Localisation atypique de l'appendice. Formes atypiques d'appendicite aiguë : appendicite aiguë pelvienne

La localisation pelvienne du processus chez les femmes peut atteindre 30%, chez les hommes - jusqu'à 16%. Le début de la maladie est le plus souvent typique : la douleur commence dans l'épigastre ou dans tout l'abdomen et après quelques heures est localisée soit au-dessus de l'utérus, soit au-dessus du ligament inguinal à droite.Les nausées et les vomissements uniques sont également fréquents, comme avec un emplacement typique du processus. Troubles dysuriques possibles (augmentation de la miction douloureuse), ténesme, selles molles fréquentes avec du mucus. La réaction de température en rapport avec la délimitation précoce du processus inflammatoire est légèrement exprimée. A la palpation de l'abdomen, une douleur est détectée dans la région sus-pubienne, ou dans la région ilio-inguinal à droite. La tension protectrice des muscles de la paroi abdominale antérieure et les symptômes d'irritation péritonéale sont absents ou apparaissent tardivement. Les symptômes typiques de Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson ne sont pas typiques. Dans certains cas, un symptôme positif de Cope est déterminé - une tension douloureuse du muscle obturateur interne. La méthode de détection dans la position du patient allongé sur le dos est pliée jambe droite au genou et faire pivoter la cuisse vers l'extérieur. Dans ce cas, le patient ressent une douleur dans les profondeurs du bassin à droite. Dans le diagnostic, les examens vaginaux et rectaux sont d'une importance primordiale. La réaction leucocytaire est moins prononcée qu'avec un emplacement typique du processus. Changements possibles dans l'urine - microhématurie, apparition de protéines, de leucocytes et de cylindres. Méthodes de recherche spéciales. Chez les femmes - ponction du fornix postérieur du vagin, échographie des organes pelviens, laparoscopie.

Appendicite aiguë avec localisation rétrocaecale de l'appendice

La localisation du processus derrière le caecum est en moyenne de 10 à 12%, tandis que rétropéritonéale - de 1 à 2%. Variantes de la localisation rétrocaecale de l'appendice :

Intrapéritonéale (derrière le caecum, dans la cavité abdominale libre).

Mésopéritonéal (partiellement situé rétropéritonéal).

3. Rétropéritonéal (complètement dans l'espace rétropéritonéal).

4. Intra-muros (dans l'épaisseur de la paroi du caecum).

Le début de la maladie est le plus souvent typique avec l'apparition de douleurs dans la région épigastrique ou dans tout l'abdomen, qui sont ensuite localisées dans la région du canal latéral droit ou de la région lombaire à droite. Les nausées et les vomissements sont moins fréquents. Souvent, au début de la maladie, il peut y avoir 2 à 3 fois des selles pâteuses semi-liquides avec du mucus, en raison de l'irritation du caecum par le processus enflammé adjacent. Irradiation possible de la douleur dans la région lombaire, la cuisse droite, les organes génitaux. Si l'appendice est situé à proximité du rein ou de l'uretère, des troubles dysuriques peuvent survenir. La température corporelle augmente un peu plus qu'avec un emplacement typique du processus. Avec le développement du phlegmon rétropéritonéal, la température corporelle monte à 38-39°C. Il peut y avoir une contracture en flexion-adducteur du côté droit membre inférieur. A la palpation de l'abdomen, la douleur est localisée dans la région du canal latéral droit ou légèrement au-dessus de la crête iliaque. Les tensions musculaires de la paroi abdominale de la région iliaque droite et les symptômes d'irritation péritonéale sont souvent absents ou légers. Il peut y avoir une tension dans les muscles de la paroi postéro-latérale de l'abdomen à droite, des symptômes positifs de Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky. Lorsque le processus est en cours, les symptômes d'intoxication et l'état septique des patients (température corporelle élevée, leucocytose) sont mis en évidence. En raison du tableau clinique bénin, des difficultés diagnostic précoce, et aussi à la suite de déformations fréquentes, de plis du processus et de sa mauvaise vidange, des changements destructeurs se développent souvent avec la transition vers le tissu rétropéritonéal avec le développement du phlegmon. Dans ce cas, la réaction leucocytaire augmente un peu plus. Dans l'urine, il peut y avoir des protéines, des érythrocytes.

Les médecins diagnostiquent des formes atypiques d'appendicite et leurs manifestations chez 20 à 30 % des patients : adultes et enfants. L'atypisme s'explique par le fait que l'appendice peut être localisé différemment dans l'abdomen. Conséquences négatives Dépend : de l'état de santé, de l'âge, de la maladie. L'évolution de la maladie dépend de la réaction générale de tout l'organisme à l'inflammation locale.

Symptômes de l'appendicite atypique

Le processus, qui s'est enflammé, est situé à côté de la vessie et du rectum. Avec une irritation constante, des selles fréquentes, de consistance moyenne ou très molles peuvent survenir. Si avec du mucus, c'est du ténesme. La miction dans de tels cas est douloureuse (dysurie) et assez fréquente.

Lorsque le médecin examine l'abdomen des adultes et des enfants, il constate qu'il a une forme normale et bouge au rythme de la respiration. Symptômes de Shchetkin-Blumberg, lorsqu'il peut n'y avoir aucune tension évidente dans les parois du péritoine. De plus, un diagnostic rectal est effectué, car très rapidement, en quelques heures, le patient aura déjà des douleurs dans la paroi droite et antérieure du rectum. C'est un symptôme de Kulenkampff.

Chez les enfants, une infiltration et un œdème des parois rectales sont souvent observés. L'évolution de la maladie est complexe. La réaction leucocytaire et la température dans l'appendicite pelvienne peuvent être légèrement élevées. Lorsque l'emplacement typique de l'appendicite, les tests montreront une pathologie notable.

Le processus est placé médialement chez 8 à 10 % des patients. Ici, le processus est déplacé vers le milieu et se développe à côté de l'intestin grêle, sa racine du mésentère. Si tel est le cas, à l'emplacement médian de l'appendicite chez un adulte ou un enfant, les symptômes de la maladie se manifesteront violemment.

Appendicite rétrocaecale

Survient chez 50 à 60 % des patients. Le processus dans ce cas est très proche du rein droit. Voici l'uretère et les muscles de la zone lombaire. Une personne ressent une douleur aiguë à droite dans l'abdomen ou dans l'épigastre. La douleur n'est pas intense, mais constante. Lorsqu'une personne marche, elle s'intensifie et fait surtout mal à l'articulation de la hanche à droite.

Parfois, la personne de droite boite sensiblement. Les vomissements accompagnés de nausées, en tant que symptômes, apparaissent moins fréquemment qu'avec un emplacement typique du processus. Le caecum, son dôme est irrité et il y a des selles molles ou très liquides (2-3 fois). La dysurie résulte d'une irritation de la paroi de votre uretère ou de votre rein. Lorsqu'un médecin examine des adultes ou des enfants, il remarque qu'il n'y a pas de symptôme typique - la paroi antérieure du péritoine n'a pas de tonus accru. Le plus forte douleur ressentie à droite dans l'abdomen ou au niveau de la crête iliaque.

Le symptôme bien connu de Shchetkin-Blumberg dans la partie antérieure de la paroi du péritoine est peu probable. Il peut apparaître à droite dans le triangle du bas du dos (Pti). Avec l'appendicite, la palpation rétrocaecale révèle une douleur du côté droit du bas du dos et un symptôme connu d'Obraztsov. Faites un test d'urine et faites attention au niveau de globules rouges lessivés et frais et combien de globules blancs?

Le processus n'est pas assez bien vidé, car il est déformé et plié. L'emplacement du processus est trop proche du tissu rétropéritonéal. Le mésentère est court, l'apport sanguin est perturbé. Tout cela contribue au développement de complications dans l'appendicite.

Placement du processus médial

Cette variante de la localisation de l'appendicite survient chez 8 à 10 % des patients. Le processus est situé près du milieu et est situé à côté de la racine du mésentère ( intestin grêle). C'est là que les symptômes apparaissent.
Tout d'abord, une personne sent que la douleur se propage dans l'estomac. Ça fait mal partout et nulle part spécifiquement. Puis le plus souvent, la douleur se fait sentir au niveau du nombril ou à droite tout en bas de l'abdomen. Le patient a de la fièvre et vomit beaucoup.
Les muscles de l'abdomen sont tendus, une douleur aiguë se fait sentir. À droite du nombril et directement sur celui-ci, douleur prononcée. Donc avec le symptôme Shchetkin-Blumberg. La racine du mésentère est souvent involontairement irritée et l'abdomen gonfle rapidement - c'est une parésie dans les intestins. La déshydratation augmente et la fièvre survient.

