Benigní nádory jícnu příznaky a léčba. Benigní nádory jícnu

Benigní nádory a cysty jícnu jsou zřídka pozorovány. Patologický obraz. Nádory ve vztahu ke stěně jícnu mohou být intraluminální (polypoidní) a intramurální (intramurální). Intraluminální nádory jsou lokalizovány častěji v proximálním nebo distálním jícnu, intramurální - v jeho dolních dvou třetinách.

Podle histologické struktury se nádory dělí na epiteliální (adenomatózní polypy, papilomy) a neepiteliální (leiomyomy, rhabdomyomy, fibromy, lipomy, hemangiomy, neurinomy, chondromy, myxomy atd.). Nejčastější leiomyom, který se vyvíjí z hladkých svalových vláken. Druhé nejčastější místo zaujímají cysty (retenční, bronchogenní, enterogenní). Cysty jsou tenkostěnné útvary obsahující lehkou viskózní kapalinu. Stěna cysty se skládá z vazivové tkáně s příměsí hladkých svalových vláken a chrupavek. Vnitřní povrch stěny jsou lemovány řasinkovým epitelem s bronchogenní cystou a cylindrickým nebo skvamózním - s enterogenní. Retenční cysty se nacházejí v submukóze jícnu a vznikají v důsledku ucpání kanálků žláz. Nikdy nedosáhnou velké velikosti.

Klinický obraz a diagnóza

Benigní nádory a cysty jícnu rostou pomalu a nezpůsobují klinické příznaky a nalezeny náhodně rentgenové vyšetření. Nejčastějším příznakem je pomalu narůstající dysfagie po mnoho let.

U intramurálních tumorů, cirkulárně pokrývajících jícen, může být dysfagie trvalá, někdy pacienti uvádějí bolest, pocit tlaku nebo plnosti za hrudní kostí. Pro nádory krční jícnu, které mají dlouhý stonek, může dojít k regurgitaci nádoru do hltanu s rozvojem asfyxie. Ulcerace polypu nebo poškození sliznice jícnu, natažená přes velký intramurální nádor, je možná ulcerace a krvácení, cysty jícnu hnisají. V důsledku stlačení průdušnice, průdušek, srdce, vagusových nervů nádorem se může objevit kašel, dušnost, cyanóza, bušení srdce, bolesti srdce, arytmie a další poruchy. Možná maligní degenerace benigních nádorů a cyst jícnu.

Diagnostika nezhoubného nádoru jícnu je založena na rozboru klinický obraz onemocnění, rentgenová data a ezofagoskopie. Pro benigní nádory jícnu jsou charakteristické následující radiologické příznaky: jasné, rovnoměrné obrysy defektu výplně umístěné na jedné ze stěn jícnu, zachování reliéfu sliznice a elasticita stěn v oblasti defektu, jasný úhel mezi stěnou jícnu a okrajem nádoru. Všichni pacienti s benigní onemocnění ezofagoskopie je ukázána k objasnění povahy formace, její lokalizace a rozsahu, stavu sliznice. Biopsii lze provést pouze s destrukcí sliznice a s intraluminálními novotvary.

Léčba nezhoubných nádorů a cyst jícnu

Hlavní léčbou benigních nádorů je chirurgický zákrok. Účelem operace je odstranění nádoru, prevence možné komplikace. Nádory malé velikosti na tenkém stonku mohou být odstraněny přes esofagoskop pomocí speciálních nástrojů nebo zničeny (elektrokoagulace). Intraluminální tumory na široké bázi se vyříznou s částí stěny jícnu. Intramurální nádory a cysty jícnu lze téměř vždy enukleovat bez poškození sliznice. Dlouhodobé výsledky operací jsou dobré.

Novotvary jícnu

Benigní novotvary jícnu. Benigní nádory jícnu jsou vzácné a tvoří ne více než 3–5 % všech nádorů jícnu.

Patologická anatomie. Podle histologické struktury nádoru se rozlišují epiteliální (polypy, adenomy, epiteliální cysty) a neepiteliální (leiomyomy, fibromy, neurinomy, hemangiomy). Ve vztahu ke stěně jícnu mohou být nádory intraluminální (polypoidní) a intramurální (intramurální). Z intramurálních benigních nádorů jícnu je nejčastější leiomyom, který se skládá z vláken hladkého svalstva střídajících se s oblastmi vazivových pojivové tkáně, má podobu jediného (častěji) uzlu s polycyklickými obrysy. Leiomyom se nachází v tloušťce svalové stěny jícnu, tlačí jej od sebe, ztenčuje se, prolapsuje do lumen jícnu a způsobuje zúžení a dysfagii.

Druhé nejčastější místo mezi intramurálními nádory zaujímají cysty (retenční, bronchogenní, enterogenní). Nejsou to pravé nádory a vznikají v důsledku ucpání kanálků mukózních žláz jícnu nebo v důsledku nesprávného embryonálního vývoje orgánu. Stěnu cysty tvoří vazivová tkáň, vlákna hladkého svalstva a chrupavka. Vnitřní povrch stěny je lemován epitelem. Tyto cysty nikdy nedosahují velkých rozměrů.

Celkový stav pacientů netrpí. Někdy, ve velmi vzácných případech, je spojena ztráta hmotnosti. úzkost. Benigní nádory jícnu rostou pomalu a po dlouhou dobu nevyvolávají klinické příznaky. Jsou objeveny náhodou při rentgenovém a endoskopickém vyšetření. Klinické projevy závisí na lokalizaci, velikosti a přítomnosti komplikací. Benigní nádory zřídka způsobují obstrukci jícnu. Většina běžný příznak- dysfagie se pomalu zvyšuje po mnoho let, ale je pozorována pouze u 50 % pacientů. U velkých nádorů pacienti někdy zaznamenají bolest, pocit tlaku za hrudní kostí a dyspepsii. V anamnéze některých pacientů jsou období zlepšení průchodnosti potravy v důsledku poklesu spasmů. U nádorů cervikální oblasti, které mají dlouhou stopku, se může objevit regurgitace nádoru a asfyxie, u polypů může dojít ke krvácení. U velkého nádoru v důsledku stlačení orgánů mediastina se může objevit kašel, dušnost, cyanóza a bušení srdce. Maligní degenerace benigních nádorů jícnu je poměrně vzácná.

