Zavod za torakalnu kirurgiju. Što je torakalna kirurgija? Granice mogućnosti suvremene torakalne kirurgije i torakalnih kirurga

Torakalni kirurg je specijalist kirurgije koji proučava organe koji se nalaze unutar i oko nekog područja. NA drugačije vrijeme torakalni kirurzi izvode na mliječnim žlijezdama, srcu i drugim organima. Upravo je torakalna kirurgija dala poticaj razvoju tako zasebnih područja kao što su mamologija, kardiokirurgija, vaskularna kirurgija i tako dalje.

Bolesti iz nadležnosti torakalnog kirurga

Torakalni kirurg se savjetuje za pomoć kod:

Bolesti medijastinuma - medijastinitis, medijastinum i tumori medijastinuma;
- gnojne bolesti i neoplazme pluća;
- bolesti timusa;
- bolesti jednjaka - ulkus, disfagija, ezofagitis, refluksni ezofagitis, gastroezofagealni, ahalazija, spastični poremećaji, sklerodermija;
- vaskularne i srčane bolesti.

Rad torakalnog kirurga usporediv je s radom pulmologa ili ftizijatra. U osoblju tuberkuloznog dispanzera uvijek postoji specijalist torakalne medicine, ali je opseg njegova istraživanja mnogo širi nego što se na prvi pogled čini. Iskusni torakalni kirurg može se nositi s prodornom ranom prsnog koša, kao i pomoći s traumom organa smještenih u hipohondriju. Do danas, tehničke mogućnosti i suvremene metode liječenja omogućuju rješavanje kongenitalnih i stečenih razvojnih anomalija, problema s bronhiektazijama, spontanog pneumotoraksa, krvarenja, intersticijske i diseminirane patologije pluća i drugih bolesti.

Dijagnoza torakalnog kirurga

Torakalni kirurg postavlja dijagnozu na temelju:

torakoskopija;
- artroskopija;
- torakoskopske žarišne bolesti pluća, čija je lokalizacija unaprijed određena preoperacijskim kontrastiranjem;
- ;
- video-potpomognuta torakoskopska pleurodeza u liječenju malignog eksudativnog pleuritisa;
- histeroskopija;
- intraoperativno ultrazvuk tijekom torakoskopskih sesija koje se izvode za žarišne bolesti pluća;
- biopsije;
- videotorakoskopija kod novootkrivenih bolesti medijastinalnih organa;
- videotorakoskopska timektomija.

Bolesnik sa žgaravicom, podrigivanjem, disfagijom, osjećajem kome iza prsne kosti, odinofagijom, bolovima u epigastriju i jednjaku, štucanjem i povraćanjem treba se obratiti torakalnom kirurgu.

Torakalni kirurg je specijalist medicine koji se bavi prevencijom, dijagnostikom i kirurškim liječenjem bolesti organa prsnog koša. Ovaj liječnik se naručuje za pregled kod ozljeda prsnog koša, upalnih procesa rebara, dijafragme, jednjaka, Štitnjača i pluća.

Ovaj stručnjak radi privatno i javno medicinske ustanove, ambulante, kirurški odjeli bolnica i poliklinika, rehabilitacijskih centara i istraživački instituti.

Podrijetlo profesije

Torakalna kirurgija proizašla je iz opće kirurgije. U početku je to bilo područje koje se bavilo liječenjem jednjaka, pluća, mliječnih žlijezda i srca. U dvadesetom stoljeću ovaj je smjer postao samostalna disciplina iz koje su se odvojile medicinske grane poput kardiološke i vaskularne kirurgije te pulmologije. Danas su ta područja u bliskoj interakciji.

Zahvaljujući navedenoj specijalnosti pojavile su se brojne mogućnosti za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, srca i pluća. Osim toga, dijagnostika se značajno proširila i pojavile su se nove metode histološkog pregleda. Što se tiče operacija, one su prestale biti višesatne i vrlo složene.

Opseg nadležnosti

Torakalni kirurg je liječnik koji liječi razne bolesti organa prsnog koša (ozljede, tumori i upalni procesi dijafragma, štitna žlijezda, rebra, pluća i jednjak).

Najčešće bolesti kod kojih se pacijenti obraćaju torakalnom kirurgu su:

• pleuritis.
• Emfizem pluća.
• Ateroskleroza.
• Tumori medijastinuma.
• Dobroćudni i maligni tumori jednjaka, dušnika, pluća i dijafragme.
• Ozljede pluća i prsnog koša.

Značajke profesije

Dječja torakalna kirurgija smatra se jednim od najtežih medicinskih područja, a specijalizirana je za kirurško liječenje bolesti prsnog koša u dojenčadi, djece i adolescenata do šesnaest godina. U vrijeme kirurških zahvata koriste se posebni instrumenti (npr. endoskop za prsnu šupljinu s optičkim sustavom s osvjetljenjem, koji omogućuje izradu malih rezova). Dječji torakalni kirurg, u pravilu, provodi dijagnostiku na posebnom monitoru. Ovaj liječnik može ukloniti upale i tumore kroz male rezove (tri do pet centimetara).

Suvremene tehnologije omogućuju gore navedenom kirurgu da operira prsne organe najnježnijom metodom. Početkom dvadeset i prvog stoljeća metode endoskopske kirurške intervencije počele su se aktivno uvoditi u praksu. Ove metode kirurškog liječenja imaju nisku traumu. Mogu se koristiti i za djecu i za starije osobe.

Glavne metode torakalne dijagnostike su:

• Bronhografija.
• Bronhoskopija.
• Torakoskopija.
• Radiografija.
• Ultrazvučni postupak.
• Ehokardiografija.
• Spirografija.
• Izotopska istraživanja.
• MRI i kompjutorizirana tomografija.

Profesionalne kvalitete i vještine

Torakalni kirurg mora dobro poznavati visoku razinu znanja iz područja fundamentalne medicine, kao i torakalnu kirurgiju. Ovaj stručnjak morati imati:

• samoorganizacija;
• odgovornost;
• samouvjerenost;
• visoka inteligencija;
• dobre motoričke sposobnosti ruku;
• koncentracija;
• pokretljivost prstiju;
• slijed.

Osim toga, torakalni kirurg mora pacijente tretirati s posebnom pažnjom, pažnjom i razumijevanjem.

Tko je torakalni kirurg?

Torakalni kirurg je specijalist u području kirurgije. Proučava i istražuje patologije organa koji se nalaze u području prsnog koša, uključujući i one koji se nalaze u susjednim područjima. Profesija torakalnog kirurga u Moskvi obvezuje stručnjaka da posjeduje takve kvalitete kao što su:

• visoka inteligencija,
• odgovornost,
• samoobrazovanje,
• samouvjerenost,
• odlučnost.

Pomnoženi ljubaznim i odgovornim odnosom prema pacijentima, oni pomažu kirurgu u njegovom radu. Također mora biti smiren kad vidi krv i imati dobre motoričke sposobnosti.

Što rade torakalni kirurzi?

Rad torakalnog kirurga često se uspoređuje s radom ftizijatra ili pulmologa. Tuberkulozni dispanzeri uvijek zapošljavaju specijaliste torakalne medicine, ali je njihovo područje istraživanja i liječenja mnogo šire.

Posebne kvalitete i znanje omogućuju torakalnom kirurgu da odgovorno i učinkovito liječi ozljede prsnog koša pacijenata, uključujući penetrantne, kao i organa koji se nalaze u hipohondriju. Ovi stručnjaci liječe:

• upala prsnog koša,
• upala rebara
• tumori pluća,
• tumori u različitim dijelovima prsnog koša,
• rupture dijafragme, pluća, jednjaka i tako dalje.

U različitim razdobljima razvoja ovog područja medicine, torakalna kirurgija je uključivala kirurgiju:

• srca,
• jednjak,
• mliječna žlijezda.

Postupno su te organe preuzela druga područja medicine, ali danas sve uske specijalizacije teže konvergenciji zbog novih tehničkih mogućnosti i pojave drugih metoda liječenja. Torakalni kirurg u Moskvi pruža pomoć pacijentima sa sljedećim problemima:

• bronhiektazije;
• kongenitalne i stečene anomalije u razvoju;
• spontani pneumotoraks;
• krvarenje;
• intersticijske, diseminirane plućne patologije itd.

U kojim slučajevima se upućuje torakalnom kirurgu?

Torakalnom kirurgu u Moskvi se obraćaju za sljedeće simptome:

• žgaravica;
• podrigivanje;
• bol u prsima;
• kratkoća daha i stalni kašalj do hemoptize;
• povraćanje, stalno štucanje;
• bol u jednjaku i tako dalje.

Indikacije za posjet torakalnom kirurgu često su takve bolesti jednjaka kao što su:

• gastroezofagealni refluks,
• čir,
• ezofagitis,
• refluksni ezofagitis,
• spastični poremećaj,
• neoplazme i mnogi drugi.

Torakalni kirurzi također se suočavaju s tumorskim bolestima. Upućuju se na njih s izraženim bolnim sindromom, koji je posljedica metastatske promjene u kostima, s sekundarnom tumorskom lezijom mozga s izraženim žarišnim neurološkim simptomima i tako dalje. Za ispravnu dijagnozu u Moskvi liječnici ovog profila koriste takve metode ispitivanja kao što su:

• artroskopija;
• histeroskopija;
• laparoskopija;
• torakoskopija;
• biopsija, itd.

Na kojim sveučilištima u Moskvi dobiti ovu specijalnost?

Torakalni ili torakalni kirurzi u Moskvi rade u kirurškim odjelima velikih multidisciplinarnih klinika, kao iu specijaliziranim klinikama za torakalnu kirurgiju. Takvih stalnih radnih mjesta ima u privatnim klinikama, tuberkuloznim dispanzerima, znanstvenim i praktičnim centrima. Specijalisti odjela za opću, bolničku, ambulantnu i torakalnu kirurgiju obučavaju se na velikim sveučilištima u Moskvi, kao što su:

• GOU VPO "VMA im. I. M. Sechenov,
• Prvi MGMU im. I. M. Sechenov,
• RMAPO,
• MGSMU,
• RSMU,
• MMSI i drugi.

