Porodní trauma matky. Technika šití ruptur děložního čípku a hráze
PŘEDNÁŠKA №18. ČÁST 2.
PERINE RUPTURE.
Jedná se o nejčastější typ porodního poranění matky a komplikace porodního aktu, častější u prvorodiček. Důsledky ruptury perinea:
krvácející
zánět pochvy, děložního čípku a generalizace infekce
prolaps a prolaps děložního čípku a pochvy
inkontinence plynů a stolice (s rupturou o 3 stupně)
sexuální dysfunkce
ETIOLOGIE A PATOGENEZE.
Příčiny perineálních slz jsou:
anatomický a funkční stav hráze
vysoký a dobře osvalený rozkrok
tvrdohlavý, u starších prvorodiček špatně roztažitelný
jizevnaté změny po traumatech u předchozích porodů a po plastických operacích
oteklé perineum
rysy kostní pánve (úzký stydký oblouk, malý úhel sklonu pánve);
nesprávné vedení porodu (rychlý a rychlý porod, operativní porod, nesprávná porodnická péče při odstraňování hlavičky a ramen plodu).
K prasknutí perinea dochází, když hlava vybuchne, méně často - když jsou odstraněna ramena plodu.
Mechanismus RP (pořadí změn) je následující.
V důsledku stlačení žilního plexu je narušen odtok krve;
objevuje se cyanóza kůže perinea (žilní kongesce), kožní edém (stékání tekuté části krve z cév do tkání); zvláštní lesk a bledost kůže (komprese tepen);
snížení síly tkáně v důsledku metabolických poruch; prasknutí perineální tkáně.
Popsané známky jsou známkami hrozby ruptury hráze.
Sekvence poškození tkáně během spontánních ruptur (zvenčí dovnitř):
zadní komisura, kůže, perineální svaly, poševní stěna. Při aplikaci porodnické kleště slza začíná ze strany pochvy a kůže může zůstat neporušená.
KLASIFIKACE.
Existují spontánní a násilné ruptury a podle stupně - 3 stupně ruptury hráze:
1 stupeň - ruptura zadní komisury, díly zadní stěna vaginální a perineální kůže.
2. stupeň - do mezery se zapojují další svaly pánevního dna (levátory).
Stupeň 3 - ruptura pulpy (svěrače) řitního otvoru a někdy i části přední stěny konečníku.
Vzácným typem RP (1 na 10 tisíc porodů) je centrální ruptura hráze, kdy dochází k poranění zadní stěny pochvy, svalů pánevního dna a kůže hráze a zadní komisury. a anální svěrač zůstávají nedotčeny a porod probíhá tímto umělým kanálem.
KLINIKA A DIAGNOSTIKA.
Jakékoli prasknutí hráze je doprovázeno krvácením. Diagnostikuje se vyšetřením měkkých porodních cest. Pokud je podezření na rupturu hráze 3. stupně, měl by být do konečníku vložen prst. Neporušený svěrač vytváří odpor, když je prst vložen do konečníku. Protržení střevní stěny je snadno určeno specifickým typem evertované střevní sliznice.
Při výrazném krvácení z tkání perinea se na krvácející tkáň aplikuje svorka, aniž by se čekalo na porod placenty.
LÉČBA. Léčba všech ruptur spočívá v jejich sešití po porodu placenty.
POSTUP NALÉHAVÝCH ČINNOSTÍ.
Ošetření zevního genitálu, ruce porodníka.
Anestezie léky s celkovým anestetickým účinkem (1 ml 2% roztoku promedolu), lokální infiltrační anestezie 0,25 - 0,5% roztokem novokainu nebo 1% roztokem trimekainu, které jsou injikovány do tkání perinea a pochvy mimo porod zranění; jehla je injikována ze strany povrchu rány ve směru intaktní tkáně.
Šití ruptury hráze při obnažení povrchu rány zrcadly nebo prsty levé ruky. Šití na horním okraji ruptury poševní stěny, poté postupně shora dolů, jsou na poševní stěnu aplikovány zauzlované katgutové stehy (č. 2-4) s odstupem od sebe o 1-1,5 cm až po zadní vzniká komisura. Provede se injekce a propíchnutí jehly, ustoupí 1-1,5 cm od okraje.
Uložení vázaného hedvábí (lavsan, letilan) stehů na kůži perinea - s 1 stupněm ruptury.
Při 2 stupních ruptury, před (nebo až po) sešití zadní stěny pochvy, se okraje natržených svalů pánevního dna sešijí zauzlovanými katgutovými stehy, poté se na kůži perinea aplikují hedvábné stehy. Při šití jsou podkladové tkáně vyzvednuty, aby nezůstaly pod švem kapsy, kde se bude hromadit krev. Samostatné silně krvácející cévy jsou podvázány katgutem pod svorkou. Rozmražená nekrotická tkáň se předběžně odstřihne nůžkami.
Na konci operace se linie šití osuší gázovým tamponem a lubrikuje se 3% roztokem jodové tinktury.
Při šití centrální ruptury hráze se zbylé tkáně v oblasti zadní komisury nejprve přestřihnou nůžkami, to znamená, že se nejprve přemění v rupturu hráze II. stupně a poté se rána sešije v vrstvy ve 2-3 vrstvách obvyklým způsobem.
SEKVENCE ČINNOSTÍ PŘI RUPTUŘE HROZÍ 3 STUPNĚ.
Příprava operačního pole a rukou operatéra podle pravidel přijatých pro porodnické operace.
Celková anestezie.
Dezinfekce exponované oblasti střevní sliznice (alkoholem nebo roztokem chlorhexidinu po odstranění zbytků stolice gázovým tamponem).
Šití střevní stěny: tenké hedvábné podvazy jsou protaženy celou tloušťkou střevní stěny (včetně sliznice) a ze strany střeva podvázány. Ligatury nejsou odříznuty a jejich konce jsou vyvedeny ven přes řitní otvor (in pooperační období odcházejí samy nebo jsou vytaženy a odříznuty 9.-10. den po operaci).
Výměna rukavic a nářadí.
Spojení uzlovým stehem oddělených konců svěrače.
Operace pokračuje jako při ruptuře 2. stupně.
PREVENCE.
Prevence ruptur hráze spočívá v racionálním vedení porodu, kvalifikovaném porodu, včasné perineotomii při hrozbě ruptury hráze.
OBRÁCENÍ DĚLOHY.
Frekvence této komplikace je 1 z 45-450 tisíc porodů. Podstatou děložní inverze je dno dělohy ze strany břišního krytu se do její dutiny stále více vtlačuje, nedojde k úplnému převrácení dělohy. Děloha se nachází v pochvě s endometriem směrem ven a ze strany břišní dutiny tvoří stěna dělohy hluboký trychtýř lemovaný serózním krytem, do kterého jsou zaváděny děložní konce vejcovodů, kulaté vazy a vaječníky. nakreslený.
KLASIFIKACE.
Rozlišujte úplnou a neúplnou (částečnou) everzi dělohy. Někdy je kompletní everze dělohy doprovázena everzí pochvy. Everze může být akutní (rychlá) nebo chronická (pomalá). Častěji jsou pozorovány akutní inverze, přičemž 3/4 z nich se vyskytují v poporodním období a 1/4 v první den poporodního období. Podle etiologického faktoru se děložní inverze dělí na násilnou a spontánní, i když na konci 19. století bylo prokázáno, že děložní inverze je vždy spontánní a souvisí s děložní patologií. Násilným se rozumí everze, ke které dochází při zatažení za pupeční šňůru nebo hrubé aplikaci techniky Lazarevich-Crede – s uvolněnou dělohou.
Etiopatogeneze.
Hlavním důvodem je uvolnění všech částí dělohy, ztráta elasticity jejího myometria. V tomto stavu může i zvýšení intraabdominálního tlaku s pokusem, kašláním, kýcháním vést k everzi dělohy. Predisponujícím faktorem je spodní úpon placenty a také velký submukózní myom vycházející ze spodní části dělohy.
KLINIKA. Klinika akutní inverze dělohy: náhlá silná bolest v podbřišku, šok, děložní krvácení. Může začít před everzí dělohy kvůli své atonii a pokračovat po jejím výskytu.
Kompletní everze dělohy může, ale nemusí být doprovázena vaginální everzí. V prvním případě je děloha s placentou mimo vulvu. Ve druhém - děloha je určena v pochvě při pohledu v zrcadlech. V obou případech není při palpaci nad dělohou děloha.
Při neúplné inverzi dělohy se celkový stav nemění tak rychle a tvrdě. Pro diferenciální diagnostiku s dalšími komplikacemi (například s rupturou dělohy) se provádí bimanuální vyšetření, které určí polohu horního okraje dělohy, která je na sukcesní a časné poporodní období neobvykle nízká a přítomnost trychtýřovitá prohlubeň v místě dna dělohy.
Předpověď v případě neúspěchu pomoc v nouzi- úmrtí pacienta na šok a ztrátu krve a v následujících dnech - na infekci (peritonitida, sepse). K spontánní korekci vyvortu nedochází.
Redukce dělohy v anestezii s předběžným ručním odstraněním placenty.
SEKVENCE NALÉHAVÝCH OPATŘENÍ PŘI RUČNÍ REPOZICI DĚLOHY:
provádět celkovou anestezii a protišokovou terapii
dezinfekce genitálií a rukou chirurga
aplikujte subkutánně 1 ml 0,1% atropinu, aby se zabránilo cervikálnímu spasmu.
Vyprázdněte močový měchýř
zachytit obrácenou dělohu pravá ruka tak, že dlaň je na dně dělohy a konce prstů jsou blízko krku a spočívají na cervikálním děložním prstencovém záhybu.
Nastavte dělohu; tlakem na dělohu celou rukou, nejprve zatlačte obrácenou pochvu do pánevní dutiny a poté dělohu, počínaje jejím dnem nebo z istmu. Levá ruka je dole břišní stěna, směřující k zašroubované děloze. Při nedávné inverzi dělohy se její zmenšení provádí bez větších obtíží. Masáž dělohy na pěst by se neměla provádět, protože na pozadí šoku, ztráty krve, vytlačování tromboplastických látek z dělohy do celkového krevního řečiště může vést k narušení koagulace krve a pokračujícímu děložnímu krvácení;
zavést redukční činidla (současně oxytocin, methylergometrin) a pokračovat v jejich injekčním podávání po dobu několika dnů.
