itthon › Szemészet › Gerb gyermekeknél: tünetek, kezelés, táplálkozási tanácsok.

Gerb gyermekeknél: tünetek, kezelés, táplálkozási tanácsok.

Gyermekeknél a gastrooesophagealis reflux általában életük első hónapjaiban figyelhető meg. Evés után a levegő regurgitációja és böfögése formájában nyilvánul meg. Ha újszülötteknél naponta legfeljebb kétszer fordul elő, és gyorsan elmúlik, akkor nem kell félnie tőle. Ez normális jelenség. Ha a csecsemő gyakran és bőszen köp, javasoljuk, hogy mielőbb közölje a gyermekorvossal. Egy ilyen tünet súlyos patológiák jelenlétét jelezheti a gyermekben.

Hogyan nyilvánul meg ez a betegség?

Reflux esetén a visszafolyás a nyelőcsőbe, majd a gyomor tartalmának szájüregébe lép fel. A gyakori regurgitáció provokálja a nyelőcsőgyulladás kialakulását csecsemőknél, amely a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása.

Figyelem! A csecsemők neuromuszkuláris apparátusa a születés pillanatában még nem alakult ki teljesen. A nyelőcső-záróizom nincs teljesen zárva. Ezen okok miatt gastrooesophagealis reflux fordul elő. 3-4 hónapra a záróizom szorosan összezsugorodik, és a GERD nem zavarja a babát.

A betegség patogenezise

A regurgitáció oka nem mindig ártalmatlan. Egy évesnél fiatalabb gyermekeknél a reflux és a nyelőcsőgyulladás a következők miatt fordulhat elő:

az emésztőrendszer betegségei, például gyomorhurut vagy fekélyek;
elhízottság;
az emésztőrendszer éretlensége;
anatómiai patológiák. Például rövid vagy kitágult nyelőcső, hiatusérv;
rendellenességek az autonóm idegrendszer munkájában;
az epehólyag inflexiója;
székrekedés;
diabetes mellitus.

Ezenkívül a csecsemőknél a reflux betegséget a lenyelés okozhatja egy nagy számétel. Ezenkívül a patológia oka lehet a mellhez való helytelen rögzítés, az anyától a táplálás során történő gyors és erős tejáramlás.

A reflux megjelenése gyermekeknél egy évnél idősebb a következő tényezők okozhatják:

olyan gyógyszerek szedése, amelyek ellazítják a nyelőcső izmait. Ez is lehet nyugtatók, és altatók, és prosztaglandinok, és kalcium antagonisták, és hormonok és nitrátok;
stressz, a baba negatív érzelmeinek időszakos átélése;
a paradicsom gyakori használata, borsmenta, csokoládé, koffein és citrusfélék. Ezek a termékek ellazító hatást fejtenek ki a nyelőcső-gyomor csomópont izmaira, ennek következtében gyermekeknél reflux oesophagitis fordul elő;
az étrend be nem tartása. A gyerek ritkán eszik, de egyszerre sokat.

Figyelem! A GERD eltávolítja a felesleges levegőt és táplálékot a baba testéből. Megakadályozza, hogy a baba gyomra túl sok étel kerüljön bele, mert végül nem emészti meg az ételt. Elkezdi vándorolni az emésztőrendszerben, aminek következtében a fideszes fájdalmat és kényelmetlenséget érez a területén.

A nyelőcső gyulladásos folyamatának szakaszai

Összesen négy van. A reflux betegség általában a második helyen található gyermekeknél fordul elő. Tehát mik ezek:

Figyelem! Ha a betegséget nem kezelik időben, akkor tumorsejtek képződését provokálhatja.

A betegség súlyossága

Négy is van belőlük.

Az elsőt az eróziók kialakulása jellemzi, amelyek nem érintik egymást.

A másodikra már a nyálkahártya felületén nem szaporodó eróziós képződmények összeolvadása jellemző.

A harmadik az alsó nyelőcsőben összefolyó fekélyek kialakulásával kapcsolatos. Ezt a jelenséget terminális nyelőcsőgyulladásnak nevezik. A fekélyes elváltozások elkezdenek terjedni a nyelőcső nyálkahártyájának felületén.

A negyedik súlyossági fokon a beteg fejlődik krónikus fekély. Ezt a betegséget a gyermekek nagyon nehezen tolerálják.

A reflux formái

A főbbek a következők:

krónikus. Nála a baba nehezen lélegzik, fájdalmat érez a szegycsont mögött, gyakran csuklik, szakad. Ezenkívül a gyermek gyomorégésre panaszkodik;
éles. Tünetei a következők: láz, égő érzés a nyelőcsőben, étel- és víznyelési nehézség, fokozott nyálfolyás és böfögés.

A gastrooesophagealis reflux morfológiai formái gyermekeknél a következők:

erózió. Mély eróziók jellemzik, amelyek a nyelőcső nyálkahártyáján jelennek meg;
hurutos. A gyulladás csak a szerv felszínén jelentkezik. Nem pusztítja el a szöveteket.

Milyen tünetei vannak a betegségnek

A reflux betegség tünetei a következők:

gyomorégés, amely nem kapcsolódik az étkezéshez;
kellemetlen szag a szájból;
hányás, regurgitáció és böfögés;
lassú súlygyarapodás vagy -csökkenés;
a morzsák hangjának hangszínének változása;
fájdalom és égő érzés az epigasztrikus régióban;
késleltetés a baba fejlődésében;
a tejfogak idő előtti elpusztulása csecsemőknél;
nyelési nehézség;
székrekedés, puffadás és hasmenés;
a széklet fekete színű. Vércsíkokat tartalmaznak;
gyakori és hosszan tartó csuklás;
köhögés és gyulladás a fülben, amelyet nem fertőzés okoz.

Figyelem! A lányok gyakrabban szenvednek nyelőcső refluxban, mint a fiúk.

Hogyan diagnosztizálják a patológiát?

A diagnózis felállításához az orvosnak olyan vizsgálatokat kell végeznie, mint:

Endoszkópia. Ennek során a szakember egy hosszú cső segítségével részletesen megvizsgálja a nyelőcső nyálkahártyáját, melynek legvégén egy kamera található.
Röntgen bárium-szulfáttal. Ennek az eljárásnak köszönhetően mind a nyelőcső, mind a gyomor szerkezete látható.
A nyelőcső pH-mérője. Segítségével feltárul a sav-bázis egyensúly állapota. Az eljárás abból áll, hogy a páciens szondával lenyel egy csövet, és egy nap múlva eltávolítja az emésztőrendszerből.

GERD terápia

Csecsemőknél általában évre ez a patológia eltűnik. Ha ez nem történt meg, akkor a kezelőorvos speciális gyógyszereket választ ki a gyermek számára. Ezenkívül a találkozó során az orvos elmondja az anyának, hogyan kell etetni, megadja neki általános tippeket gyermekgondozásra.

Orvosi terápia

Gyermekeknél a kezelés attól függ, hogy a betegség mely megnyilvánulásai zavarják őket leggyakrabban.

A csecsemőknél a gázképződés csökkentésére Gaviscont és Milikont használnak.

A belek működésének normalizálására - Raglan, Propulsid és Erythromycin.

A gyomorsav termelésének csökkentése érdekében - Maalox, Ranitidine, Protonix, Zantak, Milanta, Prilosec, Nexium, Tagamet, Eisifex, Pepsid.

Művelet

Műtéti beavatkozás a következő esetekben nevezik ki:

a betegség 3. vagy 4. stádiumban van;
aspirációs szindrómával;
ha a kóros tünetek egyértelműen kifejeződnek, és a gyógyszeres kezelés nem segít;
nál nél fájdalom szindróma amelyeket nem lehet gyógyszerrel eltávolítani;
a nyálkahártya mély károsodásával.

A gyermek refluxának megelőzése érdekében a következőkre van szükség:

ismertesse meg a frakcionált táplálkozással;
az utolsó étkezést legkésőbb 3 órával lefekvés előtt végezze el;
ne hagyja, hogy a baba ugráljon, szaladjon, ne emeljen súlyt és ne hajoljon le evés után;
étkezés után ne helyezze vízszintes helyzetbe;
korlátozza a szóda, csokoládé, szárított gyümölcsök, kávé, sült és fűszeres ételek, valamint szárított hal használatát;
ne adj rá olyan dolgokat, amelyek húzzák a pocakját.

Csecsemőknél a reflux ritkán okoz bármilyen betegséget. Ha azonban megjelennek a tünetei, nem szabad elrejteni őket az orvos elől. Csak ő tudja eldönteni, hogy a babának szüksége van-e kezelésre vagy sem.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma

Gyermekgyógyászati Osztály

Oktatási segédlet

gyermekorvosi karok hallgatóinak, gyakornoknak, rezidenseknek és gyermekorvosoknak.

A nyelőcső betegségei gyermekeknél

A nyelőcső fejlődése a méhben

A nyelőcső fejlődése az embriogenezis 4. hetétől kezdődik a faroki előbélből. Ugyanakkor a gége, a légcső és a hörgőfa lerakódik az elsődleges (garat) bél légző- és emésztőcsövekre történő felosztásával, amelyek megsértése tracheoesophagealis fistulák, atresia, tubuláris szűkület és a diverticula előfordulásához vezet. nyelőcső.

A nyelőcső kezdetben csőszerűnek tűnik, melynek lumenje a sejttömeg aktív proliferációja miatt megtelik. A rekanalizáció folyamata - a nyelőcső lumenének kialakulása - a III-IV. hónapban következik be. Ennek a folyamatnak a megsértése a nyelőcső olyan veleszületett rendellenességeinek kialakulását okozza, mint a szűkület, szűkület, membránok, a nyelőcső szűkülete.

A 11. héttől láthatóvá válik a nyelőcső és a gyomor közötti határ.

A nyelőcső beidegzése a 4. héttől alakul ki a vagus idegekből és a szimpatikus törzsek anlagaiból. Az intramurális ganglionok a magzati fejlődés 5. hónapjában képződnek. A szív nyelőcső idegfonatainak fejlődésének megsértése veleszületett chalazia, a cardia achalasia kialakulásához vezet.

Később, mint a 4. hónapban a nyelőcső disztális vége lassan leereszkedik a hasüregbe. Ennek a folyamatnak a megsértése a rekeszizom és a rövid nyelőcső nyelőcsőnyílásának sérvének kialakulásához vezethet.

A gyermek nyelőcső normál anatómiája és élettana

Születéskor a nyelőcső többnyire kialakul. Az újszülöttnél a nyelőcső bejárata a III és IV nyakcsigolya közötti porckorong szintjén helyezkedik el, és az életkorral folyamatosan csökken: 2 éves korig a IV-V csigolyák szintjén, 12 évesen pedig öreg a VI-VII csigolyák szintjén van, mint egy felnőttnél.

A nyelőcső elhelyezkedése a szomszédos szervekhez viszonyítva egy újszülöttnél nem különbözik a felnőttekétől. A nyelőcső a sagittalis síkban a gerinc görbületét követi. Ha a nyelőcső helyzetét elölről (frontálisan) tekintjük, akkor a nyaktól a gyomor felé haladva S-alakú kanyarulata van.

A gyomorba nyíló nyelőcső alsó határa folyamatosan X szinten marad – XI mellkasi csigolyák.

3 fiziológiai szűkület van: felső (garat), középső (aortobronchiális) és alsó (rekeszizom), amelyek a nyelőcső 2 tágulásának felelnek meg. A nyelőcső fiziológiai szűkülete (az átmérő több mint 1/3-os csökkenése) az újszülötteknél és az első életévi gyermekeknél viszonylag gyengén fejeződik ki, az alacsonyabb szűkület jobban kifejeződik. A jövőben megalakulnak.

A nyelőcső lumene a nyaki és a hasi részeken általában zárt, a mellkasi régióban kis mennyiségű levegőt tartalmaz. A nyelőcső lumen átmérőjének dinamikáját életkori vonatkozásban az 1. táblázat mutatja be.

1. táblázat: A nyelőcső lumenének átmérője gyermekeknél életkortól függően.

A fogívek és a gyomor bemeneti nyílása közötti távolság dinamikáját az életkortól függően a táblázat mutatja be. 2.

2. táblázat: A nyelőcső hosszának életkori dinamikája gyermekeknél.

Kor	Távolság a fogívektől a gyomor bemenetéhez
Újszülött

Újszülötteknél a nyelőcső fala vékonyabb, mint az idősebb gyermekeknél. A nyálkahártya hámja a születés után gyorsan megvastagodik.

A nyelőcső izomrétege újszülötteknél kevésbé fejlett, mint felnőtteknél, jobban kifejeződik a körkörös, különösen az alsó nyelőcső belső körkörös izomrétege. A nyelőcső nyálkahártya és nyálkahártya alatti membránja a születés idejére teljesen kialakul. A gyermekeknél a nyálkahártya alatti réteg gazdag véredényés limfoid elemek.

A nyelőcső beidegzése összetett és sajátos. A nyelőcső paraszimpatikus beidegzését a vagus és a visszatérő idegeken keresztül, a szimpatikus - a határ- és aortaplexusok csomópontjain, a tüdő- és szívplexusok ágain, a szoláris plexus rostjain és a subcardia ganglionjain keresztül hajtják végre.

Az intramurális idegrendszer 3 egymáshoz szorosan kapcsolódó plexusból áll - adventitialis, intermuscularis és submucosális. Sajátos ganglionsejteket (Dogel-sejteket) tártak fel, amelyek nagyrészt autonóm belső beidegzést és a nyelőcső motoros működésének helyi szabályozását biztosítják. A rekeszizom, különösen a jobb oldali lábak beidegzését a phrenicus idegek ágai biztosítják.

A gyermekek számára különösen érdekesek a nyelőcső hasi részének anatómiai és fiziológiai jellemzői, amely egy részét a rekeszizom nyelőcsőnyílásától a gyomorba való átmenetig tartalmazza. A nyelőcső és a gyomor határán található a cardia, amely egyesíti azt a helyet, ahol a nyelőcső a gyomorba áramlik, és a gyomor nyelőcső végét. A cardia régióban a nyelőcső nyálkahártyájának átmenete van a gyomor nyálkahártyájába.

A hasi nyelőcső feladata, hogy megakadályozza a gyomortartalom retrográd visszafolyását a nyelőcső lumenébe. Ezt a funkciót a szelep és a záróizom mechanizmusok hajtják végre.

A szelepmechanizmus magában foglalja a Gubarev-billentyűt, amelyet a nyálkahártya (plica cardiaca) ránca képez, és amely a nyelőcső üregébe nyúlik be, és a Willis hurok, amely a gyomor belső ferde izomrétegének izomrostjainak csoportja. . Ezen kívül fontos a His-szög nagysága (minél élesebb, annál erősebb a mechanizmus), amelyet a nyelőcső hasi részének fala és a gyomorfenék szomszédos fala alkot. A záróizom mechanizmusát a rekeszizom lábai, a Laimer freno-nyelőcső membránja (fascia), valamint a disztális nyelőcsőben a membrán felett és alatt 1,5-2 cm-rel megnövekedett nyomású zóna képviseli.

