8 mm.

Drenažna tehnika

Za učinkovitost odvodnjavanja in sanacije je pomembno, da izberete pravo mesto za namestitev cevnega sistema. Zdravnik upošteva značaj razvoj patologije in stanje bolnika. Običajno so odtoki nameščeni spredaj spodnja stena diafragme ali blizu želodca. Po izbiri mesta drenaže nadaljujte s samim postopkom:

1. Kožo, kjer naj bi bila nameščena drenaža, skrbno obdelamo z antiseptično raztopino.
2. Naredi se rez v velikosti 3-5 cm, odvisno od debeline podkožnega maščobnega tkiva.
3. Drenažni sistem je skrbno uveden. Namesti se med črevesje in opran organ. Črevesne zanke ne smejo zajeti drenaže, kar lahko privede do razvoja adhezij.
4. Drenažne cevi morajo biti pritrjene s šivom. To bo zagotovilo njihov stabilen položaj med postopkom.

Trajanje drenaže v trebušni votlini je odvisno od razvijajoče se klinične slike. Uporablja se lahko največ 7 dni. Odstranitev sistema iz trebušne votline mora potekati čim hitreje, saj zaradi dolgotrajnega stika cevi s črevesjem obstaja možnost nastanka razjed zaradi pritiska. Prav tako se drenažni sistem hitro zamaši z izlivom, kar zmanjša njegovo prehodnost in učinkovitost posega.

Značilnosti rehabilitacije

Če med drenažo odkrijejo gnoj in druge kontaminante v peritoneju, se izvede sanitacija. Za to se uporablja izotonična raztopina natrijevega klorida, furatsilina ali drugih zdravil. Pranje se izvaja, dokler v izločeni mešanici ni gnoja.

V trebušno votlino se injicira 0,5-1 l raztopine, katere količina je odvisna od kompleksnosti bolnikovega stanja. Za odstranjevanje tekočine se dodatno uporablja električna črpalka. Posebej temeljito izpiranje je potrebno za subdiafragmalni prostor, kjer lahko prisotnost gnoja ostane neopažena.

Sanitacija se izvaja tudi v primeru travmatizacije organov retroperitonealnega prostora. Za postopek je priporočljivo uporabiti silikonske cevi s premerom 1,2 cm, pranje se izvaja s strani trebušne votline. Še posebej previdno in v skladu s pravili antiseptikov se izvaja pranje z raztopinami v bližini sten mehurja.

Trebušno votlino zašijemo z naravnimi nitmi z neprekinjenim šivom.

Zapleti in prognoza

Drenaža in sanacija peritoneuma se izvaja ob prisotnosti strogih indikacij. Rezultat opravljenih manipulacij je odvisen od higienskih in antiseptičnih pravil. Glavne dele drenažnega sistema je treba zamenjati vsakih 10-12 ur. To bo preprečilo njihovo kontaminacijo in zagotovilo optimalen pritisk tekočine.

Resen zaplet tega postopka je izguba drenažnih cevi. Da bi to preprečili, jih je treba varno pritrditi z lepilnim obližem, povojem, s šivanjem. Med postopkom mora zdravstveno osebje stalno spremljati sistem. Pomembno je, da cevi za pranje ne prepognete. Gibanje tekočine mora biti prosto, bolniku pa ni priporočljivo spreminjati položaja telesa. Če se upoštevajo ta pravila in zahteve, te medicinske manipulacije ne predstavljajo nevarnosti za bolnika in se končajo srečno.

Razvoj pooperativni zapleti povezana s slabimi sanitarnimi pogoji. Če po njegovi izvedbi ostane eksudat, obstaja velika verjetnost nastanek infiltratov. Nato opazimo razvoj abscesov. Nepravilna drenaža lahko povzroči tudi zaplete, kot so eventracija, fistule, črevesna obstrukcija zaradi adhezivnih procesov.

Po posegu so negativne posledice v obliki ventralne kile, gnojenja pooperativnih ran ali njihovega dolgotrajnega celjenja, sekundarne okužbe trebušne votline.

Klinična praksa kaže, da je v nekaterih primerih po operaciji potrebno izvesti drenažo trebušne votline.

S to metodo izločamo tekočo vsebino, ki se nabira v votlih organih, ranah in abscesih.

Postopek zagotavlja ustvarjanje ugodnih pogojev za okrevanje telesa po operaciji.

Namen postopka

Kirurške metode zdravljenja trebušnih organov vedno spremljajo tveganje resnih zapletov.

Izogniti se negativne posledice, je treba skrbno pripraviti na operacijo. Enako pomembna je pooperativna nega bolnika.

Po končani operaciji se votlina sanira in izsuši, da se odteče intraabdominalna tekočina ali gnoj.

Drenaža je učinkovito orodje rehabilitacija bolnika po kirurško zdravljenje gnojni ali fekalni peritonitis, pa tudi druge bolezni.

V nekaterih primerih se ta metoda uporablja v preventivne namene da bi se izognili ponovitvi patologije.

Kopičenje v trebušni votlini bioloških tekočin, ki jih imenujemo izliv ali eksudat, velja za znak, da v telesu poteka vnetni proces.

Pravzaprav se zaradi vnetja peritoneuma sprošča izliv. Te tekočine vsebujejo odmrle celice, minerale in patogene mikrobe.

Če ne sprejmete ukrepov za njihovo odstranitev, se bo razvilo vnetje.

Do danes se drenaža šteje za najučinkovitejšo metodo, ki ustvarja ugodne pogoje za celjenje in okrevanje telesa po operaciji.

Drenažne metode

Po vsakem kirurškem posegu se izvaja sanacija trebušne votline. večina učinkovit način za to se upošteva drenaža.

Do danes so lečečemu zdravniku na voljo naslednje vrste drenaže:

1. fiziološki;
2. kirurški.

Pri fiziološki drenaži trebušne votline se uporabljajo odvajala.

Predpisana zdravila povečajo črevesno gibljivost in s tem prispevajo k odstranitvi tekočine iz telesa.

Da bi postopek prinesel pričakovani rezultat, mora biti bolnik v ležečem položaju.

Spodnji del telesa mora biti dvignjen, da se tekočina enakomerno prerazporedi po peritonealnem predelu.

Strokovnjaki že dolgo vedo, da se tekočina kopiči v določenih prostorih trebušne votline.

Če se ta snov ne odstrani pravočasno, bo služila kot osnova za razvoj vnetja. V takih primerih se uporablja kirurška drenaža.

Metoda vključuje uporabo posebnih cevi, ki se vstavijo v votlino in zagotavljajo odtok tekočine navzven.

Hkrati je treba zagotoviti, da se bolnik nahaja tako, da tekočina ne stagnira v sinusih in žepih, ampak teče iz trebušne votline.

Najpogosteje je to polsedeč položaj, v katerem se ustvari presežni notranji pritisk.

Klinična praksa dokazuje, da je treba drenažo izvajati ne le po abdominalne operacije ampak tudi po laparoskopiji.

V vsakem primeru uspeh postopka določajo naslednji pogoji:

• metoda drenaže;
• usmerjenost odtočne cevi;
• kakovost antibakterijskih zdravil.

Vsak od teh dejavnikov ima določen vpliv na zagotavljanje pravočasnega in popolnega odtoka eksudata.

AT izrednih razmerah dovoljena je začasna uporaba improviziranih sredstev, vendar tega ne bi smeli jemati kot pravilo.

Zahteve glede drenaže

Trenutno so tehnična sredstva za drenažo trebušne votline predstavljena s široko paleto izdelkov.

