Operacija ozljede mokraćnog mjehura. Sanacija i drenaža trbušne šupljine

Drenaža trbušne šupljine je poseban kirurški zahvat kojim se izvlači gnojni sadržaj. zahvaljujući ovome, dobri uvjeti za normalna operacija svi organi trbušne šupljine nakon kirurških operacija. Koje su značajke takvog postupka, svrha, glavni rizici?

Imenovanje drenaže trbušne šupljine

Bilo koji kirurške operacije u abdomenu povezani su s rizikom od infekcije. A kako bi se izbjegle posljedice opasne za ljude, propisana je drenaža. Ovo je glavno sredstvo postoperativne rehabilitacije bolesnika nakon peritonitisa ili upala slijepog crijeva. Postupak se često koristi u preventivne svrhe kako ne bi izazvali komplikacije.

Tijekom upalnih procesa organa trbušne šupljine formira se veliki broj izljev. Sadrži ne samo otrovne tvari, već i ogroman broj mikroorganizama. Ako takvom pacijentu ne pružite pomoć, tada će se upalni proces samo povećati.

U većini slučajeva se koristi kirurška metoda ispiranje trbušne šupljine. Istodobno se u šupljinu uvode male cijevi koje osiguravaju pranje potrebnih organa i uklanjanje tekućine prema van. Praksa pokazuje da su sanitacija i drenaža trbušne šupljine indicirani u slučajevima ne samo abdominalnih intervencija, već i laparoskopije.

Principi odvodnje

Tijekom ispiranja koristi se sustav cijevi koji prodire u šupljinu i osigurava povlačenje tekućine. Sustav odvodnje uključuje sljedeće elemente:

• gumene, staklene ili plastične cijevi;
• gumene rukavice maturanti;
• kateteri;
• sonde;
• pamučne i gazne salvete, tamponi.

Svi ovi predmeti moraju biti iznimno sterilni: to je jedini način za uklanjanje bakterijskih žarišta u trbušnoj šupljini. Ako se sterilitet ne promatra, postoji veliki rizik od ulaska bakterijske infekcije u šupljinu.

Uz gnojnu infekciju, upotreba gumenih cijevi je nepraktična. Činjenica je da se lako i brzo začepe gnojnim sadržajem. U tom slučaju liječnik koristi silikonsku cijev.

Obično se pacijentu postavlja cijev ispod donje stijenke dijafragme ili na prednjoj stijenci želuca. Mjesto gdje će se takva cijev umetnuti tretira se dezinfekcijskom otopinom. Ovo je vrlo ključan trenutak: nedovoljna obrada može povećati rizik od ulaska infekcije u trbušnu šupljinu.

Stezaljka bi trebala biti jako dobro pričvršćena. Zatim se provodi najučinkovitije pranje trbušne šupljine. Tijekom postupka iz njega se uklanja biološka tekućina.

Kako je procedura

Koža na mjestima ubrizgavanja drenaže secira se za 3-5 cm, ovisno o tome koliko je razvijeno potkožno masno tkivo. Na ovom mjestu se posebnom tehnologijom uvodi sustav odvodnje. Uronjen je između crijeva i liječenog organa. Crijeva ne mogu obaviti drenažu, jer to dovodi do intenzivnog procesa lijepljenja.

Sve drenažne cijevi za povlačenje tekućine učvršćene su šavom. Ako se to ne učini, može nakratko ući u šupljinu ili, obrnuto, biti uklonjeno tijekom previjanja.

Razdoblje pranja šupljine kreće se od 2 do 7 dana. Samo u ekstremnim slučajevima moguće je ugraditi sustav na duže vrijeme. Cijev se vrlo brzo zaprlja, a njena propusnost se smanjuje. Kao posljedica dugotrajnog kontakta s crijevom može nastati dekubitus, pa ga liječnik radije uklanja što je prije moguće. Drenaža rukavica se može ukloniti 6., maksimalno - 7. dana.

Drenaža za upalu slijepog crijeva

Indikacija za drenažu je stvaranje gnojnog eksudata, osobito ako je bolesnik razvilo potkožno masno tkivo. Ako se nakon uklanjanja slijepog crijeva razvija samo lokalna upala peritoneuma, dovoljno je koristiti samo drenažu silikonske cijevi-rukavice. Uvodi se kroz rez napravljen tijekom apendektomije.

Kod kataralnog upala slijepog crijeva u trbušnoj šupljini nakuplja se velika količina seroznog infiltrata. Potrebno je uvesti mikroirrigator i osigurati uvođenje antibiotika. Obrisak od gaze stavlja se u takvim slučajevima:

• ako se otvori apsces;
• ako se kapilarno krvarenje ne može eliminirati;
• kada je vrh slijepog crijeva otpao;
• ako je mezenterij slijepog crijeva nedovoljno podvezan.

Uklanjanje tampona odvija se 4-5. dana, najbolje od svega - u fazama. Važno je pridržavati se svih aseptičkih i antiseptičkih mjera kako bi se spriječila sekundarna infekcija.

Lavaža kod upale žučnog mjehura i gušterače i drenaža kod peritonitisa

Drenaža prostora ispod jetre neophodna je nakon kolecistektomije i drugih operacija povezanih s upalom žučnog mjehura. Za to se najčešće koristi metoda prema Spasokukotskom. Drenaža trbušne šupljine provodi se pomoću duge cijevi, duge oko 20 cm i s bočnim rupama.

Također je potrebno isprati subhepatični prostor nakon ozljeda jetre i gušterače. Otvaranje gastrohepatičnog ligamenta vrši se u rijetki slučajevi. Njegovo otvaranje dopušteno je u slučajevima nekroze pojedinih dijelova jetre i gušterače.

Ispiranje trbušne šupljine navedenim slučajevima omogućuje poboljšanje tijeka postoperativnog razdoblja u bolesnika nakon kolecistektomije i sprječava razvoj peritonitisa, bolesti slezene.

Preporučljivo je započeti drenažu u trbušnoj šupljini već tijekom operacije. Potrebno je odabrati sustav koji bi pružio maksimum učinkovito uklanjanje gnoj i serozni izljev.

