Trattamento del cancro - clinica bianca. Trattamento dei malati di cancro

Nel cancro alla testa, l'operazione radicale generalmente riconosciuta è la resezione pancreatoduodenale, eseguita con successo per la prima volta da W. Kausch nel 1909. Chirurghi nazionali e stranieri (V. N. Shamov, 1955; A.

N. Veliko-retsky, 1959; V. V. Vinogradov, 1959; AA Shalimov, 1970; N. S. Makokha, 1964; VI, Rshchiashvili, 1970; AV Smirnov, 1969; Bambino, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmone, 1966;

Smith, 1965 e altri) hanno contribuito notevolmente allo sviluppo di questo intervento. Tra i chirurghi domestici, A. A. Shalimov ha attualmente la più grande esperienza nelle resezioni pancreatoduodenali, che ha riferito di 103 operazioni al XXIV Congresso della Società internazionale dei chirurghi (1971), N. S. Makokha ha eseguito 85 operazioni (1969), A. V. Smirnov - 70 (1969) , ES Futoryan e BM Shubin (1977) -39. Secondo autori stranieri (Warren et al., 1962), nella clinica Lehi sono state eseguite 218 resezioni pancreaticoduodenali in 20 anni. Monge et al. (1964) riportano 239 operazioni presso la Mayo Clinic in 22 anni.

Nonostante l'esperienza accumulata, la resezione pancreatoduodenale non è ampiamente utilizzata. Ciò è dovuto a una serie di motivi. I pazienti sono ammessi nei reparti chirurgici nella maggior parte dei casi con un processo tumorale diffuso, e quindi la resecabilità nel cancro del pancreas è bassa e, secondo A. A. Shalimov (1970), è del 9,4%, V. I. Kochiashvgosh (1970) - 10,uno%; S. M. Mikirtumova (1963) - 4,9%, secondo la Mayo Clinic (Monge et al., 1964), la resecabilità nel cancro della testa del pancreas era del 10%. Per alcuni autori, questa cifra è più alta: per Salembier (1970) - 13%, Doutre et al. (1970) - 25%, e Elias (1969) - 27%.

La resezione pancreaticoduodenale è un intervento traumatico grave, accompagnato da un'elevata mortalità postoperatoria. Entra et al. (1961) citano materiali di vari ricercatori. Secondo loro, la letalità varia dal 20 all'80%. Per 169 operazioni eseguite da chirurghi domestici nel 1968 (escluse le osservazioni di A. A. Shalimov), la mortalità postoperatoria era del 50%. Solo pochi autori hanno i risultati migliori: Sinith (1965) -7,7%, e su 35 pazienti operati da Warren et al. (1968), deceduto

1 paziente.

La sopravvivenza a cinque anni dopo la resezione dancreatoduodenale per tumore del pancreas è molto bassa: da 0 a 10-12%; l'aspettativa di vita media è di 9-15 mesi (A. N. Velikoretsky, 1959; A. V. Smirnov, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, ecc.). Secondo il Centro di oncologia dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS, la resecabilità nel cancro del pancreas era del 5,4%. In MLIOI loro. La resecabilità di P. A. Herzen era pari al 7,4%, la mortalità postoperatoria - 48%; l'aspettativa di vita media era di 13 mesi. Questo spiega perché, insieme alla promozione della resezione pancreaticoduodenale, i suoi sostenitori esprimono un atteggiamento contenuto o negativo nei confronti di questo intervento. La chirurgia radicale o palliativa per il cancro del pancreas è una questione che viene discussa dalla stampa medica.

I progressi in anestesiologia, l'ottenimento di antibiotici ad ampio spettro, la terapia antienzimatica per la prevenzione e il trattamento della pancreatite postoperatoria, l'uso di efficaci agenti disintossicanti, ecc.

Danno motivi per un ulteriore sviluppo della resezione pancreatoduodenale.

L'operazione si compone di due fasi:

il primo prevede la mobilitazione e la rimozione del farmaco,

il secondo è ripristinare la pervietà tratto gastrointestinale e dei dotti biliari. Il metodo di mobilitazione è abbastanza ben sviluppato, vicino alla standardizzazione e presentato in dettaglio in un numero significativo di monografie e atlanti (V. V. Vinogradov, 1959; A. A. Shalimov, 1970; V. I. Kochiashvili, 1970). Vengono resecati la testa del pancreas, il dotto biliare comune, il duodeno e il duodeno (Fig. 120). A. A. Shalimov (1970), a seconda del grado di prevalenza del processo, utilizza due varianti dell'operazione:

I - con resezione del duodeno ai vasi mesenterici;

II - con rimozione completa del duodeno dopo il rilascio del suo segmento distale da sotto i vasi mesenterici.

La fase di recupero dell'operazione è molto variabile. I metodi di ricostruzione proposti (più di 70) sono volti a prevenire le complicanze (colangite, pancreatite, ecc.).

Il punto chiave della resezione pancreatoduodenale è il trattamento del moncone della ghiandola. Il metodo di sutura sorda del moncone, sviluppato da Whipple nel 1935, non era ampiamente utilizzato. Più fisiologico è la creazione di un'anastomosi pancreatico-digestiva. Secondo E. S., Futoryan e B. M. Shubin (1975), con alcune indicazioni, l'uso di tre opzioni è giustificato (Fig. 121).

1. Il metodo più comune è l'imposizione della pancreatodigiunostomia. La fase ricostruttiva viene effettuata mediante la creazione successiva (dall'alto verso il basso) di anastomosi pancreatodigestive, biliodigestive e gastrointestinali. In MLIOI loro. P. A. Herzen utilizza il metodo di separazione delle prime due fistole cucendo l'ansa intestinale tra di loro utilizzando l'apparato UKL-60. Questa tecnica impedisce il lancio della bile nei dotti pancreatici e del succo pancreatico nei dotti biliari, che serve come prevenzione della colangite e della pancreatite postoperatorie.

2. La sutura sorda del moncone è indicata per la pancreatite secondaria grave con formazione di placche necrotiche, quando l'imposizione di un'anastomosi con l'intestino è particolarmente rischiosa. In questi casi è consigliabile eseguire una resezione subtotale della ghiandola nella speranza di una piccola funzione esocrina di un piccolo moncone (questo riduce il rischio di complicanze postoperatorie).

3. L'imposizione di pancreatogastroanastomosi è indicata in condizioni anatomiche favorevoli e con un ampio moncone del dotto pancreatico. Quando si crea un'anastomosi, è giustificato l'uso di una deviazione esterna temporanea del succo pancreatico.

In caso di cancro del corpo e della coda della ghiandola, la ghiandola distale viene resecata, di solito insieme alla milza. Queste operazioni sono estremamente rare, poiché i pazienti di solito arrivano in uno stadio avanzato della malattia. In MLIOI loro. Metastasi P. A. Herzen sono state rilevate in questa localizzazione del cancro nel 96% dei casi.

Riso. 120. Confini della resezione pancreatoduodenale.

Riso. 121. Varianti della fase ricostruttiva della resezione pancreatoduodenale.

Maggiori informazioni sull'argomento Trattamento radicale.:

1. 275. Diagnosi e trattamento del carcinoma prostatico ricorrente dopo trattamento radicale.
2. 204. Strategia generale nel trattamento della malattia di stadio IV e delle ricadute e metastasi dopo un precedente trattamento radicale
3. TRATTAMENTO COMBINATO ORGANOSPARE DEL CANCRO MUSCOLARE-INVASIVO DELLA VESCICA NEL RIFIUTO DELLA CISTECTOMIA RADICALE

"Informazioni generali sul cancro"

Principi generali per la cura dei malati di cancro

La scelta dell'uno o dell'altro metodo di trattamento o delle loro combinazioni, complessi e combinazioni, la determinazione della sequenza delle fasi nell'attuazione degli effetti terapeutici in ogni singolo caso sono determinate in modo puramente individuale, dopo un esame approfondito del paziente.

Così il miglior dottore, che ti fornirà l'assistenza più qualificata e completa, è il tuo oncologo del dispensario oncologico o dell'istituto oncologico specializzato più vicino (ma solo se ci vai personalmente e lì verrà esaminato in modo completo).

Viene preso in considerazione il trattamento dei malati di cancro radicale quando il tumore viene rimosso all'interno di tessuti sani insieme ad aree di metastasi regionali o quando il tumore con linfonodi metastatici si è completamente risolto sotto l'influenza dell'energia radiante. Se il trattamento non ha ottenuto un tale risultato e ha portato solo a un miglioramento temporaneo, viene chiamato palliativo. Viene chiamato un trattamento che si concentra sull'eliminazione dei singoli sintomi e non sul tumore stesso sintomatico.

Al termine del trattamento radicale, i pazienti sono considerati guariti primari. Il fatto di una cura stabile è stabilito dopo un follow-up di cinque anni di un paziente che non ha notato la comparsa di una ricaduta o metastasi. Tutti i malati di cancro sono soggetti a osservazione in istituzioni oncologiche specializzate.

I tumori maligni possono ripresentarsi anche dopo un trattamento radicale. La frequenza delle recidive e delle metastasi dipende dallo stadio della malattia e dalla morfologia del tumore. Ma non vi è alcuna garanzia completa contro il loro aspetto dopo un trattamento radicale, anche nelle prime fasi.

Attualmente, i seguenti metodi sono utilizzati per curare i malati di cancro: chirurgico, radioterapico, chemioterapico, ormonale, bioterapia. Possono essere utilizzati da soli o in combinazione con due o tre trattamenti. La combinazione di questi metodi può essere molto varia: metodi chirurgici e radioterapici; radioterapici, chirurgici e chemioterapici, ecc.

Secondo i concetti moderni, i metodi di trattamento combinati e complessi per la maggior parte delle localizzazioni di tumori maligni sono i più promettenti. Sotto combinato Il metodo va inteso come l'utilizzo di due impatti, di natura diversa, rivolti ai focolai locale-regionali. Ad esempio: una combinazione di due metodi di trattamento, chirurgico e radioterapico (prima o dopo l'intervento chirurgico). Sotto completo Il trattamento prevede l'uso in una sequenza o nell'altra di una serie di diverse misure terapeutiche che hanno effetti locali-regionali e generali disuguali sull'organismo. Ad esempio: una combinazione di metodi di radioterapia chirurgica con chemioterapia o terapia ormonale.

Chirurgia.

La chirurgia radicale viene eseguita principalmente nelle fasi iniziali della malattia, così come nei tumori localmente avanzati dopo precedenti efficaci radiazioni o chemioterapia. L'operazione palliativa (non curativa, ma per alleviare le condizioni del paziente) ha lo scopo di ridurre la massa del tumore, aumentando l'efficacia degli interventi terapeutici. Tali operazioni facilitano notevolmente le condizioni dei pazienti (ad esempio con ostruzione intestinale, sanguinamento, ecc.). Una variante del trattamento chirurgico può essere la distruzione criogenica del tumore, eseguita come trattamento radicale o palliativo.

Radioterapia.

La radioterapia viene utilizzata per i tumori radiosensibili (carcinoma polmonare a piccole cellule, cancro al seno, rinofaringe, laringe, altri tumori della testa e del collo, sarcoma di Ewing, cancro cervicale, ecc.) da soli o in combinazione con chirurgia, chemioterapia. Vengono utilizzati vari metodi di radioterapia (gammaterapia a distanza, radioterapia intracavitaria, neutroni, protoni, isotopi radioattivi, ecc.).

Chemioterapia.

La chemioterapia sta diventando attualmente il metodo più importante di trattamento per i tumori maligni. La chemioterapia viene somministrata per ridurre la massa del tumore se il tumore è inoperabile, dopo l'intervento chirurgico per prevenire lo sviluppo di metastasi (chemioterapia adiuvante) o se sono presenti metastasi. Recentemente, la chemioterapia è stata utilizzata anche per i tumori operabili, seguita dalla continuazione del trattamento dopo l'intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante). In alcune malattie, la moderna chemioterapia, essendo la componente principale del trattamento, fornisce una cura per un numero significativo di pazienti (seminami maligni e tumori testicolari non seminomi, corionepitelioma dell'utero, forme localizzate di sarcoma osteogenico, cancro al seno, sarcoma di Ewing, nefroblastoma nei bambini, ecc.). Più spesso, la chemioterapia porta a una regressione completa o parziale del tumore con diversa durata della remissione (carcinoma mammario diffuso, tumore ovarico, melanoma, tumore del polmone a piccole cellule, ecc.), che aumenta l'aspettativa di vita delle pazienti e riduce le manifestazioni cliniche di la malattia. La chemioterapia viene utilizzata anche per il cancro dello stomaco, del colon, della prostata, della vescica, dei reni, ecc.

Oltre ai farmaci citotossici, la chemioterapia include l'uso di farmaci endocrini. Più spesso vengono utilizzati per i tumori ormono-dipendenti (cancro della mammella, della tiroide, dell'endometrio, della prostata, ecc.).

Attualmente, l'oncologia dispone di potenti metodi di trattamento del cancro che consentono di raggiungere il successo, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Per il trattamento della malattia tumorale, ci sono tre metodi principali: chirurgico, radioterapico e medicinale. Con quest'ultimo, vengono spesso combinati tutti i metodi sistemici per influenzare il tumore: terapia ormonale, immunoterapia e talvolta diversi tipi di bioterapia.

Metodo chirurgico comporta l'asportazione diretta del tumore nel rispetto delle norme imperative della chirurgia ablativa, dei principi specifici dell'oncochirurgia. Radioterapia- impatto sul tumore da parte di un flusso di uno o un altro tipo di radiazione (raggi X, raggi gamma, un flusso di elettroni veloci, ecc.). Chemioterapia- l'introduzione nell'organismo di farmaci che hanno un effetto dannoso principalmente sulle cellule tumorali. In alcuni casi, i farmaci chemioterapici possono distruggere completamente il tumore, ma più spesso ne inibiscono lo sviluppo.

La metodica chirurgica e la radioterapia sono metodiche locali che interessano direttamente la zona di crescita del tumore stesso, i tessuti circostanti e le vie di metastasi regionale. La chemioterapia è un metodo di trattamento sistemico, poiché i farmaci agiscono sulle cellule tumorali in qualsiasi parte del corpo. Secondo i concetti moderni, tutti i tumori maligni sono malattie sistemiche. Il più appropriato è l'uso della chemioterapia. L'assenza della possibilità (con rare eccezioni) dell'effetto isolato dei farmaci chemioterapici sulle cellule tumorali ne limita l'uso.

L'esperienza accumulata dalla moderna pratica oncologica consente, con una diagnosi completa (localizzazione, stadio, grado di differenziazione, prevalenza locale o generalizzazione), di consigliare chiaramente i metodi più efficaci di trattamento del processo. Nei casi di neoplasie maligne agli stadi precoci o con diffusione locale prolungata, tipica dei tumori della testa e del collo, è giustificata ed efficace

ma trattamento chirurgico o radioterapico, ad es. locale, che è ancora il metodo principale di trattamento della maggior parte dei tumori.

Gli interventi chirurgici sono stati utilizzati per molto tempo nel trattamento dei malati di cancro. I veri successi dell'uso delle operazioni sono apparsi dopo la formazione delle idee di base su una malattia tumorale come malattia cellulare, ad es. tra la fine dell'Ottocento e l'inizio del Novecento. Allo stesso tempo, sono state sviluppate le principali varianti di operazioni e sono state sviluppate regole speciali per ablastici, la cui attenta osservanza aumenta significativamente il tasso di successo dell'intervento chirurgico. In una forma modificata, la maggior parte di queste operazioni standard sono ancora utilizzate oggi.

L'inizio dello sviluppo del trattamento radioterapico dei tumori maligni risale al primo terzo del XX secolo. Questo metodo di trattamento per un certo numero di neoplasie è diventato il metodo di scelta. Nella radioterapia sono state sviluppate varie opzioni per effetti remoti e di contatto sul tumore: gammaterapia remota e intracavitaria, radioterapia, introduzione di portatori di radiazioni nel tessuto tumorale (aghi, fili), ecc. Vari dispositivi e modifiche vengono utilizzati per proteggere i tessuti sani che entrano nella zona di radiazione.

Dagli anni '40. Nel 20 ° secolo è stata sviluppata una terapia farmacologica speciale per i tumori maligni. La chemioterapia comprende tutti i metodi di azione medicinale sul tumore: chemioterapia, terapia ormonale, immunoterapia. C'è una continua ricerca di altri trattamenti. La bioterapia del cancro e la terapia fotodinamica sono in fase di sviluppo.

Salvo rare eccezioni, qualsiasi trattamento antitumorale specifico deve essere somministrato previa verifica morfologica. processo patologico. Oltre a confermare la malignità del processo, la forma macroscopica di crescita e il grado di differenziazione del tumore determinato dall'esame morfologico sono di grande importanza per la scelta della tattica terapeutica ottimale.

Gli standard moderni di trattamento radicale dei malati di cancro implicano l'uso di tutti i metodi esistenti di trattamento antitumorale speciale in varie combinazioni, il che consente di ottenere risultati significativamente più efficaci rispetto all'uso di uno dei tipi di trattamento. Per ogni tipo e localizzazione di tumore, sono note le opzioni di trattamento ottimali, che il più delle volte forniscono il recupero.

I migliori risultati sono dati, di regola, da una terapia complessa, se indicata e fattibile in base allo stato oggettivo del paziente. Tutte le opzioni per un trattamento antitumorale speciale non sono indifferenti al paziente, causando spesso danni significativi all'attività. organi interni, stato ormonale e immunità. Dopo aver stabilito la diagnosi di una malattia tumorale e aver valutato la prevalenza e il grado di malignità, prima di risolvere problemi medici e tattici, è necessario caratterizzare le condizioni generali del paziente. Utilizzando i metodi di esame tradizionali, è necessario valutare lo stato del sistema cardiovascolare, degli organi respiratori, del tratto gastrointestinale, dei reni, del fegato, del pancreas e del sistema endocrino. I disturbi funzionali rilevati durante l'esame influenzano in modo significativo la scelta delle tattiche di trattamento.

In ogni caso specifico di una malattia tumorale, la tattica terapeutica del trattamento primario è determinata da una consulenza composta da tre specialisti: un chirurgo, un radioterapista e un chemioterapista. Questo determina quale delle opzioni di trattamento esistenti in quale fase, in quale modalità dovrebbe essere utilizzata in un determinato paziente. In caso di recidiva e metastasi, così come la comparsa di un altro tumore, discussione del piano di trattamento primario ex consiglio deve anche essere rigorosamente applicato. La possibilità di eseguire integralmente un trattamento radicale viene discussa in maniera collegiale, tenendo conto come maggiori delle possibili complicazioni del decorso processo tumorale e patologia associata. Quest'ultimo spesso limita significativamente le possibilità di trattamento. Loro, oltre a una descrizione dettagliata del tumore stesso, dovrebbero essere presentati alla consultazione.

