Urak Információs blokk a tanuló önálló felkészítéséhez egy gyakorlati órára. Szisztémás gyulladásos válasz szindróma és szepszis

A SIRS néven is ismert szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) olyan kóros állapot, amely fokozott kockázattal jár. súlyos következményekkel jár a beteg testére. A SIRS lehetséges a sebészeti beavatkozások hátterében, amelyek jelenleg rendkívül elterjedtek, különösen a rosszindulatú patológiák esetében. Egyébként a műtét kivételével a beteg nem gyógyítható, de a beavatkozás SIRS-t provokálhat.

Kérdés Jellemzők

Mivel a szisztémás gyulladásos válasz szindróma a műtét során gyakrabban fordul elő azoknál a betegeknél, akiknél kezelést írtak fel a háttérben általános gyengeség, betegségek, valószínűség súlyos lefolyású más mellékhatásai miatt terápiás módszerek adott esetben alkalmazzák. Függetlenül attól, hogy a műtét által okozott sérülés hol található, a korai rehabilitációs időszak a másodlagos károsodás fokozott kockázatával jár.

A kóros anatómiából ismeretes, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma annak is köszönhető, hogy minden műtét akut formában gyulladást vált ki. Az ilyen reakció súlyosságát az esemény súlyossága, számos segédjelenség határozza meg. Minél kedvezőtlenebb a működés háttere, annál nehezebb lesz a VSSO.

Mit és hogyan?

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma olyan kóros állapot, amely önmagában tachypnoét, lázat, szívritmuszavart jelez. Az elemzések leukocitózist mutatnak. A szervezetnek ez a reakciója sok szempontból a citokinek aktivitásának sajátosságaiból adódik. A SIRS-t és a szepszist magyarázó pro-inflammatorikus sejtstruktúrák alkotják a mediátorok úgynevezett másodlagos hullámát, aminek köszönhetően a szisztémás gyulladás nem csökken. Ez összefügg a hipercitokinémia veszélyével, egy olyan kóros állapottal, amelyben a saját test szövetei és szervei károsodnak.

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma valószínűségének meghatározásának és előrejelzésének problémája az R65 kóddal titkosított ICD-10-ben, a alkalmas módszer a beteg kezdeti állapotának értékelése. Számos lehetőség és fokozat létezik, amelyek lehetővé teszik a beteg egészségi állapotának meghatározását, de ezek egyike sem kapcsolódik a SIRS kockázataihoz. Figyelembe kell venni, hogy a beavatkozást követő első 24 órában a SIRS hiba nélkül megjelenik, de az állapot intenzitása változó - ezt számos tényező határozza meg. Ha a jelenség súlyos, elhúzódó, nő a szövődmények, tüdőgyulladás valószínűsége.

A kifejezésekről és az elméletről

Az ICD-10-ben R65-ként kódolt szisztémás gyulladásos válasz szindrómát 1991-ben vették figyelembe egy konferencián, amelyen az intenzív terápia és a pulmonológia vezető szakértői gyűltek össze. Úgy döntöttek, hogy a SIRS-t kulcsfontosságú szempontnak tekintik, amely minden fertőző jellegű gyulladásos folyamatot tükröz. Egy ilyen szisztémás reakció a citokinek aktív eloszlásával jár együtt, és ezt a folyamatot nem lehet a test erői által ellenőrzés alá vonni. A gyulladásos mediátorok a fertőző fertőzés elsődleges fókuszában keletkeznek, ahonnan a környező szövetekbe kerülnek, így bejutnak a keringési rendszerbe. A folyamatok makrofágok, aktivátorok bevonásával zajlanak. A test más szövetei, amelyek távol vannak az elsődleges fókusztól, hasonló anyagok keletkezési területévé válnak.

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma patofiziológiája szerint leggyakrabban hisztamint alkalmaznak. Hasonló hatások vannak olyan tényezőkkel, amelyek aktiválják a vérlemezkék számát, valamint azok, amelyek a nekrotikus hatáshoz kapcsolódnak daganatos folyamatok. Talán a sejt adhezív molekuláris szerkezeteinek, a komplement részeinek, a nitrogén-oxidoknak a részvétele. A SIRS az oxigéntranszformáció és a lipidperoxidáció toxikus termékeinek aktivitásával magyarázható.

Patogenezis

Az ICD-10-ben az R65 kóddal rögzített szisztémás gyulladásos válasz szindróma akkor figyelhető meg, ha egy személy immunitása nem tudja átvenni az irányítást és kioltani a gyulladásos folyamatokat elindító tényezők aktív szisztémás terjedését. A keringési rendszerben megnövekszik a mediátorok tartalma, ami a folyadék mikrokeringésének meghibásodásához vezet. A kapillárisok endotéliuma áteresztőbbé válik, az ágyból származó toxikus komponensek ennek a szövetnek a repedésein keresztül behatolnak az ereket körülvevő sejtekbe. Idővel a gyulladt gócok az elsődleges területtől távol jelennek meg, és fokozatosan progresszív elégtelenség figyelhető meg a különböző belső struktúrák munkájában. Egy ilyen folyamat eredményeként - DIC-szindróma, immunitás bénulása, több szervi formában történő működés elégtelensége.

Amint azt a szülészetben, sebészetben és onkológiában a szisztémás gyulladásos válasz szindróma előfordulásával foglalkozó számos tanulmány kimutatta, ez a válasz akkor is megjelenik, amikor bejut a szervezetbe. fertőző ágens, és egy bizonyos stressztényezőre adott válaszként. A SIRS-t kiválthatja vagy egy személy sérülése is kiválthatja. Egyes esetekben a kiváltó ok egy gyógyszerre adott allergiás reakció, bizonyos testrészek ischaemia. A SIRS bizonyos mértékig univerzális válasz emberi test a benne lejátszódó egészségtelen folyamatokról.

A kérdés finomságai

A szisztémás gyulladásos válasz szindrómát a szülészetben, a sebészetben és az orvostudomány más ágaiban tanulmányozva a tudósok különös figyelmet fordítottak az ilyen állapot meghatározásának szabályaira, valamint a különféle terminológiák használatának bonyolultságára. Különösen akkor van értelme szepszisről beszélni, ha egy fertőző fókusz szisztémás formában válik a gyulladás okaivá. Ezenkívül szepszis figyelhető meg, ha a test egyes részeinek működése megzavarodik. A szepszis csak mindkét tünet kötelező kiválasztásával diagnosztizálható: SSVR, a szervezet fertőzése.

Ha olyan megnyilvánulásokat észlelnek, amelyek lehetővé teszik a belső szervek és rendszerek diszfunkciójának gyanúját, vagyis a reakció szélesebbre terjedt, mint az elsődleges fókusz, akkor a szepszis lefolyásának súlyos változata észlelhető. A kezelés kiválasztásakor fontos emlékezni az átmeneti bakteremia lehetőségére, amely nem vezet a fertőző folyamat általánossá válásához. Ha ez lett a SIRS, szervi diszfunkció oka, akkor szepszisre javallt terápiás kúrát kell választani.

Kategóriák és súlyosság

Koncentrálva diagnosztikai kritériumok szisztémás gyulladásos válasz szindróma, az állapot négy formáját szokás megkülönböztetni. A legfontosabb jelek, amelyek lehetővé teszik, hogy a SIRS-ről beszéljen:

• 38 fok feletti láz vagy 36 fok alatti hőmérséklet;
• a szívet percenként több mint 90 cselekmény gyakorisággal csökkentik;
• a légzés gyakorisága meghaladja a 20 fellépést percenként;
• 32 egységnél kisebb IVL RCO2-vel;
• a leukociták az elemzésben 12 * 10 ^ 9 egységként vannak meghatározva;
• leukopenia 4*10^9 egység;
• az új leukociták a teljes mennyiség több mint 10%-át teszik ki.

A SIRS diagnosztizálásához a betegnek legalább kettő ilyen tünetet kell mutatnia.

Az Opciókról

Ha a betegnél a szisztémás gyulladásos válasz szindróma fenti megnyilvánulásainak két vagy több jele van, és a vizsgálatok fertőzési fókuszt mutatnak, a vérminták elemzése képet ad az állapotot okozó kórokozóról, szepszist diagnosztizálnak.

Többszervi forgatókönyv szerint kialakuló elégtelenség esetén, a beteg lelki állapotának akut kudarcával, tejsavas acidózissal, oliguriával, kórosan nagymértékben csökkent artériás vérnyomással a szepszis súlyos formáját diagnosztizálják. Az állapot intenzív terápiás megközelítésekkel fenntartható.

Szeptikus sokkot észlelünk, ha a szepszis súlyos formában alakul ki, stabil változatban alacsony vérnyomás figyelhető meg, a perfúziós kudarcok stabilak és klasszikus módszerekkel nem szabályozhatók. A SIRS-ben hipotóniának azt az állapotot tekintjük, amelyben a nyomás kisebb, mint 90 egység, vagy kevesebb, mint 40 egység a páciens kezdeti állapotához képest, és nincs más olyan tényező, amely a paraméter csökkenését kiválthatja. Figyelembe veszik, hogy bizonyos gyógyszerek szedését szervi működési zavarra, perfúziós problémára utaló megnyilvánulások kísérhetik, a nyomás megfelelő fenntartása mellett.

Lehetne még rosszabb?

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma lefolyásának legsúlyosabb változata akkor figyelhető meg, ha a beteg egy pár vagy több szerv működése károsodott, ami az életképesség fenntartásához szükséges. Ezt az állapotot többszörös szervi elégtelenség szindrómának nevezik. Ez akkor lehetséges, ha a SIRS nagyon nehéz, míg a gyógyszeres és műszeres módszerek nem teszik lehetővé a homeosztázis szabályozását és stabilizálását, kivéve az intenzív kezelés módszereit és módszereit.

Fejlesztési koncepció

Jelenleg az orvostudományban egy kétfázisú koncepció ismert, amely a SIRS fejlődését írja le. A citokin kaszkád a kóros folyamat alapja lesz. Ezzel párhuzamosan aktiválódnak a gyulladásos folyamatokat beindító citokinek, és velük együtt a gyulladásos folyamat aktivitását gátló mediátorok. A szisztémás gyulladásos válasz szindróma lefolyását és fejlődését sok szempontból pontosan a folyamat e két összetevőjének egyensúlya határozza meg.

A SIRS szakaszosan halad. A tudományban az elsőt indukciónak nevezik. Ez az az időszak, amikor a gyulladás fókusza lokális, valamilyen agresszív tényező hatására bekövetkező normális szerves reakció következtében. A második szakasz egy kaszkád, amelyben túl sok gyulladásos mediátor keletkezik a szervezetben, amely képes behatolni a keringési rendszerbe. A harmadik szakaszban másodlagos agresszió megy végbe, amely a saját sejtekre irányul. Ez magyarázza a szisztémás gyulladásos válasz szindróma lefolyásának jellemző mintázatát, a szervi elégtelen működés korai megnyilvánulásait.

A negyedik szakasz az immunológiai bénulás. A fejlődés ezen szakaszában az immunitás mélyen depressziós állapota figyelhető meg, a szervek munkája nagyon zavart. Az ötödik és egyben utolsó szakasz a terminál.

Segíthet valami?

Szükség esetén enyhítse a szisztémás gyulladásos válasz szindróma lefolyását klinikai ajánlás- a beteg állapotának figyelemmel kísérése az életfunkciók rendszeres mérésével fontos szervekés alkalmazni is gyógyszereket. Szükség esetén a pácienst speciális berendezéshez kell csatlakoztatni. A közelmúltban különösen ígéretesnek tűnnek azok a gyógyszerek, amelyeket kifejezetten a SIRS különböző megnyilvánulásainak enyhítésére terveztek.

Hatékony a SIRS-ben gyógyszereket difoszfopiridin nukleotidon alapuló, ide tartozik az inozin is. A kiadás egyes változatai digoxint, lizinoprilt tartalmaznak. A kezelőorvos döntése alapján kiválasztott kombinált gyógyszerek gátolják a SIRS-t, függetlenül attól, hogy mi okozta a kóros folyamatot. A gyártók garantálják, hogy kifejezett hatás érhető el amint lehetséges.

Műtét szükséges?

A SIRS-szel egy további műtéti beavatkozás. Szükségességét az állapot súlyossága, lefolyása és fejlődési előrejelzései határozzák meg. Főszabály szerint lehetőség van szervmegőrző beavatkozás elvégzésére, melynek során a gennyes területet kiürítik.

Bővebben a gyógyszerekről

Az inozinnal kombinált difoszfopiridin-nukleotid gyógyászati ​​tulajdonságainak azonosítása új lehetőségeket adott az orvosoknak. Egy ilyen gyógyszer, amint azt a gyakorlat megmutatta, alkalmazható a kardiológusok és a nefrológusok, a sebészek és a pulmonológusok munkájában. Az ilyen összetételű készítményeket aneszteziológusok, nőgyógyászok, endokrinológusok használják. Jelenleg gyógyszerek A szív és az erek sebészeti beavatkozásai során használják, ha szükséges, hogy segítsék a beteget az intenzív osztályon.

