Zavod za torakalnu kirurgiju (3. kirurški). Torakalni kirurg: liječenje organa i vrste operacija

Torakalni kirurg je liječnik specijalist koji se bavi prevencijom, dijagnostikom i kirurškim liječenjem bolesti prsnih organa. Ovaj liječnik je zakazan za pregled kod ozljeda prsnog koša, upalnih procesa rebara, dijafragme, jednjaka, štitnjače i pluća.

Ovaj specijalist radi u privatnim i javnim medicinskim ustanovama, ambulantama, kirurškim odjelima bolnica i klinika, rehabilitacijskim centrima, kao i istraživačkim institutima.

Podrijetlo profesije

Torakalna kirurgija nastala je iz opće kirurgije. U početku je to bilo područje koje se bavilo liječenjem jednjaka, pluća, mliječnih žlijezda i srca. U dvadesetom stoljeću ovaj smjer postaje samostalna disciplina iz koje su se odvojile medicinske grane kao što su kardiološka i vaskularna kirurgija i pulmologija. Danas su ta područja usko međusobno povezana.

Zahvaljujući navedenoj specijalnosti pojavile su se brojne mogućnosti za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, srca i pluća. Osim toga, dijagnostika se značajno proširila i pojavile su se nove metode histološkog pregleda. Što se tiče operacija, one su prestale biti višesatne i vrlo složene.

Opseg nadležnosti

Torakalni kirurg je liječnik koji liječi različite bolesti prsnih organa (ozljede, tumori i upalni procesi dijafragma, štitnjača, rebra, pluća i jednjak).

Najčešće bolesti kod kojih se pacijenti obraćaju torakalnom kirurgu su:

• Pleuritis.
• Emfizem pluća.
• Ateroskleroza.
• Tumori medijastinuma.
• Benigni i maligni tumori jednjaka, dušnika, pluća i dijafragme.
• Ozljede pluća i prsnog koša.

Značajke profesije

Dječja torakalna kirurgija se smatra jednim od najtežih medicinskih područja, specijaliziranim za kirurško liječenje bolesti prsnih organa u dojenčadi, djece i adolescenata do šesnaest godina. U vrijeme kirurških intervencija koriste se posebni instrumenti (na primjer, endoskop prsne šupljine s optičkim sustavom s osvjetljenjem, što omogućuje izradu malih rezova). Dječji torakalni kirurg, u pravilu, provodi dijagnostiku na posebnom monitoru. Ovaj liječnik može ukloniti upale i tumore kroz male rezove (tri do pet centimetara).

Suvremene tehnologije omogućuju spomenutom kirurgu da operira prsne organe najnježnijom metodom. Početkom dvadeset i prvog stoljeća metode endoskopske kirurške intervencije počele su se aktivno uvoditi u praksu. Ove metode kirurškog liječenja imaju nisku traumatizaciju. Mogu se koristiti i za djecu i za starije osobe.

Glavne metode torakalne dijagnostike su:

• Bronhografija.
• Bronhoskopija.
• Torakoskopija.
• Radiografija.
• Ultrazvuk.
• Ehokardiografija.
• Spirografija.
• Izotopska istraživanja.
• MRI i kompjuterska tomografija.

Profesionalne kvalitete i vještine

Torakalni kirurg mora imati dobro poznavanje visoke razine znanja iz područja temeljne medicine, kao i torakalna kirurgija. Ovaj stručnjak mora imati:

• samoorganizacija;
• odgovornost;
• samouvjerenost;
• visoka inteligencija;
• dobre motoričke sposobnosti ruku;
• koncentracija;
• pokretljivost prstiju;
• slijed.

Osim toga, torakalni kirurg se mora odnositi prema pacijentima s posebnom pažnjom, pažnjom i razumijevanjem.

Postoje mnoge specijalizacije u suvremenoj kliničkoj kirurgiji. Jedna od njih je torakalna kirurgija koja se bavi patologijama organa koji se nalaze u torakalnoj regiji, odnosno u području prsnog koša. Prije nekoliko desetljeća iz torakalne kirurgije proizašla je kardiokirurgija, vaskularna kirurgija i mamologija. Tako je danas torakalni kirurg fokusiran samo na organe prsne šupljine i medijastinuma ograničene prsnom kosti i kralježnicom.

Tko je torakalni kirurg?

Torakalni kirurg je glavni specijalist za kirurško liječenje bolesti ljudskih dišnih organa (bronhi, dušnik, pleura, pluća, dijafragma), patologija i bolesti jednjaka, kao i za pružanje kirurška njega s raznim ozljedama prsnog koša i onih organa koji se u njemu nalaze.

Kao kirurg bilo koje druge specijalnosti, torakalni kirurg ne može stajati iza operacijski stol bez temeljnog medicinskog znanja i dokazanih stručnih vještina.

Tko je torakalni kirurg? Riječ je o liječniku koji posjeduje sve suvremene metode dijagnosticiranja bolesti prsnih organa i objektivno procjenjuje stupanj oštećenja određenog organa i stanje pacijenta. Torakalni kirurg je taj koji odlučuje o najučinkovitijoj i najsigurnijoj kirurškoj intervenciji.

Kada trebate posjetiti torakalnog kirurga?

Obratite pozornost na glavne znakove prisutnosti bilo kakvih patologija u području prsnog koša, što je upravo slučaj kada biste trebali kontaktirati torakalnog kirurga. Ovi simptomi, prije svega, uključuju bol lokaliziranu u prsima i jednjaku; slina pomiješana s krvlju; otežano gutanje, poremećen prolaz hrane kroz jednjak itd.

Međutim, treba imati na umu da torakalni kirurg ne prima pacijente u klinici, jer kirurgija organa prsne šupljine provodi se u bolnici. Stoga je smjer prema ovaj specijalist pacijent dobiva od liječnika kojem se obratio sa svojim pritužbama.

U hitnim i akutnim slučajevima pacijente (ili ozlijeđene) na odjel torakalne kirurgije dovozi vozilo hitne pomoći...

Stoga ostaje otvoreno pitanje – koje pretrage treba poduzeti pri kontaktu s torakalnim kirurgom. Iako, ako postoji uputnica za pregled ili liječenje u bolnici, pacijent ima anamnezu i najnovije rezultate općih kliničkih studija - krvne pretrage, urina, RTG itd.

Koje dijagnostičke metode koristi torakalni kirurg?

Za imenovanje kirurškog liječenja bolesti organa prsne šupljine i medijastinuma potrebno je utvrditi ili potvrditi dijagnozu. Uz pregled, prikupljanje anamneze i podataka unesenih u anamnezu, potrebno je zakazati klinički pregled bolesnika.

Koje dijagnostičke metode koristi torakalni kirurg? Prvo, pacijent prolazi sve potrebne testove ( opća analiza krv, urin, izmet, sputum) - za klinička i laboratorijska istraživanja.

Također, kako bi se utvrdila dijagnoza, koriste se sljedeće:

• radiografija,
• ultrazvučni pregled (ultrazvuk),
• spiralna kompjuterska tomografija (SCT),
• pozitronska emisijska tomografija (PET),
• intervencijska sonografija,
• angiografija,
• autofluorescentna i fluorescentna bronhoskopija,
• torakoskopija,
• artroskopija,
• pleuralna punkcija,
• biopsija.

Što radi torakalni kirurg?

Mnoge postojeće bolesti prsne šupljine mogu se liječiti konzervativno, odnosno lijekovima. Ali postoje bolesti kod kojih su lijekovi nemoćni. A onda pribjegavaju operaciji, odnosno kirurškom liječenju. A to rade torakalni kirurzi.

Što još radi torakalni kirurg? Za dobivanje potpune informacije za postavljanje točne dijagnoze, provodi temeljit pregled pacijenata, izrađuje plan pregleda svakog pacijenta, propisuje sve potrebne postupke i medicinske manipulacije. Određuje taktiku kirurškog liječenja, provodi predoperativnu pripremu bolesnika i provodi potrebne operacije. Kirurško liječenje pribjegava se samo u nedostatku stvarne prilike za suočavanje s patologijom. konzervativne metode, kao i kada razvoj komplikacija dovodi do životno opasnih posljedica, na primjer, proboj plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu, plućno krvarenje ili formiranje fistule.

Danas su tradicionalnom skalpelu u torakalnoj kirurgiji u pomoć priskočile suvremene endoskopske i laparoskopske minimalno invazivne metode kirurškog liječenja, mikrokirurške i laserske tehnologije. Oni omogućuju ne samo smanjenje veličine kirurškog polja, već i uvelike olakšavaju pristup organima prsne šupljine, koji se nalaze iza rebara. Time se smanjuje vrijeme oporavka pacijenata nakon najsloženijih kirurških intervencija.