Diagnostika. Klinické příznaky naznačují pouze onemocnění jícnu. Konečnou diagnózu nezhoubného nádoru lze stanovit až na základě komplexního rentgenového endoskopického vyšetření.

Rentgenové vyšetření odhalí následující vlastnosti intramurální benigní nádory - jasné, rovnoměrné obrysy defektu výplně, zachování reliéfu sliznice a elasticita stěn jícnu v oblasti defektu. To je zvláště jasně vidět v podmínkách pneumomediastina. Intraluminální benigní nádory při rentgenovém vyšetření jsou charakterizovány jednotlivými obrysy různých velikostí, které jsou obtékány kontrastní suspenzí a jsou posunuty podél stěny jícnu. U benigních nádorů nedochází k cirkulárním lézím jícnu, a proto většinou nedochází k suprastenóze. Při ezofagoskopii se upřesňuje charakter útvaru, jeho lokalizace, rozsah a stav sliznice. Biopsie by měla být provedena pouze v případě destrukce sliznice a intraluminálního umístění novotvaru.

Léčba. U benigních nádorů je vzhledem k možnosti rozvoje různých komplikací indikována chirurgická léčba. Nádory malých velikostí na tenké stopce lze odstranit endoskopem a u velkých intramurálních útvarů je nádor enukleován bez poškození sliznice.

Výsledky. U benigních nádorů je prognóza příznivá, protože dlouhodobé výsledky jsou obvykle dobré a recidiva nádoru není pozorována.

Zhoubné novotvary jícnu. Nejčastějšími zhoubnými novotvary jícnu jsou rakovina jícnu a sarkom jícnu.

Karcinom jícnu. Rakovina jícnu je nejčastějším onemocněním tohoto orgánu a tvoří 80–90 % všech onemocnění jícnu. Mezi všemi lidskými zhoubnými nádory je rakovina jícnu na šestém místě ve frekvenci a ve skupině maligních nádorů zažívací trakt- 2-3 místo. Onemocnění se obvykle rozvíjí ve věku 50-60 let, postihuje převážně muže a ve vyšší věkové skupině (nad 60 let) ženy. Obecně platí, že muži onemocní 2-3x častěji než ženy. U obyvatel severních a východních oblastí se nejčastěji vyskytuje rakovina jícnu. Nejvyšší výskyt rakoviny jícnu je zaznamenán v republikách Střední Asie, nejnižší - v Moldavsku, Litvě. Ve struktuře úmrtnosti na zhoubné novotvary je rakovina jícnu na třetím místě po rakovině žaludku a plic, přičemž tento ukazatel je nejvyšší v Turkmenistánu a nejnižší v Moldavsku. Na světě je nejvyšší ve Francii, nejnižší - v Norsku, Švédsku.

Etiologie a patogeneze. Chronický zánět sliznice jícnu v důsledku mechanického, tepelného nebo chemického dráždění hraje důležitou roli při vzniku rakoviny jícnu. Traumatizace sliznice jícnu potravou obsahující husté potravní hmoty, malé kosti, stejně jako nadměrná konzumace ostrého koření, je velmi horké jídlo a alkohol, kouření, zvláště na lačný žaludek, může přispět k chronické ezofagitidě, což je prekancerózní stav. Analýza příčin nerovnoměrného výskytu rakoviny jícnu v různých zeměpisných šířkách a zvýšeného výskytu v určitých regionech naznačuje některé rysy stravovacích návyků místní populace. Obyvatelé severních oblastí například častěji přijímají teplé jídlo než jižané a v některých oblastech jedí obyvatelé severu rozpuštěné sádlo, sušené nebo sušené ryby obsahující malé kosti, které poškozují sliznici jícnu. Do skupiny příčin způsobujících rakovinu patří taková prekancerózní onemocnění, jako jsou jizvičné striktury jícnu po poleptání, dlouhodobá ulcerace jícnových divertiklů, kýla jícnového otvoru bránice, doprovázená leukoplakií, refluxní ezofagitida, různé benigní novotvary. Sideropenický syndrom Plummer-Vinson je považován za prekancerózní onemocnění, které se projevuje hypochromní anémií, achlorhydrií, atrofií sliznic s následným rozvojem hyperkeratózy ústní sliznice, hltanu a jícnu a také papilomem jícnu.

Patologická anatomie. Karcinom jícnu vzniká častěji v místech fyziologického zúžení: ústí jícnu, na úrovni bifurkace trachey, nad fyziologickou kardií. Nejvíce postižena je střední třetina hrudního jícnu (60 %), méně často jsou nádory nalézány v dolní části hrudní a břišní (30 %) a horní hrudní (10 %) části jícnu.

Makroskopicky existují tři hlavní formy rakoviny jícnu (obr. 9.9, viz barevná příloha). Scirhózní, nebo infiltrativní (vyskytuje se u 10 % pacientů), s. při kterém nádor rovnoměrně infiltruje stěnu jícnu a přechází do normální tkáně bez viditelného okraje. Vypadá jako hustá bělavá snůška, cirkulárně rostoucí, pokrývá jícen a vyznačuje se bohatým rozvojem stromatu. Při velké velikosti nádoru ve středu dochází k ulceraci a perifokálnímu zánětu.

Cerebrální neboli ulcerózní rakovina se vyskytuje u 30 % pacientů, prorůstá do lumen jícnu a snadno se rozpadá. Nádor má jasné hranice a rychle ulceruje, cirkulárně prorůstá do stěny jícnu jen v pokročilých případech, ale časně metastázuje do regionálních a vzdálených lymfatických uzlin.

Nodulární karcinom tvoří asi 60 % všech karcinomů jícnu. Má exofytický růst, roste ve formě květáku, snadno se rozpadá a krvácí. Častější jsou však smíšené formy nádoru, ve kterých jsou prvky endofytického a exofytického růstu, s časným rozpadem a ulcerací. Velmi vzácná forma je papilární nebo papilární rakovina.

Podle histologické struktury se rozlišují: nejčastěji se vyskytuje spinocelulární karcinom s keratinizací a bez keratinizace (u 96 % pacientů). Méně častý je adenokarcinom – ve 3,8 %, ještě vzácněji – koloidní karcinom. Z extrémně vzácných nádorů je třeba uvést adenoakantomy a karcinosarkomy (0,04 %).

