Zdravljenje raka - bela klinika. Zdravljenje bolnikov z rakom

Pri raku glave je splošno priznana radikalna operacija pankreatoduodenalna resekcija, ki jo je prvi uspešno izvedel W. Kausch leta 1909. Domači in tuji kirurgi (V. N. Shamov, 1955; A.

N. Veliko-retsky, 1959; V. V. Vinogradov, 1959; A. A. Šalimov, 1970; N. S. Makokha, 1964; V. I., Rshchiashvili, 1970; A. V. Smirnov, 1969; Otrok, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Losos, 1966;

Smith, 1965 in drugi) so veliko prispevali k razvoju te intervencije. Od domačih kirurgov ima trenutno največ izkušenj z resekcijami pankreatoduodenalne trebušne slinavke A. A. Shalimov, ki je poročal o 103 operacijah na XXIV kongresu Mednarodnega združenja kirurgov (1971), N. S. Makokha je opravil 85 operacij (1969), A. V. Smirnov - 70 (11966) , E. S. Futoryan in B. M. Shubin (1977) -39. Po podatkih tujih avtorjev (Warren et al., 1962) je bilo v kliniki Lehi v 20 letih opravljenih 218 resekcij trebušne slinavke in dvanajstnika. Monge et al. (1964) poročajo o 239 operacijah na kliniki Mayo v 22 letih.

Kljub nakopičenim izkušnjam se resekcija pankreatoduodenuma ne uporablja široko. To je posledica številnih razlogov. Bolniki so v večini primerov sprejeti na kirurške oddelke z razširjenim tumorskim procesom, zato je resektabilnost pri raku trebušne slinavke nizka in je po A. A. Shalimovu (1970) 9,4 %, V. I. Kochiashvgosh (1970) - 10,1 %; S. M. Mikirtumova (1963) - 4,9%, po podatkih klinike Mayo (Monge et al., 1964) je bila resektabilnost pri raku glave trebušne slinavke 10%. Za nekatere avtorje je ta številka višja: za Salembierja (1970) - 13%, Doutre et al. (1970) - 25 %, y Elias (1969) - 27 %.

Pankreatikoduodenalna resekcija je huda travmatična intervencija, ki jo spremlja visoka pooperativna umrljivost. Enters et al. (1961) navajajo gradiva različnih raziskovalcev. Po njihovem mnenju se smrtnost giblje od 20 do 80%. Za 169 operacij, ki so jih opravili domači kirurgi do leta 1968 (brez opazovanj A. A. Shalimova), je bila pooperativna umrljivost 50%. Le nekaj avtorjev ima najboljše rezultate: Sinith (1965) -7,7 % in od 35 bolnikov, ki so jih operirali Warren et al. (1968), umrl

1 bolnik.

Petletno preživetje po dankreatoduodenalni resekciji zaradi raka trebušne slinavke je zelo nizko: od 0 do 10-12 %; povprečna pričakovana življenjska doba je 9-15 mesecev (A. N. Velikoretsky, 1959; A. V. Smirnov, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969 itd.). Po podatkih Onkološkega centra Akademije medicinskih znanosti ZSSR je bila resektabilnost pri raku trebušne slinavke 5,4%. V MNIOI jim. Resektabilnost P. A. Herzena je bila enaka 7,4 %, pooperativna umrljivost - 48 %; povprečna pričakovana življenjska doba je bila 13 mesecev. To pojasnjuje, zakaj poleg spodbujanja resekcije trebušne slinavke in dvanajstnika njeni zagovorniki izražajo zadržan ali negativen odnos do te intervencije. Radikalna ali paliativna kirurgija raka trebušne slinavke je vprašanje, o katerem se razpravlja v medicinskem tisku.

Napredek v anesteziologiji, pridobivanje antibiotikov širokega spektra, antiencimsko zdravljenje za preprečevanje in zdravljenje pooperativnega pankreatitisa, uporaba učinkovitih razstrupljevalnih sredstev itd.

Dajejo podlago za nadaljnji razvoj resekcije pankreatoduodenuma.

Operacija je sestavljena iz dveh stopenj:

prva vključuje mobilizacijo in odstranitev zdravila,

drugi je obnoviti prehodnost prebavila in žolčevodov. Metoda mobilizacije je precej dobro razvita, blizu standardizacije in je podrobno predstavljena v velikem številu monografij in atlasov (V. V. Vinogradov, 1959; A. A. Shalimov, 1970; V. I. Kochiashvili, 1970). Resecirajo se glava trebušne slinavke, skupni žolčevod, dvanajstnik in dvanajstnik (slika 120). A. A. Shalimov (1970), odvisno od stopnje razširjenosti procesa, uporablja dve različici operacije:

I - z resekcijo dvanajstnika na mezenterične posode;

II - s popolno odstranitvijo dvanajstnika po sprostitvi njegovega distalnega segmenta izpod mezenteričnih žil.

Faza okrevanja operacije je zelo spremenljiva. Predlagane metode rekonstrukcije (več kot 70) so namenjene preprečevanju zapletov (holangitis, pankreatitis itd.).

Ključna točka pankreatoduodenalne resekcije je zdravljenje panja žleze. Metoda gluhega šivanja panja, ki jo je razvil Whipple leta 1935, ni bila široko uporabljena. Bolj fiziološko je ustvarjanje pankreasno-prebavne anastomoze. Po mnenju E. S., Futoryana in B. M. Shubina (1975) je z določenimi navedbami uporaba treh možnosti upravičena (slika 121).

1. Najpogostejša metoda je uvedba pankreatojejunostomije. Rekonstruktivna faza se izvaja z zaporednim (od zgoraj navzdol) ustvarjanjem pankreatodigestivnih, biliodigestivnih in gastrointestinalnih fistul. V MNIOI jim. P. A. Herzen uporablja metodo ločevanja prvih dveh fistul s šivanjem črevesne zanke med njima z aparatom UKL-60. Ta tehnika preprečuje metanje žolča v kanale trebušne slinavke in soka trebušne slinavke v žolčevode, kar služi kot preprečevanje pooperativnega holangitisa in pankreatitisa.

2. Gluho šivanje panja je indicirano pri hudem sekundarnem pankreatitisu s tvorbo nekrotičnih plakov, ko je nalaganje anastomoze s črevesjem še posebej tvegano. V teh primerih je priporočljivo izvesti subtotalno resekcijo žleze v upanju na majhno eksokrino funkcijo majhnega panja (to zmanjša tveganje za pooperativne zaplete).

3. Uvedba pankreatogastroanastomoze je indicirana ob ugodnih anatomskih pogojih in širokem panju pankreasnega kanala. Pri ustvarjanju anastomoze je upravičena uporaba začasne zunanje preusmeritve soka trebušne slinavke.

Pri raku telesa in repa žleze se resecira distalna žleza, običajno skupaj z vranico. Te operacije so izjemno redke, saj bolniki običajno pridejo v napredovalem stadiju bolezni. V MNIOI jim. P. A. Herzen metastaze so bile v tej lokalizaciji raka odkrite v 96 % primerov.

riž. 120. Meje pankreatoduodenalne resekcije.

riž. 121. Variante rekonstruktivne faze resekcije pankreatoduodenuma.

Več na temo Radikalno zdravljenje.:

1. 275. Diagnoza in zdravljenje ponavljajočega se raka prostate po radikalnem zdravljenju.
2. 204. Splošna strategija zdravljenja IV. stopnje bolezni ter recidivov in metastaz po predhodnem radikalnem zdravljenju
3. KOMBINIRANO ORGANSKO ZDRAVLJENJE MIŠIČNO-INVAZIVNEGA RAKA MEHURA PRI ZAVRANJU RADIKALNE CISTEKTOMIJE

"Splošne informacije o raku"

Splošna načela zdravljenja bolnikov z rakom

Izbira ene ali druge metode zdravljenja ali njihovih kombinacij, kompleksov in kombinacij, določitev zaporedja stopenj terapevtskih učinkov v vsakem posameznem primeru se določi izključno individualno, po temeljitem pregledu bolnika.

Zato najboljši zdravnik, ki vam bo zagotovil najbolj kvalificirano in popolno pomoč, je vaš onkolog iz najbližje onkološke ambulante ali specializiranega onkološkega inštituta (vendar le, če se tja odpravite osebno in vas tam celovito pregledajo).

Upošteva se zdravljenje bolnikov z rakom radikalno ko tumor odstranimo v zdravih tkivih skupaj z območji regionalnih metastaz ali ko tumor z metastatskimi vozlišči pod vplivom sevalne energije popolnoma izzveni. Če zdravljenje ni doseglo takšnega rezultata in je privedlo le do začasnega izboljšanja, se imenuje paliativno. Imenuje se zdravljenje, ki se osredotoča na odpravo posameznih simptomov in ne na sam tumor simptomatsko.

Ob koncu radikalnega zdravljenja se bolniki štejejo za primarno ozdravljene. Dejstvo stabilnega zdravljenja se ugotovi po petletnem spremljanju bolnika, ki ni opazil ponovitve ali metastaze. Vsi bolniki z rakom so podvrženi opazovanju v specializiranih onkoloških ustanovah.

Maligni tumorji se lahko ponovijo tudi po radikalnem zdravljenju. Pogostost ponovitve in metastaz je odvisna od stopnje bolezni in morfologije tumorja. Vendar ni popolnega jamstva za njihov videz po radikalnem zdravljenju, tudi v zgodnjih fazah.

Trenutno se za zdravljenje bolnikov z rakom uporabljajo naslednje metode: kirurška, sevalna, kemoterapevtska, hormonska, bioterapija. Uporabljajo se lahko samostojno ali v kombinaciji z dvema ali tremi tretmaji. Kombinacija teh metod je lahko zelo raznolika: kirurške in sevalne metode; sevalne, kirurške in kemoterapevtske itd.

Po sodobnih konceptih so najbolj obetavne za večino lokalizacij malignih tumorjev kombinirane in kompleksne metode zdravljenja. Spodaj kombinirano metodo je treba razumeti kot uporabo dveh vplivov različne narave, usmerjenih na lokalno-regionalna žarišča. Na primer: kombinacija dveh načinov zdravljenja, kirurškega in obsevanja (pred operacijo ali po njej). Spodaj celovito Zdravljenje pomeni uporabo v enem ali drugem zaporedju številnih različnih terapevtskih ukrepov, ki imajo neenake lokalno-regionalne in splošne učinke na telo. Na primer: kombinacija kirurških metod obsevanja s kemoterapijo ali hormonsko terapijo.

Operacija.

Radikalna operacija se izvaja predvsem v zgodnjih fazah bolezni, pa tudi pri lokalno napredovalih tumorjih po predhodnem učinkovitem obsevanju ali kemoterapiji. Paliativna (ne kurativna, ampak lajšanje bolnikovega stanja) operacija je namenjena zmanjšanju mase tumorja, kar poveča učinkovitost terapevtskih učinkov. Takšne operacije močno olajšajo stanje bolnikov (na primer s črevesno obstrukcijo, krvavitvijo itd.). Različica kirurškega zdravljenja je lahko kriogeno uničenje tumorja, ki se izvaja kot radikalno ali paliativno zdravljenje.

Radiacijska terapija.

Radiacijsko terapijo uporabljamo pri tumorjih, občutljivih na sevanje (drobnocelični rak pljuč, rak dojke, nazofarinksa, grla, drugi tumorji glave in vratu, Ewingov sarkom, rak materničnega vratu itd.) samostojno ali v kombinaciji z operacijo, kemoterapijo. Uporabljajo se različne metode radioterapije (daljinska gama terapija, intrakavitarna sevalna terapija, nevtroni, protoni, radioaktivni izotopi itd.).

Kemoterapija.

Kemoterapija je trenutno najpomembnejša metoda zdravljenja malignih tumorjev. Kemoterapija se daje za zmanjšanje mase tumorja, če je tumor neoperabilen, po operaciji za preprečevanje razvoja metastaz (adjuvantna kemoterapija) ali če so prisotne metastaze. V zadnjem času se pri operabilnih tumorjih uporablja tudi kemoterapija, ki ji sledi nadaljevanje zdravljenja po operaciji (neoadjuvantna kemoterapija). Pri nekaterih boleznih sodobna kemoterapija kot glavna sestavina zdravljenja ozdravi precejšnje število bolnikov (maligni seminomi in neseminomski tumorji testisov, horionepiteliom maternice, lokalizirane oblike osteogenega sarkoma, rak dojke, Ewingov sarkom, nefroblastom pri otrocih itd.). Pogosteje kemoterapija vodi do popolne ali delne regresije tumorja z različnim trajanjem remisije (razširjeni rak dojke, rak jajčnikov, melanom, drobnocelični pljučni rak itd.), kar podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov in zmanjša klinične manifestacije bolezni. bolezen. Kemoterapija se uporablja tudi pri raku želodca, debelega črevesa, prostate, mehurja, ledvic itd.

Poleg citotoksičnih zdravil kemoterapija vključuje uporabo endokrinih zdravil. Pogosteje se uporabljajo za hormonsko odvisne tumorje (rak dojke, ščitnice, endometrija, prostate itd.).

Trenutno ima onkologija močne metode zdravljenja raka, ki omogočajo doseganje uspeha, zlasti v zgodnjih fazah bolezni. Za zdravljenje tumorske bolezni obstajajo tri glavne metode: kirurška, sevalna in medicinska. S slednjim se pogosto kombinirajo vse sistemske metode vplivanja na tumor: hormonska terapija, imunoterapija, včasih pa tudi različne vrste bioterapije.

Kirurška metoda vključuje neposredno odstranitev tumorja v skladu z obveznimi pravili ablastične kirurgije, posebnimi načeli onkokirurgije. Radiacijska terapija- vpliv na tumor s tokom ene ali druge vrste sevanja (rentgenski žarki, gama žarki, tok hitrih elektronov itd.). Kemoterapija- vnos v telo zdravil, ki imajo škodljiv učinek predvsem na tumorske celice. V nekaterih primerih lahko kemoterapevtska zdravila popolnoma uničijo tumor, pogosteje pa zavirajo njegov razvoj.

Kirurška metoda in sevalno zdravljenje sta lokalni metodi, ki neposredno vplivata na rastno območje samega tumorja, okoliška tkiva in načine regionalnega metastaziranja. Kemoterapija je sistemska metoda zdravljenja, saj zdravila delujejo na tumorske celice kjerkoli v telesu. Po sodobnih konceptih so vsi maligni tumorji sistemske bolezni. Najbolj primerna je uporaba kemoterapije. Odsotnost možnosti (z redkimi izjemami) izoliranega učinka kemoterapevtskih zdravil na tumorske celice omejuje njegovo uporabo.

Izkušnje, ki jih je nabrala sodobna onkološka praksa, omogočajo, da s popolno diagnozo (lokalizacija, stadij, stopnja diferenciacije, lokalna razširjenost ali posplošitev) jasno priporočamo najučinkovitejše metode zdravljenja procesa. V zgodnjih fazah malignih novotvorb ali pri dolgotrajnem lokalnem širjenju, kar je precej značilno za tumorje glave in vratu, je upravičeno in učinkovito.

pa kirurško ali obsevalno zdravljenje, tj. lokalni, ki je še vedno glavna metoda zdravljenja večine tumorjev.

Kirurški posegi se že dolgo uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z rakom. Pravi uspehi pri uporabi operacij so se pojavili po oblikovanju osnovnih predstav o tumorski bolezni kot celični bolezni, tj. v poznem devetnajstem in v začetku dvajsetega stoletja. Hkrati so bile razvite glavne različice operacij in razvita posebna pravila za ablastike, katerih skrbno spoštovanje znatno poveča uspešnost kirurškega posega. V spremenjeni obliki se večina teh standardnih operacij uporablja še danes.

Začetek razvoja obsevalnega zdravljenja malignih tumorjev sega v prvo tretjino 20. stoletja. Ta metoda zdravljenja številnih novotvorb je postala metoda izbire. Pri radioterapiji so bile razvite različne možnosti daljinskega in kontaktnega vpliva na tumor: daljinska in intrakavitarna gama terapija, rentgenska terapija, vnos nosilcev sevanja v tumorsko tkivo (igle, niti) itd. Za zaščito zdravih tkiv, ki vstopijo v območje sevanja, se uporabljajo različne naprave in modifikacije.

Od 40. let dalje. V 20. stoletju se je razvilo posebno zdravljenje z zdravili za maligne tumorje. Kemoterapija vključuje vse metode zdravilnega delovanja na tumor: kemoterapijo, hormonsko terapijo, imunoterapijo. V teku je iskanje drugih načinov zdravljenja. Aktivno se razvijata bioterapija raka in fotodinamična terapija.

Z redkimi izjemami je treba po morfološki verifikaciji izvesti katero koli specifično zdravljenje proti raku. patološki proces. Poleg potrditve malignosti procesa sta za izbiro optimalne terapevtske taktike velikega pomena makroskopska oblika rasti in stopnja tumorske diferenciacije, ki jo določimo z morfološkim pregledom.

Sodobni standardi radikalnega zdravljenja bolnikov z rakom vključujejo uporabo vseh obstoječih metod posebnega protitumonskega zdravljenja v različnih kombinacijah, kar omogoča doseganje bistveno bolj učinkovitih rezultatov kot pri uporabi ene od vrst zdravljenja. Za vsako vrsto in lokalizacijo tumorjev so znane njihove optimalne možnosti zdravljenja, ki najpogosteje zagotavljajo okrevanje.

Najboljše rezultate daje praviloma kompleksna terapija, če je indicirana in izvedljiva glede na objektivni status bolnika. Vse možnosti za posebno protitumorsko zdravljenje niso ravnodušne do pacienta, pogosto povzročajo znatno škodo dejavnosti. notranjih organov, hormonsko stanje in imunost. Po postavitvi diagnoze tumorske bolezni ter oceni razširjenosti in stopnje malignosti, pred reševanjem zdravstvenih in taktičnih problemov je treba opisati splošno stanje bolnika. S tradicionalnimi metodami pregleda je treba oceniti stanje srčno-žilnega sistema, dihalnih organov, prebavil, ledvic, jeter, trebušne slinavke in endokrinega sistema. Funkcionalne motnje, odkrite med pregledom, pomembno vplivajo na izbiro taktike zdravljenja.

V vsakem posameznem primeru tumorske bolezni se terapevtsko taktiko primarnega zdravljenja določi posvet, ki ga sestavljajo trije specialisti: kirurg, radioterapevt in kemoterapevt. To določa, katero od obstoječih možnosti zdravljenja v kateri fazi, v katerem načinu je treba uporabiti pri določenem bolniku. V primerih ponovitve in metastaz, pa tudi pojava drugega tumorja, razprava o primarnem načrtu zdravljenja ex consilium je treba tudi strogo izvajati. Možnost izvajanja radikalnega zdravljenja v celoti obravnavamo kolegialno, pri čemer se upoštevajo morebitni zapleti poteka kot najbolj tumorski proces in s tem povezano patologijo. Slednje pogosto bistveno omejuje možnosti zdravljenja. Na posvetu je treba predstaviti njih, pa tudi podroben opis samega tumorja.