Osim toga, torakalni kirurg propisuje lijekove u postoperativnom razdoblju i prati stanje bolesnika kako bi se spriječile komplikacije.

Koje bolesti liječi torakalni kirurg?

Prema riječima samih torakalnih kirurga, najčešće se moraju nositi s bolestima pluća i bronha – gnojno-upalnim (apscesi različite etiologije, bronhiektazije, emfizemi), tumorima pluća, cistične formacije, kao i tuberkuloza, koja čini najmanje 80% svih slučajeva.

Patologije jednjaka, kod kojih je indicirano kirurško liječenje, uključuju: divertikule (izbočenje stijenke) jednjaka, gnojnu ili flegmoznu upalu stijenki jednjaka (ezofagitis); benigne i maligne neoplazme torakalnog jednjaka, poremećaji gutanja (ahalazija), ezofagealno-trahealne fistule, opekline i cicatricijalno suženje ovog dijela probavnog trakta.

Također, popis bolesti koje liječi torakalni kirurg uključuje:

• patologije pleure i perikarda (tkivna membrana srca, aorte i plućnog debla) - akutni i kronični empiem (nakupljanje gnoja) pleuralne šupljine, ciste i tumori pleure i perikarda, perikarditis i perikardijalne divertikule.
• bolesti medijastinuma - neoplazme medijastinuma i dušnika, nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini (hilotoraks), akutna i kronična upala tkiva medijastinuma (mediastinitis), trajno sužavanje lumena (stenoza) dušnika i bronha ;
• bolesti dijafragme i zida prsnog koša - kile, ciste, tumori i ozljede; hondritis i perihondritis; gnojna upala koštanog tkiva(osteomijelitis) rebara, lopatica i prsne kosti.
• patologija timusa i štitnjače.

U nadležnosti torakalnog kirurga - uklanjanje strani predmeti iz jednjaka, kao i razne ozljede organa prsne šupljine.

Najčešće strana tijela nestaju u dišnim putevima (larinks, dušnik, bronhi) djece mlađe od četiri godine: stalno nešto unose u usta, a često mali predmeti ili komadići hrane uzrokuju začepljenje (opstrukciju) gornjih dišnih puteva. trakta. To je vrlo opasno i može dovesti do gušenja - sve većeg gušenja, što dovodi do smrti za nekoliko minuta. Prema medicinskoj statistici, smrtnost u takvim slučajevima doseže 2-3%.

Usput, to se događa i odraslima, jer se možete jednostavno ugušiti dok jedete. Odmah počinje refleksni kašalj (sve do povraćanja) i gušenje, pri čemu lice pocrveni i oblije se hladnim znojem. Najopasnija lokalizacija stranog tijela je grkljan i dušnik.

Zapamtite savjet torakalnog kirurga o prvoj pomoći kada strano tijelo uđe u dišni trakt:

1. Nemojte gubiti dragocjeno vrijeme pregledavajući usnu šupljinu ili pokušavajući - u većini slučajeva bezuspješno - pincetom ili prstima ukloniti zaglavljeni predmet.
2. Okrenite žrtvu na trbuh i sagnite se preko naslona stolice ili glave stolice prema dolje, dijete - kroz bedro. A zatim otvorenim dlanom (ne šakom!) nekoliko puta udarite leđa između lopatica.
3. Ako zaglavljeni predmet ili komad hrane nije iskočio, trebate stati iza žrtve, uhvatiti ga objema rukama tako da ruke presavijene u bravu budu ispod žrtvinog xiphoidnog nastavka (mesecosni nastavak je donji, slobodni kraj prsne kosti - ravna kost u sredini prednje stijenke prsnog koša). U tom položaju morate snažno pritisnuti dijafragmu (mišić uz donji rub rebara) i istovremeno udariti žrtvu po prsima.
4. Kod djeteta ovu metodu oslobađanja dušnika od stranog tijela treba primijeniti na sljedeći način: stavite dijete na leđa na nešto tvrdo, nagnite mu glavu unatrag, podignite bradu; stavite dva prsta jedne ruke na dijete Gornji dio abdomen - između pupka i xiphoid procesa; brzo i snažno gurnite prema unutra i prema gore. Prijem se može ponoviti četiri puta.
5. Druga opcija: stavite dijete na koljena, jednom rukom stavite šaku (palac gore) na sredinu trbuha, drugom rukom držite dijete iza leđa. Brzo, snažno i duboko pritisnite šaku na trbuh – prema rebrima.
6. U slučaju gubitka svijesti unesrećenog treba položiti na desni bok i nekoliko puta dlanom udariti po leđima.

Ponekad se žrtvi daje hitna traheotomija - otvaranje dušnika uvođenjem posebne cijevi u njezin lumen kako bi se spriječilo da se osoba uguši. Ovu operaciju ne izvodi samo torakalni kirurg, već u slučaju gušenja opasne po život, obavljaju je liječnici Hitne pomoći i bez anestezije.

Resekcija pluća bez torakotomije.

Proveli smo operacije na plućima uz pomoć endoskopske opreme. Ovim se operacijama izbjegavaju torakotomijski rezovi. Razvili smo video potpomognutu tehniku ​​za resekciju pluća bez upotrebe skupih spajalica. U tom slučaju se radi klasična, standardna resekcija pluća. Postoperativno razdoblje nakon takvih operacija puno je lakše u odnosu na standardne operacije. Smanjuje se i trajanje hospitalizacije.

Radikalno liječenje portalne hipertenzije.

Na Odjelu kirurgije prvi put su izvedene operacije mezenterioportalne anastomoze za ekstrahepatičnu portalnu hipertenziju. Ove operacije imaju za cilj obnavljanje fiziološkog protoka krvi kroz portalnu venu. Jedinstvenost ovih operacija leži u potpunoj obnovi fizioloških i anatomskih odnosa u portalnom sustavu uz potpunu eliminaciju opasnosti od krvarenja iz proširenih vena. Tako se teško bolesna djeca pretvaraju u praktički zdravu djecu.
Temeljno nova metoda liječenje
deformacije prsnog koša.

Torakoplastika prema Nassu. (liječenje djece s pectus excavatum)

Uveli smo novu metodu torakoplastike – prema Nassu. Ova operacija se izvodi iz dva mala reza na bočnim stranama prsnog koša, ne zahtijeva resekciju ili transekciju prsne kosti ili rebara. Postoperativno razdoblje je puno lakše. Postiže se gotovo savršen kozmetički rezultat. Ovom operacijom, za razliku od standardne torakoplastike, volumen prsnog koša se povećava na fiziološke parametre.

Ordinacija je dobro opremljena za zbrinjavanje najteže skupine djece, ima najsuvremeniju operacijsku salu, opremljenu sustavom laminarnog toka koji isključuje zarazne komplikacije tijekom operacije, endoskopska oprema za bronhoskopiju, torakoskopiju, laparoskopiju. Liječnici imaju na raspolaganju niz visoko informativnih dijagnostičkih metoda, uključujući endoskopsku, ultrazvuk, radioizotop, zračenje (radiografija, kompjutorska tomografija, angiografija). Na području bolnice nalazi se jedan od najvećih moskovskih laboratorija za biokemijska i mikrobiološka istraživanja.

U dječjoj dobi postoje i prirođene bolesti - malformacije i anomalije u razvoju različitih organa, i stečene - upalne bolesti, posljedice ozljeda i opeklina, kao i tumori. Različite bolesti zahtijevaju od liječnika znanje i vještine iz mnogih područja medicine, uključujući vaskularnu i plastičnu kirurgiju, onkologiju, endokrinologiju, pulmologiju i druge.

Cilj liječenja - vraćanje djeteta u normalan puni život - može se postići pod uvjetom cjelovitog i sveobuhvatnog pregleda, liječenja i postoperativnog promatranja djeteta u specijaliziranom odjelu od strane visokokvalificiranih liječnika.

Stečeno je veliko iskustvo u izvođenju endoskopskih dijagnostičkih i terapijskih zahvata na strana tijela dušnika, bronha i dr. patološka stanja i malformacije jednjaka, želuca i respiratornog trakta. Koristi se lasersko liječenje, kriokirurgija te najsuvremeniji elektrokirurški instrumenti i uređaji.

Konzultacije, hospitalizacija i liječenje u odjelu za sve građane Rusije s policom obveznog zdravstvenog osiguranja, od rođenja do 18 godina života, bez obzira na njihovo stalno prebivalište, provode se prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja.

Potrebna je uputnica lokalnih zdravstvenih vlasti.