Uz poznavanje anatomije, fiziologije i drugih općih medicinskih disciplina, moskovski torakalni kirurzi moraju temeljito proučiti fiziologiju organa prsnog koša, medijastinuma, ovladati suvremenim metodama dijagnosticiranja bolesti, kao i metodama konzervativnog i kirurškog liječenja.

Poznati moskovski stručnjaci

Prva pneumotomija izvedena je 1873. godine, ali je tek 20 godina kasnije postala široko rasprostranjena. U Rusiji je prva monografija koja opisuje kirurško liječenje gnojnih bolesti pluća, u izdanju Opokine 1907. godine. 16. kongres kirurga Rusije, održan 1924. godine, može se smatrati važnom fazom u razvoju kirurgije pluća u našoj zemlji. Grekov je izvijestio o kirurškom liječenju gangrene i apscesa pluća. Spasokukotsky se uhvatio u koštac s tim pitanjem nakon što se iz Saratova preselio u Moskvu.

Torakalnu kirurgiju uključuje kirurške zahvate na plućima, na medijastinumu (vertikalno prolazeći anatomski prostor u srednjim dijelovima prsne šupljine), na pleura(tanka opna koja, poput torakalne pleure, prekriva stjenke prsne šupljine iznutra, a poput plućne pleure okružuje pluća) i na zid prsnog koša. Osim toga, ova medicinska disciplina bavi se prevencijom i dijagnostikom raznih torakalnih bolesti, kao i njihovim postoperativnim liječenjem.

Važnije metode kirurškog i terapijskog liječenja u torakalnoj kirurgiji

U torakalnoj kirurgiji toraks (grčki thorax) je medicinski izraz za prsa. Formira se stijenka prsnog koša torakalni dio kralježnice s parovima rebara koji izlaze iz nje, prsne kosti i mišića. Toraks prekriva prsnu šupljinu i Gornji dio trbušne šupljine.

Glavna metoda torakalne kirurgije je torakotomija - kirurška operacija koja se sastoji u otvaranju prsnog koša. Minimalno invazivne slikovne tehnike (tehnike ključanice) kao što je torakoskopija postaju sve važnije u torakalnoj kirurgiji. Ova metoda je manje traumatična od tradicionalne metode(npr. torakotomija) zbog činjenice da su u procesu torakoskopije dovoljni samo mali rezovi na koži.

Torakalna kirurgija uglavnom se bavi liječenjem bolesti koje su posljedica traume prsnog koša, kao što su hemotoraks (nakupljanje viška krvi), pneumotoraks (nakupljanje viška zraka) ili hilotoraks (nakupljanje viška limfe), kao i liječenjem tumora. (na primjer, tumori stijenke prsnog koša, tumori pluća ili plućne metastaze), upala pluća ili prsne šupljine, kao i razne patologije toraksa, kao što su kobičasti prsni koš ili lijevkasti prsni koš.

Metode torakalne kirurgije

Još prije početka operacije na prsima liječnik mora predvidjeti sve moguće okolnosti koje se mogu pojaviti tijekom operacije. Samo tako možete napredovati utvrditi sve rizike operacije te ga tako što preciznije isplanirati. Svrha dijagnostike je utvrditi mjerilo i lokalizacija bolesti (kao što su tumori) i prepoznati vjerojatnost oštećenja drugih organa. Dijagnostika započinje, kao i obično, pregledom ispitivanjem bolesnika (anamneza), nakon čega slijedi fizikalni pregled (perkusijom). Često se koristi u svrhu testiranja rendgenske snimke prsnog koša i kompjutorizirana tomografija (CT) prsnog koša. Ovisno o rezultatima pregleda, propisuju se sljedeće metode liječenja, kao npr punkcija, torakoskopija ili torakotomija.

Perkusija u torakalnoj kirurgiji

U torakalnoj kirurgiji perkusijska metoda se sastoji u kuckanje površinskih dijelova tijela kako bi se postavila dijagnoza. Ovisno o zvukovima koji se pojavljuju u ovom slučaju, liječnik može odrediti moguće povrede u području prsa, pozivajući se na zaključke donesene kao rezultat pregleda. Tako, na primjer, prazan zvuk (zvučan zvuk) ukazuje na zdravo stanje pluća. Perkusioni ton pojačane sonornosti, koji zvuči glasnije i praznije od sonornog zvuka (boks ton), naprotiv, ukazuje na višak zraka, što određuje mogućnost bolesti kao što su emfizem, astma ili pneumotoraks. U slučaju kada ton zvuči tiše i kraće (prigušeni zvuk), radi se ili o smanjenom sadržaju zraka ili o višku tekućine, što može ukazivati ​​na npr. bolesti kao što su ascites (abdominalna vodena bolest), pleuroreja ili upala pluća. Šupalj zvuk poput bubnja (zvuk bubnjića) ukazuje na karijes, osobito u tom području probavni trakt(na primjer, s crijevnom petljom ispunjenom plinom).

RTG pregled prsnog koša (pregled prsnog koša)

RTG prsnog koša je klasična metoda pregleda u torakalnoj kirurgiji. Što je tkivo gušće, to je svjetlije na rendgenskoj snimci. Osobito su kosti i unutarnji organi jasno vidljivi na rendgenskoj snimci. Rendgenska snimka prsnog koša može biti od posebne pomoći u prepoznavanju promjene na plućima. Ali u slučaju pregleda medijastinuma ili hiluma pluća (dijela pluća kroz koji prolaze plućne žile, bronhi i limfne žile), radiografija je manje prikladna metoda.

Ultrazvuk u torakalnoj kirurgiji

Korištenje metoda ultrazvučni pregled (sonografija) posebno učinkovit u pregledu unutarnjih organa s dobrom prokrvljenošću ili ispunjen tekućinom. Stoga se u torakalnoj kirurgiji ultrazvuk uglavnom koristi za pregled torakalne ili kostalne pleure. Kroz ovu metodu moguće je otkriti razne patološke promjene i tumore na pleuri. Uz to, ultrazvuk se također koristi za praćenje procesa biopsije ili punkcije.

CT prsnog koša

Jer kompjutorizirana tomografija (CT) prsnog koša U usporedbi s radiografijom, daje jasniju sliku organa, ova posebna metoda radiografske dijagnostike uspješno nadopunjuje ili čak zamjenjuje klasičnu radiografiju prsnog koša. Radiografija sloj po sloj pretvara se u 3D slike pomoću računala, što omogućuje stručnjaku u tom području torakalnu kirurgiju dobiti prostorni prikaz organa koji se proučava.

MRI u torakalnoj kirurgiji

Donedavno je korištenje magnetska rezonancija(MRI) u torakalnoj kirurgiji nije bio tako učinkovit, budući da je tijekom MRI šuplji organi i strukture nisu baš dobro vizualizirani. Do danas postoji naprednija metoda MRI u kojoj je pomoću helija-3 moguće dobiti slike ventilacije pluća. Za razliku od CT-a ili klasične radiografije, MRI je apsolutno siguran postupak, jer tijekom njegove provedbe pacijent nije izložen radioaktivnom zračenju. Posebno dobro vizualizirano mekih tkiva, što omogućuje ne samo prepoznavanje žarišta upale, već i njihovo ograničavanje od zdravih područja tkiva. U torakalnoj kirurgiji MRI pruža važna informacija o položaju i širenju tumora. Stoga se metode MRI koriste ne samo u svrhu prijeoperativne dijagnostike, već i tijekom naknadnog medicinskog promatranja.

Torakoskopija

Torakoskopija je široko korištena metoda u torakalnoj kirurgiji. Ova metoda endoskopskog pregleda omogućuje dijagnosticiranje sumnjive promjene u pleuralnoj šupljini, na torakalnoj pleuri ili na vanjskim dijelovima pluća, kao i za izvođenje operativnih zahvata na torakalnoj pleuri, na plućima, na kralježnici u toraksu ili na medijastinumu. Kod torakoskopije se laparoskop uvodi kroz stijenku prsnog koša izravno u pleuralnu šupljinu. Laparoskop je tanka cijev na koju je pričvršćena kamera koja služi kao izvor svjetla te mali uređaj za ispiranje i aspiraciju. Metodom torakoskopije također je moguće dodatno uvesti kirurške instrumente, što omogućuje biopsiju ili kirurške zahvate. Uz to, laparoskopom se daju potrebni lijekovi. Napredniji razvoj torakoskopije je vizualizirana torakoskopija (VATS).

Torakotomija

Torakotomija je klasična metoda torakalne kirurgije. Ova metoda je u otvoru prsnog koša, rezanjem komada tkiva između rebara. Ovisno o mjestu, kao i veličini samog reza, odabire se opcija torakotomije koja je prikladnija za određeni slučaj (primjerice posterolateralna torakotomija, anterolateralna torakotomija, dorzolateralna torakotomija i medijalna torakotomija). Dok se operacije na otvorenom srcu gotovo uvijek izvode tehnikama medijalne torakotomije (sternotomija ili disekcija sternuma), pri čemu bolesnik obično leži na leđima, tijekom operacija na plućima, aorti ili medijastinumu bolesnik je dominantno smješten u bočnom položaju, što omogućuje bočni pristup mjestu kirurškog reza. Za razliku od standardne metode torakotomije u torakalnoj kirurgiji, postoji takva stvar kao minimalna torakotomija, tijekom kojeg rez nije veći od 10 cm.Često se ova metoda koristi kada se planira ukloniti pojedine dijelove pluća, kada je korištenje vizualizirane torakoskopije teško ili nemoguće, kao i tijekom drenaže pleuralne šupljine. . Budući da nakon torakotomije pacijent može doživjeti jaka bol, odgovarajućoj postoperativnoj analgeziji pridaje se posebna pozornost.