K šíření rakoviny jícnu dochází přímým klíčením, lymfogenními a hematogenními metastázami. Nádor se může šířit nahoru a dolů jícnem, prorůstat do všech vrstev jeho stěny, stlačovat se sousední orgány. Poměrně pozdní komplikací je klíčení v sousedních orgánech s možnou tvorbou píštělí. Lymfogenní metastázy u karcinomu jícnu se vyskytují primárně v paraezofageálních lymfatických uzlinách a nádory lokalizované v krčním a horním hrudním jícnu metastázují především do mediastinálních, supraklavikulárních a podklíčkových lymfatických uzlin. Rakovina dolní třetiny jícnu metastazuje do lymfatických uzlin kolem jícnu a kardie, retroperitoneálních lymfatických uzlin, podél holenní tepny a jejích větví a do jater. Když je nádor lokalizován uprostřed hrudní oblasti Metastázy jícnu se šíří do peritracheálních, bifurkačních, hilových, dolních lymfatických uzlin jícnu. Mohou se také vyskytovat retrográdní metastázy v oblasti kardie, podél průběhu celiakie a jejích větví. U karcinomu jícnu se metastázy mohou vyskytovat i na parietální a viscerální pleuře. Hematogenní metastázy se objevují v pozdní fázi onemocnění a jsou častější v játrech, plicích, kostech a dalších orgánech.

Klasifikace. Existují čtyři stadia rakoviny jícnu.

I. stadium – dobře ohraničený nádor, klíčící pouze slizniční a podslizniční vrstvy. Průchodnost jícnu není porušena. Metastázy chybí.

II. stadium – nádor prorůstá všemi vrstvami, ale nepřesahuje stěnu jícnu, s výraznou obstrukcí jícnu. V regionálních lymfatických uzlinách jsou jednotlivé metastázy.

Rýže. 9.10. Lymfatické kolektory jícnu:

1 - krční; 2- horní mediastinální;

3-tracheobronchiální (bazální); 4- paraezofageální; 5 - parakardiální;

6 - levý žaludek

Stupeň III - nádor zabírá velký půlkruh jícnu nebo jej pokrývá kruhově, prorůstá celou stěnou jícnu, připájen k sousedním orgánům:

Průchodnost jícnu je zcela porušena. Mnohočetné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách.

Stupeň IV - nádor prorůstá všemi vrstvami stěny jícnu, přesahuje ji a proniká do blízkých orgánů. Existuje mnohočetné metastázy do regionálních lymfatických uzlin a vzdálených orgánů.

Mezinárodní klasifikace rakoviny jícnu poskytuje charakteristiky nádoru podle systému TNM, s přihlédnutím k následujícím faktorům: primární nádor, hloubka invaze, stav regionálních lymfatických uzlin, vzdálené metastázy.

Živel T- primární nádor:

Že -žádné projevy primárního nádoru. Tje - preinvazivního karcinomu.

T1, - nádor o délce až 3 cm podél jícnu.

T2 - nádor o délce 3 až 5 cm.

T3 - nádor o délce 5 až 8 cm.

T4 - nádor o délce více než 8 cm.

Živel R - hloubka invaze:

P1 - rakovina infiltruje pouze sliznici.

P2 - rakovina infiltruje submukózní vrstvu, bez průniku do svalu. P3 - rakovina infiltruje svalovou vrstvu, ale nepronikne do perizofageální tkáně. P4 - rakovina přesahuje orgán.

Živel N- regionální lymfatické uzliny;

No - Neexistují žádné známky regionálních metastáz.

N1, - jediná metastáza v regionální zóně.

N2 - mnohočetné zatažitelné metastázy v regionální zóně.

N3 - mnohočetné neodstranitelné metastázy v regionální zóně.

Živel M - vzdálené metastázy:

Mo -žádné známky vzdálených metastáz.

M1a - solitární metastáza do lymfatické uzliny, kterou lze odstranit.

M1b - neřešitelné vzdálené metastázy do lymfatických uzlin.

M2 - metastázy do jiných orgánů.

klinický obraz. Průběh onemocnění. Komplikace. V klinické manifestaci rakoviny jícnu existují tři hlavní skupiny příznaků: lokální, v závislosti na poškození stěn jícnu; sekundární, vyplývající z rozšíření procesu do sousedních orgánů a obecných příznaků.

Porušení průchodnosti potravy (dysfagie) je prvním a v podstatě pozdním příznakem onemocnění. Je spojena se zúžením jeho průsvitu nádorem, ke kterému dochází pouze tehdy, když nádorový proces postihuje alespoň 2 ^ obvodu jícnu. Nástup dysfagie může předcházet pocit cizí těleso, který se objevuje při polykání pevné stravy, pocit „škrábání“ za potravou, „přilepení“ potravy na povrch sliznice jícnu. V počáteční období dysfagie nastává při polykání pevné stravy. Pacienti pociťují dočasné zpoždění v bolusu potravy na určité úrovni. Doušek vody tyto jevy obvykle eliminuje. V budoucnu přestane procházet i dobře rozžvýkané jídlo, dysfagie se stává trvalou a vyskytuje se i při příjmu tekutiny.

Bolest (33 %) je častým příznakem rakoviny jícnu. Vyskytují se během jídla, jsou lokalizovány za hrudní kostí a jsou bolestivého charakteru, mohou vyzařovat do zad, krku. Výskyt bolesti je způsoben mechanickým traumatizovaným jídlem zanícené stěny jícnu. Neustálá bolest, které nejsou závislé na příjmu potravy nebo se zhoršují po jídle, jsou způsobeny klíčením nádoru v tkáních a orgánech obklopujících jícen, rozvojem periesofagitidy a mediastinitidy. Regurgitace potravy neboli „jícnové zvracení“ (23 %) se objevuje s výraznou stenózou lumen jícnu a hromaděním potravy nad místem zúžení. Někteří pacienti uměle vyvolávají zvracení, aby zmírnili pocit plnosti za hrudní kostí a bolesti, které se objevují při jídle.

Zvýšené slinění (hypersalivace) se vyskytuje v 6-7 % případů a je důsledkem reflexní excitace bloudivých nervů. Obecné projevy nemoci – slabost, progresivní hubnutí – jsou důsledkem hladovění a intoxikace.