Seznam vključuje naslednje elemente:

• cevi iz gume, plastike in stekla;
• maturantske rokavice iz gume;
• katetri in mehke sonde;
• gaze in vatirane palčke.

Pomemben pogoj za postopek je zagotoviti sterilnost instrumenta. Sanacija trebušne votline zagotavlja odpravo nalezljivih žarišč.

Če je med namestitvijo cevi kršena sterilnost, se verjetnost ponovitve patologije dramatično poveča. Najbolj ranljivo mesto v zvezi s tem je točka stika med cevjo in kožo.

Po sedanjih metodah se pri laparoskopiji trebušne votline priporoča drenaža.

Po operaciji za odpravo določene patologije je zelo pomembno zagotoviti odtok gnojnih ostankov.

Praksa kaže, da se gumijaste cevi zelo hitro zamašijo z gnojem in ne opravljajo svojih funkcij.

Premer cevi je izbran v območju od 5 do 8 mm, odvisno od mesta namestitve.

Danes so se pojavile nove drenažne naprave, ki postopoma nadomeščajo običajne cevi.

Namestitev drenaže

Da bi drenaža trebušne votline prinesla pričakovane rezultate, je zelo pomembno določiti mesto namestitve drenaže.

Kraj kopičenja tekočine je odvisen od vrste patologije in anatomske značilnosti bolan. Glede na te okoliščine ustrezno območje za drenažo določi lečeči zdravnik.

V preteklih letih je bila praksa namestitev cevi pred spodnjo steno diafragme ali na sprednjo steno želodca.

Po določitvi mesta namestitve se izvede preprost, a odgovoren postopek. Mesto vstavitve tubusa je temeljito razkuženo z antiseptično raztopino.

Po antiseptični obdelavi se v steni trebušne votline naredi majhen rez, v ta rez se vstavi objemka in skozi objemko se v votlino vstavi drenažna cev.

Zelo pomembno je, da objemko varno pritrdite, da ne pade ven, ko se bolnik premika.

Podobno se med laparoskopijo vzpostavi drenaža. Po tem je treba zagotoviti učinkovito drenažo.

Ko cev izpolni svojo funkcijo, jo previdno odstranimo. Najprej ga je treba stisniti, da preprečimo vstop okužbe v trebušno votlino.

Indikacije za drenažo

Postopek abdominalne drenaže ni medicinski poseg. Izvaja se za zagotovitev okrevanja in rehabilitacije bolnika po kirurškem zdravljenju.

Nalezljive bolezni notranjih organov niso vedno primerne terapevtske metode zdravljenje.

Da bi se izognili resnim zapletom ali smrti, se izvajajo kirurški posegi.

Posebnost kirurške metode zdravljenja je, da se odpravi osnovna patologija.

Medtem ko okrevanje in rehabilitacija telesa zahtevata dolgo obdobje, in ne le čas, ampak tudi določena dejanja.

Najprej je treba odstraniti biološko tekočino iz trebušne votline, katere ostanki se nahajajo na različnih mestih.

Odstranitev se izvaja z drenažo po operacijah iz različnih razlogov. Lahko gre za akutno vnetje slepiča kronični pankreatitis ali holecistitis.

Želodčno razjedo najučinkoviteje zdravimo s kirurškim posegom, tudi črevesno obstrukcijo. V vsakem primeru kirurškega posega je v končni fazi potrebno izvesti drenažo.

Nameščena drenaža bistveno omejuje svobodo gibanja bolnika. To omejitev je treba prenašati in potrpeti, da pride do okrevanja v skladu z napovedjo.

Trebušna votlina velja za najbolj ranljiv organ v Človeško telo za mikrobe in viruse.

Pri odvajanju je treba to zapomniti in upoštevati vse zahteve glede sterilnosti.

Zdravljenje hudih oblik peritonitisa je kompleksna naloga, ki zahteva celovit pristop.

Že v primeru lokalnega peritonitisa ali reaktivne faze razširjenega (difuznega) peritonitisa program zdravljenja vključuje ukrepe, ki jih določajo značilnosti odziva telesa na vnetni proces in prisotnost sočasnih bolezni. Če govorimo o peritonealni obliki trebušne sepse, se terapevtski ukrepi začnejo v enoti intenzivne nege, nadaljujejo med anestezijo, operacijo in nato v pooperativnem obdobju.

Naloge intenzivna nega z abdominalno sepso :

1) okrevanje glede na prostornino in vsebino notranjega okolja telesa. Pri hudi abdominalni (peritonealni) sepsi izguba znotrajcelične tekočine doseže 15–18 %, kar je največja dovoljena vrednost.Brez odprave celične dehidracije ni mogoče računati na odpravo presnovnih motenj. Zato potreba po uvedbi velikih količin nizkokoncentriranih poliionskih raztopin (do 100-150 ml na 1 kg telesne teže) v veliki meri določa vsebnost infuzijsko terapijo prvi dan zdravljenja. Hkrati je treba odpravo celične dehidracije racionalno kombinirati z dopolnitvijo BCP, obnovo ionsko-elektrolitskih, koloidno-osmotskih in kislinsko-baznih razmerij.

2) odprava hipoksije tkiva. Skupaj z infuzijsko-transfuzijsko terapijo v zvezi s tem pridobi posebno vlogo obnovitev zunanjega dihanja z uporabo sodobne opreme in pomožnih načinov prezračevanja.

3) razstrupljanje . Nadzorovano hemodilucijo s forsirano diurezo tu kombiniramo z racionalno uporabo zunajtelesnih metod razstrupljanja, največja intenzivnost aktivnosti v tej skupini pade na pooperativno obdobje ko so že izvedeni ukrepi za odpravo virov endotoksikoze.

4) obnavljanje in vzdrževanje plastičnega in energetskega potenciala . Te dejavnosti se izvajajo tudi v pooperativnem obdobju. Razvoj peritonitisa spremlja masivni katabolizem. Potrebe telesa po energiji in plastičnih virih se močno povečajo. V povprečju naj bi bolniki s peritonitisom prejeli vsaj 2500–3000 kcal na dan.Obetavno je zgodnje enteralno hranjenje po sondi.

Osrednja in najpomembnejša vloga v celovitem programu zdravljenja razširjenega (difuznega) gnojnega peritonitisa pripada kirurškemu posegu.

Predoperativna priprava pri Velika večina bolnikov ne sme preseči 1-3 ure. Ob upoštevanju individualnih razlik glede na starost pacientov, telesno težo, prisotnost sočasnih bolezni mora splošna shema predoperativne priprave vključevati:

Jet (v prisotnosti kardiopulmonalne insuficience - kapljično) intravensko dajanje nizko koncentriranih poliionskih kristaloidnih raztopin v količini do 1000-1500 ml, po možnosti pod nadzorom CVP;

Uvedba 400-500 ml koloidnih raztopin za dopolnitev volumna krožeče tekočine;

Intravenska uporaba antibiotikov širokega spektra;

Korekcija centralne in periferne hemodinamike.

Potreba po intravenskih antibiotikih v predoperativnem obdobju je določena z neizogibnim mehanskim uničenjem med kirurškim posegom bioloških ovir, ki omejujejo območje infekcijskega procesa in naravno intraintestinalno biocenozo. Zato je treba operacijo peritonitisa izvajati v ozadju ustvarjanja terapevtske koncentracije antibakterijskih zdravil v krvi in ​​tkivih.