Difuzni peritonitis zahtijeva preliminarnu izolaciju nezahvaćenih područja trbušne šupljine pomoću sterilnih ručnika i salvete od gaze. U svakom slučaju, za to neće biti dovoljna jedna sanitacija, a postupak pranja će se morati ponoviti.

Drenaža je puno otežana kod općeg (difuznog) peritonitisa. Odvodnja se provodi s 4 točke. Koriste se silikonski, cjevasti drenažni sustavi za rukavice. Mikroirigatori se mogu primijeniti kod difuzne upale potrbušnice koja se ne proteže na njezin gornji kat.

Ako bolesnik razvije peritonitis ograničen na područje zdjelice, sustavi se uvode kroz ilijačne protuotvore. Kod žena se mogu primijeniti metodama stražnje kolpotomije, a kod muškaraca se to radi kroz rektum.

Tekućina za pranje i ispiranje retroperitonealnog tkiva

U slučaju kontaminacije peritoneuma, gnojnog peritonitisa iu drugim slučajevima, drenaža se provodi izotoničnom otopinom natrijevog klorida (ili furacilina). Potrebno je ispirati dok čista voda ne izađe iz cijevi.

Od 0,5 do 1 l otopine ubrizgava se u trbušnu šupljinu za pranje trbušnih organa. Takva tekućina se uklanja pomoću električne pumpe. Takvom tekućinom posebno se temeljito isperu desni i lijevi subdijafragmatični prostor. To je zbog činjenice da se na tim područjima nakupljanje gnoja ne može primijetiti.

Pranje je indicirano u slučajevima oštećenja organa retroperitonealnog prostora. Za to se koriste samo silikonske cijevi. Njihov promjer bi trebao biti oko 12 mm. Priprema sustava i način njegovog uvođenja sličan je drugim slučajevima. Pranje se vrši sa strane trbušne šupljine.

S posebnom pažnjom celuloza se pere oko Mjehur. Mora se provesti u skladu sa svim antiseptičkim zahtjevima. Potrbušnica se šije pomoću catgut niti, kontinuiranim šavom.

dodatne napomene

Za takav postupak praktički nema kontraindikacija. Njegov rezultat ovisi o tome koliko su poštivana pravila higijene i asepse. Sve periferne dijelove sustava treba mijenjati najmanje dva puta dnevno. Istjecanje tekućine mora se provoditi tijekom cijelog vremena ugradnje sustava odvodnje.

Novokainska blokada refleksogenih zona.

Online pristup

Optimalan pristup svim dijelovima trbušne šupljine osigurava srednja laparotomija, budući da, ovisno o lokalizaciji žarišta, rana trbušni zid može se produžiti gore ili dolje. Ako se tijekom operacije izvedene na drugom rezu otkrije rašireni peritonitis, trebali biste prijeći na srednju laparotomiju.

Ubrizgava se do 100,0 ml 0,5% otopina novokaina u predjelu celijakije, korijena mezenterija poprečnog kolona, ​​tankog i sigmoidnog crijeva, što smanjuje potrebu za narkotičkim analgeticima, eliminira refleks vaskularni spazamšto stvara uvjete za raniji oporavak peristaltike.

3. Eliminacija ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa

U reaktivnoj fazi moguće je provesti radikalne operacije (resekcija želuca, hemikolektomija), budući da je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemariva.

U toksičnim i terminalnim slučajevima, volumen operacije trebao bi biti minimalan - apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotiziranog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostomije ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu šupljinu. svi rekonstruktivne operacije prebačen u drugi stadij i izveden u povoljnijim uvjetima za bolesnika.

Ispiranjem se sadržaj mikroorganizama u eksudatu smanjuje ispod kritične razine (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), čime se stvaraju povoljni uvjeti za eliminaciju infekcije. Čvrsto učvršćene naslage fibrina ne uklanjaju se zbog opasnosti od dezertacije. Uklanjanje eksudata trljanjem maramicama od gaze zbog traume serozne membrane je neprihvatljivo.

Tekućina za pranje treba biti izotonična. Primjena antibiotika nema smisla, budući da kratkotrajni kontakt s peritoneumom ne može imati odgovarajući učinak na peritonealnu floru.

Većina antiseptika ima citotoksični učinak, što ograničava njihovu upotrebu. Elektrokemijski aktivirana otopina natrijevog klorida (0,05% natrijev hipoklorit) je lišena ovog nedostatka, sadrži aktivirani klor i kisik, stoga je posebno indicirana u prisutnosti anaerobne flore. Neke klinike koriste ozonizirane otopine.

u otrovnim i terminalne faze peritonitis, kada intestinalna pareza dobije samostalan klinički značaj, vrši se nazogastrointestinalna intubacija tankog crijeva vinilkloridnom sondom.

Duljina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzova ligamenta. Debelo crijevo, ako je potrebno, drenira se kroz anus.

U rijetkim slučajevima, za provođenje sonde primjenjuje se gastro-, jejuno- ili apendikostomija.

NA postoperativno razdoblje provodi se sondna korekcija enteralnog okoliša, uključujući dekompresiju, ispiranje crijeva, enterosorpciju i ranu enteralnu prehranu. Time se smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do ranog oporavka. funkcionalna aktivnost GIT.

6. Drenaža trbušne šupljine provodi se PVC ili gumenim cijevima, koje se dovode do gnojnog žarišta i najkraćim putem izvode van.

Na sl. Varijanta drenaže trbušne šupljine s destruktivnim upalom slijepog crijeva, neograničenim lokalnim peritovitisom. Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim i općim peritonitisom [od. VC. Gostiščov „Operativno gnojna kirurgija“, M. Medicina, 1996], za ispiranje.

7. Šivanje laparotomske rane provodi se s drenažom koja je ostala u potkožnom masnom tkivu.

Liječenje rezidualne infekcije povezano je s načinom završetka operacije. to različiti putevi kontrolu rezidualne (rezidualne) infekcije, koja se odnosi na metode drenaže trbušne šupljine, odnosno, točnije, metode uklanjanja eksudata i drugih inficiranih i toksičnih sadržaja iz trbušne šupljine.