Torakocenteza

metoda torakocenteza u torakalnoj kirurgiji podrazumijeva uvođenje šuplja igla(troakar) u prsnu šupljinu probijanjem stijenke prsnog koša. Svrha ovog postupka je uklanjanje nakupljene tekućine u području prsnog koša. Prilikom uklanjanja sadržaja iz pleuralne šupljine koristi se metoda pleuralna punkcija.

Pleuralna punkcija

Punkcija pleuralne šupljine je posebna manipulacija u torakalnoj kirurgiji. To je punkcija prsnog koša i pleure, uvođenjem igle (troakara) u šupljinu između kostalne pleure i plućne pleure, pri čemu se uklanja nakupljena tekućina. Ova metoda torakalne kirurgije provodi se kako u dijagnostičke (pribavljanje potrebnog materijala za pregled), tako i u terapijske (uklanjanje viška pleuralnog izljeva) svrhe. Piercing se obično radi pod kontrolom ultrazvuka kako bi se i prije punkcije što točnije odredilo mjesto eventualne pleuroreje i tako osiguralo sigurno prodiranje igle u pleuralnu šupljinu.

Drenaža pleuralne šupljine

Drenaža pleuralne šupljine- široko korištena metoda u torakalnoj kirurgiji, namijenjena uklanjanju viška krvi, produkata sekreta ili zraka iz prsnog koša. Ovisno o tome iz kojeg dijela prsnog koša se planira ukloniti višak tekućine, razlikuju se pleuralna drenaža (odvod tekućine iz pleuralne šupljine), medijastinalna drenaža (odvod tekućine iz medijastinalne šupljine) ili perikardijalna drenaža (odvod tekućine iz perikardijalne vrećice). . Drenaža kaviteta često se koristi nakon kirurških zahvata na prsima, za uklanjanje viška tekućine nakupljene kao rezultat kirurških intervencija, kao i za liječenje traumatskog pneumotoraksa i hemotoraksa nastalih nesrećom ili mehaničkim udarom na područje prsnog koša. Pneumotoraks, hemotoraks, kao i niz drugih bolnih neoplazmi, poput serotoraksa, hilotoraksa ili piotoraksa, koji također mogu nastati zbog raznih bolesti prsnog koša ili kardio-vaskularnog sustava, uspješno podložan metodi liječenja drenažom pleuralne šupljine. Tijekom drenaže, na koži se napravi mali rez ( minitorakotomija), nakon čega se postavlja drenažna cijev (obično silikonska ili gumena) i započinje proces delikatne evakuacije viška zraka ili tekućine.

Tumori stijenke prsnog koša

Tumori stijenke prsnog koša mogu nastati u stijenci prsnog koša ili metastazirati od drugih tumora (na primjer, zbog uraslog raka pluća ili raka dojke). Budući da ove vrste tumora u početnoj fazi vrlo rijetko prate bilo koji bolne senzacije, dijagnosticiraju se, često sasvim slučajno, tijekom slikovnog pregleda prsnog koša računalnom dijagnostikom (CT) ili dodatno magnetskom rezonancijom (MRI). Uglavnom se tumori u torakalnoj kirurgiji odstranjuju kirurški, no po potrebi se uvode dodatne metode liječenja (primjerice zračenje ili kemoterapija), kako prije tako i nakon operacije.

Hilotoraks (sakupljanje limfe)

U torakalnoj kirurgiji, hilotoraks se odnosi na patološko nakupljanje limfne tekućine u pleuralnoj šupljini, koje se uglavnom javlja kao posljedica oštećenja prsnog kanala. Oštećeni torakalni kanal propušta limfu koja se slijeva u susjedne šupljine, a kod težih ozljeda u srčanu vreću (hiloperikard). Ako je otjecanje limfe ograničeno na medijastinum, govorimo o hilomedijastinumu. Ako je ova metoda neučinkovita, čak i nakon ponovljene drenaže i promjene snage, oštećeno područje (hilotoraks) podliježe kirurškom liječenju.

Hemotoraks (sakupljanje krvi)

Hemotoraks nastaje kao rezultat nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini. Ovaj oblik pleuroreje nastaje zbog ozljeda u području prsnog koša (na primjer, s prijelomom rebara) ili je posljedica ponovljenog krvarenja nakon kirurška intervencija(na primjer, nakon biopsije pluća ili pleuralne punkcije). Prekomjerno nakupljanje krvi u prsima može dovesti do otežanog disanja (kratkoće daha) ili izazvati stanje šoka. Liječenje hemotoraksa sastoji se u uklanjanju viška krvi drenažom pleuralne šupljine. Ako se krvarenje nastavi, primijeniti torakotomija, istodobno se otvara prsni koš i provodi se potrebna kirurška intervencija na oštećenim žilama.

Hiperhidroza

Hiperhidroza - intenzivno patološko znojenje. Donekle se pojačano znojenje može riješiti pribjegavanjem klasičnim metodama kao što su uporaba raznih masti, dezodoransa i lijekova ili ubrizgavanje Botoxa. U slučaju neučinkovitosti gore navedenih postupaka, koriste se metode torakalne kirurgije, uz pomoć kojih se može izvesti endoskopska blokada. simpatički živac u predjelu grudi. Kako bi se omogućio pristup simpatičkom živcu, rade se mali rezovi na koži u području pazuha, nakon čega se vrši električna blokada određenih snopova živčanih vlakana simpatičkog živca.

Emfizem

Emfizem, dovoljno često patološko stanje u torakalnoj kirurgiji, pripada grupi Kronična opstruktivna plućna bolest, kod koje su plućne vezikule (alveole) nepovratno prenapregnute i uništene. Zbog enzimskog otapanja alveolarnih pregrada nastaju veliki mjehurići u kojima se nakuplja višak zraka. Unatoč činjenici da su pluća opskrbljena zrakom, počinje kratkoća daha (nedostatak zraka). Dakle, tijelo ne prima dovoljno kisika, što pod određenim okolnostima može negativno utjecati na unutarnje organe. glavni razlog ovu bolest je pušenje, no rizični čimbenici poput onečišćenja zraka u zatvorenim prostorima, otvorene vatre, udisanja štetnih plinova i prašine na radnom mjestu, te moguća genetska predispozicija i česte respiratorne infekcije često pridonose nastanku emfizema. Nažalost, ova bolest je neizlječiva, stoga je vrlo važno barem zaustaviti napredovanje bolesti. Da biste to učinili, potrebno je prije svega, posebno s progresivnom bolešću, odmah prestati pušiti, a također pokušati minimizirati utjecaj na tijelo drugih patogena; operacija smanjenja volumena pluća u takvim slučajevima je hitna. Tijekom operacije, koristeći metode vizualizirana torakoskopija i minitorakotomija, uklanjaju se otečeni dijelovi pluća, čime se poboljšava funkcija preostalog dijela pluća. U najekstremnijim slučajevima moguća je transplantacija pluća ili samo jednog dijela.

piotoraks

U torakalnoj kirurgiji pojam piotoraks stoji za nakupljanje gnoja u prsnoj šupljini, često zbog bakterijske upale. Liječenje se uglavnom sastoji u imenovanju terapije bazalne bolesti (antibiotici), ako je potrebno, također se izvodi drenaža prsnog koša za aspiraciju gnojnog sadržaja. U težim slučajevima pribjegava vizualizirano endoskopsko čišćenje empijema. Za uklanjanje eksudata, pod kontrolom vizualiziranih metoda torakalne kirurgije, ispire se pleuralna šupljina i ponovno se suksira. Ako se zanemari odgovarajući tretman, nastaje pleuralni privez (zadebljanje pleure). Ovo stanje zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, otvorenom torakotomijom.

Pleuroreja

Pleuralni izljev je raširen sindrom. u torakalnoj kirurgiji, karakterizira nakupljanje tekućine u prsnoj šupljini. Ovisno o vrsti sakupljene tekućine razlikujemo serotoraks (proziran, žućkasti iscjedak; kao posljedica zatajenja srca, upale ili tumora), piotoraks (gnojna tekućina; uglavnom kod bakterijske upale), hemotoraks (krv; zbog ozljede ili oštećenja) i hilotoraks (limfa; kao rezultat bilo kakvog oštećenja ili kršenja limfne drenaže).

Pneumotoraks (nakupljanje zraka)

U torakalnoj kirurgiji pneumotoraks se karakterizira kao iznenadno nastalo patološko stanje, uzrokovan nakupljanjem zraka u pleuralnom prostoru, što dovodi do zatajenja disanja. Po život najopasniji tip pneumotoraksa je tzv tenzijski pneumotoraks, kod koje je rad oba dijela pluća značajno smanjen, a narušena je i funkcija kardiovaskularnog sustava. Ovisno o uzroku pneumotoraks dijele se na spontane (koje nisu povezane s traumom ili nekim očitim uzrokom) i traumatske (zbog prodorne ili tupe ozljede prsnog koša ili njegovih organa). U slučaju opsežnog pneumotoraksa, u pravilu se koristi metoda drenaže pleuralne šupljine.

Zaobljena prsa

Kobičasta prsa ("pileća prsa", Pectus Carinatum) je defekt u razvoju prsne kosti, što kasnije dovodi do stvaranja "pilećih prsa" (prsna kost se savija, dok dobiva klinasti oblik). U slučaju razvoja izražene psihički poremećaji kod bolesnika moguća je kirurška intervencija s ciljem korekcije. U tom se slučaju ili uklanjaju odvojeni dijelovi rebara i prsne kosti ili se ugrađuje metalna brava okvira kako bi se poravnao rezultirajući oblik kobilice.

lijevak prsa

Ljevkasti prsni koš (Pectus excavatum) nastaje zbog promjena u hrskavičnim vezama prsne kosti i rebara, što dovodi do ušća prednjeg dijela prsne kosti. Uz izraženo kršenje psihičkog i fizičkog stanja žrtve, pribjegavaju se metodama torakalne kirurgije.

