Klinická topografie hrudníku. Historie vývoje a fyzikální základy bicích nástrojů

U hypersteniky jsou dolní okraje plic umístěny o jedno žebro výše než u normosteniků a u asteniků o jedno žebro níže. Stejnoměrný sestup dolních hranic obou plic je nejčastěji pozorován u emfyzému, méně často s výrazným prolapsem orgánů břišní dutina(visceroptóza). Vynechání dolních hranic jedné plíce může být způsobeno jednostranným (vikárním) emfyzémem, který vzniká v důsledku jizvičného svraštění nebo resekce druhé plíce, jejíž spodní hranice je naopak posunuta nahoru. Jizvavé svraštění obou plic nebo zvýšení nitrobřišního tlaku např. při obezitě, ascitu, flatulenci vede k rovnoměrnému posunu dolních hranic obou plic směrem nahoru.

Pokud se v pleurální dutině nahromadí tekutina (exsudát, transudát, krev), posune se směrem nahoru i spodní hranice plíce na straně léze. V tomto případě je výpotek distribuován ve spodní části pleurální dutiny tak, že hranice mezi oblastí tupého perkusního zvuku nad kapalinou a překrývající oblastí čistého plicního zvuku má podobu oblouková křivka, jejíž vrchol je umístěn na zadní axilární linii a nejnižší body jsou vpředu - v blízkosti hrudní kosti a vzadu - u páteře (Ellis-Damuazo-Sokolovova linie). Konfigurace této linie se při změně polohy těla nemění. Předpokládá se, že podobný obraz poklepu se objeví, pokud se v pleurální dutině nahromadí více než 500 ml tekutiny. Při nahromadění byť malého množství tekutiny v levém kostofrenickém sinu nad Traubeho prostorem je však místo tympanitidy určen tupý poklepový zvuk. Při velmi velkém pleurálním výpotku je horní hranice tuposti téměř vodorovná, nebo je stanovena pevná tupost po celém povrchu plic. Výrazný pleurální výpotek může vést k posunutí mediastina. V tomto případě na opačné straně hrudníku v zadní dolní části hrudníku odhaluje perkuse oblast tupého zvuku, která má tvar pravoúhlého trojúhelníku, jehož jedna z nohou je páteř a přepona je pokračováním Ellis-Damuazo-Sokolovovy linie na zdravou stranu (trojúhelník Rauhfus-Grocko). Je třeba si uvědomit, že jednostranný pleurální výpotek ve většině případů zánětlivého původu (exsudativní pleuristika), přičemž výpotek současně v obou pleurálních dutinách nejčastěji vzniká s akumulací transudátu v nich (hydrothorax).

Nějaký patologické stavy doprovázené současnou akumulací tekutiny a vzduchu v pleurální dutině (hydropneumotorax). V tomto případě má při poklepu na straně léze hranice mezi oblastí zvuku boxu nad vzduchem a oblastí tupého zvuku nad kapalinou definovanou pod ní horizontální směr. Když se poloha pacienta změní, výpotek se rychle přesune do spodní pleurální dutiny, takže hranice mezi vzduchem a tekutinou se okamžitě změní a opět získá horizontální směr.

U pneumotoraxu je spodní hranice zvuku boxu na odpovídající straně níže než normální hranice dolního plicního okraje. Masivní zhutnění v dolním laloku plic, například při krupózní pneumonii, může naopak vytvořit obraz zdánlivého posunutí dolní hranice plic směrem nahoru.

Pohyblivost dolního okraje plic je určena vzdáleností mezi polohami, které zaujímá dolní hranice plíce ve stavu plného výdechu a hlubokého nádechu. U pacientů s patologií dýchacího systému se studie provádí podél stejných vertikálních identifikačních linií jako při stanovení dolních hranic plic. V ostatních případech se lze omezit na studium pohyblivosti dolního plicního okraje na obou stranách pouze podél zadních axilárních linií, kde je exkurze plic maximální. V praxi je vhodné to provést ihned po zjištění dolních hranic plic podél naznačených linií.

Pacient stojí s rukama zvednutým za hlavou. Lékař přiloží prstový pesimetr na boční plochu hruď asi na šířku dlaně nad dříve zjištěnou spodní hranicí plíce. V tomto případě by střední falanga prstu plessimetru měla ležet na zadní axilární čáře ve směru kolmém k ní. Lékař navrhuje pacientovi nejprve se nadechnout, poté úplně vydechnout a zadržet dech, poté poklepávat podél žeber a mezižeberních prostorů ve směru shora dolů, dokud není hranice přechodu čistého plicního zvuku na tupý. zjištěno. Nalezenou hranici označí dermografem nebo ji zafixuje prstem levé ruky, umístěným nad prstovým plessimetrem. Dále vyzve pacienta, aby se zhluboka nadechl a znovu zadržel dech. Současně plíce sestupují a oblast čistého plicního zvuku se opět objevuje pod hranicí zjištěnou při výdechu. Pokračuje v perkusích ve směru shora dolů, dokud se neobjeví tupý zvuk, a fixuje tuto hranici prstem plessimetru nebo udělá značku dermografem (obr. 7). Změřením vzdálenosti mezi dvěma takto zjištěnými hranicemi zjistí míru pohyblivosti dolního plicního okraje. Normálně je to 6-8 cm.