Se zpožděním zdravotní péče když doba trvání inverze je den nebo více, je nutné uchýlit se k odstranění dělohy. Závisí na oblastech nekrózy ve stěně dělohy, ke kterým dochází v důsledku závažných poruch prokrvení a infekce orgánu po everzi.
PREVENCE.
Prevence děložní inverze spočívá ve správném vedení poporodního období, přidělování placenty zevními metodami při známkách odloučení placenty bez tahu za pupeční šňůru.
HEMATOM VULVY A VAGÍNY.
Lokalizace - pod a nad hlavním svalem pánevního dna (mm. Levator ani) a jeho fascií. Častěji se hematom vyskytuje pod fascií a šíří se do vulvy a hýždí, méně často - nad fascií a šíří se podél paravaginální tkáně retroperitoneálně až do perirenální oblasti.
Etiopatogeneze. Hlavní příčinou hematomů je změna cévní stěny. Vyskytuje se při křečových žilách zevního genitálu a malé pánve, hypovitaminóze C, hypertenze, chronická glomerulonefritida, gestóza těhotných žen. Na tomto pozadí vzniká hematom nejen v důsledku komplikovaného porodu (dlouhý nebo rychlý, s úzkou pánví, přiložením porodnických kleští, extrakce koncem pánevním), ale i při spontánním nekomplikovaném porodu.
Častěji se tvoří hematomy vlevo, což souvisí s asymetrií ve vývoji žilního systému a častější tvorbou 1. polohy v podélném postavení plodu.
Klinika a diagnostika. Velikost hematomů může být různá, závisí na tom i závažnost klinických projevů. Příznaky hematomu značné velikosti: bolest a pocit tlaku v místě lokalizace (tenesmus s kompresí konečníku), stejně jako anémie s rozsáhlým hematomem. Při vyšetření šestinedělí se nalézá nádorovitý útvar modrofialové barvy, vyčnívající směrem ven k vulvě nebo do lumen vchodu do pochvy, který ji deformuje. Při palpaci hematom kolísá. Diagnostika poševního hematomu je obtížnější, pro určení velikosti a topografie hematomu je nutné využít poševní vyšetření, vyšetření v zrcadlech a rektální vyšetření. V případě rozšíření hematomu do parametrické tkáně určí vaginální vyšetření odsunutou dělohu a mezi ní a stěnou pánve nehybný a bolestivý nádorovitý útvar. V této situaci je obtížné odlišit hematom od neúplné ruptury dělohy v dolním segmentu.
Léčba hematomu - konzervativní nebo operační; záleží na jeho umístění, velikosti a klinickém průběhu. Malé, neprogresivní hematomy pochvy a vulvy, které se postupně upravují, se léčí konzervativně. Při rychlém nárůstu velikosti hematomu se známkami anémie je nutná naléhavá chirurgická léčba; s hematomem, který způsobuje hojné vnější krvácení; s velkým hematomem, který vznikl před začátkem porodu a v první době porodní. Ten vytvoří překážku pro narození dítěte a přispěje k dalšímu traumatu a rozdrcení tkání.
Operace se provádí v celkové anestezii a skládá se z následujících kroků: řez tkáně nad nádorem; odstranění krevních sraženin; podvázání krvácejících cév nebo šití 8-tvarovanými katgutovými stehy; uzavření a drenáž hematomové dutiny. Hematom širokého vazu dělohy vyžaduje disekci břicha, otevření pobřišnice mezi kulatým vazem dělohy a infundibulopelvickým vazem, odstranění krevního nádoru, podvázání poškozených cév. Tato operace je omezena, pokud nedojde k ruptuře dělohy.
Prevence vaginálních hematomů spočívá v léčbě onemocnění, která ovlivňují stav cévní stěny, a dále v kvalifikovaném vedení porodních a porodních operací.
porodnické píštěle.
Tento koncept zahrnuje genitourinární a genitourinární píštěle. Vznikají v důsledku těžkého porodního poranění, vedou k trvalé invaliditě, narušení sexuálních, menstruačních a generativních „funkcí ženy. Fistuly přispívají k rozvoji ascendentní infekce pohlavních orgánů a močového systému.
Klasifikace. Podle charakteru výskytu se píštěle dělí na spontánní a násilné. Podle lokalizace se rozlišují vezikovaginální, cervikovaginální, uretrovaginální, ureterovaginální, enterovaginální píštěle.
Etiologie a patogeneze. Spontánní píštěle jsou častější a podle lokalizace - vezikovaginální. Tvorba píštěle je spojena s nekrózou části stěn Měchýř nebo konečníku v případě poruchy krevního oběhu v nich v důsledku prodlouženého (více než 3-4 hodin) stlačování tkání hlavičkou plodu. To je pozorováno u funkčně úzké pánve nebo s výraznou slabostí pracovní aktivity. Násilné píštěle se tvoří vzácně a vyskytují se při porodních operacích (operace ničící plodnost, porodnické kleště, císařský řez). Rektovaginální píštěle se mohou vytvořit v důsledku neúspěšného šití ruptury rozkroku 3. stupně.
KLINIKA A DIAGNOSTIKA.
U urogenitálních píštělí dochází k odtoku moči z pochvy různé intenzity, u entero-genitálních píštělí se uvolňují plyny a stolice. Diagnostický význam má doba výskytu těchto příznaků: výskyt těchto příznaků v prvních hodinách po operačním porodu ukazuje na poranění přilehlých orgánů. Při vzniku píštěle v důsledku nekrózy tkáně se tyto příznaky objevují 6. – 9. den po porodu. Konečná diagnóza se provádí při vyšetření pochvy v zrcadlech a také pomocí urologických a radiologických diagnostických metod.
Léčba píštělí - pouze provozní. Pokud jsou sousední orgány poraněny nástroji a nedochází k nekróze tkáně, operace se provádí ihned po porodu; v případě tvorby píštěle v důsledku nekrózy tkáně - 3-4 měsíce po porodu. Malé píštěle se někdy uzavírají v důsledku konzervativní lokální léčby.
PREVENCE.
Identifikace rizikové skupiny pro klinický nesoulad mezi hlavičkou plodu a pánví matky, časná hospitalizace těchto těhotných žen na prenatálním oddělení k vyřešení otázky plánovaného císařského řezu.
Racionální vedení porodu
včasná diagnostika a léčba klinického nesouladu mezi hlavičkou plodu a pánví matky, léčba slabosti porodní aktivity, zabránění stání hlavičky plodu v jedné rovině déle než 2-3 hodiny,
sledování funkce močového měchýře a střev
kompetentní provádění porodních operací
Určitě každý slyšel, že v některých případech je hráz při porodu naříznuta, ale ne každý ví, proč je to nutné. Mnoho nastávajících maminek se při jediném náznaku možné disekce hráze během porodu zděsí, i když ve skutečnosti vše není tak děsivé.
Existují 2 způsoby řezu hráze.
V současné době je v 95 % případů perineální řez veden šikmo, ve směru ischiálních tuberosit. Tato operace se nazývá epiziotomie. Obrázek 2 a 3 ukazuje dva typy epiziotomie.
Ale v některých případech se vede přímý řez směrem k konečníku - perineotomie. Perineotomie neprořízne svaly, takže tento řez je méně traumatický, ale existuje nebezpečí, že řez bude pokračovat do konečníku a půjde do něj. Kvůli tomu možná komplikace perineotomie se provádí extrémně vzácně, hlavně u žen, které mají dostatečně velkou vzdálenost od pochvy ke konečníku (vysoké perineum).
Indikace pro perineální incizi
Nejčastěji se perineální řez provádí, když hrozí ruptura nebo když ruptura začala. Hladké okraje naříznuté rány se ve srovnání s natrženými a rozdrcenými okraji snáze zotavují a lépe se hojí. Po ruptuře může dojít k deformaci hráze, znaménka jsou viditelnější, vchod do pochvy se může rozevřít. Mnohonásobně častěji dochází také k hnisání po prasknutí. Kromě toho může prasknutí nastat ve směru konečníku a zasahovat do něj. Aby se předešlo všem těmto komplikacím, je proveden úhledný řez.
Ruptura hráze je možná, pokud jsou perineální tkáně špatně roztažitelné, nepoddajné, pokud je genitální mezera úzká a hlava plodu je dostatečně velká, pokud je porod rychlý nebo rychlý, pokud je hlavička nesprávně zavedena, s prezentací koncem pánevním. V těchto případech je perineální řez veden v zájmu matky i dítěte, protože vytváří další prostor pro průchod hlavičky plodu během porodu.
Nástřih hráze je nutné provést v případech, kdy je nutné při předčasném porodu, s hypoxií plodu nebo s anomáliemi v jeho vývoji co nejdříve porod dokončit, protože porod by pro něj měl být co nejšetrnější. Při slabosti pokusů se také přistupuje k epiziotomii.
V některých případech je nutné pokusy oslabit rozšířením genitální mezery v důsledku nemocí matky, jako je myopie (krátkozrakost), předchozí operace oka, vysoký krevní tlak, cévní aneuryzma, onemocnění dýchacích cest atd.
Jak se to dělá?
Epiziotomie se provádí následovně: porodní asistentka vloží ukazováček a prostředníček mezi hlavičku plodu a perineum matky a ve výšce kontrakce při stříhání hlavičky tupými nůžkami provede řez. Délka řezu je 2-3 cm Žena na pozadí kontrakce, když jsou tkáně perinea nataženy přes hlavu, necítí řez. Ale v některých porodnicích se stále používá lokální anestezie: do oblasti, kde se má řez provést, se vstříkne sprej s lidokainem.