Nella pratica oncologica, si dovrebbe distinguere tra:

"trattamento combinato - quando si utilizzano diversi metodi che hanno lo stesso focus; per esempio, un effetto locale sul tumore - radioterapia e poi chirurgia, o nell'ordine inverso - chirurgia e poi radioterapia;

trattamento combinato - l'uso di vari metodi per la sua attuazione nell'ambito di un metodo, ad esempio due tipi di irradiazione: gammaterapia remota e qualsiasi variante di irradiazione da contatto, chemioterapia + terapia ormonale, ecc.;

"trattamento complesso - include effetti antitumorali sia locali-regionali che tipo generale, Per esempio

radioterapia, chirurgia, polichemioterapia. L'ordine della loro attuazione può anche essere diverso, ma prevede l'utilizzo di tre o più tipi di trattamento: radioterapia + chemioterapia + chirurgia, è possibile includere terapia fotodinamica e/o bioterapia, ecc. Per la maggior parte dei tumori dopo un trattamento radicale, il rischio di recidiva e metastasi è particolarmente rilevante nei prossimi 5 anni. Dopo questo periodo, la mortalità tra le persone che si sono sottoposte a cure per un tumore coincide praticamente con quella delle corrispondenti fasce di età. I primi 2 anni dopo il trattamento radicale sono particolarmente sfavorevoli in termini di possibilità di ripresa della crescita del tumore. Nel 3° anno, la frequenza delle recidive e delle metastasi diminuisce drasticamente. Dopo 3 anni dal trattamento radicale, i momenti salienti in assenza di segni di ricaduta per quasi tutti i pazienti sono il grado di disfunzione, le complicanze e le conseguenze di un trattamento speciale. Durante il 4° e 5° anno si notano solo casi isolati di ripresa della crescita tumorale, per cui il rischio di recidiva o metastasi in questo periodo cessa di essere il principale nella valutazione prognostica del paziente.

I tipi standard di trattamento del tumore sono diversi per i processi localmente avanzati, le malattie tumorali disseminate e "sistemiche". Nella maggior parte dei casi, con processi che hanno una variante locoregionale della distribuzione, il trattamento primario è anche solo un effetto locale. I principali tipi di terapia locale-regionale sono la terapia chirurgica e radioterapica, la terapia fotodinamica.

Sono state sviluppate varianti della chemioterapia sistemica per patologie tumorali che inizialmente hanno una diffusione sistemica: leucemia o tumori con metastasi precoci, generalmente subcliniche (cancro al seno, tumori a cellule germinali, ecc.).

7.1. TRATTAMENTO CHIRURGICO

Metodo chirurgico rimane leader nel trattamento di un numero significativo di malattie oncologiche. I compiti risolti durante l'intervento chirurgico sono diversi. A questo proposito, ci sono diverse opzioni per l'operazione, a seconda dello scopo dell'intervento chirurgico.

Molto spesso, l'operazione viene eseguita con una diagnosi morfologica stabilita e in presenza di idee adeguate sulla prevalenza del tumore. In questi casi, eseguire chirurgia radicale, rimozione del tumore primario all'interno dei tessuti sani, mentre si presume che l'intero tumore venga rimosso con la speranza di una guarigione completa. L'operazione può essere integrata con chemioterapia e/o radioterapia. Il problema dell'intervento radicale in oncologia non è stato ancora risolto ed è altamente discutibile. Il principio non sempre si giustifica: una resezione più ampia significa meno possibilità di recidiva locale. La maggior parte dei pazienti muore non per metastasi locoregionali, ma a distanza.

Con una significativa diffusione del tumore, l'uso aggiuntivo di radiazioni e effetti farmacologici sul tumore prima dell'intervento chirurgico consente di ridurre il volume del tumore, a seguito del quale è abbastanza spesso possibile eseguire un intervento chirurgico che può essere considerato radicale. In questi casi, vengono eseguite operazioni estese, quando i collettori linfatici adiacenti o distanti sono inclusi nel volume dei tessuti da rimuovere. In alcuni casi sono necessarie operazioni combinate. Le operazioni combinate sono intese come operazioni in cui, oltre all'organo colpito, viene rimosso parzialmente o completamente un organo adiacente. Sebbene il concetto di radicalismo in oncologia sia piuttosto condizionale, poiché il vero radicalismo biologico viene valutato non al momento dell'intervento, ma solo dopo diversi anni, è assolutamente necessario dare una valutazione clinica dell'opzione terapeutica.

Principi di base della chirurgia oncologica: rispetto della zonazione e della guaina. Quando si esegue un intervento chirurgico per neoplasie maligne, è obbligatorio seguire i principi ablasti e antiblasti. A tale scopo si osservano l'anatomia e l'involucro dell'operazione sull'organo, la rimozione delle zone di metastasi regionale come un unico blocco con l'organo interessato. Nel campo operatorio, prima vengono legate le arterie, poi le vene, poiché l'ordine inverso della legatura vascolare porta ad un aumento della pressione sanguigna nella zona del tumore e ad un aumento della sua diffusione linfogena. Durante l'operazione è necessario trattare l'organo interessato il più con parsimonia possibile per ridurre il carcinoma, che si osserva durante l'operazione nel 40% dei pazienti. Il cambio frequente è essenziale.

biancheria chirurgica e delimitazione del tumore con salviette per la prevenzione delle metastasi da impianto. Il tumore viene rimosso all'interno dei tessuti sani, della guaina fasciale o con una parte dell'organo, a volte interessata dagli organi vicini. La rimozione dei collettori linfatici regionali viene eseguita in un'unica unità. È necessario il controllo istologico lungo la linea di resezione. Quando si scelgono i confini della resezione, è necessario preservare il più possibile la funzione delle parti degli organi prive di tumore. Attualmente, tali principi sono attivamente applicati antiblasti, come l'uso di agenti antitumorali specifici durante l'intervento chirurgico: l'introduzione di farmaci chemioterapici nella cavità, l'irradiazione del campo chirurgico dopo l'asportazione del tumore.

La necessità di soddisfare questi requisiti è dimostrata dal fatto che i risultati del follow-up a 5 anni dopo il trattamento chirurgico della maggior parte dei tumori maligni negli ospedali di chirurgia generale sono in media più di tre volte inferiori rispetto al trattamento in cliniche oncologiche specializzate (ad esempio , per il cancro allo stomaco 12% contro 37%).

Chirurgia palliativa e sintomatica sono utilizzati anche con una piena comprensione della natura e dell'estensione del tumore. Nella pratica domestica, è consuetudine distinguere tra questi concetti. La chirurgia sintomatica elimina qualsiasi sintomo, a volte agendo sul tumore (vedi Capitolo 28 "Trattamento sintomatico"). Per chirurgia palliativa, provvisoria effetto curativo Viene effettuato influenzando il volume del tumore e il sintomo principale della manifestazione della malattia viene solitamente eliminato.

Il trattamento sintomatico può essere effettuato in qualsiasi fase del trattamento o del monitoraggio dei pazienti oncologici. Tali operazioni vengono talvolta eseguite prima dell'inizio del trattamento radicale, ad esempio la tracheostomia - prima dell'inizio del trattamento radiante con la minaccia di stenosi della laringe, epicistostomia - con ritenzione urinaria, ecc. Se il trattamento radicale non è fattibile, allora chirurgia non vengono eseguiti integralmente. In questo caso, l'intervento chirurgico non è finalizzato alla cura del paziente, ma al miglioramento delle sue condizioni. Le complicanze più comuni che richiedono un intervento chirurgico sintomatico sono i tumori degli organi cavi. Questi possono essere disturbi della pervietà: stenosi della sezione di uscita dello stomaco, esofago, ostruzione ostruttiva dell'intestino denso o tenue.

Quindi la frequenza è seguita da sanguinamento, perforazione di organi cavi, formazione di fistole (interorganiche). Abbastanza spesso si sviluppa un processo infiammatorio - sotto forma di infiltrato, ascesso, ecc. La stenosi tumorale del bronco porta allo sviluppo di atelettasia del corrispondente segmento o lobo del polmone e polmonite. La crescita del tumore può portare alla compressione delle strutture tubulari corrispondenti e allo sviluppo di idronefrosi (con compressione dell'uretere), trombosi venosa, ostruzione intestinale compressiva e gravi disturbi neurologici. L'intervento chirurgico sintomatico è solitamente molto più piccolo di quello standard e viene eseguito solo per eliminare qualsiasi sintomo causato dal tumore: interrompere l'emorragia, eliminare il focolaio dell'infiammazione, aprire un ascesso, tagliare un grande tronco nervoso per alleviare il dolore, ecc. Attualmente un intervento iniziato come sintomatico, solitamente eseguito per indicazioni di emergenza, ad esempio per emorragie polmonari, uterine, gastrointestinali, è esteso, se possibile, a palliativo (citoriduttivo).

Palliativo(dal lat. pallio- cover, smooth) l'opzione dell'operazione prevede un intervento in cui non è impostato il compito di eliminare completamente il tumore. Come opzione di trattamento più radicale rispetto alla chirurgia sintomatica, c'è una chirurgia palliativa eseguita sull'obiettivo primario.

In presenza di metastasi a distanza, quando una cura è ovviamente irraggiungibile, vengono eseguite operazioni palliative - rimozione del tumore primitivo nella misura di un tipico intervento radicale o rimozione parziale del tumore. La chirurgia palliativa in caso di diffusione locale del tumore rappresenta molto spesso un intervento di volume all'incirca uguale a quello standard, ma ovviamente non radicale, quando la diffusione del tumore agli organi vitali vicini non consente di catturare la quantità di tessuto richiesta. I resti del tumore sono contrassegnati con marcatori per contrassegnare l'area di irradiazione successiva e valutare l'efficacia di un ulteriore trattamento o monitorare la progressione del processo. Indicazioni per la resezione palliativa si verificano nei tumori che sono altamente sensibili alle radiazioni e ai trattamenti farmacologici, come le emoblastosi. In questi casi, il chirurgo rimuove la massa principale del tumore o delle metastasi con la speranza di successo in un trattamento aggiuntivo.

Le operazioni palliative sono di una certa importanza per alleviare le gravi sofferenze dei pazienti. Portano a una diminuzione del dolore, migliorano la funzione degli organi circostanti ed eliminano altri sintomi dolorosi. In connessione con i risultati della moderna chemioterapia, tali interventi, che eliminano una vasta gamma di tumori nel corpo, consentono di eseguire una variante del trattamento sistemico anche nella fase di generalizzazione del processo.

Attualmente gli interventi chirurgici palliativi vengono eseguiti anche su organi in cui si riscontrano metastasi solitarie o singole (non più di 3). Gli organi più comuni sono i polmoni e il fegato. Singole metastasi a distanza possono essere della localizzazione più diversa: ovaie, tessuti della parete addominale anteriore o tegumenti esterni del torace, ecc. Degli organi della testa e del collo, il più delle volte nella ghiandola tiroidea ci sono metastasi solitarie da organi distanti (cancro del rene, ematosarcoma, tumori delle cellule germinali, ecc.).

Le metastasi solitarie e persino singole del cervello, le metastasi ossee solitarie possono anche essere rimosse chirurgicamente. In alcuni casi, vengono rimosse solo le metastasi a distanza se sono singole o raggruppate localmente (nel polmone, nel fegato, ecc.) E la natura del processo primario non minaccia una rapida disseminazione. Ad esempio, proprietà simili si notano nei tumori renali. Ulteriori metodi (terapia farmacologica e ormonale) sono prescritti dopo l'intervento chirurgico per rallentare la progressione del processo (chemioterapia adiuvante).

Le indicazioni per gli interventi palliativi si stanno espandendo man mano che le radiazioni e i trattamenti farmacologici migliorano. I progressi della chemioradioterapia nei primi anni '90 ha permesso di aumentare significativamente la sopravvivenza in parecchie localizzazioni di tumori di organi interni, quando l'intervento radicale è ovviamente impossibile a causa delle caratteristiche tecniche. Quindi la chirurgia palliativa è diventata una componente trattamento combinato. In questi casi vengono chiamati citoriduttivo(kytos-cella, + riduzione- diminuire). Il chirurgo può essere incaricato di eseguire un'operazione citoriduttiva, quando un'operazione radicale non è possibile, l'intervento chirurgico viene eseguito solo al fine di rimuovere la massa massima del tumore, seguito dalla nomina di chemioterapia e/o radioterapia. Questa tecnica è ampiamente utilizzata nei pazienti con cancro ai testicoli e alle ovaie, così come in altri casi.

tumori nella fase avanzata del processo, come parte obbligatoria di un trattamento complesso, se la struttura morfologica ci consente di contare su un buon effetto della chemioradioterapia. Successivamente, il focus primario o le metastasi rimangono e appaiono le condizioni per un impatto efficace sul tumore mediante chemioterapia o radioterapia. Particolarmente prezioso è il mantenimento di una qualità di vita soddisfacente con tale trattamento. Attualmente, questa tattica è utilizzata nelle principali istituzioni oncologiche del nostro paese e in altre localizzazioni tumorali. I tumori primari di qualsiasi localizzazione (rene, colon, mammella, ecc.) possono essere rimossi in presenza di metastasi a distanza.

In assenza di idee adeguate sulla struttura morfologica e la prevalenza del tumore, diagnostico interventi chirurgici. Un'operazione nel volume di una biopsia tumorale viene eseguita se ci sono difficoltà oggettive nel fare una diagnosi morfologica. Queste difficoltà sono associate o a una componente stromale fortemente pronunciata nel tumore e, quindi, non ci sono cellule informative nelle punture ottenute ripetutamente, o a causa della loro posizione in un punto difficile da raggiungere (sotto la base del cranio, in zone profonde del viso). A volte non si ottengono idee sulla struttura morfologica del tumore a causa della difficoltà di interpretare un raro quadro citologico, ecc.

In questi casi, viene eseguita un'operazione diagnostica nella quantità di rimozione di un pezzo del tumore o enucleazione della formazione, se ciò non è associato a difficoltà tecniche. Durante l'operazione viene prelevato materiale anche per la necessità di ottenere una quantità significativa di materiale per un'adeguata diagnosi, ad esempio le emoblastosi, o per eseguire alcune specifiche reazioni biochimiche e test con il tessuto tumorale, ad esempio determinando il livello dei recettori ormonali nel tumore. In alcuni casi è necessario stabilire lo stadio del processo, quindi un audit della cavità toracica o addominale e una biopsia da siti diversi chiarire la natura e la prevalenza del processo. La categoria della diagnostica comprende le operazioni di secondo sguardo, un'operazione diagnostica che viene eseguita per valutare il tumore residuo in pazienti senza manifestazioni cliniche della malattia dopo la chemioterapia. Questi interventi chirurgici non sono ampiamente utilizzati, in quanto non portano a un miglioramento della sopravvivenza.

In assenza di una diagnosi completa, se si sospetta un tumore, a operazione profilattica al fine di rimuovere il tessuto che può trasformarsi in un tumore maligno, o per motivi clinici, non si può escludere l'insorgenza di una crescita del tumore. Nel trattamento di malattie neoplastiche in termini di prevenzione secondaria, proprio tali interventi preventivi sono di primaria importanza per la completa cura dell'ipercheratosi. Spesso in questi casi, prima dell'escissione completa della formazione con i tessuti sottostanti, non è possibile fare una diagnosi affidabile che escluda l'insorgenza dello sviluppo del tumore. Al fine di prevenire un tumore, e spesso con scopo terapeutico, nelle fasi iniziali del processo, ad esempio, vengono rimossi i polipi nel colon, le formazioni pretumorali sospette pigmentate e altre formazioni ipercheratosiche sulla pelle. In rari casi può essere suggerito un intervento chirurgico preventivo sotto forma di asportazione di un intero organo, ad esempio nelle donne con una storia familiare di cancro al seno, quando il rischio di un tumore maligno è molto alto.

Gli interventi preventivi sulle aree di metastasi regionali consistono nell'asportazione di fibre e linfonodi da queste aree in maniera preventiva standard. Indicazioni per tali operazioni possono essere, ad esempio, la mancanza di possibilità di un adeguato follow-up di queste aree. Quindi, i cambiamenti cicatriziali nel letto della tiroide dopo l'intervento chirurgico non consentono un controllo affidabile della palpazione, che esclude lo sviluppo di metastasi. In caso di tumori frequentemente metastatizzanti o localmente avanzati, si effettuano anche interventi preventivi sulle vie di metastasi regionale. Se l'area delle metastasi regionali è coperta dalla gamba spostata del lembo pelle-muscolo-grasso, è necessario anche un intervento preventivo.

In presenza di metastasi realizzate, gli interventi possono essere radicali, palliativi e sintomatici. Nei maggiori siti di accumulo di linfonodi sono state sviluppate varianti standard di tali operazioni: operazione di Duquesne sulle vie linfatiche della zona inguinale, linfoadenectomia ascellare, ecc. Per i tumori della testa e del collo, operazione di Crile ed escissione del caso fasciale del tessuto del collo (vedi Capitolo 22 "Tumori della testa e del collo").

Operazioni riparative (ricostruttive), eseguita dopo importanti interventi chirurgici in diversi reparti

corpo, consentono di ripristinare l'aspetto del paziente o la funzione del corpo dopo l'operazione primaria. Le operazioni di restauro vengono eseguite contemporaneamente all'intervento chirurgico principale o ritardate dopo che i disturbi corrispondenti sono insorti a seguito del trattamento. Ad esempio, ripristino di parti mancanti del viso, sostituzione di tessuto osseo, installazione di protesi metalliche o sintetiche dopo l'intervento chirurgico, ripristino dell'integrità della faringe in presenza di un faringostoma dopo un intervento chirurgico, ripristino di un arto, ecc.

Spesso durante l'intervento chirurgico vengono eseguite più operazioni contemporaneamente. Prima dell'operazione, vengono valutate la possibilità e la necessità dell'esecuzione simultanea di un'operazione radicale e dell'eliminazione del sintomo principale del tumore. La diagnosi di complicanze concomitanti determina in gran parte il corso del prossimo intervento chirurgico. Nelle condizioni moderne, più spesso viene eseguita la chirurgia radicale e ricostruttiva contemporaneamente estesa o combinata.

In tutti i casi di cui sopra, ut potrebbe essere prodotto operazioni di supporto, ad esempio, per installare cateteri in una vena o in un'arteria, che evita numerose punture.

Tra tutti i metodi speciali di trattamento antitumorale, solo per il trattamento chirurgico, si può fare un'eccezione in termini di stabilire una diagnosi morfologica prima di eseguire il trattamento chirurgico. L'uso della radioterapia e della chemioterapia non può essere iniziato senza una diagnosi morfologica e uno studio dell'estensione del tumore.