Příznaky komplikací rakoviny jícnu vyplývající z šíření procesu do sousedních orgánů jsou pozdními projevy onemocnění a obvykle ukazují na inoperabilitu nádoru. Patří mezi ně narůstající dysfagie, nesnesitelná bolest, těžká intoxikace. Při klíčení zvratných nervů dochází u pacientů k chrapotu hlasu, s poškozením uzlin sympatiku – Hornerův syndrom. Komprese vagusového nervu může způsobit bradykardii, záchvaty kašle a zvracení. Přechod nádoru do hrtanu je doprovázen změnou sonority hlasu, výskytem dušnosti a stridorového dýchání. Perforace nádoru do mediastina způsobuje hnisavou mediastinitidu a s vyklíčením velké cévy dochází k těžkému (většinou smrtelnému) krvácení. Vznik jícnové-tracheální a jícno-bronchiální píštěle se projevuje kašlem při odběru tekutiny. Tato komplikace obvykle končí rozvojem zápalu plic, abscesu nebo zánětu plic.

Diagnostika. Spolehlivá diagnóza onemocnění je často stanovena pouze porovnáním výsledků komplexní studie jícnu. různé metody a klinická data. Důležitá je anamnéza, celkový stav pacienta. Vzhled pacienta a údaje o objektivním vyšetření v raných stádiích onemocnění zpravidla neodhalují žádné patologické změny. Proto je hlavní metodou diagnostiky rakoviny jícnu rentgenové vyšetření, které odhalí následující charakteristické rysy: porušení struktury slizničního reliéfu, zjištění defektu výplně, přítomnost stínu nádorového uzlu a absence peristaltiky stěny jícnu. Spolehlivé představy o stavu a charakteristice jícnu na různých úrovních lze získat rentgenovým vyšetřením v různých polohách a také pomocí dvojitého kontrastu a parietografie. K určení šíření nádoru do sousedních orgánů se využívá RTG vyšetření u stavů pneumomediastina, RTG tomografie ve frontálních a laterálních projekcích.

Ezofagoskopie je indikována u všech pacientů s dysfagií a při jakémkoli podezření na rakovinu jícnu. Endoskopické vyšetření umožňuje určit příčinu dysfagie, úroveň poškození jícnu, tvar nádoru, stupeň zúžení jícnu, přítomnost kazu nebo krvácení z nádoru. Povinný odběr materiálu pro cytologické a histologické studie umožňuje v 92–96 % případů stanovit morfologickou strukturu nádoru. Je třeba připomenout, že negativní výsledek morfologické studie nevylučuje přítomnost rakoviny, zejména její počáteční fáze.

Radioizotopová diagnostika je založena na principu intenzivnější akumulace radioaktivní látky v maligních buňkách. Radioizotopové skenování jícnu umožňuje určit lokalizaci a rozsah úseku stěny jícnu se zvýšenou intenzitou akumulace radioaktivního fosforu. Lymfoduktofie, azigografie, mediastinoskopie jsou pomocné výzkumné metody, které umožňují nepřímo posoudit

schopný lymfatické uzliny a prevalence blastomatózního procesu v mediastinu.

Diferenciální diagnostika by měla být prováděna u těch onemocnění, jejichž hlavním příznakem je dysfagie, a především s achalázií kardie, jizvaným zúžením a vředem jícnu, peptickou stenózní ezofagitidou, benigními nádory a divertikly jícnu, sklerotizující mediastinitidou. Pro striktury po popáleninách, poranění jícnu je charakteristická dlouhá a přetrvávající anamnéza a radiologický obraz striktury jícnu. U pacientů s peptickou ezofagitidou a jícnovými vředy v anamnéze je často indikace přítomnosti peptického vředu provázená příznaky refluxní ezofagitidy. U benigních nádorů jícnu roste dysfagie velmi pomalu a celkový stav pacientů se zpravidla nemění, rentgenové a endoskopické studie naznačují nepřítomnost změn na sliznici jícnu nad lokalizací nádoru. Křečové žílyžíly jícnu se vyznačuje opakovaným krvácením a na klinice dominují příznaky jaterní cirhózy a poruchy prokrvení v systému portálních žil.

Léčba. Hlavní způsoby léčby rakoviny jícnu jsou rychlé odstranění nádory a radiační terapie. Výběr léčebné metody závisí na lokalizaci nádoru, stadiu procesu a přítomnosti doprovodných onemocnění. Pěkné výsledky chirurgická léčba jsou ve stadiu I nemoci a jsou mnohem horší při operacích ve stadiu II-III. Bohužel, rakovina jícnu je zřídka diagnostikována včas a pacienti mají tendenci projevit se v pozdní fázi onemocnění. Radikální chirurgickou léčbu lze tedy provést jen u relativně malého počtu pacientů. Při rakovině cervikálního a horního hrudního jícnu nádor rychle prorůstá do okolních tkání. Rakovina této lokalizace je úspěšněji léčena radioterapie. V případě karcinomu středního hrudního jícnu se provádí současná resekce jícnu s uložením anastomózy mezi zbylou částí jícnu a žaludkem přesunutým do pleurální dutiny (Lewisova operace), nebo vícestupňová Provádí se operace Dobromyslov-Terek. V těchto případech se odstraní hrudní jícen z transpleurálního přístupu a přiloží se gastrostomie. Po 3-6 měsících. vytvořit umělý jícen z tlustého popř tenké střevo. V současnosti se častěji provádějí jednostupňové operace - odstranění nádorem postiženého hrudního jícnu a jeho nahrazení tubulární transplantací žaludku vyříznutou z většího zakřivení žaludku. U karcinomu dolního hrudního jícnu je operací volby resekce jícnu se současným uložením nitrohrudní ezofagogastrické anastomózy v pleurální dutině. Dlouhodobé výsledky kombinované (radiační a chirurgické) léčby jsou o něco lepší než samotné chirurgické. Celková dávka předoperační radiační terapie je 3000-5000 rad.

S inoperabilními nádory nebo přítomností kontraindikací k radikálnímu. léčba, provádí se paliativní operace k obnovení průchodnosti jícnu. Patří sem: paliativní resekce jícnu, rekanalizace nádoru, gastrostomie. Při přítomnosti nádorových metastáz ve vzdálených lymfatických uzlinách je radiační léčba nevhodná. Není-li možné provést chirurgické a radiační léčba lze použít chemoterapii (5-fluorourocil nebo ftorofur s metatrexátem a kolhaminem), ale pozitivní výsledky takové terapie jsou sotva patrné. Hledání cest ke zlepšení účinnosti adjuvantní terapie karcinomu jícnu pokračuje v řadě dalších oblastí tohoto typu léčby, obvykle kombinovaných s chirurgickými metodami léčby.