Po ukončení porodu se při vyšetření porodních cest provádí sutura perineálních tkání vrstva po vrstvě. Na svaly a sliznici pochvy jsou umístěny vstřebatelné stehy. Na kůži mohou být také umístěny vstřebatelné stehy, které není nutné odstraňovat. Pokud jsou na kůži aplikovány nevstřebatelné stehy, jsou odstraněny 5. den.
Šití se provádí v lokální anestezii. Buď se podá injekce novokainu, nebo se řez ošetří lidokainovým sprejem. Pokud má žena nesnášenlivost těchto léků, pak je anestetizována promedolem (lék se podává intravenózně). Pokud byla během porodu provedena epidurální anestezie a žena má spinální katétr, pak se do něj vstříkne anestetikum a další anestezie není potřeba.
Po sešití řezu je oblast pochvy a hráze ošetřena jódem.
Možné komplikace
Mezi komplikace epiziotomie patří hnisání stehů nebo jejich divergence. Za vznik komplikací může samozřejmě zdravotník, ale hodně záleží i na ženě. Je nutné dodržovat hygienická pravidla a dodržovat všechna doporučení lékařů pro péči o stehy.
Kromě toho, pokud jsou stehy umístěny nesprávně, je možná tvorba hematomu. Tato komplikace je většinou odhalena v prvních 2 hodinách po porodu, ještě v porodnici. V tomto případě je nutné otevřít a odstranit hematom a znovu sešit. Tato operace se provádí v celkové nitrožilní anestezii.
Pokud kromě řezu dochází k výrazným rupturám v tkáních porodních cest, předepisují se antibiotika, aby se předešlo komplikacím. Jsou také nutně předepsány po odstranění hematomu.
poporodní období
V poporodním období po epiziotomii nebo perineotomii si nemůžete 2-3 týdny sednout, aby se stehy neotevřely.
V prvních 2-3 dnech se nedoporučuje jíst pečivo, aby byla stolice dostatečně měkká a v malém množství. Po každé cestě na toaletu se musíte umýt. Vložky nebo plenka by se měla měnit minimálně každé 3 hodiny, když je žena na oddělení, spodní prádlo je lepší nenosit vůbec, aby švy větraly.
Ošetření suturou provádí porodní asistentka 2x denně ráno a večer. Také se konalo ultrafialové záření(quartzizace) švů, aby nedocházelo k infekci a následnému zánětu švů.
Za 1-2 dny jsou stehy dosti bolestivé, zvláště při kašli nebo smíchu, ale ne tolik, aby se předepisovaly léky proti bolesti. Pokud je stále obtížné vydržet, můžete použít ketanolové čípky, ale ne více než 2-3krát, protože v malých množstvích se analgetikum z konečníku vstřebává do krve a může se dostat do mléka.
5. den se stehy odstraní (pokud byly aplikovány nevstřebatelné stehy). Před odstraněním stehů je třeba vyprázdnit střeva. Pokud je to obtížné, můžete požádat porodní asistentku o svíčku s glycerinem.
Po propuštění z nemocnice je nutné pokračovat v péči o perineum. Ráno a večer by měla být oblast švu mazána roztokem manganu nebo brilantní zeleně a pravidelně omyta. Také nezapomeňte, že dokud není řez zcela zahojený, nemůžete sedět. To je docela nepohodlné, ale má to své plusy, protože musíte více stát a chodit (protože je nudné neustále ležet!), A kila navíc jdou rychleji.
Jizva po řezu je malá a nenápadná. Může to vidět jen gynekolog při prohlídce a i to ne vždy. Mnoho porodních asistentek obecně doporučuje, abyste manželovi nic neříkala, pokud je přehnaně ovlivnitelný a on sám si ničeho nevšimne.
Řez také neovlivní citlivost pochvy a kvalitu sexuálního života.
V poporodním období si mnoho žen všimne, že se vchod do pochvy rozšířil, při styku tam může pronikat i vzduch. To ale nesouvisí s epiziotomií, ale se samotným porodem.
V dnešní době si mnoho žen říká, že nástřihnou hráz skoro každému za sebou, protože porodní asistentka chce porod ukončit co nejdříve. Ve skutečnosti není!
Epiziotomie se skutečně provádí často, ale pouze pokud je to indikováno. V moderní podmínky kvůli špatnému prostředí, velký počet infekční onemocnění, hormonální poruchy u mnoha žen, to má vliv na elasticitu kůže a svalů, včetně perinea.
V současnosti navíc lékaři bojují o zdraví každého dítěte, a pokud je to pro něj těžké, raději neriskují a včas mu pomohou. Nic se nedělá jen tak a lékaři, stejně jako matka, mají zájem na zachování zdraví svého i dítěte.
71. Poranění měkkých porodních cest: ruptury hráze, pochvy, děložního čípku - příčiny, diagnostika a prevence
Během porodu může dojít k traumatu měkkých tkání porodních cest, které je pozorováno asi u 20 % rodících žen.
Vaginální tržné rány.
Tato poranění jsou spontánní a násilná (při operačním porodu). Důvody: infantilismus, kolpitida, rychlý a rychlý porod, velký plod; často spojené s perineálními slzami.
Nejčastěji zjištěné ruptury dolní třetiny pochvy a bočních stěn. Dochází k ruptuře horního laterálního fornixu pochvy v důsledku pokračování ruptury děložního čípku. Často jsou vaginální ruptury doprovázeny poškozením cév paravaginální a dokonce i parauterinní tkáně.
klinický obraz. Klinickými projevy jsou krvácení různé míry výrazy, které se objevují na konci období II, v následujících nebo časných poporodních obdobích. Síla krvácení je dána jejich lokalizací: největší krvácení je pozorováno při poranění klitorisu; trauma poševních kleneb může být doprovázeno mírným zevním krvácením a významným - v oblasti parametrické tkáně.
Diagnostika. Diagnóza se stanoví na základě důkladného vyšetření vulvy a pochvy; všechny šestinedělí v časném poporodním období jsou podrobeny vyšetření.
Léčba. Na všechny zjištěné mezery a trhliny použijte katgutové stehy.
K sešití vaginálních slz se tyto exponují pomocí zrcadel a aplikují se katgutové stehy, počínaje horním rohem rány. Samostatně se vyskytující krvácející cévy jsou zachyceny svorkou a podvázány. Krvácení z vaginálních ran se obvykle zastaví po uzavření trhliny. Samostatné izolované ruptury poševní stěny, malých a velkých stydkých pysků sešijí bez potíží. Při rupturách sliznice v klitorisu může dojít k profuznímu krvácení. Při šití prasknutí sliznice vestibulu pochvy by měl být do oblasti vnějšího otvoru močové trubice vložen kovový katétr.
Perineální slzy.
Tohle je nejvíc častý pohled mateřské trauma.
Klasifikace. Rozlišovat 3 stupně perineálních slz:
I stupeň - je poraněna zadní komisura, část zadní stěny pochvy a kůže hráze.
II stupeň - je narušena kůže hráze, stěna pochvy a svaly hráze.
III stupeň - kromě těchto tkání je poškozen zevní svěrač konečníku, někdy i přední stěna konečníku.
Velmi vzácně dochází k tzv. centrální ruptuře hráze, kdy dojde k poranění zadní stěny pochvy, svalů pánevního dna a kůže hráze, zadní komisura a anální svěrač zůstávají nedotčeny a porod probíhá uměle vytvořeným kanálem.
Etiologie a patogeneze. Důvody: vysoké, mírně poddajné, špatně roztažitelné perineum starších prvorodiček; perineum změněné jizvou po předchozích porodech; rychlý a rychlý porod; vložení extenzoru hlavy; prezentace pánve; velké ovoce; nesprávné provádění technik perineální ochrany; potíže s odstraněním ramenního pletence; chirurgické zákroky (zavádění kleští).
K ruptuře hráze dochází na konci exilového období, přičemž postupující hlavička plodu vyvíjející tlak na měkké tkáně porodních cest stlačuje žilní pleteně, v důsledku čehož je narušen odtok krve, dochází k žilní kongesci, která se projevuje namodralým zbarvením kůže. Žilní městnání vede k pocení tekuté části krve z cév do tkání, způsobuje jejich otoky, kůže získává jakýsi lesk. Další tlak hlavy vede ke stlačení tepen, přičemž kůže hráze zbledne. Porušení metabolické procesy snižuje pevnost tkáně, objevuje se klinický obraz hrozící roztržení perineum. Pokud hrozivé ruptuře hráze nezabráníte profylaktickou disekcí, dochází k ruptuře.
Klinika. Při ruptuře hráze může dojít ke krvácení různé závažnosti, rána je vstupní branou pro ascendentní infekci. V dalších letech sekundárním úmyslem zhojená rána hráze přispívá k rozevírání genitální mezery, narušení fyziologického prostředí v pochvě a poruše sexuálních funkcí. Natržené svaly pánevního dna nemohou plnit svou funkci podpory dělohy a postupně dochází k výhřezu a prolapsu dělohy z pochvy. Při ruptuře hráze III. stupně dochází k inkontinenci plynů a stolice, žena se stává invalidní.
Diagnostika. Diagnóza se stanoví vyšetřením porodních cest pomocí sterilních nástrojů (vaginální zrcátka, kleště). Za aseptických podmínek se odtlačí malé a velké stydké pysky a pečlivě se vyšetří hráze a pochva. Pomocí zrcadel se vyšetřuje děložní čípek, specifikují se vrcholy prasknutí vaginální sliznice, stupeň poškození hráze. Při podezření na rupturu hráze III. stupně se do rekta zavede prst a tlakem na jeho přední stěnu se zjistí, zda nedošlo k poškození střeva a řitního svěrače.
Léčba. Obnova integrity hráze se provádí v anestezii: lokální nebo kondukční anestezie roztokem novokainu nebo v celkové anestezii.
Operace šití perineální ruptury začíná od horního rohu ruptury.
1. Při ruptuře hráze 1. stupně se dvěma prsty levé ruky oddálí vchod do pochvy, zjistí se úhel rány, poté se postupně shora dolů nanesou zauzlované stehy katgutu. okraje poševní stěny, ustoupit od sebe o 1-1,5 cm, až do vytvoření zadní komisury. Hedvábné (lavsanové) stehy, Michelovy závorky se aplikují na kůži perinea. Jehla by měla procházet pod celým povrchem rány, jinak jsou mezery, kapsy, ve kterých se hromadí krev; takové hematomy narušují počáteční hojení rány.