In chirurgia vengono utilizzati il ​​bisturi del chirurgo e metodi di influenza fisica sul tumore come criogenico e laser, che sono anche considerati opzioni per il trattamento chirurgico. Ciascuno di questi metodi ha le sue indicazioni specifiche per l'uso e le caratteristiche specifiche dell'effetto terapeutico finale. La criodistruzione è spesso utilizzata come opzione di trattamento chirurgico di risparmio nelle fasi iniziali della localizzazione del tumore esterno, seguita dalla formazione di cicatrici minime, che è particolarmente importante nell'area del viso. La coagulazione laser, oltre a indicazioni simili, può essere utilizzata per ricanalare le vie respiratorie e l'esofago. In alcuni casi, utilizzando questi metodi, è possibile rimuovere radicalmente piccoli tumori primari della laringe, dell'albero broncopolmonare e di varie parti dello stomaco.

tratto docno-intestinale, vescica, cioè tumori degli organi interni.

Un meraviglioso chirurgo A.I. Savitsky diceva: “Un grande tumore è una piccola operazione, un piccolo tumore è una grande operazione”. Questa formula è stata ora modificata e in pratica ha la seguente dicitura: "Un grosso tumore - un'operazione ancora più grande". Abbastanza spesso le operazioni a neoplasie volumetriche richiedono interventi significativi. Quindi, di regola, è coinvolto l'uso di tecniche plastiche ricostruttive nell'area operatoria. Più spesso, tali interventi sono accompagnati dalla rimozione simultanea di fibre e linfonodi nelle aree di metastasi regionali.

L'uso dei moderni metodi di anestesia, sia durante l'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio, ha notevolmente ampliato la portata degli interventi chirurgici in pazienti con basse prestazioni funzionali. Ad esempio, chirurgia tracheoplastica del collo, segmento o zonectomia per carcinoma polmonare dovuto a insufficienza respiratoria, resezione renale per lesioni bilaterali o bassa funzionalità renale controlaterale.

Ci sono due tendenze chiare nell'oncochirurgia moderna. Da un lato si stanno ampliando le indicazioni per interventi chirurgici per i tumori comuni, fino all'emicorporectomia. Sono riportate le operazioni che prima erano ritenute impossibili. Uno studio clinico sulle caratteristiche dello sviluppo di vari tumori ha dimostrato che alcuni di essi hanno una diffusione solo locale per un tempo piuttosto lungo (cancro dell'esofago, dello stomaco e del cancro della maggior parte dei tumori degli organi della testa e del collo), mentre sono ematogeni la diffusione in questi tumori avviene in ritardo. Questa è stata una base del tutto giustificata per lo sviluppo di operazioni estese sul focus primario.

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vivono raramente più di 5 anni, al massimo 2-3 anni. L'ampliamento delle indicazioni per gli interventi chirurgici è dovuto, di regola, all'assenza di altre opzioni terapeutiche. La morte dei pazienti nella maggior parte dei casi si verifica a causa dell'implementazione di micrometastasi, che "non possono essere mantenute al passo con un bisturi".

Sono state introdotte in pratica operazioni come la gastrectomia con dissezione dei linfonodi e le resezioni multiviscerali dei linfonodi adiacenti.

organi, resezioni pancreatoduodenali estese, operazioni per cancro del labirinto etmoide con accesso alle strutture cerebrali, dette resezioni craniofacciali, ecc. Il moderno supporto tecnico consente di controllare l'assenza di un tumore lungo il bordo di resezione durante operazioni così estese mediante esame citologico o istologico delle aree di tessuto corrispondenti.

L'ampliamento dell'ambito degli interventi chirurgici è stato facilitato dai risultati della moderna anestesiologia e rianimazione, grazie ai quali la mortalità postoperatoria ha iniziato a diminuire. Nel valutare le condizioni generali e decidere l'operazione, va ricordato che l'età anziana e senile in assenza di disturbi funzionali pronunciati non è una controindicazione al trattamento chirurgico. Nei pazienti oncologici, la probabilità di embolia venosa è alta, quindi, prima dell'intervento chirurgico, la condizione delle vene delle gambe viene esaminata mediante ultrasuoni. E poi durante l'operazione e per diversi giorni dopo, viene utilizzata la compressione pneumatica variabile o la stimolazione elettrica dei muscoli delle gambe.

Altro direzione moderna in oncochirurgia - minimizzazione del danno chirurgico pur mantenendo la natura radicale dell'operazione. Gli indicatori che definiscono tali opportunità vengono attentamente valutati. Le tipiche operazioni radicali sono state sviluppate, di regola, prima dell'avvento dei moderni metodi diagnostici. Spesso sono inutilmente paralizzanti. Attualmente, nelle prime fasi vengono utilizzate resezioni economiche. Nella fase III del processo vengono spesso eseguite operazioni di conservazione degli organi funzionalmente risparmiate.

La stessa tendenza della moderna chirurgia oncologica implica talvolta il rifiuto di un intervento per salvare l'organo colpito, se questo garantisce una qualità di vita soddisfacente in un processo ovviamente incurabile. In questi casi, il calcolo del successo di un ulteriore trattamento si basa sull'attuazione della chemioradioterapia.

È necessario distinguere tra i concetti di "operabilità" e "resettabilità". Operabilità- caratteristiche della condizione somatica generale del paziente. Resecabilità caratterizza lo stato del tumore. Ad esempio, se viene diagnosticato un cancro orale in fase iniziale in un paziente che ha avuto di recente un grave ictus

conseguenze, allora dovremmo parlare di un tumore resecabile in un paziente inoperabile.

In generale, la mancanza di una cura garantita quando si utilizzano metodi chirurgici indica che le prospettive per lo sviluppo dell'oncologia sono associate alla ricerca di nuovi mezzi di chemioterapia e radioterapia e al loro complesso utilizzo insieme agli interventi chirurgici.

7.2. APPLICAZIONE DELLA CRIODISTRUZIONE E DELLA RADIAZIONE LASER NELLA PRATICA ONCOLOGICA

Dagli anni '70. del secolo scorso nella pratica oncologica, un nuovo metodo per influenzare un tumore con l'aiuto di basse temperature, che è stato nominato criodistruzione(distruzione del tumore per congelamento). È usato come metodo indipendente e in combinazione con altri metodi di trattamento, in particolare chirurgico, radioterapico e medicinale.

A differenza delle radiazioni e degli effetti chemioterapici, la criodistruzione non influisce negativamente sull'immunità e sull'emopoiesi. Il suo effetto antitumorale si basa su complessi processi fisici, chimici e biologici. Durante la criodistruzione, le cellule vengono distrutte rompendo le strutture intracellulari con cristalli di ghiaccio ("shock osmotico della cellula") e potenziando i processi di ossidazione dei lipidi, che sono una componente strutturale delle membrane cellulari. Viene una sorta di inerzia biologica del focus della crionecrosi, che ci consente di chiamare questo metodo "estirpazione fisiologica". Attualmente è stato studiato l'effetto dell'esposizione a basse temperature nell'intervallo da 0 a -196 °C.

Come refrigeranti possono essere utilizzate sostanze solide, liquide e gassose. Non sono uguali nelle loro proprietà di congelamento. In oncochirurgia, viene data preferenza all'uso di azoto liquido, il cui punto di ebollizione è -196 °C, che consente di ottenere il congelamento profondo del tessuto tumorale.

Finora creato un ammontare significativo una varietà di apparecchiature criogeniche, appositamente progettate per l'una o l'altra localizzazione e natura dei tumori. Pertanto, gli applicatori autonomi criogenici sono più spesso utilizzati in otorinolaringoiatria.

logico e pratica dentale(KM-22, KUAS-01). Il serbatoio dell'applicatore è riempito con azoto liquido da un Dewar. Il congelamento viene eseguito mettendo in contatto la superficie di lavoro delle punte con il tumore. Con tumori estesi o multipli della pelle e delle labbra, viene utilizzato un criospruzzatore di azoto (KR-02), con il quale è possibile dosare chiaramente il crioagente.

Nella pratica oncologica sono ampiamente utilizzati anche i dispositivi criochirurgici fissi. nitrogeno liquido(KAUM-01, KPRK-01) e consentendo di combinare l'effetto di contatto sul tumore con la possibilità di spruzzare un crioagente. Questi dispositivi hanno una modalità controllata automaticamente di congelamento e successivo scongelamento dei tessuti.

L'effetto finale durante la criodistruzione dipende non solo dalla temperatura del refrigerante, ma anche dalle modalità temporali di esposizione, inclusa la velocità di raffreddamento, la temperatura minima, la sua esposizione, il tempo e la velocità di riscaldamento e, infine, il numero di ripetuti cicli. È consuetudine designare il periodo di tempo dall'inizio del congelamento al completamento dello scongelamento come ciclo. Di tutte queste condizioni, la velocità di raffreddamento è la più importante, poiché da ciò dipende la formazione del numero e delle dimensioni dei cristalli di ghiaccio sia all'interno che all'esterno della cellula tumorale. Quando si esegue la criodistruzione, è necessario tenere conto del fatto che la distanza tra i limiti di congelamento e la zona di necrosi lungo la superficie e in profondità è di 5-6 mm, quindi l'area di congelamento dovrebbe sempre andare oltre il tessuto patologicamente alterato di questa quantità. Questa circostanza deve essere guidata, in particolare, nella scelta della dimensione del piano di lavoro dell'applicatore.

Per ottenere un effetto terapeutico durante la criodistruzione dei tumori, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

Il raffreddamento va effettuato ad alta velocità fino al raggiungimento delle temperature più basse;

Utilizzare la crioterapia multipla in una sessione (fino a 2-3 cicli), poiché il volume del tessuto necrotico dipende direttamente dal numero di cicli;

Il congelamento dei tessuti dovrebbe andare oltre il bordo esterno del tumore di 1,5-2 cm.

Dopo che il tumore si è congelato, il tessuto nel sito di esposizione diventa iperemico ed edematoso, il 3° giorno acquisisce una tonalità cianotica e una consistenza acquosa, il 7-10° giorno si copre

È una crosta marrone scuro, che è delimitata dai tessuti sani da un bordo rosso scuro o brillante. Alla 3a settimana, le masse necrotiche vengono respinte e si forma il tessuto di granulazione, la guarigione completa avviene in 25-30 giorni. Una tenera cicatrice rimane nel sito dell'ex tumore.

Grazie al buon effetto clinico, la criodistruzione ha trovato ampia applicazione in neurochirurgia, oncologia ORL, oncoginecologia e nella localizzazione di tumori nella regione della testa e del collo. Questo metodo è ampiamente utilizzato per tumore maligno pelle, specialmente con lesioni multiple. Quando si esegue la criodistruzione, non è necessaria un'anestesia speciale, tranne nei casi in cui il tumore si infiltra in profondità nei tessuti sottostanti.

Nella pratica ambulatoriale, nel trattamento viene utilizzata la criodistruzione tumori benigni cavità nasale, bocca, orecchio, ecc. (tumori del pigmento, emangiomi, papillomi, polipi, ecc.).

Negli ultimi anni, per potenziare l'effetto della criodistruzione, è stato utilizzato in combinazione con l'ipertermia locale, che ha ridotto di 3-4 volte la frequenza delle ricadute nel cancro orale. Un effetto simile è stato ottenuto quando la criodistruzione è stata combinata con il trattamento ultrasonico del tumore. In quest'ultimo caso si ha un aumento dell'effetto delle basse temperature, un'accelerazione del corso dei processi riparativi.

Il metodo di criodistruzione ha le seguenti proprietà positive:

Aumenta la radicalità del trattamento chirurgico, migliora i risultati a lungo termine del trattamento;

Impedisce la diffusione delle cellule tumorali durante l'intervento chirurgico;

Ha un effetto emostatico;

Ti consente di rimuovere la sindrome del dolore pronunciata con un processo tumorale comune;

Consente il trattamento ambulatoriale delle localizzazioni esterne di tumori benigni e maligni e non pregiudica la capacità lavorativa dei pazienti;

Dopo la criodistruzione, non è necessario un trattamento medico del focolaio della crionecrosi;

Non necessita di anestesia.

La criodistruzione è utilizzata in oncologia della testa e del collo e durante gli interventi chirurgici. Ad esempio, dopo aver eseguito una laringofade, viene eseguita la criodistruzione di un tumore della laringe.

Insieme al metodo di criodistruzione, l'uso di laser.

Il nome "laser" indica l'amplificazione della luce mediante emissione stimolata. Le basi teoriche di questo effetto dell'elettronica quantistica furono sviluppate alla fine degli anni '50 dagli scienziati russi N.G. Basov e A.M. Prochorov. Le prime installazioni operative di generatori quantistici ottici - laser - furono progettate nel 1960 negli Stati Uniti. All'inizio degli anni '60 del secolo scorso nel nostro paese, negli Stati Uniti e in alcuni altri paesi furono condotti i primi studi per studiare l'effetto della radiazione laser su oggetti biologici. Hanno dimostrato che l'uso di una messa a fuoco nitida ad alte potenze ed energia di radiazione consente di vaporizzare e tagliare i tessuti biologici, il che ha portato all'uso dei laser in chirurgia e oncologia.

Il processo di esposizione laser inizia con l'assorbimento di energia da parte di un oggetto biologico. Parte dell'energia viene solitamente persa a causa della riflessione della radiazione e della dispersione della luce da parte delle particelle di tessuto. L'effetto finale della radiazione laser dipende da molti fattori: la lunghezza d'onda della radiazione, la modalità di radiazione continua o pulsata, la densità, la potenza di radiazione, la natura dell'oggetto biologico (caratteristiche del tessuto e del suo apporto sanguigno), ecc.

Le radiazioni nelle regioni rosse e infrarosse dello spettro, quando assorbite dai tessuti, vengono convertite in calore, che può essere speso per l'evaporazione dei mezzi liquidi, la generazione di oscillazioni acustiche e la stimolazione di varie reazioni biochimiche. Nel modo di irraggiamento continuo prevale principalmente l'effetto termico, che si manifesta a livelli di potenza media per coagulazione, e ad alti livelli per evaporazione dei tessuti biologici. Nella modalità pulsata, l'azione del laser ha un "carattere esplosivo" ed è accompagnata, insieme all'azione termica, dalla formazione di onde di compressione e rarefazione che si propagano in profondità nell'oggetto.

In oncologia clinica viene utilizzata la radiazione laser ad alta densità e potenza. Sotto l'azione di tale radiazione laser, si verifica un'evaporazione estremamente rapida del fluido interstiziale e intracellulare, quindi il residuo secco viene bruciato.

ca. Il valore di esposizione determina il grado di distruzione dei tessuti. Il movimento del raggio laser quando utilizzato come "bisturi laser" porta all'evaporazione del tessuto e alla formazione di un'incisione lineare. Tali ferite hanno caratteristiche morfologiche caratteristiche che le distinguono nettamente da ferite di altra origine. Sono caratterizzati da necrosi coagulativa seguita dalla formazione di un'escara necrotica termica. Quest'ultimo di solito copre strettamente la superficie della ferita.

Immediatamente dopo l'esposizione al laser, può essere difficile determinare l'intero volume di tessuto necrotico. Il confine dei tessuti soggetti a necrosi coagulativa si stabilizza principalmente in un giorno. Durante questo periodo di tempo, nei tessuti conservati si sviluppano a breve distanza lungo il confine con la necrosi termica edemi, iperemia, emorragie diapetiche perivascolari di varia gravità. Istologicamente, la zona di necrosi coagulativa, la cui parte periferica è uno stretto strato lasso, e la zona di edema infiammatorio sono chiaramente distinte. Nelle ferite laser, a differenza delle ferite di altra origine, le zone di transizione dai tessuti coagulati a quelli vitali sono debolmente espresse o addirittura assenti. La rigenerazione in questi casi inizia nelle cellule della zona non danneggiate dalla radiazione laser.

Uno dei primi sistemi laser domestici ad alta energia per uso medico è stato "Impulse-1". Il suo emettitore è un generatore quantistico ottico al neodimio con una lunghezza d'onda di 1,06 micron e un'energia di uscita nominale di 500 joule per impulso. La bassa mobilità di questa installazione limita le possibilità della sua applicazione. Attualmente, è usato solo per le malattie tumorali della pelle.

Come "bisturi laser" i laser ad anidride carbonica gassosa più utilizzati funzionanti in modalità pulsata e continua. A seconda della densità e della potenza della radiazione, compaiono gli effetti del taglio o della coagulazione superficiale dei tessuti. Tali dispositivi laser includono "Scalpel-1" con una lunghezza d'onda di 10,6 micron e una potenza di uscita massima di almeno 5 W con la possibilità della sua regolazione in un ampio intervallo. La mobilità della sua guida di luce ha sei gradi di libertà.

L'installazione Romashka-1, come lo Scalpel-1, è stata sviluppata sulla base di laser ad anidride carbonica continua a gas con una potenza di uscita fino a 30 W. Può essere utilizzato anche per

azione sui tessuti tumorali, ma meno conveniente per lavorare in ferite chirurgiche profonde.

Romashka-2 è la prima unità microchirurgica domestica. È destinato all'evaporazione, alla coagulazione e alla preparazione di biostrutture sottili in campi operativi superficiali e profondi con radiazione focalizzata durante le manipolazioni, anche al microscopio operatorio. In questi casi, un raggio laser invisibile viene puntato su un oggetto utilizzando uno speciale indicatore della radiazione elio-neon visibile combinata con esso. Questa installazione genera radiazioni con una lunghezza d'onda di 10,6 micron, una potenza di almeno 15 W e il diametro del punto di radiazione focalizzato non supera 1,5 mm. Il tempo di esposizione può variare da 0,1 a 9,9 s, a seconda della modalità di funzionamento richiesta dell'emettitore. Per le sue caratteristiche di design, Romashka-2 assomiglia per molti versi allo Scalpel-1, differendo da quest'ultimo solo per la presenza di un'unità ottica per combinare anidride carbonica e radiazione elio-neon. Questa installazione ha recentemente trovato un uso sempre più frequente in oncologia ORL.

Attualmente, l'argon e l'ittrio alluminio granato con sistemi laser al neodimio, dotati di guide luminose flessibili a monofilamento, consentono di inviare la radiazione laser a qualsiasi organo interno e di eseguire il taglio senza sangue o la fotocoagulazione dei tessuti ad alta efficienza. L'installazione domestica di questo tipo è Um-101.

Nella pratica oncologica, la radiazione laser viene spesso utilizzata per trattare le neoplasie cutanee, utilizzando dispositivi ad azione pulsata o continua. In questi casi si manifestano soprattutto i vantaggi di un laser pulsato. L'impatto inizia con la creazione di una barriera di immobilizzazione attorno al tumore mediante una serie di impulsi lungo la circonferenza, ritirandosi dai confini visibili del tumore di 5-10 mm. Di conseguenza, si verifica la trombosi dei vasi sanguigni e linfatici, che impedisce la possibile diffusione delle cellule tumorali al di fuori del focus patologico. Successivamente, viene eseguita una biopsia per l'istituzione finale di una diagnosi morfologica, quindi si procede all'irradiazione dei resti della neoplasia stessa.