Rýže. 7. Schéma poklepového stanovení pohyblivosti dolního plicního okraje podél pravé zadní axilární linie: šipky ukazují směr pohybu prstu plessimetru z výchozí polohy:

- spodní hranice plic s plným výdechem;

- spodní okraj plic při hlubokém nádechu

Snížení pohyblivosti dolního plicního okraje na obou stranách v kombinaci s vynecháním dolních okrajů je charakteristické pro plicní emfyzém. Snížení pohyblivosti dolního plicního okraje může být navíc způsobeno lézí plicní tkáň zánětlivého, nádorového nebo jizevnatého původu, plicní atelektáza, pleurální srůsty, dysfunkce bránice nebo zvýšený nitrobřišní tlak. V přítomnosti pleurálního výpotku zůstává dolní okraj plic stlačený tekutinou během dýchání nehybný. U pacientů s pneumotoraxem se také nemění spodní hranice bubínkového zvuku na straně léze při dýchání.

Výška vrcholu určeno nejprve zepředu a poté zezadu. Lékař stojí před pacientem a umístí prstový pesimetr do supraklavikulární jamky rovnoběžně s klíční kostí. Poklepává od středu klíční kosti nahoru a mediálně ve směru k mastoidnímu konci m. sternocleidomastoideus, přičemž po každém páru úderů posouvá prst plessimetru o 0,5-1 cm při zachování jeho horizontální polohy (obr. 8, a) . Po nalezení hranice přechodu čistého plicního zvuku na tupý jej zafixujte prstem plessimetru a změřte vzdálenost od jeho střední falangy ke středu klíční kosti. Obvykle je tato vzdálenost 3-4 cm.

Při určování výšky vrcholů plic zezadu stojí lékař za pacientem, umístí prstový pesimetr přímo nad páteř lopatky a paralelně s ní. Poklepává od středu páteře lopatky nahoru a mediálně ve směru k mastoidnímu konci m. sternocleidomastoideus, přičemž po každém páru úderů posune prst-plesimetr o 0,5-1 cm a udržuje jeho horizontální polohu (obr. 8, b). Nalezená hranice přechodu čistého plicního zvuku do tupého se zafixuje prstem plessimetru a vyzve pacienta, aby předklonil hlavu tak, aby byl jasně viditelný trnový výběžek VII vyčnívající nejvíce vzadu. krční obratel. Normálně by horní části plic za nimi měly být na její úrovni.

Rýže. 8. Výchozí poloha prstu plessimetru a směr jeho pohybu při poklepu určení výšky stoje vrcholu pravé plíce před (a) a za (b) Obr.

Šířka horní části plic (Krenigova pole) určeno sklony ramenního pletence. Lékař se postaví před pacienta a nastaví prst plessimetru doprostřed pletence ramenního tak, aby střední falanga prstu ležela na přední hraně trapézového svalu ve směru k němu kolmém. Při zachování této polohy prstového plessimetru nejprve klepe směrem ke krku a po každém páru úderů posune prstový plessimetr o 0,5-1 cm, po zjištění hranice přechodu čistého plicního zvuku v tupý, označí jej dermografem nebo fixuje prstem levé ruky umístěným mediálně plessimetrickým prstem. Poté obdobným způsobem perkusuje z výchozího bodu uprostřed pletence ramenního na laterální stranu, dokud se neobjeví tupý zvuk a zafixuje nalezenou hranici prstem plessimetru (obr. 9). Změřením takto určené vzdálenosti mezi vnitřní a vnější perkusní hranicí zjistí šířku Krenigových polí, která je běžně 5-8 cm.

Rýže. 9. Výchozí poloha prstového plezimetru a směr jeho pohybu při perkusním stanovení šířky Krenigových polí Obr.

Zvýšení výšky vrcholů je obvykle kombinováno s expanzí Krenigových polí a je pozorováno u emfyzému. Naopak nízké postavení apexů a zúžení Krenigových polí svědčí o zmenšení objemu horního laloku příslušné plíce, např. v důsledku jejího jizvitého zvrásnění nebo resekce. Při patologických procesech vedoucích ke zhutnění vrchol plic, nad ním, již při komparativním perkusi, je detekován tupý zvuk. V takových případech je z této strany často nemožné určit výšku vrcholu a šířku Krenigových polí.

Perkuse - poklepávání na oblasti povrchu těla, odhalující fyzické rysy základních orgánů, tkání, různých formací: břišní (vzduch), kapalina (zhutněná), kombinovaná. V tomto ohledu je důležitým objektem pro výzkum hrudník, kde se nacházejí orgány s různými fyzikálními vlastnostmi. Jak již bylo řečeno, perkuse se rozšířila poté, co slavný J. Corvisart přeložil na počátku 19. století do francouzštiny pojednání vídeňského lékaře L. Auenbruggera (1722-1809), v němž tento popsal způsob podobný čepování sudů od vína. používal jeho otec vinař k určení hladiny vína v nich. Při vyšetření dýchacího ústrojí zaujímá zvláštní místo poklep.