Předpověď. Rakovina jícnu ve většině případů postupuje pomalu. Při absenci možnosti radikální léčby je prognóza vždy beznadějná a průměrná délka života je 5-10 měsíců. Chirurgická léčba poskytuje malé procento pětiletého přežití (asi 10 %). Prognóza pracovní schopnosti u pacientů, kteří podstoupili radikální léčba, vždy zůstává pochybný.

Sarkom jícnu. Sarkom je maligní neepiteliální nádor. Sarkomy jícnu tvoří 1-1,5 % všech zhoubných nádorů jícnu, podle Vella (1955) tvoří 8 % případů sarkomů celého trávicího traktu. Sarkom jícnu poprvé popsal Shaman v roce 1877 a první intravitální diagnózu tohoto onemocnění stanovil Hacker v roce 1908. Sarkom jícnu je častější u mužů (75 %) než u žen (25 %), u starších osob, i když případy tohoto onemocnění a u dětí.

Patologický obraz. Sarkomy jícnu jsou velmi různorodé v histologické struktuře. Mohou se vyvinout ze svalové tkáně (leiomyosarkom, rhabdomyosarkom), z pojivové tkáně (fibrosarkom, chondrosarkom, liposarkom, osteosarkom, myxosarkom), z cév (angiosarkom), vzniká nádorová retikulóza jícnu (lymfosarkom, retikulos). Sekundární sarkomy a další zhoubné nádory jícnu jsou ještě vzácnější než primární. Výjimečně jsou pozorovány metastázy do jícnu ze sarkomů jiných orgánů a ojediněle do jícnu prorůstají sarkomy mediastina, které jsou ve srovnání s jinými lokalizacemi těchto nádorů poměrně časté. Někdy se nádory rostoucí ze žaludku šíří do jícnu. Z maligních neepiteliálních nádorů vzniká leiomyosarkom nejčastěji v jícnu, lokalizovaný především v jeho střední a dolní třetině, polypózního tvaru. Sarkomy mohou být lokalizovány intramurálně a prorůstat přes stěnu jícnu, infiltrovat tkáň mediastina a přilehlých orgánů. Předpokládá se, že sarkomy jícnu metastázují méně často než rakovinné nádory.

Klinický obraz a diagnóza. Hlavním příznakem onemocnění je dysfagie. V pokročilém stadiu se objevují bolesti za hrudní kostí, v epigastrické oblasti. Dalšími projevy onemocnění jsou slabost, progresivní hubnutí, anémie. Závažné krvácení a anémie jsou častěji detekovány u nádorů vycházejících z cév stěny jícnu (angioendoteliom, angiosarkom). S kolapsem sarkomatózního uzlu, klíčícího v Dýchací cesty, je možný vznik esofageálně-bronchiální nebo esophageal-tracheální píštěle. Diagnóza sarkomu jícnu je stanovena na základě analýzy klinického obrazu, rentgenových dat a ezofagoskopie s biopsií,

Léčba. Zásady chirurgické léčby sarkomu jsou stejné jako u rakoviny jícnu. Některé typy sarkomů dobře reagují na radiační terapii. V pokročilých případech onemocnění se provádí symptomatická terapie.

Benigní nádory jícnu se v závislosti na histologické struktuře dělí na epiteliální (cysty, papilomy, adenomatózní polypy aj.) a neepiteliální (leiomyomy, fibromy, lipomy, neuromy, hemangiomy, osteochondromy, myxomy). Podle klasifikace založené na klinických a radiologických datech se benigní nádory jícnu dělí na intraluminální a intramurální. Touto klasifikací se řídí většina moderních autorů.

Benigní nádory jícnu jsou poměrně vzácné. Ve světové literatuře jsou zprávy o 400 operacích provedených pro tyto novotvary, více než 100 z nich provedli domácí chirurgové. Intraluminální nádory jsou méně časté než intramurální. U mužů jsou benigní nádory poněkud častější (asi 60 %) než u žen. Průměrný věk pacientů podle souhrnné statistiky je 41,7 let (A. A. Ghukasyan). Intraluminální nádory jsou častěji lokalizovány v horní třetině jícnu a intramurální - ve střední a dolní části. To druhé se vysvětluje tím, že v distální polovině jícnu jsou příčně pruhované svaly stěny jícnu postupně nahrazovány vlákny hladkého svalstva, které jsou zdrojem intramurálních nádorů – leiomyomů.

Patologická anatomie. 50–70 % všech benigních nádorů jícnu tvoří leiomyomy (obr. 7). Druhé místo ve frekvenci zaujímá epiteliální cysta. Podle naprosté většiny autorů vzniká leiomyom z vlastní svalové membrány jícnu, méně často z tunica muscularis sliznice. Tento nádor je jediný uzlík bělavé barvy husté konzistence s hladkým nebo nodulárním povrchem, pokrytý pouzdrem a na řezu má vláknitý vzhled. Histologicky se určí náhodně se prolínající snopce hladkých svalů. Stroma pojivové tkáně je zpravidla špatně vyjádřeno, ale někdy roste hojně mezi svalovými snopci a pak má nádor formu fibromyomu. Velikosti a tvary leiomyomů jsou různé, častěji se nacházejí v jedné ze stěn jícnu, někdy kryjí jeho lumen kruhově.

Cysty jícnu mohou být získané (retenční) a vrozené (bronchogenní a enterogenní). Retenční cysty vyplývající z obstrukce kanálků žláz nejsou pro chirurgii zajímavé, protože se nacházejí v submukózní vrstvě a nedosahují velkých rozměrů. Bronchogenní (ciliované) cysty jsou důsledkem porušení dichotomického dělení primární průdušnice, nicméně řada výzkumníků naznačuje možnost vzniku těchto cyst z odchlípených elementů nediferencované tkáně předního střeva nebo tracheální ledviny při separaci průdušnice z jícnu.

Enterogenní cysty jícen jsou výsledkem malformace trávicí trubice.