Subklavialna vena je vedno kateterizirana. To zagotavlja visoko hitrost infundiranja, možnost nadzora CVP. Priporočljivo je kateterizirati mehur za merjenje urne diureze kot objektivnega kriterija učinkovitosti infuzijske terapije. Obvezno izpraznite želodec s cevko. Pri tekočih procesih mora biti sonda stalno v želodcu, v celotnem predoperativnem obdobju, med operacijo in nekaj časa po njej (dokler se ne obnovi želodčna in črevesna gibljivost).

Predoperativna priprava se začne takoj po postavitvi diagnoze in konča v operacijski sobi, nato pa preide v anestezijsko vodenje operacije. Operacija razširjenega (difuznega) peritonitisa se vedno izvaja pod večkomponentna splošna anestezija z umetno ventilacijo pljuč.

Operacija z razširjenim (difuznim) peritonitisom zagotavlja naslednje glavne naloge:

Odprava ali zanesljiva izolacija vira peritonitisa;

Intraoperativna sanacija in racionalna drenaža trebušne votline;

Ustvarjanje pogojev za dolgotrajno sanacijo peritonealne votline v pooperativnem obdobju;

Drenaža črevesja, ki je v stanju pareze;

Ustvarjanje ugodnih pogojev za vplivanje na glavne poti resorpcije in transporta toksinov (glede na posebne indikacije);

Zapiranje laparotomske rane.

večina racionalen dostop z razširjenim peritonitisom - mediana laparotomija, ki zagotavlja možnost popolne revizije in sanacije vseh delov trebušne votline. Če se med operacijo, izvedeno iz drugega reza, odkrije razširjen peritonitis, morate preiti na srednjo laparotomijo.

Po čim bolj popolnem odprtju peritoneuma patološka vsebina se odstrani: gnoj, kri, žolč, blato itd. Najbolj popolno in manj travmatično je to mogoče storiti s pomočjo električne črpalke. Posebno pozornost pritegnejo mesta kopičenja eksudata: subdiafragmalni prostori, stranski kanali, votlina majhne medenice.

Potem pa temeljito revizija trebušnih organov ugotoviti vir peritonitisa. Pred to stopnjo lahko vnesemo 150-200 ml 0,25% raztopine novokaina v predel celiakije, koren mezenterija prečnega kolona, ​​tankega in sigmoidnega črevesa ter pod parietalnim peritoneumom, kar zagotavlja zmanjšanje pri potrebi po narkotičnih analgetikih odpravlja refleks žilni spazem kar ustvarja pogoje za zgodnejšo obnovo peristaltike.

Za odpravo vira peritonitisa se uporablja najpreprostejša in najhitrejša metoda. V reaktivni fazi je možno izvesti radikalne operacije (resekcija želodca, hemikolektomija), saj je verjetnost odpovedi anastomoze zanemarljiva. Pri toksični in terminalni operaciji mora biti obseg operacije minimalen: apendektomija, šivanje perforirane luknje, resekcija nekrotičnega območja prebavnega trakta z uvedbo entero- ali kolostome ali razmejitev žarišča od prosta trebušna votlina. Vse rekonstruktivne operacije se prenesejo v drugo fazo in izvajajo v ugodnejših pogojih za bolnika. V tem primeru je treba meriti obseg intervencije z resnostjo bolnikovega stanja in ne razširiti operacije, v vseh primerih pa si prizadevati za radikalno odpravo osnovne bolezni, ki je povzročila peritonitis.

Naslednji korak v operaciji je sanacija trebušne votline. Temu trenutku posega je treba posvetiti posebno pozornost. Njegove manjvrednosti ni mogoče zapolniti z nobenim naporom v pooperativnem obdobju. Sanitacija je sestavljena iz dodatnega pregleda po odstranitvi vira okužbe in skrbnem odstranjevanju eksudata in patološke vsebine iz trebušne votline in ko se postopek razširi na vse njegove oddelke. H Najboljši način intraoperativnega debridmana je večkratno izpiranje trebušne votline s sterilnimi raztopinami. Običajno se uporablja fiziološka raztopina, raztopina klorheksidina. Pranje zmanjša vsebnost mikroorganizmov v eksudatu pod kritično raven (10 5 mikrobnih teles v 1 ml), kar ustvarja ugodne pogoje za odpravo okužbe. Sanacija se izvaja na nežen način, brez poškodbe črevesnih zank. Raztopino, segreto na temperaturo 35–38 ° C, vlijemo v trebušno votlino v takšni količini, da v njej plavajo črevesne zanke. Po izpiranju trebušne votline se raztopina odstrani z električnim odsesavanjem. Pranje se izvaja v "čisto vodo". Trdni delci živilskih mas, iztrebkov, fibrinskih filmov itd. previdno odstranite s pinceto ali tupferjem, namočenim v raztopino novokaina. Tesno fiksiranih fibrinskih oblog ne odstranimo zaradi nevarnosti dezertacije. Za sanacijo trebušne votline se običajno uporablja od 4 do 8 litrov raztopine.

Nato vprašanje o drenaža tankega črevesa. Indiciran je za hude znake paralitičnega ileusa. Identifikacija med operacijami močno raztegnjene vsebine zank tankega črevesa z ohlapnimi cianotičnimi stenami, prekritimi s fibrinom, s temnimi pikami subseroznih krvavitev je treba upoštevati kot osnovo za odvajanje črevesne cevi.

Dekompresijo tankega črevesa lahko zelo učinkovito izvedemo z nazogastrično drenažo s sondo Muller-Ebott. Pri tem je še posebej pomembno praznjenje in dolgotrajna drenaža začetnega dela jejunuma (50–70 cm od Treitzovega ligamenta), kjer vsebina najbolj ogroža razvoj endotoksikoze. Pomembno je zagotoviti, da je želodčna drenaža popolna. Drenažo hranimo v jejunumu 3-4 dni in jo odstranimo po prenehanju pretoka črevesne vsebine (z obveznim nadzorom prehodnosti sonde!) In pojavom črevesnega hrupa med avskultacijo. V pooperativnem obdobju se izvaja sondna korekcija enteralnega okolja, vključno z dekompresijo, črevesno lavažo, enterosorpcijo in zgodnjo enteralno prehrano. To zmanjša prepustnost črevesne pregrade za mikrofloro in toksine, kar vodi v zgodnjo obnovo funkcionalne aktivnosti prebavil. Debelo črevo po potrebi dreniramo skozi anus. V primeru, da je drenaža črevesne cevi povezana z disekcijo adhezij, ki so nastale zaradi predhodnih operacij, tanko črevo izpraznimo v celoti, sondo pa shranimo 7-8 dni. Le pod tem pogojem lahko opravlja okvirno funkcijo in odpravi tveganje za razvoj adhezivne črevesne obstrukcije v neposrednem in dolgoročnem pooperativnem obdobju.

Končna faza kirurškega posega je racionalna drenaža trebušne votline (slika 1).

Slika 1– Shema drenaže trebušne votline z difuznim peritonitisom

Naloga za ustvarjanje pogojev za popolno sanacijo trebušne votline v pooperativnem obdobju rešujejo na različne načine, odvisno od konkretnih pogojev. Učinkovita metoda pooperativne sanacije trebušne votline je izpiranje z antiseptično raztopino (prej pogosto uporabljene raztopine z antibiotiki, kot so pokazale metaštudije, nimajo prednosti pred običajnimi antiseptiki, hkrati pa prispevajo k razvoju odpornosti na antibiotike). !). V ta namen se skozi luknje v desnem in levem hipohondriju v prečni smeri vstavi drenažna cev s premerom 3-4 mm z več perforacijami vzdolž dela, ki je v trebušni votlini. Oba izvlečena konca cevi služita za kapljično (boljše) ali delno (slabše) vnos raztopine v trebušno votlino. Po potrebi se na podoben način uvede še ena cev pod nivo prve cevi, na razdalji 10-15 cm.