V onkološki praksi je treba razlikovati med:

"kombinirano zdravljenje - pri uporabi več različnih metod, ki imajo enak fokus; na primer lokalni učinek na tumor - sevanje in nato operacija ali v obratnem vrstnem redu - operacija nato sevanje;

kombinirano zdravljenje - uporaba različnih metod njegovega izvajanja v okviru ene metode, na primer dve vrsti obsevanja - daljinska gama terapija in katera koli od variant kontaktnega obsevanja, kemoterapija + hormonska terapija itd.;

"kompleksno zdravljenje - vključuje protitumorske učinke tako lokalno-regionalne kot splošni tip, na primer

obsevanje, kirurgija, polikemoterapija. Vrstni red njihovega izvajanja je lahko tudi drugačen, vendar vključuje uporabo treh ali več vrst zdravljenja: obsevanje + kemoterapija + operacija, možno je vključiti fotodinamično terapijo in/ali bioterapijo itd. Za večino tumorjev po radikalnem zdravljenju je tveganje za ponovitev in metastaze še posebej pomembno v naslednjih 5 letih. Po tem obdobju umrljivost med ljudmi, ki so bili zdravljeni zaradi tumorja, praktično sovpada s smrtnostjo v ustreznih starostnih skupinah. Prvi 2 leti po radikalnem zdravljenju sta še posebej neugodni glede možnosti ponovne rasti tumorja. V 3. letu se pogostost ponovitve in metastaz močno zmanjša. Po 3 letih po radikalnem zdravljenju so vodilni momenti pri odsotnosti znakov recidiva pri skoraj vseh bolnikih stopnja disfunkcije, zapleti in posledice posebnega zdravljenja. V 4. in 5. letu so opaženi le posamezni primeri ponovne rasti tumorja, zaradi česar tveganje za ponovitev ali metastazo v tem obdobju preneha biti vodilno pri prognostični oceni bolnika.

Standardne vrste zdravljenja tumorjev so različne za lokalno napredovale procese, diseminirane in »sistemske« tumorske bolezni. V večini primerov je pri procesih, ki imajo lokoregionalno varianto porazdelitve, primarno zdravljenje tudi samo lokalni učinek. Glavne vrste lokalno-regionalne terapije so kirurško in sevalno zdravljenje, fotodinamična terapija.

Za tumorsko patologijo, ki ima sprva sistemsko razširjenost, so bile razvite različice sistemske kemoterapije: levkemija ali tumorji z zgodnjimi, običajno subkliničnimi metastazami (rak dojke, tumorji zarodnih celic itd.).

7.1. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Kirurška metoda ostaja vodilna pri zdravljenju velikega števila onkoloških bolezni. Naloge, ki se rešujejo med kirurškim posegom, so različne. V zvezi s tem obstaja več možnosti za operacijo, odvisno od namena kirurškega posega.

Najpogosteje se operacija izvaja z ugotovljeno morfološko diagnozo in ob prisotnosti ustreznih idej o razširjenosti tumorja. V takih primerih izvedite radikalna kirurgija, odstranitev primarnega tumorja znotraj zdravih tkiv, medtem ko se domneva, da se celoten tumor odstrani z upanjem na popolno ozdravitev. Operacijo lahko dopolnimo s kemoterapijo in/ali obsevanjem. Problem radikalnega posega v onkologijo še ni rešen in je zelo sporen. Načelo se vedno ne opraviči: širša resekcija pomeni manj možnosti za lokalno ponovitev. Večina bolnikov ne umre zaradi lokoregionalnih, temveč zaradi oddaljenih metastaz.

Z znatnim širjenjem tumorja dodatna uporaba sevanja in učinkov zdravil na tumor pred operacijo omogoča zmanjšanje volumna tumorja, zaradi česar je precej pogosto mogoče izvesti kirurški poseg, ki ga je mogoče velja za radikalno. V takih primerih se izvajajo podaljšani posegi, ko se v volumen tkiv, ki jih je treba odstraniti, vključijo sosednji ali oddaljeni limfni zbiralci. V nekaterih primerih so potrebne kombinirane operacije. Pod kombiniranimi posegi se razumejo posegi, pri katerih se poleg prizadetega organa delno ali v celoti odstrani še sosednji organ. Čeprav je koncept radikalizma v onkologiji precej pogojen, saj se pravi biološki radikalizem ne ocenjuje ob posegu, ampak šele po več letih, je nujno potrebno klinično oceniti možnost zdravljenja.

Osnovna načela onkološke kirurgije: upoštevanje zoniranja in oblaganja. Pri operaciji malignih novotvorb je obvezno upoštevanje načel ablasti in antiblasti. V ta namen se opazuje anatomija in ohišje operacije na organu, odstranitev območij regionalnih metastaz kot enega bloka s prizadetim organom. V operacijskem polju se najprej vežejo arterije, nato vene, saj obratni vrstni red žilne ligacije vodi do zvišanja krvnega tlaka v tumorskem območju in povečanja njegovega limfogenega širjenja. Med operacijo je treba prizadeti organ zdraviti čim bolj varčno, da zmanjšamo karcinom, ki ga med operacijo opazimo pri 40 % bolnikov. Pogosta menjava je nujna.

kirurško perilo in razmejitev tumorja s prtički za preprečevanje implantacijskih metastaz. Tumor se odstrani znotraj zdravih tkiv, fascialne ovojnice ali z delom organa, včasih prizadetimi sosednjimi organi. Odstranitev regionalnih limfnih zbiralcev se izvaja v eni enoti. Potreben je histološki nadzor vzdolž resekcijske linije. Pri izbiri meja resekcije je treba čim bolj ohraniti delovanje delov organov brez tumorjev. Trenutno se takšna načela aktivno uporabljajo antiblasti, kot uporaba specifičnih protitumorskih sredstev med operacijo: uvedba kemoterapevtskih zdravil v votlino, obsevanje kirurškega polja po odstranitvi tumorja.

Potrebo po izpolnjevanju teh zahtev dokazuje dejstvo, da so rezultati 5-letnega spremljanja po kirurškem zdravljenju večine malignih tumorjev v splošnih kirurških bolnišnicah v povprečju več kot trikrat nižji kot po zdravljenju v specializiranih onkoloških ambulantah (npr. , za raka na želodcu 12 % proti 37 %).

Paliativna in simptomatska kirurgija se uporabljajo tudi s popolnim razumevanjem narave in obsega tumorja. V domači praksi je običajno razlikovati med temi koncepti. Simptomatska operacija odstrani vse simptome, včasih z delovanjem na tumor (glejte poglavje 28 "Simptomatsko zdravljenje"). Za paliativno operacijo, začasno zdravilni učinek Izvaja se z vplivanjem na volumen tumorja, vodilni simptom manifestacije bolezni pa se običajno odpravi.

Simptomatsko zdravljenje se lahko izvaja v kateri koli fazi zdravljenja ali spremljanja bolnikov z rakom. Takšne operacije se včasih izvajajo pred začetkom radikalnega zdravljenja, na primer traheostomija - pred začetkom obsevalnega zdravljenja z grožnjo stenoze grla, epicistostomija - z zadrževanjem urina itd. Če radikalno zdravljenje ni izvedljivo, potem operacija se ne izvajajo v celoti. V tem primeru kirurški poseg ni namenjen ozdravitvi bolnika, temveč izboljšanju njegovega stanja. Najpogostejši zapleti, ki zahtevajo simptomatsko kirurško poseganje, so tumorji votlih organov. To so lahko motnje prehodnosti - stenoza izhodnega dela želodca, požiralnika, obstruktivna obstrukcija debelega ali tankega črevesa.

Nato pogostosti sledijo krvavitve, perforacije votlih organov, nastanek fistul (medorganske). Pogosto se razvije vnetni proces - v obliki infiltrata, abscesa itd. Tumorska stenoza bronhusa vodi do razvoja atelektaze ustreznega segmenta ali režnja pljuč in pljučnice. Rast tumorja lahko privede do stiskanja ustreznih tubularnih struktur in razvoja hidronefroze (s stiskanjem sečevoda), venske tromboze, kompresijske črevesne obstrukcije in hudih nevroloških motenj. Simptomatska kirurška intervencija je običajno veliko manjša od standardne in se izvaja le za odpravo kakršnega koli simptoma, ki ga povzroča tumor: zaustavitev krvavitve, odstranitev žarišča vnetja, odpiranje abscesa, rezanje velikega živčnega debla za lajšanje bolečin itd. Trenutno se operacija, ki se je začela kot simptomatska, običajno izvaja za nujne indikacije, na primer za pljučne, maternične, gastrointestinalne krvavitve, po možnosti razširi na paliativno (citoreduktivno).

Paliativno(iz lat. pallio- pokrov, gladek) možnost operacije vključuje poseg, pri katerem ni zastavljena naloga popolne odstranitve tumorja. Kot bolj radikalna možnost zdravljenja kot simptomatska operacija je paliativna kirurgija, ki se izvaja na primarnem žarišču.

Ob prisotnosti oddaljenih metastaz, ko je ozdravitev očitno nedosegljiva, se izvajajo paliativne operacije - odstranitev primarnega tumorja v obsegu tipičnega radikalnega posega ali delna odstranitev tumorja. Paliativna kirurgija pri lokalnem širjenju tumorja pogosto predstavlja poseg približno enakega obsega kot standardni, vendar očitno ne radikalen, ko širjenje tumorja na sosednje vitalne organe ne omogoča zajetja potrebne količine tkiva. Ostanke tumorja označimo z markerji, da označimo območje poznejšega obsevanja in ocenimo učinkovitost nadaljnjega zdravljenja ali spremljamo napredovanje procesa. Indikacije za paliativno resekcijo se pojavijo pri tumorjih, ki so zelo občutljivi na sevanje in zdravljenje z zdravili, kot so hemoblastoze. V takih primerih kirurg odstrani glavno maso tumorja ali metastaze z upanjem na uspeh pri dodatnem zdravljenju.

Paliativne operacije so pomembne pri lajšanju hudega trpljenja bolnikov. Privedejo do zmanjšanja bolečine, izboljšajo delovanje okoliških organov in odpravijo druge boleče simptome. V povezavi z dosežki sodobne kemoterapije takšni posegi, ki odpravljajo veliko število tumorjev v telesu, omogočajo izvedbo variant sistemskega zdravljenja tudi v fazi posploševanja procesa.

Trenutno se paliativni kirurški posegi izvajajo tudi na organih, kjer najdemo posamezne ali posamezne (ne več kot 3) metastaze. Najpogostejši organi so pljuča in jetra. Posamezne oddaljene metastaze so lahko najrazličnejše lokalizacije: jajčniki, tkiva sprednje trebušne stene ali zunanje obloge prsnega koša itd. Od organov glave in vratu so najpogosteje v ščitnici posamezne zasevke iz oddaljenih organov (rak ledvic, hematosarkom, tumorji zarodnih celic itd.).

Posamezne in celo posamezne metastaze v možganih, osamljene kostne metastaze lahko odstranimo tudi kirurško. V nekaterih primerih se odstranijo le oddaljene metastaze, če so posamezne ali lokalno združene (v pljučih, jetrih itd.), Narava primarnega procesa pa ne ogroža hitre diseminacije. Na primer, podobne lastnosti so opažene pri tumorjih ledvic. Za upočasnitev napredovanja procesa (adjuvantna kemoterapija) so po operaciji predpisane dodatne metode (zdravila in hormonska terapija).

Indikacije za paliativne posege se širijo z izboljšanjem zdravljenja z obsevanjem in zdravili. Napredek v kemoradioterapiji v zgodnjih devetdesetih letih je omogočilo znatno povečanje preživetja pri številnih lokalizacijah tumorjev notranjih organov, ko je radikalen poseg zaradi tehničnih značilnosti očitno nemogoč. Tako je paliativna kirurgija postala sestavni del kombinirano zdravljenje. V takih primerih se imenujejo citoreduktivno(kytos- celica, + redukcija- zmanjšanje). Kirurg je lahko zadolžen za izvedbo citoreduktivne operacije, kadar radikalna operacija ni mogoča, se kirurški poseg izvede le za odstranitev največje mase tumorja, čemur sledi imenovanje kemoterapije in/ali obsevanja. Ta tehnika se pogosto uporablja pri bolnikih z rakom mod in jajčnikov, pa tudi v drugih primerih.

tumorji v napredovali fazi procesa, kot obvezen del kompleksnega zdravljenja, če nam morfološka struktura omogoča, da računamo na dober učinek kemoradioterapije. Po tem ostane primarni žarišče oziroma metastaze in pojavijo se pogoji za učinkovit učinek na tumor s kemoterapijo ali radioterapijo. Še posebej dragoceno je ohranjanje zadovoljive kakovosti življenja s takšno obravnavo. Trenutno se ta taktika uporablja v vodilnih onkoloških ustanovah naše države in pri drugih lokalizacijah tumorjev. Primarne tumorje katere koli lokalizacije (ledvice, debelo črevo, dojke itd.) je mogoče odstraniti v prisotnosti oddaljenih metastaz.

V odsotnosti ustreznih idej o morfološki strukturi in razširjenosti tumorja, diagnostično kirurški posegi. Operacija v volumnu biopsije tumorja se izvede, če obstajajo objektivne težave pri postavitvi morfološke diagnoze. Te težave so povezane bodisi z močno izraženo stromalno komponento v tumorju in zato v večkrat pridobljenih punkcijah ni informativnih celic, bodisi zaradi njihove lokacije na težko dostopnem mestu (pod lobanjskim dnom, v globoki predeli obraza). Včasih se ideje o morfološki strukturi tumorja ne dobijo zaradi težav pri interpretaciji redke citološke slike itd.

V takih primerih se izvede diagnostična operacija v višini bodisi odstranitve koščka tumorja bodisi enukleacije tvorbe, če to ni povezano s tehničnimi težavami. Med operacijo se material odvzame tudi zaradi potrebe po pridobitvi znatne količine materiala za ustrezno diagnozo, na primer hemoblastoze, ali za izvedbo nekaterih specifičnih biokemičnih reakcij in preiskav s tumorskim tkivom, na primer določanje ravni hormonskih receptorjev. v tumorju. V nekaterih primerih je treba ugotoviti stopnjo procesa, nato revizijo prsnega koša ali trebušne votline in biopsijo iz različna spletna mesta razjasniti naravo in razširjenost procesa. V kategorijo diagnostike sodijo operacije drugega pogleda - diagnostični poseg, ki se izvaja za oceno rezidualnega tumorja pri bolnikih brez kliničnih manifestacij bolezni po kemoterapiji. Ti kirurški posegi se ne uporabljajo široko, saj ne vodijo k izboljšanju preživetja.

V odsotnosti popolne diagnoze, če obstaja sum na tumor, a profilaktično delovanje za odstranitev tkiva, ki se lahko spremeni v maligni tumor, ali pa iz kliničnih razlogov ni mogoče izključiti začetka rasti tumorja. Pri zdravljenju neoplastične bolezni v smislu sekundarne preventive so ravno takšni preventivni posegi primarnega pomena za popolno ozdravitev hiperkeratoze. Pogosto v teh primerih pred popolno ekscizijo tvorbe z osnovnimi tkivi ni mogoče postaviti zanesljive diagnoze, ki izključuje začetek razvoja tumorja. Za preprečevanje tumorja in pogosto s terapevtski namen, v začetnih fazah procesa se na primer odstranijo polipi v debelem črevesu, sumljive pigmentne in druge hiperkeratotične predtumorske tvorbe na koži. V redkih primerih se lahko predlaga profilaktična operacija v obliki odstranitve celotnega organa, na primer pri ženskah z družinsko anamnezo raka dojke, ko je tveganje za maligni tumor zelo veliko.

Preventivni posegi na območjih regionalnih metastaz so sestavljeni iz odstranitve vlaken in bezgavk s teh območij na standarden preventivni način. Indikacije za takšne operacije so lahko na primer pomanjkanje možnosti ustreznega spremljanja teh območij. Torej, cicatricialne spremembe v postelji ščitnice po operaciji ne omogočajo zanesljivega nadzora palpacije, kar izključuje razvoj metastaz. Pri pogosto metastazirajočih ali lokalno napredovalih tumorjih se preventivno izvajajo tudi posegi na poteh regionalnih metastaz. Če je območje regionalne metastaze prekrito s pomaknjeno nogo kožno-mišično-maščobne lopute, je potreben tudi preventivni poseg.

Ob prisotnosti realiziranih metastaz so operacije lahko radikalne, paliativne in simptomatske. Na največjih mestih kopičenja bezgavk so bile razvite standardne različice takšnih operacij: Duquesnejeva operacija na limfnih poteh dimeljske cone, aksilarna limfadenektomija itd. Pri tumorjih v glavi in ​​vratu, Crileova operacija in ekscizija fascialnega primera tkiva vratu (glej poglavje 22 "Tumorji glave in vratu").

Restavrativne (rekonstruktivne) operacije, izvajajo po večjih kirurških posegih na različnih oddelkih

telesa, vam omogočajo povrnitev videza bolnika oziroma funkcije telesa po primarni operaciji. Obnovitvene operacije se izvajajo bodisi hkrati z glavnim kirurškim posegom bodisi odložene po tem, ko so se zaradi zdravljenja pojavile ustrezne motnje. Na primer, obnova manjkajočih delov obraza, zamenjava kostnega tkiva, namestitev kovinskih ali sintetičnih protez po operaciji, obnova celovitosti žrela ob prisotnosti faringostoma po operaciji, obnova okončine itd.

Pogosto se med operacijo izvaja več operacij hkrati. Pred operacijo se oceni možnost in nujnost radikalne operacije in odprave vodilnega simptoma tumorja. Diagnoza sočasnih zapletov v veliki meri določa potek prihodnjega kirurškega posega. V sodobnih razmerah se pogosteje izvaja sočasno razširjena ali kombinirana radikalna in rekonstruktivna kirurgija.

V vseh zgoraj navedenih primerih je mogoče izdelati ut podporne operacije, na primer za namestitev katetrov v veno ali arterijo, s čimer se izognemo številnim punkcijam.

Od vseh posebnih metod protitumorske terapije je le pri kirurškem zdravljenju mogoče narediti izjemo v smislu postavitve morfološke diagnoze pred izvedbo kirurškega zdravljenja. Uporaba obsevalnega zdravljenja in kemoterapije ni mogoče začeti brez morfološke diagnoze in študije razširjenosti tumorja.