Le processus est placé dans le bassin

Chez 15 à 20 % des patients, le processus est situé près du bassin, plutôt bas. Chez les femmes, cela est observé plusieurs fois plus souvent et moins souvent chez les hommes. Il arrive que le processus soit situé au fond de la cavité utérine, dans le petit bassin (dans la cavité) ou au-dessus de l'entrée du bassin. Ensuite, la douleur se fait sentir dans tout l'abdomen. La douleur sera ressentie dans 1 cas à droite dans la région iliaque, ou au-dessus de l'utérus, ou du pli inguinal. Dans le 2ème cas - dans la région de l'utérus, dans l'aine à gauche moins souvent.

Le processus est situé assez près du rectum. Cela provoque un trouble (ténesme). La chaise est liquide, le mucus est visible. Surgir envies fréquentes. La miction est également fréquente et douloureuse.
Une telle selle liquide et fréquente est obtenue en raison d'une intoxication grave due au processus enflammé. Il y a du pus et du mucus.

Lorsque le médecin examine l'abdomen, c'est normal. La tension des muscles du péritoine et les symptômes de Shchetkin-Blumberg ne sont pas observés, ce qui rend difficile le diagnostic correct. Effectuer un examen rectal précis et établir le bon diagnostic. Déjà dans les premières heures, il y a un symptôme de Kulenkampff, quand une douleur aiguë se fait sentir dans la paroi droite et antérieure du rectum. Chez les enfants, on observe une infiltration avec œdème des parois. La température et la réaction leucocytaire dans cette appendicite sont moins prononcées que dans les cas typiques.

Appendicite sous-hépatique aiguë

Cette variante de l'inflammation survient chez 2 à 5 % des patients. Les médecins suspectent une cholécystite ou des coliques dans le foie. La douleur survient d'abord dans la région épigastrique, puis se dirige vers l'hypochondre (à droite). Douleur dans la région de la vésicule biliaire.

Le médecin palpe et constate que l'estomac fait mal (muscles larges). En raison de l'irritation permanente du péritoine, la douleur se dirige vers la région épigastrique du corps. Évolution compliquée de la maladie.
Des symptômes sont observés : Razdolsky avec Sitkovsky et Rovsing.

Il est possible de voir que le dôme du caecum est très localisé grâce à la fluoroscopie. Une échographie fournira des informations supplémentaires. Le diagnostic du placement sous-hépatique de l'appendicite est difficile, car les cas d'un tel placement sont rares. A cause de cela, il y a complications graves, plus (25 fois) de patients meurent d'une telle appendicite que d'autres types.

main gauche

Ce type d'appendicite est extrêmement rare chez l'homme. Cette forme survient lorsque les organes internes du patient ne sont généralement pas situés, mais vers l'arrière. Soit le côlon de droite est trop mobile. La douleur chez le patient survient à gauche dans la région iliaque. Le diagnostic d'une telle appendicite aiguë atypique est facilité si le médecin trouve rapidement le foie à gauche.

Aigu avec hyperthermie

Lorsqu'une personne a appendicite aiguë, la température monte le plus souvent à 38°C. Plus tard, ce sera plus élevé. Cela signifie qu'il y a des complications :

• perforation dans le processus;
• abcès périappendiculaire;
• péritonite généralisée.

Il existe des cas où la température est immédiatement inférieure à 40 ° C et supérieure et qu'une personne a des frissons. Parfois, il y a une intoxication purulente. Ses signes :

• tachycardie;
• langue sèche et poilue.

Les médecins pensent qu'il s'agit de symptômes de pneumonie ou de pyélite et surveillent davantage le patient, procèdent à des examens, passent des tests. Le diagnostic d'appendicite aiguë dans ce cas n'est pas exclu.

Chez les enfants

Avec l'appendicite, les enfants de moins de 3 ans ont leurs propres caractéristiques. Le grand épiploon n'a pas encore atteint l'appendice, le système immunitaire pas complètement formé. Les enfants ont souvent des complications.

Complications

Considérez certaines des complications de l'appendicite aiguë :

1. infiltrat appendiculaire ;
2. Péritonite;
3. Thrombophlébite de la veine porte avec des branches ;
4. Abcès ou pus dans le péritoine (sous-diaphragmatique, pelvien avec interintestinal);
5. Pyléphlébite septique.

Les abcès se produisent autour de l'appendice, mais pas seulement. Ils sont dans différents lieux péritoine, dû à des hématomes, lorsque la suppuration se produit sur le moignon cousu. Par conséquent, les abcès sont pelviens, sous-diaphragmatiques ou interintestinaux. L'échographie est utilisée pour détecter et éliminer les foyers de suppuration à temps. Un abcès dans le bassin est déterminé en faisant un examen vaginal.

Traitement

La principale méthode qui contribue à la guérison complète d'un abcès est le drainage, puis une antibiothérapie appropriée. Faire le drainage intervention chirurgicale ou méthode mini-invasive sous contrôle échographique. L'opération se fait sous anesthésie générale. Le patient ne ressent pas de douleur.

Pour se rapprocher de l'abcès, élargissez l'anus. Sur la paroi antérieure du rectum dans un endroit mou, des lignes pointillées sont tracées avec une aiguille, puis ouvertes. Le trou est spécialement élargi avec une pince. Là, où l'abcès est inséré un tube pour le drainage. En antibiothérapie, des médicaments à large spectre sont utilisés. Microflore: aérobie, anaérobie sont supprimées avec succès.

Les formes atypiques d'appendicite aiguë surviennent rarement chez les patients. L'essentiel est de demander de l'aide médicale à temps. À l'hôpital, il est très important que le médecin diagnostique correctement une telle appendicite atypique et l'enlève. C'est très grave quand le patient n'appelle pas une ambulance à temps et est déjà amené avec une péritonite et d'autres complications - abcès, etc. Ne plaisantez pas avec cela, avec une péritonite, il y a une menace pour la vie. En cas de douleur aiguë dans l'abdomen, rendez-vous immédiatement chez le médecin de famille ou appelez une ambulance.

RÉFÉRENCE HISTORIQUE

Les abcès de la région iliaque droite étaient connus dans l'Égypte ancienne, mais les travaux les rattachant à la maladie de l'appendice ne sont apparus que dans la seconde moitié du XIXe siècle. La première description de l'appendice appartient au médecin italien Da Carpi (1521). Des images de l'appendice se trouvent sur les dessins anatomiques de Léonard de Vinci, réalisés en 1492, ainsi que dans les travaux d'A. Vesalius (1543).

La première appendicectomie connue de manière fiable a été réalisée en 1735 par le fondateur du St. George's Hospital de Londres, Claudius Amyand.

Le terme "appendicite" a été proposé par le chirurgien américain R. Fitz lors de la convention de l'American Medical Association en 1886. Fitz a souligné que la principale cause des ulcères de la fosse iliaque droite est l'appendice et a clairement décrit la clinique de la maladie. En 1889, A.A. Bobrov a retiré une partie de l'appendice de l'infiltrat appendiculaire et, en 1890, A.A. Troyanov a effectué la première appendicectomie à l'hôpital Obukhov (Saint-Pétersbourg). Par la suite, plusieurs approches opératoires ont été proposées, dont l'incision oblique variable de McBarney (1894) s'est avérée la plus réussie. Plus tard, le même accès a été proposé indépendamment par N.M. Volkovich et P.I. Diakonov.

Initialement, lors de l'appendicectomie, l'appendice était simplement attaché à la base. En 1895, R. Dawbarn a proposé l'imposition d'une suture en bourse. Actuellement, la méthode de ligature de traitement du moignon de l'appendice est principalement utilisée chez les enfants et dans les opérations laparoscopiques, mais il y a beaucoup de ses partisans dans l'appendicectomie conventionnelle.

En 1933, la Conférence panrusse sur l'appendicite aiguë a eu lieu, au cours de laquelle il a été décidé que les patients atteints d'appendicite aiguë devraient être hospitalisés dès que possible dans le service de chirurgie et opérés d'urgence à tout moment dès le début de la maladie. La seule contre-indication était l'infiltrat appendiculaire formé sans signes de formation d'abcès. La décision de la IIIe Conférence pansyndicale des chirurgiens et traumatologues-orthopédistes (1967) était la suivante: "Lors de l'établissement du diagnostic d'appendicite aiguë, une opération urgente est indiquée, quelle que soit la forme de l'appendicite aiguë, l'âge du patient et le temps écoulé depuis le début de la maladie."

La laparoscopie occupe une place particulière dans le diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë. Premier examen de la cavité abdominale par une incision cul-de-sac postérieur vagin à l'aide de miroirs et d'un réflecteur frontal a été produit en 1901 par un obstétricien-gynécologue D.O. Ott. L'appendicectomie laparoscopique a été pratiquée pour la première fois en 1982 par K.