Různé hustotě vzduchu, bezvzduchové a bezvzduchové tkáně odpovídají různé odstíny poklepového zvuku, který odráží stav dýchacích orgánů přiléhajících k hrudní stěně. Hlasitost, výška a trvání zvuku získaného při poklepu na hrudník nakonec závisí na hustotě a elasticitě poklepané oblasti. Největší vliv na kvalitu zvuku má vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchym). vnitřní orgány, krev). Čím více se budou lišit v hustotě a elasticitě média, kterým vibrace procházejí, tím heterogennější bude zvuk bicích, tím více se bude lišit od sonorního, tzv. tympanického zvuku, připomínajícího zvuk získaný při úderu do bubnu. (tympanum - buben) a vznikající poklepem na duté útvary obsahující vzduch (poklep na oblast střev). Čím nižší je obsah vzduchu v bicí zóně a čím hustší prvky, tím je zvuk tišší, kratší, tupější (tupost zvuku perkusí, absolutně tupý - „jaterní“, „femorální“ zvuk).

Druhy a pravidla poklepu na plic

Různé odstíny bicích zvuků můžete získat různými technikami: klepáním speciálním kladívkem (většina lékařů používá jako kladívko prst) přímo na tělo subjektu (přímé perkuse) a klepáním na tělo subjektu pomocí přídavného vodič (plessimetr), který využívá různé destičky nebo častěji prst druhé ruky, pevně přichycený k povrchu těla (zprostředkovaný perkuse). Naprostá většina lékařů používá poklep zprostředkovaný prstem na prst.

Při poklepu je třeba pamatovat na to, že úder musí směřovat přísně kolmo k povrchu plessimetru, být lehký, krátký (rychlý), podobný pružnému dopadu tenisového míčku, kterého se dosáhne pohybem pouze štětce v zápěstního kloubu s nehybným předloktím.

Perkuse se provádí za účelem zjištění změn fyzikální vlastnosti(poměr vzduchu a hutných prvků) orgánu nebo jeho části (srovnávací poklep) nebo určují hranice orgánu a zónu změněných fyzikálních vlastností (topografický poklep).

Srovnávací perkuse

Při komparativním poklepu na hrudník, který se provádí podél mezižeberních prostorů a je hlasitý, se v první řadě určuje povaha zvuku získaného přes symetrické úseky plic, samozřejmě s vyloučením v tomto srovnání přední a spodní části levé poloviny hrudníku - místo projekce oblasti srdce, bez vzduchu. Určitá asymetrie zvukových dat je detekována při poklepu v oblasti obou vrcholů plic (nadklíčkové a podklíčkové prostory): v důsledku vyvinutějších svalů pravé poloviny hrudníku a větší zúženosti průdušek pravého horního laloku , zvuk perkusí přes pravý apex je obvykle více tupý. Nutno podotknout, že dříve se dávaly poklepy na vršky plic speciální význam vzhledem k vysoké prevalenci plicní tuberkulózy (právě tato lokalizace je charakteristická pro infiltrativní formu tuberkulózy). Srovnávací perkuse umožňuje identifikovat zvláštní perkusní zvuk nad plícemi - čistý plicní. Je to výsledek přeměn, kterými bubínkový tón prochází (kvůli kolísání vzduchu uvnitř elastických alveol) při průchodu heterogenním intersticiální tkáň plíce, hrudní stěna. Ale důležitější je detekce změn tohoto zvuku na určitých částech hrudníku: tupý (od tuposti po absolutní hloupost) nebo tympanické.

Tlumení (zkrácení) bicího zvuku je tím větší, čím hustší prvky, tím více vzduchu (tekutina, infiltrace, nádorová tkáň) se ztrácí v zóně bicích, což může tuto oblast odhalit v různých hloubkách pomocí různých nárazových sil: tím silnější náraz (hlasité hluboké poklepání), tím hlouběji umístěné místo konsolidace se najde. Tupost zvuku ukazuje na přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách, s ve velkém počtu který je tupý bicí zvuk (exsudát, hnis, transudát, krev). V tomto případě by se obvykle mělo nashromáždit alespoň 500 ml tekutiny, ale pomocí tichého (slabého) poklepu lze tekutinu detekovat i v pleurálních dutinách. Charakteristiky horního okraje otupující zóny umožňují rozlišit povahu pleurální tekutiny. V přítomnosti zánětu (exsudátu) má horní hranice tuposti tvar zakřivené linie s vrcholem podél axilárních linií, což je charakteristické nerovnoměrným vzestupem hladiny tekutiny (Damuazo-Sokolovova linie), spojené s různými poddajnost podložní plicní tkáně tlaku tekutiny. Transudát je charakterizován úrovní otupující zóny blíže k horizontále.

Charakteristická je tupost plicního perkusního zvuku počáteční fáze infiltrativní proces v plicích (pneumonie), jiná těsnění plicní tkáně (výrazná atelektáza, zvláště obstrukční, plicní infarkt, plicní nádor, ztluštění pleurálních listů).

S poklesem nebo ztenčením hustých elementů plicních struktur se zvyšuje tympanický tón bicího zvuku, který při emfyzému získává charakter „krabicového“ nebo „polštářového“ zvuku (ztráta elasticity alveolů, ale zachování integrita většiny alveolárních přepážek, která zabraňuje vzniku skutečné tympanitidy); zvuk se stává výrazně tympanickým plicní dutina(kaverna, vyprázdněný absces, velké bronchiektázie, pneumotorax, velké emfyzematózní buly).