Ilyen széles körű felhasználás társul általános tünetek szepszis, égési sérülések következményei, dekompenzált fogyatékosságban fellépő cukorbetegség megnyilvánulásai, trauma hátterében fellépő sokk, SDS, nekrotikus folyamatok a hasnyálmirigyben és sok más súlyos patológiás felkelés. A SIRS-ben rejlő tünetegyüttes, amelyet a difoszfopiridin nukleotid inozinnal kombinálva hatékonyan megállít, magában foglalja a gyengeséget, a fájdalmat és az alvászavarokat. A gyógyszer enyhíti a fejfájással és szédüléssel küzdő beteg állapotát, encephalopathia tünetei jelentkeznek, a bőr sápadt vagy sárgás lesz, a szívösszehúzódások ritmusa és gyakorisága megzavarodik, a véráramlás zavara.

A probléma relevanciája

Amint azt a statisztikai vizsgálatok kimutatták, a SIRS jelenleg a súlyos hipoxia kialakulásának egyik leggyakoribb változata, amely az egyes szövetekben a sejtek erős romboló aktivitása. Ráadásul ez a szindróma magas fok valószínűsége a krónikus mérgezés hátterében alakul ki. A SIRS-hez vezető állapotok patogenezise és etiológiája nagymértékben különbözik.

Bármilyen sokk esetén a SIRS-t mindig megfigyelik. A reakció a szepszis egyik aspektusává válik, amely trauma vagy égési sérülések által okozott kóros állapot. Nem kerülhető el, ha a személy TBI-n vagy műtéten esett át. A megfigyelések szerint a SIRS-t olyan betegeknél diagnosztizálják, akiknek hörgő-, tüdő-, urémiás, onkológiai és sebészeti patológiás állapotai vannak. Lehetetlen kizárni a SIRS-t, ha gyulladásos vagy nekrotikus folyamat alakul ki a hasnyálmirigyben, a hasüregben.

Amint azt specifikus tanulmányok kimutatták, a SIRS-t számos kedvezőbben fejlődő betegségben is megfigyelték. Náluk ez az állapot általában nem veszélyezteti a beteg életét, de rontja a minőségét. Szívinfarktusról, ischaemiáról, magas vérnyomásról, preeclampsiáról, égési sérülésekről, osteoarthritisről beszélünk.

A tüdőgyógyászok és intenzív terápiás szakorvosok nemzetközi egyeztető konferenciájának 1991-es döntései értelmében a szervezet bármely fertőző gyulladásra adott válaszreakcióját jellemző kulcsfogalmak ( fertőzött seb, égés, a hasüreg üreges szervének perforációja, vakbélgyulladás, tüdőgyulladás, endocarditis stb.) jellemzi szisztémás gyulladásos válasz szindróma – SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). A szisztémás gyulladásos válasz (reakció) a citokinek és a gyulladást elősegítő mediátorok elsődleges fókuszból történő felszabadulásának és ellenőrizetlen terjedésének köszönhető. fertőző gyulladás a környező szövetekbe, majd a véráramba. Hatásukra, aktivátorok és makrofágok részvételével hasonló endogén anyagok képződnek és szabadulnak fel más szervek szöveteiben. A gyulladásos mediátorok lehetnek hisztamin, tumornekrózis faktor, vérlemezke-aktiváló faktor, sejtadhéziós molekulák, komplement komponensek, nitrogén-monoxid, toxikus oxigén metabolitok, lipid peroxidációs termékek stb.

A SIRS patogenezise

Képtelenséggel immunrendszer a gyulladást elősegítő faktorok terjedésének általánossá válásának és a vérben való koncentrációjának növekedésének kioltására, a mikrokeringés megzavarása, az endothel kapillárisok permeabilitása fokozódik, a mérgező anyagok migrációja az interendotheliális „réseken” a szervszövetekbe, a szisztémás gyulladás távoli gócai, a szervek és testrendszerek funkcionális elégtelenségének kialakulása. Ennek a többtényezős és többlépcsős patofiziológiai mechanizmusnak a végeredménye a DIC, az immunbénulás és a többszörös szervi elégtelenség kialakulása.

A kutatás során azonban kiderült, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma nem csak fertőzés bejutása esetén jelentkezik, hanem traumára, stresszre, szomatikus betegségekre, gyógyszerallergiára, szöveti ischaemiára stb., pl. a szervezet általános válasza arra kóros folyamat. Ezért beszéljünk a szepszisről csak akkor, ha a szisztémás gyulladásos válasz szindróma akkor alakul ki, amikor fertőző ágensek kerülnek a kóros fókuszba, valamint a szervek és rendszerek működési zavarainak kialakulása, pl. legalább két jel van: fertőző fókusz, amely meghatározza a kóros folyamat jellegét és Szovjetunió(a gyulladásos mediátorok szisztémás keringésbe való behatolásának kritériuma).

Csatlakozás szervrendszeri diszfunkció jelei(a fertőző-gyulladásos reakció elsődleges fókuszon túli terjedésének kritériuma) a szepszis súlyos formáit jelzi (2. táblázat). Szem előtt kell tartani, hogy a bakteriémia átmeneti lehet, és nem eredményezheti a fertőzés általánossá válását. De ha az SSVR és a szervrendszeri diszfunkció kiváltó mechanizmusává vált, ebben az esetben szepszisről beszélünk.

SIRS besorolás

SSVO	A SIRS diagnózisát akkor állítják fel, ha az alábbi klinikai tünetek közül kettő vagy több jelen van: hőmérséklet > 38 °C ill< 36 °С ЧСС>90 bpm légzésszám >20/perc vagy P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leukocytosis > 12×10 9 /l vagy leukopenia< 4х 10 9 /л >A leukociták fiatal formáinak 10%-a
Vérmérgezés	Olyan állapot, amelyben a SIRS legalább két jele van fertőző fókusz jelenlétében, amit a kórokozónak a vérből való izolálása igazol.
súlyos szepszis	Szepszis, több szervi elégtelenség megjelenésével, perfúziós zavarokkal (beleértve a tejsavas acidózist, oliguriát, akut mentális állapotzavart) és a fejlődés artériás hipotenzió, intenzív terápiás módszerek alkalmazásával korrigálva
Szeptikus sokk	Súlyos szepszis, amelyet tartós hipotenzió és perfúziós zavarok kísérnek, amelyek megfelelő infúzióval, inotróp és vazopresszor terápiával nem korrigálhatók. A szepszis/SIRS által kiváltott hipotenzió az SBP-re utal<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септического шока
Több szervi elégtelenség szindróma	Két vagy több létfontosságú szerv diszfunkciója súlyos SIRS-ben szenvedő betegeknél, akik speciális intenzív terápiás intézkedések nélkül nem tudják fenntartani a homeosztázist

Az SSWO kétfázisú áramlásának fogalma. A szisztémás gyulladásos válasz a citokin kaszkád beindításán alapul, amely egyrészt pro-inflammatorikus citokineket, másrészt gyulladásgátló mediátorokat tartalmaz. A két antagonisztikus csoport közötti egyensúly nagymértékben meghatározza a folyamat természetét és a folyamat kimenetelét.

A SIRS fejlesztésének öt szakasza van:

1) kezdeti (indukciós) stádium - helyi gyulladásos válaszreakció a károsító tényező hatására;

2) kaszkád (mediátor) szakasz - a gyulladásos mediátorok túlzott termelése és a szisztémás keringésbe való felszabadulása jellemezhető;

3) a másodlagos autoagresszió stádiuma, amelyet a SIRS klinikai képének kialakulása, a szervi diszfunkció korai jeleinek kialakulása jellemez;

4) az immunológiai bénulás szakasza - a mély immunszuppresszió és a késői szervi rendellenességek szakasza;

5) végfokozat.

A szepszis évszázados tanulmányozása az elmúlt évtizedekben azzal a felismeréssel ért véget, hogy ez a kóros folyamat a szervezet károsodásra adott univerzális válaszán – egy szisztémás gyulladásos válaszon – alapul. Más szavakkal, a szepszis a mikrobiális agresszióra adott szisztémás gyulladásos válasz megnyilvánulása. A szepszis azonban nemcsak a pro- és gyulladásgátló mediátorok túltermelésével és más szabályozórendszerek aktiválásával jár együtt, az apoptózistól és a koagulációtól a hormonfelszabadulásig. A szepszisben a szisztémás gyulladásos válasz szabályozási zavara lép fel, ami lehetővé tette, hogy képletesen „rosszindulatú intravaszkuláris gyulladásnak” vagy „közvetítő káosznak” nevezzük. Ez a reakció autonóm, kontrollálatlan és a kiváltó tényező hatásától függetlenné válhat. A szepszis vizsgálatára irányuló erőfeszítések összehangolása lehetővé tette a diagnózis egységesítését. A szepszist a fertőzés fókuszának jelenlétében kialakuló szisztémás gyulladásos válasz klinikai jelei igazolják. A szisztémás gyulladásos válasz klinikai tünetei egyszerűek. Ezek közé tartozik: a testhőmérséklet (mag) több mint 38 °C vagy kevesebb, mint 36 °C, tachycardia több mint 90 ütés / perc, tachypnea több mint 20 ütés / perc vagy PaCO2 kevesebb, mint 32 Hgmm. Art., a leukocytosis több mint 12 000/mm3 vagy a leukopenia kevesebb, mint 4000/mm3 vagy a fehérvérsejtek éretlen formáinak több mint 10%-a. Ezek a szepszis tünetei azonban mély, "színfalak mögötti" folyamatokon alapulnak - citokinek és más mediátorok felszabadulásával, hiperdinamikus eltolódásokkal a vérkeringésben, endoteliális károsodással, károsodott kapilláris membrán-permeabilitással és tüdőfunkcióval. Ezeknek a jeleknek a diagnosztikus információtartalma igen magas, fertőzésgóc jelenlétében ezeknek a tüneteknek riasztónak kell lenniük, mivel a szepszis egy szakaszos folyamat, amely gyorsan többszörös szervi elégtelenség kialakulásához, valamint mélyreható hemodinamikai és oxigénszállítási zavarokhoz vezet. szeptikus sokk formájában. A lokális gyulladás, a szepszis, a súlyos szepszis és a többszörös szervi elégtelenség ugyanabban a láncban láncszemek a szervezet mikrobiális fertőzés okozta gyulladásra adott válaszában. (Saveliev V.S. (szerk.) 80 előadás a sebészetről, 2008).

A szisztémás gyulladásos válasz és a szepszis fogalma

2006 augusztusában volt a 15. évfordulója a Szepszis Konszenzus Konferenciának, amely a szisztémás gyulladásos válasz szindrómára (SIRS) és a szepszisre vonatkozó terminológia szabványosítását javasolta. Tizenöt év tapasztalata azt mutatja, hogy a szisztémás gyulladásos válasz fogalmának nemcsak klinikai, hanem általános biológiai jelentősége is van.

A SIRS jelei érzékeny kritériumnak tűnnek a fertőző szövődmények kockázatának kitett populáció azonosításához, és a szepszis és más kritikus állapotok diagnosztizálásának vezető elvének alapjául szolgálnak. Megfelelő klinikai értelmezés mellett a SIRS tünetei jelentős differenciáldiagnosztikai értékkel bírnak. A SIRS jeleinek észlelésének gyakorisága az intenzív osztályokon nagyon magas - akár 75%. Csak a SIRS jeleit mutató betegek 25-50%-ánál igazolják a fertőzéses etiológiát. Ugyanakkor fertőző okának valószínűsége egyértelműen korrelál az észlelt jelek számával.

Figyelembe véve a fertőző jellegű szisztémás gyulladásokkal kapcsolatos új ismereteket, felismerték a PIR0 koncepció kidolgozásának szükségességét, amely jellemzi a fertőzésre való hajlamot (P), leírja a primer fókusz etiológiájának és lokalizációjának jellemzőit (I. ), a szervezet szisztémás reakciója (R) és a szervi diszfunkció jelenléte (0) .

Az elmúlt években bizonyos változások következtek be a szepszis mikrobiológiai szerkezetében. Ha 15-20 évvel ezelőtt a Gram-negatív baktériumok és a Staphylococcus aureus domináltak a sebészeti szepszis etiológiájában, mára a szaprofita staphylococcusok, enterococcusok és gombák szerepe jelentősen megnőtt. A mai napig a legtöbb nagy multidiszciplináris orvosi központban a Gram-pozitív (Gr+) és Gram-negatív (Gr-) szepszis gyakorisága megközelítőleg azonos volt. Ez az olyan gram-pozitív baktériumok, mint a Streptococcus spp., Staphylococcus és Enterococcus spp., patológiájában betöltött szerepének növekedése miatt következett be. Megnőtt a mikrobák izolálásának gyakorisága, amelyek nevét korábban általában nem ismerték a klinikusok. Ennek oka az antibiotikum hatására kialakuló rezisztens mikrobák szelekciója, az invazív diagnosztikai és kezelési módszerek széleskörű elterjedése, valamint az immunszuppressziót okozó különböző tényezők hatása. ( Saveliev V.S. (szerk.) 80 előadás a sebészetről, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. A sebészeti szepszis diagnózisának és prognózisának kritériumai Med folyóirat. - 2005)

A gyulladás tipikus védekező reakció a helyi sérülésekre. A gyulladás természetével kapcsolatos nézetek alakulása nagymértékben tükrözi az alapvető általános biológiai elképzelések fejlődését a szervezetnek a károsító tényezők hatására adott válaszával kapcsolatban. Az új adatok általánosítása lehetővé tette a gyulladás mint általános kóros folyamat megértésének minőségileg új szintjét, amely számos kritikus állapot patogenezisének hátterében áll, beleértve a szepszis, a súlyos égési és mechanikai trauma, a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás stb.