2. Při ruptuře perinea II. stupně se nejprve na horní roh rány aplikují katgutové stehy, poté se natržené svaly hráze spojí několika ponornými katgutovými stehy a následně se již šijí stehy na poševní sliznici. na zadní komisuru a na kůži. Takže s prasknutím perinea I. stupně budou stehy umístěny na jednom patře, s II stupněm - ve dvou.
3. Při ruptuře hráze III. stupně se nejprve obnoví narušená stěna rekta. Poté jsou nalezeny a spojeny konce roztrženého svěrače, poté jsou sešity ve stejném pořadí jako při ruptuře hráze II stupně.
Prevence. Perineotomie nebo epiziotomie, správný porod při sejmutí hlavového a ramenního pletence, porod přední a zadní rukojeti.
Ruptury děložního čípku.
Ruptura děložního hrdla se vyskytuje u prvorodiček i u vícerodiček.
Klasifikace. Rozlišovat 3 stupně ruptury děložního čípku:
I stupeň - délka mezery dosahuje 2 cm.
II stupeň - délka mezery přesahuje 2 cm, ale nedosahuje klenby pochvy.
III stupeň - ruptura děložního čípku dosahuje kleneb pochvy a přechází do ní.
Etiologie a patogeneze. Laterální natržení děložního čípku na obou stranách jsou fyziologické, vyskytují se u všech prvorodiček a dále svědčí o tom, že žena porodila. Tyto laterální trhliny se mohou vyvinout v slzy za následujících okolností:
1) ztráta elasticity tkání děložního čípku (infantilismus, zjizvení, zánět);
2) anomálie pracovní činnost, proces otevírání děložního hltanu je narušen;
3) velké velikosti hlavy (velký plod, zavedení extenzorů);
4) násilné trauma během operačního porodu (porodnické kleště, vakuumextrakce, extrakce plodu v prezentaci koncem pánevním).
klinický obraz. Ruptury děložního hrdla 1. stupně jsou většinou asymptomatické. Hlubší slzení se projevuje krvácením, které začíná hned po narození dítěte. Intenzita krvácení závisí na kalibru cévy podílející se na prasknutí: od nevýznamného až po hojné. Malé vnější krvácení nemusí nutně znamenat mělkou rupturu: při ruptuře dosahující fornixu pochvy může být krvácení vnitřní – do parametrické tkáně.
Diagnostika. Diagnóza cervikální ruptury se stanoví vyšetřením děložního čípku pomocí zrcadel.
Léčba. Cervikální ruptury se šijí katgutovými stehy, nejlépe ve dvou vrstvách: jedna na sliznici cervikálního kanálu, druhá na cervikálních svalech, počínaje horním rohem rány. Pro šití se děložní čípek přitáhne fenestrovanými nebo kulovými kleštěmi ke vchodu do pochvy a odebere se ve směru opačném k mezeře. První steh je umístěn mírně nad místem ruptury, aby se zajistilo, že cervikální ruptura nezasahuje do fornixu a dále do těla dělohy. Pokud není horní úhel rány na děložním čípku vizuálně určen, měli byste přestat vyšetřovat děložní čípek v zrcadlech a provést manuální vyšetření děložní dutiny, abyste zjistili integritu jejích stěn.
komplikace: krvácení, tvorba poporodních vředů, vzestupné infekce v poporodním období, jizvy přispívající k everzi děložního čípku (ektropium), pseudoeroze.
Prevence. Včasná příprava („zralost“) děložního čípku k porodu u starších prvorodiček, u těhotných žen se sklonem k přetírání; široké použití antispasmodik, analgetik a tišení porodních bolestí; technicky správná aplikace porodnických kleští za všech podmínek; regulace míry pracovní aktivity; předepisování lidázových přípravků na jizvivé změny na děložním čípku.
Porodní poranění rodičky zahrnuje především poškození měkkých tkání porodních cest. Poranění kostního podkladu (divergence a ruptura stydkého kloubu, natažení iliako-sakrálního kloubu) jsou vzácná.
Ruptury měkkých tkání porodních cest (perineum, pochva, děložní hrdlo) jsou nejčastější u prvorodiček, ruptury dělohy mohou být jak u prvorodiček, tak u vícerodiček. Nejčastěji jsou spojeny s komplikovaným průběhem porodu a také s včasnou nebo nekvalifikovanou porodnickou péčí.
Ruptury měkkých tkání porodních cest jsou pozorovány u 6-20 % porodů. Ruptura dělohy - od 0,1 do 0,05 % z celkového počtu porodů, nebo jedna ruptura na 3000-5000 porodů.
RUPTURY VULVY, VAGÍNY A PERINEY
Příčiny poranění měkkých tkání porodních cest jsou nejčastěji porody s velkým nebo obřím plodem; rychlý a rychlý porod; sekundární slabost pracovní činnosti; vložení extenzoru hlavy; úzká pánev; pánevní prezentace plodu; zjizvený nebo zánětlivé změny tkaniny; operativní porod (zavedení porodnických kleští).
ruptury vulvy se obvykle vyskytují v oblasti malých stydkých pysků, klitorisu a jsou to povrchové trhliny, trhliny (obr. 26.1).
Rýže. 26.1. Ruptura vnějších genitálií. jeden - močová trubice; 2 - ruptura malých stydkých pysků; 3 - mezera v klitorisuSlzy v oblasti klitorisu jsou doprovázeny krvácením, někdy velmi významným při poškození kavernózních cévních pletení.
Léčba. Slzy v oblasti malých stydkých pysků se šijí kontinuálním stehem pomocí tenkého katgutu nebo vicrylu v regionální anestezii, pokračující po porodu, nebo v nitrožilní anestezii. Při sešívání mezer v klitorisu se injektuje močová trubice močový katetr stehy se aplikují bez zachycení spodních tkání, aby se zabránilo krvácení z kavernózních těl.
Vaginální poranění v jeho dolní třetině jsou obvykle kombinovány s perineální rupturou. V horní třetině ruptury pochvy mohou přejít do poševní klenby a být kombinovány s rupturou děložního čípku. Střední třetina pochvy je kvůli roztažitelnosti mnohem méně náchylná k poškození. Prasknutí a rozdrcení tkání je možné i v hlubokých submukózních vrstvách pochvy, kdy elastická sliznice zůstává nedotčena. V hloubce tkáně se přitom v důsledku poškození cév vytvoří hematom, někdy i značné velikosti.
Poševní ruptury se projevují buď krvácením z poškozené stěny, nebo pocitem plnosti s hematomem. Diagnostika není obtížná. Při odtlačení malých stydkých pysků nebo vyšetření pomocí zrcadel je patrná mezera nebo hematom, který je definován jako kyanotický útvar napjaté elastické konzistence.
Léčba. Ruptura poševní stěny se šije samostatnými nebo kontinuálními stehy (catgut, vicryl). Malé hematomy se vyřeší samy a nevyžadují zásah. Při výrazném krvácení (více než 3 cm v průměru) se hematom otevře, vyprázdní a krvácející cévy se sešijí. Pokud nelze cévy podvázat, pak se na tkáně aplikují ponořené stehy. Při velmi velkém hematomu lze do jeho dutiny zavést drenáž ve formě pryžového proužku po dobu 2-3 dnů.
Při ruptuře horní třetiny pochvy s přechodem do poševní klenby je nutné provést manuální vyšetření dělohy k vyloučení její ruptury v dolním segmentu.
perineální trhlina. Navzdory skutečnosti, že tkáně perinea jsou roztažitelné, často se na konci druhé doby porodní zlomí.
Rozlišovat spontánní a násilný mezery, které jsou pozorovány během operací vaginálního porodu.
Podle hloubky poškození jsou všechny ruptury hráze rozděleny do tří stupňů.
Slzy prvního stupně zahrnují ruptury kůže perinea a stěn pochvy dolní třetiny (obr. 26.2, a). Slzy II. stupně (obr. 26.2, b) spočívají v porušení integrity nejen uvedených tkání, ale také svalů pánevního dna, zejména m. levátor ani. Ruptury III. stupně zahrnují hlubší poškození tkáně zahrnující rektální svěrač a někdy i části rekta (obr. 26.2, c).
Ruptura hráze III stupně je těžké porodnické poranění. Nekvalifikovaná lékařská péče v případě ruptury III. stupně může vést k invaliditě pacienta (inkontinence plynů, stolice).
vzácný centrální prasknutí hráze, kdy se plod nerodí genitální mezerou, ale otvorem vytvořeným ve středu hráze. Současně zůstává svěrač rekta a zadní komisura nedotčena, ale svaly hráze jsou velmi vážně poškozeny. V některých případech dochází k hlubokému poškození svalů perinea, aniž by byla narušena celistvost kůže.
Klinický obraz a diagnóza. Podle klinický obraz V procesu ohrožení a prasknutí hráze existují tři fáze:
Stupeň I - porušení venózního odtoku krve z tkání perinea v důsledku jejich přetažení prezentující částí. Současně je stanovena cyanóza kůže perinea;
Stupeň II - otok tkání perinea; jakýsi "lesk" se připojuje k cyanóze kůže;
Stupeň III - poruchy krevního oběhu v arteriálních cévách. Cyanóza kůže perinea je nahrazena její bledostí. Tkáně nejsou schopny vydržet další natahování, lámou se.
Diagnostika ruptur hráze probíhá bez větších obtíží důkladným vyšetřením porodních cest v prvních hodinách po porodu.
Léčba spočívá v sešití mezery ihned nebo do 30 minut po porodu.
Slzy se šijí na gynekologickém křesle nebo na porodním lůžku s nožním koncem zasunutým dovnitř a nožními držáky zavedenými při dodržení všech pravidel asepse a antisepse v nitrožilní anestezii. Pokud byla použita regionální anestezie, pokračuje se v ní během doby šití. U ruptur I a II stupně potřebuje chirurg pomoc pomocného lékaře a u ruptur III stupně - dva asistenty.