Hospitalizacija Rusa starijih od 18 godina, kao i državljana bližeg i daljeg inozemstva, moguća je na temelju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

Posljednjih godina bilježi se snažan trend povećanja broja primljene i operirane djece.
Većina djece koja nam dolaze ranije je operirana u drugim zdravstvenim ustanovama.
Mnoge operacije i metode liječenja prvi put su razvili i primijenili u našoj zemlji djelatnici odjela.

Djeca mlađa od 3 godine imaju mogućnost boravka s roditeljima 24 sata dnevno u boksovanim jednokrevetnim i dvokrevetnim sobama. Starija djeca su smještena u odjelima za 6 osoba. Odjel liječi djecu u dobi od neonatalnog razdoblja do 18 godina na temelju police obveznog zdravstvenog osiguranja. Hospitalizacija Rusa starijih od 18 godina i stranaca provodi se na temelju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Sve sobe imaju kisik i mogućnost povezivanja aspiratora, kao i uređaja za respiratornu terapiju. Jedinica intenzivne njege omogućuje 24-satni nadzor vitalnih funkcija.


Zbog raširenog uvođenja niskotraumatskih i endoskopskih tehnologija u kirurško liječenje djece s razne bolesti prsni organi i trbušne šupljine, medijastinuma i prsnog koša, većina ih nakon operacije ne treba premjestiti na jedinicu intenzivne njege, ali imaju mogućnost boravka s roditeljima u jedinici intenzivne njege, opremljenoj svime potrebnim za ugodan boravak u postoperativnom razdoblju.


Odjel ima modernu endoskopsku salu, gdje širok raspon dijagnostička ezofagoskopija, laringoskopija, bronhoskopija i terapijske endoluminalne manipulacije: uklanjanje stranih tijela jednjaka i želuca, uklanjanje stranih tijela dušnika i bronha, buživanje jednjaka i dušnika itd. Po potrebi aktivno koristimo laser i CRYO-terapiju (tekući dušik) u liječenju bolesti i malformacija grkljana, dušnika i jednjaka. Sve dijagnostičke i terapijske manipulacije arhivirane su na digitalnim medijima.


Odjel ima vlastitu ultrazvučnu salu s aparatom stručne razine. Time se proširuju mogućnosti neinvazivne visokoprecizne dijagnostike. Osim toga, u našem odjelu se pod kontrolom ultrazvuka izvode mnoge manipulacije: punkcije cista bubrega, slezene, jetre itd.
Godišnje se u anesteziji obavi više od 500 operacija (link na izvještaj o operacijama) najvišeg stupnja složenosti i više od 600 studija i manipulacija (link na izvještaj o endoskopijama) (bronhoskopija, biopsija, ultrazvučno vođena punkcija, endoluminalne operacije na dišnim putovima i jednjaku itd.).

Operacijska sala odjela torakalne kirurgije

Operacijska sala je opremljena po najsuvremenijim standardima i prilagođena za izvođenje kirurških zahvata najviše kategorije složenosti na organima vrata, prsnog koša, trbušne šupljine, velikih magistralnih žila i dr. Većina operacija se izvodi torakoskopskim ili laparoskopskim pristupom, t.j. nema velikih rezova. Visoka točnost vizualizacije, dostupnost neonatalnih endokirurških instrumenata i aparata za anesteziju omogućuje izvođenje operacija i na najmanjim pacijentima. To uvelike olakšava tijek postoperativnog razdoblja i skraćuje boravak djeteta u bolnici.
Na odjelu rade 3 anesteziologa koji stalno rade samo s našim pacijentima. To su stručnjaci najviše kvalifikacije, koji kontroliraju ne samo izvođenje operacija, već i vođenje postoperativnog razdoblja.

Nakon završetka Drugoga svjetskog rata, torakalna, a posebno plućna kirurgija bila je jedan od najbrže razvijajućih odjela kirurške specijalnosti. Od druge polovice 20. stoljeća ustupio je mjesto vodećoj poziciji u kardiovaskularnoj kirurgiji.

Krajem 1970-ih činilo se da postoji stagnacija u daljnjem razvoju torakalne kirurgije kao znanosti i kirurške subspecijalnosti. Kirurško liječenje tuberkuloze, raka, gnojne bolesti pluća i pleure, tumori i ciste medijastinuma, bolesti prsnog zida i dijafragme dobro su savladani i široko korišteni. Zatim oporavak i rekonstruktivne operacije na dušniku i bronhima, što je postupno ušlo u svakodnevnu praksu.

No, vrlo brzo, od početka 1980-ih, nove dijagnostičke metode, napredak u transplantologiji, a početkom 1990-ih i razvoj tzv. minimalno invazivne kirurgije dali su poticaj daljnjem razvoju torakalne kirurgije. Istodobno, na pozadini uspjeha temeljnih i srodnih primijenjenih znanosti, unapređivala se tehnologija izvođenja operacija.

Vizualizacija.

Poboljšane tehnike snimanja različitih intratorakalnih patologija omogućuju dobivanje trodimenzionalne slike i točniju procjenu anatomske situacije, uključujući prisutnost, lokalizaciju i prevalenciju patoloških promjena.

Visoke razlučivosti, zatim spiralne, a posljednjih godina multiplanarne postale su etablirane metode za poboljšanje snimanja u proučavanju pluća. kompjuterizirana tomografija. Računalna tomografija visoke razlučivosti standardna je metoda za pregled bolesnika s lokaliziranim i difuznim lezijama pluća.

Spiralna tomografija otvorila je put za rekonstrukciju i stvaranje volumetrijskih, tzv. 30-slika. Postalo je moguće dobiti slike slične bronhoskopskim ("kompjutorska bronhoskopija"), bronhografskim ("kompjutorska bronhografija") i s intravenoznim kontrastom - i angiografskim ("kompjutorska angiografija").

Računalna angiografija postaje najprihvatljiviji način dijagnosticiranja tromboembolije u sustavu plućne arterije. Multiplanarna tomografija, koja koristi ne jedan nego 4-8 detektora, poboljšava rezoluciju smanjenjem vremena skeniranja, smanjenjem artefakata, poboljšanjem prostorne rezolucije i više mogućnosti obrade slike.

Magnetska rezonancija u torakalnoj kirurgiji postaje sve važnija. U bolesnika s neoplazmama medijastinuma, magnetska rezonancija je često informativnija od računalne za utvrđivanje njihovog odnosa s okolnim strukturama. Uz tumore stražnjeg medijastinuma, omogućuje vam da saznate njihovo širenje na intervertebralne otvore i kralježnični kanal. Otvaraju se nove perspektive u proučavanju plućnih žila, plućne cirkulacije i ventilacije.

Jači magneti i pojačanje kontrasta omogućuju dobivanje dovoljno jasne slike kontrastnih plućnih žila jednim zadržavanjem daha. Kvaliteta dobivene 30-slike malo se razlikuje od one konvencionalne angiografije ili spiralne kompjutorizirane tomografije s kontrastom.

Trenutno se magnetska rezonancija počinje koristiti za procjenu ventilacije različitih dijelova pluća nakon preliminarne inhalacije hiperpolariziranog helija.

U diferencijalnoj dijagnozi intratorakalnih malignih tumora i za otkrivanje metastaza, pozitronska emisijska tomografija(POGLADITI).

Ova metoda temelji se na procjeni staničnog metabolizma. Intravenozno se daje radiofarmaceutski lijek FDG (U,F – fluorodeoksiglukoza), koji je osjetljiv na pojačani metabolizam glukoze u stanicama raka i stvara svijetle točke na snimcima.

Stanice raka mogu se prepoznati u limfnim čvorovima promjera manjim od 1 cm.PET je informativniji u kombinaciji s kompjutoriziranom tomografijom i stvaranjem superponiranih slika. Osjetljivost i specifičnost metode u proučavanju neoplazmi u plućima prelazi 90%.

Za prepoznavanje tekućine u pleuralnoj šupljini i kontrolu tijekom punkcije i drenaže, možete koristiti ultrazvučni pregled , u kojem se bilježi hipoehogena zona između parijetalne pleure i pluća. Nakon pneumonektomije, dinamičko navođenje ultrazvukom često zamjenjuje glomazniji rendgenski pregled.

U ranoj endoskopskoj dijagnostici raka pluća korisne su spektroskopske metode – autofluorescencija i fluorescentna bronhoskopija. Autofluorescentna bronhoskopija se izvodi bez posebne pripreme bolesnika nakon rutinskog pregleda bronha. Posebni svjetlosni sustav stvoren za ovu svrhu bronhoskop izaziva sjaj submukoznog sloja bronha. Taj sjaj prodire u sluznicu i normalno je zelene boje.