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Anatomie et physiologie de l'appendice

Selon certains rapports, l'appendice évolue depuis au moins 80 millions d'années. L'appendice naît de la paroi postéro-médiale du caecum à la convergence des trois ombres, et est généralement dirigé vers le bas et vers le médial. Le plus souvent, il a une longueur de 7 à 12 cm et un diamètre de 5 à 7 mm, est situé par voie intrapéritonéale, possède son propre mésentère, dans lequel se trouvent des vaisseaux, des nerfs, tissu adipeux. La paroi du processus est représentée par les membranes séreuses, musculaires, sous-muqueuses et muqueuses. La membrane musculaire de l'appendice est constituée de deux couches - longitudinale et circulaire. La sous-muqueuse contient un grand nombre de follicules et de vaisseaux lymphatiques. La membrane muqueuse est tapissée d'un épithélium cylindrique, formant des cryptes profondes. Le processus communique avec le caecum par une ouverture étroite, dont la muqueuse présente dans certains cas des plis semi-lunaires - les valves de Gerlach. Le caecum à l'état effondré se situe dans les profondeurs de la région iliaque droite, recouvert d'anses de l'intestin grêle et du grand épiploon. Le caecum gonflé est généralement situé près de la paroi abdominale antérieure. L'appendice peut occuper une position différente par rapport au caecum : médial, latéral (dans le canal latéral droit), ascendant, descendant. Parfois, il atteint la vessie, le rectum, les ovaires, trompes de Fallope. Dans 5 à 7% des cas, l'appendice est situé rétrocaequement et dans 2% - partiellement ou complètement rétropéritonéalement. Dans ce dernier cas, le processus peut entrer en contact avec l'uretère droit ou, beaucoup moins fréquemment, avec le rein droit. Avec un tour incomplet de l'intestin, selon son degré, le caecum avec l'appendice est situé au-dessus de la fosse iliaque - dans le mésogastre, l'hypochondre droit, moins souvent dans l'épigastre. Avec la disposition inverse des organes, le caecum et l'appendice sont situés dans la fosse iliaque gauche. Globalement, une localisation atypique survient dans 10 à 17 % des cas. Extrêmement rare est le doublement de l'appendice ou sa localisation intra-muros (intra-muros).

L'appendice est alimenté en sang par A. appendicularis, qui est une branche de A. ileocolica, qui part de A. mesenterica superior, en passant dans son mésentère. La sortie de sang de l'appendice passe par les veines du même nom. Chez les femmes, de la base du processus au ligament large droit de l'utérus, il peut y avoir un ligament de Clado, contenant des vaisseaux.

Le drainage lymphatique est réalisé par voie intra-organique vaisseaux lymphatiques, formant un réseau dans toutes les couches du processus et se déversant dans l'iliaque - côlon Les ganglions lymphatiques le long de a.ileocolica, puis aux ganglions lymphatiques le long des artères mésentériques supérieures et inférieures et des ganglions lymphatiques para-aortiques.

L'appendice a une innervation sympathique des plexus mésentérique supérieur et coeliaque et une innervation parasympathique des fibres du nerf vague.

Il y a beaucoup d'informations contradictoires sur la signification de l'appendice. Un certain nombre d'auteurs pensent qu'il est important en tant qu'organe lymphoïde, sécrétoire et endocrinien et qu'il est lié à microflore intestinale et la motilité du côlon.

Il existe des preuves de l'importance du processus dans les réactions d'incompatibilité lors de la transplantation d'organes. Cependant, la plupart des auteurs trouvent la valeur du procédé exagérée, tout en ne le considérant pas inutile.

ÉPIDÉMIOLOGIE, PATHOGENÈSE ET TABLEAU PATHOLOGIQUE DE L'APPENDICITE AIGUË

L'appendicite aiguë est l'une des maladies chirurgicales les plus courantes. L'incidence de l'appendicite aiguë est de 4 à 5 personnes pour 1000 habitants. L'appendicite aiguë la plus courante survient entre 20 et 40 ans, les femmes tombent malades 1,5 à 2 fois plus souvent que les hommes. En chirurgie d'urgence, jusqu'à 30 à 40% de toutes les opérations concernent une appendicite aiguë. En moyenne, une appendicectomie sur cinq est réalisée avec un processus inchangé. Les complications postopératoires de l'appendicite non perforée surviennent dans 1 à 2 % des cas, avec une péritonite limitée dans 5 à 9 %, avec une péritonite généralisée atteignant 20 %. La mortalité postopératoire est de 0,1 à 0,3 %. A titre de comparaison, la mortalité en un traitement conservateur au début du XXe siècle, il était de 7 à 10 %.

Il existe plusieurs théories sur la survenue d'une appendicite aiguë : théorie de Dieulafoy (obturation), théorie de Grekov (réflexe), théorie de Ricard (angiospasme), théorie d'Aschoff (infectieuse), théorie de Reindorf (helminthique), théorie de Davydovsky ( tissu lymphoïde processus), la théorie de Shamov - Elansky (allergique), la théorie de Vishnevsky - Rusanov (neuro-réflexe). Dans la pathogenèse de l'appendicite, l'obturation de la lumière de l'appendice revêt une importance primordiale. Les calculs fécaux, les corps étrangers, l'œdème résultant d'une inflammation, l'hyperplasie des follicules lymphoïdes, les adhérences entraînant des pliures et les tumeurs peuvent contribuer à l'obstruction. Le blocage dû à la sécrétion continue de mucus entraîne une augmentation de la pression dans la lumière du processus et contribue à la perturbation de la microcirculation intramurale. Cela crée des conditions pour la reproduction de micro-organismes qui produisent des toxines, l'ulcération de la membrane muqueuse et la progression des processus destructeurs. Un épanchement séreux apparaît, qui s'infecte plus tard. Finalement, une nécrose et une perforation du processus se développent, conduisant à un abcès périappendiculaire ou à une péritonite. Avec une évolution favorable de la maladie, la fibrine, qui tombe de l'exsudat, colle les anses intestinales autour du foyer de l'inflammation et grand épiploon- L'infiltrat appendiculaire se développe. Dans certains cas, principalement chez les patients âgés, dans le contexte d'une athérosclérose généralisée ou d'une rhéologie sanguine altérée, une thromboembolie appendiculaire se produit avec la formation d'une appendicite gangreneuse primaire.

Il existe des appendicites simples (superficielles), phlegmoneuses et gangréneuses. L'appendicite simple est aussi appelée catarrhale. Ce terme n'est pas tout à fait exact, mais il est généralement accepté et largement utilisé. Le catarrhe est une inflammation de la membrane muqueuse, et dans l'appendicite, l'inflammation ne commence jamais par la membrane muqueuse. Avec une simple appendicite, le processus est quelque peu tendu, épaissi, séreuse hyperémique. La membrane muqueuse est oedémateuse, friable. Intra-muros dans la paroi du processus, un foyer local de destruction peut être détecté.

Un épanchement séreux clair apparaît dans la cavité abdominale. Avec l'appendicite phlegmoneuse, l'appendice vermiforme est fortement tendu, épaissi, hyperémique, peut être recouvert d'un revêtement de fibrine, il y a du pus dans la lumière. L'épanchement abdominal peut être séreux, sérofibrineux ou purulent. L'examen histologique de l'appendice montre un épaississement de la paroi, une infiltration leucocytaire prononcée, une ulcération de la membrane muqueuse, une différenciation altérée des couches. Dans certains cas, avec une obstruction complète de la lumière, le processus augmente fortement en taille, représentant un sac purulent - un empyème se forme. Avec l'appendicite gangreneuse, une nécrose de la zone ou de l'ensemble de l'appendice se produit. Ce dernier est épaissi, fortement infiltré, violet-cyanotique, violet-noir, gris sale ou vert sale. Dans la cavité abdominale, un épanchement séreux, séreux-fibrineux ou purulent, peut être accompagné mauvaise odeur. L'examen histologique a révélé une nécrose de la paroi apophysaire. Le péritoine de la fosse iliaque devient terne et un revêtement de fibrine apparaît dessus ainsi que sur les anses intestinales et l'épiploon adjacents. Avec la progression des changements nécrotiques, la perforation se développe. Dans certains cas, l'auto-amputation du processus se produit.

Appendicite aiguë avec typique

le lieu du processus

Plus symptôme constant l'appendicite aiguë est une douleur. Les douleurs apparaissent brutalement, sont permanentes, s'intensifient parfois comme des crampes, ne sont pas intenses, l'irradiation n'est pas caractéristique. Dans le même temps, avec l'empyème de l'appendice, la douleur peut être prononcée. Au début d'une crise d'appendicite aiguë, la douleur est ressentie dans la région épigastrique ou mésogastrique - dans la projection du plexus solaire (douleur viscérale, apparaît lorsque les terminaisons végétatives du processus sont irritées), et après quelques heures (généralement 2-4) ils se déplacent vers la région iliaque droite (douleur somatique, apparaît lors de l'irritation de l'épanchement du péritoine pariétal). Ce symptôme de déplacement de la douleur est appelé le symptôme de Kocher-Volkovich et est l'un des symptômes majeurs appendicite aiguë. La localisation de la douleur correspond généralement à l'emplacement du processus enflammé. Parfois, dès le début de la maladie, la douleur est localisée dans la région iliaque droite. Avec la progression du processus inflammatoire et le développement de la péritonite, la zone de distribution de la douleur augmente. Avec le développement de la gangrène et la mort des terminaisons nerveuses du processus, la douleur diminue. Lorsque l'appendice est perforé, il y a une augmentation soudaine de la douleur.