Da bi odstranili nakopičeno tekočino, se v medenično votlino skozi rez v dimeljski regiji na levi ali desni strani vstavi dvolumenska drenažna cev, ki omogoča aktivno aspiracijo z vnosom izpiralne tekočine skozi kanal bradavice. Pacienta položimo vodoravno, vzglavni del postelje pa dvignemo. Če je potrebna dodatna drenaža stranskih kanalov peritoneja, se izvede tudi z dvolumenskimi cevkami skozi dodatne punkcije. trebušno steno. Poskusi izvajanja pooperativne sanitacije trebušne votline skozi več drenažnih bradavic, uvedenih v različne dele med črevesnimi zankami ali v stranske kanale peritoneuma, so se izkazali za neučinkovite. Po nekaj urah se okrog takih mikrodrenaž oblikujejo majhne zaprte votline, ki omejujejo stik raztopin s peritonejem.

Primarna operacija se zaključi z razširjenim peritonitisom in popolno sanacijo trebušne votline. šivanje rane trebušne stene . Pri hudi črevesni parezi ali izrazitih znakih vnetja visceralnega in parietalnega peritoneja se zašije le koža s podkožnim tkivom. To, prvič, preprečuje škodljive posledice povečanja intraabdominalnega tlaka v prvih dneh po operaciji, in drugič, daje možnost izvajanja ponovne programabilne sanacije trebušne votline v dnevu ali dveh v primeru, da kirurg ni zadovoljen s sanacijskimi ukrepi med prvo operacijo. Včasih se v ta namen na trebušno steno nanesejo začasni šivi ali pa je na njej pritrjena zaklepna naprava z "zadrgo", kar ni povsem natančno imenovano nalaganje "laparostomije".

prava laparostomija, ko trebušna stena ni zašita in so črevesne zanke prekrite z mazilnimi tamponi ali kadar zdravljenje odprte trebušne rane poteka v komorah z abakterijskim okoljem, se lahko uporablja le v izjemnih primerih(v prisotnosti več neoblikovanih črevesnih fistul, anaerobnega peritonitisa ali flegmona trebušne stene).

Ko se takšne situacije razvijejo sekundarno kot posledica ponavljajočih se dogodkov, ki vodijo do nastanka rane trebušne stene s fiksnimi robovi, katerih dno so črevesne zanke, jih je treba izolirati od neposrednega stika z zunanje okolje. V ta namen se črevesne zanke po kratkotrajni pripravi s sanitacijskimi oblogami z vodotopnimi mazili pokrijejo z razcepljeno perforirano (dermotomsko) prosto avtokožno režnjo. Poškodba zaradi lažne ventralne kile trebušne stene, ki je nastala kot posledica te tehnike, se "kompenzira" tako, da se prepreči smrt bolnika zaradi razširjenega peritonitisa ali zaradi nastanka več fistul tankega črevesa.

V zadnjih letih je zaradi razvoja endovideokirurške tehnologije z njihovo pomočjo je postalo mogoče izvajati programirano ali indicirano ponavljajočo se sanacijo trebušne votline po operaciji zaradi razširjenega peritonitisa, ne da bi se zatekli k relaparotomiji. Posebna dvigala, ki so na voljo v ta namen, omogočajo, da se izognemo potrebi po obsežni insuflaciji plina v trebušno votlino in uspešno opravimo revizijo in sanacijo različnih delov trebušne votline.

Zagotavljanje dobre prehrane v katabolni fazi pooperativnega obdobja predvideva uvedbo, skupaj s sodobnimi tehnologijami parenteralne prehrane, metod zgodnja enteralna prehrana s pomočjo posebnih prehranskih formulacij in sočasnega vnosa prebavnih encimov. Če je cevno hranjenje nemogoče (lokacija vira peritonitisa v zgornjem nadstropju trebušne votline), se lahko za te namene uporabi enterostomija v začetnih odsekih jejunuma (možna je tudi uporaba endovideokirurške tehnike).

Velik pomen v pooperativnem obdobju je namenjen ukrepom za odpravo oslabljene imunosti.

Ustrezna anestezija.

Skupaj z tradicionalne načine zdravljenje sindroma bolečine s pomočjo narkotičnih in nenarkotičnih analgetikov, uporablja se dolgotrajna epiduralna analgezija z lokalnimi anestetiki, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Eno osrednjih mest v kompleksnem zdravljenju peritonitisa in endogene zastrupitve v pooperativnem obdobju je razstrupljevalna terapija. Sodobne metode razstrupljanja delimo v dve skupini: znotrajtelesni in zunajtelesni.

Za znotrajtelesni vključujejo: enteralno detoksikacijo, hemodilucijo, forsirano diurezo, peritonealno dializo, enterosorpcijo, posredno elektrokemijsko oksidacijo krvi. Za zunajtelesni metode razstrupljanja so: hemodializa, hemofiltracija, plazmafereza, hemosorpcija, plazmasorpcija, limfosorpcija, kvantna krvna terapija, ksenosplenoperfuzija.

Glede na oceno peritonitisa se priporočajo različni kirurški pristopi. Če je med primarno operacijo z akutnim apendicitisom in sočasnim lokalnim peritonitisom ali "difuznim", kot ga razlagajo nekateri avtorji, dovolj Volkovich-Dyakonov rez ali laparoskopska apendektomija, potem s peritonitisom, ki zajame skoraj celotno trebušno votlino, resno stanje otroka, huda pareza prebavila ali pri progresivnem peritonitisu postane potrebna laparotomija ali relaparotomija.
Mediansko laparotomijo s hudim peritonitisom daje prednost številnim pediatričnim kirurgom že med primarno operacijo [Kushch N.L. et al., 1986; Prutov N.N. et al., 1989]. Obstaja poročilo [Kaplin V.N., Gaslova A.A., 1980], da je uporaba lokalnega dostopa v takšni situaciji povzročila največje število zapletov. Večina kirurgov daje prednost mediani laparotomiji pri ponavljajočih se posegih [Pulatov A.T., 1989; Pticin A.I. et al., 1989].
Vsa nujna kirurška oskrba v moskovski regiji je zagotovljena v Centralni okrožni bolnišnici ali Centralni mestni bolnišnici, otroci pa so bili sprejeti v našo kliniko po primarnih operacijah, izvedenih v regionalnih bolnišnicah: laparotomiji, odstranitvi žarišča peritonitisa in sanaciji trebušna votlina. Tako se praktično nismo srečali s peritonitisom, ki bi zahteval primarno operacijo. Toda z napredovanjem peritonitisa ali pojavom pooperativnih zapletov, v skladu z obstoječo prakso v moskovski regiji dvostopenjskega zdravljenja hudo bolnih bolnikov (CRH - MONIKI) in smernic, se takšni otroci prenesejo na kliniko. Zato imamo naše izkušnje tako veliko število opažanj hudih oblik peritonitisa.
Pri relaparotomiji uporabimo star rez ali po potrebi naredimo srednjo mediano laparotomijo, s katero saniramo celotno trebušno votlino do omentalne vrečke (z akutni pankreatitis), odpraviti vir peritonitisa katere koli lokalizacije, kar ni vedno mogoče brez mediane laparotomije. Poleg tega je potrebna intubacija črevesja.
AT redki primeri Kadar je peritonitis lokaliziran ali so zaradi zdravljenja nastali abscesi, se izvajajo lokalne laparotomije, po možnosti skozi incizijo Volkovich-Dyakonov ali s pomočjo majhnih invazivnih posegov pod kontrolo ultrazvoka (o tem v nadaljevanju v posebnem poglavju).
Dvoumen odnos pediatričnih kirurgov in sanitarij

• trebušna votlina. Po mnenju nekaterih izpiranje med operacijo vodi do povečane resorpcije toksinov med izpiranjem ali do povečanja patoloških izgub. V svetem Poleg tega se v primeru peritonitisa, ki zapleta akutni apendicitis, trebušna votlina sploh ne opere [Doletsky S.Y., Shchitinin V.E., 1986].

