Динамична (функционална) чревна непроходимост. Симптоми и диагноза

Какво представлява острата чревна непроходимост

Остра чревна непроходимост(по-точно, чревна непроходимост!) Характеризира се с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Не представлява отделна нозологична форма, като усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външна коремна херния, чревни тумори, холелитиазаи т.н. Но, възникнало, това патологично състояние протича по един "сценарий", причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения, придружени от типични клинични прояви. В това отношение диагностичните и терапевтичните тактики са до голяма степен еднакви с обструкция, която е различна по природа. Ето защо традиционно се разглежда отделно, подобно на различни хирургични заболявания, както в научната и учебната литература, така и в медицинската статистика.

Какво причинява остра чревна непроходимост

Развитието на механична (особено странгулационна) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки от вроден или придобит характер. Такива предразполагащи моментиможе да служи вродено наличие на долихосигмоиден, мобилен цекум, допълнителни джобове и гънки на перитонеума. По-често тези фактори са придобити по природа: сраствания в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външни и вътрешни коремни хернии.

Адхезивният процес в коремната кухина се развива след прехвърлени преди това възпалителни заболявания, наранявания и операции. За възникването на остра чревна непроходимост най-голямо значение имат изолираните междучревни, ентеро-париетални и париетално-оментални сраствания, които образуват груби нишки и „прозорци“ в коремната кухина, които могат да причинят странгулация (вътрешно нарушение) на подвижни сегменти на червата. Не по-малко опасни в клинично отношение могат да бъдат плоски междучревни, ентеро-париетални и ентеро-оментални сраствания, с образуване на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция при функционално претоварване на червата.

Друга група придобити фактори, допринасящи за развитието на чревна непроходимост, са доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Обтурация може да възникне и поради компресия на чревната тръба от тумор отвън, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel, могат да причинят инвагинация.

При наличието на тези предпоставки възниква обструкция под влияние продуциращи фактори.За херния това може да е повишаване на интраабдоминалното налягане. За други видове обструкция, промените в чревната подвижност, свързани с промяна в диетата, често са провокиращ фактор: яденето на голямо количество зеленчуци и плодове през лятно-есенния период; обилен приемхраната на фона на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. И. Спасокукоцки го нарича болестта на гладния човек); преходът от кърмене към изкуствено при деца от първата година от живота може да бъде честа причина за илиоцекална инвагинация.

Причините за динамична чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често се наблюдава паралитичен илеус, който се развива в резултат на травма (включително операционна), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. С ограничение се отбелязва намаляване на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт физическа дейност(почивка на легло) и в резултат на дълготрайна неспирна жлъчна или бъбречна колика. Спастичната чревна непроходимост се причинява от увреждане на главата или гръбначен мозък(метастази на злокачествени тумори, дорзални таби и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики), истерия.

Патогенеза (какво се случва?) по време на остра чревна непроходимост

патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния вид. При странгулационна обструкция основно се нарушава кръвообращението на чревната област, поради което нейните исхемични и некробиотични промени настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвотока в чревната стена поради преразтягане на адукторната част от съдържанието.

При остро развита обтурация, налягането в червата се повишава проксимално на нивото на обструкцията. Набъбва от преливащи газове и течно съдържание. Чревната стена се удебелява поради развитието на оток, както и венозен застой и стаза, и придобива цианотичен характер. В бъдеще тя претърпява прекомерно разтягане и става значително по-тънка. Повишено вътречревно налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизливи и язви в чревната стена, което отразява нейното исхемично увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. има необратими некротични промени в стената му.

Разрушителните промени се разпространяват както по протежение на лигавицата, така и дълбоко в чревната стена до серозния слой, поради което в дебелината му се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация. Разпространението на оток към мезентериума увеличава венозната конгестия, под въздействието на биологично активни амини се присъединява исхемична парализа на прекапилярните сфинктери, прогресира стаза в съдовете на микроваскулатурата и се увеличава агрегацията на кръвните клетки. Освободените тъканни кинини и хистамин нарушават пропускливостта на съдовата стена, което допринася за интерстициален оток на червата и мезентериума му и изтичане на течност първо в лумена на червата, а след това в коремната кухина.

кухина. При поддържане на нарушения на кръвообращението зоните на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в обширни зони на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват в последния завой и като правило са с по-малка дължина, което често затруднява точното определяне на интраоперативните зони на нежизнеспособност на червата. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, който решава по време на хирургическата интервенция въпроса за границата на резекция на червата.