Peu de temps après le début de la douleur, des nausées et des vomissements uniques peuvent survenir. Caractérisé par une faiblesse, un malaise, une perte d'appétit, une température corporelle subfébrile, une rétention des selles. Avec le développement de la péritonite, ces signes progressent, la température devient trépidante. Cependant, il convient de garder à l'esprit que chez certains patients, à part la douleur, il n'y a pas d'autres manifestations. Objectivement, il peut y avoir une tachycardie modérée. La langue est humide, tapissée. L'abdomen n'est pas gonflé, participe à la respiration. Avec le développement de la péritonite, la langue devient sèche, pendant la respiration, la moitié droite de l'abdomen est en retard sur la gauche, et avec une appendicite perforée, elle peut ne pas participer à la respiration. Avec une palpation superficielle, il est possible d'identifier une zone de douleur, une hyperesthésie cutanée, une tension musculaire.

Les plus significatifs pour le diagnostic sont les symptômes suivants :

1. Symptôme de Sitkovsky. En tournant du dos vers le côté gauche, la douleur s'intensifie dans la région iliaque droite.

2. Symptôme Bartomier - Michelson. À la palpation dans la position du patient du côté gauche, la douleur dans la région iliaque droite augmente.

3. Symptôme de Rovsing. Augmentation de la douleur dans la région iliaque droite avec palpation saccadée dans la région iliaque gauche. Dans ce cas, il est nécessaire d'appuyer le côlon sigmoïde sur l'aile de l'ilium gauche avec la trotteuse.

4. Symptôme de Razdolsky. Douleur à la percussion dans la région iliaque droite. C'est un symptôme péritonéal.

5. Symptôme de Voskresensky (symptôme de "chemise", symptôme de glissement). Augmentation de la douleur lors de la tenue de la main de haut en bas du processus xiphoïde aux régions iliaques à gauche et à droite. C'est un symptôme péritonéal.

6. Symptôme de Shchetkin - Blumberg. Augmentation de la douleur avec un retrait brusque de la main après la pression. C'est un symptôme péritonéal.

Ainsi, avec toute la variété des symptômes, les signes cardinaux de l'appendicite aiguë sont des douleurs locales et des tensions musculaires dans la région iliaque droite.

Dans de nombreux pays, pour le diagnostic de l'appendicite aiguë, le système de notation d'Alvarado est utilisé (A. Alvarado, 1986), également connu sous le nom d'échelle MANTRELS (abréviation de : migration de la douleur, anorexie, nausées, vomissements, douleur dans le bas droit quadrant, douleur au retrait de la main, fièvre, hyperleucocytose, décalage vers la gauche).

Selon diverses sources, la sensibilité de l'échelle d'Alvarado à 7 points et plus est en moyenne de 94 % pour les hommes adultes, 83 % pour les femmes, 85 % pour les enfants et 82 % pour les patients âgés.

Dans le test sanguin général, une leucocytose est détectée, généralement pas supérieure à 13 - 15x10 9 / l, bien qu'avec des formes destructrices et une péritonite, elle puisse atteindre 18 - 20x10 9 / l et un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche est observé. Le contrôle dynamique de la leucocytose est particulièrement important lors de la surveillance d'un patient dont le diagnostic n'est pas clair. À analyse biochimique le sang et l'analyse d'urine ne changent généralement pas.

Les méthodes de recherche par rayons X dans le diagnostic de l'appendicite aiguë ne sont pas informatives et ne sont utilisées que pour le diagnostic différentiel.

Procédure d'échographie dans certains cas, il peut aider au diagnostic de l'appendicite aiguë. Il convient de noter que la fiabilité de l'échographie dans l'appendicite aiguë ne dépasse pas 50 à 60%. Dans certains cas, les symptômes suivants peuvent être détectés :

1. Une augmentation de la taille du processus.

2. Épaississement de la paroi du processus (l'amincissement est possible avec l'empyème).

3. Violation de la différenciation des couches du processus (lors de la destruction).

4. Rigidité du procédé avec compression dosée par le capteur.

5. La présence d'épanchement dans la fosse iliaque et le petit bassin.

6. L'apparition d'un espace d'écho supplémentaire entre l'utérus et la surface latérale du péritoine pariétal (pendant la grossesse).

La laparoscopie a la plus grande fiabilité dans le diagnostic de l'appendicite aiguë. Il est possible d'identifier les signes suivants :

1. Rigidité de l'appendice.

2. Hyperémie de la membrane séreuse.

3. Imposition de fibrine sur le processus ou le péritoine pariétal.

4. Infiltration du mésentère du processus.

5. Infiltration du dôme du caecum.

6. Épanchement dans le canal latéral et le petit bassin.

7. Gonflement du tissu rétropéritonéal le long du canal latéral droit.

8. Hyperémie du péritoine pariétal de la fosse iliaque.

empyème de l'appendice

L'empyème de l'appendice survient dans 1 à 2% des cas d'appendicite aiguë. Cliniquement, cette forme présente des caractéristiques différentes de l'appendicite phlegmoneuse. L'empyème n'est pas caractérisé par le symptôme de Kocher-Volkovich. La douleur abdominale commence directement dans la région iliaque droite, se développe généralement lentement. État général malade dans période initiale souffre peu. Au 3ème-5ème jour de la maladie, les douleurs deviennent prononcées, elles peuvent prendre un caractère pulsatile, des vomissements sont observés une ou deux fois, la température corporelle monte à 38-39°C. Intoxication prononcée. Les symptômes de Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sont généralement positifs. Avec une palpation profonde de la région iliaque droite, une douleur intense est déterminée. caractéristique est l'absence de tension de la paroi abdominale et de symptômes péritonéaux. Dans certains cas, il est possible de palper un appendice douloureux fortement agrandi. Le laboratoire est caractérisé par une leucocytose élevée (17–20x10 9 /l) avec un déplacement de la formule vers la gauche.

APPENDICITE AIGUË AVEC LOCALISATION RÉTRO-CÉCALE ET RÉTRO-PERITONÉALE DU PROCESSUS

La localisation du processus derrière le caecum se produit en moyenne chez 5 à 7% des patients, par voie rétropéritonéale - chez 2%.

Le début de l'appendicite aiguë est le plus souvent typique. Il existe des douleurs dans l'épigastre ou dans tout l'abdomen, localisées ensuite dans la région du canal latéral droit ou dans la région lombaire droite, bien que la douleur puisse être typique, dans la région iliaque droite. Les nausées et les vomissements sont moins fréquents, tandis que la fièvre est plus fréquente. Il peut y avoir 2 à 3 fois des selles molles. Si l'appendice dans l'espace rétropéritonéal est en contact avec l'uretère ou le rein, des phénomènes dysuriques peuvent se produire. Dans le même temps, les érythrocytes apparaissent dans l'analyse générale de l'urine. Avec la localisation rétropéritonéale de l'appendice, sa destruction se produit plus rapidement. Dans le même temps, un phlegmon rétropéritonéal se développe, accompagné d'une intoxication grave, d'une température agitée et d'une leucocytose élevée. Irradiation possible de la douleur dans la cuisse droite, dans certains cas, une contracture douloureuse de la cuisse droite se développe. articulation de la hanche(maladie d'Arapov). A la palpation, la douleur est localisée au-dessus de la crête de l'os iliaque droit ou dans la région du canal latéral droit. Possible douleur à la palpation dans la région lombaire droite. La tension des muscles de la paroi abdominale dans la région iliaque droite et les symptômes d'irritation péritonéale sont souvent légers ou absents. Il peut y avoir une tension dans les muscles de la paroi postérolatérale de l'abdomen à droite.

Symptômes caractéristiques de la localisation rétropéritonéale du processus:

1. Le symptôme d'Obraztsov. En décubitus dorsal, le patient lève la jambe droite tendue et des douleurs surviennent dans la région lombaire ou iliaque.

2. Le symptôme d'Ostrovsky. En décubitus dorsal, le patient lève la jambe droite tendue. Le médecin abaisse rapidement la jambe du patient, provoquant des douleurs dans la région lombaire ou iliaque.

3. Symptôme Yaure - Rozanov. Douleur à la palpation dans la région du petit triangle droit.

4. Symptôme de Gabai. L'apparition ou l'intensification de la douleur lorsque la main est retirée après une pression dans la région du petit triangle rectangle.

5. Le symptôme de Varlamov. Augmentation de la douleur dans la région iliaque droite lors du tapotement par derrière le long de la côte XII.