U ruptur hráze III. stupně provádí šití zkušený chirurg, protože nesprávné šití a špatné hojení ran dále vedou k prolapsu pochvy a dělohy a někdy k jejímu úplnému prolapsu. Porušení funkce svěrače konečníku může vést k plynatosti a fekální inkontinenci.
Technika obnovy perineálního poranění I a II stupně jsou znázorněny na Obr. 26.3.
Je nutné sešít takovým způsobem, aby se obnovily normální anatomické vztahy.
U perineálních ruptur I. stupně by měla operace začít stehem (pochromovaný katgut, dexon, vicryl) na horním rohu poševní ruptury, který by měl být dobře exponován zrcátky nebo prsty levé ruky. Poté se obnova zadní stěny pochvy provádí pomocí samostatných ligatur nebo kontinuálního stehu se zachycením podkladových tkání až do vytvoření zadní stěny. Další fází je obnova kůže perinea pomocí 3-4 samostatných hedvábných ligatur nebo podkožního kosmetického stehu.
Obnova tkání v případě ruptury II. stupně začíná sešitím úhlu rány, na poševní sliznici až po zadní komisuru. Poté se na svaly perinea aplikují ponořené stehy a na kůži jednořadé stehy.
Obnova trhlin perinea třetího stupně začíná obnovou stěny rekta (obr. 26.4). Samostatné hedvábné stehy se aplikují na sliznici rekta s uzly ponořenými v jeho lumen, uzly se zavazují do lumen rány. Poté pomocí tenkého chromovaného katgutu nebo vicrylu se porovnává svalová stěna konečníku. Druhou fází je obnova svěrače konečníku. V tomto případě je nutné pomocí svorky najít a extrahovat kontrahované části cirkulárního svalu a obnovit jeho celistvost několika matracovými stehy (chromovaný katgut, vicryl, dexon) (viz obr. 26.4). Poté se nástroje vymění, ruce se zpracují a postupuje se do další fáze operace, která se neliší od té s rupturou II. stupně (viz výše). V poporodním období jsou tyto pacientky vedeny stejně jako po operacích konečníku: klid na lůžku, dieta s výjimkou vlákniny, denně vazelínový olej. Při absenci židle 4. den - projímadlo.
Prevence perineální ruptury spočívá ve správném poskytování manuální pomoci při prezentaci hlavy; v realizaci kontaktu mezi porodní asistentkou a rodící ženou, která musí dodržovat všechny příkazy (chování při porodu, žena by měla být v těhotenství trénována); při disekci hráze s hrozbou jejího prasknutí, zejména při operativním porodu.
Řez ve střední čáře hráze se nazývá perineotomie(střední epiziotomie), disekce do strany - epiziotomie(viz obrázek 9.22. kapitola 9).
Způsob disekce hráze se volí v závislosti na anatomických a topografických vlastnostech hráze.
Perioneotomie se s výhodou provádí s hrozící rupturou, vysokým perineem, předčasným porodem. Při perineotomii se vede řez ze zadní komisury podél střední čáry o délce 2,5–3 cm, aniž by došlo k porušení středu šlachy hráze. Při perineotomii se do řezu zapojuje kůže, podkožní tuk, poševní stěna a svaly. Řez vedený podél střední čáry nenarušuje prokrvení a inervaci vnějších pohlavních orgánů. Po sešití se tkáně snadno obnoví a rána se rychle hojí. Perineotomie je nepříznivá pro možnost přechodu řezu do mezery, někdy III stupně.
Středolaterální epiziotomie se přednostně provádí s nízkou hrází, velkým plodem, anatomickým zúžením pánve, prezentací koncem pánevním a operativním porodem. Perineální řez o délce 3-4 cm probíhá od zadní komisury směrem k pravému sedacímu hrbolu a mírně pod ním, v úhlu 30-40°. Řez zahrnuje kůži, podkoží, poševní stěnu a svaly pánevního dna.
Technika obnovy hráze po perineotomii a epiziotomii se neliší od techniky při ruptuře hráze druhého stupně.
RUPTURY cervikálního čípku
Ruptura děložního hrdla je častější u nulipar a vyskytuje se ve druhé době porodní.
Etiologické faktory cervikální ruptury:
Anatomické, pooperační změny jizvy (koagulace, laserová expozice, elektrická nebo nožová excize tkání);
Velké ovoce;
Zadní okcipitální prezentace nebo prezentace extenzorů;
Porušení pracovní činnosti (rychlý a rychlý porod, nekoordinace pracovní činnosti);
Operativní porod (zavádění porodnických kleští, vakuumextrakce, plodokazné operace).
K ruptuře děložního hrdla dochází častěji ve směru zdola nahoru, tzn. od vnějšího k vnitřnímu.
V závislosti na hloubce existují tři stupně cervikální ruptury.
Trhliny I. stupně zahrnují ruptury děložního čípku na jedné nebo obou stranách o délce nejvýše 2 cm, trhliny II. stupně - slzy delší než 2 cm, ale nedosahující poševního fornixu, slzy třetího stupně - slzy dosahující vaginálního fornixu nebo přecházející na něj . Ruptury III. stupně jsou těžkým typem porodnického poranění, u kterého nelze vyloučit přechod ruptury děložního hrdla do jeho dolního segmentu.
Klinický obraz a diagnóza. Slzy I. stupně zůstávají asymptomatické. Hlubší ruptury děložního hrdla s poškozením sestupné větve děložní tepna doprovázené krvácením, které začíná bezprostředně po narození plodu. Šarlatová krev vytéká pramínkem před odloučením placenty a po porodu placenty s dobře staženou dělohou.
Při absenci krvácení je možné určit cervikální ruptury pouze při vyšetření všech jeho okrajů pomocí vaginálních zrcadel a měkkých svorek v prvních 2 hodinách po porodu, což je povinné pro všechny rodící ženy. V případě krvácení v poporodním období by mělo být vyšetření provedeno ihned po oddělení a vyšetření hodnoty placenty.
Ruptura děložního hrdla III. stupně je indikací k manuálnímu vyšetření dutiny děložní k vyloučení ruptury jejího dolního segmentu.
Léčba. Cervikální ruptury se šijí samostatnými jednořadými nebo dvouřadými katgutovými stehy.
Pro aplikaci jednořadých stehů (obr. 26.5) jsou okraje mezery uchopeny svorkami a poněkud zmenšeny, načež je první šev aplikován přes všechny vrstvy mírně nad horním úhlem mezery. Díky tomu je možné v případě potřeby již poškozený děložní čípek snadno srazit dolů, aniž by došlo k poranění. Při šití děložního čípku se injekce a punkce provádějí přes celou vrstvu (slizniční, svalovou).
Při aplikaci dvouřadých stehů se nejprve aplikují mukosvalové stehy a poté muskuloskeletální. První řada stehů je vázána do lumen cervikálního kanálu, druhá řada - ze strany vaginální části děložního čípku.
Pokud není určen úhel ruptury, je nutné manuální vyšetření dělohy k vyloučení ruptury v dolním segmentu.
RUPTURY DĚLOHY
Ruptura dělohy je porušením celistvosti jejích vrstev během těhotenství a porodu. Perinatální mortalita při ruptuře dělohy je vysoká (40-50‰). Při včasné pomoci může dojít k úmrtí ženy.
Typy děložních ruptur, jejich etiologie a klasifikace. K vysvětlení etiologie a patogeneze ruptur dělohy byly navrženy dvě teorie, které dodnes neztratily svůj význam.
První teorii – mechanickou – vypracoval na konci 19. století Bandl. Podle této teorie k ruptuře dělohy dochází při mechanické překážce porodu plodu a rozvoji násilné pracovní aktivity. Bandl popsal „typický“ klinický obraz pro ruptury dělohy, ale nebyl schopen vysvětlit ruptury, ke kterým dochází při absenci disproporce mezi kapacitou pánve a objemem hlavy plodu u multipar.
Druhá teorie – funkcionální – byla navržena na počátku 20. století
N.Z. Ivanov (1901) a Ya.F. Werbov (1911). Podle jejich názoru jsou příčinou ruptury dělohy zánětlivé a degenerativní změny ve svalech dělohy, ke kterým dochází před nebo během těhotenství a přispívají k atrofii a odumírání svalových vláken a rozpadu elastických vláken. V důsledku změny děložní tkáň neodolá zvýšení nitroděložního tlaku při kontrakcích. J. F. Verbov popřel mechanickou teorii Bandla a odmítl také příznaky odpovídající hrozivé ruptuře dělohy. Věřil, že příznaky se objevují, když už došlo k prasknutí dělohy. Tento názor vedl k mylné představě o „asymptomatických“ rupturách dělohy.
V 50. – 60. letech 20. století domácí porodníci zjistili, že na obou faktorech záleží častěji, tedy k ruptuře dělohy při kombinaci mechanické překážky porodu a patologických změn děložní stěny. Následně byla ruptura dělohy spojena s pooperační jizvou na děloze. Takové situace se staly častějšími v důsledku rozšíření indikací k císařskému řezu, nárůstu počtu orgán zachovávajících operací na děloze – exfoliace myomatózního uzlu před nebo během těhotenství (myomektomie).
V současné době se rozlišují následující varianty ruptury dělohy
(L.S. Persianinov, 1964):
I. Podle doby původu:
Slzy během těhotenství;
Přestávky během porodu.
II. Podle patogenetického znaku:
Spontánní ruptury dělohy (nastávající bez jakéhokoli vnějšího zásahu):
Mechanické (s mechanickou překážkou pro narození plodu);
Histopatické (s patologickými změnami v děložní stěně);
Mechanohistopatická (s kombinací mechanické překážky porodu a patologických změn děložní stěny).
Násilné prasknutí dělohy:
Traumatické (hrubá intervence během porodu nebo náhodné trauma během těhotenství a porodu);
Smíšené (z vnějšího vlivu při přetažení spodního segmentu).