Makroskopicky jsou cysty tenkostěnné útvary obsahující lehkou viskózní kapalinu. Histologické vyšetření stěny bronchogenních cyst odhalí řasinkový epitel na jejím vnitřním povrchu, který je často zničen neustálým tlakem na něj z obsahu cysty. Vně je stěna cysty tvořena vazivovou tkání s příměsí vláken hladkého svalstva, chrupavky a cévy(obr. 8). Enterogenní cysty jsou vnitřně vystlány buď gastrointestinálním nebo normálním epitelem jícnu.

klinický průběh. Benigní nádory jícnu, na rozdíl od maligních, rostou pomalu a nenarušují pohodu a celkový stav pacientů.

U 6,8 % operovaných pacientů (podle A. A. Gukasyana) bylo onemocnění asymptomatické.

Rýže. 7. Leiomyomy jícnu: 1 - leiomyom, skládající se z jednoho uzlu; 2 - leiomyom, skládající se z mnoha uzlů.
Rýže. 8. Stěna epiteliální cysty jícnu.

Benigní nádory jsou charakterizovány dvěma hlavními skupinami symptomů: symptomy charakteristické pro lézi jícnu a symptomy mediastinálních nádorů. Mezi příznaky první skupiny má prvořadý význam dysfagie, která postupuje pomalu, má intermitentní charakter a nejvýrazněji se projevuje u intraluminálních nádorů, zvláště pokud mají dlouhý stonek. V tomto případě může mobilní nádor zcela uzavřít lumen jícnu.Intramurální nádory způsobují těžkou dysfagii, pokud dosáhly významné velikosti (zejména kruhové). Dysfagie u malých intramurálních nádorů se vysvětluje spasmem jícnu v důsledku podráždění větví nervu vagus a nervového plexu.

Bolesti jsou různé intenzity a jsou lokalizovány za hrudní kostí, pod žaludeční jamkou, v zádech. Častěji se bolest objevuje během jídla nebo krátce po něm. Z dyspeptických jevů jsou zaznamenány regurgitace, zvracení, nevolnost, říhání, ztráta chuti k jídlu, pálení žáhy a slinění. Ale často tyto příznaky závisí na průvodní onemocnění (peptický vředžaludku a duodenum, kýla jícnový otvor membrány atd.).

Anémie může být důsledkem krvácení z ulcerované sliznice jícnu nad úrovní intramurálního tumoru, které je častěji spojeno s rozvojem peptické ezofagitidy v důsledku gastroezofageálního refluxu jícnu. Intraluminální nádory (často polypoidní) způsobují krvácení v důsledku neustálého poškození bolusu potravy.

Druhá skupina příznaků způsobená útlakem orgánů mediastina - kašel, dušnost, bušení srdce, arytmie, cyanóza a další - se rozvíjí u velkých intramurálních nádorů jícnu, zejména v té jeho části, která odpovídá úrovni trachey bifurkace (topografické a anatomické vztahy s bloudivý nerv, hlavní průdušky atd.).

Diagnostika benigních nádorů jícnu představuje značné obtíže vzhledem k absenci patognomických klinických příznaků onemocnění; Přední význam má RTG vyšetření (viz RTG diagnostika níže). Nicméně na základě klinického obrazu (střední příznaky charakteristické pro onemocnění jícnu, dlouhá historie, obecné vyhovující stav pacientů, relativně nízkého věku apod.), lze mít podezření na nezhoubný nádor jícnu.

Po rentgenovém vyšetření je nutné provést ezofagoskopii (nejlépe v anestezii s použitím myorelaxancií). V přítomnosti intraluminálního nádoru vám ezofagoskopie umožňuje objasnit diagnózu vyšetřením nádoru a biopsií. V případě intramurálního tumoru ezofagoskopie často ukazuje protruzi bledé vyhlazené sliznice přes tumor. V těchto případech by se neměla provádět biopsie, protože poškození normální sliznice může vést k infekci mediastina (mediastinitida) a také ztížit provedení operace v budoucnu.

V diferenciální diagnostice je třeba mít na paměti zhoubné novotvary jícnu, nádory a cysty mediastina a plic.

Léčba nezhoubných nádorů jícnu je pouze chirurgická. Indikací k operaci je prevence možných komplikací (malignita, infekce a perforace cyst, komprese lokalizace nádoru v břišní části jícnu pomocí střední laparotomie nebo šikmého subkostálního řezu s průsečíkem levé a částečně pravý přímý břišní sval (B. V. Petrovský).

Operací volby u intramurálních nádorů je enukleace bez otevření sliznice jícnu (obr. 9). Jícen je izolován od mediastina a obklopen nad a pod nádorem proužky gázy. V oblasti nádoru vypadá jícen jako expanze ve tvaru vřetena. Nádor je při palpaci pohyblivý, nedochází k infiltraci okolních tkání, nejsou zvětšené lymfatické uzliny a další známky maligního novotvaru. Svalové blízké orgány, asfyxie, krvácení atd.).

Rýže. 9. Operace k odstranění intramurálního nádoru jícnu: 1 - podélná disekce svalové membrány jícnu nad nádorem; 2 - nádor je uvolněn ze submukózní vrstvy; 3 - plastika defektu svalové membrány jícnu s stopkatou brániční chlopní.

Předoperační příprava pacientů zahrnuje obvyklá opatření nutná pro transpleurální intervence. Operace se provádí pod endotracheální anestezie pomocí svalových relaxancií. Malé intraluminální nádory s úzkým dříkem jsou odstraněny přes esofagoskop. U velkých i polypoidních nádorů se širokou bází je nutná cervikální nebo transpleurální ezofagotomie v závislosti na úrovni nádoru. Volba racionálního chirurgického přístupu je zásadní pro úspěšné dokončení operace a zajištění hladkého průběhu operace pooperační období. Pro přístup do cervikální části jícnu je nejvhodnější šikmý řez podél předního okraje levého sternocleidomastoideus. K odstranění nádorů horní poloviny hrudního jícnu se používá pravostranný anterior-laterální řez v IV nebo V mezižeberním prostoru. Nádory epifrenní části jsou odstraněny levostranným transpleurálním přístupem do mezižeberního prostoru VII s průsečíkem žeberního oblouku. V případě skořápky nad nádorem se sešije dvěma držáky stehů a mezi nimi se v podélném směru rozříznou adventicie a svaly. Svaly se pohybují od sebe, poté se nádor stává jasně viditelným. Pro usnadnění odstranění nádoru se prošívá hedvábnou nití a natahuje se na ni. Enukleace se provádí opatrně, aby nedošlo k poškození sliznice jícnu. Současně se používá tupá selekce s malou sklápěčkou nebo špachtlí k oddělení tkání, stejně jako špičaté zakřivené nůžky. Po enukleaci malých nádorů se na svalovou membránu jícnu umístí zauzlované hedvábné stehy. U velkých nádorů, které způsobují těžkou atrofii svalové membrány, aby se zabránilo vzniku divertiklu nebo perforaci ztenčené sliznice, je indikováno plastické zpevnění stěny jícnu. Nejlepší výsledky získané po plastice stopkatou membránovou chlopní. Při operacích v krčním a horním hrudním jícnu je jako technicky jednodušší zákrok indikována aloplastika polyvinylalkoholovou houbou nebo nylonovou síťkou. V případě kombinace nezhoubného nádoru s kýlou jícnového otvoru bránice lze místo plastické operace bránice použít Nissenovu fundoplikaci nebo jícnu.