Večina kirurgov meni, da je pranje trebušne votline, votline s peritonitisom nepogrešljiv element njene sanacije. Sanacija trebušne votline se začne z odstranitvijo gnojnega eksudata z mesta žarišča, ki okuži trebušno votlino, njegovo odstranitev in kasnejšo sanacijo preostalih območij, njihov pregled in palpacijo. z obvezno revizijo subdiafragmatičnih prostorov. Za pranje trebušne votline se uporabljajo standardne raztopine Hemodeza, 0,9% raztopina natrijevega klorida. Pri večini otrok se izpiranje trebuha izvaja predvsem z izotonično raztopino natrijevega klorida do čiste vode in se zaključi z enkratnim izpiranjem z raztopino Hemodeza, klorheksidina ali natrijevega hipoklorita. Odstranitev eksudata se izvede z električnim sesanjem, fibrinozne obloge, če je mogoče, odstranimo z instrumenti ali tamponi. V primeru nenamerne deseroze črevesja se robovi peritoneja nad tem mestom zašijejo z atravmatskim prekinjenim šivom v prečni smeri. V trebušno votlino se injicira 10-20 ml 1% raztopine dioksidina, razredčenega v izotonični raztopini natrijevega klorida.
Drugi kirurgi priporočajo vnos raztopin metronidazola v trebušno votlino [Doletsky S.Y., Shchitinin V.E., 1986],
, različni antiseptiki ali zaviralci proteaz [Nikonov V.M. et al., 1988].
Med izpiranjem trebušne votline nekateri kirurgi izvajajo ultrazvočno kavitacijo s hitrostjo 1 W moči ultrazvočnega toka na 1 cm2 na 1 s [Krugly V.I., 2003].
. Prej promovirana peritonealna dializa za peritonitis, sodeč po sodobnih publikacijah, se praktično ne uporablja. Tudi uporabljali ga nismo.
Pri relaparotomiji je obvezna ki intubacija. vratu, ki je v paretičnem stanju. Uporabljamo transnazalno metodo gastrointestinalne intubacije; trakta z dvema sondama, od katerih eno vstavimo v želodec Tehnika črevesne intubacije in indikacije za njeno uporabo so opisane v nadaljevanju.
»Trebušno votlino dreniramo z dvolumenskimi silikonskimi dreni (slika 6.1). Enega pripeljemo do žarišča in peritonitisa, drugega pa do mesta. največja koncentracija gnoj ¦¦ (desni lateralni kanal in subhepatični prostor ali ¦levi lateralni kanal in subfrenični prostor). ", Če je potrebno, izpraznite oba stranska kanala. Tako
. 99
" 7*

riž. 6.1. Shema drenaže za difuzni gnojni peritonitis, odvisno od mesta kopičenja gnoja.
Tako se trebušna votlina drenira z dvema ali tremi drenaži. Ko se izpust iz njih zmanjša, se odtoki odstranijo. Vendar morate vedno paziti, da čas odstranitve drenaže ni kršen. Med zdravljenjem se drenaže sperejo z raztopinami antibiotikov.

1. Intraoperativna intestinalna intubacija

Številne kirurške bolezni in hude kirurške posege na trebušne organe pri otrocih pogosto spremljajo tako hudi zapleti, kot je funkcionalna črevesna obstrukcija. Črevesna pareza v pooperativnem obdobju s peritonitisom se pojavi pri skoraj vseh bolnikih. Zaradi pareze je prehajanje vsebine upočasnjeno in se kopiči v črevesni lumnu. veliko število tekočine in plini, kar vodi do znatnega prekomernega raztezanja črevesne stene in kršitve intramuralne hemodinamike. Visok krvni pritisk v črevesni lumnu zmanjša kapaciteto žilnega korita črevesne stene, poveča žilni upor proti pretoku krvi, zmanjša pretok krvi in ​​povzroči venska kongestija, ki povzroči celično hipoksijo, edem vseh plasti, nekrobiotske spremembe v črevesni steni in povečano ekstravazacijo tekočine v črevesni lumen. Črevesna stena in lumen črevesja se spremenita v depo krvi, ki je izključen iz krvnega obtoka. Strjevanje krvi, ki je posledica izgube plazme, povzroči
hipohidracija tkiva, azotemija, hipokalemija in presnovne motnje opredelitev zastrupitve. Zaradi transudacije v črevesni lumen tekočine, bogate z beljakovinami in solmi, se spremeni kislost intraintestinalnega okolja in ustvari se ugodno okolje za razmnoževanje mikroorganizmov, razvoj disbakterioze, aktivacijo in sproščanje mikrobov. iz črevesja v prosto trebušno votlino. Povečanje zastrupitve, zlasti s peritonitisom, posledično povzroči zaviranje črevesne gibljivosti in konzervativne metode tega se ne da kupiti. Za preprečevanje in zdravljenje hude pareze je bila predlagana mehanska dekompresija črevesja.
Obstaja veliko metod intraoperativne evakuacije črevesne vsebine: ekstruzija, punkcijska dekompresija med operacijo, suspenzijska enterostomija, ki se praktično ne uporablja zaradi svoje neučinkovitosti, travme in pogostih zapletov.
Najbolj priljubljena intraoperativna intestinalna intubacija: nazogastrična, retrogradna skozi rektum ali skozi oblikovano črevesno fistulo.
Indikacije za intraoperativno dekompresijo črevesja
sprejet na otroški kirurški oddelek MONIKI.

1. Črevesna pareza I-III stopnje.
2. Ostra preobremenitev in preobremenitev črevesja z vsebino.
3. Difuzni gnojni peritonitis.
4. Akutna črevesna obstrukcija.
5. Ponavljajoča se adhezivna črevesna obstrukcija.
6. Prisotnost perforacij in medčrevesnih anastomoz, zlasti v pogojih okužene trebušne votline.
7. Znatno otekanje črevesne stene in mezenterija.
8. Poškodbe črevesja in mezenterija, retroperitonealni hematomi.
9. Operacije, povezane z disekcijo velikega števila adhezij in deserozo velikih delov črevesja.