III. Podle klinického průběhu:
Hrozivá přestávka;
Začátek mezery;
Úplná přestávka.
IV. Podle povahy poškození:
Trhlina (trhlina);
Neúplná ruptura (neproniká do břišní dutina) v těch místech dělohy, kde je pobřišnice volně spojena se svalovou vrstvou, obvykle v bočních úsecích dolního segmentu dělohy, podél jejího žebra nebo v oblasti prevezikální tkáně;
Úplná ruptura – průnik do dutiny břišní a zachycení všech svalových vrstev.
V. Podle lokalizace:
Ve spodní části dělohy;
V těle dělohy;
V dolním segmentu dělohy;
Oddělení dělohy od kleneb pochvy.
Nejčastěji dochází k ruptuře dělohy v oblasti žebra a dolního segmentu dělohy nebo podél jizvy po předchozích chirurgických zákrocích (císařský řez, myomektomie, excize děložního úhlu při mimoděložním těhotenství).
V souvislosti s rozšířením indikací k císařskému řezu, snížením frekvence používání porodnických kleští, plodokazných operací, poklesl počet násilných ruptur dělohy.
Mechanické ruptury dělohy možné v případě obstrukce porodu plodu s:
Anatomicky úzká pánev;
Nádory v pánvi, včetně těch, které se nacházejí retroperitoneálně;
Cikatrické změny v děložním čípku a pochvě;
Velké ovoce;
prezentace extenzoru hlavy;
asynchronní vkládání;
Nesprávná poloha plodu.
V současné době jsou mechanické ruptury dělohy vzácné, neboť disproporce plodu a porodních cest je včas diagnostikována a stává se indikací pro plánovaný císařský řez.
Mechanické ruptury se vyskytují častěji podél přední nebo boční stěny dolního segmentu dělohy, což je spojeno s anatomická struktura děloha. Zadní stěna dolního segmentu dělohy je silnější než přední a boční. Přední stěna dolního segmentu dělohy se během těhotenství a porodu dokáže roztáhnout. V fyziologický porod nedochází k nadměrné extenzi dolního segmentu, protože zploštělý krk se zvedá po předsunuté hlavě. Mechanickou překážkou je hlava fixována na vstupu do pánve, což vede k porušení krku v oblasti pánevního kruhu. Spodní segment je vystaven nadměrnému natahování a ztenčování. Když ztenčení dolního segmentu dělohy překročí jeho možné natažení, dojde k ruptuře. Nejprve se objeví malý svalový defekt. Pokud jsou cévy poškozeny, vzniká ve stěně dělohy hematom s následným porušením její celistvosti. Při úplné ruptuře začíná krvácení v dutině břišní, při neúplném vzniká hematom v závislosti na místě ruptury: mezi pláty širokého vazu dělohy, v prevezikální tkáni.
Histopatické změny v myometriu jsou nyní hlavní příčinou ruptur dělohy. Dystrofické změny ve svalech dělohy jsou pozorovány s:
Pooperační jizva na děloze;
Velký počet porodů (více než 3-4) a potratů, diagnostická kyretáž;
Častá endomyometritida.
V současné době se frekvence jizevnatých změn na děloze výrazně zvýšila, protože se rozšířily indikace císařského řezu a orgány zachovávající výkony na děloze se provádějí mnohem častěji než dříve.
U ruptur histopatického typu se při histologickém vyšetření stěn dělohy zjišťuje hojný růst hyalinizované pojivové tkáně s nízkým obsahem elastických vláken. U vícerodiček jsou svaly dělohy difúzně nahrazeny pojivovou tkání, často s jizvami. U inferiorní pooperační jizvy je lokálně určena progresivní skleróza s atrofií a odumíráním svalových a elastických vláken. Tato tkáň není schopna se natáhnout nejen během porodu, ale ani během těhotenství kvůli zvýšení nitroděložního tlaku s růstem plodu.
Ruptura dělohy během dystrofické změny děje postupně. Dystroficky změněná stěna dělohy (pooperační jizvy) se šíří buď při růstu plodu, nebo při svalových kontrakcích při porodu. Následně v oblasti šíření tkáně nejprve dojde k natržení, vytvoří se hematom a poté k úplnému prasknutí.
U vícerodiček při porodu dochází nejčastěji k porušení celistvosti dělohy v dolním segmentu dělohy nebo podél jejího žebra. Ruptura děložního čípku může přejít do žebra dělohy s dystrofickými změnami v jejích tkáních.
Kombinované přestávky. Nejčastěji dochází k rupturám při mechanické překážce porodu plodu v kombinaci s patologickými změnami děložní stěny. Změny děložní stěny predisponují k jejímu prasknutí a mechanická obstrukce způsobuje přetažení dolní svalové stěny dolního segmentu.
násilné přestávky děloha je vidět v:
porodní operace ( porodnické kleště, ničení ovoce);
Pokus o otočení plodu v běžící příčné poloze;
Nucená extrakce plodu koncem pánevním, s neohnutou hlavičkou, neúplné otevření děložního čípku;
Nesprávné vykreslení Christellerova příjmu (tlak na dno dělohy, když je hlava umístěna ve velkém segmentu v široké nebo úzké části pánevní dutiny);
Stimulace oxytocinem, zejména u vícerodiček s velkým plodem a s patologickými změnami na děložní stěně. Za těchto podmínek i nepatrný nesoulad mezi velikostí porodních cest a plodu při zvýšené porodní aktivitě vede k ruptuře dělohy.
Klinický obraz ruptura dělohy závisí na její příčině.
Mechanická ruptura dělohy dochází pouze při porodu s nesouladem mezi velikostí pánve a plodu. Přidělte hrozící, započatou a dokončenou rupturu dělohy.
Příznaky hrozící roztržení kvůli děloze přetažení jeho spodního segmentu když ještě nedošlo ani k prasknutí, ani k trhlinám ve zdi.
Obraz hrozivé ruptury dělohy s mechanickou překážkou porodu se vyslovuje po odtoku plodové vody:
Časté, bolestivé, stále se zvyšující kontrakce;
Neklidné chování rodící ženy nejen při kontrakcích, ale i mezi nimi;
Zvýšená srdeční frekvence a dýchání, zvýšená tělesná teplota;
Vysoká poloha močového měchýře nad ňadry;
Potíže s močením nebo krev v moči v důsledku stlačení hlavy močového měchýře a močové trubice;
Kontrakce (retrakční) prstenec je vlivem přetažení dolního segmentu v úrovni pupku nebo výše, děloha má podobu přesýpacích hodin (obr. 26.6). Nejlepší část děloha, silně redukovaná, hustá, jasně tvarovaná a umístěná v oblasti jednoho z hypochondrií, obvykle pravého; spodní část dělohy má širší, poněkud neurčitý tvar. Kulaté vazy jsou umístěny asymetricky, na různých úrovních, napjaté a bolestivé. Při palpaci břicha v oblasti dolního segmentu dělohy se určuje napětí a ostrá bolest. Z důvodu bolesti nelze určit část plodu, jehož tělo se téměř celé nachází v předsazeném dolním segmentu dělohy;
Otok vnějších genitálií, možné porušení a otok děložního čípku (někdy visí do pochvy ve formě měkké, purpurově modré čepele);
Při vaginálním vyšetření ne amniotický vak, plná krční dilatace, vysoké postavení hlavičky, neodpovídající délce porodu a stupni krční dilatace (nad vchodem do pánve nebo malým segmentem v rovině vchodu do malé pánve).
Na hlavě velký porodní nádor, zabírající celou dutinu malé pánve a vyvolávající dojem nízkého umístění hlavy.
Počátek ruptury dělohy s disproporcí plodu a porodních cest. Bez včasného porodu je narušena celistvost tkání přetaženého dolního segmentu, objevuje se svalová trhlina a hematom. Hematom do značné míry určuje klinické projevy počínající ruptura.
K obrazu hrozivé ruptury (známky přetažení dolního segmentu dělohy) se připojuje:
Příznaky erektilního stadia šoku z bolesti - celkový vzrušený stav, hlasitý pláč, pocit strachu, zarudnutí v obličeji, rozšířené zorničky, tachykardie;
Křečovitá povaha kontrakcí, vzhled touhy tlačit s vysoko postavenou hlavou (podráždění děložního svalu, hematom, velký porodní nádor);
Krvavý nebo krvavý výtok z genitálního traktu, jehož vzhled je na pozadí hrozby prasknutí spolehlivé znamení počínající ruptura dělohy.
Akutní hypoxie plodu nebo jeho intranatální úmrtí v důsledku poruchy uteroplacentární cirkulace.
Kompletní (úplná) ruptura dělohy(obr. 26.7) je provázen výrazným klinickým obrazem torpidní fáze šoku a nitrobřišního krvácení. Diagnostika není obtížná, zvláště pokud byl před porodem typický obraz hrozivé ruptury. Podle obrazného vyjádření G.G. Gentera, "příznaky ruptury dělohy jsou hrozivé. Bouři vystřídá děsivé ticho. Pozorovat tuto úžasnou proměnu alespoň jednou, nelze na ni zapomenout."
Při úplné ruptuře dělohy jsou zaznamenány následující:
Ostrá bolest v břiše ve výšce jedné z kontrakcí;
Zastavení porodní činnosti (hlavní příznak);
Výskyt příznaků torpidního stádia šoku v důsledku vnitřního krvácení - kůže rodící ženy zbledne, zorničky se rozšíří, oči klesají, puls se zrychluje a slábne, dýchání se stává povrchním, objevuje se nevolnost, zvracení, závratě, až ke ztrátě vědomí;
Intranatální odumření plodu a jeho možný přesun do dutiny břišní. Hlavička plodu se zvedá a je určena jako pohyblivá vysoko nad pánevním vstupem. Při vstupu plodu do dutiny břišní jsou jeho části palpovány přímo pod přední stěnou břišní a odděleně od ní je určena stažená děloha;
Nadýmání, mohou se objevit příznaky peritoneálního podráždění (Shchetkin-Blumbergův symptom);
Histopatická ruptura dělohy. Ruptury dělohy s dystrofickými změnami v myometriu nebo jizvové tkáni nejsou doprovázeny výrazným klinickým obrazem (nesprávně nazývaným „asymptomatické“). Navzdory vymazané a nevyjádřené povaze onemocnění se příznaky objevují a musí být včas odhaleny.