Újszülötteknél a szívzáróizom vastagsága 0,8-0,9 mm, hossza 4-5 mm. Az első életév végére a méretek 1,5 mm-re, illetve 5-8 mm-re nőnek. Így a megnövekedett intraluminális nyomású zóna hossza a nyelőcső alsó végének szintjén megváltozik, ami hozzájárul a sphincter funkciójának fokozásához.

Csecsemőknél a szívzáróizom a rekeszizom alatt vagy annak szintjén található. A jövőben az izomhártya szívmegvastagodása távolodik el a rekeszizomtól a disztális irányba.

A nyelőcső izomhártyájának és a gyomor szívének gyenge fejlődése az első életévekben hozzájárul a His-szög elégtelen súlyosságához. Úgy gondolják, hogy a His-szög kritikus értéke a cardia obturátor funkciójának elégtelensége szempontjából 90 °.

A gyomor szívi részének izomhártyájának körkörös rétege is elégtelenül fejlődött. Ennek eredményeként Gubarev szelepe szinte nem fejeződik ki. Ugyanez vonatkozik a Willis hurokra, amely nem fedi le teljesen a gyomor szívét. Ennek eredményeként gyermekeknél a gyomor szívzáróizomja funkcionálisan hibás, ami hozzájárulhat a gyomortartalomnak a nyelőcsőbe való visszafolyásához. A nyelőcső szoros lefedésének hiánya a rekeszizom lábai által, valamint a megnövekedett intragasztrikus nyomással járó beidegzési zavar hozzájárul a regurgitáció és a hányás megkönnyítéséhez.

A nyelőcső betegségeinek osztályozása gyermekeknél

Hagyományosan elfogadott a nyelőcső betegségeinek felosztása veleszületettre (rendellenességek és fejlődési rendellenességek) és szerzettekre, amelyek között kiemelt helyet kapnak a gyulladásos betegségek és a funkcionális rendellenességek.

A szakirodalomban több vélemény is létezik arról a nyelőcső anomáliáinak és fejlődési rendellenességeinek osztályozása. Az egyik szerint a nyelőcső anomáliáinak 9 változatát különböztetik meg: 1) teljes hiány (teljes atresia, aplasia); 2) atresia; 3) veleszületett szűkületek; 4) tracheoesophagealis fisztulák; 5) veleszületett rövid nyelőcső; 6) veleszületett diverticula; 7) a nyelőcső veleszületett (idiopátiás) kitágulása; 8) a nyelőcső megkettőződése; 9) veleszületett ciszták és rendellenes szövetek a nyelőcsőben. Más szerzők szerint ez a felosztás tökéletlennek tűnik, mivel nem tesz említést a rövid belső nyelőcsőről és a szabálytalan kardiofundális képződésről. Emellett a 9. variáns két független típusra való felosztása a patogenetikai mechanizmusuk csekély hasonlósága miatt is érvényes.

Nak nek a nyelőcső funkcionális rendellenességei gyermekeknél a görcs és a cardia elégtelensége, valamint a gastrooesophagealis prolapsus. Ugyanakkor a cardiospasmus nem azonosítható a cardia achalasiával ( szerves patológia), és annak elégtelensége hiatus sérv esetén.

A nyelőcső gyulladásos betegségei (oesophagitis) gyermekeknél nincs egyetlen besorolásuk. A klinika az oesophagitis több osztályozásának kombinációját alkalmazza:

etiológia szerint(szeptikus és aszeptikus, specifikus és nem specifikus, mechanikai, fizikai, gyógyszeres, allergiás, kémiai, sugár-, fertőző, reflux oesophagitis stb.);

az etiológiai tényező behatolásának útja mentén(endogén, exogén, hematogén, orális, a folytatás szerint stb.);

a megnyilvánulás időtartama szerint(akut, szubakut, krónikus);

klinikai és morfológiai megnyilvánulásai szerint(hurutos, erozív, vérzéses, fibrines (pszeudomembranosus), hártyás, nekrotikus, gennyes, fekélyes).

H. Basset (1980) az oesophagitis 4 stádiumának endoszkópos elkülönítését javasolta:

A nyálkahártya ödémája és artériás hiperémiája, bőséges nyálkahártya;

Egyszeri eróziók megjelenése a nyálkahártya ödémás redőinek tetején;

Jelentős ödéma és hiperémia erodált és vérző nyálkahártya gócokkal;

A "síró" nyálkahártya diffúzan erodálódik, az endoszkóp legkisebb érintésére is vérzik.

fő tünetek,

a gyermekek nyelőcső betegségeire jellemző.

Dysphagia- nyelési zavar és a táplálékbolus nyelőcsövön való átjutásának nehézsége, amelyet fájdalom vagy kellemetlen érzés jellemez a nyelés során. Funkcionális rendellenességek esetén a szilárd ételt gyakran könnyebben lenyelni, mint a folyékony táplálékot. Organikus dysphagia esetén a zavarok tartósak és folyamatosan erősödnek.

Regurgitáció vagy regurgitáció- tápláléktömeg önkéntelen bevitele a nyelőcsőből vagy a gyomorból a szájüregbe. A gastrooesophagealis billentyűmechanizmus meghibásodásának vagy a cardia achalasiájának, a gyomornyálkahártya nyelőcső lumenébe való prolapsusának a jele, de lehet a nyelőcső veleszületett anomáliáinak, valamint szerzett elváltozásainak korai tünete. A nyelőcső regurgitációja abban különbözik a gyomor regurgitációjától, hogy az ételbolusnak nincs savanyú íze.

"Nedves párna tünete"- éjszakai regurgitáció, amely a nyelőcső jelentős kiterjedésére jellemző.

Kérődzés(„rágógumi”) – gyakrabban figyelhető meg csecsemőknél, és a lenyelt étel ismételt visszatérése a szájba a gyomor együttes összehúzódása révén. Amikor az étel a szájba kerül, a gyermek megfogja, és többszöri rágási mozdulattal ismét lenyeli.

Böfögés- a gyomorból vagy a nyelőcsőből származó gázok hirtelen akaratlan kilökődése a szájon keresztül. A mechanizmus a nyelőcső és a gyomor feszültségének és antiperisztaltikus mozgásából áll, nyitott kardiával. NÁL NÉL csecsemőkor böfögés gyakran társul aerofágiával.

Gyomorégés- melegségérzet, égő érzés a szegycsont mögött, felnőtteknél gyakrabban annak alsó harmadában vagy az epigasztrikus régióban, néha a garatig is kiterjed, a gyerekek gyakran az oropharyngealis régióra mutatnak. A gyomortartalomnak a nyelőcsőbe való visszafolyása következtében fordul elő, ami a szívzáróizom elégtelenségének, a gyomortartalom sav-peptikus aktivitásának és a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásainak együttes következménye.

Hányás- komplex neuro-reflex aktus, amelyben a gyomor (bél) tartalmánál gyakrabban fordul elő kitörés a szájon keresztül kifelé. A nyelőcső jelentős mértékű beszűkülése esetén hányás lép fel anélkül, hogy hány perccel evés után néhány perccel előzné meg. A hányás nem tartalmaz szennyeződéseket. A nyelőcső divertikulumainál a hányás régóta elfogyasztott ételből áll, rothadó szagúak. Égési sérülések és nyelőcsőfekélyek esetén a hányás vért tartalmazhat.

Boyt tünet- a nyak oldalán történő megnyomáskor hallható dübörgés jellemzi, amely a gége-garat és a nyelőcső felső részének divertikulitiszére jellemző.

Mechterstern tünet- a szervezet funkcionális változásaival a folyékony élelmiszerek nagyobb mértékű lenyelése megsértése következik be, mint a szilárd táplálék.

Meltzer tünet- étellenyeléskor a páciens megfigyeli a nyelési hang eltűnését, amely általában a szív tájékán hallható.

A nyelőcső betegségeinek jellemzői gyermekeknél

A nyelőcső anomáliái és fejlődési rendellenességei

Nyelőcső atresia- a nyelőcső lumenének hiánya egy bizonyos területen, ahol általában rostos vagy fibromuszkuláris zsinórként jelenik meg. A nyelőcső atresia előfordulási gyakorisága különböző szerzők szerint 1:2000 és 1:5000 újszülött között mozog. Létezik a nyelőcső-atresia izolált formája, amely tracheoesophagealis fisztulával kombinálva 9-10-szer gyakrabban figyelhető meg, mint a "tiszta" atresia. A nyelőcső veleszületett elzáródásának általában 6 típusa van:

1) teljes atresia (aplázia);

2) részleges atresia;

3) atresia a proximális szegmens tracheoesophagealis fisztulájával;

4) atresia a disztális szegmens fisztulájával;

5) atresia két izolált szegmensfisztulával;

6) atresia közös fistulous traktussal.

Számos szerző azonban megkülönbözteti az atresia egy olyan változatát, amelyben a szájszegmens vakon végződik, és disztális része a nyelőcső zsinór formájában van bemutatva. Más szerzők az atresia 5 típusáról beszélnek, egyesítve az 1. és 2. típust egy - nyelőcső atresia fisztula nélkül, és a 6. változatot leírva atresia nélküli tracheoesophagealis fistuláról beszélnek.

A nyelőcső atresia változatainak gyakorisága eltérő. Tehát az esetek 7,7% -ában fisztula nélküli atresia figyelhető meg; atresia a proximális szegmens tracheoesophagealis fistulájával - 0,8% -ban; A disztális szegmens fisztulájával járó atresia az ezzel a hibával rendelkező gyermekek 86,5% -ánál figyelhető meg; atresia a szegmensek két izolált fisztulájával - az esetek 0,7% -ában; atresia közös fistulous traktussal 4,2%-ban észlelhető.

Endoszkópos vizsgálattal megállapítható az atresia típusa, a proximális szegmens hossza, azonosítható a légcsővel, hörgőkkel való kapcsolata. A nyelőcső vak vége egy zsák formájában jelenik meg, redőktől mentes, nagyon könnyű nyálkahártyával bélelt. Ennek a zacskónak az alján nyálka felhalmozódása található. Nyelőcső-légcső fisztula jelenlétében meghatározzák a nyílását, leggyakrabban az anterolaterális falon vagy a vak vég közelében. A sipolynyílás kis átmérőjével vagy kifejezett nyálkahártya-felhalmozódása esetén azonban ezt a nyílást nem lehet elképzelni, de a nyákon keresztül bejutó légbuborékok alapján gyanítható. Ebben az esetben az oesophagoscopiát bronchoszkópiával és színteszttel kombinálják. A disztális szegmens fisztulájának gyanúja esetén intraoperatív oesophagoscopiát végeznek gasztrosztómián keresztül. A diasztázis - a proximális és a disztális szegmens vak végei közötti távolság - meghatározásához a szájon keresztül és a gastrostomiával kombinált oesophagoscopiát végeznek röntgenkontroll mellett.

A nyelőcső veleszületett szűkülete az embriogenezis számos megsértésének következménye. Ezek tartalmazzák:

az embrionális elsődleges bélcső rekanalizációs folyamatának megsértése, ami a fal összes rétegének szűküléséhez, az izomréteg hipertrófiájához és a nyálkahártyák kialakulásához vezet;

a légcső dystopiás hialingyűrűinek túlzott növekedése a nyelőcső felső harmadának falába;

a nyálkahártya nyelőcsőjének atipikus növekedése a gyomorra jellemző szerkezettel (rendellenes típus);

a kórosan elhelyezkedő nagy erek kívülről történő összenyomása (a nyelőcső artériás gyűrűje vagy "vascularis csúzli"). A következő érrendszeri rendellenességek különböztethetők meg: kettős aortaív; az aorta dextrapozíciója; anomáliák a. subclavia sin. és a. carotis; anomáliák a. subclavia dex.

A nyelőcső veleszületett szűkülete 1:20 000-1:30 000 születés gyakorisággal fordul elő, és az összes nyelőcsőszűkület közel 10%-át teszi ki.

Az endoszkópos kép nyelőcsőszűkületben változatos és alakjától függ.

A sikertelen nyelőcső-atresia számlájára írható tubuláris stenosis esetén keringési tölcsér alakú szűkület látható, amely gyakran kerek, centrálisan, ritkábban excentrikusan helyezkedik el. A szűkület feletti nyelőcső kitágult, nyálkahártyája, valamint a szűkület területén alig, vagy általában egyáltalán nem változott. Kismértékű szűkítéssel vékony endoszkóppal átjárható.

A nyelőcső membránjai úgy jelennek meg, mintha az endoszkóp egy vaktáskába lenne behelyezve, amely általában egy excentrikusan elhelyezkedő kerek vagy hosszúkás lyukkal van ellátva, sima szélekkel. Maga a membrán általában vékony, sértetlensége könnyen eltörhet a manipuláció során. A membrán színe nem különbözik a nyelőcső környező nyálkahártyájától.

Rinaldo (1974) a nyelőcső membránjainak tipikus lokalizációját jelzi: 1) felső (proximális); 2) közepes; 3) alsó vagy disztális; 4) a nyelőcső alsó gyűrűjében. Ez utóbbiak különbsége abban rejlik, hogy telített vörös színű epitéliummal vannak bélelve, amely megfelel a nyelőcső nyálkahártyájának a gyomornyálkahártyára való átmenetének határának színének.

A körkörös szűkületek egy keskeny, középen (nagyon ritkán excentrikusan) elhelyezkedő lekerekített foramen, amelyhez a hosszanti ráncok összefolynak. A szűkület területén a nyálkahártya nem változik, nincs forrasztva az alatta lévő szövetekhez. A szűkület felett a nyelőcső lumenje kitágult, gyulladásos elváltozások nincsenek.

Vaszkuláris anomália okozta szűkület esetén a nyelőcső falának transzmissziós pulzálása a szűkület szintjén észlelhető. Ugyanakkor a veleszületett szűkületek más típusaitól eltérően az oesophagoscope csövet szűkített területen lehet átvezetni.

A nyelőcső aberráns típusú szűkülete, amelyet a gyomor nyálkahártyájának a nyelőcsőbe való ektópiája okoz, súlyos erozív és fekélyes elváltozások képével léphet fel.