A gyulladásról szóló modern elképzelések fő tartalma

A gyulladás adaptív természetű, a szervezet védekező mechanizmusainak helyi károsodásra való reakciója miatt A lokális gyulladás klasszikus jelei - hyperemia, helyi hőmérséklet-emelkedés, duzzanat, fájdalom - a következőkkel járnak:

• a posztkapilláris venulák endoteliocitáinak morfológiai és funkcionális átrendeződése,
• véralvadás a posztkapilláris venulákban,
• a leukociták adhéziója és transzendoteliális migrációja,
• komplement aktiválás,
• kininogenezis,
• arteriolák tágulása
• hízósejtek degranulációja.

A gyulladásos mediátorok között különleges helyet foglal el az immun- és gyulladásos reaktivitás folyamatait irányító citokinhálózat, a citokinek fő termelői a T-sejtek és az aktivált makrofágok, valamint bizonyos fokig más típusú leukociták, posztkapilláris venulák endoteliocitái, vérlemezkék és különböző típusú stromasejtek. A citokinek elsősorban a gyulladás fókuszában és a reagáló limfoid szervekben fejtik ki hatásukat, végül számos védelmi funkciót látnak el.

A mediátorok kis mennyiségben képesek aktiválni a makrofágokat és a vérlemezkéket, serkentik az adhéziós molekulák felszabadulását az endotéliumból és a növekedési hormon termelését. A kialakuló akut fázis reakciót a gyulladást elősegítő mediátorok, az interleukinok, az IL-1, IL-6, IL-8, TNF, valamint ezek endogén antagonistái, például IL-4, IL-10, IL-13, oldható TNF szabályozzák. gyulladásgátló mediátoroknak nevezett receptorok. Normál körülmények között a pro- és gyulladásgátló mediátorok közötti kapcsolatok egyensúlyának fenntartásával előfeltételek teremtődnek a sebgyógyuláshoz, a kórokozó mikroorganizmusok elpusztításához és a homeosztázis fenntartásához. Az akut gyulladás szisztémás adaptív változásai a következők:

• a neuroendokrin rendszer stresszreaktivitása,
• láz
• a neutrofilek felszabadulása a keringési ágyba az ér- és csontvelő-raktárból,
• fokozott leukocitopoiesis a csontvelőben,
• akut fázisú fehérjék túltermelése a májban,
• az immunválasz általános formáinak kialakulása.

A kulcsfontosságú gyulladást elősegítő citokinek normál koncentrációja a vérben általában nem haladja meg az 5-10 pg/ml-t. Súlyos lokális gyulladás vagy a lefolyását korlátozó mechanizmusok meghibásodása esetén a citokinek egy része - TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-béta, y-INF - bejuthat a szisztémás keringésbe, hosszú távú hatások az elsődleges fókuszon kívülre. Ezekben az esetekben a vérben lévő tartalom tízszer, sőt százszor is meghaladhatja a normál értékeket. Amikor a szabályozó rendszerek nem képesek fenntartani a homeosztázist, a citokinek és más mediátorok romboló hatásai kezdenek dominálni, ami a kapillárisok permeabilitásának és az endothel funkciójának romlásához vezet, kiváltva a DIC-t, távoli szisztémás gyulladásgócok kialakulását, szervi diszfunkció kialakulását. . A szisztémás gyulladás másodlagos humorális tényezői közé tartozik szinte az összes ismert endogén biológiailag aktív anyag - enzimek, hormonok, termékek és metabolikus szabályozók (összesen több mint 200 biológiailag aktív anyag).

A mediátorok kumulatív hatásai alkotják a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIR).

Kialakulásának három fő szakaszát kezdték megkülönböztetni.

1. szakasz. Citokinek lokális termelése fertőzésre válaszul

A gyulladásos mediátorok között különleges helyet foglal el a citokin hálózat, amely szabályozza az immun- és gyulladásos reaktivitás megvalósulásának folyamatait. A citokinek fő termelői a T-sejtek és az aktivált makrofágok, valamint különböző mértékben más típusú leukociták, a posztkapilláris venulák endoteliocitái (PCV), a vérlemezkék és a különböző típusú stromasejtek. A citokinek elsősorban a gyulladás fókuszában és a reagáló nyirokszervek területén hatnak, és végső soron számos védelmi funkciót látnak el, részt vesznek a sebgyógyulási folyamatokban és megvédik a test sejtjeit a patogén mikroorganizmusoktól.

2. szakasz. Kis mennyiségű citokin felszabadulása a szisztémás keringésbe

Kis mennyiségű mediátor képes aktiválni a makrofágokat, vérlemezkéket, adhéziós molekulák felszabadulását az endotéliumból és növekedési hormon termelését. A kialakuló akut fázis reakciót pro-inflammatorikus mediátorok (interleukinok IL-1, IL-6, IL-8, tumor nekrózis faktor (TNF) stb.) és ezek endogén antagonistái, például IL-4, IL-10 szabályozzák. IL-13, a TNF és mások oldható receptorai, amelyeket gyulladásgátló mediátoroknak neveznek. A pro- és gyulladásgátló mediátorok közötti egyensúly és ellenőrzött kapcsolatok normál körülmények között történő fenntartásával előfeltételek teremtődnek a sebgyógyuláshoz, a kórokozó mikroorganizmusok elpusztításához és a homeosztázis fenntartásához. Az akut gyulladás szisztémás adaptív változásai közé tartozik a neuroendokrin rendszer stresszreaktivitása, láz, neutrofilek keringésbe kerülése az érrendszeri és csontvelő-raktárakból, fokozott leukocitopoiesis a csontvelőben, akut fázisú fehérjék hiperprodukciója a májban és generalizált kórképek kialakulása. az immunválasz formái.

3. szakasz. A gyulladásos válasz általánosítása

Súlyos gyulladás vagy annak szisztémás elégtelensége esetén bizonyos típusú TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10 citokinek, transzformáló növekedési faktor ß, IFN-y (vírusfertőzéssel) bejuthatnak a szisztémás keringésbe, felhalmozódnak ott hosszú távú hatásuk megvalósításához elegendő mennyiségben. Ha a szabályozó rendszerek nem képesek fenntartani a homeosztázist, a citokinek és más mediátorok romboló hatásai kezdenek dominálni, ami a kapilláris endotélium permeabilitásának és működésének megzavarásához vezet, kiváltva a DIC-t, távoli szisztémás gyulladásgócok kialakulását, mono- és többszervi diszfunkció kialakulása. Nyilvánvalóan a homeosztázis bármely megsértése, amelyet az immunrendszer károsnak vagy potenciálisan károsítónak érzékel, szintén a szisztémás károsodás tényezőjeként működhet.

Az SVR-szindróma ezen szakaszában a pro- és gyulladásgátló mediátorok interakciója szempontjából két periódus feltételesen elkülöníthető.

Az első, kezdeti - hiperinflammációs periódus, amelyet a felszabadulás jellemez magas koncentrációk gyulladást elősegítő citokinek, a nitrogén-monoxid, amely sokk kialakulásával és a többszörös szervi elégtelenség szindróma (MOS) korai kialakulásával jár együtt. Azonban már jelenleg is folyik a gyulladásgátló citokinek kompenzációs felszabadulása, szekréciójuk sebessége, a vérben és a szövetekben való koncentráció fokozatosan növekszik a gyulladásos mediátorok tartalmának párhuzamos csökkenésével. Kompenzációs gyulladáscsökkentő válasz alakul ki az immunkompetens sejtek funkcionális aktivitásának csökkenésével kombinálva - az "immunbénulás" időszaka.Egyes betegeknél genetikai meghatározottság vagy környezeti tényezők hatására megváltozott reaktivitás következtében egy gyulladásos folyamat alakul ki. stabil gyulladáscsökkentő reakció azonnal rögzítésre kerül.

A szisztémás gyulladás és a "klasszikus" gyulladás közötti alapvető különbségek a fejlődésben fejeződnek ki szisztémás reakció az elsődleges változtatáshoz. Ebben az esetben a gyulladást elősegítő mechanizmusok elveszítik védő funkciójukat a károsodási tényezők lokalizálásában, és önmaguk válnak a kóros folyamat fő mozgatórugójává.

A gyulladást elősegítő mediátorok felhalmozódása a vérben és az ebből eredő klinikai változások SSVR-nek minősülnek. A gyulladás természetére vonatkozó elképzelések formalizálása SSVR formájában bizonyos mértékig véletlen volt, a szepszis szindróma fogalmát azért vezették be, hogy a klinikai vizsgálatok során pontosabban meghatározzák a szepszisben szenvedő betegek csoportját. A következő lépés döntő volt - a szepszis meghatározásának feladatán dolgozva az 1991-es American College Chest Physicians/Society Critical Care Medicine egyeztető konferencia a gyulladások alapkutatásaiból kiindulva megfogalmazta az SSVR fogalmát, hangsúlyozva annak nonspecifitását.

A szepszis patogenezise

A szepszis patogenezisének figuratív meghatározását I. V. Davydovsky fogalmazta meg a XX. század 30-as éveiben „A fertőző betegség a kétoldalú tevékenység egyfajta tükröződése, semmi köze sem a banális mérgezéshez, sem az „agresszor” támadásához. mérgező anyagok.

A fertőzés okait a szervezet fiziológiájában kell keresni, nem pedig a mikroba fiziológiájában.

A 21. században (2001) ez a meghatározás tükröződött a PIRO (PIRO) koncepciójában, amely 4 összefüggést sugall a szepszis patogenezisében. Hajlam, beleértve a különböző genetikai tényezőket (Toll-szerű receptorok genetikai polimorfizmusa, IL-1, TNF, polimorfizmust kódoló CD14 gén stb.), kísérő betegségek jelenléte, immunszuppresszió, életkori faktor, Fertőzés, patogenitási tényezők, lokalizációs fókusz, Válasz ( A szervezet fertőzésre adott válasza - SVR-szindróma és szervi diszfunkció.

PIRO koncepció

A XX. század végén a szepszis kialakulásának patofiziológiai mechanizmusainak kísérleti vizsgálatai arra a következtetésre jutottak, hogy a szepszisben előforduló többszervi diszfunkció a proinflammatorikus citokinek ("többlet SSVR") korai és túlzott termelődésének következménye. fertőzésre, de az anticitokinterápia sikertelensége kétségbe vonta ezt a koncepciót.

Az „új” patofiziológiai koncepció („káoszelmélet”, J Marshall, 2000) számos kölcsönhatásban lévő pro- és gyulladásgátló mechanizmust sugall „A szisztémás gyulladásos válasz alapja nem csak és nem is annyira a pro- és gyulladáscsökkentő mediátorok, de oszcilláló multiszisztémás kölcsönhatások, szisztémás gyulladásos válasz szindróma szepszisben - nem monoton reakció, hanem a káosz szimfóniája", de "a szepszis súlyosságának meghatározó tényezője az immunitás kiegyensúlyozatlansága és az összes endogén mechanizmus depressziója" fertőzés elleni védelem."

A szisztémás gyulladás aktiválása szepszisben a makrofágok aktiválásával kezdődik. Az úgynevezett Toll-like receptorok (TLR-ek) közvetítőként szolgálnak egy makrofág és egy mikroorganizmus (fertőzés) között, amelyek mindegyik altípusa kölcsönhatásba lép a kórokozók egy bizonyos csoportjának patogenitási faktoraival (például a 2-es típusú TLR-ek kölcsönhatásba lépnek). peptidoglikánnal, lipoteikoinsavval, gombák sejtfalával stb.) e, 4-es típusú TLR - Gram-negatív baktériumok lipopoliszacharidjával).

A gram-negatív szepszis patogenezisét a legjobban tanulmányozták. A Gram-negatív baktériumok sejtfalának lipopoliszacharidja (LPS), amikor a szisztémás keringésbe kerül, megköti a lipopoliszacharid-kötő fehérjét (LPS-BP), amely az LPS-t a makrofág CD14 receptorokhoz továbbítja, 1000-szeresére fokozva a makrofágok LPS-re adott válaszát. . A TLR4-gyel és az MD2 fehérjével komplexben lévő CD14 receptor számos mediátoron keresztül aktiválja a kappa B nukleáris faktor (NFKB) szintézisét, amely fokozza a gyulladást elősegítő citokinek - TNF és IL-1 - szintéziséért felelős gének transzkripcióját.

Ugyanakkor, mivel a véráramban nagy mennyiségű lipopoliszacharid található, az LPS és a makrofágok közötti „gyulladást elősegítő” mediátorok gyulladásgátló szerepet játszanak, modulálva az immunválaszt („káoszelmélet”). Így az LPS-SB megköti a felesleges LPS-t a véráramban, csökkentve az információ átadását a makrofágokhoz, az oldható CD14 receptor pedig fokozza a monocitákkal kapcsolatos LPS lipoproteinekhez való átvitelét, csökkentve a gyulladásos választ.