U posljednje vrijeme u tijeku kirurških zahvata na prsima sve se više koriste suvremene minimalno invazivne metode, kao što su minimalno invazivna korekcija pectus excavatum po Nassu ili sternohondroplastika (Erlanger metoda). Tijekom Nassove operacije deformirana kostalna hrskavica se savija metalnom okvirnom bravicom pričvršćenom na prsnu kost i na taj način istiskuje prsnu kost. Tijekom korekcije po Erlanger metodi zarezuju se rebra na dnu prsne kosti, nakon čega se pričvršćuju jedna ili dvije metalne bravice okvira, koje se nakon godinu dana kirurškim zahvatom uklanjaju natrag. Relativno nova metoda u torakalnoj kirurgiji je uporaba vakuum ekstraktora, s kojim prsni koš postupno raste.

Nakon završetka Drugog svjetskog rata torakalna, a posebno plućna kirurgija bila je jedan od najbrže razvijajućih dijelova kirurške specijalnosti. Od druge polovice 20. stoljeća ustupio je svoje vodeće mjesto u kardiovaskularnoj kirurgiji.

Krajem sedamdesetih godina prošlog stoljeća činilo se da dolazi do zastoja u daljnjem razvoju torakalne kirurgije kao znanosti i kirurške subspecijalnosti. Kirurško liječenje tuberkuloze, raka, gnojnih bolesti pluća i pleure, tumora i cista medijastinuma, bolesti stijenke prsnog koša i dijafragme bilo je dobro ovladano i široko korišteno. Zatim oporavak i rekonstruktivne operacije na dušniku i bronhima, što je postupno ušlo u svakodnevnu praksu.

No, vrlo brzo, od početka 1980-ih, nove dijagnostičke metode, napredak transplantologije, a početkom 1990-ih razvoj tzv. minimalno invazivne kirurgije dali su poticaj daljnjem razvoju torakalne kirurgije. Istodobno, u pozadini uspjeha temeljnih i srodnih primijenjenih znanosti, usavršavala se tehnologija izvođenja operacija.

Vizualizacija.

Poboljšane tehnike snimanja različitih intratorakalnih patologija omogućuju dobivanje trodimenzionalne slike i točniju procjenu anatomske situacije, uključujući prisutnost, lokalizaciju i prevalenciju patoloških promjena.

Visoka rezolucija, zatim spiralna, a posljednjih godina multiplanarna postala je etablirana metoda za poboljšanje snimanja u proučavanju pluća. kompjutorizirana tomografija. Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije standardna je metoda za pregled bolesnika s lokaliziranim i difuznim lezijama pluća.

Spiralna tomografija otvorila je put za rekonstrukciju i izradu volumetrijskih, tzv. 30-slika. Postalo je moguće dobiti slike slične bronhoskopskim ("kompjutorska bronhoskopija"), bronhografskim ("kompjutorska bronhografija"), s intravenskim kontrastom - i angiografskim ("kompjutorska angiografija").

Kompjuterizirana angiografija postaje najprihvatljiviji način dijagnosticiranja tromboembolije u sustavu plućne arterije. Multiplanarna tomografija, koja koristi ne jedan nego 4-8 detektora, poboljšava rezoluciju smanjenjem vremena skeniranja, smanjenjem artefakata, poboljšanjem prostorne rezolucije i više mogućnosti obrade slike.

Magnetska rezonancija u torakalnoj kirurgiji postaje sve važniji. U bolesnika s neoplazmama medijastinuma, magnetska rezonancija često je informativnija od računalne za prepoznavanje njihovog odnosa s okolnim strukturama. S tumorima stražnjeg medijastinuma, omogućuje vam da saznate njihovo širenje na intervertebralne otvore i spinalni kanal. Otvaraju se nove perspektive u proučavanju plućnih žila, plućne cirkulacije i ventilacije.

Jači magneti i pojačanje kontrasta omogućuju dobivanje dovoljno jasne slike kontrastiranih plućnih žila s jednim zadržavanjem daha. Kvaliteta dobivenih 30 slika malo se razlikuje od konvencionalne angiografije ili spiralne kompjutorizirane tomografije s kontrastom.

Trenutno se magnetska rezonancija počinje koristiti za procjenu ventilacije različitih dijelova pluća nakon preliminarne inhalacije hiperpolariziranog helija.

U diferencijalnoj dijagnozi intratorakalnih malignih tumora i za otkrivanje metastaza, pozitronska emisijska tomografija(POGLADITI).

Ova se metoda temelji na procjeni staničnog metabolizma. Intravenozno se primjenjuje radiofarmak FDG (U,F - fluorodeoksiglukoza) koji je osjetljiv na pojačani metabolizam glukoze u stanicama raka i stvara svijetle točke na snimkama.

Stanice raka mogu se prepoznati u limfnim čvorovima promjera manjeg od 1 cm PET je informativniji u kombinaciji s kompjutoriziranom tomografijom i stvaranjem superponiranih slika. Osjetljivost i specifičnost metode u proučavanju neoplazmi u plućima prelazi 90%.

Za identifikaciju tekućine u pleuralnoj šupljini i kontrolu tijekom punkcije i drenaže možete koristiti ultrazvučno skeniranje , u kojoj se uočava hipoehogena zona između parijetalne pleure i pluća. Nakon pneumonektomije, dinamičko ultrazvučno vođenje često zamjenjuje glomazni rendgenski pregled.

U ranoj endoskopskoj dijagnostici rak pluća korisne su spektroskopske metode – autofluorescencija i fluorescentna bronhoskopija. Autofluorescentna bronhoskopija se izvodi bez posebne pripreme bolesnika nakon rutinskog pregleda bronha. Poseban svjetlosni sustav stvoren za tu svrhu bronhoskopa izaziva sjaj submukoznog sloja bronha. Taj sjaj prodire kroz sluznicu i normalno je zelene boje.

U području zadebljanog i patološki promijenjenog epitela sluznice svjetlost se intenzivnije apsorbira te se uz normalno zeleno polje definira tamna zona. Za detekciju "intraepitelnih" tumora autofluorescentna bronhoskopija je gotovo 6 puta osjetljivija od uobičajene (WeigelT. i sur., 2001.).

Za fluorescentnu bronhoskopiju ili fotodinamičku dijagnostiku, pacijentu se prvo ubrizgava 5-aminolevulinska kiselina (ALA), koja se u tumorskom tkivu pretvara u protoporfirin IX. Osvjetljenje posebnog svjetlosnog sustava bronhoskopa otkriva njegovu fluorescenciju. Područje tumora prepoznaje se po crvenoj boji. Fluorescentna bronhoskopija je korisna ne samo u rana dijagnoza ali i u procesu postoperativnog praćenja bolesnika s karcinomom pluća.

Potpuno nova metoda za dobivanje intraoperativne slike tkiva je optička koherentna tomografija. Ova metoda je posuđena iz oftalmologije i značajno modificirana. Optička tomografija je slična uporabi ultrazvuka, ali se temelji na korištenju svjetla, pa ima prostornu rezoluciju 1-2 reda veličine veću od ultrazvuka.

Crno-bijele 2D slike u stvarnom vremenu predstavljaju žive presjeke tkiva mikroskopske rezolucije, što se donedavno činilo potpuno nerealnim u kirurškom području. Postoji mogućnost intraoperativne optičke biopsije bez uklanjanja tkiva s rezolucijom koja se približava histološkoj (Boppart S. i sur., 2000.).

Optička biopsija limfnog čvora tijekom operacije omogućuje, na primjer, bez njegovog uklanjanja prosuditi prisutnost metastaza raka. Vrlo je važno biti u mogućnosti točnije odrediti granice rasta tumora tijekom operacije. U tijeku je rad na stvaranju kontrastnih sredstava, minijaturnih vrhova i kompaktnih uređaja za optičku koherentnu tomografiju.

Radionuklidne metode doprinose identifikaciji skrivenih žarišta infekcije. Tako se antitijela obilježena radionuklidom Tc-99m daju intravenski. Vežu se na antigen CD-15, koji eksprimiraju neutrofili. Nakon 2-90 minuta, skeniranjem se otkriva lokalizacija obilježenih protutijela, a time i žarište infekcije.

Transplantacija pluća.

Prve alotransplantacije jednog plućnog krila u kliničkoj praksi uspješno je izveo J. Cooper u Torontu (Kanada) 1983. godine. Od tada se koriste odvojena istovremena alotransplantacija obaju pluća, alotransplantacija obaju pluća u jednom bloku, alotransplantacija srca s plućima i tzv. razvijena je ponovljena alotransplantacija pluća.

Glavne bolesti kod kojih se izvodi transplantacija pluća su difuzni emfizem, fibrozni alveolitis i primarna plućna hipertenzija. Godinu dana nakon transplantacije preživljenje bolesnika je 65-78%, postotak 5-godišnjeg preživljenja je 43 (McKellar S., 2001.).

U siječnju 1993. V. Starnes i R. Cohen postavili su temelje za transplantaciju pluća živih darivatelja na klinici Sveučilišta u Južnoj Kaliforniji. Roditeljski plućni režnjevi transplantirani su na mjesto oba plućna krila kod 22-godišnje žene s cističnom fibrozom. Kasnije je transplantacija plućnih režnjeva od živih srodnih donora stekla određenu popularnost, uglavnom u SAD-u.

U Rusiji je 1993. Yu.N. Levashev je zajedno s nama izveo jednu takvu operaciju na 11-godišnjem dječaku s histiocitozom X — umro je 43 dana kasnije od posljedica odbacivanja presađenog režnja i infekcije adenovirusom.