A nyelőcső megkettőzése- a nyelőcső falának megkettőződése egy további lumen kialakulásával, a gyomor-bél traktus összes megkettőződésének 19% -át teszi ki. A nyelőcső megkettőződése a nyelőcső lumenének rekanalizációjának megsértése miatt alakul ki az intrauterin fejlődés III-IV. hónapjában. A nyelőcső megkettőződései a hátsó mediastinumban találhatók, gyakrabban a jobb oldalon, de elhelyezkedhetnek oldalirányban vagy tüdőrepedésekben is, és tüdőcisztát szimulálnak. Vannak gömb alakú (cisztás), tubuláris és divertikuláris duplázódások, amelyek lumenje izolált vagy a nyelőcsővel kommunikál. Az ilyen megkettőződés falai egy vagy több izomrétegből állnak, és egyetlen közös izomrostokból és erekből állnak, ami megkülönbözteti őket a nyelőcső magányos veleszületett cisztáitól. Belülről lapos titkot termelő nyelőcsőhám vagy a gyomor hengeres hámja béleli. A divertikuláris megkettőződések elsősorban az üregek és sipolyok nagy méretében, valamint sajátos formájukban különböznek a diverticulumoktól, „leeresztett ág” vagy „pótzseb” formájában. Alkalmanként a duplikációk kommunikálhatnak a légcsővel, ami valójában egy veleszületett tracheoesophagealis sipoly lehet.

veleszületett rövid nyelőcső(veleszületett hiatusérv), külön nosológiai egységnek minősül. Ezt a betegséget az jellemzi, hogy a szívi nyelőcső a rekeszizom nyelőcsőnyílása felett helyezkedik el, és a gyomor ebbe eltolódik (ún. "thoracalis" gyomor, kopasz gyomor), és néha más szervek is. hasi üreg, bélhurok. Ennek a patológiának az oka a nyelőcső és a gyomor fejlődése közötti morfoembrionális kapcsolatok veleszületett rendellenességei.

A distalis nyelőcső endoszkópos vizsgálata nyelőcsőgyulladás képét mutatja, gyakran eróziós és fekélyes elváltozásokkal, fibrines és nekrotikus rátétekkel. A distalis nyelőcső nyálkahártyája élénkvörös színű, túlzott gyűrődéssel, ami gyomoreredetére utal. Kardioesophagealis átmenet nincs, a vizsgálat a gyomortartalom folyamatos szivárgását mutatja a nyelőcső lumenébe. Az elváltozás intenzitása disztális irányban növekszik, maximumát a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának határán éri el, esetenként cicatricialis szűkület formájában. A szűkület felett a nyelőcső lumenének szuprastenotikus expanzióját határozzuk meg. Nagyfokú szűkület esetén látható szűkületi területek világos, érrendszeri mintázat nélküli hegszövet, amelyen fekélyes defektusok helyezkedhetnek el.

A nyelőcső veleszületett (idiopátiás) megnagyobbodása(szinonimák: veleszületett cardia achalasia, cardiospasmus, megaesophagus, szervetlen nyelőcső szűkület, nyelőcső dystonia) a szív nyelőcső tartós görcséből áll, ami a szív reflexes megnyílásának hiánya miatt következik be a nyelés során. Ez a rendellenesség a nyelőcső disztális részének Auerbach és Meissner plexusában és cardiájában az intramurális ideg ganglionok veleszületett hiánya miatt következik be, ami a simaizomrostok megváltozásához, valamint a nyelőcső és a nyelőcső mozgászavarához vezet. a cardia megnyitása.

Jelenleg az achalasia cardia több mint 25 klinikai osztályozása létezik. D.I. Tamalevichyute és A.M. Vitenas, a legpontosabb a B.V. által javasolt klinikai és anatómiai besorolás. Petrovsky (1962), a cardia achalasia 4 szakaszát különbözteti meg:

A cardia korai - funkcionális átmeneti görcse a nyelőcső tágulása nélkül;

A nyelőcső stabil kiterjedésének és a falak fokozott mozgékonyságának szakasza;

A szívben bekövetkező cicatricial változások (stenosis) stádiuma a nyelőcső kifejezett tartós kiterjedésével és funkcionális rendellenességekkel (tónus és perisztaltika);

A szövődmények szakasza a distalis nyelőcső szerves elváltozásaival, nyelőcsőgyulladással és periesophagitissel.

Endoszkópos vizsgálatnál nagy tartalommal megnagyobbodott nyelőcső látható, amely levegő befújással jól kitágul. A kardia zárt, nem nyílik, azonban az oesophagoscope könnyen átjut rajta a gyomorba.

A nyelőcső veleszületett divertikuluma- a nyelőcső falának zsákkuláris nyúlványai, melyeket annak rétegei alkotnak.

Vannak valódi divertikulák, amelyek megőrzik a szerv szerkezetét, és hamisak, amelyekben nincs izomhártya. A valódi nyelőcső-divertikulák általában veleszületettek, és hasonlóak a nyelőcső cisztás duplikációjához. A nyelőcső-divertikulák megkülönböztetett topográfiai változatai (Zenker-féle pharyngooesophagealis diverticula, bifurkáció, epifrén és hasi diverticula) veleszületett, I.L. Tager és M.A. Filippkin (1974) a garat (pharyngooesophagealis) diverticula.

Megkülönböztetik a nyelőcső hamis diverticulumának egy változatát, amelynek kialakulása a kötőszöveti elemek és a nyelőcső falának izomrendszerének veleszületett alsóbbrendűségének köszönhető. Ilyenkor a nyelési aktus során először a fal kiesése, majd a nyelőcső diverticulum (pulsion diverticulum) kialakulása alakul ki. Ezt a fajta nyelőcső-divertikulumot átmenetinek (funkcionális, fázis) nevezzük, mivel csak nyelés közben vagy nyelőcső diszkinézia esetén jelenik meg. Az irodalomban vannak arra utaló jelek, hogy az ilyen diverticulumok idővel permanens pulzáló (szerves) diverticulumokká változnak.

A veleszületett valódi nyelőcső diverticula gyermekeknél sokkal gyakrabban fordul elő, mint szerzett, gyakoriságuk 1:2500 újszülöttnél. Azonban A.P. Biezin (1964) szerint gyakoribbak, de nem diagnosztizálják.

A nyelőcső veleszületett cisztái- ez az "alvó" vagy "elveszett" sejtek malformációja (disembryogenesis), egy hosszanti septum maradványa, amely a légzőcsövet a bélből fűzi össze. A cisztákat légúti (bronchogén) vagy gyomor-bélrendszeri (enterogén) hám bélelheti.

Sikerült az irodalomban utalásokat találni a nyelőcső úgynevezett duplikációs cisztáira. Az ilyen cisztákat bélelő hám a bél bármely részéből származhat. A ciszta ürege nem kommunikál a nyelőcső lumenével. Egy ilyen ciszta jelenléte a nyelőcső kívülről történő összenyomódásának jelei alapján gyanítható. Egyes esetekben, amikor a ciszta üreget a gyomor nyálkahártyája béleli, kifekélyesedhet és a nyelőcső lumenébe szivároghat, ami egyes szerzők szerint a pseudodiverticulum kategóriájába fordítja.

A nyelőcső betegségei gyermekeknél

V.A. Filin, P.M. Cvetkov, V.S. Salmova

Gyermekbetegségek Propedeutikai Osztálya, RSMU

A nyelőcső fejlődése a méhben

A nyelőcső fejlődése az embriogenezis 4. hetétől kezdődik a faroki előbélből. Ezzel egyidejűleg a gége, légcső és hörgőfa, az elsődleges (garat) bél légző- és emésztőcsövekre való felosztásával, amelyek megsértése tracheoesophagealis fistulák, atresia, tubuláris szűkület és a nyelőcső diverticula előfordulásához vezet.

A 11. héttől láthatóvá válik a nyelőcső és a gyomor közötti határ.

A gyermek nyelőcső normál anatómiája és élettana

A nyelőcső elhelyezkedése a szomszédos szervekhez viszonyítva egy újszülöttnél nem különbözik a felnőttekétől. A nyelőcső a sagittalis síkban a gerinc görbületét követi. Ha figyelembe vesszük a nyelőcső elöl (frontális) helyzetét, akkor a nyaktól a gyomor felé haladva S - alakú kanyar.

A gyomorba nyíló nyelőcső alsó határa folyamatosan X szinten marad – XI mellkasi csigolyák.

3 fiziológiai szűkület van: felső (garat), középső (aortobronchiális) és alsó (rekeszizom), amelyek a nyelőcső 2 tágulásának felelnek meg. A nyelőcső fiziológiai szűkülete (átmérő csökkenése több mint 1/3-mal) az újszülötteknél és az első életévi gyermekeknél viszonylag gyengén fejeződik ki, az alsó szűkület jobban kifejeződik. A jövőben megalakulnak.

1. táblázat: A nyelőcső lumenének átmérője gyermekeknél életkortól függően.

Kor	A nyelőcső lumen átmérője
Újszülött	4-5 mm
6 hónap	8-10 mm
1 év	12 mm
3-6 éves korig	13-15 mm
15 év	18-19 mm

A fogívek és a gyomor bemeneti nyílása közötti távolság dinamikáját az életkortól függően a táblázat mutatja be. 2.

2. táblázat: A nyelőcső hosszának életkori dinamikája gyermekeknél.

Kor	Távolság a fogívektől a gyomor bemenetéhez
Újszülött	16,3-19,7 cm
3 hónap	17,7-21 cm
15 hónap	22-24,5 cm
21 hónap	23-25 cm
2 év	22,5-24 cm
5 év	26-27,9 cm
6 év	28-28,8 cm
9 év	27-32,9 cm
11 év	28-33,8 cm
12 év	28-34,2 cm
15 év	» 40 cm

Újszülötteknél a nyelőcső fala vékonyabb, mint az idősebb gyermekeknél. A nyálkahártya hámja a születés után gyorsan megvastagodik.

A hasi nyelőcső feladata, hogy megakadályozza a gyomortartalom retrográd visszafolyását a nyelőcső lumenébe. Ezt a funkciót a szelep és a záróizom mechanizmusok hajtják végre.

A szelepmechanizmus magában foglalja a Gubarev-szelepet, amelyet a nyálkahártya ránca képez ( plica cardiaca ), kinyúlik a nyelőcső üregébe és a Willis hurokba, amely a gyomor belső ferde izomrétegének izomrostjainak csoportja. Ezen kívül fontos a His-szög nagysága (minél élesebb, annál erősebb a mechanizmus), amelyet a nyelőcső hasi részének fala és a gyomorfenék szomszédos fala alkot. A záróizom mechanizmusát a rekeszizom lábai, a Laimer freno-nyelőcső membránja (fascia), valamint a distalis nyelőcsőben 1,5-ig megnövekedett nyomású zóna képviseli. 2 cm a membrán felett és alatt.

Újszülötteknél a szívzáróizom vastagsága 0,8- 0,9 mm , hossza pedig 4- 5 mm . Az első életév végére a méretek ennek megfelelően nőnek 1,5 mm és 5-8 mm . Így a megnövekedett intraluminális nyomású zóna hossza a nyelőcső alsó végének szintjén megváltozik, ami hozzájárul a sphincter funkciójának fokozásához.

Csecsemőknél a szívzáróizom a rekeszizom alatt vagy annak szintjén található. A jövőben az izomhártya szívmegvastagodása távolodik el a rekeszizomtól a disztális irányba.

A nyelőcső betegségeinek osztályozása gyermekeknél

A szakirodalomban több vélemény is létezik arról a nyelőcső anomáliáinak és fejlődési rendellenességeinek osztályozása. Az egyik szerint a nyelőcső anomáliáinak 9 változatát különböztetik meg: 1) teljes hiány (teljes atresia, aplasia); 2) atresia; 3) veleszületett szűkületek; 4) tracheoesophagealis fisztulák; 5) veleszületett rövid nyelőcső; 6) veleszületett diverticula; 7) a nyelőcső veleszületett (idiopátiás) kitágulása; 8) a nyelőcső megkettőződése; 9) veleszületett ciszták és rendellenes szövetek a nyelőcsőben. Más szerzők szerint ez a felosztás tökéletlennek tűnik, mivel nem tesz említést a belső rövid nyelőcsőről és az abnormális kardiofundális képződésről. Emellett a 9. variáns két független típusra való felosztása a patogenetikai mechanizmusuk csekély hasonlósága miatt is érvényes.

Nak nek a nyelőcső funkcionális rendellenességei gyermekeknél a görcs és a cardia elégtelensége, valamint a gastrooesophagealis prolapsus. Ugyanakkor a szívgörcsöt nem a cardia achalasiával (szerves patológia) kell azonosítani, hanem annak elégtelenségét a hiatus herniával.

A nyelőcső gyulladásos betegségei (oesophagitis) gyermekeknél nincs egyetlen besorolásuk. A klinika az oesophagitis több osztályozásának kombinációját alkalmazza:

1. etiológia szerint (szeptikus és aszeptikus, specifikus és nem specifikus, mechanikai, fizikai, gyógyszeres, allergiás, kémiai, sugár-, fertőző, reflux oesophagitis stb.);

2. az etiológiai tényező behatolásának útja mentén (endogén, exogén, hematogén, orális, a folytatás szerint stb.);

3. a megnyilvánulás időtartama szerint (akut, szubakut, krónikus);

4. klinikai és morfológiai megnyilvánulásai szerint (hurutos, erozív, vérzéses, fibrines (pszeudomembranosus), hártyás, nekrotikus, gennyes, fekélyes).

H. Borzeb (1980) az oesophagitis 4 stádiumának endoszkópos elkülönítését javasolta:

1. A nyálkahártya ödémája és artériás hiperémiája, bőséges nyálkahártya;

2. Egyszeri eróziók megjelenése a nyálkahártya ödémás redőinek tetején;

3. Jelentős ödéma és hiperémia erodált és vérző nyálkahártya gócokkal;

4. A "síró" nyálkahártya diffúzan erodálódik, az endoszkóp legkisebb érintésére is vérzik.

fő tünetek,

a gyermekek nyelőcső betegségeire jellemző.

Dysphagia - nyelési zavar és a táplálékbolus nyelőcsövön való átjutásának nehézsége, amelyet fájdalom vagy kellemetlen érzés jellemez a nyelés során. Funkcionális rendellenességek esetén a szilárd ételt gyakran könnyebben lenyelni, mint a folyékony táplálékot. Organikus dysphagia esetén a zavarok tartósak és folyamatosan erősödnek.

Regurgitáció vagy regurgitáció- tápláléktömeg önkéntelen bevitele a nyelőcsőből vagy a gyomorból a szájüregbe. A gastrooesophagealis billentyűmechanizmus meghibásodásának vagy a cardia achalasiájának, a gyomornyálkahártya nyelőcső lumenébe való prolapsusának a jele, de lehet a nyelőcső veleszületett anomáliáinak, valamint szerzett elváltozásainak korai tünete. A nyelőcső regurgitációja abban különbözik a gyomor regurgitációjától, hogy az ételbolusnak nincs savanyú íze.

"Nedves párna tünete"- éjszakai regurgitáció, amely a nyelőcső jelentős kiterjedésére jellemző.

Kérődzés („rágógumi”) – gyakrabban figyelhető meg csecsemőknél, és a lenyelt étel ismételt visszatérése a szájba a gyomor együttes összehúzódása révén. Amikor az étel a szájba kerül, a gyermek megfogja, és többszöri rágási mozdulattal ismét lenyeli.

Böfögés - a gyomorból vagy a nyelőcsőből származó gázok hirtelen akaratlan kilökődése a szájon keresztül. A mechanizmus a nyelőcső és a gyomor feszültségének és antiperisztaltikus mozgásából áll, nyitott kardiával. Csecsemőkorban a böfögés gyakran társul aerofágiával.