U području zadebljanog i patološki promijenjenog epitela sluznice svjetlost se intenzivnije apsorbira i uz normalno zeleno polje definira se tamna zona. Za otkrivanje "intraepitelijalnih" tumora, autofluorescentna bronhoskopija je gotovo 6 puta osjetljivija nego inače (WeigelT. i sur., 2001.).

Za fluorescentnu bronhoskopiju ili fotodinamičku dijagnozu, pacijentu se najprije ubrizgava 5-aminolevulinska kiselina (ALA), koja se u tumorskom tkivu pretvara u protoporfirin IX. Osvjetljenje posebnog svjetlosnog sustava bronhoskopa otkriva njegovu fluorescenciju. Područje tumora prepoznaje se po crvenoj boji. Fluorescentna bronhoskopija je korisna ne samo u rana dijagnoza, ali i u procesu postoperativna kontrola za pacijente s rakom pluća.

Potpuno nova metoda za dobivanje intraoperativne slike tkiva je optička koherentna tomografija. Ova metoda je posuđena iz oftalmologije i značajno modificirana. Optička tomografija je slična korištenju ultrazvuka, ali se temelji na korištenju svjetla, pa ima prostornu razlučivost 1-2 reda veličine veću od ultrazvuka.

Crno-bijele 2D slike u stvarnom vremenu predstavljaju žive presjeke tkiva mikroskopske rezolucije, što se donedavno činilo potpuno nerealnim u području kirurških zahvata. Postoji mogućnost intraoperativne optičke biopsije bez uklanjanja tkiva s rezolucijom koja se približava histološkoj (Boppart S. i sur., 2000.).

Optička biopsija limfnog čvora tijekom operacije omogućuje, na primjer, bez njegovog uklanjanja suditi o prisutnosti metastaza raka. Vrlo je važno moći točnije odrediti granice rasta tumora tijekom operacije. U tijeku je rad na stvaranju kontrastnih sredstava, minijaturnih vrhova i kompaktnih uređaja za optičku koherentnu tomografiju.

Radionuklidne metode pridonose identifikaciji skrivenih žarišta infekcije. Stoga se antitijela obilježena radionuklidom Tc-99m daju intravenozno. Vežu se na antigen CD-15, koji je izražen neutrofilima. Nakon 2-90 minuta skeniranjem se otkriva lokalizacija obilježenih antitijela, a time i žarište infekcije.

Transplantacija pluća.

Prve alotransplantacije jednog pluća u kliničkoj praksi uspješno je izveo J. Cooper u Torontu (Kanada) 1983. godine. Od tada odvojena simultana alotransplantacija oba pluća, alotransplantacija oba pluća u jednom bloku, alotransplantacija srca s plućima i razvijena je ponovljena alotransplantacija pluća.

Glavne bolesti kod kojih se radi transplantacija pluća su difuzni emfizem, fibrozirajući alveolitis i primarna plućna hipertenzija. Godinu dana nakon transplantacije, preživljenje bolesnika je 65-78%, postotak 5-godišnjeg preživljenja je 43 (McKellar S., 2001.).

U siječnju 1993. V. Starnes i R. Cohen postavili su temelje za transplantaciju pluća živog davatelja na klinici Sveučilišta Južne Kalifornije. Roditeljski plućni režnjevi presađeni su na mjesto oba pluća kod 22-godišnje žene s cističnom fibrozom. Nakon toga, transplantacija plućnih režnjeva od živih srodnih donora stekla je određenu popularnost, uglavnom u SAD-u.

U Rusiji 1993. Yu.N. Levashev je zajedno s nama izveo jednu takvu operaciju na 11-godišnjem dječaku s histiocitozom X - preminuo je 43 dana kasnije od odbacivanja transplantiranog režnja i infekcije adenovirusom.

Znamo za samo 4 alotransplantacije pluća u Rusiji, od kojih su 2 detaljno opisane u literaturi.Maksimalni životni vijek nakon ovih operacija bio je 35 dana. Godine 1990. Yu.N. Levashev u St. Petersburgu po prvi je put uspješno izvršio alotransplantaciju dušnika kod bolesnika s fibrozirajućim medijastinitisom i teškom produženom stenozom dušnika.

Značaj razvoja transplantacije pluća nije samo u proširenju mogućnosti liječenja bolesnika s respiratornim zatajenjem, već i u poticanju razvoja novih aspekata torakalne kirurgije.

Poteškoće u dobivanju donorskih organa natjerat će nekoga da traži mogućnosti za korištenje životinjskih organa. Eksperimentalni rad na ksenotransplantaciji pluća provodi se u nizu zemalja.

Minimalno invazivna kirurgija.

Od velike su važnosti dimenzije i invazivnost kirurškog pristupa u torakalnoj kirurgiji. U mnogim slučajevima pristup, a ne intratorakalna intervencija, određuje ukupnu podnošljivost operacije, brzinu oporavka i razdoblje oporavka.

Temeljni zahtjev za veličinom internetskog pristupa klasično je formulirao Th. Kocher krajem prošlog stoljeća: pristup treba biti što veći i što manji.

Sa suvremenog stajališta ponovno procjenjujemo one težnje i pristupe koji su se već dogodili prije više od 50 godina i postavili temelje minimalno invazivnoj torakalnoj kirurgiji. Dakle, L.K. Bogush je 1950. razvio metodu i tehniku ​​ekstrapleuralne pneumolize kod plućne tuberkuloze kroz mali rez u pazuhu.

Izveo je odvajanje pluća osvjetljavajući šupljinu torakoskopskom lampom. Po svemu sudeći, ovo je bila prva ili jedna od prvih minimalno invazivnih torakalnih intervencija, koja se raširila u institutima, bolnicama, ambulantama i antituberkuloznim lječilištima u zemlji.

Krajem 1950-ih i početkom 1960-ih počeli smo koristiti i aksilarni pristup tijekom operacija na plućima, a potom i lateralnu torakotomiju s bolesnikom na zdravoj strani. Značajka lateralne torakotomije postala je vrlo ekonomična disekcija mišića: na malom području secira se samo prednji serratus mišić, povlači se latissimus dorsi mišić, a zatim se mišići međurebarnog prostora široko odvajaju.

Dobro polje kirurškog djelovanja postiže se razrjeđivanjem rubova rane s dva međusobno okomita dilatatora. Postupno je ova metoda torakotomije postala prilično raširena, osobito nakon što je objavljena u Francuskoj medicinsko-kirurškoj enciklopediji 1980. godine.

Torakoskopska kirurgija, koju je utemeljio N. Jacobeus 1910.-1913., oduvijek se odlikovala najmanjim pristupom za plućnu kirurgiju. Glavna operacija bila je uništavanje pleuralnih priraslica u bolesnika s plućnom tuberkulozom s umjetnim pneumotoraksom. Mnoge druge operacije također su izvedene torakoskopski, uključujući, na primjer, torakalnu simpatektomiju.

U Moskvi je prvu torakoskopsku operaciju izveo 1929. K.D. Esipova na Regionalnom institutu za tuberkulozu (sada je to Istraživački institut za ftiziopulmologiju Moskovske medicinske akademije po imenu I.M. Sechenov). Poznata monografija A.N. Rozanov "Torakoskopija i torakaustika u plućnoj tuberkulozi" (1949).

Prije Drugog svjetskog rata i nakon njega, torakoskopska kirurgija je postala vrlo raširena, a u SSSR-u se izvodilo i do 50 000 takvih operacija godišnje. N.G. Postojano i posebno L.K. Bogush je donio mnogo toga novog u metodologiju i tehniku ​​nekadašnje torakaustike i pokazao čuda kirurške vještine. U 1960-ima, kada je upotreba umjetnog pneumotoraksa postala rijetka, torakoskopska kirurgija gotovo je izgubila svoju ulogu.

Ponovno rođenje torakoskopske kirurgije počelo je 80-ih godina. Povezan je s napretkom video tehnologije i mogućnošću prijenosa slike u boji. Visoka kvaliteta na velikim monitorima. U početku, video-potpomognuta torakoskopija koristila je instrumente i spajalice korištene za laparoskopsku kirurgiju. Tada su stvoreni posebni torakalni setovi i spajalice.

U literaturi se široko koriste termini video-potpomognuta torakoskopska i minimalno invazivna kirurgija. No, pod endoskopskom kirurgijom ispravnije je razumjeti operacije koje se izvode endoskopom kroz prirodne anatomske otvore – u torakalnoj kirurgiji to su usta i nos.

