Vascularite hémorragique - causes, symptômes et traitement. Vascularite hémorragique : signes, symptômes et traitement.

Vascularite hémorragique(capillarotoxicose, ou maladie de Shenlein-Genoch) est une maladie caractérisée par des lésions des petits vaisseaux sanguins (capillaires, artérioles, veinules) situés dans la peau, dans les reins, dans les articulations, dans le tractus gastro-intestinal. La maladie peut survenir à tout âge de l'enfant, mais, selon les statistiques, elle se développe rarement avant l'âge de 3 ans. Le plus souvent, la maladie touche les enfants de 4 à 12 ans. Chez les garçons, la vascularite hémorragique survient 2 fois plus souvent que chez les filles. Parlons dans cet article des causes de cette maladie, considérons les symptômes et le traitement de la maladie.

Causes de la vascularite hémorragique

La cause exacte de la maladie n'a pas encore été établie. Vraisemblablement, une défaillance du système immunitaire joue un rôle dans le développement de la maladie, à la suite de quoi des anticorps sont produits contre les propres cellules de la paroi vasculaire des capillaires : un processus auto-immun se développe. Affecté par les anticorps paroi vasculaire devient plus lâche, sa perméabilité augmente, de petites hémorragies ponctuées se produisent.

Les facteurs provoquant le démarrage d'un processus auto-immun peuvent être :

• reporté récemment infection ( , );
• réaction allergique à produits alimentaires ou des médicaments ;
• blessure;
• la présence de foyers d'infection chroniques (sinusite, dents cariées, etc.);
• vaccination;
• prendre des antibiotiques;
• hypothermie;

La prédisposition héréditaire à la vascularite est également importante.

Les manifestations cliniques de la maladie

Selon la nature de l'évolution de la maladie, aiguë, fulminante, subaiguë et forme chronique vascularite hémorragique. Degré d'activité processus pathologique peut être minime, modéré ou élevé.

À cours aigu le début de la maladie se caractérise généralement par l'apparition de plusieurs signes (fièvre, éruption cutanée, douleurs articulaires ou abdominales, état général dégradé). température corporelle en stade initial la maladie peut atteindre des nombres élevés, puis elle se normalise.

Avec une forme ultra-rapide, le début est aigu avec une augmentation rapide manifestations cliniques; sur fond de forte fièvre, des hémorragies étendues apparaissent sur la peau et les muqueuses avec des zones de nécrose au centre et émergence possible saignement gastro-intestinal.

L'état de l'enfant est très sévère avec une atteinte des reins et un développement en quelques jours voire quelques heures. Avec une forme ultra-rapide, les reins sont touchés dans 100% des cas. Le formulaire Lightning nécessite un rendu aide immédiate dans l'unité de soins intensifs. Un retard de traitement peut entraîner la mort.

Dans l'évolution subaiguë, la maladie se développe progressivement, discrètement, sur plusieurs semaines, et la vascularite peut également devenir chronique.

Selon la localisation prédominante des lésions vasculaires, on distingue les formes suivantes de la maladie:

• la peau;
• articulaire ou cutanée-articulaire ;
• abdominale ou peau-abdominale ;
• rénal ou cutanéo-rénal ;
• mixte.

Forme de peau

Peau endommagée sous un microscope

La principale manifestation de la diathèse hémorragique (ou vascularite) sont les éruptions cutanées. L'éruption peut varier. À manifestation typique maladie, un petit nodule rougeâtre dense apparaît d'abord sur la peau, qui pâlit lorsqu'on appuie dessus.

Ensuite, la couleur des éléments de l'éruption devient violette (avec une légère teinte bleutée) et ne change plus lorsqu'on appuie dessus. La taille de l'éruption varie de petites piqûres, situées séparément, à de grandes taches (ou petites, mais situées en groupes, se confondant par endroits).

La localisation de l'éruption est plus souvent notée dans la région des parties inférieures et membres supérieurs(symétriquement dans les articulations), fesses, abdomen. Habituellement, l'éruption est localisée sur les surfaces d'extension des membres, elle apparaît rarement sur les paumes et les pieds. Sur le tronc et le visage, l'éruption cutanée peut être absente (ou apparaître comme des éléments uniques séparés). Des hémorragies ponctuées caractéristiques (1-3 mm) peuvent également être observées sur la muqueuse buccale.