Gyomorégés - melegségérzet, égő érzés a szegycsont mögött, felnőtteknél gyakrabban annak alsó harmadában vagy az epigasztrikus régióban, néha a garatig is kiterjed, a gyerekek gyakran az oropharyngealis régióra mutatnak. A gyomortartalomnak a nyelőcsőbe való visszafolyása következtében fordul elő, ami a szívzáróizom elégtelenségének, a gyomortartalom sav-peptikus aktivitásának és a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásainak együttes következménye.

Hányás - komplex neuro-reflex aktus, amelyben a gyomor (bél) tartalmánál gyakrabban fordul elő kitörés a szájon keresztül kifelé. A nyelőcső jelentős mértékű beszűkülése esetén hányás lép fel anélkül, hogy hány perccel evés után néhány perccel előzné meg. A hányás nem tartalmaz szennyeződéseket. A nyelőcső divertikulumainál a hányás régóta elfogyasztott ételből áll, rothadó szagúak. Égési sérülések és nyelőcsőfekélyek esetén a hányás vért tartalmazhat.

Boyt tünet - a nyak oldalán történő megnyomáskor hallható dübörgés jellemzi, amely a gége-garat és a nyelőcső felső részének divertikulitiszére jellemző.

Mechterstern tünet- a szervezet funkcionális változásaival a folyékony élelmiszerek nagyobb mértékű lenyelése megsértése következik be, mint a szilárd táplálék.

Meltzer tünet- étellenyeléskor a páciens megfigyeli a nyelési hang eltűnését, amely általában a szív tájékán hallható.

A nyelőcső betegségeinek jellemzői gyermekeknél

A nyelőcső anomáliái és fejlődési rendellenességei

Nyelőcső atresia - hiány a nyelőcső lumenét egy bizonyos területen, ahol általában rostos vagy fibromuszkuláris zsinórként jelenik meg. A nyelőcső atresia előfordulási gyakorisága különböző szerzők szerint 1:2000 és 1:5000 újszülött között mozog. Van egy izolált formája a nyelőcső atresia és kombinált tracheoesophagealis sipoly, és ez utóbbi figyelhető meg 9-10-szer gyakrabban, mint a "tiszta" atresia. A nyelőcső veleszületett elzáródásának általában 6 típusa van:

1) teljes atresia (aplázia);

2) részleges atresia;

3) atresia a proximális szegmens tracheoesophagealis fisztulájával;

4) atresia a disztális szegmens fisztulájával;

5) atresia két izolált szegmensfisztulával;

6) atresia közös fistulous traktussal.

Számos szerző azonban megkülönbözteti az atresia egy változatát, amelyben a szájszegmens vakon végződik, és a nyelőcső disztális része zsinór formájában jelenik meg. Más szerzők az atresia 5 típusáról beszélnek, egyesítve az 1. és 2. típust egy - nyelőcső atresia fisztula nélkül, és a 6. változatot leírva atresia nélküli tracheoesophagealis fistuláról beszélnek.

Endoszkópos vizsgálattal megállapítható az atresia típusa, a proximális szegmens hossza, azonosítható a légcsővel, hörgőkkel való kapcsolata. A nyelőcső vak vége egy zsák formájában jelenik meg, redőktől mentes, nagyon könnyű nyálkahártyával bélelt. Ennek a zacskónak az alján nyálka felhalmozódása található. Nyelőcső-légcső fisztula jelenlétében meghatározzák annak nyílását, amely leggyakrabban az anterolaterális falon vagy a vak vég közelében található. A sipolynyílás kis átmérőjével vagy kifejezett nyálkahártya-felhalmozódása esetén azonban ezt a nyílást nem lehet elképzelni, de a nyákon keresztül bejutó légbuborékok alapján gyanítható. Ebben az esetben az oesophagoscopiát bronchoszkópiával és színteszttel kombinálják. A disztális szegmens fisztulájának gyanúja esetén intraoperatív oesophagoscopiát végeznek gasztrosztómián keresztül. A diasztázis - a proximális és a disztális szegmens vak végei közötti távolság - meghatározásához a szájon keresztül és a gastrostomiával kombinált oesophagoscopiát végeznek röntgenkontroll mellett.

A nyelőcső veleszületett szűkülete az embriogenezis számos megsértésének következménye. Ezek tartalmazzák:

1) az embrionális elsődleges bélcső rekanalizációs folyamatának megsértése, ami a fal összes rétegének szűküléséhez, az izomréteg hipertrófiájához és a nyálkahártyák kialakulásához vezet;

2) a légcső dystopiás hialingyűrűinek túlzott növekedése a nyelőcső felső harmadának falába;

3) a nyálkahártya nyelőcsőjének atipikus növekedése a gyomorra jellemző szerkezettel (rendellenes típus);

4) a kórosan elhelyezkedő nagy erek kívülről történő összenyomása (a nyelőcső artériás gyűrűje vagy "vascularis csúzli"). A következő érrendszeri rendellenességek különböztethetők meg: kettős aortaív; az aorta dextrapozíciója; anomáliák a. subclavia sin. és a. carotis; anomáliák a. subclavia dex.

A nyelőcső veleszületett szűkülete 1:20 000-1:30 000 születés gyakorisággal fordul elő, és az összes nyelőcsőszűkület közel 10%-át teszi ki.

Endoszkópos kép a nyelőcső szűkületével változatos és alakjától függ.

A nyelőcső membránjai úgy jelennek meg, mintha az endoszkópot egy vaktáskába helyezték volna be, amely általában egy excentrikusan elhelyezkedő kerek vagy hosszúkás lyukkal van ellátva, sima szélekkel. Maga a membrán általában vékony, sértetlensége könnyen eltörhet a manipuláció során. A membrán színe nem különbözik a nyelőcső környező nyálkahártyájától.

Rinaldo (1974) a nyelőcső membránjainak tipikus lokalizációját jelzi: 1) felső (proximális); 2) közepes; 3) alsó vagy disztális; 4) a nyelőcső alsó gyűrűjében. Ez utóbbiak különbsége abban rejlik, hogy gazdag vörös hámréteggel vannak bélelve, amely megfelel a nyelőcső nyálkahártyájának a gyomor nyálkahártyájához való átmenetének határának színének.

A nyelőcső aberráns típusú szűkülete, amelyet a gyomor nyálkahártyájának a nyelőcsőbe való ektópiája okoz, súlyos erozív és fekélyes elváltozások képével léphet fel.

A nyelőcső megkettőzése - a nyelőcső falának megkettőződése egy további lumen kialakulásával, a gyomor-bél traktus összes megkettőződésének 19% -át teszi ki. A nyelőcső megkettőződése a nyelőcső lumenének rekanalizációjának megsértése miatt alakul ki. III-IV méhen belüli fejlődés hónapja. A nyelőcső megkettőződései a hátsó mediastinumban találhatók, gyakrabban a jobb oldalon, de elhelyezkedhetnek oldalirányban vagy tüdőrepedésekben is, és tüdőcisztát szimulálnak. Vannak gömb alakú (cisztás), tubuláris és divertikuláris duplázódások, amelyek lumenje izolált vagy a nyelőcsővel kommunikál. Az ilyen megkettőződés falai egy vagy több izomrétegből állnak, és egyetlen közös izomrostokból és erekből állnak, ami megkülönbözteti őket a nyelőcső magányos veleszületett cisztáitól. Belülről lapos titkot termelő nyelőcsőhám vagy a gyomor hengeres hámja béleli. A divertikuláris megkettőződések elsősorban az üregek és sipolyok nagy méretében, valamint sajátos formájukban különböznek a diverticulumoktól, „leeresztett ág” vagy „pótzseb” formájában. Alkalmanként a duplikációk kommunikálhatnak a légcsővel, ami valójában egy veleszületett tracheoesophagealis sipoly lehet.

veleszületett rövid nyelőcső (veleszületett hiatusérv), külön nosológiai egységnek minősül. Ezt a betegséget az jellemzi, hogy a szívnyelőcső a rekeszizom nyelőcsőnyílása felett helyezkedik el, és a gyomor ebbe eltolódik (az ún. "thoracalis" gyomor, kopasz gyomor), és néha más hasi szervek, egy hurok által. belek. Ennek a patológiának az oka a nyelőcső és a gyomor fejlődése közötti morfoembrionális kapcsolatok veleszületett rendellenességei.

A nyelőcső veleszületett (idiopátiás) megnagyobbodása (szinonimák: veleszületett cardia achalasia, cardiospasmus, megaesophagus, szervetlen nyelőcső szűkület, nyelőcső dystonia) a szív nyelőcső tartós görcséből áll, ami a szív reflexes megnyílásának hiánya miatt következik be a nyelés során. Ez a rendellenesség a nyelőcső disztális részének Auerbach és Meissner plexusában és cardiájában az intramurális ideg ganglionok veleszületett hiánya miatt következik be, ami a simaizomrostok megváltozásához, valamint a nyelőcső és a nyelőcső mozgászavarához vezet. a cardia megnyitása.

1. A cardia korai - funkcionális átmeneti görcse a nyelőcső tágulása nélkül;

2. A nyelőcső stabil kiterjedésének és a falak fokozott mozgékonyságának szakasza;

3. A cardia cicatricialis elváltozásainak stádiuma (stenosis) a nyelőcső kifejezett tartós kitágulásával és funkcionális rendellenességekkel (tónus és perisztaltika);

4. A szövődmények szakasza a distalis nyelőcső szerves elváltozásaival, nyelőcsőgyulladással és periesophagitissel.

A nyelőcső veleszületett divertikuluma - a nyelőcső falának zsákkuláris nyúlványai, melyeket annak rétegei alkotnak.

Vannak valódi divertikulák, amelyek megőrzik a szerv szerkezetét, és hamisak, amelyekben nincs izomhártya. A valódi nyelőcső-divertikulák általában veleszületettek, és hasonlóak a nyelőcső cisztás duplikációjához. A nyelőcső-divertikulák megkülönböztetett topográfiai változatai (Zenker-féle pharyngooesophagealis diverticula, bifurkáció, epiphrenalis és hasi diverticula) veleszületett, I.L. Tager és M.A. Filippkin (1974) a garat (pharyngooesophagealis) diverticula.

A nyelőcső veleszületett cisztái - ez az "alvó" vagy "elveszett" sejtek malformációja (disembryogenesis), egy hosszanti septum maradványa, amely a légzőcsövet a bélből fűzi össze. A cisztákat légúti (bronchogén) vagy gyomor-bélrendszeri (enterogén) hám bélelheti.

A különböző veleszületett fejlődési rendellenességek klinikai képe nagyrészt hasonló, de vannak eltérései is. A differenciáldiagnózis elvégzése fontos a helyes és időben történő diagnózis érdekében sebészi kezelés. A nyelőcső veleszületett fejlődési rendellenességeinek differenciáldiagnosztikai kritériumait a 3. táblázat mutatja be.

3. táblázat A nyelőcső anomáliáinak és fejlődési rendellenességeinek differenciáldiagnózisa.

	Az anomáliák típusai
	Atresia nyelőcső	veleszületett szűkület nyelőcső	Nyelőcső fisztulák	veleszületett rövid nyelőcső	Nyelőcső divertikulum	Duplázás nyelőcső
A hibák gyakorisága és típusai	1:3500. Különféle satu	Az összes nyelőcső-rendellenesség 3-5%-a. Típusai: körkörös, hipertrófiás, hártyás	Ritkán izolált, gyakrabban kombinálva a nyelőcső atresia szintjén I-IIth . Különféle lehetőségek		1:2500. gyakran a rekeszizom alatt (epinephric) és a nyakban (pharyngooesophagealis)	A nyelőcső összes malformációjának kevesebb mint 1%-a
A tünetek megjelenésének ideje	Röviddel a születés után	Szűkület jelei, atresia klinika. Az enyhe eseteket nem diagnosztizálják.	Első etetéskor	életének első három évében. Lehet, hogy a születés után hány, majd másodlagos szűkület jelei	Az élet első hónapjaiban. Lokalizációtól függően. Lehet tünetmentes	Az élet első fele
Habos nyálkás váladék a szájból	Legkorábbi tünet. Hamis "túlnyáladzás"	Túlzott nyálzás 6 hónap után	Széles és rövid fisztulával		A pharyngoesophagealis diverticulumban kifejezve
Aspiráció és cianózis rohamok etetés közben	Tracheoesophagealis sipoly jelenlétében legfeljebb 1 táplálás történik	Az élet első 3 hónapjában. Az életkorral növekszik	A satu néhány változatával minden korty után		Fulladás és száraz köhögés
Regurgitáció etetés után	Emésztetlen étel 1-2 korty után	33%-uk változatlan ételt fogyaszt. Kör alakú és hártyás formában hiányzik	Fekvő helyzetben. Álló helyzetben történő etetéskor csökken	Újszülötteknél változatlan táplálék fekvő helyzetben	Emésztetlen táplálék fekvés közben
Dysphagia	Fulladás. Képtelenség szondát behelyezni a gyomorba	Klasszikus tünet. Dekompenzációval (a nyelőcső tágulása) - "rohadt" szag a szájból. Részesítse előnyben a folyékony ételeket		Mellkasi fájdalom 3 év után. Igyon ételt vízzel. Másodlagos szűkülettel, változatlan étel hányásával	A pharyngooesophagealis diverticulum az étkezés elején, majd eltűnik	késői tünet
Hányás, regurgitáció		Az életkorral növekszik		A gyomortartalom hányása, amelyet izgatottság, fizikai megterhelés súlyosbít	Amikor bonyolítja a "rohadt" étel	Későn de tartós tünet. Közvetlenül változatlan étel lenyelése után
Szindróma légzési elégtelenség	Az élet első óráitól kezdve. Etetés után fokozódik	Laryngospasmus, fulladásos rohamok és fájdalmas köhögés. Légszomj és stridor a nyelőcső légcsőre gyakorolt nyomása miatt	A gyakoriság és a súlyosság a hiba típusától függ. Idővel növekszik. Etetéssel fokozódik	30%-ának gyakori hörghurutja, tüdőgyulladása van	Köhögés évekig	Köhögési rohamok és stridor (a légcső és a hörgők összenyomódása)
További jellemzők	A felső has visszahúzása. Székrekedés a meconium áthaladása után. Szívritmuszavar	Szorongás etetés közben. Hipodinamia	A felső has puffadása. Köhögés csökkentése szondatáplálással	Vér keveredése hányásban. Ritkán - "kávézacc". Rejtett vér a székletben	"Tumor" a szubklavia régióban. Hátfájás étkezés közben és után	Vérzés, láz
Egyidejű betegségek	80%-ának tracheoesophagealis fistulája van. 30-40%-ának egyéb, gyakrabban a szív- és érrendszeri rendellenességei vannak		Aspirációs tüdőgyulladás	Gastrooesophagealis reflux	HH. Béldivertikulák	Anomáliák a bordák és a gerinc fejlődésében
Komplikációk	Kiszáradás, alultápláltság, aspirációs tüdőgyulladás	Hipotrófia, vérszegénység, aspirációs tüdőgyulladás. A nyelőcső akut elzáródása sűrű táplálékkal	Aspirációs tüdőgyulladás	Nyelőcsőgyulladás, a nyelőcső peptikus szűkülete. Hipotrófia, vérszegénység. Aspirációs tüdőgyulladás, visszatérő bronchitis	Divertikulitisz. A nyelőcső perforációja, mediastinitis. Aspirációs tüdőgyulladás	Krónikus tüdőgyulladás, atelectasia, bronchiectasia. Vérzés.