Poznate su nam samo 4 alotransplantacije pluća u Rusiji, od kojih su u literaturi detaljno opisane 2. Maksimalni životni vijek nakon ovih operacija bio je 35 dana. Godine 1990. Yu.N. Levashev u St. Petersburgu po prvi put uspješno izveo alotransplantaciju traheje u bolesnika s fibrozirajućim medijastinitisom i teškom proširenom stenozom traheje.

Značaj razvoja transplantacije pluća nije samo u proširenju mogućnosti liječenja bolesnika s zatajenje disanja ali i u poticanju razvoja novih aspekata torakalne kirurgije.

Poteškoće u dobivanju organa davatelja prisilit će nekoga da traži mogućnosti korištenja životinjskih organa. Eksperimentalni rad na ksenotransplantaciji pluća provodi se u nizu zemalja.

Minimalno invazivna kirurgija.

Veliku važnost imaju dimenzije i invazivnost kirurškog pristupa u torakalnoj kirurgiji. U mnogim slučajevima pristup, a ne intratorakalna intervencija, određuje ukupnu podnošljivost operacije, brzinu oporavka i razdoblje oporavka.

Temeljni zahtjev za veličinom online pristupa klasično je formulirao Th. Kocher krajem prošlog stoljeća: pristup treba biti što je moguće veći i što manji.

Sa suvremenog stajališta preispitujemo one težnje i pristupe koji su se već dogodili prije više od 50 godina i postavili temelje minimalno invazivnoj torakalnoj kirurgiji. Dakle, L.K. Bogush je 1950. razvio metodu i tehniku ​​ekstrapleuralne pneumolize kod plućne tuberkuloze kroz mali rez u pazuhu.

Izveo je odvajanje pluća osvjetljavanjem šupljine torakoskopskom lampom. Očigledno, ovo je bila prva ili jedna od prvih minimalno invazivnih torakalnih intervencija, koja je postala široko rasprostranjena u institutima, bolnicama, dispanzerima i antituberkuloznim sanatorijima u zemlji.

Krajem 1950-ih i početkom 1960-ih počeli smo koristiti i aksilarni pristup pri operacijama na plućima, a potom i lateralnu torakotomiju s bolesnikom na zdravoj strani. Značajka lateralne torakotomije postala je vrlo ekonomična disekcija mišića: na malom području secira se samo prednji serratus mišić, latissimus dorsi mišić se uvlači, a zatim se mišići interkostalnog prostora široko odvajaju.

Dobro polje kirurškog djelovanja postiže se razrjeđivanjem rubova rane s dva međusobno okomita dilatatora. Postupno je ova metoda torakotomije postala vrlo raširena, osobito nakon objavljivanja u Francuskoj medicinsko-kirurškoj enciklopediji 1980. godine.

Torakoskopska kirurgija, koju je utemeljio N. Jacobeus 1910.-1913., uvijek se odlikovala najmanjim pristupom za operaciju pluća. Glavna operacija bila je uništavanje pleuralnih priraslica u bolesnika s plućnom tuberkulozom s umjetnim pneumotoraksom. Mnoge druge operacije također su izvedene torakoskopski, uključujući, na primjer, torakalnu simpatektomiju.

U Moskvi je 1929. godine prvi torakoskopski zahvat izveo K.D. Esipov na Regionalnom institutu za tuberkulozu (sada je to Istraživački institut za ftiziopulmonologiju Moskovske medicinske akademije nazvan po I.M. Sechenov). Poznata monografija A.N. Rozanov "Torakoskopija i torakokaustika kod plućne tuberkuloze" (1949).

Prije Drugog svjetskog rata i nakon njega torakoskopska kirurgija postala je vrlo raširena, pa se u SSSR-u izvodilo do 50 000 takvih operacija godišnje. N.G. Postojano i posebno L.K. Bogush je unio mnogo novoga u metodologiju i tehniku ​​nekadašnje torakokaustike i pokazao čuda kirurškog umijeća. Šezdesetih godina prošlog stoljeća, kada je uporaba umjetnog pneumotoraksa postala rijetka, torakoskopska kirurgija gotovo je izgubila svoju ulogu.

Ponovno rađanje torakoskopske kirurgije počelo je 80-ih godina. Povezuje se s napretkom video tehnologije i mogućnošću prijenosa slike u boji. Visoka kvaliteta na velikim monitorima. U početku, video-potpomognuta torakoskopija koristila je instrumente i klamerice za laparoskopsku kirurgiju. Zatim su stvoreni posebni torakalni setovi i spajalice.

Pojmovi video-potpomognuta torakoskopija i minimalno invazivna kirurgija naširoko se koriste u literaturi. Međutim, pod endoskopskom kirurgijom ispravnije je razumjeti operacije koje se izvode pomoću endoskopa kroz prirodne anatomske otvore - u torakalnoj kirurgiji to su usta i nos.

Operacije kroz punkcije stijenke prsnog koša su endo kirurške operacije. Minimalno invazivna kirurgija je širi pojam. Kombinira endokirurške operacije – s jedne strane, i otvorene operacije kroz male kirurške pristupe – s druge strane. Zapravo, govorimo o našim uobičajenim kirurškim zahvatima iz malih, ekonomičnih kirurških pristupa. Stoga radije govorimo o minimalno invazivnim pristupima u torakalnoj kirurgiji.

Prvu videotorakoskopiju s endokirurškim zahvatom - cervikotorakalnu simpatektomiju - napravio je navodno R. Wittmoser u Dusseldorfu 1968. godine. Njegova televizijska kamera bila je vrlo glomazna i bila je spojena uređajem tipa harmonike na primitivni teleskop. No moderna videotorakoskopija i torakalna endokirurgija pojavile su se kasnije, početkom devedesetih.

Zajednički intenzivan rad brojnih medicinskih timova i niza industrijskih tvrtki koje proizvode potrebnu opremu doveo je do brzog širenja endokirurških intervencija. Možda se nijedna grana torakalne kirurgije nije tako brzo razvila. U Europi, Americi, Japanu uz pomoć videotorakoskopije počeli su izvoditi razne intratorakalne operacije, uključujući lobektomiju i pneumonektomiju, resekciju jednjaka, uklanjanje medijastinalnih tumora, resekciju intervertebralnog diska i korekciju kifoskolioze.

U Moskvi je ovom pitanju posvećena pozornost u našem uvodnom govoru na plenumu Znanstvenog vijeća za kirurgiju pri Prezidijumu Ruske akademije medicinskih znanosti (prosinac 1993.). Zatim se o različitim aspektima torakalne endokirurgije raspravljalo na sastanku Prezidija Ruske akademije medicinskih znanosti, na Sveruskom simpoziju "Nove tehnologije u medicini" i mnogim drugim kasnijim medicinskim forumima.

Detaljno je razmotrena anesteziološka potpora torakalnih endokirurških operacija i njihova tehnička opremljenost, indikacije i kontraindikacije za različite operacije, uspoređeni su s konvencionalnim otvorenim torakalnim operacijama.

Prve intratorakalne operacije pod video-potpomognutom torakoskopijom u Rusiji izveli su stručnjaci endoskopske kirurgije A.A. Ovchinnikov, Yu.I. Gallinger - to su bile biopsije pluća.

Tehničku opremu za video-potpomognutu torakoskopiju i endokirurške operacije proizvode, dovršavaju i naširoko reklamiraju mnoge tvrtke. Među potrošnim materijalom, spajalice su najskuplje. Visoka cijena uređaja za jednokratnu upotrebu potaknula je brojne tvrtke, uglavnom europske, da razviju modele za višekratnu upotrebu.

Važno je uočiti napredak u dobivanju trodimenzionalne slike. Odavno je poznato da se slika koju vidi jedno oko malo razlikuje od slike koju vidi drugo oko. Percepcija volumena i dubine temelji se na razlici slika u oba oka, tj. dobivanje trodimenzionalne slike.

Da biste to učinili, endoskop je opremljen posebnom kamerom u kojoj postoje dva optička sustava. Omogućuju odvojeni prijenos na poseban monitor dvije malo različite slike - uvjetno lijevo i desno. Odvojena percepcija slike s monitora lijevim i desnim okom kirurga provodi se kroz stereoskopske naočale. U tom slučaju sliku koju prenosi lijevi optički sustav kirurg percipira lijevim okom i obrnuto (3-dimenzionalni sustav - 3D).

Rezultirajuća 3D slika olakšava orijentaciju šupljine i instrumente koji se približavaju onima koji su poznati u otvorenoj kirurgiji. Zasebno treba spomenuti izradu posebnog video medijastinoskopa, koji omogućuje medijastinoskopiju i na uobičajeni način pod izravnom vizualnom kontrolom. Videomedijastinoskopija je nezaobilazna za nastavu i konzultacije tijekom istraživanja.

U planiranju endokirurških operacija od najveće su važnosti podaci kompjutorizirane tomografije prsnog koša. Anestezije mogu biti različite: opća, lokalna, regionalna (interkostalna, epiduralna, blokada stelatnog ganglija). Najčešći opća anestezija, obično uz odvojenu intubaciju bronha i bronhoskopsku kontrolu položaja tubusa nakon okretanja bolesnika na bok. Primjena bronhoblokera je teža i nesigurnija.

Kontrola monitora je neophodna za ventilaciju, oksigenaciju krvi i hemodinamiku.

Prednosti endokirurških operacija u odnosu na otvorene su sljedeće:

Pozitivan stav pacijenta;
. manje boli nakon operacije;
. brzi oporavak funkcije ruke na operiranoj strani;
. više kratkoročno hospitalizacije;
. rani oporavak.

Glavni nedostaci endokirurgije su nemogućnost palpacije tijekom intervencije, ograničenost instrumentalnih radnji, teškoća zaustavljanja krvarenja, visoka cijena opreme i potrošnog materijala; također je potrebno uzeti u obzir potrebu za odvojenom intubacijom bronha i blokadom bronha kako bi se osigurao kolaps pluća na operiranoj strani.