С прогресирането на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (припомняме още веднъж, че нарушението на жизнеспособността на червата се случва много по-бързо при странгулационна обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на странгулационна чревна непроходимост (ретроградна странгулация, волвулус, нодулация) често се наблюдават нарушения на чревната циркулация на две или повече места. В същото време частта от червата, изолирана от аддуктора и еферентните секции, като правило, претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че кръвообращението на затворения контур на червата, поради многократно огъване на мезентериума, дълбока пареза, разтягане с газове и течно съдържание, страда много повече. При персистираща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават както в чревната стена, така и в мезентериума му, с развитието на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява изразени нарушения в тялото на пациентите, които определят тежестта на това патологично състояние. Като цяло могат да се посочат присъщите му нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, загуба на протеин, ендотоксикоза, чревна недостатъчност и синдром на болка.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (невъзвратими загуби), отлага се в адукторното черво, натрупва се в едематозната чревна стена и мезентериума и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието бъде отстранено, тъй като процесите на филтрация и реабсорбция се нормализират, този резерв от вода може отново да участва в обмена. При условия на неликвидирана обструкция, загубите на течности през деня могат да достигнат 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и тъканна дехидратация, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични моменти пряко влияят върху клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията повишават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Това води до намаляване на количеството изхвърляне

урина, реабсорбция на натрий и значително отделяне на калий. Вместо 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се отделя с урината и се губи с повръщаното. Това причинява появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниско нивокалий в кръвта е изпълнен с намаляване на мускулния тонус, намаляване контрактилностмиокарда и инхибиране на перисталтичната активност на червата. В бъдеще, поради разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (което също далеч не е безразлично към тялото, трябва да се помни възможността за калиев сърдечен арест) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течността и електролитите се губи значително количество протеин (до 300 g на ден) поради гладуване, повръщане, изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубата на плазмен албумин е особено значителна. Загубите на протеин се влошават от преобладаването на катаболните процеси.

От това става ясно, че за лечение на пациенти с чревна непроходимост е необходимо не само преливане на течност (до 5,0 литра в първия ден от терапията), но и въвеждане на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинността. базово състояние.

Ендотоксикозаизглежда важна връзка в патофизиологичните процеси при чревна непроходимост. Течността в адукторното черво се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и трансудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишената пропускливост на съдовата стена. При условия на нарушен чревен пасаж, намаляване на активността на кухинарното и париетално храносмилане и активиране на микробното ензимно разцепване, всичко това доста бързо се разлага и се подлага на гниене. Това се улеснява от възпроизвеждането на микрофлора в застояло чревно съдържание. С придобиването на доминиращата роля на симбиотичното храносмилане в чревния химус се увеличава количеството на продуктите на непълната протеинова хидролиза - различни полипептиди, които са представители на групата на токсичните молекули със среден размер. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. В условията на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общия кръвен поток, което допринася за нарастването на интоксикацията.

В същото време микробният фактор трябва да се признае като основен момент в генезиса на ендогенната интоксикация. В случай на чревна обструкция, нормалната микробиологична екосистема се нарушава (I.A. Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизми, както и поради миграцията на характерната микрофлора от дисталните черва в проксималните, за които изглежда чужд (колонизация на тънките черва от дебелочревната микрофлора). Освобождаването на екзо- и ендотоксини, нарушаването на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвен поток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и коремната хирургичен сепсисхарактерни за остра чревна непроходимост. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксикоза. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на многоорганна дисфункция и недостатъчност, които са характерни за тежкия сепсис. (Вижте глави IV и XIII за повече информация относно тези процеси.)

Специфични за обструкцията са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция червата, които, заедно с някои други патологични прояви (нарушена бариерна функция, потискане на локалния имунитет и др.), понастоящем обикновено се наричат ​​​​"чревна недостатъчност". В ранния стадий на запушване перисталтиката се засилва, докато чревната бримка със своите контракции сякаш се опитва да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната бримка са скъсени по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система при поддържане на обструкцията може да доведе до появата на антиперисталтика. По-късно, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и по-слаби, а в по-късните стадии на обструкция се развива пълна парализа на червата. Това се основава на нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралния апарат. Тогава самите мускулни клетки не могат да възприемат импулси за съкращаване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Нарушенията на метаболизма на чревните клетки се влошават от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено синдром на болка често се развива със странгулационна чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Силни спазми придружават обструктивна обструкция. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежко протичанетова патологично състояние.