A nyelőcső szerzett betegségei gyermekeknél

Nyelőcsőgyulladás- a nyelőcső leggyakoribb elváltozásai, amelyeket a különböző etiopatogenetikai előfordulási mechanizmusok, a lefolyás időtartama, valamint a klinikai és morfológiai megnyilvánulások jellemeznek.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban gyakrabban fordul elő reflux oesophagitis, amely a chalazia cardia vagy a hiatal hernia hátterében alakul ki. Gyermekeknél a fő klinikai tünetek a gyomorégés, a dysphagia, a mellkasi és az epigasztrikus fájdalom.

Az endoszkópos vizsgálat felméri az elváltozás lokalizációját (leggyakrabban a distalis nyelőcső), a prevalenciát (az egyes kis gócoktól a teljes nyelőcső nyálkahártya diffúz elváltozásáig), a nyálkahártya elváltozás jellegét (hyperemia, ödéma, infiltráció, erozív, ill. fekélyes elváltozások, fibrin lerakódások, nekrotikus tömegek, genny).

A kezelés jelenleg elsősorban a sósavnak a nyelőcső nyálkahártyájára kifejtett kóros hatásainak megszüntetésére irányul. Erre a célra antiszekréciós szereket alkalmaznak, amelyek közül a legmodernebbek a protonpumpa-gátlók (PPI), vagyis az úgynevezett "omeprazol teszt". 5 fő PPI létezik: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol (Pariet), ezomeprazol. Gyermekeknél meglehetősen széles gyakorlat az Omez gyógyszer napi 10-20 mg-os adagolása, életkortól függően, 4 hétig. Bizonyítékok vannak arra is, hogy a Pariet hatékonyan alkalmazható gyermekeknél, azonos dózisban 1-2 hétig reflux oesophagitis és a nyelőcső peptikus eróziójának kezelésére.

A komplexumhoz orvosi intézkedések gyermekeknél előforduló nyelőcsőgyulladás (elsősorban reflux oesophagitis) esetén a következőket tartalmazza: diétás terápia (4. vagy 5. táblázat, a társbetegségtől függően), étrendi ajánlások (utolsó étkezés legkésőbb lefekvés előtt 2 órával, alvás megemelt fejjel, legalább 30°-os szög), a puffadás, székrekedés elleni küzdelem, a gastroduodenális zóna betegségeinek kezelése (gastritis, gastroduodenitis, nyombélfekély).

Az antiszekréciós gyógyszerek kúrája után prokinetikumokat írnak fel a cardia mozgékonyságának normalizálására. I (Cerukal) vagy II (Motilium) osztály életkori adagokban, 3-4 hetes kúra.

Nak nek a nyelőcső funkcionális rendellenességei az endoszkópos vizsgálat során értelmezhető szívgörcs és szívelégtelenség.

A cardiospasmus az izom hipertóniás megnyilvánulása. A szívnyelőcső görcsössége nem észlelhető a cardia irritációra adott patofiziológiás reakciójaként, és az esophagotonokimográfiai vizsgálatok szerint nem az oesophagospasmus lokális megnyilvánulása, ezért endoszkópos vizsgálat során regisztrálható.

A cardia elégtelensége (chalazia) a szívzáróizom tátongásában nyilvánul meg, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának egyidejű sérve nélkül, ami azon gyermekek 78%-ánál figyelhető meg, akiknél endoszkópos vizsgálat során a cardia tátongását észlelték. Különböző szerzők szerint a chalazia cardia minden esetben feltétele a reflux oesophagitis kialakulásának.

Endoszkóposan megkülönböztetik a nyelőcső szívzáróizomjának valódi és hamis elégtelenségét. Megbízhatóan a chalaziát csak abban az esetben diagnosztizálják, ha a záróizom állandó tátongása a teljes endoszkópos vizsgálat során, még a mély lélegzet magasságában is.

Cardia-elégtelenségben szenvedő gyermekek endoszkópos vizsgálata során gyakran észlelik a gyomornyálkahártya prolapsusát a nyelőcső lumenébe, bár ez a nyelőcső egyéb kóros állapotában is megnyilvánulhat, pl. a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvével. A prolapsus a gyomor perisztaltikus hullámának irányának megsértése miatt következik be, aminek következtében a gyomornyálkahártya egy része a distalis nyelőcsőbe "házasodik". Vannak hamis és valódi gastrooesophagealis prolapsusok. Hamis gastrooesophagealis prolapsus esetén csak a gyomornyálkahártya prolapsusát rögzítik gomba alakú kiemelkedés formájában, ami egyes gyermekeknél a gyomor válasza a folyamatban lévő szondavizsgálatra. A valódi gastrooesophagealis prolapsusra a distalis oesophagitis jelensége jellemző, a markáns harántcsíkoltság jelenléte, amelyet a megvastagodott és ödémás ráncok taréján sajátos fehéres "bevágások" képviselnek, amelyek megjelenése valószínűleg a gyakori "szokásos" túlfeszítésnek és az azt követő túlfeszítésnek tudható be. a nyálkahártya ráncosodása a prolapsus során. Ezenkívül a gyomor subcardialis részében különböző méretű és időtartamú lineáris sugárirányú intramukozális vérzések figyelhetők meg.

hiatus hernia (HH) olyan betegség, amelyben a rekeszizom izomzatának veleszületett fejletlensége vagy a rekeszizom nyelőcsőnyílását erősítő kötőszöveti struktúrák időskori fizetésképtelensége következtében a gyomor subcardialis része a mediastinumba esik. a rekeszizom nyelőcsőnyílásán keresztül anélkül, hogy a peritoneum kísérné, azaz. sérvzsák kialakulása nélkül. Ebben az esetben a cardia a rekeszizom felett helyezkedik el, ami elégtelenségéhez és ennek eredményeként gastrooesophagealis refluxhoz vezet.

Megkülönböztetik az axiális (nyelőcső) sérveket, amelyek az esetek 99,4%-ában fordulnak elő, beleértve a veleszületett rövid nyelőcsővel rendelkezőket (az összes HH 0,3%-a) és a paraesophagealis sérvet (szintén 0,3%), utóbbira a hasi szervek elmozdulása jellemző. fel a nyelőcső mellé.

A HH veleszületett voltát jelzi a gyermek korai életkora, amikor a betegség első jelei jelentkeztek, elsősorban a cardia elégtelenség tüneteiben, ezeknek a megnyilvánulásoknak a fennmaradása. Nál nél műtéti beavatkozás, veleszületett HH-ra és szövődményeire szedve a mellkasban a rekeszizom felett elhelyezkedő gyomorrész körül a peritoneális borítás hiánya derül ki.

A HH kialakulásának okai: hosszan tartó intraabdominalis nyomásemelkedés (puffadás, székrekedés), súlyemeléssel járó sporttevékenységek, ismétlődő súlyos hányás, krónikus tüdőbetegségek, melyeket tartósan kísér erős köhögés ami az intraabdominalis nyomás növekedéséhez is vezet. A gyermekeknél a HH kialakulásának egyik fő oka a gastroduodenális régió krónikus betegségei, különösen a nyombélfekély, amely elsősorban az emésztőrendszer diszkinéziájával, különösen annak felső szakaszaival (OPT) társul szisztematikusan előforduló formában. oesophagospasmus görcsös összehúzódásokkal a nyelőcső izomhártyájának hosszanti rétegei és ezt követően a gyomor mellkasba húzása, valamint a gyomor perisztaltikus összehúzódásai.

Nyilvánvalóan a HH megfelelő kedvezőtlen körülmények között alakul ki azoknál a betegeknél, akiknél a rekeszizom nyelőcsőnyílásának régiójában funkcionális és anatómiai elégtelenség van. Idős korban a HH leggyakrabban a nyelőcső-gyomor anasztomózis régiójában a kötőszöveti struktúrák involúciós változásai miatt alakul ki.

Az axiális HH-val a szívelégtelenség kialakulásának feltételei megteremtődnek, ezért szövődményeik, valamint a chalazia cardia a reflux oesophagitis, a gyomornyálkahártya retrográd prolapsusa a nyelőcső lumenébe, a nyelőcső intussuscepciója a herniális részbe , akut vagy krónikus nyelőcső (nyelőcső-gyomor) vérzés.

Az endoszkópos vizsgálat segít megállapítani a HH súlyosságát, a nyelőcső nyálkahártyájában gyakran sérvvel társuló gyulladásos elváltozások jellegét és mértékét, valamint a sürgősségi intézkedéseket igénylő szövődmények felismerését.

Jelenleg a HH-nak több mint 50 osztályozása létezik, de az I.L. által javasolt osztályozás. Tager és A.A. Lipko (1965):

· HH I fokozat - a nyelőcső hasi szegmense a rekeszizom felett fekszik, a cardia a rekeszizom szintjén helyezkedik el, és a gyomor a rekeszizom alatt van megemelve;

· II fokú HH - a vestibulum és a cardia a rekeszizom felett fekszik, és a gyomornyálkahártya ráncai láthatók a rekeszizom nyílásában;

· SEGÍTSÉG III fok - a nyelőcső és a cardia hasi szegmensével együtt a gyomor egy része (test, antrum) is a mellüregbe esik.

A HH endoszkópos jelei a Z-vonal és a szívzáróizom közötti eltérés, 2 cm , kifejezett keresztirányú ráncok a nyálkahártyán a szívzáróizom területén, egyidejű oesophagitis. Ennél a betegségnél kismértékű körkörös szűkületek (1- 3 cm ), gyakrabban a nyelőcső nyálkahártyájának a gyomor nyálkahártyájába való átmenete közelében, majd a "fogsor" megkülönböztethetetlenné válik.

Gasztroszkópia során paraesophagealis sérv esetén, amikor a rekeszizom területén rögzített nyelőcső nem változik, látható, hogyan kerül a gyomor egy része a mellkasba, és a rekeszizomból való kilépés helyén egy gyűrű alakú. a szerv szűkülését észlelik.

A HH gyakran tünetmentes, endoszkópos vizsgálat során véletlenül lelet, de gyakran előfordul a betegség élénk klinikai megnyilvánulása, amely a beteg panaszait okozza, és bonyolult, műtéti korrekciót igénylő lefolyású is lehet.

A HH klinikája és kezelése az OPTO diszkinéziáinak és az oesophagitis kialakulásának köszönhető. A gyermekek aggódnak az epigasztrikus régió korai, evés közben és közvetlenül utána jelentkező fájdalmai miatt, amelyek néha paroxizmális jellegűek; dysphagia (ritka tünet gyermekeknél), szívelégtelenség és oesophagitis összes tünete: böfögés, gyomorégés stb.

A veleszületett HH műtéti megfigyelést és kezelést igényel.

Gyermekeknél a szerzett HH-t gyakrabban diagnosztizáljákén fok, amely lehetővé teszi a gyermekek dinamikájának megfigyelését, okok kezelését (székrekedés, puffadás, nyombélfekély, krónikus patológia légzőszervek stb.). Prokinetikát írnak fel I (Cerukal) vagy II (Motilium) generáció korabeli adagokban, 3-4 hetes kúra, nyelőcsőgyulladást kezelünk.

Visszér a nyelőcső vénái a vér portális rendszeréből való kiáramlásának hemodinamikai zavarainak következménye, intra- vagy extrahepatikus blokkjával. A gyermekgyógyászati gyakorlatban ezek gyakrabban a köldökszepszis vagy a vírusos hepatitis okozta portális trombózis következményei.

Az endoszkópos vizsgálat gyakran a nyelőcső varikózus vénáinak és a cardia elégtelenségének (vagy a rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérvének) és ennek eredményeként reflux oesophagitisnek a kombinációját tárja fel. Ez a kombináció a visszérrel együtt járó csúszó hiatus hernia jelenléte miatt alakul ki, amely a folyamatosan megnövekedett intraabdominális nyomás következtében alakul ki, és kedvezőtlen, mert. növeli az eróziós vérzéses szövődmények kockázatát, beleértve a varikózisból származó vérzést.

A következőket hagyományosan a nyelőcsővarixok működő endoszkópos osztályozásaként használják:

· én súlyosság: kékes, lineárisan irányított vénák, amelyek átmérője legfeljebb 2- 3 mm;

· II súlyossági fok: a lumenben jobban kirajzolódó kékes csomók nagyobbak 3 mm átmérőben (a kitágult vénák kanyargóssága, kaliberük egyenetlensége figyelhető meg);

· III súlyossági fok: jól elkülöníthető csomópontok, a gyomor fornixét elérő, kanyargós kígyózó vénák, amelyek jelentősen kinyúlnak a nyelőcső lumenébe;

· IV súlyossági fok: szőlő alakú, polipoid, a varikózus vénák nagy konglomerátumai, szűkítik vagy elzárják a nyelőcső lumenét.

A nyelőcső varix a vérzés egyik leggyakoribb oka.

Rosszindulatú nyelőcső daganatok gyermekeknél gyakorlatilag nem fordulnak elő, kivéve a lymphogranulomatosisban előforduló ritka, többnyire másodlagos elváltozásokat. jóindulatú daganatok a nyelőcső a gyermekgyógyászatban szintén ritka, és nem epiteliális eredetű (fibrómák, ciszták, rostos polipok, fibromák, papillómák, lipomák stb.).

Az epithelialis neoplazmák - polipok, amelyek gyakran nagy gyulladásos komponenssel rendelkeznek, a szakirodalom szerint, a fiatalkori típusú polipózis teljes formájával rendelkező gyermekeknél, azaz meglehetősen ritkán észlelhetők. Megfigyeléseink szerint azonban az ún. A nyelőcső polipoid képződményei gyermekeknél nem olyan ritkák, és olyan gyermekeknél fordulnak elő, akik nem szenvednek polipózisban, ami vitathatóvá teszi a nyelőcsőpolipok előfordulását gyermekeknél.

A nyelőcső idegen testei - meglehetősen gyakori betegség a gyermekgyógyászati gyakorlatban, mivel a gyerekek hajlamosak a szájukba venni és lenyelni a különféle tárgyakat. Általában idegen testek maradnak a nyelőcsőben, amelyek nagy méretek vagy éles kiemelkedések, de a nyelőcső szűkülete esetén kisebb és simább tárgyak maradhatnak benne. Leggyakrabban 4 év alatti gyermekeknél figyelhetők meg az idegen testek. Leggyakrabban az első fiziológiai szűkület szintjén, ritkábban a légcső-elágazás szintjén, és még ritkábban a nyelőcső más részein akadnak el idegen testek. Az idegen testek gyakori okai a nyelőcső mechanikai károsodásának.