Najvažnije pitanje su indikacije za endokirurške operacije. U mnogim bolnicama u Europi, Americi, Japanu one su, s naše točke gledišta, pretjerano proširene. Pritom treba obratiti pozornost na psihološki pritisak koji faktor privlačenja pacijenata često vrši na kirurge, obzire prestiža, kao i financijsku politiku industrijskih poduzeća. U ovoj fazi, glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije mogu se formulirati na sljedeći način (Tablica 1).

Gornja tablica zahtijeva neke komentare. Dakle, kod diseminiranih plućnih bolesti u bolesnika s teškim respiratornim zatajenjem, endokirurška biopsija je opasnija od konvencionalne otvorene biopsije zbog potrebe za zasebnom intubacijom bronha, blokade bronha i kolapsa pluća na operiranoj strani.

Uvijek preferiramo otvorenu biopsiju u takvim slučajevima.
U bolesnika sa spontanim pneumotoraksom, operacija je indicirana, u pravilu, u rekurentnim slučajevima. No, npr. pilote, plivače (ronioce) treba operirati tijekom prve epizode.

stol 1. Glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije

U stadiju I primarnog perifernog karcinoma pluća, endokirurška klinasta resekcija pluća ili lobektomija s uklanjanjem limfnih čvorova često je moguća i prilično dobro izvedena. Istodobno, mnogi kirurzi primjećuju da nema značajne razlike između takvih endokirurških operacija i otvorenih operacija s malim pristupom.

Skupina japanskih kirurga objavila je rezultate usporedbe postoperativnog tijeka kod takvih pacijenata i došla do zaključka da je nakon endokirurških operacija tijekom prvog tjedna manje izražena sindrom boli. Nakon 2 tjedna sve postaje isto, uključujući stanje vanjskog disanja, snagu dišnih mišića, rezultate testa s hodanjem.

Stoga nema razloga braniti prednosti endokirurških operacija kod takvih bolesnika. Zanimljivo je da je jedan od autora ovog članka svjetski poznati onkolog i veliki specijalist endokirurgije Tsuguo Naruke.

Posljednjih godina postoje izvješća o uklanjanju plućnih metastaza endokirurškim tehnikama. Međutim, imamo negativan stav prema uklanjanju metastaza iz pluća pod kontrolom videotorakoskopije. Glavni razlog je nemogućnost palpacije pluća. Uostalom, uvijek je važno ukloniti sve metastatske čvorove iz pluća, koji se otkrivaju ne samo kompjutorskom tomografijom, već i tako neophodnom metodom kao što je temeljita palpacija.

Istodobno, male metastaze koje se ne otkrivaju kompjutoriziranom tomografijom nalaze se u 16,9% bolesnika (Loehe F. i sur., 2001.). Opipavanje pluća jednim prstom kroz uski otvor u prsnom zidu (Landreneau R. i sur., 2000.) ne može se smatrati prihvatljivim. Također treba uzeti u obzir nemogućnost ponovljenih endokirurških operacija zbog pleuralnih priraslica i čestih poteškoća medijastinalne limfadenektomije.

Kod zatvorene i penetrantne traume prsnog koša videotorakoskopija može imati veliku dijagnostičku vrijednost. Po potrebi, nakon dijagnostičke faze, moguće je odlučiti se na endokirurški zahvat, tijekom kojeg se zaustavlja krvarenje, uklanja tekuća i zgrušana krv te strana tijela. Otvorena torakotomija je poželjna kod nestabilne hemodinamike ili velikog krvarenja.

U našoj kliničkoj praksi glavne indikacije za torakalnu endokirurgiju su biopsija pluća i pleure, sanacija empijemske šupljine, eliminacija spontanog pneumotoraksa i njegovih uzroka. Prirodno je da svi endokirurške operacije treba izvoditi iskusan torakalni kirurg u uvjetima koji omogućuju, ako je potrebno, prijelaz na otvorenu torakotomiju.

Glavne kontraindikacije za endokirurške operacije su obliteracija ili prisutnost opsežnih priraslica u pleuralnoj šupljini, opasnost od isključivanja jednog pluća iz ventilacije, navodna mogućnost radikalne operacije za maligni tumor. To je prirodno, jer pacijent ne bi trebao primati "neoptimalno" liječenje.

Minimalno invazivni kirurški pristup može se sastojati od kombinacije video-potpomognute torakoskopske intervencije s malim dodatnim interkostalnim rezom kroz koji se umeću endokirurški ili konvencionalni kirurški instrumenti i uređaji za spajanje, a uklonjeni lijek se uklanja.

Niz autora takav dodatni rez naziva "pomoćnom" ili "pomoćnom" torakotomijom. Međutim, treba napomenuti da često dodatni rez tijekom operacije igra glavnu, a ne sporednu ulogu. Općenito, kombinacija video-potpomognute torakoskopske tehnike s konvencionalnom kirurškom tehnikom često je vrlo prikladna i korisna.

Endokirurgija daje solidne lekcije iz otvorene torakalne kirurgije i potiče njezin razvoj iz različitih kutova. Stoga su bitne točke bile poboljšanje tehnike torakotomije uz minimalnu disekciju mišića, velika pozornost na uklanjanje boli nakon operacije, brza obnova funkcije šake na operiranoj strani, kratak boravak u bolnici i rani oporavak.

Zapravo, radi se o cijelom programu za poboljšanje svakodnevne torakalne kirurgije.

Kao rezultat rada na takvom programu, negativni aspekti otvorenih operacija u usporedbi s endokirurškim uvelike su izravnani. Pozornost se posvećuje posebnoj obuci bolesnika prije operacije, osposobljavanju osoblja. Za otklanjanje postoperativne boli koristi se morfin, epiduralna analgezija, nesteroidni protuupalni lijekovi i elektroanalgezija.

Najopravdanija je kombinirana primjena morfija i nesteroidnih protuupalnih lijekova (ibuprofen, ketorolak), ponekad epiduralna anestezija.

Resekcija pluća kao liječenje difuznog emfizema.

Tijekom posljednje desetljeće U svijetu je kirurško liječenje difuznog emfizema pluća postalo rašireno operacijom smanjenja volumena pluća - to je doslovni prijevod engleskog izraza Lung Volume Reduction Surgery sa skraćenicom LVRS.

Zapravo, ovaj izraz predstavlja cilj operacije - smanjiti volumen pluća, a ne kirurška metoda- resekcija pluća, tj. njegovo djelomično izrezivanje. S tim u vezi, smatramo ispravnim, prikladnim i uobičajenim izraz "resekcija pluća", a ne "smanjenje volumena pluća".

U kliničkoj praksi konzervativno liječenje bolesnika s difuznim emfizemom pluća uz rehabilitacijske mjere može smanjiti zaduhu i donekle vratiti funkcionalno stanje. Istodobno, palijativna kirurgija - resekcija pluća - često poboljšava rezultate konzervativnog liječenja i rehabilitacije ovih bolesnika.

Od 1995. do 2001. godine u Sjedinjenim Američkim Državama, Zapadnoj Europi i Japanu prikupljena su značajna pozitivna iskustva u primjeni resekcije pluća za liječenje difuznog emfizema. Zašto resekcija pluća za emfizem nije popularna u Rusiji s visokom razinom plućne kirurgije? Doista, u metodološkom i tehničkom smislu, sve mogućnosti rubnih ili klinastih resekcija mehaničkim šavom ne predstavljaju poteškoće i široko se izvode posvuda kod tuberkuloze, tumora i drugih bolesti, uključujući i kod bolesnika s popratnim difuznim emfizemom.

Ključni problem je organizacijski. Za uspješno liječenje bolesnika s emfizemom i provedbu složenih programa terapije, rehabilitacije i praćenja bolesnika potreban je integrirani pristup i najtješnja interakcija tima stručnjaka. Riječ je o liječnicima opće prakse, pulmolozima, fizioterapeutima, nutricionistima, respiratornim terapeutima, anesteziolozima, reanimatologima i na kraju kirurzima.

Zaključak o učinkovitosti resekcije pluća u kompleksnom liječenju emfizema bit će donesen u sljedeće 2-3 godine nakon završetka velike kooperativne studije koja je trenutno u tijeku u SAD-u.

Pružanje i izvođenje torakalnih operacija.

U svim operacijama važnu ulogu ima princip minimiziranja gubitka krvi što je više moguće i suzdržavanje od transfuzije krvi davatelja. Da biste to učinili, prije operacije, koristite eritropoetin i autologno vađenje krvi, a zatim normovolemička hemodilucija, precizna kirurška hemostaza, intraoperativna i postoperativna autotransfuzija.

U smislu stvaranja novih kirurških instrumenata pozornost se posvećuje njihovoj artikulaciji ispod mehanizma šake. Za rad u prsnoj šupljini kroz male pristupe prikladne su bajunetne pincete. Bipolarne elektroškare vrlo su korisne u operacijama pluća, omogućujući vam da kombinirate rez s hemostazom bipolarnom elektrokoagulacijom. Za klipiranje žila u dubini rane mogu se koristiti dovoljno dugački držači klipova.

U kasnim 1960-ih - početkom 1970-ih, u našoj zemlji, razvila se, a zatim postala široko rasprostranjena u torakalnoj kirurgiji razne metode primjene ultrazvuka niske frekvencije. U kliničkim uvjetima testirani su ultrazvučni skalpel, pila, disektori - nisu se opravdali.

Istodobno, liječenje šupljine kroz sloj tekućine ultrazvukom niske frekvencije pokazalo se vrlo učinkovitim za prevenciju i liječenje empijema pleure. U budućnosti se ova metoda također uspješno koristila za sprječavanje sjetve pleuralne šupljine tijekom operacija ehinokokoze i za sprječavanje implantacije tumorskih stanica tijekom operacija raka pluća.