V kirurgiji se uporablja kirurgov skalpel in metode fizičnega vpliva na tumor, kot sta kriogena in laserska, ki veljajo tudi za možnosti kirurškega zdravljenja. Vsaka od teh metod ima svoje specifične indikacije za uporabo in posebne značilnosti končnega terapevtskega učinka. Kriodestrukcija se pogosto uporablja kot varčna kirurška možnost zdravljenja v začetnih fazah zunanjih lokalizacij tumorja, čemur sledi nastanek minimalnih brazgotin, kar je še posebej pomembno v predelu obraza. Lasersko koagulacijo poleg podobnih indikacij lahko uporabimo tudi za rekanalizacijo dihalnih poti in požiralnika. V nekaterih primerih je s temi metodami mogoče radikalno odstraniti majhne primarne tumorje grla, bronhopulmonalnega drevesa in različnih delov želodca.

dochno-intestinal trakt, mehur, t.j. tumorji notranjih organov.

Čudovit kirurg A.I. Savitsky je rekel: "Velik tumor je majhna operacija, majhen tumor je velika operacija". Ta formula je zdaj spremenjena in ima v praksi naslednje besedilo: "Velik tumor - še večja operacija." Pogosto operacije pri volumetričnih neoplazmah zahtevajo pomembne posege. Takrat gre praviloma za uporabo rekonstruktivne plastične tehnike na območju operacije. Pogosteje takšne posege spremlja hkratna odstranitev vlaken in bezgavk na območjih regionalnih metastaz.

Uporaba sodobnih metod anestezije, tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju, je znatno razširila obseg kirurških posegov pri bolnikih z nizko funkcionalno zmogljivostjo. Na primer, traheoplastična operacija na vratu, segmentu ali zonektomija pri pljučnem raku zaradi respiratorne odpovedi, resekcija ledvic zaradi dvostranskih lezij ali nizke kontralateralne ledvične funkcije.

V sodobni onkokirurgiji sta jasna dva trenda. Po eni strani se širijo indikacije za kirurške posege pri pogostih tumorjih, vse do hemikorporektomije. Poročajo o operacijah, ki so se prej štele za nemogoče. Klinična študija razvojnih značilnosti različnih tumorjev je pokazala, da se nekateri med njimi precej dolgo širijo le lokalno (rak požiralnika, želodca, pa tudi rak večine tumorjev organov glave in vratu), medtem ko so hematogeni širjenje v teh tumorjih se pojavi pozno. To je bila povsem upravičena podlaga za razvoj razširjenega delovanja na primarnem fokusu.

Po operaciji bolniki redko živijo več kot 5 let, v najboljšem primeru 2-3 leta. Razširitev indikacij za kirurške posege je praviloma posledica odsotnosti drugih možnosti zdravljenja. Smrt pacientov v večini primerov nastane zaradi izvajanja mikrometastaz, ki jih »ne moremo spremljati s skalpelom«.

V prakso so uvedene operacije, kot so gastrektomija z disekcijo bezgavk in multivisceralne resekcije sosednjih bezgavk.

organov, razširjene pankreatoduodenalne resekcije, operacije raka etmoidnega labirinta z dostopom do možganskih struktur, imenovane kraniofacijalne resekcije itd. Sodobna tehnična podpora omogoča nadzor odsotnosti tumorja vzdolž meje resekcije med tako podaljšanimi operacijami s citološkim ali histološkim pregledom ustreznih tkivnih območij.

Širitev obsega kirurških posegov so olajšali dosežki sodobne anesteziologije in reanimacije, zaradi katerih se je pooperativna umrljivost začela zmanjševati. Pri ocenjevanju splošnega stanja in odločanju o operaciji je treba spomniti, da starostna in senilna starost ob odsotnosti izrazitih funkcionalnih motenj ni kontraindikacija za kirurško zdravljenje. Pri onkoloških bolnikih je verjetnost venske embolije velika, zato pred operacijo z ultrazvokom pregledamo stanje ven na nogah. Nato se med operacijo in še nekaj dni po njej uporablja spremenljiva pnevmatska kompresija ali električna stimulacija mišic nog.

Drugo moderna smer v onkokirurgiji - zmanjševanje kirurških poškodb ob ohranjanju radikalne narave operacije. Kazalniki, ki opredeljujejo takšne priložnosti, so skrbno pretehtani. Tipične radikalne operacije so bile praviloma razvite pred pojavom sodobnih diagnostičnih metod. Pogosto po nepotrebnem hromijo. Trenutno se v zgodnjih fazah uporabljajo ekonomične resekcije. Funkcionalno varčne operacije, ki ohranjajo organe, se pogosto izvajajo v fazi III procesa.

Isti trend v sodobni onkološki kirurgiji včasih pomeni tudi zavrnitev operacije zaradi ohranitve prizadetega organa, če se s tem zagotovi zadovoljiva kakovost življenja v procesu, ki je očitno neozdravljiv. V takih primerih izračun uspešnosti nadaljnjega zdravljenja temelji na izvajanju kemoradioterapije.

Treba je razlikovati med pojmoma "operabilnost" in "resektabilnost". Operativnost- značilnosti splošnega somatskega stanja bolnika. Resektabilnost označuje stanje tumorja. Na primer, če je pri bolniku, ki je pred kratkim doživel hudo možgansko kap, diagnosticiran ustni rak v zgodnji fazi

posledice, potem bi morali govoriti o resektabilnem tumorju pri neoperabilnem bolniku.

Na splošno pomanjkanje zagotovljenega zdravljenja pri uporabi kirurških metod kaže, da so možnosti za razvoj onkologije povezane z iskanjem novih sredstev za kemoterapijo in obsevanje ter njihovo kompleksno uporabo skupaj s kirurškimi posegi.

7.2. UPORABA KRIODESTRUKCIJE IN LASERSKOGA SEVANJA V ONKOLOŠKI PRAKSI

Od 70. let dalje. prejšnjega stoletja v onkološki praksi nova metoda vplivanja na tumor s pomočjo nizke temperature, ki je dobil ime kriodestrukcija(uničenje tumorja z zamrzovanjem). Uporablja se kot samostojna metoda in v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja, zlasti s kirurškim, sevalnim in medicinskim.

Za razliko od sevanja in kemoterapevtskih učinkov kriodestrukcija ne vpliva negativno na imunost in hematopoezo. Njegov protitumorski učinek temelji na zapletenih fizikalnih, kemičnih in bioloških procesih. Med kriodestrukcijo se celice uničijo z razbijanjem znotrajceličnih struktur s kristali ledu (»osmotski šok celice«) in s pospeševanjem procesov oksidacije lipidov, ki so strukturni sestavni del celičnih membran. Pojavi se nekakšna biološka inertnost žarišča krionekroze, ki nam omogoča, da to metodo imenujemo "fiziološka ekstirpacija". Trenutno je raziskan učinek izpostavljenosti nizkim temperaturam v območju od 0 do -196 °C.

Kot hladilno sredstvo se lahko uporabljajo trdne, tekoče in plinaste snovi. Po svojih lastnostih zmrzovanja niso enaki. Pri onkokirurgiji se daje prednost uporabi tekočega dušika, katerega vrelišče je -196 ° C, kar omogoča globoko zamrzovanje tumorskega tkiva.

Doslej ustvarjen pomemben znesek različna kriogena oprema, posebej zasnovana za eno ali drugo lokalizacijo in naravo tumorjev. Tako se v otorinolaringologiji najpogosteje uporabljajo kriogeni avtonomni aplikatorji.

logično in zobozdravstvena ordinacija(KM-22, KUAS-01). Rezervoar aplikatorja je napolnjen s tekočim dušikom iz Dewarja. Zamrzovanje se izvaja tako, da se delovna površina konic dotakne tumorja. Pri obsežnih ali večkratnih tumorjih kože in ustnic se uporablja dušikov kriorazpršilnik (KR-02), s katerim lahko jasno dozirate krioagent.

V onkološki praksi se pogosto uporabljajo tudi stacionarne kriokirurške naprave. tekoči dušik(KAUM-01, KPRK-01) in omogoča kombiniranje kontaktnega učinka na tumor z možnostjo škropljenja krioagenta. Te naprave imajo samodejno nadzorovan način zamrzovanja in naknadnega odmrzovanja tkiva.

Končni učinek med kriodestrukcijo ni odvisen le od temperature hladilnega sredstva, temveč tudi od časovnih načinov izpostavljenosti, vključno s hitrostjo hlajenja, najnižjo temperaturo, njeno izpostavljenostjo, časom in hitrostjo segrevanja ter končno številom ponovitev. ciklov. Običajno je časovno obdobje od začetka zamrzovanja do popolnega odmrzovanja označiti kot cikel. Od vseh teh pogojev je najpomembnejša hitrost hlajenja, saj je od tega odvisna tvorba števila in velikosti kristalov ledu znotraj in zunaj tumorske celice. Pri izvajanju kriodestrukcije je treba upoštevati, da je razdalja med mejami zmrzovanja in območjem nekroze vzdolž površine in v globino 5-6 mm, zato mora območje zamrzovanja vedno presegati patološko spremenjeno tkivo za to količino. To okoliščino je treba upoštevati zlasti pri izbiri velikosti delovne površine aplikatorja.

Da bi dosegli terapevtski učinek med kriodestrukcijo tumorjev, morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

Hlajenje je treba izvajati z veliko hitrostjo, dokler ne dosežemo najnižjih temperatur;

Uporabite večkratno krioterapijo v eni seji (do 2-3 cikle), saj je volumen nekrotiziranega tkiva neposredno odvisen od števila ciklov;

Zamrznitev tkiv mora presegati zunanjo mejo tumorja za 1,5-2 cm.

Po zamrznitvi tumorja postane tkivo na mestu izpostavljenosti hiperemično in edematozno, 3. dan pridobi cianotičen odtenek in vodeno konsistenco, 7-10. dan postane pokrito.

Je temno rjava krasta, ki je od zdravih tkiv ločena s temno ali svetlo rdečo obrobo. V 3. tednu se nekrotične mase zavržejo in nastane granulacijsko tkivo, popolno celjenje nastopi v 25-30 dneh. Na mestu nekdanjega tumorja ostane nežna brazgotina.

Zaradi dobrega kliničnega učinka je kriodestrukcija našla široko uporabo v nevrokirurgiji, ORL onkologiji, onkoginekologiji ter pri lokalizaciji tumorjev v predelu glave in vratu. Ta metoda se pogosto uporablja za maligni tumorji kože, zlasti z več poškodbami. Pri izvajanju kriodestrukcije posebna anestezija ni potrebna, razen v primerih, ko tumor globoko infiltrira osnovna tkiva.

V ambulantni praksi se pri zdravljenju uporablja kriodestrukcija benigni tumorji nosna votlina, usta, uho itd. (pigmentni tumorji, hemangiomi, papilomi, polipi itd.).

V zadnjih letih se za povečanje učinka kriodestrukcije uporablja v kombinaciji z lokalno hipertermijo, kar je zmanjšalo pogostost recidivov raka ustne votline za 3-4 krat. Podoben učinek je bil dosežen, ko smo kriodestrukcijo kombinirali z ultrazvočno obdelavo tumorja. V slednjem primeru se poveča učinek nizkih temperatur, pospeši potek reparativnih procesov.

Metoda kriodestrukcije ima naslednje pozitivne lastnosti:

Poveča radikalnost kirurškega zdravljenja, izboljša dolgoročne rezultate zdravljenja;

Preprečuje širjenje tumorskih celic med operacijo;

Ima hemostatski učinek;

Omogoča vam, da odstranite izrazit sindrom bolečine s skupnim tumorskim procesom;

Omogoča ambulantno zdravljenje zunanjih lokalizacij benignih in malignih tumorjev in ne vpliva na zmožnost bolnikov za delo;

Po kriodestrukciji ni potrebe po zdravljenju žarišča krionekroze;

Ne zahteva anestezije.

Kriodestrukcija se uporablja pri onkologiji glave in vratu ter pri kirurških posegih. Na primer, po izvedbi laringofisure se izvede kriodestrukcija tumorja grla.

Skupaj z metodo kriodestrukcije je uporaba laserji.

Ime "laser" pomeni ojačanje svetlobe s stimulirano emisijo. Teoretične temelje tega učinka kvantne elektronike so v poznih petdesetih letih prejšnjega stoletja razvili ruski znanstveniki N.G. Basov in A.M. Prokhorov. Prve delujoče naprave optičnih kvantnih generatorjev - laserjev - so bile zasnovane leta 1960 v ZDA. V zgodnjih 60. letih prejšnjega stoletja so bile pri nas, ZDA in nekaterih drugih državah izvedene prve študije o vplivu laserskega sevanja na biološke objekte. Pokazali so, da uporaba ostrega fokusiranja pri velikih močeh in energiji sevanja omogoča izhlapevanje in rezanje bioloških tkiv, kar je privedlo do uporabe laserjev v kirurgiji in onkologiji.

Proces laserske izpostavljenosti se začne z absorpcijo energije z biološkim objektom. Del energije se običajno izgubi zaradi odboja sevanja in sipanja svetlobe s tkivnimi delci. Končni učinek laserskega sevanja je odvisen od številnih dejavnikov: valovne dolžine sevanja, načina neprekinjenega ali impulznega sevanja, gostote, moči sevanja, narave biološkega objekta (značilnosti tkiva in njegove oskrbe s krvjo) itd.

Sevanje v rdečem in infrardečem območju spektra, ko ga absorbirajo tkiva, se pretvori v toploto, ki jo lahko porabimo za izhlapevanje tekočih medijev, ustvarjanje akustičnih nihanj in stimulacijo različnih biokemičnih reakcij. Pri neprekinjenem načinu sevanja prevladuje predvsem toplotni učinek, ki se pri srednjih močeh kaže s koagulacijo, pri visokih pa z izhlapevanjem bioloških tkiv. V impulznem načinu ima lasersko delovanje "eksplozivni značaj" in ga skupaj s toplotnim delovanjem spremlja tvorba stiskalnih in redčitvenih valov, ki se širijo globoko v predmet.

V klinični onkologiji se uporablja lasersko sevanje visoke gostote in moči. Pod delovanjem takšnega laserskega sevanja pride do izjemno hitrega izhlapevanja intersticijske in znotrajcelične tekočine, nato pa se suhi ostanek sežge.

ka. Vrednost izpostavljenosti določa stopnjo uničenja tkiva. Gibanje laserskega žarka pri uporabi kot "laserskega skalpela" vodi do izhlapevanja tkiva in nastanka linearnega reza. Takšne rane imajo značilne morfološke značilnosti, ki jih močno razlikujejo od ran drugega izvora. Zanje je značilna koagulativna nekroza, ki ji sledi nastanek termično nekrotične brazgotine. Slednji običajno tesno pokriva površino rane.

Takoj po izpostavljenosti laserju je lahko težko določiti celoten volumen nekrotiziranega tkiva. Meja tkiv, ki so izpostavljena koagulativni nekrozi, se stabilizira večinoma v enem dnevu. V tem času se v ohranjenih tkivih na kratki razdalji ob meji s toplotno nekrozo razvijejo edem, hiperemija in perivaskularne diapedetske krvavitve. Histološko se jasno razlikujejo območje koagulativne nekroze, katerega periferni del je ozka ohlapna plast, in območje vnetnega edema. Pri laserskih ranah, za razliko od ran drugega izvora, so prehodna območja od koaguliranih tkiv v sposobna tkiva šibko izražena ali celo odsotna. Regeneracija se v teh primerih začne v celicah območja, ki ni poškodovana z laserskim sevanjem.

Eden prvih domačih medicinskih visokoenergetskih laserskih sistemov je bil "Impulz-1". Njegov oddajnik je neodim optični kvantni generator z valovno dolžino 1,06 mikronov in nazivno izhodno energijo 500 joulov na impulz. Majhna mobilnost te naprave omejuje možnosti njene uporabe. Trenutno se uporablja samo za tumorske bolezni kože.

Kot "laserski skalpel" so najpogosteje uporabljeni plinasti laserji ogljikovega dioksida, ki delujejo v impulznem in neprekinjenem načinu. Glede na gostoto in moč sevanja se pojavijo učinki rezanja ali površinske koagulacije tkiv. Takšne laserske naprave vključujejo "Scalpel-1" z valovno dolžino 10,6 mikronov in največjo izhodno močjo najmanj 5 W z možnostjo njegove regulacije v širokem razponu. Mobilnost njegovega svetlobnega vodnika ima šest stopenj svobode.

Instalacija Romashka-1, tako kot Scalpel-1, je bila razvita na osnovi plinskih neprekinjenih laserjev ogljikovega dioksida z izhodno močjo do 30 W. Uporablja se lahko tudi za

deluje na tumorska tkiva, vendar manj priročen za delo v globokih kirurških ranah.

Romashka-2 je prva domača mikrokirurška enota. Namenjen je izhlapevanju, koagulaciji in pripravi tankih biostruktur v površinskih in globokih operacijskih poljih z fokusiranim sevanjem med manipulacijami, tudi pod operacijskim mikroskopom. V teh primerih se nevidni laserski žarek usmeri na predmet s pomočjo posebnega indikatorja vidnega helij-neonskega sevanja v kombinaciji z njim. Ta naprava ustvarja sevanje z valovno dolžino 10,6 mikronov, močjo najmanj 15 W, premer žariščne točke pa ne presega 1,5 mm. Čas osvetlitve je lahko od 0,1 do 9,9 s, odvisno od zahtevanega načina delovanja oddajnika. Po svojih oblikovnih značilnostih je Romashka-2 v marsičem podobna Skalpelu-1, od slednjega se razlikuje le po prisotnosti optične enote za združevanje ogljikovega dioksida in helij-neonskega sevanja. Ta namestitev se v zadnjem času vse pogosteje uporablja v onkologiji ORL.

Trenutno argon in itrijev aluminijev granat z neodimimi laserskimi sistemi, opremljeni s fleksibilnimi monofilamentnimi svetlobnimi vodili, omogočata dovajanje laserskega sevanja v kateri koli notranji organ in izvajanje visoko učinkovitega brezkrvavega rezanja ali fotokoagulacije tkiv. Domača namestitev te vrste je Um-101.

V onkološki praksi se lasersko sevanje najpogosteje uporablja za zdravljenje kožnih novotvorb z uporabo naprav impulznega ali neprekinjenega delovanja. V teh primerih se še posebej pokažejo prednosti impulznega laserja. Učinek se začne z ustvarjanjem imobilizacijske pregrade okoli tumorja s serijo impulzov po obodu, ki se umakne od vidnih meja tumorja za 5-10 mm. Posledično pride do tromboze krvnih in limfnih žil, kar preprečuje morebitno širjenje tumorskih celic izven patološkega žarišča. Po tem se opravi biopsija za končno postavitev morfološke diagnoze, nato pa se nadaljuje z obsevanjem ostankov same neoplazme.