Nyelőcső sérülésváltozatosak, és függenek a károsítótól, a károsodás súlyosságától és a felhalmozódott szövődmények természetétől. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a nyelőcső sérülései az idegen testek vagy manipulációk következményei. A nyelőcső iatrogén sérülései nem ritkák a merev műszerekkel végzett manipulációk során, de rugalmas endoszkópokkal és szondákkal is lehetségesek, ha az eljárásokat nem követik.

A.I. Khavkin, V.F. Privorotszkij

Moszkvai Gyermekgyógyászati és Gyermeksebészeti Kutatóintézet, MAPO, Szentpétervár

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) a nyelőcső elváltozások széles skálájának, valamint a nyelőcsőn kívüli megnyilvánulásoknak a kialakulását jelenti, amelyet a gyomortartalom nyelőcsőbe történő patológiás visszaáramlása okoz. Függetlenül attól, hogy a nyelőcsőben morfológiai változások következnek be, vagy sem. A gastrooesophagealis reflux betegség a leggyakoribb gasztroenterológiai patológia. Gyakorisága a populációban 2-4%. A felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata során ezt a betegséget az esetek 6-12% -ában észlelik.

Az általános kórtan szempontjából a reflux, mint olyan, bármely kommunikáló üreges szervben a folyékony tartalmak ellenkező, antifiziológiás irányú mozgása. Ez előfordulhat az üreges szervek szelepeinek és / vagy záróizomzatának funkcionális elégtelensége miatt, valamint a bennük lévő nyomásgradiens változása miatt. A gastrooesophagealis reflux (GER) a gyomor vagy a gasztrointesztinális tartalom akaratlan szivárgására vagy visszafolyására utal a nyelőcsőbe. Alapvetően ez egy normális jelenség, amelyet az embernél megfigyeltek, és a környező szervekben nem alakulnak ki kóros elváltozások.

Fiziológiás gastrooesophagealis reflux általában étkezés után figyelhető meg, amelyet hiánya jellemez klinikai tünetek, rövid ideig tartó gastrooesophagealis reflux epizódok, ritka reflux epizódok alvás közben. A fiziológiás gastrooesophagealis reflux mellett a nyelőcső savas gyomortartalmának hosszan tartó expozíciója kóros gastrooesophagealis refluxot okozhat, amely gastrooesophagealis reflux betegségben figyelhető meg. Ilyenkor a chyme fiziológiás mozgása zavart okoz, ami a nyelőcsőbe, majd az oropharynxbe olyan tartalom bejutásával jár, amely a nyálkahártya károsodását okozhatja. A kóros gastrooesophagealis refluxot éjjel-nappal megfigyelt gyakori és hosszan tartó refluxos epizódok jellemzik, amelyek a nyelőcső és más szervek nyálkahártyájának károsodására utaló tüneteket okoznak. Ráadásul a számára szokatlan mikrobiális flóra bejut a nyelőcsőbe, ami szintén nyálkahártya-gyulladást okozhat.

A gasztrointesztinális traktus patológiája bronchiális asztmában (BA) nagyon gyakori. Ugyanakkor a patológiás gastrooesophagealis refluxot az asztmás rohamok kiváltójának tekintik, főként éjszaka. A gyomortartalom kiszívásával összefüggő fulladást először Osler írta le 1892-ben. A további kutatások megalapozták a probléma részletes tanulmányozását, és megalkották a "reflux által kiváltott asztma" kifejezést. A gyomorégés (a gastrooesophagealis reflux egyik megnyilvánulása) hátterében a légutak átjárhatóságának csökkenése derült ki, amelyet később kísérletileg is megerősítettek. Hangsúlyozni kell, hogy korábban a gastrooesophagealis reflux és a légzési rendellenességek kapcsolatának problémája csak a pulmonalis aspiráció kapcsán merült fel. A közelmúltban bebizonyosodott a gastrooesophagealis reflux vezető szerepe a kardiorespirációs tünetek kialakulásában, amelyek közé tartozik: reflex bronchospasmus, reflex laryngospasmus, reflex centrális apnoe és reflex bradycardia.

A GER-t először Quinke írta le 1879-ben. És ennek a kóros állapotnak a tanulmányozásának ilyen hosszú ideje ellenére a probléma továbbra sem teljesen megoldott, és meglehetősen releváns. Mindenekelőtt ez a gastrooesophagealis reflux által okozott szövődmények széles skálájának köszönhető. Köztük: reflux oesophagitis, fekélyek és nyelőcső szűkületek, bronchiális asztma, krónikus tüdőgyulladás, tüdőfibrózis és még sokan mások.

A gastrooesophagealis reflux betegség kialakulásában döntő tényező, a kóros gastrooesophagealis reflux fő okai a gastrooesophagealis junctio meghibásodása (alsó nyelőcső záróizom elégtelensége, az alsó nyelőcső záróizom átmeneti relaxációjának fokozott epizódjai), a nyelőcső elégtelensége. öntisztítja és semlegesíti a sósavat, valamint gyomorpatológiát, ami a fiziológiás gastrooesophagealis reflux epizódjainak megnövekedéséhez vezet.

Számos olyan szerkezet létezik, amelyek antireflux mechanizmust biztosítanak: a rekeszizom-nyelőcső szalag, a nyálkahártya "rozetta" (Gubarev-redő), a rekeszizom lábai, a nyelőcső gyomorba bezárt hegyesszöge (His szög), a hossza a nyelőcső hasi részének. Azonban bebizonyosodott, hogy a szívzáródás mechanizmusában a fő szerep a LES-é, melynek elégtelensége lehet abszolút vagy relatív. A LES, vagyis a szívizom megvastagodása szigorúan véve nem egy anatómiailag autonóm záróizom. A LES ugyanakkor a nyelőcső izomzata által kialakított izommegvastagodás, speciális beidegződéssel, vérellátással, specifikus autonóm motoros aktivitással rendelkezik, ami lehetővé teszi, hogy a LES-t önálló morfofunkcionális képződményként értelmezzük. Az NPS 1–3 éves korban válik a legkifejezettebbé. Ezenkívül a nyelőcső agresszív gyomortartalommal szembeni védelmének antireflux mechanizmusai közé tartozik a nyál lúgosító hatása és a „nyelőcső kitisztítása”, i. a propulzív összehúzódások révén történő öntisztulás képessége. Ez a jelenség elsődleges (autonóm) és másodlagos perisztaltikán alapul, amelyet nyelési mozgások okoznak. Az antireflux mechanizmusok között fontos szerepet játszik a nyálkahártya úgynevezett "szöveti rezisztenciája". A nyelőcső szöveti rezisztenciájának több összetevője van: preepiteliális (nyálkás réteg, keveretlen vízréteg, bikarbonát ionréteg); hámszerkezeti (sejtmembránok, intercelluláris összekötő komplexek); epiteliális funkcionális (Na+/H+, Na+-dependens Cl-/HCO-3 epiteliális transzportja; intracelluláris és extracelluláris pufferrendszerek; sejtproliferáció és differenciálódás); posztepiteliális (véráramlás, a szövet sav-bázis egyensúlya).

A gastrooesophagealis reflux gyakori élettani jelenség a gyermekeknél az élet első három hónapjában, és gyakran kíséri a szokásos regurgitáció vagy hányás. A distalis nyelőcső fejletlensége mellett az újszülötteknél a reflux olyan okokra vezethető vissza, mint a gyomor kis térfogata és gömb alakja, valamint a lassú kiürülés. Alapvetően fiziológiás refluxnak nincs klinikai következményeiés spontán megszűnik, ha a szilárd táplálék bevezetésével fokozatosan kialakul a hatékony antireflux gát. Idősebb gyermekeknél olyan tényezők, mint a gyomortartalom növekedése (bőséges táplálék, túlzott sósavszekréció, pylorospasmus és gastrostasis), a test vízszintes vagy ferde helyzete, az intragasztrikus nyomás növekedése (szoros öv viselése esetén és gázképző gyógyszerek alkalmazásával) az ételek retrográd refluxjához vezethet. italok). Az antireflux mechanizmusok és a szöveti rezisztencia mechanizmusainak megsértése számos betegséghez vezet kóros állapotok, amelyeket korábban jeleztünk, és megfelelő korrekciót igényelnek.

Az oropharynxban a légúti és a gyomor-bél traktus kezdeti szakaszai szomszédosak. A táplálék és a váladék mozgása ebben a szomszédos térben összehangolt neuromuszkuláris kontrollt igényel, hogy megakadályozza a chyme bejutását a tracheobronchiális fába. Ezért a légutak károsodásának egyik oka a tartalom felszívása is lehet szájüreg nyelési aktus során (fulladás a bulbar rendellenességek hátterében stb.). A kóros gastrooesophagealis reflux következtében kialakuló mikroaspirációs folyamat olyan állapotok kialakulását idézheti elő, mint a krónikus hörghurut, a visszatérő tüdőgyulladás, a tüdőfibrózis, a fulladásos epizódok és az apnoe.

Az antireflux mechanizmus meghibásodása lehet elsődleges vagy másodlagos. A másodlagos kudarc oka lehet hiatus hernia, pylorospasmus és/vagy pylorus stenosis, gyomorszekréciót serkentő szerek, scleroderma, gyomor-bélrendszeri pszeudo-elzáródás stb.

A gyomor-bélrendszeri hormonok (glükagon, szomatosztatin, kolecisztokinin, szekretin, vazoaktív intestinalis peptid, enkefalinok) hatására az alsó nyelőcső-záróizom nyomása is csökken, számos gyógyszereket: antikolinerg szerek, koffein, b-adrenerg blokkolók, nitrátok, teofillin, kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, nifedipin), opiátok és élelmiszerek (alkohol, csokoládé, kávé, zsírok, fűszerek, nikotin).

A kisgyermekeknél az antireflux mechanizmusok elsődleges kudarcának alapja általában a nyelőcső aktivitásának az autonóm idegrendszer általi szabályozásának megsértése. Az autonóm diszfunkciót leggyakrabban az agyi hypoxia okozza, amely kedvezőtlen terhesség és szülés során alakul ki. Eredeti hipotézist javasoltak a tartós gastrooesophagealis reflux okairól. Ezt a jelenséget az evolúciós fiziológia szemszögéből vizsgálják, és a gastrooesophagealis refluxot egy olyan filogenetikailag ősi adaptációs mechanizmussal azonosítják, mint a rumináció. A dömpingmechanizmusok károsodása miatt születési sérülés olyan funkciók megjelenéséhez vezet, amelyek nem jellemzőek az emberre, mint biológiai fajra, és kóros jellegűek. Összefüggést állapítottak meg a gerinc és a gerincvelő születési sérülései, gyakrabban a nyaki régióban, és az emésztőrendszer funkcionális zavarai között. A kutatás során nyaki a gerincoszlopon, az ilyen betegeknél gyakran észlelik a csigolyatestek különböző szintű elmozdulását, az 1. ív elülső íve gumójának csontosodásának késleltetését. nyaki csigolya, korai disztrófiás változások osteoporosis és platyspondylia formájában, ritkábban - deformitások. Ezek a változások általában az emésztőrendszer funkcionális rendellenességeinek különböző formáival kombinálódnak, és a nyelőcső diszkinéziájában, az alsó nyelőcső záróizom elégtelenségében, szívgörcsökben, a gyomor inflexiójában, pyloroduodenospasmusban, duodenospasmusban, a vékonybél és a vastagbél diszkinéziájában nyilvánulnak meg. A betegek 2/3-ában a funkcionális rendellenességek kombinált formáit észlelik: Különféle típusok a vékonybél dyskinesia gastrooesophagealis refluxával és tartós pylorospasmussal.

2. számú táblázat. A GERD endoszkópos jeleinek osztályozása gyermekeknél (I. Tytgat szerint, módosította V. F. Privorotsky és mtsai.)

1 fok. Mérsékelten kifejezett fokális erythema és (vagy) a hasi nyelőcső nyálkahártyájának töredezettsége. Mérsékelten kifejezett motoros zavarok a LES területén (a Z-vonal emelkedése 1 cm-ig), rövid távú provokált részösszeg (az egyik fal mentén) 1-2 cm magasságig prolapsus, csökkent tónus a LES.

2 fok. A hasi nyelőcső azonos + teljes hyperemia fokális fibrinális plakkjával és a nyelőcső nyálkahártya redőinek tetején található egyszeri felületi eróziók lehetséges megjelenésével, gyakrabban lineáris formában. Motoros rendellenességek: az NCJ kifejezett endoszkópos jelei, teljes vagy szubtotális provokált prolapsus 3 cm magasságig, lehetséges részleges rögzítéssel a nyelőcsőben.

3 fok. Ugyanez + a gyulladás átterjedése a mellkasi nyelőcsőbe. Többszörös (néha összeolvadó eróziók), nem kör alakúak. Lehetséges a nyálkahártya fokozott érintkezési sebezhetősége. Motoros rendellenességek: azonos + kifejezett spontán vagy provokált prolapsus a rekeszizom crura felett, esetleges részleges rögzítéssel.

4 fok. Nyelőcsőfekély. Barrett-szindróma. Nyelőcső szűkület.

A krónikus hepatitis, májcirrhosis, trombózis egyik szörnyű szövődménye lépvénaés néhány ritka betegség (Brill-Simmers-kór, Budd-Chiari-szindróma) a portális hipertónia, amely a rendszerből a vér kiáramlásának megsértésén alapul. gyűjtőér. Ennek eredményeként a nyelőcső vénái kitágulnak, amelyek törzsek és csomópontok formájában kidudorodnak a lumenbe, amelyeket kis vaszkuláris plexusok egyesítenek. Az állandó vénás pangás a nyálkahártya és a nyelőcső teljes falának trofizmusának megsértését okozza, a nyelőcső sorvadásához és kitágulásához, valamint gastrooesophagealis refluxok előfordulásához vezet. Patológiás elváltozások a gyomor-bél traktus szerveiben a kötőszövet szisztémás betegségeinek bizonyos formáiban is rejlik. A nyelőcsőben a legegyértelműbb klinikai és morfológiai változások a scleroderma, dermatomyositis, periarteritis nodosa, szisztémás lupus erythematosus esetében tapasztalhatók. Egyes esetekben a nyelőcső változásai a kötőszövet szisztémás betegségeiben megelőzik az alapbetegség kifejezett klinikai tüneteit, prekurzorként működnek. Gyakrabban a nyelőcsőben bekövetkező változások szisztémás scleroderma esetén fordulnak elő. Gyakoriságuk 50-84%. A nyelőcső károsodásának vezető patogenetikai mechanizmusa ebben a betegségben a motoros funkció csökkenése. A korai szakaszaiban ennek oka a vazomotoros rendellenességek, a jövőben - izomsorvadás. Mindenekelőtt a perisztaltika, majd az izomtónus zavart okoz.

Meglehetősen tipikus megnyilvánulása a gastrooesophagealis reflux a cisztás fibrózisban. Ez számos tényezőnek köszönhető:

a gyomor működési zavara: a gyomor ürülésének lelassulása, fokozott HCl-termelés és károsodott motoros működés;
légzési rendellenességek: az intraabdominalis nyomás másodlagos növekedése köhögési rohamok során;
fizioterápia: a posturális drenázs egyes betegeknél serkentheti a gastrooesophagealis refluxot.