Il trattamento dei tumori della pelle con laser continui viene effettuato in linea di principio secondo lo stesso metodo. Un raggio focalizzato circonda il tumore lungo la periferia, anche nelle vicinanze visivamente

aree sane della pelle, spostandola gradualmente sul tumore stesso ed “evaporandolo” in questo modo.

In tutti i casi è necessaria l'anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,5%. In caso di tumori della pelle situati vicino all'occhio, quest'ultimo dovrebbe essere protetto in modo affidabile. Se ciò non è possibile, è meglio abbandonare l'uso di un laser.

La rapida guarigione delle ferite dopo l'uso del laser, che avviene principalmente in regime ambulatoriale, di norma, con buoni risultati estetici, contribuisce alla riabilitazione medica precoce dei pazienti.

Nella chirurgia laser dei tumori delle prime vie respiratorie, i laser più utilizzati su CO 2 argon, ittrio alluminio granato e neodimio ad alta densità di potenza, progettati per operare in modalità continua o pulsata, che permette di ottenere sia il taglio che effetti coagulanti.

Le condizioni obbligatorie per un intervento chirurgico laser di successo sono una buona visibilità e una forma esofitica di crescita del tumore con confini chiari. Questi possono essere emangiomi, linfangiomi, adenomi, papillomi e fibromi del rinofaringe, tumori benigni della faringe, polipi e granulomi della laringe e gli stadi iniziali dei tumori maligni.

La crescita infiltrativa o l'elevata prevalenza locale di tumori anche esofitici limitano l'uso della radiazione laser, almeno ai fini del trattamento radicale.

Con i tumori della laringe, della trachea o dei bronchi, dell'esofago, insieme alla completa eliminazione di piccole neoplasie, in alcuni casi è possibile eseguire la ricanalizzazione transtumorale di questi organi a scopo palliativo.

Attualmente, il metodo laser è sempre più utilizzato per trattare le malattie precancerose della mucosa delle labbra e del cavo orale, come un modo efficace per prevenire le neoplasie maligne.

Nella chirurgia addominale per le malattie oncologiche degli organi interni, i laser vengono utilizzati principalmente in modalità di taglio.

7.3. RADIOTERAPIA

Radioterapia- un metodo di trattamento che utilizza radiazioni ionizzanti. L'inizio dello sviluppo del metodo di radiazione per il trattamento dei tumori maligni

di tumori qualitativi cade alla fine degli anni '30 del XX secolo. In primo luogo, è stata introdotta nella pratica la terapia a raggi X, che ha migliorato significativamente i risultati del trattamento delle malattie oncologiche. Con lo sviluppo dei metodi di trattamento delle radiazioni, la radioterapia è stata praticamente abbandonata. Attualmente è utilizzato con successo per alcuni tumori superficiali locali: cancro del labbro, carcinoma a cellule basali della pelle, ecc. La terapia a raggi X è stata sostituita dalla terapia gamma remota e di contatto, la terapia del megavoltaggio, che ha migliorato significativamente i risultati del trattamento e ridotto significativamente il numero di complicazioni immediate ea lungo termine dell'irradiazione. Il raggio di protoni ha il maggiore effetto dannoso sul tumore e risparmia i tessuti sani che cadono nella zona di irradiazione.

Tra i vari metodi di trattamento in oncologia clinica, la radioterapia occupa uno dei posti principali. Secondo l'OMS, il 70-75% dei malati di cancro necessita di radioterapia. La radioterapia è attualmente il metodo principale trattamento conservativo. Può essere utilizzato sia come opzione di trattamento radicale che palliativo per i malati di cancro. Ogni quinto malato di cancro può essere curato con il metodo delle radiazioni.

I vantaggi della radioterapia includono la sua buona tollerabilità, la possibilità di ottenere una cura stabile nelle prime fasi di alcuni tumori mantenendo la funzione dell'organo colpito. L'uso della radioterapia come terapia palliativa e indipendente nei casi inoperabili è la più efficace tra le altre misure terapeutiche.

L'obiettivo principale della radioterapia è massimizzare l'effetto dannoso nel tumore con il minimo danno ai tessuti sani. Studio delle caratteristiche radiobiologiche tipi diversi energia, il loro effetto dannoso su tumori di diversa struttura, a una certa profondità, ha permesso di sviluppare metodi che creano condizioni di irradiazione ottimali in ogni caso specifico. Ciò si ottiene principalmente utilizzando diversi tipi di radiazione e diverse energie, poiché il potere di penetrazione e la natura della distribuzione spaziale delle dosi dipendono dall'energia della radiazione e dal suo tipo (radiazione elettromagnetica, particelle elementari).

La radioterapia si basa sul principio della distruzione delle cellule tumorali mediante radiazioni ionizzanti come obiettivo primario,

e nelle aree di metastasi regionali. Ionizzante, cioè radiazione di formazione di ioni, può essere elettromagnetica natura(raggi γ, - fotone, radiazione quantistica) o - sotto forma di particelle elementari (radiazione corpuscolare - elettroni, positroni, ecc.).

La radiazione elettromagnetica (raggi γ) viene emessa dai nuclei in decomposizione di sostanze radioattive naturali e artificiali, oppure si verifica una seconda volta quando le particelle cariche entrano in collisione con i nuclei di una sostanza in decelerazione, ad esempio nei tubi a raggi X, negli acceleratori lineari. La radiazione di raggi X risultante da diverse sorgenti differisce in lunghezza d'onda e differisce dalla radiazione γ naturale, che si riflette in alcuni parametri di esposizione alle radiazioni nei tessuti umani e viene presa in considerazione nel calcolo della dose. La radiazione sotto forma di un flusso di neutroni e positroni penetra più in profondità e quindi viene utilizzata per irradiare tumori profondi e, grazie alla sua alta densità, è efficace, e quindi viene utilizzata nell'irradiazione di tumori ricorrenti.

La radioterapia viene eseguita utilizzando radiazioni generate da vari dispositivi (macchine a raggi X, acceleratori di particelle di luce ciclici e lineari con un'energia di 5-45 MEV, acceleratori di particelle pesanti con energie di 200 MEV e superiori), nonché radiazioni naturali e isotopi radioattivi artificiali: cobalto, cesio, California, iodio, ecc. L'effetto del trattamento radiante dipende in gran parte dalla fonte, quindi dalla natura della radiazione e dalla dose di trattamento radiante.

Esistono due metodi principali di radioterapia:

Remoto (terapia a raggi X, terapia gamma, terapia con bremsstrahlung ed elettroni veloci, terapia con protoni, neutroni, mesoni pi con un'energia di 200 MEV e oltre);

Contatto: con esso vengono utilizzati vari metodi per portare sorgenti di radiazioni al tumore (intracavitaria, interstiziale, applicazione). Applicazione - consiste nel portare la sorgente vicino al tessuto tumorale o ad una distanza di 1-2 cm Attualmente, endostati con alimentazione automatica della sorgente di radiazione dopo aver fissato il dispositivo nella posizione desiderata, solitamente all'interno di una cavità (dopo il carico) , sono i più utilizzati. Con l'irradiazione intracavitaria, la sorgente viene introdotta nella cavità dell'organo interessato: il retto, l'utero, ecc.

L'irradiazione interstiziale viene effettuata mediante introduzione chirurgica di sorgenti radioattive direttamente nel tumore. Viene eseguito con l'ausilio di strumenti speciali e con l'uso di dispositivi di protezione per il medico e il personale medico. I pazienti sottoposti a radioterapia interstiziale sono in speciali reparti "attivi" dotati di dispositivi di protezione. Il metodo interstiziale della radioterapia può essere utilizzato con successo per trattare il cancro della pelle, delle labbra, della lingua e della mucosa orale. Le sorgenti radioattive sono sotto forma di fili, perline, granuli, fili, mentre una dose elevata viene creata nel tumore (a una distanza fino a 2 cm dal farmaco), mentre nei tessuti circostanti la dose diminuisce bruscamente. Quando si esegue un trattamento con radiazioni, è molto importante distribuire i farmaci nel tumore in modo tale che venga irradiato in modo uniforme. Quest'ultimo è difficile da implementare se il tumore è di grandi dimensioni, ha una forma irregolare o non ha confini chiari, quindi la radioterapia interstiziale viene utilizzata principalmente per neoplasie limitate, il cui volume può essere chiaramente definito. Tutti i tipi di irraggiamento di contatto si distinguono favorevolmente per un forte calo del valore della dose alle distanze più vicine dalla sorgente. Una sorta di irradiazione da contatto è un metodo di accumulo selettivo di isotopi radioattivi in ​​determinati tessuti. Il radioisotopo viene assunto per via orale per os o somministrato per via parenterale. Ad esempio, questo è il modo in cui viene trattato lo iodio radioattivo (vedere paragrafo 30.6 “Cancro della tiroide”) o il fosforo radioattivo (32 R), che si accumula principalmente nei tessuti reticolari e ossei, che viene utilizzato per l'eritremia o per le metastasi ossee multiple.

Il metodo interstiziale utilizza l'irradiazione continua fino alla dose totale prevista. La dose focale totale viene solitamente regolata a 60-70 Gy in 6-7 settimane.

Il principio di azione dell'irradiazione su cellula viventeè come segue. Durante l'irradiazione, nel tessuto tumorale si formano ioni di segni diversi e, di conseguenza, compaiono radicali liberi chimicamente aggressivi, che danneggiano la struttura e la funzione delle principali molecole biologiche, principalmente il DNA. I cambiamenti chimici delle radiazioni si verificano all'interno e all'esterno della cellula, il nucleo del DNA e il complesso della membrana sono danneggiati. Ci sono gravi violazioni delle proprietà di proteine, citoplasma, enzimi, tutti i processi metabolici, che causano la morte cellulare. Di conseguenza, arriva

distruzione (necrosi) del tessuto tumorale e sua successiva sostituzione con tessuto connettivo. Nella pratica medica vengono utilizzate dosi di radiazioni subletali e potenzialmente letali. Le dosi letali non vengono utilizzate per evitare danni ai tessuti sani.

L'irradiazione ha un effetto dannoso su tutti i tessuti del corpo. I più sensibili alle radiazioni nei bambini e negli adulti sono il midollo osseo rosso, le gonadi, l'epitelio del tratto gastrointestinale e il cristallino dell'occhio. I meno sensibili sono il tessuto fibroso, il parenchima degli organi interni, la cartilagine, l'osso, il tessuto nervoso, i muscoli e, di conseguenza, i tumori che si sono sviluppati da questi tessuti. La sensibilità all'esposizione alle radiazioni è sempre maggiore nel tessuto tumorale rispetto ai tessuti normali originari e circostanti, sebbene questi ultimi siano sempre soggetti ad un certo grado di effetti dannosi delle radiazioni. La struttura istologica del tumore, quindi, permette di giudicare la sensibilità del tumore alle radiazioni.

I più sensibili all'irradiazione sono i tumori che hanno una fonte tissutale le cui cellule si dividono costantemente, i tumori a basso grado di differenziazione, che hanno un pattern di crescita esofitico e una buona ossigenazione. Al contrario, i tumori altamente differenziati, che hanno un pattern di crescita endofitico, un grande volume e, di conseguenza, cellule scarsamente ossigenate, sono poco sensibili all'esposizione alle radiazioni. Il metodo di irradiazione e la dose vengono scelti in base a questi fattori e si dovrebbe tenere conto dell'intervallo radioterapico (la differenza nella capacità di guarigione e la radiosensibilità del tumore e dei tessuti normali con la stessa dose di radiazioni assorbita).

L'effetto dannoso delle radiazioni non solo sulle cellule tumorali, ma anche sulle cellule dei tessuti sani dovrebbe essere preso in considerazione, pertanto, durante il trattamento con radiazioni, vengono prese misure per risparmiare al massimo le normali strutture dei tessuti che circondano il tumore e che inevitabilmente cadono nella zona di irradiazione al fine di evitare reazioni da radiazioni indesiderate e complicazioni che possono peggiorare la condizione dell'organismo sia nel corso del trattamento, sia durante tutto il successivo periodo di vita del paziente. Nuovi mezzi per proteggere organi e tessuti intatti vengono costantemente sviluppati. L'intervallo tra la fine dell'irradiazione e l'operazione dovrebbe essere sufficiente per la piena realizzazione dell'effetto dell'esposizione alle radiazioni e non dovrebbe coincidere con il tempo di picco delle reazioni di radiazione, al fine di garantire la migliore guarigione della ferita postoperatoria.

Grazie al progresso tecnologico e ai progressi della radiobiologia, varie tecniche aumentando l'intervallo di radioterapia. Questi includono agenti fisici, biologici e chimici.

Oltre alla scelta ottimale del tipo di radiazione e della sua energia, vari dispositivi e parametri di irradiazione (campi figurati, blocchi per la protezione di alcune parti del corpo, multicampo, metodi mobili di irradiazione, uso di filtri a cuneo, ampiamente utilizzato nell'irradiazione di tumori della testa e del collo, reticoli, soluzioni, variazioni nell'irradiazione frazionata, ecc.). Viene utilizzato il riscaldamento selettivo del tessuto tumorale fino a 39-40 °C, mentre il flusso sanguigno aumenta, migliorando così l'ossigenazione del tumore. Ad una temperatura di 42-47 ° C, i processi di recupero dopo l'irradiazione sono inibiti. Nella pratica dei dipartimenti di tumori della testa e del collo, le estese metastasi inoperabili sono solitamente soggette a un tale effetto.

Gli agenti biologici includono metodi di irradiazione in condizioni di baroterapia con ossigeno, ipo e ipertermia, iperglicemia, ecc. Con un'eccessiva saturazione di ossigeno, aumenta la sensibilità delle cellule alle radiazioni, quindi l'effetto dannoso nel tumore è più pronunciato che senza ossigenazione iperbarica al stessa dose. L'irradiazione in condizioni ipossiche viene utilizzata per proteggere i tessuti sani. La radioterapia ipossica consente di aumentare del 20-40% la dose di radioterapia con una variante remota dell'irradiazione. Durante l'operazione, in caso di ipossia generale, viene applicata una dose fino a 25 Gy sul letto tumorale per sessione di irradiazione. Un temporaneo aumento artificiale del livello di zucchero nel sangue, e quindi nel tumore, provoca un aumento dei processi di ossidazione nel suo tessuto e aumenta la sensibilità alle radiazioni. In condizioni di fotosensibilizzazione, la sensibilità del tumore alle radiazioni aumenta in modo significativo.

Gli agenti chimici includono metodi di utilizzo di farmaci che proteggono i tessuti sani (radioprotettori) o aumentano la radioattività del tumore (alcuni farmaci chemioterapici, metronidazolo, ecc.).

La radioterapia è prescritta solo con un processo morfologicamente verificato. Un'eccezione è consentita solo in una situazione urgente, ad esempio se il mediastino è danneggiato dalla sindrome della vena cava superiore o se la trachea è compressa da un tumore

lomerato. La diagnosi in questi casi si basa sui dati dell'esame a raggi X, quindi la questione dell'esposizione urgente alle radiazioni viene decisa dal consiglio.

Le radiazioni possono essere radicali, palliative o utilizzate in combinazione con la chirurgia. La radioterapia radicale comporta la completa soppressione della vitalità di un tumore maligno. Con molte neoplasie di radiosensibilità media, se la malattia viene rilevata nelle prime fasi, questo è un compito molto reale. Nei tumori della testa e del collo, la radioterapia radicale è spesso curativa. fasi iniziali cancro della laringe, del labbro inferiore, del rinofaringe. A volte si riscontra un'elevata sensibilità al cancro della mucosa della cavità orale e della lingua con una completa cura del processo dal trattamento radiante in corso. In un piano indipendente, l'irradiazione viene utilizzata nel trattamento di tumori maligni della cervice, della cavità orale, della faringe, della laringe e dell'esofago. Quando si pianifica un trattamento radiante radicale, la zona di diffusione clinica del tumore primitivo e l'area in cui si trovano i collettori linfatici del primo ordine sono esposte alle radiazioni per influenzare le metastasi subcliniche. Con le metastasi realizzate, i campi di irradiazione si espandono, catturando i linfonodi regionali senza segni di danno clinico. Il trattamento con radiazioni ha più successo nelle fasi iniziali della malattia, un'elevata radiosensibilità del tumore senza metastasi o una singola metastasi regionale di piccole dimensioni.

La radioterapia in combinazione con la chirurgia viene utilizzata in tre varianti che hanno le proprie indicazioni: radioterapia preoperatoria, postoperatoria ed eseguita sia nel periodo pre che postoperatorio.

Innanzitutto, mediante calcoli preliminari, si cerca di creare nel corpo del paziente la distribuzione spaziale più favorevole dell'energia radiante assorbita, tenendo conto delle reazioni del tumore irradiato e dei tessuti normali. Lo studio dell'effetto radiobiologico immediato e ritardato consente di sviluppare opzioni ottimali per il frazionamento, il ritmo e la dose di radiazioni, che differiscono in diverse sedi e tipi di tumore.

Particolare attenzione nella radioterapia è riservata allo studio dei fondamenti radiobiologici del frazionamento (tenendo conto del fattore tempo). Con diverso frazionamento, una diseguale capacità rigenerativa dei tessuti dopo parziale

danno, il compito è selezionare in modo ottimale un ritmo razionale delle sessioni di irradiazione.

Nella radioterapia degli organi della testa e del collo in un piano indipendente, per ottenere un effetto radicale o palliativo, viene ampiamente utilizzato un ritmo selezionato di irradiazione giornaliera di 2 Gy (5 volte a settimana; a settimana - 10 Gy). La dose focale totale in questo caso è (con una radiosensibilità media del tumore) 60-70 Gy. La radioterapia viene eseguita secondo un programma suddiviso: il primo ciclo è fino a una dose focale totale di 30 Gy, seguito da un'interruzione del trattamento per 2-3 settimane. Il secondo ciclo viene effettuato anche con una singola dose focale di 2 Gy fino ad una dose focale totale di 40 Gy (dose totale totale - 70 Gy). Ciò consente di ottenere un'estensione dell'intervallo di radioterapia e, in definitiva, una migliore tollerabilità del trattamento radiante. Allo stesso tempo, le reazioni alle radiazioni indesiderabili (generali e locali) sono debolmente espresse, l'efficacia del trattamento aumenta.

Allo stato attuale, il multifrazionamento dell'irradiazione è considerato ottimale, cioè sommando la dose appropriata per un dato tumore e un dato tipo di tessuti circostanti sotto forma di suddivisione della dose giornaliera in più frazioni, mentre la dose focale totale non diminuisce, il tempo di esposizione non aumenta e la reazione locale precoce alla radiazione diminuisce significativamente. Tali modalità riducono anche il numero di complicanze tardive dovute alle radiazioni.

Quando si implementano programmi di radioterapia per neoplasie maligne della testa e del collo di varie localizzazioni, la zona di irradiazione comprende un tumore, un'area di metastasi regionali e zone di metastasi subcliniche. Quindi, per i tumori del rinofaringe, il metodo di scelta è la radioterapia a fasci esterni, a volte in combinazione con l'irradiazione intracavitaria. Viene utilizzata l'irradiazione a 4 campi - due campi laterali opposti di dimensioni 6-8x12 cm e due anteriori nella regione zigomatica di dimensioni 4X6 cm Il raggio centrale è diretto con un angolo di 30 ?.