1. Čvrsto šivanje rane bez drenaže, nadajući se da će se sam peritoneum nositi s preostalom infekcijom. može se koristiti samo za lokalni neograničeni serozni peritonitis s nekritičnom razinom bakterijske kontaminacije, u nedostatku rizika od apscesa i infiltrata. U tim uvjetima tijelo samo može suzbiti infekciju ili uz pomoć antibiotske terapije.

2. zatvaranje rane pasivnom drenažom. Drenaže se također koriste za lokalnu primjenu antibiotika.

3. šivanje s odvodima za pranje (lavage) protok i frakcijski. Metoda se praktički ne koristi zbog poteškoća ispravljanja poremećaja proteina i elektrolita te smanjenja učinkovitosti nakon 12-24 sata korištenja.

4. konvergencija rubova rane (poluzatvorena metoda) s ugradnjom drena na stražnji zid br.pol., za dorzoventralno ispiranje s aspiracijom tekućine koja teče kroz srednju ranu.

5. konvergencija rubova rane uz pomoć raznih uređaja s ponovljenim revizijama i sanitacijom. Koristimo izraz planirani debridman. Indikacija za uporabu je prisutnost izraženog ljepljivog procesa kada teški oblici gnojno-fibrinozni peritonitis sa sub- i dekompenzacijom vitalnih funkcija važnih organa. Broj revizija je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 sati.

6. otvorena metoda (laparostomija prema N.S. Makokhi ili Steinberg-Mikulichu) radi dreniranja eksudata kroz ranu prekrivenu tamponima s mašću. Prilikom mijenjanja tampona moguće je promatrati stanje crijevnih petlji uz ranu. Treba ga koristiti u prisutnosti više neformiranih crijevnih fistula, opsežnog suppurationa rane ili flegmona trbušne stijenke.

OPĆI LIJEČENJE.

Antibakterijska terapija

Najprikladniji režim empirijske antibiotske terapije (do mikrobiološke provjere patogena i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetskih penicilina (ampicilin) ​​ili cefalosporina s aminoglikozidom (gentamicin ili vankocin) i metronidazolom. Ova kombinacija djeluje na gotovo cijeli spektar mogućih uzročnika peritonitisa.

Po primitku bakteriološke analize propisuje se odgovarajuća kombinacija antibiotika.

Putevi administracije:

1) lokalni (intraabdominalni) - kroz irigatore, drenaže (dvostruka svrha drenaže).

a) intravenozno

b) Intraarterijski (intra-aortni, u celijakijsko deblo, u mezenterične ili omentalne arterije)

c) Intramuskularno (samo nakon obnove mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - kroz rekanaliziranu pupčanu venu u okruglom ligamentu jetre.

e) Endolimfatički. Anterogradno - kroz mikrokirurški kateterizirani periferni limfna žila na stražnjoj strani stopala ili depulpiranoj ingvinalnoj limfni čvor. Retrogradno - kroz torakalni limfni kanal. Limfotropni intersticijski - kroz limfnu mrežu potkoljenice, retroperitonealni prostor.

imunološka terapija.

Od lijekova koji poboljšavaju imunoreaktivna svojstva tijela koriste se imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, leukocitna masa, antistafilokokna plazma, leukinferon - kompleks ljudskih interferona i citokina.

Primjena pyrogenala, decarisa (levamisola), prodigiosana, timalina i drugih "stimulansa oslabljenog imuniteta" kod pothranjenih bolesnika, prema mišljenju mnogih autora, kontraindicirana je.

Korektivna terapija u postoperativnom razdoblju

Adekvatno ublažavanje boli.

Uz tradicionalne tretmane sindrom boli pomoću narkotički analgetici, koriste se produljena epiduralna analgezija s lokalnim anesteticima, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Ukupna količina tekućine koja se daje pacijentu tijekom dana je zbroj fizioloških dnevnih potreba (1500 ml/m 2), manjka vode u trenutku izračuna i neuobičajenih gubitaka zbog povraćanja, drenaže, pojačanog znojenja i hiperventilacije.

Prevencija i liječenje sindroma zatajenja više organa

Patogenetska osnova za nastanak PON sindroma je hipoksija i hipotrofija stanica zbog poremećenog disanja, makro- i mikrohemodinamike.

Mjere prevencije i liječenja MODS-a su:

Uklanjanje infektivno-toksičnog izvora.

Uklanjanje toksina metodama eferentne kirurgije.

Osiguravanje adekvatne plućne ventilacije i izmjene plinova (često produljena mehanička ventilacija).

Stabilizacija cirkulacije krvi uz obnovu BCC-a, poboljšanje i održavanje rada srca. Normalizacija mikrocirkulacije u organima i tkivima.

Korekcija proteinskog, elektrolitnog, acidobaznog sastava krvi.

Parenteralna prehrana.

Oporavak gastrointestinalne funkcije

Najviše učinkovit način obnova motiliteta gastrointestinalnog trakta je dekompresija crijeva transnazalnom sondom, nakon čega slijedi njegovo pranje.

Normalizacija živčana regulacija a obnova crijevnog mišićnog tonusa postiže se nadoknadom proteina i poremećaja elektrolita. Nakon toga moguće je koristiti antikolinesterazne lijekove (prozerin, ubretid), blokade ganglija (dimekolin, benzoheksonij).

Kod PON-a indicirana je uporaba prisilne diureze, hemodijalize, plazmafereze, hemofiltracije kroz organe svinje (jetra, slezena, pluća), mehanička ventilacija, HBO.

HBO je u stanju zaustaviti sve vrste hipoksije koje se razvijaju u peritonitisu, potiče ubrzano smanjenje bakterijske kontaminacije peritoneuma i pojačava motorno-evakuacijsku funkciju crijeva.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza i druge metode detoksikacije ne mogu se smatrati samostalnim metodama liječenja peritonitisa koje daju značajne prednosti.

Naglasak treba staviti na prevenciju endotoksemije metodama za suzbijanje rezidualne infekcije (kirurške metode i antibiotska terapija).

Najniže stope mortaliteta postižu se primjenom planskih laparosanacija (20%).

Prema inst. Ih. Vishnevsky u liječenju homogene skupine bolesnika s peritonitisom apendikularnog podrijetla sa zatvorenim godinama drenaže = 24%, s postupnim pranjem 12%. Učestalost apscesa tijekom dijalize i drenaže = 27 i 26,6%, s postupnim ispiranjem - 4%. Učestalost sepse tijekom postupnog pranja je 12,2%, dok su drenaža i lavaža ista - 31%.