A szepszis szisztémás gyulladásának modulálásának módjai sokrétűek, és gyakorlatilag nem vizsgálták, azonban bizonyos helyzetekben a „gyulladást elősegítő” kapcsolatok mindegyike ennek a „káosznak” a „gyulladásgátló” láncszemévé válik.

A fertőzés elleni védekezés nem specifikus tényezője a komplementrendszer aktiválása, míg a klasszikus és alternatív komplementaktivációs útvonalak mellett az elmúlt években egy lektin útvonalat izoláltak, amelyben a mannózkötő lektin (MBL) ) kötődik egy mikrobiális sejthez szerin proteázokkal (MBL / MASP) kombinálva, a C3 közvetlen hasításával, nem specifikusan aktiválja a komplement rendszert.

A TNF és az IL-1 koncentrációjának növekedése a véráramban kiindulóponttá válik, kiváltva a szepszis patogenezisében a fő láncszemek kaszkádját, az indukálható NO-szintáz aktiválását a nitrogén-monoxid (II) szintézis növekedésével. , a koagulációs kaszkád aktiválása és a fibrinolízis gátlása, a tüdő kollagénmátrixának károsodása, az endothel permeabilitás növekedése stb. .d.

Az IL-1, a TNF koncentrációjának növekedése a vérben aktiválja az indukálható NO-szintázt, ami a nitrogén-monoxid (II) szintézis növekedéséhez vezet. : a szabad gyökök felszabadulásának növekedése, a permeabilitás növekedése és a sönt, az enzimaktivitás változása, a mitokondriális funkció gátlása, fokozott apoptózis, a leukocita adhézió, a vérlemezke adhézió és aggregáció gátlása.

A TNF és az IL-1, valamint a kemoattraktánsok jelenléte a fókuszban a leukociták migrációjához vezet a gyulladás fókuszába, adhéziós faktorok (integrinek, szelektinek) szintéziséhez, proteázok, szabad gyökök, leukotriének, endotelinek szekréciójához. , eikozanoidok. Ez endothel károsodáshoz, gyulladáshoz, hiperkoagulálhatósághoz vezet, és ezek a hatások fokozzák a leukociták migrációját, adhézióját és degranulációját, ezzel bezárva egy ördögi kört.

A limfopénia, a pro-inflammatorikus T-helperek 1 „újradifferenciálódása” gyulladásgátló T-helperekké 2 és a megnövekedett apoptózis jellemző az SSVR-ben előforduló limfocita vércsírák rendellenességeire.

A vérzéscsillapító rendszer zavarait szepszisben a TNF, az IL-1.6 koncentrációjának növekedése is kiváltja a vérben, a kapilláris endotélium károsodása az IL-6 szöveti faktor növekedésével és a szöveti faktor aktiválásával aktiválja a külső koagulációs mechanizmust. faktor VII, a TNF gátolja a természetes antikoagulánsokat (protein C, antitrombin III stb.) és megzavarja a fibrinolízist [(pl. a plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1) aktiválása miatt].

Így a szepszis patogenezisében a mikrokeringési zavarok 3 kulcsfontosságú láncszemét különböztetjük meg: a fertőzésre adott gyulladásos reakciót (neutrofil adhézió a kapilláris endotéliumhoz, kapilláris "szivárgás", endoteliális károsodás), a koagulációs kaszkád aktiválása és a fibrinolízis gátlása.

Szisztémás gyulladásos válasz és szervi diszfunkció

A helyi gyulladás, a szepszis, a súlyos szepszis és a PON ugyanazon láncszemek a szervezet bakteriális, vírusos vagy gombás fertőzések által okozott gyulladásra adott válaszában. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk a szervezet fertőzéses SSVR-jének lényeges részét képezik, és a szisztémás gyulladás progressziója következtében alakulnak ki, amely a szervek és rendszereik diszfunkciójával jár.

Általánosságban elmondható, hogy a modern ismeretek szempontjából a szervi diszfunkció patogenezise 10 egymást követő lépésből áll.

A szisztémás gyulladás aktiválása

Az SSVR bakteriális, vírusos vagy gombás invázió, bármilyen jellegű sokk, ischaemia / reperfúzió jelensége, masszív szövetkárosodás, baktériumok bélből való áttelepülése hátterében alakul ki.

Kiváltó tényezők aktiválása

A koagulációs fehérjék, a vérlemezkék, a hízósejtek, a kontakt aktivációs rendszerek (bradikinin termelés) és a komplement aktiváció szisztémás aktiváló faktorként működnek.

Változások a mikrokeringési rendszerben

Vasodilatáció és fokozott érpermeabilitás. Lokális gyulladás esetén ezeknek a változásoknak az a célja, hogy elősegítsék a fagociták behatolását a sérülés helyére. SA aktiváció esetén a szisztémás vaszkuláris tónus csökkenése és a vaszkuláris endotélium károsodása figyelhető meg az elsődleges fókusztól távol.

Kemokinek és kemoattraktánsok előállítása

A kemokinek és kemoattraktánsok fő hatásai a következők:

• neutrofil határ,
• gyulladást elősegítő citokinek (TNF-a, IL-1, IL-6) felszabadulása monocitákból, limfocitákból és néhány más sejtpopulációból,
• gyulladásgátló válasz aktiválása (esetleg)

A neutrofilek határolása ("ragadása") az endotéliumhoz

Lokális gyulladásban a kemoattraktáns gradiens a neutrofileket a lézió közepébe orientálja, míg az SV kialakulásában az aktivált neutrofilek diffúz módon beszivárognak a perivaszkuláris terekbe különböző szervekben és szövetekben.

A monociták/makrofágok szisztémás aktiválása.

A mikrovaszkulatúra károsodása

Az SW elindítását a szabad gyökös oxidációs folyamatok aktiválása és az endotélium károsodása kíséri, a vérlemezkék lokális aktivációjával a károsodás helyén.

Szöveti perfúziós zavarok

Az endotélium károsodása, a mikrotrombózis előfordulása és a mikrocirkuláció egyes területein a perfúzió csökkenése miatt a véráramlás teljesen leállhat.

fokális nekrózis

A véráramlás teljes leállása a mikrovaszkulatúra bizonyos területein a helyi nekrózis megjelenésének oka. A splanchnikus medence szervei különösen sérülékenyek.

A gyulladást kiváltó tényezők újraaktiválása

Az SV-ből eredő szöveti nekrózis viszont serkenti annak reaktivációját. A folyamat autokatalitikussá válik, fenntartja önmagát, még akkor is, ha a fertőző góc radikális fertőtlenítése, vagy a vérzés megállítása, vagy más elsődleges károsító tényező kiküszöbölése mellett történik.

A szeptikus sokk a túlzott értágulat, a megnövekedett vaszkuláris permeabilitás és a szívizom diszfunkciója következtében alakul ki a szívizom béta- és alfa-adrenerg receptorainak gátlása miatt (az inotróp és kronotrop válasz korlátozása), az NO kardiomiocitákra gyakorolt ​​depresszív hatása, az endogén katekolaminok koncentrációjának növekedése, de hatékonyságuk csökkenése a szuperoxidáz általi oxidáció miatt, a béta-adrenerg receptorok sűrűségének csökkenése, a Ca2 + transzport megsértése, a miofibrillumok Ca2 + érzékenységének csökkenése, progresszió , szeptikus sokk a szervek és szövetek hipoperfúziójához, PON-hoz és halálhoz vezet.

A szepszis mediátor kaszkádjának egyensúlyhiánya az endotélium károsodásához és jelentős hemodinamikai rendellenességekhez vezet:

• a perctérfogat növekedése,
• az OPSS csökkenése,
• a szervek véráramlásának újraelosztása,
• a szívizom kontraktilitásának csökkenése.

A szeptikus sokk a túlzott értágulat, a megnövekedett vaszkuláris permeabilitás és a súlyos hipotenzió következménye, és szervi és szöveti hipoperfúzióhoz, PON-hoz és halálhoz vezet.

A mai napig nincs egyetlen általánosan elfogadott kritérium a szervrendszeri diszfunkcióra. A mindennapi klinikai gyakorlatban a Baue et al. és KANAPÉT.

A szepszis szervi diszfunkciójának kritériumai (2000)

Rendszer, szerv	Klinikai és laboratóriumi paraméterek
A szív- és érrendszer	Klinikai és laboratóriumi kritériumok Szisztolés vérnyomás
húgyúti rendszer	Diurézis
Légzőrendszer
	A bilirubin tartalom 20 μmol / l feletti növekedése 2 napig, vagy a transzamináz aktivitás növekedése kétszeres vagy többszöröse a normának
Alvadási rendszer	Vérlemezke-szám
metabolikus diszfunkció	pH-bázishiány >5 0 mEq/l a plazma laktát szintje 15-ször magasabb a normálisnál
	Kevesebb mint 15 pont a glasgow-i skálán

A SOFA (Sepsis szervi elégtelenség értékelése) skála lehetővé teszi a szervrendszeri rendellenességek súlyosságának számszerűsítését. A SOFA skálán a nulla érték a szervi diszfunkció hiányát jelzi. Ma a SOFA skála információs jelentősége minimális komponens paraméterekkel rendelkezik a legteljesebb tudományos igazolással, amely lehetővé teszi a legtöbb hazai egészségügyi intézményben történő alkalmazását.

A szervrendszeri diszfunkció kockázati tényezői:

• idős kor,
• súlyos társbetegségek,
• krónikus alkoholizmus,
• APACHE-II általános állapot súlyossági indexe 15 pont felett,
• genetikai hajlam a szisztémás gyulladás gyors generalizációjára.

A szepszis patológiás károsodásának láncolatának legelején lévő szerv általában a tüdő. Súlyos szepszisben a peritonitis hátterében az APL átlagosan az esetek 40-60%-ában fordul elő, és a legtöbb súlyos forma- ARDS - az esetek 25-42%-ában diagnosztizálják. Az ALI hátterében az esetek 83,7%-ában más szervek/rendszerek funkcionális meghibásodása valósul meg. Ebben a tekintetben a legsérülékenyebb szerv - a vese - veseműködési zavar (RHD) a PON összetevőjeként működik a súlyos hasi szepszisben szenvedő betegek 94,8%-ában.

Az akut májműködési zavar szindrómáját a hasi szepszisben szenvedő betegek egyharmadánál regisztrálják, ritkábban a szepszis egyéb klinikai formáiban. A májelégtelenség jelei szinte mindig más szervek már meglévő funkcionális elégtelenségének hátterében alakulnak ki, leggyakrabban ALI + OPD vagy sokk + APD + OPD több szerv szindróma alábbi kombinációihoz csatlakozva.

A tudatzavar - encephalopathia szindróma - átlagosan a szepszis kialakulásának második napjára jelentkezik, és gyakoribb idős és idős betegeknél a meglévő PON szindróma körülményei között. Az encephalopathia kialakulásában jelentős szerepet játszik a funkcionális szervi és homeosztatikus rendellenességek súlyossága, az artériás hipotenzió és a hipoxémia kumulatív hatásai. Az ARDS-től eltérően az ebből eredő tudatzavarok időtartama nem haladja meg az 5-6 napot.

A leggyakoribb formában a PON képződési sorrendje a következő: APL ± SHOCK - "SPD -" Encephalopathia - "Akut májműködési zavar szindróma.

A szervi diszfunkció fő jellemzője a hasi szepszis, a primer fókusz egyéb lokalizációitól eltérően a több szerv szindróma súlyossága és nagyobb számú rendszer érintettsége a felépítésében A szeptikus sokk kockázati tényezői:

• idős kor,
• súlyos komorbiditás szív- és érrendszeri rendszerek s,
• krónikus májbetegség,
• ARASNE-I index >17 pont,
• Gram-negatív mikroorganizmus által okozott bakteriémia.

A refrakter szeptikus sokk és a progresszív MOF a fő halálokok szepszisben szenvedő betegeknél akut időszak betegség. A PON folyamatban részt vevő szervek számának növekedése növeli a betegség letális kimenetelének kockázatát, míg a szervi diszfunkció kialakulásában a vezető szerepet a fertőző folyamat. A szervi diszfunkció kialakulása az eredetileg meglévőn felül 15-20%-kal növeli a halálozás kockázatát. Az átlagos mortalitási arány két rendszerű elégtelenséggel járó szepszisben 30-40%.

bakteriémia és szepszis

Bakteremia - a bakteriális fertőző ágens jelenléte a szisztémás keringésben a szepszis egyik lehetséges, de nem kötelező megnyilvánulása. Ha a szepszis fenti kritériumai teljesülnek, a bakteriémia hiánya nem befolyásolhatja a diagnózist. Még a vérmintavétel technikájának leggondosabb betartása és a legsúlyosabb betegekben a mikroorganizmusok kimutatására szolgáló modern technológiák alkalmazása mellett is a bakterémia regisztrálásának gyakorisága általában nem haladja meg a 45% -ot. A mikroorganizmusok véráramban történő kimutatását a szisztémás gyulladásos szindróma klinikai és laboratóriumi bizonyítéka hiányában átmeneti bakterémiának kell tekinteni.