Симптоми на остра чревна непроходимост

Успешното решаване на диагностичните проблеми, изборът на оптимална хирургическа тактика и обемът на хирургическата интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

спастичен

паралитичен

Механична обструкция

Според механизма на развитие

удушаване(нарушение, обръщане, завързване)

Обструктивна(запушване с тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, фитобезоар, топка аскарис)

смесен(инвагиниран, адхезивен)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

ниско(дебело черво)

За това патологично състояние най-приемливата морфо-функционална класификация, според която, поради появата, е обичайно да се прави разлика между динамична (функционална) и механична чревна обструкция. При динамична обструкция се нарушава двигателната функция на чревната стена, без механична пречка за промотирането на чревното съдържание. Има два вида динамична обструкция: спастичени паралитичен.

Механична обструкцияхарактеризиращ се с наличие на оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. При този тип обструкция е важно да се подчертае удушаването и запушването на червата. При запушване на удушаванепървиченстрада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на компресия на съдовете на мезентериума поради нарушение, волвулус или възли, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. При обструктивна чревна непроходимостнарушено е кръвообращението на разположения по-горе запушващ (водещ) отдел на червата вторичнопоради преразтягането му от чревно съдържимо. Ето защо некрозата на червата е възможна и при обтурация, но за нейното развитие са необходими не няколко часа, а няколко дни. Запушването може да бъде причинено от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, кръгли червеи. Да се смесени формимеханичната обструкция включва инвагинация, при която мезентериумът на червата е включен в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да възникне както при удушаващ тип (компресия на червата заедно с мезентериума чрез удушаване), така и при вида на обтурация ( огъване на червата под формата на "двуцевка").

Диагностичната и терапевтичната тактика до голяма степен зависи от локализацията на обструкцията в червата, в тази връзка, според нивото на обструкция, има: Високо(тънко черво) и ниско(дебело черво) обструкция.

У нас честотата на острата чревна непроходимост е приблизително 5 души на 100 000 души от населението, а по отношение на спешните хирургични пациенти - до 5%. В същото време по отношение на смъртните случаи в абсолютни числа тази патологиязаема първо или второ място сред всички остри заболявания на коремната кухина.

Острата чревна непроходимост може да възникне във всички възрастови групи, но най-често се среща между 30 и 60 години. Запушване поради инвагинация и малформации на червата често се развива при деца, странгулационните форми се наблюдават главно при пациенти на възраст над 40 години. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процесобикновено се среща при пациенти на възраст над 50 години. Що се отнася до честотата на острата чревна непроходимост, в зависимост от пола на пациента, при жените тя се наблюдава 1,5-2 пъти по-рядко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивната непроходимост, от която жените често страдат. Този тип обструкция представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на остра чревна непроходимост

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различна степен на тежест в зависимост от вида на обструкцията, степента и продължителността на заболяването.

болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без никакви предвестници. Характеризират се със спазмиращ характер, свързан с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън пристъп на спазми, те обикновено напълно изчезват. Странгулационната обструкция се характеризира с постоянна остри болкипериодично се увеличава. С напредването на болестта остри болки, като правило, отшумяват на 2-3-ия ден, когато перисталтичната активност на червата спира, което служи като лош прогностичен знак. Паралитичният илеус се проявява с постоянни тъпи изпъкнали болки в корема.

Повръщанеотначало има рефлекторен характер, при продължителна обструкция повръщането е представено от застояло стомашно съдържимо. AT късен периодстава неукротима, повръщаното придобива фекален вид и миризма поради бързото размножаване колив горните секции храносмилателен тракт. Фекалното повръщане е несъмнен признак на механична чревна обструкция, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да чакате този симптом, тъй като често показва "неизбежността на фатален изход" (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на запушване, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между тях пациентът изпитва гадене, тревожи се за оригване, хълцане. При ниска локализация на обструкцията в червата, повръщането се появява по-късно и продължава на големи интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. С високия си характер в началото на заболяването, особено под влияние медицински мерки, може да има стол, понякога множествен, поради изпразването на червата, разположено под препятствието. С инвагинация, ануспонякога се появява кървене. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия.

анамнеза е от съществено значение за успешното диагностициране на остра чревна непроходимост. Пренесени операции на коремни органи, открити и затворени наранявания на корема, възпалителни заболявания често са предпоставка за възникване на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за повтаряща се коремна болка, подуване, къркорене, разстройство на изпражненията, особено редуване на запек с диария, може да помогне при диагностицирането на туморна обструктивна обструкция.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на високата чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна поява на симптоми на дехидратация, тежки нарушения на киселинно-алкалното състояние и водно-електролитния метаболизъм.