U pooperační jizvy na děloze může dojít k ruptuře jak v těhotenství, tak při porodu. Přidělte hrozící, započatou a dokončenou rupturu dělohy.
Příznaky hrozící ruptura dělohy podél jizvy během těhotenství podmíněný reflexní podráždění pobřišnice v oblasti šíření jizvy a zahrnují nevolnost; zvracení; bolest v epigastrická oblast s následnou lokalizací v podbřišku, někdy více vpravo, simulující příznaky apendicitidy. Pokud je na zadní stěně dělohy jizva, objeví se bolest v dolní části zad (simuluje ledvinovou koliku). Někdy je bolest určena lokálně, v oblasti pooperační jizvy během palpace.
Příznaky počínající ruptura dělohy podél jizvy během těhotenství jsou určeny hematomem ve stěně dělohy v důsledku výskytu trhliny v její stěně a krevních cévách. Mezi příznaky hrozivé ruptury patří:
Hypertenze dělohy;
Možné krvácení z genitálního traktu;
Známky akutní hypoxie plodu (typické jsou sporadické decelerace).
V rozchod děloha během těhotenství klinický obraz hrozící a počínající ruptury je doprovázen symptomy bolesti a hemoragického šoku. Celkový stav a pohoda se zhoršuje; objevuje se slabost, závratě, které mohou být nejprve reflexní genezí a následně jsou způsobeny ztrátou krve. Spojuje se tachykardie, hypotenze, bledost kůže.
Při prasknutí podél jizvy, bez velkého počtu cév, může být krvácení do břišní dutiny mírné nebo nevýznamné. V takových případech vystupují do popředí příznaky spojené s akutní hypoxií plodu.
Děloha praskne tím histopatického typu při porodu:
Hrozící ruptura dělohy při porodu se projevuje:
nevolnost;
Bolest v epigastriu;
Porušení kontraktilní aktivity dělohy - dyskoordinace nebo slabost porodu, zejména po odtoku plodové vody;
Bolestivé kontrakce, které neodpovídají jejich síle;
Neklidné chování rodící ženy v kombinaci se slabou porodní aktivitou;
Opožděná progrese plodu s plnou dilatací děložního hrdla.
V počínající ruptura dělohy histopatického původu v prvním období porod v souvislosti s hematomem ve stěně dělohy se objeví:
Konstantní, neuvolňující napětí dělohy (hypertonicita);
Bolest při palpaci v oblasti dolního segmentu nebo v oblasti údajné jizvy;
Příznaky fetální hypoxie;
Výtok krve z genitálního traktu.
U většiny rodících žen to trvá několik minut od nástupu příznaků počínající ruptury po její dokončení.
Klinický obraz dokonalý ruptura dělohy histopatického původu je podobná té, která byla pozorována během těhotenství – jedná se především o známky hemoragického šoku a prenatální smrti plodu.
Při vaginálním vyšetření je charakteristická definice vysoko stojící pohyblivé hlavy, dříve fixované u vchodu do pánve.
Pokud dojde k ruptuře dělohy histopatickým typem ve druhé době porodní, pak nejsou příznaky jasně vyjádřeny: slabé, ale bolestivé pokusy, postupně slábnoucí, až přestanou, bolest v podbřišku, v křížové kosti, krvavý výtok z pochvy, akutní hypoxie plodu (je možná intranatální smrt) .
Někdy dochází k ruptuře dělohy histopatickým původem při posledním pokusu, je velmi obtížné ji diagnostikovat. Dítě se rodí spontánně živé, bez asfyxie. Placenta se sama od sebe odloučí, placenta se rodí a teprve následně postupně přibývají příznaky spojené s hemoragickým šokem, zdánlivě bezpříčinnou hypotenzí, někdy i bolestí v epigastriu. Diagnózu je možné objasnit pouze ručním vyšetřením dělohy nebo laparoskopií.
Neúplná ruptura dělohy se může objevit v jakékoli fázi porodu. Jeho etiologie může být jak mechanická, tak histopatická. Lokalizace neúplných ruptur - nejčastěji dolní segment nebo žebro, kde je pobřišnice volně v kontaktu s dělohou. Neúplná ruptura je doprovázena tvorbou hematomu zpravidla mezi listy širokého vazu dělohy nebo prevezikálně (obr. 26.8).
Při neúplné ruptuře dělohy ve druhé době porodní se plod může narodit živý přirozenými porodními cestami.
Klinický obraz neúplné ruptury dělohy:
Příznaky vnitřního krvácení v závislosti na ztrátě krve (bledost kůže tachykardie, hypotenze);
Bolest v podbřišku, křížová kost vyzařující do nohy;
V poporodním období odchylka dělohy ve směru opačném k mezeře. Na jeho straně lze nahmatat útvar bez jasných hranic a obrysů.
Neúplná ruptura dělohy se může klinicky projevit v pozdním poporodním období. Podezření na rupturu dělohy hypotenze. Spolu s tím se zvyšuje difúzní bolestivost břicha, střevní parézy a plynatost.
Diagnostika. S jasným klinickým obrazem je snadné stanovit diagnózu ruptury dělohy. Diagnostické potíže vznikají při neúplných rupturách dělohy. Hlavními příznaky jsou hypotenze (někdy přechodná) a další příznaky hemoragického šoku.
Manuálním vyšetřením dělohy lze v poporodním období odhalit defekt děložní stěny. Tomu však brání stahy svalů dělohy. Vzácně lze mezivazivový prostor vyplněný krevními sraženinami zaměnit za dutinu děložní. Ultrazvuk a laparoskopie umožňují objasnit diagnózu.
Diferenciální diagnostika. Diferenciální diagnostika s hrozící histopatickou rupturou dělohy během těhotenství by měla být provedena s akutní apendicitidou a renální kolikou. Podobné příznaky u akutní apendicitidy jsou nevolnost, zvracení, bolesti v epigastriu, někdy i v břiše, více vpravo. S jizvou na děloze a výskytem příznaků akutní apendicitida měli byste myslet především na začátek šíření jizevnaté tkáně dělohy. Špatně diagnostikováno ledvinová kolika pokud je po excizi myomatózního uzlu umístěného podél zadní stěny dělohy jizva.
Počátek ruptury dělohy podél jizvy během těhotenství a porodu se odlišuje od předčasného oddělení normálně umístěné placenty. Jejich běžné příznaky: hypertonicita dělohy, bolesti břicha, akutní hypoxie plodu, možný vzhled krevní sekrety z genitálního traktu.
U pooperační jizvy na děloze je pravděpodobnější započatá ruptura, ale není vyloučena abrupce placenty. Ultrazvuk pomáhá objasnit diagnózu. Je třeba poznamenat, že obě komplikace těhotenství jsou indikací k urgentní operaci břicha, při které je definitivně stanovena diagnóza.
Taktika vedení těhotenství a porod s rupturou dělohy. Hrozící ruptura dělohy během těhotenství a porod je indikací k břišnímu a císařskému řezu.
U porodu je vhodné v první fázi porod zastavit a poté se provede císařský řez. Císařský řez se provádí v intubační anestezii nebo spinální anestezii.
Dříve se taktika lékaře při hrozící ruptuře určovala podle stavu plodu. U živého plodu byl doporučen císařský řez, u mrtvého -
zničení plodů (kraniotomie). V současné době je však vzhledem k invazivitě plodokazných operací jejich provádění s přetaženým dolním segmentem zatíženo možností násilné ruptury dělohy, proto je vhodnější císařský řez.
Při hrozící ruptuře dělohy jsou kontraindikovány i další porodní operace: otočení plodu na nohu s následnou extrakcí, aplikace porodnických kleští, extrakce plodu koncem pánevním.
V počínající a dokončená ruptura dělohy je nutná nouzová komorová operace a extrakce plodu. Současně s břišními operacemi se provádí infuzně-transfuzní terapie a adekvátní anestezie.
Při ruptuře je objem operace určen defektem dělohy. Při sebemenší příležitosti by se mělo usilovat o zachování dělohy sešitím mezery, zejména u mladých pacientů. Při rozsáhlých rupturách s rozdrcením tkání se provádí exstirpace nebo supravaginální amputace dělohy. Při nekompletní ruptuře dělohy a hematomu se vypreparuje pobřišnice a odstraní se sraženiny, na cévy se aplikují ligatury. Pokud není zdroj krvácení nalezen a je obtížné podvázat cévy, dojde k podvázání vnitřní kyčelní tepny. Po hemostáze, odstranění sraženin je rozhodnuto o otázce dalšího objemu operace.
Při prudkých rupturách dělohy je možné poškození močového měchýře a střev s tvorbou masivních hematomů. V takových situacích se operace provádí ve spojení s urologem a chirurgem.
Prevence ruptura dělohy je určit rizikovou skupinu pro tuto komplikaci. U těhotných žen je možná ruptura dělohy:
S pooperační jizvou na děloze;
multipar nebo s anamnézou mnoha umělých potratů, zvláště komplikovaných endometritidou nebo opakovanou kyretáží, kdy je možná nediagnostikovaná perforace děložní stěny;
S anatomicky úzkou pánví;
S velkým ovocem;
S příčnou polohou plodu.
U rizikových pacientek probíhá porod s pečlivým sledováním stavu dělohy, plodu, porodní aktivity a rychlosti předsunutí hlavičky.
ŘÍZENÍ TĚHOTENSTVÍ A PORODU S DĚLOŽNÍ JIZVOU
Jizvy na děloze jsou výsledkem:
Dříve vyráběné císařský řez;
myomektomie;
Perforace dělohy při instrumentálním odstranění vajíčka nebo děložní sliznice;
Odstranění trubice spolu s děložním úhlem u tubárního těhotenství.
Jizvy na děloze zůstávají nejčastěji po císařském řezu. Důležitá je konzistence takové pooperační jizvy.