A bakteriémia regisztrálásának klinikai jelentősége lehet:

• a diagnózis megerősítése és a fertőző folyamat etiológiájának meghatározása,
• a szepszis kialakulásának mechanizmusára utaló bizonyíték (pl. katéterrel összefüggő fertőzés),
• a kóros folyamat lefolyásának súlyosságának értékelése (bizonyos helyzetekben, például K pneumoniae, P aeruginosa kimutatásakor),
• az antibiotikus kezelési rend megválasztásának indoklása,
• a kezelés hatékonyságának értékelése.

A szisztémás gyulladás klinikai és laboratóriumi kritériumai

Az SSVR klinikai és laboratóriumi jelei nem specifikusak, megnyilvánulásait meglehetősen egyszerű diagnosztikai paraméterek jellemzik:

• a test hiper- vagy hipotermiája,
• tachypnea
• tachycardia,
• a leukociták számának változása a vérben.

A SIRS-szindróma diagnózisa a regisztráción alapul legalább a táblázatban felsorolt ​​négy klinikai és laboratóriumi paraméter közül kettő.

A szepszis és a szeptikus sokk diagnózisának kritériumai

Patológiás folyamat	Klinikai és laboratóriumi jellemzők
SSVR - a szervezet szisztémás reakciója különböző erős irritáló szerek (fertőzés, trauma, műtét stb.) hatásaira.	Az alábbi jellemzők közül kettő vagy több rendelkezik testhőmérséklet >38 C vagy 90/perc légzésszám >20/perc vagy hiperventiláció (PaCO2 12x10 9 /ml, vagy 10%
Szepszis - SSVR mikroorganizmusok inváziójára	Fertőzési fókusz jelenléte és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma 2 vagy több jellemzője
súlyos szepszis	Szepszis szervi diszfunkcióval kombinálva hypotensio károsodott szöveti perfúzió Különösen ez utóbbi megnyilvánulásai - fokozott laktátkoncentráció, oliguria akut tudatzavar
Szeptikus sokk	Súlyos szepszis szöveti és szervi hipoperfúzió jeleivel, artériás hipotenzió amit folyadékterápiával nem lehet megszüntetni
Többszervi diszfunkció/elégtelenség szindróma (MOS)	Működési zavar 2 vagy több rendszerben
Tűzálló szeptikus sokk	Az artériás hipotenzió továbbra is fennáll, a megfelelő infúzió, inotróp és vazopresszor támogatás alkalmazása ellenére

Az SSVR kritériumok tökéletlensége (alacsony specificitás) ellenére érzékenységük eléri a 100%-ot. Ezért a SIRS-szindróma diagnosztizálásának fő gyakorlati értelme a betegek azon csoportjának azonosítása, akik szorongást okoznak a klinikusban, ami megköveteli a kezelési taktika újragondolását és a megfelelő diagnosztikai keresés szükséges az időben történő és megfelelő kezeléshez.

Általános biológiai szempontból a szepszis a SIRS egyik klinikai formája, ahol egy mikroorganizmus károsodást kiváltó tényezőként hat. A szepszis tehát kóros folyamat, amely a szervezet fertőzésre adott általános (szisztémás) gyulladásos reakcióján alapul. eltérő természet(bakteriális, vírusos, gombás).

A szepszis patogenezisére vonatkozó ezen nézet klinikai értelmezésének eredménye az American College of Pulmonologists és a Society of Critical Medicine Specialists (ASSR / BSCM) egyeztető konferenciája által javasolt osztályozási és diagnosztikai kritériumok.

Az SSVR-kritériumok alacsony specificitása volt az oka a fertőző és nem fertőző genezis szindróma differenciáldiagnózisának megközelítéseinek kidolgozásának. A mai napig erre a célra a legjobb diagnosztikai teszt a vér prokalcitonin tartalmának meghatározása közvetlen méréssel vagy félkvantitatív gyorsteszttel. A prokalcitonin koncentrációja a vérben növekszik a szepszis bakteriális vagy gombás természetével

A szepszis diagnózisa

Jelenleg lehetőség van a másodlagos immunhiány diagnosztizálására és annak mértékére, valamint az immunrendszer állapotának dinamikus felmérésére. Nincsenek azonban végleges kritériumok.

A diagnosztikához használt indikátorokra vonatkozó követelmények

• elérhető legyen a gyakorlatban
• objektíven tükrözi az immunrendszer különböző részeinek állapotát,
• dinamikusan reagál a beteg klinikai állapotában bekövetkezett változásokra a kezelés során.

• a limfociták, a HLA-DR monociták és az apoptotikus limfociták abszolút számának meghatározása,
• a vér M, C, A immunglobulintartalma,
• a neutrofilek fagocita aktivitása.

Az immunhiány diagnózisának kritériumai^

• a limfociták abszolút száma a perifériás vérben kevesebb, mint 1,4x10 9 / l,
• a HLA-DR-pozitív monociták száma kevesebb, mint 20%, az apoptotikus limfociták - több mint 10%,
• a vértartalom több mint 1,5-szeres csökkenése a normához képest (0,7-2,1 g / l) és - a norma alatti (9-15 g / l) - a neutrofilek fagocitikus indexe korai szakaszaiban fagocitózis (FI 5 perc - 10% alatt).

A limfociták abszolút számának kiszámítása at általános elemzés vér minden klinikán elérhető, és nagyon informatív. A limfociták számának 1,0x10 9 /l alá csökkenése immunhiányra utal. A HLA-DR-pozitív monociták és apoptotikus limfociták (CD 95) meghatározása is informatív, de a módszer kevésbé hozzáférhető, mivel áramlási citometriával történik. Meglehetősen egyszerűnek tartják a vér immunglobulintartalmának meghatározását (tesztrendszerek segítségével) és a neutrofilek fagocita aktivitását (latex teszt, mikroszkóp). Így a PON részeként fellépő másodlagos immunhiány az öt rendelkezésre álló kritérium közül három alapján diagnosztizálható. A limfociták (kevesebb, mint 1,0x10 9 /l) és az immunglobulinok számának jelentős csökkenése (az IgM 1,5-szer a normál alatt, az IgG pedig a normál alatti) nagy valószínűséggel másodlagos immunhiányra utal.

A citokinek koncentrációjának meghatározását a vérszérumban nem használják széles körben klinikai gyakorlat, mivel az ismert közvetítők egyike sem tekinthető univerzálisnak. Számos tanulmány kimutatta, hogy a gyulladást elősegítő mediátorok felszabadulása differenciált. Az egészséges donorok vérének TNF-a, IL-1, 6, 8 tartalma átlagosan 0-100 pg/ml. A 3000-4000 pg/ml koncentráció halálosnak tekinthető. A TNF-a tartalma korai eseményekkel (sokk), IL-8 - későbbi klinikai megnyilvánulásokkal (DIC, súlyos hipoxia, halál) társul. Az IL-6 magas koncentrációja a szeptikus sokk fulmináns kialakulására jellemző, és korrelál a mortalitással. A szeptikus sokkban szenvedő betegek citokintartalom szempontjából nem tekinthetők homogén csoportnak. Beszámoltak arról, hogy összefüggés van a TNF, IL-1, interferon-a állandóan magas koncentrációja és a mortalitás között. Lehetséges, hogy nincs összefüggés a citokinek magas szintje és a sokk között. Gram-negatív és gombás fertőzések esetén a granulocita telep-stimuláló faktor tartalma megnő a vérben. Magas koncentrációk találhatók neutropeniás betegekben, és korrelálnak a láz mértékével.

Az akut fázisú fehérjék (prokalcitonin és C-reaktív fehérje) tartalma a gyulladásos válasz mértékével függ össze, és a kezelési folyamat nyomon követésére szolgál. A C-reaktív fehérje koncentrációja (több mint 50 mg / l) 98,5% -os érzékenységgel és 45% -os specificitással a szepszis kialakulását jelzi. Az 1,5 ng/ml vagy annál nagyobb prokalcitonintartalom lehetővé teszi a szepszis azonosítását, 100%-os érzékenységgel és 72%-os specificitással. rosszindulatú daganat a nyelőcsőben az oesophagectomia utáni 1-3. napon a C-reaktív fehérje koncentrációjának növekedése figyelhető meg (10-20-szor, műtét előtt -

A gyulladás új diagnosztikai markere lehet a mieloid sejteken expresszálódó trigger receptor (TREM-1). A BAL-ban az oldható TREM-1 tartalma a bakteriális vagy gombás tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél gépi lélegeztetés esetén meghaladja az 5 pg/ml értéket (érzékenység - 98%, specificitás - 90%), a prokalcitonin és a C-reaktív fehérje koncentrációja pedig az ill. tüdőgyulladás nélkül nem különböznek .

Immunterápia szepszisre

A kritikus állapot, a súlyos fertőzés és a PON elválaszthatatlanul összefüggenek. A patofiziológiai mechanizmusokra vonatkozó adatok azt sugallják, hogy célszerű bevenni komplex terápia olyan gyógyszerek, amelyek modulálják és korrigálják a szisztémás gyulladásos választ.

A poszttraumás immunrendszeri rendellenességek közé tartozik a gyulladásos folyamatok hiperaktiválódása és a sejt által közvetített immunfunkciók mélyreható depressziója. Az immunmoduláció helyreállítja az elnyomott immunválaszt anélkül, hogy fokozná a hipergyulladást. Az immunmoduláció stratégiája a MOF kialakulásának megakadályozása a SIRS megnyilvánulásainak blokkolásával vagy gyengítésével. Az immunmodulációt a sérülés után a lehető leghamarabb el kell végezni. Célja a limfociták, makrofágok, granulociták, endothelsejtek védelme a hiperaktivációtól és a funkcionális kimerültségtől. A traumák és a szepszis immunológiai rendellenességei nem lehetnek egyetlen citokin koncentrációjának változása miatt. A citokinek hatása lehet szinergikus vagy antagonista, és a hatások ismételten keresztezik egymást.

Az immunterápia két problémát old meg:

1. Fertőző ágensek és mérgező termékeik eltávolítása. Ez csökkenti a fertőző ágens szerepét a szisztémás gyulladásos válasz fenntartásában.
2. Trauma és súlyos fertőzés okozta szisztémás gyulladásos válasz manifesztációjának csökkentése hemodinamikai és szervi diszfunkció, MOF kialakulásának megelőzésére.

Az immunmoduláló terápia fő kritériumai (BaM E, 1996 szerint)

• a makrofágok túlzott stimulációjának megelőzése a keringő exo- és endotoxinok semlegesítésével nagy dózisok polivalens immunglobulinok és oldható komplement receptorok,
• globális rövid távú (
• a sejt által közvetített immunitás helyreállítása a poszttraumás funkcionális bénulás megelőzésére - indometacin, interferon-y.

Az immunkorrekció alkalmazási területei:

• humorális, celluláris, nem specifikus immunitás,
• citokin hálózat,
• koagulációs rendszer.

A humorális immunitással a prioritás az M és C osztályú immunglobulinok tartalmának növelése (a fertőző ágensek opszonizációs és elpusztítási folyamataiban, a fagocitózis aktiválása és a komplement neutralizálása), valamint a B-limfociták stimulálása.

A sejtes immunitáshoz szükséges a T-helperek és a T-szuppresszorok normális arányának helyreállítása (tipikus a szupresszorok túlsúlya), valamint az NK-sejtek aktiválása.

A nem specifikus immunitás a fertőzés első akadálya. Feladatai a neutrofilek és makrofágok fagocita aktivitásának helyreállítása, a proinflammatorikus citokinek (TNF és IL-1) makrofágok általi hiperprodukciójának csökkentése, valamint az aktivált membránromboló komplement komponensek (C5-9) semlegesítése.

A citokinekre jellemző tulajdonságok

• kis szerepe a normál homeosztázisban,
• exogén ingerekre válaszul keletkezik
• számos sejttípus szintetizálja (limfociták, neutrofilek, makrofágok, endoteliociták stb.),
• károsítja a szervezet immunszabályozó és metabolikus funkcióit,
• a citokinek túlzott felszabadulásának visszaszorítása szükséges, de nem több.

Az ilyen pro-inflammatorikus citokinek, mint például a TNF és az IL-1 túltermelése a vaszkuláris permeabilitás növekedéséhez, a limfociták hiperaktiválásához vezet, az IL-8 hiperkatabolizmusának kialakulása pedig elősegíti a granulociták migrációját az érágyból az intersticiális térbe. A gyulladáscsökkentő citokinek (IL-4, 10, oldható TNF-receptor, IL-1-receptor antagonista) koncentrációjának emelkedése fertőzéssel kapcsolatos anergia, ún. immunbénulás kialakulásához vezet. Nagyon nehéz helyreállítani az optimális egyensúlyt a pro- és gyulladásgátló citokinek között, valamint megakadályozni a magas koncentrációjú TNF és IL-6 fennmaradását a citokinhálózat korrekciója területén.

A koagulációs rendszerben el kell érni a trombusképződés visszaszorítását és a fibrinolízis aktiválását. Ezzel párhuzamosan csökkentik az apoptózis folyamatait az endothel sejtekben.

A hatásmechanizmus szerint a kezelés lehet immunpótlás (immunhiány pótlása) vagy immunkorrekciós (immunitási kapcsolatok modulálása – stimuláció vagy elnyomás).