Sonde, ki se uporabljajo za intraoperativno dekompresijo črevesja. Sonde lahko pogojno razdelimo v tri skupine: enokanalne, dvokanalne in večkanalne. V otroški sobi kirurška praksa najbolj razširjeni sondi prvih dveh vrst. Industrija praktično ne proizvaja sond za črevesno dekompresijo pri novorojenčkih in majhnih otrocih. starostne skupine. V zvezi s tem kirurgi pripravijo sonde iz silikonskih cevi, ki se pod vplivom telesne temperature zmehčajo. Biti morajo dovolj elastični, prožni, inertni glede na črevesno okolje, zadostne dolžine in premera. Stranske luknje je bolje rezati ne s škarjami, temveč z rezalniki Luer. Razdalja med stranskimi luknjami mora biti 5-8 cm, notranji premer pa ne sme presegati V4""V3 zunanjega premera sonde, da se izognete pregibom.
V tabeli. 6.3 prikazuje mere (dolžino in premer) sond za nazogastrično intubacijo črevesja; pri retrogradni intubaciji (skozi rektum) naj bodo sonde daljše 20-50 cm.
Tabela 6.3
Značilnosti sond za transnazalno intestinalno intubacijo pri otrocih

Tehnika črevesne intubacije. Pred operacijo vsebino želodca evakuiramo po želodčni sondi, ki ostane ves čas operacije. Izvedite mediano laparotomijo. Pri peritonitisu se vzrok odpravi, izvede se sanacija in pranje trebušne votline z antiseptičnimi raztopinami. Pri mehanski črevesni obstrukciji se slednja odpravi šele po intestinalni intubaciji in evakuaciji vsebine nad nivojem obstrukcije, da se prepreči vstop in masivna absorpcija toksične črevesne vsebine skozi nespremenjeno črevo pod nivojem obstrukcije.
Med nazogastrično intubacijo črevesja po evakuaciji vsebine iz želodca odstranimo želodčno cevko in v koren mezenterija injiciramo 0,25% raztopino novokaina v starostnem odmerku. Sondo za intubacijo črevesja namažemo z vazelinskim oljem in vstavimo skozi nosni prehod v želodec, kjer jo položimo vzdolž večje ukrivljenosti in skozi pilorični del preidemo v dvanajstnik. Njegovo nadaljnje napredovanje vzdolž dvanajstnika je najtežja stopnja črevesne intubacije. Paziti je treba, da se sonda med vstavljanjem ne zvije v želodcu. Kirurg desna roka potisne sondo vzdolž večje ukrivljenosti želodca v dvanajstnik in s prsti leve roke, ki se nahajajo levo in pod padajočim in vodoravnim delom dvanajstniku, vodi svoj konec. Asistent z desno roko dvigne prečno debelo črevo, z levo roko pa potegne navzgor začetni del jejunuma in s tem poravna črevesno krivino v predelu Treitzovega ligamenta. Po uvedbi sonde v jejunum njeno nadaljnje napredovanje ni težko. V tem primeru je črevo valovito, sonda pa se drži v distalni smeri do cekuma. V tem primeru se izvede aspiracija črevesne vsebine. Na koncu intubacije se konec sonde zadrži v cekumu, tanko črevo se poravna z rahlo naboranostjo in se prilega trebušni votlini, kot pri operaciji Noble. Ne priporočamo gostega valovanja, ki vodi do skrajšanja dolžine črevesja in kasnejšega obnavljanja peristaltike. Po polaganju črevesja se preveri prehodnost sonde in odpravijo morebitni zavoji. Zagotoviti je treba, da se stranske luknje na sondi ne nahajajo v želodcu, da bi preprečili vstop črevesne vsebine v želodec s kasnejšim razvojem hudega gastritisa, ampak se nahajajo pod Treitzovim ligamentom. Na koncu manipulacije se v želodec dodatno vstavi sonda za evakuacijo želodčne vsebine. Da preprečimo nenamerno odstranitev črevesne sonde, so sonde označene in pritrjene z lepilnim trakom.
V pooperativnem obdobju vsaj 4-6 krat na dan črevesno sondo speremo z izotonično raztopino natrijevega klorida. Za enteralno detoksikacijo se v črevo skozi sondo 30 minut injicira fino dispergirana raztopina enterodeze gemodez. Aktivno oglje, ki jih odstranimo gravitacijsko ali rahlo aspiracijo z brizgo.
2-3. dan po operaciji se bolniki lahko hranijo z juho, kefirjem, želejem skozi usta ali enteralno cevko, medtem ko se črevesna in želodčna cevka prekrivata 1-2 uri stagnirane mase v želodcu. Prehod skozi črevesje se obnovi v 3-5 dneh.
Za stimulacijo črevesne gibljivosti z zdravili 8-12 ur po operaciji bolnikom predpišemo prozerin ali cerukal 3-krat na dan v starostnem odmerku. Če so neučinkoviti, je dodatno predpisano intravensko dajanje. hipertonične raztopine natrijev klorid, glukoza, plazma. V primeru reakcije bolečine na stimulacijo z zdravili se uporabljajo antispazmodiki, in če sindrom bolečine ne mine, se prekličejo. 3.-4. dan po operaciji je črevesna cev blokirana in po prejemu blata sondo odstrani le zdravnik, saj se lahko razvijejo številni zapleti. Pred odstranitvijo bolniku damo popiti 10-30 ml vazelinskega olja in dodatno vbrizgamo še 10-30 ml skozi sondo, nato pa sondo počasi odstranimo. Ko se pojavi bolečina, se trakcija začasno prekine. V tem primeru je nemogoče uporabiti aktivno aspiracijo črevesne vsebine, saj je možna absorpcija črevesne sluznice v sondo, ki ji sledi retrogradna invaginacija ali erozija sluznice in možna krvavitev.
Pri odstranitvi polovice dolžine sonde je treba upoštevati, da črevesna vsebina vstopi skozi luknje v njej in lahko pride do aspiracije v dihalni trakt. V zvezi s tem morajo starejši otroci globoko vdihniti in zadržati dih, dokler se sonda ne odstrani. Nato je treba želodec sprati z izotonično raztopino natrijevega klorida in odstraniti želodčno cevko.
Relativne kontraindikacije za nazogastrično intubacijo. Tej vključujejo infekcijski proces v votlini srednjega ušesa in nazofarinksa, akutni bronhitis, laringotraheitis, pljučnica, ezofagitis, stenoza požiralnika.
Možni zapleti nazogastrična intubacija črevesja. Krvavijo iz poškodovane sluznice želodca, požiralnika in črevesja; preležanine in črevesne perforacije, sinusitis, vnetje srednjega ušesa, ezofagitis, pljučnica. Večina teh zapletov nastane zaradi slabe tehnike intubacije, nepravilne pooperativna nega in zelo dolgo bivanje sonde v črevesju.
Retrogradna intubacija črevesja skozi rektum. Ta vrsta intubacije se uporablja kot samostojna metoda, pa tudi pri izolirani parezi debelega črevesa, odpovedi in kontraindikacijah za nazogastrično intubacijo. Za retrogradno intubacijo uporabljamo cevke enakega premera kot za nazogastrično dekompresijo. Luknjice na sondi naj bodo le v jejunumu, saj aspiracija črevesne vsebine onemogoča njen vstop v distalno črevesje, poleg tega pa se luknje v debelem črevesu zlahka zaprejo z gostimi fekalnimi masami, kar povzroči zamašitev sonde. . Pri izvajanju sonde se pojavijo znatne težave v predelu levega zavoja debelega črevesa in ileocekalne zaklopke Bauhinijeve zaklopke. Sondo je treba prenesti na Treitzov ligament. Dodatno transnazalno vstavimo sondo v želodec. V pooperativnem obdobju sondo speremo tudi z izotonično raztopino natrijevega klorida in črevesno vsebino aspiriramo. Po izginotju stagniranih mas v želodcu, obnovitvi peristaltike in pojavu neodvisnega blata se sonda odstrani (pogosto pride ven sama). -
Pri retrogradni intubaciji črevesja so možni naslednji zapleti: zgodnje odvajanje sonde, vezanje le-te v vozel, preležanine in krvavitve iz črevesne sluznice, perforacija črevesa, invaginacija ob odstranitvi sonde. Kontraindikacije: ulcerozni kolitis, proktitis z sindrom bolečine, črevesne okužbe.
V primeru neuspešnih poskusov nazogastrične in retrogradne intubacije črevesja za njegovo dekompresijo je treba narediti cekostomo ali cekoapendikostomo in skozi njo intubirati tanko črevo.
Če je med operacijo potrebna izdelava črevesne stome, se črevo intubira skozi fistulo. Sondo je treba izvesti do Treitzovega ligamenta. Perforacije ne smejo biti bližje kot 15 cm od stome. Za to vrsto intubacije ni kontraindikacij. Zapleti se lahko pojavijo enako kot pri retrogradni intubaciji skozi rektum.
Uporaba intraoperativne dekompresije črevesja vam omogoča, da popolnoma razbremenite tanko črevo, ko hude oblike parezo, izboljša prekrvavitev, zmanjša zastrupitev telesa, izvede enteralno detoksikacijo, prepreči črevesno dogajanje, razvoj zgodnje adhezivne črevesne obstrukcije in zgodnja prehrana ektalne cevi pomaga normalizirati absorpcijsko sposobnost črevesja.
Ob poslabšanju splošno stanje, povečanje simptomov zastrupitve, napredovanje peritonitisa, pareza gastrointestinalnega trakta in poslabšanje laboratorijskih parametrov so indikacije za ponovno relaparotomijo, po kateri se trebušna votlina ponovno tesno zašije. Programske sanacije relaparotomije ne izvajamo, vendar zaradi prisilnih okoliščin trebušna votlina ni bila večkrat šivana, pri otrocih pa smo izvajali programsko sanacijo trebušne votline. S tovrstnim zdravljenjem peritonitisa nimamo veliko izkušenj.
metoda " odprta referenca"trebušno votlino že dolgo uspešno uporabljajo splošni kirurgi. Uporabljajo jo tudi pediatrični kirurgi z dobri rezultati, izvajanje načrtovane relaparotomije do 2-3 krat [Grigoriev E.G. et al., 1982; Yudin Ya.B. et al., 1986].
Pri tej metodi trebušna votlina že med primarno operacijo difuznega peritonitisa ni tesno zašita, začasni šivi se uporabljajo ali ne. Trebušna votlina se izsuši, v stranske kanale se uvedejo gazni diplomanti, ki skupaj z odtoki opravljajo drenažno funkcijo (vendar se nastavitev gaznih diplomantov ne uporablja pri otrocih).
Za preprečevanje izsušitve črevesja odprta rana in zanke, ki mejijo nanjo, so prekrite s polietilensko folijo z majhnimi perforacijami in gaznim povojem, navlaženim z raztopinami antibiotikov in antiseptikov.
Pri hudem peritonitisu naslednji dan opravimo ponovne relaparotomije in sanacijo trebušne votline. V nekaterih primerih lahko relaparotomijo izvajamo vsak drugi dan. V prihodnosti praviloma zadošča še ena ali dve relaparotomiji, po katerih se trebušna votlina tesno zašije.
Laparoskopsko zdravljenje peritonitisa. Laparoskopija in laparoskopske operacije so dosegle tako raven, da po eni strani nadomeščajo številne diagnostične metode, po drugi strani pa lahko nadomestijo skoraj vse abdominalne operacije, ki se izvajajo z laparotomijo. Toda pri gnojnem peritonitisu so njihove zmožnosti omejene s samo naravo procesa. Če vir peritonitisa ni odstranjen pred laparoskopijo, se v teh primerih izvede operacija za njegovo odstranitev in sanacijo trebušne votline. Toda najpogosteje se to naredi s primarno laparotomijo.
Pri peritonitisu, ko se njegova narava in razširjenost ugotovita med primarno operacijo, se vloga laparoskopije zmanjša na morebitno dodatno, večkratno sanacijo trebušne votline, nadzor nad položajem drenaže, kar je izjemno redko. Če obstaja sum na zgodnji adhezivni ileus, bo laparoskopski pregled pomagal odpraviti te adhezije. Difuzni peritonitis in njegove zaplete, ki so bili pri skoraj vseh naših bolnicah, spremlja pareza prebavnega trakta, ki ne le otežuje, ampak tudi otežuje vstavljanje laparoskopa. In samo z omejenim procesom ga je mogoče uvesti v kontralateralno regijo.
Glavna indikacija za laparoskopijo v naših razmerah je bila adhezivna obstrukcija, pri kateri smo ločili zanke, zlepljene s fibrinom, in odstranili adhezije. Izvedba laparoskopije peritonitisa pri naših bolnicah z akutno obstrukcijo in upoštevanjem zgornjih pogojev je bila mogoča, saj je bila njihova trebušna votlina vedno zašita (nismo se posluževali programskih laparostomij). Toda to je bilo storjeno v posameznih primerih, kar je razloženo z že razvojem zapletov difuzni peritonitis, ki se je pojavil v ozadju napredovanja procesa in je zahteval relaparotomijo, v kateri je bila sanirana celotna trebušna votlina in odklopljene adhezije.
Na podlagi naših skromnih izkušenj oblikujemo indikacije za laparoskopijo pri peritonitisu na naslednji način.