Zdravljenje kožnih tumorjev z neprekinjenimi laserji poteka načeloma po enaki metodi. Fokusiran žarek obdaja tumor vzdolž periferije, tudi v bližini vizualno

zdravih predelih kože, ki ga postopoma premikajo do samega tumorja in ga na ta način »izhlapevajo«.

V vseh primerih je potrebna lokalna anestezija z 0,5% raztopino novokaina. V primeru kožnih tumorjev, ki se nahajajo blizu očesa, je treba slednje zanesljivo zaščititi. Če to ni mogoče, je bolje opustiti uporabo laserja.

Hitro celjenje ran po uporabi laserja, ki poteka predvsem ambulantno, praviloma z dobrimi kozmetičnimi rezultati, prispeva k zgodnji medicinski rehabilitaciji bolnikov.

V laserski kirurgiji tumorjev zgornjih dihalnih poti so najbolj razširjeni laserji na CO 2 argon, itrij aluminijev granat in neodim z visoko gostoto moči, zasnovani za delovanje v neprekinjenem ali impulznem načinu, kar omogoča tako rezanje kot koagulacijski učinki.

Obvezna pogoja za uspešno lasersko operacijo sta dobra vidljivost in eksofitna oblika rasti tumorja z jasnimi mejami. To so lahko hemangiomi, limfangiomi, adenomi, papilomi in fibromi nazofarinksa, benigni tumorji žrela, polipi in granulomi grla ter že začetne faze malignih tumorjev.

Infiltrativna rast ali visoka lokalna razširjenost celo eksofitnih tumorjev omejujeta uporabo laserskega sevanja, vsaj za namen radikalnega zdravljenja.

Pri tumorjih grla, sapnika ali bronhijev, požiralnika, skupaj s popolno odstranitvijo majhnih novotvorb, je v nekaterih primerih mogoče izvesti transtumorsko rekanalizacijo teh organov s paliativnim namenom.

Trenutno se laserska metoda vse pogosteje uporablja za zdravljenje predrakavih bolezni sluznice ustnic in ustne votline kot učinkovit način preprečevanja malignih novotvorb.

V abdominalni kirurgiji za onkološke bolezni notranjih organov se laserji uporabljajo predvsem v načinu rezanja.

7.3. SEVALNA TERAPIJA

Radiacijska terapija- metoda zdravljenja z ionizirajočim sevanjem. Začetek razvoja sevalne metode za zdravljenje malignih bolezni

kvalitativnih tumorjev pade na konec 30-ih let XX stoletja. Najprej je bila v prakso uvedena rentgenska terapija, ki je bistveno izboljšala rezultate zdravljenja onkoloških bolezni. Z razvojem sevalnih metod zdravljenja je bila radioterapija praktično opuščena. Trenutno se uspešno uporablja za nekatere lokalne površinske tumorje: rak ustnic, kožni bazaliom itd. Rentgensko terapijo je nadomestila daljinska in kontaktna gama terapija, megavoltažna terapija, ki je bistveno izboljšala rezultate zdravljenja in znatno zmanjšala število takojšnjih in dolgotrajni zapleti obsevanja. Protonski žarek ima največji škodljiv učinek na tumor in prihrani zdrava tkiva, ki padejo v območje obsevanja.

Med različnimi metodami zdravljenja v klinični onkologiji je radioterapija eno vodilnih mest. Po podatkih WHO 70-75% bolnikov z rakom potrebuje radioterapijo. Sevalna terapija je trenutno vodilna metoda konzervativno zdravljenje. Uporablja se lahko tako kot radikalno kot paliativno zdravljenje bolnikov z rakom. Vsakega petega bolnika z rakom je mogoče ozdraviti z obsevanjem.

Prednosti radioterapije vključujejo dobro prenašanje, možnost doseganja stabilnega zdravljenja v zgodnjih fazah nekaterih tumorjev ob ohranjanju funkcije prizadetega organa. Uporaba obsevanja kot paliativne, neodvisne terapije v neoperabilnih primerih je najučinkovitejša med drugimi terapevtskimi ukrepi.

Glavni cilj radioterapije je maksimirati škodljiv učinek na tumor z minimalno poškodbo zdravih tkiv. Študija radiobioloških značilnosti različni tipi energije, njihov škodljiv učinek na tumorje različne strukture, na določeni globini, je omogočil razvoj metod, ki ustvarjajo optimalne pogoje obsevanja v vsakem posameznem primeru. To dosežemo predvsem z uporabo različnih vrst sevanja in različnih energij, saj sta prodorna moč in narava prostorske porazdelitve doz odvisni od energije sevanja in njegove vrste (elektromagnetno sevanje, elementarni delci).

Radiacijska terapija temelji na principu uničenja tumorskih celic z ionizirajočim sevanjem kot v primarnem žarišču,

in na območjih regionalnih metastaz. Ionizirajoče, t.j. ionsko sevanje, lahko ima elektromagnetno narave(γ-žarki, - foton, kvantno sevanje) ali - v obliki elementarnih delcev (korpuskularno sevanje - elektroni, pozitroni itd.).

Elektromagnetno sevanje (γ-žarki) oddajajo razpadajoča jedra naravnih in umetnih radioaktivnih snovi ali pa nastane drugič, ko nabiti delci trčijo z jedri upočasnjevalne snovi, na primer v rentgenskih ceveh, linearnih pospeševalnikih. Nastalo rentgensko sevanje iz različnih virov se razlikuje po valovni dolžini in se razlikuje od naravnega γ-sevanja, kar se odraža v nekaterih parametrih izpostavljenosti sevanju v človeških tkivih in se upošteva pri izračunu doze. Sevanje v obliki toka nevtronov in pozitronov prodre najgloblje in se zato uporablja za obsevanje globoko ležečih tumorjev in je zaradi svoje visoke gostote učinkovito, zato se uporablja pri obsevanju ponavljajočih se tumorjev.

Radiacijska terapija se izvaja z uporabo sevanja, ki ga ustvarjajo različne naprave (rentgenski aparati, ciklični in linearni pospeševalniki lahkih delcev z energijo 5-45 MEV, pospeševalniki težkih delcev z energijami 200 MEV in več), kot tudi sevanje naravnih in umetni radioaktivni izotopi: kobalt, cezij, Kalifornija, jod itd. Učinek obsevalnega zdravljenja je v veliki meri odvisen od vira, torej od narave sevanja in doze sevalnega zdravljenja.

Obstajata dve glavni metodi radioterapije:

Daljinsko (rentgenska terapija, gama terapija, terapija z zavornim in hitrimi elektroni, terapija s protoni, nevtroni, pi-mezoni z energijo 200 MEV in več);

Stik - z njim se uporabljajo različne metode za dovajanje virov sevanja v tumor (intrakavitarno, intersticijsko, aplikacijsko). Aplikacija - sestoji iz približevanja vira tumorskemu tkivu ali na razdalji 1-2 cm Trenutno so endostati z avtomatskim dovajanjem vira sevanja po fiksiranju naprave v želenem položaju, običajno znotraj votline (po obremenitvi) , se najbolj uporabljajo. Z intrakavitarnim obsevanjem se vir vnese v votlino prizadetega organa - danko, maternico itd.

Intersticijsko obsevanje se izvaja s kirurškim vnosom radioaktivnih virov neposredno v tumor. Izvaja se s pomočjo posebnih orodij in z uporabo zaščitnih pripomočkov za zdravnika in medicinsko osebje. Bolniki na intersticijski radioterapiji so na posebnih »aktivnih« oddelkih, opremljenih z zaščitnimi napravami. Intersticijska metoda radioterapije se lahko uspešno uporablja za zdravljenje raka kože, ustnic, jezika in ustne sluznice. Radioaktivni viri so v obliki niti, kroglic, zrnc, žic, medtem ko se v tumorju ustvari visoka doza (na razdalji do 2 cm od zdravila), medtem ko v okoliških tkivih doza močno pade. Pri izvajanju obsevalnega zdravljenja je zelo pomembno, da se zdravila v tumorju porazdelijo tako, da se enakomerno obseva. Slednje je težko izvedljivo, če je tumor velike velikosti, ima nepravilno obliko ali nima jasnih meja, zato se intersticijsko obsevanje uporablja predvsem za omejene novotvorbe, katerih volumen je mogoče jasno opredeliti. Vse kontaktne vrste obsevanja ugodno odlikuje močan padec vrednosti doze na najbližji razdalji od vira. Svojevrstno kontaktno obsevanje je metoda selektivnega kopičenja radioaktivnih izotopov v določenih tkivih. Radioizotop se jemlje peroralno per os ali parenteralno. Tako se na primer zdravi z radioaktivnim jodom (glej odstavek 30.6 “Rak ščitnice”) ali radioaktivnim fosforjem (32 R), ki se kopiči predvsem v retikularnem in kostnem tkivu, ki se uporablja za eritremijo ali več kostnih metastaz.

Intersticijska metoda uporablja neprekinjeno obsevanje do predvidene skupne doze. Skupni žariščni odmerek se običajno prilagodi na 60-70 Gy v 6-7 tednih.

Načelo delovanja obsevanja na živa celica kot sledi. Pri obsevanju se v tumorskem tkivu tvorijo ioni različnih znakov in posledično se pojavijo kemično agresivni prosti radikali, ki poškodujejo strukturo in delovanje glavnih bioloških molekul, predvsem DNK. Sevalno-kemične spremembe se pojavijo znotraj in zunaj celice, poškodovana sta jedro DNK in membranski kompleks. Obstajajo hude kršitve lastnosti beljakovin, citoplazme, encimov, vseh presnovnih procesov, kar povzroči celično smrt. Posledično pride

uničenje (nekroza) tumorskega tkiva in njegova naknadna zamenjava z vezivnim tkivom. V medicinski praksi se uporabljajo subletalne in potencialno smrtonosne doze sevanja. Smrtonosni odmerki se ne uporabljajo, da bi se izognili poškodbam zdravih tkiv.

Obsevanje ima škodljiv učinek na vsa tkiva v telesu. Najbolj občutljivi na sevanje pri otrocih in odraslih so rdeči kostni mozeg, spolne žleze, epitelij prebavil in očesna leča. Najmanj občutljivi so vlaknasto tkivo, parenhim notranjih organov, hrustančno, kostno, živčno tkivo, mišice in s tem tudi tumorji, ki so se razvili iz teh tkiv. Občutljivost na izpostavljenost sevanju je v tumorskem tkivu vedno večja kot v izvornem in okoliških normalnih tkivih, čeprav so slednja vedno izpostavljena določeni stopnji škodljivih učinkov sevanja. Histološka struktura tumorja torej omogoča presojo občutljivosti tumorja na sevanje.

Najbolj občutljivi na obsevanje so tumorji, ki imajo tkivni vir, katerega celice se nenehno delijo, tumorji nizke stopnje diferenciacije, ki imajo eksofitni vzorec rasti in dobro oksigenacijo. Nasprotno, visoko diferencirani tumorji, ki imajo endofitni vzorec rasti, velik volumen in posledično slabo oksigenirane celice, niso zelo občutljivi na izpostavljenost sevanju. Glede na te dejavnike izberemo način obsevanja in odmerek, pri čemer je treba upoštevati radioterapevtski interval (razliko v sposobnosti okrevanja in radioobčutljivosti tumorja in normalnih tkiv pri enakem absorbiranem odmerku sevanja).

Upoštevati je treba škodljiv učinek sevanja ne le na tumorske celice, temveč tudi na celice zdravih tkiv, zato se med obsevanjem izvajajo ukrepi, da se čim bolj prihranijo normalne tkivne strukture, ki obdajajo tumor in neizogibno padejo v območje obsevanja. da bi se izognili neželenim sevalnim reakcijam in zapletom, ki lahko poslabšajo stanje organizma tako med zdravljenjem kot v celotnem nadaljnjem življenjskem obdobju bolnika. Nenehno se razvijajo nova sredstva za zaščito nedotaknjenih organov in tkiv. Interval med koncem obsevanja in operacijo mora biti zadosten za popolno realizacijo učinka obsevanja in ne sme sovpadati s časom konice sevalnih reakcij, da se zagotovi najboljše celjenje pooperativne rane.

Zahvaljujoč tehnološkemu napredku in napredku v radiobiologiji, različne tehnike povečanje intervala radioterapije. Sem spadajo fizična, biološka in kemična sredstva.

Poleg optimalne izbire vrste sevanja in njegove energije se uporabljajo različne naprave in parametri obsevanja (figurirana polja, bloki za zaščito določenih delov telesa, večpolj, mobilne metode obsevanja, uporaba klinastih filtrov, uporablja se pri obsevanju tumorjev glave in vratu, rešetkah, raztopinah, variacijah pri frakcijskem obsevanju itd.). Uporablja se selektivno segrevanje tumorskega tkiva do 39-40 °C, hkrati pa se poveča pretok krvi, s čimer se izboljša oksigenacija tumorja. Pri temperaturi 42-47 ° C se procesi okrevanja po obsevanju zavirajo. V praksi oddelkov tumorjev glave in vratu so takšnemu učinku običajno izpostavljene obsežne neoperabilne metastaze.

Biološka sredstva vključujejo metode obsevanja v pogojih kisikove baroterapije, hipo- in hipertermije, hiperglikemije itd. Pri prekomerni nasičenosti s kisikom se poveča občutljivost celic na sevanje, zato je škodljiv učinek v tumorju bolj izrazit kot brez hiperbarične oksigenacije pri enak odmerek. Obsevanje v hipoksičnih pogojih se uporablja za zaščito zdravih tkiv. Hipoksična radioterapija vam omogoča povečanje odmerka radioterapije z oddaljeno različico obsevanja za 20-40%. Med operacijo se v primeru splošne hipoksije na tumorsko ležišče na obsevanje nanese odmerek do 25 Gy. Umetno začasno zvišanje ravni sladkorja v krvi in ​​s tem v tumorju povzroči povečanje oksidacijskih procesov v njegovem tkivu in poveča občutljivost na sevanje. V pogojih fotosenzibilizacije se občutljivost tumorja na sevanje znatno poveča.

Kemična sredstva vključujejo metode uporabe zdravil, ki ščitijo zdrava tkiva (radioprotektorji) ali povečajo radioaktivnost tumorja (nekatera zdravila za kemoterapijo, metronidazol itd.).

Radioterapija je predpisana le z morfološko preverjenim postopkom. Izjema je dovoljena le v nujnih primerih, na primer, če je mediastinum poškodovan s sindromom zgornje votline vene ali če je sapnik stisnjen s tumorsko kong.

lomerat. Diagnoza v takih primerih temelji na podatkih rentgenskega pregleda, nato pa o vprašanju nujne izpostavljenosti sevanju odloča konzilij.

Obsevanje je lahko radikalno, paliativno ali se uporablja v kombinaciji s kirurškim posegom. Radikalna sevalna terapija vključuje popolno zatiranje sposobnosti preživetja malignega tumorja. Pri številnih novotvorbah srednje radiosenzitivnosti, če je bolezen odkrita v zgodnjih fazah, je to zelo resnična naloga. Pri raku glave in vratu je radikalna radioterapija pogosto zdravilna. začetnih fazah rak grla, spodnje ustnice, nazofarinksa. Včasih se ob popolnem ozdravitvi procesa zaradi obsevalnega zdravljenja ugotovi visoka občutljivost raka sluznice ustne votline in jezika. V neodvisnem načrtu se obsevanje uporablja pri zdravljenju malignih tumorjev materničnega vratu, ustne votline, žrela, grla in požiralnika. Pri načrtovanju radikalnega obsevalnega zdravljenja je območje klinične razširjenosti primarnega tumorja in območje, kjer se nahajajo limfni zbiralniki prvega reda, izpostavljeni sevanju, ki vpliva na subklinične metastaze. Z realiziranimi metastazami se polja obsevanja razširijo in zajamejo regionalne bezgavke brez znakov klinične poškodbe. Zdravljenje z obsevanjem je najuspešnejše v zgodnjih fazah bolezni, pri visoki radiosenzitivnosti tumorja brez metastaz ali pri eni sami regionalni metastazi majhne velikosti.

Radioterapija v kombinaciji z operacijo se uporablja v treh možnostih, ki imajo svoje indikacije – predoperativno obsevanje, pooperativno in se izvaja tako v pred- kot pooperativnem obdobju.

Najprej se s predhodnimi izračuni poskuša ustvariti v pacientovem telesu najugodnejšo prostorsko porazdelitev absorbirane energije sevanja ob upoštevanju reakcij obsevanega tumorja in normalnih tkiv. Preučevanje takojšnjega in zapoznelega radiobiološkega učinka omogoča razvoj optimalnih možnosti za frakcioniranje, ritem in dozo sevanja, ki se razlikujejo glede na lokacijo in tip tumorja.

Posebna pozornost pri radioterapiji je namenjena preučevanju radiobioloških osnov frakcioniranja (ob upoštevanju časovnega faktorja). Z različno frakcioniranjem, neenaka regenerativna sposobnost tkiv po delni

poškodbe, naloga je optimalno izbrati racionalen ritem obsevanj.

Pri radioterapiji organov glave in vratu v neodvisnem načrtu, za doseganje radikalnega ali paliativnega učinka, se široko uporablja izbrani ritem dnevnega obsevanja 2 Gy (5-krat na teden; na teden - 10 Gy). Skupni žariščni odmerek v tem primeru je (s povprečno radiosenzitivnostjo tumorja) 60-70 Gy. Radiacijska terapija se izvaja po razdeljenem programu: prvi tečaj je do skupnega žariščnega odmerka 30 Gy, čemur sledi premor zdravljenja 2-3 tedne. Drugi tečaj se izvaja tudi z enkratnim žariščnim odmerkom 2 Gy do skupnega žariščnega odmerka 40 Gy (skupni skupni odmerek - 70 Gy). S tem dosežemo podaljšanje intervala radioterapije in navsezadnje boljšo prenašanje obsevalnega zdravljenja. Hkrati so neželene reakcije na sevanje (splošne in lokalne) šibko izražene, učinkovitost zdravljenja se poveča.

Trenutno velja za optimalno multifrakcioniranje obsevanja, t.j. seštevanje ustrezne doze za dani tumor in določeno vrsto okoliških tkiv v obliki razdelitve dnevne doze na več frakcij, pri čemer se skupni žariščni odmerek ne zmanjša, čas izpostavljenosti se ne poveča in lokalna zgodnja sevalna reakcija bistveno zmanjša. Takšni načini zmanjšajo tudi število poznih zapletov zaradi sevanja.