Après quelques jours, l'éruption s'assombrit et disparaît, après quoi la pigmentation reste sur la peau. Au centre des gros éléments, un site de nécrose (nécrose) peut apparaître, suivi de la formation d'une croûte. Les éruptions n'apparaissent pas et ne disparaissent pas en même temps, vous pouvez donc voir les éléments proches de l'éruption situés sur differentes etapes développement.

Certains enfants peuvent ressentir des démangeaisons, un gonflement des paupières, des lèvres, du périnée, des pieds, des mains (en Cas rares). Comment enfant plus jeune plus ces symptômes sont susceptibles d'apparaître.

Forme articulaire ou cutanée-articulaire

Les lésions articulaires () se manifestent par l'apparition symétrique d'un gonflement et d'une douleur dans les grosses articulations des membres (cheville, coude, genou, poignet). L'œdème entraîne une violation de la configuration des articulations. les articulations membres inférieurs sont plus souvent touchés que les supérieurs. Ces symptômes peuvent s'accompagner de fièvre et d'une aggravation bien-être général enfant.

Les manifestations de l'arthrite peuvent survenir simultanément avec des éruptions cutanées ou après quelques jours. L'éruption apparaît non seulement sur la peau dans la zone des articulations, mais aussi à l'intérieur des articulations. Ceci explique l'apparence douleur lors du déplacement. Les enfants choisissent souvent une sorte de position défensive pour éviter les mouvements articulaires. Le degré d'endommagement des articulations peut être différent: des sensations de douleur à court terme aux changements inflammatoires prononcés.

Les lésions articulaires sont réversibles. Après quelques jours (généralement 3-4), la douleur et l'enflure disparaissent progressivement et la fonction motrice est restaurée. Il n'y a pas de déformation des articulations.

Forme abdominale ou peau-abdominale

Schéma de lésion vasculaire

La maladie peut commencer par des crampes aiguës et sévères dans l'abdomen, suivies d'une éruption cutanée. Mais encore, plus souvent, une éruption cutanée et des douleurs abdominales apparaissent simultanément. L'apparition de douleurs est associée à des éruptions cutanées hémorragiques dans les parois des organes digestifs.

La gravité de la crise de douleur peut être différente. Dans certains cas, une douleur modérée sans indigestion n'entraîne pas de souffrance chez l'enfant. La douleur peut être localisée dans le nombril ou dans les sections inférieures à droite, en imitant (parfois cela peut conduire à des résultats déraisonnables).

Les accès de douleur peuvent être répétés plusieurs fois par jour, peuvent être accompagnés de vomissements. Souvent, du sang frais ou altéré est mélangé avec du vomi.

La forme abdominale désigne les formes sévères de vascularite hémorragique dont l'une des complications est l'hémorragie gastro-intestinale.

Les complications graves incluent également le possible avec le développement ultérieur de la péritonite.

Avec une évolution favorable de la maladie, les douleurs abdominales disparaissent après 3-4 jours.

forme rénale

Des lésions rénales dans la vascularite hémorragique se manifestent image clinique aigu . Dans le contexte de symptômes d'intoxication (faiblesse, forte fièvre, manque d'appétit), de modifications de l'urine (protéines et globules rouges), des œdèmes apparaissent (leur prévalence dépend de la gravité du processus); parfois . La perte de protéines peut être importante, le taux de cholestérol dans le sang peut augmenter, le rapport des fractions protéiques dans le corps peut être perturbé.

Les lésions rénales dans la vascularite hémorragique peuvent dans certains cas être asymptomatiques. Ce formulaire est différent cours chronique et le risque de développer une maladie chronique insuffisance rénale.

Caractéristiques de l'évolution de la maladie chez les enfants

1. La vascularite hémorragique chez les enfants dans 50% des cas n'a pas de manifestations cutanées.
2. Chez les enfants, les premiers symptômes de la vascularite sont des signes de lésions des articulations et du tube digestif.
3. La dysfonction rénale chez les enfants est moins fréquente et disparaît sans aucune conséquence.
4. Avec un diagnostic et un traitement rapides, le pronostic de la vascularite hémorragique chez les enfants est favorable et toutes les manifestations de la maladie disparaissent en un mois.

Diagnostic de la maladie

Diagnostic spécifique indicateurs de laboratoire pas de vascularite hémorragique.