A beteg kritikus állapota a fejlődéshez vezet akut forma immunhiány (az immunrendszer kifejezett változásai gyorsan helyettesítik egymást). A hazai szakirodalomban vizsgált esetek besorolása a krónikus immunhiányok(az immunrendszer változásai nem olyan jelentősek, és nem befolyásolják általános állapot nem kritikus beteg). Azonban nem minden ebben az esetben használt immunkorrekciós készítmény tekinthető hatékonynak, és a vizsgálatokat megfelelően elvégzettnek tekintik.

Az immunkorrekcióhoz használt gyógyszerek kritériumai

• bizonyított hatékonyság,
• biztonság,
• céltudatos cselekvés (cél jelenléte),
• cselekvési sebesség
• dózisfüggő hatás
• egyértelmű szabályozási paraméterek.

Ha súlyos állapotban lévő, erős gyógyszereket szedő betegnek gyógyszert írnak fel, annak hatásosságának indokolt javallatával és bizonyítékával kell rendelkeznie. A fő követelmény a hiányzás mellékhatások. Az immunkorrekciós gyógyszer nem tud azonnal hatni az immunrendszer minden részére. Hatékonyságát a patogenezis egy meghatározott célpontjára irányuló célzott fellépéssel érik el. A hatás gyorsasága és a hatás dózisfüggősége egyetemes követelmény az intenzív terápiában használt gyógyszerekkel szemben. A kezelés hatása néhány nap múlva szükséges, és nem a befejezése után 2-3 hét. A terápia hatékonyságának mutatójának az állapot súlyosságának általános klinikai értékelése mellett (APACHE, SOFA stb. skálák) a patogenetikai kapcsolat változásait tekintjük, ami az immunkorrekció fő hatása. Ezeket a változásokat a rendelkezésre álló adatok alapján diagnosztizálják laboratóriumi módszerek kutatás.

A kritikus állapotok és a szepszis szisztémás gyulladásának fő patofiziológiai vonatkozásai korrekciójának lehetséges irányait a táblázat tartalmazza.

Lehetséges irányok a szisztémás gyulladás fő patofiziológiai aspektusainak korrekciójára kritikus állapotok és szepszis esetén

		A cselekvés mechanizmusa
Endotoxin	Az endotoxin elleni monoklonális antitestek	Opsonizálás
LPS-LPS komplex-kötő fehérje	L PS elleni antitestek	Az LPS okozta makrofágaktiváció csökkenése
	Monoklonális antitestek a TNF-ben oldódó TNF-receptor ellen	A TNF megkötése és inaktiválása
	IL-1 receptor antagonista	Verseny az IL-1 receptorral
Citokinek	Glükokortikoidok, pentoxifillin	A citokin szintézis blokádja
Thrombocyta-aktiváló faktor	Thrombocyta-aktiváló faktor antagonista, foszfolipáz A2 gátló, thrombocyta-aktiváló faktor acetilhidroláz	Verseny a CAF receptorral CAF és leukotriének tartalom csökkenése
Tromboxán	Ketokonazol	A tromboxán szintézis gátlása
	NO szintézis gátló	NO szintézis gátlás
szabad radikálisok	Acetilcisztein, nátrium-szelenit C- és E-vitamin kataláz, szuperoxid-diszmutáz	A szabad gyökök felszabadulásának inaktiválása és csökkentése
Az arachidonsav metabolitjai	Indometacin, ibuprofen leukotrién receptor antagonista	A ciklo- és lipoxigenáz útvonalak gátlása, a prosztaglandin receptorok blokkolása
Alvadási rendszer	Antitrombin III, aktivált protein C	Véralvadásgátló, csökkent thrombocyta aktiváció csökkent gyulladásos citokinek, hatás a neutrofilekre
Citokin hálózat humorális immunrendszer	Interferon-y, granulocita telep-stimuláló faktor, immunglobulin	Az antitesthiány helyreállítása a neutrofil aktivitás helyreállítása, a gyulladást elősegítő citokinek koncentrációjának csökkenése

Jelenleg klinikai vizsgálatok folynak az immunterápia súlyos fertőzések és kritikus állapotok esetén történő alkalmazásával kapcsolatban. A dúsított immunglobulin (pentagglobin gyógyszer) és az aktivált protein C [drotrecogin-alfa aktivált (zigris)] készítmények hatékonysága bizonyítottnak tekinthető. Hatásuk a területen az immunhiány pótlásával jár humorális immunitás(pentaglobin) és koagulációs rendszerek [drotrecogin-alfa aktivált (zigris)] - közvetlen immunterápiás hatás. Ezek a gyógyszerek immunmoduláló hatással is rendelkeznek a citokinhálózatra, a nem specifikus és a celluláris immunitásra. Klinikai kutatások igazolta a dúsított immunglobulin (5 ml/kg, 28 ml/h, 3 egymást követő napon) hatékonyságát neutropeniában, immunológiai anergiában, újszülöttkori szepszis, a polyneuropathia kritikus állapotok megelőzésében. Az aktivált protein C hatékony súlyos szepszisben.

Az interferon-y helyreállítja a HLA-DR makrofágok expresszióját és a TNF termelését. Az aktivált komplement antitestek (C5a) alkalmazása csökkenti a bakteriémia előfordulását, megakadályozza az apoptózist és növeli a túlélést. A makrofágok migrációját gátló faktor elleni antitestek alkalmazása megvédi a patkányokat a hashártyagyulladástól. A nitrogén-monoxid egy endogén értágító, amelyet a KGO szintetáz szintetizál L-argininből. Túltermelése szeptikus sokkban hipotenziót és szívizom depressziót okoz, gátlók (CT-metil-L-arginin) alkalmazása pedig visszaállítja a vérnyomást. A neutrofilek aktiválódása és degranulációja során nagyszámú szabad gyök képződik, amelyek szövetkárosodást okoznak a szisztémás gyulladás során. Vizsgálják az endogén antioxidánsok (kataláz és szuperoxid-diszmutáz) szabad gyökök semlegesítési lehetőségeit szepszisben.

A táblázat összefoglalja a többközpontú, kettős vak, placebo-kontrollos, randomizált vizsgálatok eredményeit a szepszis és a MOF immunkorrekciós terápia hatékonyságának tanulmányozására.

Multicentrikus, kettős vak, placebo-kontrollos, randomizált vizsgálatok eredményei a szepszis és a MOF immunkorrekciós terápia hatékonyságának tanulmányozására

Drog	Kutatási eredmény
Granulocyta kolónia stimuláló faktor (filgrasztim)	Nem csökkenti a 28 napos halálozást
Endotoxin elleni antitestek (E 5)	Ne csökkentse a mortalitást nem sokkos betegeknél	Bone R.S., 1995
A közönséges enterobaktérium endotoxin elleni antitestek	Ne csökkentse a letalitást	Albertson T.E., 2003
Pentoxifillin	Halandóság csökkentése - 100 újszülött	Lauterbach R., 1999
Glükokortikoidok	Használjon "kis adagokat" A hemodinamika stabilizálása	Appape D, 2002, Keh D 2003
IL-1 receptor antagonista	Nem csökkenti a letalitást
TNF elleni antitestek	Ne csökkentse a 28 napos halálozást	Abraham E. 1997, 1998
PAF receptor antagonista	Nem csökkenti a letalitást	Dhamaut J.F. 1998
COX-gátlók	Ne csökkentse a letalitást
Antitrombin III	Nem csökkenti a letalitást
Ketokonazol	Nem csökkenti a letalitást	Az ARDS hálózat, 2000
Immunglobulinok (G+M)	Jelentősen csökkenti a halálozást	Alejandria M.M. 2002
Aktivált protein C	Csökkenti a letalitást	Bernard G.R., 2004
Interferon-y antitestek C5a ellen A NO antioxidánsok FUM-gátlói elleni antitestek	Hatékony állatmodelleknél	Hotchkiss R.S. 2003

A kritikus állapotok patogenezisének tanulmányozása és az immunrendszer e folyamatokban betöltött szerepének megértése során a MOF részeként az immunhiány diagnosztizálásának kritériumait dolgozzák ki és javasolják. hatékony gyógyszerek annak korrekciójára.

A sebészeti betegségek között jelentős helyet foglal el az akut gyulladásos betegségek a hasi és a mellkasi üreg szervei, a test lágy szövetei. A molekuláris biológiában elért eredmények alapot adtak a gyulladás lényegével és az arra adott immunválasz szabályozásával kapcsolatos korábbi elképzelések felülvizsgálatához. Megállapítást nyert, hogy az intercelluláris kapcsolatok egy univerzális mechanizmus, amely meghatározza a szervezetben zajló fiziológiai és kóros folyamatokat.

Az intercelluláris kapcsolatok szabályozásában a fő szerepet a fehérjemolekulák egy csoportja, az úgynevezett citokinrendszer játssza. E tekintetben célszerűnek tartottuk a gyulladásos betegségek konkrét kérdéseinek bemutatása előtt megadni rövid tájékoztatás a gyulladás lényegéről és az arra adott immunválasz szabályozásáról szóló modern elképzelésekről.

A szervezet gyulladásra adott válasza a gyulladásos folyamat helyétől függetlenül minden akut gyulladásban rejlő általános minták szerint alakul. A gyulladásos folyamat és az arra adott válasz sokak részvételével alakul ki gyulladásos mediátorok, beleértve a citokin rendszert is, ugyanazon minták szerint, mind a fertőzés bejutása, mind a trauma, szöveti nekrózis gócok, égési sérülések és néhány egyéb tényező hatására.

Az akut gyulladásos betegségek klinikai megnyilvánulásai a gyulladásra jellemző tünetekkel együtt specifikus tünetekkel járnak egyik vagy másik szerv károsodása, lokalizációja miatt: pl. akut vakbélgyulladásés az akut epehólyag-gyulladás, a gyakori gyulladásos tünetek a fájdalom, láz, leukocitózis, fokozott pulzusszám. A fizikális vizsgálat során feltárulnak az egyes betegségekre jellemző tünetek, amelyek lehetővé teszik az egyik betegség megkülönböztetését a másiktól. A szervezet válasza a gyulladásra a szervezet létfontosságú rendszereinek működése nem zavart, hívott helyi.

Az érintett szerv flegmonával vagy gangrénájával a gyulladásra jellemző tünetek hangsúlyosabbá válnak, általában megjelennek a létfontosságú testrendszerek károsodott működésének jelei jelentős tachycardia, tachypnea, hyperthermia, magas leukocitózis formájában. A súlyos gyulladásra adott válasz szisztémássá válik és úgy folyik, mint egy nehéz gyakori betegség gyulladásos természetű, amely szinte az összes testrendszert érinti. Ezt a fajta reakciót az amerikai sebészek egyeztető bizottságának (1992) javaslatára az ún. a szervezet gyulladásra adott szisztémás válaszának szindróma (Sys­ temic Gyulladásos Válasz Szindróma - URAK).

A gyulladás a szervezet adaptív reakciója, amelynek célja a gyulladásos folyamatot okozó ágens elpusztítása és a sérült szövetek helyreállítása.

A gyulladásos folyamatot, amely a gyulladásos mediátorok kötelező részvételével fejlődik ki, túlnyomórészt helyi reakció kísérheti a betegség tipikus lokális megnyilvánulásaival, valamint a test szerveinek és rendszereinek mérsékelt, finom általános reakciója. A helyi reakció védi a szervezetet, megszabadítja a kórokozó tényezőktől, elhatárolja az „idegen”-t a „sajáttól”, ami hozzájárul a gyógyuláshoz.

gyulladás mediátorai. NÁL NÉL ebbe a csoportba sok aktív kémiai vegyület tartozik: 1) citokinek (gyulladásgátló és gyulladáscsökkentő); 2) interferonok; 3) eikozanoidok; 4) aktív oxigéngyökök; 5) vérplazma komplement; 6) biológiailag hatóanyagokés stresszhormonok (hisztamin, szerotonin, katekolamin, kortizol, vazopresszin, prosztaglandinok, növekedési hormon); 7) vérlemezke-aktiváló faktor; 8) nitrogén-monoxid (N0) stb.

A gyulladások és az immunitás szoros kölcsönhatásban működnek, megtisztítják a szervezet belső környezetét mind az idegen elemektől, mind a károsodott, megváltozott szövetektől azok későbbi kilökődésével. és kár következményeinek megszüntetése. Az immunrendszer normálisan működő kontrollmechanizmusai megakadályozzák a citokinek és egyéb gyulladásközvetítők kontrollálatlan felszabadulását, megfelelő lokális választ adnak a folyamatra (lásd diagram).

A szervezet helyi reakciója a gyulladásra. A fertőzés behatolása és egyéb károsító tényezők hatása komplement aktivációt idéz elő, ami viszont elősegíti a C-reaktív fehérjék (C-3, C-5) szintézisét, serkenti a vérlemezke aktiváló faktor termelődését, az opszoninok képződését. a fagocitózis és a kemotaxis folyamata. A gyulladásos fagocita reakció fő feladata a mikroorganizmusok eltávolítása és a gyulladás korlátozása. Ebben az időszakban átmeneti bakteriémia jelenhet meg. A vérbe behatolt mikroorganizmusokat a neutrofil leukociták, a vérben szabadon keringő makrofágok és a makrofágként működő Kupffer-sejtek elpusztítják. A mikroorganizmusok és egyéb idegen anyagok eltávolításában, valamint a citokinek és különféle gyulladásos mediátorok termelésében a legfontosabb szerepük az aktivált, a vérben szabadon keringő és a májban, lépben, tüdőben rögzült makrofágoké. és más szervek. Hangsúlyozni kell, hogy a Kupffer-sejtek, amelyek rezidens makrofágok, a szervezet összes makrofágjának több mint 70%-át teszik ki. Főszerepet töltenek be a mikroorganizmusok eltávolításában átmeneti vagy perzisztens bakteriémia, fehérjék bomlástermékei, xenogén anyagok, endotoxinok semlegesítése esetén.