Pri izvajanju programov obsevalnega zdravljenja malignih novotvorb glave in vratu različnih lokalizacij območje obsevanja vključuje tumor, območje regionalnih metastaz in območja subkliničnih metastaz. Torej, za tumorje nazofarinksa je izbirna metoda zdravljenje z zunanjim žarkom, včasih v kombinaciji z intrakavitarnim obsevanjem. Uporablja se 4-poljsko obsevanje - dve stranski nasprotni polji velikosti 6-8x12 cm in dve sprednji v zigomatični regiji velikosti 4X6 cm.Osrednji žarek je usmerjen pod kotom 30?.

Vrednost celotnega odmerka je odvisna od histološke strukture. Pri limfoepiteliomu je 55 Gy (z enkratnim odmerkom 2 Gy). Obsevanje klinično zaznavnih metastaz in območij subkliničnega širjenja se izvaja iz sprednjega figuralnega polja v velikosti 16-18x12-14 cm, ki pokriva celoten vrat in subklavijska področja. Srednji del vratu je zaščiten s svinčenim blokom za zaščito grla in hrbtenjača. Enkratni odmerek 1,8-2 Gy. Skupni odmerek je 45-50 Gy. Na območju odkritih metastatskih

Za nekatere konglomerate se odmerek poveča na 65 Gy. Pri starejših bolnikih je priporočljivo izvesti delni potek radioterapije. Včasih se zunanje obsevanje dopolni z intrakavitarnim obsevanjem, takšna terapija se imenuje kombinirana radioterapija.

Pod vplivom obsevanja se v tumorskem tkivu v določenem zaporedju pojavijo naslednje spremembe: zmanjšanje tumorja zaradi odmiranja najbolj občutljivih elementov na sevanje, razvoj granulacijskega tkiva in inkapsulacija skupin malignih celic, pojav vaskularizacije tumorja, nato se razvije fibrozno tkivo.

Naloge predoperativnega obsevanja so uničenje najbolj radiosenzitivnih celic in zmanjšanje vitalnosti preostalih tumorskih elementov, zmanjšanje vnetja, stimulacija razvoja vezivnega tkiva in inkapsulacija posameznih kompleksov. rakave celice, obliteracija majhnih žil, zaradi česar se zmanjša tveganje za metastaze, zmanjšanje velikosti tumorja in njegova jasnejša razmejitev od zdravih tkiv. Vse to lahko privede do prenosa tumorja, ki je na meji operabilnosti, v operativno stanje. Pri izvajanju predoperativne radioterapije se skupni žariščni odmerek prilagodi na 40-45 Gy, 2 Gy na dan.

Pri istih lokalizacijah se obsevanje uporablja tudi v kombinaciji predvsem s kirurškim posegom. Izpostavljenost sevanju se lahko uporablja tako pred operacijo kot v pooperativnem obdobju. V predoperativnem obdobju je cilj radioterapije zmanjšati velikost novotvorbe in izvesti operacijo v bolj ablastičnih pogojih. Pri obsevanju con primarnega tumorja in regionalnih metastaz se poškodujejo najbolj maligne in proliferirajoče celice. Slednji se večinoma nahajajo na periferiji tumorja. Zaradi obsevanja se velikost tumorja zmanjša, kar pogosto prispeva k prehodu tumorja v operativno stanje; na splošno se poveča diferenciacija preostalih tumorskih celic. Zaradi povečanja postradiacijske skleroze vzdolž periferije tumorja se izboljša ločitev od zdravih tkiv. Vse to poveča resekbilnost tumorja. Zaradi obsevanja se zmanjša verjetnost ponovitve in metastaz po operaciji, saj se po obsevanju zmanjša tveganje za diseminacijo celic med operacijo.

Pooperativna izpostavljenost sevanju pomaga uničiti tumorske celice, ki ostanejo med neradikalnimi ali pogojno radikalnimi operacijami. Namenjen je preprečevanju recidivov in zmanjšanju možnosti metastaz. V nekaterih primerih se obsevanje izvaja pred in po operaciji. Obsevanje je sestavni del kombiniranega in kompleksno zdravljenje večino lokalizacij raka, vključno z najpogostejšimi tumorji. Obsevanje se uporablja pri raku pljuč, dojk, jajčnikov, telesa maternice, mehurja itd.

Med operacijo se lahko daje obsevanje. Glede na naloge se bodisi tumorsko ležišče obseva enkrat velik odmerek, ali obsevamo tumor pred odstranitvijo, ali preostali tumor, če je nemogoče izvesti radikalno operacijo, ali obsevamo neodstranljivo novotvorbo.

Trenutno se radioterapija v lastni obliki pogosteje uporablja kot paliativni ukrep ali je namenjena zmanjšanju bolečine in izboljšanju kakovosti življenja. V tem primeru obsevanje zavira rast tumorja, zmanjša njegovo biološko aktivnost, zmanjša njegovo velikost zaradi odmiranja najbolj agresivnih celic, spremljajoče vnetne reakcije. Posledično se zmanjša bolečina, znaki stiskanja notranjih organov in živčnih debel. Obsevanje nekaterih področij možganov in hrbtenjače se izvaja v odmerku največ 20-30 Gy. Včasih se obsevanje izvaja kot poskus zdravljenja, ko ni mogoče uporabiti radikalnejših metod, ki temeljijo na možni individualni občutljivosti tumorja. V redkih primerih se daljinska gama terapija uporablja sistemsko, kot metoda, podobna učinku kemoterapije pri posploševanju procesa. Obsevanje je bodisi celotno telo (popolno obsevanje) bodisi velike količine, polovica telesa (vmesno obsevanje).

Kot del kompleksnega zdravljenja je učinkovita uporaba obsevanja s polikemoterapijo ali hormonsko terapijo. Zdravljenje se lahko izvaja sočasno ali zaporedno. Najpogosteje se kemoradioterapija izvaja pri drobnoceličnem pljučnem raku, limfosarkomu, raku dojke, tumorjih zarodnih celic itd. S prihodom novih kemoterapevtskih zdravil in razvojem novih metod posebnega protitumorske

Binacije in možnosti za kompleksno terapijo, ki vključujejo sevanje, se uporabljajo v sodobni onkologiji.

Obsevanje se izvaja na dva glavna načina: kontaktno in oddaljeno. Pri slednjih se uporabljajo statične in mobilne inštalacije. Med kontaktnimi metodami so aplikativni, intrakavitarni in intersticijski. Pri kontaktnih metodah obsevanja se vir sevanja nahaja v neposredni bližini tumorja ali pa se injicira v tumor. Vrsta obsevanja je izbrana glede na globino tumorja in njegov odnos z okoliškimi organi.

Globina prodiranja sevanja v tkiva je odvisna od mase delca in njegovega naboja. Razlikovati med fotonskim in korpuskularnim sevanjem. Kvantno sevanje praktično nima mase in prodre globoko v tkiva. Uporablja se za izpostavljenost zunanjemu sevanju v obliki gama naprav. Od korpuskularnih vrst sevanja se uporabljajo nevtroni in protoni. Nevtroni se uporabljajo pri zdravljenju radiorezistentnih tumorjev ali recidivov.

Pri daljinskem in kontaktnem obsevanju se najpogosteje uporablja gama sevanje radioaktivnega kobalta. V gama aparatih različnih izvedb je radioaktivni kobalt zelo aktiven naboj (približno 600 kurijev). Gama sevanje se od rentgenskega sevanja razlikuje po premikanju ionizacijskega maksimuma s površine kože za 0,5 cm globoko v podkožje, kar povzroči povečanje globinske doze brez izrazitih sevalnih reakcij kože. V naši državi so splošno znane naprave, kot so AGAT-S, AGAT-R, ROKUS-M. Nadaljnje izboljšanje gama aparata je bil razvoj rotacijskih aparatov AGAT-R-2 in AGAT-R-3. Te naprave so zasnovane za daljinsko gama terapijo s samodejnim predvajanjem posameznih programov v statičnem in mobilnem načinu.

Zavorno sevanje, ki ga ustvarjajo ciklični ali linearni pospeševalniki elektronov, ima nedvomno prednost pred gama sevanjem. Ima visoko prodorno sposobnost in je značilen premik največjega odmerka v globino tkiv, medtem ko se odmerki kože in podkožja znatno zmanjšajo, kar je zelo pomembno pri zdravljenju tumorjev glave in vratu. Prebojna moč snopa pospešenih elektronov, ki jih ustvarijo iste naprave, je veliko manjša. Tako je globina penetracije elektronov pri energiji 15 MeV

8 cm , 25 MEV - 14 cm, medtem ko globlje plasti tkiv niso izpostavljene sevanju, zato ima za majhne globine patološkega žarišča (kar je značilno za tumorje glave in vratu) uporaba elektronskega sevanja nedvomne prednosti. Elektronsko obsevanje se je izkazalo za učinkovito pri zdravljenju radiorezistentnih, plitvo ležečih tumorjev, recidivov, metastaz v predelu vratu in supraklavikularnega predela.

Obetavna metoda za zdravljenje malignih novotvorb je uporaba težkih delcev. Pri izvajanju radioterapije po kontaktni metodi se uporabljajo pripravki radioaktivnega kobalta v obliki igel, zrnc ali kosov žice, ki se uporabljajo pri intrakavitarnih, intersticijskih in aplikativnih metodah zdravljenja. V arzenalu tehničnih sredstev za izvajanje intrakavitarnih metod zdravljenja so različne vrste cevnih gama naprav tipa AGAT-V. Torej je "AGAT-V-3" namenjen zdravljenju tumorjev ženskih spolnih organov, danke in malignih novotvorb ustne votline z virom povečane aktivnosti.

Terapevtski odmerek okrog trdnega radioaktivnega zdravila, ki ga naprava samodejno daje z uporabo endostata, ki fiksira zdravilo v ustni votlini, se porazdeli v polmeru 2 cm; ko se radij poveča, se odmerek zmanjša. Možno je prinesti velik žariščni odmerek na tumor z močnim padcem odmerka proti zdravim tkivom. Klinična uporaba radioaktivnih kobaltovih pripravkov s takšnimi tehničnimi sredstvi omogoča doseganje ugodne prostorske porazdelitve doz, skrajšanje trajanja obsevanj, zagotavljanje stroge geometrijske lokalizacije pripravkov glede na cilj obsevanja in popolnejše reševanje problema osebja. sevalna varnost.

Občutljivost celic na izpostavljenost sevanju ni enaka v različnih fazah celičnega cikla. Celice, ki se aktivno delijo, so najbolj občutljive na sevanje. Del tumorskih celic v času obsevanja miruje. So bolj odporni na sevanje in zato pod vplivom radioterapije ne umrejo. Za povečanje učinkovitosti zdravljenja z obsevanjem so bile razvite različne metode za sinhronizacijo celičnega cikla tumorskih celic.

Zdravila se lahko uporabljajo kot radiomodifikatorji, ki povečajo škodljiv učinek ionov

sevanje na tumorsko tkivo, medtem ko je škodljiv učinek na normalna tkiva minimalen. Kemoterapevtska sredstva imajo več možnosti za interakcijo z radioterapijo. Kemoterapevtska zdravila povečajo občutljivost tumorskih celic na izpostavljenost sevanju, zavirajo regenerativno sposobnost subletalne in potencialno smrtonosne poškodbe tumorskih celic. Najučinkovitejša je sprememba celične kinetike s pomočjo terapije s fazno specifičnimi protitumorskimi sredstvi. Za ta namen se uporabljata fluorouracil in cisplatin, včasih v kombinaciji. Uporabljajo se podobne lastnosti gemcitabina, interferona itd.

Pri solidnih tumorjih se zdravljenje začne tudi s polikemoterapijo, po kateri se odloča o vprašanju izvajanja obsevanja ali kirurškega zdravljenja, saj je obsevanje lahko tako predoperativno kot pooperativno. Kombinacija polikemoterapije in radioterapije izboljša takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja različnih vrst novotvorb.

V primeru visoke občutljivosti tumorja na zdravila za kemoterapijo se radioterapija izvaja v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili (za drobnocelični pljučni rak, limfogranulomatozo, limfosarkom, Ewingov tumor, rak dojke, seminom testisov itd.). Trenutno je kemoterapija glavno sistemsko zdravljenje, za izboljšanje lokalnega nadzora ali profilaktično obsevanje pa ji lahko dodamo še radioterapijo.

Pri obsevanju tumorjev pri otrocih zdrava tkiva rastočega organizma povzročajo resne težave, ob izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju nastanejo zgodnji in pozni zapleti. Zgodnje sevalne reakcije so različne intenzivnosti, odvisno od narave obsevanih tkiv in odmerka izpostavljenosti sevanju. Razvija se eritem kože, otekanje možganskega tkiva, demielinizacija hrbtenjače, pulmonitis. Stomatitis, glosofaringitis, laringitis, ezofagitis se razvijejo na sluznici zgornjih dihalnih poti ter v ustni votlini in laringofarinksu. Vse te pojave hitro ustavimo z zmernim protivnetnim lokalnim zdravljenjem in prekinitvijo radioterapije. Pozne spremembe so veliko resnejše, včasih nepopravljive. Odvisno od tega, kateri organ je padel v obsevano območje,

cheniya, razvijejo spremembe v srcu, pljučih, možganih in hrbtenjači, kostnem skeletu in mehkih tkivih. Te spremembe lahko povzročijo hudo invalidnost in celo smrt (zlasti v otroštvu).

Trenutno se je še vedno praktično nemogoče popolnoma izogniti sevalnim reakcijam in zapletom, vendar se je stopnja resnosti teh reakcij zaradi uporabe nove tehnologije in opreme znatno zmanjšala. Obstajajo lokalne in splošne sevalne reakcije.

Pojavi se med zdravljenjem lokalne reakcije se pojavijo do 3 mesece po koncu obsevanja. Imenujejo se zgodaj. Sem spadajo sevalne spremembe na koži (eritem, suha in mokra epidermitis) in sluznicah (edemi in hiperemija, keratinizacija, luščenje epitelija, membranski in konfluentni radioepiteliitis, erozije, laringitis in ezofagitis). Za zdravljenje lokalnih poškodb zaradi sevanja se uporabljajo kreme, ki vsebujejo metiluracil, kortikosteroide in visokokakovostne obogatene maščobe. Za ustno votlino se pogosto uporabljajo namakanje, izpiranje z antiseptičnimi raztopinami, zeliščnimi infuzijami in decokcijami, aplikacije z oljnimi formulacijami z vitamini, topnimi v maščobah.

Splošne funkcionalne motnje centralnega živčnega sistema, hematopoetskih organov in prebavil so zdaj redke pri lokalnih oblikah izpostavljenosti. Takšne reakcije se lahko kažejo kot glavobol, zaspanost, nihanja krvnega tlaka. Apetit se zmanjša, opazimo slabost, bruhanje, zmerno levko- in trombocitopenijo. Kot simptomatsko zdravilo je pomembno upoštevati urnik spanja in dolge sprehode na svežem zraku; hemostimulante, antihistaminike in druga zdravila jemljemo peroralno za simptomatske namene.

Reakcije, ki se razvijejo 3 mesece ali celo več let po obsevanju, imenujemo pozni ali radiacijski zapleti. Pozne sevalne spremembe v tkivih so posledica degenerativnih procesov s kasnejšimi sekundarnimi procesi, predvsem ishemije in fibroze. Pri radioterapiji tumorjev glave in vratu najpogosteje opazimo fibrozne spremembe v podkožnem tkivu in redkeje indurativni edem, ki ga precej pogosto opazimo v predelu brade in submandibule. Z napakami pri načrtovanju programa lahko nastanejo sevalne razjede,

ki se običajno zaradi močnega zmanjšanja reparativnih sposobnosti slabo celijo in zahtevajo dolgotrajno zdravljenje, medtem ko se lokalno in sistemsko uporabljajo antibiotiki, antiseptiki, hormonska in absorbirajoča sredstva. V nekaterih primerih je ob neučinkovitosti konzervativnega zdravljenja potrebno izvesti ekscizijo zunanjih sevalnih razjed s plastičnim zapiranjem okvare z arterializiranim loputom iz neobsevanega območja.

Klinični sindrom (splošna sevalna reakcija) v obliki šibkosti, letargije, slabosti, motenj apetita in spanja, limfocitopenije in levkopenije lahko opazimo pri oslabelih bolnikih s tumorji glave in vratu ali z grobimi kršitvami metod in tehnik radioterapije.

Zdravljenje s sevanjem je kontraindicirano v številnih situacijah s strani tumorja: grožnja perforacije, razpadajoči tumor, pri vnetnih boleznih, ki jih izzove neoplazma. Od sočasnih splošnih stanj in bolezni so absolutne kontraindikacije za obsevanje trombo- in levkopenija, anemija, sepsa, kaheksija in aktivne oblike tuberkuloze.

7.4. ZDRAVILNI ANTITUMOR

TERAPIJA

Terapija z zdravili je tretja specifična možnost za zdravljenje malignih tumorjev, katere pomen nenehno narašča zaradi intenzivnega razvoja tega področja onkološke znanosti, pojavljanja vse bolj učinkovitih zdravil. Po podatkih ameriških avtorjev je približno 6,5 % bolnikov z rakom mogoče pozdraviti le z zdravili.

Zdravljenje malignih tumorjev z zdravili - uporaba v terapevtske namene različnih učinkovin, ki se razlikujejo po delovanju in učinku, ki bodisi zavirajo proliferacijo bodisi nepopravljivo poškodujejo tumorske celice. Ker etiologija malignih tumorjev ni v celoti razjasnjena, je njihovo etiotropno zdravljenje nemogoče. Prej lahko govorimo o patogenetski usmerjenosti zdravljenja malignih tumorjev, ki prizadene nekatere strukture tumorske celice ali oslabi nekatere povezave v razvoju tumorja. V zvezi s tem je uporaba kemoterapije še posebej razkriva.

Trenutno protitumorska terapija z zdravili vključuje vse vrste sistemskih učinkov: kemoterapijo, endokrino, imunsko, pa tudi aktivno razvijajoča se področja bioterapije. Kemoterapevtska zdravila imajo neposreden citotoksični učinek na maligni tumor, medtem ko hormonska terapija in imunoterapija vplivata na tumorsko tkivo posredno.

Trenutno obstaja več kot 100 zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju malignih tumorjev. Razdeljeni so v skupine: alkilacijske spojine, antimetaboliti, protitumorski antibiotiki, zeliščni pripravki in skupina zdravil mešanega tipa.

V večini primerov je znano, katera komponenta tumorske celice uniči kemoterapevtsko sredstvo oziroma v kateri presnovni biokemični proces tumorskega tkiva ga vnesemo. Tečaji polikemoterapije, t.j. uporaba več zdravil, ki vplivajo na različne strukture tumorske celice ali stromo tumorja, kar je veliko bolj učinkovito kot monokemoterapija.