À analyse clinique la VS sanguine et le nombre de leucocytes peuvent augmenter.

Il existe également des modifications du rapport des fractions protéiques (augmentation des alpha-2 globulines et diminution de l'albumine) et une augmentation des indicateurs caractéristiques de l'inflammation (protéine C-réactive, séromucoides, antistreptolysine O et antihyaluronidase).

À cours sévère les maladies apparaissent des indicateurs élevés du système de coagulation du sang.

Dans certains cas, une angiographie est réalisée pour clarifier le diagnostic.

Traitement

Le traitement doit être effectué dans un hôpital

Le traitement des enfants atteints de vascularite hémorragique est effectué uniquement dans un hôpital.

Il est obligatoire de se conformer repos au lit. Si le repos au lit n'est pas observé, le nombre d'éruptions cutanées augmente considérablement.

Le traitement médical dépend forme clinique et la gravité de la maladie. Des dosages de médicaments spécifiques à l'âge sont utilisés, la durée du traitement avec chaque médicament est sélectionnée individuellement. Dans toutes les formes, des antiagrégants plaquettaires sont prescrits (Dipyridamole, Curantil, Persantin, Agapurin, Trental, Pentoxifylline). Bon résultat noté lors de l'utilisation de l'héparine (Fraxiparine).

En cas de lésions articulaires, (salicylates, Movalis, Ortofen, Butadion, Rezokhin, Reopirin) sont prescrits, et dans les cas graves de vascularite, avec atteinte des reins, (Prednisolone) et du plasma frais congelé sont prescrits. En cas d'intoxication grave, une thérapie transfusionnelle est effectuée: Reopoliglyukin, Reomacrodex, Reogluman sont injectés par voie intraveineuse.

Pour les enfants allergiques, ils doivent être utilisés (Tavegil, Suprastin, Claritin, Loratadin, Zodak, etc.). Des entérosorbants sont également utilisés (Polifepan, Enterosorb, Charbon actif) jusqu'à 10 jours.

Avec le syndrome abdominal est prescrit administration intraveineuse Solution à 0,25-0,5% de novocaïne (de 3 à 10 ml, selon l'âge de l'enfant), antispasmodiques (No-shpa, Eufillin, etc.), inhibiteurs des enzymes protéolytiques (Trasilol, Kontrykal).

À thérapie complexe les vitamines C, P, E sont également incluses.Au cours du traitement, si possible, les foyers sont désinfectés infection chronique; si nécessaire - effectuer le traitement des invasions helminthiques.

Ils font également attention à l'alimentation de l'enfant : tous les allergènes possibles sont exclus de l'alimentation (agrumes, miel, fruits et légumes rouges, poisson, chocolat, conserves, oeufs de poule, épices, colorants alimentaires).

La durée du traitement dépend de la sévérité et de la forme de la vascularite (à partir de 2 mois avec degré doux sévérité jusqu'à 12 mois. avec glomérulonéphrite récurrente).

Quel médecin contacter

Lorsque des symptômes suspects apparaissent, les parents se tournent généralement vers un pédiatre. Après examen, il peut orienter l'enfant vers un rhumatologue, qui traite les vascularites hémorragiques. De plus, selon l'organe affecté, l'enfant est examiné par un néphrologue, un dermatologue. Avec le développement de saignements gastro-intestinaux, l'aide d'un chirurgien est nécessaire.

La première chaîne, l'émission "Live is great!" avec Elena Malysheva, dans la section "À propos de la médecine", une conversation sur la vascularite hémorragique (à partir de 35:55).

Vascularite hémorragique (maladie de Schonlein-Henoch) - maladie systémique, qui se caractérise par un processus inflammatoire non infectieux des petits vaisseaux sanguins : capillaires, artérioles et veinules. Cette maladie affecte la peau, les articulations et les organes internes en particulier les reins et le tractus gastro-intestinal. Symptômes de la maladie : démangeaison de la peau, qui se manifeste le plus souvent sur les membres inférieurs et autour des articulations. La vascularite hémorragique chez l'adulte se développe beaucoup moins fréquemment que chez l'enfant. Le plus souvent, la maladie touche les enfants âgés de 7 à 12 ans.

La maladie peut être traitée remèdes populaires. Le traitement de la vascularite hémorragique chez les enfants comprend également une nutrition spéciale.