APPENDICITE AIGUË AVEC PELVIEN

LOCALISATION DU PROCESSUS

La localisation pelvienne du processus survient chez les femmes dans 20 à 30%, chez les hommes dans 10 à 15% des cas. Le début est le plus souvent typique, les douleurs commencent dans l'épigastre ou le mésogastre, et après quelques heures elles sont localisées au-dessus de l'utérus ou dans la région inguinale droite. Nausées, vomissements, fièvre sont moins fréquents. Des phénomènes dysuriques, du ténesme, des selles molles avec du mucus sont possibles. Les symptômes de Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sont généralement douteux ou négatifs. La palpation révèle une zone de douleur au-dessus de l'utérus. La tension musculaire est faible ou absente. Cela est dû au fait que le péritoine pariétal du bassin n'a pas d'innervation somatique et que les processus inflammatoires dans le bassin sont rapidement délimités. Dans certains cas, il est possible d'identifier le symptôme de Cope - l'apparition de douleurs dans les profondeurs du bassin lors de la rotation vers l'extérieur pliée en articulation du genou membre inférieur droit (tension douloureuse du muscle obturateur interne droit). La valeur de ce symptôme est réduite du fait qu'il peut être positif non seulement dans l'appendicite aiguë, mais aussi dans certains maladies gynécologiques. Les examens rectaux et vaginaux, qui révèlent une douleur aiguë dans la poche de Douglas, sont d'une importance primordiale dans le diagnostic, et il est également possible d'identifier infiltrat inflammatoire. Laboratoire avec l'emplacement pelvien de l'appendice, des modifications de l'urine sont possibles - apparition d'érythrocytes, de protéines, de leucocytes, de cylindres. La leucocytose est généralement modérément exprimée, le déplacement de la formule vers la gauche est moins caractéristique qu'avec une localisation typique.

APPENDICITE AIGUË AVEC SOUS-PAPIER

LOCALISATION DU PROCESSUS

La fréquence de la localisation sous-hépatique du processus est inférieure à 1%. Le plus souvent, cet arrangement s'accompagne d'un tour incomplet de l'intestin, c.-à-d. dans l'hypochondre droit se trouve également le caecum. Moins fréquemment, la localisation sous-hépatique se produit avec un caecum mobile. La principale caractéristique d'un tel forme clinique l'appendicite aiguë est une douleur dans l'hypochondre droit, mais la zone de douleur est déterminée latéralement et sous la projection de la vésicule biliaire. Le début de la maladie est typique et un symptôme de douleur se déplaçant de l'épigastre ou du mésogastre vers l'hypochondre droit peut être détecté. Les nausées et les vomissements réflexes simples, la température subfébrile se produisent avec la même fréquence que dans un endroit typique. Les symptômes de Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson peuvent être positifs. Les symptômes cholécystite aiguë disparu. De plus, la douleur dans l'appendicite sous-hépatique ne s'accompagne pas d'une irradiation de l'épaule droite et de la ceinture scapulaire, ce qui est possible pour la cholécystite aiguë.

APPENDICITE AIGUË DU CÔTÉ GAUCHE

LOCALISATION DU PROCESSUS

À pratique clinique est très rare. Causes : arrangement inversé des organes internes, rotation incomplète de l'intestin, caecum mobile. Avec la disposition inverse des organes internes, le tableau clinique est typique, sauf que la douleur est déterminée dans la région iliaque gauche. En cas de rotation intestinale incomplète, la douleur peut être déterminée dans l'hypochondre gauche, en cas de caecum mobile, la localisation de la douleur peut varier sur tout le flanc gauche.

APPENDICITE AIGUË ET GROSSESSE

La fréquence de l'appendicite aiguë chez la femme enceinte est, selon diverses données de la littérature, de 0,05–0,13 % à 3–5 %. Le plus souvent pendant la grossesse, il survient aux trimestres I et II (19–36% et 27–60%, respectivement), moins souvent au trimestre III (15–33%). Dans ce cas, la mortalité est de 1,0 à 1,1 %, alors que chez les femmes non enceintes, elle ne dépasse généralement pas 0,1 à 0,3 %. Plus la période de gestation est longue, plus le taux de mortalité est élevé. Cela est dû à la difficulté du diagnostic, et par conséquent à une augmentation de la fréquence des complications et du traitement chirurgical tardif. La mortalité en fin de grossesse avec péritonite diffuse peut atteindre 20 à 50 % pour la mère et jusqu'à 40 à 90 % pour le fœtus. La fréquence des formes perforatives chez les femmes enceintes est plus élevée - 30-40% (dans la population générale 5-10%). La fréquence des appendicectomies inutiles chez les femmes enceintes est également plus élevée. Il est prouvé qu'une appendicectomie injustifiée augmente le risque d'avortement de 2 à 2,5 fois. Le risque de perte fœtale dans la seconde moitié de la grossesse est 5 fois plus élevé que dans la première.

Le déplacement du caecum dépend de la position de la patiente, du moment de la grossesse, du tonus de la paroi abdominale antérieure et de la forme de l'abdomen. Dans la première moitié de la grossesse, le caecum est à 5-7 cm sous le niveau de la crête iliaque, dans la seconde moitié - au niveau de la crête iliaque ou à 3-5 cm en dessous, et se déplace également vers l'arrière. Dans le même temps, il est prouvé que la grossesse n'entraîne pas de déplacement du caecum avec l'appendice. En effet, la fréquence de la localisation atypique du processus chez les femmes en dehors de la grossesse ne diffère pas de celle pendant la grossesse.

Pendant la grossesse, l'intestin devient tolérant aux prostaglandines, à la sérotonine, à l'acétylcholine et à d'autres substances biologiquement actives en raison d'une augmentation du seuil de sensibilité de chimiorécepteurs spécifiques. L'hypotension intestinale est également soutenue par un taux élevé de progestérone. Une diminution du tonus des muscles lisses de l'intestin et sa compression par l'utérus, les excès de l'appendice entraînent une violation de son évacuation et une ischémie intra-murale, ce qui contribue au développement de l'inflammation. Les facteurs compliquant le diagnostic comprennent également le relâchement des muscles abdominaux, la leucocytose physiologique de la femme enceinte, la présence de divers troubles dyspeptiques et une diminution de la réponse immunitaire systémique. En relation avec le déplacement vers le haut du grand omentum, le processus est moins susceptible d'être limité, et à des périodes de gestation plus longues, en raison de la fermeture de l'entrée du petit bassin par l'utérus, l'épanchement se propage principalement vers le haut, formant une péritonite diffuse et les abcès sous-diaphragmatiques. Aussi, le diagnostic est difficile simulant souvent une appendicite aiguë, une menace d'interruption, une pyélonéphrite de la femme enceinte, et un décollement prématuré du placenta.

L'évolution de l'appendicite au cours de la première moitié de la grossesse est presque la même que l'évolution de l'appendicite aiguë en dehors de la grossesse. Dans la seconde moitié, les facteurs ci-dessus influencent l'évolution de l'appendicite aiguë. Dans ce cas, le syndrome douloureux peut être inexprimé, à la suite de quoi les patients ne fixent pas l'attention dessus. Les vomissements sont fréquents pendant la grossesse et ne sont pas valeur diagnostique. La réaction de température est moins prononcée qu'avec l'appendicite en dehors de la grossesse. Il convient également de garder à l'esprit que la leucocytose jusqu'à 12x10 9 / l chez la femme enceinte est un phénomène physiologique. Dans certains cas, la sensibilité locale ne sera pas déterminée dans la région iliaque droite, mais un peu plus haut et latéralement. En raison de l'étirement de la paroi abdominale antérieure, la tension musculaire locale est faiblement exprimée, et sur dates ultérieures peut être absent en raison du fait que le caecum est recouvert par l'utérus. Pour la même raison, il peut y avoir des symptômes négatifs d'irritation péritonéale. Le symptôme positif de Michelson (augmentation de la douleur dans la position du côté droit) et l'augmentation de la douleur lorsque l'utérus est déplacé de gauche à droite sont d'une importance primordiale.

L'utilisation de la laparoscopie diagnostique pendant une longue grossesse est limitée par le risque élevé de lésions de l'utérus et d'autres organes, ainsi que par la complexité de la visualisation de toutes les parties de la cavité abdominale. Si nécessaire, le laparoscope est inséré selon la technique "ouverte", et pour une meilleure visualisation du canal latéral droit, le patient est placé sur le côté gauche. Au premier trimestre, la laparoscopie diagnostique est plus sûre et ne pose pas de difficultés particulières.

Lors du diagnostic d'appendicite aiguë, traitement chirurgical en urgence. Dans le même temps, aucune forme d'appendicite n'est une indication d'interruption de grossesse, qui est réalisée de la manière la plus conservatrice possible. Utiliser des médicaments tocolytiques, antispasmodiques, sédatifs. Aux premier et deuxième trimestres, les accès Volkovich-Dyakonov sont utilisés, moins souvent Lennander, au troisième - accès Volkovich-Dyakonov, mais il est effectué au-dessus de la crête iliaque, ou laparotomie médiane. Si, après une appendicectomie en fin de grossesse, l'activité de travail se développe, l'accouchement se fait par voie naturelle canal de naissance. La césarienne n'est pratiquée que sous des indications strictes.