Operacije kroz punkcije stijenke prsnog koša su endokirurške operacije. Minimalno invazivna kirurgija je širi pojam. Kombinira endokirurške operacije - s jedne strane, i otvorene operacije kroz male kirurške pristupe - s druge strane. Zapravo, govorimo o našim uobičajenim kirurškim zahvatima iz malih, ekonomičnih kirurških pristupa. Stoga radije govorimo o minimalno invazivnim pristupima u torakalnoj kirurgiji.

Prvu videotorakoskopiju s endokirurškom operacijom - cervikotorakalnom simpatektomijom - očito je napravio R. Wittmoser u Dusseldorfu 1968. godine. Njegova televizijska kamera bila je vrlo glomazna i bila je povezana uređajem tipa harmonika s primitivnim teleskopom. No, moderna videotorakoskopija i torakalna endokirurgija pojavile su se kasnije, početkom devedesetih.

Zajednički intenzivan rad brojnih medicinskih timova i niza industrijskih tvrtki koje proizvode potrebnu opremu doveo je do brzog širenja endokirurških intervencija. Možda se niti jedna grana torakalne kirurgije nije tako brzo razvila. U Europi, Americi, Japanu uz pomoć videotorakoskopije počeli su raditi razne intratorakalne operacije, uključujući lobektomiju i pneumonektomiju, resekciju jednjaka, uklanjanje tumora medijastinuma, resekciju intervertebralni disk, korekcija kifoskolioze.

U Moskvi je ovom pitanju posvećena pažnja u našem glavnom govoru na plenumu Znanstvenog vijeća za kirurgiju pri Prezidiju Ruske akademije medicinskih znanosti (prosinac 1993.). Zatim se o različitim aspektima torakalne endokirurgije raspravljalo na sastanku predsjedništva Ruske akademije medicinskih znanosti, na Sveruskom simpoziju "Nove tehnologije u medicini" i mnogim drugim kasnijim medicinskim forumima.

Detaljno su razmotrene anesteziološke potpore torakalnim endokirurškim operacijama i njihova tehnička opremljenost, indikacije i kontraindikacije za različite operacije, uspoređene su s konvencionalnim otvorenim torakalnim operacijama.

Prve intratorakalne operacije pod video-potpomognutom torakoskopijom u Rusiji izveli su specijalisti endoskopske kirurgije A.A. Ovčinnikov, Yu.I. Gallinger - to su bile biopsije pluća.

Tehničku opremu za video-potpomognutu torakoskopiju i endokirurške operacije proizvode, dovršavaju i naširoko reklamiraju mnoge tvrtke. Među potrošnim materijalom, klamerice su najskuplje. Visoka cijena jednokratnih uređaja potaknula je brojne tvrtke, uglavnom europske, da razviju modele za višekratnu upotrebu.

Važno je napomenuti napredak u dobivanju trodimenzionalne slike. Odavno je poznato da se slika koju percipira jedno oko malo razlikuje od slike koju percipira drugo. Percepcija volumena i dubine temelji se na razlici slika u oba oka, t.j. dobivanje trodimenzionalne slike.

Da biste to učinili, endoskop je opremljen posebnom kamerom u kojoj se nalaze dva optička sustava. Omogućuju zaseban prijenos na poseban monitor dviju malo različitih slika - uvjetno lijeve i desne. Odvojena percepcija slike s monitora od strane lijevog i desnog oka kirurga provodi se kroz stereoskopske naočale. U ovom slučaju, sliku koju prenosi lijevi optički sustav kirurg percipira lijevim okom, i obrnuto (3-dimenzionalni sustav - 3D).

Rezultirajuća 3D slika olakšava orijentaciju kaviteta i instrumentaciju koja se približava onima poznatim u otvorenoj kirurgiji. Posebno treba spomenuti izradu posebnog video medijastinoskopa, koji omogućuje medijastinoskopiju također na uobičajeni način uz izravnu vizualnu kontrolu. Video mediastinoskopija je nezamjenjiva za podučavanje i konzultacije tijekom istraživanja.

Pri planiranju endokirurških operacija od najveće su važnosti podaci računalne tomografije prsnog koša. Anestezija može biti različita: opća, lokalna, regionalna (interkostalna, epiduralna, blokada zvjezdanog ganglija). Opća anestezija je najčešća, obično uz odvojenu bronhijalnu intubaciju i bronhoskopsku kontrolu položaja cijevi nakon okretanja bolesnika na bok. Primjena bronhoblokatora je teža i nesigurnija.

Kontrola monitora neophodna je za ventilaciju, oksigenaciju krvi i hemodinamiku.

Prednosti endokirurških operacija u odnosu na otvorene su sljedeće:

Pozitivan stav pacijenta;
. manje boli nakon operacije;
. brzi oporavak funkcije ruke na operiranoj strani;
. više kratkoročno hospitalizacije;
. rani oporavak.

Glavni nedostaci endokirurgije su nemogućnost palpacije tijekom intervencije, ograničeno instrumentalno djelovanje, teškoća zaustavljanja krvarenja, visoka cijena opreme i potrošnog materijala; također je potrebno uzeti u obzir potrebu odvojene intubacije bronha i blokade bronha kako bi se osigurao kolaps pluća na operiranoj strani.

Najvažnije pitanje su indikacije za endokirurške operacije. U mnogim bolnicama u Europi, Americi, Japanu one su, s našeg stajališta, pretjerano proširene. Pritom treba obratiti pozornost na psihološki pritisak koji faktor privlačenja pacijenata često vrši na kirurge, razmatranja prestiža, kao i financijsku politiku industrijskih poduzeća. U ovoj fazi glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije mogu se formulirati na sljedeći način (Tablica 1).

Gornja tablica zahtijeva neke komentare. Dakle, kod diseminiranih plućnih bolesti u bolesnika s teškim respiratornim zatajenjem, endokirurška biopsija je opasnija od konvencionalne otvorene biopsije zbog potrebe odvojene bronhijalne intubacije, bronhijalne blokade i kolapsa pluća na operiranoj strani.

U takvim slučajevima uvijek preferiramo otvorenu biopsiju.
U bolesnika sa spontanim pneumotoraksom, kirurški zahvat je indiciran, u pravilu, u rekurentnim slučajevima. No, primjerice, pilote, plivače (ronioce) treba operirati tijekom prve epizode.

stol 1. Glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije

U stadiju I primarnog perifernog karcinoma pluća često je moguća i prilično dobro izvedena endokirurška klinasta resekcija pluća ili lobektomija s uklanjanjem limfnih čvorova. Istodobno, mnogi kirurzi primjećuju da nema značajne razlike između takvih endokirurških operacija i otvorenih operacija iz malog pristupa.

Grupa japanskih kirurga objavila je rezultate usporedbe postoperativnog tijeka kod takvih pacijenata i zaključila da je bol manje izražen tijekom prvog tjedna nakon endokirurških operacija. Nakon 2 tjedna sve postaje isto, uključujući stanje vanjskog disanja, snagu dišnih mišića, rezultate testa s hodanjem.

Stoga nema razloga braniti prednosti endokirurških operacija kod takvih bolesnika. Važno je napomenuti da je jedan od autora ovog članka svjetski poznati onkolog i veliki specijalist endokirurgije Tsuguo Naruke.

Posljednjih godina bilo je izvješća o uklanjanju plućnih metastaza endokirurškim tehnikama. No, prema uklanjanju metastaza iz pluća pod kontrolom videotorakoskopije imamo negativan stav. Glavni razlog je nemogućnost palpacije pluća. Uostalom, uvijek je važno ukloniti sve metastatske čvorove iz pluća, koji se otkrivaju ne samo kompjutoriziranom tomografijom, već i tako nezamjenjivom metodom kao što je temeljita palpacija.

Istodobno, male metastaze koje se ne otkrivaju kompjutoriziranom tomografijom nalaze se u 16,9% bolesnika (Loehe F. i sur., 2001.). Opipavanje pluća jednim prstom kroz uski otvor u zid prsnog koša(Landreneau R. et al., 2000.) ne može se smatrati prihvatljivim. Također treba uzeti u obzir nemogućnost ponovljenih endokirurških operacija zbog pleuralnih adhezija i česte poteškoće medijastinalne limfadenektomije.

Kod zatvorene i prodorne traume prsnog koša videotorakoskopija može biti od velike dijagnostičke vrijednosti. Po potrebi se nakon dijagnostičke faze može odlučiti za endokirurški zahvat, tijekom kojeg se zaustavlja krvarenje, odstranjuje tekuća i zgrušana krv te odstranjuju strana tijela. Otvorena torakotomija je poželjna za nestabilnu hemodinamiku ili velika krvarenja.