Generatori ultrazvuka bili su uređaji serije URSK (7N-18) s frekvencijom osciliranja od 24,5-27,7 kHz, a zatim njihove različite modifikacije (uređaj Alveola - 44 kHz). Trenutačno se u Rusiji ultrazvuk niske frekvencije koristi rjeđe, dok strane zemlje pokazuju interes za njega i stvaraju novu opremu.

Tako smo tijekom onkoloških operacija za uklanjanje medijastinalnog tkiva koristili ultrazvučni destruktor-irigator-aspirator (CUSA) s frekvencijom osciliranja od 23 kHz i amplitudom od 355 μm. Vlakno se uništava i stanična suspenzija se aspirira.

Naveliko se reklamira novi ultrazvučni "harmonični" skalpel za inciziju i koagulaciju s frekvencijom osciliranja od 55 kHz. Minimalno ozljeđuje tkiva i omogućuje, uz manje opasnosti i dobru hemostazu, razdvajanje različitih anatomskih struktura u željenom sloju. U tom slučaju temperatura u zoni skalpela ne prelazi 80°C.

Vrlo je impresivno izvješće o uspješnoj ultrazvučnoj koagulaciji torakalnog duktusa ukriženog tijekom resekcije aneurizme aorte i perzistentnog hilotoraksa (Takeo S. i sur., 2002.).

Tijekom operacija na plućima, dušniku i bronhima sve su popularnije precizne tehnike uklanjanja patoloških tvorevina, mikrokirurške tehnike, bipolarna elektrokoagulacija, primjena adhezivnih, hemostatskih i upijajućih obloga, laserska tehnologija, te argon plazma koagulacija.

Precizna tehnika uklanjanja različitih patoloških tvorevina iz pluća dobila je svjetsko priznanje (Dressier C, 1995.). Operacija se izvodi na ventiliranim plućima. Njegovi glavni elementi su podjela plućnog tkiva u malim dijelovima mono- ili bipolarnom koagulacijom pomoću konvencionalnih ili bipolarnih škara, primjena ligatura na relativno velike vaskularne i bronhijalne grane i šivanje plućne rane.

Za pouzdanu aerostazu pri nanošenju mehaničkog šava na pluća bilo kojim spajalicama, nove se smatraju korisnima. biološki ili sintetički jastučići (Peri trake- iz perikarda goveda, Seamguard- od politetrafluoretilena). Istina, u posebnoj komparativnoj randomiziranoj studiji kirurzi iz Atlante i Pittsburgha (SAD) nisu otkrili statistički značajnu razliku u kvaliteti aerostaze kod pacijenata sa i bez brendiranih konzerviranih goveđih perikardijalnih jastučića.

Donedavno su farmakološki agensi za aerostazu iz oštećenih područja pluća bili neučinkoviti. Fibrinska ljepila postala su znatno bolja ( Tisseel, Tissucol), ali se također često "ispiru" ne samo krvlju, već i zrakom. Za učinkovitu upotrebu fibrinskog ljepila potreban je premaz koji, osim hemostatskih svojstava, ima adhezivnu sposobnost i može se prilično čvrsto fiksirati na površini pluća.

Takvo sredstvo najnovije generacije postalo je TachoComb- upijajući zavoj za rane lokalna primjena. TachoComb je kolagena ploča obložena s jedne strane fibrinogenom, trombinom i aprotininom. Označena ljepljiva površina žuta boja s dodatkom riboflavina. Nakon dodira s površinom rane oslobađaju se faktori zgrušavanja, a trombin pretvara fibrinogen u fibrin.

Aprotinin sprječava preuranjenu fibrinolizu pomoću plazmina. Ploča se lijepi zajedno s površinom rane 3-5 minuta. Nakon toga se povlači i unutar 3-6 tjedana zamjenjuje se vezivnim tkivom.

Novost je stvaranje polimernog sintetičkog upijajućeg ljepila FocalSeal. Visokoenergetski neodimijski YAG laser naširoko se koristi u endoskopskoj kirurgiji za fotokoagulaciju tumora u respiratornom traktu, a rjeđe za proširenje cikatrično stenotičnog segmenta dušnika ili bronha.

Međutim, u posljednje vrijeme prednost se u takvim situacijama daje beskontaktnoj koagulaciji argon plazmom, koja nije popraćena pougljenjem tkiva, emisijom dima i osigurava bolju hemostazu. Druga primjena lasera je poznata fotodinamička terapija tumora dušnika, glavnog bronha i jednjaka (obično palijativna) nakon uvođenja fotofrin-polihem-toporfirina.

Unaprjeđenje laserske tehnologije u endokirurgiji i otvorenoj torakalnoj kirurgiji ide u dva smjera. Prvi je stvaranje višenamjenskih kombiniranih lasera. Povećavaju učinkovitost i brzinu disekcije pluća zasebno i integralno koristeći prednosti CO2 i YAG lasera.

Prema O.K. Skobelkinu i drugim stručnjacima za lasersku kirurgiju, može se formirati kombinirana laserska zraka s parametrima koji omogućuju disekciju bez krvi i minimalnu ozljedu tkiva. Da bi se to postiglo, energija neodimijskog YAG lasera trebala bi biti dvostruko veća od energije lasera s ugljikovim dioksidom.

Potpuna hemostaza i mala trauma tkiva doprinose procesima regeneracije. Drugi smjer je unaprjeđenje kontaktne metode kirurškog zahvata, pri čemu je sačuvan za kirurga uvijek važan taktilni osjet. Zračenje se kod kontaktne metode prenosi kroz optičko vlakno, čiji je kraj smješten u stožasti vrh od kvarca ili safira.

Bitno je stvoriti savršenije vrhove koji su jeftini i ne zahtijevaju hlađenje. Svjetlosni vodič i ručni dio čine visoko učinkovit kirurški instrument — kontaktni laserski skalpel.

Posljednjih godina stvoren je poseban neodimijski laser MY 40 1.3 s valnom duljinom od 1316 nm za uklanjanje metastaza iz pluća. Omogućuje mnogo brže, uz bolju aerostazu i hemostazu, odvajanje plućno tkivo(Rolle A., Eulerich E., 1999.). U našoj zemlji V.D. Fedorov i A.A. Vishnevsky.

Za prevenciju restenoze dušnika i glavnih bronha u slučajevima cikatricijalnog suženja, omekšanja (malacije) njihovih stijenki ili kompresije izvana, primjena intraluminalni stentovi. Kstentam nameću stroge zahtjeve: jednostavnost ugradnje i uklanjanja, dovoljna krutost, nedostatak upalni odgovor od okolnih tkiva i sklonost pomicanju. Posebne poteškoće nastaju kod stenoze u bifurkaciji dušnika.

Od raznih stentova preferiraju se silikonski modeli. Nedavno su primijećeni njihovi značajni nedostaci zbog relativno malog lumena, fiksacije sputuma i čestog pomaka. Mnogi stručnjaci smatraju najboljim za cikatricijalne stenoze i tumore ekspandirajuće metalne mrežaste stentove - neobložene ili s posebnim premazom ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Manjih su dimenzija, više odvajaju stijenke, rjeđe se kreću i manje odgađaju odvajanje sputuma.

Međutim, treba imati na umu velike poteškoće vezane uz problem uklanjanja takvih stentova.

Interventna radiologija vrlo često omogućuje izbjegavanje velikih otvorenih operacija u slučajevima kongenitalnih intrapulmonalnih arteriovenskih aneurizmi. Za vaskularnu okluziju najuspješnije se koriste odvojivi baloni od lateksa ili silikona sa silikonskim gelom ili spiralom od nehrđajućeg čelika ili platine.

Inteligentna operacijska soba.

Operacijska sala budućnosti je automatizirano radno mjesto kirurga. Pretpostavlja se da će ultrazvuk, ali uglavnom magnetska rezonancija, biti od neke važnosti za kontrolu njegovog djelovanja. U tom smislu potrebno je riješiti mnoge složene fizičke i tehničke probleme.

Dakle, u ultrazvučnim tehnologijama potrebno je osigurati trodimenzionalnu sliku. Ona bi trebala raditi u realnom vremenu i kompjutorskom obradom biti rekonstruirana u sličnost trodimenzionalne slike kompjuterizirane tomografije koja je kirurzima bliska i razumljiva. Usput, značajan napredak u ultrazvučnoj dijagnostici mogao bi postati međufaza u intenzivnom radu američkih tvrtki na stvaranju takvih sustava u bliskoj budućnosti.

Pri radu sa sustavima magnetske rezonancije važno je pouzdano zaštititi pacijenta i osoblje od induciranog u magnetskom polju električna struja, stvoriti uvjete za rad cijele kirurške i anestetičke opreme, spriječiti artefakte na slici. Paralelno sa složenim i skupim poslovima u ovim područjima već je započela proizvodnja kirurških instrumenata i druge opreme od keramike ili nehrđajućeg čelika s visokim udjelom nikla, kojom se može jednostavno i sigurno rukovati u jakom magnetskom polju.

"Operacijske dvorane magnetske rezonancije" trebale bi omogućiti vrlo preciznu aspiracijsku biopsiju, olakšati izvođenje niza operacija i stvoriti uvjete za takve metode liječenja tumora kao što je intersticijski laserska terapija, radiofrekvencija, ultrazvučno, toplinsko, hladno i kemijsko uništavanje. Čini se da će uporaba magnetske rezonancije postati ozbiljan novi smjer u intervencijskoj radiologiji.

Intuitivna kirurgija, roboti, daljinski operativni sustavi.

Najnoviji trendovi u endokirurgiji uključuju tzv. intuitivnu kirurgiju koja se temelji na korištenju robota i sustava za daljinsko upravljanje. Oprema za intuitivnu kirurgiju sastoji se od konzole za vizualnu kontrolu operacija kirurga, računalne i mehaničke opreme za upravljanje instrumentima pomoću robota.