Avec une péritonite appendiculaire diffuse chez la femme enceinte sous anesthésie endotrachéale, une laparotomie médiane, une appendicectomie, un assainissement et un drainage de la cavité abdominale sont réalisés, la plaie de la paroi abdominale est suturée étroitement.

En cas de grossesse à terme, en raison de l'accouchement à venir, l'opération sur fond de péritonite commence par une césarienne, puis, après suture et péritonisation de la plaie utérine, une appendicectomie, un assainissement et un drainage de la cavité abdominale sont effectués. Dans les conditions modernes, en présence d'agents antibactériens puissants, il est possible d'éviter l'amputation de l'utérus, qui dans un passé récent était obligatoire dans de telles situations. Avec le développement d'une appendicite aiguë lors d'un accouchement qui se déroule normalement, un accouchement précoce par voies naturelles suivie d'une appendicectomie. Avec le développement d'une appendicite aiguë lors d'un accouchement pathologique, simultané césarienne et appendicectomie.

APPENDICITE AIGUË DE L'ENFANCE

L'incidence globale de l'appendicite aiguë est de 0,5 à 0,8 cas pour 1000 enfants. La grande majorité des patients ont plus de 5 ans. Avec l'âge, l'incidence augmente et atteint sa valeur la plus élevée vers 9-10 ans.

L'appendicite aiguë chez les enfants est plus grave que chez les adultes. Cela est dû à des propriétés plastiques et à une résistance du péritoine insuffisamment développées dans l'enfance, à un développement insuffisant du grand omentum, situé haut et ne pouvant participer à la limitation du processus inflammatoire. L'immunité chez les enfants est imparfaite, les réactions de type hyperergique prédominent. Chez les enfants, la muqueuse intestinale est plus perméable aux micro-organismes, et le système nerveux du processus et la région iléo-colique sont immatures, ce qui contribue ensemble au développement rapide de changements destructeurs.

La rareté de l'appendicite aiguë chez les jeunes enfants s'explique par le petit nombre de follicules lymphoïdes dans l'appendice, sa forme en entonnoir, qui contribue à l'absence de stagnation du contenu intestinal, et la nature de la nutrition à cet âge. Le diagnostic le plus difficile de l'appendicite chez les enfants des premières années de la vie. Image clinique caractérisé par la prédominance symptômes généraux, qui s'explique par la réaction généralisée du corps de l'enfant au processus inflammatoire. Les symptômes les plus fréquents sont la douleur, la fièvre, les vomissements et chez les enfants des premières années de vie, il faut juger de la présence de douleur par preuves indirectes. Les plus importants d'entre eux sont un changement de comportement de l'enfant, le refus de manger, les troubles du sommeil. Les enfants, en règle générale, ne peuvent pas localiser avec précision la douleur. Les douleurs abdominales sont généralement constantes, mais peuvent être des crampes. Les vomissements surviennent dans 75% des cas et, dans les premières années de la vie, ils se répètent souvent. La chaise est retardée chez 35%, et chez les jeunes enfants elle est plus fréquente et chez 15% elle peut être liquide. La température dès le début de la maladie est plus prononcée que chez l'adulte, et monte jusqu'à 38°C. Avec le développement de formes compliquées, la température atteint 39 ° C et plus. Dans le même temps, environ 15% des enfants ont une température normale. L'enfant est généralement allongé sur le côté droit ou sur le dos, ramenant les hanches vers le ventre, plaçant une main sur la région iliaque droite. La palpation peut révéler une douleur locale (symptôme de Filatov) et une tension musculaire, et dans certains cas une hyperesthésie. La palpation comparée des régions iliaques droite et gauche est particulièrement importante pour révéler la tension musculaire. Déjà dans les premières heures de la maladie, les symptômes de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky peuvent être exprimés. Avec le comportement agité de l'enfant, une étude est réalisée pendant le sommeil médical. Pour cela, une solution à 3 % d'hydrate de chloral est administrée par voie rectale à raison de 10 ml par année de vie. Manifestations cliniques chez les enfants après l'âge de 7 ans, approchez-vous de la clinique typique de la maladie chez l'adulte. La leucocytose chez les enfants ne dépasse généralement pas 15-17x10 9 / l, et chez 20-25% elle est absente.

La tactique du traitement de l'appendicite aiguë chez les enfants ne diffère pas des adultes. Un traitement chirurgical d'urgence est indiqué. L'infiltrat appendiculaire chez l'enfant est également une indication de traitement chirurgical d'urgence. En cas de diagnostic peu clair, une observation dynamique est effectuée pendant 6 heures. L'opération est réalisée sous anesthésie. L'appendicectomie est réalisée par une méthode de ligature, sans immersion du moignon d'appendice dans les sutures en bourse et en Z, ce qui réduit le risque de perforation du caecum. Cela exclut également la déformation de la valve bauhinienne, qui chez les enfants est suffisamment proche de la base du processus.

La mortalité est en moyenne de 0,2 à 0,3 %, mais chez les enfants de moins de 3 ans, elle atteint 3 à 5 %.

APPENDICITE AIGUË DANS LA VIEILLESSE

Les patients des personnes âgées et vieillesse représentent moins de 10 % du nombre total de patients atteints d'appendicite aiguë. A cet âge, les formes destructrices et compliquées d'appendicite prédominent. Les patients âgés ont dans la plupart des cas lésion athéroscléreuse iliaque-côlon et artères appendiculaires, ce qui contribue au développement rapide de la gangrène du processus. Diminution de la réactivité du corps, involution de l'appareil lymphoïde, augmentation physiologique du seuil de sensibilité à la douleur, psychologie des patients liée à l'âge revêtent une grande importance. Les patients âgés, en règle générale, ne prêtent pas attention à la phase épigastrique de la douleur abdominale au début de la maladie, confondent l'anamnèse, commencent souvent l'auto-traitement, ce qui contribue à la recherche tardive d'une aide médicale. Difficile à diagnostiquer et maladies concomitantes. La douleur, en général, est modérément exprimée, a assez souvent le caractère incertain. La réaction de température est généralement absente. Les nausées et les vomissements sont plus fréquents que chez les personnes d'âge moyen. La tension musculaire dans la paroi abdominale due à l'atrophie musculaire peut être légère ou absente. Les symptômes de Shchetkin - Blumberg et Voskresensky sont généralement bien exprimés. Les symptômes de Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sont souvent positifs. L'infiltrat appendiculaire chez les patients âgés se développe plus souvent que chez les personnes d'âge moyen et se caractérise par un développement lent. La leucocytose peut être faible, comprise entre 10 et 12x10 9 /l, ou absente. Le déplacement des neutrophiles n'est généralement pas prononcé.

En raison d'une thrombose ou d'une embolie de l'artère appendiculaire, les patients âgés peuvent développer une appendicite gangreneuse primaire. La clinique se distingue par des douleurs aiguës (d'origine ischémique) dans la région iliaque droite. En raison de la mort des terminaisons nerveuses douleurs aiguës s'estompent bientôt et la clinique de la péritonite en développement apparaît au premier plan.

La mortalité chez les patients âgés et séniles varie de 3 à 5 à 15 % selon diverses sources.

TRAITEMENT DE L'APPENDICITE AIGUË

Diagnostic établi l'appendicite aiguë est une indication de chirurgie d'urgence dans les 2 heures suivant l'admission du patient à l'hôpital. La seule contre-indication à l'intervention est l'infiltrat appendiculaire. Avec un diagnostic peu clair, l'observation dynamique est effectuée pendant 6 heures maximum. Une fois le délai spécifié écoulé, le diagnostic d'appendicite aiguë doit être confirmé ou exclu. Pendant la période d'observation dynamique, des examens répétés, un contrôle dynamique de la leucocytose sont effectués, si nécessaire, des méthodes de diagnostic instrumentales sont effectuées, y compris la laparoscopie diagnostique. S'il est impossible d'exclure une appendicite aiguë lors de l'observation dynamique, une appendicectomie est indiquée en urgence.

Si la chirurgie d'urgence n'est pas possible, un traitement conservateur par des céphalosporines ou des fluoroquinolones de troisième ou quatrième génération en association avec du métronidazole ou de la clindamycine est indiqué. Dans le traitement, vous pouvez également utiliser des glucocorticoïdes (réduire l'hyperplasie du tissu lymphoïde de l'appendice).

Lorsque l'appendicectomie est utilisée, l'anesthésie endotrachéale, intraveineuse, dans certains cas - la rachianesthésie. L'accès principal est l'accès variable oblique Volkovich-Dyakonov. Les accès de Lennander et de Kolesov sont moins utilisés. En cas de péritonite diffuse, une laparotomie moyenne inférieure est utilisée. L'appendicectomie est réalisée en antérograde, de l'apex à la base du processus, mobilisant progressivement son mésentère. L'appendicectomie rétrograde est utilisée dans certains cas de localisation rétropéritonéale, lorsque l'apex de l'appendice n'est pas accessible. La base du processus est liée avec du catgut et immergée dans les sutures en bourse et en forme de Z. L'assainissement de la cavité abdominale est effectué. En cas de péritonite, un drainage de la cavité abdominale est effectué. Indications pour placer un tampon dans cavité abdominale sont une impossibilité suppression complète appendiculaire, saignement diffus de son lit, abcès appendiculaire et détection d'infiltrat appendiculaire dense. À période postopératoire les analgésiques non narcotiques et les antibiotiques sont indiqués un large éventail Actions.