U našoj kliničkoj praksi glavne indikacije za torakalnu endokirurgiju su biopsija pluća i pleure, sanacija šupljine empijema, eliminacija spontani pneumotoraks i njegovi razlozi. Prirodno je da svi endokirurške operacije treba izvoditi iskusan torakalni kirurg u uvjetima koji omogućuju, ako je potrebno, prijelaz na otvorenu torakotomiju.

Glavne kontraindikacije za endokirurške operacije su obliteracija ili prisutnost opsežnih priraslica u pleuralnoj šupljini, opasnost od isključenja jednog pluća iz ventilacije, navodna mogućnost radikalne operacije za maligni tumor. To je prirodno, jer bolesnik ne bi trebao primati "suboptimalno" liječenje.

Minimalno invazivni kirurški pristup može se sastojati od kombinacije video-potpomognute torakoskopske intervencije s malim dodatnim interkostalnim rezom kroz koji se umeću endokirurški ili konvencionalni kirurški instrumenti i uređaji za spajanje, a uklonjeni lijek se uklanja.

Brojni autori takav dodatni rez nazivaju "pomoćnom" ili "pomoćnom" torakotomijom. Međutim, treba napomenuti da često dodatni rez tijekom operacije igra glavnu, a ne sporednu ulogu. Općenito, kombinacija video-potpomognute torakoskopske tehnike s konvencionalnom kirurškom tehnikom često je vrlo zgodna i korisna.

Endokirurgija daje solidne lekcije iz otvorene torakalne kirurgije i potiče njezin razvoj iz različitih kutova. Tako, važne točke počeo usavršavati tehniku ​​torakotomije uz minimalnu disekciju mišića, veliku pozornost na otklanjanje boli nakon operacije, brzu obnovu funkcije šake na operiranoj strani, kraći boravak u bolnici i rani oporavak.

Zapravo, ovo je cijeli program za poboljšanje svakodnevne torakalne kirurgije.

Kao rezultat rada na takvom programu, negativni aspekti otvorenih operacija u odnosu na endokirurške uvelike su nivelirani. Pozornost se posvećuje posebnom podučavanju pacijenata prije operacije, obuci osoblja. Za uklanjanje postoperativne boli koristi se morfij, epiduralna analgezija, nesteroidni protuupalni lijekovi i elektroanalgezija.

Najopravdanija je kombinirana uporaba morfija i nesteroidnih protuupalnih lijekova (ibuprofen, ketorolak), ponekad i epiduralna anestezija.

Resekcija pluća kao tretman difuznog emfizema.

Tijekom proteklog desetljeća u svijetu je postalo široko rasprostranjeno kirurško liječenje difuznog emfizema "operacijom smanjenja volumena pluća" - ovo je doslovni prijevod engleskog izraza Lung Volume Reduction Surgery sa skraćenicom LVRS.

Zapravo, ovaj pojam predstavlja cilj operacije – smanjenje volumena pluća, a ne kiruršku metodu – resekciju pluća, t.j. njegovo djelomično izrezivanje. S tim u vezi, smatramo ispravnim, prikladnim i uobičajenim koristiti izraz "resekcija pluća", a ne "smanjenje volumena pluća".

U kliničkoj praksi konzervativno liječenje bolesnika s difuznim plućnim emfizemom rehabilitacijskim mjerama može smanjiti otežano disanje i u određenoj mjeri vratiti funkcionalno stanje. Istodobno, palijativna kirurgija - resekcija pluća - često poboljšava rezultate konzervativnog liječenja i rehabilitacije ovih bolesnika.

Od 1995. do 2001. godine u Sjedinjenim Državama, Zapadnoj Europi i Japanu prikupljeno je značajno pozitivno iskustvo u primjeni resekcije pluća za liječenje difuznog emfizema. Zašto resekcija pluća zbog emfizema nije popularna u Rusiji s visokom razinom plućne kirurgije? Doista, u metodološkom i tehničkom smislu, sve mogućnosti rubnih ili klinastih resekcija mehaničkim šavom ne predstavljaju poteškoće i široko se provode posvuda kod tuberkuloze, tumora i drugih bolesti, uključujući i bolesnike s popratnim difuznim emfizemom.

Ključni problem je organizacijski. Za uspješno liječenje bolesnika s emfizemom i provedbu složenih programa terapije, rehabilitacije i praćenja bolesnika potreban je integrirani pristup i najbliža interakcija tima stručnjaka. To su liječnici opće prakse, pulmolozi, fizioterapeuti, nutricionisti, respiratorni terapeuti, anesteziolozi, reanimatori i na kraju kirurzi.

Zaključak o učinkovitosti resekcije pluća u složen tretman emfizem će se obaviti u sljedeće 2-3 godine nakon završetka velike kooperativne studije koja je trenutno u tijeku u Sjedinjenim Državama.

Pružanje i izvođenje torakalnih operacija.

U svim operacijama najvažniju ulogu ima načelo maksimalno mogućeg smanjenja gubitka krvi i suzdržavanja od transfuzije. darovana krv. Da biste to učinili, prije operacije koristite eritropoetin i autologno uzorkovanje krvi, a zatim normovolemička hemodilucija, precizna kirurška hemostaza, intraoperativna i postoperativna autotransfuzija.

U smislu stvaranja novih kirurških instrumenata, pozornost se posvećuje njihovoj artikulaciji pod mehanizmom šake. Za rad u prsnoj šupljini kroz male pristupe prikladne su pincete u obliku bajuneta. Bipolarne elektroškare su vrlo korisne u operacijama na plućima, omogućujući kombiniranje rez s hemostazom bipolarnom elektrokoagulacijom. Za odrezivanje žila u dubini rane mogu se koristiti dovoljno dugi držači za štipaljke.

Krajem 1960-ih - početkom 1970-ih, kod nas se razvila, a potom i raširila torakalna kirurgija. razne metode primjene ultrazvuka niske frekvencije. U kliničkim uvjetima testirani su ultrazvučni skalpel, pila, disektori - nisu se opravdali.

Istodobno, tretman šupljine kroz sloj tekućine niskofrekventnim ultrazvukom pokazao se vrlo učinkovitim za prevenciju i liječenje empijema pleure. U budućnosti je ova metoda također uspješno korištena za sprječavanje zasijavanja pleuralne šupljine tijekom operacija za ehinokokozu i za sprječavanje implantacije tumorskih stanica tijekom operacija raka pluća.

Generatori ultrazvuka bili su uređaji serije URSK (7N-18) s frekvencijom titranja od 24,5-27,7 kHz, a zatim i njihove različite modifikacije (uređaj Alveola - 44 kHz). Trenutno se u Rusiji niskofrekventni ultrazvuk rjeđe koristi, dok strane zemlje pokazuju interes za njega i stvaraju novu opremu.

Tako smo tijekom onkoloških operacija za uklanjanje medijastinalnog tkiva koristili ultrazvučni destruktor-irigator-aspirator (CUSA) frekvencije oscilacije od 23 kHz i amplitude 355 μm. Vlakno se uništava i suspenzija stanica se aspirira.

Naširoko se reklamira novi ultrazvučni "harmonični" skalpel za inciziju i koagulaciju s frekvencijom osciliranja od 55 kHz. Minimalno ozljeđuje tkiva i omogućuje, uz manje opasnosti i dobru hemostazu, odvajanje različitih anatomskih struktura u željenom sloju. U tom slučaju temperatura u zoni skalpela ne prelazi 80°C.

Vrlo je impresivno izvješće o uspješnoj ultrazvučnoj koagulaciji torakalnog kanala koji je prešao tijekom resekcije aneurizme aorte i perzistentnog hilotoraksa (Takeo S. i sur., 2002.).

Tijekom operacija na plućima, dušniku i bronhima sve su popularnije precizne tehnike uklanjanja patoloških formacija, mikrokirurške tehnike, bipolarna elektrokoagulacija, primjena adhezivnih, hemostatskih i upijajućih premaza, laserska tehnologija, koagulacija argon plazmom.

Precizna tehnika uklanjanja raznih patoloških formacija iz pluća dobila je svjetsko priznanje (Dressier C, 1995.). Operacija se izvodi na ventiliranim plućima. Njegovi glavni elementi su podjela plućnog tkiva na male dijelove mono- ili bipolarnom koagulacijom konvencionalnim ili bipolarnim škarama, primjena ligatura na relativno velike vaskularne i bronhijalne grane te šivanje plućne rane.