U velkých multilobulárních leiomyomů, které cirkulárně obklopují stěnu jícnu, exfoliují svaly a často rostou společně se sliznicí, je nutné provést esofagotomii: po dosažení sliznice jícnu, jak je popsáno výše, ji otevřít a vyříznout nádor se změněnými částmi jícnu a následně plasticky obnovit jeho stěny.

Pokud během operace existuje podezření na malignitu nádoru, pak je nutné urgentní histologické vyšetření. V případě potvrzení malignity nádoru se operace provádí jako u rakoviny.

Výsledky chirurgické léčby nezhoubných nádorů jícnu jsou dobré. Dlouhodobé výsledky, studované z hlediska až 14 let (B. V. Petrovský), naznačují úplné klinické uzdravení.

Benigní nádory jícnu jsou vzácné. Mezi všemi nádory jícnu tvoří benigní novotvary méně než 1 %. Často se vyvíjejí v místech fyziologického zúžení ve středním hrudním a dolním hrudním jícnu na základě jeho svalových a mukózních membrán. Podle lokalizace se benigní nádory jícnu obvykle dělí na intramurální a intraluminální. Nádory umístěné vysoko v krku nebo nízko v krku břišní oblast jícnu a mající dlouhou nohu, může spadnout do hltanu nebo žaludku. Nejběžnější jsou leiomyomy, které tvoří asi 70% všech benigních nádorů, méně často - neurofibromy, fibromy, adenomy, lipomy, angiomy, cysty. Ostatní nezhoubné nádory jícnu jsou velmi vzácné.

Patologická anatomie. Nádory jícnu se dělí podle struktury do dvou skupin: epiteliální (adenomy, epiteliální cysty) a pojivové tkáně (fibromy, fibromyomy, neurinomy, leiomyomy).

Adenomy se vyvíjejí ze slizničních žláz jícnu, vypadají jako kulatý červený měkký nádor ve formě polypózních výrůstků, fibromy se častěji nacházejí ve zevním obalu jícnu a jsou škodlivé mnohočetné. Lipomy obvykle leží v submukózní vrstvě, nedosahují velkých velikostí. V tloušťce svalové membrány jsou leiomyomy, fibromyomy, neurinomy. Z cévní nádory pozorovány hemangioendoteliomy a lymfangiomy.

Příznaky nezhoubného nádoru jícnu

Příznaky do značné míry závisí na jeho velikosti a úrovni vývoje v jícnu. Velké nádory blokující lumen jícnu způsobují dysfagii, pocit cizího tělesa, nutkání na zvracení a nevolnost. U velmi vzácných nádorů, dosahujících průměru 10 cm nebo více, jsou možné příznaky komprese mediastinálních orgánů. Dysfagie zpravidla nemá závažný, oslabující charakter pacienta. Rozvíjí se pomalu, je nestabilní, vyskytuje se v období a může existovat mnoho let. Někdy ani velké nádory nezpůsobí nepohodlí a jsou neočekávaným nálezem při rentgenovém vyšetření jícnu. Vzácně může být při ulceraci nádoru při regurgitaci mírná příměs krve v sekretech. Celkový stav trpí málo, pokud nádor nezpůsobuje přetrvávající dysfagii a hladovění.

Diagnostika benigních nádorů jícnu

Konečná diagnóza nezhoubného nádoru bývá stanovena na základě rentgenového vyšetření jícnu a ezofagoskopie. Při rentgenovém vyšetření poskytují polypy obraz defektů výplně s jasnými zvlněnými obrysy, což závisí na povrchu polypu. Když je umístěn na široké noze v různých polohách pacienta, je vada detekována na stejné úrovni. Pokud má polyp velmi dlouhou stopku, je detekována vada výplně horizontální pozice pacienta, neodpovídá úrovni jeho umístění v vertikální poloze. Při ulceraci polypu je v defektu viditelný depot barya, což je projev vředu. Stěna jícnu si zachovává elasticitu, peristaltiku. U leiomyomů a jiných nádorů pojiva se v důsledku růstu v podslizničních vrstvách a zachování sliznice nachází defekt výplně s jasnými, rovnými okraji. Na pozadí defektu jsou někdy vysledovány oddělené výstelky sliznice. Ve většině případů jsou zcela vyhlazené, a proto se neurčují rentgenologicky. Mimo defekt výplně (nad, pod a na protější stěně) jsou zachovány slizniční záhyby. S více uzly uvnitř stěny, které nerovnoměrně zužují lumen, kontrastní látka podává obraz průsečíku jeho tenkých proudů vlivem proudění mezi jednotlivými uzly. V důsledku růstu nádoru jak směrem k lumen jícnu, tak i ven v šikmých projekcích na pozadí mediastina, podle úrovně léze, stín formace měkké tkáně přiléhající k jedné ze stěn jícnu je vidět. Zároveň je zachována elasticita stěn. Zpravidla není pozorována suprastenotická expanze jícnu.