Topografický poklep plic

Topografický poklep plic odhaluje hranice konkrétního orgánu nebo zjištěného patologického útvaru, zatímco tichý poklep se používá podél žeber a mezižeberních prostor a prstový pesimetr je umístěn rovnoběžně s perkusní hranicí (například horizontálně při určování dolní hranice plic). Fixace polohy definované hranice se provádí podle identifikačních orientačních bodů. U hrudních orgánů jsou to klíční kosti, žebra, mezižeberní prostory, obratle a vertikální linie (přední střední, pravá a levá sternální, parasternální, střední klíční kost, přední, střední, zadní axilární, lopatková, zadní střední linie). Žebra se počítají zepředu, počínaje druhým žebrem (místo jeho uchycení k hrudní kosti je mezi rukojetí hrudní kosti a jejím tělem), první žebro odpovídá klíční kosti. Zezadu se počítají žebra se zaměřením na trnové výběžky obratlů (je snadné určit trnový výběžek VII krčního obratle: nejvíce vyčnívá při předklonu hlavy) a spodní úhel lopatky, který odpovídá žebru VII.

Spodní okraj plic vpravo a vlevo je umístěn na stejné úrovni (přirozeně vlevo je určen počínaje přední axilární linií kvůli přítomnosti srdečního zářezu a oblasti sleziny), resp. pravá parasternální linie - horní okraj VI žebra, pravá midklavikulární - šestý mezižeberní prostor, obě přední axilární linie - VII žebro, střední axilární linie - VIII žebro, zadní axilární - IX žebro, lopatkové linie - X žebro, zadní median - XI hrudní obratel.

Posun dolního okraje plic dolů je detekován především při rozedmě plic, méně často při záchvatu bronchiální astma. V prvním případě je takový posun trvalý, má tendenci se zvětšovat v důsledku progrese hypervzdušnosti plic, ve druhém případě je pozorován i bez emfyzému v důsledku akutní expanze plic z důvodu obtížného výdechu, charakteristické pro bronchiální astma. Přítomnost tekutiny a plynu v pleurální dutině vede k posunutí spodní okraj plícemi vzhůru, což je pozorováno i při vysoké bránici (těžká obezita, těhotenství, velký ascites, plynatost), což je obvykle doprovázeno zmenšením objemu hrudníku a plněním plic vzduchem (snížení kapacity plic), což vede na respirační selhání a hemodynamické poruchy v plicním oběhu.

Tyto posuny dolní hranice plic jsou obvykle doprovázeny snížením pohyblivosti (exkurze) dolního plicního okraje, který je dán střední axilární linií: normálně ve vztahu k žebru VIII sestupuje plicní okraj o 4 cm s hlubokým nádechem a stoupne o 4 cm s maximálním výdechem, takže dechová exkurze dolního okraje plic podél této linie je 8 cm. Pokud je obtížné nadechnout a zadržet dech, je tento indikátor určen postupně za použití několika normálních normálních dechů a pokaždé si zaznamenat polohu poklepu na dolním okraji plic.

Stanovení hranice plicního okraje a jeho stupně zaujatost dýchání je důležitá technika brzká detekce emfyzém, což je samozřejmě zvláště cenné při dynamickém sledování pacienta.

Pro objasnění určitých změn v odpovídajících lalocích plic je důležité znát jejich topografii. Horní a střední lalok se promítají na přední plochu vpravo (hranice mezi nimi začíná v úrovni úponu IV žebra k hrudní kosti, pak jde šikmo k VI žebru podél střední klíční čáry, kde dosahuje hranice dolního laloku), na pravé straně - střední a spodní lalok, nalevo je přední plocha obsazena horním lalokem, na levé straně - horním a dolním (hranice mezi nimi, stejně jako vpravo, začíná od VI žebra podél střední klavikulární linie, ale pak jde šikmo nahoru zpět k lopatce), malá část horních laloků vyčnívá na obě strany nahoře, hlavní plocha obou polovin hrudníku jsou spodní laloky.

Posun dolních okrajů plic podél všech linií o jedno žebro nahoru nebo dolů lze normálně pozorovat u hypersteniky a asteniky.

Posuňte spodní hranice dolů se vyskytuje u pacientů s emfyzémem, s prudkým oslabením tónu břišní stěna, obrna bránice, splanchnoptóza.

Posuňte spodní hranice nahoru vzniká při svraštění plic (pneumoskleróza, fibróza, obstrukční atelektáza, kompresivní atelektáza s hydro- a pneumotoraxem), zvýšení nitrobřišního tlaku (ascites, flatulence, těhotenství), výrazné zvětšení jater a sleziny. Masivní zhutnění v dolním laloku plic ( lobární pneumonie dolního laloku ve stadiu hepatizace) může vytvořit obraz zdánlivého posunutí dolního okraje plic směrem nahoru.

Stanovení pohyblivosti dolního okraje plic je určena vzdáleností mezi polohami, které zaujímá spodní hranice plíce ve stavu plného výdechu a hlubokého nádechu. Nejčastěji je určována linií midclavikulární (vpravo), střední axilární a lopatkovou.

Po určení dolní hranice plic podél jedné z referenčních linií s klidným dýcháním (obr. 4a) je pacient požádán, aby se 2-3 zhluboka nadechl a zadržel jej zhluboka. V tuto chvíli poklepávají od nalezené hranice plic dolů do tupého zvuku a dělají značku (obr. 4b). Po odpočinku se pacient znovu 2-3 zhluboka nadechne a zadrží na hlubokém výdechu (obr. 4c). Současně poklepávají nahoru od hranice plic, nalezené při tichém dýchání, k jasnému plicnímu zvuku a dělají značku. Změřením vzdálenosti mezi dvěma takto nalezenými znaménky se zjišťuje pohyblivost dolního plicního okraje.