Que se passe-t-il avec la vascularite ?

La vascularite hémorragique est une lésion des petits vaisseaux sanguins. En même temps, le corps humain produit un grand nombre de complexes immuns. Ces complexes se déposent dans les parois des vaisseaux sanguins, provoquant un processus inflammatoire non infectieux. Le tissu des parois des vaisseaux s'enflamme, ce qui augmente leur perméabilité. Pour compenser cela, la fibrine se dépose dans la lumière des petits vaisseaux et des caillots thrombotiques se forment et la thrombose vasculaire augmente. Le patient développe syndrome hémorragique- il y a de petites hémorragies dans la peau.

Causes de la maladie

La vascularite hémorragique est en fait une lésion allergique des vaisseaux sanguins. Diverses raisons peuvent provoquer l'apparition de cette maladie :

Cependant, tous ces facteurs provoquent une vascularite chez certains enfants, mais pas chez d'autres. À cet égard, un certain nombre d'auteurs émettent l'hypothèse que les causes du développement de la maladie sont héréditaires. La maladie est plus susceptible de se déclarer chez un enfant qui est prédisposé à une réactivité immunitaire accrue et à une réaction excessive système immunitaireà l'irritant.

Classement des maladies

Il existe plusieurs classifications de la maladie.
Selon les manifestations cliniques, on distingue :

• phase aiguë (début ou rechute);
• phase d'affaissement.

Selon les systèmes les plus touchés, on distingue les types de vascularite hémorragique suivants :

• simple (principalement des lésions cutanées se développent);
• rhumatoïde (le tissu des articulations est affecté);
• abdominale (affectée tube digestif);
• rénal (les glomérules rénaux sont touchés);
• mixte.

Selon la gravité de l'évolution de la maladie, on distingue trois degrés de vascularite hémorragique:

1. Léger. Les symptômes se manifestent dans une faible mesure, l'éruption n'est pas abondante, l'état du patient est satisfaisant.
2. Moyen. Les symptômes de la maladie progressent: l'éruption devient plus abondante, des lésions articulaires se produisent, le patient peut avoir des douleurs abdominales et une petite quantité de sang se trouve dans les urines du patient.
3. Lourd. Les symptômes progressent. Les éruptions cutanées deviennent abondantes, fusionnent, des zones de nécrose apparaissent. L'état des reins s'aggrave, la teneur en sang dans l'urine augmente, le développement d'une insuffisance rénale est possible. Le patient est tourmenté par des douleurs dans l'abdomen, des saignements se produisent de la muqueuse du tractus gastro-intestinal. Peut-être le développement d'un œdème de Quincke (œdème de Quincke).

Selon la durée de la maladie, il y a :

• vascularite aiguë (qui dure environ deux mois);
• prolongée (les symptômes augmentent lentement, environ six mois);
• chronique (caractérisée par des rechutes périodiques).

Symptômes de vascularite hémorragique

La maladie commence de manière aiguë. Le plus souvent, la température du patient augmente, bien que dans certains cas, une vascularite puisse survenir sans augmentation de la température.

Aux premiers stades de la maladie, des éruptions cutanées hémorragiques apparaissent chez 100% des patients. L'éruption est diffuse. Les éruptions cutanées sont dans la plupart des cas symétriques et se forment sur la peau des membres inférieurs, souvent autour des grosses articulations. Parfois, l'éruption cutanée affecte la peau des membres supérieurs et du torse.

À l'avenir, avec une évolution sévère de la maladie, les patients présentent une ulcération cutanée et la formation de zones nécrotiques au site de l'éruption cutanée.

En outre, le patient peut développer des lésions articulaires. Jusqu'à 70% des patients atteints de vascularite en souffrent. Au début, le patient peut développer une arthralgie qui, avec l'augmentation de la gravité de la maladie, se transformera en arthrite. L'articulation gonfle, il y a une rougeur de la peau autour d'elle. La personne ressent de la douleur, la mobilité articulaire est limitée. Le plus souvent, cette maladie touche le genou et articulations de la cheville. Les lésions articulaires sont transitoires. Il n'y a pas de déformation irréversible.