Klinička praksa sugerira da se u nekim slučajevima nakon kirurška intervencija potrebno je izvršiti drenažu trbušne šupljine.

Ovom metodom se izvlači tekući sadržaj koji se nakuplja u šupljim organima, ranama i apscesima.

Postupak osigurava stvaranje povoljnih uvjeta za oporavak tijela nakon operacije.

Svrha postupka

Kirurške metode liječenja trbušnih organa uvijek su popraćene rizikom od ozbiljnih komplikacija.

Izbjeći negativne posljedice, potrebno se pažljivo pripremiti za operaciju. Jednako je važno postoperativna njega za bolesne.

Po završetku operacije, šupljina se sanira i drenira kako bi se drenirala intraabdominalna tekućina ili gnoj.

Odvodnja je učinkovito sredstvo rehabilitacija bolesnika nakon kirurško liječenje gnojni ili fekalni peritonitis, kao i druge bolesti.

U nekim se slučajevima ova metoda koristi kao preventivna mjera kako bi se izbjeglo ponavljanje patologije.

Nakupljanje bioloških tekućina u trbušnoj šupljini, koje se nazivaju izljev ili eksudat, smatra se znakom da se u tijelu odvija upalni proces.

Zapravo, kao posljedica upale peritoneuma, oslobađa se izljev. Te tekućine sadrže mrtve stanice, minerale i patogene mikrobe.

Ako ne poduzmete mjere za njihovo uklanjanje, tada će se razviti upala.

Do danas se najviše smatra drenaža učinkovita metoda, uz pomoć kojih se stvaraju povoljni uvjeti za ozdravljenje i oporavak tijela nakon operacije.

Metode odvodnje

Sanacija trbušne šupljine provodi se nakon bilo kojeg kirurška intervencija. Najučinkovitiji način za to je drenaža.

Do danas liječnik ima sljedeće vrste drenaže:

1. fiziološki;
2. kirurški.

Uz fiziološku drenažu trbušne šupljine koriste se laksativi.

Propisani lijekovi povećavaju pokretljivost crijeva, pridonoseći tako uklanjanju tekućine iz tijela.

Da bi postupak donio očekivani rezultat, pacijent mora biti u ležećem položaju.

Donji dio tijela mora biti podignut kako bi se tekućina ravnomjerno raspodijelila po peritonealnom području.

Stručnjaci odavno znaju da se nakupljanje tekućine događa u određenim prostorima trbušne šupljine.

Ako se ova tvar ne ukloni na vrijeme, tada će poslužiti kao osnova za razvoj upale. U takvim slučajevima koristi se kirurška drenaža.

Metoda uključuje korištenje posebnih cijevi koje su umetnute u šupljinu i osiguravaju odljev tekućine prema van.

Pritom je potrebno osigurati da se pacijent smjesti na način da tekućina ne stagnira u sinusima i džepovima, već istječe iz trbušne šupljine.

Najčešće je to polusjedeći položaj, u kojem se stvara višak unutarnjeg pritiska.

Klinička praksa dokazuje da drenažu treba provoditi ne samo nakon abdominalne operacije ali i nakon laparoskopije.

U svakom slučaju, uspjeh postupka određen je sljedećim uvjetima:

• metoda odvodnje;
• orijentacija odvodne cijevi;
• kvaliteta antibakterijskih lijekova.

Svaki od ovih čimbenika ima određeni utjecaj na osiguranje pravodobnog i potpunog odljeva eksudata.

NA hitne situacije dopuštena je privremena uporaba improviziranih sredstava, ali to se ne smije uzimati kao pravilo.

Zahtjevi za odvodnju

Trenutno su tehnička sredstva za drenažu trbušne šupljine zastupljena širokim spektrom proizvoda.

Popis uključuje sljedeće stavke:

• cijevi od gume, plastike i stakla;
• maturantska rukavica od gume;
• kateteri i meke sonde;
• gaza i pamučni štapići.

Važan uvjet za postupak je osigurati sterilnost instrumenta. Sanacija trbušne šupljine osigurava uklanjanje infektivnih žarišta.

Ako se tijekom ugradnje cijevi prekrši sterilnost, tada se vjerojatnost ponovnog pojavljivanja patologije dramatično povećava. Najranjivije mjesto u tom pogledu je točka kontakta između cijevi i kože.

Prema dosadašnjim metodama, drenaža se preporučuje za laparoskopiju trbušne šupljine.

Nakon operacije za uklanjanje određene patologije, vrlo je važno osigurati odljev gnojnih ostataka.

Praksa pokazuje da se gumene cijevi vrlo brzo začepe gnojem i ne obavljaju svoje funkcije.

Promjer cijevi odabire se u rasponu od 5 do 8 mm, ovisno o mjestu ugradnje.

Danas su se pojavili novi uređaji za odvodnju koji postupno zamjenjuju uobičajene cijevi.

Instalacija odvodnje

Kako bi drenaža trbušne šupljine donijela očekivane rezultate, vrlo je važno odrediti mjesto za postavljanje drenaže.

Mjesto nakupljanja tekućine ovisi o vrsti patologije i anatomske značajke bolesna. S obzirom na te okolnosti, odgovarajuće područje za drenažu određuje liječnik koji je pohađao.

Tijekom godina praksa je bila postavljanje cijevi ispred donje stijenke dijafragme ili na prednjoj stijenci želuca.

Nakon što se odredi mjesto ugradnje, provodi se jednostavan, ali odgovoran postupak. Mjesto umetanja cijevi temeljito se dezinficira antiseptičkom otopinom.

Nakon antiseptičkog tretmana, u trbušnoj stijenci se napravi mali rez, u taj se rez umetne stezaljka, a kroz stezaljku u šupljinu umetne se drenažna cijev.

Vrlo je važno sigurno pričvrstiti stezaljku kako ne bi ispala kada se pacijent kreće.

Slično, drenaža se uspostavlja tijekom laparoskopije. Nakon toga potrebno je osigurati učinkovitu drenažu.