Il valore della dose totale dipende dalla struttura istologica. Con linfoepitelioma, è 55 Gy (con una singola dose di 2 Gy). L'irradiazione delle metastasi clinicamente rilevabili e delle aree di diffusione subclinica viene effettuata dal campo figurato anteriore di 16-18x12-14 cm, coprendo l'intera area del collo e della succlavia. La parte centrale del collo è schermata con un blocco di piombo per proteggere la laringe e midollo spinale. Singola dose 1,8-2 Gy. La dose totale totale è 45-50 Gy. Sull'area della metastatica rilevata

Per alcuni conglomerati, la dose aumenta a 65 Gy. Nei pazienti anziani, è consigliabile condurre un ciclo diviso di radioterapia. A volte l'irradiazione esterna è integrata con l'irradiazione intracavitaria, tale terapia è chiamata radioterapia combinata.

Sotto l'influenza dell'irradiazione, si verificano i seguenti cambiamenti nel tessuto tumorale in una certa sequenza: una diminuzione del tumore dovuta alla morte degli elementi più sensibili alle radiazioni, lo sviluppo del tessuto di granulazione e l'incapsulamento di gruppi di cellule maligne, il comparsa della vascolarizzazione del tumore e quindi si verifica lo sviluppo di tessuto fibroso.

I compiti dell'irradiazione preoperatoria sono la distruzione delle cellule più radiosensibili e una diminuzione della vitalità degli elementi tumorali rimanenti, una diminuzione dell'infiammazione, la stimolazione dello sviluppo del tessuto connettivo e l'incapsulamento dei singoli complessi. cellule cancerogene, obliterazione di piccoli vasi, a seguito della quale diminuisce il rischio di metastasi, una diminuzione delle dimensioni del tumore e una sua più chiara delimitazione dai tessuti sani. Tutto ciò può portare al trasferimento di un tumore che è sull'orlo dell'operabilità in uno stato operabile. Quando si esegue la radioterapia preoperatoria, la dose focale totale viene regolata su 40-45 Gy, 2 Gy al giorno.

Nelle stesse localizzazioni, l'irradiazione viene utilizzata anche in combinazione principalmente con l'intervento chirurgico. L'esposizione alle radiazioni può essere applicata sia prima dell'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio. Nel periodo preoperatorio, l'obiettivo della radioterapia è ridurre le dimensioni della neoplasia ed eseguire l'operazione in condizioni più ablastiche. Quando si irradiano le zone del tumore primario e delle metastasi regionali, le cellule più maligne e proliferanti vengono danneggiate. Questi ultimi si trovano principalmente alla periferia del tumore. Come risultato dell'irradiazione, la dimensione del tumore diminuisce, il che spesso contribuisce al passaggio del tumore a uno stato operabile; in generale, aumenta la differenziazione delle restanti cellule tumorali. A causa dell'aumento della sclerosi post-radiazioni lungo la periferia del tumore, la separazione dai tessuti sani migliora. Tutto ciò aumenta la resecabilità del tumore. Come risultato dell'irradiazione, la probabilità di recidiva e metastasi dopo l'intervento chirurgico diminuisce, poiché dopo l'irradiazione diminuisce il rischio di disseminazione cellulare durante l'intervento chirurgico.

L'esposizione postoperatoria alle radiazioni aiuta a distruggere le cellule tumorali rimaste durante le operazioni non radicaliche o condizionalmente radicali. Ha lo scopo di prevenire le ricadute e ridurre la possibilità di metastasi. In alcuni casi, l'irradiazione viene eseguita prima e dopo l'intervento chirurgico. L'irradiazione è una componente di combinato e trattamento complesso la maggior parte delle localizzazioni del cancro, compresi i tumori più comuni. L'irradiazione viene utilizzata per il cancro del polmone, della mammella, delle ovaie, del corpo uterino, della vescica, ecc.

L'irradiazione può essere somministrata durante l'intervento chirurgico. A seconda dei compiti, viene eseguita l'irradiazione del letto tumorale, sommando una volta grande dose, o irradiare il tumore prima della sua rimozione, o il tumore residuo se è impossibile eseguire un'operazione radicale, oppure irradiare una neoplasia non asportabile.

Attualmente, la radioterapia nella sua forma è più spesso utilizzata come misura palliativa o finalizzata a ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita. In questo caso, l'irradiazione inibisce la crescita del tumore, ne riduce l'attività biologica, ne riduce le dimensioni a causa della morte delle cellule più aggressive, una reazione infiammatoria di accompagnamento. Di conseguenza, c'è una diminuzione del dolore, segni di compressione degli organi interni e dei tronchi nervosi. L'irradiazione di alcune aree del cervello e del midollo spinale viene effettuata a una dose non superiore a 20-30 Gy. A volte l'irradiazione viene intrapresa come tentativo di trattamento quando è impossibile utilizzare metodi più radicali, in base alla possibile sensibilità individuale del tumore. In rari casi, la terapia gamma remota viene utilizzata in modo sistemico, come metodo simile all'effetto della chemioterapia nella generalizzazione del processo. L'irradiazione è l'intero corpo (irradiazione totale) o grandi volumi, metà del corpo (irradiazione subtotale).

Come parte di un trattamento complesso, l'uso della radioterapia con la polichemioterapia o la terapia ormonale è efficace. Il trattamento può essere effettuato simultaneamente o in sequenza. Molto spesso, la chemioradioterapia viene eseguita per il cancro del polmone a piccole cellule, linfosarcoma, cancro al seno, tumori delle cellule germinali, ecc. Con l'avvento di nuovi farmaci chemioterapici e lo sviluppo di nuovi metodi di trattamento antitumorale speciale, tutti nuovi

le combinazioni e le opzioni per la terapia complessa, che includono le radiazioni, sono utilizzate nell'oncologia moderna.

L'irradiazione viene effettuata in due modi principali: a contatto ea distanza. Con quest'ultimo vengono utilizzate installazioni statiche e mobili. Tra le modalità di contatto vi sono l'applicazione, l'intracavitaria e l'interstiziale. Con i metodi di irradiazione a contatto, la sorgente di radiazioni si trova nelle immediate vicinanze del tumore o viene iniettata nel tumore. Il tipo di irradiazione viene scelto in base alla profondità del tumore e alla sua relazione con gli organi circostanti.

La profondità di penetrazione della radiazione nei tessuti dipende dalla massa della particella e dalla sua carica. Distinguere tra fotone e radiazione corpuscolare. La radiazione quantistica non ha praticamente massa e penetra in profondità nei tessuti. Viene utilizzato per l'esposizione alle radiazioni esterne sotto forma di dispositivi gamma. Dei tipi corpuscolari di radiazione vengono utilizzati neutroni e protoni. I neutroni sono usati nel trattamento di tumori o recidive radioresistenti.

Nella radioterapia a distanza e di contatto, la radiazione gamma del cobalto radioattivo è più ampiamente utilizzata. Negli apparati gamma di vari modelli, il cobalto radioattivo funge da carica altamente attiva (circa 600 curie). La radiazione gamma differisce dai raggi X per uno spostamento del massimo di ionizzazione dalla superficie della pelle di 0,5 cm di profondità nel tessuto sottocutaneo, il che si traduce in un aumento della dose profonda senza reazioni di radiazione pronunciate dalla pelle. Nel nostro paese sono ampiamente conosciuti dispositivi come AGAT-S, AGAT-R, ROKUS-M. Un ulteriore miglioramento dell'apparato gamma è stato lo sviluppo degli apparati rotanti AGAT-R-2 e AGAT-R-3. Questi dispositivi sono progettati per la terapia gamma remota con riproduzione automatica di singoli programmi in modalità statica e mobile.

Bremsstrahlung generato da acceleratori di elettroni ciclici o lineari ha un indubbio vantaggio rispetto alle radiazioni gamma. Ha un'elevata capacità penetrante ed è caratterizzato da uno spostamento della dose massima nella profondità dei tessuti, mentre le dosi cutanee e sottocutanee sono significativamente ridotte, cosa molto importante nel trattamento dei tumori della testa e del collo. Il potere di penetrazione del fascio di elettroni accelerati generato dagli stessi dispositivi è molto inferiore. Pertanto, la profondità di penetrazione degli elettroni a un'energia di 15 MeV è

8 cm , 25 MEV - 14 cm, mentre gli strati più profondi dei tessuti non sono esposti alle radiazioni, quindi, per piccole profondità del focolaio patologico (che è tipico dei tumori della testa e del collo), l'uso della radiazione elettronica presenta indubbi vantaggi. L'irradiazione elettronica si è rivelata efficace nel trattamento di tumori radioresistenti, superficiali, recidive, metastasi del collo e delle regioni sopraclaveari.

Un metodo promettente per il trattamento delle neoplasie maligne è l'uso di particelle pesanti. Quando si esegue la radioterapia con il metodo di contatto, i preparati di cobalto radioattivo vengono utilizzati sotto forma di aghi, granuli o pezzi di filo, che vengono utilizzati nei metodi di trattamento intracavitari, interstiziali e applicativi. Nell'arsenale di mezzi tecnici per l'esecuzione di metodi di trattamento intracavitari, ci sono vari tipi di dispositivi gamma di tubi flessibili del tipo AGAT-V. Quindi, "AGAT-V-3" è destinato al trattamento dei tumori degli organi genitali femminili, del retto e delle neoplasie maligne della cavità orale con una fonte di maggiore attività.

La dose terapeutica attorno al farmaco radioattivo solido, somministrato automaticamente dal dispositivo tramite un endostato che fissa il farmaco nel cavo orale, è distribuita entro un raggio di 2 cm; all'aumentare del raggio, la dose diminuisce. È possibile portare una grande dose focale al tumore con un forte calo della dose verso i tessuti sani. L'uso clinico di preparati di cobalto radioattivo con tali mezzi tecnici consente di ottenere una distribuzione spaziale vantaggiosa delle dosi, ridurre la durata delle sessioni di irradiazione, garantire una rigorosa localizzazione geometrica dei preparati rispetto al target di irradiazione e risolvere in modo più completo il problema del personale sicurezza dalle radiazioni.

La sensibilità delle cellule all'esposizione alle radiazioni non è la stessa nelle diverse fasi del ciclo cellulare. Le cellule che si dividono attivamente sono le più sensibili alle radiazioni. Una parte delle cellule tumorali al momento dell'irradiazione è a riposo. Sono più resistenti alle radiazioni e quindi non muoiono sotto l'azione della radioterapia. Per migliorare l'efficacia del trattamento con radiazioni, sono stati sviluppati vari metodi per sincronizzare il ciclo cellulare delle cellule tumorali.

I farmaci possono essere usati come radiomodificatori che potenziano l'effetto dannoso degli ioni

radiazioni sul tessuto tumorale, mentre l'effetto dannoso sui tessuti normali è minimo. Gli agenti chemioterapici hanno diverse opzioni per interagire con la radioterapia. I farmaci chemioterapici aumentano la sensibilità delle cellule tumorali all'esposizione alle radiazioni, inibiscono la capacità rigenerativa dei danni subletali e potenzialmente letali alle cellule tumorali. Il più efficace è il cambiamento della cinetica cellulare con l'aiuto della terapia con agenti antitumorali specifici per fase. Per quest'ultimo scopo vengono utilizzati fluorouracile e cisplatino, a volte in combinazione. Vengono utilizzate proprietà simili di gemcitabina, interferone, ecc.

Con i tumori solidi, il trattamento inizia anche con la polichemioterapia, dopo di che viene deciso il problema dell'esecuzione di radiazioni o di un trattamento chirurgico, poiché la radiazione può essere sia preoperatoria che postoperatoria. La combinazione di polichemioterapia e radioterapia migliora i risultati immediati ea lungo termine del trattamento per vari tipi di neoplasie.

In caso di elevata sensibilità del tumore ai farmaci chemioterapici, la radioterapia viene eseguita in combinazione con la terapia farmacologica (per carcinoma polmonare a piccole cellule, linfogranulomatosi, linfosarcoma, tumore di Ewing, carcinoma mammario, seminoma testicolare, ecc.). Attualmente, la chemioterapia è il principale trattamento sistemico e la radioterapia può essere aggiunta ad essa per migliorare il controllo locale o la radioterapia profilattica.

Durante l'irradiazione dei tumori nei bambini, i tessuti sani dell'organismo in crescita creano seri problemi, se esposti a radiazioni ionizzanti, sorgono complicazioni precoci e tardive. Le prime reazioni alle radiazioni sono di intensità variabile a seconda della natura dei tessuti irradiati e della dose di esposizione alle radiazioni. Si sviluppano eritema della pelle, gonfiore del tessuto cerebrale, demielinizzazione del midollo spinale, polmonite. Stomatite, glossofaringite, laringite, esofagite si sviluppano sulla mucosa delle prime vie respiratorie e nella cavità orale e laringofaringe. Tutti questi fenomeni vengono rapidamente fermati con un trattamento antinfiammatorio locale moderato e l'interruzione della radioterapia. I cambiamenti tardivi sono molto più gravi, a volte irreversibili. A seconda di quale organo è caduto nella zona irradiata,

cheniya, sviluppano alterazioni nel cuore, nei polmoni, nel cervello e nel midollo spinale, nello scheletro osseo e nei tessuti molli. Questi cambiamenti possono causare gravi disabilità e persino la morte (soprattutto durante l'infanzia).

Allo stato attuale, è ancora praticamente impossibile evitare completamente reazioni e complicazioni alle radiazioni, ma il grado di gravità di queste reazioni è notevolmente diminuito a causa dell'uso di nuove tecnologie e apparecchiature. Ci sono reazioni di radiazione locali e generali.

Che si verificano durante il trattamento reazioni locali compaiono fino a 3 mesi dopo la fine dell'irradiazione. Si chiamano presto. Questi includono alterazioni della radiazione nella pelle (eritema, epidermite secca e umida) e nelle membrane mucose (edema e iperemia, cheratinizzazione, desquamazione dell'epitelio, radioepiteliite membranosa e confluente, erosione, laringite ed esofagite). Per il trattamento dei danni da radiazioni locali vengono utilizzate creme contenenti metiluracile, corticosteroidi e grassi fortificati di alta qualità. Irrigazione, risciacquo con soluzioni antisettiche, infusi e decotti alle erbe, applicazioni con formulazioni oleose con vitamine liposolubili sono ampiamente utilizzate per il cavo orale.

I disturbi funzionali generali del sistema nervoso centrale, degli organi ematopoietici e del tratto gastrointestinale sono attualmente rari nelle forme locali di esposizione. Tali reazioni possono manifestarsi come mal di testa, sonnolenza, fluttuazioni della pressione sanguigna. L'appetito è ridotto, si osservano nausea, vomito, moderata leuco- e trombocitopenia. Come rimedio sintomatico, è importante osservare un programma di sonno e fare lunghe passeggiate all'aria aperta; emostimolanti, antistaminici e altri farmaci vengono assunti per via orale a scopo sintomatico.

Le reazioni che si sviluppano 3 mesi o anche diversi anni dopo l'irradiazione sono chiamate complicazioni tardive o da radiazioni. I cambiamenti tardivi delle radiazioni nei tessuti sono il risultato di processi degenerativi con successivi processi secondari, in particolare ischemia e fibrosi. Durante la radioterapia dei tumori della testa e del collo, si osservano più spesso alterazioni fibrose nel tessuto sottocutaneo e, meno spesso, edema indurativo, che è abbastanza spesso osservato nel mento e nelle regioni sottomandibolari. Con errori nella pianificazione del programma, possono formarsi ulcere da radiazioni,

che solitamente, a causa di una forte diminuzione delle capacità riparative, non guariscono bene e richiedono un trattamento a lungo termine, mentre a livello locale e sistemico vengono utilizzati antibiotici, antisettici, agenti ormonali e riassorbibili. In alcuni casi, con l'inefficacia del trattamento conservativo, è necessario eseguire l'escissione di ulcere da radiazioni esterne con chiusura plastica del difetto con un lembo arterializzato da una zona non irradiata.

La sindrome clinica (reazione generale alle radiazioni) sotto forma di debolezza, letargia, nausea, appetito e disturbi del sonno, linfocitopenia e leucopenia può essere osservata in pazienti debilitati con tumori della testa e del collo o con gravi violazioni dei metodi e delle tecniche di radioterapia.

Il trattamento con radiazioni è controindicato in una serie di situazioni da parte del tumore: la minaccia di perforazione, un tumore in decomposizione, nelle malattie infiammatorie provocate dalla neoplasia. Tra le condizioni generali e le malattie concomitanti, le controindicazioni assolute per l'irradiazione sono trombo- e leucopenia, anemia, sepsi, cachessia e forme attive di tubercolosi.

7.4. ANTITUMORE MEDICINALE

TERAPIA

La terapia farmacologica è la terza opzione specifica per il trattamento dei tumori maligni, la cui importanza è in costante aumento a causa dello sviluppo intensivo di quest'area della scienza oncologica, dell'emergere di farmaci sempre più efficaci. Secondo gli autori americani, circa il 6,5% dei malati di cancro può essere curato solo con i farmaci.

Terapia farmacologica dei tumori maligni - l'uso a fini terapeutici di vari agenti che differiscono per azione ed effetto, che inibiscono la proliferazione o danneggiano irreversibilmente le cellule tumorali. A causa del fatto che l'eziologia dei tumori maligni non è stata completamente chiarita, il loro trattamento eziotropico è impossibile. Piuttosto, possiamo parlare dell'orientamento patogenetico del trattamento dei tumori maligni, che colpisce alcune strutture della cellula tumorale o indebolisce alcuni collegamenti nello sviluppo del tumore. A questo proposito, l'uso della chemioterapia è particolarmente rivelatore.

Attualmente, la terapia farmacologica antitumorale comprende tutti i tipi di effetti sistemici: chemioterapia, endocrino, immunitario e aree di bioterapia in sviluppo attivo. I farmaci chemioterapici hanno un effetto citotossico diretto su un tumore maligno, mentre la terapia ormonale e l'immunoterapia influenzano indirettamente il tessuto tumorale.

Attualmente, ci sono più di 100 farmaci utilizzati nel trattamento dei tumori maligni. Sono divisi in gruppi: composti alchilanti, antimetaboliti, antibiotici antitumorali, preparati erboristici e un gruppo di farmaci di tipo misto.

Nella maggior parte dei casi, è noto quale componente della cellula tumorale distrugge l'agente chemioterapico o in quale processo biochimico metabolico del tessuto tumorale viene introdotto. Corsi di polichemioterapia, cioè l'uso di diversi farmaci che colpiscono diverse strutture della cellula tumorale o lo stroma del tumore, che è molto più efficace della monochemioterapia.