Общо състояниеболен може да бъде умерено или тежко, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на острата чревна непроходимост. Температурата в началния период на заболяването не се повишава. При странгулационна обструкция, когато настъпи колапс, температурата може да падне до 35°C. В бъдеще, с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит, се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксикоза и дехидратация се проявява с тахикардия. Обърнете внимание на ясното несъответствие между относително ниска телесна температура и ускорен пулс (симптом на токсични ножици). Езикът става сух, покрит с мръсен налеп.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна непроходимост определено трябва да започне с преглед на всички възможни местаизлизане на херния,за да се изключи тяхното нарушение като причина за този опасен синдром. Особено внимание е необходимо за феморална хернияпри по-възрастните жени. Нарушаването на част от червата без мезентериум в тесен херниален отвор не е придружено от изразена локална болка, така че пациентите не винаги се оплакват активно от появата на малка издатина под ингвиналния лигамент, която предхожда появата на симптомите на запушване.

Следоперативните белези могат да показват адхезивния характер на чревната непроходимост. Най-упоритите признаци на обструкция включват подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на оклузия и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична, колкото по-ниско е нивото на обструкцията, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитична и обструктивна непроходимост на дебелото черво. По правило с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването.

Неправилната конфигурация на корема и неговата асиметрия са по-характерни за странгулационната чревна непроходимост. Понякога, особено при недохранени пациенти, една или повече подути чревни бримки могат да се видят през коремната стена, периодично перисталтични.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична обструкция на червата. Обикновено се определя с бавно развиваща се обструктивна туморна обструкция, когато мускулатурата на привеждащото черво има време да хипертрофира.

Локално подуване на корема с подута чревна бримка, осезаема в тази област, върху която се определя силен тимпанит (симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При усукване на сигмоидното дебело черво подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, т.е. там, където обикновено се палпира, има прибиране на корема (симптом на Seaman).

палпация корема в междупристъпния период (по време на липсата на спазми, дължащи се на хиперперисталтика) преди развитието на перитонит, като правило, е безболезнено. Мускулно напрежение в предната част коремна стеналипсва, както и симптомът на Шчеткин-Блумберг. При странгулационна обструкция на базата на волвулус на тънките черва е положителен Симптом на Тевенардостра болка при натискане на коремната стена два напречни пръста под пъпа по средната линия, т.е. там, където обикновено се проектира коренът на нейния мезентериум. Понякога по време на палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината или възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията.

При сукус ( леко сътресениекорема) можете да чуете "пръскащия шум" - Симптом на Скляров.Идентифицирането му се подпомага от аускултация на корема с фонендоскоп, като се прилагат резки движения на ръцете на предната коремна стена в проекцията на подутата бримка на червата. Откриването на този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържание. Този симптом с висока степен на вероятност показва механичния характер на запушването.

Перкусииви позволява да определите ограничените зони на зоните на притъпяване, което съответства на местоположението на бримките на червата, пълни с течност, непосредствено до коремната стена. Тези области на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, по което се различават от тъпотата, причинена от излив в свободната коремна кухина. Тъпостта се открива и върху тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.

Аускултацияна корема, според образния израз на нашите учители по хирургия, е необходимо, за да „чуем шума на началото и тишината на края” (G. Mondor). В началния период на чревна непроходимост се чува звучна резонираща перисталтика, която е съпроводена с поява или засилване на коремна болка. Понякога можете да уловите „шума от падаща капка“ (симптом на Spasokukotsky - Wilms)след звуци от преливане на течности в разширени чревни бримки. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване на коремната стена или чрез палпация. С развитието на обструкцията и увеличаването на парезата, чревните звуци стават кратки, редки и по-високи тонове. В късния период всички звукови явления постепенно изчезват и се заменят с "мъртва (гробна) тишина" - несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период при рязко подуванекорема над него, можете да слушате не перисталтиката, а дишането и сърдечните тонове, които обикновено не се пренасят през стомаха.

Прегледът на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнен дигитален ректален преглед.В този случай е възможно да се определи "фекално запушване", тумор на ректума, главата на инвагинацията и следи от кръв. Ценен диагностичен признак на ниска обструкция на дебелото черво, установен при ректално изследване, е атонията на аналния сфинктер и балонното подуване на празната ампула на ректума. (симптом на болницата в Обухов,описан от I.I. Греков). Този тип обструкция е присъща и симптом на Zege-Manteuffel,състоящ се в малкия капацитет на дисталното черво при поставяне на сифонна клизма. В същото време не повече от 500-700 ml вода може да се инжектира в ректума.