Kada cijev ispuni svoje funkcije, pažljivo se uklanja. Najprije se mora stisnuti kako bi se spriječilo da infekcija uđe u trbušnu šupljinu.

Indikacije za drenažu

Postupak drenaže abdomena nije medicinski postupak. Izvodi se kako bi se osigurao oporavak i rehabilitacija pacijenta nakon kirurškog liječenja.

Zarazne bolesti unutarnji organi nije uvijek podložan terapijske metode liječenje.

Kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije ili smrt, izvode se kirurške operacije.

Posebnost kirurške metode liječenja je da se eliminira temeljna patologija.

Dok oporavak i rehabilitacija tijela zahtijevaju dugo vremensko razdoblje, i to ne samo vrijeme, već i određene radnje.

Prije svega, potrebno je ukloniti biološku tekućinu iz trbušne šupljine, čiji se ostaci nalaze na različitim mjestima.

Uklanjanje se vrši drenažom nakon operacija iz različitih razloga. To može biti akutna upala slijepog crijeva kronični pankreatitis ili kolecistitis.

Čir na želucu najučinkovitije se liječi kirurška metoda, crijevna opstrukcija također. U svakom slučaju kirurške intervencije potrebno je provesti drenažu u završnoj fazi.

Ugrađena drenaža značajno ograničava slobodu kretanja pacijenta. Ovo ograničenje se mora podnijeti i podnijeti kako bi oporavak nastupio u skladu s prognozom.

Trbušna šupljina smatra se najosjetljivijim organom u ljudskom tijelu na mikrobe i viruse.

Kod dreniranja to se mora imati na umu i moraju se ispuniti svi zahtjevi sterilnosti.

S raširenim gnojnim peritonitisom uzastopno se provode srednja laparotomija, evakuacija eksudata i eliminacija izvora peritonitisa. Eksudat, žuč, gnoj, urin, želučani, crijevni sadržaj uklanjaju se električnim usisom, izvor infekcije se izolira velikim ubrusima i eliminira.

Zahvaćeni organ dodatak, žučni mjehur), odstrane se rupa na crijevu, želudac, šiva se, radi nekrektomija zbog pankreasne nekroze, opstruktivne resekcije debelog crijeva itd. Želja za radikalnom intervencijom (resekcija želuca, gastrektomija, resekcija debelog crijeva itd.) u uvjetima raširenog peritonitisa je kontraindiciran i strogo razmjeran težini stanja bolesnika i težini gnojno-destruktivnog procesa u trbušnoj šupljini.

Trbušna šupljina se pere otopinama antiseptika - natrijevog hipoklorita, kalijevog furagina, dioksidina, kao i izotonične otopine natrijevog klorida uz ultrazvučnu kavitaciju i naknadnu aspiraciju tekućine električnim usisom u "čistu vodu". Za sanaciju trbušne šupljine prihvatljive su samo otopine koje se mogu primijeniti intravenozno, jer se time izbjegava intoksikacija uzrokovana apsorpcijom lijekova u krv.

Postupak se ponavlja nekoliko puta, trošeći od 2 do 7 litara tekućine. Šupljina se do rubova rane ispuni otopinom tjelesne temperature, crijevne petlje, omentum se laganim pokretima pomiče u šupljinu, a zatim se električnim usisom sadržaj odsisava, uklanjajući ga također ispod dijafragme, iz lateralni kanali, mala zdjelica, omentalna vrećica.

Drenaža želuca, crijeva sastavni je dio liječenja bolesnika. Mora se umetnuti nazogastrična sonda. Pitanje totalne intubacije tankog crijeva odlučuje se pojedinačno. U teškoj parezi jejunuma s natečenim petljama prekrivenim fibrinom, provodi se nazointestinalna intubacija, prolazeći sondom iza Treitzova ligamenta na udaljenosti od 60-80 cm.

Ako je cijelo tanko crijevo oštro rastegnuto, promjer mu prelazi 5 cm, pun je tekućine s otrovnim produktima propadanja i fermentacije, serozna je membrana prekrivena masivnim fibrinskim naslagama, s krvarenjima ili je operacija izvedena zbog peritonitisa s mehaničkim crijevna opstrukcija, ili je bila popraćena disekcijom opsežnih priraslica, dekompresija tankog crijeva je naznačena njegovom totalnom intubacijom pomoću Miller-Abbott sonde.

U svakom slučaju intubacije tankog crijeva, u želudac se uvodi posebna sonda, budući da kod zjapećeg piloralnog kanala, zbog prolaska crijevne sonde kroz njega, crijevni sadržaj teče u želudac i može uzrokovati povraćanje, regurgitaciju i aspiracija.

Vrijeme zadržavanja sonde određeno je prisutnošću iscjedka duž nje i pojavom peristaltičke crijevne buke. Obično je to 3-4 dana nakon operacije. Kod totalnog udiranja tankog crijeva tijekom operacija peritonitisa i crijevne opstrukcije, sonda se po potrebi ostavlja do 7 dana.

Ako je nemoguće izvesti nazointestinalnu intubaciju tankog crijeva, koristi se retrogradna intubacija kroz ileostomiju. Na ileum 20-80 cm od ileocekalnog kuta postavlja se vrećasti šav, a kroz punkciju se uvodi drenažna cijev Miller-Abbott tipa i nosi u retrogradnom smjeru do Treitzova ligamenta. Zategne se vrećasti šav, a crijevo na mjestu drenaže fiksira se na trbušni zid. Sličnom tehnikom moguće je provesti drenažu u debelo crijevo kroz gastrostomu. U svim slučajevima radi se nazogastrična sonda.

Potpuna sanacija trbušne šupljine tijekom operacije nije uvijek moguća zbog tehničkih poteškoća uzrokovanih destruktivnim procesom u trbušnoj šupljini i kršenjem odnosa organa. Treba ga izvaditi patogena mikroflora, toksični produkti upale, fibrin, gnoj iz trbušne šupljine iu postoperativnom razdoblju, pogotovo jer se upalni proces u peritoneumu nastavlja nakon eliminacije ili izolacije izvora infekcije.

Ne treba se oslanjati na zaštitne sile potrbušnice sa slijepim šavom trbušne šupljine, s uznapredovalim oblicima peritonitisa zbog razvoja gnojnih komplikacija i daljnjeg napredovanja peritonitisa.