Pooperační jizva je považována za zdravou s téměř úplnou obnovou svalové tkáně. Histologickým vyšetřením bylo zjištěno nezměněné myometrium s malými ložisky proliferace pojivové tkáně, především v okolí cév. Insolventní jizvy jsou ty s převahou pojivové tkáně. Histologické vyšetření jizevnaté tkáně odhalí vrstvy vazivové, často hyalinizované tkáně a v myometriu dystrofické a nekrobiotické změny různé závažnosti.
Předem diagnostikovat životaschopnost pooperační jizvy těhotenství použijte hysterografii, hysteroskopii, ultrazvuk. U hysterografie je méněcennost indikována změnou obrysů dělohy a výklenkem v oblasti údajné jizvy.
Při hysteroskopii a dolní pooperační jizvě se zjišťuje nerovnoměrný reliéf děložní stěny, prohlubně a separace svalových vláken.
Selhání sutury na děloze se ultrazvukem diagnostikuje na základě defektu v podobě hluboké trojúhelníkové niky; možné ztenčení v oblasti švu.
v doba těhotenství ultrazvukem se zjišťuje stav pooperační jizvy a dolního segmentu dělohy. O morfologické životaschopnosti jizvy svědčí homogenní struktura tkání dolního segmentu dělohy a tloušťka dolního segmentu 3-4 cm.
Z anamnézy a objektivního vyšetření těhotné lze nepřímo usuzovat na stav dolního segmentu a pooperační jizvy na děloze. Pokud byl císařský řez proveden z důvodu slabosti porodu a zejména klinicky úzké pánve, pak je možné předpokládat selhání pooperační jizvy na děloze. Pooperační endometritida, prodloužená hypertermie může vést k vytvoření dolní jizvy. Hojení sekundárním záměrem ukazuje na možnou méněcennost jizvy na děloze. Totéž dokládá nezralost děložního čípku před porodem.
O nepříznivém stavu jizvy na děloze svědčí hrozba potratu a umístění placenty v oblasti navrženého místa disekce dělohy při předchozí operaci.
Absence komplikací po první operaci;
Příznivý průběh těhotenství (neexistence dlouhodobé hrozby přerušení);
Normální umístění placenty (placenta by neměla být v dolním děložním segmentu);
Připravenost děložního čípku na porod (Bishop skóre 6-8 bodů).
Nepřímé známky selhání jizvy na děloze:
Indikace pro předchozí operaci ve formě klinicky úzké pánve, slabosti pracovní aktivity;
Dlouhodobá hrozba ukončení tohoto těhotenství;
Umístění placenty podél přední stěny dělohy v dolním děložním segmentu;
Nepřipravenost děložního čípku před nadcházejícím porodem.
Při zjevných (ultrazvukových) nebo nepřímých známkách insolvence dolního segmentu dělohy je těhotná hospitalizována v porodnici. Těhotná žena je informována o prvních příznacích hrozivé ruptury dělohy podél jizvy, ve které musí naléhavě jít do mateřského ústavu. Ultrazvuková detekce ztenčení dolního segmentu, niky jsou indikací k hospitalizaci bez ohledu na gestační věk.
S bohatou pooperační jizvou je hospitalizace indikována ve 38-39 týdnech těhotenství.
Porod u těhotných žen s jizvou na děloze může být operativní a přirozeným porodním kanálem.
Indikace k reoperaci:
Komplikace, které způsobily první císařský řez (onemocnění orgánů zraku, věk, anatomicky úzká pánev atd.);
Komplikace tohoto těhotenství vyžadující operační porod (prezentace koncem pánevním, velký plod, placenta previa atd.);
Nepřímé nebo ultrazvukové údaje indikující méněcennost dolního segmentu dělohy (oblast údajné jizvy).
Podmínky porodu přirozenými porodními cestami s jizvou na děloze:
Absence známek insolvence jizvy podle klinických údajů a ultrazvukových údajů;
Zralost děložního čípku k očekávanému datu porodu;
Souhlas pacienta.
Porod s jizvou na děloze se provádí s pečlivým sledováním porodu, stavu plodu a dělohy. Při slabosti porodní aktivity a nepřítomnosti příznaků ruptury dělohy lze použít oxytocin, pečlivě sledovat stav dělohy a plodu. V časném poporodním období je indikováno manuální vyšetření dělohy.
Proč bolí stehy po porodu?
Protože jde o sešitou ránu, která se objevila v důsledku prasknutí nebo naříznutí hráze. Po týdnu vám bude mnohem lépe, ale plně se zotavíte asi za 8 týdnů nebo dokonce za šest měsíců ...Podívejme se, co je to šití, jak se aplikuje a jak se v budoucnu zachází se ženou.
Vnitřní – překrývající se ruptury děložního čípku a pochvy, většinou nebolí a nevyžadují žádnou zvláštní péči. Jsou navrstvené ze vstřebatelných materiálů, není třeba je odstraňovat, není třeba je ani zpracovávat, není třeba je rozmazávat ani sprchovat, jen je třeba zajistit úplný sexuální klid po dobu alespoň 2 měsíců, protože zde jsou daleko od ideálních podmínek.
Aby se rána dobře hojila, potřebuje odpočinek a asepse. Ani jedno ani druhé nelze plně zajistit, matka bude muset k dítěti stále vstávat, bude muset chodit. V této oblasti je nemožné přiložit jakýkoli obvaz a poporodní výtok vytváří živnou půdu pro mikroby, proto je zcela běžné, že sešitá místa rozcházejí.
Perineum můžete sešít různými metodami a materiály, ale téměř vždy se jedná o odnímatelné možnosti (budou muset být odstraněny po dobu 5-7 dnů). Nejčastěji, pokud je vše v pořádku, jsou odstraněny i v nemocnici před propuštěním.
Zpracování šitých míst v porodnici provádí porodní asistentka. To lze provést jak na vyšetřovacím křesle, tak přímo na oddělení. Obvykle se ošetřuje brilantní zelenou 2krát denně. V prvních dvou týdnech jsou bolesti velmi výrazné, špatně se chodí, je zakázáno sedět, matky krmí vleže, jedí ve stoje i vleže.
Po odstranění operačních nití a propuštění z nemocnice nebude žena téměř měsíc moci normálně sedět. Zpočátku můžete sedět jen bokem natvrdo a i z nemocnice se budete muset vracet vleže v autě na zadním sedadle.
Jak dlouho se hojí stehy po porodu?
Nejméně 6 týdnů budete pociťovat nepohodlí v oblasti, kde došlo k natržení hráze. Ano, a péče zpočátku bude muset být velmi důkladná.Péče o stehy po porodu
- Samovstřebatelné možnosti v pochvě a v děložním čípku nevyžadují zvláštní péči.Vnější závity vyžadují pečlivou péči. Jejich ukládání se provádí nejčastěji ve vrstvách, za použití snímatelného materiálu.
Po jejich aplikaci se po každé návštěvě toalety budete muset umýt čistou vodou s přídavkem manganistanu draselného a perineum důkladně osušit čistým ručníkem.
Polštářky bude nutné velmi často měnit, protože rána potřebuje suchost. Zatímco budete v nemocnici, ošetření provede porodní asistentka.
Odstranění nití je bezbolestný postup, který do značné míry eliminuje nepohodlí.
V prvních dnech bude nutné první stolici co nejvíce oddálit, zejména u ruptur 3. stupně, v budoucnu se bude nazývat pomocí svíček.
Na nějakou dobu bude nutné zdržet se obilovin a chleba, zeleniny a dalších potravin stimulujících stolici. Obvykle to nezpůsobuje velké problémy, protože před porodem se provádí očistný klystýr, který je sám o sobě schopen oddálit stolici.
K divergenci šití dochází nejčastěji v prvních dnech nebo bezprostředně po jejich odstranění, vzácně později. Důvodem může být brzké sezení, náhlé pohyby a také komplikace, jako je hnisání. Jedná se o neobvyklou komplikaci, která se vyskytuje s vážné přestávky perineum, 2-3 stupně.
Pokud je zánět, zarudnutí, ostré bolesti v hrázi není dobré předčasné odstranění materiálu zadržujícího rupturu hráze před úplným zahojením rány, protože tak vzniká hrubá jizva. Jak léčit ránu, řekne vám gynekolog.
Pokud rané období proběhlo dobře, hojení probíhá bez komplikací, po propuštění z nemocnice budou nutná pouze hygienická opatření. Možná bude doporučen Bepanten nebo jiná změkčující a hojivá mast.
Kdy se stehy po porodu úplně zahojí?
V průměru nepohodlí zmizí po 2 týdnech, ale sex bude nepříjemný nejméně 2 měsíce po narození dítěte. Během hojení se vytvoří jizva, která poněkud zužuje vchod do pochvy a tím je sex bolestivý.Vyrovnat se s tím pomůže volba co nejbolestnější pózy, která je u každého páru jiná, a použití mastí proti jizvám, například contractubex.
Podivné pocity v oblasti pochvy vás mohou trápit poměrně dlouho, až šest měsíců. V budoucnu se však zcela vyřeší.
Kdy máte podezření, že se něco nedaří:
- Pokud jste již byli propuštěni domů a sešitá oblast krvácí. Někdy dochází ke krvácení v důsledku dehiscence rány. Sami se plně nevyšetříte, takže spěchejte zpět k lékaři.Pokud vnitřní sešívané rány bolí. Normálně po sešití vaginálních slz mohou být malé bolest 1-2 dny, ale rychle ubíhají. Pocit těžkosti, plnosti, bolesti v perineu může naznačovat nahromadění hematomu (krev) v oblasti poškození. Většinou se to děje v prvních třech dnech po porodu, budete stále v nemocnici, oznamte tento pocit svému lékaři.
Někdy šití hnisá po propuštění z nemocnice. Současně je v oblasti rány pociťován bolestivý otok, kůže je zde horká, může se zvýšit vysoká teplota.
Ve všech těchto případech byste neměli přemýšlet sami o tom, jak rozmazat ránu, musíte naléhavě kontaktovat gynekologa.