Za pouzdanu aerostazu pri nanošenju mehaničkog šava na pluća s bilo kojim spajalicama, novi se smatraju korisnim. biološki ili sintetički ulošci (Peri Strips- iz goveđeg perikarda, Zaštita šavova- od politetrafluoroetilena). Istina, u posebnoj usporednoj randomiziranoj studiji kirurzi iz Atlante i Pittsburgha (SAD) nisu otkrili statistički značajnu razliku u kvaliteti aerostaze kod pacijenata sa i bez upotrebe markiranih konzerviranih goveđih perikardijalnih jastučića.

Donedavno su farmakološka sredstva za aerostazu s oštećenih područja pluća bila neučinkovita. Fibrinska ljepila su postala znatno bolja ( Tisseel, Tissucol), ali se također često "ispiru" ne samo krvlju, već i zrakom. Za učinkovitu upotrebu fibrinskog ljepila potreban je premaz, koji, osim hemostatskih svojstava, ima sposobnost ljepljenja i može se prilično čvrsto fiksirati na površini pluća.

Takvo je sredstvo najnovije generacije postalo TachoComb- upijajuća obloga za ranu lokalna primjena. TachoComb je kolagen ploča presvučena s jedne strane fibrinogenom, trombinom i aprotininom. Ljepljiva površina je označena žutom bojom zbog dodanog riboflavina. U dodiru s površinom rane oslobađaju se faktori zgrušavanja, a trombin pretvara fibrinogen u fibrin.

Aprotinin sprječava preranu fibrinolizu plazminom. Ploča se drži zajedno s površinom rane 3-5 minuta. Nakon toga se povlači i unutar 3-6 tjedana je zamijenjen vezivnim tkivom.

Ono što je novo je stvaranje polimernog sintetičkog upijajućeg ljepila FocalSeal. Visokoenergetski neodimijski YAG laser ima široku primjenu u endoskopskoj kirurgiji za fotokoagulaciju tumora u respiratornom traktu i, rjeđe, za proširenje cicatrično stenotičnog segmenta dušnika ili bronha.

Međutim, u posljednje vrijeme prednost u takvim situacijama daje se beskontaktnoj koagulaciji argon plazme, koja nije popraćena pougljenjem tkiva, emisijom dima i osigurava bolju hemostazu. Druga primjena lasera je poznata fotodinamička terapija tumora dušnika, glavnih bronha i jednjaka (obično palijativna) nakon uvođenja fotofrin-polihem-toporfirina.

Unapređenje laserske tehnologije u endokirurgiji i otvorenoj torakalnoj kirurgiji ide u dva smjera. Prvi je stvaranje višenamjenskih kombiniranih lasera. Oni povećavaju učinkovitost i brzinu disekcije pluća odvojeno i integralno koristeći prednosti CO2 i YAG lasera.

Prema O.K. Skobelkinu i drugim stručnjacima za lasersku kirurgiju, kombinirana laserska zraka može se formirati s parametrima koji osiguravaju beskrvno seciranje i minimalnu ozljedu tkiva. Da biste to učinili, energija neodimijskog YAG lasera trebala bi biti dvostruko veća od energije lasera s ugljičnim dioksidom.

Potpuna hemostaza i mala trauma tkiva doprinose procesima regeneracije. Drugi smjer je unaprjeđenje kontaktne metode kirurgije, u kojoj se čuva taktilni osjet, koji je uvijek važan za kirurga. Zračenje u kontaktnoj metodi prenosi se kroz optičko vlakno, čiji je kraj smješten u konični vrh od kvarca ili safira.

Bitno je stvoriti savršenije vrhove koji su jeftini i ne zahtijevaju hlađenje. Svjetlovod i nasadnik čine visoko učinkovit kirurški instrument — kontaktni laserski skalpel.

Posljednjih godina stvoren je poseban neodimijski laser MY 40 1.3 valne duljine 1316 nm za uklanjanje metastaza iz pluća. Omogućuje mnogo brže, uz bolju aerostazu i hemostazu, odvajanje plućnog tkiva(Rolle A., Eulerich E., 1999.). Kod nas je V.D. Fedorov i A.A. Vishnevsky.

Za prevenciju restenoze dušnika i glavnih bronha u slučajevima cicatricijalnog suženja, omekšavanja (malacije) njihovih stijenki ili kompresije izvana, primjena intraluminalni stentovi. Kstentam nameću stroge zahtjeve: jednostavnost ugradnje i uklanjanja, dovoljna krutost, nedostatak upalni odgovor iz okolnih tkiva i sklonost pomicanju. Posebne poteškoće nastaju kod stenoze u bifurkaciji dušnika.

Od raznih stentova preferiraju se silikonski modeli. Nedavno su uočeni njihovi značajni nedostaci zbog relativno malog lumena, fiksacije sputuma i čestog pomaka. Najboljim za cicatricijalnu stenozu i tumore, mnogi stručnjaci smatraju proširenje metalnih mrežastih stentova - neobloženih ili s posebnim premazom ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Manje su dimenzije, više razmaknu stijenke, rjeđe se pomiču i manje odgađaju odvajanje sputuma.

Ipak, treba imati na umu velike poteškoće povezane s problemom uklanjanja ovakvih stentova.

Interventna radiologija vrlo često omogućuje izbjegavanje velikih otvorenih operacija u slučajevima kongenitalnih intrapulmonalnih arteriovenskih aneurizmi. Za vaskularnu okluziju najuspješnije se koriste odvojivi lateks ili silikonski baloni sa silikonskim gelom ili spiralom od nehrđajućeg čelika ili platine.

Inteligentna operacijska dvorana.

Operacijska sala budućnosti je automatizirano radno mjesto kirurga. Pretpostavlja se da će ultrazvuk, ali uglavnom magnetska rezonancija, biti od neke važnosti za kontrolu njegovog djelovanja. U tom smislu potrebno je riješiti mnoge složene fizičke i tehničke probleme.

Dakle, u ultrazvučnim tehnologijama potrebno je osigurati trodimenzionalnu sliku. Trebao bi raditi u stvarnom vremenu i biti rekonstruiran pomoću računalne obrade u sličnost s trodimenzionalnom kompjutoriziranom tomografskom slikom koja je bliska i razumljiva kirurzima. Inače, značajan napredak u ultrazvučnoj dijagnostici mogao bi u bliskoj budućnosti postati srednja faza u intenzivnom radu američkih tvrtki na stvaranju takvih sustava.

Pri radu sa sustavima magnetske rezonancije važno je pouzdano zaštititi pacijenta i osoblje od induciranog u magnetskom polju električna struja, stvoriti uvjete za rad cjelokupne kirurške i anestetičke opreme, spriječiti artefakte na slici. Usporedno sa složenim i skupim poslovima na ovim prostorima, već je započela proizvodnja kirurških instrumenata i druge opreme od keramike ili nehrđajućeg čelika s visokim udjelom nikla, kojima je prikladno i sigurno rukovati u jakom magnetskom polju.

„Operacijske sale za magnetsku rezonanciju“ trebale bi omogućiti vrlo preciznu aspiracijsku biopsiju, olakšati izvođenje niza operacija i stvoriti uvjete za takve metode liječenja tumora kao što su intersticijska laserska terapija, radiofrekvencija, ultrazvuk, toplinska, hladna i kemijska destrukcija. Očito će korištenje magnetske rezonancije postati ozbiljan novi smjer u interventnoj radiologiji.

Intuitivna kirurgija, roboti, teleoperacijski sustavi.

Najnoviji trendovi u endokirurgiji uključuju takozvanu intuitivnu kirurgiju koja se temelji na korištenju robota i teleoperacijskih sustava. Oprema za intuitivnu kirurgiju sastoji se od konzole za vizualnu kontrolu operacija kirurga, računalne i mehaničke opreme za upravljanje instrumentima pomoću robota.

Radnje kirurga tijekom 3D video nadzora i optičkog zumiranja prenose se na robota putem konzole. Rezultat je visoka preciznost, čvrstoća i spretnost.

Prva generacija robota bili su takozvani roboti pomoćnici - fiksirali su endoskop i kameru prema usmenom nalogu kirurga.

Druga generacija robota već je ruka s elektroničkom kontrolom i kontrolom kirurga, mogućnošću podizanja do 1,5 kg uz držanje endoskopa, s reakcijom na glas kirurga i izvršavanjem ključnih naredbi. Najnovija generacija robota su vrlo složeni uređaji koji imaju vlastita imena (npr. Mopa roboti, Da Vinci, Aesop, Hermes uređaj za glasovno upravljanje).

Kod korištenja mikrorobota (“muha”), njihovo kretanje se snima na video vrpci ili laserski disk. Patologiju fiksira i evaluira prema posebnom programu umjetna inteligencija. Važno je da pacijent ne osjeća nelagodu.