Čak i uz povoljan tečaj upalni proces toksični eksudat se nakuplja u trbušnoj šupljini nakon operacije. Apsorbirajući se u krv, doprinosi održavanju toksikoze.

Indikacije za drenažu trbušne šupljine s peritonitisom određene su prvenstveno upalom peritoneuma (oblik, prevalencija, stadij procesa). Drenažne cijevi s peritonitisom brzo se razgraniče, njihov lumen se zatvori i prestaju funkcionirati. Korištenje obrisaka od gaze kao drenaže nije samo neučinkovito u uvjetima raširenog peritonitisa, već je i štetno. Oko tampona se brzo stvaraju adhezije, a razvija se i značajna upalna reakcija.

Prestaje komunikacija sa slobodnom trbušnom šupljinom, tamponi postaju svojevrsni "čepovi" koji začepljuju rupice u trbušnoj stijenci i doprinose nakupljanju eksudata. Kod lokalnog peritonitisa moguća je uporaba rukavice, rukavice-gaze i cjevasto-rukavičnog drenaže.

Sanacija trbušne šupljine nakon operacije određuje njezinu drenažu. Postoje tri vrste drenažnih sustava: fiksni drenažni sustavi - pasivna drenaža sa spontanim ispuštanjem eksudata; nepokretni drenažni sustavi koji koriste više drenažnih cijevi i aktivni utjecaj na žarište upale u trbušnoj šupljini (ispiranje, aktivna aspiracija); etapa sanitacije pomoću laparostomije.

Kod pasivne drenaže za evakuaciju eksudata ugrađuju se gornji i donji drenaži, a za proširenje zone drenažnog kanala koristi se drenaža od gumene gaze.

Za aktivni utjecaj na žarište upale, dvije gornje drenaže postavljaju se u gornji kat trbušne šupljine - ispod jetre s desne strane i ispod dijafragme s lijeve strane, druge dvije se ugrađuju u bočne kanale trbušne šupljine. i drenažu za evakuaciju eksudata iz male zdjelice. Po potrebi se mogu ugraditi dreni u različitim dijelovima trbušne šupljine, ovisno o učestalosti peritonitisa.

Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim peritonitisom (a, b, c)

Drenaža trbušne šupljine s raširenim peritonitisom za peritonealno ispiranje (a, b, c). Koristite odvodne cijevi i odvode za cigarete

a - učinkovito ispiranje; b, c - smanjenje učinkovitosti

Laparostomija i planska sanacija trbušne šupljine s peritonitisom koriste se na različite načine.

Indikacije za laparostomiju:
. rašireni peritonitis III-IVA, IVB faze s teškom endogenom intoksikacijom, zatajenje više organa;
. rašireni ili ograničeni peritonitis s nekrozom trbušnih organa ili retroperitonealnog tkiva;
. anaerobni peritonitis;
. odgođena relaparotomija u postoperativnom peritonitisu, kako s tendencijom ocrtavanja višestrukih žarišta upale u različitim dijelovima abdomena, tako i s raširenim procesom;
. Eventracija s raširenim peritonitisom kroz gnojnu ranu, kao i s visokim rizikom od eventracije (nagnojavanje kirurške rane s nekrozom kože, mišića, aponeurozom).

Postoji jednostavan i dostupna metoda pomoću zatvarača (zipper-laporostomija). Ova opcija laparostomije omogućuje vam kontrolu upale u trbušnoj šupljini i provođenje postupnog saniranja i nekrektomije.

Nakon široke laparotomije (relaparotomije) i eliminacije izvora peritonitisa i sanitacije trbušne šupljine dreniraju se subhepatični i subdijafragmatični prostor te mala zdjelica. Za privremeno zatvaranje trbušne šupljine koriste se patentni zatvarači industrijske proizvodnje duljine najmanje 30 cm, širine svake polovice 2-2,5 cm. PVC cijevi su porubljene na rubove patentnog zatvarača, temeljito oprane, isprane i čuva se do upotrebe alkoholna otopina klorheksidin.

Prije fiksiranja na kožu, patentni zatvarač se odspaja i naizmjenično prišiva fiksiranom cijevi za rubove kirurške rane. Odvojivi dijelovi fiksiraju se kožnim šavovima u obliku slova U, udaljeni 2-2,5 cm od rubova rane. Nakon pričvršćivanja pojedinih dijelova patentnog zatvarača na kožu, na crijevne omče stavlja se omentum, a između stijenki rane stavlja se ubrus navlažen antiseptikom kako bi se spriječilo oštećenje susjednih crijevnih petlji bravom zatvarača.

Učvršćivanje ruba patentnog zatvarača intradermalnim šavovima sprječava infekciju tkiva trbušne stijenke kroz kanale šavova. Fiksacija kože za porubljenu PVC cijev izbjegava povećanje intraabdominalnog tlaka kada se zatvara zatvarač zbog elastičnosti kože i cijevi.

Program postoperativno upravljanje bolesnici s raširenim peritonitisom tijekom laparostomije osiguravaju: izbor racionalne metode anestezije; višestruki zavoji s revizijom trbušne šupljine, zone anastomoze, bivšeg izvora infekcije i ispiranjem antiseptičkom otopinom; nekrektomija, prevencija i lokalizacija komplikacija u trbušnoj šupljini; šivanje laparotomske rane.

Za planiranu sanaciju laparostomijom koristi se lokalna anestezija - epiduralna anestezija (produžena); intravenski, inhalacijska (maska ​​i intubacijska anestezija). Indikacija za intubacijsku anesteziju je mogućnost zatajenja dišnog sustava tijekom planirane sanacije trbušne šupljine; Odbijanje višestruke uporabe maske i intubacijske anestezije ima pozitivan moralni učinak na pacijenta i njegovu rodbinu.

Prva sanacija s revizijom trbušne šupljine provodi se u operacijskoj sali, 15-20 sati nakon intervencije. Otvara se patentni zatvarač, uklanja se gazni ubrus, pregledavaju se rubovi rane, odvajaju se labave priraslice između rubova secirane aponeuroze i susjednih petlji crijeva ili omentuma. Provodi se revizija trbušne šupljine, u nju se ubrizgava do 2-3 litre antiseptičke otopine.