Pokuta exkurze dolního okraje plic podél střední axilární linie 6-8 cm, podél střední klavikulární a lopatkové linie - 4-6 cm.

Exkurze dolního okraje plic je snížena s poškozením plicní tkáně zánětlivým, nádorovým nebo jizevnatým procesem, plicní atelektázou, hydro- a pneumotoraxem, s adhezivní proces v pleurální dutině, dysfunkce bránice nebo zvýšený nitrobřišní tlak. Pro emfyzém je charakteristické snížení pohyblivosti dolního plicního okraje na obou stranách v kombinaci s vynecháním dolních okrajů.

Traubeho prostor- jedná se o podmíněně pojmenovanou oblast hrudníku, přes kterou je slyšet tympanitida během perkuse (kvůli vzduchem naplněnému fornixu umístěnému v tomto prostoru). Traubeho prostor se nachází v dolních bočních částech levé poloviny hrudníku, má tvar půlměsíce, je omezen: vpravo - levým lalokem jater, vlevo - předním okrajem sleziny, od nahoře - spodním okrajem plíce, zdola - okrajem žeberního oblouku.

Spodní hranice Traubeho prostoru je dobře definována vizuálně nebo palpací a zbývající tři hranice lze nastavit perkusí. Začnou perkuse podél levého žeberního oblouku od xiphoidního výběžku, od tupého k tympanickému zvuku a vytvoří značku odpovídající pravé hranici Traubeho prostoru. Poté od této značky perkusují dále, až bubínkový zvuk přejde v tupý, což odpovídá levé hranici. Určit horní hranici je poněkud obtížnější. Lze ji určit několika způsoby: podél střední klavikulární (přední axilární linie) shora dolů od čistého plicního zvuku k bubínku nebo shora dolů do středu segmentu žeberního oblouku (mezi pravou a levou hranicí definované dříve).

Diagnostická hodnota Traubeovy prostory:

1. V oblasti tohoto prostoru může být otupělost s levostranným hydrothoraxem (při malém množství tekutiny - do půl litru - jinými metodami není detekováno), hromadění tekutiny v osrdečník.

2. Traubeho prostor se zmenšuje s výrazným zvětšením jater (cirhóza), slezina ( chronická myeloidní leukémie), brániční kýla.

3. Prostor se může zvětšit ztrátou tonusu žaludku u pacientů s pylorickou stenózou, těžkou plynatostí.

Podobný prostor lze určit vpravo při perforaci žaludečního nebo duodenálního vředu, protože pod horní pravou kopulí bránice se hromadí vzduch.

Na hrudník lze podmíněně nakreslit následující topografické svislé čáry:

1) přední střední linie (linea mediana anterior) probíhá středem hrudní kosti;

2) sternální pravá nebo levá (linea sternalis dextra et sinistra) - procházejí podél pravého a levého okraje hrudní kosti;

3) střední klíční kost (bradavka) pravá a levá (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - začněte uprostřed klíční kosti a jděte kolmo dolů;

4) parasternální pravá a levá (linea parasternalis dexra et sinistra) – nachází se uprostřed vzdálenosti mezi střední klavikulární a sternální linií;

5) přední a zadní axilární (linea axyllaris anterior et posterior) - probíhají vertikálně podél předního a zadního okraje podpaží;

6) střední axiláry (linea axyllaris media) - směřují svisle dolů ze středu podpaží;

7) lopatka pravá a levá (linea scapularis dextra et sinistra) - procházejí spodním okrajem lopatky;

8) podél trnových výběžků obratlů probíhá zadní střední (vertebrální) linie (linea vertebralis, linea mediana posterior);

9) paravertebrální pravá a levá (linea paravertebralis dextra et sinistra) jsou umístěny uprostřed vzdálenosti mezi zadní střední a lopatkou.

Hranice mezi plicními laloky za nimi začínají na obou stranách v úrovni páteře lopatek. Na levé straně jde hranice dolů a ven do střední axilární linie na úrovni 4. žebra a končí na levé střední klavikulární linii na 4. žebru.

Vpravo prochází mezi plicními laloky, nejprve stejně jako vlevo, a na hranici mezi střední a dolní třetinou lopatky se dělí na dvě větve: horní (hranice mezi lopatkami). střední a dolní lalok), směřující vpředu k místu úponu na hrudní kost 4 žebra, a dolní (hranice mezi středním a dolním lalokem), směřující dopředu a končící u pravé střední klavikulární linie na 6. žebru. Na pravé přední straně jsou tedy horní a střední laloky, na straně - horní, střední a dolní, vzadu na obou stranách - hlavně spodní a nahoře - malé části horních laloků.

21. Pravidla topografického poklepu plic.

Směr bicích je od varhan, které vydávají hlasitý zvuk perkusí, k varhanám, které vydávají tichý zvuk. K určení spodní hranice plíce se provádí poklep pohybem prstu pesimetru shora dolů směrem k břišní dutině.

Poloha prstového plessimetru - prstový plessimetr je umístěn na bicí ploše rovnoběžně s hranicí očekávané tuposti.