A komplement aktiválásával egyidejűleg a neutrofilek és a makrofágok aktiválódása következik be. A neutrofilek az első fagocita sejtek, amelyek a gyulladás fókuszában jelennek meg, aktív oxigéngyököket szabadítanak fel, amelyek az endothel sejtek károsodásához, egyúttal aktivációjához vezetnek. A neutrofilek elkezdenek kiválasztani a citokinrendszerhez kapcsolódó gyulladásgátló és gyulladásgátló interleukineket (IL). Ugyanakkor a gyulladáscsökkentő gyógyszerek képesek gyengíteni a gyulladást elősegítő interleukinok hatását. Ennek köszönhetően egyensúlyuk és a gyulladás súlyosságának csökkenése érhető el.

makrofág aktiválás. A makrofágok a gyulladásos válasz kezdetétől számított 24 órán belül megjelennek a lézióban. Az aktivált makrofágok végzik az antigének (baktériumok, endotoxinok stb.) transzkripcióját. Ezen a mechanizmuson keresztül antigéneket mutatnak be a limfocitáknak, elősegítik azok aktivációját és proliferációját. Az aktivált T-limfociták lényegesen nagyobb citotoxikus és citolitikus tulajdonságokat szereznek, élesen növelik a citokinek termelését. A B-limfociták specifikus antitesteket kezdenek termelni. A limfociták aktiválásával összefüggésben a citokinek és más gyulladásközvetítők termelése élesen megnő, hipercitokinémia lép fel. Az aktivált makrofágok bevonása a gyulladás kialakulásába a határvonal a gyulladásra adott lokális és szisztémás válasz között.

A makrofágok T-limfocitákkal és "természetes ölő" sejtekkel való, citokinek által közvetített kölcsönhatása biztosítja a szükséges feltételeket a baktériumok elpusztításához és az endotoxinok semlegesítéséhez, a gyulladások lokalizálásához és a fertőzés általánossá válásának megelőzéséhez. A szervezet fertőzésekkel szembeni védelmében fontos szerepet játszanak a természetes (természetes) ölősejtek (Natural Killer – NK-sejtek). A csontvelőből származnak, és nagy szemcsés limfociták alpopulációját alkotják, amelyek a gyilkos T-sejtekkel ellentétben képesek a baktériumok és a célsejtek lízisére előzetes érzékenyítés nélkül. Ezek a sejtek a makrofágokhoz hasonlóan eltávolítják a vérből a szervezettől idegen részecskéket és mikroorganizmusokat, megfelelő gyulladásos mediátor termelődést és helyi fertőzés elleni védelmet biztosítanak, egyensúlyt tartanak a gyulladást elősegítő és gyulladásgátló gyulladásos mediátorok között. Így megakadályozzák a mikrokeringés megzavarását és a parenchymalis szervek károsodását a túlzott mennyiségű termelt citokin miatt, lokalizálják a gyulladást, megakadályozzák a létfontosságú szervek súlyos általános (szisztémás) reakciójának kialakulását gyulladásra válaszul, és megakadályozzák a parenchymalis diszfunkció kialakulását. szervek.

Nagy jelentősége a szabályozásnak akut gyulladás a tumornekrózis faktoron keresztül rendelkeznek egy nukleáris faktor kappa B (Nuclear factor k-kappa B) néven ismert fehérje molekulával, amely fontos szerepet játszik a szisztémás gyulladásos reakció szindróma és a többszörös szervi diszfunkció szindróma kialakulásában. Terápiás célból lehetőség van ennek a faktornak az aktiválódásának korlátozására, ami a gyulladásos mediátorok termelésének csökkenéséhez vezet, és jótékony hatással lehet a gyulladásos mediátorok által okozott szövetkárosodás csökkentésére és a szervi diszfunkció kialakulásának kockázatának csökkentésére.

Az endothel sejtek szerepe a gyulladás kialakulásában. Az endoteliális sejtek a kapocs a parenchymás szervek sejtjei és a vérlemezkék, makrofágok, neutrofilek, citokinek és a véráramban keringő oldható receptorai között, ezért a mikrovaszkulatúra endotéliuma finoman reagál mind a gyulladásos mediátorok koncentrációjának változására a vérben, mind pedig tartalmukra az érágyon kívül.

Sérülésre válaszul az endothel sejtek nitrogén-monoxidot (NO), endotéliumot, vérlemezke-aktiváló faktort, citokineket és egyéb mediátorokat termelnek. Az endotélsejtek a gyulladás során kialakuló összes reakció középpontjában állnak. Ezek a sejtek, miután citokinjeik stimulálják őket, képesek arra, hogy a leukocitákat a sérülés helyére „irányítsák”.

A vaszkuláris ágyban elhelyezkedő aktivált leukociták rotációs mozgásokat végeznek a mikrovaszkulatúra endotéliumának felszíne mentén; a leukociták marginális állása van. A tapadó molekulák a leukociták, a vérlemezkék és az endoteliális sejtek felszínén képződnek. A vérsejtek elkezdenek tapadni a venulák falához, mozgásuk leáll. A kapillárisokban mikrotrombusok képződnek, amelyek vérlemezkékből, neutrofilekből és fibrinből állnak. Ennek eredményeként először a gyulladás fókuszának területén a mikrocirkulációs ágy vérkeringése megzavarodik, a kapillárisok permeabilitása élesen megnő, ödéma jelenik meg, megkönnyíti a leukocita migrációt a kapillárisokon kívül, és a helyi gyulladás jellegzetes jelei jelennek meg.

Súlyos agresszió esetén a citokineket és egyéb gyulladásos mediátorokat termelő sejtek hiperaktiválódása következik be. A citokinek és a nitrogén-monoxid mennyisége nemcsak a gyulladás fókuszában, hanem azon kívül is megnő a keringő vérben. A vérben lévő citokinek és egyéb mediátorok feleslege miatt a gyulladás elsődleges fókuszán kívüli szervek és szövetek mikrokeringési rendszere bizonyos mértékig károsodik. Az életfunkciók károsodnak fontos rendszerekés a szervek, a szindróma elkezd kialakulni szisztémás válasz a gyulladásra (URAK).

Ugyanakkor a kifejezett helyi gyulladásos jelek hátterében a légzőrendszer és a szív- és érrendszer, a vesék, a máj működésének megsértése következik be, és a gyulladás súlyos általános betegségként megy végbe, amely mindenkit érint. funkcionális rendszerek szervezet.

Citokinek viszonylag nagy fehérjemolekulák, amelyek molekulatömege 10 000-45 000 dalton. Kémiai szerkezetüket tekintve közel állnak egymáshoz, de eltérő funkcionális tulajdonságokkal rendelkeznek. Kölcsönhatást biztosítanak azon sejtek között, amelyek aktívan részt vesznek a gyulladásra adott helyi és szisztémás válaszok kialakulásában azáltal, hogy fokozzák vagy gátolják a sejtek azon képességét, hogy citokineket és más gyulladásos mediátorokat termeljenek.

A citokinek befolyásolhatják a célsejteket – endokrin, parakrin, autokrin és interkrin hatást. Az endokrin faktort a sejt választja ki, és hatással van a tőle jelentős távolságra lévő célsejtre. A véráram juttatja el a célsejtbe. A parakrin faktort a sejt választja ki, és csak a közeli sejtekre hat. Az autokrin faktort egy sejt választja ki, és ugyanazt a sejtet érinti. Az interkrin faktor a sejt belsejében hat anélkül, hogy elhagyná azt. Sok szerző úgy tekinti ezeket a kapcsolatokat "mikroendokrin rendszer".

A citokineket neutrofilek, limfociták, endoteliális sejtek, fibroblasztok és más sejtek termelik.

Citokin rendszer magában foglalja a vegyületek 5 széles osztályát, amelyek a többi sejtre gyakorolt ​​domináns hatásuk szerint vannak csoportosítva.

1. A leukociták és limfociták által termelt citokineket interleukineknek (IL, IL) nevezzük, mert egyrészt a leukociták termelik, másrészt a leukociták az IL és más citokinek célsejtjei.

Az interleukineket alcsoportokra osztják gyulladásos(IL-1,6,8,12); gyulladáscsökkentő (IL-4,10,11,13 stb.).

Tumor nekrózis faktor [TNF].

A limfociták növekedésének és differenciálódásának tényezői.

A makrofág- és granulocitapopulációk növekedését serkentő tényezők.

5. A mesenchymalis sejtek növekedését okozó tényezők. A legtöbb citokin az IL-hez tartozik (lásd a táblázatot).

asztal

	A szintézis helye	célsejtek
GM-CSF (hatásában megegyezik az IL-3-mal) Interferon-al-fa, béta, gamma	fibroblasztok, monociták Endothel, fibroblasztok, Csontvelő, T-limfociták Hámsejtek, fibroblasztok, limfociták, makrofágok, neutrofilek Endothelsejtek, keratinsejtek, limfociták, makrofágok	A CFU-G elődje Granulociták, eritrociták, monociták sejtprekurzorai CFU-GEMM, MEG, GM Limfociták, makrofágok, fertőzött és rákos sejtek Monociták, makrofágok, T- és B-sejtek	Támogatja a neutrofilek termelését Támogatja a makrofágok, neutrofilek, eozinofilek és monocitákat tartalmazó kolóniák szaporodását, támogatja a hosszú távú csontvelő-stimulációt Gátolja a vírusok elszaporodását. Aktiválja a hibás fagocitákat, gátolja a szaporodást rákos sejtek, aktiválja a T-gyilkosokat, gátolja a kollagenáz szintézist Stimulálja a T-, B-, NK- és LAK-sejteket. Indukálja a tumort elpusztító citokinek aktivitását és termelését, serkenti az endogén pirogén termelődését (a prosztaglandin PGE 2 felszabadulásával). Szteroidok, a gyulladás korai fázisában lévő fehérjék, hipotenzió, neutrofil kemotaxis felszabadulását idézi elő. Serkenti a légúti felrobbanást
	Monociták	Blokkolja az IL-1 receptorokat a T-sejteken fibroblasztok, kondrociták, endoteliális sejtek	Blokkolja az IL-1 típusú receptorokat a T-sejteken, fibroblasztokon, porcsejteken, endothelsejteken. Javítja a szeptikus sokk, az ízületi gyulladás és a bélgyulladás kísérleti modelljét
	Limfociták	T, NK, B-aktivált monociták	Serkenti a T-, B- és NK-sejtek növekedését
	T-, N K-sejtek	Minden hematopoietikus sejt és még sokan mások receptorokat expresszálnak	Stimulálja a T- és B-sejtek növekedését, a HLA-osztály 11 molekulák termelését
	A sejtek endo- télium, fibro- robbanások, lim- fociták, néhány daganatok	T-, B- és plazma sejtek, keratinociták, hepatociták, őssejtek	A B-sejtek differenciálódása, a T-sejtek és a hematopoietikus őssejtek növekedésének stimulálása. Serkenti a gyulladás korai fázisában lévő fehérjék termelődését, a keratinociták növekedését
	A sejtek endo- télium, fibro- robbanások, lim- fociták, mono-	bazofilek, neutrofilek,	LECAM-1 receptorok expresszióját okozza az endothel sejtek, a béta-2-integrinek és a neutrofilek transzmigrációja által. Serkenti a légúti felrobbanást
	A sejtek endo- télium, fibro- robbanások, mono-	Monocita prekurzor CFU-M Monociták	Támogatja a monocitoformáló telepek szaporodását. Aktiválja a makrofágokat
	Monociták. Néhány a daganatok hasonló peptideket választanak ki Makrofágok	Nem aktivált monociták	Csak specifikus monocita kemoattraktánsok ismertek
	NK-, T-sejt- ki, B-sejtek	Endothelsejtek, monociták, neutrofilek	Serkenti a T-limfociták növekedését. A citokint bizonyos daganatsejtekhez irányítja. Kifejezett gyulladásgátló hatás az IL-1 és a prosztaglandin E-2 stimulálásával. Kísérleti állatokon alkalmazva számos szepszis tünetet okoz. Stimulálja a légzést és a fagocitózist

A táblázatban található kifejezések rövidítéseinek listája

angol			angol
	telepképző egység			Monocita kemotaxis és aktiváló faktor
	Granulocyta kolónia stimuláló faktor			makrofág kolónia stimuláló faktor
	Granulocita-makrofág telep-stimuláló faktor			monocitikus kemotaxis peptid - 1
	Interferon			természetes gyilkos
	Interleukin
	receptor antagonista Tóra IL-1			Átalakítás- növekedési faktor béta
	Lipopoliszacharidok			Átalakítás- növekedési faktor alfa
	Limfotoxin

Normális esetben a citokintermelés elhanyagolható, és úgy van kialakítva, hogy fenntartsa a citokintermelő sejtek és az egyéb gyulladásos mediátorokat felszabadító sejtek közötti kölcsönhatást. De drámaian megnövekszik a gyulladás során az őket termelő sejtek aktiválódása miatt.