La vascularite affecte également vaisseaux sanguins tube digestif. Les symptômes abdominaux de la maladie peuvent survenir plus tôt ou simultanément avec la peau. Dans ce cas, la personne éprouve des douleurs dans l'abdomen. L'intensité de la douleur dépend de la sévérité de la vascularite. La douleur peut être modérée ou de nature spasmodique aiguë. Le patient peut également éprouver d'autres symptômes de fonctionnement altéré. système digestif: troubles des selles, nausées, vomissements. À formes sévères maladie, le patient peut développer des saignements des muqueuses du tractus gastro-intestinal. Cela se manifeste par l'inclusion de sang dans les vomissures et les matières fécales.

Dommages aux reins. Chez 25 à 30 % des patients, une vascularite hémorragique se manifeste syndrome rénal. Une personne présente des symptômes aigus ou inflammation chronique glomérules rénaux (). Dans le même temps, du sang se trouve dans l'urine du patient. Les dommages aux reins avec vascularite peuvent provoquer une insuffisance rénale chez le patient.

Dans des cas extrêmement rares, une personne a des dommages aux vaisseaux d'autres systèmes d'organes. Dans ce cas, les symptômes suivants peuvent se développer :

• et des taches de sang dans les crachats avec des lésions pulmonaires ;
• inflammation non infectieuse de la muqueuse du cœur et du muscle cardiaque avec lésions des vaisseaux coronaires ;
• troubles neurologiques (vertiges, mal de crâne, sautes d'humeur fréquentes, crises d'épilepsie) et accident vasculaire cérébral hémorragique avec atteinte des vaisseaux cérébraux.

Diagnostic de la maladie

Le diagnostic est posé sur la base des plaintes du patient, des manifestations cliniques et tests de laboratoire du sang. Après avoir posé un diagnostic, il est important de déterminer la forme de vascularite hémorragique afin de comprendre quels systèmes d'organes ont été touchés par la maladie.

Un test sanguin de laboratoire montre une augmentation de la VS, une leucocytose, une augmentation du nombre de plaquettes et d'éosinophiles, ce qui est un signe processus inflammatoire. Analyse immunologique spectacles de sang contenu accru immunoglobuline A et protéine C-réactive, ce qui indique également une inflammation. Dans le même temps, les patients atteints de vascularite ne présentent pas d'écarts par rapport à la norme en ce qui concerne le taux de coagulation sanguine, qui est l'un des signes diagnostiques de la maladie.

L'analyse d'urine est effectuée pour détecter les lésions rénales. Dans le même temps, une teneur accrue en protéines et en sang se trouve dans l'urine. Pour déterminer le degré d'endommagement des glomérules rénaux, analyse biochimique urine, dopplerographie et examen échographique des vaisseaux des reins.

Si le patient présente des symptômes abdominaux de la maladie, il est important de déterminer leurs causes : diagnostic différentiel vascularite de conditions pathologiques Ca apparaît symptômes similaires(, péritonite, appendicite, formes pointues pancréatite et cholécystite, perforation intestinale, etc.). Pour le diagnostic, procédure d'échographie cavité abdominale, entérogastroscopie. Pour détecter les saignements dans le tractus gastro-intestinal, effectuez une étude des matières fécales pour la teneur en sang.

Traitement de la vascularite hémorragique

Le traitement vise à réduire le processus inflammatoire et à normaliser le fonctionnement des organes du tractus gastro-intestinal et des reins. Le traitement de la maladie comprend la prise d'anti-inflammatoires, qui réduisent la réaction allergique et atténuent les symptômes de la maladie. Important pour traitement de qualité et la nourriture.

Régime

Le régime alimentaire de la vascularite hémorragique doit être hypoallergénique, car la maladie est de nature allergique. Dans le même temps, il est important d'exclure les aliments susceptibles de provoquer une allergie chez un patient et d'aggraver son état.

Les produits alimentaires peuvent être conditionnellement divisés en hautement allergènes et faiblement allergènes. Le premier groupe comprend les poissons et fruits de mer, les œufs, les produits laitiers, les conserves et les produits contenant des conservateurs, les plats épicés, épicés, fumés et marinés, les légumes et fruits colorés, les agrumes, les herbes, les fruits secs et les noix, le chocolat. Ces aliments doivent être complètement éliminés lors de l'exacerbation de la vascularite.