1. Zgodnja adhezivna črevesna obstrukcija.
2. Nadzor nad položajem drenaže v primeru suma na njen pregib ali premik.
3. Možnost sanacije trebušne votline z omejenimi oblikami peritonitisa.
4. Pojav znakov pooperativnega peritonitisa.
5. Sum na intraabdominalno krvavitev.

Kontraindikacije za laparoskopijo so:

1. Ostra oteklinačrevesje.
2. Zgodnje pooperativno obdobje po operaciji črevesne obstrukcije zaradi adhezivne bolezni.
3. Zunanje fistule, vključno z umetnimi.
4. Gnojenje pooperativne rane.

Tehnični pogoji za laparoskopijo s peritonitisom ostajajo enaki kot pri "mirni" trebušni votlini. Ta manipulacija je močno olajšana, če je bila študija ponovljena, med prvim pa je v trebušni votlini ostal rokav.
Anestezija med laparoskopijo se izvaja v intravenski anesteziji, saj je pri peritonitisu vena vedno kanilirana. Pri dolgotrajni manipulaciji je priporočljivo uporabiti intubacijsko anestezijo z relaksanti.
V zvezi z nastajajočim delom o zdravljenju peritonitisa pri otrocih s pomočjo laparoskopije želimo izraziti tudi svoje mnenje o tej metodi zdravljenja. Z našega vidika se laparoskopska odstranitev slepiča pri akutnem vnetju slepiča ali perforaciji črevesja in hkratni drenaži trebušne votline razlikuje le v dostopu pri standardni kirurški oskrbi, ne pa tudi v temeljni spremembi same metode zdravljenja. Seveda je ta metoda manj travmatična in enako učinkovita kot odprta laparotomija, še posebej, ker je med laparoskopijo mogoče ultrazvočno obdelati peritoneum z raztopinami antibiotikov po 6-12, 24 in 48 urah, čemur sledi obsevanje s helij-neonskim laserjem.
Stanje se dramatično spremeni pri difuznem gnojnem peritonitisu, pri katerem je že odstranjen vir peritonitisa, trebušna votlina je bila sanirana in izsušena, peritonitis pa napreduje in celo povzroča zaplete. Prav o takih pacientih, ki prihajajo na ponovne operacije, govorimo pri našem delu, kot je bilo že omenjeno.
Naš odnos do laparoskopske kirurgije difuznega apendikularnega peritonitisa deli V.I. Kotlobovski idr. (2001), ki imajo bogate izkušnje z zdravljenjem peritonitisa z laparoskopijo. Med kontraindikacijami