Sandifer I-szindrómában, amely 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél fordul elő, a gastrooesophagealis reflux a felső végtagok rövid távú tónusos összehúzódásaihoz kapcsolódik, nyaki izomfeszüléssel és fejbillentéssel (I-es típus), vagy ha a gastrooesophagealis refluxot a nyelőcső jelenléte okozza. rekeszizomsérv (II. típus). Ezeket a jelenségeket általában étkezés után figyelik meg. Az EEG-n nincs specifikus epilepsziás aktivitás. Ebben az esetben a gastrooesophagealis reflux kezelése javulást okoz.

Mint korábban említettük, a gastrooesophagealis reflux egyik legfélelmetesebb szövődménye a gyomor tartalmának mikroaspirációja. Légutak. A gastrooesophagealis reflux okozta pulmonalis aspiráció egyes esetekben tüdőgyulladás, tüdőtályog és hirtelen csecsemőhalál szindróma oka lehet, amely gyakran centrális apnoén vagy reflex bronchospasmuson alapul. Ezen túlmenően a gastrooesophagealis reflux és a reflex bronchospasmus közötti összefüggést észlelték, amely a vagus ideg fokozott befolyása miatt valósul meg.

A mikroaspiráció mechanizmusa évek óta foglalkoztatja a kutatókat. A pulmonalis aspiráció elleni védelem magában foglalja a nyelési reflex koordinálását és a glottis zárását nyelés közben. A felső nyelőcső-záróizom állapota, a nyelőcső perisztaltikája meghatározza a mikroaspiráció kialakulását gastrooesophagealis refluxban. A kidobott tartalom közvetlen, hosszan tartó érintkezése esetén a légutak nyálkahártyájának károsodása lehetséges, ami bronchospasmus kialakulásához, a hörgőfa szekréciójának növekedéséhez vezet. A leszívott tartalom átmeneti érintkezésével lehetséges a köhögési reflex stimulálása. A köhögés kialakulásában ebben az esetben a specifikus garatreceptorok érintettsége játszik szerepet.

A mikroaspiráció a reflux által kiváltott asztma kialakulásának mechanizmusának egyik lehetséges összetevője. Ezt azonban nehéz dokumentálni. A mikroaspiráció kimutatásának informatív módszere a radioizotópos szkennelés volt. Számos szerző szerint a GER-indukálta asztma kialakulásában a legjelentősebb az asztmás rohamok kialakulásának reflexmechanizmusa. A kóros refluxok számának növekedése a HCl intragasztrikus szekréciójának növekedése hátterében (amely a sósavtermelés cirkadián ritmusának felel meg) főként reggel 0 és 4 óra között fordul elő. Agresszív tartalom bedobása a nyelőcső disztális részének vagus receptorait reflexszerűen stimulálja, hörgőszűkítő hatást vált ki (lásd ábra).

A nyelőcső pH-metriás mérése során a gastrooesophagealis refluxok gyakoriságának növekedését mutatták ki, ami bronchiális asztmában szenvedő betegeknél asztmás rohamokhoz vezetett. A vér oxigéntelítettségének és kényszerített kilégzési térfogatának 1 másodpercen belüli szignifikáns csökkenését figyelték meg bronchiális asztmában szenvedő betegeknél, ha a distalis nyelőcsövet gyenge HCl-oldattal öntözték, és ha a distalis nyelőcsövet savas oldattal öntözték, akkor a légúti ellenállás növekedése. feljegyezték. A hörgőszűkület hatása kifejezettebb a reflux oesophagitisben szenvedő betegeknél, ami jelzi annak fontosságát. gyulladásos folyamat a nyelőcső nyálkahártyája az asztmás rohamok patogenezisében. A reflux oesophagitisben szenvedő betegek hörgőszűkítő hatásának súlyosságára vonatkozó adatok arra utalnak, hogy részt vehetnek patológiás mechanizmus vagus receptorok a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos folyamatának jelenlétében. Számos szerző a nyelőcső nyálkahártyájának károsodására specifikus receptorok, az úgynevezett nociceptorok jelenlétére utal. Ez az elmélet valószínűleg megmagyarázhatja, hogy a fiziológiás reflux miért nem vezet köhögési és fulladási rohamokhoz. A gastrooesophagealis reflux következtében fellépő köhögés bizonyos mértékig a pulmonalis védekező mechanizmusok aktiválódásának tekinthető. A köhögés azonban az intrathoracalis nyomás növekedéséhez vezet, súlyosbítja a kóros refluxot és újraindítja a vagus receptorok aktiválási mechanizmusát. A reflux által kiváltott bronchospasmus kialakulásának javasolt mechanizmusa a következő: a nyelőcső receptorai a gyomortartalom refluxára reagálva aktiválják a reflexívet - vagus afferens rostok - vagus nucleus - efferens rostok. A hörgőfára gyakorolt hatás reflexes köhögés vagy hörgőgörcs formájában nyilvánul meg.

A bronchiális asztmában szenvedő gyermekek kóros gastrooesophagealis refluxát a különböző szerzők szerint az esetek 25-80%-ában mutatják ki (a reflux kimutatására használt kritériumoktól függően), a kontrollcsoportban lényegesen ritkábban. A gastrooesophagealis refluxot gyakrabban észlelik olyan gyermekeknél, akiknél az éjszakai bronchiális asztma kifejezett tünetei vannak. Ez azzal magyarázható, hogy a gyomortartalom éjszakai refluxa a nyelőcső nyálkahártyáján hosszabb savhatást okoz (a gyermek háton fekvése, a nyál mennyiségének és a nyelési mozdulatok számának csökkenése miatt). ), és a mikroaspiráció és a neuroreflex mechanizmus következtében bronchospasmus kialakulását okozza. S. Orenstein szerint a hörgőgörcs mellett a gastrooesophagealis reflux is okozhat gégegörcsöt, amely ezt követően apnoe, stridor és hirtelen csecsemőhalál szindróma kialakulásával jár. Ez a jelenség gyakrabban figyelhető meg kisgyermekeknél. A gégegörcs általában hirtelen alakul ki, megakadályozva a levegő behatolását a légutakba. Ez obstruktív alvási apnoéban nyilvánul meg, amelyben a levegő áramlása a tüdőbe a folyamatos légzési kísérletek ellenére leáll. Hiányos gégegörcs esetén a levegő bejut a légutakba, és a szűkült gége ellenállása stridor formájában valósul meg. Kisgyermekeknél a gastrooesophagealis reflux okozta reflex-obstruktív apnoe mellett reflex centrális apnoe is megfigyelhető. Az apnoe központi mechanizmusának aránya a csecsemőknél a felső gyomor-bél traktus állapotában azt sugallja, hogy a gyermekek táplálása során a szopás és a nyelés során légzésvisszatartás lép fel, amely elérheti a kóros időtartamot. Az oropharynxszel határos felső gégeideg laryngealis és nasopharyngealis receptoraiból érkező afferens impulzusok nyeléssel kombinált centrális apnoét okozhatnak.

A fentiekből tehát az következik, hogy a gastrooesophagealis reflux számos légzőszervi megbetegedést okozhat, amelyet mind a savas gyomortartalom közvetlen érintkezése, mind a neuroreflex mechanizmusok okoznak. Másrészt a légzési rendellenességek önmagukban is okozhatják a gastrooesophagealis reflux kialakulását, ha befolyásolják valamelyik antireflux mechanizmust (hasi nyomás emelkedése és intrathoracalis nyomás csökkenése). Például a hasi nyomás emelkedik a köhögés vagy légszomj okozta kényszerített kilégzéssel. Az intrathoracalis nyomást a stridor vagy csuklás közbeni kényszerített kilégzés csökkenti (tehát a stridor és a csuklás, amelyet esetleg gastrooesophagealis reflux okoz, súlyosbíthatja a refluxot).

A gastrooesophagealis reflux betegség klinikai képét gyermekeknél tartós hányás, regurgitáció, böfögés, csuklás, reggeli köhögés jellemzi. A jövőben olyan tünetekkel egészül ki, mint a keserűség érzése a szájban, gyomorégés, mellkasi fájdalom, dysphagia, éjszakai horkolás, légszomj, fogzománc károsodás. Általában a gyomorégés, a szegycsont mögötti, nyaki és háti fájdalom már a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásainál is megfigyelhető, pl. reflux nyelőcsőgyulladással. Hasznos kideríteni, hogy milyen tényezők fokozzák vagy csökkentik a reflux tüneteit: testhelyzet, étrend, gyógyszeres kezelés. Sok szerző hangsúlyozza, hogy a reflux oesophagitis az angina pectorisra emlékeztető fájdalom oka, de nem társul szívbetegséghez. A reflux oesophagitisnek ezt a megnyilvánulását a fájdalom előfordulása a test vízszintes helyzetében és a fájdalom enyhítése antacidok szedésével jellemzi.

A gastrooesophagealis reflux betegség úgynevezett extraesophagealis megnyilvánulásai közé tartozik a reflux laryngitis, pharyngitis, középfülgyulladás és az éjszakai köhögés. Az esetek 40-80% -ában gastrooesophagealis reflux betegséget regisztrálnak bronchiális asztmában szenvedő betegeknél. A gastrooesophagealis reflux betegség lefolyásának jellemzője bronchiális asztmában a túlsúly tüdőtünetek a nyelőcső patológiájának megnyilvánulásairól. Egyes esetekben a betegek azt jelzik, hogy a gyomor-bélrendszeri patológia megnyilvánulásainak növekedése megelőzi a bronchiális asztma súlyosbodását. Gyakran egy késői vacsora, bőséges étel dyspeptikus zavarokat (gyomorégést, böfögést stb.), majd asztmás rohamot válthat ki. Különös figyelmet kell fordítani a gastrooesophagealis reflux betegség hátterében álló betegségek jelenlétére, mint például a krónikus gastritis, krónikus duodenitis, gyomorfekély gyomor és nyombél, krónikus kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás stb. A beteg alapos kikérdezése, az anamnesztikus adatok elemzése lehetővé teszi a megfelelő taktika kiválasztását a diagnózishoz és a kezeléshez.

Között instrumentális módszerek diagnosztika, a leginformatívabbak a 24 órás pH-metria és a funkcionális diagnosztikai vizsgálatok (nyelőcső manometria). Ezeknek a módszereknek a kombinációja lehetővé teszi az alsó nyelőcső-záróizom életképességének felmérését páciensben a savas és lúgos fázisok időtartama alapján az ék- és ortopozícióban, valamint a nyelőcső-gyomor csomópontban uralkodó nyomás alapján. Lehetőség van farmakológiai vizsgálatok elvégzésére is, különösen lúgos és savas oldatok bevezetésére a reflux intenzitásának és az antireflux mechanizmusok kompenzációjának mértékének felmérésére. Szintén a gastrooesophagealis reflux diagnosztizálásában gyermekeknél nagy értéket képviselnek a radioizotópos és röntgen funkcionális vizsgálatok, amelyek vízszifon tesztet vagy gázképző keverékkel való terhelést foglalnak magukban. Ugyanakkor a normál röntgenfelvételek készítése nem zárja ki teljesen a reflux jelenlétét. Az utóbbi években az echographiás módszert alkalmazták a gastrooesophagealis reflux kimutatására.

A reflux oesophagitis diagnózisának "arany standardja" a jelen stádiumban az esophagogastroduodenoscopia a nyelőcső nyálkahártyájának célzott biopsziájával. Az endoszkópos módszer feltárja a nyelőcső nyálkahártyájának ödémáját és hiperémiáját, eróziós és fekélyes elváltozásait. A biopszia szövettani vizsgálata lehetővé teszi, hogy pontosan meghatározza a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos folyamatának jelenlétét és súlyosságát. Az esophagotonokimográfia (manometria) a LES tónusának és a gyomor motoros funkcióinak állapotának felmérésére szolgál. Jelenleg a LES hangszín számítógépes mérését használják. A gastrooesophagealis reflux manometrikus jele a nyelőcső összehúzódásainak és magának a kontraktilis komplexnek a természetének megváltozása (amplitúdó csökkenése, a kontrakciók időtartamának növekedése, a kontraktilis komplex szabálytalan alakja). A nyelőcső pH-jának 24 órás monitorozása lehetővé teszi a napi refluxos epizódok teljes számának és időtartamának azonosítását (a nyelőcső normál pH-ja 5,5-7,0, reflux esetén kevesebb, mint 4). A GERD-t csak akkor diagnosztizálják, ha a gastrooesophagealis reflux epizódjainak száma a nap folyamán meghaladja az 50-et, vagy a nyelőcső pH-értékének 4-re vagy kevesebbre csökkenésének teljes időtartama meghaladja az 1 órát. A vizsgálat eredményeinek összehasonlítása a betegnapló bejegyzéseinek adataival (étkezési időszakok nyilvántartása, gyógyszerek, fájdalom, gyomorégés, stb.) lehetővé teszi a kóros reflux jelenlétének és súlyosságának szerepének felmérését. bizonyos tünetek fellépésekor. Több szenzor (3-5) jelenléte lehetővé teszi a reflux időtartamának és magasságának meghatározását, ami a reflux által kiváltott tüdőpatológia vizsgálata esetén tájékoztató jellegű. A pH-monitorozás más kutatási módszerekkel kombinálva is elvégezhető, például a külső légzés működésének felmérésével, poliszomnográfiával. A nyelőcső-szcintigráfia is tájékoztató módszer a gastrooesophagealis reflux kimutatására. Technécium-szulfát kolloidot használnak a teszteléshez. A tesztet érzékenynek és specifikusnak tekintik. Ha az izotóp nyelőcsövében több mint 10 percet késik, az a nyelőcső kiürülésének lelassulását jelzi. Ezenkívül a teszt tájékoztató jellegű a gyomortartalom kiürülésének értékeléséhez. Egyes esetekben a módszer lehetővé teszi a reflux okozta mikroaspiráció rögzítését. A nyelőcső röntgenfelvétele rögzíti a kontrasztanyag visszafolyását a gyomorból a nyelőcső lumenébe, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének jelenlétét.

A gastrooesophagealis reflux betegség kezelése e patofiziológiás jelenség többkomponensű jellege miatt összetett. Ez magában foglalja a diétás terápiát, a testtartást, a gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiát, a műtéti korrekciót (az ún. "lépésterápia"). A kezelési módot vagy azok kombinációját a reflux okaitól, mértékétől és a szövődmények körétől függően választják ki. Ezenkívül a gastrooesophagealis reflux betegség időben történő diagnosztizálása és megfelelő kezelése csökkentheti az asztmás rohamok gyakoriságát és javíthatja a bronchiális asztmában szenvedő betegek életminőségét.

A reflux oesophagitis konzervatív kezelésének alapelvei közé tartozik:

bizonyos életmód és étrend ajánlása a betegnek;
a gyomorszekréciót elnyomó gyógyszerek (antacidok, adszorbensek) kijelölése;
olyan gyógyszerek kijelölése, amelyek stimulálják az emésztőrendszer motoros evakuációs funkcióját (prokinetika);
olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek védő hatást fejtenek ki a nyelőcső nyálkahártyájára.