Le meilleur aliment lors d'une exacerbation de la maladie est faible en gras soupes de légumes et purée, bouillie. Il est préférable de privilégier les aliments bouillis ou cuits à la vapeur. Il est préférable de manger fractionné, en petites portions, pour réduire la charge sur le tractus gastro-intestinal, qui souffre également de vascularite hémorragique. Alimentation diététique nécessite une réduction de la consommation de sel. Cela améliorera la fonction rénale et réduira l'enflure.

En tant que boisson, il est préférable d'utiliser la guérison tisanes. Utile pour cette maladie aussi. thé vert sans sucre. Il faut renoncer au sucré et au gazéifié eau minérale, café et thé fort, cacao.

Thérapie avec des remèdes populaires

Vous pouvez traiter la maladie avec des remèdes populaires. Ce traitement a un effet doux sur le corps et peut réduire les symptômes de la vascularite sans causer de désagréments. Effets secondaires. Le traitement avec des remèdes populaires est un long processus qui nécessite une approche méthodique. Seulement avec régulier utilisation à long terme potions médicinales, un effet stable est possible.

Avant de traiter la maladie avec des remèdes populaires, vous devez vous assurer qu'une telle thérapie est sans danger. La vascularite hémorragique est une maladie de nature allergique, elle se développe le plus souvent chez les enfants sujets à réactions allergiques. Le traitement avec des remèdes populaires est basé sur herbes medicinales et les frais, qui sont eux-mêmes souvent des allergènes. Par conséquent, il est important de déterminer avec précision si le patient est sensible aux composants médicament avant de commencer la thérapie. Si l'état du patient s'aggrave ou si des symptômes d'allergie apparaissent après la prise du médicament, le traitement doit être arrêté et l'agent remplacé par un autre.

1. Anis étoilé. Cuire à la vapeur 1 c. feuilles séchées de cette plante dans 200 ml d'eau bouillante, insister une nuit, puis filtrer. Du miel peut être ajouté au goût. Buvez un demi-verre d'infusion deux fois par jour.
2. Noir aîné. Dans 200 ml d'eau bouillante, faites cuire à la vapeur 1 c. l. couleur sureau, laisser infuser une demi-heure, puis filtrer. Consommez ½ tasse trois fois par jour.
3. La drogue du peuple. Broyez 3 citrons avec le zeste, ajoutez 400 g de sucre, 5 c. l. clous de girofle, bien mélanger et verser 500 ml de vodka. Le médicament est infusé dans un verre dans un endroit sombre et chaud pendant deux semaines, puis filtré. Utilisez 1 cuillère à soupe. l. teinture trois fois par jour.
4. Collection d'herbes n°1. A volume égal, mélangez l'herbe de tanaisie, aunée, absinthe et immortelle. 2 s. l. collecte versez 1 litre d'eau bouillante, insistez 2 heures, puis filtrez. Buvez ½ tasse de médicament 2 fois par jour.
5. Collection d'herbes n° 2. Mélangez en volumes égaux la couleur du calendula et du sureau noir, des bourgeons de peuplier, de la succession d'herbes, de l'achillée et de la prêle et des feuilles de menthe. 1er. l. collecte versez 200 ml d'eau bouillante, insistez 2 heures, puis filtrez. Boire ½ tasse d'infusion toutes les 3 heures.
6. Collection d'herbes n° 3. Mélanger en proportions égales la ficelle, la violette et les airelles. Dans 200 ml d'eau bouillante, faites cuire à la vapeur 1 c. l. collecte, insister 2 heures, puis filtrer. Les enfants boivent 100 ml d'infusion deux fois par jour, les adultes - quatre fois par jour.
7. Remède extérieur. frais ou sec Bourgeons de bouleau moudre et mélanger avec de la graisse de ragondin, de la graisse d'oie ou de porc dans un rapport de 1:2. Le mélange est maintenu au four à feu doux pendant 3 heures par jour pendant 7 jours, puis filtré. La pommade est conservée dans un récipient en verre au réfrigérateur. Lubrifiez les zones affectées de la peau deux fois par jour.

Prévention des maladies

La vascularite est une maladie qui a un caractère récurrent. Pour éviter le retour de la maladie, il est important de mode de vie sain vie et prendre des mesures préventives.

1. Il est important d'éviter tout contact avec des allergènes.
2. Doit être détecté et traité rapidement processus infectieux dans le corps.