Perkusní síla. Při poklepu většiny orgánů se rozlišují 2 zóny tuposti (tuposti):

1. absolutní (povrchová) tupost je lokalizována v té části těla, kde orgán přímo přiléhá k vnější stěně těla a kde je při poklepu určen absolutně tupý bicí tón;

   hluboká (relativní) tupost se nachází tam, kde je bezvzduchový orgán překryt orgánem obsahujícím vzduch a kde je detekován tupý bicí zvuk.

K určení absolutní tuposti se používá povrchový (slabý, tichý) poklep. K určení relativní tuposti orgánu se používá silnější poklep, ale úder perkusí by měl být jen o málo silnější než u tichého poklepu, ale prst pesimetru by měl těsně přiléhat k povrchu těla.

Hranice orgánu je vyznačena podél vnějšího okraje prstu plessimetru směrem k orgánu, který vydává hlasitější zvuk.

Technika topografického poklepu plic: stanovení dolní a horní hranice plic, šířky Krenigových polí a pohyblivosti dolního okraje plic.

Perkusní pozice by měla být pohodlná. S poklepem vpředu je doktor umístěn na pravá ruka pacienta, s poklepem zezadu - podél levá ruka nemocný.

Poloha pacienta je ve stoje nebo vsedě.

Pomocí topografického perkuse určete:

1) horní hranice plic - výška vrcholů plic vpředu a vzadu, šířka polí Krenig;

2) dolní hranice plic;

3) pohyblivost dolního okraje plic.

Stanovení výšky stání vrcholy plic vytvořené jejich poklepem vpředu nad klíční kostí a vzadu nad osou lopatky. Vpředu se perkuse provádí od středu supraklavikulární jamky nahoru. Používá se metoda tichých perkusí. V tomto případě je prst-plezimetr umístěn rovnoběžně s klíční kostí. Za poklepem od středu supraspinatus fossa směrem k trnovému výběžku VII krčního obratle. Perkuse pokračuje, dokud se neobjeví tupý zvuk. U této metody poklepu je výška vrcholů určena vpředu 3-5 cm nad klíční kostí a za - na úrovni krčního obratle trnového VII.

Perkuse určit hodnota Krenigových polí . Krenigova pole jsou pruhy čistého plicního zvuku o šířce asi 5 cm, probíhající přes rameno od klíční kosti k páteři lopatky. K určení šířky Krenigových polí se prst plessimetru umístí do středu trapézového svalu kolmo k jeho přednímu okraji a poklepem nejprve mediálně ke krku a poté laterálně k rameni. Jsou zaznamenána místa přechodu čistého plicního zvuku na tupý. Vzdálenost mezi těmito body bude šířkou Krenigových polí. Šířka polí Krenig je běžně 5-6 cm s kolísáním od 3,5 do 8 cm, vlevo je tato zóna o 1,5 cm větší než vpravo.

Patologické odchylky od normy umístění vrcholů plic mohou být následující:

nižší postavení vršků plic a zúžení Krenigových polí je pozorováno se svraštěním vršků plic, což se nejčastěji stává u tuberkulózy;

vyšší postavení horních částí plic a rozšíření Krenigových polí je zaznamenáno s emfyzémem.

Stanovení dolních hranic plic obvykle začínají na spodní hranici pravé plíce (plíce-jaterní hranice). Perkuse se provádí shora dolů, počínaje 2. mezižeberním prostorem postupně podél parasternální, midclavikulární, axilární, lopatkové a paravertebrální linie.

Prst - plessimetr je umístěn vodorovně, poklepává se slabým poklepem. Prst se postupně posouvá dolů, až čistý zvuk vystřídá absolutně tupý. Místo přechodu čistého zvuku na nudný je zaznamenáno. Spodní okraj plíce je tedy určen podél všech vertikálních linií - od parasternální po paravertebrální, pokaždé označující hranici plíce. Poté jsou tyto body spojeny plnou čarou. Toto je projekce spodního okraje plic na hrudní stěně. Při určování dolní hranice plic podél axilárních linií by si měl pacient položit příslušnou ruku na hlavu.

Určení dolního okraje levé plíce začíná od přední axilární linie, protože srdeční tupost je umístěna více mediálně.

Hranice dolního okraje plic jsou normální:

vpravo vlevo

Parasternální linie horní okraj 6. žebra -

Střední klavikulární linie dolní okraj 6. žebra -

Přední axilární linie 7. žebro 7. žebro

Střední axilární linie 8 žebro 8 žebro

Zadní axilární linie 9 žebro 9 žebro

Lopatková linie 10 žebro 10 žebro

Paravertebrální linie na úrovni trnového výběžku XI hrudního obratle

Na obou stranách má spodní hranice plic vodorovný, přibližně stejný a symetrický směr, s výjimkou umístění srdečního zářezu. Jsou však možné určité fyziologické výkyvy v poloze dolního okraje plic, protože poloha dolního okraje plic závisí na výšce kopule bránice.

U žen je bránice vyšší o jeden mezižeberní prostor a ještě více než u mužů. U starých lidí je bránice umístěna o jeden mezižeberní prostor níže a ještě více než u lidí mladého a středního věku. U asteniky je bránice o něco nižší než u normostheniky au hypersteniky o něco vyšší. Proto má diagnostickou hodnotu pouze výrazná odchylka polohy dolní hranice plic od normy.

Změny polohy dolní hranice plic mohou být způsobeny patologií plic, bránice, pleury a břišních orgánů.