A terápiás intézkedések első szakasza a testtartási terápia. Célja a reflux mértékének csökkentése, és elősegíti a nyelőcső gyomortartalom kiürülését, csökkenti a nyelőcsőgyulladás és az aspirációs tüdőgyulladás kockázatát. A baba táplálását ülő helyzetben kell végezni, 45-60 ° -os szögben. Ez a dőlésszög hevederekkel és kemény támlájú székkel tartható. A csecsemőt függőleges helyzetben cipelni rövid ideig tartó etetés után teljesen haszontalan. A testtartási gyógyulást a nap folyamán fenn kell tartani, és éjszaka is, amikor az alsó nyelőcső aspirátumának kiürülése a perisztaltikus hullámok hiánya (a nyelés következtében) és a nyál semlegesítő hatása miatt károsodott.

A testtartási terápia hatásának hiányában a betegek étrendi korrekciója javasolt. A kutatók szerint célszerű sűrített vagy koagulált ételeket használni. Ezt úgy érheti el, hogy a tejes tápszerhez koagulánsokat, például szentjánoskenyér-készítményt, Nestargelt ad. Ezt a gyógyszert hatalmas előnyökkel jár a gabonafélék hozzáadásával szemben, mivel hiányzik belőle tápértékés így elkerülhető a nem kívánt kalóriák hozzáadása. A szülőket figyelmeztetni kell, hogy a "Nestargel" a gyakori zselatinos széklet oka, amelynek jelenléte szükségessé teheti a gyógyszer ideiglenes visszavonását.

A szentjánoskenyér-glutén (gumi) egy gél, amely szénhidrát komplexet (galaktomannán) képez. Számos mediterrán országban termő sáska magjából készítik. Az akácglutén, ellentétben a gabonafélékkel és rizsvíz, a rostos szerkezetnek köszönhetően hashajtó hatású. Tápértéke sincs, mivel a gyomor-bélrendszeri enzimek nem hidrolizálják.

Az elmúlt években kész gyermek tápanyagkeverékek, beleértve a szentjánoskenyér-glutént (gumi) - Frisovoy és Nutrilon stb., valamint amilopektint tartalmazó Samper. Így például a Frisovoy egy felhasználásra kész keverék, amely 1 literenként 6 g szentjánoskenyér-glutént tartalmaz. A "Frisov" alkalmazásának hatása a gastrooesophagealis refluxban szenvedő gyermekeknél adataink szerint a 10-14. napon figyelhető meg. Ezen túlmenően tanácsos a gyakori, kis adagokban történő töredezett étkezést javasolni.

Hangsúlyozni kell, hogy nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél nem alkalmazható sűrített táplálék, mivel a nyelőcső mentén történő haladás lelassíthatja az utóbbi megtisztulását a kondenzált reflux anyagtól. Idősebb gyermekek esetében az étrendre és az étrendre vonatkozó általános ajánlások közé tartozik a gyakori és részleges étkezés (napi 5-6 alkalommal), mechanikailag és vegyszerkímélő táplálék. Az utolsó étkezés legkésőbb 3-4 órával lefekvés előtt legyen. Kerülni kell a gastrooesophagealis refluxot fokozó ételek fogyasztását (kávé, zsírok, csokoládé stb.). Súlyos reflux esetén ajánlott állva enni, étkezés után pedig fél órát sétálni. Feltétlen előnyt jelent, hogy a betegek elutasítják a cigarettát és az alkoholt, amelyek káros hatással vannak a nyelőcső nyálkahártyájára. Tekintettel arra, hogy egy bizonyos testhelyzet hozzájárul a gastrooesophagealis reflux kialakulásához, ajánlott olyan ágyon aludni, amelynek feje 20 cm-rel meg van emelve.

Az antacidumok alkalmazása gyermekeknél közömbösítő hatásuk miatt klinikailag indokolt. Kisgyermekeknél a Gaviscon alginát-antacid keverék jól bevált. Etetés után és éjszaka 10 ml-t írnak fel. A gyomorban ez a gyógyszer viszkózus gyulladáscsökkentő savkötő gélt képez, amely tutajként lebeg a gyomortartalom felszínén, és megvédi a nyelőcső nyálkahártyáját az aspirált agresszív gyomortartalomtól.

A Gaviscon Baby cumisüveges táplálású tápszerrel keverhető. Ezen kívül a csoport gyógyszerei közül a Maalox és a Phosphalugel különös figyelmet érdemel (1-2 csomag naponta 2-3 alkalommal, idősebb gyermekek számára). A Smecta (1 tasak naponta 1-3 alkalommal) rendkívül hatékony a gastrooesophagealis reflux kezelésében. A gyógyszereket általában étkezés után 40-60 perccel veszik be, amikor leggyakrabban gyomorégés és retrosternalis kellemetlen érzés jelentkezik.

A gastrooesophagealis reflux betegség antiszekréciós terápiájának célja, hogy csökkentse a savas gyomortartalom nyelőcső nyálkahártyára gyakorolt káros hatását. A H2-receptor blokkolókat (ranitidin, famotidin) széles körben alkalmazzák. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának gyógyulása az esetek 65-75%-ában egy 8 hetes terápia során következik be. A "Ranitidint" (150 mg) és a "Famotidint" (20 mg) egyszer este, vacsora után (legkésőbb 20:00 óráig) írják fel. A gyógyszereket hosszú ideig a napi adag felében alkalmazzák a betegség súlyosbodásának megelőzésére. Az omeprazol ("Losek") Na +, K + -ATPáz blokkoló antiszekréciós hatása jobb, mint más gyógyszerek. A protonpumpa gátlásával a Losek kifejezett és hosszan tartó gátolja a savas gyomorszekréciót. A gyógyszer mentes a mellékhatásoktól, mivel aktív formájában csak a parietális sejtben létezik. A "Losek"-et általában 10 mg-os napi adagban írják fel 3-4 hétig és éjszaka. Bizonyos esetekben szükségessé válik a sósav szintézisét gátló szerek előírása kisgyermekek számára: "Ranitidin" ("Zantac") és / vagy "Famotidin" adagonként 5-10 mg / kg dózisban 6 óránként, az utolsó adaggal este.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban jelenleg használt leghatékonyabb antireflux gyógyszerek a dopaminreceptor-blokkolók - prokinetikai, mind központi (az agy kemoreceptor zónájának szintjén), mind perifériásan. Ezek közé tartozik a metoklopramid és a domperidon. Ezeknek a gyógyszereknek a farmakológiai hatása az antropolikus mozgékonyság fokozása, ami a gyomor tartalmának felgyorsult evakuálásához és az alsó nyelőcső záróizom tónusának növekedéséhez vezet. A "Cerukal" kinevezésével azonban, különösen kisgyermekeknél, napi 3-4 alkalommal 0,1 mg / kg dózisban, extrapiramidális reakciókat figyeltünk meg. Leírtunk egy allergiás reakciót nyelvduzzanat és agranulocitózis formájában is.

Gyermekkorban előnyösebb a dopamin receptor antagonista - "Motilium". Ennek a gyógyszernek kifejezett antireflux hatása van. Ezenkívül a gyermekeknél az extrapiramidális reakciók gyakorlatilag nem figyelhetők meg. A "Motilium" pozitív hatását a gyermekek székrekedésére is megállapították: ez a székletürítési folyamat normalizálásához vezet. A "Motilium"-ot 0,25 mg / kg dózisban (szuszpenzió és tabletta formájában) írják fel naponta 3-4 alkalommal, 30-60 perccel étkezés előtt és lefekvés előtt. Nem kombinálható savlekötő szerekkel, mivel felszívódásához savas környezet szükséges, valamint antikolinerg szerekkel, amelyek semlegesítik a hatását.

Ígéretes gyógyszer a gyomor-bél traktus diszkinetikus rendellenességeinek általában és különösen a gastrooesophagealis refluxának kezelésére a ciszaprid (Prepulsid, Coordinax). A gyógyszer farmakológiai hatásának alapja az acetilkolin felszabadulásának serkentése a preszinaptikus membránokból a bél mesenterialis idegfonat szintjén, ami fokozza az emésztőrendszer kinetikáját. Csecsemők és kisgyermekek "Cisapride" hozzá van rendelve átlagosan 0,2 mg / kg adagonként 3-4 alkalommal naponta. Idősebb gyermekek számára a gyógyszert napi 15-40 mg-os adagban írják fel 2-4 adagban.

Befejezésül még egyszer szeretném hangsúlyozni, hogy a gastrooesophagealis refluxok kezelése – tekintettel azok többkomponensű voltára – rendkívül nehéz feladat. A megoldáshoz pedig szükséges a beteg gyermek részletes kivizsgálása, minden esetben a reflux okainak feltárása és gondos kiválasztása különféle módszerek kezelés.

Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) gyermekeknél- krónikus visszaeső betegség, amely a gyomor és a kezdeti szakaszok tartalmának retrográd eldobásakor jelentkezik vékonybél a nyelőcső lumenébe. A nyelőcső fő tünetei: gyomorégés, böfögés, dysphagia, odynophagia. Extraesophagealis megnyilvánulások: a hörgőfa elzáródása, szívműködési zavarok, a felső légutak diszfunkciója, a fogzománc eróziója. A diagnózishoz intraoesophagealis pH-metriát, endoszkópiát és egyéb módszereket alkalmaznak. A kezelés a GERD súlyosságától és a gyermek életkorától függ, és magában foglalja az étrendi és életmódbeli változtatásokat, az antacidokat, a PPI-ket és a prokinetikát vagy a fundoplikációt.

A nyelőcső szűkülete a szerv lumenének szűkülete, amely a nyálkahártya fekélyes hibáinak hegesedésének folyamatából ered. Ugyanakkor a krónikus gyulladás és a periesophagealis szövetek érintettségének hátterében periesophagitis alakul ki. A poszthemorrhagiás vérszegénység egy klinikai és laboratóriumi tünetegyüttes, amely a nyelőcső erózióiból vagy a bélhurkok becsípődéséből eredő elhúzódó vérzés eredményeként jelenik meg a rekeszizom nyelőcsőnyílásában. A GERD-ben a vérszegénység normokróm, normocita, normoregeneratív, a szérum vas szintje valamelyest csökken. A Barrett-nyelőcső rákmegelőző állapot, amelyben a nyelőcsőre jellemző laphám réteghámot oszlopos hám váltja fel. A betegek 6-14%-ánál észlelték. Szinte mindig a nyelőcső adenokarcinómává vagy laphámsejtes karcinómává fajul.

A GERD diagnózisa gyermekeknél

A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa gyermekeknél az anamnézis, a klinikai és laboratóriumi adatok és eredmények tanulmányozásán alapul. instrumentális kutatás. Az anamnézisből a gyermekorvosnak sikerül megállapítania a dysphagia, a "nedves folt" tünete és egyéb tünetek jelenlétét. tipikus megnyilvánulásai. A fizikális vizsgálat általában nem informatív. A KLA-ban az eritrociták és a hemoglobin szintjének csökkenése (poszthemorrhagiás anémiával) vagy neutrofil leukocitózissal és eltolódással leukocita képlet balra (bronchiális asztmával).

Az intraoesophagealis pH-metria arany standardnak számít a GERD diagnózisában. A technika lehetővé teszi a GER közvetlen azonosítását, a nyálkahártya károsodásának mértékét és a patológia okainak tisztázását. Egy másik kötelező diagnosztikai eljárás az EGDS, melynek eredménye meghatározza a nyelőcsőgyulladás jelenlétét, a nyelőcsőgyulladás súlyosságát (I-IV) és a nyelőcső motilitási zavarait (A-C). A kontrasztos röntgenvizsgálat lehetővé teszi a gastrooesophagealis reflux tényének megerősítését és a gyomor-bél traktus provokáló patológiájának kimutatását. Ha Barrett-nyelőcső gyanúja merül fel, biopszia szükséges az epithelialis metaplasia kimutatására. Egyes esetekben ultrahangot, manometriát, szcintigráfiát és nyelőcső impedanciametriát alkalmaznak.

A GERD kezelése gyermekeknél

A gyermekeknél a gastrooesophagealis reflux betegség kezelésének három iránya van: nem gyógyszeres terápia, gyógyszeres terápia és műtéti korrekció szívzáróizom. A gyermek-gasztroenterológus taktikája a gyermek életkorától és a betegség súlyosságától függ. Gyermekeknél fiatalabb kor A terápia nem gyógyszeres megközelítésen alapul, beleértve a testtartási terápiát és a táplálkozási korrekciót. A testhelyzettel végzett kezelés lényege, hogy 50-60 O-os szögben táplálkozzunk, miközben alvás közben a fej és a törzs felemelt helyzetét megtartjuk. Az étrend magában foglalja a reflux-ellenes tulajdonságokkal rendelkező keverékek (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR) használatát. A gyógyszeres kezelés megvalósíthatóságát egyénileg határozzák meg, a GERD súlyosságától függően és Általános állapot gyermek.

Terv GERD kezelés idősebb gyermekeknél a betegség súlyosságát és a szövődmények jelenlétét figyelembe véve állítják össze. A nem gyógyszeres terápia a táplálkozás és az életmód normalizálásából áll: alvás 14-20 cm-rel megemelt fejjel, súlycsökkentő intézkedések az elhízás ellen, az intraabdominális nyomást növelő tényezők kizárása, az elfogyasztott élelmiszer mennyiségének csökkentése, a zsírok csökkenése és a fehérjék növekedése az étrendben, a provokatív gyógyszerek használatának megtagadása.

A gyermekgyógyászatban a GERD kezelésére használt farmakoterápiás szerek listája tartalmazza a protonpumpa-gátlókat - PPI-ket (rabeprazol), prokinetikumokat (domperidon), motilitás normalizálókat (trimebutint), antacidokat. A gyógyszerek és az előírt kezelési rendek kombinációit a GERD formája és súlyossága határozza meg. Kifejezett GER, hatástalanság esetén sebészeti beavatkozás javasolt konzervatív terápia, szövődmények kialakulása, a GERD és a hiatus hernia kombinációja. Általában Nissen fundoplikációt végeznek, ritkábban - Dor szerint. Megfelelő felszereléssel laparoszkópos fundoplikációt végeznek.

A GERD előrejelzése és megelőzése gyermekeknél

A gastrooesophagealis reflux betegség prognózisa a legtöbb gyermekben kedvező. Amikor a Barrett-nyelőcső kialakul, nagy a rosszindulatú daganatok kockázata. A gyermekgyógyászatban a rosszindulatú daganatok kialakulása általában rendkívül ritka, azonban a következő 50 életévben a betegek több mint 30% -ánál adenokarcinóma vagy laphámsejtes karcinóma fordul elő a nyelőcső érintett területein. A GERD megelőzése magában foglalja az összes kockázati tényező kiküszöbölését. A fő megelőző intézkedések a kiegyensúlyozott étrend, kirekesztő okok elhúzódó növekedés az intraabdominális nyomás és a provokatív gyógyszerek bevitelének korlátozása.

Népszerű a kategóriában: