Léčba rakoviny - bílá klinika. Léčba pacientů s rakovinou

U rakoviny hlavy je obecně uznávanou radikální operací pankreatoduodenální resekce, kterou poprvé úspěšně provedl W. Kausch v roce 1909. Domácí a zahraniční chirurgové (V. N. Shamov, 1955; A.

N. Veliko-retsky, 1959; V. V. Vinogradov, 1959; A. A. Shalimov, 1970; N. S. Makokha, 1964; V. I., Rshchiashvili, 1970; A. V. Smirnov, 1969; Dítě, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Losos, 1966;

Smith, 1965 a další) velkou měrou přispěli k rozvoji této intervence. Z tuzemských chirurgů má v současnosti největší zkušenosti s pankreatoduodenálními resekcemi A. A. Shalimov, který referoval o 103 operacích na XXIV. kongresu Mezinárodní společnosti chirurgů (1971), N. S. Makokha provedl 85 operací (1969), A. V. Smirnov - 70 (1969) E. S. Futoryan a B. M. Shubin (1977) -39. Podle zahraničních autorů (Warren et al., 1962) bylo na klinice Lehi za 20 let provedeno 218 pankreatikoduodenálních resekcí. Monge a kol. (1964) uvádějí 239 operací na Mayo Clinic za 22 let.

Navzdory nashromážděným zkušenostem není pankreatoduodenální resekce široce používána. To je způsobeno řadou důvodů. Na chirurgická oddělení jsou přijímáni pacienti ve většině případů s rozšířeným nádorovým procesem, a proto je resekabilita u karcinomu pankreatu nízká a podle A. A. Shalimova (1970) je 9,4 %, V. I. Kochiashvgosh (1970) - 10,1 %; S. M. Mikirtumova (1963) - 4,9 %, podle Mayo Clinic (Monge et al., 1964) byla resekabilita u karcinomu hlavy pankreatu 10 %. U některých autorů je toto číslo vyšší: u Salembiera (1970) - 13 %, Doutre et al. (1970) - 25 %, y Elias (1969) - 27 %.

Pankreatoduodenální resekce je těžká traumatická intervence provázená vysokou pooperační mortalitou. Enters a spol. (1961) citují materiály od různých badatelů. Letalita se podle nich pohybuje od 20 do 80 %. U 169 operací provedených domácími chirurgy do roku 1968 (bez pozorování A. A. Shalimova) byla pooperační mortalita 50 %. Jen několik autorů má nejlepší výsledky: Sinith (1965) -7,7 % a z 35 pacientů operovaných Warrenem et al. (1968), zemřel

1 pacient.

Pětileté přežití po dancreatoduodenální resekci pro karcinom pankreatu je velmi nízké: od 0 do 10-12 %; průměrná délka života je 9-15 měsíců (A. N. Velikoretsky, 1959; A. V. Smirnov, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969 atd.). Podle Onkologického centra Akademie lékařských věd SSSR byla resekabilita u rakoviny slinivky 5,4 %. V MNIOI je. Resekabilita P. A. Herzena byla rovna 7,4 %, pooperační mortalita - 48 %; průměrná délka života byla 13 měsíců. To vysvětluje, proč spolu s propagací pankreatoduodenální resekce její příznivci vyjadřují zdrženlivý nebo negativní postoj k této intervenci. Radikální nebo paliativní chirurgie rakoviny slinivky břišní je problém, který je diskutován v lékařském tisku.

Pokroky v anesteziologii, získávání širokospektrých antibiotik, antienzymatická terapie pro prevenci a léčbu pooperační pankreatitidy, používání účinných detoxikačních prostředků aj.

Dávají předpoklady pro další rozvoj pankreatoduodenální resekce.

Operace se skládá ze dvou fází:

první zahrnuje mobilizaci a odstranění léku,

druhým je obnovení průchodnosti gastrointestinální trakt a žlučových cest. Metoda mobilizace je poměrně dobře propracovaná, blízká standardizaci a podrobně uvedena ve značném počtu monografií a atlasů (V. V. Vinogradov, 1959; A. A. Shalimov, 1970; V. I. Kochiashvili, 1970). Resekuje se hlava pankreatu, společný žlučovod, duodenum a duodenum (obr. 120). A. A. Shalimov (1970) v závislosti na stupni prevalence procesu používá dvě varianty operace:

I - s resekcí duodena do mezenterických cév;

II - s úplným odstraněním duodena po uvolnění jeho distálního segmentu zpod mezenterických cév.

Fáze zotavení operace je velmi variabilní. Navržené metody rekonstrukce (více než 70) jsou zaměřeny na prevenci komplikací (cholangitida, pankreatitida atd.).

Klíčovým bodem pankreatoduodenální resekce je ošetření pahýlu žlázy. Metoda hluchého šití pahýlu, kterou vyvinul Whipple v roce 1935, nebyla příliš používána. Fyziologičtější je vytvoření pankreaticko-trávicí anastomózy. Podle E. S., Futoryana a B. M. Shubina (1975) je s určitými náznaky oprávněné použití tří možností (obr. 121).

1. Nejčastější metodou je uložení pankreatojejunostomie. Rekonstrukční fáze se provádí postupnou (shora dolů) tvorbou pankreatodigestivních, biliodigestivních a gastrointestinálních anastomóz. V MNIOI je. P. A. Herzen využívá metodu oddělení prvních dvou píštělí sešitím střevní kličky mezi nimi pomocí aparátu UKL-60. Tato technika zabraňuje vrhání žluči do pankreatických vývodů a pankreatické šťávy do žlučovodů, což slouží jako prevence pooperační cholangitidy a pankreatitidy.

2. Neslyšící sutura pahýlu je indikována u těžké sekundární pankreatitidy s tvorbou nekrotických plátů, kdy je uložení anastomózy se střevem zvláště rizikové. V těchto případech je vhodné provést subtotální resekci žlázy v naději na malou exokrinní funkci malého pahýlu (snižuje se tím riziko pooperačních komplikací).

3. Zavedení pankreatogastroanastomózy je indikováno za příznivých anatomických podmínek a širokého pahýlu pankreatického vývodu. Při vytváření anastomózy je opodstatněné použití dočasného vnějšího odklonu pankreatické šťávy.

V případě rakoviny těla a ocasu žlázy se resekuje distální žláza, obvykle spolu se slezinou. Tyto operace jsou extrémně vzácné, protože pacienti obvykle přicházejí v pokročilé fázi onemocnění. V MNIOI je. Metastázy P. A. Herzena byly v této lokalizaci karcinomu detekovány v 96 % případů.

Rýže. 120. Hranice pankreatoduodenální resekce.

Rýže. 121. Varianty rekonstrukčního stadia pankreatoduodenální resekce.

Více k tématu Radikální léčba.:

1. 275. Diagnostika a léčba recidivujícího karcinomu prostaty po radikální léčbě.
2. 204. Obecná strategie v léčbě onemocnění stadia IV a relapsů a metastáz po předchozí radikální léčbě
3. KOMBINOVANÁ ORGANOSPÁRNÍ LÉČBA SVALOVÉ INVAZIVNÍ RAKOVINY MĚCHÝŘOVÉHO MĚCHÝŘE PŘI ODMÍTNUTÍ RADIKÁLNÍ CYStektomie

"Obecné informace o rakovině"

Obecné zásady pro léčbu onkologických pacientů

Volba jednoho nebo druhého způsobu léčby nebo jejich kombinací, komplexů a kombinací, stanovení posloupnosti fází při provádění terapeutických účinků v každém jednotlivém případě jsou stanoveny čistě individuálně, po důkladném vyšetření pacienta.

Proto nejlepší lékař, který vám poskytne tu nejkvalifikovanější a nejúplnější pomoc, je váš onkolog z nejbližší onkologické ambulance nebo specializovaného onkologického ústavu (ovšem pouze v případě, že tam půjdete osobně a budete tam komplexně vyšetřeni).

Zvažuje se léčba onkologických pacientů radikální když je nádor odstraněn ve zdravých tkáních spolu s oblastmi regionálních metastáz nebo když nádor s metastatickými uzlinami zcela vymizel pod vlivem energie záření. Pokud léčba nedosáhla takového výsledku a vedla pouze k dočasnému zlepšení, je tzv zmírňující bolest. Nazývá se léčba, která se zaměřuje na odstranění jednotlivých příznaků, a nikoli na samotný nádor symptomatická.

Po ukončení radikální léčby jsou pacienti považováni za primárně vyléčené. Skutečnost stabilního vyléčení je prokázána po pětiletém sledování pacienta, který nezaznamenal výskyt relapsu nebo metastázy. Všichni onkologičtí pacienti podléhají pozorování ve specializovaných onkologických ústavech.

Zhoubné nádory se mohou opakovat i po radikální léčbě. Četnost recidiv a metastáz závisí na stadiu onemocnění a morfologii nádoru. Ale neexistuje žádná plná záruka proti jejich vzhledu po radikální léčbě, a to ani v raných fázích.

V současné době se k léčbě onkologických pacientů používají tyto metody: chirurgická, ozařovací, chemoterapeutická, hormonální, bioterapie. Mohou být použity samostatně nebo v kombinaci se dvěma nebo třemi ošetřeními. Kombinace těchto metod může být velmi různorodá: chirurgické a radiační metody; ozařování, chirurgické a chemoterapeutické atd.

Podle moderních koncepcí jsou pro většinu lokalizací maligních nádorů nejslibnější kombinované a komplexní metody léčby. Pod kombinovaný metodu je třeba chápat jako využití dvou dopadů různého charakteru zaměřených na lokálně-regionální ohniska. Například: kombinace dvou metod léčby, chirurgické a radiační (před nebo po operaci). Pod obsáhlý Léčba zahrnuje použití v té či oné sekvenci z řady různých terapeutických opatření, která mají nestejné lokálně-regionální a obecné účinky na tělo. Například: kombinace chirurgických metod ozařování s chemoterapií nebo hormonální terapií.

Chirurgická operace.

Radikální operace se provádí především v časných stadiích onemocnění, dále u lokálně pokročilých nádorů po předchozí účinné ozařování nebo chemoterapii. Paliativní (ne kurativní, ale zmírňující stav pacienta) operace je zaměřena na redukci hmoty nádoru, což zvyšuje účinnost terapeutických intervencí. Takové operace značně usnadňují stav pacientů (například se střevní obstrukcí, krvácením atd.). Variantou chirurgické léčby může být kryogenní destrukce nádoru, prováděná jako radikální nebo paliativní léčba.

Radiační terapie.

Radiační terapie se používá u nádorů citlivých na záření (malobuněčný karcinom plic, karcinom prsu, nosohltanu, hrtanu, jiné nádory hlavy a krku, Ewingův sarkom, karcinom děložního čípku atd.) samostatně nebo v kombinaci s chirurgickým zákrokem, chemoterapií. Používají se různé metody radiační terapie (vzdálená gama terapie, intrakavitární radiační terapie, neutrony, protony, radioaktivní izotopy atd.).

Chemoterapie.

Chemoterapie se v současnosti stává nejdůležitější metodou léčby zhoubných nádorů. Chemoterapie se podává ke snížení hmoty nádoru, pokud je nádor inoperabilní, po operaci k zabránění vzniku metastáz (adjuvantní chemoterapie), nebo pokud jsou přítomny metastázy. V poslední době se u operabilních nádorů používá i chemoterapie s následným pokračováním v léčbě po operaci (neoadjuvantní chemoterapie). U některých onemocnění moderní chemoterapie, která je hlavní složkou léčby, poskytuje vyléčení značnému počtu pacientů (maligní seminom a neseminomové nádory varlat, chorionepitheliom dělohy, lokalizované formy osteogenního sarkomu, rakovina prsu, Ewingův sarkom, nefroblastom u dětí atd.). Častěji chemoterapie vede k úplné nebo částečné regresi nádoru s různou délkou remise (diseminovaný karcinom prsu, karcinom ovaria, melanom, malobuněčný karcinom plic aj.), což zvyšuje délku života pacientů a snižuje klinické projevy onemocnění. nemoc. Chemoterapie se také používá při rakovině žaludku, tlustého střeva, prostaty, močového měchýře, ledvin atd.

Kromě cytotoxických léků zahrnuje chemoterapie použití endokrinních léků. Častěji se používají u hormonálně závislých nádorů (rakovina prsu, štítné žlázy, endometria, prostaty atd.).

V současné době má onkologie výkonné metody léčby rakoviny, které umožňují dosáhnout úspěchu, zejména v počátečních stádiích onemocnění. Pro léčbu nádorových onemocnění existují tři hlavní metody: chirurgická, radiační a medikamentózní. S posledně jmenovaným se často kombinují všechny systémové metody ovlivnění nádoru: hormonální terapie, imunoterapie, někdy i různé typy bioterapie.

Chirurgická metoda zahrnuje přímé odstranění nádoru při dodržení závazných pravidel ablastické chirurgie, specifických zásad onkochirurgie. Radiační terapie- dopad na nádor proudem jednoho nebo jiného typu záření (rentgenové záření, gama záření, proud rychlých elektronů atd.). Chemoterapie- zavedení do organismu léků, které mají škodlivý účinek hlavně na nádorové buňky. V některých případech mohou chemoterapeutické léky zcela zničit nádor, ale častěji - inhibují jeho vývoj.

Chirurgická metoda a radiační léčba jsou lokální metody, které přímo ovlivňují růstovou zónu vlastního nádoru, okolní tkáně a způsoby regionálního metastázování. Chemoterapie je systémová metoda léčby, protože léky působí na nádorové buňky kdekoli v těle. Podle moderních koncepcí jsou všechny zhoubné nádory systémová onemocnění. Nejvhodnější je použití chemoterapie. Absence možnosti (až na vzácné výjimky) izolovaného účinku chemoterapeutických léků na nádorové buňky limituje jeho použití.

Zkušenosti nashromážděné moderní onkologickou praxí umožňují s plnou diagnózou (lokalizace, stadium, stupeň diferenciace, lokální prevalence či generalizace) jednoznačně doporučit nejúčinnější metody léčby procesu. V případech časných stadií zhoubných novotvarů nebo s prodlouženým lokálním šířením, které je zcela typické pro nádory hlavy a krku, je opodstatněné a účinné

ale chirurgická nebo radiační léčba, tzn. lokální, což je stále hlavní metoda léčby většiny nádorů.

Chirurgické intervence se v léčbě onkologických pacientů používají již dlouhou dobu. Skutečné úspěchy z použití operací se objevily po vytvoření základních představ o nádorovém onemocnění jako buněčném onemocnění, tzn. na konci devatenáctého a počátku dvacátého století. Současně byly vyvinuty hlavní varianty operací a vyvinuta speciální pravidla pro ablastiky, jejichž pečlivé dodržování výrazně zvyšuje úspěšnost chirurgické intervence. V upravené podobě se většina těchto standardních operací používá dodnes.

Počátek rozvoje radiační léčby zhoubných nádorů se datuje do první třetiny 20. století. Tato metoda léčby řady novotvarů se stala metodou volby. V radiační terapii byly vyvinuty různé možnosti vzdáleného a kontaktního působení na nádor: dálková a intrakavitární gama terapie, rentgenová terapie, zavádění nosičů záření do nádorové tkáně (jehly, nitě) atd. K ochraně zdravých tkání, které vstupují do radiační zóny, se používají různé přístroje a modifikace.

Od 40. let. Ve 20. století byla vyvinuta speciální medikamentózní terapie zhoubných nádorů. Chemoterapie zahrnuje všechny metody léčivého působení na nádor: chemoterapie, hormonální terapie, imunoterapie. Stále se hledají další způsoby léčby. Aktivně se rozvíjí bioterapie rakoviny a fotodynamická terapie.

Až na vzácné výjimky by jakákoliv specifická protinádorová léčba měla být podána po morfologickém ověření. patologický proces. Kromě potvrzení malignity procesu má pro volbu optimální terapeutické taktiky velký význam makroskopická forma růstu a stupeň diferenciace nádoru stanovený morfologickým vyšetřením.

Moderní standardy radikální léčby onkologických pacientů zahrnují použití všech existujících metod speciální protinádorové léčby v různých kombinacích, což umožňuje získat výrazně efektivnější výsledky než při použití některého z typů léčby. Pro každý typ a lokalizaci nádorů jsou známy jejich optimální možnosti léčby, nejčastěji zajišťující rekonvalescenci.

Nejlepší výsledky dává zpravidla komplexní terapie, pokud je to indikováno a proveditelné podle objektivního stavu pacienta. Všechny možnosti speciální protinádorové léčby nejsou pacientovi lhostejné, často způsobují značné poškození činnosti. vnitřní orgány, hormonální stav a imunita. Po stanovení diagnózy nádorového onemocnění a posouzení prevalence a stupně malignity, před řešením medicínských a taktických problémů, je nutné charakterizovat celkový stav pacienta. Tradičními vyšetřovacími metodami je nutné zhodnotit stav kardiovaskulárního systému, dýchacích orgánů, gastrointestinálního traktu, ledvin, jater, slinivky břišní a endokrinního systému. Funkční poruchy zjištěné při vyšetření významně ovlivňují volbu léčebné taktiky.

V každém konkrétním případě nádorového onemocnění je terapeutická taktika primární léčby určena konzultací tří specialistů: chirurga, radiačního terapeuta a chemoterapeuta. To určuje, která ze stávajících možností léčby v jaké fázi, v jakém režimu by měla být u daného pacienta použita. V případech recidivy a metastáz, stejně jako objevení se jiného nádoru, diskuse o primárním léčebném plánu ex consilium musí být také přísně vymáhána. Kolegiálně je diskutována možnost provedení radikální léčby v plném rozsahu s přihlédnutím k možným komplikacím průběhu jako nejvíce nádorový proces a související patologie. To poslední často výrazně omezuje možnosti léčby. Ty, stejně jako podrobný popis samotného nádoru, by měly být předloženy při konzultaci.

V onkologické praxi je třeba rozlišovat mezi:

"kombinovaná léčba" při použití více různých metod, které mají stejné zaměření; např. lokální vliv na nádor – ozařování a pak operace, nebo v opačném pořadí – operace pak ozařování;

kombinovaná léčba - použití různých způsobů jeho provádění v rámci jedné metody, např. dva druhy ozařování - dálková gama terapie a jakákoli z variant kontaktního ozařování, chemoterapie + hormonální terapie atd.;

"komplexní léčba" zahrnuje protinádorové účinky jak lokálně-regionální tak obecný typ, například

ozařování, chirurgie, polychemoterapie. Pořadí jejich provádění může být také různé, ale jedná se o použití tří a více typů léčby: ozařování + chemoterapie + chirurgie, je možné zařadit fotodynamickou terapii a / nebo bioterapii atd. U většiny nádorů po radikální léčbě je riziko recidivy a metastáz relevantní zejména v následujících 5 letech. Po tomto období se úmrtnost lidí, kteří podstoupili léčbu nádoru, prakticky shoduje s úmrtností v odpovídajících věkových skupinách. První 2 roky po radikální léčbě jsou nepříznivé zejména z hlediska možnosti obnovení nádorového bujení. Ve 3. roce frekvence recidiv a metastáz prudce klesá. Po 3 letech po radikální léčbě jsou hlavními momenty při absenci známek relapsu téměř u všech pacientů stupeň dysfunkce, komplikace a důsledky speciální léčby. Během 4. a 5. roku jsou zaznamenány pouze ojedinělé případy obnovení nádorového bujení, v důsledku čehož riziko recidivy či metastázy v tomto období přestává být v prognostickém hodnocení pacienta na prvním místě.

Standardní typy léčby nádorů se liší pro lokálně pokročilé procesy, diseminovaná a „systémová“ nádorová onemocnění. Ve většině případů u procesů, které mají lokoregionální variantu distribuce, je primární ošetření také pouze lokálním efektem. Hlavními typy lokálně-regionální terapie jsou chirurgická a radiační léčba, fotodynamická terapie.

Pro nádorovou patologii, která má zpočátku systémové rozšíření, byly vyvinuty varianty systémové chemoterapie: leukémie nebo nádory s časnými, obvykle subklinickými metastázami (rakovina prsu, nádory ze zárodečných buněk atd.).

7.1. CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgická metoda zůstává lídrem v léčbě značného počtu onkologických onemocnění. Úlohy řešené během chirurgického zákroku jsou různé. V tomto ohledu existuje několik možností operace v závislosti na účelu chirurgického zákroku.

Nejčastěji se operace provádí se stanovenou morfologickou diagnózou a za přítomnosti adekvátních představ o prevalenci nádoru. V takových případech proveďte radikální operace, odstranění primárního nádoru ve zdravých tkáních, přičemž se předpokládá odstranění celého nádoru s nadějí na úplné vyléčení. Operace může být doplněna chemoterapií a/nebo ozařováním. Problém radikální intervence v onkologii není dosud vyřešen a je značně diskutabilní. Princip se ne vždy ospravedlňuje: širší resekce znamená menší pravděpodobnost lokální recidivy. Většina pacientů neumírá na lokoregionální, ale na vzdálené metastázy.

Při výrazném rozšíření nádoru umožňuje dodatečné použití záření a účinků léků na nádor před operací zmenšit objem nádoru, v důsledku čehož je poměrně často možné provést chirurgický zákrok, který lze považován za radikální. V takových případech se provádějí rozšířené operace, kdy jsou do objemu odebraných tkání zahrnuty sousední nebo vzdálené lymfatické kolektory. V některých případech jsou nutné kombinované operace. Kombinovanými operacemi se rozumí operace, při kterých je kromě postiženého orgánu částečně nebo zcela odstraněn i sousední orgán. I když je koncept radikalismu v onkologii spíše podmíněný, protože skutečný biologický radikalismus není posuzován v době intervence, ale až po několika letech, je bezpodmínečně nutné klinicky zhodnotit léčebnou možnost.

Základní principy onkologické chirurgie: dodržování zonace a opláštění. Při provádění operace pro maligní novotvary je povinné dodržovat zásady ablasty a antiblasty. Za tímto účelem se sleduje anatomie a pouzdro operace na orgánu, odstranění zón regionálních metastáz jako jednoho bloku s postiženým orgánem. V operačním poli jsou nejprve podvázány tepny, poté žíly, protože obrácené pořadí podvázání cév vede ke zvýšení krevního tlaku v zóně nádoru a zvýšení jeho lymfogenního šíření. Při operaci je nutné zacházet s postiženým orgánem co nejšetrněji, aby se zredukoval karcinom, který je při operaci pozorován u 40 % pacientů. Častá změna je nezbytná.

chirurgické prádlo a ohraničení nádoru ubrousky pro prevenci implantačních metastáz. Nádor je odstraněn ve zdravých tkáních, fasciální pochvě nebo s částí orgánu, někdy postiženými sousedními orgány. Odběr regionálních lymfatických kolektorů se provádí v jediném bloku. Je nutná histologická kontrola podél resekční linie. Při volbě hranic resekce je nutné co nejvíce zachovat funkci beznádorových částí orgánů. V současnosti jsou tyto principy aktivně uplatňovány antiblasty, jako použití specifických protinádorových látek během operace: zavedení chemoterapeutických léků do dutiny, ozařování operačního pole po odstranění nádoru.

Potřebu naplnění těchto požadavků dokazuje i skutečnost, že výsledky 5letého sledování po chirurgické léčbě většiny zhoubných nádorů jsou ve všeobecných chirurgických nemocnicích v průměru více než třikrát nižší než po léčbě ve specializovaných onkologických ambulancích (např. , u rakoviny žaludku 12 % oproti 37 %) .

Paliativní a symptomatická chirurgie se také používají s plným pochopením povahy a rozsahu nádoru. V domácí praxi je zvykem tyto pojmy rozlišovat. Symptomatická operace odstraňuje jakýkoli příznak, někdy působením na nádor (viz kapitola 28 „Symptomatická léčba“). Pro paliativní chirurgii, dočasné léčivý účinek Provádí se ovlivněním objemu nádoru a obvykle se eliminuje vedoucí symptom manifestace onemocnění.

Symptomatická léčba může být provedena v jakékoli fázi léčby nebo sledování pacientů s rakovinou. Takové operace se někdy provádějí před zahájením radikální léčby, například tracheostomie - před zahájením radiační léčby s hrozbou stenózy hrtanu, epicystostomie - s retencí moči atd. Pokud není radikální léčba proveditelná, pak chirurgická operace nejsou prováděny v plném rozsahu. V tomto případě není chirurgická intervence zaměřena na vyléčení pacienta, ale na zlepšení jeho stavu. Nejčastějšími komplikacemi vyžadujícími symptomatickou chirurgickou intervenci jsou nádory dutých orgánů. Může se jednat o poruchy průchodnosti - stenóza výtokového úseku žaludku, jícnu, obstrukční neprůchodnost tlustého či tenkého střeva.

Poté po frekvenci následuje krvácení, perforace dutých orgánů, tvorba píštělí (meziorganických). Poměrně často se vyvíjí zánětlivý proces - ve formě infiltrátu, abscesu atd. Nádorová stenóza bronchu vede k rozvoji atelektázy odpovídajícího segmentu nebo laloku plic a pneumonie. Nádorový růst může vést ke kompresi odpovídajících tubulárních struktur a rozvoji hydronefrózy (s kompresí močovodu), žilní trombóze, kompresivní střevní obstrukci a těžkým neurologickým poruchám. Symptomatická chirurgická intervence je obvykle mnohem menší než standardní a provádí se pouze k odstranění jakéhokoli příznaku způsobeného nádorem: zastavení krvácení, odstranění ohniska zánětu, otevření abscesu, řezání velkého nervového kmene pro úlevu od bolesti atd. V současné době je operace zahájená jako symptomatická, prováděná obvykle z naléhavých indikací, např. pro plicní, děložní, gastrointestinální krvácení, rozšířena pokud možno na paliativní (cytoreduktivní).

Zmírňující bolest(z lat. pallio- krytí, hladké) možnost operace zahrnuje zásah, při kterém není stanoven úkol úplné eliminace nádoru. Jako radikálnější možnost léčby než symptomatická operace je paliativní operace prováděná na primárním ohnisku.

V případě vzdálených metastáz, kdy je zjevně nedosažitelné vyléčení, se provádějí paliativní operace - odstranění primárního nádoru ve výši typické radikální intervence nebo částečné odstranění nádoru. Paliativní operace při lokálním rozšíření nádoru představuje poměrně často zásah přibližně stejného objemu jako standardní, ale zjevně ne radikální, kdy šíření nádoru do sousedních životně důležitých orgánů neumožňuje zachytit potřebné množství tkáně. Zbytky nádoru jsou označeny markery pro označení oblasti následného ozáření a hodnocení účinnosti další léčby nebo sledování progrese procesu. Indikace k paliativní resekci se vyskytují u nádorů, které jsou vysoce citlivé na radiační a medikamentózní léčbu, jako jsou hemoblastózy. V takových případech chirurg odstraní hlavní masu nádoru nebo metastázy s nadějí na úspěch v další léčbě.

Paliativní operace mají určitý význam pro zmírnění těžkého utrpení pacientů. Vedou ke snížení bolesti, zlepšují funkci okolních orgánů a odstraňují další bolestivé příznaky. V návaznosti na výdobytky moderní chemoterapie umožňují takové zásahy, které eliminují velké množství nádorů v těle, provádět variantu systémové léčby i ve stadiu generalizace procesu.

V současné době se paliativní chirurgické výkony provádějí také na orgánech, kde jsou nalezeny solitární nebo jednotlivé (ne více než 3) metastázy. Nejběžnějšími orgány jsou plíce a játra. Jednotlivé vzdálené metastázy mohou být nejrozmanitější lokalizace: vaječníky, tkáně přední břišní stěny nebo vnější vrstvy hrudníku atd. Z orgánů hlavy a krku jsou nejčastěji ve štítné žláze solitární metastázy ze vzdálených orgánů (rakovina ledvin, hematosarkom, nádory ze zárodečných buněk aj.).

Solitární a dokonce i jednotlivé metastázy v mozku, solitární kostní metastázy lze také odstranit chirurgicky. V některých případech jsou odstraněny pouze vzdálené metastázy, pokud jsou jednotlivé nebo lokálně seskupené (v plicích, játrech atd.) a povaha primárního procesu neohrožuje rychlé šíření. Podobné vlastnosti jsou například zaznamenány u nádorů ledvin. Po operaci jsou předepsány další metody (léková a hormonální terapie), aby se zpomalila progrese procesu (adjuvantní chemoterapie).

Indikace pro paliativní intervence se rozšiřují s tím, jak se zlepšují radiační a medikamentózní léčby. Pokroky v chemoradioterapii na počátku 90. let umožnilo výrazně zvýšit přežití v řadě lokalizací nádorů vnitřních orgánů, kdy je radikální zásah zjevně z technických důvodů nemožný. Paliativní chirurgie se tak stala součástí kombinovaná léčba. V takových případech jsou tzv cytoredukční(kytos- buňka, + redukce- snížení). Chirurg může být pověřen provedením cytoredukční operace, když radikální operace není možná, chirurgická intervence se provádí pouze za účelem odstranění maximální hmoty nádoru, po které následuje jmenování chemoterapie a / nebo ozařování. Tato technika je široce používána u pacientů s rakovinou varlat a vaječníků, stejně jako v jiných případech.

nádory v pokročilém stadiu procesu, jako obligátní součást komplexní léčby, pokud nám morfologická struktura umožňuje počítat s dobrým efektem chemoradioterapie. Poté primární ložisko nebo metastázy zůstávají a objevují se podmínky pro účinný dopad na nádor pomocí chemoterapie nebo radiační terapie. Zvláště cenné je zachování uspokojivé kvality života při takové léčbě. V současné době je tato taktika využívána v předních onkologických pracovištích naší země a v dalších nádorových lokalizacích. Primární nádory jakékoli lokalizace (ledvin, tlustého střeva, prsu atd.) lze odstranit v přítomnosti vzdálených metastáz.

Při absenci adekvátních představ o morfologické struktuře a prevalenci nádoru, diagnostický chirurgické zákroky. Operace v objemu biopsie nádoru se provádí, pokud existují objektivní obtíže při stanovení morfologické diagnózy. Tyto obtíže jsou spojeny buď se silně výraznou stromální složkou v nádoru, a proto v opakovaně získaných punkcích nejsou žádné informativní buňky, nebo pro jejich umístění na těžko dostupném místě (pod bazí lební, např. hluboké oblasti obličeje). Někdy se představy o morfologické struktuře nádoru nezískají kvůli obtížné interpretaci vzácného cytologického obrazu atd.

V takových případech se provádí diagnostická operace ve výši buď odstranění kousku nádoru, nebo enukleace útvaru, pokud to není spojeno s technickými obtížemi. Při operaci se také odebírá materiál z důvodu nutnosti získat značné množství materiálu pro adekvátní diagnostiku např. hemoblastóz, případně provést některé specifické biochemické reakce a testy s nádorovou tkání, např. stanovení hladiny hormonálních receptorů v nádoru. V některých případech je nutné stanovit fázi procesu, poté audit dutiny hrudní nebo břišní a biopsie z různé stránky objasnit povahu a prevalenci procesu. Do kategorie diagnostiky patří operace druhého pohledu – diagnostická operace, která se provádí k posouzení reziduálního nádoru u pacientů bez klinických projevů onemocnění po chemoterapii. Tyto chirurgické intervence nejsou široce používány, protože nevedou ke zlepšení přežití.

Při absenci úplné diagnózy, je-li podezření na nádor, a profylaktická operace za účelem odstranění tkáně, která se může změnit ve zhoubný nádor, nebo z klinických důvodů nelze vyloučit nástup nádorového růstu. Při léčbě neoplastická onemocnění z hlediska sekundární prevence jsou to právě takové preventivní operace, které mají primární význam pro úplné vyléčení hyperkeratózy. Často v těchto případech před úplnou excizí formace s podkladovými tkáněmi není možné provést spolehlivou diagnózu, která vylučuje nástup vývoje nádoru. Aby se zabránilo nádoru, a často s terapeutický účel, v počátečních fázích procesu se odstraňují např. polypy v tlustém střevě, podezřelé pigmentové a jiné hyperkeratotické přednádorové útvary na kůži. V ojedinělých případech může být navržena preventivní operace v podobě odstranění celého orgánu, například u žen s rodinnou anamnézou rakoviny prsu, kdy je riziko zhoubného nádoru velmi vysoké.

Preventivní operace v oblastech regionálních metastáz spočívají v odstranění vláken a lymfatických uzlin z těchto oblastí standardním preventivním způsobem. Indikací pro takové operace může být např. absence možnosti adekvátního sledování těchto oblastí. Cikatrické změny v lůžku štítné žlázy po operaci tedy neumožňují spolehlivou palpační kontrolu, což vylučuje vývoj metastáz. U často metastázujících nebo lokálně pokročilých nádorů se preventivně provádějí i operace na drahách regionálních metastáz. Pokud je oblast regionální metastázy pokryta posunutou nohou chlopně kůže-sval-tuková, je také nutná preventivní intervence.

V přítomnosti realizovaných metastáz mohou být operace radikální, paliativní a symptomatické. V největších oblastech akumulace lymfatických uzlin byly vyvinuty standardní varianty takových operací: Duquesneho operace na lymfatických cestách inguinální zóny, axilární lymfadenektomie atd. U nádorů v oblasti hlavy a krku Crileho operace a excize fasciálního pouzdra. tkáně krku (viz kapitola 22 „Nádory hlavy a krku“).

restaurátorské (rekonstrukční) operace, prováděné po velkých chirurgických zákrocích na různých odděleních

těla, umožňují obnovit vzhled pacienta nebo funkci těla po primární operaci. Regenerační operace se provádějí buď současně s hlavním chirurgickým zákrokem, nebo se zpožděním poté, co se v důsledku léčby objeví odpovídající poruchy. Například obnovení chybějících částí obličeje, náhrada kostní tkáně, instalace kovových nebo syntetických protéz po operaci, obnovení integrity hltanu v přítomnosti faryngostomu po operaci, obnovení končetiny atd.

Během operace se často provádí několik operací současně. Před operací se posuzuje možnost a nutnost současného provedení radikální operace a odstranění vedoucího příznaku nádoru. Diagnóza doprovodných komplikací do značné míry určuje průběh nadcházející chirurgické intervence. V moderních podmínkách se častěji provádí současně rozšířená nebo kombinovaná radikální a rekonstrukční chirurgie.

Ve všech výše uvedených případech bylo možné vyrobit ut podpůrné operace, například k instalaci katétrů do žíly nebo tepny, čímž se zabrání četným vpichům.

Ze všech speciálních metod protinádorové léčby lze pouze u chirurgické léčby udělat výjimku ve smyslu stanovení morfologické diagnózy před provedením chirurgické léčby. Použití radiační léčby a chemoterapie nelze zahájit bez morfologické diagnózy a studie rozsahu nádoru.

V chirurgii se používá skalpel chirurga a takové metody fyzikálního ovlivnění nádoru jako kryogenní a laser, které jsou také považovány za možnosti chirurgické léčby. Každá z těchto metod má své specifické indikace k použití a specifické vlastnosti výsledného terapeutického účinku. Kryodestrukce je často používána jako šetřící možnost chirurgické léčby v počátečních stádiích zevních lokalizací nádorů s následnou tvorbou minimálních jizev, což je důležité zejména v oblasti obličeje. Laserová koagulace, kromě podobných indikací, může být použita k rekanalizaci dýchacích cest a jícnu. V některých případech je pomocí těchto metod možné radikálně odstranit drobné primární nádory hrtanu, bronchopulmonálního stromu a různých částí žaludku.

dochno-střevní trakt, močový měchýř, tzn. nádory vnitřních orgánů.

Skvělý chirurg A.I. Savitsky říkával: „Velký nádor je malá operace, malý nádor je velká operace“. Tento vzorec byl nyní pozměněn a v praxi má následující znění: "Velký nádor - ještě větší operace." Operace objemových novotvarů často vyžadují významné zásahy. Pak se zpravidla jedná o použití rekonstrukční plastické techniky v operační oblasti. Častěji jsou takové zásahy doprovázeny současným odstraněním vláken a lymfatických uzlin v oblastech regionálních metastáz.

Využití moderních metod anestezie jak během operace, tak v pooperačním období výrazně rozšířilo rozsah operačních výkonů u pacientů s nízkou funkční výkonností. Například tracheoplastická operace na krku, segmentu nebo zónaktomie pro rakovinu plic v důsledku respiračního selhání, resekce ledvin pro bilaterální léze nebo nízkou kontralaterální funkci ledvin.

V moderní onkochirurgii existují dva jasné trendy. Na jedné straně se rozšiřují indikace k chirurgickým výkonům u běžných nádorů, až k hemikorporektomii. Operace, které byly dříve považovány za nemožné, jsou hlášeny. Klinická studie vývojových rysů různých nádorů prokázala, že některé z nich se šíří pouze lokálně po poměrně dlouhou dobu (rakovina jícnu, žaludku, stejně jako rakovina většiny nádorů orgánů hlavy a krku), zatímco hematogenní šíření u těchto nádorů nastává pozdě. To byl zcela oprávněný základ pro rozvoj rozšířených operací na primárním ohnisku.

Po operaci pacienti zřídka žijí déle než 5 let, v lepším případě 2-3 roky. Rozšíření indikací k chirurgickým výkonům je dáno zpravidla absencí jiných možností léčby. Smrt pacientů ve většině případů nastává v důsledku zavedení mikrometastáz, které „nelze udržet skalpelem“.

Do praxe byly zavedeny operace jako gastrektomie s disekcí lymfatických uzlin a multiviscerální resekce přilehlých lymfatických uzlin.

orgánů, rozšířené pankreatoduodenální resekce, operace karcinomu etmoidálního labyrintu s přístupem do mozkových struktur, tzv. kraniofaciální resekce aj. Moderní technická podpora umožňuje kontrolovat nepřítomnost tumoru podél hranice resekce při takto rozšířených operacích cytologickým nebo histologickým vyšetřením odpovídajících tkáňových oblastí.

Rozšíření rozsahu chirurgických výkonů umožnily výdobytky moderní anesteziologie a resuscitace, díky nimž začala klesat pooperační mortalita. Při posuzování celkového stavu a rozhodování o operaci je třeba mít na paměti, že starší a senilní věk při absenci výrazných funkčních poruch není kontraindikací chirurgické léčby. U onkologických pacientů je pravděpodobnost žilní embolie vysoká, proto se před operací vyšetřuje stav žil nohou pomocí ultrazvuku. A pak během operace a několik dní po ní se používá variabilní pneumatická komprese nebo elektrická stimulace svalů nohou.

jiný moderní směr v onkochirurgii - minimalizace chirurgického poškození při zachování radikálnosti operace. Indikátory definující takové příležitosti jsou pečlivě zvažovány. Typické radikální operace byly vyvinuty zpravidla před nástupem moderních diagnostických metod. Často jsou zbytečně ochromující. V současné době se v časných stádiích používají ekonomické resekce. Funkčně šetřící operace zachovávající orgány se často provádějí ve fázi III procesu.

Stejná tendence moderní onkologické chirurgie někdy implikuje odmítnutí operace za účelem záchrany postiženého orgánu, pokud to zajistí uspokojivou kvalitu života v procesu, který je zjevně neléčitelný. V takových případech je výpočet úspěšnosti další léčby založen na provádění chemoradioterapie.

Je nutné rozlišovat mezi pojmy „operabilita“ a „resekabilita“. Provozuschopnost- charakteristika celkového somatického stavu pacienta. Resekovatelnost charakterizuje stav nádoru. Například pokud je diagnostikována rakovina dutiny ústní v raném stadiu u pacienta, který nedávno prodělal těžkou mrtvici

následky, pak bychom měli hovořit o resekabilním nádoru u inoperabilního pacienta.

Obecně nedostatek zaručeného vyléčení při použití chirurgických metod naznačuje, že vyhlídky na rozvoj onkologie jsou spojeny s hledáním nových prostředků chemoterapie a radiační léčby a jejich komplexním využitím spolu s chirurgickými zákroky.

7.2. APLIKACE KRYODESTRUKCE A LASEROVÉHO ZÁŘENÍ V ONKOLOGICKÉ PRAXI

Od 70. let. minulého století v onkologické praxi nová metoda ovlivnění nádoru pomocí nízké teploty, který byl pojmenován kryodestrukce(destrukce nádoru zmrazením). Používá se jako samostatná metoda a v kombinaci s jinými metodami léčby, zejména chirurgickými, radiačními a léčebnými.

Na rozdíl od radiačních a chemoterapeutických účinků neovlivňuje kryodestrukce nepříznivě imunitu a krvetvorbu. Jeho protinádorový účinek je založen na složitých fyzikálních, chemických a biologických procesech. Během kryodestrukce jsou buňky zničeny rozbitím intracelulárních struktur ledovými krystaly („osmotický šok buňky“) a zesílením procesů oxidace lipidů, které jsou strukturální složkou buněčných membrán. Přichází jakási biologická inertnost ohniska kryonekrózy, která umožňuje nazvat tuto metodu „fyziologickou exstirpací“. V současné době je studován vliv expozice nízkým teplotám v rozmezí od 0 do -196 °C.

Jako chladiva lze použít pevné, kapalné i plynné látky. Nejsou stejné ve svých mrazivých vlastnostech. V onkochirurgii je preferováno použití kapalného dusíku, jehož bod varu je -196 °C, což umožňuje dosáhnout hlubokého zmrazení nádorové tkáně.

Doposud vytvořeno významná částka různé kryogenní vybavení, speciálně navržené pro tu či onu lokalizaci a povahu nádorů. V otorinolaryngologii se tedy nejčastěji používají kryogenní autonomní aplikátory.

logické a zubní praxe(KM-22, KUAS-01). Zásobník aplikátoru je naplněn tekutým dusíkem z Dewarovy nádoby. Zmrazení se provádí kontaktem pracovní plochy špiček s nádorem. Při rozsáhlých nebo mnohočetných nádorech kůže a rtů se používá dusíkový kryosprej (KR-02), kterým kryoagens přehledně dávkujete.

V onkologické praxi se hojně využívají i stacionární kryochirurgické přístroje. tekutý dusík(KAUM-01, KPRK-01) a umožňující spojit kontaktní účinek na nádor s možností nástřiku kryoagens. Tyto přístroje mají automaticky řízený režim zmrazování a následného rozmrazování tkáně.

Konečný efekt při kryodestrukci závisí nejen na teplotě chladiva, ale také na časových režimech expozice, včetně rychlosti ochlazování, minimální teploty, její expozice, doby a rychlosti ohřívání a nakonec i počtu opakovaných cykly. Je obvyklé označovat časový úsek od začátku zmrazení do úplného rozmrazení jako cyklus. Ze všech těchto podmínek je nejdůležitější rychlost ochlazování, protože na tom závisí tvorba počtu a velikosti ledových krystalů uvnitř i vně nádorové buňky. Při provádění kryodestrukce je třeba vzít v úvahu, že vzdálenost mezi hranicemi mrazu a zónou nekrózy podél povrchu a do hloubky je 5-6 mm, takže oblast mrazu by měla vždy přesahovat patologicky změněnou tkáň o tuto hodnotu. Touto okolností je třeba se řídit zejména při volbě velikosti pracovní plochy aplikátoru.

Pro dosažení terapeutického účinku při kryodestrukci nádorů musí být splněny následující podmínky:

Chlazení by mělo být prováděno vysokou rychlostí, dokud nedosáhnete nejnižších teplot;

Použijte vícenásobnou kryoterapii v jednom sezení (až 2-3 cykly), protože objem nekrotické tkáně je přímo závislý na počtu cyklů;

Zmrazení tkání by mělo přesahovat vnější hranici nádoru o 1,5-2 cm.

Po zmrazení nádoru se tkáň v místě expozice stává hyperemickou a edematózní, 3. den získává kyanotický odstín a vodnatou konzistenci, 7.-10. den se zakryje

Jde o tmavě hnědý strup, který je od zdravých tkání ohraničen tmavým nebo jasně červeným okrajem. 3. týden jsou odmítnuty nekrotické hmoty a tvoří se granulační tkáň, úplné zhojení nastává za 25-30 dní. V místě bývalého nádoru zůstává citlivá jizva.

Díky dobrému klinickému efektu našla kryodestrukce široké uplatnění v neurochirurgii, onkologii ORL, onkogynekologii a při lokalizaci nádorů v oblasti hlavy a krku. Tato metoda je široce používána pro zhoubné nádory kůže, zejména s mnohočetnými lézemi. Při provádění kryodestrukci není nutná speciální anestezie, s výjimkou případů, kdy nádor hluboce infiltruje podkladové tkáně.

V ambulantní praxi se v léčbě využívá kryodestrukce benigní nádory nosní dutina, ústa, ucho atd. (pigmentové nádory, hemangiomy, papilomy, polypy atd.).

V posledních letech se pro posílení účinku kryodestrukce používá v kombinaci s lokální hypertermií, která 3-4krát snížila frekvenci recidiv rakoviny dutiny ústní. Podobný účinek byl dosažen, když byla kryodestrukce kombinována s ultrazvukovou léčbou nádoru. V druhém případě dochází ke zvýšení účinku nízkých teplot, zrychlení průběhu reparačních procesů.

Metoda cryodestruction má následující pozitivní vlastnosti:

Zvyšuje radikalitu chirurgické léčby, zlepšuje dlouhodobé výsledky léčby;

Zabraňuje šíření nádorových buněk během operace;

Má hemostatický účinek;

Umožňuje odstranit výrazný bolestivý syndrom s běžným nádorovým procesem;

Umožňuje ambulantní léčbu zevních lokalizací benigních a maligních nádorů a neovlivňuje pracovní schopnost pacientů;

Po kryodestrukci není potřeba lékařské ošetření ohniska kryonekrózy;

Nevyžaduje anestezii.

Kryodestrukce se používá v onkologii hlavy a krku a při chirurgických zákrocích. Například po provedení laryngofissury se provádí kryodestrukce nádoru hrtanu.

Spolu s metodou cryodestruction, použití lasery.

Název "laser" znamená zesílení světla stimulovanou emisí. Teoretické základy tohoto efektu kvantové elektroniky vyvinuli na konci 50. let ruští vědci N.G. Basov a A.M. Prochorov. První provozní instalace optických kvantových generátorů – laserů – byly navrženy v roce 1960 v USA. Na počátku 60. let minulého století u nás, ve Spojených státech a některých dalších zemích byly provedeny první studie ke studiu vlivu laserového záření na biologické objekty. Ukázali, že použití ostrého zaostřování při vysokých výkonech a energii záření umožňuje odpařování a řezání biologických tkání, což vedlo k použití laserů v chirurgii a onkologii.

Proces ozáření laserem začíná absorpcí energie biologickým objektem. Část energie se obvykle ztrácí v důsledku odrazu záření a rozptylu světla částicemi tkáně. Konečný účinek laserového záření závisí na mnoha faktorech: vlnová délka záření, kontinuální nebo pulzní režim záření, hustota, síla záření, povaha biologického objektu (vlastnosti tkáně a její prokrvení) atd.

Záření v červené a infračervené oblasti spektra, když je absorbováno tkáněmi, se přeměňuje na teplo, které může být vynaloženo na odpařování kapalných médií, vytváření akustických oscilací a stimulaci různých biochemických reakcí. V kontinuálním režimu záření převažuje především tepelný efekt, který se projevuje při středních výkonech koagulací a při vysokých vypařováním biologických tkání. V pulzním režimu má působení laseru „výbušný charakter“ a je doprovázeno spolu s tepelným působením vytvářením kompresních a zřeďovacích vln šířících se hluboko do objektu.

V klinické onkologii se používá laserové záření vysoké hustoty a výkonu. Působením takového laserového záření dochází k extrémně rychlému odpařování intersticiální a intracelulární tekutiny a poté je suchý zbytek spálen.

ka. Hodnota expozice určuje stupeň destrukce tkáně. Pohyb laserového paprsku při použití jako „laserový skalpel“ vede k odpařování tkáně a vzniku lineárního řezu. Takové rány mají charakteristické morfologické rysy, které je ostře odlišují od ran jiného původu. Jsou charakterizovány koagulační nekrózou následovanou tvorbou termálního nekrotického escharu. Ten obvykle těsně pokrývá povrch rány.

Bezprostředně po expozici laserem může být obtížné určit celý objem nekrotické tkáně. Hranice tkání vystavených koagulační nekróze se stabilizuje převážně za den. Během této doby se v konzervovaných tkáních na krátkou vzdálenost podél hranice s tepelnou nekrózou vyvinou edém, hyperémie, perivaskulární diapedetické krvácení různé závažnosti. Histologicky je jasně odlišena zóna koagulační nekrózy, jejíž periferní část je úzká volná vrstva, a zóna zánětlivého edému. U laserových ran, na rozdíl od ran jiného původu, jsou přechodové zóny z koagulovaných tkání do životaschopných tkání slabě vyjádřeny nebo dokonce chybí. Regenerace v těchto případech začíná v buňkách zóny nepoškozené laserovým zářením.

Jedním z prvních domácích lékařských vysokoenergetických laserových systémů byl "Impulse-1". Jeho emitorem je neodymový optický kvantový generátor s vlnovou délkou 1,06 mikronu a nominální výstupní energií 500 joulů na pulz. Nízká mobilita této instalace omezuje možnosti její aplikace. V současnosti se používá pouze u nádorových onemocnění kůže.

Jako „laserový skalpel“ nejrozšířenější lasery s plynným oxidem uhličitým pracující v pulzním a kontinuálním režimu. V závislosti na hustotě a síle záření se projevují účinky řezání nebo povrchové koagulace tkání. Mezi taková laserová zařízení patří „Scalpel-1“ s vlnovou délkou 10,6 mikronů a maximálním výstupním výkonem minimálně 5 W s možností jeho regulace v širokém rozsahu. Pohyblivost jeho světlovodu má šest stupňů volnosti.

Instalace Romashka-1, stejně jako Scalpel-1, byla vyvinuta na bázi plynových kontinuálních oxidů uhličitých laserů s výstupním výkonem až 30 W. Může být také použit pro

působení na nádorové tkáně, ale méně vhodné pro práci v hlubokých chirurgických ranách.

Romashka-2 je první domácí mikrochirurgická jednotka. Je určen pro odpařování, koagulaci a preparaci tenkých biostruktur v povrchových a hlubokých operačních polích s fokusovaným zářením při manipulacích, včetně pod operačním mikroskopem. V těchto případech je neviditelný laserový paprsek namířen na objekt pomocí speciálního indikátoru viditelného helium-neonového záření kombinovaného s ním. Tato instalace generuje záření s vlnovou délkou 10,6 mikronů, výkonem minimálně 15 W a průměr fokusovaného vyzařovacího bodu nepřesahuje 1,5 mm. Doba expozice může být od 0,1 do 9,9 s v závislosti na požadovaném režimu činnosti zářiče. Pokud jde o jeho konstrukční vlastnosti, Romashka-2 se v mnoha ohledech podobá Scalpelu-1, liší se od něj pouze přítomností optické jednotky pro kombinaci oxidu uhličitého a helium-neonového záření. Tato instalace nachází v poslední době stále častější využití v onkologii ORL.

V současné době umožňují laserové systémy argon a neodymium ytrium hliník granát, vybavené flexibilními monofilními světlovody, dodat laserové záření do jakéhokoli vnitřního orgánu a provádět vysoce účinné bezkrevné řezání nebo fotokoagulaci tkání. Domácí instalace tohoto typu je Um-101.

V onkologické praxi se laserové záření používá nejčastěji k léčbě kožních novotvarů, a to pomocí přístrojů pulzního nebo kontinuálního působení. V těchto případech se projeví především výhody pulzního laseru. Náraz začíná vytvořením imobilizační bariéry kolem nádoru sérií pulzů po obvodu, ustupujících od viditelných hranic nádoru o 5-10 mm. V důsledku toho dochází k trombóze krevních a lymfatických cév, která zabraňuje možnému šíření nádorových buněk mimo patologické ložisko. Poté se provede biopsie pro konečné stanovení morfologické diagnózy a poté se přistoupí k ozařování zbytků samotného novotvaru.

Léčba kožních nádorů kontinuálním laserem se provádí v zásadě stejným způsobem. Soustředěný paprsek obklopuje nádor podél periferie, včetně blízkého vizuálně

zdravé oblasti kůže, postupně ji přesouváme k samotnému nádoru a tímto způsobem „odpařujeme“.

Ve všech případech je nutná lokální anestezie 0,5% roztokem novokainu. V případě kožních nádorů umístěných v blízkosti oka by mělo být oko spolehlivě chráněno. Pokud to není možné, je lepší opustit použití laseru.

Rychlé hojení ran po použití laserů, které probíhá převážně ambulantně, zpravidla s dobrými kosmetickými výsledky, přispívá k včasné léčebné rehabilitaci pacientů.

V laserové chirurgii nádorů horních cest dýchacích jsou nejpoužívanější lasery na CO 2 argon, ytrium-hliník granát a neodym s vysokou hustotou výkonu, určené pro provoz v kontinuálním nebo pulzním režimu, což umožňuje získat jak řezné, tak i koagulační účinky.

Povinnou podmínkou úspěšné laserové operace je dobrá viditelnost a exofytická forma nádorového bujení s jasnými hranicemi. Mohou to být hemangiomy, lymfangiomy, adenomy, papilomy a fibromy nosohltanu, benigní nádory hltanu, polypy a granulomy hrtanu a úplně počáteční stadia maligních nádorů.

Infiltrativní růst nebo vysoká lokální prevalence i exofytických nádorů omezuje použití laserového záření alespoň za účelem radikální léčby.

U nádorů hrtanu, průdušnice nebo průdušek, jícnu spolu s úplnou eliminací malých novotvarů je v některých případech možné provést transtumorální rekanalizaci těchto orgánů s paliativním účelem.

V současné době je laserová metoda stále více využívána k léčbě prekancerózních onemocnění sliznice rtů a dutiny ústní, jako účinný způsob prevence zhoubných novotvarů.

V břišní chirurgii u onkologických onemocnění vnitřních orgánů se lasery používají především v řezném režimu.

7.3. RADIAČNÍ TERAPIE

Radiační terapie- způsob léčby pomocí ionizujícího záření. Počátek vývoje radiační metody pro léčbu maligních onemocnění

kvalitativních nádorů připadá na konec 30. let XX. Nejprve byla do praxe zavedena rentgenová terapie, která výrazně zlepšila výsledky léčby onkologických onemocnění. S rozvojem radiačních metod léčby se od radioterapie prakticky upustilo. V současné době se úspěšně používá u některých lokálních povrchových nádorů: rakovina rtu, kožní bazaliomy aj. Rentgenová terapie byla nahrazena dálkovou a kontaktní gama terapií, megavoltážní terapií, která výrazně zlepšila výsledky léčby a výrazně snížila počet okamžité a dlouhodobé komplikace ozařování. Protonový paprsek má největší škodlivý účinek na nádor a šetří zdravé tkáně, které spadají do ozařovací zóny.

Mezi různými metodami léčby v klinické onkologii zaujímá radiační terapie jedno z předních míst. Podle WHO potřebuje 70–75 % pacientů s rakovinou radiační terapii. Radiační terapie je v současnosti vedoucí metodou konzervativní léčba. Může být použit jako radikální i jako paliativní možnost léčby pacientů s rakovinou. Každý pátý pacient s rakovinou se může vyléčit ozařovací metodou.

Mezi výhody radiační terapie patří její dobrá snášenlivost, možnost dosažení stabilního vyléčení v časných stádiích některých nádorů při zachování funkce postiženého orgánu. Použití radiační léčby jako paliativní, nezávislé terapie v inoperabilních případech je nejúčinnější mezi ostatními terapeutickými opatřeními.

Hlavním cílem radiační terapie je maximalizovat škodlivý účinek v nádoru s minimálním poškozením zdravých tkání. Studium radiobiologických charakteristik odlišné typy energie, jejich škodlivý účinek na nádory různé struktury, v určité hloubce, umožnil vyvinout metody, které vytvářejí optimální podmínky ozařování v každém konkrétním případě. Toho je dosahováno především využitím různých druhů záření a různých energií, neboť pronikavost a povaha prostorového rozložení dávek závisí na energii záření a jeho druhu (elektromagnetické záření, elementární částice).

Radiační terapie je založena na principu destrukce nádorových buněk ionizujícím zářením jako v primárním ohnisku,

a v oblastech regionálních metastáz. Ionizující, tzn. záření tvořící ionty, může mít elektromagnetické Příroda(γ-záření, - fotonové, kvantové záření) nebo - ve formě elementárních částic (korpuskulární záření - elektrony, pozitrony atd.).

Elektromagnetické záření (γ-záření) je vyzařováno rozpadajícími se jádry přírodních a umělých radioaktivních látek, nebo vzniká podruhé při srážce nabitých částic s jádry zpomalující látky, např. v rentgenkách, lineárních urychlovačích. Výsledné rentgenové záření z různých zdrojů se liší vlnovou délkou a liší se od přirozeného γ-záření, které se odráží v některých parametrech radiační zátěže v lidských tkáních a je zohledněno při výpočtu dávky. Záření ve formě toku neutronů a pozitronů proniká nejhlouběji a proto se využívá k ozařování hluboko uložených nádorů a pro svou vysokou hustotu je účinné, a proto se využívá při ozařování recidivujících nádorů.

Pro radiační terapii se využívá záření generované různými přístroji (rentgenové přístroje, cyklické a lineární urychlovače lehkých částic s energií 5-45 MEV, urychlovače těžkých částic s energiemi 200 MEV a vyšší) a také záření z přírodních a umělé radioaktivní izotopy: kobalt, cesium, Kalifornie, jód atd. Účinek radiační léčby do značné míry závisí na zdroji, tedy povaze záření a dávce radiační léčby.

Existují dvě hlavní metody radiační terapie:

Vzdálená (rentgenová terapie, gama terapie, terapie brzdným zářením a rychlými elektrony, terapie protony, neutrony, pi-mezony s energií 200 MEV a vyšší);

Kontakt - s ním se používají různé metody přivedení zdrojů záření k nádoru (intrakavitární, intersticiální, aplikace). Aplikace - spočívá v přiblížení zdroje k nádorové tkáni nebo na vzdálenost 1-2 cm.V současné době se používají endostaty s automatickým přívodem zdroje záření po fixaci zařízení v požadované poloze, obvykle uvnitř dutiny (po zatížení) , jsou nejpoužívanější. Při intrakavitárním ozáření je zdroj zaveden do dutiny postiženého orgánu - konečníku, dělohy atd.

Intersticiální ozařování se provádí chirurgickým zavedením radioaktivních zdrojů přímo do nádoru. Provádí se pomocí speciálních nástrojů a za použití ochranných pomůcek pro lékaře a zdravotnický personál. Pacienti podstupující intersticiální radioterapii jsou na speciálních „aktivních“ odděleních vybavených ochrannými pomůckami. Intersticiální metoda radiační terapie může být úspěšně použita k léčbě rakoviny kůže, rtů, jazyka a ústní sliznice. Radioaktivní zdroje jsou ve formě nití, kuliček, granulí, drátků, přičemž v nádoru vzniká vysoká dávka (ve vzdálenosti až 2 cm od léku), zatímco v okolních tkáních dávka prudce klesá. Při provádění radiační léčby je velmi důležité distribuovat léky v nádoru tak, aby byl ozařován rovnoměrně. Posledně jmenovaný je obtížně realizovatelný, pokud je nádor velký, má nepravidelný tvar nebo nemá jasné hranice, proto se intersticiální radiační terapie používá především u omezených novotvarů, jejichž objem lze jasně definovat. Všechny kontaktní typy ozáření se příznivě vyznačují prudkým poklesem hodnoty dávky v nejbližších vzdálenostech od zdroje. Druh kontaktního ozáření je metoda selektivní akumulace radioaktivních izotopů v určitých tkáních. Radioizotop se užívá perorálně per os nebo se podává parenterálně. Takto se léčí například radioaktivní jód (viz odstavec 30.6 „Rakovina štítné žlázy“) nebo radioaktivní fosfor (32 R), který se hromadí především v retikulární a kostní tkáni, který se využívá při erytrémii nebo mnohočetných kostních metastázách.

Intersticiální metoda využívá kontinuálního ozařování až do zamýšlené celkové dávky. Celková fokální dávka se obvykle upraví na 60-70 Gy za 6-7 týdnů.

Princip působení ozařování na živá buňka je následující. Při ozařování se v nádorové tkáni tvoří ionty různých znaků a v důsledku toho vznikají chemicky agresivní volné radikály, které poškozují strukturu a funkci hlavních biologických molekul, především DNA. Radiačně-chemické změny probíhají uvnitř i vně buňky, dochází k poškození jádra DNA a membránového komplexu. Dochází k hrubému narušení vlastností proteinů, cytoplazmy, enzymů, všech metabolických procesů, což způsobuje buněčnou smrt. V důsledku toho přichází

destrukce (nekróza) nádorové tkáně a její následné nahrazení pojivovou tkání. V lékařské praxi se používají subletální a potenciálně letální radiační dávky. Smrtelné dávky se nepoužívají, aby nedošlo k poškození zdravých tkání.

Ozáření má škodlivý účinek na všechny tkáně těla. Nejcitlivější na záření u dětí a dospělých jsou červená kostní dřeň, gonády, epitel gastrointestinálního traktu a oční čočka. Nejméně citlivá je vazivová tkáň, parenchym vnitřních orgánů, chrupavčitá, kostní, nervová tkáň, svaly a podle toho i nádory, které se z těchto tkání vyvinuly. Citlivost na radiační zátěž je v nádorové tkáni vždy vyšší než v původní a okolní normální tkáni, i když ty jsou vždy vystaveny určitému stupni škodlivých účinků záření. Histologická struktura nádoru tedy umožňuje posoudit citlivost nádoru na záření.

Nejcitlivější na ozáření jsou nádory, které mají tkáňový zdroj, jehož buňky se neustále dělí, nádory nízkého stupně diferenciace, které mají exofytický růstový vzorec a dobré okysličení. Naopak vysoce diferencované nádory, které mají endofytický růstový vzorec, velký objem a v důsledku toho špatně okysličené buňky, nejsou příliš citlivé na radiační zátěž. V závislosti na těchto faktorech se volí způsob ozáření a dávka a je třeba zohlednit radioterapeutický interval (rozdíl ve schopnosti zotavení a radiosusceptibilitě nádorových a normálních tkání při stejné absorbované dávce záření).

Je třeba vzít v úvahu škodlivý účinek záření nejen na nádorové buňky, ale také na buňky zdravých tkání, proto jsou během radiační léčby přijímána opatření k maximalizaci zachování normálních tkáňových struktur obklopujících nádor a nevyhnutelně spadajících do ozáření zóně, aby nedocházelo k nežádoucím radiačním reakcím a komplikacím, které mohou zhoršit stav organismu jak v průběhu léčby, tak v celém následujícím období života pacienta. Neustále se vyvíjejí nové prostředky ochrany neporušených orgánů a tkání. Interval mezi koncem ozařování a operací by měl být dostatečný pro plnou realizaci efektu radiační zátěže a neměl by se shodovat s dobou vrcholu radiačních reakcí, aby bylo zajištěno co nejlepší hojení pooperační rány.

Díky technologickému pokroku a pokroku v radiobiologii, různé metody prodloužení intervalu radioterapie. Patří sem fyzikální, biologická a chemická činidla.

Kromě optimálního výběru druhu záření a jeho energie, různé přístroje a parametry ozařování (kudrnatá pole, bloky pro ochranu určitých částí těla, multipole, mobilní způsoby ozařování, použití klínových filtrů, široce používané při ozařování nádorů hlavy a krku, mřížky, roztoky, variace frakčního ozařování atd.). Využívá se selektivní ohřev nádorové tkáně až na 39-40 °C, přičemž se zvyšuje průtok krve, čímž se zlepšuje okysličení nádoru. Při teplotě 42-47 °C jsou regenerační procesy po ozáření inhibovány. V praxi oddělení nádorů hlavy a krku bývají takovému efektu vystaveny rozsáhlé inoperabilní metastázy.

Biologické prostředky zahrnují metody ozařování za podmínek kyslíkové baroterapie, hypo- a hypertermie, hyperglykémie atd. Při nadměrné saturaci kyslíkem se zvyšuje citlivost buněk na záření, takže škodlivý účinek v nádoru je výraznější než bez hyperbarické oxygenace na stejnou dávku. Ozařování za hypoxických podmínek se používá k ochraně zdravých tkání. Hypoxická radioterapie umožňuje zvýšit dávku radiační terapie se vzdálenou variantou ozáření o 20-40%. Při operaci se při celkové hypoxii aplikuje do lůžka nádoru dávka až 25 Gy na jedno ozařování. Umělé dočasné zvýšení hladiny cukru v krvi, potažmo v nádoru, způsobuje zvýšení oxidačních procesů v jeho tkáni a zvyšuje citlivost na záření. V podmínkách fotosenzibilizace se výrazně zvyšuje citlivost nádoru na záření.

Chemická činidla zahrnují způsoby použití léků, které chrání zdravé tkáně (radioprotektory) nebo zvyšují radioaktivitu nádoru (některé chemoterapeutické léky, metronidazol atd.).

Radiační terapie je předepsána pouze s morfologicky ověřeným procesem. Výjimka je povolena pouze v urgentní situaci, např. při poškození mediastina se syndromem horní duté žíly nebo při stlačení trachey nádorovým kong-

lomerat. Diagnóza se v takových případech opírá o údaje z rentgenového vyšetření a poté o otázce urgentní radiační zátěže rozhoduje rada.

Záření může být radikální, paliativní nebo se používá v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Radikální radiační terapie zahrnuje úplné potlačení životaschopnosti maligního nádoru. U mnoha novotvarů střední radiosenzitivity, pokud je nemoc detekována v raných stádiích, je to velmi reálný úkol. U karcinomů hlavy a krku je radikální radioterapie často kurativní. počáteční fáze rakovina hrtanu, dolního rtu, nosohltanu. Někdy je zjištěna vysoká citlivost rakoviny sliznice dutiny ústní a jazyka při úplném vyléčení procesu z probíhající radiační léčby. V samostatném plánu se ozařování využívá při léčbě maligních nádorů děložního čípku, dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu. Při plánování radikální radiační léčby je ozářením pro ovlivnění subklinických metastáz vystavena zóna klinického šíření primárního nádoru a oblast, kde se nacházejí lymfatické kolektory I. řádu. S realizovanými metastázami se rozšiřují ozařovací pole, zachycují regionální lymfatické uzliny bez známek klinického poškození. Radiační léčba je nejúspěšnější v časných stadiích onemocnění, vysoké radiosenzitivitě nádoru bez metastáz nebo jedné regionální metastáze malého rozsahu.

Radioterapie v kombinaci s chirurgickým zákrokem se používá ve třech variantách, které mají své indikace – předoperační radioterapie, pooperační a prováděná jak v předoperačním, tak pooperačním období.

Nejprve se pomocí předběžných výpočtů pokusí vytvořit v těle pacienta co nejvýhodnější prostorové rozložení absorbované energie záření s přihlédnutím k reakcím ozařovaného nádoru a normálních tkání. Studium okamžitého a opožděného radiobiologického účinku umožňuje vyvinout optimální možnosti frakcionace, rytmu a dávky záření, které se liší v různých lokalizacích a typech nádoru.

Zvláštní pozornost v radioterapii je věnována studiu radiobiologických základů frakcionace (s přihlédnutím k časovému faktoru). Při různé frakcionaci nestejná regenerační schopnost tkání po částečné

poškození, úkolem je optimálně zvolit racionální rytmus ozařovacích sezení.

V radiační terapii orgánů hlavy a krku v nezávislém plánu, k dosažení radikálního nebo paliativního účinku, se široce používá vybraný rytmus denního ozáření 2 Gy (5krát týdně; týdně - 10 Gy). Celková fokální dávka je v tomto případě (při průměrné radiosenzitivitě nádoru) 60-70 Gy. Radiační terapie se provádí podle rozděleného programu: první kúra je do celkové fokální dávky 30 Gy, po níž následuje přestávka v léčbě na 2-3 týdny. Druhý cyklus se rovněž provádí jednorázovou fokální dávkou 2 Gy až do celkové fokální dávky 40 Gy (celková celková dávka - 70 Gy). Tím je dosaženo prodloužení intervalu radioterapie a v konečném důsledku i lepší snášenlivost léčby zářením. Současně jsou slabě vyjádřeny nežádoucí radiační reakce (celkové a místní), účinnost léčby se zvyšuje.

V současnosti je za optimální považována multifrakcionace ozáření, tzn. sečtením vhodné dávky pro daný nádor a daný typ okolních tkání formou rozdělení denní dávky do několika frakcí, přičemž celková fokální dávka neklesá, doba expozice se neprodlužuje a lokální časná radiační reakce výrazně klesá. Takové režimy také snižují počet pozdních komplikací ozáření.

Při provádění programů radiační léčby zhoubných novotvarů hlavy a krku různých lokalizací zahrnuje zóna ozařování nádor, oblast regionálních metastáz a zóny subklinických metastáz. U nádorů nosohltanu je tedy metodou volby zevní radiační terapie, někdy v kombinaci s intrakavitárním ozářením. Využívá se 4-polní ozařování - dvě boční protilehlá pole o velikosti 6-8x12 cm a dvě přední v oblasti zygomatiky o velikosti 4X6 cm Centrální paprsek je směrován pod úhlem 30?.

Hodnota celkové dávky závisí na histologické struktuře. U lymfoepiteliomu je to 55 Gy (při jednorázové dávce 2 Gy). Ozáření klinicky detekovatelných metastáz a oblastí subklinického šíření se provádí z předního tvarovaného pole o rozměrech 16-18x12-14 cm, pokrývající celý krk a podklíčkové oblasti. Střední část krku je stíněna olověným blokem pro ochranu hrtanu a mícha. Jednorázová dávka 1,8-2 Gy. Celková celková dávka je 45-50 Gy. V oblasti zjištěných metastáz

U některých konglomerátů se dávka zvyšuje na 65 Gy. U starších pacientů je vhodné provést dělený průběh radiační terapie. Někdy je zevní ozáření doplněno o intrakavitární ozařování, taková terapie se nazývá kombinovaná radiační terapie.

Vlivem ozáření dochází v nádorové tkáni v určité sekvenci k následující změně: úbytek nádoru v důsledku odumírání nejcitlivějších na radiační elementy, rozvoj granulační tkáně a opouzdření skupin maligních buněk, vzhled vaskularizace nádoru, pak se vyvine fibrózní tkáň.

Úkoly předoperačního ozařování jsou destrukce nejvíce radiosenzitivních buněk a snížení viability zbylých nádorových elementů, snížení zánětu, stimulace vývoje pojivové tkáně a opouzdření jednotlivých komplexů. rakovinné buňky, obliterace drobných cév, v důsledku čehož klesá riziko metastáz, zmenšení velikosti nádoru a jeho jasnější vymezení od zdravých tkání. To vše může vést k převedení nádoru, který je na hranici operabilnosti, do operabilního stavu. Při provádění předoperační radiační terapie se celková fokální dávka upravuje na 40-45 Gy, 2 Gy denně.

Ve stejných lokalizacích se využívá i ozařování v kombinaci především s chirurgickým zákrokem. Radiační zátěž lze aplikovat jak před operací, tak v pooperačním období. V předoperačním období je cílem radiační terapie zmenšení velikosti novotvaru a provedení operace v ablastičtějších podmínkách. Při ozařování zón primárního nádoru a regionální metastázy dochází k poškození nejmalignějších a proliferujících buněk. Ty se většinou nacházejí na periferii nádoru. V důsledku ozáření se velikost nádoru zmenšuje, což často přispívá k přechodu nádoru do operabilního stavu, obecně se zvyšuje diferenciace zbývajících nádorových buněk. Díky nárůstu postradiační sklerózy podél periferie nádoru se zlepšuje separace od zdravých tkání. To vše zvyšuje resekabilitu nádoru. V důsledku ozáření se snižuje pravděpodobnost recidivy a metastáz po operaci, protože po ozáření se snižuje riziko šíření buněk během operace.

Pooperační radiační expozice pomáhá zničit nádorové buňky zbývající během neradikálních nebo podmíněně radikálních operací. Je zaměřena na prevenci relapsů a snížení možnosti metastáz. V některých případech se ozařování provádí před a po operaci. Ozařování je součástí kombinované a komplexní léčba většina lokalizací rakoviny, včetně nejčastějších nádorů. Ozařování se používá u rakoviny plic, prsu, vaječníků, těla dělohy, močového měchýře atd.

Ozáření lze podat během operace. V závislosti na úkolech se provádí buď ozařování lůžka nádoru, a to jednorázově velká dávka, nebo ozařovat nádor před jeho odstraněním, nebo reziduální nádor, pokud nelze provést radikální operaci, nebo ozařovat neodstranitelný novotvar.

V současné době je radiační terapie ve vlastní formě častěji využívána jako paliativní opatření nebo zaměřená na snížení bolesti a zlepšení kvality života. V tomto případě ozáření inhibuje růst nádoru, snižuje jeho biologickou aktivitu, zmenšuje jeho velikost v důsledku smrti nejagresivnějších buněk, doprovodné zánětlivé reakce. V důsledku toho dochází ke snížení bolesti, známek stlačení vnitřních orgánů a nervových kmenů. Ozařování určitých oblastí mozku a míchy se provádí dávkou ne vyšší než 20-30 Gy. Někdy je ozařování prováděno jako pokus o léčbu, kdy nelze použít radikálnější metody na základě možné individuální citlivosti nádoru. Ve vzácných případech je vzdálená gama terapie používána systémově, jako metoda podobná účinku chemoterapie na zobecnění procesu. Ozáření je buď celé tělo (celkové ozáření), nebo velké objemy, polovina těla (mezicelkové ozáření).

V rámci komplexní léčby je účinné použití ozařování s polychemoterapií nebo hormonální terapií. Léčba může být prováděna současně nebo postupně. Nejčastěji se chemoradioterapie provádí u malobuněčného karcinomu plic, lymfosarkomu, karcinomu prsu, nádorů ze zárodečných buněk atd. S příchodem nových léků na chemoterapii a vývojem nových metod speciální protinádorové léčby všechny nové

V moderní onkologii se využívají bibinace a možnosti komplexní terapie, která zahrnuje ozařování.

Ozařování se provádí dvěma hlavními způsoby: kontaktním a vzdáleným. U posledně jmenovaných se používají statické a mobilní instalace. Mezi kontaktní metody patří aplikační, intrakavitární a intersticiální. Při kontaktních metodách ozařování se zdroj záření nachází v bezprostřední blízkosti nádoru nebo se do nádoru vstřikuje. Typ ozáření se volí v závislosti na hloubce nádoru a jeho vztahu k okolním orgánům.

Hloubka průniku záření do tkání závisí na hmotnosti částice a jejím náboji. Rozlišujte fotonové a korpuskulární záření. Kvantové záření nemá prakticky žádnou hmotnost a proniká hluboko do tkání. Slouží k ozáření zvenčí ve formě gama zařízení. Z korpuskulárních typů záření se používají neutrony a protony. Neutrony se používají při léčbě radiorezistentních nádorů nebo relapsů.

V dálkové a kontaktní radiační terapii se nejvíce používá gama záření radioaktivního kobaltu. V gama aparátech různých konstrukcí slouží radioaktivní kobalt jako vysoce aktivní náboj (asi 600 curie). Gama záření se od rentgenového liší posunutím maxima ionizace z povrchu kůže o 0,5 cm hluboko do podkoží, což má za následek zvýšení hluboké dávky bez výraznějších radiačních reakcí z kůže. V naší zemi jsou široce známá zařízení jako AGAT-S, AGAT-R, ROKUS-M. Dalším vylepšením gama aparátu byl vývoj rotačních aparátů AGAT-R-2 a AGAT-R-3. Tyto přístroje jsou určeny pro vzdálenou gamaterapii s automatickým přehráváním jednotlivých programů ve statickém i mobilním režimu.

Bremsstrahlung generované cyklickými nebo lineárními urychlovači elektronů má nepochybnou výhodu oproti gama záření. Má vysokou penetrační schopnost a vyznačuje se posunem maximální dávky do hloubky tkání, přičemž kožní a podkožní dávky jsou výrazně sníženy, což je velmi důležité při léčbě nádorů hlavy a krku. Průbojná síla paprsku urychlených elektronů generovaných stejnými zařízeními je mnohem menší. Hloubka průniku elektronů při energii 15 MeV je tedy

8 cm , 25 MEV - 14 cm, přičemž hlubší vrstvy tkání nejsou vystaveny záření, proto pro malé hloubky patologického ložiska (které je typické pro nádory hlavy a krku) má použití elektronového záření nepochybné výhody. Elektronové ozařování se osvědčilo v léčbě radiorezistentních, mělce ležících nádorů, relapsů, metastáz v oblasti krku a nadklíčku.

Slibnou metodou pro léčbu maligních novotvarů je použití těžkých částic. Při provádění radiační terapie kontaktní metodou se používají radioaktivní kobaltové přípravky ve formě jehel, granulí nebo kusů drátu, které se používají při intrakavitárních, intersticiálních a aplikačních metodách léčby. V arzenálu technických prostředků pro provádění intrakavitárních metod léčby existují různé typy hadicových gama zařízení typu AGAT-V. Takže "AGAT-V-3" je určen k léčbě nádorů ženských pohlavních orgánů, konečníku a maligních novotvarů dutiny ústní se zdrojem zvýšené aktivity.

Terapeutická dávka kolem pevného radioaktivního léčiva, automaticky podávaná zařízením pomocí endostatu, který fixuje léčivo v dutině ústní, je distribuována v okruhu 2 cm; jak se poloměr zvětšuje, dávka klesá. Je možné přinést velkou ohniskovou dávku do nádoru s prudkým poklesem dávky směrem ke zdravým tkáním. Klinické použití preparátů radioaktivního kobaltu s využitím takových technických prostředků umožňuje dosáhnout výhodného prostorového rozložení dávek, zkrátit dobu ozařování, zajistit přesnou geometrickou lokalizaci preparátů vzhledem k cíli ozařování a plněji vyřešit problém personálu. radiační bezpečnost.

Citlivost buněk na záření není v různých fázích buněčného cyklu stejná. Nejcitlivější na záření jsou aktivně se dělící buňky. Část nádorových buněk je v době ozařování v klidu. Jsou odolnější vůči záření, a proto neumírají působením radiační terapie. Pro zvýšení účinnosti radiační léčby byly vyvinuty různé metody synchronizace buněčného cyklu nádorových buněk.

Léky mohou být použity jako radiomodifikátory, které zvyšují škodlivý účinek iontů

záření na nádorovou tkáň, zatímco škodlivý účinek na normální tkáně je minimální. Chemoterapeutická činidla mají několik možností interakce s radiační terapií. Chemoterapeutické léky zvyšují citlivost nádorových buněk k radiační expozici, inhibují regenerační schopnost subletálního a potenciálně letálního poškození nádorových buněk. Nejúčinnější je změna buněčné kinetiky pomocí terapie fázově specifickými protinádorovými látkami. Pro tento druhý účel se používají fluorouracil a cisplatina, někdy v kombinaci. Obdobných vlastností se využívá gemcitabin, interferon atd.

U solidních nádorů začíná léčba také polychemoterapií, po které se rozhoduje o provedení ozařování nebo chirurgické léčby, neboť ozařování může být předoperační i pooperační. Kombinace polychemoterapie a radiační terapie zlepšuje okamžité i dlouhodobé výsledky léčby různých typů novotvarů.

V případě vysoké citlivosti nádoru na chemoterapeutika se radioterapie provádí v kombinaci s medikamentózní terapií (u malobuněčného karcinomu plic, lymfogranulomatózy, lymfosarkomu, Ewingova tumoru, karcinomu prsu, seminomu varlat atd.). V současné době je hlavní systémovou léčbou chemoterapie a lze k ní přidat radiační terapii pro zlepšení lokální kontroly nebo profylaktické ozařování.

Při ozařování nádorů u dětí vytvářejí zdravé tkáně rostoucího organismu vážné problémy, při vystavení ionizujícímu záření vznikají časné i pozdní komplikace. Časné radiační reakce mají různou intenzitu v závislosti na povaze ozařovaných tkání a dávce radiační zátěže. Vzniká erytém kůže, otok mozkové tkáně, demyelinizace míchy, pulmonitida. Stomatitida, glosofaryngitida, laryngitida, ezofagitida se vyvíjí na sliznici horních cest dýchacích a v dutině ústní a laryngofaryngu. Všechny tyto jevy jsou rychle zastaveny mírnou protizánětlivou lokální léčbou a vysazením radiační terapie. Pozdní změny jsou mnohem závažnější, někdy nevratné. Podle toho, který orgán spadl do ozařované zóny,

cheniya, rozvíjet změny v srdci, plicích, mozku a míše, kostní kostry a měkkých tkání. Tyto změny mohou způsobit těžké postižení a dokonce smrt (zejména v dětství).

V současné době je stále prakticky nemožné zcela se vyhnout radiačním reakcím a komplikacím, ale míra závažnosti těchto reakcí se výrazně snížila díky použití nové techniky a zařízení. Existují lokální a celkové radiační reakce.

Vyskytující se během léčby lokální reakce se objeví až 3 měsíce po ukončení ozařování. Říká se jim brzy. Patří sem radiační změny na kůži (erytém, suchá a mokrá epidermitida) a na sliznicích (edém a hyperémie, keratinizace, deskvamace epitelu, membránová a konfluentní radioepitelitida, eroze, laryngitida a ezofagitida). K léčbě lokálního radiačního poškození se používají krémy s obsahem metyluracilu, kortikosteroidy a kvalitní ztužené tuky. Pro ústní dutinu se široce používá zavlažování, oplachování antiseptickými roztoky, bylinné infuze a odvary, aplikace s olejovými formulacemi s vitamíny rozpustnými v tucích.

Celkové funkční poruchy centrálního nervového systému, krvetvorných orgánů a gastrointestinálního traktu jsou v současnosti při lokálních formách expozice vzácné. Takové reakce se mohou projevit jako bolest hlavy, ospalost, kolísání krevního tlaku. Snížená chuť k jídlu, nauzea, zvracení, středně závažná leuko- a trombocytopenie. Jako symptomatický lék je důležité dodržovat režim spánku a dlouhé procházky na čerstvém vzduchu, hemostimulancia, antihistaminika a další léky se užívají perorálně pro symptomatické účely.

Reakce, které se rozvinou 3 měsíce nebo dokonce několik let po ozáření, se nazývají pozdní nebo radiační komplikace. Pozdní radiační změny ve tkáních jsou důsledkem degenerativních procesů s následnými sekundárními procesy, zejména ischemií a fibrózou. Při radioterapii nádorů hlavy a krku jsou nejčastěji pozorovány fibrózní změny v podkoží a méně často indurativní edém, který je poměrně často pozorován v oblasti brady a submandibulární oblasti. Při chybách v plánování programu se mohou tvořit radiační vředy,

které se většinou v důsledku prudkého poklesu reparačních schopností špatně hojí a vyžadují dlouhodobou léčbu, přičemž lokálně i systémově se používají antibiotika, antiseptika, hormonální a vstřebatelné prostředky. V některých případech je při neúčinnosti konzervativní léčby nutné provést excizi zevních radiačních vředů s plastickým uzávěrem defektu arterializovaným lalokem z neozářené zóny.

Klinický syndrom (celková radiační reakce) ve formě slabosti, letargie, nevolnosti, poruchy chuti k jídlu a spánku, lymfocytopenie a leukopenie lze pozorovat u oslabených pacientů s nádory hlavy a krku nebo s hrubým porušením metod a technik záření. terapie.

Radiační léčba je kontraindikována v řadě situací na straně nádoru: hrozba perforace, rozkládající se nádor, u zánětlivých onemocnění vyvolaných novotvarem. Ze souběžných celkových stavů a ​​onemocnění jsou absolutní kontraindikace ozařování trombo- a leukopenie, anémie, sepse, kachexie a aktivní formy tuberkulózy.

7.4. LÉČIVÉ PROTINÁDOROVÉ

TERAPIE

Medikamentózní terapie je třetí specifickou možností léčby zhoubných nádorů, jejíž význam neustále roste díky intenzivnímu rozvoji této oblasti onkologické vědy, vzniku stále účinnějších léků. Podle amerických autorů lze asi 6,5 % pacientů s rakovinou vyléčit pouze léky.

Medikamentózní terapie zhoubných nádorů - použití pro terapeutické účely různých činidel lišících se působením a účinkem, které buď inhibují proliferaci nebo nevratně poškozují nádorové buňky. Vzhledem k tomu, že etiologie zhoubných nádorů není plně objasněna, je jejich etiotropní léčba nemožná. Spíše lze hovořit o patogenetické orientaci léčby zhoubných nádorů, která postihuje některé struktury nádorové buňky nebo oslabuje některé vazby ve vývoji nádoru. V tomto ohledu je zvláště objevné použití chemoterapie.

V současné době léková protinádorová terapie zahrnuje všechny typy systémových účinků: chemoterapii, endokrinní, imunitní, stejně jako aktivně se rozvíjející oblasti bioterapie. Chemoterapeutika mají přímý cytotoxický účinek na maligní nádor, zatímco hormonální terapie a imunoterapie ovlivňují nádorovou tkáň nepřímo.

V současné době existuje více než 100 léků používaných v léčbě zhoubných nádorů. Dělí se do skupin: alkylační sloučeniny, antimetabolity, protinádorová antibiotika, rostlinné přípravky a skupina léčiv smíšeného typu.

Ve většině případů je známo, která složka nádorové buňky ničí chemoterapeutikum nebo do jakého metabolického biochemického procesu nádorové tkáně je zavedena. Kurzy polychemoterapie, tzn. použití více léků, které ovlivňují různé struktury nádorové buňky nebo stroma nádoru, což je mnohem účinnější než monochemoterapie.

Protinádorová aktivita alkylačních sloučenin (cyklofosfamid sarkolysin, prospidia, chlorid, deriváty nitrosomočoviny) je dána jejich schopností disociovat ve vodných roztocích za vzniku karboniových, sulfoniových nebo azoniových kationtů, které reagují s nukleofilními skupinami nukleových kyselin a buněčných proteinů. Alkylační činidla nahrazují v organických sloučeninách atom vodíku alkylovou skupinou, která blokuje replikaci DNA. Biologický účinek těchto léků se projevuje poškozením mechanismů zajišťujících životaschopnost buňky, což vede k zastavení jejího dělení a smrti. Široká aplikace získané alkylační léky patřící do skupiny chlorethylaminů nebo ethylenaminů, které jsou velmi aktivní u nádorů krvetvorné a lymfoidní tkáně a také u některých solidních nádorů.

Nitrosomethylmočovinové přípravky patří do skupiny organických sloučenin s vysokou biologickou aktivitou a od klasických alkylačních cytostatik se liší tím, že teprve po řadě metabolických přeměn vstupují do stejných biochemických reakcí jako alkylační látky. Schopnost rozpouštění v lipidech zajišťuje jejich rychlý průchod systémem cytoplazmatických membrán a hematoencefalickou bariérou.

Protinádorové antimetabolity (5-fluorouracil, methotrexát, 6-merkaptopurin aj.) jsou ve své chemické struktuře analogy látek, které zajišťují normální biochemické reakce v buňkách. Chemická identita antimetabolitů jim umožňuje soutěžit s normálními metabolity, zejména prekurzory nukleových kyselin, blokovat metabolické procesy v různých fázích, a tím narušovat syntézu nukleových kyselin. Antimetabolity inhibují syntézu purinů a pyrimidinů, inhibují enzymy. To vše je nezbytné pro stavbu DNA, navíc antimetabolity narušují syntézu RNA. To vede k hlubokým metabolickým poruchám v buňce a přenosu genetické informace v důsledku defektů ve struktuře DNA a RNA. Spektrum použití antimetabolitů je poměrně široké, včetně možnosti jejich využití v léčbě nádorů hlavy a krku.

Protinádorová antibiotika interagují s buněčnou DNA, mění její matricovou aktivitu v procesech replikace a transkripce. Antibiotika zajišťují kovalentní vazbu DNA, inhibici topoizomerázy II a tvorbu volných radikálů. Byl prokázán selektivní účinek bleomycinu na spinocelulární formy rakoviny, a proto je široce používán při léčbě rakoviny hrtanu, kůže atd.

V posledních letech je velká pozornost věnována protinádorovým lékům taxanové řady, které jsou rostlinného původu a vykazují aktivitu proti řadě nádorů, které obvykle nejsou citlivé na chemoterapii. Z rostlinných přípravků se rozlišují inhibitory mitózy, které narušují tvorbu buněčného vřeténka a poškozují cytoskelet, čímž narušují pohyb intracelulárního transportu. Taxol je droga získaná z kůry tisu. Mezi chemochemikálie rostlinného původu patří také vinkristin, vinblastin, teniposid, etoposid aj. Léčiva této skupiny se aktivně používají v různá schémata chemoterapie pro nádory hlavy a krku.

Na konci 60. let. v minulém století byla objevena nová skupina protinádorových sloučenin - komplexní soli cisdichloraminoplatiny (diaminoplatičitý chlorid). Podle mechanismu účinku jsou deriváty platiny podobné alkylačním lékům. V současnosti je mnoho platinových preparátů zahrnuto do léčebných režimů většiny nádorů hlavy a krku.

Selektivita působení chemoterapeutických léků na nádorové tkáně je relativní, do značné míry trpí buňky normálních intaktních tkání. Otázka výběru vhodných léků je zvláště důležitá, protože použití finančních prostředků na které tento nádor nemá žádnou citlivost, může pacientovi pouze ublížit kvůli těžké toxicitě chemoterapie obecně.

Naprostá většina cytostatik je určena k použití jako systémová chemoterapie. K tomu použijte zavedení léků perorálně nebo parenterálně (subkutánně, intramuskulárně, intravenózně). Obecné léčivé působení je v tomto případě zaměřeno na potlačení růstu nádorů, primárních i metastatických, bez ohledu na lokalizaci nádorů. Tato metoda je navržena pro obecný resorpční protinádorový účinek.

Protinádorová léčiva se také používají pro převážně lokální účinky, ale systémové účinky zůstávají. Při lokální chemoterapii se do povrchových nádorových ložisek aplikují cytostatika ve vhodných lékových formách (aplikace, masti, roztoky). Na kožní nádory se používá např. kolhamická mast. Cytostatika lze aplikovat injekčně do serózních dutin (při ascitu nebo pleurisy) nebo do páteřního kanálu (intratekálně) při poškození mozkových blan, intravezikálně při novotvarech močového měchýře apod. Regionální chemoterapie – účinek protinádorové droga v zvýšená koncentrace jeho zavedením do cév, které krmí novotvar. Tato technika omezuje tok chemoterapeutického léku do jiných orgánů a tkání.

Různé skupiny léků se používají jako monoterapie nebo v kombinaci s očekáváním sumativního účinku. Medikamentózní léčba má systémový účinek, protože růst nádoru je potlačován nejen v oblasti primárního zaměření, ale také v oblastech regionálních metastáz a vzdálených ložisek. Používá se jak jako doplněk k chirurgické a radiační léčbě, tak i samostatně. Ještě intenzivněji působí komplexní aplikace všech speciálních typů terapie v onkologii. To výrazně rozšiřuje terapeutické možnosti. Možnost volby medikamentózní terapie, posouzení možností komplexního působení se provádí s přihlédnutím k citlivosti nádoru a stádiu onemocnění.

Kombinovaný kumulativní účinek chemoterapeutických léků umožňuje vyléčit řadu nádorových onemocnění pouze touto metodou. Jsou to některé hemoblastózy, zhoubné nádory varlat, chorionkarcinom. Ten, který je jedním z nejagresivnějších nádorů u žen, je citlivý na polychemoterapii u více než 80 % žen. Ve stejném procentu případů je toto onemocnění vyléčeno pomocí polychemoterapie i při přítomnosti vzdálených metastáz v plicích.

U nádorů jakékoli lokalizace klinická pozorování často odhalí realizaci mikrometastáz brzy po chirurgické léčbě, což vedlo k vývoji metod léčby metastáz ještě před jejich klinickou manifestací. Tento princip byl implementován v tzv adjuvans systémová terapie: po operaci se provádějí léčebné cykly, aby se zabránilo rozvoji relapsů a metastáz. Nejčastěji se k tomuto účelu používá polychemoterapie. Adjuvantní chemoterapie se začala zařazovat do standardů léčby rakoviny prsu, nádorů ze zárodečných buněk, některých typů sarkomů atp.

Později se v předoperačním období začala používat chemoterapie (indukční, neoadjuvantní) režimu. Cílem této léčby je snížení primárního nádoru a jeho metastáz, zlepšení dlouhodobých výsledků léčby, přežití pacientů a kvality života. S takovými léčebný režim studium nádorové tkáně v operačním materiálu nám umožňuje vyhodnotit účinnost zvolené terapie podle stupně poškození nádoru. Zjištěné změny se nazývají léková patomorfóza. V pooperačním období nebo při recidivách onemocnění lze použít účinné kombinace léků.

Chemoterapie v kombinaci s radiační terapií se často používá jako radiosenzibilizátor, díky kterému lze dosáhnout výrazného terapeutického účinku při nízkých dávkách záření, které nejsou cytotoxické. Významného radiosenzibilizačního účinku se dosahuje použitím taxanů, gemcitabinu, vinorelbinu.

Vyhlídky na zvýšení účinnosti chemoterapie zhoubných novotvarů jsou spojeny nejen s hledáním zcela selektivně působících nových cytostatik, ale i řízené studium již známých cytostatik otevírá určité možnosti pro zlepšení jejich terapeutických vlastností

výběr nových kombinací (obvykle 3-4 léky), změny režimů podávání léků, individualizace léčby atp. Výběr léků se provádí za určitých podmínek: každé z léků používaných v kombinaci musí být individuálně aktivní proti danému nádoru.

Každé z cytostatik, které tvoří kombinaci, by mělo mít jiný typ klinické toxicity, což umožňuje jejich užívání v plných dávkách bez velkého rizika sumace nežádoucích účinků; s přihlédnutím k výběru cytostatik podle jejich účinku na různé fáze buněčného cyklu. V důsledku toho kombinovaná chemoterapie (polychemoterapie) snižuje pravděpodobnost sekundární rezistence a může vést ke zvýšení intenzity a selektivity poškození nádoru bez zvýšení nežádoucích účinků.

Studium role hormonů při vzniku zhoubných nádorů ukázalo, že existuje zásadní možnost terapeutický účinek tento proces za pomoci hormonální terapie. To vytváří podmínky pro použití hormonů nebo genetických analogů hormonů jako protinádorových látek. V praxi je hormonální terapie účinná pouze u solidních maligních novotvarů orgánů produkujících hormony nebo hormonálně závislých orgánů (karcinom prsu, karcinom prostaty, karcinom endometria). Z nádorů hlavy a krku je na některé hormonální vlivy náchylná rakovina štítné žlázy. Moderní přístupy k hormonální terapii nádorů zahrnují několik hlavních oblastí:

Snížení hladiny hormonů, které stimulují růst nádoru přímým působením na žlázy s vnitřní sekrecí nebo prostřednictvím regulačních systémů;

Blokování stimulačního účinku hormonů na nádorové buňky působením na cílové buňky, včetně pomoci specifických léků;

Zvýšení citlivosti nádorových buněk na cytostatika a využití hormonů jako nosičů protinádorových léků.

Hormonální terapie karcinomu štítné žlázy je omezena v použití vzhledem ke skutečnosti, že z mnoha jejích morfologických variant lze rozlišit hormonálně závislé, zejména papilární nádory. Zavedení tyroxinu (hormon štítné žlázy) ve vysokých dávkách má inhibiční účinek na

tyreotropní funkci hypofýzy a v důsledku toho stabilizuje růst nebo způsobuje regresi primárního nádoru a metastáz. Tento efekt se projevuje pouze u vysoce diferencovaných nádorů. Hormonální terapie je stejně jako chemoterapie slibným a neustále se rozvíjejícím oborem medikamentózní léčby zhoubných nádorů.

Při vzniku a rozvoji nádorového procesu nemá malý význam stav imunologické reaktivity organismu. Imunitní procesy do značné míry určují prognózu onemocnění a účinnost přijatých terapeutických opatření. Je prokázáno, že u všech pacientů užívajících cytostatika a glukokortikoidy, které jsou často součástí polychemoterapeutických systémů, dochází ke snížení imunity. Efektivní chemoterapie spolu s klinickým zlepšením vede k pozitivním změnám stavu imunologické reaktivity organismu, problematika imunokorekce při použití chemoterapie je pečlivě studována.

7.5. VEDLEJŠÍ ÚČINKY ZÁŘENÍ A CHEMOTERAPIE. KOMPLIKACE, LÉČBA KOMPLIKACÍ

Tkaniny, které mají vysoká úroveň proliferace, jsou těžce poškozeny chemoterapií. To se projevuje ve formě hematopoézy, alopecie, porušení sexuální sféry, poruch gastrointestinálního traktu. Všechny tyto jevy často vyžadují terapeutická opatření, jak lokální, tak celková.

Pro radiační zátěž jsou typičtější lokální změny. Dochází k poklesu reparačních procesů, dlouhodobé absenci sklonu k epitelizaci. Pooperační rány se hojí déle. Stejný lokální efekt má i chemoradiační léčba. K aktivaci hojivých procesů se používají aplikace, obklady se stimulačními, protizánětlivými a jinými symptomatickými prostředky.

Nejvíce alarmující jsou obecné jevy intoxikace, doprovázené změnou krevního obrazu, poruchou funkce ledvin a jater. Pokud se objeví známky poškození jaterního selhání, je nutné vyloučit přítomnost jaterního

titáni jakékoli geneze, jako pomalé sérum nebo infekční hepatitida může zhoršit stav pacienta.

Aby se zabránilo událostem selhání ledvin, které mohou být často vyvolány cytostatiky (platinové léky, metotrexát atd.), se hyperhydratace provádí zavedením 2,5-3,0 litrů tekutiny (5-20% roztok glukózy, směs glukózy a novokainu, Ringerův roztok) , alkalizace moči - zavedení hydrogenuhličitanu sodného. Kromě toho se zavádějí vitamíny C, skupina B, ATP, kokarboxyláza, srdeční glykosidy, diuretika, rheopolyglucin atd.

Pro léčbu renální a jaterní insuficience, nefropatie kyseliny močové, viz kap. 28 "Symtomatická léčba".

7.6. BIOTERAPIE RAKOVINY

Bioterapie rakoviny- nový směr v léčbě rakoviny; v léčbě se používají léky biogenního původu. Bioterapie je chápána jako několik typů látek, které se výrazně liší mechanismem účinku. Bioterapie rakoviny zahrnuje takové způsoby ovlivnění nádoru, jako je použití vakcín, cytokinů, inhibitorů růstových faktorů a enzymů, monoklonálních protilátek, použití léků narušujících angiogenezi v nádoru a terapie genetickým inženýrstvím. Některé z nich jsou zaměřeny na posílení přirozené imunity, aktivaci vazeb T- a B-buněk, makrofágů, přirozených zabijáků a komplementového systému. Ke zvýšení zdrojů nemocného organismu se používají jiné léky, které jsou mnohem širší, než je nám známá myšlenka imunity.

Všechny nádory jsou obvykle monoklonální povahy; jsou potomky jedné mutantní buňky, markerové mutace jsou přítomny ve všech nádorových buňkách. To umožňuje detekovat dostatečný počet molekul v mutantní DNA při analýze jak samotného nádoru, tak lymfatických uzlin, krve a kostní dřeně obsahující nádorové buňky.

Základem pro průkaz tumor asociovaných antigenů byly v klinické praxi známé skutečnosti – regrese primárního ložiska melanomu a metastáz renálního karcinomu v plicích. Objev nádorových antigenů, na které je možné dosáhnout protinádorové imunitní odpovědi z buněčných a

humorální složky imunity, byl důvodem vzniku vakcíny proti rakovině. První pokusy o protinádorovou vakcinaci pocházejí z počátku 20. století. V současné době je známo několik tříd nádorových antigenů. Některé z antigenů jsou vlastní pouze nádorům a mnohé (rakovinné-testikulární antigeny). Některé antigeny jsou charakteristické pro normální buňky v určitých stádiích diferenciace, což odráží dlouho známý fakt návratu nádorových buněk do embryonálních nebo dřívějších fází buněčného vývoje od kmenových po zralé (diferenciační antigeny). Některé geny jsou vlastní zcela normálním buňkám, ale jsou přítomny v nadbytku v nádorových buňkách (hyperexprimované antigeny). Virové antigeny jsou důležité ve virovém mechanismu karcinogeneze, ve kterém se předpokládá, že protinádorová odpověď je do určité míry zachována imunokompetentními buňkami. Existují další třídy antigenů, které imunitní systém nerozpozná jako cizí. K posílení provokace imunitní odpovědi se používají adjuvancia bakteriálního původu, jako je Bacilli Calmette-Guerin (BCG), které stimulují nespecifickou imunitní odpověď, jak humorální, tak buněčnou.

Na základě autologních nádorových buněk vznikají tzv. celobuněčné vakcíny. Účinek těchto vakcín lze zvýšit podáváním mikrobiálních adjuvans nebo použitím technik genetického inženýrství. Modifikované nádorové buňky slouží jako základ pro přípravu protinádorových vakcín.

Objev nádorově asociovaných antigenů a monoklonálních protilátek umožnil jejich použití v diagnostice a léčbě rakoviny. Hned první pokusy o použití radionuklidem značených monoklonálních protilátek ukázaly, že se v onkologii objevil nový, vysoce specifický a velmi slibný diagnostický přístup, který v případě zlepšení nahradí všechny ostatní diagnostické metody. V současné době již probíhají pokusy využít tuto metodu pro terapii nádorů.

Téměř jakékoli terapeutické činidlo spojené se specifickou MCA je fixováno v místě produkce antigenu, tzn. přímo v tkáních maligního novotvaru. Toto užívání léků se nazývá „cílená chemo-

terapie - cílená terapie. Tento typ léčby využívá léky, jejichž působení je zaměřeno na konkrétní „cíle“ v nádoru nebo v tkáních, které zajišťují životně důležitou aktivitu nádoru. Tyto molekuly mají obvykle komplexní proteinovou povahu, jsou přítomny převážně v nádoru a jejich přítomnost pro nádorovou tkáň je pro nádor důležitější než pro normální tělesné tkáně. Mezi taková cílená léčiva patří například protinádorové protilátky. Patří sem také takové způsoby ovlivnění nádoru, jako je suprese exprese ochranných proteinů nádorovými buňkami, normalizace apoptózy nádorových buněk zavedením nemutovaného genu p53 a další faktory.

hraje důležitou roli v diagnostice a léčbě rakoviny monoklonální protilátky (MCA). Jsou produkovány v B-lymfocytech jako odpověď na cizí látky vstupující do lidského těla. Tato technika je založena na použití protilátek cílených proti specifickému nádorovému antigenu. Název vychází z technických znaků vzniku léku: buňky produkující protilátky jsou potomky jedné buňky, tzn. „monoklonální“. Koncem 90. let. objevily se monoklonální protilátky a začaly se zavádět do klinické praxe. Rituximab nebo Mabthera byl vytvořen jako první, což je monoklonální protilátka proti antigenu CD20. Kombinace protilátek s antigenem CD20 indukuje signály apoptózy v buňce a závislé na komplementu, stejně jako cytotoxicitu prováděnou protilátkami bez účasti komplementu.

Pro diagnostické účely se k detekci používá MCA antigeny v nádorových buňkách a k určení lokalizace nádorů v těle. Takže pro diagnostiku hematologických onemocnění, pro diferenciální diagnostiku maligních nádorů a imunitního stavu pacienta se široce používají MCA k lidským diferenciačním antigenům. Na základě těchto reakcí je založeno určení původu nádorů s jejich nízkým stupněm diferenciace (imunohistochemie). Lokalizace nádorových buněk v těle je sledována zavedením značených mAb a registrací jejich fixačních míst na gamakameře. Léky na bázi MCA se vyznačují selektivním účinkem na nádorové buňky, který významně snižuje toxické vedlejší účinky léčby.

V posledních letech bylo mnoho studií věnováno angiogenezi, tvorbě nových krevních cév u maligních nádorů. Tento proces je nejdůležitějším faktorem určujícím progresi nádoru a má významný vliv na citlivost nádoru k chemoterapii a hormonální terapii a také na prognózu onemocnění. Faktor vaskulární permeability je nejdůležitějším pozitivním regulátorem angiogeneze. Byla objevena řada faktorů, které hrají významnou roli v angiogenezi. V souladu s tím jsou vyvíjeny a již byly vyvinuty chemoterapeutické léky, které inhibují a narušují proces tvorby krevních cév, které poskytují nádoru plastový materiál. Bevacizumab je prvním antiangiogenním lékem, který inhibuje růst sítě krevních cév v nádorové tkáni, což snižuje přísun živin a kyslíku. Lék selektivně působí na přirozeně se vyskytující protein zvaný vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), který je klíčovým mediátorem angiogeneze.

V současné době se všechny tyto oblasti aktivně rozvíjejí, ale z velké části jsou léky vyvinuté na bázi bioterapie stále v klinické praxi málo využívány.

7.7. FOTODYNAMICKÁ TERAPIE

Fotodynamická terapie - zásadně nový přístup k léčbě onkologických pacientů a některých prekanceróz. Nilson Rydberg Finsent je považován za zakladatele fototerapie a v roce 1908 získal za svou práci v tomto oboru Nobelovu cenu. Mechanismus účinku je následující. Intravenózní fotosenzibilizátor je koncentrován v nádoru. Ukázalo se, že rakovinné buňky akumulují fotosenzibilizátor 10-15krát více než zdravé. 3 hodiny poté intravenózní podání fotosenzibilizátor, zůstává pouze v rakovinných buňkách. Pokud je v této době nasměrován paprsek světla do oblasti, kde nádor roste, pak v buňkách dochází k fotochemické reakci, v jejímž důsledku nádorové buňky odumírají. Navíc světlo ovlivní pouze rakovinné buňky. Nemocný orgán je ozařován paprskem červeného světla o určité vlnové délce, jehož zdrojem je laser. Samotné světlo je pro buňky těla neškodné. Dokáže pouze zahřívat tkáně a nízkoenergetické laserové záření excituje fotosenzibilizátor, přenáší energii

světlo na kyslík v živé buňce. Fotochemická reakce produkuje singletový kyslík a další vysoce reaktivní volné radikály, které jsou toxické pro rakovinné buňky. Ty buňky, ve kterých je hodně fotosenzibilizátoru, dostanou nevratné poškození a zemřou. Nádor je nahrazen normální pojivovou tkání. Vysoká selektivita metody je její hlavní výhodou.

Indikací k použití fotodynamické terapie může být jakýkoli povrchově lokalizovaný nádor – na kůži, sliznicích nebo v dutém orgánu (bazocelulární karcinom kůže, karcinom kůže obličeje, karcinom rtů a jazyka, karcinom genitálu, karcinom močového měchýře, mnohočetný melanom, intradermální metastázy rakoviny).mléčná žláza atd.). Často se tento typ léčby používá u recidivujících nádorů, protože opakované použití chemoterapie a radiační léčby je marné. Přestože se zkušenosti s používáním fotodynamické terapie pouze hromadí, dosavadní zkušenosti umožňují považovat tento způsob léčby zhoubných nádorů za velmi perspektivní. Kompletní regrese nádoru pod vlivem fotodynamické terapie je zaznamenána u 48–81 % pacientů.

7.8. HODNOCENÍ ÚČINKU LÉČBY

U jakékoli možnosti léčby se kromě přímého terapeutického efektu hodnotí frekvence recidiv a načasování jejich výskytu, délka remise, celkové přežití a přežití bez recidivy.

Hodnocení terapeutického účinku protirakovinné léky se vyrábějí ihned po ukončení terapie. Objektivní účinek se odhaduje následovně.

1. Kompletní remise – úplné vymizení všech klinických a laboratorních projevů nádorového procesu po dobu minimálně 4 týdnů. U hemoblastóz postihujících kostní dřeň je nutná úplná normalizace myelogramu a hemogramu.

2. Částečná remise - redukce všech měřených nádorů minimálně o 50 % po dobu minimálně 4 týdnů.

3. Stabilizace – pokles o méně než 50 % při absenci nových lézí nebo zvýšení nádorových ložisek o ne více než

o 25 %.

4. Progrese – zvětšení velikosti nádorů o 25 % nebo více a/nebo výskyt nových lézí.

Velikosti primárního nádoru a metastáz jsou definovány jako součin dvou největších kolmých průměrů. Pokud dvě měření nejsou možná, určí se jedna velikost. Pro některá místa nádoru byly vyvinuty jiné odhady účinnosti. Například u kostních metastáz: úplná regrese - úplné vymizení všech lézí na rentgenových snímcích nebo skenech; částečný efekt - částečná redukce metastáz, jejich rekalcifikace nebo snížení denzity osteoblastických lézí; stabilizace – žádné změny do 8 týdnů od zahájení léčby; progrese - nárůst stávajících nebo výskyt nových metastáz. Při hodnocení objektivního efektu se bere v úvahu i dynamika biochemických a imunologických markerů nádorů.

Častěji se hodnocení provádí podle kritérií objektivního a subjektivního účinku vypracovaných výborem odborníků WHO. Stav pacienta je nutné posoudit v jakékoli fázi pozorování a léčby, a proto se téměř ve všech nezbytných případech používají stejné techniky. Subjektivní efekt posuzují sami pacienti: snížením nebo vymizením bolesti, pozitivní změnou tělesné hmotnosti – zvýšením hmotnosti nebo vymizením otoků.

Celkový stav pacienta lze hodnotit 5bodovým systémem (WHO).

0 - plně aktivní, schopen vykonávat práci, kterou vykonával před nemocí, bez omezení.

1 – má potíže s vykonáváním fyzické nebo namáhavé práce. Je schopen vykonávat lehkou a sedavou práci.

2 - Plně se obslouží, ale není schopen vykonávat práci. Většinu dne tráví v posteli.

3 - slouží sám s omezením. Více než 50 % času tráví vleže.

4 - úplná invalidita, neschopen se sám obsloužit, upoután na lůžko.

Přesnější odhad provádí Karnofského stupnice(tabulka 7.1) ke stanovení funkční aktivity.

Tabulka 7.1.Karnofského stupnice

Popis fyzického stavu	Aktivita, %
Normální, žádné stížnosti, žádné známky nemoci
Schopný normální činnosti, drobné příznaky nebo známky onemocnění
Normální aktivita s námahou, některé symptomy nebo známky nemoci
Pečuje o sebe, neschopný běžných činností nebo aktivní práce
Občas potřebuje pomoc, ale většinu svých potřeb dokáže uspokojit
Vyžaduje významnou lékařskou péči a častou lékařskou péči
Postižení, potřebující lékařskou péči, včetně lékařské
Těžké postižení, indikována hospitalizace, i když smrt bezprostředně nehrozí
Hospitalizace je nutná, pacient potřebuje aktivní podpůrnou péči
Umírání, rychlá progrese patologických procesů

Chirurgické metody jsou především metody lokální léčby, založené především na nože nebo elektrochirurgické excizi primárního ložiska maligního nádoru. Mezi chirurgické metody patří také zmrazení nádorové tkáně, kryochirurgie a destrukce nádoru laserovým paprskem.

Přes různé typy mechanického a fyzikálního působení jsou všechny tyto metody primárně zaměřeny na přímé odstranění nebo zničení nádoru, založené na představě, že má zpočátku lokální charakter. Jinými slovy, chirurgické metody jsou nejúčinnější v léčbě počátečních fází vývoje nádoru.

V současné době lze chirurgicky léčit nádory téměř všech lokalizací. Široce se používá chirurgie rakoviny jícnu, plic, hrtanu, štítné žlázy, průdušnice, prsu, žaludku, tlustého střeva, ledvin, močového měchýře, vnitřních orgánů ženské genitální oblasti. Chirurgická léčba navíc vede u nádorů měkkých tkání a retroperitoneálního prostoru, sarkomů pohybového aparátu. Mezi různými metodami léčby maligních novotvarů (chirurgie, ozařování, chemoterapie) je podíl chirurgických metod 40-50 % (bez paliativních a zkušebních operací).

Při projednávání léčebného plánu pro každého onkologického pacienta, který musí nutně provádět skupina onkologů (chirurg, radiolog, chemoterapeut), se stanoví indikace pro použití léčebné metody, která může být v tomto konkrétním případě nejúčinnější. V tomto případě je nutné vzít v úvahu věk pacienta, přítomnost doprovodných onemocnění, lokalizaci maligního nádoru, stupeň jeho prevalence, rychlost růstu a morfologickou strukturu nádoru. Pouze s objektivní diskusí o těchto údajích může být otázka vhodnosti použití chirurgická metoda léčba.

Kontraindikace chirurgické léčby rakoviny

Kontraindikací radikální chirurgické léčby je generalizace nádorového procesu – rozvoj diseminace a objevení se vzdálených metastáz, které nelze během operace odstranit. Takové zobecnění je zpravidla pozorováno u málo diferencovaných forem rakoviny, které probíhají biologicky velmi agresivně.

Kontraindikací operace může být i celkový závažný stav pacienta, v důsledku starý věk a přítomnost nekompenzovaných souběžných chronických onemocnění srdce, plic, jater, ledvin. Po pečlivé přípravě takových pacientů ve stacionárních podmínkách se však celkový stav a funkční ukazatele mohou výrazně zlepšit, což naznačuje, že přišla kompenzace. V takových případech, zejména s lokalizovaným nádorovým procesem, by měla být znovu projednána otázka možnosti chirurgické léčby.

Indikace k chirurgické léčbě rakoviny

Chirurgická léčba je indikována a jak ukázala zkušenost, je nejúčinnější za přítomnosti následujících stavů.

1. Lokalizace maligního nádoru v části postiženého orgánu (laloku, segmentu, sektoru), kdy se nádor nešíří za serózní membránu nebo pouzdro pokrývající orgán. S klíčením posledně jmenovaného a rozvojem metastáz v regionálních lymfatických uzlinách je použitelná i chirurgická metoda, dlouhodobé výsledky se však v takových případech výrazně zhoršují.

2. Exofytická povaha nádoru, kdy jsou jeho hranice dobře vymezeny a nádorový uzel je jasně ohraničený od okolní tkáně. Pokud je nádor infiltrátem bez jasných hranic, pak to výrazně snižuje možnost radikální excize, protože je velmi obtížné určit skutečné šíření nádoru v celém orgánu. V takových případech histologické vyšetření odstraněného preparátu podél linie chirurgického řezu často odhalí nádorové buňky.

3. Zachování vysokého stupně buněčné diferenciace nádoru, tedy přítomnost obrazu strukturální zralosti, kdy si nádorová tkáň oproti normální, i když méně dokonalá, do určité míry stále zachovává své morfologické a funkční znaky. Naopak prudce se zhoršuje prognóza při chirurgické léčbě maligních nádorů nízkého stupně zralosti se ztrátou diferenciace buněk.

4. Pomalá rychlost progrese nádoru, která se zjišťuje na základě studia anamnestických údajů, výsledků dispenzárního pozorování, porovnáním fluorogramů a rentgenových snímků pořízených v předchozích letech při preventivní fluorografii, registraci k léčbě v sanatoriu, přijetí do práce, na základě výsledků dispenzárního pozorování. atd. Existuje určitý vztah mezi klinickým průběhem a morfologickými charakteristikami nádoru. Při dlouhém, torpidním vývoji onemocnění, někdy počítaném na mnoho měsíců a dokonce let, je vysoká pravděpodobnost poměrně vysokého stupně zralosti zhoubného nádoru. Takže například klinický průběh vysoce diferencovaných forem papilárního karcinomu štítné žlázy a maligních střevních karcinoidů může být několik let, zatímco pacienti se špatně diferencovanými formami karcinomu štítné žlázy, žaludku, střev, prsu mají zpravidla krátkou anamnézu a klinicky jsou tyto nádory extrémně agresivní. Na druhou stranu klinický průběh maligních novotvarů je dán nejen stupněm zralosti buněčných elementů nádoru, ale také reaktivitou organismu, což je velmi důležité při volbě chirurgického způsobu léčby.

Předpokladem chirurgické intervence u zhoubných nádorů je dodržování zásad onkologického radikalismu, který biologické rysyšíření nádoru v postiženém orgánu, možnost přechodu do sousedních orgánů a tkání a také jasná představa o způsobech metastázování prostřednictvím lymfatických kolektorů.

Chyby v chirurgických operacích

Praxe ukazuje, že chirurgové, kteří nemají speciální školení pro operování onkologických pacientů a nemají dostatečné znalosti o klinických a biologických zákonitostech vzniku rakoviny, se dopouštějí řady závažných chyb, které fatálně ovlivňují budoucí osud pacienta.

Poměrně často se u kožního melanomu provádí ambulantní, neradikální, kosmetické odstranění nádoru, který je mylně považován za „krtek“, „ věková skvrna“ atd. Někdy se uchýlí k biopsii takového vzdělání, což je zcela nepřijatelné. U karcinomu prsu, měkkých tkání končetin a trupu je někdy enukleace nádorových uzlin omezena bez urgentního histologického vyšetření odebrané nádorové tkáně, i když v takových případech musí být bezpodmínečně provedeno. Častou chybou u rakoviny žaludku, tlustého střeva, hrtanu, štítné žlázy, děložního čípku je provádění operací, které zcela neodpovídají zásadám onkologické chirurgie. Zejména tkáň obklopující orgán s lymfatickými uzlinami není vždy dostatečně široce odstraněna. Ani na dobře vybavených chirurgických ambulancích se často neprovádí histologická kontrola pomocí urgentní biopsie při resekci orgánu postiženého nádorem. Mezitím lze v takových případech během plánovaného histologického vyšetření detekovat nádorové buňky podél linie chirurgického řezu. To naznačuje, že objem operace byl stanoven nesprávně a léčba se ukázala jako neradikální,

Chirurgická intervence, prováděná v souladu s onkologickým radikalismem, nutně počítá s jasnou implementací následujících základních pokynů.

1. Široká excize orgánu nebo tkání, ze kterých zhoubný nádor pochází. Vzhledem k charakteristice šíření nádoru je třeba za nejradikálnější považovat celkové nebo mezisoučet odstranění postiženého orgánu, např. u karcinomu prsu - jeho úplné odstranění, u karcinomu žaludku - totální nebo mezisoučet gastrektomie, u karcinomu plic - u karcinomu žaludku - totální nebo subtotální gastrektomie - pneumonektomie. Přítomnost v některých případech omezeného procesu však umožňuje považovat za možné provádět ekonomické operace, při kterých je odstraněn pouze postižený lalok, sektor nebo segment orgánu. Například u malého karcinomu plic lze provést lobektomii, u iniciálního karcinomu štítné žlázy - hemityreoidektomii s odstraněním isthmu, u ohraničeného karcinomu hrtanu - horizontální nebo vertikální resekci orgánu. Provádění takových operací, někdy v kombinaci s ozařováním nebo chemoterapií, nesnižuje míru radikalismu a zároveň je výhodnější z hlediska funkčnosti.

2. Odstranění regionálních lymfatických uzlin, které jsou zónou možného metastázování nebo jsou již metastázami postiženy. Takovými regionálními lymfatickými kolektory pro mléčnou žlázu jsou axilární a podklíčkové lymfatické uzliny. Odtok lymfy ze žaludku se provádí především v lymfatických uzlinách velkého a menšího omenta. U rakoviny děložního čípku a těla dělohy je lymfogenní metastáza v první fázi omezena na povodí kyčelních a obstrukčních jamek. Za účelem radikálnější excize lymfatických cév a uzlin jsou odstraněny s okolní tukovou tkání ve fasciálním pouzdru, které je zahrnuje.

3. Odstranění postiženého orgánu, regionálního lymfatického kolektoru a v případě potřeby i okolních tkání se obvykle provádí jako jeden blok, protože tento charakter chirurgického zákroku zvyšuje míru radikalismu vzhledem k tomu, že povrch nádor není obnažen, lymfatické cesty nejsou zkříženy a následně se snižuje možnost kontaminace operačního pole nádorovými buňkami. Aby se omezila tzv. manipulativní diseminace, měla by být operační technika atraumatická s vyloučením přímého kontaktu rukou operujícího chirurga a chirurgických nástrojů s nádorem. To vše vytváří podmínky pro ablační chirurgii, stejně jako asepse zajišťuje preventivní opatření k zamezení infekční kontaminace operační rány.

Přežití po operaci rakoviny

V současné době jsou vyvinuty typické operace pro rakovinu různé lokalizace, poskytující největší míru onkologického radikalismu a vysokou efektivitu dlouhodobých výsledků. Takže radikální mastektomie pro lokalizované formy rakoviny prsu umožňuje získat stabilní pětileté zotavení u 70-85% pacientů. Rozšířená exstirpace dělohy pro rakovinu tohoto orgánu v kombinaci s léčbou zářením zajišťuje pětileté vyléčení u 74-82 % pacientek, rozšířená laryngektomie pro rakovinu hrtanu (z hlediska kombinované léčby) - u 60-70 %, totální a subtotální tyreoidektomie pro vysoce diferencované a lokalizované formy rakoviny štítné žlázy - v 80-84%. Výsledky chirurgické léčby rakoviny žaludku jsou poněkud horší – pětileté přežití je 35–40 %. Po radikálních resekcích žaludku pro rakovinu, která napadá pouze sliznici a svalovou vrstvu, však pětileté přežití stoupá na 70 %. Exstirpace rekta u různých forem rakoviny obecně poskytuje pětiletou míru přežití 35–40 %. Po pneumonektomii a lobektomii pro všechny formy rakovina plic 25-30% operovaných pacientů žije 5 let. Není pochyb o tom, že lepšími podmínkami pro časnější záchyt zhoubných nádorů a včasným prováděním radikálních operací by bylo možné výrazně zlepšit výsledky chirurgické léčby.

Rozsah operace

Operační výkony se však v současnosti často musí provádět v méně příznivých podmínkách, kdy již má nádorový proces výraznou prevalenci. Za těchto stavů má zvláštní význam volba optimální varianty objemu chirurgické intervence. V posledních desetiletích se na toto téma vedla aktivní diskuse. V zásadě se hovořilo o dvou úhlech pohledu. Podle prvního byl objem chirurgického zákroku určen vzorcem: „malý nádor - velký výkon, velký nádor - malý výkon“, tzn. při velkém rozšíření nádoru je zbytečné spoléhat na radikalismus, dokonce rozšiřující hranice chirurgické intervence. Operace by v takových případech měla být provedena jako paliativní nebo zkušební. Podle jiného úhlu pohledu „malý nádor vyžaduje velkou operaci a velký nádor vyžaduje ještě větší“. Zastánci tohoto pohledu jsou pro rozšíření rozsahu chirurgického zákroku i v případě, že nádor prorostl do sousedních orgánů a tkání a existují vzdálené, ale vyléčitelné metastázy. Nabízejí provádění rozšířených nebo kombinovaných chirurgických zákroků. Vážnými argumenty ve prospěch takto rozsáhlých operací jsou následující údaje. Provedené vědecké studie ukázaly, že řada pacientů je odmítnuta radikální léčba kvůli chybnému nadhodnocení prevalence nádorového procesu. Bylo tedy zjištěno, že u 15 % pacientů po dříve provedených zkušebních torakotomích pro domněle inoperabilní karcinom plic bylo možné provést radikální operace s opakovaným zásahem, více než 20 % pacientů s karcinomem žaludku bylo také mylně uznáno jako inoperabilní během laparotomie . Tyto pacienty radikálně operovali zkušenější onkologičtí chirurgové.

Podle posmrtných studií dlouhodobě zemřelých po typických, tzv. radikálních operacích na rakovinu plic, dochází téměř v polovině případů k relapsům a metastázám v důsledku nedostatečně adekvátního objemu operace. Přiměřeným rozšířením hranic operační intervence i u pokročilých forem rakoviny je tedy možné skutečně poskytnout pomoc ještě větší skupině pacientů. Rostoucí používání kombinované terapie, doplňování chirurgického zákroku zářivou energií nebo chemoterapií, zlepšuje dlouhodobou míru zotavení.

Krajní pozici zaujímají chirurgové, kteří provádějí u pokročilých forem rakoviny vnitřních orgánů tzv. superradikální operace. Například u pokročilého karcinomu žaludku se provádí totální gastrektomie, resekce tlustého střeva, části levého laloku jater, části slinivky břišní, odstranění sleziny a plicního laloku, kde je metastáza. Při pokročilém karcinomu dělohy se provádí tzv. pánevní eviscerace - odstranění dělohy, konečníku, močového měchýře s transplantací močovodů do sigmoidea. Stejně rozsáhlé operace se provádějí s pokročilá rakovina jazyka a dna ústní - odstranění jazyka, resekce dolní čelisti, odstranění svalů dna ústní, resekce hltanu, excize hrtanu a metastázy v lymfatických uzlinách krku.

Někdy jsou takové superradikální operace ochromující a těžce invalidní pacienta. Jedná se např. o izolaci poloviny pletence ramenního popř dolní končetina spolu s polovinou kostí velké pánve. Fyziologická a psychologická rehabilitace pacientů, kteří podstoupili takové operace, je velmi náročný úkol. Studium dlouhodobých výsledků po takovýchto superradikálních operacích nutí k velké rezervovanosti při jejich provádění. V řadě případů se však zdají být oprávněné a mohou je provádět dobře vyškolení chirurgové, pokud jsou k dispozici potřebné podmínky (komplexní přístrojové vybavení, specialisté na anesteziologii a rehabilitaci).

Paliativní operace

Spolu s prováděním radikálních operací rakoviny se provádějí tzv. paliativní operace. Snad žádný jiný obor chirurgie neprovádí tolik paliativních operací jako v onkologii, vzhledem k stále velkému počtu pacientů zachycených v pozdních stadiích onemocnění.

Paliativní chirurgii lze zhruba rozdělit do dvou kategorií. V některých případech se provádějí podle urgentních indikací s bezprostředním ohrožením života pacienta z důvodu komplikovaného průběhu onemocnění. Takže je například nutné zavést tracheostomii se stenózou hrtanu rakovinný nádor; obvaz krční tepny s krvácením z rozkládajícího se nádoru nosní dutiny a vedlejších nosních dutin; při rakovině jícnu k vytvoření gastrostomie pro umělou výživu vyhublého pacienta a při neodstranitelném nádoru stenóza výtokového úseku žaludku, gastroenteroanastomóza; uchýlit se k vnucování nepřirozeného řitní otvor se střevní obstrukcí způsobenou nádorovou obstrukcí. Při těchto operacích se nádor neodstraňuje, ale vytvářejí se pro něj podmínky pro relativní klid; v důsledku toho se snižuje intoxikace, krevní ztráty a zlepšuje se stav pacienta, což může trvat dlouho, počítáno na měsíce, někdy i roky. Do této kategorie operací patří nucená resekce žaludku v důsledku hojné krvácení z dezintegrujícího nádoru, resekce tlustého střeva v důsledku obstrukční obstrukce, lobektomie nebo pneumonektomie se vznikem abscesu na pozadí plicního nádoru nebo hrozbou krvácení při neřešitelných vzdálených metastázách.

Jiný typ paliativní operace se provádí plánovaně za účelem odstranění hlavního tělesa nádoru, aby se následně pomocí radiační energie nebo protirakovinných léků působilo na zbytek nádoru nebo jeho metastázy. To se děje zejména u běžných forem papilárního ovariálního karcinomu a seminomu s metastázami do plic, rozkládajících se velký nádor prsní žláza.

V řadě případů je při provádění tzv. radikálních operací zjištěna výrazně větší prevalence nádorového procesu, než se zdálo na začátku nebo v průběhu intervence. Operace tohoto druhu jsou v podstatě paliativní a v budoucnu vyžadují další terapeutické účinky. Je třeba poznamenat, že počet takových operací zjevně neustále roste, protože se rozšiřují možnosti jejich technické realizace a arzenál dodatečné finanční prostředkyúčinky na zbytky nádoru. Mezi paliativní operace podmíněně patří ooforektomie, adrenalektomie nebo orchiektomie, prováděné ve smyslu komplexní léčby již generalizovaného nádorového procesu u některých hormonálně závislých forem rakoviny.

Diagnostická chirurgie pro rakovinu

Zvláštní místo v chirurgické léčbě onkologických pacientů zaujímají diagnostické nebo průzkumné operace. Zpravidla jsou konečnou fází diagnózy, kdy se ve většině případů definitivně zjistí povaha nádoru a jeho rozsah.

Téměř každá operace prováděná u zhoubného nádoru začíná revizí, při které by se měly kromě vyšetření a palpace použít i morfologické diagnostické metody (biopsie, diagnostická punkce). Výsledky těchto metod umožňují nejobjektivněji zdůvodnit odmítnutí radikální operace s histologickým potvrzením vzdálených metastáz a vyřešit otázku vhodnosti medikamentózní či radiační léčby pro paliativní účely. Pro správné plánování radiační léčba (určení hranic radiačních polí) při zkušebních operacích je vhodné označit hranice nádoru.

Elektrochirurgické a kryochirurgické metody léčby rakoviny

Elektrochirurgický způsob léčby se často používá ke zvýšení ablasticity zásahu u infiltrativních forem zhoubných nádorů, kde nejsou jasně vymezeny hranice nádorového bujení (rakovina jazyka a horní čelisti, sarkomy měkkých tkání, infiltrativní formy karcinomu prsu ). Široce se používá elektrokoagulace polypů a vilózních nádorů konečníku, polypů žaludku a tlustého střeva.

Kryochirurgie neboli kryodestrukce (destrukce, nádory zmrazením) našla uplatnění u zhoubných nádorů kůže pokožky hlavy a krku, červeného okraje rtů, dutiny ústní a nosní a zvukovodu. Nejvyšší rychlost vytvrzení (až 96 %) byla získána s zhoubné novotvary pokožku obličeje, vlasovou pokožku a spodní ret. Kryogenní metodu léčby lze použít ambulantně, protože se vyznačuje jednoduchostí techniky, absencí výrazných reakcí a komplikací.

Dnes lze pozorovat nárůst onkologických onemocnění na pozadí negativních faktorů prostředí a prevalence vnitřní nemoci osoba. Právě to způsobuje vývoj maligních a benigních nádorů, přičemž jejich lokalizace může být velmi různorodá. V tomto ohledu se vyvíjejí nové technologie, vytvářejí se nové principy a provádí se mnoho experimentů s cílem nalézt nejbezpečnější a nejbezpečnější účinná léčba onkologie.

Obecné zásady pro léčbu onkologických pacientů

Moderní metody boje s rakovinou jsou postaveny na stejných principech, základem účinné léčby je rychlost, bezpečnost a komplexnost. Úplně se zbavit onkologie je nemožné, ale existuje šance výrazně zlepšit kvalitu života pacienta udržováním normálního stavu těla a prevencí relapsů.

Hlavní cíle léčby onkologických pacientů.

• Použití kombinované léčby, bez ohledu na stadium a prevalenci patologického procesu.
• Kombinace moderních technologií s hlavními metodami léčby.
• Dlouhodobé plánování léčby, kontinuita terapeutických opatření po celý život pacienta.
• Neustálé sledování onkologického pacienta, korekce léčby na základě nejnovějších diagnostických testů.

Hlavním cílem moderní medicíny je navíc včasná diagnostika, která je klíčem k účinné léčbě.

Lékařská léčba onkologie

aplikace léky pro účely léčby pacientů s rakovinou se provádí s přihlédnutím ke stadiu a lokalizaci maligního procesu. Používají se protinádorové vakcíny, hormonální a symptomatická medikamentózní terapie. Takovou léčbu nelze provádět jako nezávislou metodu a je to pouze doplněk k hlavním opatřením v přítomnosti maligního procesu v těle.

Pojďme analyzovat nejvíce časté druhy rakovinu a podstatu jejich medikamentózní terapie.

• Rakovina prsu a prostaty - v případě lokalizace rakoviny v mléčné žláze a prostatě je racionální použít kurz hormonální terapie. Předepisují se také léky proti bolesti, regenerační a protinádorové léky. Podstatou hormonální léčby je zastavení syntézy hormonů, které jsou příčinou progresivního nádorového bujení. Ujistěte se, že předepíšete cytostatické léky, které ničí atypické buňky a vytvářejí všechny podmínky pro jejich smrt.
• Rakovina mozku nebo kostní dřeně - s takovými nemocemi medikamentózní terapie méně významné, měla by být provedena chirurgická léčba. Ale pro udržení celkového stavu jsou předepsány léky ke zvýšení mozková činnost, zlepšit paměť. U pacientů s rakovinou mozku se vyskytují různé duševní poruchy, proto se provádí symptomatická terapie.
• Rakovina kostí a chrupavek – předepisují se léky na posílení kostí. Velmi často dochází u pacientů s nádorem v kostech ke zlomeninám nebo prasklinám i při menším zatížení. Proto je velmi důležité posílit strukturu kostní tkáně pomocí vitaminové terapie a dalších léků.

Jaké léky se používají k léčbě rakoviny?

Všechny léky v boji proti onkologii lze rozdělit do několika skupin.

• Hormonální léky - léky snižující hladinu testosteronu, jedná se o Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
• Toxické léky - zaměřené na ničení rakovinných buněk toxickými účinky na ně, to jsou Celebrex, Avastin, Docetaxel. Dále omamné látky – Morphine, Omnopon a Tramadol.
• Antivirotika - podstata jmenování této skupiny léků při zachování imunity. V onkologii se používají lokální i vnitřní protizánětlivé léky.
• Cytotoxiny a cytostatika - pod vlivem těchto činidel se nádor vyřeší a zmenšuje objem, což je nezbytné pro následnou chirurgickou intervenci.
• Protinádorové univerzální léky jsou Ftorafur, antimetabolity, Doxorubicin a další.

Radiační a chemoterapie

Radiační terapie a chemoterapie patří mezi hlavní způsoby léčby rakoviny. Jmenován v předoperačním a pooperačním období.

Radiační terapie

Radiační terapie je předepsána v případě citlivosti rakovinných buněk na tento typ záření. Jedná se o malobuněčný karcinom, který je nejčastěji lokalizován v dýchacím systému, děloze, v oblasti hlavy a může postihnout i plíce.

Používá se několik metod radiační terapie:

• dálkový;
• intrakavitární;
• pomocí neutronů, radioaktivních izotopů a protonů.

Před operací je racionální použít radiační metodu onkologické léčby k lokalizaci hlavního ložiska nádoru. Cílem pooperační radiační terapie je zabít všechny zbývající rakovinné buňky.

Chemoterapie

Chemoterapie je také hlavní metodou léčby rakoviny, ale používá se souběžně s radikálními opatřeními. Léky, které se v tomto případě používají, aktivně bojují proti patologickým buňkám. Postiženy jsou i zdravé tkáně, ale v menší míře. Tato selektivita chemikálií spočívá v rychlosti buněčného růstu. Rakovinné struktury se rychle množí a jsou první, které zasáhne chemoterapie.

U rakoviny varlat, dělohy, Ewingova sarkomu, rakoviny prsu je chemoterapie hlavní léčebnou metodou a dokáže rakovinu v první a druhé fázi zcela překonat.

Radikální odstranění nádoru

Chirurgická operace zaměřená na odstranění hlavního nádorového ložiska a blízkých tkání se používá v první, druhé a třetí fázi onemocnění. Rakovina v pozdním stádiu není vhodná k operaci a operace je kontraindikována. Je to proto, že ve 4. stádiu rakoviny dochází k metastázám a není možné odstranit všechny metastázy z těla. Operace v tomto případě pacienta pouze poškodí, oslabí (s výjimkou paliativní chirurgie).

Radikální terapie v onkologii zaujímá první místo. Úplné odstranění nádoru v prvních fázích může zcela zbavit rakoviny. V průběhu chirurgický zákrok odstraňuje se nejen ohnisko a část postiženého orgánu, ale i regionální lymfatické uzliny. Po operaci se provádí povinné vyšetření tkáně, po kterém je předepsána léčba drogami.

Operace má dvě hlavní možnosti – konzervační a prodlouženou.

• Rozšířená operace se provádí především u rakoviny konečníku, dělohy, genitálu. Zahrnuje odstranění samotného orgánu a regionálních lymfatických uzlin. Byla vytvořena další technologie rozšířených operací - superradikální, při které je kromě příčinného orgánu odstraněno i několik blízkých. Kontraindikace: přítomnost vzdálených metastáz.
• Orgán zachovávající operace se provádí s jasnou lokalizací rakoviny bez metastatických procesů. Provádí se s rakovinou prsu, nádory v oblasti obličeje. To vám umožní zachránit tělo, což výrazně ovlivňuje psychický stav pacienta. V některých případech se po radikálním odstranění provádějí kosmetické restaurátorské postupy, které také zlepšují kvalitu života pacienta.

Paliativní péče

Z celého komplexu onkologické léčby je důležité vyčlenit paliativní opatření. Nejsou zaměřeny na léčbu, ale na zlepšení kvality a délky života pacientů s rakovinou 4. stupně. Takoví pacienti nemají šanci na úplné uzdravení, ale to neznamená, že můžete v klidu zemřít. Moderní medicína takovým pacientům nabízí soubor postupů, které odstraňují hlavní příznaky rakoviny. Jedná se o úlevu od bolesti, redukci rakoviny šetrným chirurgickým zákrokem, celkové posilující léky, fyzioterapeutické procedury.

Léčba pacientů ve 4. stadiu je obtížný úkol, tito pacienti trpí nesnesitelnými bolestmi, silným úbytkem hmotnosti a psychickými poruchami. Proto se provádí samostatná léčba každé z komplikací rakoviny.

Symptomatická léčba zahrnuje:

• narkotická analgetika - morfin, fentanyl, buprenorfin;
• nenarkotická analgetika - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Pokud je léčba bolestivého syndromu neúčinná, můžete se obrátit na Centrum pro léčbu onkologické bolesti. Odstraňování bolesti je hlavním úkolem při léčbě onkologického pacienta.