Je zaznamenán posun dolního okraje obou plic směrem dolů:

s akutním nebo chronickým emfyzémem;

s výrazným oslabením tónu břišních svalů;

s nízkým postavením bránice, k čemuž nejčastěji dochází při poklesu břišních orgánů (visceroptóza).

Posun dolního okraje plic nahoru na obou stranách je:

se zvýšením tlaku v břišní dutině v důsledku nahromadění tekutiny v ní (ascites), vzduchu (perforace žaludečního nebo dvanáctníkového vředu), v důsledku plynatosti (hromadění plynů ve střevech);

s obezitou;

s bilaterální exsudativní pohrudnicí.

Jednostranné posunutí dolní hranice plic nahoru je pozorováno:

se svraštěním plic v důsledku pneumosklerózy;

s atelektázou v důsledku zablokování bronchu;

s akumulací tekutiny v pleurální dutině;

s výrazným zvýšením velikosti jater;

se zvětšenou slezinou.

Určení hranic plic má velký význam pro diagnostiku mnoha patologických stavů. Schopnost perkusně detekovat posunutí hrudních orgánů jedním nebo druhým směrem umožňuje již ve fázi vyšetření pacienta bez použití doplňkové metody studie (zejména rentgenové) k podezření na přítomnost určité nemoci.

Jak změřit hranice plic?

Samozřejmě můžete použít instrumentální metody diagnostikujte rentgenový snímek a použijte jej k posouzení, jak jsou plíce umístěny vzhledem ke kostěnému rámu hrudníku. To se však nejlépe provádí bez vystavení pacienta záření.
Stanovení hranic plic ve fázi vyšetření se provádí metodou topografického perkuse. co to je Perkuse je studie založená na identifikaci zvuků, které vznikají při poklepávání na povrch lidského těla. Zvuk se mění v závislosti na oblasti, ve které studium probíhá. Nad parenchymatickými orgány (játra) nebo svaly je hluchý, nad dutými orgány (střevo) bubínek a nad plícemi naplněnými vzduchem získává zvláštní zvuk (pulmonální perkusní zvuk).
Provedeno tato studie následujícím způsobem. Jedna ruka je položena dlaní na oblast studia, dva nebo jeden prst druhé ruky zasáhne prostředníček prvního (plesimetr), jako kladivo na kovadlině. Díky tomu můžete slyšet jednu z možností zvuku perkusí, která byla již zmíněna výše. Poklep je srovnávací (zvuk je hodnocen v symetrických oblastech hrudníku) a topografický. Ten je určen pouze k určení hranic plic.

Jak provádět topografické perkuse?

Prstový plezimetr se nastaví do bodu, od kterého studie začíná (například při určování horní hranice plic podél předního povrchu, začíná nad střední částí klíční kosti) a poté se posune do bodu, kde se tato měření by mělo přibližně skončit. Limit je určen v oblasti, kde se plicní perkusní zvuk otupí.
Prstový plesimetr pro usnadnění výzkumu by měl ležet rovnoběžně s požadovanou hranicí. Krok posunutí je přibližně 1 cm Topografický poklep se na rozdíl od srovnávacího provádí jemným (tichým) poklepem.

Horní limit

Poloha vrcholů plic se posuzuje zepředu i zezadu. Na předním povrchu hrudníku slouží klíční kost jako vodítko, na zadní straně - sedmý krční obratel (má dlouhý trnový proces, pomocí kterého jej lze snadno odlišit od ostatních obratlů). Horní okraje plic jsou obvykle umístěny takto:

Výzkum by měl být proveden takto:

Posun horních hranic plic

K posunutí hranic směrem nahoru dochází v důsledku nadměrné vzdušnosti plicní tkáně. Tento stav je typický pro emfyzém – onemocnění, při kterém dochází k přetížení stěn alveolů, v některých případech k jejich destrukci s tvorbou dutin (býků). Změny na plicích s emfyzémem jsou nevratné, alveoly otékají, ztrácí se schopnost kolapsu, prudce se snižuje elasticita. Hranice lidských plic (v tomto případě hranice apexu) se mohou posunout dolů. Je to způsobeno snížením vzdušnosti plicní tkáně, stavem, který je známkou zánětu nebo jeho následků (růst pojivové tkáně a scvrknutí plic). Hranice plic (horní), umístěné níže normální úroveň, - diagnostický znak takových patologií, jako je tuberkulóza, pneumonie, pneumoskleróza.

Sečteno a podtrženo

Chcete-li to změřit, musíte znát hlavní topografické linie hrudníku. Metoda je založena na pohybu rukou výzkumníka s naznačenými čarami shora dolů, dokud se perkusní plicní zvuk nezmění v tupý. Měli byste také vědět, že přední okraj levé plíce není symetrický směrem doprava kvůli přítomnosti kapsy pro srdce.
Zepředu jsou spodní hranice plic určeny podél linie procházející podél bočního povrchu hrudní kosti a také podél linie sestupující ze středu klíční kosti. Z boku jsou důležitými orientačními body tři axilární linie - přední, střední a zadní, které vycházejí z předního okraje, středu a zadního okraje podpaží. Za okrajem plic se určuje vzhledem k linii, která sestupuje z úhlu lopatky, a linii umístěné na straně páteře.