Клинични проявлениязапушването зависи не само от неговия вид и нивото на запушване на чревната тръба, но и от фазата (етапа) на хода на това патологичен процес. Обичайно е да се разграничават три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -стадий на локални прояви остро нарушениечревен пасаж с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкцията. В този период доминират болковият синдром и локалните симптоми от корема.

2. Междинен -етап на въображаемо благополучие, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водни и електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено трае от 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи своя спазмен характер, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно подут, чревната подвижност отслабва, чува се "плискане". Забавянето на стол и газове е пълно.

3. Късен -стадий на перитонит и тежък абдоминален сепсис, често се нарича терминален стадий, което не е далеч от истината. Настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, изразена интоксикация и дехидратация, както и прогресивни хемодинамични нарушения. Коремът е значително подут, перисталтиката не се чува, перитонеалните симптоми се определят.

Инструментална диагностика

Приложение инструментални методиизследването при съмнение за чревна непроходимост има за цел както да потвърди диагнозата, така и да изясни нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследванеостава основният специален метод за диагностициране на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото съмнение за това състояние. По правило първо се извършва прегледна флуороскопия (-графия) на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни дъгивъзникват, когато тънките черва са подути с газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-ниска от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газовете над течното съдържимо на червата и обикновено се намират в относително повече ранни стадиизапушване.

2. Cloiber купички- хоризонтални нива на течност с куполообразно просветление (газ) над тях, което прилича на обърната купа. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, то най-вероятно е локализирано в тънките черва.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на чревната течност и чаши Cloiber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При условия на странгулационна обструкция този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - 3-5 часа след началото на заболяването. При непроходимост на тънките черва броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидна стълба. Ниска обструкция на дебелото черво в по-късните периоди може да се прояви както на ниво дебело, така и на тънко черво. Местоположението на чашите на Kloiber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остра механична или паралитична чревна непроходимост.

3. Перестият симптом(напречно набраздяване на червата под формата на разтегната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеново контрастно изследване стомашно-чревния тракт се използва при трудности при диагностицирането на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, бариевата суспензия се прилага перорално (признаци на висока обтурационна обструкция) или се прилага с клизма (симптоми на ниска обструкция). Пероралното приложение на рентгеноконтрастен препарат (в обем от около 50 ml) включва повторно (динамично) изследване на преминаването на барий.Забавянето му за повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира нарушение на проходимостта или двигателната активност на червата. При механична обструкция контрастната маса под препятствието не навлиза.

спешен случай иригоскопияпозволява да се открие обтурация на дебелото черво от тумор, както и да се открие симптом на тризъбеца -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с отстранена чревна непроходимост.

Колоноскопия в момента играе важна роля в навременната диагностика и лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След клизми, извършени с терапевтична цел, дисталният (отвличащ) отдел на червата се изчиства от остатъците от изпражнения, което позволява пълноценно ендоскопско изследване. Неговото прилагане позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и извършване на интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разрешават явленията на остра обструкция и се извършва операция за рак при по-благоприятни условия.

Ултразвукова процедура коремната кухина има малки диагностични възможностипри остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което затруднява визуализацията на коремните органи. В същото време в някои случаи този метод позволява да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или инвагинална глава.

Клиничните признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Начините за изключване на нехирургична патология са обсъдени в глави I и II на това ръководство. От основно значение е, че всички остри хирургични заболяванияна коремните органи, които причиняват възможността за развитие на перитонит, протичат с явления на паралитичен чревен запушване.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава преди операцията (тя е задължителна в този случай) не е толкова важно да се знае дали е причинена от механична чревна обструкция или самата тя е причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативната ревизия на коремната кухина. Много по-важно е да се определи (естествено, преди развитието на перитонит) какъв тип обструкция е срещнал хирургът, за да се разработи адекватна диагностична и терапевтична тактика: със странгулация или обтурация (1), висока или ниска (2) и, накрая, с механични или динамични (3) . Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Странгулационна или обтурационна обструкция? На първо място, по време на прегледа трябва да се изключи нарушението на външната коремна херния като причина за странгулационна обструкция. Ако се установи нарушение (виж глава VI), трябва да се извърши спешна операция без сложно инструментално изследване.

Странгулационният характер на обструкцията, причинена от волвулус, възли или вътрешно нарушение, се обозначава с изразено постоянна болка, които понякога могат да се засилят, но никога не изчезват напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често асиметрия на корема. Състоянието на пациентите прогресивно и бързо се влошава, няма "леки" интервали.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, дори само защото от него зависи методът на рентгеново контрастно изследване (динамично наблюдение на преминаването на бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, отделяне на газове и наличие на изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожа с намален тургор, намалено отделяне на урина, нисък CVP, висок хематокрит). За нея са по-характерни локалният метеоризъм и симптомът на Вал. Панорамната флуороскопия показва нива на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на купата на Kloiber над вертикалния). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, значително по-слабо изразени признаци на дехидратация, положителни симптоми на Zege-Manteuffel и болница Obukhov. Обикновената рентгенова снимка показва нивата на дебелото черво (те могат да бъдат комбинирани с тънки черва с продължителна чревна обструкция).

3. Механична или динамична обструкция? Решениетази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Динамичната обструкция сама по себе си обикновено не изисква хирургична интервенция. Освен това една неразумна операция може само да го влоши. От друга страна, при механична обструкция, като правило, е показано хирургично лечение.

Изходните точки на диференциалната диагноза в този случай трябва да бъдат характеристиките на синдрома на болката. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастична) и тъпа извиваща се постоянна (чревна пареза) болка. Освен това, динамичната обструкция, която придружава, например, продължителна непрекъсната атака на бъбречна колика, може да се превърне от спастичен тип в паралитичен. Разбира се, повръщането трябва да бъде по-изразено при механична обструкция, но тежката пареза на стомашно-чревния тракт също е придружена от обилно количество конгестивен секрет от стомашната тръба, появата на чревни нива на обикновената рентгенова снимка. Това се отнася преди всичко за остър панкреатит.Изразената продължителна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите има неписано правило: във всички случаи на съмнение за чревна непроходимост урината трябва да се изследва за диастаза. Този прост тест често е единственият начин да се избегне ненужна лапаротомия. Локалният метеоризъм, симптомите на Val, Zege-Manteuffel и болницата Obukhov са присъщи само на механичната обструкция. От друга страна дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват наличието му.

Подобна диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция, характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи се прибягва до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение относно показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има единен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки при това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургична болница. Времето за приемане на такива пациенти в лечебни заведениядо голяма степен определят прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно са хоспитализирани пациентите с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове странгулационна чревна непроходимост, както и всякакъв вид чревна непроходимост, усложнена от перитонит, изискват спешна хирургична намеса. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна обструкция подлежи на консервативно лечение,тъй като хирургическата интервенция сама по себе си води до възникване или влошаване на чревна пареза.

4. Съмненията относно диагнозата механична чревна обструкция при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Той спира динамичната обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се разрешава под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за необосновано забавяне на хирургическата намеса, ако необходимостта от нея вече е назряла. Намаляването на смъртността при чревна непроходимост може да се осигури преди всичко чрез активна хирургична тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва продължителна следоперативна терапия на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, които могат да доведат до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните. първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието чрез назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Поставянето на почистваща и сифонна клизма с тяхната ефективност („отмиване“ на плътни изпражнения) ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснената част на червата, за да се разтовари адукторната част. второ,необходима е корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила за такава терапия са изложени в глава III, тук отбелязваме само, че обемът на инфузионната терапия, проведена под контрола на CVP и диуреза (катетеризация на една от централните вени и наличие на катетър в пикочния мехур е желателно) трябва да бъде поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаването на чревната пареза. на трето място,за отстраняване на хемодинамичните нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, е необходимо да се използват реологично активни средства - реополиглюкин, пентоксифилин и др. четвърто,много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи - кръвна плазма. Пето,е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, no-shpu и др.); изчисляване на 1 ml / kg телесно тегло на пациента) , ганглийни блокери, прозерин, убретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена). И накрая последно нещо(по ред, но не и по важност), мерките са жизненоважни за осигуряване на детоксикация и профилактика на гнойно-септичните усложнения. За тази цел, в допълнение към преливането на значително количество течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, спира динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля като диагностичен и терапевтичен инструмент. Ако явленията на обструкцията не са разрешени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, която е толкова необходима при това патологично състояние.

Хирургично лечение острата чревна непроходимост предполага хирургично решение след медицински задачи.

1. Премахване на пречките за преминаване на чревно съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на резекция на червата, ако не е жизнеспособна.

4. Предотвратяване на растежа на ендотоксикозата в следоперативния период.

5. Предотвратяване на повторна поява на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези задачи и възможностите за тяхното решаване. Отстраняване на механична обструкция,което е причинило чревна обструкция, трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургическата помощ може да варира и в идеалния случай тя не само ще премахне обструкцията, но и и излекува болесттакоето го е причинило, тоест решава едновременно две от горните задачи.

Пример за такива интервенции е резекцията на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обтурационна обструкция, елиминирането на странгулационната обструкция поради увреждане на външната коремна херния чрез възстановяване на херния, последвано от пластика на херниалния отвор и др. В същото време такава радикална интервенция далеч не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. Така че, в случай на туморна обструкция на дебелото черво, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (на втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможно поради състоянието на пациента и червата. Освен това понякога налагането на междучревна анастомоза и / или затваряне на колостомията трябва да се извърши още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията хирургът, освен премахване на запушването, трябва оценка на състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както при странгулационния, така и при обтурационния характер на това патологично състояние. Методите за оценка на жизнеспособността на червата ще бъдат описани по-долу, тук само посочваме, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и коремен сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна операция, хирургът не може да завърши интервенцията върху това. Той трябва евакуирайте съдържанието на водещите отдели на червата,тъй като възстановяването в следоперативния период на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-плачевните последици за пациента и хирурга. Понастоящем методът на избор при решаването на този проблем трябва да се счита за чревна интубация през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; чрез гастростомия, цекостомия или през ануса. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от пареза на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

При завършване на операцията хирургът трябва да прецени дали пациентът е в опасност от повторна поява на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да предприеме стъпки за предотвратяване на тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща с долихосигмоида. Деторзията (развиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но не изключва напълно нейния рецидив, понякога се развива отново в непосредствения постоперативен период. Ето защо, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална операция, която изключва възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът трябва да извърши палиативна интервенция: дисекция на срастванията, които свързват адуктора и еферентните черва и правят възможен волвулус, извършва мезосигмопликация или сигмопексия (последното е по-малко желателно, тъй като зашиването на разширеното черво към париеталния перитонеум е изпълнен с изригване на конци, а понякога и с вътрешно нарушение). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторната поява на запушването зависят от причината, те ще бъдат представени по-долу.

След като разгледахме стратегическите цели на хирургичното лечение на обструкцията, се обръщаме към тактически въпроси, които включват описание на техническите методи за решаване на изброените по-горе медицински проблеми. Основните точки на хирургическата интервенция за чревна обструкция могат да се считат за следното:

1. Поддръжка на анестезия.

2. Хирургичен достъп.

3. Ревизия на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.

4. Възстановяване на пасажа на чревното съдържимо или извеждането му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Резекция на червата по показания.

7. Налагане на междучревна анастомоза.

8. Дрениране (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне на оперативната рана.

Хирургичното лечение на острата чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти(подробности за анестезиологичното управление на операциите вижте глава III). Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпе необходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често е необходимо да се извърши обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (което често е с адхезивна чревна обструкция). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятните последици. Поради замърсяването на коремната кухина и хирургическата рана с високопатогенни щамове на чревната микрофлора е много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена. Поради това е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън зоната на следоперативния белег.

След евакуацията на излива (по своята същност може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагичният показва нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръснокафявият показва некроза на червата) , се извършва новокаинова блокада на корена на мезентериума на тънкото и напречното дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Ревизия на коремната кухинатрябва да идентифицира точната локализация на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се съди по състоянието на червата: над препятствието аферентното дебело черво е подуто, препълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите участъци (от лилаво-цианотичен до мръсно черно), еферентното дебело черво е в колабирано състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива,Ето защо е необходимо задълбочено изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Често преразглеждането на червата, особено при „пренебрегната“ обструкция, е трудно поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под действието на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. В процеса на ревизия червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се внимава да не се опитва да ги препозиционира обратно в коремната кухина, тъй като това може да разкъса изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят водещите отдели на червата от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна сонда на Miller-Abbott,докато напредва, чревното съдържание се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна ревизия на коремната кухина, осигурява изпразване на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Извършете назоинтестинална интубация, както следва. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. Освен това, опериращият хирург го улавя през стената на стомаха и, движейки се по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът чрез палпация определя върха на сондата и го спуска в йеюнума (понякога за тази цел е необходимо да се пресече лигаментът на Treitz). След това хирургът нанизва тънките черва върху сондата, прекарвайки последната до препятствието, а след отстраняването му - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва при постоянно захранване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва задължително да са в стомаха, а не в хранопровода, което е изпълнено с аспирация на чревно съдържание. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да се получи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го елиминират: пресичат срастванията, разгъват усукването или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - чрез резекция на червата, байпасна анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването, оценка на жизнеспособността на червата,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да определи изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основните признаци на жизнеспособността на червата са запазеният розов цвят, наличието на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на тънките черва, той се покрива със салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на цианотичния цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособното черво трябва да бъде резецирано в рамките на здрави тъкани.Като се има предвид, че некротичните промени се появяват първо в лигавицата, а серозните обвивки са засегнати последни и могат да бъдат слабо променени с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm от аферента и 15 -20 cm от еферентните бримки на червата (от странгулационни бразди, зона на обструкция или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но частта от аферентната секция, която винаги се отстранява, трябва да бъде два пъти по-дълга от изхода. Всякакви съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да накарат хирурга да предприеме активни действия, т.е. резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, чиято резекция пациентът може да не издържи, може да се ограничи до отстраняване на ясно некротична част от червата, анастомозата не трябва да се прилага, водещата и отвличащите краища на червата трябва да бъдат здраво зашити. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. Чревното съдържание в следоперативния период се евакуира чрез назоинтестинална сонда. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона на интензивни грижиизвършете релапаротомия за повторен одит на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва резекция на червата), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи на премахване на токсично съдържаниекойто се натрупва във водещия отдел и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако по-рано (по време на ревизията) не е извършена интубация на червата, тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез декантиране на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради опасността от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това чрез ентеротомия в центъра на кисетния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани) се вкарва дебела сонда.

Операцията е завършена внимателно измиване и дрениране на коремната кухина.При значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), изтичане през насрещни отворитазовата кухина и зоната на най-силно изразеното! промени (например странични канали). Предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, на слоеве. Препоръчително е да наложите върху апоневрозата, в допълнение към обичайните, няколко "8"-образни лавсанови конци.

Следоперативно лечение на пациенти. Характеристика на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е запазването на чревна пареза, водни и електролитни нарушения, киселинно-алкални нарушения и тежка интоксикация. Следователно всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и извършени по време на хирургическа интервенция, в без провалтрябва да продължи след операцията. Голямо значение в профилактиката и лечението на чревната пареза принадлежи на нейната декомпресия. Това се постига ефективно чрез продължителна аспирация на чревно съдържание през тръбата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, комбинирана с промиване и средства за селективна деконтаминация на червата, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Корекцията на водно-електролитните нарушения допринася за възстановяването на чревната функция. За стимулиране на двигателната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), ганглиоблокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернар, почистващи и сифонни клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, които се развиват в постоперативния период при пациенти, подложени на операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на раната, пневмония).

Кои лекари трябва да посетите, ако имате остра чревна непроходимост

гастроантеролог

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактна Femto-LASIK техника.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Детска хирургия: бележки от лекции на М. В. Дроздов

1. Спастична чревна непроходимост

Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за възникването му е хелминтна инвазия.

Клинична картина

Клиничната картина на спастична чревна непроходимост се характеризира с появата на краткотрайни пристъпи на силна болка в корема без специфична локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето остава задоволително.

Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога има еднократно повръщане. Газовете обикновено се отдалечават, няма изпражнения, но може да е нормално.

Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, при палпация - мек във всички отдели; в редки случаи е възможно да се определи спазматично черво. Аускултацията ясно разкрива перисталтични шумове. Няма промени в хемодинамиката.Кръвта и урината са без патология.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално-диагностична стойност.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с механична обструкция и бъбречна колика.

При остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събраната анамнеза (индикация за съществуваща аскариаза) и обективните данни от изследването (липса на видима перисталтика, локална болка или туморни образувания) ни позволяват да мислим за чревен спазъм.

От определено значение е рентгеновото изследване на коремната кухина, което при механична обструкция помага да се разпознае заболяването. Значителна помощ при диагностицирането осигурява двустранна параренална блокада или краткотрайна епидурална анестезия.

Устойчивото изчезване на болката след блокадата позволява да се изключи механичната обструкция на червата, при която болковите атаки не изчезват, но често се засилват. В съмнителни случаи операцията трябва да се разглежда като последна мярка.

Бъбречната колика, за разлика от спастичната обструкция, протича с мъчителни пристъпи на болка, които са локализирани в лумбалните области и обикновено са придружени от типично облъчване.

В допълнение, дизуричните разстройства и патологичният анализ на урината са характерни за бъбречната колика, а сенки от камъни могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка.

Лечение

Лечението на спастична обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На детето се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. В повечето случаи това е достатъчно за облекчаване на болката.

В тежки случаи се извършва двустранна параренална блокада по A.V. Vishnevsky или продължителна (1-2 дни) епидурална анестезия няколко пъти. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).