Protitumorsko delovanje alkilirajočih spojin (ciklofosfamid sarkolizin, prospidija, klorid, derivati ​​nitrosuree) je posledica njihove sposobnosti disociacije v vodnih raztopinah s tvorbo karbonijevih, sulfonijevih ali azonijevih kationov, ki reagirajo z nukleofilnimi skupinami nukleinskih kislin in beljakovinskimi kislinami. . Alkilacijska sredstva nadomestijo atom vodika z alkilno skupino v organskih spojinah, ki blokirajo replikacijo DNK. Biološki učinek teh zdravil se kaže v poškodbi mehanizmov, ki zagotavljajo sposobnost preživetja celice, kar vodi do prenehanja njene delitve in smrti. Široka aplikacija pridobili alkilirajoča zdravila, ki spadajo v skupino kloroetilaminov ali etilenaminov, ki so zelo aktivna pri tumorjih hematopoetskega in limfoidnega tkiva, pa tudi pri nekaterih solidnih tumorjih.

Pripravki nitrozometilsečnine spadajo v skupino organskih spojin z visoko biološko aktivnostjo in se od klasičnih alkilacijskih citostatikov razlikujejo po tem, da šele po vrsti presnovnih transformacij vstopijo v enake biokemične reakcije kot alkilacijske snovi. Sposobnost raztapljanja v lipidih zagotavlja njihov hiter prehod skozi sistem citoplazemskih membran in krvno-možgansko pregrado.

Protitumorski antimetaboliti (5-fluorouracil, metotreksat, 6-merkaptopurin itd.) so po svoji kemični strukturi analogi snovi, ki zagotavljajo normalne biokemične reakcije v celicah. Kemična identiteta antimetabolitov jim omogoča, da vstopijo v konkurenco z običajnimi presnovki, zlasti s prekurzorji nukleinskih kislin, blokirajo presnovne procese na različnih stopnjah in s tem motijo ​​sintezo nukleinskih kislin. Antimetaboliti zavirajo sintezo purinov in pirimidinov, zavirajo encime. Vse to je potrebno za izgradnjo DNK, poleg tega pa antimetaboliti motijo ​​sintezo RNA. To vodi do globokih presnovnih motenj v celici in prenosa genetskih informacij zaradi okvar v strukturi DNK in RNA. Obseg uporabe antimetabolitov je precej širok, vključno z možnostjo njihove uporabe pri zdravljenju tumorjev glave in vratu.

Protitumorski antibiotiki delujejo s celično DNK, spreminjajo njeno matrično aktivnost v procesih replikacije in transkripcije. Antibiotiki zagotavljajo kovalentno vezavo DNK, inhibicijo topoizomeraze II in tvorbo prostih radikalov. Ugotovljen je selektivni učinek bleomicina na ploščatocelične oblike raka, zato se široko uporablja pri zdravljenju raka grla, kože itd.

V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča protitumorskim zdravilom iz serije taksanov, ki so rastlinskega izvora in delujejo proti številnim tumorjem, ki običajno niso občutljivi na kemoterapijo. Med zeliščnimi pripravki ločimo zaviralce mitoze, ki motijo ​​tvorbo celičnega vretena in poškodujejo citoskelet ter s tem motijo ​​gibanje znotrajceličnega transporta. Taxol je zdravilo, pridobljeno iz lubja tise. Kemična sredstva rastlinskega izvora vključujejo tudi vinkristin, vinblastin, tenipozid, etopozid itd. Zdravila te skupine se aktivno uporabljajo v različne sheme kemoterapija za tumorje glave in vratu.

Konec 60. let. prejšnjega stoletja je bila odkrita nova skupina protitumorskih spojin - kompleksne soli cisdikloraminoplatine (diaminoplatinov diklorid). Po mehanizmu delovanja so derivati ​​platine podobni alkilirnim zdravilom. Trenutno je veliko preparatov platine vključenih v sheme zdravljenja večine tumorjev glave in vratu.

Selektivnost delovanja kemoterapevtskih zdravil na tumorska tkiva je relativna, v veliki meri trpijo celice normalnih intaktnih tkiv. Vprašanje izbire ustreznih zdravil je še posebej pomembno, saj je uporaba sredstev za katera ta tumor nima občutljivosti, lahko samo škoduje bolniku zaradi hude toksičnosti kemoterapije na splošno.

Velika večina citostatikov je namenjena uporabi kot sistemska kemoterapija. Če želite to narediti, uporabite dajanje zdravil peroralno ali parenteralno (subkutano, intramuskularno, intravensko). Splošno zdravilno delovanje je v tem primeru namenjeno zatiranju rasti tumorjev, tako primarnih kot metastatskih, ne glede na lokacijo tumorjev. Ta metoda je zasnovana za splošni resorptivni protitumorski učinek.

Zdravila proti raku se uporabljajo tudi za pretežno lokalne učinke, vendar sistemski učinki ostajajo. Z lokalno kemoterapijo se na površinska tumorska žarišča aplicirajo citostatiki v ustreznih dozirnih oblikah (aplikacije, mazila, raztopine). Pri kožnih tumorjih se na primer uporablja kolhamično mazilo. Citostatike lahko injiciramo v serozne votline (pri ascitesu ali plevritisu) ali v hrbtenični kanal (intratekalno) pri poškodbah možganskih ovojnic, intravezikalno pri novotvorbah mehurja itd. Regionalna kemoterapija – učinek protitumorsko zdravilo v povečana koncentracija z vnosom v žile, ki hranijo neoplazmo. Ta tehnika omejuje pretok kemoterapevtskega zdravila v druge organe in tkiva.

Različne skupine zdravil se uporabljajo kot monoterapija ali v kombinaciji s pričakovanjem sumativnega učinka. Zdravljenje z zdravili ima sistemski učinek, saj se rast tumorja zavira ne le na območju primarnega žarišča, temveč tudi na območjih regionalnih metastaz in oddaljenih žarišč. Uporablja se tako kot dodatek k operaciji in obsevalnemu zdravljenju kot samostojno. Še bolj intenziven učinek ima kompleksna uporaba vseh posebnih vrst terapije v onkologiji. To znatno razširi terapevtske možnosti. Izbira možnosti zdravljenje z zdravili, se ocena možnosti kompleksnega delovanja izvede ob upoštevanju občutljivosti tumorja in stopnje bolezni.

Kombinirani kumulativni učinek kemoterapevtskih zdravil omogoča zdravljenje številnih tumorskih bolezni samo s to metodo. To so nekatere hemoblastoze, maligni tumorji mod, horiokarcinom. Slednji, ki je eden najbolj agresivnih tumorjev pri ženskah, je občutljiv na polikemoterapijo pri več kot 80 % žensk. V enakem odstotku primerov se ta bolezen pozdravi s polikemoterapijo, tudi ob prisotnosti oddaljenih metastaz v pljučih.

Pri tumorjih katere koli lokalizacije klinična opazovanja pogosto razkrijejo uvedbo mikrometastaz kmalu po kirurškem zdravljenju, kar je privedlo do razvoja metod za zdravljenje metastaz pred njihovo klinično manifestacijo. To načelo se je uveljavilo v t.i pomožno sredstvo sistemska terapija: po operaciji se izvajajo tečaji zdravljenja, da se prepreči razvoj recidivov in metastaz. V ta namen se najpogosteje uporablja polikemoterapija. Adjuvantna kemoterapija se je začela vključevati v standarde zdravljenja raka dojke, tumorjev zarodnih celic, nekaterih vrst sarkomov itd.

Kasneje so kemoterapijo začeli uporabljati v predoperaciji (indukcijsko, neoadjuvantno) način. Cilj tega zdravljenja je zmanjšati primarni tumor in njegove metastaze, izboljšati dolgoročne rezultate zdravljenja, preživetje bolnikov in kakovost življenja. S takšnimi način zdravljenjaštudij tumorskega tkiva v kirurškem materialu omogoča oceno učinkovitosti izbrane terapije glede na stopnjo poškodbe tumorja. Ugotovljene spremembe imenujemo patomorfoza zdravil. Učinkovite kombinacije zdravil se lahko uporabljajo v pooperativnem obdobju ali ob ponovitvi bolezni.

Kemoterapija v kombinaciji z radioterapijo se pogosto uporablja kot radiosenzibilizator, zaradi česar je mogoče doseči izrazit terapevtski učinek pri majhnih odmerkih sevanja, ki niso citotoksični. Pomemben radiosenzibilizacijski učinek dosežemo z uporabo taksanov, gemcitabina, vinorelbina.

Možnosti za povečanje učinkovitosti kemoterapije pri malignih novotvorbah niso povezane le z iskanjem novih citostatikov, ki delujejo precej selektivno, temveč tudi z usmerjeno študijo že znanih citostatikov za izboljšanje njihovih terapevtskih lastnosti.

izbor novih kombinacij (običajno 3-4 zdravila), spremembe režimov dajanja zdravil, individualizacija zdravljenja itd. Izbira zdravil se izvaja pod določenimi pogoji: vsako od zdravil, ki se uporabljajo v kombinaciji, mora biti posamezno aktivno proti določenemu tumorju.

Vsak od citostatikov, ki sestavljajo kombinacijo, mora imeti drugačno vrsto klinične toksičnosti, kar omogoča, da jih jemljemo v polnih odmerkih, brez velikega tveganja za seštevanje stranskih učinkov; ob upoštevanju izbire citostatikov glede na njihov učinek na različne faze celičnega cikla. Posledično kombinirana kemoterapija (polikemoterapija) zmanjša verjetnost sekundarne rezistence in lahko privede do povečanja intenzivnosti in selektivnosti poškodbe tumorja brez povečanja stranskih učinkov.

Študija vloge hormonov pri nastanku malignih tumorjev je pokazala, da obstaja temeljna možnost terapevtski učinek ta proces s pomočjo hormonske terapije. To ustvarja pogoje za uporabo hormonov ali genetskih analogov hormonov kot protitumorskih sredstev. V praksi je hormonsko zdravljenje učinkovito le pri solidnih malignih novotvorbah organov, ki proizvajajo hormone ali hormonsko odvisnih (rak dojke, rak prostate, rak endometrija). Od tumorjev glave in vratu je rak ščitnice dovzeten za določene hormonske vplive. Sodobni pristopi k hormonskemu zdravljenju tumorjev vključujejo več glavnih področij:

Znižanje ravni hormonov, ki spodbujajo rast tumorja z neposrednim delovanjem na žleze z notranjim izločanjem ali preko regulacijskih sistemov;

Blokiranje stimulativnega učinka hormonov na tumorske celice z delovanjem na ciljne celice, vključno s pomočjo posebnih zdravil;

Povečanje občutljivosti tumorskih celic na citostatike in uporaba hormonov kot nosilcev zdravil proti raku.

Hormonsko zdravljenje raka ščitnice je omejeno v uporabi zaradi dejstva, da je med številnimi njenimi morfološkimi različicami mogoče razlikovati hormonsko odvisne, predvsem papilarne tumorje. Uvedba tiroksina (ščitničnega hormona) v velikih odmerkih ima zaviralni učinek na

tirotropno delovanje hipofize in posledično stabilizira rast ali povzroči regresijo primarnega tumorja in metastaz. Ta učinek se kaže le pri visoko diferenciranih tumorjih. Hormonska terapija je tako kot kemoterapija obetavno in nenehno razvijajoče se področje zdravljenja malignih tumorjev z zdravili.

Pri nastanku in razvoju tumorskega procesa je zelo pomembno stanje imunološke reaktivnosti telesa. Imunski procesi v veliki meri določajo prognozo bolezni in učinkovitost sprejetih terapevtskih ukrepov. Dokazano je, da pride do zmanjšanja imunosti pri vseh bolnikih, ki prejemajo citostatike in glukokortikoide, ki so pogosto vključeni v sisteme polikemoterapije. Učinkovita kemoterapija skupaj s kliničnim izboljšanjem vodi do pozitivnih sprememb v stanju imunološke reaktivnosti telesa, vprašanja imunokorekcije med uporabo kemoterapije so skrbno preučena.

7.5. NEŽELENI UČINKI SEVANJA IN KEMOTERAPIJE. ZAPLETKI, ZDRAVLJENJE ZAPLETOV

Tkanine, ki imajo visoka stopnja proliferacije, jih kemoterapija močno poškoduje. To se kaže v obliki zatiranja hematopoeze, alopecije, motenj v aktivnosti spolne sfere, motenj gastrointestinalnega trakta. Vsi ti pojavi pogosto zahtevajo terapevtske ukrepe, tako lokalne kot splošne.

Lokalne spremembe so bolj značilne za izpostavljenost sevanju. Obstaja zmanjšanje reparativnih procesov, dolgotrajna odsotnost nagnjenosti k epitelizaciji. Pooperativne rane se zacelijo dlje. Zdravljenje s kemosevanjem ima enak lokalni učinek. Za aktiviranje procesov celjenja se uporabljajo aplikacije, obloge s stimulativnimi, protivnetnimi in drugimi simptomatskimi sredstvi.

Najbolj zaskrbljujoči so splošni pojavi zastrupitve, ki jih spremljajo sprememba krvne slike, okvarjeno delovanje ledvic in jeter. Če obstajajo znaki okvare jeter, je treba izključiti prisotnost jeter

titani katere koli geneze, kot počasen serum oz infekcijski hepatitis lahko poslabša bolnikovo stanje.

Da bi preprečili dogodke odpoved ledvic, ki ga lahko pogosto izzovejo citostatična zdravila (zdravila platine, metotreksat itd.), Hiperhidracija se izvaja z vnosom 2,5-3,0 litra tekočine (5-20% raztopina glukoze, mešanica glukoze-novokaina, Ringerjeva raztopina), alkalizacija urina - uvedba natrijevega bikarbonata. Poleg tega se uvajajo vitamini C, skupina B, ATP, kokarboksilaza, srčni glikozidi, diuretiki, reopoliglucin itd.

Za zdravljenje ledvične in jetrne insuficience, nefropatije sečne kisline glej pogl. 28 "Simptomatsko zdravljenje".

7.6. BIOTERAPIJA RAKA

Bioterapija raka- nova smer v zdravljenju raka; pri zdravljenju se uporabljajo zdravila biogenega izvora. Bioterapijo razumemo kot več vrst zdravil, ki se bistveno razlikujejo po mehanizmu delovanja. Bioterapija raka vključuje metode vplivanja na tumor, kot so uporaba cepiv, citokinov, zaviralcev rastnih faktorjev in encimov, monoklonskih protiteles, uporaba zdravil, ki motijo ​​​​angiogenezo v tumorju, in zdravljenje z genskim inženiringom. Nekateri od njih so namenjeni krepitvi naravne imunosti, aktiviranju T- in B-celičnih povezav, makrofagov, naravnih morilcev in sistema komplementa. Druga zdravila se uporabljajo za povečanje virov obolelega organizma, ki so veliko širši od ideje o imuniteti, ki nam je znana.

Vsi tumorji so običajno monoklonske narave; so potomci ene mutantne celice, markerske mutacije so prisotne v vseh tumorskih celicah. To omogoča odkrivanje zadostnega števila molekul v mutantni DNK pri analizi tako tumorja samega kot tudi bezgavk, krvi in ​​kostnega mozga, ki vsebujejo tumorske celice.

Osnova za odkrivanje tumorsko povezanih antigenov so bila v klinični praksi znana dejstva – regresija primarnega žarišča melanoma in metastaz ledvičnoceličnega karcinoma v pljučih. Odkritje tumorskih antigenov, na katere je mogoče doseči protitumorski imunski odziv iz celičnih in

humoralne komponente imunosti, je bil razlog za nastanek cepiva proti raku. Prvi poskusi protitumornega cepljenja segajo v začetek 20. stoletja. Trenutno je znanih več razredov tumorsko povezanih antigenov. Nekateri antigeni so lastni le tumorjem, mnogi pa (antigeni raka testisov). Nekateri antigeni so značilni za normalne celice na določenih stopnjah diferenciacije, kar odraža dolgo opaženo dejstvo vrnitve tumorskih celic v embrionalne ali zgodnejše stopnje razvoja celic od matične do zrele (diferenciacijski antigeni). Nekateri geni so prisotni v povsem normalnih celicah, vendar so prisotni v presežku v tumorskih celicah (hipereksprimirani antigeni). Virusni antigeni so pomembni v virusnem mehanizmu karcinogeneze, pri katerem se domneva, da protitumorski odziv do določene mere zadržijo imunokompetentne celice. Obstajajo tudi drugi razredi antigenov, ki jih imunski sistem ne prepozna kot tuje. Za povečanje provokacije imunskega odziva se uporabljajo adjuvansi bakterijskega izvora, kot je Bacilli Calmette-Guerin (BCG), ki spodbujajo nespecifični imunski odziv, tako humoralni kot celični.

Na podlagi avtolognih tumorskih celic nastajajo tako imenovana celocelična cepiva. Učinek teh cepiv je mogoče okrepiti z dajanjem mikrobnih adjuvansov ali z uporabo tehnik genskega inženiringa. Modificirane tumorske celice služijo kot osnova za pripravo protitumorskih cepiv.

Odkritje tumorsko povezanih antigenov in monoklonskih protiteles je omogočilo njihovo uporabo pri diagnostiki in zdravljenju raka. Že prvi poskusi uporabe monoklonskih protiteles, označenih z radionuklidi, so pokazali, da se je v onkologiji pojavil nov, zelo specifičen in zelo obetaven diagnostični pristop, ki bo ob izboljšanju nadomestil vse druge diagnostične metode. Trenutno se že izvajajo poskusi uporabe te metode za zdravljenje tumorjev.

Skoraj vsako terapevtsko sredstvo, povezano s specifičnim MCA, je fiksirano na mestu proizvodnje antigena, t.j. neposredno v tkivih maligne neoplazme. Ta uporaba zdravil se imenuje "ciljna kemoterapijo".

terapija - ciljna terapija. Pri tej vrsti zdravljenja se uporabljajo zdravila, katerih delovanje je usmerjeno v specifične "tarče" v tumorju ali v tkivih, ki zagotavljajo vitalno aktivnost tumorja. Te molekule imajo običajno kompleksno beljakovinsko naravo, prisotne so pretežno v tumorju, njihova prisotnost za tumorsko tkivo pa je pomembnejša za tumor kot za normalna telesna tkiva. Takšna tarčna zdravila vključujejo na primer protitumorska protitelesa. Sem spadajo tudi takšne metode vplivanja na tumor, kot je supresija izražanja zaščitnih proteinov s tumorskimi celicami, normalizacija apoptoze tumorskih celic z uvedbo ne-mutiranega gena p53 in drugi dejavniki.

igra pomembno vlogo pri diagnosticiranju in zdravljenju raka monoklonska protitelesa (MCA). Proizvajajo se v B-limfocitih kot odgovor na vstop tujih snovi v človeško telo. Ta tehnika temelji na uporabi protiteles, usmerjenih proti specifičnemu tumorskemu antigenu. Ime temelji na tehničnih značilnostih ustvarjanja zdravila: celice, ki proizvajajo protitelesa, so potomke ene celice, t.j. "monoklonski". V poznih 90. letih. pojavila so se monoklonska protitelesa, ki so se začela uvajati v klinično prakso. Rituximab ali Mabthera je bil prvi ustvarjen, ki je monoklonsko protitelo proti antigenu CD20. Kombinacija protiteles z antigenom CD20 inducira signale apoptoze v celici in od komplementa odvisne, pa tudi citotoksičnost, ki jo izvajajo protitelesa brez sodelovanja komplementa.