Posebno treba istaknuti bezuvjetnu važnost robota za intraoperativno djelovanje radioterapija. Izrađeni teleoperacijski sustavi s računalnom pomoći i robotski telemanipulatori za endokirurgiju trebali bi omogućiti daljinsko izvođenje različitih operacija kroz minimalan operativni pristup.

Zahtjevi za teleoperativne sustave su sljedeći:

Vidljivost kirurškog polja u trodimenzionalnoj slici;
. prisutnost slušne, taktilne, proprioceptivne osjetljivosti;
. daljinsko upravljanje alatima uz pomoć robota;
. točnost pripreme, odvajanje tkiva, šivanje.

Operativni torakalni kirurg okružen je računalnim svijetom i osjeća se u prsnoj šupljini. Kirurška intervencija se izvodi s preciznošću teleoperativnim sustavom i robotima (mikroroboti). Rad se može kontrolirati s velike udaljenosti.

Donedavno su se mogućnosti teleoperativnih sustava i robotike, njihove perspektive i izgled buduće kirurgije činile gotovo fantastičnim. No, stvoren je niz sustava, a mnoge operacije su već uspješno izvedene u klinici (kardiokirurgija, urologija, ortopedija). Tako je veći dio puta već prijeđen, a idućih će godina robotika i teleoperacijski sustavi, unatoč vrlo visokoj cijeni, dobiti određenu distribuciju.

Naravno, moguće je, pa čak i potrebno pogledati u daljnu budućnost. Po svemu sudeći, izgled kirurgije i mnogih kirurških zahvata potpuno će se promijeniti te će se pojaviti potreba za opremanjem operacijskih sala za tkivno inženjerstvo, biotehnološke, biokemijske i genetske intervencije.

Uloga integracije.

Kontinuirana integracija s drugim kirurškim podspecijalnostima ključna je za razvoj torakalne kirurgije. To su otorinolaringologija, kardiokirurgija, vaskularna kirurgija, abdominalna kirurgija, ortopedija i traumatologija, neurokirurgija i plastična kirurgija.

Zajedno s otorinolaringolozima razvijamo se operacije oporavka sa laringotrahealnom stenozom, zatvaranjem laringotraheofisa i stome, uklanjanjem stranih tijela iz dušnika, bronha, jednjaka.

Iz kardiokirurgije posuđuje se srednja sternotomija i transverzalni bipleuralni pristup s transekcijom prsne kosti za istovremene operacije na plućima i na medijastinalnim organima.

Iskustvo srčane kirurgije omogućilo je razvoj transperikardijalnog liječenja glavnih plućnih žila tijekom pneumonektomije, pristup dušniku i glavnim bronhima kroz perikardijalnu šupljinu, intraperikardijalnu reamlutaciju batrljaka plućne arterije i gornje plućne vene, desnostranu stražnju transperikardijalnu pristup plućnoj arteriji i tako važan dio kao što je kirurško liječenje tromboembolije plućne arterije.

Zajedno s kardiokirurzima razvijena je tehnika uzimanja transplantata za istovremenu uporabu srca i jednog ili dva pluća. U transplantaciji pluća, gdje je potrebno, koristi se izvantjelesna cirkulacija. Bitan korak u transplantaciji pluća je formiranje atriovenske anastomoze.

Zajednički rad kardiokirurga s onkolozima i torakalnim kirurzima omogućuje uspješno izvođenje jednofaznih operacija raka i bolesti srca, prvenstveno koronarne insuficijencije (Davydov M. i sur., 2001.).

Operacije na glavnim arterijama nužne su za otklanjanje kompresijske stenoze dušnika, bronha i jednjaka u slučajevima malformacija aorte i njezinih grana. Znanje i vještine iz vaskularne kirurgije su stalno potrebne kod mobilizacije silazne aorte za pristup lijevom traheobronhijalnom kutu, kružne ili fenestrirane resekcije i plastične kirurgije plućne arterije, ekscizije arterijske ili arteriovenske aneurizme plućne arterije.

Tijekom određenih produženih operacija raka pluća, postoji potreba za rubnom ili kružnom resekcijom gornje šuplje vene ili descendentne aorte. U takvim slučajevima često je potrebna vaskularna protetika. U bolesnika sa sindromom gornje šuplje vene, premosnica se koristi kao palijativna operacija.

Kod transplantacije pluća ili njegovog režnja uvijek je potrebno primijeniti vaskularne anastomoze, a ponekad i implantaciju vaskularnog mjesta s otvorom bronhijalne arterije u aortu. Konačno, slučajna ozljeda velike žile zahtijeva vaskularni šav.

Mikrokirurška tehnika uspješno je primijenjena u eksperimentu tijekom transplantacije dušnika na vaskularnu pedikulu (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001) i u klinici za plastičnu kirurgiju velikih defekata dušnika (Gudovsky LM i sur., 1997; Peradze T .Ya. et al., 1998.), zatvaranje šupljine empijema pleure s režnjem mišića latissimus dorsi na vaskularnoj pedikuli (Hung chi Chen i sur., 1998.).

Višestruki odnos između torakalnog i abdominalna kirurgija. Prije svega, potrebno je navesti torakoabdominalne rane, operacije bolesti jednjaka i sve operacije malformacija, ozljeda i bolesti dijafragme. Komplikacija ozljeda i niza bolesti su fistule koje spajaju pleuralnu šupljinu ili lumen bronha sa želucem, kolonom, žučnim i pankreasnim kanalima. Postoji hepatopulmonalna ehinokokoza.

U brojnim torakalnim operacijama, laparotomija se radi korištenjem omentuma s pedukulacijom u prsnoj šupljini, na stijenci prsnog koša ili između fragmenata prsne kosti. Kontakt s abdominalnim kirurzima važan je pri izvođenju istovremenih operacija na plućima i trbušnim organima.

Ortopedija-traumatologija u torakalnoj kirurgiji susreće se u liječenju ljevkastih i kobičastih dojki, u nadoknadi defekata i osteosintezi prsne kosti i rebara.

Elementi neurokirurgije nužni su kod uklanjanja medijastinalno-intravertebralnih neurinoma u obliku pješčanog sata, kao i tijekom operacija raka pluća s Pancoastovim sindromom, s torakalnim outlat sindromom.

Plastična kirurgija u obliku složene autoplastike koristi se za ispravljanje cicatricijalnih stenoza dušnika i za zatvaranje velikih defekata u stijenci prsnog koša.

Uska povezanost torakalne kirurgije s drugim odjelima kirurške specijalnosti potvrđuje potrebu za cjelovitim, u širem smislu, multidisciplinarnim pristupom rješavanju praktičnih i znanstvenih pitanja.

Znanstveno istraživanje.

Za dobivanje podataka koji zadovoljavaju zahtjeve medicine utemeljene na dokazima, potrebne su prospektivne, randomizirane i multicentrične studije s multivarijantnom matematičkom analizom.

Glavna područja istraživačkog rada u torakalnoj kirurgiji očito će ostati eksperimentalna istraživanja, razvoj standarda dijagnostike i liječenja, stvaranje medicinske opreme (instrumenata, instrumenata, uređaja) i specijalizirane nacionalne baze podataka, što bi trebalo biti od velike važnosti za unapređenje kvaliteta kirurške njege..

Važno je naglasiti važnost multidisciplinarnog rada, posebice s obzirom na obećavajuća istraživanja u području genske terapije. Konačno, u svim područjima praktičnog i istraživačkog rada potrebno je osloniti se na suvremeno Informacijska tehnologija. Kao što je N. Negroponte (1995) slikovito primijetio, živimo i radimo u eri prijelaza “od atoma do bita”.

Internet.

Popularnost interneta je iznimno visoka. Radiju je trebalo 38 godina da dosegne 50 milijuna slušatelja, televiziji 13 godina. Internet je u samo 5 godina stekao toliki broj korisnika.

U kirurškoj znanosti i praksi internet postaje sve važniji za informiranje, statističku kontrolu kvalitete kirurškog rada, stvaranje baza podataka za multicentrične studije, kao i za edukaciju studenata i liječnika. Od 1997. godine torakalna kirurgija je predstavljena na internetu.

Na www.stsnet.org/journals postoje 4 glavna časopisa o kardiotorakalnoj kirurgiji o Engleski jezik: američki "The Annals of Thoracic Surgery" i "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", europski "European Journal of Cardio-Thoracic Surgery" i azijski "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

umjesto zaključka.

Kao kirurzi, mi smo konzervativci. Teško nam je mijenjati dugoročne vještine i navike temeljene na znanju, iskustvu naših prethodnika i vlastitom. No, čim se uvjerimo u prednosti novih tehnologija, one se brzo prihvaćaju i zauzimaju zasluženo mjesto u kirurškoj praksi.