L'attività antitumorale dei composti alchilanti (ciclofosfamide sarcolisina, prospidi, cloruro, derivati ​​della nitrosourea) è dovuta alla loro capacità di dissociarsi in soluzioni acquose con formazione di cationi carbonio, solfonio o azonio, che reagiscono con i gruppi nucleofili degli acidi nucleici e delle proteine ​​cellulari . Gli agenti alchilanti sostituiscono un atomo di idrogeno con un gruppo alchilico in composti organici, che blocca la replicazione del DNA. L'effetto biologico di questi farmaci si manifesta nel danno ai meccanismi che assicurano la vitalità della cellula, che porta alla cessazione della sua divisione e alla morte. Ampia applicazione ottenuto farmaci alchilanti appartenenti al gruppo delle cloretilammine o etilenammine, che sono molto attivi nei tumori del tessuto ematopoietico e linfoide, nonché in alcuni tumori solidi.

I preparati di nitrosometilurea appartengono al gruppo dei composti organici ad alta attività biologica e si differenziano dai classici citostatici alchilanti in quanto solo dopo una serie di trasformazioni metaboliche entrano nelle stesse reazioni biochimiche delle sostanze alchilanti. La capacità di dissolversi nei lipidi assicura il loro rapido passaggio attraverso il sistema delle membrane citoplasmatiche e la barriera ematoencefalica.

Gli antimetaboliti antitumorali (5-fluorouracile, metotrexato, 6-mercaptopurina, ecc.) Nella loro struttura chimica sono analoghi di sostanze che assicurano le normali reazioni biochimiche nelle cellule. L'identità chimica degli antimetaboliti consente loro di entrare in competizione con i normali metaboliti, in particolare con i precursori degli acidi nucleici, bloccare i processi metabolici in diversi stadi e quindi interrompere la sintesi degli acidi nucleici. Gli antimetaboliti inibiscono la sintesi di purine e pirimidine, inibiscono gli enzimi. Tutto ciò è necessario per costruire il DNA, inoltre gli antimetaboliti pervertono la sintesi dell'RNA. Ciò porta a profondi disordini metabolici nella cellula e alla trasmissione di informazioni genetiche dovute a difetti nella struttura del DNA e dell'RNA. La gamma di utilizzo degli antimetaboliti è piuttosto ampia, compresa la possibilità del loro utilizzo nel trattamento dei tumori della testa e del collo.

Gli antibiotici antitumorali interagiscono con il DNA cellulare, modificano la sua attività di matrice nei processi di replicazione e trascrizione. Gli antibiotici forniscono il legame covalente al DNA, l'inibizione della topoisomerasi II e la formazione di radicali liberi. L'effetto selettivo della bleomicina sulle forme di cancro a cellule squamose è stato stabilito e quindi è ampiamente utilizzato nel trattamento del cancro della laringe, della pelle, ecc.

Negli ultimi anni molta attenzione è stata dedicata ai farmaci antitumorali della serie dei taxani, che sono di origine vegetale e hanno mostrato attività contro una serie di tumori che solitamente non sono sensibili alla chemioterapia. Tra i preparati a base di erbe si distinguono gli inibitori della mitosi, che interrompono la formazione del fuso cellulare e danneggiano il citoscheletro, interrompendo così il movimento del trasporto intracellulare. Taxol è un farmaco derivato dalla corteccia dell'albero di tasso. I prodotti chimici di origine vegetale includono anche vincristina, vinblastina, teniposide, etoposide, ecc. I farmaci di questo gruppo sono utilizzati attivamente in vari schemi chemioterapia per i tumori della testa e del collo.

Alla fine degli anni '60. del secolo scorso è stato scoperto un nuovo gruppo di composti antitumorali: sali complessi di cisdichloraminoplatinum (diamminoplatinum dichloride). Secondo il meccanismo d'azione, i derivati ​​del platino sono simili ai farmaci alchilanti. Attualmente, molti preparati a base di platino sono inclusi nei regimi di trattamento per la maggior parte dei tumori della testa e del collo.

La selettività dell'azione dei farmaci chemioterapici sui tessuti tumorali è relativa; le cellule dei tessuti normali intatti soffrono in larga misura. La questione della scelta dei farmaci appropriati è di particolare importanza, dal momento che l'uso dei fondi a cui questo tumore non ha sensibilità, può solo danneggiare il paziente a causa della grave tossicità della chemioterapia in generale.

La stragrande maggioranza dei citostatici è destinata all'uso come chemioterapia sistemica. Per fare ciò, utilizzare l'introduzione di farmaci per via orale o parenterale (sottocutanea, intramuscolare, endovenosa). L'azione medicinale generale in questo caso è mirata a sopprimere la crescita dei tumori, sia primari che metastatici, indipendentemente dalla posizione dei tumori. Questo metodo è progettato per un effetto antitumorale di riassorbimento generale.

Anche i farmaci antitumorali sono usati per effetti prevalentemente locali, ma permangono effetti sistemici. Con la chemioterapia locale, i citostatici in forme di dosaggio appropriate (applicazioni, unguenti, soluzioni) vengono applicati ai focolai tumorali superficiali. Per i tumori della pelle, ad esempio, viene utilizzato un unguento colamico. I citostatici possono essere iniettati nelle cavità sierose (in presenza di ascite o pleurite) o nel canale spinale (intratecale) in caso di danno alle meningi, per via intravescicale in caso di neoplasie della vescica, ecc. Chemioterapia regionale - l'effetto di un farmaco antitumorale in maggiore concentrazione introducendolo nei vasi che alimentano la neoplasia. Questa tecnica limita il flusso del farmaco chemioterapico ad altri organi e tessuti.

Diverse classi di farmaci vengono utilizzate come monoterapia o in combinazione con l'aspettativa di un effetto sommativo. Il trattamento farmacologico ha un effetto sistemico, poiché la crescita del tumore è soppressa non solo nell'area del focus primario, ma anche nelle aree di metastasi regionali e focolai distanti. È usato sia in aggiunta alla chirurgia e al radioterapia che da solo. La complessa applicazione di tutti i tipi speciali di terapia in oncologia ha un effetto ancora più intenso. Questo amplia notevolmente le possibilità terapeutiche. Scelta dell'opzione terapia farmacologica, la valutazione delle possibilità di azione complessa viene effettuata tenendo conto della sensibilità del tumore e dello stadio della malattia.

L'effetto cumulativo combinato dei farmaci chemioterapici consente di curare numerose malattie tumorali utilizzando solo questo metodo. Queste sono alcune emoblastosi, tumori testicolari maligni, corioncarcinoma. Quest'ultimo, essendo uno dei tumori più aggressivi nelle donne, è sensibile alla polichemioterapia in oltre l'80% delle donne. Nella stessa percentuale di casi, questa malattia si cura con l'uso della polichemioterapia, anche in presenza di metastasi polmonari a distanza.

Nei tumori di qualsiasi localizzazione, le osservazioni cliniche rivelano spesso l'implementazione di micrometastasi subito dopo il trattamento chirurgico, che ha portato allo sviluppo di metodi per il trattamento delle metastasi prima della loro manifestazione clinica. Questo principio è stato recepito nel cd adiuvante terapia sistemica: i corsi di trattamento vengono effettuati dopo l'intervento chirurgico al fine di prevenire lo sviluppo di ricadute e metastasi. Il più comunemente usato per questo scopo è la polichemioterapia. La chemioterapia adiuvante iniziò ad essere inclusa negli standard di trattamento per il cancro al seno, i tumori delle cellule germinali, alcuni tipi di sarcomi, ecc.

Successivamente, la chemioterapia iniziò ad essere utilizzata nel preoperatorio (induzione, neoadiuvante) modalità. L'obiettivo di questo trattamento è ridurre il tumore primitivo e le sue metastasi, migliorare i risultati a lungo termine del trattamento, la sopravvivenza del paziente e la qualità della vita. Con così modalità di trattamento lo studio del tessuto tumorale nel materiale chirurgico permette di valutare l'efficacia della terapia scelta in base al grado di danno tumorale. I cambiamenti rilevati sono chiamati patomorfosi del farmaco. Combinazioni efficaci di farmaci possono essere utilizzate nel periodo postoperatorio o quando la malattia si ripresenta.

La chemioterapia in combinazione con la radioterapia viene spesso utilizzata come radiosensibilizzante, grazie al quale è possibile ottenere un pronunciato effetto terapeutico a basse dosi di radiazioni che non sono citotossiche. Un significativo effetto radiosensibilizzante si ottiene dall'uso di taxani, gemcitabina, vinorelbina.

Le prospettive per aumentare l'efficacia della chemioterapia delle neoplasie maligne sono associate non solo alla ricerca di nuovi citostatici che agiscano in modo abbastanza selettivo, ma anche uno studio diretto di citostatici già noti apre alcune opportunità per migliorare le loro proprietà terapeutiche mediante

selezione di nuove combinazioni (di solito 3-4 farmaci), cambiamenti nei regimi di somministrazione dei farmaci, individualizzazione del trattamento, ecc. La selezione dei farmaci viene effettuata a determinate condizioni: ciascuno dei farmaci utilizzati in combinazione deve essere attivo individualmente contro un determinato tumore.

Ciascuno dei citostatici che compongono la combinazione dovrebbe avere un diverso tipo di tossicità clinica, che ne consenta l'assunzione a dosi piene, senza molto rischio di sommatoria degli effetti collaterali; tenendo conto della selezione dei citostatici in base al loro effetto sulle varie fasi del ciclo cellulare. Di conseguenza, la chemioterapia combinata (polichemioterapia) riduce la probabilità di resistenza secondaria e può portare ad un aumento dell'intensità e della selettività del danno tumorale senza aumentare gli effetti collaterali.

Lo studio del ruolo degli ormoni nello sviluppo dei tumori maligni ha mostrato che esiste una possibilità fondamentale effetto terapeutico questo processo con l'aiuto della terapia ormonale. Ciò crea le condizioni per l'uso di ormoni o analoghi genetici degli ormoni come agenti antitumorali. In pratica, la terapia ormonale è efficace solo per neoplasie maligne solide degli organi ormonali o dipendenti (tumore della mammella, tumore della prostata, tumore dell'endometrio). Tra i tumori della testa e del collo, il cancro della tiroide è suscettibile a determinate influenze ormonali. Gli approcci moderni alla terapia ormonale dei tumori comprendono diverse aree principali:

Diminuzione del livello degli ormoni che stimolano la crescita tumorale per azione diretta sulle ghiandole endocrine o attraverso sistemi regolatori;

Bloccare l'effetto stimolante degli ormoni sulle cellule tumorali agendo sulle cellule bersaglio, anche con l'aiuto di farmaci specifici;

Aumentare la sensibilità delle cellule tumorali ai citostatici e l'uso di ormoni come vettori di farmaci antitumorali.

La terapia ormonale per il cancro della tiroide ha un uso limitato a causa del fatto che di molte delle sue varianti morfologiche si possono differenziare i tumori ormone-dipendenti, principalmente i tumori papillari. L'introduzione di tiroxina (ormone tiroideo) in dosi elevate ha un effetto inibitorio su

funzione tireotropica della ghiandola pituitaria e, di conseguenza, stabilizza la crescita o provoca la regressione del tumore primitivo e delle metastasi. Questo effetto si manifesta solo nei tumori altamente differenziati. La terapia ormonale, come la chemioterapia, è un campo promettente e in costante sviluppo del trattamento farmacologico dei tumori maligni.

Nell'emergere e nello sviluppo del processo tumorale, lo stato della reattività immunologica del corpo non ha poca importanza. I processi immunitari determinano in gran parte la prognosi della malattia e l'efficacia delle misure terapeutiche adottate. È stato dimostrato che c'è una diminuzione dell'immunità in tutti i pazienti che ricevono citostatici e glucocorticoidi, che sono spesso inclusi nei sistemi di polichemioterapia. Un'efficace chemioterapia, insieme al miglioramento clinico, porta a cambiamenti positivi nello stato della reattività immunologica del corpo, i problemi dell'immunocorrezione durante l'uso della chemioterapia sono attentamente studiati.

7.5. EFFETTI COLLATERALI DELLE RADIAZIONI E DELLA CHEMIOTERAPIA. COMPLICAZIONI, TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

Tessuti che hanno alto livello proliferazione, sono gravemente danneggiati dalla chemioterapia. Questo si manifesta sotto forma di ematopoiesi, alopecia, violazioni della sfera sessuale, disturbi del tratto gastrointestinale. Tutti questi fenomeni richiedono spesso misure terapeutiche, sia locali che generali.

I cambiamenti locali sono più tipici per l'esposizione alle radiazioni. C'è una diminuzione dei processi riparativi, un'assenza a lungo termine di una tendenza all'epitelizzazione. Le ferite postoperatorie impiegano più tempo a guarire. Il trattamento di chemioradioterapia ha lo stesso effetto locale. Per attivare i processi di guarigione si utilizzano applicazioni, medicazioni con agenti stimolanti, antinfiammatori e altri sintomatici.

I più allarmanti sono i fenomeni generali di intossicazione, accompagnati da un cambiamento nell'emocromo, alterata funzionalità dei reni e del fegato. Se ci sono segni di insufficienza epatica compromessa, è necessario escludere la presenza di fegato

titani di qualsiasi genesi, come siero pigro o epatite infettiva può peggiorare le condizioni del paziente.

Per prevenire gli eventi insufficienza renale, che può essere spesso provocato da farmaci citostatici (farmaci al platino, metotrexato, ecc.), L'iperidratazione viene effettuata con l'introduzione di 2,5-3,0 litri di liquido (soluzione di glucosio al 5-20%, miscela di glucosio-novocaina, soluzione di Ringer) , alcalinizzazione delle urine - l'introduzione di bicarbonato di sodio. Inoltre vengono introdotte le vitamine C, gruppo B, ATP, cocarbossilasi, glicosidi cardiaci, diuretici, reopoliglucina, ecc.

Per il trattamento dell'insufficienza renale ed epatica, della nefropatia da acido urico, vedere il cap. 28 "Trattamento sintomatico".

7.6. BIOTERAPIA DEL CANCRO

Bioterapia del cancro- una nuova direzione nella terapia del cancro; nel trattamento vengono utilizzati farmaci di origine biogenica. La bioterapia è intesa come diversi tipi di agenti che differiscono significativamente nel loro meccanismo d'azione. La bioterapia del cancro include metodi per influenzare il tumore come l'uso di vaccini, citochine, inibitori di fattori di crescita ed enzimi, anticorpi monoclonali, uso di farmaci che interrompono l'angiogenesi nel tumore e terapia di ingegneria genetica. Alcuni di essi mirano a migliorare l'immunità naturale, attivando i collegamenti dei linfociti T e B, i macrofagi, i killer naturali e il sistema del complemento. Altri farmaci vengono utilizzati per potenziare le risorse di un organismo malato, che sono molto più ampie dell'idea di immunità a noi nota.

Tutti i tumori sono generalmente di natura monoclonale; sono discendenti di una cellula mutante, le mutazioni del marker sono presenti in tutte le cellule tumorali. Ciò consente di rilevare un numero sufficiente di molecole nel DNA mutante durante l'analisi sia del tumore stesso che dei linfonodi, del sangue e del midollo osseo contenenti cellule tumorali.

La base per l'individuazione degli antigeni associati al tumore erano i fatti noti nella pratica clinica: la regressione del focus primario del melanoma e delle metastasi del carcinoma a cellule renali nei polmoni. La scoperta degli antigeni tumorali, ai quali è possibile ottenere una risposta immunitaria antitumorale da parte cellulare e

componenti umorali dell'immunità, è stata la ragione della creazione vaccini contro il cancro. I primi tentativi di vaccinazione antitumorale risalgono all'inizio del XX secolo. Attualmente sono note diverse classi di antigeni associati al tumore. Alcuni degli antigeni sono inerenti solo ai tumori e molti (antigeni cancro-testicolari). Alcuni antigeni sono caratteristici delle cellule normali in determinati stadi di differenziazione, il che riflette il fatto noto da tempo del ritorno delle cellule tumorali agli stadi embrionali o precedenti dello sviluppo cellulare dallo stelo alla maturazione (antigeni di differenziazione). Alcuni geni sono inerenti a cellule abbastanza normali, ma sono presenti in eccesso nelle cellule tumorali (antigeni iperespressi). Gli antigeni virali sono importanti nel meccanismo virale della cancerogenesi, in cui si ritiene che la risposta antitumorale sia in una certa misura trattenuta dalle cellule immunocompetenti. Esistono altre classi di antigeni che non sono riconosciuti come estranei dal sistema immunitario. Per potenziare la provocazione della risposta immunitaria vengono utilizzati coadiuvanti di origine batterica, come i Bacilli Calmette-Guerin (BCG), che stimolano una risposta immunitaria aspecifica, sia umorale che cellulare.

Sulla base delle cellule tumorali autologhe, vengono creati i cosiddetti vaccini a cellule intere. L'effetto di questi vaccini può essere potenziato dalla somministrazione di adiuvanti microbici o dall'uso di tecniche di ingegneria genetica. Le cellule tumorali modificate servono come base per la preparazione di vaccini antitumorali.

La scoperta degli antigeni associati al tumore e degli anticorpi monoclonali ha permesso di utilizzarli nella diagnosi e nel trattamento del cancro. I primissimi tentativi di utilizzare anticorpi monoclonali marcati con radionuclidi hanno mostrato che in oncologia è apparso un nuovo approccio diagnostico altamente specifico e molto promettente che, se migliorato, sostituirà tutti gli altri metodi diagnostici. Attualmente, si stanno già tentando di utilizzare questo metodo per la terapia del tumore.

Quasi tutti gli agenti terapeutici associati a uno specifico MCA sono fissati nel sito di produzione dell'antigene, ad es. direttamente nei tessuti di una neoplasia maligna. Questo uso di farmaci è chiamato "chemioterapia mirata".

terapia - terapia mirata. Questo tipo di trattamento utilizza farmaci la cui azione è diretta verso specifici "bersagli" nel tumore o nei tessuti che assicurano l'attività vitale del tumore. Queste molecole di solito hanno una natura proteica complessa, sono presenti prevalentemente nel tumore e la loro presenza per il tessuto tumorale è più importante per il tumore che per i normali tessuti del corpo. Tali farmaci mirati includono, ad esempio, anticorpi antitumorali. Ciò include anche metodi per influenzare il tumore, come la soppressione dell'espressione di proteine ​​​​protettive da parte delle cellule tumorali, la normalizzazione dell'apoptosi delle cellule tumorali mediante l'introduzione di un gene p53 non mutato e altri fattori.

svolge un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento del cancro anticorpi monoclonali (MCA). Sono prodotti nei linfociti B in risposta a sostanze estranee che entrano nel corpo umano. Questa tecnica si basa sull'uso di anticorpi mirati a uno specifico antigene tumorale. Il nome si basa sulle caratteristiche tecniche della creazione del farmaco: le cellule che producono anticorpi sono discendenti di una cellula, ad es. "monoclonale". Alla fine degli anni '90. apparvero gli anticorpi monoclonali e iniziarono ad essere introdotti nella pratica clinica. Rituximab, o Mabthera, è stato il primo ad essere creato, che è un anticorpo monoclonale contro l'antigene CD20. La combinazione di anticorpi con l'antigene CD20 induce segnali di apoptosi nella cellula e dipendenti dal complemento, nonché citotossicità svolta dagli anticorpi senza la partecipazione del complemento.