Kod većine pacijenata, 1 sat prije sanitacije, 2-3 litre antiseptičke otopine se potiskuju u trbušnu šupljinu kroz drenaže. Tijekom sanitacije, otopina novokaina se ubrizgava u mezenterij crijeva, okrugli ligament jetre. U pravilu se blokade novokaina kombiniraju s uvođenjem antibiotika.

Tijekom sanitacije trbušne šupljine posebna se pozornost posvećuje subdijafragmatičnim, subhepatičnim, rektalno-materničnim udubljenjima i interloop područjima trbuha. Sanacija trbušne šupljine završava stavljanjem velikog omentuma na crijevne petlje, na nju se stavlja gazni ubrus s antiseptikom i zatvara se zatvarač. U slučaju fekalnog peritonitisa, anaerobne infekcije, nekroze u zoni žarišta infekcije koja nije eliminirana tijekom operacije, sanitacija se ponavlja 2-4 dana.

U ostalim slučajevima, uz uspješnu prvu sanaciju, ponavljaju se prema stanju upalnog procesa, opće stanje bolesna. Nestanak gnojnog eksudata, povlačenje upale, obnavljanje crijevne pokretljivosti služe kao indikacija za uklanjanje laparostome i šivanje rane trbušne stijenke. Rana se šije kroz sve slojeve Donatijevim šavovima. Provedite 2-4, u iznimno teškim slučajevima - 8-10 faza sanitacije.

Povećanje intraabdominalnog tlaka s raširenim peritonitisom posljedica je pareze crijeva, njegove prevelike distenzije plinovima, tekućim sadržajem i nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Visok intraabdominalni tlak uzrokuje ozbiljne poremećaje u radu organa i sustava; to se zove abdominalni kompartment sindrom.

Ove promjene se izražavaju u poremećaju kardiovaskularne aktivnosti (pomak srca kao posljedica pomicanja dijafragme, smanjenje minutnog volumena, smanjenje visceralnog krvotoka, uključujući bubrežni, povećanje tlaka u donjoj šupljoj veni i jetrenoj vene, povećanje CVP). Funkcija izmjene plinova u plućima je poremećena zbog povećanja intratorakalnog tlaka, poremećenih respiratornih ekskurzija pluća, smanjenja disajnog volumena itd.

Za smanjenje intraabdominalnog tlaka s raširenim peritonitisom preporučljivo je završiti operaciju šivanjem kože bez šivanja aponeuroze, a tijekom laparostomije pomoću patentnog zatvarača zatvarač fiksirati iza porubljene vinilkloridne cijevi intradermalnim šavovima.

Provodi se sveobuhvatan program za liječenje bolesnika s gnojnim peritonitisom uzimajući u obzir stadij toksikoze.

U slučaju endotoksikoze I stupnja dovoljna je tradicionalna infuzijsko-transfuzijska terapija, usmjerena na ispravljanje homeostaze, kao i konvencionalna intratjelesna detoksikacija detoksikacijskim nadomjescima krvi, prisilna diureza. Uz istodobnu jetreno-bubrežnu insuficijenciju, indicirane su eferentne metode ultraljubičasto zračenje krvi i hemosorpcije.

Kod endotoksikoze II stupnja, uz tradicionalnu korektivnu terapiju, prikladna je intrakorporalna detoksikacija, plazmafereza, hemofiltracija i njihova kombinacija.

U slučaju endotoksikoze III stupnja indicirana je programirana sanacija trbušne šupljine, infuzijsko-transfuzijska korektivna terapija, dekompresija. gastrointestinalnog trakta, programirane seanse eferentne detoksikacije i hemokorekcije: programirana UBI, plazmafereza, hemofiltracija.

Hemofiltracija u peritonitisu omogućuje vam uklanjanje toksina iz plazme, intersticijske tekućine i stanica. U ovom slučaju nema traumatizacije staničnih elemenata, dolazi do minimalnog gubitka proteina i netaknutosti u odnosu na imunološki čimbenici. Seanse eferentnih metoda detoksikacije provode se pod dinamičkom kontrolom homeostaze i općim toksičnim testovima.

Bez sumnje, sve ove metode hitna pomoć, ali hitan početak ekstraorganske eliminacije toksičnih produkata iz tjelesnih medija ne bi trebao biti praćen brzim prekidom ove vrste liječenja. Treba imati na umu da je s raširenim peritonitisom izvor opijenosti prvo žarište gnojne upale, uništavanje organa. Nakon njegovog eliminacije, upaljeni parijetalni i visceralni peritoneum ostaje glavni izvor intoksikacije.

Čak i uz povoljan tijek peritonitisa, potrebno je značajno vrijeme za uklanjanje upale peritoneuma, rješavanje visceritisa. U pozadini dubokog poremećaja mikrocirkulacije i poremećene apsorpcije, stvaraju se uvjeti za ulazak otrovnih proizvoda u unutarnji okoliš tijela u značajna količina. Uključivanje mehanizma umjetnog pročišćavanja krvi i limfe u tom razdoblju daje određeno vrijeme za održavanje i obnavljanje funkcije organa prirodnog sustava detoksikacije tijela.

Važan princip detoksikacije je kombinacija abdominalnog debridmana, intestinalne intubacije i metoda eferentne detoksikacije.

Antibakterijska terapija

Nažalost, trenutno poznate i široko korištene metode za određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike mogu dati potpunu informaciju nakon 2-3 dana. Ozbiljnost bolesti, hitnost situacije određuju potrebu za empirijskom antibiotskom terapijom s njezinom naknadnom korekcijom na temelju rezultata bakteriološkog pregleda.

U suvremenim uvjetima, gram-pozitivna mikroflora - stafilokok i streptokok - u monokulturi je vrlo osjetljiva na veliki skup antibiotika.

Međutim, u cilju suzbijanja infekcija stafilokokom racionalnije je koristiti polusintetske lijekove: meticilin, ampicilin, karbenicilin, ampioks i aminoglikozide - gentamicin, kanamicin, tobromicin, amikacin. Osjetljivost izolirane stafilokokne mikroflore na ove antibiotike je 62,5-100%.