Za laparoskopsko metodo zdravljenja peritonitisa avtorji vključujejo: gost apendikularni infiltrat, absces, hude napredovale oblike difuznega gnojno-fibrinoznega peritonitisa, ki ga spremlja huda črevesna pareza, goste adhezije, ki tvorijo konglomerat s številnimi intraabdominalnimi abscesi, kršitev celovitost sten votlih organov zaradi njihovega gnojno-nekrotičnega razpada. Navedene so skoraj vse situacije, do katerih pride med relaparotomijami zaradi progresivnega peritonitisa pri otrocih.
Tako se lahko laparoskopsko zdravljenje peritonitisa izvaja v lokalnih in redkih oblikah (na primer pri akutnem apendicitisu z razvojem peritonitisa v desnem iliakalnem predelu, desnem stranskem kanalu in majhni medenici).
Endoskopija za stresne krvavitve iz prebavil. Endoskopske diagnostične metode pri otrocih so precej razvite in nekoč obravnavane v monografiji S.Y. Doletsky et al. leta 1984. Toda vloga te metode pri peritonitisu ni v celoti zajeta.
Pri gnojno-septičnih zapletih se vloga endoskopije zmanjša ne le na diagnozo, temveč tudi na možnost terapevtskih manipulacij. Po naših opažanjih, mlajši kot je otrok, pogosteje je v stresnih situacijah krvavitev iz prebavil, zlasti v ozadju difuznega gnojnega peritonitisa. Identifikacija vira krvavitve, ocena stanja sluznice želodca in dvanajstnika je možna le s fibrogastroduodenoskopijo. Pri večkratnih krvavitvenih erozijah vizualno ocenimo območje krvavitve in nato spremljamo učinkovitost lokalne in infuzijske terapije. V primeru razjed na sluznici izvajamo elektrokoagulacijo teh mest z lastno razvito lopatasto elektrodo ali pa čipiranje z alkoholno raztopino male krivine želodca, kar velja za farmakološko. blokada vagusnega živca (0,25% raztopina novokaina se daje v 1-1,5 ml, nato 1 ml 70% alkohola) ali se v submukozo mesta erozije injicira raztopina adrenalina po razredčitvi 1:10 (celotni odmerek niso presegli dovoljene starosti).
Erozivne krvavitve iz prebavil s peritonitisom v akutni fazi procesa opazimo pri več kot 20% bolnikov. Včasih so bili pomembni z močnim znižanjem hemoglobina in so poleg hemostatske terapije zahtevali anacide, lokalno zdravljenje in nadomestno transfuzijo krvi. V primeru erozivne želodčne krvavitve smo skozi sondo v želodec uvedli ohlajeno raztopino aminokaprojske kisline, ki smo ji dodali nekaj kapljic 0,1% raztopine adrenalina in 0,1% raztopine atropina. Ker erozivna krvavitev ni trenutna, ampak traja ure in dneve, smo namesto raztopine aminokaprojske kisline v želodec vbrizgali nativno plazmo. Hkrati se je povečala koagulacijska sposobnost krvi intravensko dajanje raztopine kalcijevega klorida, vikasol, blokatorji L-receptorjev (gastrocepin itd.), Dicinon je bil subkutano injiciran v odmerku 10-15 mg / kg telesne teže 3-krat na dan. Upoštevati je treba, da je želodčna krvavitev dolgotrajna (več dni) in se lahko ponovi. Te krvavitve so po naših opažanjih skoraj vedno povezane s stresom in DIC, kar potrjujejo podatki koagulograma (pozitivni testi na etanol in P-naftol).
Pri hudih oblikah NHS se pojavi hiperkoagulabilnost, ki lahko privede do DIC. Preprečevanje tega zapleta je izboljšanje reoloških lastnosti krvi: uvedba reopoliglucina, trentala, kurantila in hemodilucije. Hiperkoagulacijo dokazujejo: skrajšanje strjevanja krvi, rekalcifikacija plazme, povečanje koncentracije fibrinogena, ravni trombocitov in parametrov tromboelastograma. Če obstaja sum na razvoj prve hiperkoagulacijske faze DIC, kar dokazuje zmanjšanje antitrombina, včasih do 50-60%, je potrebno izvesti zdravljenje s heparinom. Heparin se injicira pod kožo trebuha v odmerku 100-150 ie na 1 kg telesne mase, v primeru hude hiperkoagulacije pa intravensko v odmerku 50-100 ie na 1 kg telesne mase v odsotnosti možna krvavitev. Za preprečevanje ali že razvito odpornost na heparin je potrebno injicirati nativno plazmo s hitrostjo 10-15 ml na 1 kg telesne teže.
Zgodnja adhezivna črevesna obstrukcija. Pojavi se v pogojih RGP in zahteva široko laparotomijo, med katero se izvajajo ločevanje adhezij, črevesna intubacija, sanacija in drenaža trebušne votline. Kadar se adhezivna obstrukcija pojavi brez simptomov vnetni proces v trebušni votlini se zatečejo k laparoskopski disekciji adhezij.
Pri zdravljenju črevesnih fistul se držimo aktivne taktike le pri visokih labialnih fistulah, ki jih spremljajo velike izgube črevesne vsebine s hudo maceracijo kože okoli fistule. To stanje je pogostejše pri otrocih. zgodnja starost. V teh primerih posežemo po zgodnji radikalni operaciji. Izkušnje kažejo, da je tveganje pri tovrstnih operacijah vedno manjše od tveganja zapletov, ki so posledica velikih izgub tekočine, elektrolitov in beljakovin.
Otroke z labialnimi intestinalnimi fistulami, ki ne povzročajo večjih izgub črevesne vsebine, operiramo kasneje, načrtno, 2-6 mesecev po odpustu iz bolnišnice. Tubularne fistule se pogosto zaprejo same.
Pri tem velja poudariti, da se praktično ne poslužujemo laparostomij in programskih relaparotomij, smo pa precej aktivni pri ponovnih urgentnih relaparotomijah, za katere so po našem mnenju indikacije naslednje.

1. Pomanjkanje pozitivne dinamike splošnega in lokalnega stanja bolnika klinične manifestacije peritonitis 2-3 dni po pravilno izvedeni operaciji v ozadju intenzivne terapije in z izključitvijo sočasne patologije, ki pojasnjuje stanje. To stanje ocenjujemo kot negativen trend in postavljamo vprašanje relaparotomije.
2. Neučinkovitost ekstrakorporalnih metod razstrupljanja v ozadju patogenetsko utemeljene terapije.
3. Znatna količina drenažnega izcedka iz trebušne votline v ozadju odsotnosti črevesne peristaltike (ali njenega ostrega zatiranja), tudi pri razmeroma "mirnem" trebuhu, je relativna indikacija na ponovno operacijo.

Široka uporaba abdominalnega ultrazvoka nam je omogočila nekoliko drugačen pogled na problem programske laparotomije. Kvalificirana uporaba ultrazvoka trebuha, ki daje dnevne objektivne informacije o prisotnosti (ali odsotnosti) proste tekočine ali zbiralnikov tekočine v trebušni votlini, znakih začetne mehanske črevesne obstrukcije, dinamiki stanja črevesnih sten in peristaltike, pogosto olajša nas o potrebi po programskih laparotomijah, potreba po katerih je očitno nastala zaradi pomanjkanja objektivnih podatkov o prisotnosti minimalnih predkliničnih znakov abdominalne patologije. Po drugi strani pa takšne informacije omogočajo zgodnje izvajanje kirurški poseg pred razvojem globljih sprememb.