COMPLICATIONS DE L'APPENDICITE AIGUË

Les complications de l'appendicite aiguë sont l'infiltrat et l'abcès appendiculaires, les abcès abdominaux de diverses localisations, la péritonite diffuse, le phlegmon rétropéritonéal, la pyléphlébite.

L'infiltrat appendiculaire se développe chez 2 à 6 % des patients atteints d'appendicite aiguë et constitue un conglomérat inflammatoire. L'infiltrat se produit autour de l'appendice altéré de manière destructive en cas de bonne réactivité de l'organisme. Le grand épiploon, le caecum, le péritoine pariétal de la fosse iliaque et les anses de l'intestin grêle participent à sa formation. Une clinique typique se développe 3 à 5 jours après le début de la maladie. Dans le même temps, la douleur dans la région iliaque droite diminue ou disparaît, la condition et bien-être général s'améliore, mais la température subfébrile demeure. À recherche objective l'abdomen dans la région iliaque droite est déterminé par une formation ressemblant à une tumeur dense, indolore et inactive. Il n'y a pas de tension musculaire. Les symptômes d'irritation péritonéale sont négatifs. Les symptômes de l'appendicite aiguë sont généralement absents. La leucocytose est souvent insignifiante, le déplacement de la formule leucocytaire n'est pas typique. Le résultat de l'infiltrat appendiculaire peut être soit la résorption, soit la formation d'abcès. Pour le diagnostic différentiel de l'infiltrat avec le cancer du côlon aveugle et ascendant, l'irrigoscopie est utilisée. La tactique de traitement des infiltrats sans signes de formation d'abcès est conservatrice: dans les premiers jours, antibiothérapie, application locale de froid. Après 4 à 5 jours, dans le contexte de phénomènes aigus en voie de disparition, un traitement physiothérapeutique est utilisé (échographie sur la zone d'infiltrat). L'infiltrat palpatoire cesse d'être déterminé après 8 à 12 jours, cependant, une résorption complète se produit 3 à 5 semaines après le début de la maladie. Après un traitement conservateur (7 à 14 jours), le patient est renvoyé chez lui. Après 2 mois, une appendicectomie est indiquée de manière planifiée. Il est prouvé qu'après le traitement, la structure normale du processus est restaurée dans 90% des cas. L'appendicite aiguë récurrente après un infiltrat appendiculaire traité est généralement plus bénigne et survient après 6 à 8 mois en moyenne chez 5 à 10 % des patients.

Avec l'abcès de l'infiltrat (survient dans 1 à 2% des cas), la douleur dans la région iliaque droite s'intensifie, des symptômes d'intoxication apparaissent, une température trépidante est notée, des symptômes inexprimés d'irritation péritonéale peuvent apparaître. Dans certains cas, un ramollissement au centre de l'infiltrat peut être déterminé. Pour cela, la palpation bimanuelle est utilisée - à travers paroi abdominale et en même temps par voie rectale ou vaginale. Dans le sang, une leucocytose élevée est déterminée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Un abcès appendiculaire est une indication de chirurgie d'urgence. Une ouverture extrapéritonéale de l'abcès est réalisée à l'aide de l'accès de Pirogov (parallèle et au-dessus du pli inguinal droit). La cavité de l'abcès est désinfectée et drainée avec un tampon de gaze. En cas d'ouverture spontanée de l'abcès appendiculaire dans la cavité abdominale libre, une laparotomie médiane, une appendicectomie, un débridement et un drainage de la cavité abdominale sont pratiqués.

D'autres abcès - espace de Douglas, interintestinaux, pariétaux, sous-diaphragmatiques sont également des indications de chirurgie d'urgence. Les abcès sont ouverts et drainés selon leur localisation.

Une péritonite généralisée se développe en raison de l'absence de délimitation du processus inflammatoire ou de l'ouverture de l'abcès périappendiculaire dans la cavité abdominale libre. La clinique de la péritonite appendiculaire est non spécifique et similaire aux manifestations de la péritonite d'une autre origine. Dans le même temps, l'état des patients se détériore fortement. Il y a une augmentation des douleurs abdominales, des vomissements répétés, une tachycardie sévère, une sécheresse de la langue. L'abdomen est symétriquement gonflé, ne participe pas à l'acte de respiration, est tendu et fortement douloureux dans tous les départements. Il n'y a pas de péristaltisme. Les symptômes positifs de Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel sont déterminés. Il faut se rappeler que dans la phase terminale de la péritonite, il n'y a pas de tension musculaire. Dans l'analyse générale du sang, une leucocytose élevée est observée avec un déplacement prononcé du nombre de leucocytes vers la gauche.

Le phlegmon rétropéritonéal survient principalement dans le cas de la localisation rétropéritonéale de l'appendice, bien que son développement soit également possible avec une localisation typique. Dans le même temps, le mésentère du processus est la porte d'entrée de l'infection dans le tissu rétropéritonéal. La clinique se développe progressivement avec une augmentation de la température, une augmentation de la douleur dans la région lombaire et une augmentation de la leucocytose. Dans certains cas, une contracture en flexion de la cuisse droite est possible. Lors du diagnostic de phlegmon rétropéritonéal, un traitement chirurgical d'urgence est indiqué. L'appendicectomie, l'ouverture et le drainage du phlegmon sont effectués, pour lesquels l'accès standard et l'accès et la lombotomie de Pirogov sont utilisés.

Pyléphlébite - thrombophlébite purulente la veine porte et ses ramifications. Conduit souvent à des abcès du foie, à une septicémie et, par conséquent, à une mortalité élevée. Elle survient assez rarement, dans 1 à 2 % des cas d'appendicite perforée. Dans la clinique de la pyléphlébite, l'intoxication sévère, la température agitée, la jaunisse et l'hépatomégalie prévalent. Ascite possible. Le traitement est complexe, comprenant une appendicectomie, une thérapie de désintoxication, y compris des méthodes extracorporelles, et une antibiothérapie massive. Dans certains cas, les antibiotiques sont administrés par voie intraportale par une veine ombilicale recanalisée. Avec le développement des abcès du foie, ils sont ouverts et drainés.

Complications après appendicectomie

Le plus souvent après une appendicectomie, des complications de la plaie surviennent (selon diverses sources, leur fréquence est de 1 à 10%). Ceux-ci comprennent l'infiltrat, l'abcès, le sérome, l'hématome, la fistule ligaturée de la plaie postopératoire. L'infiltrat de la plaie est traité de manière conservatrice, l'abcès est soumis à une ouverture et à un drainage en retirant plusieurs sutures cutanées. Le sérome et l'hématome peuvent être traités à la fois par ponction et drainage standard. Avec les fistules ligaturées, en l'absence d'effet des pansements, leur excision est indiquée.

La complication grave de la plaie est l'éventration. Il survient généralement chez les patients affaiblis atteints de péritonite avancée. Dans ce cas, il y a une divergence de toutes les couches de la paroi abdominale avec la libération de brins de l'épiploon ou des anses intestinales à l'extérieur de la cavité abdominale. Dans certains cas, une éventration sous-cutanée se développe, qui est diagnostiquée par un mouillage abondant des pansements avec un exsudat séreux-hémorragique. L'éventration fait l'objet d'un traitement chirurgical d'urgence - suture, le plus souvent avec l'utilisation de sutures protectrices.

Une complication de plaie rare mais potentiellement mortelle est le phlegmon épifascial. Il survient également chez les patients affaiblis avec une virulence élevée de la microflore. Dans le même temps, dans le contexte de la formation d'abcès, le processus va au-delà de la plaie postopératoire, se propageant rapidement le long tissu sous-cutané. Le phlegmon épifascial peut se propager à toute la paroi abdominale, la poitrine, le bas du dos, la cuisse droite. La septicémie se développe en peu de temps. Les patients reçoivent un traitement chirurgical d'urgence avec une large ouverture et un drainage de toutes les stries, et des incisions avancées sont également utilisées. Un traitement antibactérien et de désintoxication complexe est effectué.

Parmi les complications intra-abdominales, il y a les infiltrats et les abcès de la cavité abdominale, les saignements dans la cavité abdominale, l'échec des sutures du moignon de l'appendice avec péritonite, obstruction intestinale, fistules intestinales.

Des complications somatiques générales sont également possibles - thrombophlébite, thromboembolie, pneumonie, insuffisance respiratoire et cardiaque, ulcères de stress, etc.