Za diagnostične namene se za odkrivanje uporablja MCA antigeni v tumorskih celicah in za določitev lokalizacije tumorjev v telesu. Tako se za diagnozo hematoloških bolezni, za diferencialno diagnozo malignih tumorjev in imunskega statusa bolnika pogosto uporabljajo MCA proti humanim diferenciacijskim antigenom. Na podlagi teh reakcij temelji ugotavljanje izvora tumorjev z njihovo nizko stopnjo diferenciacije (imunohistokemija). Lokalizacijo tumorskih celic v telesu sledimo z uvedbo označenih mAbs in registracijo njihovih fiksacijskih mest na gama kameri. Za zdravila na osnovi MCA je značilen selektiven učinek na tumorske celice, kar znatno zmanjša toksične stranske učinke zdravljenja.

V zadnjih letih je bilo veliko študij posvečenih angiogenezi, nastajanju novih krvnih žil pri malignih tumorjih. Ta proces je najpomembnejši dejavnik, ki določa napredovanje tumorja in pomembno vpliva na občutljivost tumorja na kemoterapijo in hormonsko terapijo ter na prognozo bolezni. Faktor žilne prepustnosti je najpomembnejši pozitivni regulator angiogeneze. Odkrili so številne dejavnike, ki igrajo pomembno vlogo pri angiogenezi. V skladu s tem se razvijajo in so že bila razvita zdravila za kemoterapijo, ki zavirajo in motijo ​​proces nastajanja krvnih žil, ki tumorju zagotavljajo plastični material. Bevacizumab je prvo antiangiogeno zdravilo, ki zavira rast mreže krvnih žil v tumorskem tkivu, kar zmanjša oskrbo s hranili in kisikom. Zdravilo selektivno deluje na naravno prisoten protein, imenovan vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF), ki je ključni mediator angiogeneze.

Trenutno se vsa ta področja aktivno razvijajo, vendar se večinoma zdravila, razvita na podlagi bioterapije, še vedno malo uporabljajo v klinični praksi.

7.7. FOTODINAMIČNA TERAPIJA

Fotodinamična terapija - bistveno nov pristop k zdravljenju bolnikov z rakom in nekaterimi predrakavimi boleznimi. Nilson Rydberg Finsent velja za utemeljitelja fototerapije, ki je leta 1908 za svoje delo na tem področju prejel Nobelovo nagrado. Mehanizem delovanja je naslednji. Intravenski fotosenzibilizator je koncentriran v tumorju. Izkazalo se je, da rakave celice kopičijo fotosenzibilizator 10-15 krat več kot zdrave celice. 3 ure po intravensko dajanje fotosenzibilizator, ostane le v rakavih celicah. Če se v tem času žarek svetlobe usmeri na območje, kjer raste tumor, potem v celicah pride do fotokemične reakcije, zaradi katere tumorske celice umrejo. Poleg tega bo svetloba vplivala samo na rakave celice. Oboleli organ obsevamo s snopom rdeče svetlobe z določeno valovno dolžino, katere vir je laser. Svetloba sama je neškodljiva za celice telesa. Lahko samo segreje tkiva, nizkoenergijsko lasersko sevanje pa vzbuja fotosenzibilizator, prenaša energijo

svetlobe v kisik v živi celici. Fotokemična reakcija proizvaja singletni kisik in druge visoko reaktivne proste radikale, ki so strupeni za rakave celice. Tiste celice, v katerih je veliko fotosenzibilizatorja, dobijo nepopravljivo poškodbo in umrejo. Tumor nadomesti normalno vezivno tkivo. Njegova glavna prednost je visoka selektivnost metode.

Indikacija za uporabo fotodinamične terapije je lahko kateri koli površinsko lociran tumor - na koži, sluznici ali v votlih organih (bazocelični kožni rak, kožni rak obraza, rak ustnic in jezika, rak genitalij, rak mehurja, multipli melanom, intradermalne metastaze raka). mlečna žleza itd.). Pogosto se ta vrsta zdravljenja uporablja za ponavljajoče se tumorje, saj je ponavljajoča uporaba kemoterapije in zdravljenja z obsevanjem neučinkovita. Čeprav se izkušnje z uporabo fotodinamične terapije le kopičijo, nam obstoječe izkušnje omogočajo, da je ta način zdravljenja malignih tumorjev zelo obetaven. Popolna regresija tumorja pod vplivom fotodinamične terapije je zabeležena pri 48-81% bolnikov.

7.8. VREDNOTENJE UČINKA ZDRAVLJENJA

Pri kateri koli možnosti zdravljenja se poleg neposrednega terapevtskega učinka ocenjujejo pogostost recidivov in čas njihovega pojava, trajanje remisije, splošno preživetje in preživetje brez ponovitve.

Ocena terapevtskega učinka zdravila proti raku se proizvajajo takoj po koncu terapije. Objektivni učinek je ocenjen na naslednji način.

1. Popolna remisija - popolno izginotje vseh kliničnih in laboratorijskih manifestacij tumorskega procesa za obdobje najmanj 4 tednov. Pri hemoblastozah, ki vključujejo kostni mozeg, je potrebna popolna normalizacija mielograma in hemograma.

2. Delna remisija – zmanjšanje vseh izmerjenih tumorjev za najmanj 50 % za obdobje najmanj 4 tednov.

3. Stabilizacija - zmanjšanje za manj kot 50 % v odsotnosti novih lezij ali povečanje tumorskih žarišč za največ

za 25 %.

4. Napredovanje - povečanje velikosti tumorjev za 25% ali več in/ali pojav novih lezij.

Velikosti primarnega tumorja in metastaz so opredeljene kot produkt dveh največjih pravokotnih premerov. Če dve meritvi nista možni, se določi ena velikost. Za nekatera tumorska mesta so bile razvite druge ocene učinkovitosti. Na primer, za metastaze v kosteh: popolna regresija - popolno izginotje vseh lezij na rentgenskih posnetkih ali slikah; delni učinek - delno zmanjšanje metastaz, njihova rekalcifikacija ali zmanjšanje gostote osteoblastnih lezij; stabilizacija - brez sprememb v 8 tednih od začetka zdravljenja; napredovanje - povečanje obstoječih ali pojav novih metastaz. Pri ocenjevanju objektivnega učinka se upošteva tudi dinamika biokemičnih in imunoloških markerjev tumorjev.

Pogosteje se ocena izvaja po merilih objektivnega in subjektivnega učinka, ki jih je razvil strokovni odbor SZO. Bolnikovo stanje je treba oceniti v kateri koli fazi opazovanja in zdravljenja, zato se v skoraj vseh potrebnih primerih uporabljajo enake tehnike. Subjektivni učinek ocenijo bolniki sami: po zmanjšanju ali izginotju bolečine, pozitivni spremembi telesne teže – povečanju telesne mase ali izginotju edema.

Splošno stanje bolnika je mogoče oceniti s 5-točkovnim sistemom (WHO).

0 - popolnoma aktiven, sposoben opravljati delo, ki ga je opravljal pred boleznijo, brez omejitev.

1 - ima težave pri opravljanju fizičnega ali napornega dela. Sposoben opravljati lahkotno in sedeče delo.

2 - Popolnoma služi sam sebi, vendar ni sposoben opraviti dela. Večino dneva preživi v postelji.

3 - služi se z omejitvami. Več kot 50 % časa preživi leže.

4 - popolna invalidnost, nezmožen služiti sam, prikovan na posteljo.

Natančnejšo oceno naredi Karnofsky lestvica(tabela 7.1) za določitev funkcionalne aktivnosti.

Tabela 7.1.Karnofsky lestvica

Opis fizičnega stanja	Aktivnost, %
Normalno, brez pritožb, brez znakov bolezni
Sposoben za normalne dejavnosti, manjše simptome ali znake bolezni
Normalna aktivnost z naporom, nekateri simptomi ali znaki bolezni
Skrbi zase, nesposoben za normalne dejavnosti ali aktivno delo
Včasih potrebuje pomoč, vendar je sposoben zadovoljiti večino svojih potreb
Potrebuje veliko zdravniško pomoč in pogosto zdravniško pomoč
Invalidi, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo, tudi zdravstveno
Huda invalidnost, indicirana hospitalizacija, čeprav smrt ni neizbežna
Potrebna je hospitalizacija, bolnik potrebuje aktivno podporno oskrbo
Umiranje, hitro napredovanje patoloških procesov

Kirurške metode so predvsem metode lokalnega zdravljenja, ki temeljijo predvsem na nožni ali elektrokirurški eksciziji primarnega žarišča malignega tumorja. Kirurške metode vključujejo tudi zamrzovanje tumorskega tkiva, kriokirurgijo in uničenje tumorja z laserskim žarkom.

Kljub različnim vrstam mehanskih in fizičnih vplivov so vse te metode usmerjene predvsem v neposredno odstranitev ali uničenje tumorja, ki temelji na ideji, da ima sprva lokalni značaj. Z drugimi besedami, kirurške metode so najbolj učinkovite pri zdravljenju začetnih stopenj razvoja tumorja.

Trenutno je mogoče kirurško zdraviti tumorje skoraj vseh lokalizacij. Široko se uporablja operacija raka požiralnika, pljuč, grla, ščitnice, sapnika, dojk, želodca, debelega črevesa, ledvic, mehurja, notranjih organov ženskega spolovila. Poleg tega je kirurško zdravljenje vodilno pri tumorjih mehkih tkiv in retroperitonealnega prostora, sarkomih mišično-skeletnega sistema. Med različnimi metodami zdravljenja malignih novotvorb (operacija, obsevanje, kemoterapija) je delež kirurških metod 40-50 % (brez paliativnih in poskusnih operacij).

Pri obravnavi načrta zdravljenja za vsakega rakavega bolnika, ki ga mora nujno izvajati skupina onkologov (kirurg, radiolog, kemoterapevt), se določijo indikacije za uporabo metode zdravljenja, ki je v tem primeru lahko najbolj učinkovita. V tem primeru je treba upoštevati starost bolnika, prisotnost sočasnih bolezni, lokalizacijo malignega tumorja, stopnjo njegove razširjenosti, hitrost rasti in morfološko strukturo tumorja. Le ob objektivni razpravi o teh podatkih se lahko postavi vprašanje o smotrnosti uporabe kirurška metoda zdravljenje.

Kontraindikacije za kirurško zdravljenje raka

Kontraindikacija za radikalno kirurško zdravljenje je generalizacija tumorskega procesa - razvoj diseminacije in pojav oddaljenih metastaz, ki jih med operacijo ni mogoče odstraniti. Takšno posploševanje praviloma opazimo pri slabo diferenciranih oblikah raka, ki potekajo biološko zelo agresivno.

Kontraindikacija za operacijo je lahko tudi splošno resno stanje bolnika zaradi stara leta in prisotnost nekompenziranih sočasnih kroničnih bolezni srca, pljuč, jeter, ledvic. Vendar pa se po skrbni pripravi takšnih bolnikov v stacionarnih pogojih lahko splošno stanje in funkcionalni kazalniki znatno izboljšajo, kar kaže, da je prišla kompenzacija. V takih primerih, zlasti pri lokaliziranem tumorskem procesu, je treba ponovno preučiti vprašanje možnosti kirurškega zdravljenja.

Indikacije za kirurško zdravljenje raka

Kirurško zdravljenje je indicirano in, kot so pokazale izkušnje, je najučinkovitejše ob prisotnosti naslednjih stanj.

1. Lokalizacija malignega tumorja v delu prizadetega organa (lobus, segment, sektor), ko se tumor ne razširi preko serozne membrane ali kapsule, ki pokriva organ. S kalitvijo slednjih in razvojem metastaz v regionalnih bezgavkah je uporabna tudi kirurška metoda, vendar se dolgoročni rezultati v takih primerih bistveno poslabšajo.

2. Eksofitna narava tumorja, ko so njegove meje dobro opredeljene in je tumorsko vozlišče jasno omejeno od okoliškega tkiva. Če je tumor infiltrat brez jasnih meja, potem to bistveno zmanjša možnost radikalne ekscizije, saj je zelo težko določiti pravo širjenje tumorja po organu. V takih primerih histološki pregled odstranjenega pripravka vzdolž linije kirurškega reza pogosto odkrije tumorske celice.

3. Ohranjanje visoke stopnje celične diferenciacije tumorja, to je prisotnost slike strukturne zrelosti, ko tumorsko tkivo v primerjavi z normalnim, čeprav manj popolno, še vedno do določene mere ohranja svoje morfološke in funkcionalne značilnosti. Nasprotno, pri kirurškem zdravljenju malignih tumorjev nizke stopnje zrelosti z izgubo diferenciacije celic se napoved močno poslabša.

4. Počasna stopnja napredovanja tumorja, ki se določi na podlagi študije anamnestičnih podatkov, rezultatov ambulantnega opazovanja, s primerjavo fluorogramov in rentgenskih posnetkov v preteklih letih med preventivno fluorografijo, prijavo na sanatorijsko zdravljenje, sprejemom na delo, itd. Obstaja določena povezava med kliničnim potekom in morfološkimi značilnostmi tumorja. Z dolgim, topidnim razvojem bolezni, ki se včasih izračuna na več mesecev in celo let, obstaja velika verjetnost relativno visoke stopnje zrelosti malignega tumorja. Klinični potek visoko diferenciranih oblik papilarnega raka ščitnice in malignih črevesnih karcinoidov lahko na primer traja več let, medtem ko imajo bolniki s slabo diferenciranimi oblikami raka ščitnice, želodca, črevesja in dojk praviloma kratko anamnezo in klinično ti tumorji so izjemno agresivni. Po drugi strani pa klinični potek malignih novotvorb ne določa le stopnja zrelosti celičnih elementov tumorja, temveč tudi reaktivnost organizma, kar je zelo pomembno pri izbiri kirurške metode zdravljenja.

Predpogoj za kirurški poseg pri malignih tumorjih je spoštovanje načel onkološke radikalnosti, ki biološke značilnostiširjenje tumorja znotraj prizadetega organa, možnost prehoda v sosednje organe in tkiva, pa tudi jasna predstava o načinih metastaziranja skozi limfne zbiralnike.

Napake pri kirurških posegih

Izkušnje kažejo, da kirurgi, ki nimajo posebne usposobljenosti za operacijo onkoloških bolnikov in nimajo zadostnega znanja o kliničnih in bioloških vzorcih razvoja raka, naredijo številne hude napake, ki usodno vplivajo na nadaljnjo usodo bolnika.

Precej pogosto se s kožnim melanomom izvaja ambulantna, neradikalna, kozmetična odstranitev tumorja, ki ga zamenjamo za "krt", " starostna pega« itd. Včasih se zatečejo k biopsiji takšnega izobraževanja, kar je popolnoma nesprejemljivo. Pri raku dojk, mehkih tkiv okončin in trupa je enukleacija tumorskih vozlišč včasih omejena, brez nujnega histološkega pregleda odstranjenega tumorskega tkiva, čeprav ga je treba v takih primerih nujno izvesti. Pogosta napaka pri raku želodca, debelega črevesa, grla, ščitnice, materničnega vratu je izvajanje operacij, ki ne ustrezajo v celoti načelom onkološke kirurgije. Zlasti tkivo, ki obdaja organ z bezgavkami, ni vedno dovolj široko odstranjeno. Tudi v dobro opremljenih kirurških ambulantah histološke kontrole s pomočjo urgentne biopsije pri resekciji organa, prizadetega s tumorjem, pogosto ne opravimo. Medtem pa lahko v takih primerih med načrtovano histološko preiskavo odkrijemo tumorske celice vzdolž linije kirurškega reza. To kaže, da je bil obseg operacije napačno določen in se je izkazalo, da je zdravljenje neradikalno,

Kirurški poseg, izveden v skladu z onkološkim radikalizmom, nujno zagotavlja jasno izvajanje naslednjih temeljnih smernic.

1. Široka ekscizija organa ali tkiv, iz katerih izvira maligni tumor. Glede na značilnosti širjenja tumorja je treba za najbolj radikalno šteti popolno ali subtotalno odstranitev prizadetega organa, na primer pri raku dojke - njegova popolna odstranitev, pri raku želodca - popolna ali subtotalna gastrektomija, pri pljučnem raku - pnevmonektomija. Vendar pa prisotnost v nekaterih primerih omejenega procesa omogoča, da se šteje, da je mogoče izvesti ekonomične operacije, pri katerih se odstrani samo prizadeti reženj, sektor ali segment organa. Na primer, pri majhnem pljučnem raku lahko naredimo lobektomijo, pri začetnem raku ščitnice, hemitiroidektomijo z odstranitvijo prevlake, pri omejenem raku grla pa horizontalno ali vertikalno resekcijo organa. Izvajanje tovrstnih operacij, včasih v kombinaciji z obsevanjem ali kemoterapijo, ne zmanjša stopnje radikalizma, hkrati pa je funkcionalno bolj koristno.

2. Odstranitev regionalnih bezgavk, ki so območje možnih metastaz ali so že prizadete z metastazami. Takšni regionalni limfni zbiralniki za mlečno žlezo so aksilarne in subklavijske bezgavke. Odtok limfe iz želodca poteka predvsem v bezgavkah večjega in malega omentuma. Pri raku materničnega vratu in telesa maternice so limfogene metastaze na prvi stopnji omejene na bazen iliakalne in obstruktivne fose. Za radikalnejšo ekscizijo bezgavk in vozlišč se odstranijo z okoliškim maščobnim tkivom znotraj fascialnega ohišja, ki jih vključuje.

3. Odstranitev prizadetega organa, regionalnega limfnega zbiralnika in po potrebi okoliških tkiv se običajno izvede v enem bloku, saj ta narava kirurškega posega poveča stopnjo radikalizma zaradi dejstva, da površina tumor ni izpostavljen, limfne poti niso prekrižane in posledično se zmanjša možnost kontaminacije kirurškega polja s tumorskimi celicami. Da bi zmanjšali tako imenovano manipulativno diseminacijo, mora biti tehnika operacije atravmatična, izključuje neposreden stik rok operacijskega kirurga in kirurških instrumentov s tumorjem. Vse to ustvarja pogoje za ablativno operacijo, tako kot asepsa predvideva preventivne ukrepe, da se izognemo infekcijski kontaminaciji kirurške rane.