Radnje kirurga tijekom 3D video nadzora i optičkog zooma prenose se na robota preko konzole. Rezultat je visoka preciznost, čvrstoća i spretnost.

Prva generacija robota bili su takozvani roboti asistenti - popravljali su endoskop i kameru na usmeni nalog kirurga.

Druga generacija robota je već ruka s elektroničkom kontrolom i kontrolom kirurga, mogućnost podizanja do 1,5 kg dok drži endoskop, uz reakciju na glas kirurga i izvršavanje ključnih naredbi. Najnovija generacija robota su vrlo složeni uređaji koji imaju vlastita imena (primjerice, Mopa roboti, Da Vinci, Aesop, Hermes uređaj za glasovno upravljanje).

Pri korištenju mikrorobota (“muha”) njihovo se kretanje snima na videokasetu ili laserski disk. Patologiju fiksira i procjenjuje prema posebnom programu umjetna inteligencija. Važno je da pacijent ne osjeća nelagodu.

Zasebno treba napomenuti bezuvjetnu važnost robota za intraoperativnu terapiju zračenjem. Izrađeni teleoperacijski sustavi s računalnom asistencijom i robotskim telemanipulatorima za endokirurgiju trebali bi pružiti mogućnost daljinskog izvođenja niza operacija uz minimalan online pristup.

Zahtjevi za daljinske operativne sustave su sljedeći:

Vidljivost kirurškog polja u trodimenzionalnoj slici;
. prisutnost slušne, taktilne, proprioceptivne osjetljivosti;
. daljinsko upravljanje alatima uz pomoć robota;
. točnost pripreme, odvajanje tkiva, šivanje.

Torakalni kirurg koji operira okružen je svijetom računala i pipa se u prsnoj šupljini. Kirurški zahvat izvodi se precizno s teleoperacijskim sustavom i robotima (mikroroboti). Rad se može kontrolirati s velike udaljenosti.

Donedavno su se mogućnosti teleoperacijskih sustava i robotike, njihova perspektiva i izgled buduće kirurgije činili gotovo fantastičnima. No, stvoren je niz sustava, a mnoge operacije već su uspješno izvedene u klinici (kardiokirurgija, urologija, ortopedija). Time je veći dio puta već prijeđen, au nadolazećim će godinama robotika i sustavi za daljinsko upravljanje, unatoč vrlo visokoj cijeni, dobiti određenu distribuciju.

Naravno, moguće je, pa i potrebno, gledati u dalju budućnost. Po svemu sudeći, izgled kirurgije i mnogih kirurških zahvata potpuno će se promijeniti te će se pojaviti potreba za opremanjem operacijskih sala za tkivno inženjerstvo, biotehnološke, biokemijske i genetske zahvate.

Uloga integracije.

Kontinuirana integracija s drugim kirurškim subspecijalnostima ključna je za razvoj torakalne kirurgije. To su otorinolaringologija, kardiokirurgija, vaskularna kirurgija, abdominalna kirurgija, ortopedija i traumatologija, neurokirurgija i plastična kirurgija.

Zajedno s otorinolaringolozima razvijaju se rekonstruktivne operacije laringotrahealnih stenoza, zatvaranje laringotraheofisura i stome, uklanjanje strana tijela iz dušnika, bronha, jednjaka.

Iz kardiokirurgije su posuđeni medijalna sternotomija i transverzalni bipleuralni pristup s transekcijom sternuma za istodobne operacije na plućima i medijastinalnim organima.

Iskustvo kardiokirurgije omogućilo je razvoj transperikardijalnog liječenja glavnih plućnih žila tijekom pneumonektomije, pristup dušniku i glavnim bronhima kroz perikardijalnu šupljinu, intraperikardijalnu reamlutaciju batrljaka plućne arterije i gornje plućne vene, desno-stražnje transperikardijalni pristup plućnoj arteriji i tako važnom dijelu kao što je kirurško liječenje tromboembolije plućne arterije.

Zajedno s kardiokirurzima razvijena je tehnika uzimanja presatka za istodobnu upotrebu srca i jednog ili dva pluća. Kod transplantacije pluća, gdje je potrebno, koristi se izvantjelesna cirkulacija. Bitan korak u transplantaciji pluća je stvaranje atriovenske anastomoze.

Zajednički rad kardiokirurga s onkolozima i torakalnim kirurzima omogućuje uspješno izvođenje jednofaznih operacija karcinoma i bolesti srca – prvenstveno kod koronarna insuficijencija(Davydov M. i sur., 2001.).

Operacije na glavnim arterijama potrebne su za uklanjanje kompresijske stenoze dušnika, bronha i jednjaka u slučajevima malformacija aorte i njezinih ogranaka. Znanje i vještine iz vaskularne kirurgije stalno su potrebni kod mobilizacije descendentne aorte za pristup lijevom traheobronhalnom kutu, cirkularne ili fenestrirane resekcije i plastike plućne arterije, ekscizije arterijske ili arteriovenske aneurizme plućne arterije.

Tijekom određenih proširenih operacija raka pluća, postoji potreba za marginalnom ili cirkularnom resekcijom gornje šuplje vene ili descendentne aorte. U takvim slučajevima često je potrebna vaskularna protetika. U bolesnika sa sindromom gornje šuplje vene koristi se ranžiranje premosnice kao palijativna operacija.

Kod transplantacije pluća ili njegovog režnja uvijek je potrebno primijeniti vaskularne anastomoze, a ponekad i implantaciju vaskularnog mjesta s otvorom bronhalne arterije u aortu. Konačno, slučajna ozljeda velike žile zahtijeva vaskularni šav.

Mikrokirurška tehnika uspješno je primijenjena u eksperimentu tijekom transplantacije dušnika na vaskularnoj peteljci (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001.) iu klinici za plastičnu kirurgiju velikih defekata dušnika (Gudovsky L.M. i sur., 1997.; Peradze T. .Ya i sur., 1998.), zatvaranje šupljine pleuralnog empijema režnjem mišića latissimus dorsi na vaskularnoj peteljci (Hung chi Chen i sur., 1998.).

Povezanost torakalne i abdominalne kirurgije višestruka je. Prije svega treba navesti torakoabdominalne rane, operacije bolesti jednjaka i sve operacije malformacija, ozljeda i bolesti dijafragme. Komplikacija ozljeda i niza bolesti su fistule koje povezuju pleuralnu šupljinu ili lumen bronha sa želucem, debelim crijevom, žučnim i pankreasnim kanalima. Postoji hepatopulmonalna ehinokokoza.

U nizu torakalnih operacija, laparotomija se radi korištenjem pedunkuliranog omentuma u prsnoj šupljini, na stijenci prsnog koša ili između fragmenata prsne kosti. Kontakt s abdominalnim kirurzima važan je kod istovremenih operacija na plućima i trbušnim organima.

Ortopedija-traumatologija u torakalnoj kirurgiji susreće se u liječenju ljevkastih i kobičastih dojki, u nadomještanju defekata i osteosintezi prsne kosti i rebara.

Elementi neurokirurgije neophodni su kod uklanjanja medijastinalno-intravertebralnih neurinoma u obliku pješčanog sata, kao i tijekom operacija karcinoma pluća s Pancoastovim sindromom, s torakalnim outlat sindromom.

Plastična kirurgija u obliku složene autoplastike koristi se za ispravljanje cikatricijalnih stenoza dušnika i za zatvaranje velikih defekata stijenke prsnog koša.

Uska povezanost torakalne kirurgije s ostalim dijelovima kirurške specijalnosti opravdava potrebu cjelovitog, au širem smislu multidisciplinarnog pristupa rješavanju praktičnih i znanstvenih pitanja.

Znanstveno istraživanje.

Kako bi se dobili podaci koji zadovoljavaju zahtjeve medicine utemeljene na dokazima, potrebne su prospektivne, randomizirane i multicentrične studije s multivarijantnom matematičkom analizom.

Glavna područja istraživačkog rada u torakalnoj kirurgiji po svemu sudeći ostaju eksperimentalna istraživanja, razvoj standarda dijagnostike i liječenja, izrada medicinske opreme (instrumenata, instrumenata, uređaja) i specijalizirane nacionalne baze podataka, što bi trebalo biti od velike važnosti za unapređenje kvaliteta kirurške skrbi..

Važno je istaknuti važnost multidisciplinarnog rada, posebice s obzirom na obećavajuća istraživanja u području genske terapije. Konačno, u svim područjima praktičnog i istraživačkog rada nužno je oslanjanje na suvremene informacijske tehnologije. Kao što je N. Negroponte (1995) slikovito primijetio, živimo i radimo u eri prijelaza “od atoma do malog”.

Internet.

Popularnost interneta je izuzetno velika. Radiju je trebalo 38 godina da dosegne 50 milijuna slušatelja, televiziji 13 godina. Toliki broj korisnika Internet je stekao u samo 5 godina.

U kirurškoj znanosti i praksi Internet postaje sve važniji za informiranje, statističku kontrolu kvalitete kirurškog rada, stvaranje baza podataka za multicentrične studije, kao i za edukaciju studenata i liječnika. Od 1997. godine torakalna kirurgija je predstavljena na Internetu.

Na www.stsnet.org/journals postoje 4 glavna časopisa o kardiotorakalnoj kirurgiji na Engleski jezik: američki "The Annals of Thoracic Surgery" i "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", europski "European Journal of Cardio-Thoracic Surgery" i azijski "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

umjesto zaključka.

Kao kirurzi, mi smo konzervativci. Teško nam je mijenjati dugogodišnje vještine i navike temeljene na znanju, iskustvu naših prethodnika i vlastitom. No, čim se uvjerimo u prednosti novih tehnologija, one se brzo prihvaćaju i zauzimaju mjesto koje im pripada u kirurškoj praksi.