Per scopi diagnostici, l'MCA viene utilizzato per rilevare antigeni nelle cellule tumorali e per determinare la localizzazione dei tumori nel corpo. Quindi, per la diagnosi delle malattie ematologiche, per la diagnosi differenziale dei tumori maligni e dello stato immunitario del paziente, gli MCA agli antigeni di differenziazione umana sono ampiamente utilizzati. Sulla base di queste reazioni si basa la determinazione dell'origine dei tumori con il loro basso grado di differenziazione (immunoistochimica). La localizzazione delle cellule tumorali nel corpo è tracciata dall'introduzione di mAbs etichettati e dalla registrazione dei loro siti di fissazione su una gamma camera. I farmaci a base di MCA sono caratterizzati da un effetto selettivo sulle cellule tumorali, che riduce significativamente gli effetti collaterali tossici del trattamento.

Negli ultimi anni molti studi sono stati dedicati all'angiogenesi, alla formazione di nuovi vasi sanguigni nei tumori maligni. Questo processo è il fattore più importante che determina la progressione del tumore e ha un impatto significativo sulla sensibilità del tumore alla chemioterapia e alla terapia ormonale, nonché sulla prognosi della malattia. Il fattore di permeabilità vascolare è il più importante regolatore positivo dell'angiogenesi. Sono stati scoperti numerosi fattori che svolgono un ruolo significativo nell'angiogenesi. Di conseguenza, sono in fase di sviluppo e sono già stati sviluppati farmaci chemioterapici che inibiscono e interrompono il processo di formazione dei vasi sanguigni che forniscono materiale plastico al tumore. Bevacizumab è il primo farmaco anti-angiogenico che inibisce la crescita di una rete di vasi sanguigni nel tessuto tumorale, riducendo l'apporto di nutrienti e ossigeno. Il farmaco agisce selettivamente su una proteina presente in natura chiamata fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), che è un mediatore chiave dell'angiogenesi.

Attualmente, tutte queste aree si stanno attivamente sviluppando, ma per la maggior parte i farmaci sviluppati sulla base della bioterapia sono ancora poco utilizzati nella pratica clinica.

7.7. TERAPIA FOTODINAMICA

Terapia fotodinamica - un approccio fondamentalmente nuovo al trattamento dei malati di cancro e di alcune malattie precancerose. Nilson Rydberg Finsent è considerato il fondatore della fototerapia e nel 1908 vinse il Premio Nobel per il suo lavoro in questo campo. Il meccanismo d'azione è il seguente. Il fotosensibilizzante per via endovenosa è concentrato nel tumore. Si è scoperto che le cellule tumorali accumulano un fotosensibilizzante 10-15 volte di più di quelle sane. 3 ore dopo somministrazione endovenosa fotosensibilizzante, rimane solo nelle cellule tumorali. Se in questo momento un raggio di luce viene diretto nell'area in cui cresce il tumore, si verifica una reazione fotochimica nelle cellule, a seguito della quale le cellule tumorali muoiono. Inoltre, la luce influenzerà solo le cellule tumorali. L'organo malato viene irradiato con un raggio di luce rossa con una certa lunghezza d'onda, la cui sorgente è un laser. La luce stessa è innocua per le cellule del corpo. Può solo riscaldare i tessuti e la radiazione laser a bassa energia eccita il fotosensibilizzante, trasferisce energia

luce all'ossigeno in una cellula vivente. La reazione fotochimica produce ossigeno singoletto e altri radicali liberi altamente reattivi che sono tossici per le cellule tumorali. Quelle cellule in cui c'è molto fotosensibilizzante subiscono danni irreversibili e muoiono. Il tumore è sostituito da tessuto connettivo normale. L'elevata selettività del metodo è il suo principale vantaggio.

Un'indicazione per l'uso della terapia fotodinamica può essere qualsiasi tumore localizzato superficialmente - sulla pelle, sulle mucose o in un organo cavo (cancro della pelle delle cellule basali, cancro della pelle del viso, cancro delle labbra e della lingua, cancro dei genitali, cancro della vescica, melanoma multiplo, metastasi da cancro intradermico), ghiandola mammaria, ecc.). Spesso questo tipo di trattamento viene utilizzato per i tumori ricorrenti, poiché l'uso ripetuto di chemioterapia e radioterapia è inutile. Sebbene l'esperienza nell'uso della terapia fotodinamica stia solo accumulando, l'esperienza esistente ci consente di considerare questo metodo di trattamento dei tumori maligni molto promettente. La regressione completa del tumore sotto l'influenza della terapia fotodinamica è registrata nel 48-81% dei pazienti.

7.8. VALUTAZIONE DELL'EFFETTO DEL TRATTAMENTO

Con qualsiasi opzione terapeutica, oltre all'effetto terapeutico diretto, vengono valutate la frequenza delle recidive e la tempistica della loro comparsa, la durata della remissione, la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da recidive.

Valutazione dell'effetto terapeutico i farmaci antitumorali vengono prodotti immediatamente dopo la fine della terapia. L'effetto oggettivo è stimato come segue.

1. Remissione completa: completa scomparsa di tutte le manifestazioni cliniche e di laboratorio del processo tumorale per un periodo di almeno 4 settimane. Per le emoblastosi che coinvolgono il midollo osseo, è necessaria la completa normalizzazione del mielogramma e dell'emogramma.

2. Remissione parziale - riduzione di tutti i tumori misurati di almeno il 50% per un periodo di almeno 4 settimane.

3. Stabilizzazione: una diminuzione inferiore al 50% in assenza di nuove lesioni o un aumento dei focolai tumorali non superiore a

del 25%.

4. Progressione: un aumento delle dimensioni dei tumori del 25% o più e / o la comparsa di nuove lesioni.

Le dimensioni del tumore primario e delle metastasi sono definite come il prodotto dei due diametri perpendicolari maggiori. Se non sono possibili due misurazioni, viene determinata una taglia. Per alcuni siti tumorali sono state sviluppate altre stime di efficacia. Ad esempio, per le metastasi ossee: regressione completa - completa scomparsa di tutte le lesioni su radiografie o scansioni; effetto parziale: parziale riduzione delle metastasi, loro ricalcificazione o diminuzione della densità delle lesioni osteoblastiche; stabilizzazione - nessun cambiamento entro 8 settimane dall'inizio del trattamento; progressione: un aumento delle metastasi esistenti o la comparsa di nuove. Quando si valuta l'effetto oggettivo, viene presa in considerazione anche la dinamica dei marcatori biochimici e immunologici dei tumori.

Più spesso, la valutazione avviene secondo i criteri di effetto oggettivo e soggettivo elaborati dal comitato di esperti dell'OMS. Le condizioni del paziente devono essere valutate in ogni fase dell'osservazione e del trattamento, pertanto le stesse tecniche vengono utilizzate in quasi tutti i casi necessari. L'effetto soggettivo è valutato dai pazienti stessi: dalla riduzione o scomparsa del dolore, da una variazione positiva del peso corporeo - aumento di peso o dalla scomparsa dell'edema.

Le condizioni generali del paziente possono essere valutate mediante un sistema a 5 punti (OMS).

0 - pienamente attivo, in grado di svolgere il lavoro che ha svolto prima della malattia, senza restrizioni.

1 - ha difficoltà a svolgere un lavoro fisico o faticoso. In grado di svolgere lavori leggeri e sedentari.

2 - Si serve completamente, ma non è in grado di fare il lavoro. Passa la maggior parte della giornata a letto.

3 - si serve con restrizioni. Trascorre più del 50% del tempo sdraiato.

4 - invalidità totale, incapace di servirsi, costretto a letto.

Una stima più accurata è fatta da Scala di Karnofsky(tabella 7.1) per determinare l'attività funzionale.

Tabella 7.1.Scala di Karnofsky

Descrizione dello stato fisico	Attività, %
Normale, nessun disturbo, nessun segno di malattia
Capace di attività normali, sintomi minori o segni di malattia
Attività normale con sforzo, alcuni sintomi o segni di malattia
Si prende cura di se stesso, incapace di normali attività o di lavoro attivo
Ha bisogno di aiuto a volte, ma è in grado di soddisfare la maggior parte dei suoi bisogni
Necessita di cure mediche significative e frequenti cure mediche
Disabili, bisognosi di cure mediche, anche mediche
Invalidità grave, ricovero indicato, anche se la morte non è imminente
Il ricovero è necessario, il paziente ha bisogno di cure di supporto attive
Morire, rapida progressione dei processi patologici

I metodi chirurgici sono principalmente metodi di trattamento locale, basati principalmente sull'asportazione con coltello o elettrochirurgica del focus primario di un tumore maligno. I metodi chirurgici includono anche il congelamento del tessuto tumorale, la criochirurgia e la distruzione del tumore con un raggio laser.

Nonostante i vari tipi di impatto meccanico e fisico, tutti questi metodi mirano principalmente alla rimozione o distruzione diretta del tumore, sulla base dell'idea che inizialmente abbia un carattere locale. In altre parole, i metodi chirurgici sono più efficaci nel trattamento delle fasi iniziali dello sviluppo del tumore.

Attualmente, i tumori di quasi tutte le localizzazioni possono essere trattati chirurgicamente. La chirurgia per il cancro dell'esofago, del polmone, della laringe, della tiroide, della trachea, della mammella, dello stomaco, del colon, del rene, della vescica, degli organi interni dell'area genitale femminile è ampiamente utilizzata. Inoltre, il trattamento chirurgico è all'avanguardia per i tumori dei tessuti molli e dello spazio retroperitoneale, i sarcomi dell'apparato muscolo-scheletrico. Tra i vari metodi di trattamento delle neoplasie maligne (chirurgia, radioterapia, chemioterapia), la quota di metodi chirurgici è del 40-50% (escluse le operazioni palliative e di prova).

Nel discutere il piano di trattamento per ciascun malato di cancro, che deve essere necessariamente svolto da un gruppo di oncologi (chirurgo, radiologo, chemioterapista), vengono determinate le indicazioni per l'uso del metodo di trattamento che può essere più efficace in questo caso particolare. In questo caso, è necessario tenere conto dell'età del paziente, della presenza di malattie concomitanti, della localizzazione del tumore maligno, del grado della sua prevalenza, del tasso di crescita e della struttura morfologica del tumore. Solo con una discussione obiettiva di questi dati può la questione dell'opportunità di utilizzare metodo chirurgico trattamento.

Controindicazioni per il trattamento chirurgico del cancro

Una controindicazione al trattamento chirurgico radicale è la generalizzazione del processo tumorale: lo sviluppo della disseminazione e la comparsa di metastasi a distanza che non possono essere rimosse durante l'intervento chirurgico. Di norma, tale generalizzazione si osserva in forme di cancro scarsamente differenziate che procedono biologicamente in modo molto aggressivo.

Una controindicazione alla chirurgia può anche essere la grave condizione generale del paziente, a causa di vecchiaia e la presenza di malattie croniche concomitanti non compensate di cuore, polmoni, fegato, reni. Tuttavia, dopo un'attenta preparazione di tali pazienti in condizioni stazionarie, le condizioni generali e gli indicatori funzionali possono migliorare in modo significativo, indicando che è arrivata la compensazione. In questi casi, specialmente con un processo tumorale localizzato, la questione della possibilità di un trattamento chirurgico dovrebbe essere ridiscuteta.

Indicazioni per il trattamento chirurgico del cancro

Il trattamento chirurgico è indicato e, come l'esperienza ha dimostrato, è più efficace in presenza delle seguenti condizioni.

1. Localizzazione di un tumore maligno all'interno di una parte dell'organo interessato (lobo, segmento, settore), quando il tumore non si diffonde oltre la membrana sierosa o la capsula che ricopre l'organo. Con la germinazione di quest'ultimo e lo sviluppo di metastasi nei linfonodi regionali, è applicabile anche il metodo chirurgico, tuttavia i risultati a lungo termine in questi casi si deteriorano in modo significativo.

2. La natura esofitica del tumore, quando i suoi confini sono ben definiti e il nodo tumorale è chiaramente limitato dal tessuto circostante. Se il tumore è un infiltrato senza confini chiari, ciò riduce significativamente la possibilità di escissione radicale, poiché è molto difficile determinare la vera diffusione del tumore in tutto l'organo. In questi casi, l'esame istologico della preparazione rimossa lungo la linea dell'incisione chirurgica rivela spesso cellule tumorali.

3. Conservazione di un elevato grado di differenziazione cellulare del tumore, cioè la presenza di un quadro di maturità strutturale, quando il tessuto tumorale, rispetto al normale, anche se meno perfetto, conserva ancora in una certa misura le sue caratteristiche morfologiche e funzionali. Al contrario, la prognosi peggiora nettamente nel trattamento chirurgico dei tumori maligni di basso grado di maturità, con perdita del differenziamento cellulare.

4. Il lento tasso di progressione del tumore, determinato sulla base dello studio dei dati anamnestici, dei risultati dell'osservazione del dispensario, confrontando fluorogrammi e radiografie effettuate negli anni precedenti durante la fluorografia preventiva, la registrazione per il trattamento sanatorio, l'ammissione al lavoro, ecc. Esiste una certa relazione tra il decorso clinico e le caratteristiche morfologiche del tumore. Con uno sviluppo lungo e torpido della malattia, a volte calcolato per molti mesi e persino anni, c'è un'alta probabilità di un grado relativamente alto di maturità del tumore maligno. Ad esempio, il decorso clinico di forme altamente differenziate di cancro papillare della tiroide e di carcinoidi intestinali maligni può durare diversi anni, mentre i pazienti con forme scarsamente differenziate di cancro della tiroide, dello stomaco, dell'intestino e della mammella, di regola, hanno una storia breve e clinicamente questi tumori sono estremamente aggressivi. D'altra parte, il decorso clinico delle neoplasie maligne è determinato non solo dal grado di maturità degli elementi cellulari del tumore, ma anche dalla reattività dell'organismo, che è molto importante nella scelta di un metodo chirurgico di trattamento.

Un prerequisito per l'intervento chirurgico nei tumori maligni è l'osservanza dei principi del radicalismo oncologico, che caratteristiche biologiche la diffusione del tumore all'interno dell'organo interessato, la possibilità di transizione verso organi e tessuti vicini, nonché una chiara idea delle modalità di metastasi attraverso i collettori linfatici.

Errori nelle operazioni chirurgiche

L'esperienza mostra che i chirurghi che non hanno una formazione speciale per operare i pazienti oncologici e non hanno una conoscenza sufficiente dei modelli clinici e biologici dello sviluppo del cancro commettono una serie di gravi errori che influiscono fatalmente sul destino futuro del paziente.

Abbastanza spesso, con il melanoma cutaneo, viene eseguita una rimozione cosmetica ambulatoriale, non radicale, di un tumore, che viene scambiato per una "talpa", " macchia di età”, ecc. A volte ricorrono a una biopsia di tale educazione, che è del tutto inaccettabile. Nel cancro della mammella, dei tessuti molli delle estremità e del tronco, l'enucleazione dei nodi tumorali è talvolta limitata, senza un esame istologico urgente del tessuto tumorale rimosso, sebbene in questi casi debba essere eseguito a colpo sicuro. Un errore comune nel cancro dello stomaco, del colon, della laringe, della tiroide, della cervice è l'esecuzione di operazioni che non soddisfano pienamente i principi della chirurgia oncologica. In particolare, il tessuto che circonda l'organo con i linfonodi non è sempre sufficientemente asportato. Anche in cliniche chirurgiche ben attrezzate, il controllo istologico spesso non viene eseguito con l'aiuto di una biopsia urgente durante la resezione dell'organo interessato dal tumore. Nel frattempo, in questi casi, durante un esame istologico pianificato, le cellule tumorali possono essere rilevate lungo la linea dell'incisione chirurgica. Ciò indica che il volume dell'operazione è stato determinato in modo errato e il trattamento si è rivelato non radicale,

L'intervento chirurgico, eseguito nel rispetto della radicalità oncologica, prevede necessariamente una chiara attuazione delle seguenti linee guida fondamentali.

1. Ampia escissione dell'organo o dei tessuti da cui ha origine il tumore maligno. Date le caratteristiche della diffusione del tumore, la più radicale va considerata l'asportazione totale o subtotale dell'organo colpito, ad esempio nel cancro al seno - la sua rimozione completa, nel cancro dello stomaco - la gastrectomia totale o subtotale, nel cancro del polmone - pneumonectomia. Tuttavia, la presenza in alcuni casi di un processo limitato consente di ritenere possibile eseguire operazioni economiche in cui viene rimosso solo il lobo, il settore o il segmento interessato dell'organo. Ad esempio, con un piccolo tumore del polmone si può eseguire una lobectomia, con un tumore iniziale della tiroide, un'emitiroidectomia con rimozione dell'istmo, e con un tumore limitato della laringe, una resezione orizzontale o verticale dell'organo. L'esecuzione di tali operazioni, a volte in combinazione con radioterapia o chemioterapia, non riduce il grado di radicalismo e, allo stesso tempo, è più vantaggioso in termini di funzionalità.

2. Rimozione dei linfonodi regionali che sono una zona di possibili metastasi o già colpiti da metastasi. Tali collettori linfatici regionali per la ghiandola mammaria sono i linfonodi ascellari e succlavia. Il deflusso della linfa dallo stomaco avviene principalmente nei linfonodi dell'omento maggiore e minore. Nel cancro della cervice e del corpo dell'utero, le metastasi linfogene al primo stadio sono limitate al bacino delle fosse iliache e ostruttive. Ai fini di un'asportazione più radicale dei vasi linfatici e dei nodi, questi vengono rimossi con il tessuto adiposo circostante all'interno della cassa fasciale che li comprende.

3. L'asportazione dell'organo interessato, del collettore linfatico regionale e, se necessario, dei tessuti circostanti viene solitamente eseguita in un unico blocco, poiché questa natura dell'intervento chirurgico aumenta il grado di radicalismo dovuto al fatto che la superficie del il tumore non è esposto, le vie linfatiche non sono incrociate e, di conseguenza, si riduce la possibilità di contaminazione del campo chirurgico con cellule tumorali. Al fine di ridurre la cosiddetta disseminazione manipolativa, la tecnica operatoria dovrebbe essere atraumatica, escludendo il contatto diretto delle mani del chirurgo operatorio e degli strumenti chirurgici con il tumore. Tutto ciò crea le condizioni per la chirurgia ablativa, così come l'asepsi prevede misure preventive per evitare la contaminazione infettiva della ferita chirurgica.