Preživetje po operaciji raka

Trenutno so bile razvite tipične operacije raka različnih lokalizacij, ki zagotavljajo največjo stopnjo onkološke radikalnosti in visoko učinkovitost dolgoročnih rezultatov. Torej, radikalna mastektomija za lokalizirane oblike raka dojke vam omogoča stabilno petletno okrevanje pri 70-85% bolnikov. Podaljšana ekstirpacija maternice pri raku tega organa v kombinaciji z obsevanjem zagotavlja petletno ozdravitev pri 74-82% bolnikov, podaljšana laringektomija raka grla (v smislu kombiniranega zdravljenja) - pri 60-70%, totalna in subtotalna tiroidektomija za visoko diferencirane in lokalizirane oblike raka ščitnice - v 80-84%. Rezultati kirurškega zdravljenja raka želodca so nekoliko slabši - petletno preživetje je 35-40%. Po radikalnih resekcijah želodca zaradi raka, ki napade samo sluznico in mišično plast, se petletna stopnja preživetja dvigne na 70 %. Ekstirpacija danke pri različnih oblikah raka na splošno zagotavlja petletno preživetje 35-40%. Po pnevmonektomiji in lobektomiji za vse oblike pljučni rak 25-30% operiranih bolnikov živi 5 let. Ni dvoma, da bi bilo z boljšimi pogoji za zgodnejše odkrivanje malignih tumorjev in pravočasnim izvajanjem radikalnih operacij mogoče bistveno izboljšati rezultate kirurškega zdravljenja.

Obseg operacije

Trenutno pa je treba kirurške posege pogosto izvajati v manj ugodnih razmerah, ko je tumorski proces že precej razširjen. V teh pogojih je še posebej pomembna izbira optimalne variante obsega kirurškega posega. V zadnjih desetletjih je o tem vprašanju potekala aktivna razprava. V bistvu sta se pogovarjali o dveh stališčih. Po prvem je bil obseg kirurškega posega določen s formulo: "majhen tumor - velika operacija, velik tumor - majhna operacija", t.j. z veliko razširjenostjo tumorja je neuporabno računati na radikalizem, celo širiti meje kirurškega posega. Operacijo v takih primerih je treba izvesti kot paliativno ali poskusno. Po drugem stališču »majhen tumor zahteva veliko operacijo, velik tumor pa še večjega«. Zagovorniki tega stališča se zavzemajo za razširitev obsega kirurškega posega, tudi če je tumor zrasel v sosednje organe in tkiva ter obstajajo oddaljene, a vodljive metastaze. Ponujajo izvedbo razširjenih ali kombiniranih kirurških posegov. Resni argumenti v prid tako obsežnim operacijam so naslednji podatki. Izvedene znanstvene študije so pokazale, da so številni bolniki zavrnjeni radikalno zdravljenje zaradi napačnega precenjevanja razširjenosti tumorskega procesa. Tako je bilo ugotovljeno, da je bilo pri 15 % bolnikov po predhodno opravljenih poskusnih torakotomijah zaradi domnevno neoperabilnega pljučnega raka mogoče izvesti radikalne operacije s ponavljajočim se posegom, več kot 20 % bolnikov z rakom želodca je bilo tudi med laparotomijami napačno prepoznanih kot neoperabilnih. . Te bolnike so radikalno operirali izkušenejši onkološki kirurgi.

Glede na obdukcijske študije dolgotrajno umrlih po tipičnih, tako imenovanih radikalnih operacijah pljučnega raka, se zaradi nezadostnega obsega operacije v skoraj polovici primerov odkrijejo recidivi in ​​metastaze. Tako je z razumnim širjenjem meja kirurškega posega tudi pri napredovalih oblikah raka mogoče dejansko zagotoviti pomoč še večji skupini bolnikov. Vse večja uporaba kombiniranega zdravljenja, ki dopolnjuje operacijo s sevalno energijo ali kemoterapijo, izboljšuje dolgoročno okrevanje.

Skrajni položaj zasedajo kirurgi, ki izvajajo tako imenovane superradikalne operacije pri napredovalih oblikah raka notranjih organov. Na primer, pri napredovalem raku želodca se opravi totalna gastrektomija, resekcija debelega črevesa, dela levega režnja jeter, dela trebušne slinavke, odstranitev vranice in pljučnega režnja, kjer je metastaza. Pri napredovalem raku maternice se izvaja tako imenovana evisceracija male medenice – odstranitev maternice, danke, mehurja s presaditvijo sečevodov v sigmoidno kolo. Enake obsežne operacije se izvajajo z napredovalega raka jezik in dno ust - odstranitev jezika, resekcija spodnje čeljusti, odstranitev mišic ustnega dna, resekcija žrela, ekscizija grla in metastaz v bezgavkah vratu.

Včasih takšne superradikalne operacije hromijo in bolnika močno onesposobijo. To so na primer izolacija polovice ramenskega obroča oz Spodnja okončina skupaj s polovico kosti velike medenice. Fiziološka in psihološka rehabilitacija bolnikov, ki so bili podvrženi tovrstnim operacijam, je zelo težka naloga. Proučevanje dolgoročnih rezultatov po takih superradikalnih operacijah sili k zelo zadržanosti pri njihovem izvajanju. Vendar se v nekaterih primerih zdijo upravičeni in jih lahko izvajajo dobro usposobljeni kirurgi ob prisotnosti potrebnih pogojev (kompleksna oprema, specialisti anesteziologije in rehabilitacije).

Paliativne operacije

Poleg radikalnih operacij raka se izvajajo tako imenovane paliativne operacije. Morda nobeno drugo področje kirurgije ne izvaja toliko paliativnih operacij kot v onkologiji, zaradi še vedno velikega števila bolnikov, odkritih v poznih fazah bolezni.

Paliativno kirurgijo lahko v grobem razdelimo v dve kategoriji. V nekaterih primerih se izvajajo po nujnih indikacijah z neposredno nevarnostjo za življenje bolnika zaradi zapletenega poteka bolezni. Tako je treba na primer naložiti traheostomijo s stenozo grla rakasti tumor; povoj karotidna arterija s krvavitvijo iz razpadajočega tumorja nosne votline in obnosnih sinusov; pri raku požiralnika za izdelavo gastrostome za umetno hranjenje izčrpanega bolnika, v primeru neodstranljivega tumorja, stenoze izhodnega dela želodca, gastroenteroanastomoze; zateči k nenaravnemu vsiljevanju anus z obstrukcijo črevesja zaradi tumorske obstrukcije. Pri teh operacijah se tumor ne odstrani, ampak se zanj ustvarijo pogoji za relativni počitek; posledično se zmanjšata zastrupitev in izguba krvi ter izboljša stanje bolnika, ki lahko traja dolgo, preračunano na mesece, včasih pa celo leta. Ta kategorija operacij vključuje prisilno resekcijo želodca zaradi obilna krvavitev od razpadajočega tumorja, resekcije debelega črevesa zaradi obstruktivne obstrukcije, lobektomije ali pnevmonektomije z razvojem abscesa na ozadju pljučnega tumorja ali grožnje krvavitve z neozdravljivimi oddaljenimi metastazami.

Druga vrsta paliativne kirurgije se izvaja načrtovano z namenom odstranitve glavnega telesa tumorja, da bi nato s pomočjo sevalne energije ali zdravil proti raku delovali na preostali del tumorja ali njegove metastaze. To se izvaja zlasti pri pogostih oblikah papilarnega raka jajčnikov in seminoma z metastazami v pljučih, ki propadajo. velik tumor mlečna žleza.

V številnih primerih se pri izvajanju tako imenovanih radikalnih operacij ugotovi bistveno večja razširjenost tumorskega procesa, kot se je zdelo na začetku ali med posegom. Takšne operacije so v bistvu tudi paliativne in zahtevajo dodatne terapevtske učinke v prihodnosti. Opozoriti je treba, da se število takšnih operacij očitno vztrajno povečuje, saj se možnosti za njihovo tehnično izvedbo širijo in arzenal dodatna sredstva učinki na ostanke tumorja. Pogojno med paliativne operacije spadajo ooforektomija, adrenalektomija ali orhiektomija, ki se izvajajo v smislu kompleksnega zdravljenja že generaliziranega tumorskega procesa pri nekaterih hormonsko odvisnih oblikah raka.

Diagnostična operacija raka

Posebno mesto v kirurškem zdravljenju rakavih bolnikov zasedajo diagnostične ali raziskovalne operacije. Praviloma so zadnja faza diagnoze, ko se v večini primerov dokončno ugotovi narava tumorja in njegov obseg.

Dejansko se skoraj vsaka operacija malignega tumorja začne z revizijo, med katero je treba poleg pregleda in palpacije uporabiti morfološke diagnostične metode (biopsija, diagnostična punkcija). Rezultati teh metod omogočajo najbolj objektivno utemeljitev zavrnitve radikalne kirurgije s histološko potrditvijo oddaljenih metastaz in reševanje vprašanja o smotrnosti uporabe zdravil ali sevalnega zdravljenja v paliativne namene. Za pravilno načrtovanje obsevalno zdravljenje (določanje meja sevalnih polj) med poskusnimi operacijami je priporočljivo označiti meje tumorja.

Elektrokirurške in kriokirurške metode zdravljenja raka

Elektrokirurški način zdravljenja se pogosto uporablja za povečanje ablastičnosti posega pri infiltrativnih oblikah malignih tumorjev, kjer meje rasti tumorja niso jasno opredeljene (rak jezika in zgornje čeljusti, sarkomi mehkih tkiv, infiltrativne oblike raka dojke). ). Elektrokoagulacija polipov in viloznih tumorjev rektuma, polipov želodca in debelega črevesa se pogosto uporablja.

Kriokirurgija ali kriodestrukcija (uničenje, tumorji z zamrzovanjem) je našla uporabo pri malignih tumorjih kože lasišča in vratu, rdečega roba ustnic, ustne in nosne votline ter sluhovoda. Najvišja stopnja ozdravitve (do 96 %) je bila dosežena z maligne novotvorbe kože obraza, lasišča in spodnje ustnice. Kriogena metoda zdravljenja se lahko uporablja ambulantno, saj jo odlikuje preprostost tehnike, odsotnost izrazitih reakcij in zapletov.

Danes lahko opazimo povečanje onkoloških bolezni ob ozadju negativnih okoljskih dejavnikov in razširjenosti notranje bolezni oseba. To je tisto, kar povzroča razvoj malignih in benignih tumorjev, njihova lokalizacija pa je lahko zelo raznolika. V zvezi s tem se razvijajo nove tehnologije, ustvarjajo se nova načela in se izvajajo številni poskusi, da bi našli najvarnejše in najbolj učinkovito zdravljenje onkologija.

Splošna načela zdravljenja bolnikov z rakom

Sodobne metode boja proti raku so zgrajene na enakih načelih, osnova učinkovitega zdravljenja so hitrost, varnost in kompleksnost. Onkologije se je nemogoče popolnoma znebiti, vendar obstaja možnost, da se znatno izboljša kakovost življenja bolnika z ohranjanjem normalnega stanja telesa in preprečevanjem ponovitev.

Glavni cilji zdravljenja bolnikov z rakom.

• Uporaba kombiniranega zdravljenja, ne glede na stopnjo in razširjenost patološkega procesa.
• Kombinacija sodobnih tehnologij z glavnimi metodami zdravljenja.
• Dolgoročno načrtovanje zdravljenja, kontinuiteta terapevtskih ukrepov skozi celotno življenje bolnika.
• Nenehno spremljanje onkološkega bolnika, korekcija zdravljenja na podlagi najnovejših diagnostičnih preiskav.

Poleg tega je glavni cilj sodobne medicine pravočasna diagnoza, ki je ključ do učinkovitega zdravljenja.

Zdravljenje onkologije

Aplikacija zdravila za namene zdravljenja rakavih bolnikov se izvaja ob upoštevanju stadija in lokacije malignega procesa. Uporabljajo se protitumorska cepiva, hormonsko in simptomatsko zdravljenje z zdravili. Takšnega zdravljenja ni mogoče izvesti kot samostojno metodo in je le dodatek k glavnim ukrepom ob prisotnosti malignega procesa v telesu.

Največ analizirajmo pogoste vrste raka in bistvo njihovega zdravljenja z zdravili.

• Rak dojke in prostate - v primeru lokalizacije raka v mlečni žlezi in prostati je smiselno uporabiti tečaj hormonske terapije. Predpisana so tudi zdravila proti bolečinam, obnovitvena in protitumorska zdravila. Bistvo hormonskega zdravljenja je ustaviti sintezo hormonov, ki so vzrok za progresivno rast tumorja. Ne pozabite predpisati citostatikov, ki uničujejo atipične celice in ustvarjajo vse pogoje za njihovo smrt.
• Rak možganov ali kostnega mozga - s takšnimi boleznimi zdravljenje z zdravili manj pomembno, je treba izvesti kirurško zdravljenje. Toda za vzdrževanje splošnega stanja so zdravila predpisana za povečanje možganska aktivnost, izboljšati spomin. Pri bolnikih z možganskim rakom se pojavijo različne duševne motnje, zato se izvaja simptomatsko zdravljenje.
• Rak kosti in hrustanca - zdravila so predpisana za krepitev kosti. Zelo pogosto se pri bolnikih s tumorjem v kosteh tudi pri manjših obremenitvah pojavijo zlomi ali razpoke. Zato je zelo pomembno krepiti strukturo kostnega tkiva z vitaminsko terapijo in drugimi zdravili.

Katera zdravila se uporabljajo za zdravljenje raka?

Vsa zdravila v boju proti onkologiji lahko razdelimo v več skupin.

• Hormonska zdravila - zdravila, ki znižujejo raven testosterona, to so Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
• Toksična zdravila - namenjena uničevanju rakavih celic s toksičnimi učinki nanje, so Celebrex, Avastin, Docetaxel. Tudi narkotične droge - morfij, omnopon in tramadol.
• Protivirusno - bistvo imenovanja te skupine zdravil pri ohranjanju imunosti. V onkologiji se uporabljajo tako lokalna kot notranja protivnetna zdravila.
• Citotoksini in citostatiki - pod vplivom teh sredstev se tumor razreši in zmanjša v volumnu, kar je potrebno za kasnejši kirurški poseg.
• Protitumorska univerzalna zdravila so Ftorafur, antimetaboliti, doksorubicin in druga.

Sevanje in kemoterapija

Radioterapija in kemoterapija sta med glavnimi načini zdravljenja raka. Imenuje se v predoperativnem in pooperativnem obdobju.

Radiacijska terapija

Radiacijska terapija je predpisana v primeru občutljivosti rakavih celic na to vrsto sevanja. To je drobnocelični rak, ki je najpogosteje lokaliziran v dihalih, maternici, v predelu glave, prizadene pa lahko tudi pljuča.

Uporablja se več metod radioterapije:

• daljinski;
• intracavitary;
• z uporabo nevtronov, radioaktivnih izotopov in protonov.

Pred operacijo je smiselno uporabiti sevalno metodo onkološkega zdravljenja, da bi lokalizirali glavno žarišče tumorja. Cilj pooperativne radioterapije je uničiti vse preostale rakave celice.

Kemoterapija

Kemoterapija je tudi glavna metoda zdravljenja raka, vendar se uporablja vzporedno z radikalnimi ukrepi. Zdravila, ki se uporabljajo v tem primeru, se aktivno borijo proti patološkim celicam. Prizadeta so tudi zdrava tkiva, vendar v manjši meri. Ta selektivnost kemikalij je v hitrosti rasti celic. Rakave strukture se hitro množijo in so prve, ki jih prizadene kemoterapija.

Za raka na modih, maternici, Ewingovem sarkomu, raku dojke je kemoterapija glavna metoda zdravljenja, ki lahko popolnoma premaga raka v prvi in ​​drugi fazi.

Radikalna odstranitev tumorja

Kirurška operacija, namenjena odstranitvi glavnega tumorskega žarišča in bližnjih tkiv, se uporablja na prvi, drugi in tretji stopnji bolezni. Rak v poznem stadiju ni podvržen operaciji, operacija pa je kontraindicirana. To je zato, ker se na 4. stopnji raka pojavijo metastaze in je nemogoče odstraniti vse metastaze iz telesa. Operacija v tem primeru bo bolniku le škodila, ga oslabila (z izjemo paliativne operacije).

Radikalna terapija v onkologiji je na prvem mestu. Popolna odstranitev tumorja v prvih fazah se lahko popolnoma znebi raka. V postopku kirurški poseg ne odstrani se le žarišče in del prizadetega organa, temveč tudi regionalne bezgavke. Po operaciji se opravi obvezen pregled tkiva, po katerem je predpisan potek zdravljenja z zdravili.

Obstajata dve glavni možnosti za operacijo - ohranjanje organov in podaljšano.

• Podaljšana operacija se izvaja predvsem pri raku danke, maternice, genitalij. Vključuje odstranitev samega organa in regionalnih bezgavk. Ustvarjena je bila še ena tehnologija razširjenih operacij - superradikalna, pri kateri se poleg vzročnega organa odstrani tudi več bližnjih. Kontraindikacije: prisotnost oddaljenih metastaz.
• Operacija ohranjanja organov se izvaja z jasno lokalizacijo raka brez metastatskih procesov. Izvaja se pri raku dojke, tumorjih v predelu obraza. To vam omogoča, da shranite telo, kar bistveno vpliva na psihološko stanje bolnika. V nekaterih primerih se po radikalni odstranitvi izvajajo kozmetični obnovitveni postopki, kar izboljša tudi kakovost življenja pacienta.

Paliativna oskrba

Iz celotnega kompleksa onkološkega zdravljenja je pomembno izpostaviti paliativne ukrepe. Niso namenjeni zdravljenju, temveč izboljšanju kakovosti in pričakovane življenjske dobe bolnikov z rakom 4. stopnje. Takšni bolniki nimajo možnosti za popolno okrevanje, vendar to ne pomeni, da lahko umrete v miru. Sodobna medicina ponuja takšnim bolnikom niz postopkov, ki odpravljajo glavne simptome raka. To so lajšanje bolečin, zmanjševanje raka z nežnimi operacijami, splošna krepilna zdravila, fizioterapevtski postopki.

Zdravljenje bolnikov na 4. stopnji je težka naloga, takšni bolniki trpijo zaradi hudih bolečin, hude izgube teže in psihičnih motenj. Zato se izvaja ločeno zdravljenje vsakega od zapletov raka.

Simptomatsko zdravljenje vključuje:

• narkotični analgetiki - morfij, fentanil, buprenorfin;
• nenarkotični analgetiki - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Če je zdravljenje sindroma bolečine neučinkovito, se lahko obrnete na Center za zdravljenje onkološke bolečine. Odpravljanje bolečine je glavna naloga pri zdravljenju rakavih bolnikov.