Les infiltrats et les abcès de la cavité abdominale surviennent plus souvent en raison d'une péritonite généralisée. Un abcès de la cavité pelvienne (Douglas - abcès) après une appendicectomie survient chez 0,1 à 0,5% des patients. Dans certains cas, ces abcès disparaissent spontanément, s'ouvrant dans la lumière intestinale, mais peuvent s'ouvrir dans la vessie, cavité abdominale libre. Les examens rectaux et vaginaux numériques revêtent une importance particulière dans le diagnostic, qui déterminent l'infiltration, le surplomb et la douleur de la paroi antérieure du rectum et du fornix postérieur du vagin. À des fins de diagnostic, il est possible de ponctionner la paroi antérieure du rectum ou du fornix postérieur. Dans le traitement, l'ouverture et le drainage à travers la paroi antérieure du rectum chez l'homme et l'enfant ou la colpotomie postérieure chez la femme sont utilisés.

Table des matières du sujet "Topographie de l'intestin grêle. Topographie du gros intestin." :

Annexe. Annexe. Topographie de l'annexe. Positions de l'appendice.

annexe, appendice vermiforrnis, est une continuation rudimentaire du caecum. Il part du côté médio-postérieur ou médial du caecum, la longueur de l'appendice chez un adulte est en moyenne de 9 cm et le diamètre est d'environ 8 mm.

annexe est situé par voie intrapéritonéale et possède généralement un mésentère bien défini, le mésoappendice, dans lequel passent les vaisseaux et les nerfs. Grâce au mésentère, la partie périphérique de l'appendice a une grande mobilité.

La position de la base de l'appendiceégalement très variable. Le plus souvent, il se projette sur la paroi antérieure de l'abdomen en un point compris entre les tiers droit et moyen de la linea bispinalis (pointe de Lanz), moins souvent entre les tiers externe et moyen de la ligne reliant le nombril à l'antéro-supérieur droit. épine iliaque (pointe de McBarney).

Cependant, ces deux projections correspondent à la position base de l'appendice dans moins de la moitié des cas.

Les suivants sont possibles position de l'appendice dans la cavité abdominale :
1) position pelvienne ou vers le bas de l'appendice, - le processus est dirigé vers le bas dans la cavité du petit bassin;
2) position médiale de l'appendice- le processus est parallèle à l'iléon ;
3) position latérale de l'appendice- le processus est situé dans le sillon paracolique latéral droit (canal);
4) position antérieure de l'appendice- le processus se situe sur la face antérieure du caecum ;
5) position ascendante ou sous-hépatique de l'appendice, - le processus est dirigé avec son sommet vers le haut, souvent vers la cavité sous-hépatique;
6) position rétrocaecale de l'appendice- le processus est situé derrière le caecum.

Avec un tel position de l'appendice deux options sont possibles: le processus se situe par voie intrapéritonéale, étroitement adjacent au péritoine de la paroi postérieure du caecum; le processus se situe rétropéritonéal ou rétropéritonéal. Dans ce dernier cas, l'appendice est situé dans le tissu rétropéritonéal, atteignant souvent le point de sortie du nerf fémoral de l'espace intermusculaire entre m. grand psoas et m. iléaque.
Ceci explique la possible irradiation de la douleur à la cuisse avec appendicite. Souvent annexe monte à l'extrémité inférieure de la gaine fasciale du rein.

Voies de distribution du processus purulent (péritonite) avec appendicite purulente dépend largement de la position de l'appendice. La propagation de l'exsudat purulent dans la cavité pelvienne dans la position pelvienne de l'appendice semble évidente. À position médiale de l'appendice le pus se propage à travers le sinus mésentérique droit, mais reste dans l'étage inférieur. À l'étage supérieur, l'exsudat purulent peut se propager avec la position latérale du processus le long du sillon paracolique droit (canal) jusqu'au diaphragme. Ceci est facilité par la position du patient allongé, de sorte que l'espace sous-diaphragmatique est plus profond que la fosse iliaque et que l'exsudat s'écoule simplement vers l'emplacement inférieur. Un certain rôle dans la propagation de l'abcès est joué par l'action d'aspiration du diaphragme et du péristaltisme intestinal.

Rétropéritonéal emplacement de l'appendice rend difficile le diagnostic d'appendicite aiguë et le passage du processus inflammatoire à la fibre de l'espace rétropéritonéal peut entraîner de graves complications (paracolite et abcès sous-diaphragmatique rétropéritonéal).

À voir base de l'appendice, le caecum doit être rétracté latéralement et vers le haut. Ensuite, l'endroit où convergent les trois bandes musculaires du caecum devient visible. C'est là que se trouve la base de l'appendice. Lors de la recherche du processus pendant l'appendicectomie, utilisez les bandes coliques comme repères permanents. En cas de position rétrocaecale et rétropéritonéale du processus, la feuille pariétale du péritoine est incisée au niveau de la paroi externe du caecum, ce qui permet de tourner l'intestin et de retrouver le processus au niveau de sa paroi postérieure.

Appendicite rétrocaecale. Une localisation similaire de l'appendice, y compris sa localisation rétropéritonéale, survient, selon divers auteurs, dans 6 à 25% des cas. Le début est souvent assez typique, mais peut être du côté droit. colique néphrétique. Cependant, contrairement à elle, la patiente ne se précipite pas à la recherche d'une position dans laquelle la douleur diminue. En cas d'irradiation de la douleur dans le bas du dos, dans la droite aine la douleur sont beaucoup moins prononcés qu'avec les coliques, il n'y a pas de sang visible dans les urines, seule une microhématurie est possible avec la proximité de l'appendice enflammé avec l'uretère. Avec la proximité directe du processus avec le caecum, l'irritation de ce dernier peut expliquer l'apparition de selles molles avec du mucus, ce qui, compte tenu de la rareté des données d'examen objectives de l'abdomen, peut être un motif erroné d'hospitalisation d'un patient dans le service infectieux. pupille pour prétendu infection intestinale. Les signes diagnostiques les plus précieux de cette forme d'appendicite sont le déplacement de la zone de douleur localisée vers les sections latérales de l'abdomen ou vers la région lombaire à droite, une éventuelle tension musculaire dans cette zone particulière et l'apparition du symptôme d'Obraztsov (psoas -symptôme), qui est causé de la manière suivante : la main du médecin appuie doucement sur le caecum pour mur arrière abdomen, le patient est invité à lever la jambe droite droite. Avec l'apparition ou l'intensification des douleurs abdominales, ce symptôme peut être considéré comme positif. La contraction du muscle lombo-iliaque fait bouger le caecum avec l'appendice enflammé, ce qui provoque de la douleur. Le symptôme de Shchetkin peut être exprimé de manière indistincte ou être complètement absent, mais s'il est présent, il est localisé dans la projection de la zone douloureuse.

Avec la localisation pelvienne de l'appendice, le processus inflammatoire est délimité par les os pelviens et adjacents les organes internes. À cet égard, lors de l'examen de l'abdomen, en règle générale, il n'y a pas de tension musculaire et d'autres symptômes typiques appendicite aiguë. Il est particulièrement difficile de diagnostiquer l'appendicite pelvienne chez la femme lorsqu'il est nécessaire de différencier cette maladie et les processus inflammatoires des appendices utérins, qui se caractérisent par une combinaison de douleurs dans la région pelvienne avec une irradiation du rectum et l'apparition de fièvre. Il peut y avoir un écoulement du vagin. La détection de l'appendicite aiguë peut être facilitée par les symptômes positifs de Cope (douleur dans la profondeur du bassin à droite, qui apparaît lorsque la cuisse droite est tournée vers l'extérieur dans la position du patient sur le dos avec le membre plié au niveau de l'articulation du genou) et Le symptôme d'Obraztsov. L'identification de cette forme atypique d'appendicite peut être largement facilitée par un toucher rectal, qu'il ne faut pas oublier sur stade préhospitalier. Avec un examen digital du rectum, on peut obtenir des informations aussi précieuses pour poser le bon diagnostic que la présence d'un infiltrat douloureux ou simplement une douleur à la palpation de la paroi droite du rectum. Avec la proximité immédiate de l'appendice enflammé avec les appendices utérins, le symptôme de Promptov, caractéristique de maladies inflammatoires l'utérus et les appendices (douleurs lors des mouvements du col de l'utérus lors de son déplacement vers l'avant lors d'un examen digital du rectum), qui, sans tenir compte de l'anamnèse et d'autres données cliniques, peuvent servir de motif pour que la patiente soit mal dirigée vers un gynécologue hôpital. En cas de doute dans le diagnostic entre appendicite aiguë (avec localisation pelvienne) et inflammation des appendices utérins, en premier lieu lors de la rédaction d'un diagnostic en direction d'un médecin ambulancier et soin d'urgence devrait mettre l'appendicite aiguë et livrer les patients aux hôpitaux chirurgicaux. Utile pour le diagnostic différentiel, le toucher vaginal ne doit être pratiqué qu'en milieu hospitalier.