Když je ezofagoskopie určena zúžením jícnu. U nádorů pojivové tkáně je sliznice obvykle neporušená a natažená přes nádor. Při pocitu s koncem esofagoskopu je určena hustá formace. Hranice mezi zdravou stěnou jícnu a nádorem v podslizniční vrstvě jsou při palpaci nástrojem a někdy i vizuálně zcela jasně vymezeny. Pokud je sliznice nad nádorem intaktní, v případě klinického a rentgenového podezření na benigní nádor se nedoporučuje provádět biopsii, protože rána, která po ní zůstane, povede k infekci stěny jícnu. To zkomplikuje chirurgickou léčbu, jejímž účelem je nejčastěji excize nádoru při zachování celistvosti sliznice. U nádorů, které se vyvíjejí na sliznici (polypy), je viditelný ostře ohraničený útvar, pohyblivý v lumen jícnu. V těchto případech umožňuje biopsie konečně posoudit povahu nádoru. Sebevědomá diagnóza nezhoubného nádoru jícnu je možná až po vyloučení. Nádory laločnatého tvaru Grom jsou obtížně diagnostikovatelné. Diferenciální diagnostika by měla být provedena s nádory mediastina, mačkání jícnu, anomálie cév mediastina, jizvy a rakovinu jícnu.

Léčba benigních nádorů jícnu

Polypy s úzkou nohou se odstraňují během ezofagoskopie pomocí elektrokoagulátoru. Polypy na široké bázi by měly být odstraněny se stěnou jícnu, protože v těchto případech je obtížné vyloučit malignitu na bázi polypu. U velkých polypů se někdy uchýlí k resekci jícnu. Intramurální nádory pojivové tkáně by měly být také operovány, i když nezpůsobují bolestivé příznaky, protože s rostoucí velikostí mohou v budoucnu vyžadovat složitější a nebezpečnější. Skutečnou povahu nádoru lze zjistit až po jeho důkladném histologickém vyšetření. Při absenci ulcerace sliznice nad nádorem je zpravidla možné nádor vyříznout a zachovat sliznici. Svalová vrstva je v takových případech sešita.

Ve vzácných případech, při velkých defektech svalové membrány jícnu, a ještě více při porušení celistvosti sliznice jícnu, je nutná plastická operace jícnu s chlopní z bránice na krmné noze. V vzácné případy s velkými nádory pojivové tkáně, které narušují integritu sliznice, je nutné uchýlit se k resekci jícnu.

Prognóza benigních nádorů jícnu je uspokojivá. Včasná léčba poskytuje úplné zotavení. Malignita benigních nádorů pojivové tkáně jícnu je vzácná. Častěji se polypy mění v rakovinu.

Článek připravil a upravil: chirurg

Vzácně se vyskytuje v jícnu. Jsou umístěny v submukózní nebo svalové vrstvě. Mohou dosáhnout velkých rozměrů a narušit průchodnost jícnu. Tvar defektu výplně u lipomu se na rozdíl od denzních nádorů při průchodu peristaltické vlny mění. Konečná diagnóza je však obvykle stanovena až po histologickém vyšetření. Vzhledem k nízké hustotě tukové tkáně jsou lipomy dobře rozpoznávány pomocí počítačová tomografie. Každý z neepiteliálních benigních nádorů jícnu (leiomyom, fibrom, neurinom, lipom) tedy nemá patognomické radiologické příznaky, na základě kterých by se daly s jistotou od sebe odlišit. V praxi obvykle stačí radiologicky stanovit pouze benigní charakter. nádorový proces(bez upřesnění histologické struktury) a podrobně popsat velikost, tvar, polohu a převažující směr růstu nádoru vzhledem k lumen jícnu, aniž bychom usilovali o rafinovanou diagnózu.

vymezující diagnostika mezi malými rakovinnými a benigními epiteliální nádor také velmi obtížné. Ve všech pochybných případech je indikována ezofagoskopie s biopsií. Na možnou malignitu nezhoubného nádoru jícnu může indikovat jeho rychlý nárůst, změna jeho typického tvaru, ulcerace, tuhost stěn kolem nádoru a porušení slizničních záhybů na jeho hranici.

Zhoubné nádory . Zhoubné nádory jícnu se dělí na epiteliální (rakovina) a neepiteliální (sarkom). Rakovina je jedním z nejčastějších nádorů jícnu. Téměř vždy primární. Metastatické léze jícnu jsou velmi vzácné. Klinicky se projevuje trvale se zvyšující dysfagií, zvracením, někdy i bolestí za hrudní kostí nebo v epigastriu. Podle charakteru růstu se rakovinné nádory jícnu obvykle dělí na exofytické, vyčnívající do lumen jícnu (polypoidní, miskovité), endofytické (ploché, cirkulárně infiltrující stěnu) a smíšené. Všechny mohou ulcerovat.

Někdy se potkat násobek rakovinné léze jícnu. Hlavním radiologickým příznakem exofyticky rostoucího karcinomu jícnu je nepravidelný tvar defekt výplně s nerovnými, hrbolatými (vroubkovanými, vroubkovanými) obrysy, na hranici s nimiž je obvykle zřetelně vyjádřen zlom (destrukce) podélně probíhajících nebo změněných slizničních záhybů. Lumen jícnu v postižené oblasti je deformován, je narušena elasticita stěn a peristaltika, přechod do nezměněných oblastí je ostrý, stupňovitý. Zúžení lumen se obvykle vyskytuje až v pokročilých stádiích exofytického karcinomu, takže suprastenotická expanze se u této formy nádoru rozvine jen zřídka.

Pokud během výzkum nádor lokalizovaný na jedné ze stěn jícnu není uveden do marginální polohy, pak v důsledku protahování nepostižených (elastických) stěn nádorem může vzniknout mylný dojem o domnělé expanzi jeho lumen. Metodologicky správně provedený výzkum umožňuje se této chybě snadno vyhnout.

Když je nádor lokalizován v hrudním jícnu na pozadí zadní mediastinum může být detekován další patologický stín způsobený extraezofageální částí nádoru. Rakovinné nádory umístěné v blízkosti funkčně aktivních zón jícnu (faryngeální-jícnové a jícno-žaludeční spojení), narušují jejich funkci. V tomto případě může být zejména rakovina laryngofaryngu doprovázena porušením polykání a vhazování suspenze barya do dýchacího traktu, asymetrickým plněním a zhoršeným vyprazdňováním valekul a hruškovitých kapes hltanu, zejícím vchodem do jícnu.

S polypovitými typy exofytické rakoviny defekt výplně je obvykle oválného nebo polooválného tvaru s nerovnými obrysy. Někdy mohou být kontury rovné, jasné. V těchto případech lze rakovinu podobnou polypu odlišit od benigního polypu pouze endoskopií s biopsií.