A gyulladás kialakulásának kezdeti szakaszában a gyulladást elősegítő és gyulladásgátló interleukinek egyszerre szabadulnak fel. A gyulladást elősegítő interleukinek káros hatását a gyulladáscsökkentők nagymértékben semlegesítik, termelődésük egyensúlyban marad. A gyulladáscsökkentő citokinek jótékony hatásúak, segítik a gyulladás korlátozását, csökkentik a gyulladásra adott általános választ, és gyógyítják a sebet.

A gyulladás kialakulása során a legtöbb reakciót citokinek közvetítik. Például az IL-1 aktiválja a T- és B-limfocitákat, serkenti a gyulladás korai fázisában a C-reaktív fehérjék képződését, a gyulladást elősegítő mediátorok (IL-6, IL-8, TNF) termelődését és a vérlemezke-aktiválást. tényező. Növeli az endotélium prokoaguláns aktivitását és a tapadó molekulák aktivitását az endothel sejtek, a leukociták és a vérlemezkék felületén, mikrotrombusok képződését okozza a mikrovaszkulatúra ereiben, és a testhőmérséklet emelkedését okozza.

Az IL-2 serkenti a T- és B-limfocitákat, az NK-sejtek növekedését, a TNF és az interferon termelését, fokozza a T-limfociták proliferációját és citotoxikus tulajdonságait.

A TNF rendelkezik a legerősebb gyulladásgátló hatással: serkenti a gyulladást elősegítő interleukinek (IL-1, IL-6) szekrécióját, a prosztaglandinok felszabadulását, fokozza a neutrofilek, eozinofilek, monociták aktivációját; aktiválja a komplementet és a koagulációt, fokozza a leukociták és a vérlemezkék endotéliumának molekuláris adhézióját, aminek következtében a mikrovaszkulatúra ereiben mikrotrombusok képződnek. Ez növeli az áteresztőképességet érfal, a létfontosságú szervek vérellátása zavart szenved, melyben ischaemia gócok lépnek fel, ami a belső szervek diszfunkciójának különböző jeleiben nyilvánul meg.

A citokinek és egyéb gyulladásos mediátorok túlzott termelése az immunrendszer szabályozó funkciójának megsértését okozza, ellenőrizetlen felszabadulásukhoz, a pro-inflammatorikus és gyulladáscsökkentő citokinek egyensúlyának felborulásához vezet a gyulladást előidézők javára. Ebben a tekintetben a szervezetet védő tényezők gyulladásának közvetítői károsakká válnak.

nitrogén-monoxid (N0) - potenciálisan mérgező gáz. A-argininből szintetizálják, és túlnyomórészt gátló neurotranszmitterként működik. A nitrogén-monoxidot nemcsak a leukociták, hanem az erek endotéliumai is szintetizálják.

A részecske kis mérete, elektromos töltés hiánya és lipofilitása lehetővé teszi, hogy könnyen behatoljon a sejtmembránokba, részt vegyen számos reakcióban, és megváltoztassa egyes fehérjemolekulák tulajdonságait. A gyulladásos mediátorok közül a NO a legaktívabb.

Az optimális NO szint a vérben szükséges a normál vénás tónus és az érfal permeabilitásának fenntartásához. a mikrokeringésben. A NO megvédi az ér endotéliumát (beleértve a májat is) az endotoxinok és a tumornekrózis faktor káros hatásaitól.

A nitrogén-monoxid gátolja a makrofágok túlzott aktiválódását, ezáltal segít korlátozni a felesleges citokinek szintézisét. Ez gyengíti az immunrendszer szabályozó szerepének megsértésének mértékét a citokinek termelésében, segít fenntartani az egyensúlyt a gyulladást elősegítő és gyulladásgátló citokinek között, korlátozza a gyulladásos mediátorok azon képességét, hogy a parenchymalis szervek működési zavarát okozzák és a fejlődést. gyulladásos szindrómára adott szisztémás válasz.

A nitrogén-monoxid ellazítja az erek falában lévő izomsejteket, részt vesz az értónus szabályozásában, a záróizom ellazításában és az érfal áteresztőképességében.

A citokinek hatására fellépő túlzott NO termelés hozzájárul a vénás tónus csökkenéséhez, a szövetek perfúziójának romlásához, az ischaemia gócok kialakulásához a különböző szervekben, ami kedvez a citokineket és egyéb gyulladásos mediátorokat termelő sejtek további aktivációjának. Ez növeli az immunrendszer diszfunkciójának súlyosságát, rontja a gyulladásos mediátorok termelésének szabályozási képességét, a vérben lévő tartalom növekedéséhez, a gyulladásra adott szisztémás reakció szindrómájának progressziójához, a vénás tónus csökkenéséhez vezet. , a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenése, hipotenzió, vérlerakódás és ödéma kialakulása, többszörös szervi diszfunkció előfordulása, amely gyakran visszafordíthatatlan többszörös szervi elégtelenséggel végződik.

Így az NO hatása egyszerre lehet károsító és védő is a szövetekre és szervekre vonatkozóan.

Klinikai megnyilvánulásokszisztémás reakció szindróma a gyulladásra jellemző jeleket tartalmaznak: 1) a testhőmérséklet 38 ° C feletti emelkedése vagy 36 ° C alá csökkenés anergiával; 2) tachycardia - a szívverések számának növekedése 90 felett 1 perc alatt; 3) tachypnea - a légzésszám 20 fölé emelkedett 1 perc alatt vagy a PaCO 2 csökkenése 32 Hgmm-nél kisebb mértékben; 4) 12 10 3 feletti leukocitózis 1 mm 3 -ben, vagy a leukociták számának 4 10 3 alatti csökkenése 1 mm 3 -ben, vagy 10%-ot meghaladó szúrásos eltolódás

A szindróma súlyosságát a szervi diszfunkcióra utaló jelek száma határozza meg egy adott betegnél. A fent leírt négy tünet közül kettő jelenléte esetén a szindróma mérsékelt (enyhe) súlyosságú, három tünet esetén - közepesnek, négynél - súlyosnak. Ha a gyulladásra adott szisztémás válasz szindróma három és négy jelét azonosítják, drámaian megnő a betegség progressziójának, a többszörös szervi elégtelenség kialakulásának kockázata, amely speciális korrekciós intézkedéseket igényel.

Az aszeptikus gyulladás mikroorganizmusai, endotoxinjai és helyi mediátorai általában a fertőzés elsődleges helyéről vagy az aszeptikus gyulladás gócaiból származnak.

Elsődleges fertőzési góc hiányában a mikroorganizmusok és endotoxinok a bélből transzlokáció következtében és a bélfalon keresztül a vérbe, illetve primer steril nekrózisgócokból juthatnak be a véráramba. akut hasnyálmirigy. Ez általában súlyos dinamikus vagy mechanikus bélelzáródás esetén figyelhető meg a hasi szervek akut gyulladásos betegségei miatt.

Az enyhe szisztémás gyulladásos válasz szindróma elsősorban a túlzottan aktivált makrofágok és más citokintermelő sejtek túlzott citokintermelésének jele.

Ha a megelőző intézkedéseket és az alapbetegség kezelését nem teszik meg időben, a gyulladásra adott szisztémás válasz szindróma folyamatosan előrehalad, és a kezdődő többszervi diszfunkció többszörös szervi elégtelenséggé alakulhat át, ami általában a gyulladás megnyilvánulása. generalizált fertőzés - szepszis.

Így a gyulladásra adott szisztémás válasz szindróma egy folyamatosan fejlődő kóros folyamat kezdete, amely a citokinek és más gyulladásos mediátorok túlzott, az immunrendszer által nem megfelelően szabályozott szekrécióját tükrözi az intercelluláris kapcsolatok megsértése miatt. mind bakteriális, mind nem bakteriális természetű súlyos antigén ingerekre.

A súlyos fertőzésből származó gyulladásra adott szisztémás reakció szindróma megkülönböztethetetlen attól a reakciótól, amely aszeptikus gyulladásra válaszul jelentkezik masszív traumák, akut hasnyálmirigy-gyulladás, traumás sebészeti beavatkozások, szervátültetés és kiterjedt égési sérülések esetén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ugyanaz patofiziológiai mechanizmusokés gyulladásos mediátorok.

Diagnózis és kezelés. A szisztémás gyulladásos válasz szindróma meghatározása és súlyosságának értékelése bármely egészségügyi intézmény számára elérhető. Ezt a kifejezést a világ legtöbb országában elfogadja a különböző szakterületek orvosainak nemzetközi közössége.

A szisztémás gyulladásos reakció szindróma patogenezisének ismerete lehetővé teszi az anticitokinterápia kidolgozását, a szövődmények megelőzését és kezelését. Erre a célra a citokinek elleni monoklonális antitesteket, a legaktívabb pro-inflammatorikus citokinek (IL-1, IL-6, tumor nekrózis faktor) elleni antitesteket használnak. Vannak jelentések a plazma szűrés jó hatékonyságáról speciális oszlopokon keresztül, amelyek lehetővé teszik a felesleges citokinek eltávolítását a vérből. A leukociták citokintermelő funkciójának gátlására és a citokinek koncentrációjának csökkentésére a vérben alkalmazzák (bár nem mindig sikeresen). nagy adagok szteroid hormonok. A betegek kezelésében a legfontosabb szerep az alapbetegség időben történő és megfelelő kezelése, a létfontosságú szervek diszfunkcióinak átfogó megelőzése és kezelése.

A gyulladásra adott szisztémás válasz szindróma gyakorisága a sebészeti klinikák intenzív osztályán elhelyezkedő betegeknél eléri az 50%-ot. Ugyanakkor a magas testhőmérsékletű betegeknél (ez a szindróma egyik jele), akik az intenzív osztályon vannak, a betegek 95% -ánál a gyulladásra adott szisztémás válasz szindrómája figyelhető meg. Egy, az Egyesült Államokban több egészségügyi központra kiterjedő, együttműködésen alapuló tanulmány kimutatta, hogy a szisztémás gyulladásos reakciós szindrómában szenvedő betegek teljes számának mindössze 26%-ánál alakult ki szepszis és 4%-ánál. - szeptikus sokk. A mortalitás a szindróma súlyosságától függően nőtt. A gyulladásra adott súlyos szisztémás válasz szindróma esetén 7%, szepszisben - 16%, szeptikus sokkban - 46%.

A szisztémás gyulladásos válasz szindróma csak néhány napig tarthat, de hosszabb ideig is fennállhat, amíg a vérben a citokinek és a nitrogén-monoxid (NO) szintje csökken, amíg helyreáll a gyulladáskeltő és gyulladásgátló citokinek egyensúlya. , az immunrendszer úgy működik, hogy szabályozza a citokinek termelését.

A hypercytokinemia csökkenésével a tünetek fokozatosan enyhülhetnek, ezekben az esetekben a szövődmények kialakulásának kockázata meredeken csökken, a következő napokban gyógyulásra lehet számítani.

A szindróma súlyos formájában közvetlen összefüggés van a vér citokin-tartalma és a beteg állapotának súlyossága között. A pro- és gyulladásgátló mediátorok végső soron kölcsönösen erősíthetik patofiziológiai hatásukat, fokozva az immunológiai disszonanciát. Ilyen körülmények között kezdenek el a gyulladásos mediátorok káros hatással lenni a szervezet sejtjére és szöveteire.

Valószínűleg a citokinek és a citokin-semlegesítő molekulák komplex komplex kölcsönhatása határozza meg klinikai megnyilvánulásaiés a szepszis lefolyása. Még a gyulladásra adott súlyos szisztémás válaszszindróma sem tekinthető szepszisnek, ha a betegnél nincs elsődleges fertőzési góc (belépési kapu), bakterémiában, amit a baktériumok vérből történő többszörös tenyésztése során történő izolálása igazol.

Vérmérgezés mint klinikai szindrómát nehéz meghatározni. Az Amerikai Orvosok Békéltető Bizottsága a szepszist a gyulladásos szindrómára adott szisztémás válasz nagyon súlyos formájaként határozza meg olyan betegeknél, akiknél a fertőzés elsődleges fókusza vértenyészetekkel igazolt, központi idegrendszeri depresszió és többszörös szervi elégtelenség jelei mellett.

Nem szabad megfeledkeznünk a szepszis kialakulásának lehetőségéről elsődleges fertőzési fókusz hiányában. Ilyenkor mikroorganizmusok, endotoxinok jelenhetnek meg a vérben a bélbaktériumok és endotoxinok vérbe kerülése miatt.

Ezután a bél fertőzés forrásává válik, amelyet nem vettek figyelembe a bakteriémia okainak keresése során. A baktériumok és endotoxinok bélből a véráramba történő transzlokációja akkor válik lehetővé, ha a bélnyálkahártya barrier funkciója károsodik a falak ischaemiája miatt hashártyagyulladásban, akut bélelzáródásban, sokkban és más tényezőkben. Ilyen körülmények között a bél olyanná válik, mint egy "ki nem ürített gennyes üreg".