Sopravvivenza dopo un intervento chirurgico al cancro

Allo stato attuale, sono state sviluppate operazioni tipiche per il cancro di varie localizzazioni, fornendo il massimo grado di radicalismo oncologico e un'elevata efficienza dei risultati a lungo termine. Quindi, la mastectomia radicale per forme localizzate di cancro al seno consente di ottenere un recupero stabile a cinque anni nel 70-85% dei pazienti. L'estirpazione estesa dell'utero per il cancro di questo organo in combinazione con la radioterapia fornisce una cura di cinque anni nel 74-82% dei pazienti, laringectomia estesa per il cancro della laringe (in termini di trattamento combinato) - nel 60-70%, tiroidectomia totale e subtotale per forme altamente differenziate e localizzate di cancro della tiroide - nell'80-84%. I risultati del trattamento chirurgico del cancro allo stomaco sono leggermente peggiori: un tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 35-40%. Tuttavia, dopo resezioni radicali dello stomaco per cancro che invade solo la membrana mucosa e lo strato muscolare, il tasso di sopravvivenza a cinque anni sale al 70%. L'estirpazione del retto in varie forme di cancro in generale fornisce un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 35-40%. Dopo pneumonectomia e lobectomia per tutte le forme cancro ai polmoni Il 25-30% dei pazienti operati vive per 5 anni. Non c'è dubbio che con condizioni migliori per la diagnosi precoce dei tumori maligni e l'esecuzione tempestiva di operazioni radicali, sarebbe possibile migliorare significativamente i risultati del trattamento chirurgico.

Ambito della chirurgia

Tuttavia, allo stato attuale, gli interventi chirurgici spesso devono essere eseguiti in condizioni meno favorevoli, quando il processo tumorale ha già una prevalenza significativa. In queste condizioni riveste particolare importanza la scelta della variante ottimale del volume dell'intervento chirurgico. Negli ultimi decenni, c'è stata una discussione attiva su questo problema. Fondamentalmente sono stati discussi due punti di vista. Secondo il primo, il volume dell'intervento chirurgico era determinato dalla formula: "un piccolo tumore - una grande operazione, un grande tumore - una piccola operazione", ad es. con un'ampia diffusione del tumore, è inutile fare affidamento sul radicalismo, anche ampliando i confini dell'intervento chirurgico. L'operazione in questi casi dovrebbe essere eseguita come palliativo o di prova. Secondo un altro punto di vista, "un piccolo tumore richiede un'operazione di grandi dimensioni e un tumore di grandi dimensioni ne richiede uno ancora più grande". I fautori di questo punto di vista sono favorevoli all'ampliamento della portata dell'intervento chirurgico anche se il tumore è cresciuto in organi e tessuti vicini e sono presenti metastasi distanti ma trattabili. Si offrono di eseguire interventi chirurgici estesi o combinati. Seri argomenti a favore di operazioni così su larga scala sono i seguenti dati. Studi scientifici condotti hanno dimostrato che un certo numero di pazienti viene negato trattamento radicale a causa di un'errata sovrastima della prevalenza del processo tumorale. Pertanto, è stato riscontrato che nel 15% dei pazienti dopo aver eseguito in precedenza toracotomie di prova per presunto carcinoma polmonare inoperabile, era possibile eseguire operazioni radicali con interventi ripetuti, oltre il 20% dei pazienti con carcinoma gastrico è stato anche erroneamente riconosciuto come inoperabile durante la laparotomia . Questi pazienti sono stati operati radicalmente da chirurghi oncologici più esperti.

Secondo gli studi post mortem su coloro che sono morti a lungo termine dopo le tipiche operazioni cosiddette radicali per cancro ai polmoni, in quasi la metà dei casi si riscontrano ricadute e metastasi a causa di un volume insufficientemente adeguato dell'operazione. Pertanto, ampliando ragionevolmente i confini dell'intervento chirurgico, anche con forme avanzate di cancro, è possibile effettivamente fornire assistenza a un gruppo ancora più ampio di pazienti. L'uso crescente della terapia combinata, che integra la chirurgia con energia radiante o chemioterapia, sta migliorando i tassi di recupero a lungo termine.

La posizione estrema è occupata dai chirurghi che eseguono i cosiddetti interventi superradicali per forme avanzate di cancro degli organi interni. Ad esempio, con carcinoma gastrico avanzato, viene eseguita una gastrectomia totale, la resezione del colon, parte del lobo sinistro del fegato, parte del pancreas, l'asportazione della milza e del lobo polmonare dove sono presenti metastasi. Con il cancro uterino avanzato, viene eseguita la cosiddetta eviscerazione pelvica: rimozione dell'utero, del retto, della vescica con trapianto degli ureteri nel colon sigmoideo. Le stesse operazioni estese vengono eseguite con cancro avanzato lingua e pavimento della bocca - rimozione della lingua, resezione della mascella inferiore, rimozione dei muscoli del pavimento della bocca, resezione della faringe, escissione della laringe e metastasi nei linfonodi del collo.

A volte tali operazioni super-radicali sono paralizzanti e rendono gravemente inabile il paziente. Questi sono, ad esempio, l'isolamento di metà del cingolo scapolare o arto inferiore insieme a metà delle ossa del bacino grande. La riabilitazione fisiologica e psicologica dei pazienti che hanno subito tali operazioni è un compito molto difficile. Lo studio dei risultati a lungo termine dopo tali operazioni super radicali costringe ad essere molto riservati nella loro attuazione. Tuttavia, in un certo numero di casi sembrano giustificati e possono essere intrapresi da chirurghi ben formati se sono disponibili le condizioni necessarie (attrezzature complesse, specialisti in anestesiologia e riabilitazione).

Operazioni palliative

Insieme all'esecuzione di operazioni radicali per il cancro, vengono eseguite le cosiddette operazioni palliative. Forse nessun altro campo della chirurgia esegue tante operazioni palliative come in oncologia, a causa del numero ancora elevato di pazienti rilevati nelle fasi avanzate della malattia.

La chirurgia palliativa può essere approssimativamente suddivisa in due categorie. In alcuni casi, vengono eseguiti secondo indicazioni urgenti con una minaccia immediata per la vita del paziente a causa del complicato decorso della malattia. Quindi, ad esempio, è necessario imporre una tracheostomia con stenosi della laringe tumore canceroso; bendare arteria carotidea con sanguinamento da un tumore in decomposizione della cavità nasale e dei seni paranasali; in caso di cancro dell'esofago, per formare una gastrostomia per l'alimentazione artificiale di un paziente emaciato, e in caso di tumore non rimovibile, stenosando la sezione di uscita dello stomaco, gastroenteroanastomosi; ricorrere all'imposizione innaturale ano con ostruzione intestinale causata da ostruzione tumorale. In queste operazioni, il tumore non viene rimosso, ma vengono create per esso le condizioni per il riposo relativo; di conseguenza, l'intossicazione, la perdita di sangue diminuisce e le condizioni del paziente migliorano, che possono durare a lungo, calcolato per mesi e talvolta anche anni. Questa categoria di operazioni include la resezione forzata dello stomaco a causa di sanguinamento abbondante da un tumore in disintegrazione, resezione del colon dovuta a ostruzione ostruttiva, lobectomia o pneumonectomia con sviluppo di un ascesso sullo sfondo di un tumore polmonare o minaccia di sanguinamento con metastasi a distanza intrattabili.

Un altro tipo di chirurgia palliativa viene eseguita in modo programmato per rimuovere il corpo principale del tumore, per poi agire sul resto del tumore o delle sue metastasi con l'aiuto di energia radiante o farmaci antitumorali. Questo viene fatto, in particolare, con forme comuni di carcinoma ovarico papillare e seminoma con metastasi al polmone, in decomposizione grande tumore ghiandola mammaria.

In un certo numero di casi, quando si eseguono le cosiddette operazioni radicali, si riscontra una prevalenza del processo tumorale significativamente maggiore di quanto sembrava all'inizio o durante l'intervento. Operazioni di questo tipo sono essenzialmente palliative e richiedono ulteriori effetti terapeutici in futuro. Va notato che il numero di tali operazioni, a quanto pare, è in costante aumento, poiché le possibilità per la loro attuazione tecnica si stanno espandendo e l'arsenale di fondi aggiuntivi effetti sui residui tumorali. Condizionalmente, le operazioni palliative comprendono l'ovariectomia, la surrenectomia o l'orchiectomia, eseguite in termini di trattamento complesso di un processo tumorale già generalizzato in alcune forme di cancro ormono-dipendenti.

Chirurgia diagnostica per cancro

Un posto speciale nel trattamento chirurgico dei malati di cancro è occupato da operazioni diagnostiche o esplorative. Di norma, sono la fase finale della diagnosi, quando nella maggior parte dei casi viene finalmente stabilita la natura del tumore e la sua estensione.

Infatti, quasi ogni operazione eseguita per un tumore maligno inizia con una revisione, durante la quale, insieme all'esame e alla palpazione, devono essere utilizzati metodi diagnostici morfologici (biopsia, puntura diagnostica). I risultati di queste metodiche consentono di giustificare nel modo più oggettivo il rigetto della chirurgia radicale con conferma istologica di metastasi a distanza e di risolvere il problema dell'opportunità di utilizzare farmaci o radioterapia a scopo palliativo. Per corretta pianificazione radioterapia (che determina i confini dei campi di radiazione) durante le operazioni di prova, è consigliabile contrassegnare i confini del tumore.

Metodi elettrochirurgici e criochirurgici di trattamento del cancro

Il metodo di trattamento elettrochirurgico viene spesso utilizzato per aumentare l'ablasticità dell'intervento nelle forme infiltrative di tumori maligni, dove i confini della crescita del tumore non sono chiaramente definiti (cancro della lingua e della mascella superiore, sarcomi dei tessuti molli, forme infiltrative di cancro al seno ). L'elettrocoagulazione di polipi e tumori dei villi del retto, polipi dello stomaco e del colon è ampiamente utilizzata.

La criochirurgia, o criodistruzione (distruzione, tumori per congelamento), ha trovato applicazione nei tumori maligni della pelle del cuoio capelluto e del collo, del bordo rosso delle labbra, della cavità orale e nasale e del condotto uditivo. Il tasso di guarigione più alto (fino al 96%) è stato ottenuto con neoplasie maligne pelle del viso, cuoio capelluto e labbro inferiore. Il metodo criogenico di trattamento può essere utilizzato in regime ambulatoriale, poiché si distingue per la semplicità della tecnica, l'assenza di reazioni e complicazioni pronunciate.

Oggi si può osservare un aumento delle malattie oncologiche sullo sfondo di fattori ambientali negativi e prevalenza malattie interne persona. Questo è ciò che provoca lo sviluppo di tumori maligni e benigni, mentre la loro localizzazione può essere molto diversa. A questo proposito si stanno sviluppando nuove tecnologie, si creano nuovi principi e si fanno molte sperimentazioni per trovare le soluzioni più sicure e trattamento efficace oncologia.

Principi generali per la cura dei malati di cancro

I metodi moderni per combattere il cancro si basano sugli stessi principi, la base di un trattamento efficace è la velocità, la sicurezza e la complessità. È impossibile eliminare completamente l'oncologia, ma esiste la possibilità di migliorare significativamente la qualità della vita del paziente mantenendo lo stato normale del corpo e prevenendo le ricadute.

I principali obiettivi del trattamento dei malati di cancro.

• L'uso del trattamento combinato, indipendentemente dallo stadio e dalla prevalenza del processo patologico.
• Combinazione di moderne tecnologie con i principali metodi di trattamento.
• Pianificazione del trattamento a lungo termine, continuità delle misure terapeutiche per tutta la vita del paziente.
• Monitoraggio costante del paziente oncologico, correzione del trattamento sulla base degli ultimi test diagnostici.

Inoltre, l'obiettivo principale della medicina moderna è la diagnosi tempestiva, che è la chiave per un trattamento efficace.

Trattamento medico di oncologia

Applicazione farmaci ai fini del trattamento dei malati di cancro, viene effettuato tenendo conto dello stadio e della posizione del processo maligno. Vengono utilizzati vaccini antitumorali, terapia farmacologica ormonale e sintomatica. Tale trattamento non può essere effettuato come metodo indipendente ed è solo un'aggiunta alle misure principali in presenza di un processo maligno nel corpo.

Analizziamo di più specie frequenti cancro e l'essenza della loro terapia farmacologica.

• Cancro al seno e alla prostata - in caso di localizzazione del cancro nella ghiandola mammaria e nella prostata, è razionale utilizzare un ciclo di terapia ormonale. Vengono anche prescritti antidolorifici, farmaci riparatori e antitumorali. L'essenza del trattamento ormonale è fermare la sintesi degli ormoni che sono la causa della progressiva crescita del tumore. Assicurati di prescrivere farmaci citostatici che distruggono le cellule atipiche, creando tutte le condizioni per la loro morte.
• Cancro al cervello o al midollo osseo - con tali malattie terapia farmacologica meno significativo, deve essere eseguito un trattamento chirurgico. Ma per mantenere le condizioni generali, i farmaci vengono prescritti per aumentare attività cerebrale, migliora la memoria. Nei pazienti con cancro al cervello si verificano vari disturbi mentali, quindi viene eseguita una terapia sintomatica.
• Cancro alle ossa e alla cartilagine: vengono prescritti farmaci per rafforzare le ossa. Molto spesso, nei pazienti con un tumore alle ossa, si verificano fratture o crepe anche con carichi minori. Pertanto, è molto importante rafforzare la struttura del tessuto osseo attraverso la terapia vitaminica e altri farmaci.

Quali farmaci sono usati per curare il cancro?

Tutti i farmaci nella lotta contro l'oncologia possono essere suddivisi in diversi gruppi.

• Farmaci ormonali - farmaci che riducono i livelli di testosterone, questi sono Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
• Farmaci tossici - volti a distruggere le cellule tumorali, con effetti tossici su di esse, questi sono Celebrex, Avastin, Docetaxel. Anche stupefacenti - Morfina, Omnopon e Tramadol.
• Antivirale: l'essenza della nomina di questo gruppo di farmaci nel mantenimento dell'immunità. In oncologia vengono utilizzati farmaci antinfiammatori sia locali che interni.
• Citotossine e citostatici: sotto l'influenza di questi agenti, il tumore si risolve e diminuisce di volume, necessario per il successivo intervento chirurgico.
• I farmaci antitumorali universali sono Ftorafur, antimetaboliti, doxorubicina e altri.

Radiazioni e chemioterapia

La radioterapia e la chemioterapia sono tra i principali trattamenti per il cancro. Nominato nel periodo preoperatorio e postoperatorio.

Radioterapia

La radioterapia è prescritta in caso di sensibilità delle cellule tumorali a questo tipo di radiazioni. Questo è un tumore a piccole cellule che è più spesso localizzato nel sistema respiratorio, nell'utero, nell'area della testa e può colpire anche i polmoni.

Vengono utilizzati diversi metodi di radioterapia:

• a distanza;
• intracavitaria;
• utilizzando neutroni, isotopi radioattivi e protoni.

È razionale utilizzare il metodo di radioterapia del trattamento oncologico prima dell'operazione per localizzare l'obiettivo principale del tumore. L'obiettivo della radioterapia postoperatoria è quello di uccidere le cellule tumorali rimanenti.

Chemioterapia

La chemioterapia è anche il metodo principale di trattamento del cancro, ma viene utilizzata parallelamente a misure radicali. I farmaci utilizzati in questo caso combattono attivamente contro le cellule patologiche. Anche i tessuti sani sono colpiti, ma in misura minore. Questa selettività delle sostanze chimiche risiede nel tasso di crescita cellulare. Le strutture tumorali si moltiplicano rapidamente e sono le prime ad essere colpite dalla chemioterapia.

Per il cancro dei testicoli, dell'utero, del sarcoma di Ewing, del cancro al seno, la chemioterapia è il principale metodo di trattamento e può superare completamente il cancro nel primo e nel secondo stadio.

Rimozione radicale del tumore

Nella prima, seconda e terza fase della malattia viene utilizzata un'operazione chirurgica volta a rimuovere il focolaio principale del tumore e i tessuti vicini. Il cancro allo stadio avanzato non è suscettibile di intervento chirurgico e la chirurgia è controindicata. Questo perché al 4° stadio del cancro si verificano metastasi ed è impossibile rimuovere tutte le metastasi dal corpo. L'operazione in questo caso danneggerà solo il paziente, lo indebolirà (ad eccezione della chirurgia palliativa).

La terapia radicale in oncologia occupa il primo posto. La rimozione completa del tumore nelle prime fasi può eliminare completamente il cancro. In corso operazione chirurgica non solo il focus e parte dell'organo interessato vengono rimossi, ma anche i linfonodi regionali. Dopo l'operazione, viene eseguito un esame dei tessuti obbligatorio, dopo di che viene prescritto un ciclo di trattamento farmacologico.

Ci sono due opzioni principali per l'operazione: conservazione dell'organo ed estesa.

• Un'operazione estesa viene eseguita principalmente per il cancro del retto, dell'utero, dei genitali. Implica la rimozione dell'organo stesso e dei linfonodi regionali. È stata creata un'altra tecnologia di operazioni estese: super-radicale, in cui, oltre all'organo causale, vengono rimossi anche diversi vicini. Controindicazioni: presenza di metastasi a distanza.
• La chirurgia di conservazione degli organi viene eseguita con una chiara localizzazione del cancro senza processi metastatici. Viene eseguito con cancro al seno, tumori nell'area del viso. Ciò consente di salvare il corpo, che influisce in modo significativo sullo stato psicologico del paziente. In alcuni casi, dopo una rimozione radicale, vengono eseguite procedure di restauro estetico, che migliorano anche la qualità della vita del paziente.

Cure palliative

Tra l'intero complesso del trattamento oncologico, è importante individuare le misure palliative. Non mirano al trattamento, ma al miglioramento della qualità e dell'aspettativa di vita dei pazienti con cancro in stadio 4. Tali pazienti non hanno la possibilità di una completa guarigione, ma questo non significa che tu possa morire in pace. La medicina moderna offre a questi pazienti una serie di procedure che eliminano i principali sintomi del cancro. Questi sono sollievo dal dolore, riduzione del cancro attraverso un intervento chirurgico delicato, farmaci generali di rafforzamento, procedure di fisioterapia.

Il trattamento dei pazienti nella 4a fase è un compito difficile, tali pazienti soffrono di dolore lancinante, grave perdita di peso e disturbi psicologici. Pertanto, viene effettuato un trattamento separato di ciascuna delle complicanze del cancro.

Il trattamento sintomatico comprende:

• analgesici narcotici - morfina, fentanil, buprenorfina;
• analgesici non narcotici - paracetamolo, metamizolo, ibuprofene, diclofenac.

Se il trattamento della sindrome del dolore è inefficace, puoi rivolgerti al Centro per il trattamento del dolore oncologico. Eliminare il dolore è il compito principale nel trattamento di un malato di cancro.