Za suzbijanje streptokokna infekcija općenito, raspon korištenih antibiotika može se proširiti uvođenjem penicilina, oleandomicina, linkomicina itd. Pri izolaciji fekalnog streptokoka opaža se značajno manja osjetljivost, ali se i u tim slučajevima više nade može polagati na gentamicin, karbenicilin, tobromicin, amikacin. osjetljivost na koju značajno prelazi 80%.

Spektar gram-negativne mikroflore osjetljive na antibiotike značajno je sužen. coli osjetljiv u 60-95,2% na karbenicilin, gentamicin, amikacin. Proteus, Pseudomonas aeruginosa ostaju osjetljivi na gentamicin, tobromicin, amikacin i rijetko karbenicilin. S mikrobnim asocijacijama je učinkovitiji kombinirana primjena antibiotici.

Prilikom odabira antibiotika vodi se računa o njihovoj raspodjeli u tijelu, kao i o mogućnosti interakcije, budući da su poznati sinergistički, antagonistički i indiferentni učinci antibiotika. Najbolja opcija je kombinacija lijekova sa sinergijskim učinkom. Istodobno treba odabrati lijekove s različitim mehanizmima djelovanja (ali osjetljivost mikroflore treba ostati visoka na sve odabrane antibiotike), te uzeti u obzir kontraindikacije za pojedine antibiotike.

U suvremenim uvjetima, s gnojnim peritonitisom, najčešće se koriste aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, tobromicin), cefalosporini treće-četvrte generacije, karbapenemi, metronidazol, dioksidin.

Različite varijante tijeka upalnog procesa u trbušnoj šupljini, ovisno o prirodi uzročnika i stupnju endotoksikoze, omogućuju utvrđivanje glavnih kliničkih i mikrobioloških parametara za odabir antibakterijskih lijekova čak i prije utvrđivanja mikroflore i određivanje osjetljivosti na antibiotike.

U izrazito teških bolesnika s MIP > 20, SAPS > 8 bodova, empirijsku antibiotsku terapiju započinje se rezervnim antibioticima koji imaju širok raspon djelovanje i minimalna toksičnost. To su cefalosporini četvrte generacije, karbapenemi. Karbapenemi su idealni lijekovi za empirijsku monoterapiju: pokrivaju cijeli spektar piogene flore (aerobi + anaerobi), mikrobna flora je na njih vrlo osjetljiva. Ako se ova terapija pokazala učinkovitom, tada se ne smije provoditi njezina korekcija na temelju rezultata mikrobiološke studije.

Glavni kriteriji za učinkovitost različitih opcija za antibiotsku terapiju: tjelesna temperatura, leukocitoza, dinamika bakterijske kontaminacije trbušne šupljine, učestalost reinfekcije ili odsutnost rasta mikroflore.

Među komplikacijama antibiotske terapije za peritonitis je i Jarisch-Herxheimerova reakcija. Klinički se ova reakcija očituje visokom (do 39,5°C), često hektičnom groznicom, bljedilo kože, suhe sluznice, jezika, visokom leukocitozom, pomakom formule krvi ulijevo i toksemijom. Često takva reakcija u pozadini poboljšanja stanja pacijenta nema logično objašnjenje. Mijenjaju antibiotik, povećavaju njegovu dozu, propisuju nove kombinacije lijekova. Međutim, bit takve reakcije egzacerbacije je razvoj novog vala endogene toksikoze, sve do toksičnog šoka kao posljedica baktericidnog djelovanja antibiotika.

Neracionalna antibiotska terapija, nerazumno produljena uporaba antibiotika u bolesnika s peritonitisom narušavaju prirodnu ravnotežu mikroflore. Povećava se utjecaj flore otporne na antibiotike. Treba uzeti u obzir spektar djelovanja lijekova. Inače se opaža superinfekcija, t.j. kao rezultat terapije nastaje nova bolest s posebnim kliničkim manifestacijama.

Uzročnici infekcije mogu biti prirodni stanovnici tijela, gljivice, bolnička flora.Ovo stanje se smatra "tercijarni peritonitis". U osnovi, ovo je disbakterioza, često uzrokovana Staphylococcus aureusom otpornim na meticilin. Prikazani su vankomicin, teikoplakin. Kod superinfekcije uzrokovane bacilom plavo-zelenog gnoja učinkoviti su karbopenemi (ime, meropenem).

Sustavna gljivična infekcija kao manifestacija disbakterioze zauzima značajno mjesto. Ona zove gljivična infekcija organa, razvoj kandidijaze do kandidasepse. Glavni simptom ove komplikacije su dispeptički poremećaji. Pouzdana dijagnoza može se postaviti samo mikrobiološkim pregledom i određivanjem omjera prirodne crijevne mikroflore.

Liječenje i prevencija opisanih komplikacija antibiotske terapije zauzima važno mjesto kod teškog peritonitisa, abdominalne sepse. Diferencijalna dijagnoza Jarisch-Herxheimerove reakcije s razvojem gnojnih komplikacija predstavlja određene poteškoće. Uz povoljan tijek upale i normalizaciju tjelesne temperature, a zatim neočekivanu pojavu njezinih značajnih fluktuacija, antibiotike treba otkazati na 2-3 dana.

Ako se to ne može učiniti zbog ozbiljnosti bolesnikova stanja i neizlječive upale, mijenja se kombinacija antibiotika, minimizirajući njihovu primjenu, koriste se sulfonamidi i nitrofuranski pripravci. Od derivata kinoksalina učinkovit je dioksidin.

Nakon 9-10 dana masovne antibiotske terapije peritonitisa, potrebno je više pažnje posvetiti prevenciji ovih komplikacija, bez čekanja na razvoj kandidijaze ili druge disbakterioze. Kompleksna terapija predviđa punu proteinska prehrana, vitamini C, grupa B, multivitamini. Kao sredstva specifične zaštite koriste se antifungalni antibakterijski lijekovi: nistatin, levorin, flukonazol.

Važnu ulogu u liječenju disbakterioze igra obnova prirodne crijevne mikroflore. U te se svrhe propisuju kolibakterin, bifidumbacterin ili bifikol. Postoje određene indikacije za primjenu svakog lijeka, koje se pojašnjavaju nakon mikrobioloških studija izmeta.