Posun dolních hranic plic

Je třeba poznamenat, že v procesu dýchání se objem tohoto orgánu mění. Proto jsou dolní okraje plic normálně posunuty o 20-40 mm nahoru a dolů. Trvalá změna polohy hranice naznačuje patologický proces v hrudníku nebo břiše.
Plíce jsou při emfyzému nadměrně zvětšené, což vede k oboustrannému posunutí hranic směrem dolů. Dalšími příčinami mohou být hypotenze bránice a výrazný prolaps břišních orgánů. Spodní mez se posouvá z jedné strany dolů v případě kompenzační expanze zdravé plíce, kdy druhá je v kolapsovém stavu např. v důsledku celkového pneumotoraxu, hydrothoraxu apod.
Hranice plic se obvykle pohybují nahoru v důsledku jejich vrásnění (pneumoskleróza), kolapsu laloku v důsledku obstrukce bronchu, hromadění exsudátu v pleurální dutině (v důsledku čehož plíce kolabuje a je stlačena proti kořenu). Patologické stavy v dutině břišní mohou také posunout hranice plic směrem nahoru: například hromadění tekutiny (ascites) nebo vzduchu (s perforací dutého orgánu).

Hranice plic jsou normální: tabulka

Dolní hranice u dospělého
Obor studia
Pravá plíce
Levá plíce
Linie na boční ploše hrudní kosti
5 mezižeberní prostor
-
Linie sestupující ze středu klíční kosti
6 žebra
-
Linie vycházející z předního okraje podpaží
7 žebra
7 žebra
Linie od středu podpaží
8 žebro
8 žebro
Linie od zadního okraje podpaží
9 žebra
9 žebra
Linie sestupující z úhlu lopatky
10 žeber
10 žeber
Linie ke straně páteře
11 hrudních obratlů
11 hrudních obratlů
Umístění horních plicních hranic je popsáno výše.

Změna indikátoru v závislosti na postavě

U asteniky jsou plíce prodlouženy v podélném směru, takže často klesají mírně pod obecně přijímanou normu a končí nikoli na žebrech, ale v mezižeberních prostorech. Pro hypersteniky je naopak charakteristická vyšší poloha spodní hranice. Jejich plíce jsou široké a zploštělého tvaru.

Jak se nacházejí hranice plic u dítěte?

Přísně vzato, hranice plic u dětí prakticky odpovídají těm u dospělých. Vrcholy tohoto orgánu u chlapů, kteří ještě nedosáhli předškolním věku, které nejsou definovány. Později jsou vpředu 20-40 mm nad středem klíční kosti, za - na úrovni sedmého krčního obratle.
Umístění spodních hranic je diskutováno v tabulce níže.
Hranice plic (tabulka)
Obor studia
Věk do 10 let
Věk nad 10 let
Čára ze středu klíční kosti
Vpravo: 6 žeber
Vpravo: 6 žeber
Linie vycházející ze středu podpaží
Vpravo: 7-8 žeber Vlevo: 9 žeber
Vpravo: 8. žebro Vlevo: 8. žebro
Linie sestupující z úhlu lopatky
Vpravo: 9-10 žeber Vlevo: 10 žeber
Vpravo: 10. žebro Vlevo: 10. žebro
Příčiny posunutí plicních hranic u dětí nahoru nebo dolů vzhledem k normální hodnoty stejné jako u dospělých.

Jak určit pohyblivost dolního okraje orgánu?

Již bylo řečeno výše, že při dýchání se spodní hranice posouvají vzhledem k normálním hodnotám v důsledku expanze plic při nádechu a poklesu při výdechu. Normálně je takový posun možný v rozmezí 20-40 mm nahoru od spodního okraje a o stejnou hodnotu dolů. Definice pohyblivosti se provádí třemi hlavními liniemi, počínaje středem klíční kosti, středem podpaží a úhlem lopatky. Výzkum se provádí následovně. Nejprve se určí poloha spodního okraje a na kůži se udělá značka (můžete použít pero). Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech, načež se znovu najde spodní hranice a provede se značka. A nakonec se zjišťuje poloha plíce při maximálním výdechu. Nyní, se zaměřením na odhady, můžeme posoudit, jak se plíce posouvá podél své spodní hranice. U některých onemocnění je pohyblivost plic výrazně snížena. K tomu dochází například při srůstech nebo velkém množství exsudátu v pleurálních dutinách, ztrátě elasticity světla u emfyzému atd.

Obtíže při vedení topografických perkusí

Tato výzkumná metoda není snadná a vyžaduje určité dovednosti, a ještě lépe - zkušenosti. Komplikace plynoucí z jeho použití jsou obvykle spojeny s nevhodnou technikou provedení. Vztahující se k anatomické rysy to může výzkumníkovi způsobit problémy, zejména těžkou obezitu. Obecně je nejjednodušší provádět perkuse na astenikách. Zvuk je čistý a hlasitý.
Co je třeba udělat pro snadné určení hranic plic?

A samozřejmě jsou velmi důležité zkušenosti. Cvičení buduje sebevědomí.

Shrnout

Perkuse je velmi důležitou diagnostickou metodou výzkumu. Umožňuje vám podezřívat mnoho patologických stavů orgánů hrudníku. Odchylky hranic plic od normálních hodnot, zhoršená pohyblivost dolního okraje jsou příznaky některých vážná onemocnění, jehož včasná diagnostika je důležitá pro správnou léčbu.